Terapia de reposição hormonal

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Health & Medicine

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Seminrio sobre TRO

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<ul><li> 1. Climatrio Alfredo Vicente da Costa Reis Filho Belm-Par 2014 GOVERNO DO ESTADO DO PAR UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PAR CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE GRADUAO EM MEDICINA INTERNATO DE SADE DA MULHER </li></ul> <p> 2. Introduo Tendncia ao envelhecimento populacional: 14% em 2025 Aumento da expectative de vida Insuficincia dos recursos e sua distribuio 3. Definies Climatrio: transio do perodo reprodutivo (ovulatrio) para o no- reprodutivo. Essa fase caracterizada por alteraes menstruais, fenmenos vasomotores, alteraes fsicas, sseas, cardiovasculares e psicolgicas, no apresentando limite definido de tempo. A perimenopausa: incio dos sintomas climatricos at 12 meses aps o trmino das menstruaes. A menopausa diagnstico retrospectivo, caracterizado por amenorreia por mais de 12 meses. Geralmente ocorre entre os 40 e 51 anos de idade. 4. Definies Caractersticas Pr-menopausa Transio menopausal Ps-menopausa Perimenopausa (at 1 ano aps parada dos ciclos) Precoce Tardia Durao Varivel Varivel 4 anos Varivel Ciclos menstruais Regulares Irregular Ausente FSH Normal Normal ou elevado Elevado Sintomas principais Ausente Alteraes menstruais; sintomas vasomotores Sintomas vasomotores; atrofia geniturinria 5. Alteraes teciduais 6. Alteraes teciduais 1. Endomtrio Inicialmente, no climatrio, em razo dos ciclos anovulatrios, o estmulo estrognico pode ser prolongado sem a contraposio da progesterona, levando a sangramentos mais profusos. Tardiamente, a produo estrognica tambm decai, levando amenorreia ou sangramentos por atrofia endometrial. 2. Epitlio geniturinrio: O hipoestrogenismo resulta em atrofia do epitlio vulvovaginal e urogenital, com consequente alterao do pH vaginal, facilitando ocorrncia de vulvovaginites. 3. Sistema nervoso central e simptico: as ondas de calor ocorrem por disfuno do centro termorregulatrio pela falta de estrognio em nvel hipotalmico. A alterao da libido tem fatores complexos, entre eles fadiga e estresse, atrofia geniturinria, diminuio dos nveis de testosterona, disfuno sexual, depresso, baixa autoestima, entre outros. Outros sintomas comuns so insnia, sono entrecortado, irritabilidade, ansiedade, alterao de humor, labilidade emocional, depresso, dificuldade de concentrao e memorizao 7. Alteraes Teciduais 4. Ossos:, a reabsoro excede a produo ssea, levando a perda anual de 3 a 5% da massa ssea nos primeiros anos, podendo continuar com taxas de perda de 1 a 2% ao ano. 5. Sistema cardiovascular: o estrognio tem impacto favorvel no perfil lipdico (aumento do HDL e diminuio do colesterol total e LDL), aumento dos nveis de prostaciclinas e xido ntrico (vasodilatadores e inibidores da agregao plaquetria), vasodilatao por mecanismos independentes do endotlio (diminui os nveis de ECA e renina), inotropismo positivo no corao, diminuio da resistncia insulnica, atividade antioxidante, ao pr- fibrinlise, inibio do crescimento e migrao do msculo liso vascular (impede o espessamento da ntima vascular), proteo para leses endoteliais, inibe a transformao dos macrfagos em clulas espumosas, reduz os nveis de homocistena. 8. Anamnse Consulta: Sem intercorrncias Com intercorrncias Sndrome Climatrica: 1. Neurognicas: ondas de calor (fogachos), sudorese, calafrios, insnia, palpitaes, cefaleia, tonturas, parestesias. 2. Distrbios menstruais: sangramento uterino disfuncional (menorragia, metrorragia, hipermenorreia, amenorreia). 3. Psquicas: depresso, ansiedade, irritabilidade. 9. Anamnese 4. Sistmicas: osteoporose, aterosclerose, alterao no metabolismo lipdico (queda do HDL e elevao do LDL-colesterol). 5. Urogenitais: vulvovaginite atrfica, prurido vulvar, sndrome uretral (disria, frequncia, urgncia e noctria sem infeco por micro-organismo), incontinncia urinria de esforo, prolapsos genitais. 6. Sexuais: diminuio da libido, secura vaginal, dispareunia, sangramento ps-coital, corrimento vaginal. 7. Osteomusculares: artralgia, mialgia. 8. Dermatolgicas: atrofia epidrmica. 10. Exame Fsico IMC + Circunferncia Abdominal Exame Fsico Geral Palpao da tireide Edemas Avaliao Mamria Expresso papilar Palpao das axilas Inspeo da vulva: Trofismo, colorao e adelgaamento Distopias, Roturas Perineais Exame Especular 11. Exames complementares Dosagens hormonais: FSH, LH, estradiol e progesterona. Beta-HCG Glicemia de jejum Hemograma completo Perfil lipdico: doenas cardiovasculares Colpocitologia onctica: screening do cncer de colo uterino, na menopausa pode ser avaliado tambm o ndice de maturao celular. Colposcopia e vulvoscopia: avaliao de queixas vulvovaginais. Pesquisa de sangue oculto nas fezes: rastreamento para o cncer colorretal. 12. Exames Complementares Ultrassonografia plvica e transvaginal: realizada para avaliar patologias uterinas e ovarianas, e, principalmente nesse perodo, avaliar a espessura endometrial na triagem do carcinoma endometrial. Mamografia bilateral: preveno secundria do cncer de mama; entre os 40 e 50 anos de idade, deve ser realizada bianualmente e, aps os 50 anos, anualmente. So considerados fatores de alto risco para neoplasia: Leso mamria proliferativa com atipia, comprovada por bipsia. Parentes de primeiro grau com cncer de mama antes dos 50 anos. Parente de primeiro grau com cncer de ovrio ou de mama bilateral. Histria familiar de cncer de mama masculino. Densitometria ssea: avaliao, em longo prazo, da massa, permitindo deteco e tratamento precoces da osteopenia grave e osteoporose, impedindo a ocorrncia de complicaes mais graves como fraturas patolgicas; obrigatria para pacientes com fatores de risco (ingesta inadequada de clcio, dieta rica em fosfatos, uso prolongado de corticoides ou heparina, hiperparatireoidismo, insuficincia renal crnica, alcoolismo, sedentarismo, entre outros) para osteoporose. Convm solicit-la no diagnstico de menopausa e 2 anos aps, a fim de estabelecer o padro de perda ssea da paciente. 13. Diagnsticos Diferenciais Ondas de calor: Hipertireoidismo :constantes e acompanhadas de sudorese; Feocromocitoma: cefaleia pulstil, palidez cutnea e elevao da PA; disfuno lmbica: graus variados de ansiedade e depresso. hipertenso. Alteraes menstruais: doenas benignas: miomatose uterina, plipos intracavitrios ou cervicais, gestao e endometriose. patologias malignas: cncer do trato reprodutivo (cervical, endometrial e anexial), hiperplasia endometrial e mola. Medicaes: ansioliticos, antidepressivos e anticoagulantes, DIU e TRH. 14. Terapia de Reposio Hormonal Guilherme Rocha Junior Belm-Par 2014 GOVERNO DO ESTADO DO PAR UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PAR CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE GRADUAO EM MEDICINA INTERNATO DE SADE DA MULHER 15. Referencial Terico Proj. Diretrizes AMB-CFM: Climatrio Ateno Primria e Terapia Hormonal (2008) Guia da Disciplina de Endocrinologia (UNIFESP): Terapia de Reposio Hormonal em Mulheres na Ps-Menopausa (BONDUKI et al, 2001) Biblioteca Cochrane: Long term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women (MARJORIBANKS, 2012); Hormone therapy in postmenopausal women and risk of endometrial hyperplasia (FURNESS et al, 2012). Scielo: Climatrio e Terapia de Reposio Hormonal Uma Reviso da Literatura (NAKAOKA et al, 2013) 16. Introduo Processo de envelhecimento: Queda nos nveis hormonais Quadro clnico: - Atrofia da mucosa vaginal - Osteoporose com risco de fraturas - Perda da libido - Distrbios do sono - Hipertrigliceridemia e Alterao do Perfil LDL/HDL 17. 1940 - 2002: Srie de estudos avaliando risco-benefcio TRH promove a proteo contra doenas cardiovasculares (por melhorar o perfil lipdico) e previne a osteoporose e o desenvolvimento de doenas neurolgicas, como Alzheimer. Womens Health Initiative (WHI), em 2002: - Aumento da incidncia de cncer de mama - Aumento dos eventos cardiovasculares Introduo 18. FEBRASGO-AMB: A TRH eficaz no tratamento dos sintomas neurovegetativos, neuroendcrinos e urogenitais. Assim, define-se que: quando houver sintomas, existe indicao para o uso de TRH, pelo menos por curto perodo; no entanto, esta no dever ser prescrita na existncia de alguma contraindicao ou se a paciente, apesar de adequadamente informada, optar por no us-lo. Sendo assim, o uso da TRH ser individualizado caso a caso, baseado em comum acordo entre o mdico e a paciente, em conformidade com os riscos e benefcios particulares da mulher. Introduo 19. Indicaes Sndrome do Climatrio com Sintomatologia Pronunciada Proteo e manuteno da Sade Mental e Sexual Preveno da atrofia urogenital e tegumentar Preveno da osteoporose Preveno primria dos distrbios coronarianos* - A anlise individualizada fundamental - Grandes controvrsias 20. Long Term Hormone Therapy for Perimenopausal and Postmenopausal Women Vinte e trs estudos 42.830 mulheres americanas WHI (1998) e HERS (1998): 70% das informaes Idade mdia: 60 anos Terapia hormonal no est indicada na preveno primria ou secundria de doenas cardiovasculares ou demncia, em mulheres ps-menopausa. Indicaes 21. Contra-Indicaes 22. Situaes Clnicas Cncer Colorretal - Reduo observada de 37% na incidncia (WHI, 1998) Cncer de Endomtrio - Risco de 6 a 8 vezes maior nas que usam estrognio no-combinado - Combinados: no foi encontrada diferena na incidncia (WHI, 1998) Cncer de Ovrio - No est bem estabelecido - Risco aumentado em mulheres em uso prolongado de estrognio no combinado 23. Cncer de mama: evidncias pouco consistentes - Em at 5 anos de uso: risco no se eleva de maneira significativa - WHI: Em um grupo a TRH foi suspensa por elevar em 26% o risco Trombose Venosa - WHI: Risco 2x maior nas usurias de TRH - HERS (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study): Risco 3x maior nas usurias de TRH Situaes Clnicas 24. Terapia Consideraes: - Indicao individual, com avaliao dos riscos; - Seguimento ambulatorial; - Existe indicao quando existe sintoma; - Avaliar contra-indicaes; - Paciente deve ser informada e consentir. 25. Esquemas Cclicos x Esquemas Contnuos: Terapia Cclicos Continua menstruando Irregularidade menstrual na pr-menopausa Contnuos Aps a menopausa Mioma, endometriose No desejam menstruar 26. Principais Vias: - Oral, transdrmica, intramuscular, intrauterina, intranasal e vaginal; Quando a paciente apresenta tero funcionante, fundamental a associao com progestognios, para proteo endometrial - Evitar a hiperplasia/cncer endometrial - Hormone therapy in postmenopausal women and risk of endometrial hyperplasia (FURNESS et al, 2012) Terapia 27. Terapia 28. Osteoporose Kamilla Garcia Belm-Par 2014 GOVERNO DO ESTADO DO PAR UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PAR CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE GRADUAO EM MEDICINA INTERNATO DE SADE DA MULHER 29. INTRODUO Doena sistmica Baixa massa ssea Deteriorao micro-arquitetural do tecido sseo Susceptibilidade fraturas 30. INTRODUO Causa mais frequente: mulher ps menopausa Deficincia estrognica 31. FATORES DE RISCO Idade Sexo Feminino Fraturas DMO colo do fmur Tabagismo IMC lcool Glicocorticoide oral Artrite Reumatide Fonte: National Osteoporosis Foundation, 2008 32. FATORES DE RISCO Maiores o &gt; 65 anos o Fratura vertebral o Fratura por fragilidade aps 40 anos o Histria familiar de fratura osteoportica o Glicocorticoide &gt; 3 meses o M absoro intestinal o Hiperparatireoidismo primrio o Quedas frequentes o Hipogonadismo o Menopausa precoce o Osteopenia na radiografia Menores o Artrite Reumatide o Histria de hipertireoidismo o Anticonvulsivantes o Baixa ingesto de clcio o Tabagismo o Alcoolismo o Ingesto excessiva de cafena o Peso inferior a 57Kg o peso &gt;10% em relao aos 25 anos o Uso crnico de heparinaFonte: Sociedade de Osteoporose do Canad 33. DIAGNSTICO Condio j estabelecida ou preventivamente Geralmente assintomtica Dor ssea e reduo da estatura 34. DIAGNSTICO Densitometria ssea Padro ouro Coluna lombar L2 L4 e trocnter femoral Prediz o risco futuro de fraturas Monitora a resposta teraputica Critrios densitomtricos Z-score T-score Normal 50 anos: 1200mg de clcio na dieta Suplementao de clcio na impossibilidade 800 1000 UI de vitamina D ao dia No recomendado o tratamento isolado com clcio e vitaminaD Uso complementar fundamental para a remineralizao ssea. 45. CONTROLE DA RESPOSTA Osteoporose ps-menopusica sem outras causas secundrias Densitometria ssea a cada 2 anos Monitorizar o tratamento farmacolgico </p>