UNIVERSIDADE PAULISTA UNIP Instituto de Cincias Biolgicas ICB Curso de Farmcia

EPIDEMIOLOGIA E SADE PBLICA

Alexandre Palaro Braga Ana Elvira Racco Fbio Pereira Jnior Jefferson Scherrer Jos Felipe Colturato Bonelli Mrcio Borges Ohana Lavitola Thas Dosvaldo de Freitas

RA: A382AJ-8 RA: A7132F-2 RA: A633AE-0 RA: A605HJ-8 RA: A51127-0 RA: A60679-3 RA: A611JA-9 RA: 375348-4

Campus Araraquara 2011

Alexandre Palaro Braga Ana Elvira Racco Fbio Pereira Jnior Jefferson Scherrer Jos Felipe Colturato Bonelli Mrcio Borges Ohana Lavitola Thas Dosvaldo de Freitas

RA: A382AJ-8 RA: A7132F-2 RA: A633AE-0 RA: A605HJ-8 RA: A51127-0 RA: A60679-3 RA: A611JA-9 RA: 375348-4

EPIDEMIOLOGIA E SADE PBLICA

Trabalho a ser apresentado para a disciplina de Epidemiologia e Sade Pblica. Sob orientao da professora: Prof. Dr. Vilma Bernadete Barreira.

Campus Araraquara 2011

RESUMO

O presente trabalho tem o objetivo de aprofundamento da matria Epidemiologia e Sade Pblica, do curso de farmcia da UNIP. Estabelecendo desta forma, um grupo de alunos que se dividiram para a feio do mesmo. Tratando desde o princpio dos caracteres da disciplina, fazendo sua introduo: esclarecendo a forma que originou a disciplina assim como seu histrico e seus respectivos desenvolvimentos. A estrutura dos rgos de sade pblica bem como os conceitos de sade-doena, epidemias e formas de tratamentos disponveis no pas. Este trabalho busca apenas elencar e fazer um breve resumo de toda a matria dada durante o 2 semestre letivo de 2011.

ABSTRACT

The present work aims at deepening the tax Epidemiology and Public Health Programs, the pharmacy course of UNIP. Thus establishing a group of students who have split for the same feature. Since the characters from the principle of discipline, making his introduction: clarifying the way that led to the discipline as well as their historical and their developments. The structure of the public health organizations, as well as a concept for health-illness, epidemics and forms of treatments available in this country. This work search only shows and do a brief resume of all themes discussed during the 2th. semester of 2011.

SUMRIO INTRODUO .....................................................................................................5 1 - CONCEITO DE EPIDEMIOLOGIA E BASES HISTRICAS. .........................5 2 - CONCEITO DE SADE ................................................................................13 3 PROCESSO ENDMICO: ............................................................................18 4 - VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA..................................................................21 5. INTRODUO A SADE PBLICA..............................................................24 6. MODELOS DE SISTEMAS DE SADE E O DESENVOLVIMENTO DAS POLTICAS PBLICAS DE SADE NO BRASIL. ............................................38 7 - SISTEMA NICO DE SADE (SUS) ............................................................41 8 - SISTEMA NICO DE SADE LEIS..........................................................45 9 - CONFERNCIAS NACIONAIS DE SADE .................................................46 10 SADE DA FAMLIA E O PROGRAMA DE AGENTES COMUNITRIOS: ..............................................................................................54 11 EQUIPE DE SADE NA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA: ................55 12 NCLEO DE APOIO SADE DA FAMLIA (NSF) .................................61 13- PROGRAMA DE SADE PBLICA:...........................................................63 14 PROGRAMAS DE SADE NO BRASIL ....................................................78 15. O SISTEMA DE SADE SUPLEMENTAR NO BRASIL..............................87 REFERNCIAS: .................................................................................................92

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INTRODUO

1 - CONCEITO DE EPIDEMIOLOGIA E BASES HISTRICAS.

A Epidemiologia a cincia que estuda os padres da ocorrncia de doenas em populaes humanas e os fatores determinantes destes padres. A epidemiologia aborda o processo sade-doena em grupos de pessoas que podem variar de pequenos grupos at populaes inteiras. O fato de a epidemiologia, por muitas vezes, estudar morbidade, mortalidade ou agravos sade, deve-se s limitaes metodolgicas da definio de sade. Segundo o dicionrio Aurlio, SADE significa conservao da vida, robustez, vigor, estado em que se sadio ou so, disposio do organismo, moral ou mental. Segundo Almeida Filho, sade vem do latim salutis que origina tambm, desde salvar (livrar do perigo, afastar o risco), at saudar (desejar sade) e so; de snus se originam sanidade e sanitrio. Enfim, sade salvao, conservao da vida. Suas aplicaes variam desde a descrio das condies de sade da populao, da investigao dos fatores determinantes de doenas, da avaliao do impacto das aes para alterar a situao de sade at a avaliao da utilizao dos servios de sade, incluindo custos de assistncia. Dessa forma, a epidemiologia contribui para o melhor entendimento da sade da populao, partindo do conhecimento dos fatores que a determinam e provendo subsdios para a preveno das doenas.

6 BASES HISTRICAS A primeira medicina do coletivo a Medicina Veterinria. A Academia de Medicina de Paris organiza-se a partir da Ordem Real para que os mdicos estudassem a epidemia que periodicamente dizimava o rebanho ovino, com graves perdas para a nascente indstria txtil francesa. No mbito poltico, o sculo XVII testemunha o aparecimento do Estado moderno. Especificam-se os conceitos de Estado, Governo, Nao e Povo. O Estado, o povo como elemento produtivo, e o exrcito, precisam no apenas do nmero, mas tambm da disciplina e da sade. Estas so as bases da "aritmtica poltica" de William Petty (1623-1697) e dos levantamentos pioneiros da "Estatstica Mdica de John Graunt (1620-1674). Diferentes tipos de interveno estatal sobre a questo da sade das populaes ocorreram no perodo. Na Inglaterra, o "movimento hospitalista" e o assistencialismo antecedem uma medicina da fora de trabalho j parcialmente sustentada pelo Estado em reas urbanas. Na Frana, com a Revoluo de 1789, implanta-se uma "medicina urbana" a fim de sanear os espaos das cidades, disciplinando a localizao de cemitrios e hospitais, arejando as ruas e construes pblicas e isolando reas "miasmticas". Na Alemanha, Johann Peter Franck (1745-1821) sistematiza as propostas de uma "Poltica Mdica", baseada em medidas de controle e vigilncia das doenas, sob a responsabilidade do Estado, junto com a imposio de regras de higiene individual para o povo. Em 1825, P.C. Alexandre Louis (1787-1872) publica em Paris um estudo estatstico de 1960 casos de tuberculose. Mdico e matemtico, Louis tambm o percussor da avaliao de eficcia dos tratamentos clnicos utilizando os mtodos da Estatstica. A abordagem de doenas pelo "mtodo numrico" influencia o desenvolvimento dos primeiros estudos de morbidade na Inglaterra e nos Estados Unidos, origem da Sade Pblica. A Revoluo Industrial e sua economia poltica trazem o fato e a idia da fora de trabalho. A formao de um proletariado urbano, submetido a intensos nveis de explorao. O desgaste da classe trabalhadora deteriora profundamente as suas condies de sade, conforme mostra Friedrich Engels em seu "As Condies da Classe Trabalhadora na Inglaterra em 1844", talvez

7 o primeiro texto analtico da epidemiologia crtica. Um dos socialismos passa a interpretar a poltica como medicina da sociedade e a medicina como prtica poltica. Desde ento, o termo Medicina Social, proposto por Guerin em 1838, serve para designar genericamente modos de tomar coletivamente a questo da sade. Mas o projeto original da Medicina Social morre nas barricadas da Comuna de Paris de 1848. Os estudos de John Snow (1813 - 1858), considerado o pai da Epidemiologia, iniciado no contexto da Medicina Social, identificou a cadeia de transmisso do Vibrio cholerea, o responsvel pela Clera. A descoberta dos microorganismos causadores de doena representa um inegvel fortalecimento da medicina organicista. O conhecimento bsico sobre as doenas transmissveis cresce muito rapidamente, monopolizando o avano do conhecimento epidemiolgico, dirigindo-o para os processos de transmisso ou controle das epidemias ento prevalentes. Data dessa poca o ensino dos primeiros conhecimentos sobre doenas em populaes nos programas de sade pblica, e sua incipiente Epidemiologia, como uma medicina social. Em 1839, William Farr criou um registro anual de mortalidade e morbidade para a Inglaterra e Pas de Gales, marca a institucionalizao da Estatstica Mdica. A verso britnica da Medicina Social desliza por uma vertente tcnica, constituindo a chamada Sade Pblica. O conhecimento bsico sobre as doenas transmissveis cresce muito rapidamente, monopolizando o avano do conhecimento epidemiolgico, dirigindo-o para os processos de transmisso ou controle das epidemias ento prevalentes. Data dessa poca o ensino dos primeiros conhecimentos sobre distribuio de doenas em populaes nos programas de sade pblica. Na dcada de 30, o avano tecnolgico da prtica mdica determina uma reduo do seu alcance social. A fragmentao do cuidado mdico conduz especializao, nfase em procedimentos complementares, a uma elevao de custos e finalmente capitalizao da assistncia sade. A crise das sociedades capitalistas ocidentais revel uma incapacidade do sistema econmico monopolista em prover condies mnimas de vida e sade para a totalidade das suas populaes.

8 A organizao dos exrcitos para a Segunda Guerra Mundial levanta a questo da sade fsica e mental dos combates, e representa uma demanda concreta para o desenvolvimento de mtodos mais eficiente para medi-la, resultando na possibilidade de sua aplicao a populaes civis. Essa fase, que coincide com um ps-guerra associado intensa expanso do sistema econmico capitalista, caracteriza-se pela realizao de grandes inquritos epidemiolgicos, principalmente a respeito de doenas no-infecciosas. A partir da, a Epidemiologia impe-se aos programas de ensino mdico e de sade como um dos setores da pesquisa mdico-social mais dinmico e frutfero. Novos modelos tericos so propostos para dar conta dos impasses sofridos pela teoria unicausalista de doena, aperfeioando o paradigma da Histria Natural das Doenas. Nessa poca, dcada de 50, programas de pesquisa departamentos de Epidemiologia experimentam novos desenhos de pesquisa. No incio dos anos 60, a pesquisa epidemiolgica experimenta a mais profunda transformao da sua curta histria, com a introduo da computao eletrnica. ampliao dos bancos de dados, soma-se potencialidade de criao de tcnicas analticas com especificaes inimaginveis no tempo da anlise mecnica de dados. H tambm um forte movimento de sistematizao do conhecimento epidemiolgico produzido, talvez melhor exemplificado pela obra de John Cassel (1915-1977) no sentido da integrao dos modelos biolgicos e sociolgicos em uma teoria compreensiva da doena, unificada pelo "toque" da Epidemiologia. A tendncia matematizao da Epidemiologia recebe um reforo considervel na dcada seguinte. Modelos matemticos de distribuio de inmeras doenas so ento propostos. O campo da Epidemiologia encontra, assim, identidade provisria, justificando a consolidao da sua autonomia enquanto disciplina. Nos pases do Terceiro Mundo, a incorporao do conhecimento epidemiolgico vem se fazendo de modo cada vez mais acelerado. Os programas da UAM no Mxico, do CEAS no Equador e alguns centros de psgraduao no Brasil so exemplos, na Amrica Latina, dessa busca de uma Epidemiologia de acordo com os princpios tericos da Medicina Social e mais adequada realidade desses pases. No momento atual, a Epidemiologia

9 inegavelmente retoca o seu reconhecimento enquanto campo cientfico. Simultaneamente, busca o estabelecimento do objeto epidemiolgico, medida que amplia o seu mbito de ao e institucionaliza-se como prtica de pesquisa.

10 MARCOS DA HISTRIA DA EPIDEMIOLOGIA Evoluo at o sculo XIX: Hipcrates: h 2.500 anos, analisava as doenas em bases racionais, como produto da relao do indivduo com o ambiente. O clima, a maneira de viver, os hbitos de comer e de beber deveriam ser levados em conta ao analisar as doenas. Teoria miasmtica: consideravam que as doenas eram causadas por certos odores venenosos, gases ou resduos nocivos, que se originavam na atmosfera ou a partir do solo. Essas substncias seriam posteriormente arrastadas pelo vento at a um possvel indivduo, que acabaria por adoecer. Primrdios da quantificao dos problemas de sade, mediante a quantificao dos dados de mortalidade. John Graunt (1620-1674): tratado sobre as tabela morturia em Londres. Mortalidade por sexo e regio: quantos bitos ocorriam em relao ao total da populao. Pai da demografia e das estatsticas vitais. Sculo XIX Europa como centro das cincias- Revoluo industrial e deslocamento das populaes para as cidades e a ocorrncia das epidemias de clera, febre tifide e febre amarela. Os estudiosos se dividiam entre a teoria dos miasmas e teoria dos germes. Pierre Louis: introduziu o mtodo estatstico na contagem dos eventos, revelou a letalidade da pneumonia em relao poca em que era iniciado o tratamento por sangria. Louis Villerm: investigou a pobreza, as condies de trabalho e suas repercusses sobre a sade e a estreita relao entre situao socioeconmica e mortalidade. (sade dos trabalhadores das indstrias de algodo, l e seda). William Farr: trabalhou 40 anos no Escritrio Geral de registros da Inglaterra: classificao das doenas ,descrio das leis das epidemias. Possibilitou o acesso dos estudiosos a um manancial de informaes. As crianas no chegavam idade de 5 anos; a idade mdia do bito nas classes

11 altas era de 36 anos, trabalhadores do comrcio 22 anos e da indstria 16 anos. John Snow: investigaes sobre epidemia de clera. O consumo de gua poluda como responsvel pelos episdios da doena e traar os princpios de preveno e controle de novos surtos vlidos ainda hoje. Pai da epidemiologia de campo: coleta planejada de dados. Louis Pasteur: pai da bacteriologia. Bases biolgicas para o estudo das doenas infecciosas, identificou e isolou numerosas bactrias. Estudo da fermentao da cerveja e do leite, investigao das bactrias patognicas e dos meios de destru-las ou impedir sua multiplicao e os princpios da pasteurizao. Seguem-se inmeras pesquisas (Robert Koch), abandona-se a teoria dos miasmas com a descoberta dos agentes causadores das doenas. Primeira metade do sculo XX Influncia da microbiologia: estudos concentrados no laboratrio, os demais ramos da medicina eram subordinados a este conhecimento. A formao do sanitarista centrava-se no laboratrio. Base de dados para a moderna epidemiologia. Estatsticas vitais: informaes sobre nascimentos, bitos, informaes sobre morbidade a partir dos dados oficiais e sem as quais no seria possvel as investigaes etiolgicas.

12 Segunda metade do sculo XX Mudanas das doenas prevalentes de infecciosas para as doenas crnicas e degenerativas como causa de mortalidade e morbidade. A determinao das condies de sade da populao (inquritos de morbidade e de mortalidade). A busca sistemtica de fatores antecedentes ao aparecimento das doenas, que possam ser rotulados como agentes ou fatores de risco. A avaliao da utilidade e da segurana das intervenes propostas para alterar a incidncia ou a evoluo da doena, atravs de estudos controlados.

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2 - CONCEITO DE SADE

A Organizao Mundial de Sade (OMS) define sade no apenas como a ausncia de doena, mas como a situao de perfeito bem-estar fsico, mental e social. Sade a resultante das condies de alimentao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra, acesso servios de sade, resultado de formas de organizao social de produo, as quais podem gerar profundas desigualdades no nveis de sade (8a. Conferncia Nacional de Sade). HISTRIA NATURAL DA DOENA

A histria natural da doena tem sua origem no trabalho de Leavell e Clark (1976), no qual a histria natural da doena entendida como "todas as inter-relaes do agente, do hospedeiro e do meio ambiente que afetam o processo global e seu desenvolvimento, desde as primeiras foras que criam o estmulo patolgico no meio ambiente ou em qualquer outro lugar, passando pela resposta do homem ao estmulo, at as alteraes que levam a um defeito, invalidez, recuperao ou morte". Neste primeiro paradigma estabelecem-se dois perodos, o pr-patognico e o patognico, que caracterizam a histria natural da doena. Alm deste paradigma, os autores elaboraram um segundo, onde traam os nveis de preveno primria, secundria e terciria. O perodo pr- patognico a prpria evoluo das inter-relaes dinmicas, que envolvem, de um lado, os condicionantes sociais e ambientais e, do outro, os fatores prprios do suscetvel, at que se chegue a uma configurao favorvel instalao da doena. Envolve as inter-relaes entre os agentes etiolgicos da doena, o suscetvel e outros fatores ambientais que estimulam o desenvolvimento da enfermidade e as condies scioeconmicos e culturais que permitem a existncia desses fatores.

14 O perodo da patognese se inicia com as primeiras aes que os agentes patognicos exercem sobre o ser afetado. Seguem-se as perturbaes bioqumicas em nvel celular, continuam com as perturbaes na forma e na funo, evoluindo para defeitos permanentes, cronicidade, morte ou cura. Conhecido como nveis de Leavell, o conceito de nveis de preveno relata que as atividades dos mdicos e de outros profissionais da sade tm o objetivo da preveno. A preveno primria consiste na proteo da sade e especfica; a proteo secundria no diagnstico pr-sistemtico e o tratamento e a preveno terciria a limitao da incapacidade para doena sintomtica.

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Notificao e Controle de Doenas.

Todos os aspectos apontados neste documento indicam que a elaborao de uma lista nacional de doenas notificveis deve ser bastante cuidadosa e restritiva, em obedincia aos critrios estritos e definidos como de relevncia nacional e de efetiva utilizao das informaes coletadas. Esse ltimo aspecto vincula-se, por sua vez, ao pressuposto de que os rgos encarregados da vigilncia epidemiolgica - no caso do nvel central do Ministrio da Sade esteja capacitado para responder adequadamente s notificaes recebidas e de promover os ajustes no sistema, segundo necessidades oportunamente identificadas. considerao: Os Estados e Municpios devem discutir a incluso de outras doenas e agravos lista nacional, visando ao fortalecimento dos sistemas locais de vigilncia epidemiolgica para o enfrentamento dos problemas de sade, de acordo com o quadro epidemiolgico em cada uma dessas esferas de governo. A notificao e investigao de qualquer caso e/ou surto deve, obrigatoriamente, obedecer a definio de caso de cada agravo publicado no Guia de Vigilncia Epidemiolgica do CENEPI/FNS/MS, ou das atualizaes emanadas das coordenaes de reas especficas do Ministrio da Sade. Todo e qualquer surto de doena ou ocorrncia de agravo inusitado, independentemente de constar na lista de doena de notificao compulsria, deve obrigatoriamente ser notificado ao Ministrio da Sade e investigado. A substituio da notificao compulsria por outro sistema de informaes considerado mais sensvel para a vigilncia epidemiolgica nacional no deve ser feita abruptamente. indispensvel que os dois sistemas sejam mantidos em funcionamento, simultaneamente, durante o perodo de tempo necessrio a se estabelecer parmetros de correlao entre ambos, para As seguintes recomendaes devem ser levadas em

16 fins de comparabilidade. Neste sentido, as sries histricas das doenas excludas da atual lista de notificao compulsria devem ser publicadas no Informe Epidemiolgico do SUS, destacando-se este procedimento e quais as formas de registro que sero adotados, visando evitar falsas interpretaes dos dados. Nas situaes em que o conhecimento da ocorrncia de casos destina-se, primordialmente, ao planejamento do suprimento de insumos (medicamentos, diagnstico, etc.) as informaes devem ser obtidas mediante a consolidao de dados de registro da produo de servios. O estabelecimento de uma lista de doenas de notificao pressupe a utilizao sistemtica dos dados para orientar medidas de interveno. Nesse sentido, requerida a capacitao tcnico-operacional dos rgos responsveis pela vigilncia epidemiolgica, em todos os nveis, para o processamento, anlise e disseminao de informaes decorrentes da notificao. Para que as recomendaes feitas possam ser implementadas, necessrio que os dirigentes da rea de epidemiologia, das trs esferas de governo, envidem esforos no sentido de alocar recursos financeiros e habilitar recursos humanos para o desencadeamento das aes de vigilncia epidemiolgica, seja atravs da notificao compulsria, seja atravs dos demais mtodos propostos. importante reiterar que o fato de no estar na LBDNC no pressupe a desativao dos outros mtodos epidemiolgicos de monitoramento e investigao das doenas porventura excludas. fundamental o estreitamento da articulao entre as instncias de epidemiologia e as instncias de assistncia sade, nas trs esferas de governo, com vistas a obter sinalizao do SIH/SUS, de qualquer ocorrncia das doenas de notificao compulsria, assim como de qualquer doena de investigao epidemiolgica. Pode-se iniciar a discusso do processo de sinalizao com as 35 doenas apresentadas no texto acima. A articulao mencionada no item anterior pode tambm discutir a possibilidade de estipular ndices de Valorizao de Resultados-IVR,

17 durante o processo de habilitao dos municpios na NOB-96,

contemplando os municpios com melhores sistemas de vigilncia epidemiolgica, indo-se alm da obrigatoriedade de apresentao dos sistemas de informaes epidemiolgicas, visando ao estmulo ao desenvolvimento da VE. Outra alternativa que o prprio CENEPI avalie, dentro da disponibilidade oramentria, a possibilidade de privilegiar esses municpios na sua programao. De acordo com as normas de procedimentos de vigilncia epidemiolgica, todos os casos suspeitos das doenas de notificao compulsria devem ser investigados. O Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica compreende, alm da lista das doenas de notificao compulsria, numerosos outros sistemas de informao que podem e devem ser trabalhados no sentido de melhorar a qualidade das atividades de VE em nosso pas. Entre outros destacamos: o sistema do Programa Nacional de Imunizaes; os sistemas dos programas de controle de endemias; o sistema de monitoramento de doenas ou agravos selecionados; o sistema sentinela para doenas emergentes; e o acompanhamento da situao de sade em reas sentinelas.

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3 PROCESSO ENDMICO:

ENDEMIA - a ocorrncia de determinada doena que acomete sistematicamente populaes em espaos caractersticos e determinados, no decorrer de um longo perodo, (temporalmente ilimitada), e que mantm uma de incidncia relativamente constante, permitindo variaes cclicas e sazonais. EPIDEMIA a ocorrncia em uma comunidade ou regio de casos de natureza semelhante, claramente excessiva em relao ao esperado. O conceito operativo usado na epidemiologia : uma alterao, espacial e cronologicamente delimitada, do estado de sade-doena de uma populao, caracterizada por uma elevao inesperada e descontrolada dos coeficientes de incidncia de determinada doena, ultrapassando valores do limiar epidmico preestabelecido para aquela circunstncia e doena. Devemos tomar cuidado com o uso do conceito de epidemia lato-sensu que seria a ocorrncia de doena em grande nmero de pessoas ao mesmo tempo. PANDEMIA - caracterizada por uma epidemia com larga distribuio geogrfica, atingindo mais de um pas ou de um continente. Um exemplo tpico deste evento a epidemia de AIDS que atinge todos os continentes. SURTO - a ocorrncia de dois ou mais casos epidemiologicamente relacionados Alguns autores denominam surto epidmico, ou surto, a ocorrncia de uma doena ou fenmeno restrita a um espao extremamente delimitado: colgio, quartel, creches, grupos reunidos em uma festa, um quarteiro, uma favela, um bairro etc.

Indicadores de Morbidade: A morbidade freqentemente estudada segundo quatro indicadores bsicos: a incidncia, a prevalncia, a taxa de ataque e a distribuio proporcional.

19 INCIDNCIA: A incidncia de uma doena, em um determinado local e perodo, so o nmero de casos novos da doena que iniciaram no mesmo local e perodo. Traz a idia de intensidade com que acontece uma doena numa populao, mede a freqncia ou probabilidade de ocorrncia de casos novos de doena na populao. Alta incidncia significa alto risco coletivo de adoecer. Coeficiente de = n de casos novos de determinada doena em um dado local e perodo x 10 n Incidncia Populao do mesmo local e perodo PREVALNCIA: prevalecer significa ser mais, preponderar, predominar. A prevalncia indica qualidade do que prevalece, prevalncia implica em acontecer e permanecer existindo num momento considerado. Portanto, a prevalncia o nmero total de casos de uma doena, existentes num determinado local e perodo. Coeficiente de = n de casos existentes (novos + ant.) em dado local/momento/perodo x10n Prevalncia Populao do mesmo local e perodo O coeficiente de prevalncia mais utilizado para doenas crnicas de longa durao. Ex: hansenase, tuberculose, AIDS, tracoma ou diabetes. Casos prevalentes so os que esto sendo tratados (casos antigos), mais aqueles que foram descobertos ou diagnosticados (casos novos). A prevalncia, como idia de acmulo, de estoque, indica a fora com que subsiste a doena na populao. A prevalncia pode ser pontual ou no perodo (lpsica): Prevalncia pontual (instantnea ou prevalncia momentnea) medida pela freqncia da doena ou pelo seu coeficiente em um ponto definido no tempo, seja o dia, a semana, o ms ou o ano. No intervalo de tempo definido da prevalncia pontual, os casos prevalentes excluem aqueles que evoluram para cura, para bito ou que migraram. Prevalncia num perodo de tempo ou lpsica abrange um lapso de tempo mais ou menos longo e que no concentra a informao em um dado ponto desse intervalo. Na prevalncia lpsica esto includos todos os casos prevalentes, inclusive os que curaram, morreram e emigraram.

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TAXA DE ATAQUE: tambm um indicador muito usado onde o construmos. o coeficiente ou taxa de incidncia de uma determinada doena para um grupo de pessoas expostas ao mesmo risco limitadas a uma rea bem definida. muito til para investigar e analisar surtos de doenas ou agravos sade em locais fechados. Taxa de ataque = N de casos de uma determinada doena num dado local e perodo x 100 Populao exposta ao risco

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4 - VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

Conceito de vigilncia epidemiolgico, segundo a Lei 8.080:conjunto de aes que proporciona o conhecimento, a deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes de sade individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de preveno e controle das doenas ou agravos.

Este conceito est em consonncia com os princpios do SUS, que prev a integralidade preventivo-assistencial das aes de sade, e a conseqente eliminao da dicotomia tradicional entre essas duas reas, que tanto dificultava as aes de vigilncia. Alm disso, a descentralizao das responsabilidades e funes do sistema de sade implicou no redirecionamento das atividades de vigilncia epidemiolgica para o nvel local. Dessa forma, a orientao atual para o desenvolvimento do SNVE estabelece, como prioridade, o fortalecimento de sistemas municipais de vigilncia epidemiolgica, dotados de autonomia tcnico-gerencial para enfocar os problemas de sade prprios de suas respectivas reas de abrangncia.

22 DOENAS DE NOTIFICAO COMPULSRIA 1. Botulismo 2. Carbnculo ou antraz 3. Clera 4. Coqueluche 5. Dengue 6. Difteria 7. Doena de Chagas (casos agudos) 8. Doena Meningoccica e outras Meningites 9. Esquistossomose (em rea no endmica) 10. Febre Amarela 11. Febre Maculosa 12. Febre Tifide 13. Hansenase 14. Hantaviroses 15. Hepatite B 16. Hepatite C 17. Infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) em gestantes e crianas expostas ao meio de transmisso vertical 18. Leishmaniose Tegumentar Americana 19. Leishmaniose Visceral 20. Leptospirose 21. Malria (em rea no endmica) 22. Meningite por Haemophilus influenzae 23. Peste 24. Poliomielite 25. Paralisia Flcida Aguda 26. Raiva Humana 27. Rubola 28. Sndrome da Rubola Congnita 29. Sarampo 30. Sfilis Congnita 31. Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS)

23 32. Ttano 33. Tularemia 34. Tuberculose 35. Varola

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5. INTRODUO A SADE PBLICA.

Quando a Organizao Mundial de Sade conceituou sade como "o mais completo estado de bem estar fsico, mental e social, e no apenas a ausncia de doenas", certamente no estava propondo um critrio classificatrio, mas uma direo. J a idia de doena mais imediatista, sempre impondo, ao mesmo tempo, certas competncias operacionais e algum tipo de explicao. Historicamente, ela muito anterior concepo de sade, estando presente, de diferentes formas, em todas as organizaes sociais conhecidas. Remetendo a questo da identificao e classificao da doena e dos doentes a um saber tcnico, que pressupe diviso de trabalho e transferncia de poder. Os processos sade-doena podem ser reconhecidos, a partir da posio do observador e aparecem, segundo cada posio, como alterao celular, sofrimento ou problema de sade pblica. As polticas de Sade Pblica nascem do interesse dos Estados Nacionais na regulamentao das condies de trabalho e de uso do espao urbano, atravs da introduo de legislaes especficas e mecanismos de controle social efetivos, capazes de assegurar melhores condies de vida aos trabalhadores, ainda que contrariando alguns proprietrios, mas no interesse do capitalismo em seu conjunto.Teve incio tambm a aplicao de mtodos estatsticos para contabilizar as mortes e identificar diferenas de risco de morrer entre lugares e grupos sociais, contribuindo para o debate que marcou o perodo, sobre a importncia da determinao ambiental ou social. O projeto da sade pblica moderna nasceu ento, no incio do sculo passado, como um componente estratgico do processo de controle social sobre as condies de reproduo dos grupos sociais, direcionado ao saneamento do ambiente urbano e mudanas nos padres culturais do proletariado, atravs de prticas normativas e educativas

25 Conferncias, plataformas e declaraes internacionais.

Constituio Federal 1988 Art 196 A sade direito de todos e dever do Estado, garantindo agravos e acesso universal e igualitrio s aes e mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doenas e de outros servios para sua promoo, proteo e recuperao.

Conferncias de Sade...representao dos vrios segmentos sociais, para avaliara situao de sade e propor diretrizes para a formulao de polticas de sade nos nveis correspondentes, convocada pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente, por este ou pelo Conselho de Sade.

Local onde tem amplas discusses, propostas aprovadas pode se tornar lei; Conferncias Municipais, Estaduais e Nacionais. Institudas em 1937, at o momento foram realizadas 13 conferncias; 8 Conferencia Nacional de Sade representa um marco no sistema de sade brasileiro e na organizao social do pas; Podem ser divididas em 5 momentos: Sanitarismo clssico (1 e 2 -1941 a 1962) Transio (3 e 4 -1963 a 1974) Modernizao conservadora e planejamento estatal (5 a 7 -1975 a 1985) Reforma sanitria (8 e 9 -1986 a 1992) Consolidao do SUS (10 a 12 -1996 a 2003).

Sntese histrica da sade da humanidade.

26 Durante muito tempo, houve a teoria mstica sobre a doena, que os antepassados julgavam como um fenmeno sobrenatural, ou seja, ela estava alm da sua compreenso do mundo, superada posteriormente pela teoria de que a doena era um fato decorrente das alteraes ambientais no meio fsico e concreto que o homem vivia. Em seguida, surge a teoria dos miasmas (gazes), que vai predominar por mais tempo ainda. Com a urbanizao e estratificao social, o poder de diagnosticar, controlar e explicar as doenas ficou concentrado em um segmento social urbano, os sacerdotes, sempre vinculados aos grupos dominantes. A capacidade de mediar as atenes de deuses e humanos passou a ser monopolizada por estes atores sociais, e o modo mgico de lidar com as doenas foi suplantado pelo modelo mstico, ou religioso, que se tornou hegemnico. A doena passou a ser vista como pecado, resultado da desobedincia a cdigos de condutas prescritos pelos deuses e vigiados pelos sacerdotes, sendo atribudo ao enfermo a responsabilidade, individual ou coletiva, por seus sofrimentos. Nas comunidades tradicionais de coletores e caadores, a ocorrncia de doenas era explicada de modo compatvel com sua viso de mundo, pela influncia de demnios e outras foras sobrenaturais, que conviviam com os homens e podiam ser por eles invocados ou controlados, desde que fossem utilizados os meios adequados. Este modo de entender a sade e a doena tinha sua racionalidade na observao cuidadosa dos fenmenos, na concepo da doena enquanto fenmeno natural, e portanto passvel de explicao terica, e na transmisso do conhecimento em condies capazes de assegurar um certo controle sobre a competncia dos praticantes. Durante o sculo XIV teve incio uma pandemia de peste que devastou a Europa, eliminando mais de um quarto da populao, desorganizando o processo social e trazendo outras concepes sobre sade e doena. No Ocidente criou-se ento toda uma cultura centrada no horror e na convivncia com a morte, impondo-se as idias de culpa e de pecado. Judeus e mulheres acusadas de feitiaria foram massacrados, enquanto todas as diferentes prticas mdicas se mostravam absolutamente ineficazes.

27 Desvinculada da concepo religiosa hegemnica e desenvolvida a partir da acumulao de observaes empricas, a prtica da quarentena, dirigida ao isolamento de pessoas e lugares sadios se imps, como uma forma de defesa coletiva, capaz de se sobrepor aos interesses e direitos individuais. Nos sculos seguintes, a perda de credibilidade de todas as formas de medicina possibilitou uma onda de especulaes, prticas alternativas e tambm a volta observao dos fenmenos como fonte de conhecimentos mais teis que aqueles possibilitados pelas velhas doutrinas. O Renascimento cultural e cientfico possibilitou uma maior compreenso da constituio do corpo humano, estudado detalhadamente por mdicos e artistas, e as doenas, como os outros fenmenos, passaram a ser atribudas a causas naturais. Os grandes avanos na fsica mecnica e na compreenso da composio qumica da matria resultaram na representao do corpo humano como uma mquina, passvel de defeitos em seu funcionamento, e que, quando compreendidos, poderiam ser corrigidos. A partir da metade do sculo XVIII, importantes transformaes passaram a ocorrer na Europa, com impactos notveis sobre as condies de vida e sade. A urbanizao acelerada e a industrializao so com freqncia os processos mais destacados, tanto por seus impactos sobre as condies de produtividade como nas condies de trabalho e qualidade de vida da classe trabalhadora. Mais uma vez na histria do Ocidente ocorreu incremento, por um perodo prolongado, na mortalidade, compensada apenas, em termos populacionais, por taxas altssimas de natalidade. Desnutrio, alcoolismo, doenas mentais e violncia atingiam pesadamente a nova classe de trabalhadores urbanos. Doenas conhecidas, como a febre tifide, e outras novas, importadas das colnias, como a clera, passaram a ser transmitidas de modo ampliado, para o conjunto da populao, pelos precrios sistemas coletivos urbanos de distribuio de gua, causando epidemias letais, sempre acompanhadas de pnico. Levando, aqueles que podiam, a abandonar as cidades, que passaram a ser identificadas como locais insalubres.

28 Os hospitais pblicos, onde principalmente os indigentes eram internados, particularmente precisavam ser evitados, e a mortalidade nas maternidades fazia do parto uma situao de alto risco. A prtica mdica era mais prejudicial que eficaz.

29 Principais conferncias, plataformas e declaraes internacionais relacionadas promoo da sade (Alma-Ata e Otawa). Principais Conferncias Internacionais da OMS desde a dcada de 1970. 1977 "Sade Para Todos no Ano 2000". 30 Assembleia Mundial da Sade 1978 Declarao de Alma-Ata (ex-URSS) Sade Para Todos no Ano 2000 (Conferncia Internacional sobre Cuidados de Sade Primrios) 1986 Carta de Ottawa (Canad) Promoo da Sade nos Pases Industrializados (1 Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade) 1988 Declarao de Adelaide (Austrlia) Promoo da Sade e Polticas Pblicas Saudveis (2 Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade) 1991 Declarao de Sundsvall (Sucia) Promoo da Sade e Ambientes Favorveis Sade (3 Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade) 1997 Declarao de Jacarta (Indonsia) Promoo da Sade no Sculo XXI (4 Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade) 2000 Declarao do Mxico Promoo da Sade: Rumo a Maior Equidade (5 Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade) 2005 Carta de Bangcoc (Tailndia) Promoo da Sade num Mundo Globalizado (6 Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade)

Na Declarao de Alma-Ata (DAA) assume-se a sade como um direito humano fundamental. Atingir o mais alto nvel de sade em todas as naes corresponderia a mais importante meta social a nvel mundial. Para atingi-la necessria a ao conjunta de sectores para alm do da sade, como o caso do social e do econmico. O contexto mundial, em termos de sade, o de profundas desigualdades no s entre pases desenvolvidos e pases em vias de desenvolvimento, como tambm entre regies de um mesmo pas. A sade dos povos resulta dum conjunto de interdependncias e reciprocidades: a paz mundial, o desenvolvimento socioeconmico e a qualidade de vida so apenas alguns dos fatores de contribuem para um elevado nvel de sade. Do mesmo modo, a sade das populaes de

30 decisiva importncia para o progresso social e econmico, para a obteno e manuteno da paz mundial e da qualidade de vida das comunidades. A DAA entende o envolvimento e participao das populaes como um direito e um dever das mesmas, a serem exercidos individual e/ou coletivamente, influenciando o planeamento e prestao dos cuidados de sade. O desafio proposto pela DAA apresenta-se sob a forma da seguinte Meta: que todos os povos, at ao ano 2000, atinjam um nvel de sade que lhes permita um vida saudvel e economicamente produtiva. Para tal, apela-se responsabilidade de governos, organizaes supra-nacionais e comunidade internacional por forma a implementarem ou colaborarem na implementao dos Cuidados de Sade Primrios, entendidos como elemento chave na obteno da Sade para Todos. Os Cuidados de Sade Primrios (CSP) so definidos na DAA como os cuidados essenciais de sade, prestados mediante o uso de mtodos e tcnicas prticos, cientificamente fundamentados e aceitveis socialmente. Correspondem ao primeiro nvel de contacto com o sistema de sade do pas, e devem estar associados a sistemas de referncia integrados e funcionais por forma a garantirem o acesso a cuidados de sade por todos os cidados, principalmente aos mais necessitados. Com efeito, os CSP dever-se-o pautar pela acessibilidade universal, equidade e justia social. Pelo fato dos CSP serem prestados de modo continuado e prximo das populaes, constitui-se como um pilar de segurana e autoconfiana das mesmas. Esta confiana sair reforada se se verificar a participao e envolvimento das comunidades no planeamento, gesto e prestao dos cuidados, sendo que para participar fundamental que haja um investimento na educao dos indivduos (aquisio de capacidade de participao). Os CSP devero ser integrados num sistema nacional de sade, que por sua vez dever atender real situao do pas e recursos de que dispe (econmicos, sociais, polticos, culturais...), de forma que este seja sustentvel ao longo dos tempos. Por conseguinte, os CSP, e sistema de sade como um todo, so uma dependncia e reflexo do nvel de desenvolvimento de cada nao.

31 Os CSP procuraro responder s principais necessidades e problemas de sade das populaes, prestando servios de proteo da sade (ou preveno da doena), cura e reabilitao. Para tal, dispor de equipes multi e interdisciplinares: mdicos, enfermeiras, parteiras, auxiliares, agentes comunitrios e praticantes tradicionais, todos com formao apropriada ao tipo de cuidados que prestam. Como reas prioritrias de interveno, os CSP teriam: a educao para a sade; a nutrio apropriada; a qualidade da gua e saneamento bsico; os cuidados de sade materno-infantil (o que inclui o planeamento familiar); a imunizao (dirigida s principais doenas endmicas); a preveno e controlo de doenas endmicas; o tratamento de doenas e leses comuns; e o fornecimento de medicamentos essenciais. Na criao dos CSP, os governos tm um papel decisivo, competindo-lhes: a elaborao de polticas, estratgias e planos de ao; a coordenao dos vrios sectores implcitos e interessados; mobilizao e gesto racional dos recursos do pas. A DAA tambm apela ao esprito de comunidade e servio entre as naes pois a sade do povo de qualquer pas interessa e beneficia diretamente todos os outros pases. A DAA encerra as suas recomendaes e intenes com a convico de que a Meta Sade para Todos no Ano 2000 se concretizaria se houvesse empenhamento, comprometimento e vontade poltica de todas as naes, associada a um melhor uso dos recursos mundiais, designadamente com fins pacficos, de progresso e desenvolvimento socioeconmico. Salienta-se o papel fundamental dos CSP para a concretizao desta audaciosa meta.

Na Sade Pblica, como em qualquer outra dimenso da sociedade, uma mudana ocorre sob a forma de processo, na continuidade de modificaes que geram outras, at que a realidade se transforme ou remodele. Assim, o documento resultante duma Conferncia Internacional no , em si mesmo, o que gera novas prticas, um ponto finito e definido no tempo e

32 no espao, que determina reorientaes no pensamento e exerccio dos governos, das instituies, dos profissionais, dos cidados. Com efeito, a DAA reflete uma mentalidade sua contempornea, vindo a refor-la pelo consenso de vrias naes do globo, que gerou aes concretas e permitiram aquisies responsveis por importantes ganhos em sade. No que se refere aplicao dos contedos da DAA, Portugal esteve na vanguarda. Em 1971, pela Lei de Gonalves Ferreira foram criados os primeiros Centros de Sade (por reconfigurao das antigas Caixas de Previdncia). Em 1976, pela nova Constituio da Repblica Portuguesa, j era reconhecido que Todos tm direito proteo da sade e o dever de a defender e promover (artigo 64). Em 1979, logo a seguir DAA, pela lei da Lei da Sade Lei Arnault foi criado o Servio Nacional de Sade (integrando CSP e cuidados hospitalares, com sistema funcional de referncia de doentes entre os diferentes nveis de prestao), tendo sido Portugal um dos primeiros pases da Europa a faz-lo. Com efeito, os CSP foram essenciais para intervir nas necessidades e problemas de sade de maior magnitude, vulnerabilidade e transcendncia social da populao portuguesa. A sade materno-infantil era uma das reas mais preocupantes, com taxas de mortalidade to elevadas como nos pases menos desenvolvidos do mundo. Estes indicadores melhoram to significativamente nas ltimas dcadas ao ponto de, atualmente na Europa, apenas a Sucia ter este indicador de sade mais favorvel do que o nosso pas. Tal se tornou possvel atravs de medidas como o planejamento familiar e controlo da natalidade, a vigilncia da grvida e purpera, os partos passarem a serem assistidos por profissionais de sade treinados, realizao da vacinao das grvidas e crianas, existncia de consultas de vigilncia do crescimento da criana, visitas domicilirias, etc. Do mesmo modo, o controlo das doenas infecto-contagiosas j tinha um longo caminho percorrido no nosso pas. Desde 1949 que havia obrigatoriedade na declarao de algumas doenas (como por exemplo, a

33 tuberculose, a lepra ou a sfilis), e cuja notificao conduzia a medidas de controlo de infeco como isolamento de indivduos, o tratamento, o rastreio na comunidade. Havia tambm j servios pblicos dirigidos a algumas doenas na comunidade (como por exemplo os sanatrios para os tuberculosos) e at medidas nacionais para imunizao pela vacinao (o primeiro Plano Nacional de Vacinao de 1965), dirigida a doenas altamente incidentes na poca (poliomielite, difteria, varola, ttano e tosse convulsa). Porm, os CSP, pela proximidade e assistncia continuada aumentaram grandemente a efetividade destas aes de diagnstico precoce, vacinao, fornecimento de medicamentos, entre outros. As aes no mbito da educao para a sade foram tambm decisivas, designadamente no que se refere a higiene (pessoal, habitacional, laboral, pblica) e alimentao (conduzindo a um melhor estado nutricional dos indivduos). Tudo isto no pode ser descontextualizado de melhorias mais amplas ocorridas em Portugal nas dcadas de 70 e 80 - a alfabetizao dos cidados, o aumento dos rendimentos das famlias, a melhoramento das infra-estruturas pblicas como o abastecimento de gua de boa qualidade e a rede de esgotos, o investimentos em vias de comunicao e transportes, entre outros. Se, em abono da verdade, as maiores conquistas em sade se devem melhoria das condies de higiene, do estado nutricional e disponibilidade de gua de boa qualidade estes mesmos fatores esto inseridos e so indissociveis dum cenrio de progresso e desenvolvimento socioeconmico que eclodiu no nosso pas com a queda do regime fascista. A Carta de Ottawa a carta de intenes resultante da 1 Conferncia Internacional sobre a Promoo de Sade. Seguiram-se, desde ento, vrias outras Conferncias sobre Promoo, mas nenhuma com o relevo e inovao associados a esta. A Conferncia de Ottawa emerge dum novo movimento de Sade Pblica a nvel mundial, como resposta e reao s crescentes expectativas de sade e bem-estar, particularmente nos pases mais industrializados. Como bvio, tais expectativas e exigncias s se tornaram possveis porque ocorreram melhorias significativas no estado de sade das populaes destes pases, que puseram em prtica as recomendaes de DAA e

34 sucessivas atualizaes geradas pelo debate na Assemblia Mundial de Sade, ao abrigo na Meta major Sade para Todos. A Carta de Ottawa (CO) comea por definir o que Promoo da Sade, j que o conceito de promoo surgiu como algo de novo no lxico e na prtica da Sade Pblica: o processo que visa aumentar a capacidade dos indivduos e das comunidades para controlarem a sua sade, no sentido de a melhorar. Para atingir um estado de completo bem-estar fsico, mental e social, o indivduo ou o grupo devem estar aptos a identificar e realizar as suas aspiraes, satisfazer as suas necessidades e a modificar ou adaptar-se ao meio. Assim, com a CO: reconhece-se capacidade nos cidados de intervirem no sentido de obterem mais sade; visa-se a sua capacitao para que essa interveno se d de modo apropriado; entende-se como direito e dever essa auto-afirmao, esperando-se que sejam pr-ativos e empreendedores na criao de mudanas (em si e no meio envolvente). A este reforo de poder empowerment - est associada tambm inerente a responsabilidade pelas aes e opes dos cidados, bem como na contribuio para o melhoramento dos servios das instituies e equipas prestadoras. A CO reassume o que a OMS entende serem os pr-requisitos para a Sade: paz, habitao, educao, alimentao, recursos econmicos, ecossistema estvel, recursos sustentveis, justia social, equidade. Postula que a sade um bem a advogar pois condiciona a paz no mundo, o desenvolvimento socioeconmico dos pases, o desenvolvimento pessoal e qualidade de vida dos cidados. Do mesmo modo, o nvel de sade determinado por mltiplos fatores (polticos, econmicos, sociais, culturais, ambientais, comportamentais, biolgicos). Advogar em prol da sade tornar favorvel a conjuntura destes fatores. Para a completa realizao do potencial de sade dos indivduos e possibilidade de controlo dos seus fatores determinantes, h que capacitar os cidados, muni-los de instrumentos que lhes permitam controlar os seus destinos (agindo sobre si e sobre o meio em que est inserido). A capacitao ocorre mediante a criao de meios favorveis como o suporte social e financeiro, o acesso informao, sistemas que reforcem a participao

35 pblica, oportunidades e recursos que permitam a aprendizagem estilos de vida e opes saudveis (literacia em sade) bem como a sua concretizao. A promoo da sade implica a mediao de aes coordenadas entre sectores, com articulao de esforos entre parceiros: governos, sectores alm da sade (social, econmico), organizaes no governamentais, voluntrios, autarquias, empresas, comunicao social, comunidade em geral. Nesta mediao, os profissionais (em especial do sector social e sade) tm particular importncia e responsabilidade. Segundo a CO, intervir no mbito da promoo corresponde a construir polticas saudveis. Para que estas sejam criadas, h que envolver os decisores de todos os setores sendo fundamental a identificao de obstculos e a apresentao de medidas concretas no sentido de facilitar a tomada de deciso. Essas polticas podem implicar o recurso a legislao, medidas fiscais, mudanas organizacionais, entre outros instrumentos. Na CO repete-se a advertncia relativa imperiosa necessidade de ajustar as aes de promoo da sade s necessidades e recursos do pas ou regio em questo. Reala-se ainda a equidade, continuando a ser fulcral a luta pela reduo das desigualdades entre indivduos e populaes. Quanto aos Servios de Sade, estes devero ser reorientados. Assim, para alm da prestao de cuidados preventivos, curativos e de reabilitao, estes devero remodelar-se e realizar cada vez mais aes de promoo da sade. Devero ainda investir na investigao e na educao e formao dos seus profissionais. Com a CO, a sade vem a ser entendida como um recurso para a vida e que deve ser defendido e potenciado em todos os contextos da vida: onde se aprende, onde se trabalha, onde se brinca, onde se ama. Esta ainda vista sob o ponto de vista holstico, ecolgico, como um todo que abarca a globalidade das necessidades do indivduo. Mais uma vez, esta carta de intenes apela s naes subscritoras da CA e a outras organizaes internacionais para prestarem apoio na implementao das estratgias e programas (entre si e noutros pases). Conclui ainda com a mensagem de que meta Sade para Todos no Ano 2000 implica a unio e envolvimento de todos no cumprimento dos valores que informam a Carta.

36 Do mesmo modo, a CO no encerra em si mesma a gnese dum novo paradigma de sade pblica. antes um documento que o representa e simboliza distintamente. Refletindo a mentalidade vigente (principalmente nos pases industrializados), vem reforar o movimento que lhe subjaz, conduzindo a prticas e aes concretas que permitiram significativos ganhos em sade. Antes de mais, com a CO, comeam a ser mais frequente e fluentemente usados termos como fatores determinantes, que se definem como fatores que alteram a probabilidade de ocorrncia de doena ou morte evitvel ou prematura. So fatores de risco se aumentam essa probabilidade ou so fatores de proteo se a baixam. Distinguem-se, ainda, os fatores determinantes segundo a sua natureza: endgenos (genoma e caractersticas individuais); ligados aos estilos de vida; ambientai; ligados aos servios de sade. No que se refere aos estilos de vida saudveis (ou ambiente comportamental), citam-se como exemplos o tipo de alimentao, o exerccio fsico/sedentarismo, os hbitos tabagsticos, alcolicos e outras dependncias, o comportamento perante o stress, os comportamentos sexuais de risco, etc. Com efeito, so os determinantes que mais podem influenciar a incidncia, prevalncia, mortalidade e incapacidade associada a doenas que atualmente mais pesam na nossa sociedade acidentes (obesidade, de viao, diabetes, doena doenas mental, cardiovasculares, HIV/SIDA,

neoplasias). Como exemplos de medidas promotoras de sade temos a lei do tabaco, plano nacional de controlo da diabetes mellitus, a plataforma contra a obesidade, o programa nacional de luta contra a SIDA, plano oncolgico nacional, etc. Quanto ao ambiente, entende-se que este corresponde a tudo o que envolve o Homem no decurso da sua existncia e que com ele interfere. O enfoque vai para o ambiente biofsico e como exemplos de promoo de sade temos intervenes enquadradas no plano nacional de aco ambiente e sade, na rede de cidades saudveis, nos programas dirigidos relativas sade, higiene e segurana no trabalho ou nas escolas, etc. Os servios de sade e sua reorientao, ou reforma, so um desafio no s em Portugal mas na maioria dos pases. Questes como a acessibilidade, a equidade, a sustentabilidade e financiamento, a cobertura e controlo da

37 utilizao dos servios, o investimento em medidas de promoo em sade, investigao e formao dos seus profissionais so de grande e premente atualidade. A reforma dos centros de sade, a reconfigurao dos servios de sade pblica, a contratualizao de prestao de cuidados com as instituies hospitalares, projetos de sade centrada no cidado (associada a novas tecnologias de informao), entre outros, so exemplos mais recentes (e em curso) de atuao a este nvel. Ao se reconhecer a capacidade de interveno dos indivduos na determinao da sua sade e do coletivo, espera-se um papel ativo na concretizao e controlo dos fatores de risco e de proteo da sade. S assim se dar seguimento e concretizao a programas e projetos de promoo e educao para a sade (emanadas pelos governos e instituies), surtindo efetiva mudana de mentalidades e estilos de vida, com proteo do meio ambiente, adequao das condies de trabalho, de habitao, etc. A ttulo coletivo, so fundamentais os movimentos de cidadania associaes de utentes e doentes, voluntrios, fundaes, organizaes no governamentais cada vez mais considerados e includos na dinmica dos servios de sade (e outros sectores), na elaborao de polticas de sade e no exerccio das instituies.

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6. MODELOS DE SISTEMAS DE SADE E O DESENVOLVIMENTO DAS POLTICAS PBLICAS DE SADE NO BRASIL.

Exercendo sua atribuio de apoiar um sistema de sade democrtico, integral e equnime, entende que a concretizao desta ao, no Brasil, direcionada ao fortalecimento do Sistema nico de Sade (SUS). Neste sentido, a misso da Opas no Brasil, um pas de extenso continental e com um sistema de sade em processo de permanente construo, requer um exerccio contnuo da gesto do conhecimento, que permita a troca de experincias e a reflexo crtica e criativa sobre aes inovadoras, visando a melhoria de polticas e servios pblicos de sade. Assim, o Projeto de Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade/Opas apresenta a Srie Tcnica como uma das atividades de gesto do conhecimento, necessria construo e consolidao deste sistema de sade. Esta Srie Tcnica se prope divulgar documentos analticos, relatrios de reunies e seminrios, pesquisas e estudos originais que fortaleam o debate de questes relevantes, buscando destacar processos de formulao e implementao de polticas pblicas para a melhoria da qualidade da ateno sade individual e coletiva, a reduo de desigualdades e o alcance da eqidade. Partindo do pressuposto de que a concepo de Modelo de Ateno adotada pode determinar a incorporao ou no de diferentes prticas de sade, realizou-se um estudo sobre a viso dos(as) alunos(as) do Curso de Especializao em Gesto de Sistema e Servios de Sade em Gois 2002 sobre o Modelo de Ateno Sade Desejvel. Este captulo apresenta e discute os resultados dessa atividade sobre as inquietudes, interesses e prioridades de profissionais com relao ao Modelo de Ateno Sade Desejvel realizada pelos (as) alunos(as) na disciplina Modelo de Ateno e Formulao de Polticas. A viso desses(as) alunos(as) relevante porque, sendo eles (as) profissionais que esto frente da gesto de programas, projetos e unidades de diferentes tipos e nveis de servios do SUS

39 municipais e estaduais, so, tambm, os responsveis por buscar resolver e atender s necessidades de sade da populao em Gois. O tema Modelo de Ateno tem sido debatido e constitui objeto de vrios estudos. (CECLIO, 1997; SILVA Jr, 1998; TEIXEIRA, PAIM, VILASBAS, 1998; REIS, 1999; CARVALHO, CAMPOS, 2000). Observa-se, na literatura citada, a utilizao de diversas terminologias: modelo assistencial; modelo tecnoassistencial; modelo de ateno. Para adentrar o terreno dessa discusso, fazse necessrio iniciar com algumas distines. Paim (1993) considera que pelo menos trs vises ou concepes podem ser identificadas na definio de modelos assistenciais ou de ateno sade, sendo a primeira viso relacionada organizao, gesto e planejamento de servios; outra concepo mais ampla, que reconhece(...) certas intermediaes entre o tcnico e o poltico, ou seja, uma traduo para um Projeto de Ateno Sade de princpios ticos, jurdicos, organizacionais, clnicos, saudvel. E h, ainda, uma terceira que diz respeito combinao de tecnologias, materiais e no-materiais, utilizadas nos processos de trabalho em sade. (PAIM, 1993) Teixeira, PAIM e VILAS-BAS (1998) utilizam o termo modelos assistenciais concebidos como formas de organizao tecnolgica do processo de prestao de servios de sade. Evidenciam que no sistema de sade brasileiro coexistem diversas propostas de organizao. Ainda que o reordenamento da prestao de servios seja necessrio e os autores que assumem essa tarefa estejam contribuindo para a operacionalizao de diversos modelos alternativos em desenvolvimento nos municpios brasileiros, destacam-se para fins de delineamento desse estudo concepes de Mehry et al (1991) citado por Silva Jr (1998, p.32): Ao se falar de modelo assistencial estamos falando tanto de organizao da produo de servios a partir de um determinado arranjo de saberes da rea, quanto de projetos de construo de aes sociais especficas, como estratgia poltica de determinados agrupamentos sociais. (...) Entendendo deste modo, que os socioculturais e da leitura de uma determinada conjuntura epidemiolgica e de um certo desenho de aspiraes e desejos sobre o viver

40 modelos assistenciais esto sempre se apoiando em uma dimenso assistencial e em uma tecnolgica para expressar-se como projeto de poltica, articulado a determinadas foras e disputas sociais, damos preferncia a uma denominao de modelos tecnoassistenciais, pois achamos que deste modo estamos expondo as dimenses chaves que o compem como projeto poltico. Ao explicitar a dimenso scio-poltica, os autores resgatam a importncia que se deve atribuir mobilizao e ao envolvimento de todos e todas na construo dos modelos alternativos que pretendem concretizar o iderio do Sistema nico de Sade (SUS), preocupao esta que se encontra ausente nas discusses realizadas sobre Modelo de Ateno. Predomina a viso relacionada organizao, gesto e planejamento de servios, sendo que esta racionalizao dos servios desconsidera, muitas vezes, a viso ou vises das pessoas que implementam ou executam as propostas. Modelos de Sistemas de Sade: anlise comparada entre pases EUA, Canad, Japo, Cuba e Espanha. Sntese histrica da sade com destaque na evoluo do sistema de sade no Brasil: Histria das polticas de sade no Brasil.

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7 - SISTEMA NICO DE SADE (SUS)

O Sistema nico de Sade (SUS) um dos maiores sistemas pblicos de sade do mundo. Ele abrange desde o simples atendimento ambulatorial at o transplante de rgos, garantindo acesso integral, universal e gratuito para toda a populao do pas. Amparado por um conceito ampliado de sade, o SUS foi criado, em 1988 pela Constituio Federal Brasileira, para ser o sistema de sade dos mais de 180 milhes de brasileiros. Alm de oferecer consultas, exames e internaes, o Sistema tambm promove campanhas de vacinao e aes de preveno e de vigilncia sanitria como fiscalizao de alimentos e registro de medicamentos , atingindo, assim, a vida de cada um dos brasileiros. Do Sistema nico de Sade fazem parte os centros e postos de sade, hospitais - incluindo os universitrios, laboratrios, hemocentros, bancos de sangue, alm de fundaes e institutos de pesquisa, como a FIOCRUZ - Fundao Oswaldo Cruz e o Instituto Vital Brazil. Atravs do Sistema nico de Sade, todos os cidados tm direito a consultas, exames, internaes e tratamentos nas Unidades de Sade vinculadas ao SUS da esfera municipal, estadual e federal, sejam pblicas ou privadas, contratadas pelo gestor pblico de sade. O SUS destinado a todos os cidados e financiado com recursos arrecadados atravs de impostos e contribuies sociais pagos pela populao e compem os recursos do governo federal, estadual e municipal. O Sistema nico de Sade tem como meta tornar-se um importante mecanismo de promoo da eqidade no atendimento das necessidades de sade da populao, ofertando servios com qualidade adequados s necessidades, independente do poder aquisitivo do cidado. O SUS se prope a promover a sade, priorizando as aes preventivas,

42 democratizando as informaes relevantes para que a populao conhea seus direitos e os riscos sua sade. O controle da ocorrncia de doenas, seu aumento e propagao - Vigilncia Epidemiolgica so algumas das responsabilidades de ateno do SUS, assim como o controle da qualidade de remdios, de exames, de alimentos, higiene e adequao de instalaes que atendem ao pblico, onde atua a Vigilncia Sanitria. O setor privado participa do SUS de forma complementar, por meio de contratos e convnios de prestao de servio ao Estado quando as unidades pblicas de assistncia sade no so suficientes para garantir o atendimento a toda a populao de uma determinada regio. Reforma Sanitria O final da dcada de 80 no Brasil foi marcado por movimentos sociais pela redemocratizao do pas e pela melhoria das condies da sade da populao. Em 1985 foi criada a Nova Repblica, atravs da eleio indireta de um presidente no militar desde 1964. Paralelamente a este acontecimento, o movimento sanitarista brasileiro cresceu e ganhou representatividade atravs dos profissionais de sade, usurios, polticos e lideranas populares, na luta pela reestruturao do nosso sistema de sade. O marco deste movimento ocorreu em 1986, durante a VIII Conferncia Nacional de Sade em Braslia, cujas propostas foram defendidas na Assemblia Nacional Constituinte criada em 1987. A Nova Constituio Brasileira, promulgada em 1988, incorporou grande parte destas idias e garantiu o direito sade para todo cidado, transformando-a num dever do Estado, atravs da criao de um sistema de acesso universal e igualitrio, com aes voltadas para sua promoo, proteo e recuperao. (Brasil, 1988; Captulo II; Pereira et al, 2003). Desde a criao do Sistema nico de Sade (SUS), houve uma melhora significativa no perfil epidemiolgico do pas, com reduo nos ndices de mortalidade infantil, principal indicador mundial de desenvolvimento social, enquanto que na sade bucal houve uma reduo no ndice de cries entre crianas aos 12 anos de idade (OMS-FDI; Narvai et al ,1999; Brasil, 1988; Viana e Dal Poz, 1999). Porm, apesar do avano na preveno e controle da

43 crie entre crianas, a situao da sade bucal dos adolescentes, adultos e idosos no Brasil ainda considerada como uma das piores do mundo. Os problemas Nacional gengivais e as de dificuldades para Sade, conseguir atendimento 2006). odontolgico ainda persistem (Brasil Sorridente, 2004; 12 Conferncia

Na tentativa de melhorar o panorama da sade no pas e dando continuidade ao processo de reforma sanitria, o Ministrio da Sade criou em 1994 o Programa Sade da Famlia, visando ampliar o acesso sade atravs de uma poltica de incluso social. Baseado na experincia bem sucedida do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), lanado em 1991, que j utilizava a famlia como unidade de ao e cujos resultados foram significativos na reduo dos ndices de mortalidade infantil, o PSF foi introduzido com a finalidade de reafirmar os princpios bsicos do SUS. A proposta foi a reorganizao das prticas convencionais de ateno bsica, antes voltadas para a doena, substituindo-as por aes de vigilncia e promoo da sade (MS, 2000, Viana et al,2000). A Promoo da Sade tem como princpios a ateno aos seus fatores condicionantes e determinantes, a melhoria da qualidade de vida dos cidados, a participao popular nas decises, priorizando a vulnerabilidade e o risco de adoecimento de determinada comunidade e a unio dos diversos setores da sociedade nas aes (Medronho, 2009). Tendo como base operacional a Unidade de Sade da Famlia, inicialmente era formada por um mdico generalista ou mdico da famlia, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e agentes comunitrios de sade.

Para atender a grande demanda por servios de sade bucal da populao e cumprindo o princpio constitucional da Integralidade da Ateno, as equipes de sade bucal foram includas no PSF em 2000, atravs da Portaria 1.444 do Ministrio da Sade, com o objetivo de reorganizar as aes e visando ampliar o acesso a este tipo de servio. As prticas odontolgicas em sade bucal coletiva, antes focadas na dor e na doena atravs de aes isoladas dentro de consultrios, foram substitudas

44 por aes de proteo e vigilncia sade (Diretrizes da Poltica de Sade Bucal, MS, 2004; Pereira et al., 2003). Apesar de algumas falhas que ainda persistem, o SUS brasileiro apontado pela Organizao Mundial de Sade (OMS) como exemplo para os demais pases em desenvolvimento. O Programa de controle da AIDS, Sade da Mulher e do Idoso so apenas alguns dos exemplos. O Brasil foi um dos pioneiros na quebra de patentes de medicamentos contra a AIDS, tuberculose e malria, cujo custo elevado inviabilizava a ajuda humanitria aos pases africanos dizimados por estas doenas. Estes e outros programas relevantes sero apresentados aqui, numa prxima publicao.

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8 - SISTEMA NICO DE SADE LEIS.

O Sistema nico de Sade - SUS - foi criado pela Constituio Federal de 1988 e regulamentado pelas Leis n. 8080/90 e n 8.142/90, Leis Orgnicas da Sade, com a finalidade de alterar a situao de desigualdade na assistncia Sade da populao, tornando obrigatrio o atendimento pblico a qualquer cidado, sendo proibidas cobranas de dinheiro sob qualquer pretexto.

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9 - CONFERNCIAS NACIONAIS DE SADEAs conferncias nacionais de Sade so espaos destinados a analisar os avanos e retrocessos do SUS e a propor diretrizes para a formulao das polticas de sade. Elas contam com a participao de representantes de diversos segmentos da sociedade e, atualmente, so realizadas a cada quatro anos. A ltima edio do evento, a 13 Conferncia Nacional de Sade, foi realizada em novembro de 2007. A prxima est prevista para ocorrer em 2011. Conferncias estaduais e municipais antecedem a Conferncia Nacional e so realizadas em todo o pas. Elas tratam dos mesmos temas j previstos para a etapa nacional e servem para discutir e aprovar propostas prvias que contribuam com as polticas de sade e que sero levadas, posteriormente, para discusso mais ampla durante a Conferncia Nacional. Sobre as conferncias nacionais j realizadas: 8 Conferncia Nacional de Sade A 8 CNS foi o grande marco nas histrias das conferncias de sade no Brasil. Foi a primeira vez que a populao participou das discusses da conferncia. Suas propostas foram contempladas tanto no texto da Constituio Federal/1988 como nas leis orgnicas da sade, n. 8.080/90 e n. 8.142/90. Participaram dessa conferncia mais de 4.000 delegados, impulsionados pelo movimento da Reforma Sanitria, e propuseram a criao de uma ao institucional correspondente ao conceito ampliado de sade, que envolve promoo, proteo e recuperao 9 Conferncia Nacional de Sade Em 1992, a 9 CNS indicou o caminho da descentralizao, municipalizao e participao social, descentralizando e democratizando o conhecimento. A partir dessa conferncia as administraes que se seguiram no Ministrio da Sade atuaram na mesma direo, formulando solues e adotando providncias sobre gesto municipal, criao de comisses intergestores bipartite, em nvel estadual, e tripartite, em nvel federal

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10 Conferncia Nacional de Sade Na 10 CNS, o principal assunto abordado foi a questo da construo de modelo de ateno sade. Nesse mesmo ano de 1996 foi criada a NOB 96 - Norma de Operao Bsica do SUS. Na 10 CNS os mecanismos de participao j estavam consolidados 11 Conferncia Nacional de Sade A 11 CNS, que ocorreu no ano 2000, destaca o processo de implementao do SUS com as dificuldades e propostas para sua efetivao, afirmando que "a efetivao do SUS s possvel com controle social" (Brasil, 2001), alm disso, foi a primeira conferncia que apareceu o tema da humanizao na ateno sade. 12 Conferncia Nacional de Sade A 12 CNS ocorreu em um momento importante para a sade pblica brasileira. Foi antecipada em um ano, para que suas propostas norteassem as aes de governo no perodo de 2003-2007. Teve uma importante participao da populao, tanto nas etapas municipais, estaduais, quanto na nacional. Com o objetivo principal de reafirmar o direito sade, os principais temas foram divididos em eixos temticos: direito sade; a seguridade social e a sade; a intersetorialidade das aes de sade; as trs esferas de governo e a construo do SUS; a organizao da ateno sade; controle social e gesto participativa; o trabalho na sade; cincia e tecnologia e a sade; o financiamento da sade; e comunicao e informao em sade

13 Conferncia Nacional de Sade

48 A 13 Conferncia Nacional de Sade, realizada em novembro de 2007, em Braslia (DF), teve como tema central Sade e Qualidade de Vida: Polticas de Estado e Desenvolvimento, com os seguintes eixos temticos: Desafios para a efetivao do direito humano sade no Sculo XXI: Estado, Sociedade e Padres de Desenvolvimento Polticas pblicas para a sade e qualidade de vida: o SUS na Seguridade Social e o Pacto pela Sade A participao da sociedade na efetivao do direito humano sade Cada um dos temas foi discutido em mesa-redonda e contou com a participao de quatro expositores e um debatedor, que coordenou as discusses entre delegados e convidados. A estrutura instalada para a 13 Conferncia Nacional de Sade mobilizou milhares de pessoas em todo o pas (CAP10) SAUDE DA FAMILIA E PROGRAMA DE AGENTES COMUNITARIOS (PACS) E (PSF) A origem do Programa Sade da Famlia ou PSF no Brasil, conhecido hoje como "Estratgia da Sade da Famlia", por no se tratar mais apenas de um "programa", teve incio, em 1994 como um dos programas propostos pelo governo federal aos municpios para implementar a ateno primria. A Estratgia de Sade da Famlia visa a reverso do modelo assistencial vigente, onde predomina o atendimento emergencial ao doente, na maioria das vezes em grandes hospitais. A famlia passa a ser o objeto de ateno, no ambiente em que vive, permitindo uma compreenso ampliada do processo sade/doena. O programa inclui aes de promoo da sade, preveno, recuperao, reabilitao de doenas e agravos mais frequentes. No mbito da reorganizao dos servios de sade, a estratgia da sade da famlia vai ao encontro dos debates e anlises referentes ao processo de mudana do paradigma que orienta o modelo de ateno sade vigente e que vem sendo enfrentada, desde a dcada de 1970, pelo conjunto de atores e sujeitos sociais comprometidos com um novo modelo que valorize as aes de promoo e proteo da sade, preveno das doenas e ateno integral s pessoas. Estes pressupostos, tidos como capazes de produzir um impacto positivo na

49 orientao do novo modelo e na superao do anterior, calcado na supervalorizao das prticas da assistncia curativa, especializada e hospitalar, e que induz ao excesso de procedimentos tecnolgicos e medicamentosos e, sobretudo, na fragmentao do cuidado, encontra, em relao aos recursos humanos para o Sistema nico de Sade (SUS), um outro desafio. Tema tambm recorrente nos debates sobre a reforma sanitria brasileira, verifica-se que, ao longo do tempo, tem sido unnime o reconhecimento acerca da importncia de se criar um "novo modo de fazer sade". No Brasil a origem do PSF remonta criao do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) em 1991, como parte do processo de reforma do setor da sade, desde a Constituio, com inteno de aumentar a acessibilidade ao sistema de sade e incrementar as aes de preveno e promoo da sade. Em 1994 o Ministrio da Sade, lanou o PSF como poltica nacional de ateno bsica, com carter organizativo e substitutivo, fazendo frente ao modelo tradicional de assistncia primria baseada em profissionais mdicos especialistas focais. Percebendo a expanso do Programa Sade da Famlia que se consolidou como estratgia prioritria para a reaorganizao da Ateno Bsica no Brasil, o governo emitiu a Portaria N 648, de 28 de Maro de 2006, onde ficava estabelecido que o PSF a estratgia prioritria do Ministrio da Sade para organizar a Ateno Bsica que tem como um dos seus fundamentos possibilitar o acesso universal e contnuo a servios de sade de qualidade, reafirmando os princpios bsicos do SUS: universalizao, equidade, descentralizao, integralidade e participao da comunidade mediante o cadastramento e a vinculao dos usurios. Como conseqncia de um processo de des_hospitalizao e humanizao do Sistema nico de Sade, o programa tem como ponto positivo a valorizao dos aspectos que influenciam a sade das pessoas fora do ambiente hospitalar . A Sade da Famlia entendida como uma estratgia de reorientao do modelo assistencial, operacionalizada mediante a implantao de equipes multiprofissionais em unidades bsicas de sade. Estas equipes so responsveis pelo acompanhamento de um nmero definido de famlias,

50 localizadas em uma rea geogrfica delimitada. As equipes atuam com aes de promoo da sade, preveno, recuperao, reabilitao de doenas e agravos mais freqentes, e na manuteno da sade desta comunidade. De acordo com a Portaria N 648, de 28 de Maro de 2006, alm das caractersticas do processo de trabalho das equipes de Ateno Bsica ficou definido as caractersticas do processo de trabalho da Sade da Famlia: Manter atualizado o cadastramento das famlias e dos indivduos e utilizar, de forma sistemtica, os dados para a anlise da situao de sade considerando as caractersticas sociais, econmicas, culturais, demogrficas e epidemiolgicas do territrio; Definio precisa do territrio de atuao, mapeamento e reconhecimento da rea adstrita, que compreenda o segmento populacional determinado, com atualizao contnua; Diagnstico, programao e implementao das atividades segundo critrios de risco sade, priorizando soluo dos problemas de sade mais freqentes; Prtica do cuidado familiar ampliado, efetivada por meio do conhecimento da estrutura e da funcionalidade das famlias que visa propor intervenes que influenciem os processos de sade doena dos indivduos, das famlias e da prpria comunidade; Trabalho interdisciplinar e em equipe, integrando reas tcnicas e profissionais de diferentes formaes; Promoo e desenvolvimento de aes intersetoriais, buscando parcerias e integrando projetos sociais e setores afins, voltados para a promoo da sade, de acordo com prioridades e sob a coordenao da gesto municipal; Valorizao dos diversos saberes e prticas na perspectiva de uma abordagem integral e resolutiva, possibilitando a criao de vnculos de confiana com tica, compromisso e respeito; Promoo e estmulo participao da comunidade no controle social, no planejamento, na execuo e na avaliao das aes; e Acompanhamento e avaliao sistemtica das aes implementadas, visando readequao do processo de trabalho.

51 Baseado nesta mesma portaria foi estabelecido que para a implantao das Equipes de Sade da Famlia deva existir (entre outros quesitos) uma equipe multiprofissional responsvel por, no mximo, 4.000 habitantes, sendo que a mdia recomendada de 3.000. A equipe bsica composta por no mnimo: mdico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem (ou tcnico de enfermagem) e Agentes Comunitrios de Sade (em nmero mximo de 1 ACS para cada 400 pessoas no urbano e 1 ACS para cada 280 pessoas no rural). Todos os integrtantes devem ter jornada de trabalho de 40 horas semanais, e funo da Administrao Municipal: "assegurar o cumprimento de horrio integral jornada de 40 horas semanais de todos os profissionais nas equipes de sade da famlia, de sade bucal e de agentes comunitrios de sade, com exceo daqueles que devem dedicar ao menos 32 horas de sua carga horria para atividades na equipe de SF e at 8 horas do total de sua carga horria para atividades de residncia multiprofissional e/ou de medicina de famlia e de comunidade, ou trabalho em hospitais de pequeno porte, conforme regulamentao especfica da Poltica Nacional dos Hospitais de Pequeno Porte" . Inmeras cidades brasileiras contratam outros profissionais como farmacuticos, nutricionistas, educadores fsicos, psiclogos, fisioterapeutas, fonoaudilogos, terapeutas ocupacionais, etc. As atribuies dos profissionais pertencentes Equipe ficaram estabelecidos tambm pela Portaria N 648, de 28 de Maro de 2006, podendo ser complementadas pela gesto local. Participar do processo de territorializao e mapeamento da rea de atuao da equipe, identificando grupos, famlias e indivduos expostos a riscos, inclusive aqueles relativos ao trabalho, e da atualizao contnua dessas informaes, priorizando as situaes a serem acompanhadas no planejamento local; Realizar o cuidado em sade da populao adscrita, prioritariamente no mbito da unidade de sade, no domiclio e nos demais espaos comunitrios (escolas, associaes, entre outros), quando necessrio; Realizar aes de ateno integral conforme a necessidade de sade da populao local, bem como as previstas nas prioridades e protocolos da gesto local;

52 Garantir a integralidade da ateno por meio da realizao de aes de promoo da sade, preveno de agravos e curativas; e da garantia de atendimento da demanda espontnea, da realizao das aes programticas e de vigilncia sade; Realizar busca ativa e notificao de doenas e agravos de notificao compulsria e de outros agravos e situaes de importncia local; Realizar a escuta qualificada das necessidades dos usurios em todas as aes, proporcionando atendimento humanizado e viabilizando o estabelecimento do vnculo; Responsabilizar-se pela populao adscrita, mantendo a coordenao do cuidado mesmo quando esta necessita de ateno em outros servios do sistema de sade; Participar das atividades de planejamento e avaliao das aes da equipe, a partir da utilizao dos dados disponveis; Promover a mobilizao e a participao da comunidade, buscando efetivar o controle social; Identificar parceiros e recursos na comunidade que possam potencializar aes intersetoriais com a equipe, sob coordenao da SMS; Garantir a qualidade do registro das atividades nos sistemas nacionais de informao na Ateno Bsica; Participar das atividades de educao permanente; e Realizar outras aes e atividades a serem definidas de acordo com as prioridades locais. Agente Comunitrio de Sade (ACS) mora na comunidade e est vinculado USF que atende a comunidade. Ele faz parte do time da Sade da Famlia! Quem o agente comunitrio? algum que se destaca na comunidade, pela capacidade de se comunicar com as pessoas, pela liderana natural que exerce. O ACS funciona como elo entre o programa e a comunidade. Est em contato permanente com as famlias, o que facilita o trabalho de vigilncia e promoo da sade, realizado por toda a equipe. tambm um elo cultural, que d mais fora ao trabalho educativo, ao unir dois universos culturais distintos: o do saber cientfico e o do saber popular. O seu trabalho feito nos domiclios de sua rea de abrangncia. As atribuies especficas do ACS so as seguintes:

53 1. Realizar mapeamento de sua rea; 2. Cadastrar as famlias e atualizar permanentemente esse cadastro; 3. Identificar indivduos e famlias expostos a situaes de risco; 4. Identificar rea de risco; 5. Orientar as famlias para utilizao adequada dos servios de sade, encaminhando-as e at agendando consultas, exames e atendimento odontlogico, quando necessrio; 6. Realizar aes e atividades, no nvel de suas competncias, na reas prioritrias da Ateno Bsicas; 7. Realizar, por meio da visita domiciliar, acompanhamento mensal de todas as famlias sob sua responsabilidade; 8. Estar sempre bem informado, e informar aos demais membros da equipe, sobre a situao das famlia acompanhadas, particularmente aquelas em situaes de risco; 9. Desenvolver aes de educao e vigilncia sade, com nfase na promoo da sade e na preveno de doenas; 10. Promover a educao e a mobilizao comunitria, visando desenvolver aes coletivas de saneamento e melhoria do meio ambiente, entre outras; 11. Traduzir para a ESF a dinmica social Agentes Comunitrios de Sade O Programa de Agentes Comunitrios de Sade hoje considerado parte da Sade da Famlia. Nos municpios onde h somente o PACS, este pode ser considerado um programa de transio para a Sade da Famlia. No PACS, as aes dos agentes comunitrios de sade so acompanhadas e orientadas por um enfermeiro/supervisor lotado em uma unidade bsica de sade. Os agentes comunitrios de sade podem ser encontrados em duas situaes distintas em relao rede do SUS: a) ligados a uma unidade bsica de sade ainda no organizada na lgica da Sade da Famlia;e b) ligados a uma unidade bsica de Sade da Famlia como membro da equipe multiprofissional. Atualmente, encontram-se em atividade no pas 204 mil ACS, estando presentes tanto em comunidades rurais e periferias urbanas quanto em municpios altamente urbanizados e industrializados.

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10 SADE DA FAMLIA E O PROGRAMA DE AGENTES COMUNITRIOS:

O Programa de Sade da Famlia a estratgia definida pelo Ministrio de Sade (MS) para oferecer uma ateno bsica mais resolutiva e humanizada no pas. A Ateno bsica um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrange a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade. a porta de entrada do sistema de sade e se articula com os outros nveis de ateno. O Programa Sade da Famlia operacionalizado mediante equipes compostas por um mdico, um enfermeiro, dois auxiliares de enfermagem e seis agentes comunitrios de sade (ACS), baseados em uma unidade bsica de sade (UBS). Cada equipe responsvel pelo acompanhamento de cerca de 1000 famlias num territrio definido dentro da rea de abrangncia da Unidade Bsica de Sade a que pertence. Cada UBS pode conter at oito Equipes de Sade da Famlia.

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11 EQUIPE DE SADE NA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA:Atribuies dos membros da Equipe de Sade da Famlia As atribuies dos profissionais pertencentes Equipe ficaram estabelecidos tambm pela Portaria N 648, de 28 de Maro de 2006, podendo ser complementadas pela gesto local. Atribuies comuns a todos os Profissionais que integram as equipes: 1. Participar do processo de territorializao e mapeamento da rea de atuao da equipe, identificando grupos, famlias e indivduos expostos a riscos, inclusive aqueles relativos ao trabalho, e da atualizao contnua dessas informaes, priorizando as situaes a serem acompanhadas no planejamento local; 2. Realizar o cuidado em sade da populao adscrita, prioritariamente no mbito da unidade de sade, no domiclio e nos demais espaos comunitrios (escolas, associaes, entre outros), quando necessrio; 3. Realizar aes de ateno integral conforme a necessidade de sade da populao local, bem como as previstas nas prioridades e protocolos da gesto local; 4. Garantir a integralidade da ateno por meio da realizao de aes de promoo da sade, preveno de agravos e curativas; e da garantia de atendimento da demanda espontnea, da realizao das aes programticas e de vigilncia sade; 5. Realizar busca ativa e notificao de doenas e agravos de notificao compulsria e de outros agravos e situaes de importncia local; 6. Realizar a escuta qualificada das necessidades dos usurios em todas as aes, proporcionando atendimento humanizado e viabilizando o estabelecimento do vnculo; 7. Responsabilizar-se pela populao adscrita, mantendo a coordenao do cuidado mesmo quando esta necessita de ateno em outros servios do sistema de sade; 8. Participar das atividades de planejamento e avaliao das aes da equipe, a partir da utilizao dos dados disponveis;

56 9. Promover a mobilizao e a participao da comunidade, buscando efetivar o controle social; 10. Identificar parceiros e recursos na comunidade que possam potencializar aes intersetoriais com a equipe, sob coordenao da SMS; 11. Garantir a qualidade do registro das atividades nos sistemas nacionais de informao na Ateno Bsica; 12. Participar das atividades de educao permanente; e 13. Realizar outras aes e atividades a serem definidas de acordo com as prioridades locais. Do Enfermeiro do Programa Agentes Comunitrios de Sade: 1. Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as aes desenvolvidas pelos ACS; 2. Supervisionar, coordenar e realizar atividades de qualificao e educao permanente dos ACS, com vistas ao desempenho de suas funes; 3. Facilitar a relao entre os profissionais da Unidade Bsica de Sade e ACS, contribuindo para a organizao da demanda referenciada; 4.Realizar consultas e procedimentos de enfermagem na Unidade Bsica de Sade e, quando necessrio, no domiclio e na comunidade; 5. Solicitar exames complementares e prescrever medicaes, conforme protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas pelo gestor municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposies legais da profisso; 6. Organizar e coordenar grupos especficos de indivduos e famlias em situao de risco da rea de atuao dos ACS; e 7. Participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado funcionamento da UBS. Do Enfermeiro: 1. Realizar assistncia integral (promoo e proteo da sade, preveno de agravos, diagnstico, tratamento, reabilitao e manuteno da sade) aos indivduos e famlias na USF e, quando indicado ou necessrio, no domiclio e/ou nos demais espaos comunitrios (escolas, associaes etc), em todas as fases do desenvolvimento humano: infncia, adolescncia, idade adulta e terceira idade;durante o tempo e frequencia necessarios de acordo com as necessidades de cada paciente;

57 2. Conforme protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas pelo Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) aprova a Resoluo n. 195, de 18/02/97, observadas as disposies legais da profisso, realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares, etc; 3. Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as aes desenvolvidas pelos ACS; 4. Supervisionar, coordenar e realizar atividades de educao permanente dos ACS e da equipe de enfermagem; 5. Contribuir e participar das atividades de Educao Permanente do Auxiliar de Enfermagem, ACD e THD; e 6. Participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado funcionamento da USF. 7. Planejar, gerenciar, coordenar, executar e avaliar a USF. Do Mdico: 1. Realizar assistncia integral (promoo e proteo da sade, preveno de agravos, diagnstico, tratamento, reabilitao e manuteno da sade) aos indivduos e famlias em todas as fases do desenvolvimento humano: infncia, adolescncia, idade adulta e terceira idade; 2. Realizar consultas clnicas e procedimentos na USF e, quando indicado ou necessrio, no domiclio e/ou nos demais espaos comunitrios (escolas, associaes etc); 3. Realizar atividades de demanda espontnea e programada em clnica mdica, pediatria, ginecoobstetrcia, cirurgias ambulatoriais, pequenas urgncias clnico-cirrgicas e procedimentos para fins de diagnsticos; 4. Encaminhar, quando necessrio, usurios a servios de mdia e alta complexidade, respeitando fluxos de referncia e contrareferncia locais, mantendo sua responsabilidade pelo acompanhamento do plano teraputico do usurio, proposto pela referncia; 5. Indicar a necessidade de internao hospitalar ou domiciliar, mantendo a responsabilizao pelo acompanhamento do usurio; 6. Contribuir e participar das atividades de Educao Permanente dos ACS, Auxiliares de Enfermagem, ACD e THD; e 7. Participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado funcionamento da USF.

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Do Auxiliar e do Tcnico de Enfermagem: 1. Participar das atividades de assistncia bsica realizando procedimentos regulamentados no exerccio de sua profisso na USF e, quando indicado ou necessrio, no domiclio e/ou nos demais espaos comunitrios (escolas, associaes etc); 2. Realizar aes de educao em sade a grupos especficos e a famlias em situao de risco, conforme planejamento da equipe; e 3. Participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado funcionamento da USF. Do Cirurgio Dentista: 1. Realizar diagnstico com a finalidade de obter o perfil epidemiolgico para o planejamento e a programao em sade bucal; 2. Realizar os procedimentos clnicos da Ateno Bsica em sade bucal, incluindo atendimento das urgncias e pequenas cirurgias ambulatoriais; 3. Realizar a ateno integral em sade bucal (promoo e proteo da sade, preveno de agravos, diagnstico, tratamento, reabilitao e manuteno da sade) individual e coletiva a todas as famlias, a indivduos e a grupos especficos, de acordo com planejamento local, com resolubilidade; 4. Encaminhar e orientar usurios, quando necessrio, a outros nveis de assistncia, mantendo sua responsabilizao pelo acompanhamento do usurio e o segmento do tratamento; 5.Coordenar e participar de aes coletivas voltadas promoo da sade e preveno de doenas bucais; 6. Acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes sade bucal com os demais membros da Equipe de Sade da Famlia, buscando aproximar e integrar aes de sade de forma multidisciplinar. 7. Contribuir e participar das atividades de Educao Permanente do THD, ACD e ESF; 8. Realizar superviso tcnica do THD e ACD; e 9. Participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado funcionamento da USF. Do Tcnico em Higiene Dental (THD):

59 1. Realizar a ateno integral em sade bucal (promoo, preveno, assistncia e reabilitao) individual e coletiva a todas as famlias, a indivduos e a grupos especficos, segundo programao e de acordo com suas competncias tcnicas e legais; 2. Coordenar e realizar a manuteno e a conservao dos equipamentos odontolgicos; 3. Acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes sade bucal com os demais membros da equipe de Sade da Famlia, buscando aproximar e integrar aes de sade de forma multidisciplinar. 4. Apoiar as atividades dos ACD e dos ACS nas aes de preveno e promoo da sade bucal; e 5. Participar do g