tese gustavo borges

Cirurgia axilar conservadora da mama VERSUS esvaziamento axilar no cancro inicial da mama

ndice

Resumo....................................................................................................................................... 1 Abstract ...................................................................................................................................... 2 Introduo................................................................................................................................... 4 Objectivo .................................................................................................................................... 5 Materiais e Mtodos ................................................................................................................... 5 Resultados .................................................................................................................................. 8 Discusso.................................................................................................................................. 14 Concluses ............................................................................................................................... 18 Bibliografia............................................................................................................................... 19 ndice de Tabelas...................................................................................................................... 21

Gustavo Tato Aguiar Pelicano Borges FMUC

Cirurgia axilar conservadora da mama VERSUS esvaziamento axilar no cancro inicial invasivo e in situ da mama

ResumoIntroduo: A cirurgia axilar actualmente um importante factor de prognstico para doentes com cancro da mama. Actualmente existem dois mtodos para estadiamento da axila. O esvaziamento axilar, ao qual esto associadas grandes morbilidades, e a biopsia do gnglio sentinela, ao qual no devem estar associadas grandes morbilidades, visto a cirurgia ser menos invasiva. O objectivo do estudo foi comparar as morbilidades associadas biopsia do gnglio sentinela e ao esvaziamento axilar nas doentes operadas por cancro da mama inicial, no Servio de Ginecologia, entre os anos de 2001 e 2007. Mtodos: O estudo comparou as morbilidades relacionadas com os dois mtodos e a sua implicao na vida diria das doentes. Foram estudadas 160 doentes submetidas a biopsia do gnglio sentinela, agrupadas no grupo teste, e 159 submetidas a esvaziamento axilar, agrupadas no grupo controlo, por cancro da mama. Foram estudados os parmetros dores, edema, parestesias e limitao dos movimentos do membro superior, baseados num questionrio efectuado por telefone. Resultados: As doentes submetidas a biopsia do gnglio sentinela apresentaram menos queixas do que as submetidas a esvaziamento axilar. 46% das doentes do grupo teste apresentaram dores, 13% queixas de edema, 19% de parestesias, 17% de limitao de movimentos do membro superior homolateral e 30% de limitao nas actividades de vida dirias (AVDs), enquanto que 45% das doentes do grupo controlo apresentaram queixas de dores, 33% de edema, 31% de parestesias, 19% de limitao de movimentos e 45% de limitao nas AVDs. Em mdia, cada mulher do grupo teste permaneceu internada cerca de 4,3 dias aps o procedimento cirrgico (1 a 18 dias de internamento) e cada doente do grupo controlo ficou internada cerca de 6,1 dias (2 a 36 dias). Concluso: Em face dos resultados obtidos, podemos afirmar que a biopsia do gnglio sentinela aparenta ser um mtodo de estadiamento axilar com uma taxa inferior de efeitos secundrios indesejados. Neste estudo, podemos observar uma diminuio do nmero de doentes com queixas no grupo teste. A biopsia do gnglio sentinela deve ser o mtodo de eleio para doentes com cancro da mama inicial, sempre que clnica e radiologicamente a axila no apresente sinais de metastizao linftica.

Gustavo Tato Aguiar Pelicano Borges FMUC Pgina 1


No entanto, o esvaziamento axilar continua a ser uma ferramenta teraputica importante, sempre que hajam sinais de metastizao linftica axilar ou sempre que a probabilidade de metastizao seja significativa.

AbstractBackground: The surgical approach to the axila is now an important factor in prognosis for patients with breast cancer. Currently there are two methods for staging the axilla. The axillary lymph node dissection, which is associated with major morbidities, and sentinel lymph node biopsy, which should not be associated with major morbidities, because the surgery is less invasive. The aim of the study was to compare the morbidities associated with the sentinel lymph nod ebiopsy and axillary lymph node dissection in patients operated for early breast cancer, at the Department of Gynecology, between the years 2001 and 2007. Methods: The study compared the morbidity related to the two methods and their implications in daily life of patients. We studied 160 patients undergoing sentinel lymph node biopsy, grouped in the test group, and 159 submitted to axillary lymph node dissection, grouped in the control group, for breast cancer. We studied the parameters pain, edema, paresthesia and limitation of movements of the upper limb, based on a questionnaire by telephone. Results: The patients undergoing sentinel lymph node biopsy had fewer complaints than those subjected to axillary lymph node dissection. 46% of patients in the test group had pain, 13% complained of swelling, 19% of paresthesias, 17% of limitations of the movements of the upper limb and 30% of limitation in activities of daily living, while 45% of patients in the control group had complaints of pain, 33% of swelling, 31% of paresthesia, 19% of restriction of the movement of the upper limb and 45% of limitation in activities of daily living. On average, each woman in the test group remained hospitalized for about 4.3 days after surgery (1 to 18 days of hospitalization) and each patient of the control group was hospitalized about 6.1 days (2 to 36 days). Conclusion: In view of the obtained results, we can state that sentinel node biopsy appears to have a low rate of unwanted side effects. In this study, we observed a decrease in the number of patients with complaints in the test group.



A biopsy of the sentinel node should be the method of choice for patients with early breast cancer, when clinically and radiographically the axilla shows no signs of lymphatic metastasis. However, axillary lymph node dissection remains an important therapeutic tool, when there are signs of axillary lymphatic metastasis or when the probability of metastasis is significant.

Palavras-chave:Cancro da mama; Cirurgia; Axila; Bipsia do gnglio sentinela; Esvaziamento axilar; Morbilidades associadas.



IntroduoO cancro da mama actualmente a neoplasia maligna mais frequente no sexo feminino e a segunda mais frequente em termos globais. So diagnosticados anualmente, em Portugal, cerca de 4500 novos casos com uma mortalidade de aproximadamente 1500 mulheres por ano. (Instituto Nacional de Estaststica I.P. 2008) A teraputica do cancro da mama multidisciplinar e adaptado s caractersticas da doente e do tumor. Pode haver recurso a qumioterapia para controlo sistemico, em funo do estadiamento clinico e das caractersticas imunohistoqumicas do tumor, ou a radioterapia para controlo locoregional. O tratamento cirrgico obrigatrio em todos os estadios e implica a exrese da leso na mama e o estudo dos gnglios na axila. A abordagem cirrgica da axila sofreu alteraes ao longo do tempo. O principal objectivo desta abordagem o estadiamento da doena e a invaso ganglionar continua a ser o principal factor de prognstico. Sabe-se que quanto maior for o nmero de gnglios metastizados, pior o prognstico. (Osborne e Rosenbaum Smith 2002) O esvaziamento axilar uma interveno cirrgica que determina, de forma correcta, o estadiamento do tumor e o prognstico da doena mas apresenta uma taxa de morbilidade no negligencivel; a complicao mais importante o linfedema do membro superior, muitas vezes incapacitante, que, em casos extremos, pode levar amputao do membro. (Hack, et al. 1999) Estudos de linfocintigrafia mostraram que a drenagem linftica sequencial. H um primeiro gnglio a ser atingido pelo contraste e depois os outros em cadeia. Esta evidncia deu origem ao conceito de gnglio sentinela que o primeiro gnglio a receber a drenagem linftica da mama. (Osborne e Rosenbaum Smith 2002) Estudos cientficos provaram que o gnglio sentinela representava, com grande segurana, a realidade axilar. A ausncia de metstases no gnglio sentinela assegurava uma axila livre de metstases e, tambm o contrrio era verdade, o gnglio sentinela metastizado implicava, com frequncia, a existencia de outros gg invadidos na axila. (Osborne e Rosenbaum Smith 2002) Esta realidade permite, actualmente, evitar um grande nmero de esvaziamentos axilares, com uma diminuio da morbilidade que acompanha esta interveno cirrgica. Actualmente, a biopsia do gnglio sentinela a interveno padro para avaliao da axila no tratamento cirrgico do cancro da mama. Torna-se importante avaliar se esta cirurgiaGustavo Tato Aguiar Pelicano Borges FMUC Pgina 4


minimamente invasiva foi acompanhada de uma diminuio significativa da taxa de morbilidade.

ObjectivoEste estudo tem como objectivo avaliar a taxa de morbilidade desta tcnica cirrgica comparativamente taxa que acompanha o esvaziamento axilar.

Materiais e MtodosFoi efectuado um estudo retrospectivo que incluiu as doentes submetidas a cirurgia primria por cancro da mama, no Servio de Ginecologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra, com os estdios TisN0, T1N0, T1N1, T2N0 e T2N1, entre Fevereiro de 2001 e Dezembro de 2007 e que acederam a responder ao inqurito telefnico. As doentes foram distribudas por dois grupos em funo do tipo de cirurgia axilar: o grupo estudo e o grupo controlo, submetidas a esvaziamento axilar. Foram includas as doentes que consentiram em responder a um inqurito telefnico. Neste servio, localizao do gnglio sentinela faz-se atravs da injeco sub-drmica peri-areolar duma substncia radioactiva, o Tecnsio-99, na vspera da cirurgia e a identificao, por linfocintigrafia axilar, do primeiro gnglio radioactivo, sinalizando-se na pele a sua localizao. Per-operatoriamente faz-se a injeco sub-drmica de um corante, o azul patente, que ir corar os gnglios da axila, inicialmente o gnglio sentinela. Efectua-se uma inciso no local marcado e, aps disseco cuidadosa removem-se os gnglios corados de azul e que apresentem radioactividade. (Osborne e Rosenbaum Smith 2002). O esvaziamento axilar feito ao nvel I e II, por inciso individual ou pela inciso da cirurgia da mama, ficando dreno aspirativo sistemtico. Foi aplicado um questionrio onde foram abordados os seguintes aspectos relacionados com a morbilidade ps-operatria: nmero de dias de internamento, necessidade de novo internamento hospitalar; existncia ou no de dores, de edemas, de parestesias, de limitao de movimentos ou infeces ps-operatrias, local e a intensidade dessas queixas, necessidade de fisioterapia e limitaes na execuo das tarefas do dia-a-dia (tabela I).



QUESTES Dor Localizao Edemas Localizao Parestesias Localizao Limitao de movimentos do membro superior homolateral Localizao? Fisioterapia? Durao? Infeces ps-operatrias? Necessidade de novo internamento? Limitaes a nvel das actividades de vida dirias? Outra sintomatologia?

RESPOSTAS 05 MM, PT, A, B, AB, M 05 MM, PT, A, B, AB, M 05 MM, PT, A, B, AB, M 05 A, PT, B Sim ou No Nmero de meses Sim ou No Sim ou No 03 Sim (e qual?) ou No

Tabela I Questionrio efectuado, telefonicamente, s doentes. Legenda: 0 sem sintomas; 1 sintomas escassos; 2 sintomas ligeiros; 3 sintomas significativos; 4 sintomas severos; 5 sintomas incapacitantes; MM mama; PT parede torcica; A axila; B brao; AB antebrao; M mo.

Os dados recolhidos foram alvo de tratamento estatstico por forma a verificar se os resultados obtidos tm significncia estatstica, tendo sido utilizados os testes Mann-Whitney, Chi-Square e o T-Test, e os testes foram considerados vlidos se p < 0,05.

Foram estudadas 319 mulheres, divididas em dois grupos. O grupo controlo, constitudo por 159 doentes que foram submetidas a esvaziamento axilar (EA), e o grupo teste, constitudo por 160 doentes submetidas unicamente a biopsia do gnglio sentinela (BGS).

As caractersticas das 319 doentes englobadas neste estudo e dos procedimentos efectuados encontram-se na tabela II.



N Idade (min. e mx.) Tipo de Cirurgia Conservadora Mastectomia Tratamento Adjuvante QT RT da AxilaTabela II Caractersticas das doentes estudadas.

BGS 160 57,5 11,6 [36-85] 115 45 44 2

EA 159 59,33 12,3 [22 a 86] 69 90 92 36

A idade global das doentes de ambos os grupos no apresentou variaes significativas. A idade mdia das doentes do grupo teste foi de 57,5 anos, englobando idades desde os 36 aos 85 anos. No grupo controlo, a idade mdia foi de 59, 33 anos, englobando idades desde os 22 aos 86 anos. No grupo teste, 115 doentes foram submetidas a cirurgia mamria conservadora (tumorectomia ou quadrantectomia) e a 45 realizou-se mastectomia, enquanto que no grupo controlo, apenas 69 foram submetidas a cirurgia mamria conservadora e 90 submeteram-se a mastectomia. Relativamente ao tratamento adjuvante, no grupo teste, 44 doentes foram submetidas a quimioterapia sistmica e apenas 2 a radioterapia da axila, enquanto que no grupo controlo 92 foram submetidas a quimioterapia sistmica e 36 a radioterapia da axila. No foi apurado quantas mulheres foram submetidas a radioterapia da mama, pois no representava uma mais-valia para o presente estudo.

Na tabela III mostram-se as caractersticas do tumor. No h diferenas no tipo de tumor e caractersticas imunohistoqumicas, receptores de estrognios (RE), receptores de progesterona (RP) e receptor do factor de crescimento (C-erb2), entre os dois grupos. Em relao ao tamanho do tumor, h uma diferena na distribuio por T1 /T2, embora no atinja significado estatstico: no grupo teste observa-se um predomnio de tumores de tamanho inferior a 2cm (75% das doentes foram estadiadas em pT1 e 25% em pT2) e no grupo controlo esse predomnio menor (64% em pT1 e 36% em pT2).



BGS (n=160) n (%) Tipo Tumor (%) CDIS CDI/CLI Outros pTNM (%) TisN0 T1N0 T1N1 T2N0 T2N1 RE P RE NG RE NDet RP P RP NG RP NDet C-erb2 P C-erb2 NG C-erb2 NDet 11 (7) 120 (75) 0 (0) 29 (18) 0 (0) 110 (69) 27 (17) 23 (14) 100 (63) 37 (23) 23 (14) 13 (8) 123 (77) 24 (15) 13 (8) 134 (84) 13 (8)

EA (n=159) n (%) 0 (0) 144 (91) 15 (9) 0 (0) 58 (36) 45 (28) 28 (18) 28 (18) 118 (74) 37 (23) 4 (3) 105 (66) 38 (24) 16 (10) 22 (14) 122 (78) 15 (8)

Tabela III Caractersticas tumorais. Legenda: CDIS Carcinoma Ductal in situ; CDI Carcinoma ductal invasivo; CLI Carcinoma Lobular invasivo; P positivo; NG Negativo; NDet No determinado.

ResultadosRelativamente morbilidade precoce relacionada aos procedimentos cirrgicos efectuados, foram avaliados os dias de internamento ps-cirurgicos. Assim sendo, verificou-se que, em mdia, cada doente que foi submetida a BGS ficou internada cerca de 4,3 dias aps o procedimento cirrgico (1 a 18 dias de internamento) e cada doente submetida a EA ficou internada cerca de 6,1 dias (2 a 36 dias). A anlise estatstica destes dados demonstrou existir uma diferena estatisticamente vlida, entre os dias de internamento para as mulheres que foram submetidas a BGS e a EA (p < 0,01). Observou-se ainda uma diminuio no nmero de gnglios removidos entre os dois grupos. Retirou-se, em mdia, s mulheres submetidas a EA 14,8 gnglios ( 6,3), sendo que o nmero mnimo de gnglios removidos foi 6 e o mximo 48. Relativamente s mulheres submetidas a BGS, retirou-se em mdia 2,1 gnglios ( 1,9), sendo que o nmero mnimo de gnglios removidos foi 1 gnglio e o mximo 8. Os dados recolhidos dos questionrios efectuados foram compilados na tabela IV.Gustavo Tato Aguiar Pelicano Borges FMUC Pgina 8


Sequela Dores Ausente Presente

Intensidade

BGS (n=160) n (%) 87 (54) 73 (46)

EA (n=159) n (%) 87 (55) 72 (45) 34 (22) 18 (11) 10 (6) 10 (6) 0 (0) 0,88 107 (67) 52 (33) 18 (11) 14 (9) 8 (5) 12 (8) 0 (0) 0,74 111 (69) 48 (31) 16 (10) 10 (6) 6 (4) 12 (8) 4 (3) 0,78 129 (81) 30 (19) 16 (10) 6 (4) 8 (5) 0 (0) 0 (0) 0,33 87 (55) 72 (45) 22 (14) 14 (9) 24 (15) 10 (6) 2 (1) 1,08

p

NS

1 2 3 4 5 Mdia Edema Ausente Presente 1 2 3 4 5 Mdia Parestesias Ausente Presente 1 2 3 4 5 Mdia Limitao movimentos Ausente Presente 1 2 3 4 5 Mdia Limitao AVD's Ausente Presente 1 2 3 4 5 Mdia

38 (24) 20 (13) 8 (5) 7 (4) 0 (0) 0,81 140 (87) 20 (13) 11 (7) 4 (3) 5 (3) 0 (0) 0 (0) 0,21 130 (81) 30 (19) 17 (11) 5 (3) 7 (4) 1 (1) 0 (0) 0.33 134 (83) 26 (17) 12 (8) 6 (4) 5 (3) 3 (2) 0 (0) 0.32 112 (70) 48 (30) 22 (14) 9 (6) 8 (5) 7 (4) 2 (1) 0.57

NS

< 0,01

0,06

0,02

0,01

NS

NS

< 0,01

NS

Tabela IV Sequelas ps-cirurgicas; AVD's - Actividades de Vida Dirias.



A anlise dos resultados mostra uma diminuio na percepo das sequelas associadas aos procedimentos cirrgicos efectuados para o estadiamento axilar. Das doentes includas no grupo teste, apenas 13% refere queixas de edema, 19% de parestesias e 30% de limitao nas actividades de vida dirias (AVDs), enquanto que no grupo controlo, 33% apresentara queixas de edema, 31% de parestesias e 45% de limitao nas AVDs, havendo validade estatstica. Apenas a nvel dos parmetros das dores e da limitao dos movimentos do membro superior no se encontram diferenas significativas, sendo que no grupo teste, 46% das doentes apresenta queixas de dores e 17% de limitao dos movimentos e no grupo controlo, 45% das doentes apresenta queixas de dores e 19% de limitao de movimentos. As tabelas V e VI reportam-se s sequelas ps-cirurgicas tardias. Observa-se uma diminuio da necessidade de fisioterapia (19% mulheres necessitaram de fisioterapia aps terem sido submetidas ao EA, enquanto que apenas 5% mulheres submetidas a BGS necessitaram de fisioterapia) diminuio estatisticamente vlida. Relativamente necessidade de nova hospitalizao, encontrou-se uma diminuio da quantidade de mulheres que foram novamente internadas (8% mulheres submetidas a EA foram novamente internadas, enquanto que apenas 4% mulheres submetidas a BGS tiveram necessidade de ser novamente internadas), sem no entanto haver validade estatstica. Da anlise dos dados referentes ao local de percepo das sequelas ps-cirrgicas tardias, podemos observar uma clara diminuio da quantidade de doentes que associa as sequelas a um local especfico. Foi encontrada validade estatstica quando comparados os locais axila relativamente aos parmetros dores, parestesias e limitao dos movimentos, ombro, relativamente aos parmetros dores e edema, membro superior, relativamente ao parmetro edema e antebrao, relativamente ao parmetro parestesias. Foi observado tambm uma diminuio da ocorrncia de infeces ps-operatrias (6% mulheres submetidas a EA tiveram infeces, enquanto que, das mulheres submetidas a BGS, apenas 1% tiveram infeces), havendo validade estatstica.

Interveno Teraputica Fisioterapia

Necessidade Sim No

BGS 152 8 153 7

EA 130 29 146 13

p < 0,01

Nova Hospitalizao Sim NoTabela V Necessidade de nova interveno teraputica.

NS



Sequela Dores Axila Mama/parede torcica Membro superior Brao Ombro Edema Antebrao Axila Brao Mama/parede torcica Mo Membro superior Ombro Parestesias Axila Brao Regio Dorsal Mama/parede torcica Mo Membro superior Antebrao Ombro Limitao movimentos Axila/ ombro Brao Parede torcica Membro superior Infeces ps-operatrias No Sim

BGS (N=160) n (%) 73 (46) 22 (14) 26 (17) 5 (3) 18 (11) 9 (6) 20 (13) 2 (1) 6 (4) 7 (4) 5 (3) 4 (3) 2 (1) 2 (1) 30 (19) 3 (2) 9 (6) 0 (0) 2 (1) 8 (5) 7 (4) 4 (3) 1 (1) 26 (17) 20 (13) 5 (3) 1 (1) 0 (0) 158 (99) 2 (1)

EA (N=159) n (%) 72 (45) 44 (28) 30 (19) 8 (5) 20 (13) 0 (0) 52 (33) 12 (8) 6 (4) 16 (10) 4 (3) 6 (4) 16 (10) 0 (0) 48 (31) 14 (9) 20 (13) 2 (1) 4 (3) 14 (9) 6 (4) 0 (0) 0 (0) 30 (19) 30 (19) 4 (3) 2 (1) 2 (1) 150 (94) 9 (6)

p < 0,001 NS NS NS < 0,001 NS NS NS NS NS 0,05 0,02 0,04 NS NS NS NS NS 0,005 NS 0,002 NS NS NS 0,03

Tabela VI Local de percepo das sequelas ps-cirurgicas.

Na tabela VII, referenciam-se os dados relativos ao grupo controlo, tendo sido dividido o grupo em dois sub-grupos: o primeiro referente s mulheres das quais se removeram menos de 10 gnglios, e o segundo referente s mulheres das quais se removeram mais de 10 gnglios. Esta diviso foi baseada na II Reunio de Consenso Nacional para o Tratamento do Cancro da Mama, onde se explicita que um esvaziamento completo quando se removem mais de 10 gnglios linfticos, e efectuada de modo a ser possvel determinar-se se as diferenas na percepo das sequelas tardias est relacionada com o nmero de gnglios removidos. (Sociedade Portuguesa de Senologia 1996)



Sequela Dores Ausente Presente

Intensidade

< de 10 gnglios (n=22) n (%) 11 (50) 11 (50)

> de 10 gnglios (n=137) n (%) 76 (55) 61 (45) 29 (21) 16 (12) 7 (5) 9 (7) 0 (0) 0,86 93 (68) 44 (32) 17 (12) 10 (7) 8 (6) 9 (7) 0 (0) 0.71 97 (71) 40 (29) 12 (8) 8 (6) 5 (4) 11 (8) 4 (3) 0,78 110 (80) 27 (20) 15 (11) 5 (4) 7 (5) 0 (0) 0 (0) 0,34 78 (57) 59 (43) 17 (12) 11 (8) 20 (15) 9 (7) 2 (1) 1.06

p

NS

1 2 3 4 5 Mdia Edema Ausente Presente 1 2 3 4 5 Mdia Parestesias Ausente Presente 1 2 3 4 5 Mdia Limitao movimentos Ausente Presente 1 2 3 4 5 Mdia Limitao AVD'S Ausente Presente 1 2 3 4 5 Mdia

5 (23) 2 (9) 3 (14) 1 (5) 0 (0) 1.00 14 (64) 8 (36) 1 (5) 4 (17) 0 (0) 3 (14) 0 (0) 0,95 14 (64) 8 (36) 4 (17) 2 (9) 1 (5) 1 (5) 0 (0) 0,68 19 (86) 3 (14) 1 (5) 1 (5) 1 (5) 0 (0) 0 (0) 0,27 9 (41) 13 (59) 5 (23) 3 (14) 4 (17) 1 (5) 0 (0) 1,23

NS

NS

NS

NS

NS

NS

NS

NS

NS

Tabela VII Relao entre as queixas e nmero de gnglios removidos.



Aps observao da tabela, possvel observar-se, no geral, um aumento do nmero de doentes com queixas no grupo que removeu mais de 10 gnglios, comparativamente com o grupo que removeu menos de 10 gnglios, sem no entanto haver validade estatstica, no havendo justificao para se realizarem esvaziamentos incompletos.

Na tabela VIII, apresentam-se os resultados da comparao entre as doentes, do grupo teste, que apresentaram sintomas e as que no apresentaram sintomas, relativamente ao nmero de gnglios excisados. Apesar de se observar diferenas nos resultados, estes no foram estatisticamente vlidos.

Sequela/Nmero de gnglios sentinela removidos Dores 1 2 >2 Mdia Edema 1 2 >2 Mdia Parestesias 1 2 >2 Mdia Limitao movimentos 1 2 >2 Mdia Limitao AVD'S 1 2 >2 Mdia

Com sintomas 32 28 12 2,3 2,0 9 9 2 2,2 1,9 13 11 5 2,2 2,0 15 9 2 2,2 1,8 18 18 12 2,2 1,9

Sem sintomas 39 18 27 2,2 1.9 62 37 37 2,3 2,1 58 35 34 2,3 2,0 56 37 37 2,3 2,1 53 28 27 2,3 2,3

P

NS

NS

NS

NS

NS

Tabela VIII Relao entre as queixas e nmero de gnglios sentinela removidos.



DiscussoO primeiro registo da abordagem cirrgica do cancro da mama foi feito por Halsteed, que descrevia a mastectomia radical, com a extraco da totalidade da glndula mamria em conjunto com o msculo grande peitoral e a exrese dos gnglios linfticos das reas de drenagem, a mamria interna, a axila e, por vezes, da cadeia supra-clavicular. (Donegan 2006) As neoplasias eram diagnosticadas tardiamente e apresentavam grandes dimenses e metastizao evidente. Era uma cirurgia mutilante com uma taxa de mortalidade e morbilidade elevadas. Com a evoluo dos meios complementares de diagnstico, nomeadamente a mamografia e a ecografia mamria, foi possvel realizar diagnsticos mais precoces e encontrar leses de menores dimenses. Isso permitiu realizar cirurgias menos mutilantes e da nasceu o conceito de cirurgia conservadora. O grupo de Milo realizou estudos em que provou que a cirurgia conservadora seguida de radioterapia apresentava taxas de sobrevivncia e de tempo livre de doena sobreponveis s obtidas com cirurgias mais alargadas. (Veronesi, et al. 2002) Um dos factores de prognstico mais importantes na avaliao duma doente com cancro da mama inicial a existncia ou no de metstases ganglionares. A existncia de gnglios linfticos invadidos um dado importante a favor da existncia de metastizao generalizada, enquanto que a inexistncia de gnglios invadidos por doena tumoral est associada a baixo risco de existncia de doena tumoral disseminada. (Osborne e Rosenbaum Smith 2002) A linfadenectomia axilar considerada interveno standard para a avaliao metasttica da axila, permitindo adequar a teraputica a cada doente. Associada linfadenectomia axilar, existe uma taxa de morbilidade elevada, facto que contribui para uma diminuio da qualidade de vida de doentes operadas por cancro da mama. Esta diminuio da qualidade de vida torna-se inaceitvel em doentes com axilas radiologicamente negativas para metastizao tumoral, pois no influencia favoravelmente a evoluo da doena. (Hack, et al. 1999) Vrias queixas apresentadas pelas doentes esto relacionadas com a leso de nervos durante a linfadenectomia axilar. A leso do nervo sensitivo chamado intercostobraquial responsvel por queixa frequente e duradoura referida pelas pacientes. Existem fortes evidncias na literatura de que a ocorrncia dos sintomas decorrentes da seco do nervoGustavo Tato Aguiar Pelicano Borges FMUC Pgina 14


intercostobraquial alta e duradoura e pode diminuir se o nervo for preservado. (Torresan, et al. 2002) Com o avano das tcnicas de imagiologia, foi possvel estudar a drenagem linftica da axila, tendo-se observado que a drenagem se processa de forma sequencial. O gnglio sentinela o primeiro gnglio que recebe a linfa de determinada regio corporal, neste caso, da mama. (Osborne e Rosenbaum Smith 2002) Vrios estudos cientficos demonstraram que a biopsia do gnglio sentinela estadia de forma correcta a axila, estando associada a uma taxa de recorrncia baixa. A biopsia do gnglio sentinela tornou-se num mtodo seguro e associado a baixa taxa de morbilidade pscirurgica para o estadiamento da axila. (Osborne e Rosenbaum Smith 2002) A eficcia deste procedimento foi posta em causa em doentes com cirurgias mamrias, estticas ou no, e/ou cirurgias axilares prvias pesquisa do gnglio sentinela e em doentes submetidas a quimioterapia pr-operatria. Para estes casos, a biopsia do gnglio sentinela no considerada como procedimento standard para a avaliao da axila. No entanto, estudos provaram que a biopsia do gnglio sentinela um procedimento eficaz e seguro, mesmo em doentes com cirurgias mamrias ou axilares prvias e em doentes submetidas a quimioterapia pr-operatria. Estes estudos afirmam mesmo que sempre que se seja possvel encontrar o gnglio sentinela, e ecograficamente o gnglio no tenha critrios imagiolgicos suspeitos de metastizao, se deve proceder biopsia do gnglio sentinela e evitar a linfadenectomia axilar e as suas co-morbilidades. (Veronesi, Rodriguez-Fernandez e Intra 2007) (Rogriguez-Fernandez, et al. 2009) Apesar de ser consensual que, com a utilizao da BGS, existe uma diminuio dos efeitos secundrios quando comparado com o EA, no se encontra literatura portuguesa publicada a confirmar a diminuio dos efeitos secundrios. Com este estudo pretende-se preencher essa lacuna na avaliao das morbilidades associadas BGS e na sua comparao com as causadas pelo EA. Os dados recolhidos das doentes operados por cancro da mama inicial no Servio de Ginecologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra, submetidas unicamente a BGS, parecem indicar uma diminuio dos efeitos secundrios indesejados, quando comparadas s doentes que foram submetidas a EA. de salientar o facto de se ter efectuado um questionrio telefnico e no se ter efectuado uma avaliao fsica e presencial dos parmetros a avaliar, sendo que os resultados obtidos so fonte de uma avaliao subjectiva, dependendo em



grande escala da forma como cada doente encara o problema e os parmetros a serem avaliados. Os parmetros avaliados, nomeadamente a comparao entre ausncia e presena de sintomas, como edema, parestesias e limitao nas AVDs, todos parecem indicar um aumento da qualidade de vida ps-operatria aps BGS. Apenas 13% das doentes submetidas a BGS apresentaram queixas de edema, enquanto que 33% das doentes submetidas a EA apresentaram queixas de edema. Relativamente a parestesias e limitao nas AVDs, respectivamente, apenas 19% e 30% das doentes submetidas a BGS referiram queixas relativamente a estes parmetros, enquanto que, respectivamente, 31% e 45% das doentes submetidas a EA apresentaram queixas relacionadas com estes parmetros. Estes resultados foram validados estatisticamente, o que refora a noo de um aumento da qualidade de vida das doentes submetidas a BGS por cancro da mama inicial. Estes resultados encontram-se em concordncia com vrios estudos estrangeiros. (Burak, et al. 2001) (Swenson, et al. 2002) (Haid, et al. 2002) (Temple, et al. 2002) (Mansel, et al. 2006) Tambm se observou uma diminuio no tempo de internamento ps-operatrio nas doentes submetidas a BGS. Em mdia, cada doente submetida a BGS permaneceu internada, ps-operatoriamente, cerca de 4 dias, enquanto que cada doente submetida a EA permaneceu internada cerca de 6 dias. Esta observao foi confirmada pela anlise estatstica, o que refora a ideia que a BGS um mtodo com menos co-morbilidades quer precoces quer tardias. Relativamente aos parmetros relacionados com a necessidade de fisioterapia, de nova hospitalizao e ocorrncia de infeces (mastites ou infeces da axila ou do brao) podemos inferir que nas doentes submetidas a BGS houve uma diminuio da ocorrncia das mesmas, relativamente s doentes submetidas a EA, facto estatisticamente vlido. Estas concluses encontram-se em concordncia com outros estudos, onde tambm se encontraram uma diminuio dos efeitos secundrios aps a execuo da BGS. (Burak, et al. 2001) (Swenson, et al. 2002) (Haid, et al. 2002) (Temple, et al. 2002) (Mansel, et al. 2006) No entanto, os parmetros dor e limitao dos movimentos do membro superior no apresentaram diferenas significativas. Observa-se que, no grupo teste, a dor aparece mais associada mama/parede torcica e nenhuma referida ao ombro. Ento, podemos nos questionar se estas dores referidas mama/parede torcica no estaro na base de algumas queixas de limitao dos movimentos do membro superior, desvirtuando, assim, os resultados obtidos para este parmetro.



Esta divergncia perante os resultados anteriormente divulgados pode ter vrias interpretaes, nomeadamente, o facto de ser um questionrio subjectivo e efectuado telefonicamente, no permitindo confirmar as queixas apresentadas pelas doentes, condicionando os resultados obtidos pois cada doente tem um nvel diferente de percepo dos efeitos secundrios, podendo haver doentes que toleram melhor e outras que no. Tambm podemos inferir que a tcnica cirrgica de estadiamento da axila, neste caso, o EA, tcnica implementada h muitos anos, encontra-se num ptimo nvel de execuo, diminuindo assim as queixas das doentes. Esta possibilidade vem de encontro com alguns artigos publicados. (Roses, et al. 1999) (Silberman, et al. 2004) Outro factor importante na preveno dos efeitos secundrios encontra-se na recomendao efectuada pelo pessoal mdico, que consiste na execuo de pequenos exerccios dirios dirigidos ao membro superior homolateral cirurgia. Estes exerccios domsticos visam menorizar as limitaes de movimentos do membro superior e podero menorizar tambm outras queixas. Foi comparado a gravidade dos sintomas com o nmero de gnglios removidos durante o EA, no tendo sido possvel demonstrar se existe uma relao entre ambos, visto no haver validade estatstica. Esta comparao tambm foi efectuada para as doentes que foram submetidas a BGS, no tendo sido possvel concluir se existe algum tipo de relao, pois nem os dados recolhidos nem a anlise estatstica foram significativos. Por forma de avaliar, mais objectivamente, se a implementao da BGS conduz a uma diminuio dos efeitos secundrios indesejados, relativamente utilizao do EA, ser necessrio proceder-se a novos estudos, nomeadamente a um estudo prospectivo, com avaliaes parcelares, visando avaliar a presena e ausncia dos variados sintomas e a necessidade ou no de novos procedimentos teraputicos.



ConclusesEm face dos resultados obtidos, podemos afirmar que a BGS aparenta ser um mtodo de estadiamento axilar com uma taxa inferior de efeitos secundrios indesejados. Neste estudo, podemos observar uma diminuio do nmero de doentes com queixas no grupo BGS. A BGS deve ser o mtodo de eleio para doentes com cancro da mama inicial, sempre que clnica e radiologicamente a axila no apresente sinais de metastizao linftica. No entanto, o EA continua a ser uma ferramenta teraputica importante, sempre que hajam sinais de metastizao linftica axilar ou sempre que a probabilidade de metastizao seja significativa.



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ndice de Tabelas

Tabela I Questionrio efectuado, telefonicamente, s doentes.. ............................................. 6 Tabela II Caractersticas das doentes estudadas...................................................................... 7 Tabela III Caractersticas tumorais. ........................................................................................ 8 Tabela IV Sequelas ps-cirurgicas .......................................................................................... 9 Tabela V Necessidade de nova interveno teraputica. ...................................................... 10 Tabela VI Local de percepo das sequelas ps-cirurgicas. ................................................. 11 Tabela VII Relao entre as queixas e nmero de gnglios removidos................................ 12 Tabela VIII Relao entre as queixas e nmero de gnglios sentinela removidos. .............. 13


tese gustavo borges

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