tocilizumabe no tratamento da artrite reumatoide 1ª linha...

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0 CONITEC Junho de 2014 Relatório de Recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC – 128 Ministério da Saúde Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde Tocilizumabe no Tratamento da Artrite Reumatoide – 1ª linha de Tratamento com biológicos após falha a MMCDs sintéticos

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CONITEC

Junho de 2014

Relatório de Recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC – 128

Ministério da Saúde

Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos.

Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde

Tocilizumabe no Tratamento

da Artrite Reumatoide –

1ª linha de Tratamento

com biológicos após falha

a MMCDs sintéticos

1

CONITEC

2014 Ministério da Saúde.

É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja

para venda ou qualquer fim comercial.

A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da CONITEC.

Informações:

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos

Esplanada dos Ministérios, Bloco G, Edifício Sede, 8° andar

CEP: 70058-900,Brasília/DF

E-mail: [email protected]

Home Page: www.saude.gov.br/conitec

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CONITEC

CONTEXTO

Em 28 de abril de 2011, foi publicada a lei n° 12.401 que dispõe sobre a assistência

terapêutica e a incorporação de tecnologias em saúde no âmbito do SUS. Esta lei é um marco

para o SUS, pois define os critérios e prazos para a incorporação de tecnologias no sistema

público de saúde. Define, ainda, que o Ministério da Saúde, assessorado pela Comissão

Nacional de Incorporação de Tecnologias – CONITEC, tem como atribuições a incorporação,

exclusão ou alteração de novos medicamentos, produtos e procedimentos, bem como a

constituição ou alteração de protocolo clínico ou de diretriz terapêutica.

Tendo em vista maior agilidade, transparência e eficiência na análise dos processos de

incorporação de tecnologias, a nova legislação fixa o prazo de 180 dias (prorrogáveis por mais

90 dias) para a tomada de decisão, bem como inclui a análise baseada em evidências, levando

em consideração aspectos como eficácia, acurácia, efetividade e segurança da tecnologia,

além da avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às

tecnologias já existentes.

A nova lei estabelece a exigência do registro prévio do produto na Agência Nacional de

Vigilância Sanitária (Anvisa) para que este possa ser avaliado para a incorporação no SUS.

Para regulamentar a composição, as competências e o funcionamento da CONITEC foi

publicado o decreto n° 7.646 de 21 de dezembro de 2011. A estrutura de funcionamento da

CONITEC é composta por dois fóruns: Plenário e Secretaria-Executiva.

O Plenário é o fórum responsável pela emissão de recomendações para assessorar o

Ministério da Saúde na incorporação, exclusão ou alteração das tecnologias, no âmbito do

SUS, na constituição ou alteração de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas e na

atualização da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), instituída pelo

Decreto n° 7.508, de 28 de junho de 2011. É composto por treze membros, um representante

de cada Secretaria do Ministério da Saúde – sendo o indicado pela Secretaria de Ciência,

Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE) o presidente do Plenário – e um representante de

cada uma das seguintes instituições: ANVISA, Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS,

Conselho Nacional de Saúde - CNS, Conselho Nacional de Secretários de Saúde - CONASS,

Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde - CONASEMS e Conselho Federal de

Medicina - CFM.

Cabe à Secretaria-Executiva – exercida pelo Departamento de Gestão e Incorporação

de Tecnologias em Saúde (DGITS) da SCTIE – a gestão e a coordenação das atividades da

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CONITEC

CONITEC, bem como a emissão deste relatório final sobre a tecnologia, que leva em

consideração as evidências científicas, a avaliação econômica e o impacto da incorporação da

tecnologia no SUS.

Todas as recomendações emitidas pelo Plenário são submetidas à consulta pública

(CP) pelo prazo de 20 dias, exceto em casos de urgência da matéria, quando a CP terá prazo de

10 dias. As contribuições e sugestões da consulta pública são organizadas e inseridas ao

relatório final da CONITEC, que, posteriormente, é encaminhado para o Secretário de Ciência,

Tecnologia e Insumos Estratégicos para a tomada de decisão. O Secretário da SCTIE pode,

ainda, solicitar a realização de audiência pública antes da sua decisão.

Para a garantia da disponibilização das tecnologias incorporadas no SUS, o decreto

estipula um prazo de 180 dias para a efetivação de sua oferta à população brasileira.

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CONITEC

SUMÁRIO

1. RESUMO EXECUTIVO ......................................................................................................... 5

2. INTRODUÇÃO .................................................................................................................... 6

3. A TECNOLOGIA .................................................................................................................. 6

3.1 Descrição do Actemra® ................................................................................................. 7

3.2 Mecanismo de ação ...................................................................................................... 8

3.3 Indicação de uso ............................................................................................................ 8

4. PERGUNTA ......................................................................................................................... 9

4.1 População ...................................................................................................................... 9

4.2 Desfecho ...................................................................................................................... 10

4.3 Comparadores ............................................................................................................. 11

5. BUSCA .............................................................................................................................. 12

6. AVALIAÇÃO ECONÔMICA ................................................................................................ 14

7. CONCLUSÃO .................................................................................................................... 16

8. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC ....................................................................................... 16

9. REFERÊNCIAS ................................................................................................................... 19

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CONITEC

1. RESUMO EXECUTIVO

Tecnologia: Tocilizumabe ( Actemra®)

Indicação: Primeira linha de agentes biológicos para o tratamento da artrite reumatóide.

Demandante: Produtos Roche Químicos e Farmacêuticos S.A.

Contexto: A artrite reumatóide é uma doença autoimune, inflamatória, com variável

expressão clínica. Na artrite reumatóide ativa moderada à grave refratária ao tratamento

anterior adequado com pelo menos um medicamento modificador do curso da doença, o uso

dos agentes biológicos pode trazer melhora clínica.

Evidências científicas: Não há evidência para a indicação do agente biológico que seja mais

seguro e eficaz, em relação aos outros biológicos e a indicação no SUS hoje está baseada na

experiência de uso e perfil do paciente, conforme estabelece o Protocolo Clínico e Diretrizes

Terapêuticas do Ministério da Saúde. O fabricante do tocilizumabe (Roche) solicitou a

incorporação deste medicamento como primeira escolha no tratamento da artrite reumatóide

moderada à grave, refratária aos medicamentos modificadores do curso da doença sintéticos.

Para tal, realizou uma revisão sistemática, evidenciando segundo seus dados, que o

tocilizumabe traria uma significativa economia para o Ministério da Saúde, sem haver redução

na eficácia ou segurança.

Avaliação econômica: Foram observadas falhas na busca e principalmente na avaliação

econômica apresentada. Não houve evidências que sustentassem a indicação do tocilizumabe

como primeira escolha, pela falta de superioridade em relação à eficácia, segurança ou custos

Recomendação da CONITEC: Na reunião do plenário realizada nos dias 7 e 8/05/2014, após

discussão, os membros da CONITEC recomendaram a não incorporação do tocilizumabe na

primeira linha de agentes biológicos para o tratamento da artrite reumatóide.

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CONITEC

2. INTRODUÇÃO

A artrite reumatoide (AR) é uma doença autoimune, inflamatória, sistêmica e

crônica, caracterizada por sinovite periférica e por diversas manifestações extra-

articulares. No Brasil, um estudo de 2004 mostrou prevalência de 0,46%,

representando quase um milhão de pessoas com essa doença, o que confirma o

achado do estudo multicêntrico, realizado em 1993, que verificou uma prevalência de

AR em adultos variando de 0,2%-1%, nas macrorregiões brasileiras, ocorrendo

predominantemente em mulheres entre a quarta e sexta décadas de vida.

A AR é bastante variável quanto à apresentação clínica, à gravidade e ao

prognóstico. Sua forma clínica mais comum é a poliartrite simétrica de pequenas e

grandes articulações com caráter crônico e destrutivo, podendo levar a relevante

limitação funcional, comprometendo a capacidade laboral e a qualidade de vida,

resultando em significativo impacto pessoal e social, com elevados custos indiretos,

segundo estimativas nacionais. O tratamento e o acompanhamento adequados de

pacientes com AR devem seguir as práticas embasadas em evidências para um melhor

resultado terapêutico e prognóstico dos casos (1). O Ministério da Saúde publicou em

2013 o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da Artrite Reumatóide que se

encontra disponível em www.saude.gov.br/conitec.

3. A TECNOLOGIA

Medicamento: Actemra® (tocilizumabe).

Número e validade do registro: Reg. MS – 101000655

Válido até Janeiro/2019.

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CONITEC

3.1 Descrição do Actemra®

Tocilizumabe faz parte do grupo dos novos medicamentos modificadores do

curso da doença biológicos (MMCDs biológicos), também conhecidos como agentes

biológicos, por modificar a resposta biológica do organismo na artrite reumatoide (AR).

As informações a seguir foram retiradas da bula do produto:

Solução injetável concentrada para infusão intravenosa.

Caixas com 1 frasco-ampola contendo 80 mg/4 ml ou 200 mg/10 ml de tocilizumabe.

Cada 1 ml de Actemra® contém 20 mg de tocilizumabe.

Excipientes: Polissorbato 80, sacarose, fosfato de sódio dibásico

dodecaidratado, fosfato de sódio monobásico diidratado e água para injeção.

A dose recomendada de tocilizumabe para pacientes adultos é de 8 mg/kg,

administrada uma vez a cada quatro semanas, por infusão IV. Tocilizumabe pode ser

usado isoladamente ou em combinação com metotrexato (MTX) ou outros MMCDs.

A dose calculada do medicamento deve ser diluída em 100 ml de solução de

cloreto de sódio 0,9% (soro fisiológico) com técnica asséptica por um profissional de

saúde. Recomenda-se que a infusão IV do tocilizumabe ocorra em aproximadamente

uma hora.

Instruções especiais de administração

Idosos: Não é necessário ajuste de dose em pacientes idosos.

Insuficiência renal: Não é necessário ajuste de dose em pacientes com insuficiência

renal.

Insuficiência hepática: A segurança e a eficácia do tocilizumabe não foram estudadas

em pacientes com insuficiência hepática.

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CONITEC

3.2 Mecanismo de ação

O tocilizumabe é um anticorpo humanizado que bloqueia a ação da interleucina

6 (IL-6), citocina com papel pivotal no desencadeamento e manutenção da inflamação

crônica na AR.

3.3 Indicação de uso

As indicações de uso do tocilizumabe serão apresentadas de acordo com o

demandante e de acordo com o Ministério da Saúde. Para o Ministério da Saúde, o

tocilizumabe é considerado como medicamento de 2° linha de biológicos, conforme

PCDT.

Indicações de uso de acordo com o pedido de incorporação do demandante:

Tocilizumabe está indicado para tratamento da artrite reumatoide ativa

moderada à grave quando tratamento anterior adequado com pelo menos um MMCD

sintético não tenha trazido os benefícios esperados:

– Após falha de esquema combinado com MMCDs convencionais, incluindo,

necessariamente, o MTX, utilizados nas doses e pelo tempo indicado em bula de cada

agente específico.

– Após falha de agente anti-TNF, utilizado na dose e pelo tempo indicado em

bula de cada agente específico.

Indicações de uso de acordo com o PCDT do Ministério da Saúde de 2013:

“...De acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Artrite

Reumatoide e baseado na experiência mundial, o tratamento com MMCD biológicos

deve ser iniciado por biológico da classe dos anti-TNF alfa (certolizumabe pegol,

golimumabe, infliximabe, etanercepte ou adalimumabe) (2-9). A escolha entre eles no

momento da prescrição deve ser realizada considerando os diferentes perfis de

toxicidade, eventos adversos ou contraindicações.”

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CONITEC

4. PERGUNTA

O Tocilizumabe (TCZ) é eficaz, seguro e apresenta evidências econômicas para

incorporação no tratamento de primeira linha de biológicos pós-falha dos MMCDs

sintéticos em pacientes com artrite reumatoide ativa moderada à grave?

Para esta questão elaboramos uma pergunta estruturada conforme a tabela 1.

População Pacientes com artrite reumatóide ativa moderada à grave pós-falha dos MMCDs sintéticos

Intervenção Tocilizumabe

Comparação Outros biológicos

Desfechos ACR 50 e ACR 70

Tipos de estudos Para eventos adversos estudos de quaisquer tipos Para os demais desfechos incluídos primariamente revisões sistemáticas e ensaios clínicos complementares

Tabela 1 – Pergunta Estruturada

O demandante utilizou como base a pergunta estruturada acima, porém com

algumas considerações importantes:

4.1 População

A população estudada, de acordo com o objetivo da revisão elaborada pelo

demandante, foi de pacientes com AR sem o uso prévio de outro agente biológico, em

monoterapia ou em associação com MMCDs sintéticos. A inclusão do termo refratários

ao tratamento com MMCDs deveria fazer parte do objetivo, como descrito no título da

revisão “após falha a MMCDs sintéticos”. Por este motivo o estudo AMBITION não

deveria ser incluído na revisão elaborada pelo demandante, no qual foram incluídos

pacientes sem falha de tratamento com o MTX.

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CONITEC

4.2 Desfecho

➢ Taxas de respostas ACR (American College of Rheumatology): melhora na

contagem de articulações dolorosas e edemaciadas e a melhora em pelo menos

três dos cinco parâmetros a seguir:

• Avaliação global da doença pelo paciente

• Avaliação global da doença pelo médico

• Avaliação da dor pelo paciente

• Avaliação física por meio de questionário sobre incapacidade funcional (HAQ-DI)

• Melhora em uma das duas provas inflamatórias de fase aguda (taxa de

sedimentação eritrocitária (VHS) ou proteína-C reativa PCR)).

Os critérios ACR 20, ACR 50 e ACR 70 indicam melhora em 20%, 50% e 70%

respectivamente, na contagem de articulações dolorosas e edemaciadas e em pelo

menos três dos cinco parâmetros citados.

➢ Taxa de remissão de doença segundo o DAS28 < 2,6 (escore usado para

avaliação da atividade de doença, considerando valor de provas de atividade

inflamatória (VHS ou PCR), acometimento articular (edema e dor em 28

articulações avaliadas) e avaliação de atividade da doença de acordo com a

percepção do paciente);

➢ Taxa de resposta considerada boa ou moderada segundo os critérios do

European League Against Rheumatoid Arthritis (EULAR), ou seja, moderada

resposta quando houvesse queda entre 0,6 e 1,2 pontos do DAS28 e boa

resposta queda superior a 1,2 ponto, entre duas medidas consecutivas.

Na avaliação dos desfechos, algumas considerações serão pontuadas em

relação ao estudo do demandante:

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CONITEC

❖ O desfecho primário mais frequentemente observado foi o ACR 20 nas semanas

16 ou 24, tanto em estudos que avaliaram o tocilizumabe em monoterapia

quanto em combinação. Considerou-se o ACR 20 como um desfecho ruim do

ponto de vista clínico, representando uma melhora evolutiva muito pequena.

❖ O tempo de acompanhamento nos estudos é muito reduzido.

❖ No estudo CHARISMA, os pacientes (n = 101) foram randomizados para

tocilizumabe (52) ou MTX + Placebo (49). Apesar destes serem os valores dos

alocados nos grupos as porcentagens foram calculadas apenas nos que

completaram o seguimento. No grupo do TCZ, dentre os 52 pacientes

inicialmente alocados, apenas 44 terminaram o estudo. O percentual de

pacientes que atingiram o ACR foi calculado com base nos 44 pacientes que

terminaram o tratamento, desconsiderando os outros 8 (15,4%) que

abandonaram o tratamento. Se recalcularmos o efeito sobre o ACR 50

corrigindo este dado, o valor de “p” passa a ser de 0,05146. Desta forma, ao

contrário da conclusão inicial, o estudo mostra evidências negativas para

ACR20, ACR50 E ACR70. Ainda em relação ao mesmo estudo, no que se refere

ao resultado para o desfecho ACR50, o parecer do demandante afirma: “53%

vs. 29%, p<0,005”. Além do erro tipográfico, pois o correto seria p<0,05 ocorre

o mesmo problema que relatado no item anterior sendo o correto valor de p =

0,05204.

4.3 Comparadores

Não há dados suficientes sobre comparações diretas entre agentes biológicos

que permitam definir a superioridade de um agente sobre o outro (3, 8, 10).

O tocilizumabe, a curto prazo, reduz a atividade de doença e melhora a

capacidade funcional do doente, havendo, no entanto, aumento significativo nos níveis

de colesterol e nos eventos adversos demonstrado nos estudos iniciais (11, 12). Em

revisão sistemática com mais de 3.300 participantes de 8 ensaios clínicos

randomizados, Singh e colaboradores (11) estimaram uma probabilidade 11 vezes

maior de os pacientes em uso de tocilizumabe na dose de 8 mg/kg atingirem remissão

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CONITEC

clínica do que os pacientes em uso de placebo, sem um poder suficientemente grande

para conhecimento do perfil de segurança a longo prazo.

5. BUSCA

Para a criação do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Artrite

Reumatoide foi utilizada a seguinte metodologia de busca e avaliação de literatura:

“Em 20/11/2012, foram realizadas buscas nas bases de dados

Medline/Pubmed, Embase e Cochrane. Na base de dados Medline/Pubmed, utilizando-

se os termos “Arthritis,Rheumatoid/therapy”[Majr:noexp] AND (“2002/11/24”[PDat]:

“2012/11/20”[PDat] AND “humans”[MeSH Terms] AND (Meta-Analysis[ptyp] OR

systematic[sb])), foram encontrados 93 artigos. Com os termos “Arthritis, Juvenile

Rheumatoid/therapy”[Mesh] AND systematic[sb], a busca resultou em 71 artigos.

Na base de dados Embase, com os termos „rheumatoid arthritis’/exp/mj AND

„therapy’/exp/mj AND ([cochrane review]/lim OR [meta analysis]/lim OR [systematic

review]/lim) AND [humans]/lim AND [embase]/lim AND [24-11-2002]/sd NOT [20-11-

2012]/sd, foram encontrados 58 artigos.

Na base de dados Cochrane, utilizando-se os termos “rheumatoid and

arthritis:ti” (com busca limitada ao título), a busca resultou em 67 artigos.

Desses 289 resultados foram selecionados revisões sistemáticas/metanálises e

ensaios clínicos randomizados mais recentes, sendo excluídos os trabalhos duplicados,

os relatos e séries de casos, os estudos de validação, os estudos-piloto, aqueles sobre

outras doenças, os com desfechos laboratoriais, os com animais, os com terapias sem

base fisiopatológica ou indisponíveis no Brasil, restando 135 referências.Com o

objetivo de incluir referências sobre classificação e tratamento bem como sobre

epidemiologia e custo-efetividade nacionais da doença também foram realizadas, na

mesma data, buscas na base de dados Medline/Pubmed, utilizando-se os termos

((Arthritis, Rheumatoid[MeSH Terms]) AND criteria[Title]) AND (diagnostic[Title] or

classification[Title]). Dessa busca, resultaram 223 artigos. Com os termos ((Arthritis,

Rheumatoid[MeSH Terms]) AND recommendations[Title]) AND (acr[Title] OR

eular[Title]), foram encontrados 16 artigos, e com os termos Brazil[All Fields] AND

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CONITEC

(“Arthritis, Rheumatoid”[MeSH Terms] OR “Arthritis, Rheumatoid”[All Fields]), 324

artigos.

Desses 563 resultados foram excluídos os duplicados, os relatos e séries de

casos, os estudos de validação, os estudos-piloto, aqueles sobre outras doenças, os

com desfechos laboratoriais, os com animais, os com terapias sem base fisiopatológica

ou indisponíveis no Brasil, os com mais de 10 anos (exceto estudos

epidemiológicos),aqueles em idiomas que não inglês, português e espanhol, restando

34 referências. Também foi utilizada como referência na elaboração deste Protocolo a

compilação UpToDate, versão 20.8.

Os critérios de busca adotados foram escolhidos com o objetivo de permitir

acesso amplo e focado aos trabalhos de maior relevância, tendo em vista a expressiva

quantidade de estudos publicados sobre o tema. Posteriormente à Consulta Pública, a

busca adicional de estudos relevantes para o tema também foi realizada, sendo

acrescentadas 13 referências bibliográficas.”

Na busca do demandante, foi realizada uma revisão da literatura e uma busca

nas bases de dados EMBASE, LILACS e MEDLINE. A combinação destes termos forneceu

o conjunto de referências que foram consideradas para análise. A busca foi restrita

para artigos em humanos e com os seguintes tipos: estudos clínicos randomizados

(ECR) e revisões sistemáticas. Foram revisados os artigos resultantes da análise, bem

como as referências das diretrizes atuais. Não foi restrita a data de busca e também

foram consultados livros-texto de reumatologia. A busca não foi restrita por idioma.

Foi considerado insuficiente a estratégia do demandante para o PUBMED:

• O termo “"tocilizumab" [Supplementary Concept] OR Actemra OR

atlizumab” seria melhor que “"tocilizumab" [Supplementary Concept]) OR

Actemra”;

• O termo “arthritis rheumatoid OR "Arthritis, Rheumatoid"[Mesh]” seria

melhor que “"Arthritis, Rheumatoid"[Mesh]”.

• O filtro de revisões sistemáticas não deveria ter sido aplicado. Isto levaria a

recuperação de 599 referências, no dia 25/03/2014, em vez de 42 como

apresentado.

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CONITEC

6. AVALIAÇÃO ECONÔMICA

- Modelo apresentado

O demandante apresentou uma análise de custo-minimização para avaliar a

incorporação do Tocilizumabe como 1ª linha de biológicos para Artrite Reumatoide no

SUS. Foram comparados ao tocilizumabe, o etanercepte e o adalimumabe, ambos

estão na 1ª linha de medicamentos biológicos.

Para isso foi elaborado um modelo comparando o custo médio anual por

paciente do tocilizumabe com o adalimumabe e o etanercepte. O modelo considerou o

peso médio dos pacientes 67,19kg. A posologia utilizada no modelo foi a mesma

descrita no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de Artrite reumatoide

publicado pelo Ministério da Saúde. Os preços utilizados na análise foram extraídos de

compras feitas pelo Ministério da Saúde publicadas no Diário Oficial da União. A tabela

abaixo apresenta um resumo dos dados utilizados no modelo:

A partir desses dados foram estimados os custos médios anuais para cada

tratamento, resultando em R$ 20.002,75 para o tocilizumabe, R$26.898,56 para o

adalimumabe e de R$ 25.625,60 para o etanercepte. O que significaria em uma

economia anual entre R$ 5.622,85 e 6.895,81 por paciente.

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CONITEC

- Limitações do Modelo

O modelo exposto pelo demandante apresenta limitações que afetam bastante

os resultados obtidos, de forma que a análise descrita acima não pode ser utilizada

como base para esta decisão de incorporação no SUS.

Primeiramente, existem cinco medicamentos que são disponibilizados pelo SUS

em 1ª linha de biológicos para artrite reumatoide: certolizumabe pegol, golimumabe,

infliximabe, etanercepte e adalimumabe. O modelo de custo-minimização deveria,

portanto, incluir todos estes medicamentos na análise, não apenas dois deles.

A forma utilizada para calcular o custo anual com os medicamentos partiu do

princípio que existe fracionamento de doses do tocilizumabe, já que foi calculado

partir do custo por mg do medicamento e do peso médio de cada paciente. Porém, na

prática, não existiria fracionamento de doses e um paciente de 67,19kg utilizaria a

mesma dose de um paciente de 70kg.

Embora os preços dos medicamentos tenham sido calculados a partir de

compras feitas pelo Ministério da Saúde, após a solicitação do demandante foram

efetuadas compras que apresentam preços diferentes do que os expostos na análise

feita pelo demandante.

A fim de reavaliar os custos dos tratamentos de 1ª linha de biológicos para

artrite reumatoide, foram calculados os custos anuais por paciente de cada

medicamento, considerando a posologia descrita na PCDT de artrite reumatoide e o

último preço praticado pelo Ministério da Saúde.

De acordo com o decreto nº 8271 de 26/06/2014 alguns medicamentos

passaram a serem isentos dos impostos PIS/PASEP e COFINS. Esta lista continha

medicamentos utilizados nesta análise, entre eles: golimumabe, certolizumabe pegol e

tocilizumabe. Desse modo, foram recalculados os preços destes três medicamentos

considerando o último preço pago pelo Ministério da Saúde descontando os impostos

PIS/COFINS. A tabela abaixo apresenta os custos de tratamento depois do ajuste dos

preços:

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CONITEC

Tratamento Preço (R$)

Apresentação Custo 1º Ano (R$)

Custo anos seguintes (R$)

Certolizumabe Pegol

540,03 Seringa 200mg/ml 15.120,84 12.960,72

Golimumabe

1.477,78 Seringa 50mg 17.733,36 17.733,36

Infliximabe

939,14 Pó liofilo 100 mg 22.539,36 16.904,52

Etanercepte

423,80 Pó liofilo 50mg 22.037,60 22.037,60

Adalimumabe 879,38 Seringa preenchida 40mg 21.105,12 21.105,12

Tocilizumabe 229,00 Solução injetável 20mg/ml (4ml)

19.236,00 19.236,00

Observa-se que, após o ajuste dos preços o tratamento com o tocilizumabe é

mais barato que o tratamento com infliximabe, etanercepte e adalimumabe. Porém

mais caro do que o certolizumabe pegol e o golimumabe.

7. CONCLUSÃO

A informação sobre a segurança da tecnologia ser, pelo menos, equivalente a

dos medicamentos atualmente utilizados é questionável por não apresentar

informações de longo prazo. A informação sobre a eficácia da tecnologia ser, pelo

menos, equivalente a dos medicamentos atualmente utilizados é questionável, pela

falta de comparações pareadas. Há problemas no modelo de impacto orçamentário

apresentado à CONITEC, sendo subestimados os custos. Ademais, não há evidências

sobre a superioridade de um biológico em relação a outro biológico.

8. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC

O tema foi apreciado em reunião da CONITEC realizada nos dias 7 e 8/5/2014 e

inicialmente foram apresentadas infomações que a artrite reumatóide é uma doença

autoimune, inflamatória, sistêmica e crônica, caracterizada por sinovite periférica e

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CONITEC

por diversas manifestações extra-articulares. A prevalência da doença no Brasil é de

cerca de 0,2%-1% em mulheres 40-60 anos, possuindo grande impacto na qualidade de

vida dos pacientes e existe PCDT para tratamento da doença, publicado em 2013 pelo

Ministério da Saúde, sendo que o tratamento preconizado no PCDT é o naproxeno /

metotrexato (MTX) e, na falha, o uso da leflunomida, cloroquina, sulfassalazina e após

6 meses o uso dos (MMCD) biológico anti-TNF alfa (certolizumabe, golimumabe,

infliximabe, etanercepte ou adalimumabe). Nessa condição, o abatacepte,

tocilizumabe ou rituximabe serão indicados na contra-indicações ou falha com anti-

TNF alfa após 6 meses.

Algumas questões foram levantadas/discutidas pelos membros do plenário,

entre elas:

Não há dados suficientes que permitam definir a superioridade de um agente

biológico sobre o outro, ou seja, não há evidências sobre a superioridade de um

biológico em relação a outro biológico.

Em relação ao impacto orçamentário, o demandante informou que a

incorporação do medicamento acarretaria uma economia da ordem de R$ 263

milhões acumulados em 5 anos, entretanto há problemas no modelo de

impacto apresentado à CONITEC, sendo subestimados os custos.

Foi realizada pela Secretaria-Executiva da CONITEC uma nova busca pela

evidências, utilizando um desfecho diferente daquele apresentado pelo

demandante, sendo que, o demandante utilizou um ACR (American College of

Rheumatology) de 20 e foram levantadas novas informações considerando um

de ACR 50 e de ACR 70, que significa uma redução de 50% ou 70% das

articulações inflamadas. Trata-se de um desfecho subjetivo, centrado no

paciente. Além da utilização do ACR 20, alguns estudos incluíram pacientes sem

falha de tratamento com o MTX, além do tempo de acompanhamento nos

estudos ser muito reduzido.

Há a necessidade dos custos serem reavaliados, e no momento, o tocilizumabe

não apresenta custos inferiores a todos os demais biológicos;

Não há evidências para adoção do tocilizumabe como escolha única de primeira

linha pós falha a MTX.

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CONITEC

O medicamento proposto já está incorporado juntamente com outros

biológicos para o tratamento da AR e não há superioridade entre eles.

O tratamento farmacológico é uma parte do tratamento e que a AR requer uma

tratamento multidisciplinar.

Assim, como não há evidencias para adoção do tocilizumabe como escolha

única de primeira linha após falha a MTX, conforme as evidências apresentadas, os

membros da CONITEC presentes deliberaram, após discussão, por unanimidade, pela

não incorporação do tocilizumabe para o tratamento de Artrite reumatoide (AR) na 1ª

linha de tratamento com biológicos após falha a MMCDs sintéticos. A matéria seguirá

para consulta pública.

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CONITEC

9. REFERÊNCIAS

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