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CASO CLINICO 1: Masculino de 3 años que es llevado por paramédicos a la SU El niño esta temblando y “sacudiendo” ambos brazos y piernas cuando lo hallaron. La madre dijo que echaba “espuma” por la boca y que no podía despertarlo. Cuando llegan los paramédicos el niño esta en estado post-convulsivo e inconsciente, pero con FR y FC: 94’

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Page 1: Toxicologia 1

CASO CLINICO 1: Masculino de 3 años que es llevado por

paramédicos a la SU El niño esta temblando y “sacudiendo” ambos

brazos y piernas cuando lo hallaron. La madre dijo que echaba “espuma” por la

boca y que no podía despertarlo. Cuando llegan los paramédicos el niño esta en

estado post-convulsivo e inconsciente, pero con FR y

FC: 94’

Page 2: Toxicologia 1

Evaluación cardiopulmonar rápida: FC: 110’ FR: 24’ Pulsos centrales y

distáles palpables. Temp Rectal: 36.5°C Piel fría y pálida Pupilas de 4-5 mm reaccionan a la luz El hermano del niño refiere haberlo visto

llevarse a la boca una piedra en el lugar donde estaba jugando (casa de personas con antecedente de consumo de crack)

Llega a la SU y después de una hora comienza a despertarse, esta alerta y hablando.

Page 3: Toxicologia 1

Evolución del caso: Resultado de inmunoanálisis: positivo a

metabolitos de cocaína. Por laboratorio de referencia: negativo

a cocaína. Un laboratorio toxicológico forense

reporta 186 ng/ml de benzoilecgonina (metabolito de cocaína)

Page 4: Toxicologia 1

CASO CLINICO 2: Masculino de 4 años y 15 k de peso Es hallado inconsciente y con esfuerzo

respiratorio mínimo (ausente) EVALUACION CARDIUOPULMONAR

RAPIDA: cianosis y FC: 64’, hipertonía muscular, no se palpan pulsos periféricos y los centrales son débiles. TA no detectable.

Page 5: Toxicologia 1

EVOLUCION DEL CASO: Se aplica ventilación con bvm con dificultad por la

hipertonía. Glucosa periférica: 154 mg/dl Se continua la ventilación con vbm. Hay abundantes secreciones en vías aéreas

superiores. No hay respuesta a los estímulos dolorosos. Se niega por la madre fármacos o drogas en el

lugar. FC: 116’ TA: 76 mmHg por palpación. No hay esfuerzo respiratorio Se continua la ventilación por cánula orotraqueal y

FIO2 al l00% para mantener SO2 en 90-95%.

Page 6: Toxicologia 1

Evolución del caso Hay resistencia a la ventilación y presenta

episodios de bradicardia. Acidosis respiratoria. EXAMEN SECUNDARIO: no hay signos de

traumatismo, no hay nistagmus, las pupilas están mióticas (puntiformes)

Temperatura central de 35.3°C. BH: Leucocitos de 16,200 mm3, cayados 16%,

neutrófilos 67%, linfocitos 8%,linfocitos variantes 1%, monocitos 5%. Hb: 10.6 g/dl. Resto normal. TAC de cráneo normal.

Page 7: Toxicologia 1

Evolución del caso: Aplican naloxona ante la sospecha de ingesta

de opioides. Responde a estímulos, las pupilas ahora son

de 3 mm y reactivas Inmunoanálisis para opioides negativos. Nuevamente bolos de naloxona, recupera

esfuerzo respiratorio y normotermia. Gases arteriales: acidosis respiratoria Se aplica en UCIP infusión continua de

naloxona por 20 h.

Page 8: Toxicologia 1

El paciente mejora y se obtiene el dato de un tío que vive en la misma casa y es adicto a la cocaína.

Page 9: Toxicologia 1

Abordaje del Niño Intoxicado

Dra. Verónica Isabel León BurgosHospital General

“Dr. Agustín O’Horán”Servicio de Urgencias Pediátricas

2007

Page 10: Toxicologia 1

Ambiente FamiliarNiño

Agente

Abordaje del Niño Intoxicado

Page 11: Toxicologia 1

Introducción Tratamiento Urgente (0.5- 1 %) La precocidad y oportunidad con que se

aplica el tratamiento es directamente proporcional a su eficacia.

Cada nivel asistencial no debe diferir un tratamiento, esperando que se haga en el nivel superior.

Page 12: Toxicologia 1

Introducción

Más frecuente en < 5 años y de forma accidental (91%accidental (91%), varones.

La forma intencional o suicida menos frecuente pero de mayor gravedad, predomina en adolescentes, mujeres.

La vía más frecuente – Digestiva.Digestiva. Los productos de uso doméstico son los más

implicados , incluso por encima de los medicamentos.

Page 13: Toxicologia 1

Cuarto de Lavado

•Detergentes

•Jabones / Suavizantes

•Cloro

•Sprays

Cocina

•Vitaminas y medicamentos

•Plantas

•Cloro

•Limpiadores

•Detergente en polvo

Sala

•Plantas

•Desodorantes ambientales

•Cigarrillos

•Bebidas alcohólicas

Cochera

•Insecticidas y venenos

•Solventes y pinturas

•Parafina

•Bencina y prod. para autos

Cuarto Niños

•Prod. Infantiles

•Talco

•Basurero

•Medicinas

Baño•Cosméticos•Polvos•Medicinas•Barniz de uñas

Recámara papás•Medicamentos vencidos•Productos de limpieza•Shampoo•Aceites de baño•Papelero sin tapa

LUGAR MAS FRECUENTE DONDE OCURREN

LOS ACCIDENTES E INTOXICACIONES

Page 14: Toxicologia 1

Tóxicos en Pediatría

AntitérmicosPsicofármacosAnticatarrales

Page 15: Toxicologia 1

*Tomado de Reporte de los CIAAT’s de

América Latina y del Caribe. Dr. González

MachínMarzo/2004

1er.

3° 4°5°

Page 16: Toxicologia 1

Medicamentos más frecuentes

*Hipoglucemiantes*Bloqueadores de canales de Ca *Bloqueadores de canales de Na*Bloqueadores beta adrenérgicos*Antidepresivos Triciclicos.*Teofilinas*HierroAnticolinergicos*Isoniacida

* Medicamentos de dudoso valor terapéutico, no exentos de riesgos

Page 17: Toxicologia 1

Productos Domésticos más frecuentes

CalLimpiadores WCLavavajillasLimpiahornosAmonio

Page 18: Toxicologia 1

Sobredosis por drogas de abuso ilícitas

Page 19: Toxicologia 1

Destino del paciente intoxicado

Page 20: Toxicologia 1

Diagnóstico en Toxicología Clínica Interrogatorio 90 % del Dx

Sintomatología y signos clínicos

Exploraciones complementarias

Page 21: Toxicologia 1

DIAGNÓSTICO DE LASINTOXICACIONES

¿Qué? ........ Identificación, tipo de sustancia

¿Cuánto? .. Posible cantidad incorporada al

organismo¿Cómo? .... Vía de entrada

VILB/0ct.06

Page 22: Toxicologia 1

¿Cuándo? .... Tiempo transcurrido desde el accidente

¿Dónde? ..... Lugar donde ocurrió (vía pública,

domicilio, lugar de trabajo)

VILB/0ct.06

Page 23: Toxicologia 1

Sintomatología clínica Ayuda en el diagnóstico Orienta sobre la severidad de la intoxicación 4 presentaciones clínicas posibles (signo guíasigno guía):

Intoxicado con disminución del nivel de conciencia

Intoxicado con alteraciones de la conducta

Intoxicado que presenta convulsiones generalizadas

Intoxicado inconsciente o en coma

Page 24: Toxicologia 1

Intoxicado consciente

Facilitará a través de su relato el diagnóstico y la identificación del tóxico. Menos fiable será la dosis afirmada por el propio paciente.

Page 25: Toxicologia 1

4 presentaciones clínicas posibles (signo guíasigno guía):

Cardiovascular Broncopulmonar Digestiva SNC

Sintomatología clínica

Page 26: Toxicologia 1

Sintomatología predominante cardiovascular Hipotensión y/o bradicardia,

• Digoxina, betabloqueadores o antagonistas del calcio

Hipertensión y/o taquicardia, • Simpaticomimética o IMAO

Arritmias de diversa índole, • Digoxina, antiarrítmicos, cloroquina,

simpaticomiméticos,antidepresivos triciclicos.

Page 27: Toxicologia 1

Sintomatología predominante broncopulmonar

Hipoventilación alveolar síntoma más frecuente.

Es común con fármacos psicotrópicos o depresores del SNC.

Tos seca, broncoespasmo, disnea, edema pulmonar (excepcional), post-inhalación de gases irritantes.

Cianosis: por metahemoglobinizantes (anilinas, nitritos, fenoles, cloratos, etc.)

Hiperventilación: poco frecuente como signo guía único, sec. Acidosis metabólica? Salicilatos

Page 28: Toxicologia 1

Sintomatología digestiva Náuseas – vómitos y/o diarrea. Inespecíficos.

síntoma – guía intoxicación por colchicina y por hongos.Colinergicos, simpaticocmiméticos

Hematemesis. Poco habitual en toxicología.

Dolor y/o ulceración : caústicos, ácidos extremos.

Page 29: Toxicologia 1

SINDROMES TOXICOS FRECUENTES

TOXICO SV PUPILAS SNC PIEL OTROS

Opiáceos HipotensiónBradicardiaBradipneaHipotermia

Miosis DepresiónComa

Convulsiones

Colinérgicos (organofosfo

rados)

Taquicardia Miosis DepresiónDelirioComa

Sudorosa

SialorreaLagrimeo

PolaquiuriaDiarreaVómito

Debilidad

Anticolinergicos

(Antihistaminicos,A.

triciclicos)

Hipo/hipertensiónTaquicardia

ArritmiasHipertermia

Midriasis AgitaciónDelirioComa

Convulsiones

SecaRoja

HipoperistalsiRetenciónUrin

Alt.Visula

Page 30: Toxicologia 1

SINDROMES TOXICOS FRECUENTES

TOXICO SV PUPILAS SNC PIEL OTROS

Simpaticomiméticos

(cocaína,anfetaminas,metilxantina,

efedrina,Cafeína)

HipertensiónTaquicardia

Arritmias

Midriasis AgitaciónAlucinacionesConvulsiones

Sudorosa

VómitosDolor

abdominal

Fenotiacinas HipotensiónTaquicardiaHipotermia

Miosis LetargiaComa

ConvulsionesS.Extrapiramidal

BarbitúricosHipnóticos

Etanol

HipotensiónBradipneaHipotermia

MiosisMidriasis

ConfusiónComaAtaxia

Page 31: Toxicologia 1

Toxicología en Urgencias 5 Toxíndromes potencialmente mortales y

reversibles. Antidepresivos tricíclicos y otros

bloqueadores de canales de sodio Bloqueadores de Canales de Calcio Bloqueadores beta adrenérgicos Opioides Cocaína

Page 32: Toxicologia 1

Paracetamol Actualmente de uso más común que los

salicilatos Analgésico, antitérmico. Mezclas para

resfriado común o con relajantes musculares.

Dosis terapéutica: 40 mg/k/día. Su metabolito tóxico: N-acetil-parabenzo-

quinomidina ( N- acetilimidoquinona).

Page 33: Toxicologia 1

Dosis tóxicas: 100-150 mg/k

en dosis única o menores si se ingieren otros medicamentos como: fenobarbital, o etanol ( inhibidores del sistema microsomal hepático)

El metabolito que no se une al glutatión hepático es el que penetra al hepatocito y desencadena necrosis celular.

Necrosis tubular renal y miocarditis .

Page 34: Toxicologia 1

FASE I : de 12- 24 h Anorexia, Náusea, Vómitos, Palidez, Malestar general, Sudoración.

FASE II : 24 a 48 h Dolor en área hepática, alteración de PFH Oliguria FASE III : 72 a 96 h Ictericia, Vómito, Confusión, Letargo, Coma Máxima expresión de la alteración PFH FASE IV : 7 a 8 días Se inicia recuperación del paciente .

Page 35: Toxicologia 1

Evaluación paraclínica: Valores de acetaminofén en plasma: > 150 mcg/dl , 4 h después de la última dosis

= TOXICO PARA CUALQUIER PACIENTE Aplicar el nomograma de Rumack-Matthew

Dosis + 200 mcg/dl riesgo de daño hepático + 400 mcg/dl daño severo.

Page 36: Toxicologia 1

Tratamiento Descontaminación gástrica (LG) Carbón activado hasta 90’

ANTIDOTO: N- ACETILCISTEINA (MUCOMYST)

Dosis inicial : 140 mg/k/dosis VO Dosis mantenimiento: 70 mg/k/dosis VO c- 4 h por 17 dosis ( 72 h - 4 días ).

Page 37: Toxicologia 1

ANTIDOTO: N- ACETILCISTEINA (por vía intravenosa)

150 mg/k en 30’ en 200 ml de gluc. 5% seguido de

50 mg/k p/4 h en 500 ml gluc.5%Luego 100 mg/k para 16 h diluido en 1000

ml de gluc. 5%.

Tiempo total de infusión 20.5 hrs

Page 38: Toxicologia 1

BENZODIACEPINAS

Tranquilizantes menores: ansiedad, irritabilidad, tensión, insomnio.

De acción corta: Loracepam, Oxacepam, Triamzolam, Clorodiazepoxido

De acción prolongada: Clonacepam, Diazepam, Flunitracepam, Fluracepam

Page 39: Toxicologia 1

Síndrome Tóxico SINTOMAS: Mareos, Ataxia,Somonolencia,

Letargo, Estupor, y Coma.

* En la intoxicación grave: exitación paradójica puede preceder al coma profundo.

SIGNOS: Depresión respiratoria.

Reflejo de Babinsky

Midriasis o Miosis sin respuesta a la luz.

Hipotensión y Choque

Distermias

Page 40: Toxicologia 1

LABORATORIO Determinación sérica: Intoxicación grave: Diazepam 30 mcg/dl

(referencia 0.5-0.7) Desde 2 mcg/dl puede ocurrir coma profundo. BH, QS, ES, Gases arteriales EKG

Page 41: Toxicologia 1

Tratamiento

Aporte hídrico y calórico ANTIDOTO: FLUMAZENIL (Anexate) Dosis: 0.01 a 0.2 mg por dosis IV (15”)

Repetir hasta cada minuto PRN.

*Máximo 1 mg dosis.

Page 42: Toxicologia 1

Tratamiento La mayoría de las intoxicaciones

agudas (80%) son de carácter leve Prioridades:

1. Medidas de soporte y reanimación2. Disminuir la absorción3. Administración de antídotos4. Incrementar la excreción5. Medidas no específicas

Page 43: Toxicologia 1

Primera Prioridad Terapéutica Valoración de las Funciones Vitales y

Medidas de Soporte – RCP

• Vía aérea y la ventilación, mayor importancia

• La reanimación en toxicología no difiere

• Ampliar el botiquín RCP toxicológico con antídotos – reanimadores y otras sustancias

Page 44: Toxicologia 1

AABB

CC

Page 45: Toxicologia 1

Sustancias útiles en el Diagnóstico diferencialComa tóxico sin agente causal

conocido:• NaloxonaNaloxona• FlumazenilFlumazenil• GlucosaGlucosa• OxígenoOxígeno

Page 46: Toxicologia 1

Botiquín de RCP toxicológico AtropinaAtropina FlumazenilFlumazenil HidroxicobalaminaHidroxicobalamina NaloxonaNaloxona DiazepamDiazepam Gluconato de calcioGluconato de calcio

Lactato sódicoLactato sódico PiridoxinaPiridoxina FenitoínaFenitoína Glucosa hipertónicaGlucosa hipertónica LidocaínaLidocaína TiaminaTiamina

Page 47: Toxicologia 1

Segunda prioridad terapéutica Disminución o cese de la absorción

del tóxico• Vía oftálmica – lavado conjuntival 30 minutos.

• Vía cutánea – desvestir completamente y lavar con agua y jabón durante 15 – 20 minutos (protección universal)

• Vía pulmonar – Separar al paciente del ambiente tóxico

• Vía oral – Mayoría de las intoxicaciones

Page 48: Toxicologia 1

Vía oral Vaciado gástrico (1 hora)

• Inducción del vómito – jarabe de ipecacuana.Inducción del vómito – jarabe de ipecacuana. Aspirado–Lavado Gástrico (1 – 2 horas) Carbón activado, complemento del A-LG

actúa como adsorbente Catárticos? (sorbitol, sales de magnesio)*Caso especial: la ingesta cáustica.

Page 49: Toxicologia 1

Tóxicos NONO adsorbibles por el carbón activado Acido Bórico Cianuro D.D.T. Sales de hierro Derivados del

petróleo

Etanol Etilenglicol Litio Malathion Metanol Metrotexate

Page 50: Toxicologia 1

CARBON ACTIVADO: Dosis: < 1 año: 1 g/k1-12 años: 25 – 50 gAdolescentes-adultos: 25 -100 g Preparar como papilla o bebida en relación 1:4

agua. Dosis múltiples…. No se ha observado utilidad en algunos fármacos

como aztemizol, clorpropamida, imipramina, doxepina, metotrexato, valproico, tobramicina, vancomicina

Page 51: Toxicologia 1

Segunda prioridad terapéutica El intervaloEl intervalo entre ingesta tóxica y método

extractivo o carbón activado es el factor más es el factor más influyenteinfluyente en la eficacia para disminuir la absorción del tóxico

En general, la recuperación tóxica que se logra es escasa pero no totalmente predecibleno totalmente predecible

En el ámbito pre-hospitalario, se enfatiza la inducción del vómito (?)

Page 52: Toxicologia 1

Tercera prioridad terapéutica Los antídotos Los antídotos

• Poseen la acción más específica y más eficaz

algunas veces más rápida, de entre todas

las sustancias o métodos con utilidad

terapéutica en toxicología clínica

• Su uso no debe suplirno debe suplir ni atrasar las técnicas de soporte vital sino complementarlas

Page 53: Toxicologia 1

Tercera prioridad terapéutica La indicación para el uso de antídotos,

se hará de acuerdo con los siguientes principios:

• Especificidad de acción frente a un tóxico• Estado clínico y/o analítica toxicológica• Valoración del riesgo – beneficio (algunos

poseen toxicidad intrínseca)

Page 54: Toxicologia 1

Cuarta prioridad terapéutica Incrementar la excreción: 2-4 ml/k/h Renal : diuresis forzada (volúmen-diurético) alcalinizar o acidificar la orina:pH urinario: 7 – 7.5 Bicarbonato 1-2 mEq/k IV Y luego 2-3 mEq/k en 6-12 h. • Alternativamente se pueden utilizar también

métodos de depuración extra-renal diálisis o hemodialisis = Intox. Graves

(metanol, etilenglicol,litio, teofilinas,barbituricos)

Page 55: Toxicologia 1

Quinta prioridad terapéutica Medidas no específicas

• Síntoma agitación – por el propio tóxico, por la patología psiquiátrica subyacente o por un síndrome de deprivación• Debe actuarse en tres sentidos

• Farmacológicamente con sedación

• Suprimiendo estímulos del entorno

• Evitando la auto-lesión o la agresión a otros

• Diazepam, midazolam (más usual)

• Haloperidol

Page 56: Toxicologia 1

• Síntoma dolor (analgesia)

• Síntoma vómitos y/o diarrea (rehidratación)

• Valoración psiquiátrica

• Aspectos médico - legales

Otras medidas no específicas

Page 57: Toxicologia 1

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Page 58: Toxicologia 1

TOXICOLOGIA E INTERNET

Page 59: Toxicologia 1

Teléfonos de emergencia locales:066 www.seup.org/grupos de trabajo/

intoxicaciones/direcciones_red.htm www.emedicine.com/emerg/TOXICOLOGY.htm www.cdc.gov

TOXICOLOGIA E INTERNET

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¿Hay algo mejor que lasactividades educativas parafomentar la PREVENCION deProblemas como las Intoxicaciones?

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Page 66: Toxicologia 1

Bibliografía Behrman: Nelson Textbook of Pediatrics, 17th Ed., 2004 Elsevier

Chapter 704 – Poisoning Pediatrics Vol. 112 No. 5 November 2003, Pp. 1182-1185

Policy Statement Rudolph's Pediatrics - 21st Ed. (2002) 4.3.3 Toxic Ingestions and

Exposures Evolving Trends and Treatment Advances in Pediatric Poisoning Erica L. Liebelt, Md; Catherine D. Deangelis, Md, Mph Jama. 1999;282:1113-1115.

Litovitz Tl et al: 1999 Annual Report of The American Association of Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System. Am J Emerg Med 2000;18:517.

Curso de Fomación en Medicina en Urgencias de la Sociedad Española de Medicina de Emergencias. http://www.zambon.es/areasterapeuticas/02dolor/WMU_site/TOXIND.HTM http://www.zambon.es/areasterapeuticas/02dolor/WMU_site/PEDC3000.HTM

Page 67: Toxicologia 1

Bibliografía BLANCO, E.; RODRÍGUEZ, R.; AZÚA, B.; MINTEGUI, S.;

SÁNCHEZ, J.; BENITO, J. Intoxicaciones en la infancia: Aspectos epidemiológicos y manejo hospitalario.An. Esp. Pediatr. 1995; 42: 265-268.

DORADO POMBO, S.; MARTÍN FERNÁNDEZ, J.;SABUGAL RODELGO, G.; CABALLERO VALLÉS, P.J.Epidemiología de la intoxicación aguda: estudio de 613 casos habidos en 1994 en el área sur de la Comunidad de Madrid.Rev. Clín. Esp. 1996; 196: 150-156.