Inteligncia de Governanapara apoio Tomada de Deciso

Intelligence in Governancefor Support in Decision-Making

Luiz Odorico Monteiro de Andrade 1

Agradeo a oportunidade de participar dessa dis-cusso que envolve tema to relevante para o SUS.Oswaldo Tanaka nos brinda com um texto insti-gante e oportuno, face aos desafios apresentadospara o estabelecimento de sistemas universais desade, principalmente no que diz respeito aos trsdomnios analisados: gesto, avaliao e tomadade deciso.

O artigo chega em momento muito especial.Primeiro por se inserir num processo de matura-o da avaliao em sade no Brasil. A rica produ-o epistmica, bem referenciada por Tanaka, deautores brasileiros e estrangeiros, em parcerias ouno1-7. Segundo, o artigo sucede a recente contri-buio sobre a institucionalizao da avaliao8,9 e,terceiro, ele presencia o nascimento do ndice deDesempenho do Sistema nico de Sade IDSUS,pactuado na Comisso Intergestores Tripartite10,de 15 de dezembro de 2011.

O IDSUS, elaborado pelo Departamento deMonitoramento e Avaliao do SUS (DEMAS), daSecretria Executiva do Ministrio da Sade, seprope a avaliar o desempenho do SUS a partir doacesso e da qualidade das aes e servios de sa-de. Para sua formulao considerou-se a estrutu-ra terico-metodolgia do Projeto de Avaliao deDesempenho do Sistema de Sade Brasileiro (PRO-ADESS)11-13. A anlise de desempenho ser feita apartir do cruzamento de indicadores simples ecompostos e aplicada aos entes federativos: muni-cpios (organizados ou no em regies de sade),estados e Unio.

Kickbusch e Payne13 enfatizam que o processode urbanizao e industrializao ocorrido no sculoXX teve como um de seus legados colocar a sadeno cerne da modernidade e do desenvolvimentoeconmico-social, contribuindo com a modelagem,natureza e estruturao do Estado-nao e suasinstituies sociais. Esse fato, aliado disputa quese trava, ainda nos dias de hoje na sociedade oci-dental, sobre a sade ser um direito de cidadania eum dever do Estado ou ser regida pelas leis de mer-cado fez com que a sua gesto gravitasse sistemati-camente em torno de crises que rondam o setortodo o tempo. Nesse contexto o artigo em anlisese apresenta como uma grande contribuio para aAvaliao da Gesto de Servios de Sade AGSS.

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Nesse passo gostaria de trazer tona o concei-to de governana por consider-lo mais abran-gente do que o de governabilidade.

O conceito de governabilidade, fortemente de-senvolvido na rea do Planejamento estratgico porMatus14, foi tambm incorporado ao campo dascincias sociais e do jornalismo poltico a partir dadcada de 70. Na opinio de Martins15 a governa-bilidade apenas um ndice por constituir umavarivel que em dado momento, retrata as rela-es entre governantes e governados. Santos16, aodiscutir esses dois conceitos, esclarece que a primeiragerao de anlise sobre governabilidade foi origina-da dos trabalhos de Samuel Huntington17 produzi-dos no perodo de 1965 a 1975, entre os quais se des-taca Political order in changing societies18, publicadopela Yale University. Este trabalho interpreta a crise degovernabilidade como fruto dos excessos da partici-pao e sobrecarga de demandas.

O funcionamento adequado dos sistemas po-lticos depende do equilbrio entre as instituiesde input agregadoras de interesses, sobretudo ospartidos, e as instituies governamentais de ou-tput, que regulam e implementam as polticas p-blicas. No contexto das democracias consolida-das, quando surgiu a onda de participao social,seguiu-se, em resposta, um aumento da atividadegovernamental, acompanhado de sobrecarga nogoverno com falncia de outputs e deslegitimaoda autoridade, com subsequente enfraquecimentodas instituies polticas. Para Pasquino18 a gover-nabilidade e a no governabilidade no so fatoscompletos, mas processos em curso compostosde relaes complexas entre componentes de umsistema poltico.

A governana um fenmeno mais amplo doque governabilidade. Ela abrange as instituiesgovernamentais, mas implica tambm mecanis-mos informais de carter no governamental, osquais fazem com que as pessoas e as organizaesdentro de sua rea de atuao tenham uma con-duta determinada, satisfaam suas necessidade erespondam s suas demandas. Como ressaltamRosenau e Czempiel19, governana no o mesmoque governabilidade. Enquanto governabilidadesugere atividades sustentadas por uma autoridadeformal, pelo poder de autoridade que garante a im-plementao das polticas formalmente institudas,governana refere-se a atividades apoiadas em obje-tivos comuns, que podem ou no derivar de respon-sabilidades legais e formalmente prescritas e no de-

1 Faculdade de Medicina - Campus Sobral, Universidade

Federal do Cear. odorico0811@gmail.com

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pendem, necessariamente, do poder de autoridadepara que sejam aceitas e venam resistncias.

Para Denis et al.20 a governana na administra-o pblica multidimensional e se refere con-duta de aes coletivas de uma posio de autori-dade . A ao coletiva est associada a organiza-es formais como hospitais, centros de sade etc.Posio de autoridade se refere legitimidadeformal ou legal dada a um corpo para o controle ecapacidade de adaptao de uma organizao ousistema. Este conceito ajusta-se melhor ao proces-so que vivenciamos hoje na implementao do Sis-tema nico de Sade no Brasil pelo seu carter derede interfederativa21 a qual implica em aes com-partilhadas de entes federativos.

Em muitos cenrios, um rgo como o Minis-trio da Sade, por exemplo, vem buscando maisgovernana do que governabilidade mediante osprocessos de deciso colegiada do SUS expressa-das nas comisses intergestores tri e bipartite. As-socia-se a isso a permanente necessidade de nego-ciao com o controle social pelas conferncias econselhos de sade. Entretanto, ainda que o Mi-nistrio da Sade vise mais a governana atuandode maneira colegiada, as pactuaes nem semprese concretizam ante a falta de instrumentos jurdi-cos formais com fora vinculante entre as esferasgovernamentais. Nesse sentido, entendemos queno mbito do Sistema nico de Sade h baixagovernana, devendo-se adotar instrumentos ju-rdicos, conforme previsto no Decreto 7.508, de2011 (contrato organizativo da ao pblica), coma finalidade de aprimor-la. Assim, deve-se pri-mar pela diminuio de aes que visem mais ahierarquia administrativa do que as relaes decooperao e colaborao.

Smith22, em um editorial do BMJ, enfatiza queestamos vivenciando uma transio nos sistemasde sade ao sairmos do modelo da Era Industri-al para o modelo da Era da Informao. Para oautor, o modelo da era industrial, que marcoufortemente os sistemas ocidentais, piramidal ten-do na sua base a ateno primria, seguida pelasecundria e no pice a terciria. um modelofortemente centrado no profissional e nos gesto-res como autoridades enquanto no modelo da erada informao esta pirmide encontra-se inverti-da e passa a ter em sua base o autocuidado, segui-da pela famlia e amigo, e depois, pelas redes so-ciais. Os profissionais vem em seguida como par-ceiros, facilitadores e como autoridade.

Esse enfoque refora a proposta do artigo deOswaldo Tanaka, corroborada por Denis9: de quedeve-se privilegiar a perspectiva participativa daavaliao a qual nos obriga a construir cenrios

entre os avaliadores e os tomadores de deciso.Dubois et al.7, dialogando com Guba e Lincoln23,denominam de gerao da avaliao caracteriza-da pela negociao o momento atual. Neste senti-do, propomos aqui cinco os cenrios para a toma-da de deciso: 1) o cidado-usurio; 2) a famlia;3) a sociedade; 4) tcnicos e administradores; 5)gestores. Em se tratando de tomada de deciso umacategoria central desse processo o poder. O Pro-fessor Mrio Testa24 nos lega uma importante con-tribuio quanto a isso ao definir que o poder emsade se d nos espaos tcnicos, administrativose polticos.

Por sua vez, Denis9 prope que modelos ideaisde avaliao devem abrigar as trs dimenses: 1)Avaliao orientada para metas e objetivos; 2) Ava-liao baseada na teoria; 3) Avaliao participativa.

Nesse passo, levando em considerao o ex-posto, importante trazer para o debate o desen-volvimento de um trabalho recente, fruto de pes-quisas de fronteira, realizados por mdicos da reada sade coletiva, Andrade e Santos25, e Oliveira etal.26, engenheiro da rea de tecnologia da informa-o e comunicao (TIC), denominado LARIISA.

No contexto de tecnologias de alta sensibilida-de (context-aware technology ou Sensibilidadeao Contexto contempla qualquer informao quepossa ser usada para caracterizar a situao deentidades seja ela uma pessoa, lugar ou objeto que seja considerada relevante para interaes en-tre usurios e aplicaes)27 e de modelagem basea-da em ontologias (na Cincia da Computao e naCincia da Informao uma Ontologia um modelo de dados que representa um conjuntode conceitos dentro de um domnio e os relacio-namentos entre estes. Uma ontologia utilizadapara realizar inferncia sobre os objetosdo domnio)28 que informam e conformam o fra-mework LARIISA esse projeto poder ter grandeimportncia para a tomada de deciso na sade.Esse projeto objetiva a pesquisa e o desenvolvi-mento de uma plataforma capaz de fornecer inte-ligncias de governana para apoio tomada dedeciso na gesto de sistema de sade a partir deinformaes coletadas/enviadas das residncias (in-divduo e famlia) para, em seguida, serem trata-das por tcnicos, administradores e gestores.

Esta modelagem foi concebida a partir de cincodomnios de inteligncia. 1) Inteligncia de Gestodo Conhecimento: relacionada a processos que pos-sam produzir, construir, sistematizar e transferir oconhecimento gerado mediante processos formaisde pesquisa, processos empricos e demais formasque permitam a gerao de novos conhecimentos eseu aperfeioamento; 2) Inteligncia Normativa:

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relacionada a participao dos agentes pblicos oudos gestores da sade na elaborao das leis, visan-do a gerao de normas que possam, de fato, darconsistncia, concretude e segurana jurdica ao sis-tema; 3) Inteligncia Clnica-Epidemiolgica: visagarantir ao gestor o conhecimento dos processossade-doena, a partir do conceito de que sadetem como fatores determinantes e condicionanteso biolgico, o social, o econmico, o gentico, oestilo de vida e a influncia dos servios de sadeorganizados em redes, bem como um conjunto derotinas clinicas atravs de seus protocolos; 4) Inte-ligncia Administrativa: relacionada aos processosde gesto administrativa; 5) Inteligncia de GestoCompartilhada: relacionada participao social e gesto compartilhada dos entes federativos.

O framework LARIISA evoluiu na direo deuma prova de conceito a partir da modelagem eimplementao de um prottipo tendo como ce-nrio o domnio clnico-epidemiolgico (tcnicose administradores). O prottipo29-31 est orienta-do para agravos de dengue, sendo capaz de perce-ber o status de uma emergncia epidemiolgica eadaptar-se ao contexto (local e global). Como re-sultado, ele fornece mapas epidemiolgicos para atomada de deciso dos gestores (governo) e afetadinamicamente a agenda dos agentes de sade (nombito tcnico e administrativo) em funo de seucontexto (perfil profissional, localizao, disponi-bilidade, etc.).

Os pontos de convergncia entre a modelagemLARIISA e o artigo de Tanaka demonstra que esta-mos no caminho certo no desenvolvimento desseprojeto para tomada de deciso.

Vejamos alguns destes pontos: sensibilidade acontexto: A ideia de contexto, conceito chave naarquitetura LARIISA, tem presena forte na pro-posta do artigo em debate quando afirma: O co-nhecimento do contexto da avaliao essencial para

estabelecer o seu objetivo...; Informao em tempo

real: O fornecimento de informao em tempo hbilpara o gestor imprescindvel para a melhoria qua-

litativa das decises; Representao do Conhecimen-

to: A avaliao pode ser referida como um conheci-mento produzido no campo terico-metodolgico

aplicvel a um objeto quando h a necessidade de

emitir um julgamento de valor, independentemente

do uso que ser feito do seu produto.

Finalmente, o artigo de Tanaka reflete que asomatria dos esforos empreendidos pela comu-nidade de prticas brasileira da rea de avaliao,aliada sensibilidade dos atores tomadores de de-ciso no mbito do SUS a garantia de que esta-mos caminhando a passos largos para a constru-o de dispositivos concretos de institucionaliza-

o da avaliao de desempenho na rea da sade,a exemplos de pases como Canad32, Reino Uni-do33 e Frana34.

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