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TIAGO DO PRADO ROCHA LEÃO
ANÁLISE DO FATOR HUMANO EM ACIDENTES AERONÁUTICOS
Trabalho de Monografia apresentado ao
Curso de Especialização em Manutenção
Aeronáutica (CEMAE) como parte dos
requisitos para a obtenção do título de
Especialista em Manutenção Aeronáutica,
Instituto de Engenharia Mecânica (IEM),
Universidade Federal de Itajubá (UNIFEI).
Orientador: Prof. Dr. Rogério F. de Faria
Coimbra
São José dos Campos, Outubro de 2013
S.P. – Brasil
TIAGO DO PRADO ROCHA LEÃO
ANÁLISE DO FATOR HUMANO EM ACIDENTES AERONÁUTICOS
Trabalho de Monografia apresentado ao
Curso de Especialização em Manutenção
Aeronáutica (CEMAE) como parte dos
requisitos para a obtenção do título de
Especialista em Manutenção Aeronáutica,
Instituto de Engenharia Mecânica (IEM),
Universidade Federal de Itajubá (UNIFEI).
Aprovado pela banca examinadora em dezembro de 2013
________________________________________________
Orientador: Prof. Dr. Rogério Frauendorf de Faria Coimbra - IEM/UNIFEI
________________________________________________
Avaliador 2 – instituição
________________________________________________
Avaliador 3 - instituição
Dedico este trabalho a todas as pessoas
envolvidas na busca para a segurança
operacional e que não medem esforços para que
um acidente seja evitado.
Agradecimentos
Agradeço a Deus pelo dom da vida com a qual pude conviver e aprender com todas
as pessoas envolvidas neste curso de especialização.
Aos meus pais José Benedito e Maria Cecilia e minhas irmãs Carolina e Camila pela
força e por acreditarem sempre em mim e no meu potencial.
À minha avó Maria de Lourdes por todo o apoio e suporte que ela tem dado em todos
esses anos que estou com ela e a mesma é a responsável por eu ser quem sou e qual serei
eternamente grato por tudo o que fez por mim.
Agradeço a minha noiva Marcela e a Ana Clara pela parceria e pela compreensão de
não poder estar presente com elas por diversas vezes, pois tinha como prioridade os estudos
para esse curso.
Agradeço a todos os meus familiares e amigos pela compreensão durante o período
do curso.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Rogério Coimbra pelo apoio e dedicação incondicional
que me deu desde o período da graduação, ao qual serei eternamente grato por tudo.
Ao Ten. Cel. Raul Moreira Neto, chefe do SERIPA IV onde fui muito bem recebido
por toda a equipe e agradeço-os por todo material que a mim foi disponibilizado e a Janaina
Guzzardi da AVIANCA que também disponibilizou muito material para pesquisa.
“A grandeza não consiste em receber honras, mais em merecê-las”.
Aristóteles
RESUMO
De forma simplista conforme definição do CENIPA, a Segurança de Vôo pode ser
definida como “a ausência de acidentes no emprego da aeronave”, mas, quando entendida
como uma “atividade técnico-profissional”, o termo passa a abranger conceitos variados que
se expandem a partir de métodos ou ações destinadas à prevenção de acidentes, para um
estado de consciência operacional, uma doutrina ou uma filosofia para emprego do meio
aéreo.
A estreita relação entre homem e maquina sempre estiveram presentes em nosso
contidiano, assim como os incidentes e também os acidentes. A análise do fator humano nos
acidentes se faz necessário para determinar-se o que ocorreu e o que pode ser feito neste
sentido para que não mais ocorra. A fisiologia humana é complexa e demanda muitos
estudos no que tange ao que pode interferir em nossa tomada de decisão.
É de suma importância para aqueles que ocupam os cargos de gerente, supervisor e
inspetor de manutenção saber, entender e reconhecer os fatores humanos que cercam a
oficina e as pessoas que trabalham nela, para que possam reduzir o risco de uma falha em
seu sistema.
Palavras-chave
Fatores humanos, Manutenção, Aviação, Gerenciamento de Risco, Acidente
Aeronáutico.
ABSTRACT
In a rather simplistic way as definition of CENIPA, the Flight Safety can be defined as
"the absence of accidents in employment of aircraft", but, when understood as a "technical-
professional activity", the term becomes cover varying concepts that expand from methods or
actions aimed at the prevention of accidents, to a state of consciousness, operating a doctrine
or a philosophy for employment of air environment.
The close relationship between man and machine were always present in our daily life,
as well as the incidents and also the accidents. The analysis of the human factor in accidents if
it is necessary to determine what has happened and what can be done in this regard for which
no longer occur. The human physiology is complex and demand many studies related to that
can interfere in our decision-making.
It is of utmost importance for those who occupy the positions of manager, supervisor
and maintenance inspector know, understand and recognize the human factors that surround
the workshop and the people who work there, so that they can reduce the risk of a failure in
your system.
Keywords
Human factors, Aviation, Mananging the risk, Aeronautic accident.
viii
SUMÁRIO
APENDICE B - PROPOSTA DE 5S INDIVIDUAL............................................50
APENDICE C - CONTROLE DA CALIBRAÇÃO DE FERRAMENTAS E
APENDICE D - PROCEDIMENTO PADRÃO DE MONTAGEM..................52
APENDICE E - UTILIZAÇÃO DO SOFTWARE REDMINE PARA O
CONTROLE DE NÃO CONFORMIDADE.......................................................53
6. SUGESTÕES DE PROCEDIMENTOS PARA MANUTENÇÃO..................43
7. CONCLUSÃO E SUGESTÕES PARA TRABALHOS FUTUROS................45
7.1. CONCLUSÃO..................................................................................................45
7.2. SUGESTÕES PARA TRABALHOS FUTUROS..............................................46
REFERÊNCIAS.....................................................................................................47
APENDICE A - PROPOSTA DE CONTROLE DE SERVIÇO..........................49
5. O ACIDENTE AERONÁUTICO E O FATOR HUMANO NA
MANUTENÇÃO AERONAUTICA.......................................................................17
5.1. OS PROBLEMAS DE DESEMPENHO HUMANO NA MANUTENÇÃO......21
5.2. ACIDENTE COM A AERONAVE EMB-120 BRASÍLIA ....................... .......36
5.3. ACIDENTE COM A AERONAVE EMB-110 BANDEIRANTES....................37
5.4. INCIDENTE GRAVE COM A AERONAVE ATR 72-212A............................39
5.5. ACIDENTE COM A AERONAVE AGUSTA 109C.........................................40
SUMÁRIO..............................................................................................................viii
LISTA DE FIGURAS...............................................................................................ix
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS.............................................................. X
1. INTRODUÇÃO................................................................................................... 11
2.1. REVISÃO DA LITERATURA........................................................................ 12
3. REGULAMENTAÇÃO DA MANUTENÇÃO AERONAUTICA
BRASILEIRA..........................................................................................................13
4. O SIPAER............................................................................................................ 15
4.1. ESTRUTURA......................................................................................................16
4.1.1. CENIPA...........................................................................................................16
ix
LISTA DE FIGURAS
Figura 10 - Exemplo de fatores locais...........................................................................31
Figura 11 - Exemplo da aeronave envolvida no acidente...............................................36
Figura 12 - Exemplo da aeronave envolvida no acidente...............................................37
Figura 13 - Exemplo da aeronave envolvida no incidente...............................................39
Figura 14 - Exemplo da aeronave envolvida no acidente................................................41
Figura 4 - Trinomio da segurança de vôo......................................................................19
Figura 5 - Acidentes na aviação civil brasileira...............................................................20
Figura 6 - Fatores contribuintes nos acidentes...............................................................20
Figura 7 - Váriações fisiológicas conforme circulo circadiano.........................................24
Figura 8 - Relação entre qualidade do desempenho profissional e o nível de excitação...26
Figura 9 - Interpretação fatorial, segundo Hans Eysenck ..............................................27
Figura 2 - Exemplo CENIPA para a teoria do ICEBERG ...........................................18
Figura 3 - Trajetória da oportunidade segundo Reason.................................................19
Figura 1 - Triangulo de Heinrich...................................................................................18
x
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ANAC
FAA
Agência Nacional de Aviação Civil;
Federal Aviation Administration
RBAC Regulamento Brasileiro de Aviação Civil;
CENIPA Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronauticos;
NTSB National Transportation Safety Board;
UNIFEI
CFIT
ICAO
IFSD
RBAC
RBHA
BAC
TBO
NDT
AAIB
P/N
S/N
Universidade Federal de Itajubá;
Controlled Flight Into Terrain;
International Civil Aviation Organization;
In Flight Shutdown;
Regulamentos Brasileiros de Aviação Civil;
Regulamento Brasileiro de Homologação Aeronáutica;
Blood Alcohol Concentration;
Time Between Overhaul;
Nondestructive Test;
Air Accidents Investigation Branch;
Part Number;
Serial Number.
11
1. INTRODUÇÃO
Desde os primórdios da aviação era necessário que se fizesse a manutenção das
referidas aeronaves, porém no começo não se possuía um conhecimento profundo da
manutenção e nem seu efeito na segurança de voo tendo em vista que a aviação era utilizada
em guerras.
Com o passar do tempo e o aprimoramento das maquinas, principalmente no pós-
guerra, as aeronaves começaram a ser utilizadas para o transporte de passageiros em linhas
aéreas de uma forma mais ampla e dinâmica, com isso começou-se de uma forma embrionária
a ser realizada uma manutenção mais focada na segurança.
A manutenção das aeronaves se faz necessário, pois como qualquer maquina, a mesma
apresenta desgaste, sendo assim é necessário que seja feito um constante acompanhamento em
seus componentes a fim de se evitar uma falha e também um acidente por menor que seja.
O trabalho aqui apresentado tem como objetivo analisar quatro acidentes aeronáuticos
da qual tiveram como fator decisivo para o acidente, a manutenção deficiente das aeronaves;
entender o que são os fatores humanos, como eles podem influenciar nas tomadas de decisões
e propor meios para que sejam reduzidas as possibilidades de falhas nas mesmas
circunstancias e para que sejam ampliadas para outras tarefas de manutenção de aeronaves.
12
2. REVISÃO DA LITERATURA
Diversas empresas estão trabalhando para se reduzir os custos de operação; uma
dessas frentes de trabalho é o lado pessoal dos funcionários. O fator humano na manutenção é
algo relativamente novo no contexto aeronáutico, pois antigamente eram observados somente
os pilotos e os controladores de voo, porém com o passar do tempo e com os acidentes que
foram ocorrendo, observou-se a necessidade de se olhar o fator humano também na
manutenção como um fator contribuinte para o acidente.
Autores como James Reason (10) e Allan Hobbs (10) publicaram trabalhos que tratam
desse tema e concluem que ainda há muito a ser feito. A natureza humana é complexa e difícil
de ser compreendida, todavia ciência de modo geral, através de pesquisas, apresenta meios
para que se torne possível cercar as diversas variáveis deste problema, a fim de amenize as
não conformidades.
A ICAO possui algumas publicações sobre esse assunto. Para esse órgão, apesar da
evolução tecnológica aplicada nas aeronaves, às mesmas ainda são operadas e mantidas por
seres humanos e os mesmos estão sujeitos a erros e violações. Os países membros da ICAO
como o Brasil e os Estados Unidos, estão trabalhando para que as suas regulamentações
tratem deste assunto de extrema importância para a segurança.
No Brasil o CENIPA (Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes
Aeronauticos), possui um trabalho muito interessante para a conscientização das pessoas que
trabalham com a aviação. Um grande obstáculo que está sendo gradativamente superado para
a segurança operacional, são os próprios proprietários e as empresas que começam a perceber
o quanto é importante investir em treinamento, reciclagem e ferramentas de controle. Esse
investimento, que está sendo feito em longo prazo, retorna em forma de redução dos gastos
decorrentes da redução dos índices de acidente ou incidente.
Este assunto ainda demanda de muitas pesquisas e trabalhos; o mais importante é
entender que a mudança começa pelas pessoas que estão em contato direto ou indireto com a
aeronave diariamente, e são responsáveis pela integridade deste componente.
13
3. REGULAMENTAÇÃO DA MANUTENÇÃO
AERONÁUTICA BRASILEIRA.
Segundo a Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC) que é o órgão brasileiro
responsável pela regulamentação e fiscalização das atividades aeronáuticas civis no país, os
regulamentos RBAC (Regulamentos Brasileiros de Aviação Civil) aplicáveis para a
manutenção aeronáutica são:
- RBAC 43
- RBAC 121
- RBAC 135
- RBAC 145
- RBHA 65
- RBHA 91
Os regulamentos brasileiros fazem uma serie de explanações sobre o que é um artigo
aeronáutico, bem como, o que e quem é autorizado a realizar os serviços de inspeção,
manutenção, reparo e aprovação para retorno ao serviço.
No RBAC 43 é apresentado quem são as pessoas que podem realizar a manutenção,
reparos e modificações nas aeronaves com prefixo brasileiro bem como, apresenta como deve
ser efetuada a identificação e segregação das peças, sejam elas novas, reparadas ou
condenadas. Neste regulamento também há um parágrafo referente aos registros dos serviços
e que se por ventura for utilizado de má fé, como por exemplo, fraude, o mesmo terá sua
licença suspensa ou até mesmo cassada pela ANAC e isto é aplicável para mecânicos,
tripulantes, despachantes operacial de vôo e até mesmo para operadores, organizações de
manutenção e de produção.
No RBAC 121 em sua subparte L, no RBAC 135 subparte J e no RBHA 91 referem-se à
manutenção de aeronaves utililizadas comercialmente, sejam elas de empresas aéreas de
transporte regular ou de taxi aéreo, estabelecem os requisitos que devem ser atendidos pelos
detentores destes certificados. O detentor é o responsável primário pelo conjuto de recursos,
instalações e contratação de terceiros para efetuar o serviço de manutenção. O mesmo
14
também é o responsável pela garantia da aeronavegabilidade das aeronaves e seus
componentes. O detentor do certificado deve organizar os serviços de modo a separar os
serviços de inspeções obrigatórias dos demais serviços, alem de possuir um manual que
abrange todas as manutenções que são aplicáveis nas aeronaves e que garantam que o serviço
foi executado por pessoal habilitado e também um organograma da empresa e a relação dos
contratos firmados pelos prestadores de serviços com o detentor para que seja efetuados
serviços de manutenção, manutenção preventiva, modificação e reparos conforme este RBAC.
No RBAC 145 que trata das organizações de manutenção em sua subparte C e D, devem
prover recursos e instalações suficientes para abrigar os equipamentos, dados técnicos e
pessoais técnicos aplicáveis aos componentes que ela esteja certificada, bem como suas
especificações operativas e se aplicável à lista de capacidade.
As dependências desta organização devem possuir áreas de trabalhos segregadas das
demais, para a realização de operações perigosas ou prejudiciais para o ambiente de trabalho
ou operações sensíveis como, pintura, limpeza, montagem e desmontagem de rodas dentre
outros. Tais ambientes devem ter controle adequado de umidade, temperatura, ventilação,
iluminação para que as atividades de manutenção sejam executadas dentro dos requisitos
deste regulamento.
Quanto aos requisitos de pessoal cada organização deve possuir um gestor responsável,
bem como um responsável técnico cadastrado na ANAC. Os funcionários técnicos devem
possuir treinamento e reciclagens nos itens da qual irão trabalhar e esses treinamentos devem
ser registrados, controlados e arquivados por cinco anos após o encerramento do vinculo
empregatício para auditorias da agência reguladora.
Esses funcionários, bem como os inspetores e supervisores devem satisfazer as
exigencias contidas no RBHA 65 ou no RBAC que venha a substitui-lo.
No RBHA 65 em sua subparte D são apresentados quais são as exigências para que se
obtenham as licenças de grupo motopropulsor, célula e avionica para os mecânicos de
aeronaves no Brasil. Segundo o mesmo regulamento o candidato deve possuir idade mínima
de dezoitos anos, bem como ter concluído o ensino médio e ter concluído com aproveitamento
o curso de formação em uma entidade de ensino homologada pela ANAC e este curso é
divido em grupos: o básico, grupo motopropulsor, grupo célula e grupo avionicos.
15
Após a obtenção do certificado de conhecimento teórico, o mecânico deve possuir um
período comprovado de três anos de experiência prossional em uma empresa aérea ou de
manutenção para que enfim possa solicitar junto a ANAC o exame de conhecimento prático
para que possa ter o certificado de habilidade técnica e esta deve ser revalidada a cada três
anos.
No RBHA 91 em sua subparte E, é abordado o caso das manutenções realizadas por
operadores civis e que não são homologados pelos RBAC’s 121, 129 e 135. Sendo que este é
o responsável pela aeronavegabilidade da aeronave, bem como sua devida manutenção de
acordo com os manuais de operação e manutenção da mesma e suas devidas inspeções de
rotina e anuais.
4. O SIPAER
Para entender-se o que é o SIPAER deve-se voltar na história do Brasil, pois o primeiro
acidente aeronáutico registrado no país foi em 20 de maio de 1908, quando o então Tenente
de Cavalaria Juventino do Exército Brasileiro, pilotava um balão de observação cativo,
quando o cabo que o prendia se rompeu. Na tentativa de limitar sua ascensão, o militar tentou
operar a válvula de controle do gás, mas esta acabou por apresentar mal funcionamento,
levando à perda acelerada do gás e à violenta queda do aeróstato. .
O Estado Brasileiro define as diretrizes para a prevenção de acidentes através da Política
Nacional de Aviação Civil (PNAC) e do Programa Brasileiro para a Segurança Operacional
da Aviação Civil (PSO-BR). A Autoridade Aeronáutica, com base na PNAC e no PSO-BR,
emite o Programa de Segurança Operacional Específico do Comando da Aeronáutica (PSOE-
COMAER).
O PSOE-COMAER estabelece as diretrizes para os provedores de serviços de
navegação aérea no âmbito do Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional – SGSO
(Safety Management System – SMS). Além disso, estabelece as orientações para o
planejamento da prevenção de acidentes aeronáuticos no âmbito do Sistema de Investigação e
Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SIPAER).
O FCA 58-1 “Panorama Estatístico da Aviação Civil Brasileira” é o documento que
complementa as orientações do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes
16
Aeronáuticos (CENIPA) para a Aviação Civil Brasileira, no âmbito das competências de
prevenção de acidentes aeronáuticos do SIPAER.
4.1. ESTRUTURA
Conforme estabelece o Decreto que o institui, o SIPAER é um conjunto de órgãos e
elementos relacionados entre si por finalidade específica, ou por interesse de coordenação,
orientação técnica e normativa, não implicando subordinação hierárquica, com a finalidade de
planejar, orientar, coordenar, controlar e executar as atividades de investigação e prevenção
de acidentes aeronáuticos.
Integra o sistema, o CENIPA (Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes
Aeronauticos), a ANAC (Agência Nacional de Aviação Civil), o DECEA (Departamento de
Controle do Espaço Aéreo, organizações militares que operam aeronaves, administrações
aeroportuárias, fabricantes de aeronaves, motores e componentes aeronáuticos, operadores de
serviços aéreos, organizações prestadoras de serviços de manutenção de aeronaves, motores e
componentes aeronáuticos, organizações de natureza civil, provedoras de serviços de
telecomunicações e controle do espaço aéreo e outros envolvidos direta ou indiretamente com
a atividade aeronáutica no território brasileiro.
Um fato interessante e pouco conhecido é que o Brasil através do SIPAER sugeriu à
“Organização de Aviação Civil Internacional” (OACI), em coerência com o conceito que já
empregava desde 1965, a substituição do termo “inquérito” por “investigação”, para
identificar o processo investigativo que teria objetivos exclusivamente voltados para a
prevenção de acidentes, evitando a sua associação a processos judiciais ou policiais. A
proposta foi aceita e adotada pela OACI a partir de 1974.
4.1.1. CENIPA
O CENIPA (Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos) é o órgão
que tem por finalidade, planejar, gerenciar, controlar e executar atividades relacionadas com a
prevenção e investigação de acidentes aeronáuticos e dispõe, basicamente, em uma chefia,
uma vice-chefia, seis divisões e cinco assessorias. Cabe acrescentar que o centro conta, ainda,
com uma “Biblioteca Técnica” dotada de excelente literatura sobre temas afins, um
17
“Laboratório de Destroços”, para emprego em exercícios práticos na formação de
investigadores; além de um “Laboratório de Leitura e Análise de dados de gravadores de
vôo”, adequadamente equipado para a extração, análise e geração de imagens digitais que
reproduzem fidedignamente a ocorrência em investigação.
5. O ACIDENTE AERONÁUTICO E O FATOR
HUMANO NA MANUTENÇÃO AERONÁUTICA
De acordo com a Norma do Comando da Aeronáutica (NSCA) número 3-1, acidente
aeronáutico é:
- toda ocorrência relacionada com a operação de uma aeronave, havida do momento
em que uma ou mais pessoas nela embarcam com a intenção de realizar um vôo, até que estas
tenham dela desembarcado e, durante o qual, pelo menos uma das situações a seguir ocorra:
a) uma pessoa sofra lesão grave ou morra como resultado de:
- estar na aeronave; ou em contato direto com qualquer de suas partes, incluindo
aquelas que dela tenham se desprendido; ou que seja submetida à exposição direta do sopro da
hélice, rotor ou escapamento de jato, ou às suas consequências.
b) a aeronave sofra dano ou falha estrutural que:
- afete adversamente a resistência estrutural, o seu desempenho ou as suas
características de voo; e exija a substituição de grandes componentes ou a realização de
grandes reparos no componente afetado.
Já incidente aeronáutico é toda ocorrência, inclusive de tráfego aéreo, associada à
operação de uma aeronave, onde há intenção de vôo, que não chegue a se caracterizar como
um acidente, mas que afete ou possa afetar a segurança operacional. O inicidente grave ocorre
sobre circunstâncias de quase acidente. A diferença entre inicente grave e o acidente está
somente nas consequências.
Em 1931, Herbert William Heinrich (5), análisou dados estátiscos sobre os acidentes
industriais e observou que para cada acidente que causou lesão grave, haviam ocorrido 29
com lesões leves e 300 sem qualquer lesão. Essa teoria foi determinante para compreender a
importância de se dedicar atenção na prevensão de ocorrências de menor vulto para previnir a
ocorrência de um acidente e levou a criação do “triangulo de Heinrich” conforme apresentado
na Figura 01:
18
Figura 1 – Triangulo de Heinrich, (5)
Normalmente as pessoas envolvidas nos estudos e na investigação de acidentes, sejam
eles aeronáuticos ou não, utilizam a analogia do iceberg, pois para cada parte deste bloco de
gelo que está aparente, existem três partes submersas, ou seja, quando ocorre um acidente ou
incidente grave e da qual vimos existem muitas situações que ocorrem de menor vulto e que
não foram observados. (Figura 02)
Figura 2 – Exemplo CENIPA para a teoria do ICEBERG, (5)
O que se sabe é que nem o acidente e nem o incidente ocorrem de uma forma isolada.
Todos eles possuem diversos fatores que convergem para o fato. Comumente conhecida como
trajetória de oportunidade, (exemplificada abaixo na Figura 03), tal teoria mostra que, se por
ventura não houver uma barreira ou um sistema que impessa que uma falha ocorra,
certamente ocorrerá um incidente ou mesmo um acidente. No decorrer do trabalho serão
mostradas algumas dessas condições latentes e as falhas que podem ser cometidas e que
devem ser evitadas.
19
Figura 03 – Trajetoria da oportunidade segundo Reason (5)
O ser humano é uma espécie complexa e que interage com diversas outras espécies,
com o meio ambiente e com as ferramentas que ele desenvolveu para sua sobrevivência. Essa
interação homem-meio-máquina é extremamente delicada e requer um cuidado especial, pois
um reflete e interfere no outro, conforme mostrado na Figura 4 abaixo:
Figura 04 – Trinômio da segurança de voo, (5)
No Brasil devido ao aumento do poder aquisitivo da população nos últimos anos, a
aviação também está crescendo na quantidade e na frequência com que as aeronaves vêm
sendo operadas. Segundo as pesquisas do panorama estatístico da aviação civil no Brasil,
20
exemplificado pelo Gráfico 01 nos últimos dez anos, a aviação civil totalizou 1.026 acidentes,
com perda de 299 aeronaves e 983 vidas em 250 acidentes fatais.
Figura 05 – Acidentes na Aviação Civil Brasileira. (7)
Esse mesmo estudo estatístico aponta quais foram os fatores que mais contribuíram
para a ocorrência de acidentes aeronáuticos, conforme demonstrado no Gráfico 02 abaixo:
Figura 06 – Fatores Contribuintes nos Acidentes da Aviação Civil. (7)
21
Neste trabalho serão abordados os fatores humanos na manutenção de aeronaves,
responsável por dezenove por cento (19%) dos acidentes no Brasil.
5.1 OS PROBLEMAS DO DESEMPENHO HUMANO NA
MANUTENÇÃO
O estudo dos erros humanos na manutenção de aeronaves é recente; esses estudos
apontam que os erros de manutenção são as causas raízes de mais da metade dos eventos
potencialmentes perigosos. Os estudos também estimam que os erros nos procedimentos
estejam na segunda colocação do ranking de mortes ocorridas dentro das aeronaves entre
1982 e 1991, atrás somente da CFIT (controlled flight into terrain).
A General Electric estima que para cada motor desligado em vôo – onde a causa
primária geralmente recai sobre a manutenção – o custo para a empresa aérea é da ordem de
U$ 500.000. A Boeing informa que o custo para cada cancelamento de vôo relacionado com a
manutenção tem um custo em torno de U$ 50.000, sendo de U$ 10.000 – 20.000 por hora de
atraso. Segundo um estudo realizado pelo referido fabricante, as sete principais causas de
corte do motor em voo (IFSDs – In Flight Shut Down Engine) e suas repectivas proporções
são:
- Instalação incompleta (33%);
- Danos na instalação (14,5%);
- Instalação inapropriada (11%);
- Equipamento não instalado ou perdido (11%);
- Dano por objeto estranho – FOD (6,5%);
- Falha na isolação, inspeção ou falha no teste (6%);
- Equipamento não ativado ou desativado (4%).
A Agência de aviação civil Britânica pesquisou entre todos os tipos de deficiência em
manutenção aeronáutica e concluiu que o problema mais comum encontrado em uma
aeronave após a manutenção era as instalações incorretas de compoentes, seguida pela fixação
errônea de peças, discrepâncias em fios elétricos e objetos esquecidos dentro da aeronave
(ferramentas, artigos pessoais).
Partindo do principio básico do gerenciamento do erro segundo Reason (10) em que a
melhor pessoa pode cometer o pior engano, torna-se necessário conhecer melhor o ser
humano; É bom ressaltar que, metade dos incidentes possuem implicações para a segurança
dos trabalhadores e que a outra metade afeta a aeronavegabilidade das aeronaves e também
22
pelo fato de que todo acidente e incidente possuem antecedentes. O problema do erro na
manutenção pode ser gerenciado do mesmo modo que um emprendimento de risco muito bem
definido pode ser gerenciado.
5.1.1 Omissão de erros
Em um estudo baseado na analise de 122 relatórios de erros de manutenção colhidos
durante um período de 03 anos em uma grande empresa aérea inglesa, verificou-se que a
omissão atingiu um índice de 56% do total, 30% envolveu instalação incorreta de algum tipo,
enquanto 8% usou partes erradas. Segundo Alan Hobbs (10) a omissão é o erro mais comum
das pessoas envolvidas em acidentes ou incidentes. Abaixo as sub-categorias referente a
omissão que podemos listar:
- Sistema da aeronave não travado ou checkado antes de iniciar os trabalhos;
- Instalação incompleta;
- Serviço não documentado;
- Sistema não reativado ou desativado;
- Não foi dado aviso verbal;
- Pinos ou gravatas de segurança deixado no local;
- Não utilização de cartão de aviso ou identificação;
- Teste incompleto ou inadequado;
- Material deixado na aeronave ou no motor;
- Panel de acesso não fechado corretamente;
- Equipamento não instalado;
- Serviço requerido não realizado.
5.1.2 Risco humano
Quando se confronta o erro de manutenção diariamente é mais fácil focar em um
detalhe de cada incidente e perder a visão mais ampla da situação. Foca-se no agente do erro,
responsabilizando-o por sua irresponsabilidade e descuido, principalmente quando esse tipo
23
de falha tenha consequências danosas. Tais reações são naturais e esperadas, porém elas
podem levar o gerente de manutenção a conclusões errôneas de como resolver o problema; o
gerenciamento do erro é propenso ao erro.
Existem dois importantes pontos sobre o erro humano segundo Reason (10), que são:
1º - os erros são inevitáveis - todos cometem erros, mais ninguém tem razão para cometé-los.
2º - erros são consequências, e não somente causa - os erros não ocorrem de maneira isolada
na mente das pessoas. Antes eles são formados por circunstancias locais: pela tarefa em si,
pelas ferramentas, pelos equipamentos e pelo local de trabalho. Entender o significado desses
fatores contextuais entender-se-á o que se passou na cabeça de quem cometeu o erro e então,
será considerada a natureza do sistema como um todo.
Conforme Reason (10), os erros são iguais aos mosquitos: pode-se tentar matá-los um
por um, golpeando-os ou jogando veneno, mais eles continuaram a vir. Só existem duas
medidas efetivas para combatê-los: a primeira, secar o pântano onde eles se reproduzem; a
segunda, usando vários meios de defesa – repelente, vacina e rede mosquiteiro. No caso dos
erros de manutenção, os pântanos são as tarefas, a equipe, o local de trabalho e os fatores
organizacionais que promovem o erro. A defesa são os sistemas de segurança e barreiras que
detectam e restauram os erros antes que eles possam apresentar resultados danosos.
No que se refere ao ser humano, entender o lado psicológico e fisiológico é muito
importante, pois esclarece muitas questões que não são observadas rotineiramente na oficina
em relação às relações interpessoais, atitudes e comportamentos, e da qual será abordado a
seguir.
5.1.3 Fadiga
Sua definição está coberta de vários de efeitos. Eles incluem sentimentos de cansaço,
mudanças fisiológicas e mudança no desempenho relacionado ao período do dia e a
quantidade de horas trabalhadas; está relacionado com o ritmo circadiano, conforme o Figura
07 abaixo:
24
Figura 07 – Variações fisiológicas conforme circulo circadiano –
Retirado do livro Managing Maintenance Error, Ed.Ashgate, 2003
A temperatura, as senseções de fadiga e vitalidade variam no corpo humano ao longo
das 24 horas do dia. Não é coincidência que a contribuição de erros para a ocorrência um
acidente severo ou quase catástrofe ocorreram nas primeiras horas da manhã.
Até a revolução industrial, diversas pessoas trabalhavam através da noite. Com o
avanço da ciência, verifcou-se que o ser humano possue um ritmo conhecido como ritmo
circadiano, da qual o desempenho varia durante as horas do dia. Por exemplo, no período
noturno o organismo sofre mudanças significativas, a temperatura cai, os níveis químicos do
organismo também são reduzidos e o mais critico, ocorre a redução do estado de alerta.
Estátisticas mostram que os erros ocorreram nas primeiras horas da manhã, mais do que
qualquer outro período do dia, pois o organismo está reestabelendo os níveis de atenção,
químicos e de temperatura. Uma recente pesquisa apontou que uma privação moderada de
sono em um trabalhador tem o mesmo efeito do álcool no organismo. Após 18 horas
acordado, o desempenho mental e físico de uma pessoa em uma tarefa, é similiar a uma
pessoa que possui uma concentração de álccol (BAC) de 0,05 por cento; uma dose equivale a
aproximadamente 285 ml de cerveja, 120 ml de vinho e aproximadamente 30 ml de destilado
e essa dose possuí de 8 à 13 gramas de álcool segundo a OMS (Organização Mundial de
Saúde) . Tarefas entediantes que requerem uma pessoa para detectar um problema raro, (por
exemplo, um trabalho de inspeção) é mais susceptível aos efeitos de fadiga. Após 23 horas
acordado o desempenho de uma pessoa em uma tarefa é similiar a uma pessoa que possue
uma concentração de álcool de 0,12 por cento.
Trabalhadores fadigados se tornam mais excêntricos e irritados: O mais importante
para a manutenção decorre do fato que essas pessoas apresentam dificuldades para
25
controlarem suas emoções e esquecimentos de informações recentes se tornam mais fáceis de
acontecer, assim como os lapsos de memória.
5.1.4 Estresses
Termo muito comum na atualidade, mas que possui efeitos complexos. Existem vários
tipos de estresses que são geralmente encontrados no serviço de manutenção e que podem ter
efeitos adversos no desempenho do trabalhador:
- Estress físico: Calor, humidade, espaços confinados, ruído e vibração;
- Estress social: Ansiedade, pressão do grupo, quadros de incentivo e ação disciplinar;
- Droga: Álcool, nicotina e medicamentos;
- Ritmo de trabalho: Tédio, fadiga, interrupções e exigência no cronograma;
- Fatores pessoais: Preocupações domésticas e doenças/dor.
O estress resultante de eventos significativos na vida particular, como divórcio ou as
preocupações financeiras podem de uma maneira geral reduzir o bem-estar e incrementar a
suscetibilidade para algumas doenças. Os efeitos desses problemas podem afetar o local de
trabalho; pessoas que estão passando por essa experiência podem se distrair por pensamentos
intrusivos, principalmente quando a carga de trabalho está baixa. As pessoas apresentam
maior risco de acidente quando estão sob estress emocional, quando afetadas por problemas
no casamento ou financeiros.
5.1.5 Excitação
Excitação é uma reação do organismo para o estress e para as influências
motivacionais. A excitação varia de muito baixa (sono, sonolência) até muito alta (agitação,
forte emoção e pânico). Conforme Figura 08 abaixo:
26
Figura 08 – Relação entre a qualidade do desempenho e o nivel de excitação. –
Retirado do livro Managing Maintenance Error, Ed.Ashgate, 2003
A excitação tem um importante efeito na atenção; se for muito baixa, o foco de
atenção do ser humano tende a ser fraco, sendo que informações irrelevantes serão facilmente
coletadas, por outro lado quando o nível de atenção estiver alto, as pessoas podem
neglegenciarem as tarefas relevantes que estão na periferia do seu foco.
Existem dois tipos de personalidades diferentes, as extrovertidas e as introvertidas: as
extrovertidas tendem a ser mais relaxadas do que as introvertidas. Como resultado, pessoas
extrovertida podem trabalhar melhor sobre pressão do que as introvertidas, porém as
introvertidas podem manter melhor à atenção em serviços tediantes do que as extrovertidas.
27
Figura 09 - Interpretação fatorial, segundo Hans Eysenck, da estrutura da personalidade.
5.1.6 Variedades de erros
Reason define o erro como: uma condição em que uma ação planejada não atingiu o
objetivo desejado. Todos os erros envolvem um tipo de desvio, sendo que algumas vezes
envolvem violações de regras. Abaixo são listadas as maiores ações inseguras que ocorrem na
manutenção:
- Reconhecimento de falhas;
- Lapso de memória;
- Desvio de conduta;
- Erro de hábito;
- Suposições errôneas;
- Conhecimento baseado em erros;
- Violações.
Reconhecimento de falhas – são divididas em dois grupos: a falha na identificação de
objetos e sinais e a não detecção de problemas de estados (falhas na inspeção ou
monitoramento). Os principais fatores para a falha de identificação de objetos, mensagens ou
sinais são em função de:
28
- Similiaridade com a aparência, localização e em função entre o certo e o errado;
- Indistinção devido a precária iluminação ou alcance dos sinais sonoros;
- Expectativa, pois se tende a ver o que se quer ver;
- A familiaridade em praticas e tarefas habituais faz com que as percepções tendam a ser
grosseiras;
A falha na identificação envolve uma interpretação mental errônea sobre as evidências
recolhidas pelos sentidos. Esses erros tem sido a causa de vários acidentes sérios. O maior
fator para a falha de identificação é a similaridade entre o certo e o errado. As falhas na
identificação são extremamente influenciadas pela expectativa; o ser humano tende a ver o
que quer ver. O que se percebe é a existência de um desvio de dois tipos de informação: a
evidência de nossos sentidos e a estrutura de memória que acumula-se ao longo do tempo.
Apesar das novas técnicas e tecnologias para detecção de falhas, o ser humano ainda
depende dos seus olhos para as tarefas de detecção de falhas. As principais contribuições para
a não detecção de erros são:
- A inspeção foi interrompida antes da pesquisa do defeito;
- A inspeção foi completada, porém, o mecânico estava distraído, preocupado, cansado ou
com pressa;
- O mecânico não esperava encontrar um problema em uma determinada localização;
- Um defeito suspeito, mais próximo de um que foi esquecido anteriormente;
- Iluminação inadequada, sujeira ou graxa;
- Pausa inadequada para o descanso;
- Acesso para o serviço era inadequado.
Outros fatores incluem a inexperiência e a falta de treinamento para o correto
reconhecimento do que verificar, através de sinais e sintomas.
5.1.7 Violações
29
A discussão entre erro e violação é extremamente vasta principalmente quando a
violação for um erro ou quando a pessoa que violou não entende as consequências dos seus
atos. Existem importantes diferenças entre elas:
- Intensionalmente – Pessoas usualmente comentem violações nos procedimentos por
deliberação. Deslizes e lapsos não são considerados violações e sim falhas de treinamento.
- Informação versus motivação – Erros surgem de problemas de informação e são geralmente
corrigidos provendo a informação seja através do local de trabalho ou pelo reconhecimento da
própria pessoa. A violação por outro lado surge de fatores motivacionais, como crenças,
atitudes, normas e grande parte da cultura organizacional da empresa.
- Demografica – Homens violam mais do que as mulheres e jovens mais do que velhos. Esses
mesmos padões não ocorrem para os erros.
5.1.8 Tipos de violações
Existem três tipos principais de violações:
- Violação de rotinas – essas violações são cometidas para evitar esforços desnecessários, para
que o serviço seja realizado rapidamente, para se demostrar conhecimento (prática) ou para
evitar procedimentos que julguem desnecessários. Uma pesquisa realizada com mecanicos de
manutenção da Austrália revelou que este tipo de violação foi a mais comum para os atos
inseguros. Segundo a pesquisa, mais de 30 por cento das manutenções haviam sido assinadas
antes do serviço ser realizado e mais de 90 por cento realizaram o serviço sem os
equipamentos ou ferramentas; e um numero similiar, não consultou um documento aprovado
ou oficial em uma tarefa familiar. Os mecânicos que responderam a essa pesquisa e que fazem
esse tipo de violação em seu dia a dia, estão mais propensos a se envolverem em incidentes de
aeronavegabilidade, resultando em atrasos das aeronaves ou retorno aos pátios.
- Violações otimizadas – pessoas possuem várias metas e anseios e nem todas elas estão
relacionadas com o serviço. Essas violações são cometidas para que possam iniciar a busca
por seus objetivos pessoais. Pessoas são seres complexos e que possuem uma variedade de
necessidades. Algumas dessas necessidades podem estar relacionadas com a realização
eficiente de um serviço, porém outras possuem um desejo mais pessoal. Isso significa que a
satisfação pessoal e serviço estão relacionados.
30
- Violações situacionais – Às vezes é impossível realizar o trabalho se houver um
procedimento muito rígido. Neste caso o problema reside nas pessoas que escreveram os
procedimentos. Esta violação surge de uma incompatibilidade entre a situação do serviço e o
procedimento e isso não é algo muito relacionado somente com a força de trabalho mais com
o sistema como um todo. A manutenção como um todo oferece muitas oportunidades e
tentações para violações situacionais e as pessoas frequentementes ficam com o dilema de
serem estimuladas pelos empregadores a seguirem os procedimentos, enquanto ao mesmo
tempo são encorajadas por diversas vezes a atender aos prazos utilizando o “bom senso” ao
invés do procedimento. Enquanto muitas violações possuem consequências triviais, outras
possuem potencial para perigos, especialmente quando se remove as defesas e as redes de
proteção do sistema.
5.1.9 As consequências dos erros de manutenção
É importante entender as diferentes formas de erro, pois diferentes erros tendem a
deixar diferentes consequências. Os erros que causam ferimentos em uma equipe podem ser
diferentes dos erros que afetam a qualidade do serviço da oficina. Ambos os resultados devem
ser estudados, porém intervenções diferentes devem ser tomadas para cada um deles. Os
esforços são frequentemente colocados nas áreas de segurança e saúde, porém estes causam
pouco impacto na qualidade e vice-versa.
5.1.10 Fatores que provocam o erro
As condições para a produção de erros em um local de trabalho são comumente
referidas como fatores locais, o que significa que eles estão presentes na organização, no
momento de um erro. Os erros algumas vezes refletem problemas maiores nos sistemas das
organizações, da qual estão profundamente enraizados nas organizações.
Existem muitos fatores potenciais que podem afetar o desempenho de um funcionário
entre o bom e o ruim. A Organização Internacional De Aviação Civil (ICAO) listou mais de
300 tipos de fatores que podem influenciar no erro desde calor e frio, passando por tédio,
fatores nutricionais e até mesmo um leve desconforto físico. A figura 7 apresenta uma breve
relação entre os fatores:
31
Figura 10 – Exemplos de fatores locais –
Retirado do livro Managing Maintenance Error, Ed.Ashgate, 2003.
5.1.11 Documentação
Os serviços de manutenção tipicamente têm inicio e termino com a documentação da
atividade. Essas documentações não possuem somente instruções a cerca do que deverá ser
realizado, mas é uma importante ferramenta de comunicação para registrar o que foi realizado
com toda a extensão da não conformidade do sistema.
Um estudo realizado por uma empresa aérea constatou que os mecânicos gastavam
muito mais tempo trabalhando com a documentação, como por exemplo, fichas, log cards,
cartões de tarefa, manuais e assinando as tarefas do que realizando a manutenção em si.
Quanto menos familiar é a tarefa a ser executada, maior é o tempo que se gasta com a
documentação envolvida. A documentação é utilizada para guiar em uma nova tarefa ou em
uma tarefa não usual, porém as pessoas com o passar do tempo acabam se acostumando com a
tarefa o que a torna familiar. Sendo assim não costumam mais olhar a documentação para se
referenciar tornado isso um risco em potencial, particularmente quando ocorre alteração nos
procedimentos.
É importante dar-se a atenção aos documentos em papel na manutenção, pois não é
surpresa que documentos pobres de informações são as causas de diversos incidentes.
Procedimentos que são ambíguos, fracos ou repetitivos, são causadores de erros. Os que não
são possíveis de se realizar são promotores de violações. Como regra geral, ao se reescrever
os documentos de uma empresa, deve-se utilizar termos curtos e objetivos, tornando a
32
documentação clara e mais acessível. Melhorar o lay-out da pagina, utilizar diagramas ou
alertas pode ajudar a reduzir os erros.
5.1.12 Exigencias no cronograma
Na aviação, como em toda a profissão onde o tempo é determinante, as pessoas são
frequentementes desafiadas à trabalharem sob pressão. No caso da aviação pode-se
exemplificar o caso da aeronave retornar ao serviço a partir das primeiras horas de voo, pois
para as empresas uma aeronave parada representa prejuízos financeiros. Por essa razão as
empresas lutam arduamente para reduzir o tempo fora de serviços das aeronaves, gerando
grande pressão para a equipe de manutenção. Um risco particular é que as equipes de
manutenção ficam tentadas a encontrar atalhos na manutenção para que a aeronave retorne ao
serviço o mais rapidamente. Assim o ambiente de trabalho permanece sob pressão seja ela
real ou auto-imposta.
O sistema de manutenção em uma tarefa critica, possui meios para assegurar a
segurança de uma inspeção e teste para que seja possível capturar os respectivos erros. Porém,
por necessidade, a maioria desses testes ocorre no final do serviço, sendo nesse momento que
a manutenção é mais cobrada para que a aeronave retorne ao serviço, aumentando
consideravelmente os riscos. Assim alguns procedimentos podem ficar incompletos ou
mesmo nem serem realizados. Em alguns incidentes, ao questionarem os envolvidos, estes
mencionaram que o fator “pressão imposta” era um dos itens mais comuns na manutenção.
5.1.13 Administração e controle de ferramentas
A administração, incluindo a forma como as ferramentas são armazenadas e
rastreadas, são fatores fundamentais para aumentar ou diminuir as chances de erros. Isto é
expansível para itens utilizados na manutenção, como panos de limpeza e componentes
removidos ou desmontados. A manutenção pode aprender muito com os cirurgiões, pois os
mesmos utilizam a contagem e a limpeza dos instrumentos para reduzir as chances de se
deixar objetos dentro de um paciente durante um procedimento cirúrgico.
Uma administração pobre e uma prática de controle deficiente de ferramentas
aumentam as chances de falhas por suposições e por lapsos de memórias. O jeito como as
ferramentas e componentes são armazenados não é somente um meio conveniente; isto é uma
forma importante da qual promove a consciência situacional e reduz as chances de erro.
Nos últimos anos, as praticas de administração refletem as crenças sobre as pessoas e
como essas pessoas executam seus serviços, como é o caso de empresas como a EMBRAER e
33
o programa LEAN, do qual possuem um sistema de controle de ferramentas e materiais de
consumo nas seções da empresa.
5.1.14 Coordenação e comunicação
O estereótipo das pessoas que trabalham na manutenção, normalmente é de extremo
silêncio e que executam o serviço de forma quieta e sem ruídos excessivos. Por infortúnio,
alguns dos mais sérios erros de manutenção que ocasionaram incidentes ou acidentes graves
foram em decorrência de pobres práticas de comunicação entre seus membros.
Em um levantamento realizado nos Estados Unidos, quando questionados, sobre quais
os maiores desafios em seus serviços, mecânicos relataram que as relações humanas e os
acordos são os maiores desafios. John Goglia (3) membro do NTSB e técnico de manutenção
notou que o foco na engenharia, traz aos gerentes de manutenção e técnicos habilidades
elevadas, mas algumas vezes há carência nas habilidades de comunicação para garantir a
segurança nas operações cotidianas complexas. É necessário que haja um melhor
balanceamento entre as habilidades técnicas e as sociais. O desempenho de uma equipe, muito
mais do que conhecimento, é necessário que se desenvolva a habilidade de comunicação
pessoal entre seus integrantes.
Uma empresa Australiana revelou que 12 por cento dos reportes de ocorrências eram
devidos a problemas de coordenação, como desentendimento, fraco trabalho em equipe,
comunicação e pré-suposições incorretas. Muitas vezes a coordenação falha quando as
pessoas fazem pré-suposições não divulgadas sobre o serviço e falham quando não se
comunicam umas com as outras para confirmar a situação do serviço a ser realizado.
5.1.15 Ferramentas e equipamentos
Entre as condições locais que mais influenciam o serviço, a qualidade de conservação
dos equipamentos e das ferramentas para executar o serviço está entre as mais citadas.
Pesquisas Australianas apontaram que o segundo item mais citado em um incidente aéreo era
o fato das ferramentas ou equipamentos serem deficientes ou não estarem disponíveis no
momento. Muitos problemas relacionados com os equipamentos podem resultar em perigo
para os mecânicos de manutenção, gerando custos desnecessários para a empresa caso algo
aconteça com os mesmos.
A manutenção dos equipamentos de manutenção de uma empresa é uma tarefa crucial,
mesmo que algumas vezes não receba a devida atenção. Parte do problema aqui abordado é a
facilidade com que os mecânicos adaptam uma ferramenta ou dispositivo para que o serviço
34
seja executado. Claramente a defiência de equipamentos em uma empresa gera violações, pois
existem várias alternativas para que o serviço seja executado. Se os mecânicos parassem o
serviço quando algum equipamento estivesse indisponível, o problema seria mais obvío para a
gerência, mais a atitude do “posso fazer” previne de uma forma pejorativa o sistema, pois os
riscos aumentam consideravelmente. Uma forma de se efetuar uma manutenção adequada em
ferramentas e dispositivos é efetuar inspeções periódicas nas mesmas, e em alguns casos até
mesmo inserir as ferramentas mais críticas na planilha de controle de ferramentas calibráveis.
5.1.16 Conhecimento e experiência
A falha no conhecimento ou de experiencia é uma das mais óbvias e principais fatores
para os erros de manutenção. Os trabalhadores jovens, em particular, precisam saber as
armadilhas que os espreitam; a maneira como os mecânicos abordam as tarefas podem ser
muito influenciadas se o serviço a ser executado foi realizado diversas vezes antes ou está
sendo realizado pela primeira vez.
Os mecânicos experientes também não estão isentos de erros, principalmente os erros
ocasionados pela falha de experiência. O fato é que se os mecânicos puderem escolher, os
experientes irão escolher as tarefas não usuais e desafiadoras. Os mecânicos de aeronaves
com pouca experiência gastam, em média, mais de 15 por cento do seu tempo com tarefas que
eles nunca realizaram antes, porém os mecânicos experientes gastam 20 por cento com essas
tarefas.
A melhor lição para quem gerencia uma oficina neste sentido é que as tarefas que
levam os mecânicos para um território incomum e não familiar necessitam de cuidados
especiais no gerenciamento e o que pode auxiliar nesse sentido é o constante treinamento das
equipes e suas reciclagens periódicas.
5.1.17 Procedimentos inadequados
Um procedimento mal escrito potencializa o erro na manutenção, pois gera equívocos
para os mecânicos. Esses tipos de procedimentos que possuem informações errôneas,
inapropriados, não executáveis, sem dados ou que não são compreendidos dificultam a
realização do serviço. Tal situação deve ser evitada sob pena de ser uma grande oportunidade
para a ocorrência de violações graves.
Como visto, violações situacionais ou de necessidade, surgem porque pessoas querem
que o serviço seja feito. Porém as ferramentas ou a situação o tornam impossível de realizar e
obedecer aos procedimentos. Em um estudo realizado por uma empresa aérea européia
35
mostrou que os procedimentos dos cartões de tarefas que não estavam claros ou vagos, foram
as principais causas de desvio de procedimento na manutenção.
As violações são atos deliberados, sendo que as pessoas pesam os custos e os
benefícios em um não cumprimento de uma tarefa; Se perceberem que os benefícios exedem
os custos certamentes irão violá-los.
O desafio do gerenciamento não é para aumentar os custos da violação com penas
mais duras, mais sim aumentar a percepção dos benefícios da observância.
5.1.18 Principios do gerenciamento do erro
Todas as organizações envolvidas em operações perigosas empregam uma ampla
variedade de meios para o gerenciamento de erro. São elas:
- Seleção;
- Treinamento e reciclagem;
- Planejamento de serviço;
- Cartões de serviço;
- Fichas e lembretes;
- Procedimentos de mudança de turno;
- Sistema de licenças para trabalhar;
- Recursos para o gerenciamento humano;
- Licença e certificações;
- Checks e assinaturas;
- Auditorias técnicas e de qualidade;
- Regulamentação, leis, manuais e procedimentos;
- Procedimentos disciplinares;
- Gerenciamento da qualidade total (TQM).
Essas técnicas evoluíram com o passar do tempo, porém é necessário destacar que o
erro não é uma questão moral. As consequências dos erros podem ser desagradáveis, quando
não destrutivos, mas cometê-los é algo que faz parte do ser humano, assim como respirar e
dormir. As falhas humanas podem ser atenudas, porém elas nunca poderão ser eliminadas. E
nem podem ser.
Os erros não são intriscicamentes ruins, sendo que o sucesso e a falha surgem das
mesmas raízes psicológicas. Os erros são muito úteis, pois permite ao ser humano adaptar-se.
Isso delimita as fronteiras através de um caminho de sucesso, assim como as luzes de uma
36
pista de pouso. Sem eles não seria possível aprender nem adquirir as habilidades para um
serviço seguro e eficiente.
5.2 ACIDENTE COM A AERONAVE EMB-120 BRASÍLIA,
PREFIXO N33701 EM 11 DE SETEMBRO DE 1991.
Figura 11 – Exemplo da aeronave envolvida no acidente
Resumo segundo laudo do NTSB/AAR-92/04
Em 11 de Setembro de 1991 a aeronave EMB-120RT Brasília operado pela Continental
Express realizava o vôo 2574 partindo de Laredo no Texas para Houston, com três tripulantes
e onze passageiros.
Durante o procedimento de descida para o nível de voo 240, houve um ruído muito forte
em decorrência da quebra do profundor em vôo. A aeronave caiu em uma fazenda próxima a
Eagle Lake, no estado do Texas, do qual não houve sobreviventes.
Durante as investigações foi concluído que a aeronaves realizou uma inspeção no dia
anterior, onde os sistemas de degelo foram trocados. Durante a troca de turnos no hangar de
manutenção, não houve qualquer comunicação entre turnos, o que ocasionou a não instalação
adequada dos 47 parafusos que fixavam as bolsas dos sistemas de degelo nos bordos de
37
ataque do profundo. O resultado dessa falha foi à perda em vôo do profundor esquerdo o que
acarretou em severos danos em todo o estabilizador horizontal, bem como parte do
estabilizador vertical, impossibilitando o controle da aeronave pelos tripulantes.
Durante as investigações do NTSB, ficaram claras as falhas de procedimentos
encontradas na Continental, sendo que a falha de cominucação e a política de reporte de
falhas eram deficientes, além do que, não havia o costume de registrar nos documentos das
aeronaves, que tipo de manutenção a mesma realizou. Se isso tivesse ocorrido os tripulantes
poderiam solicitar a verificação do estabilizador, porque a inspeção visual não a contempla, e
no caso deste acidente, os parafusos que não foram torqueados estavam na parte superior da
superfície de controle impossibilitando qualquer verificação visual pelos tripulantes.
5.3 ACIDENTE COM A AERONAVE EMB-110
BANDEIRANTES, PREFIXO PT – TAF EM 25 DE JANEIRO
DE 2010.
Figura 12 – Aeronave envolvida no acidente
38
Resumo segundo laudo do CENIPA A-Nº122/CENIPA/2012
A aeronave PT-TAF modelo EMB-110 com S/N 110103, decolou de Belém, PA com
destino à Senador José Porfírio, PA em 25 de Janeiro de 2010 com dois tripulantes e oito
passageiros. Ao descer para dois mil e quinhentos pés o motor esquerdo apresentou elevação
da temperatura entre turbinas (TIT), nessa condição o comandante reduziu a potência, porém
não conseguiu manter um voo nivelado, procedendo para um pouso forçado a quatro
quilômetros do destino.
A aeronave estava com o certificado de aeronavegabilidade válido, bem como as
cadernetas de motor, célula e hélice devidamentes preenchidas. A última revisão realizada foi
em 24 de setembro de 2007 pela empresa CONAL na cidade de Sorocaba, na qual a aeronave
teve seus motores substituídos. Em 12 de novembro de 2007 a ANAC emitiu um SEGVOO
referente a não conformidades encontradas durante a inspeção para inclusão desta aeonave
nas Especificações Operativas da Piquiatuba Taxi Aereo Ltda, pois essa aeronave era operada
pela Taxi Aereo Fortaleza (TAF).
Uma das não conformidades apontadas foi a não apresentação do documento que
autorizava a extensão do TBO (tempo entre revisões) calendário de dozes anos para o motor
esquerdo instalado na aeronave. Durante a investigação a cerca do acidente ficou evidenciado
que a Conal não levou em consideração o tempo calendário de doze anos como período
máximo desde a revisão geral para os motores, baseando-se no fato de que o motor era
operado pela TAF, e a mesma possuía um programa de extensão de TBO de 5.500 horas
aprovado pela ANAC para esse modelo de motor.
Durante a transição da aeronave da TAF para a Piquiatuba não foram observados e não
foi adequado um programa de manutenção, afim de, verificar se havia alguma tarefa não
cumprida entre o programa da TAF e da Piquiatuba e a ANAC aceitou as especificações
operativas da Piquiatuba sem consultar o boletim de serviço da Pratt & Whitney Canada sob o
numero 1803R2 da qual estabelecia um tempo calendário de doze anos entre revisões gerais
para esse modelo de motor. Sendo assim o motor esquerdo esta fora das condições previstas
pelo fabricante, deixando de ser submetido à revisão geral.
39
5.4 INCIDENTE GRAVE COM A AERONAVE ATR 72-212A,
PREFIXO PP-PTO EM 10 DE JANEIRO DE 2010
Figura 13 – Aeronave envolvida no acidente
Resumo segundo laudo do CENIPA I-Nº004/CENIPA/2011
A aeronave PP-PTO decolou de Curitiba no Paraná no dia 10 de janeiro de 20101 com
destino à Cascavel também no Paraná, as 22:00 com 04 tripulantes e 57 passageiros. Durante
o procedimento de aproximação a tripulação não obteve contato visual com o aeródromo;
quando foi iniciando o procedimento de arremetida, a luz de aviso de fogo no motor esquerdo
acendeu.
Os tripulantes cortaram o motor em voo e utilizado duas garrafas de extinsão de fogo
sem resultado imediato. Devido ás condições meteorológicas desfavoráveis, a aeronave
prosseguiu para o aeroporto de Foz do Iguaçu.
A aeronave estava com todas suas documentações e certificados válidos no dia da
ocorrência, sendo que a mesma estava com 3.481 horas voadas.
No dia 12 de janeiro foi realizados exames na aeronave com as autoridades e com os
responsáveis pela manutenção da mesma, da qual os danos causados na aeronave foram danos
40
leves na parte interna da carenagem, danos superficiais na área externa do motor e evidência
de fogo nas cablagens e montante do motor. A única evidência encontrada no motor foi uma
indequação da conexão do bico injetor numero 02 do motor esquerdo. Os sistemas primários e
secundários de distribuição foram enviados ao fabricante do motor da aeronave da qual foi
constatado que o bico injetor 02 não estava conectado corretamente e o anel de vedação do
referido bico possuía danos de torção.
Quando a aeronave passou por uma inspeção semanal no dia 03 de janeiro, a oficina de
manutenção da empresa possuía apenas um único kit de instalação dos bicos injetores, e o
mesmo não estava disponível para se verificar a correta fixação do sistema dos bicos injetores.
Além do que, devido ao posicionamento do motor na aeronave, a instalação dos bicos
injetores possui um acesso restrito o que dificulta a instalação e inspeção, o que pode
ocasionar a falsa impressão de que o torque correto foi aplicado ao bico na fixação.
Foi verificado junto com o fabricante do motor que havia vários reportes de vazamento
nesse modelo de motor, devido ao fato da instalação errônea das porcas-B nos bicos injetores.
Quando o anel de vedação atingia um determinado grau de dano, ocorria o vazamento.
A fabricante do motor emitiu um Service Information Letter (SIL) com numero PW100-
098R3 que dava a ciência da devida instalação dos bicos injetores no motor, inclusive nesse
documento era comentado a incidência de vazamentos de combustível após a instalação
inadequada do componente. Nessa carta, o fabricante informava também da necessidade de se
utilizar as ferramentas e dispositivos apropriados, afim de, confirmar a correta instalação dos
bicos injetores.
5.5 ACIDENTE COM A AERONAVE AGUSTA 109C, PREFIXO
PT-YFP EM 05 DE JANEIRO DE 2009
41
Figura 14 – Exemplo da aeronave envolvida no acidente
Resumo segundo laudo do CENIPA A-Nº100/CENIPA/2012
No dia 05 de janeiro de 2009 a aeronave decolou da cidade de Parati no Rio de Janeiro
com destino a cidade de Itupeva em São Paulo. A aeronave envolvida no acidente foi
fabricada na Itália em 1990, sendo que o certificado de aeronavegabilidade e as cadernetas
estavam válidos.
Durante a aproximação final para o pouso, ocorreu a falha do motor 02, sendo que
partes internas provenientes do disco de turbina do quarto estágio se desprenderam e
atingiram o motor 01 que teve o duto de combustível rompido; nessas condições houve
incêndio nos motores, sendo assim o piloto fez um pouso de emergência, resultando em um
toque brusco da aeronave com o solo.
Com resultado desse impacto com o solo os tanques de combustível se romperam e
invadiram a célula da aeronave, alastrando rapidamente o fogo.
Durante as investigações verificou-se que em fevereiro de 2007 o motor 02 foi
desmontado para se averiguar a presença de limalha, e nesse serviço não foi executado o teste
de vibração que é solicitado pelo fabricante quando esse modelo de motor é desmontado.
Partes rotativas do motor foram enviadas ao DCTA e ao fabricante para pesquisa e
analises e ficou concluído que o rompimento do Pinion to Power Turbine Coupling foi a
causa primária da sequencia de falha do motor; com essa separação os discos do terceiro e
quarto estágios giraram sem cargas e como consequência houve o desacoplamento do disco
do terceiro estágio e o despalhetamento do disco do quarto estágio. O motor 02 não
42
conseguiu reter suas partes internamentes, devido a energia, e atingiram o motor 01 que parou
de funcionar imediatamente.
Segundo o laudo do DCTA a falha ocorreu, provavelmete, por fadiga em flexão rotativa
devido ao desalinhamento das cargas impostas ao componente, o que pode ter sido decorrente
de um desalinhamento acima da capacidade de absorção do Coupling, em consequência a uma
montagem inadequada do motor. Pesquisas não encontraram evidencias para uma montagem
inadequada, porém essa foi uma das hipóteses.
A segunda hipótese foi que esse componente foi importado do Reino Unido em 2005.
Segundo o manual da RRC esse componente sofre um overhaul a cada 3.500 horas e sendo
aprovada, pode ser usada por mais 3.500 horas. Verificou-se junto a AAIB e a empresa
inglesa os registros dessa revisão, e o mesmo apontou que esse componete sofria durante a
revisão, uma inspeção dimensional e por NDT. A AAIB apontou que não se pode descartar a
possibilidade de que a falta de percepção de uma trinca nos testes não destrutivos, tenha
permitido que uma peça retornasse ao serviço de forma inadequada. No entanto durante a
investigação não foi possível encontrar qualquer evidência de que a trinca já existisse na peça
na época da revisão.
As investigações não conseguiram determinar qual das duas hipóteses é a mais provável
para o acidente, entretanto caso ocorresse um desalinhamento do motor suficiente para induzir
a fadiga do Coupling, haveria uma modificação no nível de vibração do motor, e como esse
teste não foi realizado em 2007 não foi possível verificar a ocorrência de um desalinhamento
excessivo, o que poderia influenciar na fadiga do item.
43
6. SUGESTÕES DE PROCEDIMENTOS PARA
MANUTENÇÃO.
Em todos os relatórios análisados, a não observância de procedimentos básicos,
acarretaram em despesas e mortes.
No caso que ocorreu com a aeronave EMB-120 Brasília de propriedade da empresa
Continental Express, e que pode evitar que ocorra em outras empresas, é a criação, por parte
dos inspetores, de verificações documentadas e assinadas das tarefas que foram realizadas na
aeronave em um determinado turno, sendo que a mesma somente poderá ser manuseada por
outra equipe de manutenção, quando houver a ciência do novo inspetor do que foi realizado e
o que ainda falta fazer, conforme exemplificado no apêndice A.
A implementação de procedimentos padrões, juntamente com as ordens de serviço em
operações não rotineiras, que sejam demonstrados através de figuras, e que indiquem de
forma clara, quais as ferramentas utilizadas, quantidades de parafusos, arruelas a serem
retirada/recolocadas, o posicionamento correto de cablagens e os valores de torques a serem
aplicados, conforme exemplo no apêndice D. As revisões desses procedimentos ficariam a
cargo do controle de manutenção, conforme novas revisões dos manuais de manutenção dos
fabricantes fossem editados.
No caso da aeronave EMB-110 Bandeirantes com prefixo PT-TAF operado pela
empresa Transporte Aereo Fortaleza, há a necessidade da criação de uma lista de verificação
(check list) de recebimento de novos itens, seja aeronaves ou componente, onde são
observados os documentos, o formulário segvoos, o P/N, e o S/N. Caso algum item não
contemple essas características a mesma deve ser enviada para um local segregado
(quarentena) para que o fique estocado até que todas as não conformidades sejam
solucionadas. A utilização de softwares, como mostrado no apêndice E, pode reduzir a
quantidade de não conformidade, bem como melhorar o respectivo gerenciamento.
No caso do programa de manutenção, o mesmo deve ser constantemente reavaliado e
conferido com as normas aplicáveis dos fabricantes dos compoentes e da agência reguladora,
que no caso do Brasil, é a ANAC.
44
Realizar treinamentos e reciclagens dos mecânicos e inspetores para que todos
conheçam e pratiquem as práticas aceitáveis pelos procedimentos dos componentes e pelo
manual da organização de manutenção que foi aprovado pela agência reguladora.
Implementar um sistema de comunicação entre mecânicos e tripulantes, que facilite a
reportagem da não conformidade encontrada na operação da aeronave. E dentro desse sistema
sugere-se que toda ocorrência no cotidiano da operação da aeronave, seja escrito em suas
cadernetas da aeronave.
No caso da aeronave ATR-72 com prefixo PP-PTO operada pela TRIP linhas aereas, há
a necessidade de um controle efetivo das ferramentas e dos dispositivos específicos (como por
exemplo o dispositivo utilizado para torquear o bico injetor do motor PW do ATR),
juntamente com as ferramentas que sofrem calibração. Assim há um melhor controle dos
mesmos e pode-se efetuar um planejamento mais adequado da manutenção de um
componente, conforme demonstrado no apêndice C.
Adquirir dispositivos e ferramentas exclusivas para operação da aeronave em numero
suficiente para atender a toda frota, para se evitar que o serviço seja realizado de forma
inadequada.
Treinar constantemente os mecânicos e supervisores para que os mesmos reportem para
a gerência alguma dificuldade encontrada durante os procedimentos de manutenção e os
gerentes estudem esses reportes e tomem ações junto com o fabricante do item e a agência
regulamentadora para melhorar a qualidade da manutenção.
Colocar em pratica a metodologia do 5S na oficina conforme apêndice B, para que
melhore a organização das ferramentas, dispositivos e maquinários, bem como kits das
ferramentas e as ferramentas devidamente identificadas para que não ocorram esquecimentos
de ferramentas, (por exemplo panos de limpeza, arames de freno)e outros itens que
configurem como FOE (Foreing Object Elimination).
No caso da aeronave Agusta 109 com o prefixo PT-YFP de uso particular, o operador
privado deve estar familiarizado com os períodos de manutenção preventiva à ser realizado na
aeronave.
45
As empresas que realizam a manutenção dos componentes devem estar atentas para
cumprir com todos os itens mencionados nos procedimentos dos manuais, para que nenhum
deixe de ser verificado.
Solicitar ao fornecedor toda a documentação pertinente ao componente que foi reparado,
bem como os relatórios dos ensaios realizados.
Treinar os mecânicos na observância dos procedimentos de aplicação de torques nos
componentes, para que a peça não sofra desalinhamento durante a montagem.
7. CONCLUSÃO E SUGESTÕES PARA TRABALHOS
FUTUROS
7.1 CONCLUSÃO
Os fatores humanos observados influênciaram sobremaneira a qualidade da mautenção
nos caso abordados. A conscientização dos limites físicos e psicológicos do ser humano, bem
como sua identificação e entendimento por parte dos gestores, são extremamente importantes
no que se refere à segurança operacional para que possa mitigar a incidência de condições
latentes para um acidente aeronáutico dentro de uma organização.
As organizações devem trabalhar para que sejam compreendidas as perspectivas e os
anseios de seus funcionários, de modo a criar um ambiente profíquo para a relação de
confiança entre funcionários e organização. No que se refere aos funcionários, uma
autoavaliação se faz necessária para o processo de autoconhecimento, para entender a
profissão que exerce em uma visão mais ampla. Atitudes pró-ativas como as apresentadas,
auxiliam para que as pessoas assumam suas vunerabilidades.
Como o erro é um sintoma de um sistema como um todo, à análise dos acidentes
abordados mostram que em algum momento deixou-se de cumprir com algum procedimento
ou prática considerada como mínima para a segurança operacional.
46
Reavaliar os procedimentos e as diretrizes de uma organização, adquirir ferramental
apropriado e ter conhecimentos adequados, são de suma importância para que caso haja
alguma condição latente, a mesma possa ser mitigada ou até mesmo eliminada. Para isso
medidas simples como as educativas são recomendadas para incutir nas pessoas os valores e
as boas práticas de manutenção em uma organização.
De forma resumida, pode-se, destacar as seguintes ações para mitigar a probabilidade de
ocorrências de acidentes aéreos, motivados por falhas nas operações de manutenção:
- Atentar para que todas as etapas de um procedimento tenha sido executado;
- Adquirir ferramentas e dispositivos em quantidade suficiente paraatender a demanda
da oficina de manutenção, bem como efetuar controle adequadado das quantidades e
calibrações das ferramentas e dispositivos;
-Implementar uma política de organização de equipamentos (5S) na empresa para
mitigar a ocorrência de FOE;
- Os inspetores serem treinados à observar todas as documentações de um componente,
para evitar a utilização de item que esteja com não conformidade;
- Incentivar boas praticas, como por exemplo a comunicação escrita entre tripulantes e
mecânicos, para que ambos saibam o que está ocorrendo com a aeronave.
A segurança operacional é responsabilidade de todos os envolvidos, sendo assim, é de
suma importância zelar pela qualidade dos serviços realizados.
7.2 SUGESTÕES PARA TRABALHOS FUTUROS
Como sugestão para trabalhos futuros, destacam-se os seguintes:
Influência da fiscalização no desempenho das empresas de manutenção;
A relação das atitudes das lideranças com os resultados obtidos pelos subordinados;
Implementação das culturas 5S e Safety em uma organização de manutenção
aeronáutica;
47
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
(1) - ANDRADE, ANTÔNIO IVALDO MACHADO DE; Et al. Fatores humanos na
manutenção de helicópteros da aviação Offshore no Brasil. 2010. 71 p. Trabalho de
Conclusão de Curso em Segurança de Aviação e Aeronavegabilidade Continuada. Pró-reitoria
de Extensão e Cooperação, Instituto Tecnológico de Aeronáutica, Departamento de Ciência e
Tecnologia Aeroespacial, São José dos Campos, 27 de novembro de 2010.
(2) - CENIPA – Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos. Relatório
final A - nº 122/CENIPA/2012. Disponível em: <
http://www.cenipa.aer.mil.br/cenipa/paginas/relatorios/pdf/pt_taf_25_01_10>. Acesso em: 08
maio 2013.
(3) - CENIPA – Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos. Relatório
final A – nº 100/CENIPA/2012. Disponivel em: <
http://www.cenipa.aer.mil.br/cenipa/paginas/relatorios/pdf/pt_yfp_05_01_09>. Acesso em 13
de setembro de 2013.
(4)- CENIPA – Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos. Relatório
final I – nº 004/CENIPA/2011. Disponivel em: <
http://www.cenipa.aer.mil.br/cenipa/paginas/relatorios/pdf/pp_pto_10_01_10.pdf>. Acesso
em 13 de setembro de 2013.
(5) - FILHO, JOSÉ POMPEU DOS MAGALHÃES BRASIL. Apostila do Curso Básico
de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos. 2012. 27p. Centro de Investigação e Prevenção de
Acidentes Aeronáuticos, Brasília, 2012.
(6) - LEÂO, MARCELO SOARES. A Human Factors Perspective Towards Functional
Hazard Assessment In Aircraft Systems Safety.2012. 69 p. Thesis of Master in Science
Instituto Tecnológico de Aeronáutica, Departamento de Ciência e Tecnologia Aeroespacial,
São José dos Campos, 2012.
(7) - COMANDO DA AERONÁUTICA. Panorama Estatistico da Aviação Civil Brasileira
em 2012. Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos. 2012. 77p. Ministerio da
Defesa, Brasília, 2013.
(8) - NOVATO, SÉRGIO. Fator Humano na Manutenção de Aeronaves. TAM Safety
Magazine Revista Técnica sobre Segurança de Vôo, Ano V, nº 10, p. 11-12, Verão
2005/2006.
(9) - NTSB - National Transportation Safety Board. Aircraft Accident Report: Continental
Express flight 2574 in-flight structural breakup EMB120RT, Disponível em:
http://www.airdisaster.com/reports/ntsb/AAR92-04.pdf. Acesso em: 25 maio 2013.
(10) - REASON, J.; HOBBS A, (2003);Maning Maintenance Error: A Pratical Guide, pp 1-
150.
(11) - VILELA, JOÃO ALEXANDRO BRAGA MACIEL; Et al. Manutenção em
Aeronaves: Fator Contribuinte para a Segurança da Aviação. 2010. Disponível em:
http://inseer.ibict.br/sipaer/index.php/sipaer/article/download/33/40 . Acesso em: 25 maio
2013.
48
(12) - 5S – Vivendo 5S, Disponível em: http://www.5s.com.br/downloads/downloads.htm.
Acessado em 14 de maio de 2013.
(13) – BUGBOX . LUDMILA, ANA. Utilizando o Redmine+Impasse para Garantia da
Qualidade. Disponivel em: < http://bugbox.com.br/compartilhar/901>. Acesso em 14 de
novembro de 2013
49
APÊNDICE A – PROPOSTAS DE CONTROLE DE
SERVIÇO
Como propostas a serem utilizadas por empresas e operadores particulares de aeronave,
segue abaixo alguns exemplos:
- Controle dos serviços realizados, à ser anexado junto a ordem de serviço.
r
P/N: S/N:
1º Turno 2º Turno 3º TurnoAtividade iniciada pelo:
Descrever quais tarefas restam a ser realizada pelo turno seguinte:
NãoAtividade realizada completamente? Sim
Serviços realizados conforme manual XXXX, na data de:
Descrição da não conformidade:
Empresa XXY Manutenção de Aeronaves Ltda
C.O.M XXXXX - Cidade: YYYYY : Estado: YYY
Telefone:(XX) XXXX-XXXX - Email [email protected]
Identificação do Componente a ser revisado:
TSN: TSO:
------------------------------------Ciclano Arruda
Cod ANAC xxxxxInspetor
------------------------------------Fulano Beltrao
Cod ANAC xxxxxInspetor
50
APENDICE B – Proposta de 5s individual
Projeto Pedagógico Viver 5S - PPV5S
Pontuação das Atividades Individuais
Persistindo
Dia
do
mê
s
Se
ns
o d
o
dia
Utilização:
Ordenação:
Limpeza:
Saúde:
Autodisciplina:
Extra:
Regular
Bom
Ótimo
Excelente
30
To
tal
Média geral:
Se
xta
:
Au
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lin
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Sá
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Utiliza
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Au
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iscip
lin
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Po
nto
s d
o
gru
po
*
Conceito
3
Pontos
1
0
15
A partir de Conceito
Começando
Do
min
go
:
Au
tod
iscip
lin
a
Se
gu
nd
a:
Utiliza
çã
o
40
2
* Na coluna Pontos do grupo: para cada
membro, marcar a pontuação de quem fez menos
pontos.
Só para a instituição
As duas melhorias do dia
60
So
ma
Te
rça
:
Ord
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a:
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inta
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e
Sá
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a
Monitores
Primeira semana (começando) Segunda semana (consolidando)
Melhorias feitas
Só para a pessoa
Te
rça
:
Ord
en
açã
o
Qu
art
a:
Lim
pe
za
Qu
inta
:
Sa
úd
e
Recomendações:• registrar diariamente a pontuação; • lançar estes dados em planilha própria no arquivo Quinzena 5S - Gestão.xls do CD PPV5S. © Soluções Criativas em Comunicação Ltda. - Telefax: (31)3421-9070 - www.5s.com.br
Grupo 5S (Nº e nome): Facilitador: Período de atividades da Quinzena 5S:
De: ___/___/20__ a ___/___/20__
Objetivos destas anotações diárias:• motivar a realização diária;
• descobrir quem precisa de estímulo e apoio.
Arquivo: Pontuação de Atividades Individuais
51
APENDICE C – CONTROLE DA CALIBRAÇÃO DE
FERRAMENTAS E DISPOSITIVOS.
52
APENDICE D – PROCEDIMENTO PADRÃO DE
MONTAGEM
53
APENDICE E – UTILIZAÇÃO DO SOFTWARE
REDMINE PARA CONTROLE DE NÃO
CONFORMIDADE