terapia de reposição hormonal

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Climatério Alfredo Vicente da Costa Reis Filho Belém - Pará 2014 GOVERNO DO ESTADO DO PARÁ UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE GRADUAÇÃO EM MEDICINA INTERNATO DE SAÚDE DA MULHER

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Seminário sobre TRO

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Page 1: Terapia de reposição hormonal

Climatério

Alfredo Vicente da Costa Reis Filho

Belém-Pará

2014

GOVERNO DO ESTADO DO PARÁ

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ

CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE

GRADUAÇÃO EM MEDICINA

INTERNATO DE SAÚDE DA MULHER

Page 2: Terapia de reposição hormonal

Introdução

Tendência ao envelhecimento populacional: 14% em2025

Aumento da expectative de vida

Insuficiência dos recursos e sua distribuição

Page 3: Terapia de reposição hormonal

Definições

Climatério: transição do período reprodutivo (ovulatório) para o não-reprodutivo. Essa fase é caracterizada por alterações menstruais, fenômenos vasomotores, alterações físicas, ósseas, cardiovasculares e psicológicas, não apresentando limite definido de tempo.

A perimenopausa: início dos sintomas climatéricos até 12 meses após o término das menstruações.

A menopausa diagnóstico retrospectivo, caracterizado por amenorreia por mais de 12 meses. Geralmente ocorre entre os 40 e 51 anos de idade.

Page 4: Terapia de reposição hormonal

Definições

Características Pré-menopausa Transição menopausal Pós-menopausa

Perimenopausa (até 1 ano

após parada dos ciclos)

Precoce Tardia

Duração Variável Variável 4 anos Variável

Ciclos menstruais Regulares Irregular Ausente

FSH Normal Normal ou elevado Elevado

Sintomas principais Ausente Alterações menstruais;

sintomas vasomotores

Sintomas vasomotores; atrofia

geniturinária

Page 5: Terapia de reposição hormonal

Alterações teciduais

Page 6: Terapia de reposição hormonal

Alterações teciduais

1. Endométrio Inicialmente, no climatério, em razão dos ciclos anovulatórios, o estímulo estrogênico pode ser prolongado sem a contraposição da progesterona, levando a sangramentos mais profusos. Tardiamente, a produção estrogênica também decai, levando à amenorreia ou sangramentos por atrofia endometrial.

2. Epitélio geniturinário: O hipoestrogenismo resulta em atrofia do epitélio vulvovaginal e urogenital, com consequente alteração do pH vaginal, facilitando ocorrência de vulvovaginites.

3. Sistema nervoso central e simpático: as ondas de calor ocorrem por disfunção do centro termorregulatório pela falta de estrogênio em nível hipotalâmico. A alteração da libido tem fatores complexos, entre eles fadiga e estresse, atrofia geniturinária, diminuição dos níveis de testosterona, disfunção sexual, depressão, baixa autoestima, entre outros. Outros sintomas comuns são insônia, sono entrecortado, irritabilidade, ansiedade, alteração de humor, labilidade emocional, depressão, dificuldade de concentração e memorização

Page 7: Terapia de reposição hormonal

Alterações Teciduais

4. Ossos:, a reabsorção excede a produção óssea, levando a perda anual de 3 a 5% da massa óssea nos primeiros anos, podendo continuar com taxas de perda de 1 a 2% ao ano.

5. Sistema cardiovascular: o estrogênio tem impacto favorável no perfil lipídico (aumento do HDL e diminuição do colesterol total e LDL), aumento dos níveis de prostaciclinas e óxido nítrico (vasodilatadores e inibidores da agregação plaquetária), vasodilatação por mecanismos independentes do endotélio (diminui os níveis de ECA e renina), inotropismopositivo no coração, diminuição da resistência insulínica, atividade antioxidante, ação pró-fibrinólise, inibição do crescimento e migração do músculo liso vascular (impede o espessamento da íntima vascular), proteção para lesões endoteliais, inibe a transformação dos macrófagos em células espumosas, reduz os níveis de homocisteína.

Page 8: Terapia de reposição hormonal

Anamnse

Consulta:

Sem intercorrências

Com intercorrências

Síndrome Climatérica:

1. Neurogênicas: ondas de calor (fogachos), sudorese, calafrios, insônia, palpitações, cefaleia, tonturas, parestesias.

2. Distúrbios menstruais: sangramento uterino disfuncional (menorragia, metrorragia, hipermenorreia, amenorreia).

3. Psíquicas: depressão, ansiedade, irritabilidade.

Page 9: Terapia de reposição hormonal

Anamnese

4. Sistêmicas: osteoporose, aterosclerose, alteração no metabolismo lipídico (queda do HDL e elevação do LDL-colesterol).

5. Urogenitais: vulvovaginite atrófica, prurido vulvar, síndrome uretral (disúria, frequência, urgência e noctúria sem infecção por micro-organismo), incontinência urinária de esforço, prolapsos genitais.

6. Sexuais: diminuição da libido, secura vaginal, dispareunia, sangramento pós-coital, corrimento vaginal.

7. Osteomusculares: artralgia, mialgia.

8. Dermatológicas: atrofia epidérmica.

Page 10: Terapia de reposição hormonal

Exame Físico

IMC + Circunferência Abdominal

Exame Físico Geral

Palpação da tireóide

Edemas

Avaliação Mamária

Expressão papilar

Palpação das axilas

Inspeção da vulva:

Trofismo, coloração e adelgaçamento

Distopias, Roturas Perineais

Exame Especular

Page 11: Terapia de reposição hormonal

Exames complementares

Dosagens hormonais: FSH, LH, estradiol e progesterona.

Beta-HCG

Glicemia de jejum

Hemograma completo

Perfil lipídico: doenças cardiovasculares

Colpocitologia oncótica: screening do câncer de colo uterino, na menopausa pode ser avaliado também o índice de maturação celular.

Colposcopia e vulvoscopia: avaliação de queixas vulvovaginais.

Pesquisa de sangue oculto nas fezes: rastreamento para o câncer colorretal.

Page 12: Terapia de reposição hormonal

Exames Complementares

Ultrassonografia pélvica e transvaginal: realizada para avaliar patologias uterinas e ovarianas, e, principalmente nesse período, avaliar a espessura endometrial na triagem do carcinoma endometrial.

Mamografia bilateral: prevenção secundária do câncer de mama; entre os 40 e 50 anos de idade, deve ser realizada bianualmente e, após os 50 anos, anualmente. São considerados fatores de alto risco para neoplasia:

Lesão mamária proliferativa com atipia, comprovada por biópsia.

Parentes de primeiro grau com câncer de mama antes dos 50 anos.

Parente de primeiro grau com câncer de ovário ou de mama bilateral.

História familiar de cÂncer de mama masculino.

Densitometria óssea: avaliação, em longo prazo, da massa, permitindo detecção e tratamento precoces da osteopenia grave e osteoporose, impedindo a ocorrência de complicações mais graves como fraturas patológicas; obrigatória para pacientes com fatores de risco (ingesta inadequada de cálcio, dieta rica em fosfatos, uso prolongado de corticoides ou heparina, hiperparatireoidismo, insuficiência renal crônica, alcoolismo, sedentarismo, entre outros) para osteoporose. Convém solicitá-la no diagnóstico de menopausa e 2 anos após, a fim de estabelecer o padrão de perda óssea da paciente.

Page 13: Terapia de reposição hormonal

Diagnósticos Diferenciais

Ondas de calor:

Hipertireoidismo :constantes e acompanhadas de sudorese;

Feocromocitoma: cefaleia pulsátil, palidez cutânea e elevação da PA;

disfunção límbica: graus variados de ansiedade e depressão.

hipertensão.

Alterações menstruais:

doenças benignas: miomatose uterina, pólipos intracavitários ou cervicais, gestação eendometriose.

patologias malignas: câncer do trato reprodutivo (cervical, endometrial e anexial), hiperplasia endometrial e mola.

Medicações: ansioliticos, antidepressivos e anticoagulantes, DIU e TRH.

Page 14: Terapia de reposição hormonal

Terapia de Reposição Hormonal

Guilherme Rocha Junior

Belém-Pará

2014

GOVERNO DO ESTADO DO PARÁ

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ

CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE

GRADUAÇÃO EM MEDICINA

INTERNATO DE SAÚDE DA MULHER

Page 15: Terapia de reposição hormonal

Referencial Teórico

Proj. Diretrizes AMB-CFM: Climatério – Atenção Primária e Terapia Hormonal (2008)

Guia da Disciplina de Endocrinologia (UNIFESP): Terapia de Reposição Hormonal em

Mulheres na Pós-Menopausa (BONDUKI et al, 2001)

Biblioteca Cochrane: Long term hormone therapy for perimenopausal and

postmenopausal women (MARJORIBANKS, 2012); Hormone therapy in

postmenopausal women and risk of endometrial hyperplasia (FURNESS et al, 2012).

Scielo: Climatério e Terapia de Reposição Hormonal – Uma Revisão da Literatura

(NAKAOKA et al, 2013)

Page 16: Terapia de reposição hormonal

Introdução

Processo de envelhecimento: Queda nos níveis hormonais

Quadro clínico:

- Atrofia da mucosa vaginal

- Osteoporose com risco de fraturas

- Perda da libido

- Distúrbios do sono

- Hipertrigliceridemia e Alteração do Perfil LDL/HDL

Page 17: Terapia de reposição hormonal

1940 - 2002: Série de estudos avaliando risco-benefício

“TRH promove a proteção contra doenças cardiovasculares (por melhorar o

perfil lipídico) e previne a osteoporose e o desenvolvimento de doenças

neurológicas, como Alzheimer.”

Women’s Health Initiative (WHI), em 2002:

- Aumento da incidência de câncer de mama

- Aumento dos eventos cardiovasculares

Introdução

Page 18: Terapia de reposição hormonal

FEBRASGO-AMB:

“A TRH é eficaz no tratamento dos sintomas neurovegetativos,

neuroendócrinos e urogenitais. Assim, define-se que: quando houver

sintomas, existe indicação para o uso de TRH, pelo menos por curto período;

no entanto, esta não deverá ser prescrita na existência de alguma

contraindicação ou se a paciente, apesar de adequadamente informada, optar

por não usá-lo. Sendo assim, o uso da TRH será individualizado caso a caso,

baseado em comum acordo entre o médico e a paciente, em conformidade

com os riscos e benefícios particulares da mulher”.

Introdução

Page 19: Terapia de reposição hormonal

Indicações

Síndrome do Climatério com Sintomatologia Pronunciada

Proteção e manutenção da Saúde Mental e Sexual

Prevenção da atrofia urogenital e tegumentar

Prevenção da osteoporose

Prevenção primária dos distúrbios coronarianos*

- A análise individualizada é fundamental

- Grandes controvérsias

Page 20: Terapia de reposição hormonal

Long Term Hormone Therapy for Perimenopausal and Postmenopausal Women

Vinte e três estudos

42.830 mulheres americanas

WHI (1998) e HERS (1998): 70% das informações

Idade média: 60 anos

Terapia hormonal não está indicada na prevenção primária ou secundária

de doenças cardiovasculares ou demência, em mulheres pós-menopausa.

Indicações

Page 21: Terapia de reposição hormonal

Contra-Indicações

Page 22: Terapia de reposição hormonal

Situações Clínicas

Câncer Colorretal

- Redução observada de 37% na incidência (WHI, 1998)

Câncer de Endométrio

- Risco de 6 a 8 vezes maior nas que usam estrogênio não-combinado

- Combinados: não foi encontrada diferença na incidência (WHI, 1998)

Câncer de Ovário

- Não está bem estabelecido

- Risco aumentado em mulheres em uso prolongado de estrogênio não combinado

Page 23: Terapia de reposição hormonal

Câncer de mama: evidências pouco consistentes

- Em até 5 anos de uso: risco não se eleva de maneira significativa

- WHI: Em um grupo a TRH foi suspensa por elevar em 26% o risco

Trombose Venosa

- WHI: Risco 2x maior nas usuárias de TRH

- HERS (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study): Risco 3x maior

nas usuárias de TRH

Situações Clínicas

Page 24: Terapia de reposição hormonal

Terapia

Considerações:

- Indicação individual, com avaliação dos riscos;

- Seguimento ambulatorial;

- Existe indicação quando existe sintoma;

- Avaliar contra-indicações;

- Paciente deve ser informada e consentir.

Page 25: Terapia de reposição hormonal

Esquemas Cíclicos x Esquemas Contínuos:

Terapia

Cíclicos

• Continua menstruando

• Irregularidade menstrual na pré-menopausa

Contínuos

• Após a menopausa

• Mioma, endometriose

• Não desejam menstruar

Page 26: Terapia de reposição hormonal

Principais Vias:

- Oral, transdérmica, intramuscular, intrauterina, intranasal e vaginal;

Quando a paciente apresenta útero funcionante, é fundamental aassociação com progestogênios, para proteção endometrial

- Evitar a hiperplasia/câncer endometrial

- Hormone therapy in postmenopausal women and risk of endometrialhyperplasia (FURNESS et al, 2012)

Terapia

Page 27: Terapia de reposição hormonal

Terapia

Page 28: Terapia de reposição hormonal
Page 29: Terapia de reposição hormonal

Osteoporose

Kamilla Garcia

Belém-Pará

2014

GOVERNO DO ESTADO DO PARÁ

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ

CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE

GRADUAÇÃO EM MEDICINA

INTERNATO DE SAÚDE DA MULHER

Page 30: Terapia de reposição hormonal

INTRODUÇÃO

Doença sistêmica

Baixa massa óssea

Deterioração micro-arquitetural do tecido ósseo

Susceptibilidade à fraturas

Page 31: Terapia de reposição hormonal

INTRODUÇÃO

Causa mais frequente: mulher pós menopausa

Deficiência estrogênica

Page 32: Terapia de reposição hormonal

FATORES DE RISCO

Idade

Sexo Feminino

Fraturas

DMO colo do fêmur

Tabagismo

↓ IMC

Álcool

Glicocorticoide oral

Artrite Reumatóide

Fonte: National Osteoporosis Foundation, 2008

Page 33: Terapia de reposição hormonal

FATORES DE RISCO

Maiores

o > 65 anos

o Fratura vertebral

o Fratura por fragilidade após 40 anos

o História familiar de fratura osteoporótica

o Glicocorticoide > 3 meses

o Má absorção intestinal

o Hiperparatireoidismo primário

o Quedas frequentes

o Hipogonadismo

o Menopausa precoce

o Osteopenia na radiografia

Menoreso Artrite Reumatóide

o História de hipertireoidismo

o Anticonvulsivantes

o Baixa ingestão de cálcio

o Tabagismo

o Alcoolismo

o Ingestão excessiva de cafeína

o Peso inferior a 57Kg

o ↓ peso >10% em relação aos 25 anos

o Uso crônico de heparinaFonte: Sociedade de Osteoporose do Canadá

Page 34: Terapia de reposição hormonal

DIAGNÓSTICO

Condição já estabelecida ou preventivamente

Geralmente assintomática

Dor óssea e redução da estatura

Page 35: Terapia de reposição hormonal

DIAGNÓSTICO

Densitometria óssea

Padrão ouro

Coluna lombar L2 – L4 e trocânter femoral

Prediz o risco futuro de fraturas

Monitora a resposta terapêutica

Critérios densitométricos Z-score T-score

Normal <1 ≥ -1

Osteopenia 1 a 2,5 -1 a -2,49

Osteoporose ≥ 2,5 ≤ a -2,5

Fonte: Organização Mundial de Saúde

Page 36: Terapia de reposição hormonal

DIAGNÓSTICO

Densitometria óssea – Indicações

Pacientes do sexo feminino com idade ≥ 65 anos;

Mulheres na transição menopausal com risco aumentado de fraturas,

como baixo peso ou, fratura anterior com mínimo trauma;

Adultos com história de fratura após 50 anos de idade;

Adultos com alguma condição clínica associada à osteoporose ou em

uso de medicação associada à perda de massa óssea (glicocorticoide ≥

5mg/dia por ≥ 3 meses);

Mulheres em terapia de reposição estrogênica em que se deseja

interromper o tratamento;

Avaliação da resposta terapêutica;

Mulheres na perimenopausa que estejam cogitando usar terapia de

reposição hormonal, para auxiliar esta decisão.

Fonte: National Osteoporosis Foundation, 2008

Page 37: Terapia de reposição hormonal

TRATAMENTO

Prevenção

Medidas para evitar quedas

Medidas que melhorem a visão

Incentivo à atividade física

Dieta Interrupção do tabagismo

Interrupção de drogas que aumentem a perda óssea

Page 38: Terapia de reposição hormonal

TRATAMENTO

Terapia de Reposição Hormonal

Efeitos benéficos somente durante a terapia

Indicada no início do climatério: sintomas vasomotores

Não indicada para o tratamento da doença estabelecida

Quando interrompida fazer controle da DMO

Page 39: Terapia de reposição hormonal

TRATAMENTO

Moduladores seletivos de receptores de estrogênio – SERM

Raloxifeno: efeito anti-reabsortivo ósseo

Prevenção e tratamento da osteoporose da coluna vertebral

Não recomendado para redução de fraturas não vertebrais

Somente em mulheres sem sintomas vasomotores

Page 40: Terapia de reposição hormonal

TRATAMENTO

Fitoestrogênios

Isoflavonas: grãos de soja e derivados

Sem estudos que atestem efeitos sobre redução de fraturas vertebrais e nãovertebrais

Não recomendados para prevenção e tratamento da osteoporose

Page 41: Terapia de reposição hormonal

TRATAMENTO

Bifosfonatos

Fármacos anti-reabsortivos ósseos

Coluna vertebral: alendronato, risedronato, ibandronato e zoledronato

Fraturas não vertebrais: alendronato, risedronato e zoledronato.

Page 42: Terapia de reposição hormonal

TRATAMENTO

Calcitonina

Impede que cálcio se eleve em níveis acima dos fisiológicos

Efeito analgésico

Medicação de segunda linha

Osteoporose pós-menopáusica e redução de fraturas vertebrais

Page 43: Terapia de reposição hormonal

TRATAMENTO

Ranelato de estrôncio

Ganho de massa óssea na coluna lombar e no fêmur

Efeitos adversos: náuseas e diarréia nos primeiros meses de uso

Page 44: Terapia de reposição hormonal

TRATAMENTO

Teriparatida

Síntese de osso novo e ganho de massa óssea na coluna lombar e no colo dofêmur

Redução do risco de fraturas vertebrais e não vertebrais

Mulheres pós-menopáusicas de alto risco

Page 45: Terapia de reposição hormonal

TRATAMENTO

Cálcio e vitamina D

♀ > 50 anos: 1200mg de cálcio na dieta

Suplementação de cálcio na impossibilidade

800 – 1000 UI de vitamina D ao dia

Não recomendado o tratamento isolado com cálcio e vitaminaD

Uso complementar é fundamental para a remineralização óssea.

Page 46: Terapia de reposição hormonal
Page 47: Terapia de reposição hormonal

CONTROLE DA RESPOSTA

Osteoporose pós-menopáusica sem outras causas secundárias

Densitometria óssea a cada 2 anos

Monitorizar o tratamento farmacológico