termo de esclarecimento e responsabilidade - puberdade precoce central - gosserrelina, leuprorrelina

P u b e r d a d e P r e c o c e C e n t r a l Puberdade Precoce Central t emo de Escaecimeno e responsabiidade gosseeina, leupoeina e t ipoeina Eu, _____________________________________________________ (nome do (a)paciente), declaro ter sido informado(a) claramente sobre benefícios, riscos, contraindicações e principais efeitos adversos relacionados ao uso de osseeina, eupoeina e ipoeina , indicadas para o tratamento de pubedade pecoce. Os termos médicos foram explicados e todas as dúvidas foram resolvidas pelo médico ________________________________________________ (nome do médico que prescreve). Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber pode trazer as seguintes melhoras: • regressão do amadurecimento sexual (caracteres sexuais secundários); • diminuição da velocidade de crescimento; • regressão dos níveis de hormônios (gonadotronas). Fui também claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicações, potenciais efeitos adversos e riscos do uso deste medicamento: • contraindicaç ão em gestantes ou em mulheres planejando engravidar; • contraindicaç ão para mulheres amamentando; • efeitos adversos da gosserrelina – calorões, distúrbios menstruais, visão borrada, diminuição da libido, cansaço, dor de cabeça, náuseas, vômitos, diculdade para dormir, ganho de peso, vaginite. Os mais raros incluem angina ou infarto do miocárdio, tromboebites; • efeitos adversos da leuprorrelina – calorões, diarreia, distúrbios menstruais, arritmias cardíacas, palpitaç ões, boca seca, sede, alterações do apetite, ansiedade, náuseas, vômitos, desordens de personalidade, desordens da memória, diminuição da libido, ganho de peso, diculdades para dormir, delírios, dor no corpo, queda de cabelo e distúrbios oftalmológicos; • efeitos adversos da triptorrelina – calorões, dores nos ossos, impotência, dor no local da injeção, hipertensão, dor de cabeça, dores nas pernas, fadiga, vômitos, insônia, tonturas, diarreia, retenção urinária, infecção do trato urinário, anemia, prurido; • contraindicados em casos de hipersensibil idade (alergia) aos fármacos; • o risco de ocorrência de efeitos adversos aumenta com a superdosagem. Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo- me a devolvê-lo caso não queira ou não possa utilizá- lo ou se o tratamento for interrompi do. Sei também que continuarei a ser atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento. Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretaria s de Saúde a fazerem uso de informaçõe s relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato. Meu tratamento constará do seguinte medicamento: o gosserrelina o leuprorrelina o triptorrelina 513

Upload: pierre-dogao-fernandes

Post on 14-Oct-2015

136 views

Category:

Documents

0 download

Report

Download

Embed Size (px):

TRANSCRIPT

Pube

rdad

e Pr

ecoc

e C

entr

al

Puberdade Precoce Central

termodeEsclarecimentoeresponsabilidadegosserrelina,leuprorrelinaetriptorrelina

Eu, _____________________________________________________ (nome do (a)paciente), declaro ter sido informado(a) claramente sobre benefcios, riscos, contraindicaes e principais efeitos adversos relacionados ao uso de gosserrelina, leuprorrelina e triptorrelina, indicadas para o tratamento de puberdadeprecoce.

Os termos mdicos foram explicados e todas as dvidas foram resolvidas pelo mdico ________________________________________________ (nome do mdico que prescreve).

Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber pode trazer as seguintes melhoras:

regresso do amadurecimento sexual (caracteres sexuais secundrios); diminuio da velocidade de crescimento; regresso dos nveis de hormnios (gonadotrofinas).Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicaes, potenciais

efeitos adversos e riscos do uso deste medicamento: contraindicao em gestantes ou em mulheres planejando engravidar; contraindicao para mulheres amamentando; efeitos adversos da gosserrelina calores, distrbios menstruais, viso borrada, diminuio

da libido, cansao, dor de cabea, nuseas, vmitos, dificuldade para dormir, ganho de peso, vaginite. Os mais raros incluem angina ou infarto do miocrdio, tromboflebites;

efeitos adversos da leuprorrelina calores, diarreia, distrbios menstruais, arritmias cardacas, palpitaes, boca seca, sede, alteraes do apetite, ansiedade, nuseas, vmitos, desordens de personalidade, desordens da memria, diminuio da libido, ganho de peso, dificuldades para dormir, delrios, dor no corpo, queda de cabelo e distrbios oftalmolgicos;

efeitos adversos da triptorrelina calores, dores nos ossos, impotncia, dor no local da injeo, hipertenso, dor de cabea, dores nas pernas, fadiga, vmitos, insnia, tonturas, diarreia, reteno urinria, infeco do trato urinrio, anemia, prurido;

contraindicados em casos de hipersensibilidade (alergia) aos frmacos; o risco de ocorrncia de efeitos adversos aumenta com a superdosagem.Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-

me a devolv-lo caso no queira ou no possa utiliz-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei tambm que continuarei a ser atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento.

Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes relativas ao meu trata mento, desde que assegurado o anonimato.

Meu tratamento constar do seguinte medicamento: o gosserrelina o leuprorrelina o triptorrelina

513
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

Local: Data:Nome do paciente:Carto Nacional de Sade:Nome do responsvel legal:Documento de identificao do responsvel legal:

_____________________________________Assinatura do paciente ou do responsvel legal

Mdico responsvel: CRM: UF:

___________________________Assinatura e carimbo do mdicoData:____________________

observao: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente Especializado de Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.

514