tese versão final - 28 março

CURSO DE MESTRADO EM FERIDAS E VIABILIDADE TECIDULAR

Custo-efectividade da terapia compressiva em

comparação com o tratamento sem compressão no

Centro de Saúde de Alcântara

António Augusto Silva Sousa

LISBOA, Março de 2011

CURSO DE MESTRADO EM FERIDAS E VIABILIDADE TECIDULAR

Custo-efectividade da terapia compressiva em

comparação com o tratamento sem compressão no

Centro de Saúde de Alcântara

António Augusto Silva Sousa

Sob orientação de Professor Doutor Pedro Gaspar

Dissertação apresentada ao Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica

Portuguesa, para obtenção do grau de Mestre em Feridas e Viabilidade Tecidular

LISBOA, Março de 2011

RESUMO

Contextualização: as úlceras venosas da perna têm uma prevalência elevada,

representam uma grande parte das feridas tratadas em Cuidados de Saúde Primários,

têm uma grande importância médico-social, pois para além de serem extremamente

incapacitantes, afectam de modo significativo a produtividade e a qualidade de vida dos

utentes, determinando enormes gastos, quer materiais quer humanos para os serviços de

saúde. A terapia compressiva (TC) surge como medida terapêutica efectiva no

tratamento das úlceras de perna venosas. Neste estudo aborda-se a relação custo

efectividade da TC em comparação com o tratamento sem compressão.

Metodologia: realizou-se um estudo clínico longitudinal, com um desenho quasi

experimental, a uma amostra de 16 utentes do Centro de Saúde de Alcântara, divididos

num grupo experimental (n=8) em que foi aplicado TC com um sistema de curta tracção

por um período de 12 semanas, e num grupo de controlo não equivalente (n=8) em que

se manteve o tratamento habitual sem compressão. Como medidas de efectividade

foram consideradas a taxa de cicatrização às 12 semanas, a redução da dor e a melhoria

da qualidade de vida. A colheita de dados foi feita, através da aplicação de um

formulário construído para o efeito, contemplando aspectos ligados às características do

utente e da úlcera e aspectos ligados aos custos directos do tratamento e ainda através da

aplicação do Esquema de Cardiff de Impacto da Ferida para avaliar a qualidade de vida

da amostra.

Resultados: os grupos eram similares à partida. Verificou-se uma taxa de cicatrização

de 89,72% no grupo experimental e de 28,50% no grupo de controlo (p <0,01). A dor

reduziu em média 3 pontos na escala numérica da dor no grupo experimental e 0,75

pontos no grupo de controlo (p≤0,05). Relativamente à comparação da percepção da

qualidade de vida entre os dois grupos constatou-se diferenças estatisticamente

significativas em todas as dimensões da escala (p <0,05) no grupo experimental. No que

respeita aos custos totais verificou-se uma média por utente e por 12 semanas de

210,30€ no grupo experimental e de 428,10€ no grupo de controlo (p <0,01).

Conclusão: os resultados indiciam que o sistema de curta tracção pode ser o método

mais custo efectivo no tratamento das úlceras de perna de etiologia venosa.

ABSTRACT

Background: leg venous ulcers are among the most common wounds, representing the

majority of treated wounds in the Primary Health Care Services. This kind of wounds

are of great importance socially and medically, because they severely decrease the

capabilities of the patient, significantly affecting their productivity and quality of life,

and are responsible for the enormous costs, both in terms of materials and human work

force, to Health Services. The compressive therapy (CT) emerges as an effective

therapeutic measure in the treatment of leg venous ulcers. In this study the relation

between effectiveness and costs of the CT is analysed and compared to the treatment

without compression.

Methodology: A long-term clinic study was performed, with an almost experimental

design. A sample of 16 patients was considered at the Centro de Saúde de Alcântara

divided in a experimental group (n=8) to which the CT with a system of short stretch

was applied for 12 weeks and a non-equivalent control group (n=8), to which was

applied for 12 weeks the usual treatment without compression. The data were obtained

through a form designed for the purpose, considering aspects related to the

characteristics of the patient and ulcer, the direct costs of the treatment and the quality

of life of the sample, by using Cardiff Scale of Wound Impact.

Results: The groups were considered similar at the outset. A healing rate of 89,72% in

the experimental group and 28,50% in the control group (p<0,01) was observed. The

pain decreased an average of 3 points in the experimental group and 0,75 points in the

control group (p≤0,05), in the numerical scale of pain. Comparing the perception of

quality of life, significant differences were found between the two groups in all

dimension of the scale (p<0,05) in the experimental group. Taking into account the total

costs after 12 weeks, a patient of the experimental group cost an average of €210,30

and a patient of the control group €428,10 (p<0,01).

Conclusion: The results obtained indicate that the short stretch system can be the most

effective method in the treatment of leg venous ulcers.

“Se as feridas não são todas iguais, porque se tratam todas da mesma maneira?!”

(Anónimo,sd)

AGRADECIMENTOS

Muitos foram os que deram a sua contribuição,

directa ou indirecta, para a realização do presente

trabalho.

Queria expressar, em primeiro lugar, o meu

profundo agradecimento ao Senhor Professor

Doutor Pedro Gaspar, cuja contribuição, sob a

forma de sugestões e críticas, orientação científica e

encorajamento, foram cruciais para a sua realização.

O meu profundo reconhecimento e enorme gratidão

vai também para a colega e amiga Dina, cujas

valiosas sugestões e críticas contribuíram de forma

marcante para a execução deste trabalho.

Agradeço ao Carlos e Enf.º Manuel Cardoso da

Novamed pela cedência das ligaduras de terapia

compressiva.

Agradeço ainda aos colegas pela colaboração na

recolha de dados.

Por último, mas não menos importante, dedico o

meu agradecimento aos familiares e amigos a quem

privei merecidos momentos de atenção.

PALAVRAS-CHAVE

Custo - efectividade

Úlcera perna

Úlcera venosa

Terapia compressiva

Qualidade de vida

KEY WORDS

Cost efectiveness

Leg ulcer

Venous ulcer

Compression therapy

Quality of life

ÍNDICE

INTRODUÇÃO 13

Capítulo 1 - REVISÃO DA LITERATURA 17

1.1. CARACTERIZAÇÃO DA ÚLCERA DE PERNA DE

ETIOLOGIA VENOSA 18

1.1.1. Fisiopatologia da úlcera venosa 18

1.1.2. Dados epidemiológicos 19

1.2. ASPECTOS SÓCIO DEMOGRÁFICOS DA POPULAÇÃO 20

1.3. CARACTERIZAÇÃO DAS BOAS PRÁTICAS NO

TRATAMENTO DE ÚLCERAS DE PERNA DE ETIOLOGIA

VENOSA 21

1.3.1. Avaliação do Índice de Pressão Tornozelo/Braço 22

1.3.2. Preparação do leito da ferida 24

1.3.3. Terapia compressiva 25

1.3.3.1. Custo efectividade da terapia compressiva 29

1.4. CARACTERIZAÇÃO DO PRODUTO – LIGADURAS DE

TERAPIA COMPRESSIVA 32

1.5. AVALIAÇÃO ECONÓMICA EM SAÚDE 34

1.5.1. Aspectos da relação custo efectividade 35

Capítulo 2 - METODOLOGIA 39

2.1 TIPO DE ESTUDO 39

2.2. A POPULAÇÃO E AMOSTRA 39

2.3. TÉCNICA DE ANÁLISE - CUSTO EFECTIVIDADE 40

2.4. OS INSTRUMENTOS DE COLHEITA DE DADOS 44

2.5. COLHEITA DE DADOS 45

2.6. PROCESSAMENTO DOS DADOS 46

Capítulo 3 – APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS DADOS 47

3.1. CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA 47

3.2. ESTUDO DA NORMALIDADE DAS VARIÁVEIS 49

3.3. ANÁLISE DAS RELAÇÕES ENTRE AS VARIÁVEIS 50

3.3.1. Estudo do impacto total da cicatrização 50

3.3.2. Estudo da qualidade de vida 51

3.3.3. Estudo dos custos totais 54

Capítulo 4 – CONCLUSÕES 57

4.1. CONCLUSÕES GERAIS 57

4.2. LIMITAÇÕES DO ESTUDO 58

4.3. PERSPECTIVAS FUTURAS 59

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 60

ANEXOS 65

ANEXO I- Esquema Cardiff de Impacto da Ferida 66

ANEXO II- Formulário 74

ANEXO III- Pedido de Autorização para Colheita de Dados 80

ANEXO IV- Carta de Explicação do Estudo e do Consentimento 82

ANEXO V- Formulário do Consentimento 84

ÍNDICE DE GRÁFICOS E TABELAS

Gráfico 1 – Comparação da média dos custos totais nos dois grupos 56

Tabela 1 – Projecção dos problemas activos mais frequentes 21

Tabela 2 – Interpretação dos resultados do IPTB 23

Tabela 3 - Custos e resultados esperados 30

Tabela 4 – Aspectos sócio - demográficos observados, em função da tipologia

do grupo. 48

Tabela 5 – Médias e desvios padrões observados nas principais características

clínicas, em função da tipologia do grupo. 49

Tabela 6 – Médias e desvios padrões observados no impacto total da

cicatrização, em função da tipologia do grupo, e resultados do teste

Mann-Whitney U . 50

Tabela 7 – Médias e desvios padrões observadas no impacto total da dor em

função da tipologia do grupo, e resultados do teste Mann-Whitney U. 51

Tabela 8 - Médias e desvios padrões observados nas pontuações do Esquema de

Cardiff no primeiro momento de avaliação, em função da tipologia

do grupo, e resultados do teste Mann-Whitney U. 52

Tabela 9 - Médias e desvios padrões observados nas pontuações do Esquema de

Cardiff no segundo momento de avaliação, em função da tipologia

do grupo, e resultados do teste Mann-Whitney U. 52

Tabela 10 - Médias e desvios padrões das diferenças as dimensões da escala da

qualidade vida (momento 2 vs momento 1) em função do momento

da avaliação (Grupo de Controlo), e resultados do teste Wilcoxon

Signed Ranks 53


qualidade vida (momento 2 vs momento 1) em função do momento da

avaliação (Grupo Experimental), e resultados do teste Wilcoxon Signed

Ranks 53

Tabela 12 - Médias e desvios padrões observadas na Distribuição dos custos directos,

em função da tipologia do grupo, e resultados do teste Mann-Whitney U. 55

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1 – Efeitos da TC na pressão intravenosa 26

Figura 2 – Lei de Laplace aplicada à TC 27

Figura 3 – Evidência clínica da TC do sistema de 4 camadas e de curta tracção 31

Figura 4 – Efeito do almofadamento na compressão do MI 32

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

ACES Agrupamento de Centros de Saúde

ANTRAL Associação Nacional dos Transportadores em Automóveis Ligeiros

BE Bem-Estar

CCM Custos de Consulta e Medicamentos

CD Custos da Deslocação

CIPE Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem

CMP Custos de Materiais de Pensos

CSA Centro de Saúde de Alcântara

CSE Custo do Salário do Enfermeiro

CSM Custo do Salário do Médico

CSP Cuidados de Saúde Primários

CT Custos Totais

EN Escala Numérica

EWMA European Wound Management Association

IMC Índice de Massa Corporal

IPTB Índice de Pressão Tornozelo-Braço

IVC Insuficiência Venosa Crónica

MI Membro Inferior

PA Plano de Acção

QV Qualidade de Vida

SFVD Sintomas Físicos de Vida Diária

SNS Sistema Nacional Saúde

TC Terapia Compressiva

UCSP Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados

USF Unidade de Saúde Familiar

VS Vida Social

Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA

António Sousa 13

INTRODUÇÃO

As sociedades contemporâneas são sinónimo de globalização, de tecnologias de

comunicação e informação, de complexidade e de mudança permanente. O contexto que

diz respeito à saúde no nosso país, não foge à regra, e acrescentam-se ainda as

dificuldades inerentes à sustentabilidade do Sistema Nacional Saúde (SNS) com a

consequente contenção de custos e cultura de mercado. Estamos perante uma nova

revolução na saúde, em que somos confrontados com a racionalização dos custos, com a

avaliação dos desperdícios e com a avaliação dos resultados que permita a acção

mínima eficaz nas intervenções.

Apesar do maior conhecimento do processo de doença humano e de todos os progressos

tecnológicos, o número de utentes com feridas é cada vez maior.

Este aumento do número de utentes com feridas conduz, obviamente, a um aumento de

custos directos e indirectos resultantes do tratamento que é necessário efectuar, com a

consequente quebra da qualidade de vida dos utentes e dos cuidadores de referência.

A elevada prevalência de indivíduos com situação de feridas crónicas dos membros

inferiores, ou em risco de virem a desenvolver situações deste tipo, exige dos

profissionais de saúde uma constante actualização e partilha de conhecimentos, que são

indispensáveis para uma prestação de cuidados de qualidade.

As úlceras venosas representam a grande fatia das feridas tratadas em Cuidados de

Saúde Primários (CSP). Estas têm uma grande importância médico-social, pois para

além de serem extremamente incapacitantes, afectam de modo significativo a

produtividade e a qualidade de vida dos indivíduos, determinando também enormes

gastos, quer materiais quer humanos para os serviços de saúde.

Utentes com úlceras venosas podem conviver com esta situação durante anos e anos,

com resultados terapêuticos pouco satisfatórios, face ao prolongado tempo de

cicatrização e às recidivas frequentes.


António Sousa 14

A prestação de cuidados baseados na evidência produz resultados efectivos para o

utente e para os serviços de saúde. SOLDEVILLA e TORRA (2003), dizem-nos que

existem poucas medidas terapêuticas que tenham em atenção a saúde com uma

efectividade similar ao efeito da terapia compressiva (TC) no tratamento da úlcera

venosa.

É também do consenso geral que a TC é o elemento mais importante no tratamento da

úlcera de perna de etiologia venosa. Apesar da evidência científica e dos consensos

alargados sobre a maior efectividade da TC no tratamento da úlcera de perna de origem

venosa, esta prática não se encontra plenamente implementada em Portugal.

A publicação de estudos epidemiológicos, referentes às úlceras de perna de etiologia

venosa são escassos no nosso país, sendo o último publicado em 2004 onde foi descrita

uma prevalência de 1.42 por 1000 habitantes, idêntica entre mulheres e homens

(FURTADO, 2004).

Os cuidados com este tipo de feridas ocupam um papel importante no dia-a-dia dos

profissionais de saúde. De facto, verifica-se que o tratamento de feridas se revela

consumidor de tempo, dispendioso e muitas vezes sem obtenção de resultados e ganhos

em saúde, de acordo com os objectivos do utente e equipa de saúde.

Com toda a revolução técnico-científica que se verifica na área de tratamento de feridas,

e na forma como esta informação é transmitida e ensinada, acresce uma necessidade de

actualização e adaptação constante, às novas evidências científicas por parte dos

profissionais envolvidos no tratamento de feridas. Torna-se fundamental que os

profissionais deixem de confiar só na experiência clínica, e passem a acreditar que essa

experiência tem de ser suportada pela evidência científica disponível, evitando

variações pouco sustentadas nos cuidados.

A TC surge como tratamento fundamental e eficaz na cura das úlceras de perna de

origem venosa. A aplicação deste tipo de tratamento favorece diversos aspectos

fisiológicos e bioquímicos complexos que afectam o sistema venoso, arterial e linfático.

Segundo a MARSTON e VOWDEN (2003: 16):

“ (…) a compressão proporciona um tratamento seguro e muito eficaz para a

maioria dos pacientes com úlceras de perna de etiologia venosa. Pode alcançar-

se uma taxa de cicatrização de cerca de 70% em 12 semanas, e se for combinada


António Sousa 15

com um programa de prevenção de recorrência de úlcera, pode melhorar de

forma satisfatória a qualidade de vida dos pacientes e reduzir a carga que

pressupõe a úlcera venosa para os sistemas de saúde.”

Na prática, este procedimento encontra-se pouco enraizado nas instituições em Portugal.

Este facto pode justificar-se por diferentes razões. Por um lado, verifica-se uma

importante lacuna na formação dos profissionais da área. Por outro, quem decide a

escolha e compra de materiais, ainda que na presença de profissionais com formação na

área, nem sempre tem em conta a informação por eles fornecida para a aquisição dos

materiais mais adequados, resultando em aquisições que frequentemente não

correspondem às reais necessidades dos serviços e que não servem os melhores

resultados.

Além disso, verifica-se ainda, que existem importantes lacunas no que diz respeito à

investigação da relação custo-efectividade no tratamento de feridas. E, neste contexto,

não só a comunidade científica reconhecida na área recomenda o desenvolvimento

destes estudos, como a (in)sustentabilidade do SNS obriga também a que cada vez mais

se opte por perspectivas de governância clínica que indubitavelmente exigem este tipo

de estudos.

É por este conjunto de razões que emerge a nossa motivação para, neste estudo,

procedermos a uma avaliação do custo-efectividade da TC em comparação com o

tratamento sem compressão nos utentes do Centro de Saúde de Alcântara. Dada a

problemática em estudo, a questão de investigação que nos orienta é: qual o custo-

efectividade da terapia compressiva no tratamento das úlceras venosas?

Assim, este estudo tem como objectivo geral:

Avaliar o custo-efectividade da TC, no tratamento das úlceras de perna de

etiologia venosa.

Como objectivos específicos, definiram-se os seguintes:

i. Verificar a efectividade da TC na alteração da área da ferida;

ii. Verificar a efectividade da TC na taxa de cicatrização às 12 semanas;

iii. Verificar a efectividade da TC na redução da dor;

iv. Verificar a efectividade da TC na melhoria da qualidade de vida;


António Sousa 16

v. Comparar os custos associados ao grupo submetido a TC e o grupo que não foi

submetido a TC.

Este estudo vai além da discrição das variáveis, procura também comparações e

relações entre elas e procura evidência empírica para a hipótese geral de que “o custo

efectividade do tratamento das úlceras venosas varia em função da implementação ou

não da terapia compressiva”

.

A abordagem metodológica definida é quantitativa, com um desenho de investigação

longitudinal, assumindo-se como um estudo quasi experimental, do tipo pré-teste, pós-

teste com grupo de controlo não equivalente.

O corpo deste documento encontra-se estruturado em quatro capítulos. No primeiro

capítulo explana-se os conceitos centrais do estudo e a revisão da literatura, com a

síntese do estado actual do conhecimento relativo à caracterização da úlcera de perna de

etiologia venosa, do seu tratamento e aspectos relacionados com a sua relação custo-

efectividade. No segundo capítulo aborda-se os materiais e métodos que auxiliaram a

realização do estudo. Segue-se a apresentação e discussão dos dados. No quarto capítulo

comentam-se as principais conclusões do estudo, seguido da apresentação das suas

limitações, culminando com algumas sugestões e implicações futuras.


António Sousa 17

Capítulo 1 - REVISÃO DA LITERATURA

Neste capítulo apresenta-se uma revisão dos conceitos que fundamentam teoricamente

este estudo. Foi realizada uma revisão dos artigos que abordam a relação custo-

efectividade publicados nas bases de dados MEDLINE, SCIELO, CINAHL e

COCHRANE.

A pesquisa foi efectuada utilizando os descritores: “custo-efectividade” em conjugação

com os termos, “úlcera de perna”, “úlcera venosa”, “terapia compressiva” e termos

similares em inglês.

Foram incluídos os estudos comparativos dos resultados e dos custos do tratamento,

com sistemas de ligaduras de compressão, em pelo menos dois grupos, considerou-se

preferencialmente artigos da última década. Foram ainda considerados alguns trabalhos

publicados sobre TC.

O processo de revisão crítica dos artigos consistiu, inicialmente, na leitura e análise dos

resumos, seguido de uma leitura do texto integral, sempre que o mesmo se encontrava

acessível. Constatou-se uma grande quantidade de trabalhos publicados na área de

feridas. Na sua maioria comparam resultados, principalmente taxas de cicatrização,

entre diversos materiais de pensos, outros comparam modelos de prestação de cuidados.

Desta forma este capítulo inicia-se por uma caracterização da úlcera venosa

apresentando dados epidemiológicos e uma breve caracterização da população onde

decorre o estudo. De seguida caracterizam-se as boas práticas no tratamento da úlcera

de perna de etiologia venosa, apresentando de seguida o produto de terapia compressiva

utilizado neste estudo. Termina com a explanação de conceitos sobre TC, aspectos

económicos das úlceras venosas e aspectos da relação custo-efectividade.


António Sousa 18

1.1. CARACTERIZAÇÃO DA ÚLCERA DE PERNA DE ETIOLOGIA VENOSA

Úlcera venosa é uma lesão cutânea que agride o terço inferior das pernas. Está associada

a Insuficiência venosa crónica (IVC), sendo esta a principal causa da ulceração dos

membros inferiores.

ADRIESSENN (2002) define-a como a presença de solução de continuidade na perna

que ocorre em pele previamente lesada, atingindo a derme papilar e que deixa de

cicatrizar, classificada de origem venosa através de avaliação vascular do índice de

pressão tornozelo braço (IPTB).

Segundo a CIPE (2003), a úlcera venosa é uma “lesão circunscrita semelhante a uma

cratera, situada acima do maléolo da perna, edema em torno da ferida, com descamação

acastanhada, lipodermatoesclerose, atrofia de pele, exantema e dor na ferida, associada

a IVC, lesão dos retalhos venosos e diminuição do retorno venoso dos membros

inferiores para o tronco”.

Para MOFFAT, MORRISSON e PINA (2004), a úlcera venosa, é caracterizada como

uma insuficiência ou como uma obstrução venosa, tendo como resultado o edema dos

membros inferiores.

1.1.1. Fisiopatologia da úlcera venosa

A insuficiência venosa crónica é, segundo DINIS (2006), a causa mais predisponente

das lesões dérmicas crónicas associadas à hipertensão venosa dos membros inferiores.

O sistema venoso dos membros inferiores é formado pelo sistema profundo, abaixo da

fáscia muscular, e pelas veias do sistema superficial subcutâneo que comunicam entre si

através dos vasos perfurantes ou de ligação. Para a manutenção da dinâmica venosa o

músculo gemelar e as válvulas das veias actua como bomba facilitando o retorno venoso

ao coração.


António Sousa 19

A contracção muscular surge como o principal activador do sistema da bomba, pois

desta forma a pressão do sistema venoso profundo diminui, direccionando o sangue do

sistema superficial através das veias de ligação até as veias profundas.

Em utentes com IVC existe uma irregularidade no funcionamento do sistema venoso

por factores de incompetência valvular, ou por diminuição da pressão do sistema

profundo não ser suficiente durante o exercício. Como resultado desta disfunção do

sistema venoso, ocorre um estado de hipertensão venosa, que invariavelmente levará ao

aparecimento de sinais clínicos como: veias varicosas; edema dos membros inferiores;

dor; hiperpigmentação da pele; dermatite venosa; lipodermatoesclerose; veias

perimaleolares dilatadas.

Para SIEGGREEN (2004), a hipertensão venosa é a causa destas úlceras e a razão

porque não cicatrizam. É difícil restabelecer a integridade cutânea na presença de

hipertensão venosa crónica porque o edema subjacente deve ser controlado para que a

cicatrização da ferida ocorra.

Ainda para este autor a ulceração venosa pode ocorrer pela trombose venosa profunda

que pode estar subjacente e não diagnosticada durante anos.

1.1.2. Dados epidemiológicos

DEALEY (2006) faz referência a um estudo de BRIGGS e CLOSS (2003), em que

concluíram que a prevalência das úlceras era de cerca de 0,11% a 0,18%. Já MOFFAT e

outros (2004), efectuaram um estudo das úlceras de perna num bairro de Londres e

concluíram que a prevalência era de 0,45‰ da população. Estes mesmos autores num

estudo posterior concluíram que 55% dos utentes tinham úlceras há mais de um ano e

35% há mais de 18 meses.

A publicação de estudos epidemiológicos, referentes às úlceras venosas, é escassa no

nosso país, CAPITÃO, MENEZES E OLIVEIRA (1996), num estudo com 8243 utentes

do Centro de Saúde referem uma prevalência de IVC de 20% nos homens e 40% nas

mulheres. A prevalência estimada de úlcera venosa crónica e inactiva foi de 3,2% nos

homens e de 3,9% nas mulheres. Mais recentemente, em 2004, foi publicado um estudo


António Sousa 20

onde foi descrita uma prevalência de 1,42‰ habitantes, idêntica entre homens e

mulheres (FURTADO, 2004). A mesma autora refere dezoito meses como duração

média das ulcerações, mas mais de 5 anos de duração em 17% da amostra, referiu ainda

que 80% das ulcerações do membro inferior eram de origem venosa.

A principal etiologia da úlcera da perna é a doença vascular periférica. Segundo DINIS

(2006), a doença venosa crónica é a sétima doença crónica mais comum.

Como resumo segundo KANTOR e MARGOLIS (2010), a prevalência de úlceras de

perna varia entre os 0,12% a 1,1% na população total. A prevalência aumenta com a

idade e nos idosos pode chegar aos 8,5%. Ainda segundo estes autores são necessários

mais estudos para definir a população de interesse uniformemente e é também

necessário definir cuidadosamente os critérios de diagnóstico.

1.2. ASPECTOS SÓCIO DEMOGRÁFICOS DA POPULAÇÃO

A área geográfica de actuação do CSA estende-se pela frente ribeirinha de Lisboa desde

a ponte 25 de Abril e Algés, abrange as freguesias de Alcântara e Santa Maria de

Belém, com uma área de 7,88km², 24.195 habitantes segundo o Sensos 2001. Está

dividido em duas unidades: a Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados de

Alcântara (UCSP) e a Unidade de Saúde Familiar (USF) – Descobertas.

A evolução do índice de dependência prevê um agravamento a curto prazo devido ao

crescimento da taxa de envelhecimento. A quando do processo de candidatura para a

USF-Descobertas, no ano de 2008, foi realizado um levantamento dos problemas mais

comuns da população, comparados com as projecções dos valores de prevalência de

problemas na comunidade obtidos por JORDÃO (1995). Apesar da distância de uma

dezena e meia de anos não se encontraram diferenças relevantes pelo que decidiram

utilizar estes valores devido ao rigor com que foram determinados e à dimensão da

amostra.

Desta forma ficam assim resumidos na Tabela 1 os vinte problemas mais comuns desta

população e que correspondem a cerca de metade dos problemas de saúde.


António Sousa 21

Tabela 1 – Projecção dos problemas activos mais frequentes

ICPC 2 DESCRIÇÃO %

k86 Hipertensão não complicada 7,94

L84 Osteoartroses da coluna 7,38

P74 Alterações ansiosas/estado ansioso 3,26

P76 Perturbações depressivas 3,23

T90 Diabetes mellitus 2,61

T93 Alterações do metabolismo lipídico 2,58

L91 Outras osteoartroses/estados afins 2,52

T82 Obesidade (IMC> =30) 2,41

K95 Veias varicosas pernas (excl S97) 2,4

K76 Cardiopatia isquémica crónica 1,64

L90 Osteoartrose do joelho 1,62

L85 Deformações adquiridas da coluna 1,52

R80 Gripe (comprovada) sem pneumonia 1,43

L95 Osteoporose 1,38

K90 Acidente/doença cerebrovascular 1,29

D85 Úlcera duodenal 1,22

D87 Alt.funcionais do estômago/gastrite 1,2

U71 Cistite/outra infecção urinária NE 1,11

U95 Cálculo urinário todos tipos/local 1,06

R96 Asma 1,03

Total 48,83

Fonte: Jordão, 1995. A Medicina Geral Familiar Caracterização da Prática e sua influência no Ensino Pré-

graduado. Tese de doutoramento, in: Plano Acção USF Descobertas 2009. Lisboa.

1.3. CARACTERIZAÇÃO DAS BOAS PRÁTICAS NO TRATAMENTO DE

ÚLCERAS DE PERNA DE ETIOLOGIA VENOSA

Várias implicações decorrem da úlcera venosa, tais como repercussões físicas, sociais,

económicas e emocionais e que interferem indubitavelmente na qualidade de vida dos

portadores dessas lesões cutâneas.

Na abordagem diagnóstica da úlcera venosa a avaliação global é a chave para um

tratamento eficaz. A partir do primeiro contacto com o utente portador de úlcera de


António Sousa 22

perna torna-se fundamental perceber a história detalhada, que pode direccionar-nos para

um diagnóstico diferencial correcto.

A avaliação inicial detalhada permite identificar factores de risco importantes. Nas

úlceras venosas são considerados factores de risco: história de Trombose Venosa

Profunda; Presença de varizes ou anterior tratamento; História de embolia pulmonar;

Profissão e ocupações; Obesidade; Gravidezes múltiplas; Traumatismos importantes.

De modo a realizar uma correcta distinção entre uma úlcera venosa e arterial é

importante investigar: História familiar e pessoal de doença cardíaca ou acidente

vascular cerebral; Cirurgia arterial e/ou cardíaca; Angina de peito, enfarte de miocárido

ou insuficiência cardíaca; Hipertensão arterial; Claudicação intermitente; Diabetes

Mellitus; Dislipidémias; Tabagismo.

Após esta avaliação inicial que engloba história pessoal e familiar bem como a

avaliação do estado geral do utente e pesquisados sinais e sintomas de úlcera venosa (já

descritos anteriormente), segundo PINA, FURTADO e ALBINO (2007) em todos os

utentes com úlcera de perna de origem venosa deve ser determinado o índice de pressão

tornozelo/braço (IPTB) com Doppler manual, para exclusão de doença arterial

periférica.

1.3.1. Avaliação do Índice de Pressão Tornozelo/Braço (IPTB)

A avaliação correcta do índice de pressão tornozelo/braço deve obedecer às seguintes

indicações estabelecidas por PINA, FURTADO e ALBINO (2007):

i. Explicar o procedimento ao utente e esclarecer qualquer dúvida que este possua.

É importante explicar que quando se aplicar a braçadeira sobre a úlcera poderá

causar algum desconforto. O utente deve estar posicionado em decúbito dorsal e

permanecer cerca de 10 minutos em repouso, caso isto não seja possível elevar

os membros inferiores acima do nível do coração durante alguns segundos;

ii. Proceder à avaliação da tensão sistólica braquial colocando a braçadeira em

torno do braço e aplicar o gel seguido da sonda do doppler num ângulo de cerca


António Sousa 23

de 45º a 60º e mobilizando a sonda até obter um bom som. Ao captarmos o

melhor som insuflamos a braçadeira até deixar de ouvir qualquer ruído, depois

desinsuflar lentamente até retomar o sinal, sendo este o valor da pressão sistólica

braquial. Realizar este procedimento em ambos os membros superiores e

valorizar o valor mais elevado;

iii. Proteger a úlcera com compressa estéril ou película aderente e aplicar a

braçadeira acima dos maléolos. Palpar os pulsos pedioso e tibial posterior,

colocando o gel seguido da sonda do Doopler. Após obter um bom som, insuflar

a braçadeira até o som desaparecer e desinsuflar até o sinal retomar. Realizar

este procedimento para avaliação dos diferentes pulsos, valorizando o valor mais

elevado;

iv. Calcular o Índice de pressão tornozelo/braço.

A utilização do Doppler para definirmos o índice de pressão tornozelo/braço facilita a

definição do diagnóstico diferencial entre úlceras venosas e arteriais, comparando a

tensão arterial na parte inferior da perna com a tensão braquial, sendo traduzida na

seguinte fórmula:

A interpretação dos valores, segundo PINA, FURTADO e ALBINO (2007) consta da

Tabela 2.

Tabela 2 – Interpretação dos resultados do IPTB

IPTB Normal = 1,0 a 1,3

Insuficiência Arterial Ligeira = 0,8 a 1,0

Insuficiência Arterial Moderada = 0,6 a 0,8

Insuficiência Arterial Grave ≤ 0,6

Calcificações ou causas não venosas IPTB> 1,3

Fonte: Adaptado de PINA, FURTADO e ALBINO (2007)


António Sousa 24

Ainda segundo os mesmos autores, o valor de IPTB ≥ 1,3 pode estar associado a erro do

avaliador, devendo repetir-se a avaliação. No caso do resultado continuar inconclusivo,

deve realizar-se um Ecodoppler antes de aplicar a TC. Com valores de IPTB entre 0,9 e

1,3, é considerado um fluxo normal e aplica-se TC forte. Com valores de IPTB entre 0,8

e 0,9, existe 20 a 10% da redução do fluxo arterial, podendo aplicar-se TC moderada.

Quando se obtêm valores <0,8, está contra-indicada a TC e deve referenciar-se para

Cirurgia Vascular.

Segundo DEALEY, 2006 após o cálculo do Índice de pressão tornozelo/braço podemos

concluir que quando este é maior ou igual a 0.9 indica-nos que existe um fornecimento

arterial normal á perna. Se estiver abaixo de 0.9, então existe uma certa isquémia.

1.3.2. Preparação do leito da ferida

Estabelecido o diagnóstico importa agora incorporar toda a metodologia da assistência e

ter em atenção que as úlceras venosas requerem a aplicação dos princípios básicos de

cicatrização em ambiente húmido.

A preparação do leito da ferida oferece uma visão global para eliminar todos os

obstáculos à cicatrização estimulando todo o processo de cicatrização. Assim, a

preparação do leito da ferida engloba todos os procedimentos que visem a criação activa

de um ambiente óptimo de cicatrização, através de intervenções planeadas, para

maximizar os benefícios dos materiais avançados de tratamento de feridas (FALANGA,

2004).

Nos últimos anos, na tentativa de uniformizar o tratamento de feridas foi criado pela

EWMA o acrónimo TIME, que engloba quatro componentes fundamentais durante todo

o processo de cicatrização:

i. Controle do tecido não viável (T)

A presença de tecido desvitalizado e/ou necrosado é muito comum nas feridas crónicas

porque não permite a evolução do processo de cicatrização. A remoção do tecido não

vascularizado, das bactérias e das células que impedem o processo de cicatrização,

promove um meio que estimula a formação do tecido viável (FALANGA, 2004).


António Sousa 25

ii. Controle da inflamação ou infecção (I)

Todas as feridas crónicas se apresentam colonizadas por organismos bacterianos ou

fúngicos, já que permanecem abertas durante grandes períodos de tempo. No entanto,

não existem dúvidas que caso exista infecção clínica que conduza a um atraso da

cicatrização, esta deve ser tratada de uma forma rápida e eficaz.

iii. Controle do Exsudado (M)

O controlo do exsudado engloba todas as medidas que visem a criação de um meio

húmido de modo a favorecer a reepitelização. Actualmente, desenvolveram-se estudos

que demonstram que a manutenção de um meio húmido não aumenta as taxas de

infecção (FALANGA, 2004). Estudos apontam ainda que o exsudado das feridas

crónicas apresenta níveis elevados de metaloproteinases capazes de degradar algumas

macromoléculas necessárias no processo de cicatrização.

A aplicação de ligaduras compressivas são essenciais para controlar o edema e desta

forma atingir o nível ideal de humidade no leito da ferida (PINA, FURTADO e

ALBINO, 2007).

iv. Estimulação do tecido epitelial (E)

Uma cicatrização eficaz necessita de um epitélio eficaz e da recuperação das funções da

pele. Muitas vezes, na pele peri-lesional podem formar-se zonas de hiperqueratoses,

calosidades, maceração, eczema e dermatite de contacto, o que atrasa a migração de

células e dificulta a formação do tecido epitelial.

1.3.3. Terapia compressiva

A compressão é aplicada com resultados satisfatórios no tratamento de úlceras de perna

desde a época de Hipócrates. Apesar de existirem várias evidências de uma melhoria na

taxa de cicatrização, não existe consenso internacional unânime sobre o modo mais

adequado de compressão (MARSTON e VOWDEN, 2003). Em 2003 a Leg Ulcer

Advisory Board criou umas linhas orientadoras onde descreve o tratamento

recomendado para a utilização de terapia compressiva nas úlceras de perna de etiologia

venosa.


António Sousa 26

A terapia compressiva (TC) consiste na aplicação de um sistema compressivo, (através

de ligaduras, meias ou outro), no membro inferior.

Para, PINA, FURTADO e ALBINO (2007), a TC graduada empurra os fluidos dos

espaços intersticiais de volta para o sistema vascular e linfático, revertendo desta forma

a hipertensão venosa ao nível das veias superficiais dos membros inferiores. Ainda

segundo os mesmos autores, este deve ser o tratamento de primeira linha em úlceras

venosas não complicadas. Nos casos de patologia venosa do membro inferior (MI),

baixas pressões em repouso e pressões mais elevadas em movimento são consideradas

benéficas no tratamento da hipertensão venosa do MI (ANDRIESSEN, 2010). Este feito

pode ser observado na Figura 1.

Figura 1 – Efeitos da TC na pressão intravenosa

Fonte: ANDRIESSEN, 2010 (Imagem autorizado por Prof. Anneke Andriessen)

Com esta evolução técnico-científica tem-se verificado que a terapia compressiva

graduada favorece a “reabsorção” dos líquidos do espaço intersticial, fazendo com que

retomem para o sistema vascular e linfático. Deste modo, o grande objectivo da terapia

compressiva é reverter a hipertensão venosa ao nível das veias superficiais dos membros

inferiores, sendo a pressão externa necessária para atingir o efeito terapêutico

progressivamente inferior desde o tornozelo até ao joelho PINA, FURTADO e

ALBINO (2007).


António Sousa 27

A quantidade de compressão exercida por qualquer sistema de compressão é dada pela

lei de Laplace. Desta forma como se observa na Figura 2, a pressão sub-ligadura

encontra-se dependente de vários factores sendo, os mais importantes os seguintes:

Circunferência da perna – quanto maior a circunferência menor será a compressão

obtida; Número de Camadas – quanto maior for o número de camadas maior será a

compressão efectuada; Tensão aplicada na ligadura – quanto maior for a tracção,

maior será a pressão sub-ligadura.

Figura 2 – Lei de Laplace aplicada à TC

Fonte: ANDRIENSSEN (2010) (Imagem autorizado por Prof. Anneke Andriessen)

Não se encontra na literatura um valor consensual da compressão graduada ideal, mas

valores de pressões sub-ligaduras na ordem dos 40mmHg a nível do tornozelo são

considerados como suficientes para o tratamento e prevenção das úlceras de perna.

A escolha do sistema de compressão deve ser baseado na experiência do doente e do

profissional e avaliar as vantagens e desvantagens para o utente. Para se conseguir

alcançar esta pressão o profissional deve manter uma tensão constante de forma a

conseguir a compressão graduada, deve-se ainda ter em conta que a ligadura deve ter

início na base dos dedos, cobrindo o calcanhar, até ao joelho (deve terminar dois dedos

abaixo da região popliteia), sendo aplicado em cruzado no pé e espiral na perna com

uma sobreposição de 50%, a não ser que existam outras especificações.


António Sousa 28

As ligaduras, segundo PINA, FURTADO e ALBINO (2007), podem ser classificadas

em três grupos:

i. Ligaduras de contenção ou tipo 1 usadas para suporte do penso primário;

ii. Ligaduras de suporte ligeiro ou tipo 2;

iii. Ligaduras de compressão ou tipo 3, que produzem uma pressão sub-ligadura.

Podemos considerar quatro tipos; ligaduras de longa tracção ou elásticas,

ligaduras de curta tracção ou não elásticas, ligaduras coesivas e ligaduras

impregnadas em cola de zinco.

As ligaduras tipo 3 podem ser constituídas por vários materiais e estão disponíveis em

vários comprimentos, larguras e extensibilidade. Podem ser divididas em quatro sub

classes: 3a-compressão ligeira (14-17mmHg); 3b-compressão moderada (18-24mmHg);

3c-compressão forte (25-35mmHg) e 3d-compressão extra forte (até 60mmHg).

As ligaduras devem ser iniciadas por um almofadamento correcto, que visa proteger as

proeminências ósseas, zonas de fricção/pressão e absorver o exsudado. As ligaduras

devem ser de material sintético, permitindo a passagem do exsudado para camadas

superiores. Quando estamos na presença de membros inferiores com proeminências

ósseas acentuadas ou com diâmetro do tornozelo inferior a 18 cm, deve-se aplicar um

almofadamento extra.

Na Aplicação das Ligaduras de Compressão deve-se ter em atenção a investigação das

seguintes particularidades:

i. Durante a avaliação inicial, deve-se avaliar a mobilidade da articulação tibio-

társica, pois o bom funcionamento da bomba muscular da perna está dependente

da mobilidade desta articulação, a qual irá facilitar o retorno venoso;

ii. Tendo em conta que é fundamental reconhecer os antecedentes do utente,

devemos dar especial atenção a utentes com insuficiência cardíaca crónica já que

a compressão pode provocar uma sobrecarga cardíaca, por isso a aplicação desta

técnica deve ser feita de forma cuidadosa e gradual. Em qualquer utente com

insuficiência cardíaca congestiva descompensada, está totalmente contra-

indicada a terapia compressiva;

iii. Quando nos deparamos com utentes com úlceras de etiologia venosa e com

condições de ser instituída terapia compressiva, devemos dar preferência às


António Sousa 29

ligaduras deixando as meias de compressão para a prevenção de recidiva da

úlcera e controlo do edema;

iv. Mesmo prestando cuidado de qualidade ao utente a úlcera pode não cicatrizar.

Segundo PINA, FURTADO e ALBINO (2007), são critérios de referenciação

para consulta de especialidade os seguintes: Toda e qualquer úlcera sem

melhoria ao fim de 12 semanas de terapêutica compressiva ou não cicatrização

ao fim de 12 meses; Doença vascular periférica com IPTB <0.8; Ausência de

pulsos com valores anormais de IPTB; Diabetes não estudada/controlada;

Suspeita de malignidade; Artrite reumatóide ou doenças do tecido conjuntivo;

Eczema/dermatite não controlada com aplicação de corticóide; Sinais de sepsis

com celulite grave, febre e leucocitose; Dor não controlada; Suspeita de

linfedema; Úlcera recidivante; Indicação cirúrgica.

1.3.3.1. Custo efectividade da terapia compressiva

Os estudos de custo-efectividade consultados e que se enquadravam nos critérios pré

definidos, apontam para um benefício custo efectivo da TC. Apresentamos de seguida, e

de forma resumida, os principais resultados desses estudos.

CARR, L., PHILIPS, Z. e POSNETT, J. (1999), apresentam um estudo em que

investigaram o custo-efectividade de ligaduras de quatro camadas em comparação com

os cuidados habituais. No entanto os participantes do estudo foram as informações

provenientes de literatura publicada, e os custos determinados a partir do tempo de

enfermagem e do custo dos materiais. O custo médio por úlcera cicatrizada foi de £2200

para utilizadores dos cuidados habituais e de £815 para os utentes submetidos a

tratamento com o sistema de compressão de quatro camadas. Estes autores concluíram

que o uso sistemático de compressão reduz o tempo de cicatrização e aumenta o número

de doentes que cicatriza, o que, consequentemente conduz a uma redução dos custos e

melhores resultados.

PARTSH (2002) refere que através de uma terapia de compressão adequada,

aproximadamente 70% das úlceras venosas em doentes reincidentes podem ser tratadas

em cerca de três meses. Um ano mais tarde O’BRIEN e outros (2003), apresentam um


António Sousa 30

estudo controlado aleatorizado, em que são seguidos 200 utentes na comunidade e

comparam o custo efectividade das ligaduras de quatro camadas com os cuidados

habituais na úlcera venosa. Os utentes foram acompanhados durante doze semanas e os

custos foram determinados pelo tempo dos médicos e dos enfermeiros bem como os

custos de deslocação.

Como resultado ao fim de 12 semanas 52% dos utentes com o sistema de quatro

camadas cicatrizaram e somente 34% no grupo de controlo, sendo que os custos médios

foram ligeiramente mais baixos no grupo de casos. Concluíram que sendo os custos

mais baixos e os resultados melhores, estes proporcionavam benefícios de saúde

aumentados sem custos adicionais. O custo médio apresentado para o grupo que utilizou

o sistema compressivo de 4 camadas foi de 209.7€ e de 234.6€ para o grupo de doentes

que seguiu os cuidados habituais.

Nesse mesmo ano FRANK e POSNET (2003) apresentam um estudo comparativo com

o sistema de longa tracção e os cuidados domiciliários de assistência habituais sem

compressão em que os custos totais por semana são de 44€ e de 66€ respectivamente.

Neste mesmo estudo aplicaram um modelo de eficácia de custos a uma amostra de cem

utentes, durante 52 semanas, utilizando o modelo de decisão de Markov. Os resultados

podem ser observados na Tabela 3.

Tabela 3 - Custos e resultados esperados

Assistência sistemática

com forte compressão

Assistência

habitual

Primeiras úlceras cicatrizadas:

12 Semanas

24 Semanas

52 Semanas

34%

58%

71%

24%

42%

60%

Média de tempo de cicatrização 19-20 Semanas 35-36 Semanas

Média de tempo de cicatrização (utentes curados) 15,9 Semanas 19,2 Semanas

Recidivas (dentro do período de 52 semanas) 17 (24%) 13 (22%)

Custo médio por utente 1.205€ 2.135€

Custo por primeira úlcera cicatrizada (excluídas recidivas) 1.697€ 3.558€

Fonte: Adaptado de FRANKS e POSNETT (2003)

IGLESIAS e outros (2004) apresentam uma investigação sobre custo efectividade de

ligaduras de quatro camadas em comparação com ligaduras de extensão limitada no

tratamento de úlceras venosas. Foi um estudo com maior duração que o anterior (1 ano


António Sousa 31

de seguimento) e contou com uma amostra de 387 utentes com úlcera venosa, tendo a

análise dos custos sido baseada no custo da utilização dos serviços de saúde. Os custos

foram de menos £227 por doente e por ano com o tratamento com o sistema de

compressão de quatro camadas em comparação com os utentes tratados com o sistema

de ligaduras de extensão limitada. Chegaram à conclusão que o tratamento com

ligaduras de quatro camadas é mais baixo e o tempo médio até à cicatrização também é

menor.

Mais recentemente O’ MEARA e outros (2008) numa revisão sistemática comentam

que a TC possui maiores taxas de cicatrização comparada com a não compressão, sendo

que a compressão elevada é mais efectiva.

ADRIESSENN (2010), refere que o custo anual estimado no tratamento das úlceras

venosas no Reino Unido é de 1800€ a 2250€ por utente. Ainda o mesmo autor apresenta

na Figura 3 os resultados de alguns estudos comparativos (PARTCSH, 2001 e

FRANKS, 2003) de TC com ligaduras de compressão de curta tracção e ligaduras de

compressão com o sistema de 4 camadas com taxas de cicatrização de 73% nos sistemas

de curta tracção.

Figura 3 – Evidência clínica da TC do sistema de 4 camadas e de curta tracção

Fonte: ANDRIESSEN (2010) (Imagem autorizado por Prof. Anneke Andriessen)


António Sousa 32

1.4. CARACTERIZAÇÃO DO PRODUTO – LIGADURAS DE TERAPIA

COMPRESSIVA

Existem vários tipos de ligaduras compressivas no mercado. Embora o conjunto da

Lohman & Rauscher’s, Rosidal® Sys, exista há vários anos no mercado, só

pontualmente é usado em algumas instituições, o que aliás reflecte a pouca

implementação da TC no país. Este sistema de baixa compressão (ou de curta tracção)

tem como principais características ser reutilizável relativamente aos componentes mais

importantes, o que permite uma excelente relação custo/eficácia. Todos os componentes

são estudados para o fim a que se destinam e são de fácil aplicação. A ligadura de

compressão é aplicada na sua máxima tensão. Não há necessidade de recorrer a várias

medidas nem a vários indicadores de compressão, a combinação de padding e ligadura

de baixa compressão assegura uma compressão constante e de distribuição uniforme

conforme se pode observar na Figura 4.

Figura 4 – Efeito do almofadamento na compressão do MI

Fonte: ANDRIESSEN (2010) (Imagem autorizado por Prof. Anneke Andriessen)

Não são agressivas para a pele e são fisiológicas no respeitante há colocação. Devido

aos componentes reutilizáveis, tornam-se mais económicas e também mais amigas do

ambiente.


António Sousa 33

Os componentes do kit Rosidal® Sys, são os seguintes:

i. Uma (1) Ligadura tubular com 20mt - é uma ligadura hipoalérgica que não

desliza e permite ajustar-se sem apertar. É usada para fixar o penso primário e

proteger a pele.

ii. Quatro (4) Ligaduras Rosidal® Soft 10cmx2mtx0,2cm- são ligaduras finas de

almofadamento usadas para colocar sob a ligadura de compressão. A pressão é

distribuída mesmo nas extremidades, impedindo a constrição. Duas são

suficientes para uma ligadura completa, são laváveis a 95°C, não perdendo a

elasticidade mesmo a lavagens repetidas.

iii. Duas (2) Ligaduras Rosidal® K, 8cmx5mt e duas (2) Ligaduras Rosidal® K,

10cmx5mt - são ligaduras de compressão extensível até 90%, 100% em algodão

e bem toleradas pela pele. São laváveis até 50 vezes a 95° C, facto que reduz os

custos.

iv. Um (1) Porofix, 2,5cm x 5mt - rolo de adesivo cor pele, impregnado com um

repelente para água, é utilizado para fixar as extremidades do penso.

v. Uma (1) Ligadura Mollestat® haft, 8cmx20mt - é uma ligadura elástica adesiva.

É usada para fixar ambas as extremidades do penso para permitir a sua

imobilidade.

vi. Um (1) Saco de lavagem, onde são colocadas as ligaduras após uso, para

lavagem na máquina, protegendo as ligaduras e evitando a deterioração das

mesmas.

Este conjunto consegue manter-se na perna por sete dias sem se deslocar de posição. No

entanto nos primeiros tratamentos como o edema reduz e por conseguinte a

circunferência da perna, há a necessidade de mudança do penso geralmente às 24 horas,

para que se possa manter a pressão desejada de 40 a 60mmHg para garantir o sucesso da

terapêutica.

Este conjunto não requer uma complicada técnica de colocação de ligaduras para atingir

e manter a pressão durante a aplicação. A ligadura é aplicada na sua máxima tensão,

fazendo com que seja simples de manusear e seja segura para o utente e para o

profissional. O conjunto vem pronto a usar e não necessita de preparação prévia, não há


António Sousa 34

necessidade de gerir e armazenar componentes individuais, o que poupa tempo e facilita

o trabalho.

No seu conjunto este produto vai de encontro às recomendações de MARTSON e

VOWDEN (2003), para a escolha de um sistema de compressão idóneo: eficácia clínica,

compressão constante, melhorar a função da bomba muscular da perna, hipoalergénico,

fácil de aplicar, ajustável e cómodo bem como duradouro.

1.5. AVALIAÇÃO ECONÓMICA EM SAÚDE

A saúde desempenha um papel muito relevante na sociedade, a todos os níveis.

Os sistemas de saúde dos países da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento

Económico, estão a crescer em tamanho e em importância. O desenvolvimento dos

cuidados de saúde e o aparecimento de novos produtos, medicamentos e novas

tecnologias têm contribuído para ganhos em saúde consideráveis, mas ao mesmo tempo

os custos em saúde disparam representando uma proporção crescente do rendimento

nacional.

As avaliações económicas são, cada vez mais, encaradas como ferramentas

indispensáveis para a tomada de decisão em cuidados de saúde e com grande

importância na redução do peso das doenças, pois acredita-se que podem ajudar os

decisores políticos na definição de prioridades de abordagem e de estratégias de

tratamento (GASPAR, 2010).

O estudo do sector da saúde e a procura de mecanismos que melhoram o seu

funcionamento, satisfazendo da melhor forma as necessidades da população, pode e

deve ser encarado do ponto de vista económico. Desta forma, tem vindo a crescer o

papel da economia da saúde como instrumento de compreensão, e até de intervenção, no

campo da saúde e da sua organização (BARROS, 2006).

Entende-se por avaliação económica da saúde, a análise comparativa de determinadas

actividades, processos ou estruturas em termos dos seus custos e consequências. Na área

da saúde os métodos de avaliação económica mais utilizados são a análise custo-


António Sousa 35

benefício, a análise custo-efectividade e a análise custo-utilidade. Só se deverá utilizar o

termo avaliação económica quando se verificam as seguintes condições: Comparação de

duas ou mais alternativas; Avaliação simultânea dos custos e consequências das

alternativas em estudo (PEREIRA, 1993).

“Entende-se como termo de comparação apropriado, aquele que de facto é

utilizado na prática clínica corrente. Por isso recomenda-se que se utilize como

comparador aquela tecnologia/estratégia que é aplicada ao maior número de

utilizadores, na mesma indicação terapêutica” (SILVA, 1998:8).

Nos últimos 20 anos os estudos de avaliação económica têm aumentado, e são cada vez

mais encarados como ferramentas indispensáveis para a tomada de decisão em cuidados

de saúde (GASPAR, 2010).

1.5.1. Aspectos da relação custo-efectividade

O tratamento e prevenção das úlceras de perna consomem uma quantidade significativa

de recursos materiais e humanos. É ainda escassa a avaliação objectiva do impacto

económico do cuidado de feridas nos serviços de saúde (FRANKS e BOSANQUET,

2007).

As úlceras venosas representam a grande parte das feridas tratadas em CSP. Estas têm

uma grande importância médico-social, pois para além de serem extremamente

incapacitantes, afectam de modo significativo a produtividade e a qualidade de vida dos

indivíduos, determinando também enormes gastos, quer materiais quer humanos para os

serviços de saúde.

FRANKS, MOFFATT e MORGAN (2010) referem que só nos últimos doze anos é que

surge o interesse na realização de estudos de avaliação de qualidade de vida em doentes

com úlcera de perna, o que se explica pelo, até então, pouco investimento no estudo

desta patologia relativamente a outras áreas de maior prioridade nos cuidados de saúde e

também por o tratamento das úlceras de perna ser considerado como sendo inglório e de

trabalho intensivo.


António Sousa 36

A maior disponibilidade de informação leva a utentes mais informados e com maiores

poderes, exigindo um maior reconhecimento do seu sofrimento e acesso ao melhor

tratamento possível.

Os mesmos autores referem que o objectivo primário do tratamento é a cicatrização

completa, e os estudos efectuados mostram que a qualidade de vida melhora nos

doentes que cicatrizam. Para se prestar cuidados efectivos, é importante uma abordagem

holística do utente e desta forma não se pode descurar a avaliação da qualidade de vida.

FURTADO e outros (2005), apresentam um estudo na área de Lisboa em que avaliou a

qualidade de vida dos utentes com úlcera de perna com a aplicação do Nottingham

Health Profile (NHP) e como resultado os utentes avaliados apresentavam uma baixa

qualidade de vida em todos os domínios do NHP. Referem ainda que, pelos estudos

efectuados, os utentes com úlcera de perna apresentam défices na qualidade de vida

relacionada com a saúde em comparação com dados normativos das populações, sendo

a dor corporal e a mobilidade as dimensões que apresentam valores peculiarmente

inferiores nestes utentes.

FURTADO e Outros 2005, citando FRANKS e Outros 1994, referem que aplicação de

cuidados efectivos e em particular a terapêutica compressiva demonstrou melhorias

significativas na qualidade de vida destas pessoas.

Utentes com úlceras venosas podem conviver com esta situação durante muitos anos,

com resultados terapêuticos pouco satisfatórios, face ao prolongado tempo de

cicatrização e às recidivas frequentes. Inevitavelmente isto traduz-se em elevados

custos.

Na avaliação económica em saúde pode ser utilizado qualquer método de avaliação

económica reconhecido cientificamente. A análise económica só se justifica se essa

intervenção é eficaz.

“ (…) Se não for demonstrado que as consequências associadas a todas as

alternativas são idênticas nas características relevantes para o estudo deve ser

efectuada avaliação de custo – efectividade, de forma a tornar comparáveis os

resultados” (SILVA, 1996:16).


António Sousa 37

A análise custo-efectividade é um método de avaliação económica que possibilita que

os resultados ou consequências dos programas de saúde serem medidos em unidades

naturais e possam ser avaliados em termos de uma medida comum. A análise custo-

efectividade geralmente procura responder a dois tipos de perguntas. Que programa é

capaz de realizar objectivos pré fixados ao menor custo possível, ou, alternativamente,

que tipo de actividade permite maximizar os benefícios de determinado orçamento

(PEREIRA, 1993).

Segundo a Organização Mundial de Saúde uma análise de custo-efectividade envolve

apurar os ganhos ou efectividade e os custos de meios alternativos para se alcançar um

objectivo específico.

Um outro aspecto importante é a identificação de todos os custos relevantes para a

análise. Segundo PEREIRA (1993), os custos directos são os que resultam directamente

da utilização dos serviços de saúde, quer pelo sistema de saúde, quer pelo utente,

despesa com pessoal, materiais consumíveis e energia e custos com medicamentos,

custos com meios auxiliares de diagnóstico e terapêutica, custos administração e gastos

efectuados pelos doentes e seus familiares.

Os custos indirectos, para o mesmo autor, são identificados como os custos associados à

perda de produção económica individual ou familiar devido à utilização de cuidados de

saúde, ou redução da produtividade resultante da alteração no estado de saúde.

Podem ainda ser considerados os custos intangíveis como por exemplo dor, desconforto,

entre outros aspectos relacionados, sendo que estes são de difícil contabilização em

termos monetários e raramente são contabilizados nos estudos das doenças (GASPAR,

2010).

Ainda para o mesmo autor, mais do que a perspectiva isolada do utente, das instituições

ou dos serviços de saúde, a perspectiva mais integral da sociedade parece ser a que mais

se adequa a um estudo mais perspicaz e abrangente dos custos.

De entre as várias análises económicas em saúde a relação custo-efectividade é das

técnicas mais utilizadas na comparação de custos e resultados de intervenções no sector

da saúde.


António Sousa 38

“No contexto da alocação selectiva de recursos, a análise de custo-efectividade

assume-se como um instrumento indispensável à decisão informada, em

particular quando as decisões têm implicações de natureza social (FELIX, INÊS

e ACOSTA, 2005: 78)”.


António Sousa 39

Capítulo 2 - METODOLOGIA

Após ter sido exposto o referencial teórico dos vários conceitos em estudo, surge agora

o momento de apresentar as opções metodológicas adoptadas neste estudo.

2.1. TIPO DE ESTUDO

A cada tipo de estudo corresponde um desenho de investigação que especifica as

actividades que permitirão obter respostas fiáveis às questões de investigação e às

hipóteses colocadas pelos investigadores (FORTIN, 2000).

Este trabalho longitudinal e analítico assume-se como quasi experimental. Pelo facto de

existirem dois grupos, o experimental e o de controlo não equivalente, e como a variável

independente é manipulada com vista a verificar o impacto que tal manipulação tem

sobre a variável dependente, segundo RIBEIRO (1999), este pode ser considerado um

estudo quasi experimental, já que é uma variação dos estudos verdadeiramente

experimentais, mas em que o controlo é menor.

“A variável independente é controlada, assim como muitos outros aspectos da

investigação mas os participantes não são distribuídos de modo aleatório pelos

grupos” (RIBEIRO, 1999: 46).

2.2. A POPULAÇÃO E AMOSTRA

O meio onde foi desenvolvido o estudo é o Centro de Saúde de Alcântara (CSA) sendo

a população correspondente aos utentes com úlcera de perna de etiologia venosa.


António Sousa 40

O CSA tem uma área de intervenção com cerca de 25000 utentes inscritos. Está

dividido em duas unidades a UCSP – Alcântara e a USF – Descobertas, não se

realizando TC em nenhuma das unidades.

O método de selecção da amostra foi não probabilístico intencional por conveniência,

ficando constituída por utentes que recorrem aos serviços deste centro de saúde,

identificados com úlcera de perna de etiologia venosa no período de 21 de Junho a 25 de

Junho de 2010, sendo seguidos por um período de doze semanas.

A amostra foi dividida em dois grupos. No grupo da USF-Descobertas,nos oito utentes

que o formaram, fez-se a aplicação de TC com o sistema de baixa compressão da

Lohman & Rauscher (Rosidal Sys®), já que este tinha profissionais com formação para

aplicação da mesma. Este passou a ser designado por grupo experimental. No segundo

grupo correspondente à UCSP-Alcântara, manteve-se o tratamento sem compressão nos

oito utentes que o formaram dado que os profissionais não possuíam formação para o

mesmo. Este passou a designar-se de grupo de controlo.

Critérios de inclusão no estudo:

i. Maiores de 18 anos;

ii. IPTB maior 0,8;

iii. Úlcera com mais de seis semanas de evolução;

iv. Indivíduos capazes de compreender o estudo e dar o consentimento informado.

Critérios de exclusão:

i. Utentes com sinais clínicos de infecção e com celulite grave;

ii. Mulheres grávidas;

iii. IPTB menor ou igual a 0,8;

iv. Utentes diabéticos se não estiverem estudados e controlados;

v. Utentes com insuficiência cardíaca descompensada;

vi. Utentes com artrite reumatóide.

2.3. TÉCNICA DE ANÁLISE - CUSTO EFECTIVIDADE

Pretendeu-se com este estudo a avaliação dos custos directos, isto é, os custos

resultantes da utilização dos serviços de saúde, bem como o custo dos medicamentos,


António Sousa 41

materiais de pensos e deslocações associadas aos cuidados de saúde, quer pelo sistema

de saúde, quer pelo utente e também os custos indirectos, nomeadamente estimativas de

redução de produtividade resultantes da alteração do estado de saúde por parte do utente

ou do cuidador de referência.

No sentido de medir a efectividade do tratamento as dimensões que têm mais relevância

para o profissional envolvido no tratamento são as medições clínicas de efectividade.

No tratamento de feridas podem-se considerar vários resultados mas optou-se para este

estudo como medidas de efectividade a:

i. Alteração na área da ferida.

ii. Taxa de cicatrização da ferida às 12 semanas.

iii. Redução da dor.

iv. Melhoria da Qualidade de vida.

Identificação da alteração de área da ferida e taxas de cicatrização

Para o cálculo da alteração da área da ferida e o cálculo das taxas de cicatrização

considerou-se os parâmetros maior largura e maior comprimento da ferida (valor

expresso em centímetros). Comparando os dois momentos de avaliação chegamos ao

impacto que se traduz nas seguintes fórmulas:

Sendo o impacto total traduzido pela seguinte formula, e que resulta das médias

ponderadas dos 2 impactos;

Desta forma impactos de 100% implicam cicatrização completa, e valores negativos

traduzem agravamento na área da ferida.


António Sousa 42

Identificação do impacto da dor

A dor segundo a Direcção Geral da Saúde é um sintoma que acompanha de forma

transversal a maioria de situações patológicas que requerem cuidados de saúde. Foi

utilizada uma escala numérica (EN) que consiste numa régua numerada de 0 a 10 e

dividida em partes iguais. O utente faz a equivalência entre a intensidade da sua dor e

uma classificação numérica, sendo que o zero corresponde a uma classificação “sem

dor” e dez a classificação de “Dor máxima” (dor de intensidade máxima imaginável).

Foram efectuadas ao longo de doze semanas, 3 medições.

O impacto da dor foi calculado da seguinte forma:

Sendo que quando o valor é positivo significa que a dor aumentou esses pontos na

Escala numérica (EN). Se negativo o impacto da dor reduziu na EN.

Identificação dos custos

Relativamente aos custos directos, estes resultaram da soma dos custos da utilização dos

serviços de saúde quer pelo sistema de saúde quer pelo utente, nomeadamente gastos

com despesas do pessoal, materiais consumíveis, custos com medicamentos e consulta e

gastos efectuados pelos utentes e familiares.

Para o cálculo dos custos com materiais de penso (CMP) foi usado o custo unitário dos

produtos com base na facturação pela Unidade de Apoio à Gestão do Agrupamento à

sala de tratamentos. Foram usados os valores constantes na facturação de 2010.

Para a periodicidade semanal para a realização dos pensos, além das recomendações dos

fabricantes dos produtos foi levado em consideração a quantidade de exsudado da ferida

e o desconforto causado pelo penso, pois os utentes poderiam aparecer sempre que

necessitassem.

Relativamente ao trabalho do médico foi considerada a tabela do sindicato dos médicos

(http://www.simedicos.pt/) com valores de 2010. Tendo em conta que são Assistentes

graduados em dedicação exclusiva, com regimes de trabalho de 35 horas e 42horas

http://www.simedicos.pt/


António Sousa 43

semanais. Um Médico a 35h vence pelo índice 144 (3111.39€) em inicio na categoria e

pelo índice 185 (3969.70€) no final na categoria, com um salário médio de 3629.25€, e

um valor hora médio de 25.93€/Hora, e um Médico a 42h vence pelo índice 144

(4107.03€) em inicio na categoria e pelo índice 185 (5240.00€) no final na categoria,

com um salário médio de 4791.54€ e um valor hora médio de 28.52€/Hora.

Para o cálculo do preço do trabalho do Enfermeiro foi tida em consideração a tabela do

Sindicato independente dos profissionais de enfermagem com valores de 2009 mas que

se mantiveram no ano de 2010 (http://www.enfermeiros-sipe.com). Sendo que todos os

enfermeiros prestadores de cuidados na sala de tratamentos possuem a categoria de

enfermeiros e enfermeiros graduados. Os enfermeiros do CSA a prestar cuidados na sala

de tratamentos e cuidados continuados vencem pelo índice 114 (1020.06€) até ao índice

165 (1476.40€), foi realizada média aritmética do valor hora pelo que foi considerado o

valor de 8.36€/Hora.

Segundo o Plano de Acção (PA) da USF - Descobertas o enfermeiro dispõe de 20

minutos para a realização do penso pelo que foi este o valor considerado em todas as

mudas de penso. No caso de doentes com tratamento no domicílio foi considerado um

tempo de 60 minutos conforme o estipulado pelo PA USF – Descobertas.

No preço das deslocações pelo profissional ao domicílio foram consideradas duas

situações. Os profissionais da USF-Descobertas deslocam-se de Táxi pelo que foi

considerado o simulador de cálculo disponível na página de internet da ANTRAL para

2010 (http://www.antral.pt/simulador.asp). Para os profissionais da UCSP Alcântara foi

considerado o valor de 0,40euros/km segundo portaria sobre deslocações e ajudas de

custo do serviço público, DL 106/98 de 24 de Abril actualizado pela Portaria 1553-

D/2008 de 31 Dezembro. Este mesmo valor foi usado no cálculo dos custos dos utentes

que se deslocavam em carro próprio, dada a dificuldade em encontrar um valor

fidedigno para esse custo de deslocação. As distâncias foram calculadas através do

Google Maps tendo como referência a morada do utente e o Centro de Saúde.

Nas deslocações dos utentes em transporte público foi considerado o valor da senha da

Carris (http://www.carris.pt) que em 2010 tinha um valor de 0,85€. Sempre que se

deslocavam de táxi foi também usado o simulador da ANTRAL.

http://www.enfermeiros-sipe.com/

http://www.antral.pt/simulador.asp

http://www.carris.pt/


António Sousa 44

Desta forma, o total dos custos directos (CT) resulta da soma dos custos com materiais

penso (CMP), custos com salários do enfermeiro (CSE), custos com salários médicos

(CSM), custos com deslocações (CD) e os custos de consulta e medicação (CCM).

Traduzido na seguinte equação:

Relativamente aos custos indirectos associados à perda de produção económica

individual ou familiar devido à utilização dos cuidados de saúde, ou redução da

produtividade resultante da alteração no estado de saúde foram contemplados neste

estudo mas a colheita de dados não identificou estas situações, já que a grande parte dos

utentes não é activo e não tem familiar de referência, e os que têm aproveitam as folgas

para acompanhar os familiares não interferindo na sua actividade laboral.

Identificação da qualidade de vida

Foi usada o Esquema de Cardiff de Impacto na Ferida, traduzido e validado para a

população portuguesa por FERREIRA, MIGUÉNS, GOUVEIA e FURTADO (2003).

Segundo estes autores as dimensões mensuradas por este instrumento de medição de

qualidade de vida (QV) são: Sintomas físicos de vida diária (SFVD) com doze

perguntas; vida social (VS) com sete perguntas; bem-estar (BE) com sete perguntas e

ainda perguntas referentes a dados pessoais e à QV relacionada com a saúde em geral

com duas perguntas.

Cada uma das perguntas que compõem as dimensões é medida numa escala de Likert de

1 a 5 (nunca/não se aplica; raramente; às vezes; frequentemente; sempre) e as

pontuações finais dessa dimensão são obtidas somando todas as respostas, após uma

transformação numa escala de 0 a 100. A obtenção de valores mais altos corresponde a

melhores percepções da QV.

2.4. OS INSTRUMENTOS DE COLHEITA DE DADOS

A escolha dos instrumentos de colheita de dados foi efectuada para dar resposta aos

objectivos do estudo e de acordo com a revisão da literatura. Assim, foram utilizados o

Esquema de Cardiff de impacto na ferida para medir a qualidade de vida dos utentes e


António Sousa 45

um formulário de colheita de dados acerca da ferida e dos custos associados à realização

do tratamento.

O Esquema de Cardiff (Anexo I) pretende avaliar a qualidade de vida dos utentes com

feridas crónicas. A sua versão original foi desenvolvida por Patrícia Price professora da

Universidade de Gales, sendo validada para a versão portuguesa pelo Centro de Estudos

e Investigação em Saúde da Universidade de Coimbra em 2003.

O formulário (Anexo II) foi construído pelo autor a partir das boas práticas e da

evidência aceites pela comunidade científica e contempla colheita de informações

acerca do utente e familiar de referência, dados sobre a história da ferida bem como

registo dos gastos em todas as intervenções. Foi incorporado neste a EN para a

avaliação da dor.

2.5. COLHEITA DE DADOS

A aplicação do instrumento de colheita de dados foi viabilizada após envio pelo

Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica Portuguesa, de pedido de

autorização ao Agrupamento de centros de Saúde III Grande Lisboa Central. Este foi

homologado pelo Sr. Director e pela Sr.ª. Enfermeira do conselho Clínico do

Agrupamento, e pelos coordenadores da USF e da UCSP de Alcântara (Anexo III).

Aos utentes foi explicado o estudo e fornecido carta explicativa sobre o mesmo (Anexo

IV), ao concordarem foi considerado o seu consentimento informado conforme o

modelo apresentado em anexo (Anexo V).

Aos Enfermeiros que voluntariamente colaboraram no estudo foram apresentados os

instrumentos de colheita de dados e a forma de preenchimento.

O Esquema de Cardiff foi apresentado aos utentes em dois momentos diferentes. Uma

vez no inicio do estudo e outra no final do estudo. O instrumento foi sempre preenchido

pelo utente após alguns esclarecimentos.

O formulário de colheita de dados foi constituído por três partes. A primeira parte para

preenchimento no primeiro contacto e foram colhidos dados pessoais do utente e dados

sobre a forma de deslocação para o CSA, bem como antecedentes pessoais de saúde e


António Sousa 46

dados sobre as características do membro e da ferida e avaliação de IPTB. A segunda

parte constou da avaliação periódica das dimensões da úlcera e contou com três

momentos de avaliação; no primeiro contacto, às seis semanas e às doze semanas. Estas

duas partes foram sempre avaliadas pelo investigador. Na terceira parte contemplou-se a

colheita de dados sobre a dor, odor, pele perilesional, quantidade de exsudado e os

custos directos, com preenchimento pelo enfermeiro cuidador em todas as intervenções

junto do utente.

2.6. PROCESSAMENTO DOS DADOS

O processamento dos dados foi efectuado com recurso ao SPSS (Statistical Package for

the Social Sciences) versão 14.0.

O tratamento estatístico foi efectuado a partir de medidas de tendência central (moda,

mediana e média), medidas de dispersão (desvio padrão), do teste de Kolmogorov-

Smirnov e Shapiro-Wilk para testar a normalidade da distribuição amostral, a testes não

paramétricos para comparação dos resultados do mesmo grupo em dois momentos

diferentes (Wilcoxon) e para comparação de dois grupos independentes (Mann-Whitey

U).


António Sousa 47

Capítulo 3 – APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS DADOS

3.1. CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA

Os dados apresentados resultam da colaboração de 16 utentes do CSA. A caracterização

da amostra que se segue diz respeito aos grupos experimental e de controlo, individual e

comparativamente.

O grupo de controlo é composto por 50% de homens e 50% de mulheres, o grupo

experimental por 25% de homens e 75% de mulheres.

Em termos de idade verifica-se que a média no grupo de controlo é de 76,25 anos

(desvio padrão é de 8,04) e no grupo experimental é de 67,37 anos (desvio padrão de

15,62). A média de idades da totalidade da amostra é de 71.81 anos (desvio padrão de

12.85), sendo o mínimo de 41 anos e o máximo de 88 anos.

Em ambos os grupos verifica-se que 87,5% são tratados em ambulatório e 12,5%

tratados no domicílio.

No que se refere à profissão constatou-se que no grupo de controlo 12,5% se encontram

activos e 87,5% se encontram já em situação de reforma. Já no grupo experimental

verifica-se 37,5% de utentes com a actividade profissional mantida e 62.5% em situação

de reforma. Em ambos os grupos constatou-se que 12,5% têm um cuidador de

referência e que 87,5% não, o que de certa forma reflecte o isolamento social em que

vivem.

Ficam resumidos na Tabela 4 as principais características sócio demográficas

observadas na amostra.


António Sousa 48

Tabela 4 – Aspectos sócio - demográficos observados, em função da tipologia do

grupo.

Grupo

Controlo (n=8)

Grupo

Experimental (n=8)

Género Masculino

Feminino

50%

50%

Masculino

Feminino

25%

75%

Local tratamento Ambulatório

Domicílio

12,5%

87,5%

Ambulatório

Domicílio

12,5%

87,5%

Status laboral Activo

Reformado

12,5%

87,5%

Activo

Reformado

37,5%

62,5%

Cuidador de referência Sim

Não

12,5%

87,5%

Sim

Não

12,5%

87,5%

A nível de antecedentes pessoais de saúde verifica-se que a média no grupo de controlo

é de 1,88 problemas e no grupo experimental é de 1.75, sendo que o desvio padrão é de

1,00 e de 1.16 respectivamente. Os problemas mais prevalentes são a hipertensão

arterial e as tromboflebites do MI.

Em relação à úlcera, apurou-se que 25% dos utentes do grupo de controlo apresentavam

o primeiro episódio de ulceração em contraste com 62,5% no grupo experimental.

No que respeita à área da ferida verifica-se um mínimo de 6cm², e um máximo

de163cm² no grupo de controlo e de um mínimo de 4cm², e um máximo de 218,5cm² no

grupo de experimental. Com área da ferida média de 36,81cm² no grupo de controlo e

de 72,44cm² no grupo experimental, sendo que o desvio padrão é de 53,95cm² e de

77,58cm² respectivamente.

Quanto ao tempo de duração das úlceras observámos tempos muito variáveis que vão de

um tempo mínimo de duração de 2 meses no grupo de controlo e um máximo de 180

meses, apresentando uma média de duração de 42,25 meses e no grupo experimental


António Sousa 49

temos um mínimo de 1,5 meses e 240 meses de duração máxima, apresentando uma

média de duração da úlcera de 42,94 meses.

Quanto à localização das úlceras todas se apresentam no terço inferior do MI sendo que

12,5% no grupo experimental é na região retromaleolar.

Ficam resumidos na Tabela 5 as médias e desvios padrões das principais características

clínicas da amostra.

Tabela 5 – Médias e desvios padrões observados nas principais características clínicas,

em função da tipologia do grupo.

Grupo

Controlo (n=8)

Grupo

Experimental (n=8)

M DP M DP

Idade 76.25 8.04 67.37 15.62

Antecedentes pessoais 1.88 1.00 1.75 1.16

Área ferida (cm²) 36.81 53.95 72.44 77.58

Duração úlcera (anos) 42.25 59.70 42.94 82.28

M -Média; DP -Desvio Padrão

3.2. ESTUDO DA NORMALIDADE DAS VARIÁVEIS

Foi testada a distribuição da amostra para cada uma das variáveis aplicando o teste

Kolmogorov-Smirnov, com a correcção de Lilliefors. Perante os resultados obtidos que

confirmaram que a grande maioria das variáveis não tem distribuição normal, e tendo

em consideração o pequeno tamanho da amostra, optou-se por usar testes não

paramétricos para testar as relações entre as variáveis.


António Sousa 50

3.3. ANÁLISE DAS RELAÇÕES ENTRE AS VARIÁVEIS

A análise das relações entre as variáveis testadas nos dois grupos foi obtida através dos

testes não paramétricos para comparação dos resultados do mesmo grupo em dois

momentos diferentes (Wilcoxon) e para comparação de dois grupos independentes

(Mann-Whitey U).

3.3.1. Estudo do impacto total da cicatrização

Relativamente ao curso evolutivo do processo de cicatrização, como se observa na

Tabela 6, constatou-se, no período em análise de doze semanas, uma taxa de

cicatrização de 28,50% no grupo de controlo e de 89,72% no grupo experimental, o que

supera os achados na literatura. Os estudos de TAYLOR (1998), MARSTON (1999) e

MOFFAT (1999), citados por FRANKS e POSNETT (2003), revelam taxas de

cicatrização de 72% a 75% às doze semanas e segundo a MARSTON e VOWDEN

(2003), uma taxa de cicatrização de 70% decorridas 12 semanas com tratamento

compressivo. Ficando no entanto abaixo da taxa de cicatrização do estudo nacional

apresentado por MIGUÉNS (2006), em que é relatada uma taxa de cicatrização de

92,3% às doze semanas.

Estes resultados indiciam que a TC poderá ter maior efectividade na redução da área da

ferida e consequentemente na sua cicatrização total, quando comparada com o

tratamento sem TC.

Tabela 6 – Médias e desvios padrões observados no impacto total da cicatrização, em

função da tipologia do grupo, e resultados do teste Mann-Whitney U .

Grupo

Experimental

(n=8)

Grupo de

Controlo

(n=8)

Mann-Whitney Teste

M DP M DP U z p

Impacto total cicatrização 89,72 16,31 28,50 41,90 8,50 -2,54 0,01



António Sousa 51

3.3.2. Estudo da qualidade de vida

Relativamente à dor percepcionada pelos utentes, conforme se pode observar na Tabela

7, constatou-se uma diminuição média de três pontos na EN no grupo experimental e de

0,75 no grupo de controlo, com diferença estatisticamente significativa, o que indicia

que a TC poderá ter maior efectividade na diminuição da dor, quando comparada com o

tratamento sem TC.

Tabela 7 – Médias e desvios padrões observadas no impacto total da dor em função da

tipologia do grupo, e resultados do teste Mann-Whitney U.

Grupo

Experimental

(n=8)

Grupo de

Controlo

(n=8)

Mann-Whitney Teste

M DP M DP U z p

Impacto total dor -3,00 2,27 -0,75 0,46 14,00 -1,96 0,05

M- Média; DP - Desvio Padrão

Estes resultados sugerem que a TC poderá ser mais efectiva na redução da dor o que

leva a uma melhoria da qualidade de vida destes utentes em geral, já que a dor é

segundo FURTADO (2005), o domínio da NHP onde se observam pontuações mais

elevadas, o que na prática se traduz em pior saúde sentida.

No que respeita às dimensões mensuradas pelo Esquema de Cardiff de impacto na

ferida, pode-se observar na Tabela 8, que no início do estudo não existiam diferenças

estatisticamente significativas entre os grupos experimental e de controlo, em todas as

suas dimensões. O que é abonatório no que diz respeito à homogeneidade dos grupos.


António Sousa 52

Tabela 8 - Médias e desvios padrões observados nas pontuações do Esquema de Cardiff

no primeiro momento de avaliação, em função da tipologia do grupo, e resultados do

teste Mann-Whitney U.

Grupo

Experimental

(n=8)

Grupo de

Controlo

(n=8)

Mann-Whitney Teste

M DP M DP U z P

Bem-estar 18,75 9,87 21,43 6,04 25,00 -0,51 0,45

Sintomas físicos vida diária 44,01 13,95 39,84 9,97 25,00 -0,74 0,46

Vida social 47,99 17,71 55,13 12,71 22,50 -1,00 0,32

Como é a sua qualidade de vida 3,88 2,10 3,88 0,83 28,00 -0,43 0,67

Até que ponto está satisfeito

com a sua qualidade de vida em

geral

4,26 1,49 4,13 0,64 29,50 -0,27 0,76


Já no segundo momento de avaliação, conforme se pode observar na Tabela 9,

verificaram-se diferenças estatisticamente significativas em todas as dimensões da

escala, excepto na dimensão vida social, o que se pode compreender pelo prolongado

tempo de ulceração muitas vezes com odor intenso e feridas muito exsudativas que

inevitavelmente conduz ao isolamento social dos utentes BAHARESTANI (2004).

Tabela 9 - Médias e desvios padrões observados nas pontuações do Esquema de Cardiff

no segundo momento de avaliação, em função da tipologia do grupo, e resultados do

teste Mann-Whitney U.

Grupo

Experimental

(n=8)

Grupo de

Controlo

(n=8)

Mann-Whitney Teste

M DP M DP U z p

Bem-estar 54,46 14,87 23,22 11,30 0,00 -3,39 0,00

Sintomas físicos vida diária 75,65 13,91 42,06 11,59 2,00 -3,15 0,00

Vida social 63,84 11,84 53,80 12,93 17,50 -1,53 0,13

Como é a sua qualidade de vida 6,63 1,60 4,13 0,83 3,00 -3,12 0,00

Até que ponto está satisfeito

com a sua qualidade de vida em

geral

6,88 1,73 4,5 0,76 5,00 -2,91 0.00



António Sousa 53

Comparando os resultados nos dois momentos de avaliação, verificamos não existirem

diferenças estatisticamente significativas no grupo de controlo, como se pode verificar

na Tabela 10.


qualidade vida (momento 2 vs momento 1) em função do momento da avaliação (Grupo

de Controlo), e resultados do teste Wilcoxon Signed Ranks

Dimensões da

Qualidade de Vida

Grupo de Controlo (n=8)

Teste Wilcoxon

1º Momento de avaliação 2º Momento de avaliação

M DP M DP Z p

Bem-estar 21,43 6,04 23,21 11,29 -1,01(a) 0,31

Sintomas físicos

vida diária 39,84 9,97 42,06 11,59 1,54(a) 0,12

Vida social 55,13 12,71 53,79 12,93 -085(b) 0,40

Como é a sua

qualidade de vida? 3,88 0,83 4,13 0,83 -1,41(a) 0,16

Até que ponto está

satisfeito/a com a

sua qualidade de

vida em geral?

4,13 0,64 4,50 0,76 1,73(a) 0,08

M -Média; DP -Desvio Padrão; (a ) Based on negative ranks; (b) Based on positive ranks.

Em contraste, na comparação dos dois momentos de avaliação do grupo experimental

verificamos diferenças estatisticamente significativas, e verificamos uma melhoria em

todas as dimensões mensuradas pelo esquema de Cardiff de impacto na ferida. Estes

resultados indiciam que a TC é efectiva no incremento da Qualidade de Vida dos

utentes com úlceras de perna de etiologia venosa, como se pode observar na Tabela 11.


António Sousa 54


qualidade vida (momento 2 vs momento 1) em função do momento da avaliação (Grupo

Experimental), e resultados do teste Wilcoxon Signed Ranks

Dimensões da

Qualidade de Vida

Grupo Experimental (n=8)

Teste Wilcoxon

1º Momento de avaliação 2º Momento de avaliação

M DP M DP Z p

Bem-estar 18,75 9,87 54,46 14,88 -2,54(a) 0,01

Sintomas físicos vida

diária 44,01 13,95 75,65 13,91 -2,52(a) 0,01

Vida social 47,99 17,71 63,84 11,84 -2,52(a) 0,03

Como é a sua

qualidade de vida? 3,88 2,10 6,63 1,60 -2,55(a) 0,01

Até que ponto está

satisfeito/a com a sua

qualidade de vida em

geral?

4,25 1,49 6,88 1,73 -2,55(a) 0,01

M -Média; DP -Desvio Padrão; (a ) Based on negative ranks.

Estes resultados corroboram o comentado por FRANKS e outros 2010, em que referem

que a aplicação de cuidados efectivos e em particular a terapêutica compressiva

demonstrou melhorias significativas na qualidade de vida.

3.3.3. Estudo dos custos totais

No que diz respeito ao estudo dos custos totais, importa clarificar a média do número de

tratamentos efectuados nos utentes dos dois grupos, pois estes têm implicações directas

e acrescidas nos custos do tempo de trabalho dos profissionais de saúde, dos materiais

gastos, das deslocações dos utentes e em outros custos intangíveis.


António Sousa 55

No grupo experimental constatou-se uma média de 12,25 tratamentos (correspondendo

a uma média de 1 tratamento por semana), enquanto no grupo de controlo a média

obtida foi bastante superior, verificando-se uma média de 23,5 tratamentos

(correspondendo a uma média de 2 tratamentos por semana).

Em termos de distribuição dos custos directos (Tabela 12), observaram-se diferenças

altamente significativas, entre os dois grupos, nos custos relativos aos materiais de

penso e ao labor. No que diz respeito aos custos inerentes às consultas e fármacos e às

deslocações não se verificaram diferenças estatisticamente significativas (com p = 0,14

e p = 0,11 respectivamente). Este facto pode explicar-se por apenas dois utentes

(pertencentes ao grupo de controlo) terem recorrido a consulta médica, com necessidade

de prescrição de antibioterapia oral. No que respeita aos custos das deslocações não

existiram diferenças estatisticamente significativas, o que se deve ao facto de apenas

existirem deslocações ao domicílio através de Táxi no grupo experimental, tornando os

custos associados mais elevados.

Tabela 12 – Médias e desvios padrões observadas na Distribuição dos custos directos,

em função da tipologia do grupo, e resultados do teste Mann-Whitney U.

Grupo

Experimental

(n=8)

Grupo de

Controlo

(n=8)

Mann-Whitney Teste

M DP M DP U z p

Custos de consulta e fármacos 0,00 0,00 2,00 3,70 24,00 -1,46 0,14

Custos de deslocações 47,49 60,86 56,19 23,26 17,00 -1,58 0,11

Custos de material de penso 107,12 34,02 263,32 123,17 1,00 -3,26 0,00

Custos do labor 55,70 16,50 106,59 25,77 1,00 -3,40 0,00

Custos totais 210,31 97,68 428,10 157,63 6,00 -2,73 0,01

M- Média; DP - Desvio Padrão


António Sousa 56

Relativamente à média dos custos totais, referentes a cada utente nas 12 semanas de

tratamento, verificaram-se diferenças estatisticamente significativas (p = 0,01). O

gráfico 1 ajuda a interpretar melhor a proporção das diferenças observadas.

Gráfico 1 – Comparação da média dos custos totais nos dois grupos

Os resultados obtidos vão de encontro aos resultados de O’BRIEN e outros (2003), em

que os custos médios foram ligeiramente mais baixos (209.7€) no grupo de casos (em

que utilizou sistema compressivo de 4 camadas), e de 234.6€ para o grupo de doentes

que seguiu os cuidados habituais.

E estão ainda em consonância com os resultados de FRANK e POSNET (2003) em que

num estudo comparativo com o sistema de longa tracção e os cuidados domiciliários de

assistência habituais sem compressão, os custos totais por semana foram de 44€ e de

66€ respectivamente. Estes resultados vão de encontro dos de IGLESIAS e outros

(2004) em que os custos foram de menos £227 por doente e por ano com o tratamento

com o sistema de compressão de quatro camadas em comparação com os utentes

tratados com o sistema de ligaduras de extensão limitada, o que sugere que o custo

efectividade do tratamento das úlceras venosas varia em função da implementação da

TC, obtendo-se melhores resultados a custos mais baixos.

Grupo

ExperimentalGrupo

Controlo

Custos Totais

428,10€

210,30€


António Sousa 57

Capítulo 4 – CONCLUSÕES

Neste ponto do trabalho vamos sintetizar as principais conclusões, enfatizando os

resultados que permitiram responder à questão de investigação inicial.

4.1. CONCLUSÕES GERAIS

No que diz respeito à consecução dos objectivos, desenhou-se um estudo longitudinal

quasi experimental que permitiu avaliar o custo efectividade da TC no tratamento das

úlceras de perna de etiologia venosa. Definiram-se como medidas de efectividade a

alteração na área da ferida, a taxa de cicatrização da ferida às doze semanas, a redução

da dor e a melhoria da qualidade de vida.

Apesar das limitações do estudo, elencadas no ponto seguinte, poderem comprometer a

possibilidade de generalização dos resultados obtidos, o presente estudo permitiu chegar

às seguintes conclusões:

i. A TC pode ser um tratamento efectivo na redução da área da ferida e nas taxas

de cicatrização total às doze semanas, conforme indiciam os resultados obtidos

e onde se observam reduções da área da ferida e taxas de cicatrização

significativamente mais elevadas no grupo experimental;

ii. A TC pode ser efectiva na redução da dor e na melhoria da qualidade de vida,

conforme indiciam os resultados obtidos e onde se observam reduções da dor e

melhoria da qualidade de vida significativamente mais elevadas no grupo

experimental;

iii. Os custos associados ao tratamento das úlceras venosas com TC, quando

comparados com o tratamento sem TC são mais baixos, conforme indiciam os


António Sousa 58

resultados obtidos e onde se observam menores custos de material de pensos,

custos de labor e custos totais no grupo experimental.

Assim, pode concluir-se que a hipótese colocada inicialmente se confirma, isto é, o

custo efectividade do tratamento das úlceras venosas varia com a implementação da TC

e que a relação custo-efectividade é melhor nas situações em que a TC é implementada,

o que vai ao encontro de FRANKS e BONSANQUET (2010) quando se refere à TC

como uma “situação ideal” que conduz a melhores resultados a custos mais baixos.

Dado que a implementação do novo procedimento melhora o resultado e reduz os

custos, somos da opinião que esta técnica deverá ser adoptada como boa prática no

tratamento das úlceras de perna de etiologia venosa.

4.2. LIMITAÇÕES DO ESTUDO

Este estudo tem como principais limitações o pequeno tamanho da amostra, bem como

o seu método de selecção, não probabilístico intencional por conveniência, o que não

permite garantir a representatividade da mesma, pelo que os resultados do estudo não

poderão ser generalizados.

Outra limitação deve-se ao período de doze semanas definido para a recolha de dados,

que se revelou curto para tornar ainda mais evidentes as diferenças em termos de custo-

efectividade. Temos a convicção que períodos de tratamento mais prolongados

conduziriam a taxas de cicatrização ainda mais elevadas, e deste modo impactos ainda

mais positivos na relação custo-efectividade da TC.

De referir ainda como limitação, o facto de existirem poucos estudos científicos sobre

custo-efectividade em feridas, nomeadamente estudos realizados na realidade

portuguesa, o que de certa forma conteve a comparação destes resultados com outros

realizados na mesma área.


António Sousa 59

4.3. – PERSPECTIVAS FUTURAS

Os resultados obtidos são positivos e sugerem que a terapia compressiva pode e deve

ser uma alternativa válida, porventura a primeira opção, no tratamento de úlcera de

perna de etiologia venosa.

Com a percepção, cada vez mais crescente, dos custos nos serviços de saúde,

nomeadamente no tratamento de feridas crónicas, espera-se que este tipo de estudos se

multiplique em quantidade e qualidade, de forma a alertar os profissionais para a

necessidade de deixarem de confiar só na experiência clínica, e passem a considerar que

essa experiência deve ser suportada pela evidência científica disponível, evitando

variações pouco sustentadas nos cuidados.

Além disso, verifica-se ainda que, existem importantes lacunas no que diz respeito a

análises de custo-efectividade na área de investigação em feridas. Se, por um lado, a

comunidade científica reconhecida na área recomenda o desenvolvimento destes

estudos, por outro, a (in)sustentabilidade do SNS obriga também a que cada vez mais se

opte por perspectivas de governância clínica que indubitavelmente exigem este tipo de

estudos.

Acreditamos que quanto mais evidentes forem os resultados que comprovem quer a

efectividade quer a "economia" da TC no tratamento das úlceras de perna de etiologia

venosa, mais profissionais de saúde vão informar-se e formar-se para desenvolverem as

competências necessárias à sua implementação, e mais gestores vão estar sensibilizados

para os obstáculos que ainda é necessário remover para uma mais rápida disseminação e

generalização desta (boa) prática.


António Sousa 60

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Documentos electrónicos consultados:

Preço das deslocações dos utentes em transporte público:

http://www.carris.pt

Simulador de preços de deslocações em Táxi:

http://www.antral.pt

Simulador de distâncias:

http://maps.google.pt/maps?hl=pt-pt&tab=wl

Tabela salarial dos Médicos, em vigor no ano 2010:

http://www.simedicos.pt/Pages/Tabela-salarial-2010.aspx

Tabela salarial dos Enfermeiros, em vigor no ano 2010:

http://www.enfermeiros-sipe.com/index.php?optio

http://www.carris.pt/

http://www.antral.pt/

http://maps.google.pt/maps?hl=pt-pt&tab=wl

http://www.simmedicos.pt/Pages/Tabela-salarial-2010.aspx

http://www.enfermeiros-sipe.com/index.php?optio


António Sousa 65

ANEXOS


António Sousa 66

ANEXO I

Esquema Cardiff de Impacto da Ferida


António Sousa 73

ANEXO II

Formulário

UNIVERSIDADE CATÓLICA PORTUGUESA INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

__________________________________________________________________

Formulário

António Augusto Sousa, actualmente a frequentarem o 1º Mestrado em Feridas

e Viabilidade Tecidular, pretende realizar um trabalho de investigação subordinado ao

tema, “avaliar a relação custo – efectividade da terapia compressiva em comparação

com o tratamento sem compressão no Centro de Saúde de Alcântara”.

Como objectivo geral, o trabalho pretende:

- Avaliar o custo – efectividade da terapia compressiva, no tratamento

das úlceras venosas.

Desta forma solicito a vossa colaboração na obtenção dos dados, bastando para

isso responder a todas as questões que lhe são colocadas. As respostas são confidenciais e anónimas, servindo apenas para tratamento

estatístico, pelo que não deve assinar ou rubricar em lugar algum deste questionário.

Antecipadamente grato pela participação e honestidade no preenchimento. Lisboa Abril de 2010 (Para qualquer esclarecimento contactar o investigador, cujo nº é 913002914)

Parte I – Dados do utente

Instrução de preenchimento

A preencher sempre no primeiro contacto. Preencher nos contactos seguintes, caso se verifiquem

alterações em situações como: internamento, necessidade de acompanhamento, absentismo do

utente e acompanhante e alterações do tipo de deslocação utilizada.

Iniciais do nome _____________________________________________Idade:______ Sexo:___

Profissão:________________________________________ Status Laboral: Activo □ Reformado □

Sistema de Saúde: SNS □ ADSE □ Outro, qual?______________________________________

Dias de internamento por úlcera____________ Dias de Absentismo por úlcera__________

Cuidador de Referência: Sim □ Não □ Acompanha o utente? Sim □ Não □

Profissão Acompanhante:___________________________ Status Laboral: Activo □ Reformado □

Dias de Absentismo do Cuidador de Referência__________________________________________

Deslocação para o Centro de Saúde: Carro próprio □ Autocarro □ Táxi □

Próprio pé □ Outro, qual?______________

Distância da residência ao Centro de Saúde (em Km) _____________________________________

Data observação:___/___/2010

Assinale com uma cruz nos espaços correspondentes a Sim ou Não

Antecedentes Pessoais do Utente Sim Não

Doenças Reumáticas

Dislipidémia

Anemia

Diabetes. De que tipo? ____________________________________________

Insuficiência Cardíaca

Cirurgia arterial

Isquémia crítica

Enfarte Agudo do Miocárdio

AcidenteVascular Cerebral

Hipertensão Arterial

Claudicação intermitente

Alcoolismo

Tabagismo

Alergias. Quais? _____________________________________________________________

Cirurgias anteriores. Quais? ____________________________________________________

Outros_____________________________________________________________________

Medicação Actual

___________________________________________________________________________

Assinale com uma cruz nos espaços correspondentes a cada Membro Inferior

Características do Membro Direito Esquerdo

Tromboflebite

Trombose Venosa Profunda

Edema

Cirurgia veias

Traumatismos MI

Linfedema

Eczema Agudo

Veias Varicosas

Vénulas Perimaleolares Dilatadas

Lipodermoesclerose

Atrofia Branca

Mobilidade: Anda sem ajuda □ Anda com ajuda □ Acamado □

Avaliação Índice Pressão Tornozelo Braço Direito Esquerdo

Pressão Sistólica Tornozelo

Pressão Sistólica Radial

IPTB

Pulsos Pediosos Palpáveis (refira sim ou não para cada membro )

Dados Gerais da Úlcera e do Membro

Localização anatómica da

úlcera_______________________________________________________

Duração da úlcera (anos e meses)

_____________________________________________________

Primeira úlcera: Sim □ Não □ Recidiva: Sim □ Não □

Direito Esquerdo

Limitações do movimento do. Tornozelo (refira sim ou não)

Articulação Tíbi-társica fixa/rígida (refira se sim ou não)

Parte II – Observação Periódica da Úlcera


A preencher na primeira, sexta e décima segunda semana de tratamento.

Características a avaliar Data de avaliação

1ª Semana 6ª Semana 12ª Semana __ / __ / 2010 __ / __ / 2010 __ / __ / 2010

Diâmetro tornozelo (especifique em cm)

Diâmetro do 1/3 médio região gemelar

(especifique em cm)

Maior Largura da ferida

Maior Comprimento da ferida

Parte III – Registos de acompanhamento


A preencher em todas as intervenções.

Local da realização do tratamento: Ambulatório □ Domícilio □

No dia do tratamento houve necessidade de consulta médica? Sim □ Não □

Se sim, quais os Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica e Medicação prescritos?

_______________________________________________________________________________

______

Características da ferida a avaliar Data de avaliação __ / __ / __ __ / __ / __ __ / __ / __

Hora do início do tratamento ____: ____ ____: ____ ____: ____

Odor: refira Sim ou Não

Dor (utilize a EVA e classifique de 0 a 10)

Pele Seca/Descamativa

Pele Macerada

Prurido

Infecção

Presença de Eritema/Vesiculas

Exsudado: caracterize quanto à quantidade - E(Escasso);

M(Moderado); A(Abundante); MA (Muito Abundante)

Material e Tempo Gasto (Especifique as quantidades gastas)

Data de avaliação __ / __ / __ __ / __ / __ __ / __ / __

Soro fisiológico ml

Compressas5x5 un

Compressas 10x10

Compressas 20x20

Ligaduras10x10 un

Ligaduras15x15 un

Ortoban 10x10

Ortoban 15x15

Aquacel ag(__x__) cm

Aquacel® (__x__) cm

Tielle® (__x__) cm

Hidrocoloide (__x__) cm

Gaze gorda (__x__) cm

Carvão activado ag (__x__)

Alginato (__x__) cm

Inadine (__x__) cm

Poliuretano (__x__)

Hidrogel

Vaselina

Creme hidratante

Corticoide pomada

Adesivo fixação perf. (cm)

Mefix (cm)

Kit Rosidal sys

Cavilon

Rede fixação (__x__)

Outros:

Hora do fim do tratamento ____: ____ ____: ____ ____: ____


António Sousa 79

ANEXOIII

Pedido Autorização para colheita de dados

António Sousa 80


António Sousa 81

ANEXO IV

Carta de explicação do estudo e do consentimento

Carta de explicação do estudo e do consentimento

Título: Relação custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o

tratamento sem compressão.

Investigador: Enfermeiro António Sousa – tel. 913002914

Objectivo: Avaliar o custo-efectividade da terapia compressiva no tratamento das

úlceras venosas

Método: Este estudo pretende determinar os custos directos e indirectos associados

ao tratamento das úlceras de perna, bem como avaliar as taxas de cicatrização.

Um grupo será submetido a terapia compressiva e o outro mantêm o tratamento sem

compressão. Serão recolhidos dados sobre a evolução das úlceras em três momentos

diferentes no tempo e serão registados os materiais e tempo gasto na realização dos

tratamentos, bem como registo de estimativas de perda de produção por parte do

utente ou do cuidador de referência, através de questionário a aplicar pelo profissional

cuidador.

Confidencialidade: Todos os dados colhidos durante este estudo serão tratados de

forma confidencial. Todo o material escrito será conservado em local reservado à

responsabilidade do investigador. Os resultados do grupo poderão ser apresentados

mais tarde e também serão colocados à disposição a pedido dos interessados, mas

sempre mantendo o anonimato.

Participação: A escolha de participar ou não é voluntária.

Se decidir não participar no estudo receberá os cuidados em prática na instituição.

Mesmo participando no estudo pode decidir sair a qualquer momento.

(Para qualquer esclarecimento contactar o investigador, cujo nº se encontra no topo da presente carta)


António Sousa 83

ANEXO V

Formulário do consentimento

Formulário do consentimento

Reconheço que os procedimentos de investigação descritos na carta anexa, me

foram explicados e que responderam de forma clara a todas as minhas questões.

Compreendo as vantagens que há em participar neste estudo. As possibilidades

de eventual desconforto foram-me igualmente aclaradas.

Entendo que tenho o direito de colocar, agora e durante o desenvolvimento do

estudo, qualquer questão sobre o mesmo. Asseguraram-me que a informação que me

diz respeito será guardada de forma confidencial, e que em nenhum momento me

identificará.

Compreendo que sou livre de a qualquer momento sair do estudo.

Pelo presente documento, aceito participar neste estudo.

Nome_____________________________________________________________

Assinatura__________________________________________________________

Lisboa ___/___/2010

tese versão final - 28 março

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