terceirizaÇÃo auditoria.palestra
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TERCEIRIZAÇÃO DA AUDITORIA NOVO MODELO
DE GESTÃO DE GLOSA
Drª SUELI Mª FERNANDES Drª SUELI Mª FERNANDES MARQUESMARQUES
PROFª SUELI MARQUESPROFª SUELI MARQUES 2
CONCEITOS
Auditoria Auditoria É a comparação entre a assistência É a comparação entre a assistência prestada e os padrões de assistência prestada e os padrões de assistência
considerados como aceitáveis.considerados como aceitáveis.Dunn e Morgan (apud Kurcgant 1991)Dunn e Morgan (apud Kurcgant 1991)
AUDITORAUDITOR Aquele que examina as contasAquele que examina as contas (Franco Hilário - Auditoria contábil)(Franco Hilário - Auditoria contábil)
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HISTÓRICO
1991-REFORMAS ESTRUTURAIS NA SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE
MONTAGEM DO SUS E SEUS SUBSISTEMAS
SURGE A ESTRATÉGIA DE RECUPERAR-SE A SISTEMÁTICA DE AUDITORIA, CONTROLE E AVALIAÇÃO, PERDIDA EM CONSEQÜÊNCIA DA POUCA RELEVÂNCIA CONFERIDA A ESTA TAREFA.
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HISTÓRICO
Década de 70 80, Década de 70 80, surgimento das surgimento das prestadoras de prestadoras de
serviços de auto serviços de auto
gestão e gestão e seguradoras.seguradoras.
CONTROLE DE CONTROLE DE GASTOS!!GASTOS!!
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PANORAMA HISTÓRICO
AUDITORIA EM SERVIÇOS PÚBLICOSAUDITORIA EM SERVIÇOS PÚBLICOS
Inicialmente : auditoria contábil e Inicialmente : auditoria contábil e administrativaadministrativa
Detecção de fraudes (AIH’s) Detecção de fraudes (AIH’s)
CARACTERÍSTICASCARACTERÍSTICAS FiscalizaçãoFiscalização PoliciamentoPoliciamento Trabalhos descontínuosTrabalhos descontínuos
Prof .José Marinho
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PANORAMA HISTÓRICO Auditoria Médica no Serviço Público
Características:Características:
Trabalhos pontuaisTrabalhos pontuais Profissionais desinteressados (pouco Profissionais desinteressados (pouco
envolvidos com o trabalho)envolvidos com o trabalho) Pouca efetividadePouca efetividade Constatação sem buscar corrigir Constatação sem buscar corrigir
causascausas DescréditoDescrédito
Prof .José Marinho
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PANORAMA HISTÓRICO Auditoria Médica no Serviço Privado
Maior abrangênciaMaior abrangência Direcionamento dos casos auditados Direcionamento dos casos auditados
conforme coberturas contratuaisconforme coberturas contratuais Controle e alta cobrança por resultadosControle e alta cobrança por resultados Continuidade do trabalho Continuidade do trabalho
(aprimoramento)(aprimoramento) Motivação por ResultadosMotivação por Resultados Banco de DadosBanco de Dados
Prof .José Marinho
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PANORAMA HISTÓRICO Auditoria Médica no Serviço Privado
1a. Fase - Verificação de coberturas 1a. Fase - Verificação de coberturas contratuaiscontratuais
2a. Fase - Redução de custos2a. Fase - Redução de custos 3a. Fase (atual) - Valorização do 3a. Fase (atual) - Valorização do
binômio:binômio:custo X benefíciocusto X benefício 4a. Fase (futura) - Auditoria de Qualidade - 4a. Fase (futura) - Auditoria de Qualidade -
Acreditação Profissional /Institucional. Acreditação Profissional /Institucional.
Prof .José Marinho
AUDITORIA
ESTRUTURA ORGANIZACIONALESTRUTURA ORGANIZACIONAL
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ENFOQUE ESTRUTURALENFOQUE ESTRUTURAL
AnáliseProcedim entos
"PeríciaM édica
AuditoriaProspecrtiva
ConferênciaContas M .H.
Auditoria Analítica
Auditoria ConcorrenteVisita Hospitalar
AuditoriaPró-Ativa
AuditoriaReativa
Auditoria Operativa
AUDITORIAM ÉDICA
AUDITORIA TERCEIRIZADAAUDITORIA TERCEIRIZADA
OBJETIVO DA AUDITORIAOBJETIVO DA AUDITORIA
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OBJETIVO DA AUDITORIA
A A análiseanálise e o e o controlecontrole de de conta hospitalar, baseando-conta hospitalar, baseando-se no caso clínico em se no caso clínico em questão e até mesmo em questão e até mesmo em dados estatísticos, desde dados estatísticos, desde que ponderados. que ponderados.
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OBJETIVO DA AUDITORIA
Obs: A estatística funciona como
instrumento de coleta de informações da rede credenciada, daí o surgimento e imediata adoção de empresas de auditoria coletiva como estratégia de para o aprimoramento de glosas.
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OBJETIVO DA AUDITORIA Orientar os serviços próprios,
contratados/credenciados e cooperados quanto a padronização dos procedimentos.
Obter subsídios para a reformulação de procedimentos e antigos processos.
Identificar distorções e implantar medidas corretivas, visando uma melhor distribuição dos recursos.
Acompanhar os procedimentos frente aos padrões previamente estabelecidos.
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OBJETIVO DA AUDITORIA
Orientar o correto preenchimento das guias de serviços com ênfase para as solicitações sem a identificação do usuário ou preenchidas por pessoal não médico, sob a forma de “carimbo” sistematicamente.
Promover um atendimento racionalizado e humanizado (não “racionado” ou restringido), proporcionando o mais apropriado uso dos recursos disponíveis para o atendimento, na constante busca da qualidade.
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OBJETIVO DA AUDITORIA
Tornar possível associar a lógica social com a lógica econômica.
Avaliar o desempenho médico com relação aos aspectos éticos, técnicos e administrativos, da qualidade, eficiência e eficácia das ações de proteção e atenção à saúde:
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OBJETIVO DA AUDITORIA
Promover o processo educativo Promover o processo educativo com vistas à melhoria da com vistas à melhoria da qualidade do atendimento.qualidade do atendimento.
Art. 4º do C.E.MArt. 4º do C.E.M. . ““Ao médico cabe zelar e trabalhar Ao médico cabe zelar e trabalhar pelo perfeito desempenho ético da Medicina e pelo perfeito desempenho ético da Medicina e pelo prestígio e bom conceito da profissãopelo prestígio e bom conceito da profissão.”.”
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OBJETIVO DA AUDITORIA
As atividades da auditoria concentram-se nos processos e
resultados da prestação de serviços e pressupõe o desenvolvimento de um
modelo de atenção adequado em relação às normas de acesso,
diagnóstico, tratamento e reabilitação..
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OBJETIVO DA AUDITORIA
Consistem em Consistem em controlar e avaliar o controlar e avaliar o grau de atenção efetivamente grau de atenção efetivamente prestada pelo sistemaprestada pelo sistema, , comparando-a a um modelo comparando-a a um modelo definido.definido.
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VANTAGENSVANTAGENS
Estimula a ParceriaComprova a QualidadeDesestimula Internações
prolongadas e custos desnecessários
Reduz LitígiosEmbasamento nas Glosas
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DESVANTAGENSDESVANTAGENS
Exige tempoExige tempo
Exige profissional habilitadoExige profissional habilitado
Perfil: “ jogo de cinturaPerfil: “ jogo de cintura””
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O ALVO DA AUDITORIA
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O ALVO DA AUDITORIA
Materiais e medicamentos.
Glosa-se com base em quantidades, margem de comercialização, indicação clínica.
Diárias e taxas
Pontos pré estabelecidos contratualmente e glosadas em função operacional.
PRONTUÁRIO MÉDICOPRONTUÁRIO MÉDICO
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DEFINIÇÃODEFINIÇÃO
Conjunto de Conjunto de documentos documentos padronizadospadronizados e ordenados, e ordenados, destinados aos registros dos destinados aos registros dos cuidados profissionaiscuidados profissionais prestados prestados ao paciente pelo serviço de ao paciente pelo serviço de saúde pública ou privadasaúde pública ou privada
( Resolução 1639- C.F.M. ( Resolução 1639- C.F.M. ))
PRONTUÁRIO MÉDICO
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É um documento permanenteÉ um documento permanente Auditoria deve ter acesso nas dependências do Auditoria deve ter acesso nas dependências do
hospital. hospital. Prazo de arquivamento: 20 anos do último Prazo de arquivamento: 20 anos do último
atendimento (“Após decorrido prazo não inferior atendimento (“Após decorrido prazo não inferior a a 20 20 (dez) anos, a fluir da data do último registro (dez) anos, a fluir da data do último registro de atendimento do pacientede atendimento do paciente,, o Prontuário o Prontuário Médico pode ser substituído por métodos de Médico pode ser substituído por métodos de registro capazes de assegurar a restauração registro capazes de assegurar a restauração plena das informações nele contidas ”). plena das informações nele contidas ”).
(Resolução CFM no. 1.639)(Resolução CFM no. 1.639)
PRONTUÁRIO MÉDICO
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PRONTUÁRIO MÉDICOPRONTUÁRIO MÉDICO
DESTINADO A:DESTINADO A:
PACIENTES,PACIENTES, ENSINO,ENSINO, INSTITUIÇÃO,INSTITUIÇÃO, PESQUISA, PESQUISA, MÉDICO,MÉDICO, SERVIÇO DE SAÚDE PÚBLICA E,SERVIÇO DE SAÚDE PÚBLICA E, INSTRUMENTO DE DEFESA LEGAL.INSTRUMENTO DE DEFESA LEGAL.
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FORMULÁRIOS ADMINISTRATIVOSFORMULÁRIOS ADMINISTRATIVOS
DIETA ENTERAL /PARENTERAL;DIETA ENTERAL /PARENTERAL;
(AMIOACIDOS, PROTEINAS,ETC..)(AMIOACIDOS, PROTEINAS,ETC..) FISIOTERAPIA;FISIOTERAPIA; REGISTRO DE GASTOS DE MAT/MED;REGISTRO DE GASTOS DE MAT/MED; SOLICITAÇÃO DE EXAMES;SOLICITAÇÃO DE EXAMES; DIÁLISE PERITONEAL.DIÁLISE PERITONEAL.
LEGISLAÇÃO LEGISLAÇÃO NORTEADORANORTEADORA
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PERFIL DO AUDITOR
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ÉTICAÉTICA
PERFIL DO PROFISSIONAL:PERFIL DO PROFISSIONAL:
DESPRENDIMENTO;DESPRENDIMENTO; ABNEGAÇÃO; ABNEGAÇÃO;
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O PERFIL DO AUDITOR
Principais características:Principais características:
a) Ética; b) Honestidade; c) Ponderação;d) Confiança;
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O PERFIL DO AUDITOR
e) e) Diplomacia; f) Capacidade de adaptação; g) Formação profissional reconhecida; h) Atualização / Evidência científica;i) Humildade.
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INTERSETORIALIDADEINTERSETORIALIDADE
SETOR SETOR DEDE
QUALIDADEQUALIDADE
Centro Centro
CirúrgicoCirúrgico
UTI`sUTI`s
FATURAMENTOFATURAMENTO
ENFERMARIASENFERMARIAS
RECURSOS HUMANOSRECURSOS HUMANOS
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FERRAMENTAS DA AUDITORIA
PLANO DE AÇÃO;PLANO DE AÇÃO;
DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO;DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO;
FOLHA DE VERIFICAÇÃO;FOLHA DE VERIFICAÇÃO;
GRÁFICO DE PARETO;GRÁFICO DE PARETO;
FLUXOGRAMA;FLUXOGRAMA;
POP (Procedimento Operacional Padrão);POP (Procedimento Operacional Padrão);
PDCA (Planejar, Desenvolver, Controlar e PDCA (Planejar, Desenvolver, Controlar e
Avaliar);Avaliar);
GRÁFICO SEQUENCIALGRÁFICO SEQUENCIAL
ANÁLISE DE COBRANÇAS MÉDICO-HOSPITALARES
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TABELAS EM GERAL
DEFINIÇÃO DE TABELA (CBHPM, CIEFAS, 90, 92, ETC...
TABELA PRÓPRIA (ATUALIZAÇÃO)MANUAL DE
COBRANÇA
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ANALISE AMBULATORIAL
ANÁLISE POR ESPECIALIDADEANÁLISE POR ESPECIALIDADE
exames e serviços “auto gerados”exames e serviços “auto gerados”exames e serviços prescritosexames e serviços prescritosnúmero de retornosnúmero de retornosexames repetidos X exames exames repetidos X exames
normaisnormaisqueixas/reclamações/incertasqueixas/reclamações/incertascusto total do atendimentocusto total do atendimento
TAXASTAXAS
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DIÁRIAS
Quantidade autorizadaQuantidade autorizadaAcompanhanteAcompanhanteDeve estar incluído nas diárias (que Deve estar incluído nas diárias (que
não as de UTI): não as de UTI): Dieta, rouparia, registros Dieta, rouparia, registros
hospitalares, higiene e antissepsia hospitalares, higiene e antissepsia do paciente e da acomodação, do paciente e da acomodação, qualquer tipo de preparo do qualquer tipo de preparo do paciente para procedimentos;paciente para procedimentos;
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DIÁRIAS Transportes de equipamentos Transportes de equipamentos
para exames realizados no leito e para exames realizados no leito e transporte do paciente no interior transporte do paciente no interior do hospital, do hospital,
Procedimentos de enfermagem Procedimentos de enfermagem (aplicação de medicação sob (aplicação de medicação sob qualquer via, lavagens, enemas, qualquer via, lavagens, enemas, verificação de sinais vitais, balanço verificação de sinais vitais, balanço hídrico e eletrolítico, aspirações, hídrico e eletrolítico, aspirações, etc.)., orientação dietética e etc.)., orientação dietética e nutricional (exceto parenteral).nutricional (exceto parenteral).
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TAXASTAXAS
SALA (por portes)
Pequeno porte (0 e 1)Porte médioPorte médio (2 e3), (2 e3),Grande porteGrande porte (4 ou superior) (4 ou superior)
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TAXAS
de curativos (itens em de curativos (itens em separado / número)separado / número)
de preparo de alimentação de preparo de alimentação enteral/parenteralenteral/parenteral
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CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO
Classe A
Grupo de materiais mais importantes Classe B
Grupo de materiais de valor intermediário entre as classes A e C
Classe C
Grupo de materiais menos importantes
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MATERIAIS
CODIFICAÇÃOCODIFICAÇÃO DECIMALDECIMAL ALFANUMÉRICAALFANUMÉRICA CÓDIGO DE BARRACÓDIGO DE BARRA
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Movimentação Estoque Movimentação Estoque Reserva de Mercadorias - ExibirReserva de Mercadorias - Exibir
Selecionar reservapara visualização
MOUSECLICK
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PADRONIZAÇÃO
LEGISLAÇÃOLEGISLAÇÃO
LEI FEDERAL 8.666 – (ATUALIZADA PELA LEI 8.883)
LEI MUNICIPAL 10.544 -SP(88)
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MATERIAIS
CUSTO;POLÍTICA DE PREÇO;POLÍTICA DE COMERCIALIZAÇÃO;IMPORTAÇÃO;REPOSIÇÃO DE ESTOQUE;POLÍTICA DE REPOSIÇÃO.
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MATERIAIS
PREÇO DE VENDA;MÉDIA DE MERCADO;BRASÍNDICE/SIMPRO;CUSTO ADMINISTRATIVO.
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MEDICAMENTOS
CADASTRAMENTOCADASTRAMENTOAGRUPAMENTOSAGRUPAMENTOSPADRONIZAÇÃOPADRONIZAÇÃO
COMISSÃO DE PADRONIZAÇÃOCOMISSÃO DE PADRONIZAÇÃO
CCIHCCIHBRASÍNDICE/SIMPROBRASÍNDICE/SIMPROIMPORTADOS-COMPRA MAIS CUSTO IMPORTADOS-COMPRA MAIS CUSTO
ADMINISTRATIVOADMINISTRATIVO
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PROCEDIMENTOS
HONORÁRIOS MÉDICOS: HONORÁRIOS MÉDICOS: ESTABELECER % DE ACORDO ESTABELECER % DE ACORDO COM AS COM AS VIAS DE ACESSOVIAS DE ACESSO;;
MATERIAIS CIRÚRGICOS MATERIAIS CIRÚRGICOS ESPECIAIS: ESPECIAIS:
NEGOCIARNEGOCIAR!!
JOÃO PAULO DOS R. NTJOÃO PAULO DOS R. NT
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EQUIPAMENTOSEQUIPAMENTOS
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ALTERAÇÕES
SADT
CONSULTA PARA ENTREGA E CONSULTA PARA ENTREGA E AVALIAÇÃO DE EXAMES, BEM COMO AVALIAÇÃO DE EXAMES, BEM COMO DEDE
INSUMOS COMO GEL E ESPARADRAPO INSUMOS COMO GEL E ESPARADRAPO PARA A REALIZAÇÃO DE EXAMES.PARA A REALIZAÇÃO DE EXAMES.
ECG JUNTAMENTE COM TESTE ECG JUNTAMENTE COM TESTE ERGOMÉTRICO ERGOMÉTRICO
MAMOGRAFIA PARA CADA MAMAMAMOGRAFIA PARA CADA MAMA
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APARELHOAPARELHO
BIOIMAGEM
APARELHOS DE TOMOGRAFIAS
APARELHO DE RAIO X
CINTILOGRAFIA.......(MEDICINA NUCLEAR) -BRASÍNDICE
CONTRASTES!!!CONTRASTES!!!
RESULTADO DA RESULTADO DA AUDITORIAAUDITORIA
TERCEIRIZADATERCEIRIZADA
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ALTERAÇÕES
DESPESAS MÉDICO- HOSPITALARESDESPESAS MÉDICO- HOSPITALARES
- HONORÁRIOS MÉDICOS SEM HONORÁRIOS MÉDICOS SEM BOLETIM OPERATÓRIOBOLETIM OPERATÓRIO- PROCEDIMENTOS COM EXIGÊNCIA - PROCEDIMENTOS COM EXIGÊNCIA DE BOLETIM OPERATÓRIODE BOLETIM OPERATÓRIO- NÚMERO DE DIÁRIAS SUPERIOR - NÚMERO DE DIÁRIAS SUPERIOR AO LIBERADO.AO LIBERADO.
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ALTERAÇÕES
SENHA E INTERNAÇÕES DESNECESSÁRIAS
CURATIVOS EM PACIENTES PÓS- CIRÚRGICOS
VISITAS PÓS OPERATÓRIAS ( ATÉ QUINZE DIAS)
TAXAS E ALUGUÉIS CONSIDERADOS INDEVIDOS
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ALTERAÇÕES OBSERVADAS
INTERNAÇÕES NÃO JUSTIFICADAS; COBRANÇA DE DIÁRIAS: PACIENTE
FICOU PERÍODO INFERIOR A 6 HORAS; UTILIZAÇÃO DO PLANO POR NÃO
ASSOCIADOS; INTERNAÇÕES DE VÉSPERA PARA
CIRURGIAS ELETIVAS SEM NECESSIDADE;
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ALTERAÇÕES OBSERVADAS
PERMANÊNCIA E INTERNAÇÕES EM UTI SEM JUSTIFICATIVA;
COBRANÇA DE ADICIONAL NOTURNO EM CIRURGIAS ELETIVAS;
COBRANÇA DE PROCEDIMENTOS NÃO REALIZADOS;
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ALTERAÇÕES
VISITAS EM QUANTIDADE ACIMA DO NECESSÁRIO E SEM JUSTIFICATIVA;
EXCESSO DE EXAMES COMPLEMENTARES;
EXAMES COMPLEMENTARES INCOMPATÍVEIS;
EXCESSO DE MATERIAL/MEDICAMENTO PARA OS REGISTROS;
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ALTERAÇÕES OBSERVADAS
GASOTERAPIA INCOMPATÍVEL COM O QUADRO CLÍNICO OU NÃO PRESCRITO;
COBRANÇA DE ACOMPANHANTE EM CASOS SEM COBERTURA.
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COBRANÇA ADMINISTRATIVA CABE AOS FUNCIONÁRIOS, CABE AOS FUNCIONÁRIOS, NÃO MÉDICOS,NÃO MÉDICOS,
A APLICAÇÃO DE CLÁUSULAS A APLICAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS, CONTRATUAIS,
VERIFICAÇÃO DE PREÇOS, CÁLCULOS E VERIFICAÇÃO DE PREÇOS, CÁLCULOS E AJUSTES (GLOSAS), TUDO ISTO, BASEADO AJUSTES (GLOSAS), TUDO ISTO, BASEADO NA ANÁLISE MÉDICA. NA ANÁLISE MÉDICA.
NECESSITA DE GRANDE ATENÇÃO, DEVIDO NECESSITA DE GRANDE ATENÇÃO, DEVIDO VARIAÇÕES CONTRATUAISVARIAÇÕES CONTRATUAIS E GRANDE E GRANDE NÚMERO DE TABELAS DIFERENCIADAS NÚMERO DE TABELAS DIFERENCIADAS ENTRE ESTADOS E/OU ENTRE HOSPITAIS.ENTRE ESTADOS E/OU ENTRE HOSPITAIS.
O QUE FAZERO QUE FAZERPODEMOS FAZER PELA PODEMOS FAZER PELA
INSTITUIÇÃO?INSTITUIÇÃO?
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PREVIAMENTE MANUAIS, NORMAS, ROTINASMANUAIS, NORMAS, ROTINAS
TABELAS DE CONSUMO MÉDIO TABELAS DE CONSUMO MÉDIO PERTINENTES A VÁRIOS EXAMES E PERTINENTES A VÁRIOS EXAMES E PROCEDIMENTOS, TAIS COMO:PROCEDIMENTOS, TAIS COMO:
CONTRASTES EM EXAMES CONTRASTES EM EXAMES RADIOLÓGICOS;RADIOLÓGICOS;
QUANTIDADE MÉDIA DE ANESTÉSICOS QUANTIDADE MÉDIA DE ANESTÉSICOS NOS PRINCIPAIS EVENTOS CIRÚRGICOS.NOS PRINCIPAIS EVENTOS CIRÚRGICOS.
DEFINIÇÃO DE ALTO CUSTO
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DEFINIÇÃO DE ALTO CUSTO
Toda despesa gerada no Toda despesa gerada no atendimento à saúde curativa, atendimento à saúde curativa,
não prevista emnão prevista em cálculos cálculos atuariais préviosatuariais prévios, que passa , que passa
compor as despesas dos compor as despesas dos planos assistênciais planos assistênciais
contingêncialmente ou contingêncialmente ou definitivamente.definitivamente.
J.C.CRISTOFOLI
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INTERNAÇÃO DE ALTO CUSTO
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INTERNAÇÃO DE ALTO CUSTOPRIORIDADES PARA ADMISSÃO NA UTIPRIORIDADES PARA ADMISSÃO NA UTI
PACIENTES REQUERENDO TRATAMENTO PACIENTES REQUERENDO TRATAMENTO INTENSIVO, TAIS COMO AMPLO SUPORTE A INTENSIVO, TAIS COMO AMPLO SUPORTE A ORGÃOS: VENTILAÇÃO MECÂNICA, ORGÃOS: VENTILAÇÃO MECÂNICA, DEPURAÇÃO EXTRA-RENAL, INFUSÃO DEPURAÇÃO EXTRA-RENAL, INFUSÃO CONTÍNUA DE DROGAS VASOATIVAS, ETC.. CONTÍNUA DE DROGAS VASOATIVAS, ETC..
EX.:PÓS-OP DE CIRURGIAS CARDÍACAS, EX.:PÓS-OP DE CIRURGIAS CARDÍACAS, PACIENTES EM CHOQUE SÉPTICO.PACIENTES EM CHOQUE SÉPTICO.
JOÃO PAULO DOS R. NTJOÃO PAULO DOS R. NT
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INTERNAÇÃO DE ALTO CUSTO
PRIORIDADES PARA ADMISSÃO NA UTIPRIORIDADES PARA ADMISSÃO NA UTI
Pacientes criticamente enfermos, Pacientes criticamente enfermos, instáveis, cujo estado prévio de instáveis, cujo estado prévio de saúde ou intercorrências ou saúde ou intercorrências ou complicações de tratamento de complicações de tratamento de doenças básicas, isoladamente ou em doenças básicas, isoladamente ou em conjunto reduzam as possibilidades conjunto reduzam as possibilidades de recuperação, sobrevida e/ou claro de recuperação, sobrevida e/ou claro benefício com o tratamento benefício com o tratamento intensivo. intensivo. JOÃO PAULO DOS R. NTJOÃO PAULO DOS R. NT
PROFª SUELI MARQUESPROFª SUELI MARQUES 73
MODELO PROPOSTO
• Ideal que já englobasse alguns dos itens usualmente cobrados em separado, além daqueles citados anteriormente para outras acomodações.
• O auditor externo deve estar atento a permanência indevida em CTI, para isso, necessário conhecimento técnico que permita diálogo ético com o médico-assistente.
JOÃO PAULO DOS R. NTJOÃO PAULO DOS R. NT
PROFª SUELI MARQUESPROFª SUELI MARQUES 74
TAXAS EM UTI BOMBA INFUSORABOMBA INFUSORA MARCAPASSO TEMPORÁRIOMARCAPASSO TEMPORÁRIO MONITOR CARDÍACOMONITOR CARDÍACO MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA
INVASIVA - INCLUI DEBIMETRIA, MEDIDAS INVASIVA - INCLUI DEBIMETRIA, MEDIDAS DE PRESSÃO (ATÉ DUAS - SWAN-GANZ E DE PRESSÃO (ATÉ DUAS - SWAN-GANZ E PAM), OXIMETRIA (DEPENDE DO PAM), OXIMETRIA (DEPENDE DO APARELHO) E MONITOR CARDÍACO (IDEM APARELHO) E MONITOR CARDÍACO (IDEM AO ANTERIOR). COBRANÇA DIÁRIA AO ANTERIOR). COBRANÇA DIÁRIA INDEPENDENTE DAS AFERIÇÕES;INDEPENDENTE DAS AFERIÇÕES;
OXÍMETRO/CAPNÓGRAFOOXÍMETRO/CAPNÓGRAFOJOÃO PAULO DOS R. NTJOÃO PAULO DOS R. NT
PROFª SUELI MARQUESPROFª SUELI MARQUES 75
ESTATÍSTICA COMO FERRAMENTA ESTATÍSTICA COMO FERRAMENTA DE GESTÃO EM AUDITORIADE GESTÃO EM AUDITORIA
Se o único instrumento que você tem é um martelo, todo problema você pensa que é um prego.
Mark Twain
PROFª SUELI MARQUESPROFª SUELI MARQUES 76
FERRAMENTAS APLICADAS A AUDITORIA
BANCO DE DADOSBANCO DE DADOS
É A ORGANIZAÇÃO DE INFORMAÇÕES DE DETERMINADO SETOR OU DE UMA SÉRIE DE SETORES EM CONJUNTO.
HOJE É INCONCEBÍVEL QUALQUER TIPO DE ESTUDO OU TRABALHO TÉCNICO-CIENTÍFICO OU TÉCNICO-GERENCIAL SEM UM BANCO DE DADOS (JUNQUEIRA, 2001).
PROFª SUELI MARQUESPROFª SUELI MARQUES 77
INDICADORES
TMPH;Custo
paciente/dia/credenciado/evento;Confronto médico solicitante X
prestador;Perfil de tentativa de super-
faturamento (códigos de glosas);Custos por grandes clínicas;Custos por especialidades;
PROFª SUELI MARQUESPROFª SUELI MARQUES 78
INDICADORESCUSTOS POR ITENS FATURADOS (GRUPOS
DE DESPESAS HOSPITALARES);PERCENTUAL DE GLOSAS POR
CREDENCIADO;NÚMERO DE INTERNAÇÕES POR TOTAL
DE ASSOCIADOS; RELAÇÃO TOTAL DE CONSULTAS/EXAMES
SOLICITADOS;RELAÇÃO TOTAL DE
CONSULTAS/INTERNAÇÕES OCORRIDAS.
PROTOCOLOSPROTOCOLOS
PROFª SUELI MARQUESPROFª SUELI MARQUES 80
PROTOCOLOS
GUIDELINESGUIDELINES• Sistemas de apoio à decisão (SAD)• Consenso das Sociedades
Especializadas• Controle de qualidade dos
prestadores de serviços• Plano: custo mais previsível com
qualidade para o beneficiário
PROFª SUELI MARQUESPROFª SUELI MARQUES 81
PROTOCOLOS
• Fundamentos da medicina baseada em evidências
• Revisão da literatura de forma sistematizada
• Equipe bem articulada e organizada - elemento chave para viabilizar implantação - processo pedagógico
Denise Schout
PROFª SUELI MARQUESPROFª SUELI MARQUES 82
COMO COMEÇAR?• PRÉ ESTABELECIDAS• CONSENSO• ESTUDO• OBSERVAÇÃO• PADRONIZAR• ROTINA• MANUAL
PROFª SUELI MARQUESPROFª SUELI MARQUES 83
NORMAS E ROTINAS
• COMISSÃO DE PADRONIZAÇÃO DE PRONTUÁRIO.
• FORMULÁRIOS (O & M-QUALIDADE)• FLUXOS.......ROTINAS• PADRONIZAÇÃO.........ROTINAS..
PROFª SUELI MARQUESPROFª SUELI MARQUES 84
PROFª SUELI MARQUESPROFª SUELI MARQUES 85
PROFª SUELI MARQUESPROFª SUELI MARQUES 86
O MEU INTERESSE É NO FUTURO, O MEU INTERESSE É NO FUTURO, PORQUE É LÁ QUE PASSAREI O PORQUE É LÁ QUE PASSAREI O
RESTO DA MINHA VIDA.RESTO DA MINHA VIDA.Charles F. KetteringCharles F. Kettering
(71) 88 679293