trabalho - equilibrio ácido-base

7/23/2019 Trabalho - Equilibrio cido-base

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INTRODUO AO EQUILBRIO CIDO-BASE

CONCEITOS GERAIS

A regulao dos lquidos do organismo compreende a manuteno de concentraes

adequadas de gua e eletrlitos e a preservao da concentrao de ons hidrognio dentro de umafaixa estreita, adequada ao melhor funcionamento celular.A manuteno da quantidade ideal de ons hidrognio nos lquidos intracelular e extracelular

depende de um delicado equilbrio qumico entre os cidos e as bases existentes no organismo,denominado equilbrio cido-base.

Quando a concentrao dos ons hidrognio se eleva ou se reduz, alteram-se apermeabilidade das membranas e as funes enzimticas celulares; em consequncia, deterioram-seas funes de diversos rgos e sistemas.

Os pacientes com disfuno de rgos frequentemente apresentam alteraes no equilbriocido-base. Nos pacientes graves, especialmente os que necessitam de terapia intensiva, aquelasalteraes so mais manifestas e, no raro, assumem a primazia do quadro clnico. O diagnstico e

o tratamento dos desvios do equilbrio cido-base, geralmente, resultam em reverso do quadrogeral do paciente e garantem a sua sobrevida.

A frequente determinao dos parmetros que avaliam o equilbrio cido-base do organismo parte importante da monitorizao do paciente grave, em qualquer protocolo de terapia intensiva.Um grande nmero de doenas ou condies podem ser melhoradas ou curadas, se o paciente puderser mantido vivo por um tempo mais prolongado.

Determinados procedimentos teraputicos ou de suporte vital, como a ventilao mecnica eo uso intensivo de diurticos, podem produzir alteraes do equilbrio cido-base, o que refora anecessidade da sua monitorizao criteriosa e da deteco precoce das suas alteraes.

METABOLISMOA funo normal das clulas do organismo depende de uma srie de processos bioqumicos e

enzimticos do metabolismo celular. Diversos fatores devem ser mantidos dentro de estreitoslimites, para preservar a funo celular, como a osmolaridade, os eletrlitos, os nutrientes, atemperatura, o oxignio, o dixido de carbono e o on hidrognio.

Um dos fatores mais importantes para o metabolismo celular a quantidade de hidrogniolivre existente dentro e fora das clulas. As variaes da concentrao do hidrognio podem

produzir grandes alteraes na velocidade das reaes qumicas celulares.O metabolismo o conjunto das transformaes de matria e energia que ocorrem nos

sistemas biolgicos. Como resultado do metabolismo, as clulas preservam a capacidade dereproduzir, crescer, contrair, secretar e absorver. As transformaes da matria so produto dasreaes qumicas que ocorrem no organismo e se acompanham da produo ou consumo de energia.

Existem quatro grandes formas de energia nos organismos vivos: as energias qumica,mecnica, eltrica e trmica. A energia qumica pode ser transformada em energia mecnica,eltrica e trmica; entretanto, essas transformaes so irreversveis. Isto significa que as energiasmecnica, eltrica ou trmica no podem ser transformadas em energia qumica. Portanto, a energiaqumica resultante do metabolismo a nica fonte da energia utilizada pelo organismo, para amanuteno da vida e para as suas diversas atividades.

EFEITOS DO ON HIDROGNIO NO ORGANISMO

A unidade de medida da concentrao dos ons hidrognio nos lquidos do organismo denominada pH. A reduo do pH denominada acidose, enquanto o seu aumento chamado dealcalose. Ambos, acidose e alcalose, so consequncias de alteraes da concentrao do onhidrognio no organismo. A ocorrncia de acidose ou de alcalose reduz a eficincia de uma srie de


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reaes qumicas celulares, das quais depende a funo dos rgos e sistemas.O metabolismo intracelular exige uma faixa estreita da concentrao de on hidrognio (pH),

para que os processos enzimticos e bioqumicos possam ocorrer eficiente e apropriadamente.Os cidos e as bases afetam o comportamento qumico da gua; alteraes na concentrao

de cidos ou bases, em consequncia, interferem nas reaes qumicas que ocorrem nas solues doorganismo, nas quais a gua o solvente universal.

Os ons hidrognio so partculas extremamente mveis; as alteraes da sua concentraoafetam a distribuio celular de outros ons, como sdio, potssio e cloretos e modificam a atividadedas proteinas, em especial das enzimas.

Diversas atividades fisiolgicas so afetadas pela concentrao dos ons hidrognio.Variaes do pH podem produzir alteraes significativas no funcionamento do organismo, taiscomo:

Aumento da resistncia vascular pulmonar; Reduo da resistncia vascular sistmica; Alteraes da atividade eltrica do miocrdio; Alteraes da contratilidade do miocrdio;

Alteraes da atividade eltrica do sistema nervoso central; Alteraes da afinidade da hemoglobina pelo oxignio; Modificao da resposta a certos agentes qumicos, endgenos e exgenos, como por

exemplo, hormnios e drogas vasoativas.

Desvios importantes do pH, especialmente se ocorrem em curtos intervalos, so maltolerados e podem ameaar a vida. Os pacientes que permanecem em acidose severa e prolongada,geralmente morrem em estado de coma; os pacientes que permanecem em alcalose severa e

prolongada, geralmente morrem por convulses ou leses neurolgicas irreversveis.A concentrao do hidrognio livre no organismo depende da ao de substncias que

disputam o hidrognio entre s. Essas substncias so as que cedem hidrognio e as que captam ohidrognio. As substncias que podem ceder hidrognio em uma soluo, so chamadas de cidos,

enquanto as substncias que podem captar o hidrognio nas solues, so as bases. A concentraofinal do hidrognio livre nos lquidos orgnicos, resulta do equilbrio entre aqueles dois grupos desubstncias, cidos e bases.

Na presena de oxignio (metabolismo aerbico), o principal produto final do metabolismocelular o cido carbnico, prontamente eliminado nos pulmes, durante os processos de ventilao

pulmonar. Na ausncia ou na insuficincia de oxignio (metabolismo anaerbico) os principaisprodutos finais do metabolismo so cidos no volteis, principalmente o cido ltico, cujaeliminao mais lenta e requer metabolizao adicional no fgado para excreo pelos rins.

CIDOS DO ORGANISMO

O metabolismo celular produz cidos, que so liberados continuamente na correntesangunea e que precisam ser neutralizados, para impedir as variaes do pH.

O principal cido do organismo o cido carbnico, um cido instvel, que tem apropriedade de se transformar facilmente em dixido de carbono e gua. O dixido de carbono transportado pelo sangue e eliminado pelos pulmes, enquanto o excesso da gua eliminada pelaurina.

Os demais cidos do organismo so fixos, ou seja, permanecem em estado lquido e so,principalmente, os cidos alimentares, o cido ltico e os ceto-cidos; o metabolismo das proteinastambm produz alguns cidos inorgnicos. O cido ltico, em condies normais, produzido, em

pequena quantidade pelas hemcias, pelo crebro e pela contrao dos msculos estriados. Quandoa oxigenao dos tecidos inadequada (hipxia), o metabolismo passa a produzir energia utilizandovias qumicas que no dependem do oxignio e, ao invs de produzir o cido carbnico, os tecidos

passam a produzir cido ltico, como produto metablico final. O lactato em excesso, dentro decertos limites, metabolizado no fgado.


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Quando a ingesto de alimentos insuficiente para a oferta de glicose, o organismo lanamo de outras vias de metabolizao, as chamadas vias alternativas, nas quais o produto final soceto-cidos. Se a glicose no pode ser utilizada devido falta de insulina, como acontece com osdiabticos, o mesmo fenmeno ocorre; a ceto-acidose resultante chamada de ceto-acidosediabtica.

BASES DO ORGANISMOA principal base do organismo o bicarbonato, produzido partir do metabolismo celular

pela combinao do dixido de carbono com a gua. As demais bases so os fosfatos, numerosasproteinas e a hemoglobina. As bases do organismo no atuam livremente mas em associao comcidos da mesma natureza qumica, com os quais formam "pares" ou "duplas" de substnciasdenominadas "tampo", cuja finalidade impedir variaes bruscas do pH.

REGULAO DOS CIDOS E BASES DO ORGANISMO

A manuteno do pH dos lquidos orgnicos dos tecidos, dentro da faixa compatvel com o

funcionamento celular timo, exige a regulao da quantidade de cidos e das bases livres noscompartimentos intra e extracelular. Essa regulao depende da participao de um conjunto depares de substncias chamadas sistemas tampo, que existem nos lquidos intracelular eextracelular, principalmente no sangue. Depende tambm dos pulmes, que eliminam o cidocarbnico produzido pelo metabolismo celular e dos rins que promovem a eliminao de onshidrognio e bicarbonato.

O mecanismo de neutralizao qumica no lquido extracelular imediato; a neutralizaoatravs da eliminao respiratria rpida, sendo eficaz em 1 a 15 minutos, enquanto o mecanismode regulao renal, apesar de bastante eficiente, mais lento, tardando horas ou dias, para sercompletamente eficaz. A disfuno de qualquer desses sistemas de regulao, pode produzir ouagravar as alteraes do equilbrio cido-base do organismo.

O mecanismo respiratrio funciona com a intermediao do centro respiratrio do crebro.Quando a concentrao dos ons hidrognio no sangue se eleva, o centro respiratrio estimulado eemite impulsos que aumentam a frequncia e a profundidade das respiraes (hiperpnia), paraaumentar a eliminao do CO2 pelos pulmes e, em consequncia, diminuir a quantidade de cidocarbnico no sangue. Quando a concentrao do CO2 est baixa, o centro respiratrio reduz afrequncia respiratria, para favorecer a normalizao do CO2.

O mecanismo renal consiste, principalmente, em eliminar ons hidrognio em troca poroutros ctions, para manter estvel o nmero de bases do organismo ou, quando necessrio,eliminar os ons bicarbonato, que tornam a urina alcalina, retendo os cloretos e outros radicaisalcalinos.

CONCEITOS DE CIDO, BASE E pH

CONCEITOS GERAIS

O metabolismo celular produz cidos que so lanados, continuamente, nos lquidosintracelular e extracelular e tendem a modificar a concentrao dos ons hidrognio. A manutenoda concentrao dos ons hidrognio dentro da faixa tima para o metabolismo celular, depende daeliminao do cido carbnico nos pulmes, da eliminao de ons hidrognio pelos rins e da aodos sistemas tampo intra e extracelulares.

O modo como o organismo regula a concentrao dos ons hidrognio (H+) defundamental importncia para a compreenso e a avaliao das alteraes do equilbrio entre oscidos e as bases no interior das clulas, no meio lquido que as cerca (lquido intersticial) e no


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sangue (lquido intravascular).

CONCEITO DE CIDO E BASE

Os elementos importantes para a funo celular esto dissolvidos nos lquidos intra eextracelular. Sob o ponto de vista qumico, uma soluo um lquido formado pela mistura de duas

ou mais substncias, homogeneamente dispersas entre s. A mistura homognea apresenta asmesmas propriedades em qualquer ponto do seu interior e no existe uma superfcie de separaoentre os seus componentes. A soluo, portanto, consiste de um solvente, o composto principal, eum ou mais solutos. Nos lquidos do organismo a gua o solvente universal; as demais substnciasem soluo, constituem os solutos.

Em uma soluo, um soluto pode estar no estado ionizado ou no estado no ionizado. Noslquidos do organismo, os solutos existem em ambas as formas, em um tipo especial de equilbrioqumico.

Quando um soluto est ionizado, os elementos ou radiciais qumicos que o compem, estodissociados uns dos outros; a poro da substncia que existe no estado ionizado chamada on. Osoro fisiolgico, por exemplo, uma soluo de gua (solvente) contendo o cloreto de sdio

(soluto). Uma parte do cloreto de sdio est no estado dissociado ou ionizado, constituida pelos onsCl- (cloro) e Na+ (sdio), enquanto uma outra parte est no estado no dissociado, como NaCl(cloreto de sdio); ambas as partes esto em equilbrio qumico.

Existem substncias, como os cidos fortes, as bases fortes e os sais, que permanecem emsoluo, quase completamente no estado ionizado. Outras substncias, como os cidos e as basesfracas, ao contrrio, permanecem em soluo em graus diversos de ionizao. A gua tem sempreum pequeno nmero de molculas no estado ionizado.

Os ons combinam-se entre si conforme a sua carga eltrica. Os ctions so os ons comcarga eltrica positiva, como o hidrognio (H+) e o sdio (Na+). Os nions so os ons com cargaeltrica negativa, como o hidrxido ou hidroxila (OH-) e o cloreto (Cl-). Para ser um cido, necessrio que a molcula da substncia tenha, pelo menos, um hidrognio ligado ionicamente. O

hidrognio ionizado, simplesmente representa um prton.Um cido uma substncia que, em soluo, capaz de doar prtons (H+). Uma base uma

substncia que, em soluo, capaz de receber prtons. Em outras palavras, os cidos sosubstncias que, quando em soluo, tem capacidade de ceder ons hidrognio; as bases sosubstncias que, quando em soluo, tem capacidade de captar ons hidrognio.

Um cido forte pode doar muitos ons hidrognio para a soluo, porque uma grande partedas suas molculas se encontra no estado dissociado (estado inico). Do mesmo modo, uma baseforte pode captar muitos ons hidrognio de uma soluo.

CONCEITO DE pH

A atividade dos ons hidrognio em uma soluo qualquer, depende da quantidade dehidrognio livre na soluo. Para a avaliao do hidrognio livre nas solues, usa-se a unidadechamada pH. O termo pH significa potncia de hidrognio e foi criado para simplificar a medida daconcentrao de ons hidrognio (H+) na gua e nas solues. A gua a substncia padro usadacomo referncia, para expressar o grau de acidez ou de alcalinidade das demais substncias. A guase dissocia em pequena quantidade em ons hidrognio (H+) e hidroxila (OH-).

A gua considerada um lquido neutro por ser o que menos se dissocia ou ioniza. Aquantidade de molculas dissociadas ou ionizadas na gua muito pequena, em relao ao total demolculas, bem como so pequenas as quantidades de ons H+ e OH-, em soluo. Para cada 1molcula de gua dissociada em H+ e OH-, h 10.000.000 de molculas no dissociadas. A

concentrao do H+ na gua, portanto, de 1/10.000.000 ou seja 0,0000001.Para facilitar a comparao dessas pequenas quantidades de ons, foi adotada a fraoexponencial, ao invs da frao decimal. Assim, pela frao exponencial o valor de 0,0000001


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expresso como 10-7, chamada "potncia sete do hidrognio", e significa a sua concentrao nagua. Para evitar a utilizao de fraes exponenciais negativas, foi criada a denominao pH, querepresenta o logartmo negativo, ou seja, o inverso do logartmo, da atividade do on hidrognio. O

pH de uma soluo, portanto, representa o inverso da sua concentrao de ons hidrognio. Estaforma de representao permite que os valores da atividade do hidrognio nas solues, sejamexpressos com nmeros positivos.

Como as quantidades dos ons nas solues se equivalem, a gua tem partes iguais do ction(H+) e do nion (OH-), ou seja, a concentrao de (H+) de 10-7 e a concentrao de (OH-)tambm de 10-7. A gua, portanto, tem o pH=7. H2O H+ (10-7) + OH- (10-7)

A gua considerada uma substncia neutra. Isto equivale a dizer que a gua no cidonem base e serve de comparao para as demais solues.

Um cido forte, em soluo, libera uma quantidade de ons hidrognio (H+), muito maiorque a gua. O seu pH, portanto ser inferior ao da gua. Ao contrrio, uma base forte, por aceitarmuitos prtons ou ons hidrognio da soluo, permitir que apenas uma pequena parte dos onsfique livre, em comparao gua. O pH da base forte, portanto, ser superior ao pH da gua.

O pH expresso por uma escala numrica simples que vai de 0 (zero) a 14. O ponto 7 daescala o ponto de neutralidade e representa o pH da gua. As solues cujo pH est entre 0 e 7 so

denominadas cidas; as que tem o pH entre 7 e 14 so denominadas bsicas ou alcalinas.Quanto maior a concentrao de hidrognio livre em uma soluo, tanto mais baixo ser o

seu pH.

REGULAO DO pH NO ORGANISMO

Quando se adiciona cido gua, mesmo em pequenas quantidades, o pH da soluo sealtera rapidamente. O mesmo fenmeno ocorre com a adio de bases. Pequenas quantidades decido ou de base podem produzir grandes alteraes do pH da gua.

Se adicionarmos cido ou base ao plasma sanguneo, veremos que h necessidade de umaquantidade muito maior de um ou de outro, at que se produzam alteraes do pH. Isto significa que

o plasma dispe de mecanismos de defesa contra variaes bruscas ou significativas do pH. Obalano entre os cidos e as bases no organismo se caracteriza pela busca permanente do equilbrio;o plasma resiste s alteraes do pH, por meio de pares de substncias, capazes de reagir tanto comcidos quanto com bases, chamadas sistemas "tampo". Os mesmos mecanismos de defesa existemnos lquidos intracelular e intersticial.

Trs mecanismos regulam o pH dos lquidos orgnicos, conforme demonstra a figura 3. Omecanismo qumico representado pelos sistemas tampo, capazes de neutralizar cidos e bases emexcesso, dificultando as oscilaes do pH. O mecanismo respiratrio, de ao rpida, elimina ouretm o dixido de carbono do sangue, conforme as necessidades, moderando o teor de cidocarbnico. O mecanismo renal de ao mais lenta e, fundamentalmente, promove a poupana ou a

eliminao do on bicarbonato, conforme as necessidades, para, semelhana dos demaismecanismos, assegurar a manuteno do pH dentro dos limites normais.

VALORES NORMAIS DO pH

A gua o solvente universal dos lquidos orgnicos; a sua concentrao de hidrognio livreou ionizado utilizada como valor de comparao para as demais solues. O pH normal da gua,considerada um lquido neutro 7. As solues com pH inferior a 7 so consideradas cidas e assolues com pH superior a 7 so consideradas alcalinas.

Os lquidos orgnicos so constituidos de gua contendo uma grande quantidade de solutosde diversas caractersticas qumicas e inicas. A soluo orgnica padro para a avaliao do pH o

sangue. O pH normal do sangue varia dentro da pequena faixa de 7,35 a 7,45. Em comparao coma gua, portanto, o sangue normal tem o pH levemente alcalino. Essa alcalinidade do sanguerepresenta a atividade inica de numerosas substncias incluindo-se os sistemas tampo.


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O sangue arterial o padro habitual para avaliao do pH; seu valor se situa na poro maisalcalina da faixa normal, entre 7,4 e 7,45. O sangue venoso tem maior concentrao de hidrogniolivre, recebido do lquido intersticial pelos capilares venosos. Em consequncia, o pH do sanguevenoso se situa na faixa menos alcalina do pH normal, geralmente entre 7,35 e 7,40.

As principais alteraes do pH do sangue esto representadas na figura 4. Quando o pH dosangue est abaixo de 7,35 existe acidose; se o pH do sangue superior a 7,45, existe alcalose.Quando a acidose severa e o pH alcana valores abaixo de 6,85, em geral as funes celulares sealteram de tal forma que sobrevm a morte celular; o distrbio irreversvel. Do mesmo modo, nasalcaloses severas e persistentes, os valores de pH superiores a 7,95 so incompatveis com anormalidade da funo celular. O distrbio irreversvel e, em geral, ocorre a morte celular.

pH INTRACELULAR

O interior das clulas reflete uma realidade metablica diferente do plasma sanguneo. Aatividade celular gera permanentemente subprodutos cidos como resultado de numerosas reaesqumicas. Em consequncia, o pH habitual do lquido intracelular mais baixo que o pH do plasma.O pH intracelular de aproximadamente 6,9 nas clulas musculares e pode cair a 6,4 aps um

exerccio extenuante. Nas clulas dos tbulos renais, o pH de cerca de 7,3, de acordo com apredominncia de substncias alcalinas, podendo se alterar com as necessidades do organismo. Emgeral, as clulas dos tecidos com maior atividade metablica tem um pH levemente cido, emrelao ao pH do sangue

SISTEMAS "BUFFER" OU TAMPO

CONCEITOS GERAIS

O organismo dispes de trs importantes mecanismos reguladores do pH, que atuam em

sincronia, com a finalidade de preservar as condies timas para as funes celulares. Omecanismo respiratrio, de ao rpida, o mecanismo renal, de ao lenta e o mecanismo qumico,de ao imediata, representado por pares de substncias chamados sistemas "tampo", que podemreagir com cidos ou com bases em excesso nos lquidos do organismo.

SISTEMAS TAMPO

Os tampes, denominao traduzida do original ingls "buffer" (amortecedor), so assubstncias que limitam as variaes do pH do sangue e demais lquidos orgnicos, ao secombinarem com os cidos ou as bases que alcanam aqueles lquidos. As substncias queconstituem os tampes agem aos pares ou, menos comumente, em grupos, constituindo um sistema

protetor.Um sistema tampo constitudo por um cido fraco e o seu sal, formado com uma baseforte. O cido fraco e o sal do sistema tampo, em condies normais, existem em uma relaoconstante, que o organismo tende a preservar. Se gotejarmos continuamente cido clordrico emgua durante um intervalo de 90 minutos, verificamos que o pH da gua passa de 7 para 1,84. Seadministrarmos proporcionalmente, a mesma quantidade de cido clordrico a um co no mesmo

perodo de tempo, verificamos que o pH do sangue do animal passa de 7,44 para 7,14. A diferenade comportamento diante da mistura com o cido clordrico reflete a atuao dos sistemas tampodo plasma do animal, que impedem a variao mais acentuada do pH.

O sistema tampo do bicarbonato e cido carbnico corresponde a cerca de 64% do total de

tampes. Esse sistema essencial regulao do equilbrio cido-base, porque o metabolismocelular gera muito cido como produto final, sob a forma de cido carbnico.

Composio do Sistema Percentual


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Bicarbonato/cido Carbnico 64%

Hemoglobina/Oxihemoglobina 28%

Proteinas cidas/Proteinas bsicas 7%

Fosfato monocido/Fosfato

dicido

1%

A Tabela da figura 5 (acima) lista os sistemas tampo que existem no sangue (lquidointravascular), nos tecidos (lquido intersticial) e no interior das clulas (lquido intracelular).

Quando um cido se acumula em maior quantidade no organismo, neutralizado no sangue,no lquido intersticial e no interior das clulas, em partes aproximadamente iguais, ou seja, 1/3 docido neutralizado no sangue, 1/3 neutralizado no lquido intersticial e 1/3 no lquidointracelular. O processo intracelular mais lento e pode demorar cerca de duas horas, paracompensar uma alterao.

Quando um cido adicionado ao sangue, o bicarbonato do tampo prontamente reage comele; a reao produz um sal, formado com o sdio do bicarbonato e cido carbnico. Essa reao

diminui a quantidade de bases e altera a relao entre o bicarbonato e o cido carbnico. O cidocarbnico produzido pela reao do bicarbonato do tampo, se dissocia em CO2 e gua; o CO2 eliminado nos pulmes, recompondo a relao de 20:1 do sistema protetor.

Quando uma base invade o organismo, o cido carbnico prontamente reage com ela,produzindo bicarbonato e gua. O cido carbnico diminui. Os rins aumentam a eliminao debicarbonato ao invs do on hidrognio, reduzindo a quantidade de bicarbonato no organismo, parapreservar a relao do sistema tampo.

Todos os sistemas tampo do organismo atuam da mesma forma que o sistemabicarbonato/cido carbnico. O sistema neutraliza o excesso de cidos ou de bases e em seguida oorganismo tenta recompor a relao normal do tampo. O princpio fundamental da regulao doequilbrio cido-base a manuteno da relao constante entre o numerador e o denominador do

sistema tampo.O bicarbonato total disponvel no organismo de aproximadamente 1.000 mEq, dos quaiscerca de 450 mEq. esto imediatamente disponveis, distribuidos em 15 litros de lquidoextracelular, sendo 3 litros de plasma e 12 litros de lquido intersticial.

Nas alcaloses o organismo tolera a reduo dos ons hidrognio em cerca da metade do seuvalor normal, at alcanar o pH incompatvel com a vida celular.

Nas acidoses, o organismo tolera a elevao dos ons hidrognio 3 vezes acima do normal,at alcanar o pH incompatvel com a vida.

INTEGRAO DA DEFESA CONTRA VARIAES DO pH

Os sistemas de defesa que mantm o pH dos lquidos orgnicos dentro de uma faixa estreita,atuam perfeitamente integrados em suas funes.

Todos os lquidos do organismo possuem sistemas tampo, para impedir alteraessignificativas da concentrao dos on hidrognio ou, em outras palavras, do pH. Se a concentraodo on hidrognio aumenta ou diminui significativamente, o centro respiratrio imediatamenteestimulado, para alterar a frequncia respiratria e modificar a eliminao do dixido de carbono.

As variaes da eliminao do dixido de carbono, tendem a retornar o pH aos seus valoresnormais. Quando o pH se afasta da faixa normal, os rins eliminam urina cida ou alcalina,contribuindo para o retorno da concentrao dos ons hidrognio aos valores normais.

O TAMPO BICARBONATO/CIDO CARBNICO

O sistema tampo constituido pelo bicarbonato e pelo cido carbnico tem caractersticasespeciais nos lquidos do organismo. O cido carbnico um cido bastante fraco e a suadissociao em ons hidrognio e ons bicarbonato mnima, em comparao com outros cidos.


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Em cada 1.000 molculas de cido carbnico, cerca de 999 esto em equilbrio sob a formade dixido de carbono (CO2) e gua (H2O), do que resulta uma alta concentrao de dixido decarbono dissolvido e uma baixa concentrao de cido.

O sistema tampo do bicarbonato/cido carbnico muito poderoso porque os seuscomponentes podem ser facilmente regulados. A concentrao do dixido de carbono regulada

pela eliminao respiratria e a concentrao do bicarbonato regulada pela eliminao renal.

OUTROS SISTEMAS TAMPO

Alm do principal sistema tampo, o bicarbonato/cido carbnico, outros sistemas soimportantes na manuteno do equilbrio cido-base. No lquido intracelular, cuja concentrao desdio baixa, o tampo do cido carbnico consiste principalmente de bicarbonato de potssio e demagnsio.

O sistema tampo fosfato, formado pelo fosfato de sdio e cido fosfrico eficaz noplasma, no lquido intracelular e nos tbulos renais onde se concentra em grande quantidade.

O sistema tampo das proteinas muito eficaz no interior das clulas, onde o sistema maisabundante.

O tampo hemoglobina exclusivo das hemcias; colabora com a funo de transporte doCO2 e com o tampo bicarbonato.Os sistemas tampo no so independentes entre s, mas cooperativos. Qualquer condio

que modifique um dos sistemas tambm influir no equilbrio dos demais; na realidade, os sistemastampo auxiliam-se uns aos outros

REGULAO RESPIRATRIA DO pH

CONCEITOS GERAIS

Os principais mecanismos reguladores do equilbrio cido-base do organismo so ossistemas tampo, a regulao respiratria e a regulao renal. Esses mecanismos atuam em conjuntoe, em circunstncias normais, mantm inalterada a concentrao de ons hidrognio dos lquidosorgnicos, assegurando as condies ideais para a funo celular. A alimentao e a atividade fsica

produzem desvios do pH que so prontamente compensados, quando as funes respiratria e renalso adequadas.

Em determinados estados patolgicos ou em certas alteraes pulmonares ou renais, aproduo de cidos ou a reteno de bases no organismo, podem ser to intensos que osmecanismos de compensao tornam-se incapazes de manter o equilbrio adequado. Nessascondies, o sistema regulador colapsa e o pH dos lquidos orgnicos se altera; as funes celularesdeterioram e quando a condio persiste, em geral, ocorre a morte do indivduo.

Os sistemas tampo e os mecanismos respiratrios so os principais reguladores do pH doslquidos do organismo diante de alteraes bruscas do equilbrio entre os cidos e as bases.

VENTILAO PULMONAR

O pulmo humano possui cerca de 300 milhes de alvolos, que equivalem a uma superfciede aproximadamente 70 metros quadrados, destinada a trocar gases com o ar atmosfrico. A funorespiratria se processa mediante trs atividades distintas, mas interrelacionadas e coordenadas:

ventilao, que consiste no processo atravs do qual o ar atmosfrico alcana os alvolos,para as trocas gasosas;

perfuso, que consiste no processo pelo qual o sangue venoso alcana os capilares dos

alvolos, para as trocas gasosas; difuso, o processo pelo qual o oxignio da mistura gasosa alveolar passa para o sangue, ao

mesmo tempo em que o dixido de carbono (CO2) contido no sangue passa para o gas dos


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alvolos.

O sistema respiratrio pode ser representado simplificadamente, por uma membrana comenorme superfcie em que, de um lado existe o ar atmosfrico e do outro lado o sangue venoso.Atravs desta membrana, ocorrem as trocas gasosas. A enorme superfcie disponvel para as trocasgasosas permite que em um minuto o organismo possa eliminar at 200 mL de dixido de carbono(CO2). Por esta grande capacidade de eliminar o CO2 do sangue, o pulmo o mais importanteregulador do equilbrio cido-bsico do organismo. O mecanismo regulador respiratrio podemanter o pH na faixa normal, variando a quantidade de dixido de carbono eliminada nos alvolos.

PRODUO DO DIXIDO DE CARBONO (CO2)

As etapas terminais do metabolismo celular consistem na combusto da glicose e de outrosmetablitos, com liberao de energia qumica e produo de dixido de carbono e gua. O dixidode carbono formado no organismo difunde-se para os lquidos intersticiais e destes para o sangue. Odixido de carbono (CO2) combina-se com a gua (H2O), para formar o cido carbnico (H2CO3);uma pequena parte se dissocia nos ons bicarbonato (HCO3-) e hidrognio (H+). A maior parte do

cido carbnico existe no sangue como CO2 dissolvido e gua, em equilbrio.O dixido de carbono transportado pelo sangue venoso para os capilares pulmonares, sob

trs formas:

Gs dissolvido - Cerca de 5% do CO2 transportado simplesmente dissolvido na gua doplasma.

on bicarbonato - Cerca de 75% do total de CO2 transportado sob a forma de onbicarbonato, produto da reao com a gua das hemcias, catalizada pela enzima anidrasecarbnica, que torna a reao 5.000 vezes mais rpida. O on hidrognio resultante da reao captado pela hemoglobina (sistema tampo das hemcias).

Combinado hemoglobina - Os restantes 25% do CO2 ligam-se hemoglobina em local

diferente do que se liga o oxignio, mediante uma ligao qumica facilmente reversvel,para transporte pelo sangue (carbamino hemoglobina).

ELIMINAO DO DIXIDO DE CARBONO

A produo dria de dixido de carbono elevada e depende da atividade metablica dosindivduos. O ndice metablico o fator determinante da produo do CO2 e, portanto, da suaeliminao pelos pulmes.

Os gases tem um comportamento especial quando esto em soluo. A quantidade de gsexistente em uma soluo medida pela sua presso parcial, ou seja, a presso ou a tenso exercida

pelo gs na soluo, independente da presena de outros gases. A presso parcial proporcional

quantidade de gs existente na soluo. Por essa razo, a quantidade de CO2 existente no sangue medida pela sua presso parcial. A presso parcial do dixido de carbono representada pelosmbolo PCO2.

Nos capilares alveolares, o dixido de carbono do sangue venoso se difunde para o gas dosalvolos. A difuso do CO2 para os alvolos comandada pela diferena de presso parcial (PCO2)entre o sangue venoso e o gas alveolar; esta difuso rpidamente equilibra a pCO2 do sangue com aPCO2 do gas dos alvolos pulmonares. A eliminao do CO2, reduz a quantidade de cidocarbnico, conforme representado na figura 8. A reduo do CO2 do sangue, elimina cido e eleva o

pH.O aumento da quantidade de dixido de carbono no sangue, altera o pH para o lado cido; a

reduo da quantidade (ou da tenso parcial) do dixido de carbono no sangue, altera o pH para o

lado alcalino. com base nessa relao que o sistema respiratrio modifica o pH.


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MECANISMO DA AUTO-REGULAO DO pH

A concentrao de ons hidrognio do sangue ou, em outras palavras, o pH do sangue,modifica a ventilao alveolar, atravs do centro respiratrio. Esta estrutura do sistema nervosocentral se comporta como um "sensor" do pH do sangue. Quando a concentrao de ons hidrogniodo sangue est elevada (pH baixo) o centro respiratrio aumenta a frequncia dos estmulosrespiratrios, produzindo taquipneia. Com o aumento da frequncia respiratria, aumenta aeliminao do CO2 do sangue; a reduo dos nveis sanguneos do CO2 eleva o pH. A concentraode H+ no sangue permanentemente acompanhada pelo centro respiratrio, que regula seusestmulos de acordo com ela, conforme demonstra o diagrama da figura 9. Ao contrrio, quando aconcentrao de ons hidrognio (H+) est baixa (pH elevado), o centro respiratrio diminui afrequncia dos estmulos respirao e ocorre bradipneia, que reduz a eliminao do CO2 tentandocorrigir o pH do sangue.

Na realidade, a regulao respiratria do pH, por estmulos do centro respiratrio, nonormaliza o pH do sangue, porque, medida que a concentrao do on hidrognio se aproxima donormal, o estmulo que modifica a atividade respiratria vai desaparecendo. Apesar disso, acompensao respiratria extremamente eficaz para impedir grandes oscilaes do pH.

REGULAO RENAL DO pH

CONCEITOS GERAIS

Os principais mecanismos reguladores do equilbrio cido-base do organismo so ossistemas tampo, a regulao respiratria e a regulao renal. A regulao respiratria de aorpida, capaz de controlar a eliminao do dixido de carbono e dessa forma, moderar a quantidadede cido carbnico e a concentrao de hidrognio livre no plasma sanguneo.

Quando a concentrao de ons hidrognio se afasta do normal, os rins eliminam urina cidaou alcalina, conforme as necessidades, contribuindo para a regulao da concentrao dos ons

hidrognio dos lquidos orgnicos. O mecanismo renal de regulao faz variar a concentrao deons bicarbonato (HCO3-) do sangue, mediante reaes que se processam nos tbulos renais. omecanismo definitivo de ajuste na maioria dos desequilbrios cido-bsicos de origem metablica.

FUNES RENAIS

Os rins podem excretar diariamente cerca de 50mEq. de ons hidrognio (H+) e reabsorver5.000 mEq. de on bicarbonato (HCO3-).

Os rins eliminam material no voltil que os pulmes no tem capacidade de eliminar. Aeliminao renal de incio mais lento, torna-se efetiva aps algumas horas e demora alguns dias

para compensar as alteraes existentes. A eliminao de bases e seus ctions feita exclusivamente

pelos rins. Os rins tem a capacidade de reabsorver o sdio (Na+) e o potssio (K+) filtrados para aurina, eliminando o on hidrognio (H+) em seu lugar; o sdio reabsorvido pode ser usado para

produzir mais bicarbonato e reconstituir a reserva de bases do organismo.Alm de influir na restaurao do equilbrio cido-base, os rins reagem desidratao,

hipotenso, aos distrbios da osmolaridade e eliminam cidos fixos.Os rins desempenham fundamentalmente duas funes no organismo:

1. eliminao de produtos terminais do metabolismo, como uria, creatinina e cido rico e,2. controle das concentraes da gua e de outros constituintes dos lquidos do organismo comosdio, potssio, hidrognio, cloro, bicarbonato e fosfatos.

A unidade funcional dos rins o nfron. Existem cerca de 2.400.000 nfrons nos dois rins.Cada nfron formado de um novelo de capilares para filtrao do sangue, chamado glomrulo eum conjunto de tbulos que recebem o filtrado dos glomrulos, reabsorvem a sua maior parte eeliminam substncias na sua luz para a formao da urina. Os rins cumprem as suas funes noorganismo atravs de 3 mecanismos principais:


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Filtrao gromerular - O sangue que alcana os glomrulos filtrado para os tbulos renais.O lquido filtrado chamado filtrado glomerular e corresponde a aproximadamente 180litros por dia. O filtrado transformado em urina medida que atravessa os tbulos renais.

Reabsoro tubular - Cerca de 99% do filtrado glomerular so reabsorvidos para o sangue. Orestante, cerca de 1,8 L constitui a urina, que representa um concentrado do filtradoglomerular.

Secreo tubular - A secreo tubular atua em direo oposta reabsoro tubular. Assubstncias so transportadas do interior dos capilares sanguneos para a luz dos tbulospara mistura com a urina e subsequente eliminao. Esse transporte ativo de substncias, asecreo tubular, desempenhado pelas clulas dos tbulos renais. A secreo tubular fundamental manuteno do equilbrio cido-base.

REGULAO RENAL DO pH

Os rins regulam a concentrao de on hidrognio (H+), promovendo o aumento ou adiminuio da concentrao dos ons bicarbonato (-HCO3), nos lquidos do organismo. Essavariao dos ons bicarbonato ocorre em consequncia de reaes nos tbulos renais, s custas do

mecanismo da secreo tubular. O dixido de carbono do lquido extracelular penetra nas clulas tubulares e, com o auxlioda anidrase carbnica, combina-se com a gua, para formar cido carbnico, que se dissocia emons bicarbonato e hidrognio, conforme a reao:

O hidrognio assim formado secretado para a luz do tbulo renal, sendo misturado aofiltrado glomerular. As clulas dos tbulos renais absorvem sdio do filtrado glomerular e ocombinam ao on bicabonato, produzindo o bicarbonato de sdio, que devolvido ao lquidoextracelular. A formao do bicarbonato depende da produo e secreo de H+ pelas clulastubulares e mantm a reserva de bases do organismo. A figura 10 representa a atividade de umaclula tubular, nas trocas de ons hidrognio (H+) pelos ons sdio (Na+) do filtrado glomerular,

para a formao de bicarbonato.

O excesso de on hidrognio no filtrado tubular neutralizado pelos tampes do lquidotubular, principalmente o fosfato, a amnia, os uratos e citratos.

O resultado final da excessiva secreo de ons hidrognio nos tbulos renais o aumento daquantidade de bicarbonato de sdio no lquido extracelular. Isso aumenta a quantidade de

bicarbonato do sistema tampo bicarbonato/cido carbnico, que mantm a normalidade do pH.Quando a quantidade de bicarbonato no sangue est aumentada, a sua proporo, em relao

ao cido carbnico, maior e o pH est acima do normal. Nestas circunstncias, aumenta a filtraorenal dos on bicarbonato, em relao aos ons hidrognio secretados.

A concentrao mais baixa de dixido de carbono, diminui a secreo de ons hidrognio.Maiores quantidades de ons bicarbonato que de ons hidrognio passam a penetrar nos tbulos.Como os ons bicarbonato no podem ser reabsorvidos sem antes reagir com o hidrognio, todo oon bicarbonato em excesso passa urina, carregando com ele ons sdio e outros ons positivos.Deste modo o on bicarbonato removido do lquido extracelular.

A perda de bicarbonato diminui a sua quantidade no sistema tampo bicarbonato/cidocarbnico o que desloca o pH dos lquidos do organismo na direo cida. A urina eliminadacontm maior quantidade de bicarbonatos e se torna alcalina.

DISTRBIOS DO EQUILBRIO CIDO-BASE

CONCEITOS GERAIS

Os desvios da concentrao de ons hidrognio so ocorrncias relativamente comuns nospacientes graves, nos pacientes sob regime de terapia intensiva, especialmente quando a ventilaodepende de respiradores mecnicos e nos que apresentam doena significativa pulmonar ou renal,


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devido interferncia com os mecanismos reguladores naturais. So ainda comuns em pacientescom doenas sistmicas severas, de qualquer natureza, em que haja comprometimento das funesmetablicas ou respiratrias.

DESVIOS DO pH

O pH o indicador do estado cido-base do organismo. Os desvios do equilbrio cido-baserefletem-se nas alteraes do pH do sangue.O pH normal do sangue, situa-se entre 7,35 e 7,45. Quando o pH est abaixo do valor

mnimo normal, existe acidose. Se o pH est acima da faixa normal, existe alcalose.A prtica tem demonstrado que o organismo humano tolera um certo grau de alcalose,

melhor que graus idnticos de acidose.A severidade dos distrbios do equilbrio cido-base pode ser apreciada pelo grau de

alterao do pH. Quanto mais baixo o pH, mais severa a acidose; do mesmo modo um pH muitoelevado, indica a presena de alcalose grave.

Desvios extremos do equilbrio cido-base, em geral se acompanham de alteraesprofundas da funo dos rgos vitais e podem determinar a morte do indivduo. Em geral, o valor

mnimo do pH, compatvel com a vida nas acidoses de 6,85; nas alcaloses, o valor mximo de pH,tolerado pelo organismo de aproximadamente 7,95, conforme representado na figura 11.As variaes da concentrao dos ons hidrognio no organismo podem ser de origem

interna (endgena) ou externa (exgena).O acmulo de cidos no organismo pode ser consequncia da reteno do CO2 no sangue

por dificuldade de eliminao nos alvolos pulmonares, pode ocorrer em consequncia do aumentoda produo de cido ltico e por incapacidade de eliminao de cidos fixos pelos rins (causasendgenas). Pode tambm ocorrer, em consequncia da ingesto acidental de grande quantidade decidos, como o cido acetil-saliclico (aspirina) ou outros agentes de natureza cida (causasexgenas).

A reduo dos cidos no organismo pode ser consequncia da eliminao excessiva do CO2

(causa endgena), da perda de cidos fixos ou da administrao excessiva de bases, como obicarbonato de sdio, por exemplo (causa exgena).

Sempre que h tendncia a desvios do equilbrio cido-base, o organismo intensifica aatuao dos mecanismos de compensao, na tentativa de impedir grandes desvios do pH. Nestascircunstncias os desvios podem ser parcialmente compensados. A compensao completa dodesvio, entretanto, depende da remoo da sua causa primria.

CLASSIFICAO DOS DESVIOS DO EQUILBRIO CIDO-BASE

Os distrbios do equilbrio cido-base so classificados conforme os seus mecanismos deproduo. Dessa forma, as alteraes podem ter origem respiratria ou metablica. Esses desvios

correspondem, portanto, a quatro tipos de alteraes, relacionadas na figura 12.Os desvios do tipo respiratrio devem-se alteraes da eliminao do dixido de carbono.Os desvios do tipo metablico no sofrem interferncia respiratria na sua produo.

Conforme a durao, os desvios do equilbrio cido-base podem ser agudos ou crnicos. Osdistrbios crnicos, em geral, acompanham doenas crnicas do sistema respiratrio ou dos rins. Osdistrbios crnicos costumam ser de intensidade mais leve, parcialmente compensados e melhortolerados.

ACIDOSES

Ocorre acidose quando a concentrao de ons hidrognio livres nos lquidos do organismo

est elevada; em consequncia, o pH, medido no sangue arterial, est abaixo de 7,35. As acidosespodem ser de dois tipos: acidose respiratria e acidose metablica.A acidose respiratria ocorre em consequncia da reduo da eliminao do dixido de

carbono nos alvolos pulmonares. A reteno do CO2 no sangue que atravessa os capilares


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pulmonares, produz aumento da quantidade de cido carbnico no sangue, com consequentereduo do pH, caracterizando a acidose de origem respiratria.

A acidose metablica ocorre em consequncia do aumento da quantidade de cidos fixos,no volteis, no sangue, como o cido ltico, corpos cetnicos ou outros. O pH do sangue se reduz,devido ao acmulo de ons hidrognio livres; no h interferncia respiratria na produo dodistrbio.

As acidoses, como distrbio primrio do equilbrio cido-base, so encontradas na prticaclnica, mais frequentemente que as alcaloses.

ALCALOSES

Ocorre alcalose quando a concentrao de ons hidrognio livres, nos lquidos do organismoest reduzida. Em consequncia, o pH medido no sangue arterial est acima de 7,45.

Conforme o mecanismo de produo, as alcaloses podem ser de dois tipos, alcaloserespiratria e alcalose metablica.

A alcalose respiratria ocorre em consequncia do aumento da eliminao de dixido decarbono nos alvolos pulmonares. A eliminao excessiva do CO2 do sangue que atravessa os

capilares pulmonares, produz reduo da quantidade de cido carbnico no sangue, comconsequente elevao do pH, caracterizando a alcalose de origem respiratria.A alcalose metablica ocorre em consequncia do aumento da quantidade de bases no

sangue, como o on bicarbonato. O pH do sangue se eleva, devido reduo de ons hidrogniolivres; no h interferncia respiratria na produo do distrbio.

As alcaloses como alteraes primrias do equilbrio cido-base, so encontradas na prticaclnica, com menos frequncia que as acidoses.

AVALIAO DO EQUILBRIO CIDO-BASE

CONCEITOS GERAISA normalidade do pH, da PCO2 e das bases do sangue e demais lquidos do organismo

representada por faixas, ao invs de um valor simples e absoluto, por duas razes principais:

1. As medidas de parmetros biolgicos em uma grande quantidade de indivduos sosemelhantes, mas no so exatamente iguais. Um mesmo exame, realizado em umgrande nmero de indivduos, mostrar uma curva de distribuio de resultados. O valorencontrado o maior nmero de vzes representa o ponto mdio da curva. Os valoresencontrados em 95% dos indivduos, formam um segmento simtrico da curva, acima eabaixo do ponto mdio e constituem o desvio padro. A faixa de normalidade nessacurva abrange o ponto mdio e o desvios padro inferior e superior.

2. Os valores do equilbrio cido-base refletem a atividade metablica das clulas e aatividade qumica de um grande nmero de substncias existentes no sangue e noslquidos intracelular e intersticial, onde ocorrem intercmbio e reaes qumicas muitorpidas. O conceito de normalidade e seus valores numricos, portanto, devem serabrangentes e devem considerar as variaes individuais.

AVALIAO DO EQUILBRIO CIDO-BASE

A avaliao do estado cido-base do organismo, na prtica clnica, feita pela anlise dequatro parmetros principais, determinados em amostras de sangue arterial. Esses parmetros so o

pH, a PCO2, o bicarbonato e a diferena de bases (excesso ou dficit).Gasometria o exame que fornece os valores que permitem analisar os gases sanguneos e oequilbrio cido-base; os aparelhos utilizados para a determinao dos gases sanguneos e do pH so


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os analisadores de gases, dos quais existem vrios tipos e modelos, disponveis no mercado. Osaparelhos mais sofisticados fazem correes automticas para o valor da hemoglobina e datemperatura e emitem os resultados j impressos em formulrios prprios.

Por se tratar da anlise de gases, inclusive o CO2, muito voltil, diversos cuidados soessenciais em relao coleta das amostras de sangue, transporte ao laboratrio e realizaoimediata do exame, para assegurar a fidelidade dos resultados.

A velocidade com que as condies do equilbrio cido-base podem se modificar,principalmente na terapia intensiva, requer a imediata anlise dos resultados do exame, que refletemas condies do paciente, no momento da coleta da amostra.

AMOSTRAS DE SANGUE

A amostra de sangue deve ser colhida por meio da puno cuidadosa de uma artriaperifrica, geralmente a artria radial ou a femural. A puno da artria femural usada, quando apalpao dos pulsos radiais difcil, devido hipotenso arterial ou baixo dbito cardaco.

Em pacientes com instabilidade cardio-respiratria, frequentemente se usa um cateter intra-arterial para a monitorizao contnua da presso arterial e anlise seriada da gasometria arterial.

Nesses casos o procedimento da coleta da amostra fica simplificado. Isso comum nasunidades de terapia intensiva, durante procedimentos cirrgicos de grande porte, como na cirurgiacardiovascular ou nos laboratrios de hemodinmica, durante o cateterismo cardaco.

A amostra deve ser coletada com anticoagulante (heparina), para manter a fluidez do sangue.A tcnica recomendada para a coleta consiste em aspirar cerca de 1 mL de heparina sdica (1.000U/mL) e movimentar o lquido na seringa, apenas para "lavar" as paredes internas; logo aps,desprezar todo o conteudo. O resduo que fica no espao morto do bico da seringa e na agulha decerca de 0,15mL.. Essa quantidade de heparina suficiente para anticoagular cerca de 2 a 4 mL. desangue. O volume mnimo da amostra deve ser de 2 mL., para manter a heparina bem diluida. Essecuidado importante, porque a heparina cida (pH em torno de 6,8). Heparina em excesso, naamostra, pode falsear a determinao do pH. Na prtica, 0,05 mL. de heparina sdica so suficientes

para anticoagular 1 mL. de sangue.As amostras de sangue devem ser isentas de ar. As bolhas de ar porventura existentes, devem

ser imediatamente removidas. Quando a amostra contm ar, ocorre o equilbrio gasoso com osangue. A PCO2 da amostra ser mais baixa enquanto a PO2 poder ser mais alta e o resultado podeno refletir as condies reais do paciente.

Quando o laboratrio distante do local da coleta, a amostra dever ser transportada emgelo. O metabolismo do sangue da amostra continua; h consumo de oxignio e produo de CO2.Este cuidado importante, quando o transporte produz demora na anlise da amostra de sangue.

Decises clnicas importantes so baseadas nos resultados da gasometria arterial; fundamental, portanto, que os resultados do exame sejam absolutamente confiveis.

TCNICA DA PUNO ARTERIAL

A tcnica da puno radial simples mas requer alguma experincia, para ser realizada comsucesso.

* A artria radial puncionada na altura do punho. Devemos inicialmente palpar aartria para assegurar a sua perfeita localizao; a mo do paciente posicionadamantendo o punho em extenso ampla, para facilitar a palpao da artria. A posio mantida com apoio sobre uma compressa dobrada ou enrolada, conforme demonstra afigura 13;* A pele no local da puno limpa e desengordurada com algodo embebido em lcool

ou soluo de lcool iodado;* Faz-se um pequeno boto anestsico no local da puno, com agulha 25, que permitevrias tentativas sem produzir dor no local;


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* A artria palpada com uma das mos, enquanto a outra empunha a seringa comagulha 20 ou 21;* A agulha deve fazer um ngulo de trinta graus com a pele, para perfurar a artria em

posio oblqua, que facilita a hemostasia natural pelas fibras musculares da paredearterial;* Ao ser alcanada a luz da artria, observa-se o fluxo sanguneo no interior da seringa

que em geral impulsiona o mbolo. Esta manobra mais fcil com as seringas de vidroque com as de plstico. Nestas ltimas, em geral, necessrio puxar levemente ombolo para estabelecer o fluxo sanguneo para o interior da seringa;* Se a puno transfixa a artria, a agulha deve ser retirada vagarosamente, at que a sua

ponta alcance a luz do vaso, quando se estabelecer o fluxo sanguneo;* A aspirao vigorosa com o mbolo favorece a entrada de ar na amostra e deve serevitada. Quando necessrio, aspirar o sangue suavemente;* Aps remover 2 mL. de sangue, retirar a agulha e comprimir o local da puno comalgodo embebido em lcool ou lcool-iodado, por trs minutos, para evitar a formaode hematomas no local da puno.* A puno em crianas pequenas deve ser feita com um escalpe fino (calibre 21), no

adaptado seringa, para permitir o livre fluxo do sangue. Um auxiliar deve conectar aseringa e aspirar a amostra quando o escalpe estiver cheio. A puno em crianas requermais experincia com a tcnica, embora as linhas gerais do procedimento sejam asmesmas.

ANALISADORES DE GASES

Os analisadores de gases sanguneos utilizam eletrodos especiais para a determinao do pH,da presso parcial de dixido de carbono (PCO2) e da presso parcial de oxignio (PO2). A presso

parcial de oxignio determinada ao mesmo tempo que os demais parmetros; contudo, sua anlise

no tem implicaes nos mecanismos do equilbrio cido-base. A PO2 do sangue arterial nosinforma sobre a eficincia da oxigenao realizada nos alvolos pulmonares.Os eletrodos de pH, pCO2 e de pO2 so contidos em um pequeno reservatrio, cuja

temperatura controlada. O aparelho requer calibrao prvia para uso, que obtida porcomparao com solues padronizadas.

Os aparelhos modernos calculam os parmetros que no so diretamente medidos peloseletrodos e so de grande preciso.

A taxa de hemoglobina do sangue do paciente deve ser informada, para a correo do valordas bases em excesso ou em dficit. Estes clculos consideram a presena do sistema tampo dahemoglobina.

INTERPRETAO DO EXAMEA interpretao da gasometria arterial, para a identificao de distrbios do equilbrio cido-

base feita em etapas sucessivas:* Verificao do pH;* Verificao da PCO2;* Verificao das bases (bicarbonato);* Verificao da diferena de bases (excesso ou dficit).

VERIFICAO DO pH

O valor do pH da amostra indica o estado do equilbrio cido-base. Um pH normaldemonstra a ausncia de desvios ou sua completa compensao. Se o pH est abaixo de 7,35,dizemos que existe acidose; quando o pH est acima de 7,45, dizemos que existe alcalose.


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A anlise do pH demonstra, simplesmente, a existncia de acidose ou alcalose.Podemos, com base na experincia clnica, estimar a gravidade dos distrbios pelos nveis

do pH. Um pH igual ou inferior a 7,25 indicativo de acidose severa, enquanto que um pH, igualou superior a 7,55 indicativo de alcalose severa.

A avaliao isolada do pH, obviamente, no oferece qualquer indicao sobre a origem dodistrbio, que pode ser respiratria ou metablica.

VERIFICAO DA PCO2

Aps determinar a presena de acidose ou alcalose, devemos investigar a origem dodistrbio. O passo seguinte avaliar o componente respiratrio do equilbrio cido-base.

O componente respiratrio avaliado pela quantidade de cido carbnico existente nosangue. O cido carbnico existe quase completamente sob a forma de CO2 + H2O. A suaquantidade, portanto, pode ser determinada pela presso parcial do dixido de carbono (PCO2).

A presso parcial do CO2 no sangue arterial normal oscila entre 35 e 45mmHg. Um valoranormal da PCO2, acima de 45mmHg ou abaixo de 35mmHg, indica a origem respiratria dodistrbio.

Quando a PCO2 est acima de 45mmHg significa que h reteno de CO2 no sangue, o que,em consequncia reduz o pH. Existe, portanto, acidose respiratria.Quando, ao contrrio, a PCO2 est abaixo de 35mmHg significa que h excessiva eliminao deCO2 do sangue e, em consequncia, o pH se eleva. Nessas circunstncias, estamos diante de umquadro de alcalose respiratria.

NOTA: Embora na prtica, o termo PCO2 seja de uso corrente, a expresso da presso parcial degases, deve respeitar a seguinte conveno:PACO2: refere-se presso parcial do CO2 no gas alveolar (com A maisculo).PaCO2: refere-se presso parcial do CO2 no sangue arterial (com a minsculo).PvCO2: refere-se presso parcial do CO2 no sangue venoso (com v minsculo).

VERIFICAO DAS BASES

A quantidade de bases disponveis no sangue, indica o estado do componente metablico doequilbrio cido-base. As bases disponveis no organismo para a neutralizao dos cidos, no somedidas diretamente na amostra do sangue, como acontece com o pH e a pCO2; na realidade, amedida das bases derivada das medidas anteriores. Os analisadores de gases de uso correntecalculam aqueles valores.

A relao entre o bicarbonato plasmtico, controlado pelos rins, e o cido carbnico,controlado pelos pulmes, determina o pH. Esse princpio permite o clculo das bases, em funoda sua relao com o pH e a PCO2.Existem diversos modos de expressar as bases existentes no sangue. Os dois parmetros maiscorrentemente utilizados na prtica, so o bicarbonato real e o base excess.

No analisador de gases, a amostra de sangue colocada em presena de uma soluopadronizada, cuja PCO2 de 40mmHg. Aps o equilbrio, a PCO2 da amostra ser de 40mmHg,independente do seu valor inicial.

O bicarbonato real existente no sangue calculado partir do pH e do CO2. Os valores dasbases so expressos em miliequivalentes por litro ou, mais comumente em milimols/litro (mM/L).

O valor normal do bicarbonato real (BR), oscila de 22 a 28mM/L. .Quando o bicarbonato real (BR) est baixo, inferior a 22mM/L, significa que parte da

reserva de bases foi consumida; em consequncia o pH do sangue se reduz, configurando o quadrode acidose metablica. Quando, ao contrrio, o bicarbonato real (BR) est elevado, acima de28mM/L, significa que h excesso de bases disponveis no sangue. O excesso das bases eleva o pH,configurando o quadro da alcalose metablica.


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VERIFICAO DA DIFERENA DE BASES

O clculo do bicarbonato ignora o poder tamponante do fosfato e das proteinas(principalmente a hemoglobina) do sangue e, portanto, no permite quantificar o distrbio com

preciso. A capacidade total de neutralizao das bases melhor refletida pelo clculo da diferenade bases (excesso ou dficit de bases existentes). Este parmetro calculado partir das medidas do

pH, da PCO2 e da hemoglobina. O resultado expressa o excesso de bases existentes nas alcalosesmetablicas ou o dficit de bases existentes nas acidoses metablicas. O valor aceito como normal

para a diferena de bases de 2mEq/L ou, em outras palavras: a diferena de bases oscila entre umdficit (BD) de -2,0mEq/l e um excesso (BE) de +2,0mEq/l.

Usa-se o termo excesso de bases, do ingls "base excess" (BE) para exprimir o resultadopositivo e o termo dficit ou deficincia de bases, "base deficit" (BD) para exprimir o resultadonegativo.

Um dficit de bases indica a existncia de acidose metablica, enquanto o excesso de basesindica alcalose metablica. O comportamento da diferena de bases est representado na figura 17.A diferena de bases calculada, na realidade, representa o nmero de miliequivalentes de bases quefaltam ou que excedem para que o pH do sangue seja normal (7,40).

DISTRBIOS COMPENSADOS

Os distrbios do equilbrio cido-base ativam os mecanismos de compensao. Dessa forma,se o distrbio se prolonga, os exames podero mostrar tambm o resultado da ao dos mecanismoscompensadores.

O resultado dos exames laboratoriais representa o distrbio primrio e as tentativas decompensao do organismo. Por essa razo, quando a alterao primria tem durao suficiente, osexames podem expressar a resultante da compensao do distrbio. Esses distrbios so chamadoscompensados ou parcialmente compensados. Nas fases agudas, mais comum nas unidades deterapia intensiva, a compensao raramente ocorre, pelo menos ao ponto de mascarar o resultadodos exames.

ACIDOSE RESPIRATRIA

CONCEITOS GERAIS

Os quatro grandes distrbios do equilbrio cido-base so de origem respiratria oumetablica. Os distrbios de origem respiratria decorrem de alteraes da eliminao do dixidode carbono (CO2) do sangue, ao nvel das membranas alvolo-capilares.

A reduo da eliminao do dixido de carbono nos pulmes, faz elevar o seu nvel no

sangue; em consequncia, eleva-se o nvel do cido carbnico. H maior quantidade de onshidrognio livres no organismo e o pH cai. O distrbio resultante a acidose respiratria.

A quantidade aumentada de dixido de carbono no sangue, em consequncia da reduo dasua eliminao denominada hipercapnia.

A acidose respiratria , portanto, consequncia de alteraes da ventilao pulmonar,caracterizadas por hipoventilao pulmonar e insuficincia respiratria.

A acidose respiratria pode estar relacionada a alteraes de diversas naturezas quecomprometem a adequada eliminao do dixido de carbono produzido pelo organismo. Asalteraes podem ser do sistema nervoso central, da caixa torcica ou do parnquima pulmonar. Asalteraes do sistema nervoso que deprimem a funo respiratria so relativamente comuns nasunidades de emergncia e, em geral, so de fcil identificao.


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CAUSAS DE ACIDOSE RESPIRATRIA

A acidose respiratria consequncia da insuficiente eliminao do dixido de carbono nosalvolos pulmonares. Como a eliminao do dixido de carbono depende fundamentalmente daventilao pulmonar, as condies que geram hipoventilao pulmonar, so causas de acidoserespiratria.

A hipoventilao pulmonar pode ser produzida por diversos tipos de alteraes, como:

Alteraes do sistema nervoso que podem dificultar a respirao:

traumatismos crnio-enceflicos, intoxicaes exgenas, comas de qualquer natureza, resduo de drogas depressoras, leso medular, leso do nervo frnico, bloqueadores neuromusculares.

Alteraes traco-pulmonares:

obstruo das vias areas altas, atelectasias, pneumonias extensas, derrame pleural, pneumotrax extenso ou hipertensivo, afogamento, traumatismo torcico, hipercapnia permissiva.

Os traumatismos crnio-enceflicos, o coma barbitrico e outros tipos de coma podemproduzir insuficincia respiratria por alteraes do controle neuromuscular da respirao ou por

interferncia com a funo do centro respiratrio.

ALTERAES DA FISIOLOGIA

O distrbio primrio da acidose respiratria a reduo da eliminao do dixido decarbono ao nvel das membranas alvolo-capilares dos pulmes. O CO2 acumulado no sanguemantm elevada a quantidade de cido carbnico e de ons hidrognio livres. O hidrognio tende a

penetrar nas clulas em troca pelo potssio, que aumenta seu valor no plasma nas primeiras horasdo incio da alterao. Os rins procuram eliminar o mximo de ons hidrognio, que tornam a urinaexcessivamente cida.

QUADRO LABORATORIALOs resultados da gasometria arterial permitem o diagnstico da acidose respiratria:

1. O pH est baixo (inferior a 7,35);2. A PCO2 est elevada (acima de 45mmHg).

A associao daquelas alteraes do pH e da pCO2, permitem o diagnstico da acidoserespiratria..

Em geral, nos distrbios agudos a reserva de bases (bicarbonato real) normal.

COMPENSAO DA ACIDOSE RESPIRATRIA

A acidose respiratria em geral um distrbio agudo que pode ser grave e rapidamente fatal.Casos de enfisema pulmonar e outras doenas crnicas do parnquima pulmonar, podemdesenvolver graus leves de acidose respiratria crnica, cuja durao permite compensao


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relativamente eficaz. A reteno crnica de dixido de carbono, aumenta o teor de cido carbnicodo organismo. Os rins eliminam ons hidrognio e retm os ons bicarbonato, o que aumenta areserva de bases e mantm o pH nos limites normais ou muito prximo deles. Infecesrespiratrias podem descompensar estes pacientes levando-os a grandes aumentos da PCO2 egrandes quedas do pH resultando em acidose respiratria crnica agudizada.

TRATAMENTO DA ACIDOSE RESPIRATRIAO tratamento da acidose respiratria depende da causa e da severidade do distrbio. Em

linhas gerais, contudo, o tratamento consiste de medidas para estimular a ventilao pulmonar quevo desde o incentivo tosse e eliminao de secrees bronco-pulmonares at a entubao traqueale ventilao mecnica.

Um plano adequado de toilete bronco-pulmonar e fisioterapia respiratria so importantesmedidas auxiliares que, em certas circunstncias podem contribuir para reduzir a necessidade deventilao mecnica.

A ventilao mecnica, quando utilizada, deve ser cuidadosamente conduzida emonitorizada. A ventilao mecnica inadequada tambm pode ser causa de hipoventilao e

reteno de dixido de carbono, com produo de acidose respiratria.

ALCALOSE RESPIRATRIA

CONCEITOS GERAIS

Os quatro grandes distrbios do equilbrio cido-base so de origem respiratria oumetablica. Os distrbios de origem respiratria decorrem de alteraes da eliminao do dixidode carbono (CO2) do sangue, ao nvel das membranas alvolo-capilares.

A eliminao respiratria regula a quantidade de dixido de carbono no sangue e, dessaforma, regula o nvel de cido carbnico. Quando a eliminao do dixido de carbono nos pulmes elevada, o nvel sanguneo de cido carbnico se reduz; h menor quantidade de ons hidrogniolivres.

A quantidade reduzida de dixido de carbono no sangue, em consequncia dahiperventilao denominada hipocapnia.

O distrbio resultante a alcalose respiratria. A alcalose respiratria , portanto,consequncia da hiperventilao pulmonar.

CAUSAS DE ALCALOSE RESPIRATRIA

A alcalose respiratria sempre consequncia da hiperventilao pulmonar, tanto na suaforma aguda como na crnica. A hiperventilao pulmonar pode ser secundria a doena pulmonarou no. A hiperventilao pode tambm ser devida resposta quimioceptora do organismo emconsequncia de hipoxemia, disfuno do sistema nervoso central ou mecanismo de compensaoventilatria, na presena de acidose metablica.

A hiperventilao que acompanha certos quadros de agitao psico-motora pode produziralcalose respiratria aguda que leva a tonteiras ou desmaios.

Na terapia intensiva a alcalose respiratria frequentemente produzida pelo uso daventilao artificial com respiradores mecnicos. Nessas circunstncias um leve grau de alcalose,com PCO2 entre 30 e 34mmHg contribui para reduzir o estmulo respiratrio e manter o pacienteligeiramente sedado com menores doses de tranquilizantes. Outras causas de alcalose respiratriacomo subproduto da hiperventilao podem ser enumeradas como: angstia, dor, febre elevada com

calafrios, insuficincia heptica, meningoencefalites, sepsis e hipertireoidismo.Hiperventilao intencional, com nveis de PaCO2 entre 28 e 30 mmHg so utilizadosclinicamente objetivando reduzir a presso intracraniana.


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O distrbio primrio da alcalose respiratria a eliminao excessiva de dixido de carbonoao nvel das membranas alvolo-capilares dos pulmes. A tenso parcial do CO2 no sangue sereduz, bem como reduz-se a quantidade de cido carbnico e a quantidade de ons hidrognio livres.H o deslocamento de ons hidrognio do interior das clulas para o interstcio, em troca pelo

potssio, cujo teor no sangue se reduz.

QUADRO LABORATORIAL

Os resultados da gasometria arterial mostram os principais achados que permitem odiagnstico da acidose respiratria:1. O pH est elevado (acima de 7,45);2. A PCO2 est baixa (abaixo de 35mmHg).

A existncia dessas duas alteraes permitem firmar o diagnstico da alcalose respiratria.

COMPENSAO DA ALCALOSE RESPIRATRIA

A alcalose respiratria um distrbio menos severo que a acidose respiratria.Frequentemente induzida por terapia respiratria que inclui ventilao mecnica. Quando odistrbio se prolonga, os rins diminuem a absoro de on bicarbonato do filtrado glomerular,

promovendo maior eliminao pela urina, que se torna excessivamente alcalina.

TRATAMENTO DA ALCALOSE RESPIRATRIA

Em geral os quadros de alcalose respiratria so leves e de baixa gravidade. O tratamentoem todos os casos consiste em remover a causa da hiperventilao. Nos casos mais severos podeocorrer hipopotassemia, capaz de gerar arritmias cardacas, pela entrada rpida de potssio nasclulas em troca pelos ons hidrognio.

Os casos mais frequentes de alcalose respiratria severa so secundrios ventilaomecnica prolongada; o tratamento consiste em ajustar os controles do aparelho adequando aventilao s necessidades do paciente.

ACIDOSE METABLICA

CONCEITOS GERAIS

Os quatro grandes distrbios do equilbrio cido-base so de origem respiratria oumetablica. Os distrbios de origem metablica so produzidos pelo acmulo de cidos fixos(acidose metablica) ou de bases (alcalose metablica) nos lquidos do organismo.

Ocorre acidose metablica quando h predomnio da quantidade de cidos fixos em relaos bases disponveis para a sua neutralizao. Estas circunstncias podem ser consequncia doaumento da produo de cidos, da ingesto de cidos fixos ou da perda excessiva de bases peloorganismo.

CAUSAS DE ACIDOSE METABLICA

A acidose metablica um distrbio bastante comum nas unidades de emergncia, de ps-operatrio e de terapia intensiva. um distrbio srio, capaz de produzir complicaes severas oumesmo levar morte.

A acidose metablica, de um modo geral, ocorre em quatro circunstncias:

1. Aumento da produo de cidos no volteis, que supera a capacidade de neutralizao ou deeliminao do organismo;2. Ingesto de substncias cidas;


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3. Perdas excessivas de bases do organismo;4. Dificuldade de eliminao de cidos fixos.

A acidose metablica mais frequente nas unidades de terapia intensiva consequncia doaumento da produo de cidos ltico e pirvico. A causa mais comum do acmulo de cido ltico a hipxia dos tecidos. Em condies de baixa oxigenao, os tecidos so forados a recorrer aometabolismo anaerbico para manter a produo de energia. A via anaerbica tem como produtos

finais os cidos fixos, principalmente o cido ltico. A reduzida perfuso dos tecidos que ocorre nosquadros de choque ou de baixo dbito cardaco a causa da hipxia tissular.Nos casos de parada cardio-respiratria em que a recuperao no muito rpida, sempre

ocorre acidose metablica. Esta, por sua vez, reduz a qualidade da resposta s medidas derecuperao.

A entrada e a combusto da glicose nas clulas, requer a presena da insulina e do potssio.Quando a insulina falta ou insuficiente, como no caso do diabetes mellitus, a glicose no corretamente utilizada; a via metablica alternativa produz corpos cetnicos como produto final,que tem carter cido. A acidose metablica, produzida pelo acmulo dos corpos cetnicoscorresponde a um tipo especial, conhecida como ceto-acidose diabtica.

A ingesto acidental de grande quantidade de aspirina, comum em crianas, produz acidose

metablica por absoro macia do cido acetil saliclico.Quando ocorre reduo da funo tubular renal ou do nmero de nfrons funcionantes, h

grande limitao na capacidade do organismo eliminar cidos fixos originrios do metabolismo.Isto o que ocorre na insuficincia renal. A quantidade total de bases do organismo pode serreduzida em certas condies que se acompanham de perda importante de bases. As diarrias dascrianas que levam desidratao, podem gerar acidose metablica por perda excessiva de bases; adiarria da clera, tambm se acompanha de distrbios da mesma natureza.

As acidoses metablicas mais frequentemente encontradas so produzidas por: choque ehipotenso arterial, diabetes descompensado, cirurgias prolongadas, insuficincia renal, diarrias eobstruo intestinal alta.


Os ons hidrognio liberados pela dissociao do cido em excesso reduzem o pH. Osradicais dos cidos fixos em excesso nos lquidos do organismo e no sangue reagem com o

bicarbonato do tampo, do que resulta maior produo de sais de sdio (lactato, por exemplo) ecido carbnico que, sob a forma de CO2 eliminado pelos pulmes. Como o bicarbonato dosistema tampo consumido pelo cido em excesso, a sua quantidade diminui; altera-se a relaonormal do sistema tampo e h dficit de bases.

Quando a causa da acidose a perda excessiva de bases, o bicarbonato total est diminudo ea relao normal do sistema tampo, igualmente se altera, com predomnio de cido e aumento dosons hidrognio.

COMPENSAO DA ACIDOSE METABLICA

O mecanismo mais imediato de compensao do aumento exagerado dos cidos noorganismo consiste na sua neutralizao pelas bases do sistema tampo.

O cido em excesso ao reagir com o bicarbonato forma cido carbnico que eliminadopelos pulmes, sob a forma de dixido de carbono. O pH baixo estimula o centro respiratrio queaumenta a frequncia respiratria produzindo a taquipnia compensatria, reduzindo a PaCO2.

A compensao renal, mais lenta, pouco importante na fase inicial das acidoses severas econsiste em aumentar a reabsoro de bicarbonato e a eliminao de ons hidrognio, em troca porsdio e potssio.


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TRATAMENTO DA ACIDOSE METABLICA

O tratamento das acidose metablicas variado; consiste fundamentalmente na eliminaodas causas de hipxia que, em geral inclui a reposio hdrica e volmica, normalizao do dbitocardaco e correo da hipotenso arterial.

A administrao de bicarbonato de sdio pode corrigir a acidose do sangue e minimizar osseus efeitos ao nvel do interstcio e do espao intracelular. A reverso do processo contudo,depende da correo das causas bsicas da acidose. A resposta do sistema circulatrio aos agentesvasoativos e inotrpicos depende da manuteno do pH na faixa normal. Quando h excesso de onshidrognio livres, a funo das membranas celulares se deteriora, a contratilidade miocrdica ficadeprimida e o corao deixa de responder adequadamente ao estmulo dos inotrpicos, como adopamina e dobutamina.

A dose de bicarbonato de sdio para a correo da acidose metablica pode ser estimada, partir do dficit de bases (BD).

Considera-se que a acidose consome as bases do lquido intravascular (plasma) e do lquidointersticial, cuja soma corresponde a aproximadamente 30% do pso corporal.

O dficit de bases (BD) representa a quantidade de bases necessrias para elevar o pH at o

valor mdio de 7,40 para cada litro de lquido do espao extravascular (30% do peso corporal).A seguinte frmula:mEq = Pso (Kg) x 0,3 x BD

permite o clculo da quantidade de miliequivalentes de bases a ser reposta, para elevar o pH a 7,40.Os clculos acima so apenas aproximaes; o uso da frmula admite que h equilbrio entre

o lquido intracelular e o extracelular, o que nem sempre verdadeiro em todos os instantes. Porestas razes, na prtica recomenda-se administrar a metade da dose calculada e repetir o exame aps15 minutos, para nova reavaliao. Esta prtica evita a sobrecarga de sdio e a possibilidade deoriginar alcalose metablica por administrao de bicarbonato de sdio em excesso.

Se usamos para a correo da acidose metablica, o bicarbonato de sdio a 8,4% (maiscomum no mercado), em que cada 1mL da soluo contm 1mEq, a frmula completa a ser usada

passa a ser:V (ml)= Pso (Kg) x 0,3 x BDV = representa o volume de bicarbonato de sdio a 8,4% a ser administrado.Peso = representa o peso do indivduo, expresso em Kg.0,3 = representa a constante para o lquido extracelular (30% do peso corporal), eBD = representa o dficit de bases obtido na gasometria arterial.

O produto do clculo inicial dividido por 2 para administrar apenas a metade da dose.Nos casos de parada cardio-respiratria, podemos administrar 1 a 2mEq de bicarbonato de

sdio a 8,4% por quilo de pso do paciente, a cada 15 ou 30 minutos ou mais frequentemente, senecessrio, at que se consiga realizar a gasometria arterial ou haja a recuperao dos batimentoscardacos. A acidose inibe a resposta do miocrdio ao estimulo da adrenalina e outras drogas

inotrpicas e antiarrtmicas.A tendncia atual limitar muito ou mesmo abolir o uso de bicarbonato de sdio nesta

situao. H diversos estudos mostrando aspectos negativos do uso de bicarbonato na recuperaoda contrao miocrdica. O bicarbonato administrado neutraliza o cido lctico produzido pelometabolismo anaerbico e o cido carbnico resultante se dissocia em CO2 e gua. O CO2 seacumula no sangue e, sendo extremamente difusvel, penetra nas clulas causando acidoserespiratria intracelular, o que dificulta muito a recuperao do miocrdio.

Nos casos de insuficincia renal podem ser indicados os mtodos de depurao extrarrenal:dilise peritoneal ou hemodilise.


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ALCALOSE METABLICA

CONCEITOS GERAIS

Os principais distrbios do equilbrio cido-base so de origem respiratria ou metablica.

Quando h acmulo de bases no organismo, em relao quantidade de cidos a seremneutralizados, configura-se o quadro da alcalose metablica. Isto pode ocorrer em consequncia deganho real de bases ou em consequncia da perda de cidos. Este distrbio no muito frequente na

prtica mdica; a alcalose metablica , frequentemente, produzida pela administrao vigorosa ouintempestiva de lcalis, como o bicarbonato de sdio, com a finalidade de tamponar acidoses pr-existentes.

CAUSAS DE ALCALOSE METABLICA

A alcalose metablica pode surgir em duas circunstncias principais:1. Ganho excessivo de bases. Em geral as bases em excesso so administradas aos pacientes, sob a

forma de bicarbonato de sdio, com o intuito de tamponar acidose pr-existentes. Com o manuseioadequado dos demais distrbios do equilbrio cido-base, essa causa de alcalose metablica se tornacada vez mais rara.2. Perda de cidos ou ons hidrognio. A perda de on hidrognio mais comum ocorre na estenose

pilrica, onde os vmitos produzidos pela dilatao do estmago eliminam grande quantidade decido clordrico. O uso imoderado de diurticos tambm acentua a eliminao de ons hidrognio

pela urina e pode produzir alcalose metablica.Nas alcaloses os ons hidrognio e potssio so trocados pelos ons sdio; pode, portanto,

ocorrer hipopotassemia associada nas alcalose metablicas.


Quando ocorre um excesso de bases, estas captam os ons hidrognio, cuja concentrao ficamenor; o pH se eleva. As bases em excesso reagem com o cido carbnico, produzindo bicarbonatoe outros. O bicarbonato total e o bicarbonato standard se elevam.

A perda de ons hidrognio tambm eleva o pH. O bicarbonato deixa de ser reabsorvido dofiltrado glomerular e a urina se torna mais alcalina.

QUADRO LABORATORIAL

Os resultados da gasometria arterial permitem o diagnstico da alcalose metablica:

1. O pH est elevado, superior a 7,45;

2. A PaCO2 est normal; no h interferncia respiratria na produo do distrbio;3. O bicarbonato real est elevado, acima de 28mM/L;4. H um excesso de bases (BE), superior a +2mEq/L.

COMPENSAO DA ALCALOSE METABLICA

O mecanismo de compensao respiratria pouco expressivo, nas alcaloses respiratrias. Areduo da eliminao de dixido de carbono produziria hipxia concomitante; como o centrorespiratrio extremamente sensvel ao teor de CO2, esta compensao limitada.

Os rins diminuem a produo de amnia e trocam menos in hidrognio por sdio, parapermitir sua maior eliminao. A reabsoro tubular do on bicarbonato tambm fica deprimida. A

urina resultante bastante alcalina.


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TRATAMENTO DA ALCALOSE METABLICA

De um modo geral a alcalose metablica leve ou moderada e no requer tratamentoespecial a no ser a remoo da sua causa, quando possvel. A reposio lquida nos casos deestenose pilrica, com frequncia contribui para normalizar o total das bases. O uso mais moderadodos diurticos e a administrao de cloreto de potssio tendem normalizar os demais quadros.

Em casos excepcionais, a alcalose metablica to severa que pode justificar a necessidadede se administrar solues de cidos por via venosa. Nesses raros casos usam-se solues de cidoclordrico. Essas solues, contudo, no existem em nosso mercado.

ESTUDO DE CASOS SELECIONADOS

CASO 1.

Paciente de 30 anos chega ao Setor de Emergncia em estado de coma, apenas respondendoaos estmulos dolorosos. Sua respirao superficial e com frequncia normal. Familiaresencontraram prximo a ela diversas caixas de tranquilizantes vazias. Gasometria arterial: pH= 7,20;

PaCO2= 80mmHg; BR= 23 mM/L; BE= -1,2. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s)apresentado(s), seu(s) mecanismo(s), causa mais provvel, outros exames a serem solicitados etratamento ?

Como o pH est menor que 7,35 trata-se de uma acidose. A PaCO2 maior que 45 mmHgmostra que existe um importante componente respiratrio. O BR normal mostra que no hcompensao metablica. Portanto o distrbio cido-bsico acidose respiratria aguda.

O mecanismo do distrbio nesta paciente a diminuio da eliminao de CO2 por reduoda ventilao alveolar; insuficincia respiratria aguda, tipo hipoventilao.

A causa provvel, em funo da histria, depresso do centro respiratrio por excesso detranquilizantes. Dois outros exames a serem solicitados so: 1 - radiografia de trax a fim deverificar se no h outras causas para o distrbio ou a complicao mais frequente em intoxicaes

deste tipo - pneumonia por aspirao de conteudo gstrico; 2 - Anlise toxicolgica no sangue paraconfirmar o tipo de medicamento ingerido e orientar o tratamento definitivo.

Neste caso o tratamento inicial o suporte da vida: estabelecer vias areas permeveisatravs de intubao traqueal e normalizar a ventilao alveolar com uso de ventiladores mecnicos.S ento indica-se a lavagem gstrica para retirada de resduos de medicamentos. Dependendo do(s)agente(s) ingerido(s) o tratamento definitivo pode se dirigir para o uso de antagonistas especficos,

para retirada do agente do organismo atravs de hemofiltrao ou dilise ou simplesmente aguardara metabolizao, mantendo o suporte ventilatrio.

CASO 2.

Aps 24 horas de tratamento no CTI, a paciente do caso 1 ainda se encontra torporosa esubmetida a ventilao artificial. Gasometria arterial: pH= 7,52; PaCO2= 26 mmHg; BR= 25,6mM/L; BE= +1,2. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s), seu mecanismo, a causa

provvel e o tratamento?Como o pH est maior que 7,45, trata-se de uma alcalose. A PaCO2 est menor que 35

mmHg, sugerindo um componente respiratrio. O BR normal mostra no haver componentemetablico, nem tentativa de compensao. Em funo disto o distrbio cido-bsico alcaloserespiratria aguda.

O mecanismo mais provvel neste caso ventilao alveolar excessiva, que aumenta aeliminao de CO2, embora a diminuio da produo de CO2 pelo organismo tambm tenha queser considerada, com uso de tranquilizantes potentes.

A causa mais provvel a regulagem inadequada do ventilador mecnico, gerandoventilao alveolar muito elevada.

O tratamento se baseia no ajuste do ventilador, usando volume corrente em torno de 7 - 8


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mL/kg e frequncia respiratria entre 8 e 12 por minuto. Caso ainda persista a alcalose, pode-seadicionar espao morto entre o ventilador e a via area da paciente.

CASO 3.

Paciente de 50 anos chega ao Setor de Emergncia torporoso, desidratado, com respirao

profunda, pausa inspiratria e aumento da frequncia respiratria. Ao exame clnico nota-se hlitocetnico. Gasometria arterial: pH= 7,10; PaCO2= 20 mmHg; BR= 5 mM/L; BE= -18. Qual(is) o(s)distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s), seu mecanismo, sua causa, outros exames a seremsolicitados e tratamento?

A anlise do pH muito menor que 7,35 sugere acidose importante. A PaCO2 menor que 35mmHg exclui causa respiratria, sugerindo ao contrrio, ser uma compensao. O BR muito baixoconfirma ser de origem metablica. O distrbio uma acidose metablica com tentativa decompensao respiratria. Este padro gasomtrico e o exame clnico so tpicos de pacientesdiabticos descompensados com cetoacidose. Nestes casos h uma grande produo de cidos fixos- cetocidos - responsveis pelo enorme consumo de bicarbonato e pelo hlito cetnico. A acidose

primariamente metablica e ativa o centro respirtorio bulbar que, tentando normalizar o pH,

aumenta a ventilao alveolar eliminando CO2 em excesso, mas sem conseguir compensar odistrbio. Se no houvesse a participao respiratria, o pH estaria muito mais baixo.Outros exames importantes neste caso so: glicemia, glicosria, cetonria e dosagem de

eletrlitos no sangue, principalmente potssio e fosfato.O tratamento visa a correo da causa, ou seja, reduzir a produo de cetocidos atravs da

utilizao da glicose pelo metabolismo, fornecendo-se insulina ao paciente. Esta deve ser feitainicialmente por via venosa comeando com 0,15 U/kg em bolo e mantendo-se infuso contnua de0,1 U/kg/h com controle glicmico frequente. Paralelamente e igualmente importante areidratao do paciente com volumes generosos de soro fisiolgico com potssio e fosfato.

Este um dos casos de acidose metablica em que o bicarbonato de sdio somente necessrio quando o baixo nvel de pH coloca a vida do paciente em risco (abaixo de 7,00).

CASO 4.

Atleta de 20 anos est sendo submetido a avaliao funcional respiratria em repouso. Apsser colhida amostra de sangue arterial, verifica-se que o analisador de gases sanguneos est comdefeito e leva-se a amostra a outro laboratrio. Gasometria arterial: pH= 7,30; PaCO2= 50 mmHg;BR= 19 mM/L; BE= -3,5. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s), causa provvele conduta?

O pH menor que 7,35 indica acidose. A PaCO2 maior que 45 mmHg sugere componenterespiratrio. O BR menor que 22 aponta para causa metablica. O distrbio cido-bsico acidosemista (respiratria e metablica).

Por se tratar e pessoa assintomtica, com bom preparo fsico e em repouso no se esperanenhuma alterao cido-bsica. A histria sugere demora no processamento da amostra, o que

pode ter permitido a produo de CO2 e de cidos fixos pelas clulas do sangue, principalmentepelos leuccitos, alterando o resultado do exame.

Nos casos em que a amostra no puder ser rapidamente analizada, sugere-se guard-la etransport-la em recipiente trmico com gelo, para reduzir a atividade metablica do sangue.

CASO 5.

Paciente jovem chega ao Centro Cirrgico com histria de traumatismo abdominal h duashoras. No local do acidente foi encontrado lcido, hipocorado e com sinais de choque

hipovolmico. Foi reposto rapidamente com soluo fisiolgica, albumina humana e bicarbonato desdio. Chegou Emergncia estvel e equilibrado, o que permitiu avaliao adequada e prontaindicao cirrgica. Gasometria arterial: pH= 7,55; PaCO2= 35 mmHg; BR= 32 mM/L; BE= +5,8.


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Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s), mecanismo provvel e conduta ?O pH est maior que 7,45 configurando alcalose. A PaCO2 est normal, mostrando no

haver componente respiratrio. O BR est aumentado, indicando componente metablico. Odistrbio cido-bsico alcalose metablica pura.

Nos casos de choque hipovolmico a alterao cido-bsica esperada acidose metablicacom compensao respiratria devida hipoperfuso sistmica levando a metabolismo celular

anaerbico. Quando se restaura a perfuso com reposio volmica adequada, ocorre rpidanormalizao cido-bsica. Neste caso houve desnecessria administrao de bicarbonato de sdio,o que acarretou excesso de bicarbonato circulante que, enquanto no for eliminado pelos rins leva alcalose metablica. Neste distrbio normalmente no h compensao respiratria.

No h necessidade de nenhuma conduta teraputica, a no ser manter perfuso renaladequada para permitir a eliminao do excesso de base.

CASO 6.

Paciente de 23 anos est no CTI com quadro de choque stico consequente a peritonite einsuficincia respiratria grave, tipo sndrome de angstia respiratria aguda (SARA) em fase

avanada. Suporte circulatrio com aminas vasoativas, reposio de volume e suporte respiratriocom ventilador mecnico esto sendo empregados. Gasometria arterial: pH= 7,21; PaCO2= 54mmHg; BR= 19 mM/L; BE= -6,5. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s),mecanismos e conduta?

O pH menor que 7,35 indica acidose. A PaCO2 maior que 45 mmHg sugere componenterespiratrio. O BR menor que 22 mM/L sugere componente metablico. O distrbio cido-bsico acidose mista (respiratria e metablica).

Nos casos de choque circulatrio, as clulas do organismo no recebem a quantidade deoxignio necessria ao seu metabolismo, transformando-o em anaerbico, o que causa acmulo decido lctico (cido fixo). Este o mecanismo do componente metablico desta acidose. Na SARAs costuma ser observada reteno de CO2, responsvel pelo componente respiratrio nas fases

mais avanadas, quando a complacncia pulmonar est muito diminuida ou quando se usa a tcnicade hipercapnia permissiva. Esta uma tcnica ventilatria em que se empregam pequenos volumescorrentes (3-5 mL/kg) para evitar leso pulmonar pelo ventilador, comum nesta sndrome.

A conduta quanto parte metablica melhorar ao mximo a perfuso para normalizar ometabolismo, utilizando o tipo de suporte j empregado e lanando mo do bicarbonato de sdioapenas em nveis muito baixos de pH (menor que 7,20) ou quando a acidose estiver impedindo ofuncionamento das aminas. Quanto parte respiratria, se for necessrio normalizar a PaCO2, ser

preciso aumentar a ventilao alveolar.

CASO 7.

Paciente de 70 anos em ps-operatrio de cirurgia abdominal queixa-se de caimbras eprostrao. Ao exame clnico minucioso observam-se abalos musculares e drenagem elevada pelasonda nasogstrica (2.000mL/24 h). Gasometria arterial: pH= 7,62; PaCO2= 40 mmHg; BR= 36mM/L; BE= +8,0. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s), mecanismo, outrosexames importantes e conduta?

O pH maior que 7,45 indica alcalose. A PaCO2 normal exclui componente respiratrio. OBR aumentado sugere componente metablico como o responsvel. O distrbio alcalosemetablica pura.

Quando ocorre drenagem alta pela sonda gstrica ocorre grande perda de cido, potssio ecloreto, componentes do suco gstrico. Ocorre alcalose metablica por perda de cido fixo,elevao do bicarbonnato secundria perda de cloreto (para manter a eletroneutralidade) e perda

de potssio causando dor muscular. Alcalose reduz os nveis de clcio ionizado, ocasionandocontraturas musculares.

Outros exames necessrios para confirmar o diagnstico da alcalose hipocalmica e

trabalho - equilibrio ácido-base

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