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  • UNIVERSIDADE DE SO PAULO

    FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRO PRETO

    PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIAS DA SADE APLICADAS

    AO APARELHO LOCOMOTOR

    ESTUDO DO PLEXO LOMBAR UTILIZANDO NEUROGRAFIA POR DIFUSO EM RESSONNCIA MAGNTICA

    CRISTIANO MAGALHES MENEZES

    Ribeiro Preto

    2015

  • UNIVERSIDADE DE SO PAULO

    FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRO PRETO

    PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIAS DA SADE APLICADAS

    AO APARELHO LOCOMOTOR

    ESTUDO DO PLEXO LOMBAR UTILIZANDO NEUROGRAFIA POR DIFUSO EM RESSONNCIA MAGNTICA

    Tese de Doutorado apresentada Faculdade de

    Medicina de Ribeiro Preto da Universidade

    de So Paulo para obteno do Ttulo de

    Doutor em Cincias.

    Orientado: Cristiano Magalhes Menezes

    Orientador: Prof. Dr. Marcello Henrique

    Nogueira- Barbosa

    Ribeiro Preto

    2015

  • Autorizo a reproduo e divulgao total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio convencional ou eletrnico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte.

    Menezes, Cristiano Magalhes

    Estudo do plexo lombar utilizando neurografia por difuso em ressonncia magntica, 2015.

    54 p. : il. ; 30 cm

    Tese de Doutorado, apresentada Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto/USP.

    Orientador: Nogueira-Barbosa, Marcello Henrique.

    1. XLIF. 2. Complicao. 3. Neuromonitorizao 4. Eletroneuromiografia. 5. Plexopatia

  • FOLHA DE APROVAO

    Cristiano Magalhes Menezes

    Estudo do plexo lombar utilizando neurografia por difuso em ressonncia magntica

    Tese de Doutorado apresentada Faculdade de

    Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So

    Paulo para obteno do Ttulo de Doutor em

    Cincias.

    Orientador: Prof. Dr. Marcello Henrique Nogueira-

    Barbosa

    Aprovado em: ______/______/______

    Banca Examinadora

    Prof(a). Dr(a). ______________________________________________________________

    Instituio:__________________ Assinatura: ______________________________________

    Prof(a). Dr(a). ______________________________________________________________

    Instituio:__________________ Assinatura: ______________________________________

    Prof(a). Dr(a). ______________________________________________________________

    Instituio:__________________ Assinatura: ______________________________________

  • Prof(a). Dr(a). ______________________________________________________________

    Instituio:__________________ Assinatura: ______________________________________

    Prof(a). Dr(a). ______________________________________________________________

    Instituio:__________________ Assinatura: ______________________________________

    Prof(a). Dr(a). ______________________________________________________________

    Instituio:__________________ Assinatura: ______________________________________

    Prof(a). Dr(a). ______________________________________________________________

    Instituio:__________________ Assinatura: ______________________________________

    Prof(a). Dr(a). ______________________________________________________________

    Instituio:__________________ Assinatura: ______________________________________

  • DEDICATRIA

    Aos meus pais, Amilzio e Claudete,

    que ao medo e ao acaso opuseram a dedicao e o

    esforo para vencer na vida.

    minha adorada esposa rica,

    que, por sua postura de

    perseverana, tornou-se fonte de

    inspirao e companheirismo.

    Aos meus filhos Henrique e Letcia,

    por darem sentido maior

    minha vida.

  • AGRADECIMENTOS

    Dedico esta tese s pessoas mais importantes para mim: minha me, Claudete Maria

    Magalhes Menezes, a quem devo as qualidades de carter e disciplina ao trabalho; ao

    meu pai Amilzio da Cunha Menezes, pelo indispensvel apoio em minha trajetria.

    Em especial, dedico minha adorada esposa, rica Godinho Menezes, que, com

    pacincia e generosidade, me amparou em todos os momentos, tornando-se fonte

    inesgotvel de estmulo e perseverana.

    Aos meus filhos, Henrique e Letcia, pelos quais qualquer esforo se torna suave.

    Com a mesma gratido, estendo esta dedicatria aos meus sogros, professores Alosio

    Gomes Godinho e Tnia Mara de Oliveira Godinho, pelo incentivo e apoio sinceros.

    Agradeo profundamente ao meu orientador, Prof. Dr. Marcello Henrique Nogueira-

    Barbosa, por ter vislumbrado e incentivado em mim a vocao para a pesquisa, e pelo

    invejvel equilbrio e tranquilidade para me transmitir seus ensinamentos.

    Aos demais coorientadores deste trabalho, amigos dos quais muito me orgulho, Prof.

    Dr. Carlos Fernando da Silva Herrero e Prof. Dr. Helton Luiz Aparecido Defino, pelo

    estmulo e fundamentais ensinamentos que ampararam esses anos de pesquisa, bem

    como aos coautores do projeto, os brilhantes e inesquecveis Dra Luciene Mota de

    Andrade, Dr Marcos Antnio Ferreira Jnior e Dr Willian Blake-Rodgers.

    A todos os professores da Universidade de So Paulo que de alguma forma

    contriburam para minha formao.

  • Rita, secretria do programa de Cincias da Sade aplicadas ao Aparelho

    Locomotor, por sua disponibilidade constante.

    E, por fim, a todos os voluntrios que participaram da pesquisa, graas aos quais, foi

    possvel a concluso deste trabalho.

    .

  • 9

    LISTA DE FIGURAS

    Figura 1. Radiografia lateral mostrando moldes de reconstruo (janelas) usadas

    durante a neurografia para acessar a possvel presena de estruturas

    nervosas durante um acesso lateral usando diferentes retratores ........................ 26

    Figura 2. Plexo lombar mapeado em reconstruo sagital nos espaos

    intervertebrais L3-4 e L4-5 .................................................................................. 32

    Figura 3. Imagens de neurografia por ressonncia magntica mostrando cortes

    axiais de 10 e 22 mm (A,B). No molde de 10 mm o plexo lombar se

    encontrava na zona IV (A), passando para a zona III no molde de 22

    mm (B). Situao semelhante nas figuras C e D, mas com a diferena

    de o plexo alcanar a zona II no molde de 22 mm (D). ....................................... 35

  • 10

    LISTA DE TABELAS

    Tabela 1. Frequncia das variveis: Sexo, Vrtebra de transio,

    Caracterizao, ltima costela T12, Listese: L3-4 e Listese: L4-5. ................. 33

    Tabela 2. Tabela de contingncia entre lado e o segmento de L3-4 estratificado

    por grupos. ........................................................................................................ 34

    Tabela 3. Tabela de contingncia entre lado e o segmento de L4-5 estratificado

    por grupos II, III e IV. ....................................................................................... 36

    Tabela 4. Tabela de contingncia entre lado e o segmento de L4-5 estratificado

    por grupos II ou III, e IV ................................................................................... 37

    Tabela 5. Tabela de contingncia do segmento L4-5 entre sexo, vrtebra de

    transio, ltima costela T12, listese: L3-4, listese: L4-5, estratificado

    por grupo e lado ................................................................................................ 38

    Tabela 6. Regresso Marginal Logstica Multivariada para a ocorrncia dos

    segmentos II e III de L4-5. ................................................................................ 42

    Tabela 7. Coeficiente e teste de Kappa para o ndice de concordncia

    intraobservador e interobservador nos grupos de 10 mm e 22 mm em

    ambos os lados .................................................................................................. 42

  • 11

    LISTA DE GRFICOS

    Grfico 1. Grfico de barras estratificado por grupos entre lado e os segmentos de

    L4-5 ..................................................................................................................... 36

    Grfico 2. Grfico com as razes de chances e os intervalos de 95% de confiana

    estimados pelas Regresses Marginais Logsticas Univariadas .......................... 41

  • 12

    LISTA DE ABREVIATURAS

    LLA Ligamento Longitudinal Anterior

    NRM Neurografia por Ressonncia Magntica

    DW-MR Neurografia por Difuso por Ressonncia Magntica

    3D DW-PSIF Sequncia 3D ponderada em Difuso

    MIP Maximum Intension Projections

    RM

    s

    mm2

    ms

    mm

    Hz

    Ressonncia Magntica

    Segundos

    Milmetros quadrados

    Milissegundos

    Milmetros

    Hertz

    TR Tempo de Repetio

    TE Tempo de Eco

    RT Molde de Reconstruo

    GEE Generalized Equations Estimating

    ALR Alternating Logistic Regressions

    K Coeficiente Kappa

    H0 Hiptese nula

    H1 Hiptese alternativa

    UC ltima costela

    GFN Nervo Genitofemoral

    IC Intervalos de confiana

  • 13

    RESUMO

    ESTUDO DO PLEXO LOMBAR UTILIZANDO NEUROGRAFIA POR

    DIFUSO EM RESSONNCIA MAGNTICA

    Objetivos A Neurografia por ressonncia magntica (RM) tem sido usada para avaliar

    estruturas nervosas (nervos e plexos nervosos) por proporcionar melhor contraste entre

    essas estruturas e os tecidos circundantes. O objetivo deste estudo investigar a

    reprodutibilidade do uso da neurografia pela tcnica de difuso por ressonncia

    magntica (DW-MR) para avaliar o plexo lombar no planejamento de artrodese com

    acesso lateral transpsoas. Outro objetivo avaliar