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TOXICOLOGIA FORENSE- Benzodiazepínicos- Benzodiazepínicos

Profa. Verônica Rodrigues• FARMACÊUTICA INDUSTRIAL - UFRJ• MESTRE EM CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS - UFRJ• EX-DOCENTE - UNIPLI• EX-PERITA LEGISTA - TOXICOLOGISTA - PCERJ• PESQUISADORA EM PROPRIEDADE INDUSTRIAL - INPI

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Benzodiazepínicos

1. Introdução

� Atividade ansiolítica e hipnótica

� Venda legitimada pela prescrição médica

� Riscos de acidentes em várias situações cotidianas:- Acidentes de trânsito;- Acidentes de trânsito;- Queda de idosos;

� A síntese ilícita dos benzodiazepínicos é rara.

� São obtidos, em geral, por receitas médicas ou através dodesvio de produtos farmacêuticos para o mercado ilegal.

1. Introdução

� Os benzodiazepínicos (BZDs) mais consumidos de formailícita nos EUA são o lorazepam e o alprazolam.

� Os BZDs normalmente são abusados em conjunto comoutras drogas, em especial os opiáceos (por exemplo, ametadona e a diacetilmorfina) ou com álcool.metadona e a diacetilmorfina) ou com álcool.

� Em alguns países, o abuso de flunitrazepam tem setornado comum.

� O flunitrazepam ganhou notoriedade por sua associaçãono golpe do “Boa Noite, Cinderela”: uso de BZD parapraticar assaltos ou violência sexual.

� Breve Histórico:

� Introdução em 1960, pela síntese do clordiazepóxido.

� Fármacos mais prescritos e utilizados.

Atividade ansiolitíca e hipnótica.

1. Introdução

� Atividade ansiolitíca e hipnótica.

� Diminuição da atividade do SNC.

� Receptor GABAA

• canal iônico

• sítio de ligação do GABA

• outros sítios moduladores

NH2 OH

O

GABAÁcido γ-aminobutírico

2. ESTRUTURA QUÍMICA DOS BZDS

O termo refere-se à porção da estrutura composta porum anel benzeno (A) fundido a um anel diazepínico de 7membros (B). Todos os benzodiazepínicos importantesterapeuticamente têm ainda um substituinte 5-arila (C).

BenzodiazepínicoBenzodiazepínico R1 R2 R3 R7 R2´

Clordiazepóxido - -NHCH3 -H -Cl -H


Clonazepan -H =O -H -NO2 -Cl

Diazepam -CH3 =O -H -Cl -H

Lorazepan -H =O -OH -Cl -Cl

Oxazepan -H =O -OH -Cl -H

� Principais BZDs disponíveis à venda:


Arila em C5

3. MECANISMO DE AÇÃO DOS BZDs

Ilustração do receptor GABA A, com seus sítios de ligação

(Fonte: Lüllmann, Color Atlas of Pharmacology. Ed. Thieme. 2000. )

3. MECANISMO DE AÇÃO DOS BZDs

(Fonte: Lüllmann, ColorAtlas of Pharmacology.

Ed. Thieme. 2000. )

� Insônia

� Transtornos de ansiedade

� Convulsões

� Indução de anestesia

� Depressão

4. Indicações Terapêuticas

� Síndrome do pânico

� Abstinência alcoólica

� Procedimentos médicos (ex.: endoscopia)

� Hipertonia da musculatura esquelética (ex.: rigidez)

o A escolha entre diferentes agentes é ditada pela suavelocidade no início da ação, intensidade do efeito eduração da ação.

5. Farmacocinética

o A inativação pode ocorrer em única ou várias etapas.Neste último caso pode-se citar o como exemplo odiazepam.

o São eliminados principalmente através debiotransformação.

o Os produtos intermediários podem, em parte, serfarmacologicamente ativos e, em parte, ser excretados maislentamente do que a substância-mãe.

o Os metabolitos irão se acumular com a dosagem regular e

5. Farmacocinética

o Os metabolitos irão se acumular com a dosagem regular econtinuarão a contribuir significativamente para o efeitofinal.

Vias de metabolização por N-desalquilação, hidroxilação e conjugação

DiazepamR2 = metila

Nitrazepam

5. Farmacocinética

(Fonte: Jickells, Clarke’s Analytical Forensic Toxicology. 2008. )

NitrazepamClonazepamFlunitrazepam:

Redução do grupo 7-nitro

Esquema metabólico de diazolo e triazolobenzodiazepinas

5. Farmacocinética

(Fonte: Jickells, Clarke’s Analytical Forensic Toxicology. 2008. )

o A meia-vida farmacocinética dos BZDs são amplamenteutilizadas para determinar a sua principal utilização médica.

o BZDs com uma meia-vida relativamente curta são

5. Farmacocinética

o BZDs com uma meia-vida relativamente curta sãoutilizados predominantemente como hipnóticos e comosuplementos à anestesia pré-operatória.

o Os BZDs de maior meia-vida (como o diazepam) sãousadas como tranquilizantes menores (ansiolíticos).

o Classificação Quanto ao T ½

� Ação ultra curta

É possível classificar estes medicamentos em váriosgrupos, de acordo com sua meia-vida de eliminação:

5. Farmacocinética

� Ação ultra curta

- Midazolam (Dormonid®)

T ½ = 1,9 ± 6 hs

- Triazolam (Halcion®)T ½ = 2,9 ± 1,0 hs Midazolam

CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO T½

� Ação curta

- Lorazepam (Lorax®)T ½ = 15 ± 5 hs

5. Farmacocinética

- Alprazolam (Frontal®)

T ½ = 12 ± 2 hs

- Oxazepam

T ½ = 8 ± 2,4 hs

Lorazepam

Alprazolam

� Ação longa

- Clonazepam (Rivotril®)T ½ = 23 ± 5 hs

CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO T ½

5. Farmacocinética

- Diazepam (Valium®)T ½ = 43 ± 13 hs

- Flurazepam (Dalmadorm®)

T ½ = 74 ± 24 hs

Diazepam

Flurazepam

METABOLISMO

5. Farmacocinética

(Fonte: Lüllmann, Color Atlas of Pharmacology. Ed. Thieme. 2000. )

METABOLISMO

5. Farmacocinética

Metabolismo ocorreprincipalmente por

hidroxilação e N-dealquilação

o A atividade cerebral não é globalmente inibida (paralisiarespiratória é praticamente impossível).

o Funções autônomas como a pressão arterial, freqüênciacardíaca e temperatura corporal não são prejudicadas.

6. Algumas Considerações

cardíaca e temperatura corporal não são prejudicadas.

o Assim, os BZDs possuem uma margem terapêutica muitomais vasta do que os barbitúricos.

o Embora os BZDs sejam bem tolerados, o risco dedependência física, com uso crônico não deve ser esquecido.

� Comprometimento da coordenação

� Sonolência

� Confusão

7. EFEITOS COLATERAIS / ADVERSOS

� Amnésia

� Aumento no tempo de reação

� Prejuízo mental, amnésia anterógrada

� Euforia, alucinações, comportamento desinibido

7. EFEITOS COLATERAIS / ADVERSOS

� Euforia, alucinações, comportamento desinibido

� Ansiedade, taquicardia

� Pesadelos

� Dependência, tolerância, abuso

� Efeitos aditivos com outros depressores do SNC

o O uso prolongado de benzodiazepínicos pode levar àdependência física.

o A gravidade da abstinência é inversamente relacionadocom o T (eliminação), variando de:

8. DEPENDÊNCIA

com o T½ (eliminação), variando de:

- leve a moderada: agitação, irritabilidade, sensibilidade àluz e som, insônia,tremores.

- a drástica: depressão, pânico, delírio convulsões.

� Uso do antagonista FLUMAZENIL.

� Antídoto:

- neutraliza os efeitos em caso desuperdosagem;

9. Tratamento

superdosagem;

- reverte a hipnose induzida por BZDsdurante anestesia geral ouprocedimentos diagnósticos.

� Disponível somente na forma de injetável- extensa metabolização hepática:

→ F < 0,25

o Sua via de administração é sempre endovenosa e deve serdiluído em solução de glicose a 5%, Ringer Lactato, oucloreto de sódio a 0,9%, e ser administrado lentamente.

o Abordagem de pacientes inconscientes com causa

9. TRATAMENTO - Flumazenil

o Abordagem de pacientes inconscientes com causadesconhecida:

- adultos: 0,1mg por minuto (1 mL/min) até melhora daconsciência ou completar 3mg

- crianças: 0,01mg/kg até melhora da consciência oucompletar 1mg.

o Os bzds afetam o desempenho psicomotor:

- diminui a velocidade de reação- afetam a capacidade de seguir objetos

o Diazepam 5 mg = Álcool 6 dg/L no sangue;

10. BENZODIAZEPÍNICOS E O TRÂNSITO

o Diazepam 5 mg = Álcool 6 dg/L no sangue;

o Comum a associação de BZD com álcool. Podem produziramnésia, nesses casos;

o Quando da detecção, os BZDs prevalecem sobre outrospsicoativos (> 50%);

o Teste do bafômetro negativo.

o Os BZDs são sensíveis à luz e ao calor;

o As soluções estoques devem ser armazenadas sobcongelação;

o Estabilidade das amostras de urina:

11. ANÁLISE TOXICOLÓGICA DE BZDS

o Estabilidade das amostras de urina:- 30 dias refrigerado entre 2ºC e 8ºC- 90 dias congelado a -20ºC

o A maioria dos BZDs são excretados na urina na forma deglicuronídeos:

Hidrólise enzimática para obtenção das formaslivres do benzodiazepínico

o As doses administradas (incluindo overdose) precisam serlevadas em conta quando do desenvolvimento de métodosde análises de fármacos e seus metabólitos.

MÉTODOS ANALÍTICOS


o Métodos com alta sensibilidade devem ser utilizados paraos fármacos mais potentes (como o midazolam e otriazolam), pois os metabólitos são susceptíveis de estarpresentes em níveis muito mais baixos no sangue e naurina.

MATERIAL BIOLÓGICO PARA DETECÇÃO

� Materiais Biológicos Utilizados para Análise

� Urina

� Sangue

� Suor


� Suor

� Saliva

� Cabelo (baixa concentração)

� Bile*

� Humor vítreo* (baixa concentração)

OBS.: O congelamento é essencial para a preservação das amostras.

Em contraste com os antidepressivos tricíclicos, osbenzodiazepínicos sofrem redistribuição post-mortem muitopouco, porque eles não estão muito concentrados nos órgãos


Análise em Material Análise em Material PostPost--mortemmortem


principais em relação ao sangue.

o Humor Vítreo*

As concentrações de fármacos altamente lipossolúveis,como os benzodiazepínicos, são relativamente baixos nohumor vítreo em comparação com o sangue total.

(Fonte: Jickells, Clarke’s Analytical Forensic Toxicology. Pág 208;195. 2008. )

o Bile*

• Bile foi escolhida historicamente, mas sua utilidade élimitada;

• É uma amostra muito valiosa, pois contém altas



• É uma amostra muito valiosa, pois contém altasconcentrações de conjugados de fármacos;

• É possível a detecção de outras drogas, como, porexemplo, benzodiazepínicos, colchicina e buprenorfina. É,portanto, mais provável encontrar os conjugados na bílisdo que no sangue, podendo a concentração neste ser cercade 1000 vezes mais baixa.

(Fonte: Jickells, Clarke’s Analytical Forensic Toxicology. Pág 196. 2008. )

Técnicas Analíticas(exceto cabelo)

� Extração: 1- hidrólise enzimática2- extração líquido-líquido



2- extração líquido-líquido

� Identificação: - Imunoensaios- CCD- CG-EM

Imunoensaios – Urina / Saliva

Triagem

Confirmação

Análise de Benzodiazepínicos

o Todos os benzodiazepínicos e seus metabólitos nãoconjugados são passíveis de extração de fluidos corporaisem um solvente orgânico.



o Podem ser quantificado no soro ou plasma por CLAE emfase normal, com detecção por UV ou na CG.

o Para análise dos benzodiazepínicos, independentementeda matriz (sangue, urina) ou método analítico (imunoensaioou cromatografia), é exigida uma etapa de hidrólise, excetoquando CLAE-EM/EM é usada.

o Os fármacos que formam conjugados glicuronídeo podemser hidrolisadas pela enzima β-glicuronidase antes daextração.

Hidrólise Enzimática



o Utilizada na detecção aprimorada de benzodiazepínicos eoutras drogas no sangue e na urina.

o Um procedimento típico para a hidrólise enzimática deglicuronídeos é misturar 1 mL de sangue ou urina compadrão interno e 1,5 mL de tampão e, em seguidaacrescentar 100 µL de β -glicuronidase.


o Misture a solução e deixar incubar a 37 ºC (± 16 h).

o Após a incubação, o pH da solução é ajustado de formaadequada para a extração de solvente ou SPE das drogas de

Hidrólise EnzimáticaMÉTODOS ANALÍTICOS


adequada para a extração de solvente ou SPE das drogas deinteresse.

o A hidrólise ácida pode ser usado para clivar conjugadosglicuronídeos.

o Embora mais rápida do que a hidrólise enzimática, ahidrólise ácida deve ser restrita aos analitos ácidos estáveis


ImunoensaiosImunoensaios

o Existem vários imunoensaios para o grupo dosbenzodiazepínicos na urina.

o No entanto, na maioria destes anticorpos não reagem com



o No entanto, na maioria destes anticorpos não reagem comos glicuronídeos e, portanto, antes da análise, é necessáriarealizar hidrólise enzimática na urina.

o Os hipnóticos zolpidem e zopiclone têm atividade dinâmicae tóxicas semelhantes aos benzodiazepínicos. Eles possuemuma alta reatividade cruzada com a maioria dosimunoensaios para o grupo em questão.


Reação cruzada entre os fármacos



ZolpidemZopiclone

Diazepam

ImunoensaiosMÉTODOS ANALÍTICOS


(Fonte: Vigilância Toxicológica. Eliani Spinelli. 2004. )

CROMATOGRAFIA EM CAMADA DELGADA


(Fonte: Jickells, Clarke’sAnalytical ForensicToxicology. 2008. )

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