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JOSÉ MARCOS THALENBERG
TESTE DE RESPIRAÇÃO LENTA NO DIAGNÓSTICO DA HIPERTENSÃO DO AVENTAL BRANCO
Tese apresentada à Universidade
Federal de São Paulo – Escola Paulista
de Medicina, para obtenção do Título de
Doutor em Ciências.
SÃO PAULO
2006
JOSÉ MARCOS THALENBERG
TESTE DE RESPIRAÇÃO LENTA NO DIAGNÓSTICO DA HIPERTENSÃO DO AVENTAL BRANCO
Tese apresentada à Universidade
Federal de São Paulo – Escola Paulista
de Medicina, para obtenção do Título de
Doutor em Ciências.
Orientador: Prof. Dr. Bráulio Luna Filho
SÃO PAULO
2006
Thalenberg, José Marcos Teste de respiração lenta no diagnóstico da hipertensão do
avental branco / José Marcos Thalenberg. -- São Paulo, 2006. xiii, 40f. Tese (Doutorado). Universidade Federal de São Paulo. Escola
Paulista de Medicina. Programa de Pós-graduação em Medicina Interna e Terapêutica.
Título em inglês. Slow breath test in the diagnosis of white coat
hypertension. 1. Pressão arterial. 2. Hipertensão/diagnóstico. 3. Testes
respiratórios. 4. Monitorização ambulatorial da pressão arterial.
iii
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA E TERAPÊUTICA
Chefe do Departamento de Medicina:
Profa. Dra. Emília Inoue Sato
Coordenador do Curso de Pós-graduação em Medicina Interna e Terapêutica:
Prof. Dr. Álvaro Nagib Atallah
iv
JOSÉ MARCOS THALENBERG
TESTE DE RESPIRAÇÃO LENTA NO DIAGNÓSTICO DA HIPERTENSÃO DO AVENTAL BRANCO
Presidente da Banca: Prof. Dr. ____________________________________
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. ____________________________________
Prof. Dr. ____________________________________
Prof. Dr. ____________________________________
Prof. Dr. ____________________________________
Prof. Dr. ____________________________________
Suplentes:
Prof. Dr. ____________________________________
Prof. Dr. ____________________________________
v
Dedicatória
Dedico este trabalho à minha esposa LUCIANA
Às minhas filhas, HANNAH, CLARA e LIA
Aos meus pais, CILKA e ZYGFRYD
Aos meus sogros, ELSA e BENJAMIN
O apoio e a presença de vocês foram fundamentais para esta empreitada.
Que possamos estar sempre juntos, por muito e muito tempo.
vi
Agradecimento Especial
Ao Prof. Dr. BRÁULIO LUNA FILHO, orientador desta tese.
Pela firmeza, fruto de um sólido conhecimento metodológico.
Pela paciência, filha do saber.
Pela fina ironia, marca dos homens inteligentes.
Pelo constante embate de idéias que me fez crescer.
vii
Agradecimentos
Ao orientador, Prof. Dr. Bráulio Luna Filho, Doutor em Medicina, Livre Docente
da Disciplina de Cardiologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola
Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM).
Ao Prof. Dr. Álvaro Nagib Atallah, Professor Titular da Disciplina de Medicina
de Urgência e Medicina Baseada em Evidências da UNIFESP-EPM, pelos
conhecimentos transmitidos durante o curso de pós-graduação que
modificaram indelevelmente a forma de ler um estudo científico.
Ao Prof. Dr. Rui Manoel dos Santos Póvoa, Chefe do Setor de Cardiopatia
Hipertensiva e Professor Adjunto da Disciplina de Cardiologia da UNIFESP-
EPM, que partilhou seus conhecimentos com a mesma generosidade com que
abriu sua casa para a realização deste trabalho.
À Dra. Maria Teresa Nogueira Bombig, Médica Assistente do Setor de
Cardiopatia Hipertensiva da Disciplina de Cardiologia da UNIFESP-EPM, pelo
acompanhamento atento deste trabalho e pelo companheirismo.
Ao Dr. Gustavo André Costa de Sá, Cardiologista, pela disposição e
engajamento durante a realização deste estudo.
Aos colegas da “casinha”: Drs. Yoná Afonso Francisco, Margaret Assad, Luigi Brollo,
Cleber do Lago Mazzaro, Valdir Lauro Schwerz, Joaquim Domingos Soares; e Andréa
Peçanha, Fernanda Daud, Andrey Serra, pelo companheirismo bem-humorado.
Às funcionárias da “casinha”, Altamira Machado de Souza e Mônica Cristina
Rizzo, pela solicitude e boa-vontade durante a realização do estudo.
viii
A Anderson Anacleto, Mauro Ishioka e Davi Leite da Silva, secretários da
Disciplina de Medicina de Urgência e Medicina Baseada em Evidências da
UNIFESP-EPM, pela preciosa acessória dada no decorrer da Pós-Graduação.
Às revisoras Maria Nilce Pereira (português), Maria Elisa Rangel Braga
(bibliografia) e a José Roberto Gonçalves (editoração), pelo profissionalismo.
Ao Pedro Nakamura, por manter elevados meus níveis de cafeinemia durante a
realização do estudo (e depois também).
Ao meu pai, Zygfryd Thalenberg, cujos conhecimentos de Excel me pouparam
tempo e aborrecimentos.
Ao meu sogro, Prof. Dr. Benjamin Israel Kopelman, pelas leituras atentas e
sugestões sempre pertinentes.
À minha esposa, Luciana Geyer Kopelman Thalenberg, sempre.
ix
Este trabalho contou com uma Bolsa de Auxílio-Pesquisa da FAPESP (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo), à qual também sou grato. Processo nº 02/03124-8
x
Sumário
Dedicatória........................................................................................................ v
Agradecimentos................................................................................................. vii
Lista de tabelas................................................................................................. xi
Lista de abreviaturas......................................................................................... xii
Resumo............................................................................................................. xiii
1. INTRODUÇÃO.............................................................................................. 1
1.1 O fenômeno do avental branco................................................................... 2
1.2 Hipertensão do avental branco.................................................................... 3
1.3 Respiração lenta.......................................................................................... 4
1.4 Respiração lenta no diagnóstico da hipertensão arterial............................. 5
1.5 Objetivos...................................................................................................... 7
2. MÉTODOS.................................................................................................... 8
2.1 Desenho e pacientes................................................................................... 9
2.2 Materiais e métodos.................................................................................... 9
3. RESULTADOS.............................................................................................. 12
3.1 Características da amostra.......................................................................... 13
3.2 Classificação............................................................................................... 13
3.3 Desempenho do teste de respiração lenta.................................................. 15
4. DISCUSSÃO................................................................................................. 19
4.1 Limitações................................................................................................... 24
4.2 Perspectivas................................................................................................ 25
5. CONCLUSÕES............................................................................................. 26
6. ANEXOS....................................................................................................... 28
7. REFERÊNCIAS............................................................................................. 33
Abstract
Bibliografia Consultada
xi
Lista de tabelas
Tabela 1- Distribuição dos pacientes de acordo com o Critério 1............................ 14
Tabela 2- Distribuição dos pacientes de acordo com o Critério 2............................ 14
Tabela 3- Análise de desempenho do teste de respiração lenta na identificação da hipertensão do avental branco............................................................ 15
Tabela 4- Comportamento da pressão arterial (sistólica/diastólica ± DP), respectivas variações percentuais e significância e freqüência de pulso (± DP) nas consultas clínicas antes e após a realização do teste de respiração lenta........................................................................................ 17
Tabela 5- Resposta ao teste de respiração lenta de acordo com os estágios de hipertensão (medidas clínicas após a segunda consulta) usando o Critério 1................................................................................................... 18
Tabela 6- Resposta ao teste de respiração lenta de acordo com os estágios de hipertensão (medidas clínicas após a segunda consulta) usando o Critério 2................................................................................................... 18
xii
Lista de abreviaturas
DP Desvio-padrão
HA Hipertensão arterial
HAB Hipertensão do avental branco
HT Hipertensos
MAPA Monitorização ambulatorial da pressão arterial
MRPA Monitorização residencial da pressão arterial
PA Pressão arterial
PAD Pressão arterial diastólica
PAS Pressão arterial sistólica
ROC Receiver operating characteristic
TRL Teste de respiração lenta
xiii
Resumo
Objetivo: verificar se um teste de respiração lenta pode contribuir na identificação
da hipertensão do avental branco. Desenho e Métodos: Neste estudo transversal
de acurácia, foram avaliados 101 pacientes hipertensos, encaminhados ao Setor
de Cardiopatia Hipertensiva da UNIFESP e sem lesão de órgãos-alvo ou co-
morbidades importantes. Após consulta de triagem, drogas anti-hipertensivas
foram suspensas por duas a três semanas. Na seqüência, a pressão arterial foi
medida imediatamente antes e após o teste em duas consultas distintas. O teste
consiste em respirar durante um minuto na freqüência de 0.1Hz, um ciclo
respiratório a cada 10 segundos. Foram comparados dois critérios de
positividade: 1) queda da pressão diastólica ≥ 10% em pelo menos uma das
consultas, ou 2) queda da pressão arterial para níveis de normalidade
(<140/90mmHg) em pelo menos uma das consultas. Monitorização ambulatorial
da pressão arterial foi realizada na seqüência e interpretada de maneira cega em
relação às medidas de consultório. A hipertensão do avental branco foi definida
como medidas de consultório ≥140/90mmHg e média ambulatorial de vigília
<135/85mmHg. Resultados: A amostra consistiu de 71 mulheres e 30 homens
com idade média de 51±10 anos. As médias pressóricas pré e pós-teste foram
de 152 ± 17 / 96 ± 11 e 140 ± 18 / 92 ± 11mmHg. Nove pacientes tiveram
medidas de consultório e ambulatoriais normais mesmo após a retirada dos
medicamentos. De 92 pacientes, 28 (30%) foram classificados como hipertensão
do avental branco. Destes, 15 testaram positivo para o Critério 1 e 21 para o
Critério 2. Dentre os 64 (70%) pacientes hipertensos, 14 testaram positivo para o
Critério 1 e 21 para o Critério 2. A sensibilidade e a especificidade (IC 95%) do TRL
foi de 0.54 (0.36-0.71) e 0.78 (0.67-0.87) para o Critério 1 e 0.75 (0.57-0.87) e 0.81
(0.70-0.89) para o Critério 2, com razão de probabilidades positiva de 2.5 (1.4-4.4)
para o Critério 1 e 4.0 (2.3–7.0) para o Critério 2, respectivamente. Conclusão: O
teste de respiração lenta apresentou boa acurácia em duas visitas pelo critério de
normalização da pressão arterial. Este achado sugere que este teste simples
pode aumentar significantemente a suspeita da hipertensão do avental branco.
1. INTRODUÇÃO
Introdução
2
1.1 O fenômeno do avental branco
A determinação da pressão arterial (PA) é um dos mais importantes
procedimentos da prática clínica. Não obstante, ainda apresenta em sua
mensuração razoável imprecisão. A medida indireta (não invasiva) da PA,
realizada por profissional da saúde treinado, utilizando esfigmomanômetro de
mercúrio, e a técnica auscultatória de Korotkoff são o padrão-ouro para
precisá-la e, portanto, estabelecer o diagnóstico da hipertensão arterial (HA). A
imprecisão referida deve-se a: 1) erros técnicos evitáveis; 2) variabilidade
inerente da PA; 3) tendência de elevação da PA em ambiente médico,
denominado “fenômeno do avental branco”.
Este fenômeno é conhecido desde os primórdios da moderna
esfigmomanometria. Scipione Riva-Rocci já alertava sobre essa possibilidade
(Riva-Rocci, 1897): “O estado mental do paciente tem um efeito transitório,
mas considerável na pressão sangüínea. Falar com o paciente, convidá-lo a ler
ou olhar de repente para ele, assim como um barulho repentino, faz a pressão
subir”. E acrescentava: “Quando o paciente estiver acomodado da melhor
maneira possível (sentado ou no leito), em repouso e absolutamente calmo,
pois mesmo as mais leves emoções podem causar apreciáveis modificações
no nível da pressão arterial, é o melhor momento para a medida”.
Há mais de 60 anos, já se notava a diferença que poderia ocorrer
entre a mensuração da PA realizada pelo médico no consultório e aquela
registrada fora desse ambiente, em casa e por um não-médico, em um mesmo
grupo de pacientes (Ayman, Goldshine, 1940). Nos 34 pacientes analisados
em seu estudo, a elevação da PA diante do médico não foi apenas transitória,
mas persistiu elevada em relação às medidas domiciliares durante as 104
semanas de duração do acompanhamento.
Já na década de 80, a variação da PA em pacientes hospitalizados
foi avaliada por meio de mensuração contínua intra-arterial. Quando o médico
se aproximava e colocava o manguito no braço do paciente a PA elevava-se
imediatamente; subia, em média, 27/14mmHg durante a visita, com o máximo
Introdução
3
efeito nos primeiros quatro minutos e retorno aos níveis basais somente após
10 minutos. Repetidas visitas do mesmo médico não causaram atenuação
desse efeito (Mancia et al, 1983). Em trabalho com técnica similar (Mancia et
al, 1987), relataram que esse efeito era mais intenso na presença do médico
do que na da enfermeira. De um ponto de vista categórico, passou-se a
denominar esta elevação transitória da PA em ambiente médico “efeito do
avental branco” se esta não acarretasse mudança de diagnóstico
(normotensão ou hipertensão) e “hipertensão do avental branco” se o
diagnóstico fosse alterado (Pierin, Mion, 2004).
1.2 Hipertensão do avental branco
A hipertensão do avental branco (HAB), denominação mais utilizada
da hipertensão isolada de consultório, é definida pela existência de medidas de
PA persistentemente elevadas em ambiente médico e medidas normais em
outros cenários (Pickering et al, 1988). Acomete de 15 a 30% de todos os
indivíduos presumivelmente hipertensos (O’Brien et al, 2001), dependendo dos
limites pressóricos utilizados em sua definição. Sua freqüência é tanto maior
quanto menor for a gravidade da hipertensão clínica (Staessen et al, 1993;
Verdecchia et al, 1995).
Alguns trabalhos sugerem ser essa uma condição inocente, com
risco cardiovascular semelhante à normotensão (White et al, 1989; Cavallini et
al, 1995; Celis et al, 2002). Outros estudos apontam para um risco
intermediário entre a normotensão e a hipertensão estabelecida (Verdecchia et
al, 1995; Muscholl et al, 1998; Gustavsen et al, 2003). Postula-se também ser a
HAB um estado pré-hipertensivo, pois, em alguns estudos, a progressão para a
hipertensão estabelecida é maior entre os portadores dessa condição do que
entre os normotensos (Bidlingmeyer et al, 1996; Verdecchia et al, 1996).
De qualquer modo seu significado clínico permanece controverso e ainda é
objeto de investigação.
Introdução
4
O diagnóstico dessa condição requer monitorização ambulatorial da
pressão arterial (MAPA), recurso caro e nem sempre disponível. A monitorização
residencial da pressão arterial (MRPA) é mais acessível, porém mais apropriada
para o seguimento do que para o diagnóstico da HAB quando comparado com a
MAPA (Hond et al, 2003; Stergiou et al, 2004; Bayo et al, 2006). No que refere à
conduta, a maioria dos especialistas concorda que a HAB não necessita de
tratamento medicamentoso, desde que não haja risco cardiovascular elevado
(≥20% em 10 anos) ou lesão de órgão-alvo associada (Verdecchia et al, 2004).
Entretanto, pela dificuldade diagnóstica, a HAB induz freqüentemente a
tratamento medicamentoso desnecessário, representando assim ônus econômico
e social para o paciente e para os sistemas de saúde (Pierdomenico et al, 1995;
McGrath, 2002). Assim, seria de grande utilidade se o médico pudesse lançar
mão na sua prática clínica diária de procedimento que aumentasse a suspeita
dessa condição durante uma consulta e otimizasse os pedidos para realização
da MAPA quando esta não fosse facilmente disponível.
1.3 Respiração lenta
A interação entre respiração e circulação é objeto de interesse científico
há muito tempo. Diversos estudos relatam os efeitos de diferentes ritmos
respiratórios sobre as variáveis cardiovasculares (Novak et al, 1993; Cooke et al,
1998; Badra et al, 2001, Jagomagi et al, 2003), dentre estes a respiração lenta (antes
denominada “profunda”). A respiração lenta, na freqüência de 0,1Hz (um ciclo
respiratório a cada 10 segundos), mostrou-se efetiva no aumento da oxigenação
sangüínea, da tolerância ao exercício e da sensibilidade barorreflexa (Bernardi et al,
1998; Bernardi et al, 2001a; Joseph et al, 2005). Na insuficiência cardíaca crônica
também reduz a exagerada sensibilidade do quimiorreflexo (Bernardi et al, 1998).
Presume-se que esta freqüência promova uma sincronização entre a respiração e
ritmos cardiovasculares inatos (Bernardi et al, 2001b) com conseqüente modulação
das atividades autonômicas central e periférica (barorreflexo). O barorreflexo,
Introdução
5
principal mecanismo promotor de mudança rápida da pressão arterial e de
tamponamento de alterações pressóricas agudas, tem sua sensibilidade diminuída
nos hipertensos quando comparados a normotensos (Bristow et al, 1969) e mesmo a
hipertensos do avental branco (Floras et al, 1981). Em estudo recente, Joseph et al,
(2005) relataram que a respiração lenta ocasionou melhora da sensibilidade do
barorreflexo e diminuição aguda da PA em indivíduos hipertensos.
1.4 Respiração lenta no diagnóstico da hipertensão arterial
O primeiro autor a se preocupar com a utilização da respiração lenta no
diagnóstico diferencial da HA foi Shizuo Fujii, de Tókio, Japão (Fujii, 1973). A
respiração lenta é aplicada a pacientes normotensos, hipertensos lábeis
(fluctuating type), hipertensos estáveis (fixed type) e hipertensos de causas
renais. A duração do teste é de um minuto e não há especificação de freqüência
respiratória. A PA é registrada antes, durante e após o teste. Técnica
pletismográfica é utilizada para avaliar a diminuição da resistência periférica após
o teste. Os resultados obtidos apontam diferença significativa para a queda da PA
e diminuição da resistência periférica a favor dos hipertensos lábeis, quando
comparados com os estáveis. Segundo o autor, este teste respiratório seria útil
para a diferenciação clínica entre essas duas categorias. A propósito,
“hipertensão lábil” foi um termo usado no passado para descrever medidas
clínicas com grande variação entre elas, mas uma maior utilização das
monitorizações fora do consultório mostrou que a labilidade da PA é muito mais a
regra do que a exceção (Pickering et al, 2005).
Mais recentemente, a respiração lenta foi utilizada para o diagnóstico da
HAB também no Japão (Yoshihara et al, 1993), sob a denominação de “Teste de
Respiração Profunda”. Trinta e sete hipertensos não medicados foram submetidos
à triagem para determinar aqueles com HA clínica leve a moderada. Destes, 30
indivíduos foram assim classificados após obtenção de medidas clínicas em três
visitas distintas por um período de duas semanas, sendo incluídos no estudo
Introdução
6
aqueles com médias das medidas maiores que 140/90 e menores que
180/110mmHg. O teste foi realizado somente na primeira visita e na forma descrita
a seguir. A medida da PA foi feita no braço direito e com o paciente em posição
sentada. Em seguida, o teste respiratório era aplicado, utilizando freqüência
respiratória de 0.08Hz (um ciclo respiratório a cada 12s) durante um minuto.
Imediatamente após, a PA era medida da mesma forma. Após as três visitas, os
pacientes foram submetidos à MAPA de 24 horas, com mensurações a cada 30
minutos. Dentre os pacientes, 17 obtiveram médias pressóricas menores do que
135/80mmHg nas 24 horas e foram classificados como HAB, sendo 13
considerados hipertensos. Foi relatada queda significativa da PA sistólica (PAS)
para ambos os grupos, porém sem diferença relevante entre eles. No entanto,
observou-se diferença no percentual de queda da PA diastólica (PAD) entre
hipertensos estabelecidos e aqueles com HAB. A partir do uso da curva ROC
(Receiver Operating Caracteristic Curve), foi determinado o balanço entre
sensibilidade e especificidade no diagnóstico da HAB para alguns pontos de corte.
Para uma queda de 3% na PAD, foram obtidas 65% e 62%; para queda de 5%,
foram obtidas 59% e 85% de sensibilidade e especificidade, respectivamente.
Obteve-se a maior especificidade (100%) a partir de quedas da PAD maiores ou
iguais a 10% após a aplicação do teste, porém com baixa sensibilidade (29%). Os
autores concluíram: “Mesmo que o mecanismo de queda da pressão arterial pelo
Teste de Respiração Profunda ainda precise ser elucidado, este estudo demonstra
claramente que este teste simples é clinicamente útil na identificação da
hipertensão do avental branco no consultório”.
Recentemente, outro estudo (Augustovski et al, 2004) utilizou a
respiração lenta, porém para o diagnóstico do efeito do avental branco em
indivíduos medicados para hipertensão. Na consulta aos bancos de dados de
publicações médicas (Medline, Lilacs, Scielo e Cochrane Library), o estudo de
Yoshihara et al (1993) é o único publicado até a presente data (outubro de
2006) em que a respiração lenta é utilizada no diagnóstico da HAB. A partir
dessa experiência pioneira, procuramos aperfeiçoar esse teste com o intuito de
obter um método de fácil realização e leitura que auxilie o médico a aumentar a
suspeita da HAB em sua clínica diária.
Introdução
7
1.5 Objetivos
1- Avaliar o desempenho do teste de respiração lenta na
diferenciação clínica entre indivíduos hipertensos e aqueles com
hipertensão do avental branco.
2- Determinar qual o melhor critério de interpretação e reprodutibilidade
do referido teste na identificação da hipertensão do avental branco.
2. MÉTODOS
Métodos
9
2.1 Desenho e pacientes
Neste estudo transversal de acurácia, 101 indivíduos encaminhados
ao Setor de Cardiopatia Hipertensiva da Universidade Federal de São Paulo –
Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) entre maio de 2003 e dezembro
de 2004 foram selecionados em consulta inicial de triagem.
Critérios de inclusão: adultos (idade ≥ 18 anos) com hipertensão
arterial (HA) em estágio 1 (PAS entre 140 e 159 ou PAD entre 90 e 99mmHg)
ou 2 (PAS entre 160 e 179 ou PAD entre 100 e 109mmHg) pela classificação
das IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (Mion et al, 2004) ou em
uso de medicação anti-hipertensiva.
Critérios de exclusão: pacientes com HA estágio 3 - PAS ≥180 ou
PAD ≥110mmHg; HA secundária; diabetes mellitus; doença pulmonar obstrutiva
crônica moderada a grave; angina instável ou de início recente; fibrilação atrial;
valvopatias com classe funcional >I; creatinina sérica ≥ 1,5mg/dl; índice de
massa corpórea ≥ 35; no eletrocardiograma, presença do índice de Sokolow-
Lyon (S V1 + R V5/V6 ≥35 mm) e etilismo.
O consentimento informado escrito foi previamente obtido e este
estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da UNIFESP.
2.2 Materiais e métodos
2.2.1 Mensurações da pressão arterial e o teste de respiração lenta
Os indivíduos selecionados foram avaliados após duas a três
semanas sem medicação anti-hipertensiva (Owens et al, 1999). A
determinação auscultatória da PA (ruídos de Korotkoff I e V) foi obtida com um
esfigmomanômetro de mercúrio (Wan Med, São Paulo, Brasil), com graduação
de 2mm e bolsas de 12 x 22,5cm ou 15 x 35cm. Com o paciente sentado,
mede-se a PA em ambos os braços e escolhe-se o braço de maior registro.
Métodos
10
Após um a dois minutos, procede-se uma nova mensuração neste membro. Se
forem encontradas diferenças na PA diastólica maiores que 5mmHg, repete-se
o procedimento até que seja obtida uma medida com diferença menor. Com o
manguito já posicionado no braço escolhido, submete-se o paciente ao teste
de respiração lenta (TRL). O teste consiste em induzir a respiração lenta
durante um minuto na freqüência de 0,1Hz (um ciclo respiratório a cada 10
segundos). O médico instrui o paciente, simulando o padrão respiratório do
teste baseado em um relógio analógico colocado sobre a mesa. Imediatamente
após, procede a uma única medição da PA no braço previamente determinado.
A freqüência de pulso é estimada por meio de contagem de 30 segundos, pelo
pulso radial, imediatamente após as medidas pré e pós-teste.
Na seqüência imediata, o paciente tem instalado o monitor para realizar
MAPA de 24 horas (Dyna-MAPA, Cardios Sistemas, São Paulo, Brasil; equivalente
ao Mobil-O-Graph, I.E.M., Stolberg, Alemanha). O aparelho foi programado para
aferir a PA a cada 15 minutos (vigília) e 30 minutos (sono). Manguito apropriado
(12 x 22cm ou 14 x 38cm) foi alocado no braço não dominante. Os horários de
dormir e despertar foram estabelecidos individualmente e checados contra os
registros do diário. No dia seguinte, após a retirada do monitor, repetem-se os
mesmos procedimentos (mensuração da PA antes e depois do TRL) em nova
consulta. A interpretação dos resultados da MAPA foi feita de maneira cega em
relação às medidas clínicas e de acordo com as IV Diretrizes para Monitorização
Ambulatorial de Pressão Arterial (Alessi et al, 2005). Consideramos válidos
relatórios com pelo menos 50 medidas de vigília.
2.2.2 Reprodutibilidade
A reprodutibilidade interobservadores foi averiguada a partir de
medidas obtidas separadamente por um segundo médico (também do sexo
masculino) que testou 20 pacientes por duas vezes, imediatamente após as
consultas do primeiro observador. Cada médico realizou o atendimento
sozinho, sem nenhum observador admitido durante o procedimento para evitar
elevação de PA do paciente (Matthys et al, 2004). Todas as medidas clínicas
foram obtidas no período da manhã entre 11:00 e 12:00 horas.
Métodos
11
2.2.3 Critérios diagnósticos
Como critério de definição, consideramos como HAB a existência de
medidas de consultório ≥140mmHg (PAS) ou ≥90mmHg (PAD) nas duas
consultas (também na triagem se o paciente não estivesse tomando
medicação) e média de vigília da MAPA <135mmHg (PAS) e <85mmHg (PAD).
Foram comparados dois critérios como resposta positiva ao TRL
para o diagnóstico da HAB. Critério 1: queda da PAD ≥10% em pelo menos
uma das duas consultas. Critério 2: queda para níveis de normalidade, ou
seja, PAS <140 e PAD<90mmHg em pelo menos uma das duas consultas.
O Critério 1 foi retirado após revisão da literatura (Yoshihara et al, 1993).
Já o Critério 2 foi decorrente de nossa observação pessoal.
2.2.4 Análise estatística
Considerando uma prevalência média de 20% de HAB, erro alfa de
5% e poder estatístico da amostra de 90%, estimamos necessários 92
indivíduos com diagnóstico presumível de HA.
Os resultados foram expressos em média e desvio-padrão (DP).
Foram utilizados os testes t de Student pareado e o teste do qui-quadrado para
análise dos resultados. O desempenho do TRL foi avaliado pela determinação
da sensibilidade, especificidade, valores preditivos e razões de probabilidade,
com os respectivos intervalos de confiança em 95%. Para a avaliação da
reprodutibilidade interobservadores do TRL foi utilizado o teste de Kappa.
Utilizamos para os cálculos os programas Microsoft Excel e Confidence Interval
Analysis, version 2.
3. RESULTADOS
Resultados
13
3.1 Características da amostra
Esta amostra consistiu de 71 mulheres e 30 homens com idade
média de 50,7 ± 10 anos. Participaram 57 pacientes brancos, 40 negros e
quatro amarelos. Dez pacientes tinham idade ≥65 anos (7 mulheres). Noventa
e quatro pacientes utilizavam medicação anti-hipertensiva. Destes, 17 estavam
em monoterapia, 74 utilizavam duas drogas e três pacientes, três drogas. As
drogas utilizadas pertenciam às seguintes categorias: diuréticos tiazídicos,
β-bloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio diidropiridínicos e
inibidores da enzima conversora de angiotensina. Dentre os indivíduos
medicados, 77 apresentaram na triagem PAS ≥140mmHg ou PAD ≥90mmHg.
3.2 Classificação
As médias gerais e DP das medidas clínicas pré e pós-teste foram de
152 ± 17 / 99 ± 11 e 140 ± 18 / 91 ± 11mmHg, respectivamente. As médias pré e
pós-teste para a freqüência de pulso foram de 73 ± 10 /75 ± 10, respectivamente.
Nove pacientes apresentaram medidas de consultório e MAPA com níveis
pressóricos normais mesmo após a retirada da medicação, configurando erro
diagnóstico prévio. Destes, cinco tiveram medidas normais de PA nas duas
consultas e quatro, somente na segunda consulta.
Dos 92 indivíduos restantes, 28 (30% da amostra) foram
classificados como HAB após a MAPA, com médias e DP pré e pós-teste de
148 ± 12 / 91 ± 8 e 136 ± 13 / 86 ± 8mmHg. As médias pré e pós-teste para a
freqüência de pulso foram de 74 ± 11 e 76 ± 11, respectivamente. Na segunda
consulta, 25 indivíduos tiveram medidas clínicas compatíveis com HA estágio
1; os outros três, com HA estágio 2. Após o TRL, 15 tiveram queda da
PAD ≥10% (Critério 1) e 21 tiveram a PA normalizada (Critério 2). A média e
DP de vigília da MAPA foi de 125 ± 6 / 77 ± 6mmHg. Pelo Critério 1, oito
pacientes foram identificados na primeira consulta e sete na segunda. Quatro
Resultados
14
pacientes responderam positivamente ao teste em ambas consultas. Pelo
Critério 2, 12 pacientes foram identificados na primeira consulta e nove na
segunda. Nove pacientes responderam positivamente ao teste em ambas
consultas. Houve coincidência de resposta positiva aos dois critérios em 13
pacientes, sendo que cinco não foram identificados por nenhum critério.
Os 64 (70%) indivíduos restantes foram classificados como
hipertensos (HT). Suas médias e DP pré e pós-teste foram de 156 ± 17 / 100 ± 10
e 145 ± 17 / 96 ± 10mmHg. As médias pré e pós-teste para a freqüência de
pulso foram de 72 ± 10 e 75 ± 10, respectivamente. Na segunda consulta,
35 indivíduos tiveram medidas clínicas compatíveis com HA estágio 1; 24, com
HA estágio 2; e cinco, com HA estágio 3. Após o TRL, 14 tiveram queda de
PAD ≥10% (Critério 1) e 12 para valores normais da PA (Critério 2). A média e
DP de vigília da MAPA foi de 144 ± 10 / 91 ± 8mmHg (Tabelas 1 e 2).
As tabelas 1 e 2 mostram as respostas obtidas para os Critérios 1 e
2 após a aplicação do teste de respiração lenta.
Tabela 1 - Distribuição dos pacientes de acordo com o Critério 1
HAB HT Total
↓PAD≥10% 15 14 29
↓PAD<10% 13 50 63
Total 28 64 92
HAB: Hipertensão do Avental Branco; HT: Hipertensão ↓PAD≥10%: queda da PA diastólica ≥10% após o TRL em pelo menos uma de duas consultas. ↓PAD<10%: queda da PA diastólica <10% após o TRL nas duas consultas.
Tabela 2 - Distribuição dos pacientes de acordo com o Critério 2
HAB HT Total
PA<140/90 21 12 33
PA≥140/90 7 52 59
Total 28 64 92
HAB: Hipertensão do Avental Branco; HT: Hipertensão PA<140/90: queda da PA para valor <140/90mmHg após o TRL em pelo menos uma de duas consultas PA≥140/90: queda da PA para valor ≥140/90mmHg após o TRL nas duas consultas.
Resultados
15
3.3 Desempenho do teste de respiração lenta
A tabela 3 sumariza o desempenho do TRL para os dois critérios. Foram
calculadas a sensibilidade, especificidade, valores preditivos, razões de
probabilidade e teste de Kappa para análise de reprodutibilidade interobservadores,
com os respectivos intervalos de confiança (método de Wilson).
Tabela 3 - Análise de desempenho do teste de respiração lenta na identificação
da hipertensão do avental branco
Critério 1 Critério 2
Sensibilidade 0.54 (0.36 a 0.71) 0.75 (0.57 a 0.87)
Especificidade 0.78 (0.67 a 0.87) 0.81 (0.70 a 0.89)
VPP 0.52 (0.34 a 0.69) 0.64 (0.47 a 0.78)
VPN 0.79 (0.68 a 0.88) 0.88 (0.78 a 0.94)
RPP 2.5 (1.4 a 4.4) 4.0 (2.3 a 7.0)
RPN 0.6 (0.40 a 0.90) 0.3 (0.16 a 0.59)
Teste de Kappa -0.12 (-0.67 a 0.42) 0.42 (0.02 a 0.86)
Critério 1: queda da PAD ≥10% após o TRL em, pelo menos, uma das duas consultas Critério 2: queda da PA < 140/90mmHg após o TRL em, pelo menos, uma das duas consultas VPP: Valor Preditivo Positivo; VPN: Valor Preditivo Negativo RPP: Razão de Probabilidade Positiva; RPN: Razão de Probabilidade Negativa
O gráfico da figura 1 representa a melhora da performance do TRL
em relação à sensibilidade, especificidade, valores preditivos e à
reprodutibilidade interobservadores, quando utilizamos um ponto de corte
idêntico ao usado no diagnóstico clínico (140/90mmHg no critério de
normalização da PA)
Resultados
16
Sens: Sensibilidade; Esp: especificidade; VPP: Valor Preditivo Positivo; VPN: Valor Preditivo Negativo Kappa: teste de kappa Critério 1: queda da PAD ≥10% após o TRL em, pelo menos, uma das duas consultas Critério 2: queda da PA para menos que 140/90mmHg após o TRL em, pelo menos, uma das duas consultas
Figura 1 - Comparação do desempenho dos Critérios 1 e 2
As médias da PA pré-teste apresentaram queda espontânea da primeira
para a segunda consulta tanto para o grupo HT como para HAB (Tabela 4), com 24h
de intervalo entre as consultas. Para o grupo HT, de 158 ± 18 /101± 10 para
154 ± 6 / 99 ± 10. Para o grupo HAB, de 150 ± 13 / 92 ± 8 para 146 ± 11 / 89 ± 9.
Conforme o esperado, as médias de PA pré-teste dos pacientes hipertensos são
mais elevadas do que aquelas dos pacientes com HAB. Cabe ressaltar que este
aspecto foi determinado somente após a realização do TRL, com a interpretação dos
dados da MAPA e a subseqüente classificação da amostra. Após a aplicação do
TRL observamos queda significativa das PAs sistólica e diastólica em ambos os
grupos e em ambas as consultas (Tabela 4). Não foram observadas diferenças
significantes para as freqüências de pulso pré e pós-teste nos dois grupos.
-20
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Sens Esp VPP VPN kappa
Critério 1 Critério 2
Resultados
17
Tabela 4 - Comportamento da pressão arterial (sistólica/diastólica ± DP),
respectivas variações percentuais e significância e freqüência de pulso (±DP)
nas consultas clínicas antes e após a realização do teste de respiração lenta
HT (n=64) HAB (n=28)
PA1 pré 158 ± 18 / 101 ± 10 150 ± 13 / 92 ± 8
PA1 pós 149 ± 17 / 97 ± 10 140 ± 12 / 87 ± 8
∆%(p) -6 * / -4 ** -7 * / -6 **
PA2 pré 154 ± 16 / 99 ± 10 146 ± 11 / 89 ± 9
PA2 pós 142 ± 15 / 95 ± 10 132 ± 12 / 84 ± 9
∆%(p) -8 * / -4 ** -11 * / -6 **
FP1 pre 72 ± 10 74 ± 13
FP1 pós 74 ± 10 75 ± 12
FP2 pré 73 ± 10 75 ± 10
FP2 pós 75 ± 10 77 ± 10
PA1, PA2 = médias da PA na 1ª e 2ª consultas, pré e pós TRL. ∆%(p) = variação percentual (valor de p) * = p<0,0001 ** = p<0,003 FP1, FP2 = médias da FP na 1ª e 2 consultas, pré e pós TRL
As Tabelas 5 e 6 mostram as respostas ao TRL (positivas ou
negativas) pelos critérios 1 e 2, de acordo com os estágios de hipertensão
(IV Diretrizes Brasileiras, 2002) após a segunda consulta (medidas clínicas). Para
os pacientes com PA compatível com o estágio 1, houve diferença significante
entre HT e HAB na resposta ao teste para o Critério 2 (p<0,003), mas não para
o Critério 1 (p<0,26).
Resultados
18
Tabela 5 - Resposta ao teste de respiração lenta de acordo com os estágios
de hipertensão (medidas clínicas após a segunda consulta) usando o Critério 1
HAB+ (n=15) HAB–(n=13) HT+ (n=15) HT–(n=49) Total (n=92)
Estágio 1 13 12 12 23 60
Estágios 2 e 3 2 1 3 26 32
Critério 1: queda da PAD ≥10% após o TRL em, pelo menos, uma das duas consultas HT: hipertensos; HAB: Hipertensão do Avental Branco +: resposta positiva ao teste; -: resposta negativa ao teste
Tabela 6. Resposta ao teste de respiração lenta de acordo com os estágios de
hipertensão (medidas clínicas após a segunda consulta) usando o Critério 2
HAB+ (n=21) HAB– (n=7) HT+ (n=12) HT– (n=52) Total (n=92)
Estágio 1 19 6 12 23 60
Estágios 2 e 3 2 1 0 29 32
Critério 2: queda da PA para abaixo de 140/90mmHg após o TRL em, pelo menos, uma das duas consultas HT: hipertensos; HAB: Hipertensão do Avental Branco +: resposta positiva ao teste; -: resposta negativa ao teste
4. DISCUSSÃO
Discussão
20
O teste de respiração lenta revelou sensibilidade de 75% e especificidade de 81% para o critério de normalização da PA na identificação da Hipertensão do Avental Branco, em duas consultas, quando da avaliação de pacientes hipertensos não-medicados, sem lesões de órgãos-alvo e sem co-morbidades importantes. A razão de probabilidade positiva obtida pelo teste aponta para um aumento na chance da presença de HAB em até quatro vezes. Esses resultados sugerem que este é um teste simples, facilmente realizável pelo clínico em seu consultório, com possibilidade de aumentar consideravelmente a suspeita desse diagnóstico.
Realizamos análise de concordância entre dois observadores e encontramos um teste de Kappa de 0,42 para o critério de normalização da PA, plenamente aceitável para uma manobra clínica em um cenário de grande variabilidade.
A variabilidade pressórica é um terreno instável para o clínico envolvido com o diagnóstico e o controle da HA. A queda espontânea da PA ocorrida entre a primeira e a segunda visita (Tabela 4) corrobora a necessidade de realizarem-se ao menos três visitas (duas consultas após a consulta de triagem) para atenuação da reação de alerta inicial (Watson et al, 1987; Fogari et al, 1996). Esse fenômeno (efeito de habituação) é apropriadamente levado em consideração pelo algoritmo diagnóstico da Sociedade Canadense de Hipertensão (Myers et al, 2005), que preconiza a realização deste diagnóstico em até cinco consultas caso não haja MAPA ou MRPA disponíveis. O recente algoritmo diagnóstico das V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2006) também contempla este aspecto ao preconizar o diagnóstico clínico em até três consultas. Este é um cuidado necessário, haja vista que nosso estudo revelou nove pacientes normotensos.
Em relação à HAB, esta parece ser uma resposta condicionada que não desaparece com o tempo (Pickering, 1991) e cujo diagnóstico depende do grau de suspeita do médico. Em recente contribuição (Verdecchia et al, 2003), o Grupo de Trabalho em Monitoramento de Pressão Arterial da Sociedade Européia de Hipertensão pontua: “Na verdade, deve-se admitir que é difícil escapar da conclusão de que todos os pacientes em que o diagnóstico de hipertensão é baseado em medidas de consultório, deveriam proceder à MAPA
Discussão
21
para excluir a HAB”. De fato, a HAB é encontrada mesmo em hipertensos classificados no consultório como estágio 3 (Verdecchia et al, 1995). Não obstante, estes autores mencionam algumas situações que aumentam a probabilidade de sua ocorrência em hipertensos não tratados: PA no consultório entre 140 e 159mmHg (sistólica) e entre 90 e 99 mmHg (diastólica); em mulheres; em não-fumantes; hipertensão de diagnóstico recente; número limitado de medidas no consultório; e massa ventricular esquerda pequena ao ecocardiograma. Deve ser levado também em consideração o relato de pacientes que referem ter sua PA elevada no consultório em relação a medidas tomadas fora de ambiente médico. Nos lugares em que o acesso à monitorização ambulatorial é restrito, estes fatores de suspeita para HAB ganham importância pela possibilidade de otimização dos pedidos desse exame.
Este trabalho sugere que o teste de respiração lenta, na forma proposta, pode contribuir no aumento da suspeita de HAB de modo mais efetivo do que o observado por Yoshihara et al (1993) que descreveram em amostra pequena melhor diferenciação do efeito do teste com o componente diastólico. Na análise do referido estudo, algumas questões metodológicas podem ser levantadas: a) o método empregado para a determinação do diagnóstico clínico de HA leve a moderada (média de três consultas) favorece a inclusão de pacientes normotensos. Freqüentemente ocorre uma redução importante da PA da primeira à terceira consulta em pacientes diagnosticados como hipertensos na primeira avaliação, pelo efeito de habituação (Pickering, 1992; Perry, Miller, 1992). Isto talvez explique a elevada proporção de HAB encontrada (57% da amostra) para o critério diagnóstico utilizado na MAPA; b) o teste respiratório é aplicado somente no primeiro encontro, quando a reação de alerta é mais intensa e com possível prejuízo na avaliação da magnitude do efeito da manobra; c) na avaliação pela curva ROC, pequenas alterações na percentagem de queda da PAD determinaram diferenças importantes nos índices de acurácia diagnóstica. Yoshihara et al (1993) não sugeriram qualquer percentual de queda da PAD que represente o melhor balanço diagnóstico, o que dificulta a aplicação clínica do teste; d) não foi realizada análise de reprodutibilidade interobservadores; e) não há estimação do tamanho da amostra com conseqüente repercussão sobre a possibilidade de erro tipo beta.
Discussão
22
A redução gradual da atividade simpática inerente ao efeito de habituação (Sokolov, 1963) poderia, em teoria, favorecer o efeito da respiração profunda. Esta é uma possível causa da queda maior da PA sistólica após o teste na 2ª consulta em comparação com a 1ª, para ambos os grupos (Tabela 4). Não obstante, a maior parte dos pacientes com HAB foi identificada já na 1ª consulta e por ambos os critérios.
Iniciamos este estudo com a expectativa de averiguar o desempenho do teste a partir do critério de percentagem de queda da PA diastólica, conforme análise da literatura (Yoshihara et al, 1993). Em nosso estudo, este critério terminou por mostrar melhora da sensibilidade (de 29% para 54%), porém com queda da especificidade (de 100% para 78%). Além disto, revelou-se como um critério não reprodutível. De modo diferente, o critério de normalização da PA, originado a partir de nossa observação, revelou sensibilidade, especificidade e reprodutibilidade satisfatórias para uma manobra clínica, além de ser um critério de fácil leitura para o médico.
Avaliamos ainda dois outros critérios alternativos: queda da PAD ≥ 5% e queda da PAS ≥ 10%. Obtivemos sensibilidade de 68% e 54% e especificidade de 36% e 55% para estes pontos de corte, respectivamente. Estes achados ressaltam a superioridade do critério de normalização da PA. Em relação às freqüências de pulso, as pequenas diferenças observadas após a aplicação do teste, tanto no grupo HT como no HAB (Tabela 4) não permitem uma diferenciação a partir deste parâmetro.
A queda da PA após o TRL foi mais acentuada no grupo HAB do que no HT, em ambas as consultas (Tabela 4). Este resultado poderia ser influenciado por alguma possível diferença fisiológica nos mecanismos de mudança rápida da PA. Nesse âmbito, em estudo que utilizou MAPA direta (intra-arterial), foi descrita em indivíduos com hipertensão clínica uma maior sensibilidade do barorreflexo naqueles com menor média ambulatorial (ou seja, HAB) em relação aos de maior média (HT), mesmo não havendo diferença significante na PA clínica média entre esses grupos (Floras et al, 1981). Como já citado, a respiração lenta estimula este reflexo em indivíduos hipertensos e ocasiona queda da PA (Joseph et al, 2005). Seria este estímulo mais efetivo em promover a queda de níveis elevados de PA nos indivíduos com maior
Discussão
23
sensibilidade barorreflexa, como é o caso daqueles com HAB? A resposta a esta hipótese pode ganhar contornos mais definidos com estudos desenhados especificamente para mensurar possíveis diferenças fisiológicas entre esses dois grupos quando submetidos ao estímulo da respiração lenta.
Avaliamos também a resposta ao teste a partir dos estágios pressóricos referidos nas IV Diretrizes Brasileiras. Para os pacientes classificados dentro do estágio 1 (PAS entre 140 e 159mmHg ou PAD entre 90 e 99mmHg). Não houve diferença significante entre os grupos HAB e HT (p=0,26) na resposta ao TRL para o Critério 1 (Tabela 5). Já para o Critério 2 (Tabela 6), o grupo HAB respondeu positivamente ao TRL em proporção maior do que o grupo HT (p<0,002) nesse mesmo estágio. Para as médias pré-teste mais elevadas (35% da amostra) detectamos uma tendência de resposta ao teste semelhante para ambos os critérios.
O maior número de mulheres da amostra reflete a freqüência dos usuários de nosso ambulatório (mulheres 7:3 homens). Este dado não causa surpresa, pois no Brasil as mulheres recorrem mais aos serviços de saúde do que os homens (Travassos et al, 2002). Isto elevou a proporção dos casos de HAB em nosso estudo, pois as mulheres são mais suscetíveis a essa condição do que os homens (Martinez et al, 1999; Verdecchia et al, 2001). Em nossa amostra, 35% das mulheres e 15% dos homens foram classificados nessa categoria.
A realização do teste impôs alguns desafios práticos. Tentamos fazer com que os pacientes atingissem a freqüência respiratória desejada por meio de um relógio analógico colocado em cima da mesa. Porém muitos espontaneamente fechavam os olhos após o início do teste e assim não atingiram a freqüência preconizada, estabilizando-se esta em ciclos de 8-9 segundos. Não obstante, isso não prejudicou o desempenho do teste. Uma possível explicação é a modulação autonômica resultante da sincronização do ritmo respiratório com ritmos cardiovasculares de baixa freqüência (notadamente as ondas vasomotoras ou ondas de Meyer) que a respiração lenta promove (Bernardi et al, 2001b). Estas ondas têm uma duração de sete a 12 segundos em seres humanos (Peñaz, 1978), o que abarca a freqüência respiratória atingida pela totalidade dos pacientes.
Discussão
24
Vários são os mecanismos sugeridos para explicar o efeito hipotensor
da respiração lenta. A freqüência respiratória preconizada afeta todas as
flutuações do intervalo R-R, fazendo com que estas acompanhem o ritmo
respiratório e aumentem muito sua amplitude. O aumento destas flutuações
relacionado às mudanças pressóricas tem o efeito de melhorar a eficiência do
barorreflexo e contribuir para a diminuição da PA (Bernardi et al, 2002). A
respiração lenta pode também reduzir a atividade simpática por meio da
estimulação de ritmos inibitórios de origem central, o que contribuiria no efeito
hipotensor (Joseph et al, 2005). Além disso, o aumento do volume corrente
causado pela diminuição da freqüência respiratória promove a ativação do reflexo
de Hering-Breuer (Bernardi et al, 2001a). Isto causa diminuição na sensibilidade
do quimiorreflexo e uma melhora do barorreflexo (Francis et al, 2000). Quaisquer
que sejam os mecanismos envolvidos na redução da PA pelo estímulo da
respiração lenta, este é um efeito agudo cujas alterações ainda precisam ser
estudadas a longo prazo.
4.1 Limitações
Não foi realizada a análise de reprodutibilidade do TRL nestes
indivíduos no decorrer do tempo. Levamos em conta as recomendações do
Comitê de Ética Médica da UNIFESP em relação à viabilidade de manter
hipertensos previamente tratados (agora após a MAPA) sem tratamento para
fins de pesquisa. A aplicação do teste requer adesão e treinamento dos
profissionais envolvidos e um pequeno aumento do tempo de consulta. Pelo
fato de este trabalho ter sido realizado em um ambulatório de especialidade,
os pacientes chegavam com o diagnóstico presuntivo de hipertensão, e quase
sempre medicados. A retirada da medicação implicou em certa ansiedade para
alguns pacientes, o que demandou oferta de suporte por telefone durante o
período de abstinência (tivemos duas consultas telefônicas e uma desistência
no período). Por fim, seria importante ampliar a amostra a partir da aplicação
do TRL em outros contextos, como em unidades de atenção primária e com
pacientes recém diagnosticados.
Discussão
25
4.2 Perspectivas
Em pesquisa realizada em 167 países, a Organização Mundial de
Saúde constatou que em 45% destes países os profissionais de saúde não
eram treinados no manejo da hipertensão, em 25% as drogas anti-
hipertensivas não eram disponíveis e em 8 e 12% equipamento básico e
drogas não eram acessíveis na atenção primária, respectivamente (Alwan et
al, 2001). O trabalho que realizamos comprova essa dificuldade no manejo da
hipertensão arterial, a começar pelo diagnóstico. Mais de um terço dos
pacientes da amostra não precisaria estar tomando medicação anti-
hipertensiva. Este fato se torna particularmente grave nos países em que os
recursos de saúde são exíguos e seu desperdício, inadmissível.
Quanto ao diagnóstico da HAB, o acesso às monitorizações
externas ao consultório ainda precisa melhorar. Mesmo em países
desenvolvidos como o Canadá, a falta de reembolso para exames de MAPA
dificulta uma maior utilização deste instrumento na prática clínica. (Grewal,
Lonn, 2005). O já citado algoritmo diagnóstico da Sociedade Canadense de
Hipertensão reconhece esta dificuldade e dá ênfase especial ao diagnóstico
clínico. Os recentes estudos com MRPA abrem a perspectiva de uma
alternativa de menor custo para o seguimento e, possivelmente, para o
diagnóstico da HAB. Embora a acurácia diagnóstica deste instrumento em
relação à MAPA não seja a ideal (Hond et al, 2003; Stergiou et al, 2004; Bayo
et al, 2006), deve-se ter em conta a boa relação custo-benefício que a
utilização da MRPA apresenta.
O atual cenário sugere que as medidas clínicas de PA continuarão a
ser a principal abordagem diagnóstica para HA durante muito tempo e por todo
o mundo. Neste contexto, o presente estudo sugere que o teste de respiração
lenta pode ser usado como um teste clínico que aumenta significativamente a
suspeita de hipertensão do avental branco e pode contribuir na otimização da
requisição dos recursos diagnósticos.
Este estudo também sugere que se amplie a investigação a respeito
de possíveis diferenças fisiológicas ao estímulo da respiração lenta entre
normotensos, hipertensos estabelecidos e hipertensos do avental branco.
5. CONCLUSÕES
Conclusões
27
Neste estudo, o teste de respiração lenta foi aplicado em pacientes
hipertensos não-complicados e não-medicados por pelo menos duas semanas,
em duas consultas, e na freqüência respiratória de seis ciclos por minuto. A
partir dos resultados obtidos, concluímos:
1- O teste de respiração lenta apresentou sensibilidade de 75% e
especificidade de 81% na identificação clínica de indivíduos com
hipertensão do avental branco, ao utilizar o critério de
normalização da pressão arterial em duas consultas. Este teste é
de fácil aplicação e leitura, reprodutibilidade satisfatória e
aumenta consideravelmente a suspeita desse diagnóstico.
2- O critério de normalização da pressão arterial mostrou maior
sensibilidade, especificidade e reprodutibilidade na identificação da
hipertensão do avental branco do que o critério de percentagem de
queda da pressão diastólica utilizado na literatura.
6. ANEXOS
Anexos
29
Anexo 1 – Carta de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa
Anexos
30
Anexo 2 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Acredito ter sido suficientemente esclarecido a respeito das informações
que li ou foram lidas para mim, descrevendo o estudo “Teste de Respiração
Profunda como auxílio diagnóstico da Hipertensão do Avental Branco”.
Eu discuti com o Dr. José Marcos Thalenberg sobre a minha decisão
de participar nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos
do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos,
as garantias de confiabilidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro
também que a minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia
de acesso a tratamento hospitalar quando necessário (item 6). Concordo
voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar meu
consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem
penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter
adquirido, ou no meu atendimento neste Serviço.
_________________________________
Assinatura do paciente/representante legal Data: __/__/____
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e
Esclarecido deste paciente ou representante legal, para a participação neste estudo.
_________________________________
Assinatura do pesquisador Data: __/__/____
Anexos
31
Anexo 3 - Questionário-Padrão
Data: ____/____/______
Nome: Sexo:
D. nasc.: __/__/____ Idade: Nat./Proc.:
Sabe ser hipertenso há (tempo): _____________
Antecedentes familiares:
Usou alguma medicação anti-hipertensiva nas últimas duas semanas?
Qual? Em que dosagem?
Usa alguma outra medicação? Qual? Em que dosagem?
Tabagismo (anos-maço):
Etilismo crônico (doses/dia):
Outras moléstias (S/N):
• Hipertensão Arterial Secundária:
• Diabetes Mellitus:
• Obesidade moderada ou grave (IMC≥35):
• Insuficiência Renal (C≥1,5 mg/dl):
• Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica:
• Doença cardíaca (especificar):
Internações hospitalares:
Anexos
32
Anexo 4 - Ficha de Controle Individual
Primeira consulta: Data: __/__/____
Braço esquerdo (mm Hg):
PAS: PAD: FC:
Braço direito:
PAS: PAD: FC:
Após o TRP. Braço d / e
PAS: PAD: FC:
Exame físico (dados positivos):
da consulta: Data: __/__/____
Braço esquerdo:
PAS: PAD: FC:
Braço direito:
PAS: PAD: FC:
Após o TRP. Braço d / e
PAS: PAD: FC:
MAPA (médias): Data: __/__/____
Vigília: Sono: 24 hs.
7. REFERÊNCIAS
Referências
34
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Abstract
Objective: To determine whether the slow breath test may contribute on
identifying white-coat hypertension. Design and Methods: On this cross-sectional
accuracy study, 101 hypertensive outpatients without target organ damage from
Unifesp Hypertension Clinic, Sao Paulo, Brazil, had drugs withdrawn for 2-3
weeks. Blood pressure was measured before and after the slow breath test on two
visits. The test consists of slow breathing for 1 minute at a frequency of 0.1Hz
(one breathing cycle each 10 sec). Positive responses: 1-diastolic pressure fall
≥10% on at least one visit or 2- blood pressure drop to pre-hypertensive levels
(<140/90mmHg) on at least one visit. Ambulatory blood pressure monitoring was
performed in a blind fashion. White-coat hypertension was defined as office
measurements ≥140/90 mm Hg and ambulatory average daytime <135/85mmHg.
Results: There were 71 women and 30 men, mean age 51±10 years. Mean pre
and post-test BP: 152±17 /96±11 and 140±18 /92±11mmHg. Nine patients had
normal office and ambulatory readings without drugs. Of 92 patients, 28 (30%)
were classified as white-coat hypertension: 15 tested positive for Criterion 1 and
21 for Criterion 2. Among 64 (70%) hypertensive patients, 14 tested positive for
Criterion 1 and 12 for Criterion 2. The sensitivity and specificity (95% CI) of SBT
was 0.54 (0.36-0.71) and 0.78 (0.67-0.87) for Criterion 1 and 0.75 (0.57-0.87) and
0.81 (0.70-0.89) for Criterion 2, with a positive likelihood ratio of 2.5 (1.4-4.4) for
Criterion 1 and 4.0 (2.3-7.0) for Criterion 2, respectively. Conclusion: The slow
breath test showed good accuracy on two visits when using the pre-hypertensive
level criterion. This finding suggests that this simple test can significantly increase
the suspicion of white-coat-hypertension.
Bibliografia consultada
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