tese eni rosa
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ENI ROSA AIRES BORBA MESIANO
Infeces Hospitalares do Trato Urinrio e Corrente
Sangnea e fatores associados em pacientes internados em
Unidades de Tratamento Intensivo no Distrito Federal.
Tese apresentada Universidade de Braslia
como requisito parcial obteno do ttulo de
Doutor em Cincias da Sade.
Orientador: Prof Dr Edgar Merchn Hamann
BRASLIA
2007
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Ficha catalogrfica
Mesiano, Eni Rosa Aires Borba
Infeces Hospitalares do Trato Urinrio e Corrente Sangnea e fatores
associados em pacientes internados em Unidades de Tratamento Intensivo no Distrito
Federal / Eni Rosa Aires Borba Mesiano 2007.
xviii 121 fls.
Tese (Doutorado) Universidade de Braslia. Faculdade de Cincias da Sade.
Programa de Ps-graduao em Cincias da Sade, 2007
1. Infeco Hospitalar. 2. Unidade de tratamento intensivo. 3. Preveno e
controle. 4. Comisso de controle de infeco hospitalar. 5. Trato Urinrio. 6. Infeco.
7. Infeco da corrente sangnea.
I Merchn-Hamann, Edgar
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TERMO DE APROVAO
ENI ROSA AIRES BORBA MESIANO
Infeces Hospitalares do Trato Urinrio e Corrente Sangnea e fatores
associados em pacientes internados em Unidades de Tratamento Intensivo no
Distrito Federal
Tese apresentada como requisito parcial para obteno do ttulo de doutor em Cincias
da Sade, pela Faculdade de Cincias da sade da Universidade de Braslia, pela
seguinte banca examinadora:
Orientador: Prof Dr Edgar Merchn Hamann
Membro interno do Programa, UnB
Prof Dr Celeste Aida Nogueira Silveira
Membro externo do Programa, Faculdade de Medicina da UnB
Prof Dr Damaris Silveira
Membro interno do Programa, UnB
Prof Dr Milca Severino Pereira
Membro externo do Programa, Universidade Catlica de Gois UCG
Prof Dr Pedro Sadi Monteiro
Membro interno do Programa, UnB
Prof Dr Maria Margarita Urdaneta Gutierrez
Membro interno do Programa, UnB (suplente)
Braslia, 23 de junho de 2007
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Deus por estar sempre presente em minha vida e ter me
concedido a persistncia nos estudos, a satisfao constante no
aprender e a dedicao para realizar este trabalho.
Aos meus pais, irmos e esposo, pelo apoio constante, sem o
qual este curso no teria sido concludo.
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Dedicatria
Ao meu pai Francisco, que agora brilha no cu como uma estrela, e minha me
Luzimira, que sempre se realizaram com o sucesso dos filhos dedicando suas vidas na
nossa formao nos conduzindo incansavelmente em nossas caminhadas. Obrigada pelo
exemplo de vida.
Ao Srgio Barroca Mesiano, esposo e companheiro amado, que sempre soube conduzir
com doura e afeto os rumos de nossa famlia. Participante ativo da construo de
minha histria e de quem tive apoio e estmulo constantes. Soube compensar, com
muito desprendimento, o vazio surgido em nosso lar nos momentos de minha ausncia.
Obrigada por existir em minha vida.
Aos meus irmos, Eli, Elenice, Eleni, Mario, Nan, Marcelino, Mrcio, Mrcia e
Francisco assim como os sobrinhos e cunhados que souberam compreender as minhas
ausncias em momentos importantes de nossas vidas e no me negaram apoio e
estmulo.
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Agradecimentos:
A concretizao deste trabalho s foi possvel porque contei com a participao direta
de pessoas muito queridas e amigas, s quais eu quero expressar minha eterna gratido
registrando um MUITO OBRIGADA carinhoso.
Ao Prof. Dr. Edgar Merchn Hamann, pela orientao constante e amiga e por ter
acreditado na minha capacidade.
Maria do Carmo Rodrigues Ramalho in memoriam, amiga exemplar, pela pacincia
e disponibilidade para colaborar em todos os momentos sem esperar nada em troca. Foi
minha estimuladora incondicional na realizao deste trabalho.
s equipes Mdica e de Enfermagem das Unidades de Tratamento Intensivo,
Laboratrios de Microbiologia e dos Arquivos dos hospitais: Regional da Asa Norte,
Regional da Asa Sul, Regional de Sobradinho, das Foras Armadas, Universitrio de
Braslia e Hospital de Base do Distrito Federal, pela atenciosa colaborao e carinho
que me dispensaram.
Aos pacientes internados nas unidades de tratamento intensivo pesquisadas, objeto da
pesquisa e sem os quais este trabalho no teria se efetivado.
Rita Consuelo Galo de Arajo pela amizade, apoio incondicional e disponibilidade na
reviso lingstica.
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Ao amigo Paulo Roberto Rangearo Peres pelo carinho, ateno e disponibilidade com
que sempre colaborou na elaborao das tabelas e formatao do trabalho.
Ao Dr. Jos Wellington Oliveira Lima pela dedicao na anlise estatstica.
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, em especial o Dr. Cludio Maierovitch e a
Dr Tnia Costa Pich, que possibilitaram a minha dedicao ao curso de doutorado e
pela liberao para a pesquisa de campo sem a qual este estudo no teria sido possvel.
A todos os colegas da Anvisa em especial os da Gerncia-Geral de Saneantes pelo apoio
e estmulo ao meu trabalho.
Aos Profs. Drs. Celeste Aida Nogueira Silveira, Damaris Silveira, Milca Severino
Pereira, Maria Margarita Urdaneta Gutierrez e Pedro Sadi Monteiro pela
disponibilidade em fazer parte da banca examinadora desta tese.
Aos funcionrios do Ncleo de Estudos em Sade Pblica (NESP), da secretaria de Ps-
Graduao e de Sade Coletiva da Faculdade de Cincias da Sade da Universidade de
Braslia, pela prontido no atendimento e apoio constante.
Ao Hospital Sarah Kubitschek, local onde iniciei meus trabalhos em Controle de
Infeco Hospitalar.
s pedras que tentaram, sem sucesso, bloquear o meu caminho, eu ofereo esta
conquista.
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DESCRIO DAS TABELAS Tabela 1 Freqncia por sexo, idade e tempo de internao dos pacientes internados
em unidades de tratamento intensivo, no Distrito Federal, 2003.
Tabela 2 - Freqncia de doenas de base dos pacientes internados em unidades de
tratamento intensivo, no Distrito Federal, 2003.
Tabela 3- Freqncia de co-morbidades apresentadas pelos pacientes internados em
unidades de tratamento intensivo, no Distrito Federal, 2003.
Tabela 4- Incidncia de infeco do trato urinrio hospitalar, segundo sexo, idade,
durao da internao e uso de cateter vesical, em pacientes internados em unidades de
tratamento intensivo, no Distrito Federal, 2003.
Tabela 5 Freqncia dos diferentes tipos de germes associados infeco do trato
urinrio hospitalar mono e polimicrobianas, em pacientes internados em unidades de
tratamento intensivo, no Distrito Federal, 2003.
Tabela 6- Incidncia de infeco do trato urinrio hospitalar, segundo doena de base
associada, em pacientes internados em unidades de tratamento intensivo, no Distrito
Federal, 2003.
Tabela 7- Incidncia de infeco do trato urinrio hospitalar, segundo alguns
procedimentos invasivos, em pacientes internados em unidades de tratamento intensivo,
no Distrito Federal, 2003.
Tabela 8- Associao no ajustada e ajustada entre variveis e a incidncia de infeco
do trato urinrio hospitalar em pacientes internados em unidades de tratamento
intensivo, no Distrito Federal, 2003.
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Tabela 09 - Descrio de algumas caractersticas do tratamento com antimicrobianos na
infeco do trato urinrio hospitalar em pacientes internados em unidades de tratamento
intensivo, no Distrito Federal, 2003.
Tabela 10- Custo em Reais e Dlar americano, do tratamento com antimicrobianos nas
infeces do trato urinrio hospitalar, em pacientes internados em unidades de
tratamento intensivo, no Distrito Federal, 2003.
Tabela 11- Distribuio de freqncia dos pacientes com infeco da corrente
sangnea, segundo tempo de permanncia do cateter venoso central, em pacientes
internados em unidades de tratamento intensivo, no Distrito Federal, 2003.
Tabela 12 - Distribuio de freqncia dos pacientes com infeco da corrente
sangnea, segundo o local de insero do cateter venoso central, em pacientes
internados em unidades de tratamento intensivo, no Distrito Federal, 2003.
Tabela 13 - Distribuio de freqncia dos pacientes com infeco da corrente
sangnea, segundo o nmero de lmem do cateter venoso central, em pacientes
internados em unidades de tratamento intensivo, no Distrito Federal, 2003.
Tabela 14 - Distribuio de freqncia dos pacientes com infeco da corrente
sangnea, segundo procedimentos invasivos utilizados em pacientes internados em
unidades de tratamento intensivo, no Distrito Federal, 2003.
Tabela 15 - Distribuio de freqncia dos pacientes com infeco da corrente
sangnea, segundo o agente infeccioso em pacientes internados em unidades de
tratamento intensivo, no Distrito Federal, 2003.
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GLOSSRIO ANVISA - Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
CCIH - Comisso de Controle de Infeco Hospitalar
CDC - Centers for Disease Control and Prevention
CVC Cateter Venoso Central
DF Distrito Federal
IC Intervalo de Confiana
ICS - Infeco da Corrente Sangnea
ICSC - Infeco da Corrente Sangnea Clnica
ICSRC - Infeco da Corrente Sangnea Relacionada ao Cateter
IH - Infeco Hospitalar
ITU - Infeco do Trato Urinrio
MMR - Microrganismo Multirresistente
MS - Ministrio da Sade
NNISS National Nosocomial infection Surveillance System
SUS Sistema nico de Sade
UFC Unidade Formadora de Colnia
UTI Unidade de Tratamento Intensivo
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SUMRIO
Dedicatria ........................................................................................................................v
Agradecimentos ................................................................................................................vi
Descrio das tabelas..................................................................................................... viii
Glossrio............................................................................................................................x
Apresentao ................................................................................................................. xiii
Resumo ..........................................................................................................................xiv
Abstract...........................................................................................................................xvi
CAPTULO I
INTRODUO
1. Infeco Hospitalar breve histrico....................................................................2
2. Infeco Hospitalar Aspectos conceituais sobre seu controle ..........................13
3. Unidade de Tratamento Intensivo........................................................................16
4. Infeco do Trato Urinrio ..................................................................................18
5. Infeco da Corrente Sangnea ..........................................................................24
CAPTULO II
OBJETIVOS....................................................................................................................28
CAPTULO III
MTODOS
1. Populao de estudo ............................................................................................30
2. Critrios de seleo dos pacientes e estimativa de tamanho da amostra .............31
3. Critrios diagnsticos ..........................................................................................32
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- Infeco do trato urinrio ........................................................................................32
- Infeco da corrente sangnea ...............................................................................33
4. Procedimento de coleta de dados e acompanhamento dos pacientes ..................34
5. Variveis e indicadores........................................................................................35
6. Anlise dos dados ................................................................................................36
7. Consideraes ticas............................................................................................38
7.1 -Publicao dos dados....................................................................................38
CAPTULO IV
RESULTADOS
1 - Caractersticas da populao de estudo e das TUIs....................................................41
3 - Perfil epidemiolgico da infeco do trato urinrio hospitalar ..................................43
3 - Perfil epidemiolgico da infeco da corrente sangnea..........................................46
CAPTULO V
DISCUSSO
1 - Infeco do trato urinrio .....................................................................................50
2 - Infeco da corrente sangnea ............................................................................68
CAPTULO VI
CONSIDERAES FINAIS ..........................................................................................77
TABELAS .......................................................................................................................83
REFERNCIAS ............................................................................................................102
ANEXOS.......................................................................................................................115
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APRESENTAO
O estudo Incidncia das Infeces Hospitalares urinrias e da corrente
sangnea e fatores associados em pacientes internados nas unidades de tratamento
intensivo, no Distrito Federal foi realizado no perodo de 21 de fevereiro a 26 de
dezembro de 2003. Foram acompanhados todos os pacientes internados nesse perodo
em oito UTIs de adultos prprias ou credenciadas pelo Sistema nico de Sade.
O estudo foi apresentado de acordo com a seguinte seqncia:
O Captulo I trata de uma introduo sobre infeco hospitalar, buscando fatos
importantes sobre sua histria e complementando com os aspectos conceituais sobre o
seu controle. Ainda como introduo foram apresentados aspectos mais especficos com
relao infeco urinria e da corrente sangnea. Como Captulos II e III, foram
colocados o objetivo da pesquisa e os mtodos utilizados, envolvendo a populao
estudada, critrios de seleo e diagnsticos, procedimentos de coleta de dados,
variveis e indicadores utilizados, procedimentos para anlise dos dados e as
consideraes ticas.
O Captulo IV refere-se aos resultados. Inicialmente, apresenta-se a
caracterizao da populao do estudo, depois os dados pertinentes infeco do trato
urinrio (ITU) e, na seqncia, os resultados relativos infeco da corrente sangnea
(ICS).
No Captulo V, encontra-se a discusso dos resultados dessas infeces
confrontando-os com dados da literatura.
E, finalizando, no Captulo VI apresentamos nossas consideraes sobre o
estudo.
Continuando, apresentamos as tabelas, as referncias bibliogrficas e os anexos.
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RESUMO
Introduo: A infeco hospitalar constitui um problema de sade pblica causando
aumento na morbidade, letalidade e no tempo de internao dos pacientes com
conseqente elevao dos custos hospitalares. Nos estabelecimentos de sade as
unidades de tratamento intensivo (UTIs) despertam maior preocupao com a infeco
hospitalar devido gravidade dos pacientes internados bem como ao fato destes
pacientes estarem mais expostos aos procedimentos de risco.
Objetivo: O presente estudo teve como objetivo conhecer o coeficiente de incidncia e
os fatores de risco associados s infeces do trato urinrio e infeco da corrente
sangnea por Cateter Venoso Central (CVC), em pacientes internados em unidades de
tratamento intensivo dos hospitais da rede do Sistema nico de Sade (SUS) no Distrito
Federal (DF).
Mtodos: realizou-se um estudo epidemiolgico analtico tipo coorte prospectivo em
mbito clnico. Serviram de campo de pesquisa oito UTIs pertencentes ou credenciadas
pelo SUS sendo constituda uma amostra seqencial que incluiu todos os pacientes
internados por mais de 24 horas durante dez meses.
Resultados: do total de pacientes internados nessas unidades no perodo do estudo
(1006), 96% (966) de cateter vesical e 62,6% (630) fizeram uso de cateter venoso
central. Foi encontrada uma incidncia de 8,7% de ITU-H e 6,3% de ITU comunitria.
Houve uma associao positiva entre ITU e doenas endcrinas, respiratrias, renais e
ortopedias e traumatolgicas e. O uso concomitante de flebotomia e cateter vesical
apresentou-se como fator de risco para ITU mesmo aps controlado o efeito
confundidor. J o uso de cateter perifrico, tipo Scalp, se comportou como fator
protetor para ITU com significncia estatstica. 77% dos pacientes com ITU foram
submetidos a tratamento antimicrobiano. Houve uma incidncia de 6,4% de infeco
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da corrente sangnea (ICS) sendo que a presena dessa infeco mostrou-se associada
ao tempo de internao dos pacientes nas UTIs (tempo mdio de 40,3 dias contra 11,5
dias para os pacientes que no tiveram infeco); pacientes com problemas neurolgicos
(30%) foram os mais acometidos; 62,5% do pacientes que apresentaram ICS fizeram
uso do CVC por mais de 21 dias. O cateter de duplo lmen foi o mais utilizado. Os
germes Gram-positivos foram os mais incidentes.
Concluso: a maioria dos resultados encontrados consistente com a literatura, claro
que guardadas as devidas consideraes nos mbitos em que foram realizados. As aes
de treinamento dos profissionais que trabalham nas UTIs devero ser analisadas e
esperamos que os resultados encontrados sirvam de direcionamento para as mesmas.
Por se tratarem de hospitais pertencentes aos SUS necessria uma uniformidade de
condutas frente ao uso desses procedimentos assim como a organizao das equipes de
padronizao de medicamentos principalmente dos antimicrobianos. Ressalta-se o papel
de engajamento ativo dos profissionais de Enfermagem e Medicina e da equipe das
UTIs na preveno e na vigilncia das infeces hospitalares.
UNITERMOS: 1.Infeco Hospitalar; 2.Unidades de tratamento intensivo; 3.Preveno
e controle; 4. Comisso de controle de infeco hospitalar. 5. Trato urinrio. 6.Infeco.
7. Infeco da corrente sangnea.
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ABSTRACT
Introduction: hospital-acquired infection is a public health issue because it increases
morbidity, mortality and time of permanence of patients leading to higher
hospitalization costs. In the health centers of Intensive Care Units (ICUs) are
particularly concerned places with hospital infection due to the severity of illness and
due to greater exposure of patients to risk procedures.
Objective: this current study had the purpose to find out the rate of incidence of risk
factors associated to infection to the urinary tract and bloodstream infection related to
central venous catheter (CVC), in patients in intensive care units of public hospitals in
the Federal District of Brazil.
Methods: we conducted an epidemiological prospective cohort study. We used at eight
ICUs belonging or associated to the Brazilian Public Health System with a sequential
sample of all inpatients that stayed in ICUs for more than 24 hours.
Results: from the total number of patients admitted in these units1006; 96% urinary
catheters and 62.6% used CVC. An incidence of hospital-acquired UTI was 8.7% and
community-acquired UTI was 6,3%. Results showed association between UTI
occurrence and some specific deseases as endocrinological, respiratory, renal and
orthopedic and trauma diseases). The parallel use of phlebotomy and bladder
catheterization was a risk factor for UTI even after confounding control. Use of
peripheral flexible venous catheters was a protective factor for UTI with statistical
significance. BSI incidence was 6.4% and its occurrence was associated to
hospitalization time of patients, (the average time of BSI patient was 40.3 days whereas
not-infected patients was 11.5 days); the greater BSI incidence rate was found among
patients with neurological conditions (30%); 62,5% of BSI patients used CVC for more
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than 21 days. Double lumen catheter was more often used . Gram-positive germs were
the most isolated ones.
Conclusion: most of the findings are consistent with medical literature even though
studies were conducted at several contextual frames. Training of ICU health staff must
be analyzed and our results will hopefully help to address those educational activities.
Procedures standardization as well as rational antibiotic prescription are necessary
because we are dealing with a hospital network within the Public Health System. We
emphasize the role of active involvement of Medicine and Nursery professionals within
the ICU staff teams in the prevention and surveillance of nosocomial infections.
KEY WORDS:1. Hospital infection; 2. Intensive care unit; 3. Prevention and control;
4. Hospital infection control committee. 5.Urinary tract.6. Infection. 7. Bloodstream
infection.
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CAPTULO I
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INTRODUO
1 - INFECO HOSPITALAR - breve histrico
A ocorrncia de Infeco Hospitalar remonta ao ano 325 d.C, quando o Imperador
Constantino convenceu os religiosos a criar em cada catedral um hospital. Esta data
representa, pois, o marco referencial do aparecimento de um primeiro histrico das
infeces hospitalares (IH). No entanto encontramos relatos de que Hipcrates (460-370
a.C), considerado o Pai da Medicina, j conhecia a importncia da lavagem das mos
antes de operar e das vantagens de usar gua pura ou fervida e vinho na limpeza das
feridas. Galeno (321-201 d.C), considerado o Pai da medicina cientfica, tambm
utilizou o vinho para curar as feridas observando a no formao de pus. Entre suas
vrias publicaes encontra-se um livro sobre Higiene (WHIPPLE, 1961).
Noes de assepsia, embora rudimentar e emprica, j constituam preocupao
dos agentes da sade desde a Idade Mdia, que ento usavam o enxofre para evitar a
propagao da peste bubnica. Entretanto, os estabelecimentos hospitalares eram
desconfortveis, lugares insalubres, com aspectos desagradveis e com pssimas
condies de higiene. A maioria dos pacientes ocupava as mesmas esteiras de palha,
havia sujidade por toda a parte e a infeco espalhava-se rapidamente de um paciente
para outro.
O ttano umbilical acometia com freqncia os recm-nascidos; a febre tifide e
outras doenas contagiosas disseminavam-se pelos hospitais; a febre puerperal era
aterrorizante e freqentes, os casos de difteria e de clera.
Em 1665, um ingls, Robert Hooke (1635-1703), usando seu microscpio foi
capaz de ver individualmente as clulas, fato que marcou o incio da teoria celular ou
seja que todas as coisas vivas so compostas de clulas. Antony Van Leeuwenhoeck
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(1632-1723), um comerciante e cientista amador, foi provavelmente o primeiro, naquele
tempo, a observar microrganismos vivos atravs de lentes de aumento dando-lhes o
nome de animalculos. Depois da descoberta do invisvel mundo dos
microrganismos, a sociedade cientfica daquela poca comeou a se interessar pela
origem desses seres.
No sculo XVI, sem que se soubesse qual era o agente da infeco, j se conhecia,
por simples observao, a possibilidade da transmisso de certas doenas e a
propagao das epidemias (FERRAZ, 1982). No sculo XVIII, para prevenir a
propagao das doenas, os pacientes eram confinados em hospitais por especificidade
diagnstica: hospital de febre tifide, hospital de varola, sanatrio para tuberculose e
casas de peste (EICKOFF, 1981).
Em 1860 James Young Simpson (1811-1870) - professor de cirurgia da
Universidade de Edimburg - usou o termo hospitalismo para denominar os riscos
inerentes hospitalizao. Comparou a mortalidade por supurao de 2000 pacientes,
amputados em casa, e constatou que a morte era maior em hospitalizados.
No sculo XIX, os hospitais raramente tinham gua corrente e geralmente a gua
que eles usavam era contaminada. O lixo, os dejetos humanos e outros resduos
hospitalares eram comumente jogados em poos nos fundos do terreno. Os cirurgies
limpavam as mos nas batas, as roupas de cama raramente eram trocadas, as feridas
eram lavadas com as mesmas esponjas, passando de um paciente para outro. Nestas
condies to precrias a infeco era devastadora (ALEXANDER, 1985). Um tero
das mulheres parturientes morriam de febre puerperal, uma doena do sangue
usualmente causada por uma espcie de Streptococcus.
Oliver Wendel Holmes (EUA 1809-1894) era poeta, advogado, mdico e
professor na escola de Medicina de Harvard. De suas observaes, percebeu que no
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somente a febre puerperal era contagiosa, mas tambm era freqentemente transmitida
de paciente para paciente por mdicos e enfermeiras. Ao desenvolver um modelo de
prtica, com aes que tinham como objetivo controlar a sua transmisso, concluiu seu
trabalho com a seguinte declarao Os casos de febre puerperal no so um infortnio,
mas sim um crime. Entre as medidas sugeridas por Holmes podemos incluir: mdicos
envolvidos em trabalho de parto no deveriam tomar parte em procedimentos post-
mortem de casos de febre puerperal; se presentes em tais autpsias, deveriam tomar
banho completo, trocar as roupas e esperar, no mnimo, 24 horas para atender qualquer
nascimento ou examinar paciente; se ocorressem dois casos de febre em um consultrio
mdico, o atendimento deveria ser interrompido pelo menos por um ms.
Ignaz Philipp Semmelweis (1818-1865) nasceu na Hungria e graduou-se na
Universidade da Escola Mdica de Viena, em 1844, com 26 anos de idade. Trs anos
mais tarde, foi convidado para ser assistente no Departamento da Maternidade em
Viena, que era o maior departamento de Obstetrcia da Europa. No Hospital Geral de
Viena ele observou que a febre puerperal era muito comum na enfermaria da
Maternidade, onde trabalhavam os estudantes de medicina, lugar este cujas taxas de
morbidade eram altas. Ele acreditava que os estudantes contaminavam suas mos
quando dissecavam cadveres e, em 15 de maio de 1847, ele exigiu que todos os
estudantes lavassem as mos com uma soluo de gua clorada, depois da disseco,
antes e depois de examinar cada paciente. A mortalidade, que chegou aos 18,27% em
abril, caiu a partir de junho para uma mdia de 3,04% diminuindo visivelmente a
morbidade, tornando evidente o efeito da medida profiltica indicada por ele. No ano
seguinte a mortalidade caiu para 1,33%.
Por estudar a IH com mtodos estatsticos apropriados, Semmelweis tornou-se o
Primeiro Epidemiologista Hospitalar pois, ao introduzir e exigir a lavagem das mos em
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1847, provou ser esta uma medida de controle efetivo na preveno e controle da febre
puerperal. Iniciou-se a, formalmente, o controle das infeces hospitalares (HALEY &
GARNER, 1986; FERNANDES 2000). E, em sua homenagem, o dia 15 de maio foi
institudo oficialmente no Brasil como o dia Nacional de Controle de Infeco
Hospitalar, pela Portaria n 666 de 17 de maio de 1990 (BRASIL, 1990) .
Florence Nightingale (1820-1910) enfermeira inglesa desenvolveu modernos
princpios de enfermagem, utilizou mtodos de capacitao para enfermeiros, estruturou
um sistema cientfico para a profisso de enfermagem e divulgou amplamente seus
conhecimentos de higiene hospitalar durante sua participao na Guerra do Crimia. Ela
usou tanto as tcnicas asspticas como as prticas sanitrias, em todo o hospital.
Em 1854 ela se solidarizou com John Snow e, juntos, trabalharam no combate
epidemia de clera, na Inglaterra. Elaborou as bases da Administrao, Higiene e
Limpeza Hospitalar. Entre suas publicaes destaca-se Notas sobre questes que
afetam a Sade, Eficincia e Administrao Hospitalar do Exrcito Britnico. Ela
props um sistema de relatrio para as ocorrncias de bitos, sugerindo que as irms
religiosas das enfermarias poderiam ser responsveis pela manuteno e documentao
destes dados estatsticos. Esta , provavelmente, a primeira referncia vigilncia das
IHs, realizada por enfermeiras. No Brasil, a semana de enfermagem inicia-se no dia 12
de maio em homenagem a Florence, data do seu falecimento.
Em 1865 William Farr (1807-1883), chefe de registro, foi considerado o primeiro
estatstico da sade da Inglaterra. Nightingale e Farr contriburam para a divulgao dos
conceitos de Semmelweis, e um dos seus inmeros mritos ter colocado a higiene e a
vigilncia hospitalar num amplo contexto da qualidade do cuidar.
A base cientfica de que Semmelweis necessitava para comprovar suas
observaes viriam com as publicaes de Pasteur sobre putrefao (1863) e
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fermentao (1866-1868). Louis Pasteur (1822-1912) no foi pioneiro ao sugerir que as
doenas infecciosas eram causadas pelos germes, mas suas pesquisas foram essenciais
para se demonstrar este nexo e desmontar a teoria da gerao espontnea, o que
propiciou a descoberta de que putrefao e fermentao so causadas por
microrganismos. Os processos por ele influenciados, que receberam o nome de
pasteurizao, e os estudos sobre germes (1862) e doenas infecciosas do grande
avano microbiologia e assepsia cirrgica e industrial.
Joseph Lister (1827-1912), jovem mdico cirurgio de Glasgow, Esccia,
cooperou e muito, com os princpios de assepsia e anti-sepsia hospitalar. Influenciado
pelos estudos de Pasteur, Lister rapidamente fez a analogia entre a supurao da ferida
cirrgica e a fermentao. Convencido de que os germes do ar contaminavam as feridas
cirrgicas, em 1865 comeou a pr em prtica seus estudos em anti-sepsia introduzindo
subseqentes desinfeces das salas cirrgicas usando cido fnico, com que conseguiu
reduzir a mortalidade entre os pacientes cirrgicos.
Lister porm, apesar de seu profundo respeito por Pasteur, insistia nos seus
mtodos de anti-sepsia com o uso do cido fnico para o instrumental, mesmo aps
Louis Pasteur e Charles Chamberland demonstrarem que a esterilizao pelo calor era
superior desinfeco qumica dos instrumentos cirrgicos (RODRIGUES, 1997).
No perodo pr-listeriano, os centros cirrgicos eram extremamente primitivos,
com mesas e instrumentos usados sucessivamente, sem qualquer tipo de lavagem entre
os procedimentos. Os anfiteatros cirrgicos dos hospitais famosos permitiam grande
assistncia e, freqentemente, alguns dos presentes eram convidados a tocar a ferida
com objetivos educacionais (WHIPPLE, 1961).
Robert Kock (1843-1910) foi quem descreveu o captulo final da polmica, que
envolvia a mortalidade por infeco hospitalar quando publicou a monografia intitulada
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The Cause of Infection in Wounds, em 1877, em que demonstrou a patogenicidade de
micorganismos piognicos, e que cada organismo tem caractersticas prprias,
proporcionando diferentes quadros clnicos (WHIPPLE, 1961). Em 1883 ele provou que
a transmisso da doena poderia ocorrer pela gua, alimentos e roupas.
Em 1889, William Steward Halstead (1852-1922), mdico cirurgio do Hospital
John Hopkins, com objetivo de proteger as mos da enfermeira que o auxiliava,
introduziu o uso de luvas, nas salas de cirurgia. Os capotes e gorros foram introduzidos
por Newber e Von Gergman na dcada de 1880. Mixkukicz (1845-1905) foi quem
utilizou pela primeira vez a mscara em cirurgia, em 1897.
No sculo XX ocorre a disseminao das infeces estreptoccicas, j atribudas
hospitalizao prolongada e superlotao das enfermarias. Em 1910, na Alemanha,
instrumentos estreis tais como aventais, mscaras e luvas eram utilizados amplamente
nos grandes hospitais universitrios.
A reduo de mortes por infeco, baseada nas prticas sanitrias e de anti-sepsia,
foi acelerada em 1935 com a introduo das Sulfonamidas, que foram usadas para curar
graves infeces estafiloccicas e estreptoccicas. Em 1940, a mais importante
descoberta foi a introduo da penicilina durante a Segunda Guerra Mundial, seguida
pela descoberta e uso de outros antibiticos, o que favoreceu o tratamento de doenas
infecciosas e a reduo das infeces em pacientes hospitalizados. O aparecimento de
bactrias resistentes, porm, logo levou um grande desencanto aos adeptos da idia
otimista de que drogas miraculosas resolveriam, definitivamente, o problema da
infeco (LISTER, 1987).
As infeces hospitalares comearam a se tornar preocupantes, a partir de 1950
quando, nos Estados Unidos e Europa, surge uma severa epidemia causada por
Staphylococcus aureus e o aumento do nmero de amostras bacterianas resistentes a
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antibiticos, como por exemplo, Staphilococcus aureus, resistente Meticilina. Esta
bactria infectava, com freqncia, pacientes hospitalizados nas unidades cirrgicas e
peditricas. Tais eventos j estavam, provavelmente, relacionados com a sua ampla
utilizao. Assim geraram-se duas necessidades: o controle epidemiolgico rigoroso dos
coeficientes de incidncia de infeco e o manuseio adequado dos antimicrobianos
drogas de um valor teraputico inestimvel, porm de efeitos colaterais indesejveis
(LISTER, 1987).
Nessa dcada foi criada, na Inglaterra, a primeira comisso de controle de
infeco hospitalar (CCIH). Essas comisses j tinham sido recomendadas pela
Associao Americana de Hospitais dos E.U.A. (AMERICAN HOSPITAL
ASSOCIATION, 1982) desde 1958, e tinham como objetivo prover os hospitais daquele
pas de um sistema que lhes permitisse apurar se as infeces, eventualmente neles
adquiridas, decorriam ou no de negligncia ou de desobedincia aos regulamentos de
proteo ao doente. Tal apurao visava argumentaes e provas necessrias contra
possveis aes legais, impetradas pela clientela, o que sensibilizou alguns hospitais, na
poca (BRASIL, 1987; BORBA, 1995).
Em 1965, o julgamento da ao Darling versus Charleston Memorial Hospital
concluiu pelo pagamento de uma indenizao por parte do mdico e do hospital a um
jovem que teve sua perna fraturada jogando futebol e, tendo sido socorrido por um
clnico geral no Hospital Charleston, teve a perna amputada, dias aps, devido
gangrena. O hospital, assim, foi condenado a indenizar o paciente considerando entre
outros aspectos que, se o mdico era qualificado, mas estivesse desatualizado, cabia
ainda culpa instituio, pois esta no promovera cursos para atualizar o seu
conhecimento (BRASIL, 1987). Com este caso grande repercusso foi dada
existncia das Comisses de Controle de Infeco Hospitalar, o que passou a ser uma
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exigncia legal para conceder autorizao de funcionamento de hospitais americanos
(ZANON et al., 1978).
Em 1980 o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomendou um
enfermeiro em tempo integral para cada 250 leitos no hospital, para atuar no controle de
infeco e, em 1988 publicou os critrios gerais e especficos e definies de infeco
hospitalar. O surgimento da infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV
Human immunodeficiency virus) gerou grandes progressos na preveno e controle das
IHs, relacionados principalmente biossegurana.
No Brasil, foi a partir da dcada de 1960 que teve inicio o controle das infeces
hospitalares com a implementao de Comisses de Controle. O Hospital Ernesto
Dornelles, de Porto Alegre - RS implantou primeiramente este servio, em 1963. A
partir de ento, vrios outros hospitais instituram em seus quadros Comisses e/ou
Servios de Controle de Infeco (C/SCIH), sendo estas iniciativas individuais e
isoladas (BORBA, 1995) .
Em 1973, foi criada a CCIH, no Rio de Janeiro, estimulada pelo Instituto Nacional
de Previdncia Social. Esta orientao foi reforada pela Ordem de Servios de
Assistncia Mdica (SAM) n039.24, de 20 de agosto de 1986 (BRASIL, 1986), ficando
estabelecida a criao de comisses de Controle de Infeco Hospitalar nos hospitais
pertencentes Previdncia Social, rgo de assessoramento da direo dessas
instituies. S a partir da promulgao da Portaria GM/MS n196/83 que ficou
estabelecida a criao dessas comisses em todos os hospitais do Pas (BRASIL, 1983).
Em 1987, com a Portaria GM/MS n232 o Ministrio da Sade criou o Programa
Nacional de Controle de Infeco Hospitalar (BRASIL, 1988b). Neste mesmo ano,
ressalta-se, foi criada a primeira Associao de Profissionais em Controle de Infeco
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Hospitalar em So Paulo. Aps dois anos, Minas Gerais tambm criou a sua
Associao.
Convm ressaltar o interesse e contribuies do Colgio Brasileiro de Cirurgies
que, com o Inqurito Nacional sobre Infeco Ps-operatria, realizado em Recife em
1980, demonstrou que 2,7% dos hospitais, servios e cirurgies brasileiros, da amostra
estudada, controlavam e registravam a infeco (FERRAZ & LIMA FILHO, 1981).
Em 1992 foi publicada a Portaria GM/MS n930, em 27 de agosto, revogando a
Portaria 196/83. Essa legislao definiu a estrutura das comisses de controle de
infeco hospitalar, tornando obrigatria a participao de um mdico e uma enfermeira
para cada 200 leitos ou fraes (BRASIL, 1992). Em 06 de janeiro 1997 foi publicada a
Lei Federal n9431/MS mantendo a obrigatoriedade do Programa de Controle de
Infeco Hospitalar em todos os hospitais e estabelecendo a vigilncia epidemiolgica
para identificar ocorrncias, determinar causas e possibilitar a proposio de medidas
administrativas coerentes e oportunas (BRASIL, 1997). No ano seguinte, a Portaria
2616 de 13 de maio, que se mantm vigente at os nossos dias, determina as
competncias das trs esferas de governo na preveno das infeces hospitalares,
apresenta um anexo de lavagem das mos, e revoga a Portaria 930/92 (BRASIL,
1998b).
Em 1994, o Ministrio da Sade por meio da Coordenao de Controle de
Infeco Hospitalar realizou o 1 Estudo Brasileiro das Infeces Hospitalares quando
ento ficou conhecida a Prevalncia das Infeces Hospitalares (13,1%) (PRADE, et al.,
1995). Com o resultado desse estudo muitos problemas foram encontrados: o uso
indiscriminado de antimicrobianos (48%), deficincia dos laboratrios de Microbiologia
(10%), precariedade das Centrais de Material e Esterilizao e, principalmente, o no
cumprimento da Legislao vigente em Controle de Infeco Hospitalar.
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Em 1999, o Programa de Controle de Infeco Hospitalar foi transferido do
Ministrio da Sade para a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - Anvisa. No ano
seguinte foi criada, dentro da GGTES - Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de
Sade a UCISA - Unidade de Controle de Infeco em Servios de Sade, transformada
por meio da Portaria GM/MS n385, de 4 de junho de 2003, na Gerncia de
Investigao e Preveno de Infeces e dos Eventos Adversos GIPEA, cujas
competncias envolvem outros riscos relacionados assistncia e no s s infeces
(BRASIL, 2003).
No Brasil, at 2001, todos os esforos concentrados com o objetivo de se
diagnosticar o problema das infeces hospitalares e direcionar um plano de aes e
investimento, baseavam-se apenas nos resultados proporcionados pela 1 Pesquisa
Brasileira das Infeces Hospitalares (PRADE et al., 1995). Em 2001, a Agncia
Nacional de Vigilncia Sanitria iniciou a elaborao do Sistema Nacional de
Informao para o Controle de Infeces em Servios de Sade (SINAIS),
disponibilizado em 2005, gratuitamente, para todos os hospitais e independente da
entidade mantenedora, com o objetivo de possibilitar a consolidao do sistema de
monitoramento da qualidade da assistncia dos servios de sade no Pas.
O Sistema permite a entrada de dados e a emisso de relatrios em uma rotina de
trabalho que acompanha as atividades j desenvolvidas pelas Comisses de Controle de
Infeco Hospitalar. A anlise dos indicadores permite a compreenso do
comportamento das infeces e o impacto das medidas de controle adotadas. Os
hospitais interessados so cadastrados na Anvisa e, a partir de ento, os profissionais
responsveis pelo Sistema so treinados para o uso e o envio dos dados para o banco
nacional. O Sistema ainda est em fase de implantao e os dados ainda no foram
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divulgados, mas, com certeza, daro suporte ao planejamento das aes de controle de
infeco.
Ainda em 2001, foi realizado um convnio da Anvisa com a Faculdade de Sade
Pblica da Universidade de So Paulo no intuito de avaliar, entre outras, as atividades
de controle de infeces nos hospitais brasileiros. Do universo de 4.148 hospitais, em
1009 municpios que responderam o questionrio enviado pelos pesquisadores, 76% dos
hospitais informaram possuir Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH)
nomeada. Em relao aos 1.102 que possuem leitos de UTI, 94% informaram que
desenvolveram vigilncia de infeco hospitalar (CARDOSO, 2002).
Os dados preliminares, apresentados na Comemorao do Dia Nacional de
Controle de Infeco em 2002, em Braslia, revelou uma taxa global de infeco de
9,0% nas unidades de tratamento intensivo, com 14,4% de mortalidade. A infeco mais
prevalente nas UTIs, foram as do sistema respiratrio (48%) seguida pela urinria
(20%); o restante foi distribudo entre as demais infeces (CARDOSO, 2002).
Com o objetivo de tornar a assistncia sade mais efetiva por meio do uso
adequado de antimicrobianos e da deteco, preveno e controle da emergncia de
resistncia microbiana em servio de sade no Pas, a Anvisa, em parceria com a
Organizao Pan-Americana de Sade em 2006, iniciou o desenvolvimento do projeto
Monitoramento e Preveno da Resistncia Microbiana em Servios de Sade,
mediante a formao de uma rede nacional (Rede RM) constituda por Hospitais
Sentinela, Laboratrios de Sade Pblica (Lacen), Vigilncias Sanitrias Estaduais e
Municipais, Comisses Estaduais e Municipais de Controle de Infeco Hospitalar e
diversos colaboradores. At o momento, porm, ainda no foi possvel divulgar
resultados.
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2 - INFECO HOSPITALAR - Aspectos conceituais sobre seu controle.
No se justifica que o ambiente hospitalar adicione um componente mrbido
doena que conduziu o paciente ao hospital, visto que este , por definio, o local
tpico para o desenvolvimento das aes de proteo e recuperao da sade. Com a
criao das CCIHs procura-se implementar a qualidade da assistncia prestada ao
paciente hospitalizado, restabelecendo o verdadeiro significado dessa instituio.
Segundo a Organizao Mundial de Sade - OMS, A Sade um estado de
completo bem-estar fsico, mental e social (in: LEMKOW, 1990:211), certamente, uma
viso totalizadora da sade, e no apenas a ausncia de doena. H, portanto, uma
interdependncia dos aspectos fsicos, psicolgicos e sociais e a doena seria
conseqncia do desequilbrio entre esses aspectos.
Segundo a afirmao Sade, Direito de Todos, constante da nossa Constituio
Federal (BRASIL, 1988a), todos ns cidados temos o direito constitucional de sermos
contemplados na rea assistencial mdica, e entendemos que esta inclui a tica do
Controle de Infeco Hospitalar.
Conceitualmente, necessrio construir a definio de infeco hospitalar. Para
isto, importante lembrar que os microrganismos envolvidos nas infeces hospitalares
so, geralmente, habitantes da microbiota do paciente e do ambiente hospitalar. Na
maioria das vezes, esses microrganismos produzem doena, apenas, quando as defesas
anti-infecciosas do hospedeiro esto reduzidas. Chegamos, assim, conceituao de
Infeco Hospitalar que, segundo a Portaria GM/MS n2616 de 12 de maio de 1998,
aquela adquirida aps a admisso do paciente e que se manifesta durante a internao,
ou aps a alta, quando puder ser relacionada com a internao ou procedimentos
hospitalares (BRASIL, 1998b).
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Infeco Comunitria aquela constatada ou em incubao no ato da
hospitalizao do paciente, desde que no seja relacionada com internao anterior no
mesmo hospital. So tambm comunitrias as infeces que esto associadas
complicao ou extenso da infeco j presente no momento da hospitalizao, a
menos que haja troca de microrganismos com sinais ou sintomas fortemente sugestivos
da aquisio de nova infeco (BRASIL, 1998b).
A infeco hospitalar um srio problema de Sade Pblica. Tem origem
endgena ou exgena. A primeira est associada doena de base ou agravos do
paciente, onde microrganismos da flora do paciente so os responsveis pela maioria
das infeces hospitalares. As infeces exgenas esto relacionadas aos procedimentos
cirrgicos e instalao de procedimentos invasivos, como cateter venoso central,
cateter urinrio, entre outros e, portanto, podem ser prevenveis.
responsvel no s pelos altos ndices de morbidade e mortalidade, como
tambm pelo prolongamento do tempo de permanncia dos pacientes no hospital, menor
disponibilidade/utilizao dos leitos hospitalares, com o conseqente aumento do custo
do tratamento (WENZEL, 1993; GAGLIARDI et al., 2000); tambm, por mudanas nos
padres de resistncia microbiana; contribui para o aumento dos custos indiretos, devido
ao afastamento ou mesmo perda do trabalho pelo paciente. O impacto da infeco leva
a perda funcional, stress emocional e, em alguns casos, como conseqncia, reduo
na qualidade de vida. Conforme Freitas (1997), a ocorrncia da IH amplia o prejuzo,
saindo da esfera institucional para o prprio paciente e para a sociedade como um todo.
No Brasil, aps mais de duas dcadas da primeira regulamentao governamental
sobre infeco hospitalar (BRASIL, 1983), muitas instituies ainda estimam os custos
com base nos dados americanos que, certamente, diferem da nossa realidade sem
esquecer que se deve considerar tambm, variabilidades institucionais e individuais.
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Como sabemos, a infeco hospitalar um indicador de qualidade da assistncia
prestada populao e proposta na Portaria GM/MS n2616 como informao
obrigatria (BRASIL, 1998b). Porm, esta informao no tem sido apresentada por
muitas instituies de sade.
As infeces hospitalares localizam-se em qualquer parte do organismo sendo
mais freqentes as dos tratos respiratrio e urinrio, de ferida cirrgica e da corrente
sangnea; ou relacionadas diretamente com procedimentos invasivos, como intubao
traqueal, cateterismo vesical, cirurgia e cateterismo vascular, respectivamente. A
associao do uso de antibiticos e procedimentos invasivos, como ventilao mecnica
e sondagem nosogstrica, relatada como fator de risco para infeco hospitalar
(TALON et al, 1995; PEA et al, 1997)
Estima-se que, dos pacientes admitidos nos hospitais americanos para serem
submetidos a algum tipo de procedimento teraputico, 5% a 10% contrairo infeco
hospitalar (PITTET & WENZEL, 1995). Nos Estados Unidos da Amrica a infeco
hospitalar uma das 10 principais causas de morte e atinge um custo de 2 bilhes de
dlares por ano (WENZEL et al., 2000).
A prevalncia de infeco varia largamente entre os servios. Dados americanos
reportaram trs vezes mais alta a taxa entre pacientes peditricos em hospitais de ensino
com mais de 500 leitos, que entre peditricos que no eram de ensino (CDC, 2004).
H varias formas de quantificar o problema, de modo a visualizar a gravidade que
a IH representa Sade Pblica. A utilizao dos indicadores propostos pela Portaria
2616 do Ministrio da Sade (BRASIL,1998b) poder auxiliar as CCIHs nessa
avaliao.
A elevao dos coeficientes de infeco hospitalar tem ocorrido numa relao
direta com o desenvolvimento industrial de tecnologias invasivas. Diante deste fato, o
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conhecimento tcnico e epidemiolgico dos profissionais de sade sobre as prticas
assistenciais que previnem infeces tem que acompanhar esse desenvolvimento para
favorecer a qualidade da assistncia prestada populao e diminuir os gastos dos
cofres pblicos pela aplicao efetiva de medidas preventivas eficazes.
3 - UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO
Devido gravidade dos pacientes internados nas unidades de tratamento intensivo
bem como ao fato destes pacientes estarem mais expostos aos procedimentos de risco,
as instituies tm maior preocupao com a infeco hospitalar nessas suas unidades,
nas quais as taxas de infeces so de 5 a 10 vezes maiores do que as verificadas nas
enfermarias clnicas e cirrgicas (MASSANARI & HIERHOLZER, 1986). Podem
corresponder a 25% de todas as infeces ocorridas nas unidades de internao da
instituio (TRILLA et al., 1991), embora representem apenas de 5% a 15% dos leitos
do hospital (EGGIMANN & PITTET, 2001).
Estima-se que 5% dos pacientes internados nas unidades de tratamento intensivo
(UTI) adquiriro uma infeco nosocomial, o que resultar na prorrogao do tempo de
internao de cinco a dez dias e que at 30% do total de casos esto relacionados
assistncia prestada aos pacientes (WENZEL, 1988; JARVIS et al., 1991; VERGERA,
1997).
Um trabalho realizado em pacientes internados em UTIs revelou que os pacientes
que permaneceram nessas unidades, por 21 dias ou mais tiveram 33 vezes mais risco de
contrair infeco do que aqueles que ficaram de um a dois dias. O tamanho da unidade
tambm afetou o risco: pacientes em unidades com 11 ou mais leitos apresentaram,
significativamente, mais risco que aqueles em unidades com cinco ou menos leitos
(VICENT et al., 1995).
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A taxa de mortalidade nas UTIs atinge cerca de 40%, e as infeces hospitalares
contribuem de forma decisiva para esta evoluo. Um estudo mostrou uma taxa de
mortalidade de 33,7% nos pacientes internados que contraram infeco hospitalar,
contra 14,5% dos que no evoluram com infeco (CONSTANTIN et al., 1987). Outro
estudo mostrou um aumento de 2,48 vezes naqueles que adquiriram infeco
(SPENCER, 1994). O autor considerou a gravidade da doena de base, os
procedimentos invasivos, o prolongamento da internao e o uso de antibiticos,
principalmente os de espectro ampliado, como fatores que favorecem o aparecimento de
microrganimos multirresistentes que, possivelmente, contribuem para a alta taxa de
infeco e mortalidade nas unidades de tratamento intensivo. Certos tipos de infeco
hospitalar como, por exemplo, pneumonia e infeco do trato respiratrio inferior,
foram indubitavelmente associadas ao aumento do risco de morte em unidade de
tratamento intensivo (VICENT et al.,1995).
A taxa geral de pacientes com infeco hospitalar foi fortemente relacionada com
o tempo de permanncia na unidade de tratamento intensivo (r =.58, p
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comprometidos, com larga permanncia de hospitalizao, vrios diagnsticos e
procedimentos teraputicos (WHO, 2002).
4 - INFECO DO TRATO URINRIO
Mais de cinco milhes de cateteres vesicais so inseridos em pacientes,
favorecendo o aparecimento de nmero superior a 1 (hum) milho de casos de infeco
do trato urinrio (ITU) nos hospitais e clnicas dos EUA, a cada ano (MAKI &
TAMBYAH, 2001). Esse tipo de infeco foi responsvel por 40% do total de infeces
adquiridas em hospitais at 2001 (BURKE & RILEY, 1999; MAKI & TAMBYAH,
2001); e 80% delas esto associadas ao uso de cateter vesical podendo chegar a 95%,
em UTI (MAKI & TAMBYAH, 2001).
Os cateteres vesicais so classificados: pelo local de insero (uretral, supra-
pbico e nefrostomia); e pela durao, em intermitente ou de demora. Quanto sua
constituio podem ser de borracha de ltex, silicone e teflon e encontrados em uma
grande variedade de tamanhos e tipos. O cateter de Foley, desenvolvido em 1927 por
Frederick E. B. Foley, comumente utilizado para drenagem funcional de urina, em
obstruo anatmica do trato urinrio, para controle da drenagem em pacientes
incontinentes e para obter medidas precisas do volume urinrio (GAGLIARDI et al.,
2000).
Os cateteres vesicais alteram os mecanismos de defesa em vrios pontos. A sua
insero pode carrear microrganismos distais para o interior da bexiga, pois uma
simples cateterizao de alvio pode ocasionar bacteriria em 1% dos pacientes,
chegando a 20% em idosos. O cateter vesical representa uma via de acesso de
microrganismos, tanto pela sua superfcie externa como pelo seu lmen. Atuando como
corpo estranho, ele prejudica os mecanismos de defesa fornecendo a proliferao
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bacteriana atravs do biofilme formado, protegendo os microrganismos da ao
mecnica do fluxo urinrio, dos demais mecanismos de defesa do hospedeiro e dos
prprios antibiticos eventualmente utilizados (WARREN, 1997).
As infeces urinrias hospitalares relacionadas ao cateter vesical se manifesta 48
horas, ou mais, aps a cateterizao vesical. Quando atingem uretra, bexiga e prstata
so chamadas de infeces urinrias baixas; e altas, quando acometem o ureter e o rim.
Em um trabalho realizado em UTI de adultos, a infeco do trato urinrio apareceu
como a mais prevalente (31%) (RICHARDS et al., 1999) contrariando outros trabalhos
(JARVIS et al., 1991; CAMPINS et al.,1993). a segunda causa mais comum de
infeco da corrente sangnea (MAKI & TAMBYAH, 2001)
Classicamente, as vias de entrada para os microrganismos causadores de infeco
urinria so ascendente, hematognica e por contigidade ou extenso direta
(SCHAEFFER, 1997). A maioria das infeces urinrias causada pela via ascendente
e resultado da colonizao perineal por flora fecal aerbia. Vrios fatores favorecem
esta ocorrncia: atividade sexual, higiene pessoal deficiente, incontinncia fecal ou
urinria e, principalmente, a cateterizao vesical.
A infeco por via extraluminar ocorrida no momento da cateterizao
considerada a mais comum. No entanto, a via intraluminal que ocorre em decorrncia
do refluxo, tambm importante tendo sido encontrado em 34% dos casos
(TAMBYAH et al., 1999). A contaminao ascendente em pacientes com cateter
vesical pode dar-se por via periuretral ou extraluminal.
Segundo Garibaldi et al. (1980), 70% dos episdios de bacteremia em pessoas do
sexo feminino e 20% a 30% do masculino com cateter vesical, ocorrem por migrao
das bactrias para a bexiga atravs do meato periuretral que circunda o cateter. A
invaso do trato urinrio se d pela camada de muco que fica entre a superfcie externa
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do cateter e a mucosa uretral. A origem dos microrganismos , principalmente, a partir
da colonizao perineal pela microbiota retal. Mas, microrganismos exgenos
colonizam o perneo de pacientes hospitalizados em uso de antibiticos, a partir da
veiculao pelas mos contaminadas dos profissionais de sade, sendo favorecidos pela
presso seletiva (MAKI et al.,1973).
O estudo de Tambyah et al. (1999) mostrou que 66% das infeces do trato
urinrio relacionadas ao cateter foram adquiridas por esta via, sem diferena entre
homens e mulheres. Foi de maior freqncia entre as mulheres devido ao pequeno
tamanho da uretra e proximidade do nus (DAIFUKU & STAMM, 1984). Os mesmos
autores tambm encontraram esta via como sendo a mais importante para bacilos Gram-
negativos do que para fungos e cocos Gram-positivos. Rogers et al. (1996) relataram
contaminao via periuretral do cateter a partir de 24 horas de sua instalao, estando a
formao do biofilme relacionada a este episdio. Mesmo aps a remoo do cateter,
pelo menos nas 24 horas seguintes, o paciente permaneceu sob risco de bacteriria em
decorrncia da manuteno desta colonizao (WARREN, 1997).
A contaminao pela via intraluminal a mais freqente com sistemas de
drenagem abertos. Ela ocorre principalmente pelo fluxo retrgrado de urina do saco
coletor para dentro das vias urinrias do paciente, portanto reduzida em sistemas
fechados de drenagem. De acordo com o estudo de Tambyah et al. (1999), esta via
representou 34% das infeces, principalmente por cocos Gram-positivos e fungos. Ela
tambm pode se dar atravs da proliferao microbiana no biofilme, que adere
superfcie interna do cateter vesical. A via hematognica mais rara podendo acontecer
nos casos de septicemia ou em indivduos sem defesa imunitria como aidticos e
transplantados.
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Em aproximadamente 15% a 20% dos pacientes infectados, o microrganismo
encontrado previamente, 24 a 48 horas no saco coletor (HELMHOLZ, 1950; STAMM
et al., 1992). A contaminao do lmen do cateter pode ocorrer durante sua desconexo
do saco coletor ou pelo tubo de esvaziamento do mesmo.
At os 15 anos de idade, a ITU est relacionada com anomalias congnitas
anatmicas e funcionais, tais como o refluxo vesicoureteral, a obstruo e as disfunes
miccionais. Dos 16 aos 35 anos de idade, a grande maioria das ITUs surge no sexo
feminino sob a forma de cistites de repeties. A partir dos 35 anos, a iatrogenia (ex:
cateterismo vesical ou cirurgia ginecolgica), a obstruo por hiperplasia benigna da
prstata e as disfunes miccionais (causadas por prolapsos ginecolgicos e/ou
incontinncia) so os principais fatores de risco responsveis pelo aumento da
incidncia das ITUs nesta faixa etria (NGUYEN, 2004).
So usualmente definidas por critrio microbiolgico: cultura quantitativa de urina
positiva (105 UFC/mL) com o mximo de duas espcies isoladas. O isolamento de
mais que 103 UFC/mL altamente preditivo de infeco do trato urinrio, relacionada
ao cateter vesical (ITU-RC). Se no fornecido um esquema de antibioticoterapia para
o paciente, o nvel de bacteriria ou candidria aumenta para 105 UFC/mL dentro de 24
a 48 horas (STARK & MAKI, 1984). Conforme os autores, em urina de paciente
cateterizado, sem uso de antibitico, apresentando algum microrganismo, a
concentrao aumentar rapidamente >105, usualmente, dentro de 72 horas.
Aproximadamente 10% dos pacientes submetidos cateterizao vesical so
bacteriricos no momento da insero do cateter. Dos pacientes que no so
bacteriricos no momento da insero do cateter e so cateterizados por, pelo menos,
um dia, aproximadamente 10% desenvolvero bacteriria durante seu perodo de
cateterizao vesical (GARIBALDI, 1993). Em outro estudo, os autores referiram que
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25% dos pacientes em uso de cateter vesical desenvolvem bacteriria ou candidria
hospitalar aps sete dias de uso de cateter (MAKI & TAMBYAH, 2001).
Quanto s formas clnicas, as ITUs podem ser classificadas em:
1 - Bacteriria Assintomtica: Quando h ausncia de sintomas em presena de
bacteriria significativa, isto 105 UFC/mL em cultura da mesma espcie bacteriana
em duas amostras consecutivas de urina colhidas por mico espontnea, na mulher,
com intervalo de pelo menos 24 horas. Para o homem, basta uma amostra positiva,
devido menor possibilidade de contaminao. comum em mulheres idosas e
aumenta com a idade, em homens. mais freqente em pacientes com cateterizaes
repetidas ou prolongadas. O resultado do exame de urocultura deve ser interpretado
juntamente com a clnica do paciente.
2 Cistite (epididimite, prostatite): Caracteriza-se pela presena de bacteriria
significativa associada a sintomas do trato urinrio baixo, como: freqncia e urgncia
urinrias, disria e desconforto supra-pbico, na ausncia de sinais de infeco
sistmica.
3 Pielonefrite: Presena de bacteriria significativa associada a sintomas
sistmicos, tais como febre e calafrios, dor lombar, nuseas e vmitos, cefalia, mal-
estar geral, podendo estar presentes ou no sintomas do trato urinrio baixo.
A presena de infeco do trato urinrio hospitalar aumenta o tempo de
hospitalizao, em mdia, de dois a cinco dias o que acarreta maior risco de aquisio
de outras infeces hospitalares, caracterizando uma maior morbidade referente a esses
pacientes. Cirurgies tm reconhecido o aumento das infeces da ferida cirrgica em
pacientes com infeco em outros stios no momento da cirurgia (GARIBALDI, 1993).
Constituem fonte de septicemia hospitalar e mortalidade relacionada e so quase todas
associadas instrumentao do trato urinrio.
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Autores encontraram uma taxa de 0,5% a 3,9% de bacteremia em pacientes com
ITU, associadas a cateter vesical (GARIBALDI et al., 1982). Em 1992, o CDC estimou
que ocorreram mais de 900.000 ITUs hospitalares nos EUA, resultando em um excesso
de gasto de 600 milhes de dlares. Isto representou, aproximadamente, 14% do total de
gastos com infeces hospitalares, estimadas em 4.5 bilhes de dlares. Este dinheiro
bem poderia ser investido em preveno de infeces hospitalares, inclusive nas
infeces do trato urinrio.
A mortalidade por ITU incerta sendo a bacteremia a causa mais encontrada. Um
trabalho americano estimou somente 932 mortes por ITU das 19027 mortes por infeco
hospitalar. No entanto, contribua com um adicional de 6.500 das 58.092 mortes
associadas com a infeco hospitalar nos hospitais dos Estados Unidos (CDC, 1992).
Quanto ao sexo, estudos com pacientes com cateter vesical, encontraram uma
incidncia de ITU de aproximadamente trs vezes mais em mulheres que em homens
(RICHARDS et al., 1999; TAMBYAH & MAKI, 2000). A infeco do trato urinrio
foi considerada, em tempos remotos, como uma conseqncia inevitvel da
cateterizao vesical de demora. Mas, desde 1950, constatou-se que podem ser
prevenidas com a introduo da drenagem fechada por bolsas plsticas estreis, que
representam um marco no controle das infeces. De acordo com um estudo realizado
em 1999, 70% a 85% das ITUs em pacientes com cateter vesical so prevenveis
(BURKE & RILEY, 1999).
Experincias nos Estados Unidos mostram que informaes epidemiolgicas
representam um forte fator de motivao para conseguir implementao de uma efetiva
poltica de controle de infeco e reduzir infeces prevenveis (HALEY et al., 1985;
VICENT et a.l, 1995).
23
-
Conforme dados do projeto SENIC Study of the Eficacy of Nosocomial
Infection Control, 1/3 das infeces podem ser prevenveis mediante um eficiente
programa de vigilncia (HALEY et al., 1985), o que envolve a formao e efetivao
das comisses de controle de infeco hospitalar. Isto representa um significante
nmero de episdios prevenveis de infeces adquiridas nos hospitais e, portanto, deve
ser visto como um ponto para o progresso.
5 - INFECO DA CORRENTE SANGNEA
Os cateteres intravasculares so indispensveis na prtica da medicina moderna,
particularmente em unidades de tratamento intensivo. No entanto, eles representam a
principal fonte de infeco da corrente sangnea primria. Aproximadamente, 150
milhes de cateteres so puncionados a cada ano nos hospitais e clnicas dos Estados
Unidos, sendo mais de 5 milhes de cateteres venosos centrais (McGREE & GOULD,
2003).
So encontrados em vrios tipos: perifricos de diferentes comprimentos, centrais,
centrais com insero perifrica, arteriais e venosos, de curta e de longa permanncia,
instalados atravs de puno, disseco, e implantao cirrgica parcial ou total. As
taxas de complicaes infecciosas so diferentes para cada tipo de cateter, sendo que os
venosos centrais participam com 3% e os venosos centrais de insero perifrica com
0,2/ 100 cateteres-dia (MAKI & MERMEL, 1998).
Os avanos tecnolgicos favoreceram a manuteno de acesso vascular por tempo
mais prolongado e com maior freqncia de uso, acarretando, por conseguinte, o
aumento de infeces relacionadas a esse procedimento. Dados apontam um aumento
linear de infeco da corrente sangnea (ICS) de 6,7 a 18,4 por 1.000 altas (0,83 a 1,72
episdios por 1.000 pacientes-dia) de 1980 a 1992 (PITTET & WENZEL, 1995).
24
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Os hospitais do National Nosocomial infection Surveillance System (NNISS) do
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dos Estados Unidos da Amrica
publicaram taxas de ICS em unidades de tratamento intensivo, variando de 4,9 em
unidades de tratamento intensivo cardio-torcica a 11,9 em unidades de trauma, por
1000 cateteres centrais-dia, referente ao perodo de 2002-2004 (CDC, 2004). O NNISS
havia publicado, anteriormente, uma taxa de 3,48 por 1.000 altas. Dados argentinos
registraram uma taxa de 2,92% dessas infeces (ROSENTHAL et al., 2003).
Quanto colonizao do cateter venoso profundo, ela pode ocorrer pelas
seguintes vias:
stio de insero pela migrao pela parede externa do cateter; conexes do cateter com o equipo de infuso migrando pela luz do cateter; hematognica a partir de um foco infeccioso distncia; infuso de soluo contaminada; mos dos profissionais de sade pela contaminao da pele do paciente no stio
de insero, conexes ou soluo infundida.
O risco de infeco relacionada ao acesso vascular est associado a: localizao
do acesso; soluo infundida; experincia do profissional que realiza o procedimento;
tempo de permanncia, tipo e manipulao do cateter; ao hospedeiro (idade avanada,
gravidade da doena, entre outros) citando apenas alguns (FERNANDES & RIBEIRO,
2000). Tais fatores constituem pontos estratgicos importantes para aes preventivas
destas infeces.
Embora a incidncia de infeco da corrente sangnea seja mais baixa que as
outras IHs como as pneumonias, infeces do trato urinrio e as do stio cirrgico, a
infeco da corrente sangnea tem sua importncia por ser causa de substancial
morbidade, mortalidade e elevao dos custos hospitalares (FERNANDES & RIBEIRO,
25
-
2000; ROSENTAL et al. 2003). A letalidade atribuvel infeco da corrente sangnea
relacionada ao cateter (ICS-RC) elevada, estimada entre 14 a 28% nos EUA (PITTET,
1993). O mesmo autor encontrou uma mortalidade relacionada ICS de,
aproximadamente, 50% sendo considerada 35% como causa direta.
Trabalhos sobre o custo, estimaram um valor, por episdio de infeces
relacionadas ao cateter venoso central, de US$25.000 a US$56.000 (MERMEL, 2000,
O`GRADY et al., 2002). Um trabalho brasileiro, relativo aos custos, apresentou uma
estimativa entre as diferentes IHs em que as infeces primrias da corrente sangnea
variam de US$5.000 a US$34.000 (FONSECA, 2004).
Quanto ao prolongamento do tempo de internao, dados norte-americanos
registraram uma variao entre 6,5 a 22 dias (APECIH, 2005). Um trabalho realizado na
Argentina encontrou um excesso de custo de US$4888 e um aumento da durao de
internao de 11,9 dias por episdio de infeco da corrente sangnea (ROSENTHAL
et al., 2003). Se considerarmos que o prolongamento da internao representa menor
rotatividade dos leitos e, que no nosso estudo foram includos apenas hospitais do SUS,
pode-se avaliar que, alm dos custos que representa para o hospital, a permanncia de
um paciente internado com infeco hospitalar, ainda temos que gerenciar a quantidade
de pacientes que deixam de ser atendidos pela falta de disponibilidade dos leitos.
Quando consideramos que a infeco pode ser prevenvel a preocupao ainda bem
maior. Isso tudo sem ter mensurado os custos materiais e psicolgicos que a infeco
hospitalar representa para o paciente e seus familiares.
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-
CAPTULO II
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-
OBJETIVO
O presente estudo teve como objetivo conhecer o coeficiente de incidncia e os
fatores de risco associados s infeces do trato urinrio e infeco da corrente
sangnea por Cateter Venoso Central (CVC), em pacientes internados nas unidades de
tratamento intensivo dos hospitais da rede do Sistema nico de Sade (SUS) no Distrito
Federal (DF).
Esse objetivo foi alcanado por meio da operacionalizao dos seguintes
objetivos especficos:
- Determinar o coeficiente de infeco comunitria do trato urinrio nos pacientes
internados nessas UTIs;
- Calcular o coeficiente de incidncia das infeces da corrente sangnea nos pacientes
em uso de cateter venoso central;
- Estimar o coeficiente de incidncias das infeces do trato urinrio hospitalar
- Estimar o coeficiente de incidncias das infeces da corrente sangnea clnica;
- Estimar o coeficiente de incidncias das infeces da corrente sangnea relacionada
ao cateter;
- Identificar fatores de risco associados ITU, ICS-C e ICS-RC;
- Estimar o custo direto com o tratamento com antibimicrobianos das infeces urinrias
hospitalares.
Fundamentadas nas informaes obtidas nesse estudo, nossa inteno
possibilitar reflexes e sugestes consideradas como sendo passos para a anlise das
aes desses hospitais e da prpria Anvisa, para a Preveno e o Controle das Infeces
Hospitalares.
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CAPTULO III
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MTODOS
Este um estudo epidemiolgico analtico tipo coorte prospectiva em mbito
clnico.
1 POPULAO DE ESTUDO
Foram investigados todos os pacientes internados nas oito UTIs do Distrito
Federal no perodo de 10 meses, dos seguintes estabelecimentos de sade: uma UTI do
Hospital Regional de Sobradinho (HRS), utilizada apenas para o pr-teste; uma do
Hospital Regional da Asa Norte (HRAN); trs do Hospital de Base do Distrito Federal
(HBDF); uma do Hospital Universitrio de Braslia (HUB); uma do Hospital Materno
Infantil de Braslia (HMIB) e uma do Hospital das Foras Armadas (HFA).
Das unidades de tratamento intensivo prprias, ou credenciadas pelo SUS, no
Distrito Federal, foram excludas as UTIs do Hospital Santa Lcia por contar apenas
com um leito de UTI credenciado pelo SUS, conforme informao do MS, sendo os
demais leitos de pacientes atendidos em regime privado; e as UTIs dos Hospitais
Regionais de Taguatinga e Gama, uma vez que os pacientes que requeriam
procedimentos mais especializados, no perodo do estudo, eram encaminhados para as
UTIs do Hospital de Base do Distrito Federal.
Foram avaliados 73% de todos os leitos de UTI credenciados pelos Sistema nico
de Sade disponveis no perodo, sendo 89% quando relacionados apenas os leitos de
pacientes adultos.
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-
2 CRITRIOS DE SELEO DOS PACIENTES E ESTIMATIVA DE TAMANHO
DA AMOSTRA.
Foi realizado um pr-teste, em 40 pacientes, na unidade de tratamento intensivo
do Hospital Regional de Sobradinho, que foi utilizada apenas para a finalidade de
avaliao do instrumento de coleta de dados, durante um perodo de 30 dias. Aps a
devida anlise, foram efetivados os ajustes necessrios. Esses pacientes no fizeram
parte da anlise dos dados uma vez que se atingiu a amostra estimada com os pacientes
das outras UTIs. Portanto, foram sete as UTIs que, efetivamente participaram do estudo.
Foram includos todos os pacientes, admitidos em sete unidades de tratamento
intensivo, de hospitais do Distrito Federal, no perodo compreendido entre 21 de
fevereiro a 26 de dezembro de 2003. Esses pacientes deveriam atender os seguintes
critrios: adulto, com tempo de internao superior a 24 horas; com ou sem infeco de
trato urinrio ou de corrente sangnea e uso de cateter vesical ou venoso central,
independendo da patologia de base, tipo de UTI e uso de medicamentos. Tambm foi
includa uma paciente com 12 anos de idade uma vez que, por ser me, era considerada
adulta pela direo do hospital.
A presena de infeco comunitria no momento da internao no foi utilizada
como motivo de excluso do paciente no estudo. Num primeiro momento, as UTIs
foram avaliadas de forma global sem levar em considerao o seu tipo, mas por estarem
envolvidas com pacientes de clnica mdica, cirrgica ou mista. Foram excludos apenas
os pacientes com durao de internao inferior a 24 horas.
Foi estimado que a mdia de pacientes atendidos em um ano nestas 08 UTIs fosse
de, aproximadamente, 1.250 pacientes, sendo o clculo da amostra de 1006 (hum mil e
seis) pacientes (Anexo 1). Com esta amostra foi possvel estimar a proporo de
infeco hospitalar com um erro amostral menor do que 2%, de acordo com a estimativa
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desta proporo de 13% para as infeces hospitalares, em geral, e 11% para as
infeces hospitalares urinrias (PRADE et al., 1995), no nvel de significncia de 5% .
A amostra necessria foi alcanada com dez meses de coleta de dados.
3 - CRITRIOS DIAGNSTICOS
Infeco do Trato Urinrio:
Os critrios diagnsticos utilizados foram os recomendados pelo CDC (GARNER
et al., 1988).
1- Sintomtica: caracterizada por um dos seguintes critrios:
1.1. Um dos seguintes sinais clnicos: febre (38C), urgncia miccional, aumento
da freqncia miccional, disria, desconforto suprapbico; mais urocultura com
105UFC/mL de uma nica ou no mximo duas espcies de microrganismos.
1.2. Dois dos sinais clnicos que se seguem: febre, urgncia mccional, aumento da
frqncia miccional, disria, desconforto suprapbico; mais um dos seguintes sinais:
a piria ( 10 leuccitos/mL ou 3 leuccitos por campo de alta resoluo de
urina no-centrifugada);
b bacterioscopia positiva (pelo Gram) de urina adequadamente colhida e no-
centrifugada;
c duas uroculturas positivas com o mesmo patgeno e com 102UFC/mL, em
urina adequadamente colhida;
d uma urocultura positiva para um nico patgeno, mesmo que em contagem
inferior a 105UFC/mL, mas em paciente em uso de antimicrobiano;
e diagnstico clnico;
f quando foi instituda terap~eutica antimicrobiana adequada.
32
-
2 - Bacteriria assintomtica; caracterizada por algum dos seguintes critrios:
2.1. Presena de cateter vesical de demora nos sete ltimos dias anteriores
cultura de urina e:
paciente sem qualquer sinal ou sintoma clnico; e cultura de urina com 105UFC/mL, com no mximo duas espcies de
microrganismos ou,
2 2. Ausncia de cateter vesical de demora nos ltimos sete dias anteriores
urocultura positiva com 105UFC/mL com no mximo duas espcies de
microrganismos.
Paciente sem sinal ou sintoma clnico.
Cateter associado bacteriria foi definido como 105UFC/mL com no mais que
duas diferentes espcies de microrganismos.
Pacientes com bacteriria com 24 horas de insero de cateter foram excludos da
anlise.
Logo aps a admisso dos pacientes nas UTIs estudadas era realizada coleta de
amostra de urina, e enviada ao laboratrio para realizao de urocultura. Essa rotina foi
iniciada aps o incio da coleta de dados desse estudo.
ITU comunitria: utilizados os mesmos critrios para os pacientes com entrada na
UTIs com menos de 72 horas.
- Infeco da Corrente Sangnea:
Os critrios diagnsticos utilizados foram os recomendados pelo CDC (2002).
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1 - A infeco da Corrente Sangnea Clnica (ICS-C) foi diagnosticada quando o
paciente apresentou, pelo menos, um dos sinais ou sintomas sem outra causa
identificada: febre (temperatura 38 C), dor, eritema ou calor no stio vascular
envolvido e 105UFC/mL, isoladas da ponta do cateter intravascular, e hemocultura
negativa ou no realizada.
2 - A Infeco da Corrente Sangnea Relacionada ao Cateter (ICS-RC) ocorreu
quando o paciente apresentou os critrios anteriores associados hemocultura positiva,
com o mesmo microrganismo isolado da ponta do cateter vascular.
Todos os cateteres venosos centrais introduzidos no mesmo ou em diferentes
locais aps 24 horas da primeira puno foram considerados como uma nova
cateterizao. Culturas de sangue perifrico foram realizadas em pacientes com febre ou
outros sinais de infeco. No foram estudados os cateteres utilizados para hemodilise
e nutrio parenteral.
Os cateteres vesicais e venosos centrais eram retirados quando o seu uso se
tornava desnecessrio, em casos de obstruo ou perda acidental, sendo que os ltimos
foram submetidos cultura utilizando-se mtodos semi-quantitativos em cinco unidades
de tratamento intensivo e quantitativos nas duas restantes.
Os preos dos antimicrobianos foram obtidos no setor de compra dos hospitais
participantes do estudo. Quando ocorreu diferena de preos de compra dos
antimicrobianos entre os hospitais, foi considerada a mdia de valor entre os mesmos.
4 PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS E ACOMPANHAMENTO DOS
PACIENTES
A pesquisa foi iniciada aps a aprovao pelo Comit de tica em Pesquisa do
Distrito Federal e anuncia dos diretores dos hospitais. Em seguida, o instrumento de
coleta de dados (Anexo II) foi validado e o trabalho se concentrou na construo do
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banco de dados. Concluda esta etapa, foi realizada uma visita a todos os hospitais,
momento destinado apresentao das intenes desta pesquisa aos profissionais dessas
UTIs, sobre a realizao do trabalho.
Os dados foram coletados de todos os pacientes internados nas UTIs, vtimas ou
no de infeco urinria hospitalar ou infeco da corrente sangnea, e foram
levantados mediante avaliao diria dos pacientes e auxiliados pela anlise do
pronturio do paciente, observao dos resultados de exames bacteriolgicos,
entrevistas com os profissionais dessas unidades, e a avaliao das anotaes da
enfermagem e outros documentos existentes nas UTIs.
A situao dos pacientes que foram transferidos para outras unidades do mesmo
hospital foi acompanhada por mais dois dias.
5 VARIVEIS E INDICADORES
As variveis utilizadas foram:
- Presena de infeco urinria hospitalar nos pacientes internados nas UTIs;
- Presena de infeco urinria comunitria nesses pacientes;
- Diagnstico, no momento da internao, dos pacientes internados nas UTIs
(doena de base);
- Co-morbidade;
- Hospital (local);
- Cdigo de identificao do paciente;
- Sexo;
- Idade;
- Tempo de internao;
- Data da admisso;
- Data da sada;
- Uso de cateter vesical;
- Sistema de drenagem urinria;
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- Tempo de uso de cateter vesical;
- Nome do antimicrobiano utilizado;
- Posologia;
- Exame microbiolgico realizado;
- Tipo de microrganismo isolado;
- Procedimentos invasivos realizados;
- Uso de cateter venoso central;
- Presena de infeco da corrente sangnea;
- Local de insero do cateter venoso profundo;
- Nmero de lmens do cateter venoso profundo;
A tcnica de insero do cateter vesical e do cateter venoso profundo assim como
o profissional que realizou o procedimento no foram avaliados, pois um grande
nmero de pacientes eram submetidos a esses procedimentos em outras unidades do
hospital.
Os indicadores epidemiolgicos utilizados foram:
- Nmero de pacientes atendidos nas UTIs;
- Nmero de pacientes com infeco urinria hospitalar internados nas UTIs;
- Nmero de pacientes com infeco urinria comunitria internados nas UTIs;
- Coeficiente de infeco urinria hospitalar por procedimentos realizados nas
UTIs;
- Diagnstico dos pacientes internados nas UTIs (doena de base);
- Percentual de pacientes que usaram antimicrobianos para tratamento da
infeco urinria hospitalar;
- Nmero de pacientes em uso de cateter venoso central;
- Nmero de pacientes com infeco da corrente sangnea relacionada ao uso
de cateter venoso central.
6- ANLISE DOS DADOS
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Para as infeces do trato urinrio foi utilizado o programa estatstico EPI INFO 6
Verso 6.04d, e foram calculadas as freqncias e o tempo de permanncia de uso de
cateter vesical, e considerada a idade e o sexo do paciente. As propores de pacientes
que apresentaram infeco do trato urinrio, segundo a presena, ou no, de um fator de
risco, foram comparadas por meio do teste Exato de Fisher ou do Qui-quadrado de
Pearson. Foi estimado o Risco Relativo (RR), o Intervalo de Confiana (IC) de 95% e o
Valor p associado. O nvel de significncia foi p
-
Kuskal-Wallis) para verificao de diferenas nas variveis numricas entre grupos de
pacientes, mantendo o mesmo nvel de significncia.
7 CONSIDERAES TICAS
Como j mencionado, foi solicitado o parecer do Comit de tica da Secretaria de
Sade do Distrito Federal, uma vez que a maioria das UTIs participantes do estudo
pertenciam ao Governo do Distrito Federal. O Hospital Universitrio de Braslia e o
Hospital das Foras Armadas foram includos nesse parecer. Os pacientes
acompanhados e/ou seus responsveis assinaram o Consentimento Livre e Esclarecido
(Anexo III) aps conscientizao sobre o objetivo da pesquisa, e a garantia do
anonimato de cada um e do sigilo de informaes que envolvessem a identificao de
pessoas. Os profissionais foram igualmente esclarecidos sobre os objetivos da pesquisa
e quanto aos procedimentos que seriam realizados pela pesquisadora. Tambm, lhes foi
garantido o anonimato da identidade dos pacientes e o sigilo das informaes.
A pesquisa teve incio aps a obteno da autorizao do Secretrio de Estado da
Sade e da anuncia dos diretores dos hospitais. A natureza da pesquisa operacional e
buscou avaliar uma situao mediante mtodos observacionais sem realizar outras
intervenes e, sem nenhuma mudana ou interferncia nas tcnicas ou condutas dos
servios.
7.1 PUBLICAO DOS DADOS
A publicao dos dados, em toda a sua abrangncia e de forma genrica, ficar
sob a responsabilidade do autor da pesquisa. Os dados de cada estabelecimento de sade
que fez parte do estudo, no sero publicados nominalmente. Parte dos resultados aqui
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apresentados foi publicada na Revista Latino-americana de Enfermagem (MESIANO &
MERCHN-HAMANN, 2007)
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CAPTULO IV
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RESULTADOS
1 -CARACTERSTICAS DA POPULAO DE ESTUDO E DAS UTIs
Do total de UTIs participantes do estudo, sete pertenciam ao Sistema nico de
Sade e a oitava, credenciada pelo mesmo sistema. Todas as UTIs eram utilizadas como
campo de estgio de vrias categorias de profissionais de sade tendo, inclusive,
Programa de Residncia Mdica.
O nmero de leitos dessas unidades variou entre cinco e dez com uma grande
demanda de internaes mantendo assim, 100% dos leitos ocupados constantemente.
Exceo se faz a uma unidade que apresentava uma movimentao importante de
pacientes de especialidade ginecolgica e obsttrica.
Todas tinham uma equipe multiprofissional para o atendimento aos pacientes
internados e possuam laboratrio de microbiologia onde eram realizados todos os
exames microbiolgicos solicitados pela equipe mdica. Os resultados desses exames,
na poca do estudo, foram avaliados individualmente para este estudo. Um dos hospitais
participou com trs UTIs: clnica mdica e cirrgica, cardiolgica e de traumatologia.
As demais UTIs participantes do estudo eram de ocupao mista.
No perodo do estudo, os hospitais passavam por dificuldades financeiras. Em
algumas oportunidades foi presenciada a compra de medicamentos pelo prprio mdico
responsvel pelo planto ou feita solicitao, ao paciente ou a seus familiares, da
compra dos mesmos. Tambm houve, nesse perodo, a falta, dentre outras e
principalmente, de antimicrobiano, levando quebra da continuidade do tratamento,
sendo prescrito o que estava disponvel no momento. Outrossim, ocorreu falta de anti-
spticos e degermantes para lavagem das mos. Em um dos hospitais tambm houve
41
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momentos de falta de kits para realizao de exames laboratoriais como os de dosagem
de Uria e Creatinina.
No perodo do estudo foram internados nas sete UTIs, 1165 pacientes, dos quais
1006 (49,4% do sexo feminino e 50,6% masculino) permaneceram internados nessas
unidades por mais de 24 horas. Conforme pode ser observado na Tabela 1, do total de
pacientes estudados 54% tinham entre 12 e 49 anos de idade e 46% entre 50 e 101 anos
de idade. A mdia e a mediana de idade, foram de 47,9 e 47,0 anos respectivamente.
Uma porcentagem de 55% permaneceram internados entre dois e seis dias, enquanto
45% permaneceram entre sete e 144 dias resultando em mdia e mediana de durao da
internao de 11,7 e 6,0 dias, respectivamente.
Dos 1006 pacientes acompanhados, 966 (96%) fizeram uso de cateter vesical de
demora ( 49,8% mulheres e 50,2% homens); 630 (62,6%) fizeram uso de cateter venoso
central (40,8% mulheres e 59,2% homens).
Na Tabela 2 pode ser verificado que a internao da maior populao dos
pacientes nas UTIs devida a problemas cardiovasculares, representando 26,2%
seguidos dos pacientes com problemas neurolgicos, com 13,4%. No entanto foi
encontrado, em menor porcentagem, todos os tipos de patologias nos pacientes
internados nessas unidades.
Com relao co-morbidade, a Tabela 3 mostra que a doena neurolgica a de
maior freqncia, contribuindo com 30%. Tal como acontece com a doena de base, as
co-morbidades tambm mostram grande diversidade de patologias.
Do total de pacientes (1006) 28,5% foram transferidos da UTI para outras
unidades do mesmo hospital; 6,9% tiveram alta hospitalar; 61,5% foram a bito; e 3,1%
permaneceram internados at o final do estudo.
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2 - PERFIL EPIDEMIOLGICO DA INFECO DO TRATO URINRIO HOSPIT