Toxicidade pulmonar no tratamento oncologicoTeresa Yae TakagakiPneumologia do HCFMUSP - IncorICESP

Arquivo HCFMUSP<10%

Arquivo HCFMUSP

Lesão pulmonar em paciente oncologico

Hemorragia alveolar

Recidiva da doença

drogacongestão

Imunossupressão infecção

BacteriaFungosVirusTuberculose Pneumocistis

.Linfangite

.Infiltração leucemica

.Embolia tumoral

45% de acerto

Cleverly et al,Clin Radiolol 2002, 57:292-299

Quimioterapia•Esquemas com multiplas drogas•Novas drogas•Interação com radioterapia•Interação com anestesia•Medicações estimulantes de medula•Agentes imunomoduladores

Andrew H,et al. Clin Chest Med 2004, 25: 53-64

QT com descrição de lesão pulmonarantibiotico alquilante

santimetabolito

nitrosamina

podofilina

outros

bleomicina bussulfan MTX BCNU etoposideo

procarbazina

CTX 6-mercapt paclitaxel zinostatinaMitomicina c

clorambucil

azatioprina CCNU docetaxel vinblastina

melfalan Ara-c gefitinibedoxorubicina

gencitabina metilCCNU

imatinibe interferon

flurdarabina

irinotecan

interleucina

Ac trans-retinoico

TNF alfaAndrew H,et al. Clin Chest Med 2004, 25: 53-64

Bleomicina• Ca de testiculo, sarcoma, linfoma

• Dispneia progressiva• Tempo de inicio -------------------------1 a 6 m• Dose cumulativa dependente ----------- >450U• Lesões- BOOP, COP, PH, FIP--------------- 20%• Obito -----------------------------------------±1%• Fator agravante : >70 anos, DPOC, insuf renal• Fração inspirada de O2---------------- anestesia• Monitorização-------------------------------DLCO

Vahid B, et al. Chest 2008, 133:528-38.

Pneumonite intersticial

Mecanismo da bleomicina• Oxidação de deoxiribose de timidilato e outros nucleotideos

• Hidrolase –desativa bleomicina• Baixos niveis de hidrolase no pulmão e pele

• Citocinas e radicais livres na lesão pulmonar• Ligação no DNA –cofator- ions ferro- O2

superoxido• Ativação de fibroblastos por ativação de fibronectina-

produzida pelas celulas endoteliais lesadas ou citocinas (TNF, PDGF, TGFb)

• ↑ sintese de colageno, hialuronanAndrew H,et al. Clin Chest Med 2004, 25: 53-64

Gencitabina

•Dispnéia grau IV-----------------------3%•Broncoconstrição---------------------0,6%•Tempo de inicio-----------3 a 12 semanas • Potencializa-paclitaxel, docetaxel ifosfamida, GSCF,

RDT•Lesões--------------------------hemorragia alveolar dano alveolar difuso

‘ edema pulmonar Vahid B, et al. Chest 2008, 133:528-38.

Methotrexate

•Primeiro ano•Infiltrado intersticial, alveolar, derrame

pleural•Febre e eosinofilia•LBA CD4 ↑•Radicais livres ( oxido nitrico e citocinas- IL1β,TNFα,

TGFβ)

Vahid B, et al. Chest 2008, 133:528-38.

Paclitaxel1% - pneumonite intersticialLABA- eosinofiloHemograma – eosinofiliaRisco ↑ - gencitabina e RDTcremofor Docetaxel3% em monoterapiaLesão em celulas endotelias↑permeabilidade capilarNSIP

Taxanos

Oxaliplatina↑ casos3 a 6 m de tratamentoVahid B et al, Chest 2008,

133:528

Exames •TC de torax•Ecocardiograma•BNP•PFP com difusão•Mapeamento com galio•Lavado broncoalveolar•Biopsia pulmonar•PET scan

Marcadores sericos•KL6 (Krebs von den Lunge-6 ) marcador de doença intersticial

pulmonar -não↑ em pneumonia, asma , bronquiectasia, EP, COP, enfisema,aspergilose -53,3% - ↑ em pneumonite por drogas

•SP-A e SP-D marcador de fibrose• Lesão induzida por gefitinibe

•ADAM8 (desintegrina e metalloproteinase 8)-↑ em EP

Inomata S, et al. Anticancer Drugs, 2004.15: 461-467

Novas drogas

•Rituximabe---------------Ac monoclonal- prot CD20linfoma não Hodgkin tipo B, AR, vasculitetempo de inicio------------------------2 mlesões: ativação de complemento

efeito proinflamatorio de citocinas •Temsorilimus- (everolimus)-inibidor de

rapamicina50% assintomático com infiltrado pulmonar

Sulkowska K et al.Ann Transpl 2012, 17: 144-8Matsuno O. Respir Research 2012, 13:39.

Inibidores de EGFR-•Gefitinibe Japão-1-2% EUA-0,3%fatal em 1/3fator de risco- fibrose previa, fumo, qt, rdt, infecção•Erlotinibe

▫Incid 0,8%▫4 a 6 dias pos inicio▫LAB-neutrof

•reparo de cel epitelial lesada pela droga- ativação de pneumocito mediada pelo EGFR

Matsuno O. Respir Research 2012, 13:39.

Droga – hemorragia alveolar

•Bevacizumabi----5%•Anti-VEGF•Causa ?•CEC, cavitação, tu

central

Tratamento

•Retirada da droga•Corticoterapia o mais precoce possivel•Reexposição?

Conclusão

•Quimioterapico induz lesão pulmonar•Mecanismo desconhecido na maioria dos

casos•Diagnóstico de exclusão•Suspeitar de lesão por droga- muda

prognóstico•Monitorização por PFP ou TC•Pesquisa para achar marcadores de lesão

Toxicidade pulmonar a droga

•www.pneumotox.com•The Drug-Induced Respiratory Disease

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