teoria basada en la estructura

8/16/2019 Teoria Basada en La Estructura

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La Terapia Basada En La Estructura Teoría Y Clínica

Gustavo Lanza Castelli

La psicoterapia centrada en la estructurasurge a fines del siglo XX, de la mano de GerdRudolf y colaboradores. Consiste en una mo-dificación del enfoque psicoanalítico clásico yha sido diseñada especialmente para el trabajocon aquellos pacientes cuyo padecimiento noobedece en primer término a la presencia deconflictos inconscientes, sino a la eficacia dedéficits y limitaciones en su estructura psíqui-

ca. Estos pacientes han sido descriptos en laliteratura como “difíciles”, con “organizacio-nes duales”, “preedípicos”, con “personalida-des primitivas”, etc. (Cierpka, 2004) y la expe-riencia ha demostrado que se benefician enmuy escasa medida de la técnica psicoanalíticaclásica, con su énfasis en la interpretación y enel análisis de la transferencia. ManfredCierpka sintetiza esta idea en la siguiente fra-se: “Cuanto más acentuados son los proble-

mas estructurales de los pacientes, tanto másdifícil resulta alcanzar el éxito con la ayuda dela técnica psicoanalítica standard” (2004, p.VIII).

Otros autores han ido más allá, al sostenerque la aplicación de esta técnica -con dichospacientes- puede ser perjudicial, en la medidaen que las interpretaciones son vividas comocríticas o ataques, o favorecen que el pacienteubique al terapeuta en el rol de una madreomnisciente (Bruch, 1973, Lecours, 2007, Ru-dolf, 2007).

Por su parte, la terapia centrada en la es-tructura tiene como pretensión y objetivotrabajar provechosamente con estos pacientes.Para ello se basa en una detallada conceptuali-zación de la estructura psíquica, en la utiliza-ción de instrumentos diagnósticos eficacespara caracterizarla con precisión y en la utili-

zación de una serie de técnicas y procedimien-tos encaminados a remediar los déficits y limi-taciones de dicha estructura.

Si bien esta terapia ha alcanzado un im-portante desarrollo y se encuentra muy difun-dida en Alemania, el hecho de que la casi tota-lidad de los trabajos sobre la misma hayansido escritos en idioma alemán, ha hecho quesea poco conocida en nuestro medio, a pesar

de su riqueza y utilidad.En el presente trabajo deseo, en primer

término, caracterizar el concepto de estructu-ra en que se basa, para puntuar posteriormen-te su tipo particular de enfoque y algunas delas modalidades técnicas que se utilizan enella.

El concepto de estructura

En una serie de trabajos se insiste, desdehace años, en la importancia teórica y clínicade diferenciar dos mecanismos psicopatológi-cos distintos: el del conflicto y el del déficitestructural.

El tema de la estructura se encuentra yapresente en Freud. Con su concepto del apa-rato psíquico (1923, 1933) y sus subestructu-ras Yo, Ello, Superyó, la diferenciación entreprocesos conscientes e inconscientes, los pun-tos de vista dinámico, tópico y económico,

queda configurado el modelo estructural psi-coanalítico clásico, retomado con posteriori-dad de muchas maneras en el campo del psi-coanálisis.

El interés posterior a Freud en este tema,fue particularmente estimulado por los traba-

jos de los teóricos de la psicología del yo (Ra-paport, 1960), de los psicólogos que sustentanel enfoque de las relaciones objetales


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(Kernberg, 2004) y de aquellos que suscribenla psicología del self (Kohut, 1971, 1977). Deesta manera, el tema de la estructura psíquicay del funcionamiento mental han pasado alprimer plano de interés, a los efectos de alcan-

zar una comprensión psicodinámica ampliadel funcionamiento personal e interpersonal,tanto normal como patológico (Dreher, 2006).

Uno de los trabajos ya clásicos al respectoes el de B. Killingmo (1989), quien postularesueltamente la necesidad de diferenciar es-tos dos aspectos, que suponen mecanismosdiversos en juego y requieren, por tanto, in-tervenciones diferentes por parte del analistao terapeuta.

No obstante, ninguno de los autores men-cionados (excepto Kernberg) proporciona unaoperacionalización de este concepto, lo quepermitiría evaluarlo empíricamente mediantediversos instrumentos, acercarlo a la base em-pírica dejando de lado conceptos metapsico-lógicos demasiado abstractos y facilitar la co-municación entre colegas.

Guiados por este tipo de consideracionesun grupo numeroso de psicoanalistas terapeu-tas e investigadores -residentes en Alemania-comenzó a llevar a cabo, en 1990, la operacio-nalización de un conjunto de conceptos psi-coanalíticos, con el objetivo de crear un ins-trumento que fuera de utilidad para el diag-nóstico y la planificación de la psicoterapia,que pudiera ser contrastado empíricamente yque fuera pasible de ser utilizado en diversosdiseños de investigación.

Nació así, en 1996, la primera versión delDiagnóstico Psicodinámico Operacionalizado,

que fue mejorado y parcialmente modificado,tras diez años de investigación, dando porresultado la segunda versión del mismo(OPD-2), publicada en el año 2006.

Este instrumento propone un diagnósticomultiaxial, en base a 5 ejes: 1) Vivencia de laenfermedad y prerrequisitos para el trata-miento; 2) Relación; 3) Conflicto; 4) Estructu-ra; 5) Trastornos psíquicos y psicosomáticos

según el capítulo V (F) del CIE-10 (Grupo detrabajo OPD, 2006).

Los ejes 2, 3 y 4 operacionalizan los con-ceptos psicoanalíticos de transferencia-contratransferencia, conflicto inconsciente,

estructura psíquica. Por otro lado, el manualen el que se presenta este método incluyetambién una entrevista semiestructurada conuna serie de preguntas útiles para la evalua-ción sistemática de estos ejes (Grupo de traba-

jo OPD, 2006).En lo que hace al eje estructura, los auto-

res del método se basan en lo esencial en laobra de Gerd Rudolf, quien propone una con-cepción funcional de la estructura (2002a), en

base a la cual diseña la “terapia basada en laestructura” (Strukturbezogene Psychothera-pie) (2002b, 2004, 2010).

La concepción funcional de la

estructura psíquica

La estructura debe diferenciarse de loscontenidos (como, por ej. el sentimiento de sí,los patrones vinculares conflictivos, etc.), yaque se refiere al nivel de organización de las

funciones psíquicas, que regulan el sentimien-to de sí y el comportamiento relacional. Lapregunta por ella no dice: ¿”Qué contenidopreocupa a esta persona?, sino: “Cómo fun-ciona su personalidad en determinadas situa-ciones?.

Según Rudolf, el concepto de estructurapuede ser descripto como “el self en su rela-ción con el objeto” (2007, p. 89). Tambiénpuede caracterizarse como “…la disponibili-

dad de funciones psíquicas que son necesariaspara la organización del self y su relación conlos objetos internos y externos” (2004, p. 58),con cuya ayuda la persona puede asegurar suequilibrio interior y su capacidad para vincu-larse con los demás.

Todos los elementos de la estructura pue-den caracterizarse como “capacidades”.Cuando tales elementos estructurales se desa-


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rrollan hasta un buen nivel y se encuentranintegrados, proveen a la personalidad de unconjunto de capacidades psíquicas, necesariaspara su regulación y desenvolvimiento (por ej.la capacidad de diferenciar los propios afectos,

de empatizar con los demás, de regular el sen-timiento de sí, etc.). Entendido en este senti-do, el concepto de estructura no debe ser con-siderado como de índole especulativa o meta-psicológica, ya que todas estas capacidadespueden operacionalizarse e indagarse empíri-camente (Rudolf, 2002a).

En este concepto podemos diferenciartres aspectos: la caracterización de las dimen-siones de la estructura, la descripción de una

serie escalonada de niveles de integración dela estructura y el enfoque evolutivo en el cualse basa.

A) Las dimensiones de la estructura:

Rudolf diferencia cuatro dimensiones es-tructurales, cada una de las cuales puede refe-rirse tanto al self como a los objetos y que sesubdividen, en cada caso, en tres capacidadesdirigidas al self y tres dirigidas al objeto (Ru-

dolf, 2004, 2007; Grupo de trabajo OPD-2,2006). Ellas son:

1. Percepción de sí y percepción del objeto:

Forman parte de ella: 1) la autorreflexión,consistente en la capacidad de tomar el propioself como objeto de percepción y reflexión,beneficiándose de ello; 2) la diferenciación delos afectos, que alude a la posibilidad de iden-tificar y diferenciar distintos afectos entre sí,

sea que surjan en el vivenciar de modo aisladoo, lo que es habitual, que formen parte de unconglomerado emocional; 3) la capacidad demantener una autoimagen constante y cohe-rente a través del tiempo (identidad).

En lo que hace al objeto, encontramos: 4)la capacidad para diferenciar entre el self y elobjeto (diferenciar pensamientos, necesidadese impulsos propios, de los de los otros); 5) la

capacidad para percibir de modo completo alos demás, en sus diferentes aspectos (buenosy malos); 6) la capacidad de tener una imagenrealista de los demás.

2. Capacidad de autorregulación y deregulación del objeto:

Las capacidades que forman parte de estadimensión son: 1) la capacidad para contenere integrar los propios impulsos; 2) la capaci-dad para aceptar, tolerar y elaborar los pro-pios afectos; 3) la capacidad para regular elsentimiento de estima de sí y de recuperarlodespués de un cuestionamiento del mismo.

En lo que hace a la regulación del objeto,

encontramos: 4) la capacidad para proteger larelación frente a los propios impulsos, me-diante su elaboración interior; 5) la capacidadpara hacer valer los propios intereses, a la vezque se tienen en cuenta y se valoran tambiénlos intereses del otro; 6) la capacidad paraanticipar las reacciones de los demás frente alcomportamiento propio

3. Capacidad emocional: comunicación hacia

adentro y hacia afuera:Incluye las siguientes capacidades: 1) la

capacidad para dejar que surjan los afectos y vivirlos; 2) la capacidad para acoger las pro-pias fantasías y sueños, enriqueciéndose conellos; 3) la capacidad para tener una vivenciaemocional de la propia corporalidad.

En relación al objeto, abarca: 4) la capaci-dad para desarrollar un contacto emocionalcon el otro; 5) la capacidad para expresar los

propios afectos y para dejarse conmover porlos afectos de los demás, lo que redunda enuna comunicación recíproca y vivificante conel otro; 6) la capacidad para ingresar en elmundo emocional del otro (empatía).


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4. Capacidad de vínculo interno y de relaciónexterna:

Comprende las siguientes capacidades: 1)la capacidad para internalizar personas signi-ficativas y construir imágenes internas esta-bles de las mismas; 2) la capacidad para utili-zar los objetos internos a los efectos de cuidar-se, tranquilizarse o darse ánimos; 3) la capaci-dad para tolerar vínculos cualitativamentediferentes con diversos objetos (vínculos va-riados y triangulares).

En relación al objeto, incluye: 4) la capa-cidad para establecer relaciones emocionalescon los demás, permitiendo que se vuelvanimportantes para uno, sin entrar en relaciones

de dependencia; 5) la capacidad para tomar alos otros como objetos buenos y aceptar ayuda(apoyo, cuidado, protección) por parte de losmismos; 6) la capacidad para desprenderse delos vínculos y despedirse.

Las dimensiones que acabo de consignarestán sintetizadas al máximo, pero razones deespacio harían imposible un desarrollo por-menorizado de la variedad y riqueza de cadauna de ellas. A los efectos de ilustrar su ampli-

tud, ampliaré la última de dichas dimensio-nes, transcribiendo la forma en que es caracte-rizada en el manual del OPD-2:

Capacidad de vínculo interno y de relaciónexterna:

“Referido al self : estas funciones estructu-rales se refieren a la capacidad de relacionarse

con otros, tanto intrapsi !quicamente como enel contacto interpersonal. El punto de partida

lo genera la capacidad de crear representacio-nes internas de personas significativas (repre-sentantes de objeto), de investirlas emocio-nalmente de manera positiva y de mantener-las; es decir, se refiere a capacidad de interna-lización. La disponibilidad de estos objetosinternos positivos conforma el requisito de la

capacidad de calmarse a si ! mismo, de conso-larse y de protegerse.

En un desarrollo favorable de la funciónde la internalización se encuentran disponi-bles diferentes objetos internos, los cualesrepresentan distintas cualidades de la relación(por ejemplo, representaciones de imágenes

paternas, hijos, hermanos, parejas, rivales,etcétera).

Referido a los objetos : la capacidad parainternalizar objetos es un requisito para poder

vincularse emocionalmente a otros en rela-ciones reales. El opuesto lo constituye la capa-cidad de separarse y de poder despedirse.

Un indicador de estabilidad en las rela-ciones es la capacidad de vivenciar afectospro-sociales, ya sea en relación con las repre-

sentaciones internas del objeto, como en rela-ción con los objetos reales externos. Estosafectos son la solidaridad, el sentido de res-ponsabilidad, el cuidado, pero también, antela trasgresión de normas éticas, la capacidadde experimentar culpa. De la misma manera,también corresponde la capacidad de sentirtristeza ante la pérdida de objetos internos oexternos significativos.

Una consecuencia importante de la capa-cidad de vínculo interno y externo es la facul-tad de utilizar los objetos buenos disponiblesen el mundo externo, es decir, buscar ayuda yconsentirla, aceptar el apoyo bien intenciona-do y el cuidado de otros” (Grupo de trabajoOPD-2, 2006, pp. 309-310).

B) El nivel de integridad estructural:

Este concepto posee la mayor importanciateórica y clínica, y alude a la mayor o menordisponibilidad de las capacidades estructura-les por parte del self, como así también a dis-tintas cualidades en la experiencia de sí y delobjeto, según el nivel de integridad estructuralque esté en juego.

La determinación de dicho nivel se basaen un continuo escalonado, que permite hacerun diagnóstico preciso del nivel de integridadestructural que posee determinado paciente,


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lo que se revela de la mayor utilidad a los efec-tos de diseñar una estrategia terapéutica, asícomo focos de trabajo para la psicoterapia.

Los niveles de integración estructural soncuatro: buena integración, integración media,

baja integración, desintegrado.Este gradiente se aplica para la estructura

considerada como un todo, y también paracada una de las cuatro dimensiones que lacomponen, tomadas separadamente (OPD-Struktur-Checkliste. Version 2003. Rudolf,2004, pp. 80-98).

Por las razones de espacio ya menciona-das, me limitaré a consignar lo referido a laestructura tomada como un todo.

B.1. Nivel estructural bueno (estructurabien integrada): nos encontramos en este casocon un self relativamente autónomo, que tienea su disposición la capacidad para regular lacercanía y la distancia con el objeto, en el cualpuede encontrar sostén y seguridad.

El self dispone también de un espacio in-terno estructurado, en el que las experienciasconflictivas pueden ser procesadas intra-psi !quicamente.

Asimismo, posee capacidades de regula-ción (de afectos e impulsos), que favorecenque el conflicto se mantenga en la esfera in-trapsíquica, e igualmente capacidades parapercibir y diferenciar los diversos contenidosdel mundo interno, como así también parapercibir adecuadamente a los demás y empati-zar con ellos. En su mundo interno posee su-ficientes objetos buenos.

La angustia central corresponde a la pér-dida del amor del objeto, como asimismo al

hecho de ser avergonzado, castigado o daña-do, y amenazado en la propia identidad socialy psicosexual (Rudolf, 2004. Cf. una caracteri-zación un tanto diferente en Grupo de trabajoOPD-2, 2006, p. 294).

B.2. Nivel estructural medio : las experien-cias de cercanía, vínculo, autonomía e identi-dad son posibles sólo en una medida limitada.Las necesidades correspondientes son fuertes,

los conflictos son descarnados, la regulaciónes difícil. Nos encontramos con tendenciasautoagresivas y autodesvalorizantes. El self seencuentra en estado de necesidad y es heridocon facilidad. Las imágenes de los objetos se

reducen a unos pocos prototipos. Los conflic-tos pueden ser mantenidos en la esfera intrap-síquica sólo por medio de un esfuerzo. Pre-dominan las relaciones duales.

La angustia central consiste en perder elobjeto, en ser dejado por el objeto protector.Encontramos asimismo angustia ante la pér-dida del control y la regulación, como asítambién angustia ante los propios impulsosintensos.

B.3. Nivel estructural bajo: el self es muyprecario y necesitado, muy pasible de sentirseherido, muy impulsivo. La imagen del objetoes la de un objeto amenazante-perseguidor, ode un objeto bueno-ideal, que se anhela connostalgia. Son escasas las experiencias positi-

vas de cercanía, vínculo, autonomía e identi-dad. Nos encontramos con un espacio psíqui-co interior poco desarrollado y con subestruc-turas psíquicas poco diferenciadas. Los con-flictos son experimentados en el terreno in-terpersonal más que en el intrapsíquico. Lasrelaciones con los demás adolecen de falta deempatía y de limitaciones en la capacidad decomunicación.

La angustia central consiste en ser avasa-llado y destruido por los objetos malos, pade-cer el dolor de ser destrozado por ellos, y tam-bién la angustia de perder la clemencia de losobjetos internos y externos.

B.4. Nivel desintegrado: desintegrado no

es lo mismo que desorganizado. La falta decoherencia del self, así como el desborde emo-cional son cubiertos, en el sentido de una res-titución, por formas de organización postpsi-cóticas, postraumáticas, perversas, etc.

El self y el objeto se encuentran confundi-dos. No hay disponibles objetos buenos.

La percepción empática del otro no es po-sible. No hay sentimiento de responsabilidad


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por las propias acciones impulsivas (las cosassimplemente ocurren). Las acciones tienenlugar, en parte, en estados de conciencia diso-ciados.

La contratransferencia está impregnada

de la experiencia de lo incomprensible, o de loominosamente amenazante.

La angustia central se vive ante objetosominosos, ante la pérdida del yo y la disolu-ción del self. También encontramos angustiaante la presión de las propias pulsiones par-ciales.

En los distintos niveles, los afectos e im-pulsos se modifican en su cualidad, intensidady grado de configuración, las defensas varían

en cuanto a su nivel evolutivo y también elsuperyó se organiza de modo diferente.

Para ilustrar brevemente este último ava-tar, podríamos decir que en el nivel bien inte-grado es posible experimentar sentimientos deculpa y autorreproches, así como pensar sobreellos. En el nivel medio, encontramos un su-peryó severo, por lo que el sujeto se critica enforma desmedida por transgresiones menores.También podemos encontrar un superyó so-bornable.

En el nivel bajo de integración no encon-tramos un sistema de valores que guíe la ac-ción. La culpa no se vive intrapsi !quicamente,sino que se refleja sobre los demás, a los quese les adjudica. Otra posibilidad es que se ma-nifieste como autocastigo, autoagresión o au-todaño.

En el nivel desintegrado, como fue dicho,no hay sentimiento de responsabilidad por laspropias acciones impulsivas (las cosas sim-

plemente ocurren).

C) El enfoque evolutivo:

En lo que hace a este enfoque, Rudolfplantea que para la comprensión de la psicote-rapia centrada en la estructura es importantecomprender el desarrollo de las funcionesestructurales, que comienza con el nacimien-

to. Diferencia cuatro temas, sistemas o metasprincipales de este desarrollo, el logro de lascuales no se limita a la infancia, sino que per-siste en la adolescencia y en la edad adulta.

Dado lo extenso de este tema (que reque-

riría un trabajo en sí mismo), me limitaré areseñar brevemente sólo alguno de los ítemspresentes en cada uno de los cuatro sistemas.En cada caso señalo los temas y las necesida-des básicas que en ellos tienen lugar, a la vezque diferencio las experiencias del niño con suobjeto primordial y las capacidades estructu-rales en desarrollo, que surgen en dichas expe-riencias.

C.1) Desarrollo del sistema de la proximidad yde la comunicación (primer cuarto del primeraño).

En este momento evolutivo la madre y elniño se dirigen el uno al otro y construyen unsistema de comunicación. El tema central es elaseguramiento de una cercanía adecuada en-tre ambos, que se establece en el cuidado cor-poral, la alimentación, el sostén del niño, etc.

La observación de bebés ha puesto el

acento en la mutua comunicación entre ma-dre e hijo, en la regulación de las necesidadesde éste y de sus ritmos.

Se pone en juego en este estadio el senti-miento de existir y de poder ser, del ser tran-quilizado y cuidado.

C.1.a Las necesidades fundamentales son:ser cuidado corporalmente, sintonizar en undiálogo comunicativo, regulación de la cerca-nía y la distancia.

C.1.b (Algunas de las) experiencias delniño con su objeto primordial: las emocionesmanifestadas por el niño (como expresión desus necesidades corporales) son respondidasadecuadamente a través del alimento, el cui-dado, el sostén, las palabras.

C.1.c (Algunas de las) capacidades estruc-turales en desarrollo, que arraigan en dichasexperiencias: la experiencia basal de ser cui-


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dado es un requisito para la posterior interna-lización de un objeto bueno, que es una capa-cidad estructural de la mayor importancia.

C.2) Desarrollo del sistema vincular (1 a 2

años)Una vez que la madre y el niño se han di-

ferenciado y han encontrado una cercaníaóptima, la próxima tarea del desarrollo es laconstrucción e internalización de un vínculoemocional con el objeto significativo.

El niño internalizará un representantepsíquico de su figura vincular central, a la queinvestirá positivamente (comienzos de laconstrucción de un objeto bueno).

Se desarrolla también la confianza en queel objeto acudirá, cuando el dolor o el displa-cer se hagan sentir y el niño le llame con sullanto.

C.2.a Las necesidades fundamentales son:obtener seguridad y protección, ser calmado,recibir animación a través de los objetos signi-ficativos.

C.2.b (Algunas de las) experiencias delniño con su objeto primordial: a partir de las

experiencias de interacción de la índole “túestás allí y yo estoy aquí”, resulta la capacidadpara diferenciar entre yo y no-yo.

C.2.c (Algunas de las) capacidades estruc-turales en desarrollo, que arraigan en dichasexperiencias: capacidad para diferenciar el selfdel objeto.

C.3) Desarrollo del sistema de autonomía (2 a4 años):

Afirmación de un self que deviene progre-sivamente independiente del objeto reasegu-rador, con nuevas posibilidades de vincularsecon dicho objeto.

Se desarrolla una progresiva autonomía,motriz y psicológica, que lleva a probar lapropia voluntad, el propio pensamiento y elpropio desempeño, y a ponerlos bajo el con-trol del yo.

Aparece el deseo exploratorio, la auto-afirmación y la agresividad hacia el objeto,

junto con la necesidad de controlarla.C.3.a Las necesidades fundamentales son:

poder devenir autónomo y sustraerse a los

propios impulsos hacia el objeto.C.3.b (Algunas de las) experiencias del

niño con su objeto primordial: la progresivainternalización de las experiencias vincularescon el objeto, lo vuelven más independientede la presencia real de éste.

C.3.c (Algunas de las) capacidades estruc-turales en desarrollo, que arraigan en dichasexperiencias: capacidad para una mayor auto-nomía y un mayor control de impulsos, en

base a normas y pautas parentales. Capacidadde empatía.

C.4) Desarrollo del sistema de identidad (4 a 6años):

Construcción de una representación rea-lista de la propia persona y de su lugar en elmundo del objeto.

El niño desarrolla un sentimiento deidentidad (psíquica, social, sexual), junto con

la comprensión de los límites entre las gene-raciones y las diferencias entre los sexos.C.4.a Las necesidades fundamentales son:

ser en correspondencia con la propia identi-dad y la situación real, y poder interactuar conel objeto.

C.4.b (Algunas de las) experiencias delniño con su objeto primordial: se establecen einternalizan relaciones diferenciadas con ob-

jetos también diferenciados; la capacidad depensar en el ser y el no ser, tanto del self comodel objeto, permite llevar a cabo el procesopsíquico de la despedida y el duelo.

C.4.c (Algunas de las) capacidades estruc-turales en desarrollo, que arraigan en dichasexperiencias: capacidad para la percepción delobjeto total; capacidad de tener una represen-tación realista del self; capacidad para cons-


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truir diversos vínculos; capacidad para sepa-rarse del objeto.

Así como la satisfacción adecuada de lasnecesidades presentes en estos cuatro siste-mas, favorece el desarrollo de una estructura

con alto nivel de integración, la falla en laprovisión de dicha satisfacción por parte delos cuidadores, y su reemplazo por actitudesque provoquen sufrimiento, temor, abruma-miento anímico, etc. en el niño, dificultan oimpiden la maduración de las capacidadesestructurales y dan lugar a las restricciones olimitaciones de las mismas que encontramosposteriormente en los desenlaces patológicos.

Psicopatología y terapia

D) Las perturbaciones estructurales:

Estas perturbaciones deben diferenciarsede aquellas cuyas manifestaciones (síntomas,patrones vinculares) se deben a la presenciade conflictos psíquicos, ya que se ponen en

juego -en un caso y en otro- aspectos diferen-tes de la personalidad, procesos diversos, cau-sas precipitantes distintas y mecanismos pató-

genos distintos, que requieren, por tanto,abordajes clínicos también diferentes (Gran-de, 2002; Rudolf, 2002b, 2004, 2010).

No obstante, en la experiencia clínicaconcreta, nos encontramos con una complejaconjunción de estos dos aspectos. De estemodo, cabe decir que las perturbaciones es-tructurales y los conflictos psíquicos debencomprenderse como complementarios, en elsentido de que cuando en el cuadro clínico

predomina la alteración estructural, el conflic-to queda relativizado en su eficacia. Por elcontrario, cuando dicha alteración no tienemayor relieve, cobra importancia la dimen-sión del conflicto para el desenlace patológico.

Cabe agregar que en la realidad clínicaconcreta encontramos habitualmente diversasarticulaciones entre estas dos variables, quepueden entrar en variadas combinaciones

entre sí (de este modo, un conflicto puedesuperponerse a un déficit estructural, o puedecompensarlo, o un déficit estructural puedehacer las veces de defensa contra un conflicto,etc.) (Stass et al., 2014).

Si miramos las cosas desde el punto de vista del conflicto, podríamos decir que cuan-do se infiere la presencia de un conflicto psí-quico tras las manifestaciones sintomáticas, elinterés se centra en los contenidos ocultos(deseos y temores) y las defensas vinculadascon ellos. Las manifestaciones mencionadas sesuponen expresión de procesos inconscientes,cuya causa son.

En cambio, la búsqueda de tales significa-

dos ocultos no tiene sentido cuando predo-mina la perturbación estructural, y sería unerror tomar por ese camino partiendo de lasmanifestaciones clínicas, las que obedecen -eneste caso- a las limitaciones del self para dis-poner de las capacidades estructurales. A losefectos de este trabajo, me centraré en las per-turbaciones estructurales exclusivamente,haciendo abstracción de su habitual relacióncon la dimensión del conflicto.

En una primera caracterización de lasmismas, se podría decir que en ellas se hallalimitada la accesibilidad de aquellas funcionespsíquicas que son necesarias para la organiza-ción y regulación del self, como así tambiénpara su relación con los objetos internos yexternos. Esta limitación es producto de per-turbaciones tempranas en el vínculo del niñocon sus cuidadores, las que tienen como con-secuencia una restricción en la maduración dedichas funciones, o, lo que es lo mismo, la

prevalencia de niveles bajos de integraciónestructural. Esto último implica que dichasfunciones son poco confiables y vulnerables,esto es, que muestran un modo de funciona-miento cualitativamente diferente al que po-seen cuando hay un buen nivel de integración.

A su vez, las perturbaciones vincularestempranas inciden en los sistemas menciona-dos en C), por lo que -en estos casos- las capa-


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cidades basales de cada uno de ellos (cercaníay comunicación, internalización del objetosignificativo, desarrollo de la autonomía, con-quista de la identidad) no se desarrollan ade-cuadamente.

Podríamos decir que el adulto que poseeun buen nivel estructural ha logrado un pro-ceso de desarrollo en el que se evidenció unaprogresiva diferenciación e integración, cuyoresultado se muestra -entre otras cosas- en elincremento en la capacidad de mentalizar, enla creación de un espacio psíquico del quepuede disponer para tramitar en él los diver-sos conflictos que lo perturban.

Por el contrario, en el trastorno estructu-

ral ha habido un déficit del desarrollo, por loque no se han logrado ciertas diferenciacionesestructurales y fases del proceso de integra-ción. De ahí que el self no tenga a su disposi-ción dicho espacio psíquico, no pueda regu-larse adecuadamente, ni sea capaz de estable-cer relaciones interpersonales satisfactorias(Grupo de trabajo OPD-2, 2006).

Podríamos decir también que en estos ca-sos el paciente pierde -en situaciones de es-trés- la capacidad de que su self se ubique co-mo agente y poseyendo un sentimiento deautoeficacia. Por este motivo -desde su pers-pectiva- su padecer y las diversas crisis emo-cionales y vinculares por las que atraviesa,obedecen indudablemente al comportamientoinadecuado (rechazante, incomprensivo, hos-til, atemorizante, etc.) del otro, que resultaperturbador y difícil de resistir, lo cual locompele a actuaciones, a ataques furiosos con-tra el mundo objetal, a la huida y la retracción,

a acciones forzadas hacia sí mismo que habi-tualmente tienen un carácter agresivo, etc.

Así las cosas, encontramos un cuadro clí-nico que deriva de diversas carencias y per-turbaciones en las capacidades enumeradas enA), en las que se manifiesta también una ciertaforma de déficit en el sentimiento del self co-mo agente.

Cabe aclarar que el cuadro clínico queconsignaré en lo que sigue (en base a dichascapacidades), estará harto esquematizado porrazones de espacio, ya que, para que fuera máscompleto, haría falta describir los cuatro nive-

les de integración (integrado, integración me-diana, baja, desintegrado) para cada una de lascapacidades mencionadas, a la vez que con-signar la tipología de las perturbaciones es-tructurales que propone Rudolf (2004), asícomo las diversas articulaciones de dichasperturbaciones con los ejes del conflicto y el

vínculo (Grupo de trabajo OPD-2, 2006; Ru-dolf, 2010; Stass et al., 2014), tal como las en-contramos en la práctica clínica.

D.1) Autorreflexión: encontramos mar-cadas limitaciones en esta capacidad, así comoaferramiento a lo concreto.

D.2) Diferenciación de los afectos: no esposible tener claridad sobre la propia situa-ción emocional. Así, un paciente puede decirque se siente “mal”, sin que pueda determinarsi se trata de tristeza, angustia, enojo, ver-güenza, etc.

Asimismo, encontramos dominancia deafectos negativos, vacío emocional, evitacióngeneralizada del afecto, o afectos globales eindiferenciados.

D.3) Identidad : no es posible mantenerun sentimiento de identidad coherente, esta-ble y constante a través del tiempo, sino queésta es cambiante e inestable.

D.4) Diferenciación self-objeto: no es po-sible llevar a cabo con claridad esta diferen-ciación, por lo que encontramos una mezcla oun trastrueque entre lo interno y lo externo.

D.5) Percepción de los demás : los otrosno son percibidos en su complejidad, sino enfunción de los propios deseos.

D.6) Percepción realista del objeto : en-contramos una percepción sesgada por temo-res o deseos, la percepción de objetos “todobuenos” o “todo malos” y percepciones norealistas de los demás, debidas a proyecciones.


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D.7) Regulación de los impulsos: regula-ción excesiva que lleva a inhibiciones en lasexualidad y la agresividad, o descontrol yconductas impulsivas. Mezcla de accioneslibidinales con otras auto y heterodestructivas.

D.8) Tolerancia a los afectos: no es posiblesobrellevar los propios afectos, que reclamanuna descarga rápida, sea a través de atraconesde comida, consumo de drogas, actuaciones,comportamiento autolesivo, etc.

D.9) Regulación del sentimiento de estima de sí: se logra solamente mediante laaprobación de los demás. En otros casos dichosentimiento es muy frágil y se oscila entre unamarcada susceptibilidad a las afrentas y un

sentimiento de grandiosidad irreal.D.10) Protección de las relaciones: no es

posible elaborar intrapsi !quicamente los im-pulsos perturbadores de las relaciones, por loque éstos inciden negativamente en las mis-mas.

D.11) Intereses propios y ajenos: no esposible armonizar los intereses propios y aje-nos. En otras ocasiones los propios interesesse siente amenazados y hay una falla en larepresentación de los intereses ajenos.

D. 12) Capacidad de anticipación: estárestringida la capacidad de anticipar las reac-ciones de los demás, a los efectos de regular elpropio comportamiento. Por lo tanto, sonreducidas las posibilidades de satisfacer lospropios impulsos de un modo socialmenteadecuado y acorde con los valores personales.También encontramos anticipaciones negati-

vas exageradas.D. 13) Vivencia de los afectos: los afectos

son vivenciados en forma limitada. En otroscasos se mantienen en forma sostenida losafectos negativos (pánico, rabia, asco, despre-cio, etc.).

D. 14) Uso de las fantasías: marcadas res-tricciones en la capacidad de fantasear. Enotros casos las fantasías negativas son vividascomo certezas amenazantes.

D. 15) Vivencia emocional de la propiacorporalidad: inseguridad respecto a la propiaimagen corporal; limitaciones en la vivenciadel propio cuerpo, el cual puede ser vivido enforma desapegada. En otros casos encontra-

mos una vivencia fragmentada del cuerpo.D. 16) Contacto emocional con el otro: el

interés en el contacto interpersonal está res-tringido y es poco personalizado. En otroscasos encontramos una evitación del contacto,o una conducta vincular exagerada y carentede distancia.

Malos entendidos frecuentes, rupturas dela comunicación.

D. 17) Comunicación de los afectos: la

comunicación se ve restringida debido a lasdificultades para diferenciar los propios afec-tos, la carencia de empatía, la predominanciade afectos negativos, etc.

D. 18) Empatía: restricciones paraaprehender el mundo vivencial del otro. Limi-tada comprensión y compasión en relacióncon los demás.

D. 19) Internalización: dificultades paraconstruir imágenes internas buenas de perso-nas significativas, que tengan vigencia conindependencia de la presencia efectiva delotro. En otros casos predominan los objetosinternos amenazantes y persecutorios.

D. 20) Uso de imágenes internas: el pa-ciente no puede hacer un uso positivo de obje-tos internos buenos (para consolarse, darseánimos, etc.). Los objetos internos lo criticano descuidan.

D. 21) Variedad de vínculos: las imágenesinternas están poco diferenciadas y suelen ser

negativas. El paciente busca relaciones duales(no triangulares).

D. 22) Capacidad para establecer relaciones emocionales con los demás: suele presen-tarse una marcada dependencia del objeto. Enotros casos encontramos que el significadoemocional del otro se mantiene sólo mientrastiene lugar su presencia física, lo que lleva a

vínculos breves y cambiantes.


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D. 23) Capacidad para aceptar ayuda: existe habitualmente una marcada dificultadpara pedir ayuda. Más bien son los pacienteslos que ayudan a los demás. En otros casos laayuda se rechaza por desconfianza.

D. 24) Capacidad para desprenderse delos vínculos y despedirse: encontramos afe-rramiento al objeto e imposibilidad de sepa-rarse. Dificultades para hacer un duelo anteuna separación real, que puede desencadenardesorganizaciones o depresiones.

Desearía agregar, por último, que en estelistado de perturbaciones encontramos dosclases de las mismas, según el nivel estructuralprevaleciente.

En un caso, lo que se logra adecuadamen-te en el nivel integrado, se encuentra menos-cabado en los otros niveles, dentro del mismoeje. Así, en el caso de la autorreflexión, en elnivel integrado de estructura, encontramos lacapacidad del sujeto para orientar su miradahacia su mundo interno y pensar sobre él. Enel nivel medio hay poco interés en la autorre-flexión y ésta se dirige más bien hacia el selfque actúa (no hacia lo interno). En el nivelbajo el sujeto casi no es capaz de autorrefle-xión, aún cuando se lo ayude en tal sentido.En el nivel desintegrado, la autodescripcióndel paciente genera una sensación de arbitra-riedad e incomprensibilidad.

En el otro caso, el descenso en el nivel deintegración estructural implica una transfor-mación cualitativa del elemento de que setrate. Así, por ejemplo, en el caso del nivelbien integrado, predominan los afectos positi-

vos, como la alegría, la curiosidad y el orgullo.

A su vez, los afectos negativos, como la angus-tia, el desprecio, la rabia, el asco, el duelo, laculpa y el pudor se presentan en forma muy

variada.En el nivel medio de integración predo-

minan los afectos negativos, como la rabia, laangustia, la decepción, la autodevaluación y ladepresión.

En el nivel bajo de integración los afectosse expresan a través de la agitación o de laalienación, del vacío afectivo, la depresión y elánimo maníaco. La expresión afectiva es do-minada crónicamente por el desprecio, el asco

y la rabia.Por último, en el nivel desintegrado, en-

contramos estados emocionales severos y con-fusos que no pueden ser puestos en palabras(2006, Grupo de trabajo OPD-2).

Tal vez la diferencia entre estas dos clasesde perturbaciones se deba a que en el primercaso lo afectado son capacidades, mientrasque en el segundo son componentes o ele-mentos.

E) La terapia basada en la estructura:

Las metas de la terapia basada en la es-tructura difieren de las de la psicoterapia psi-coanalítica, que busca hacer conscientes losimpulsos, pensamientos, afectos y fantasíasinconscientes, por medio de la interpretación.

Dado que focaliza en las perturbacionesestructurales, sus metas serán, en primer tér-mino, la optimización de las capacidades es-

tructurales del paciente, por medio de las cua-les éste puede comprenderse a sí mismo y asus interlocutores, regularse a sí mismo y a losdemás, y establecer relaciones interpersonalessatisfactorias.

La terapia apunta, por lo tanto, a optimi-zar las capacidades estructurales como la au-torreflexión, la diferenciación de los afectos, laregulación de los impulsos, la percepción ade-cuada de los demás, la capacidad de empatía,etc. (Cf. la lista de capacidades en A). Un re-quisito para lograr dicha optimización es queel paciente aprenda a tomar distancia de símismo, a los efectos de poder ver el patrón desus comportamientos disfuncionales.

Otra meta de la terapia es que el paciente-en un principio apoyado activamente por elterapeuta- pueda ir responsabilizándose de sí


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mismo y de su comportamiento (Cf. más ade-lante).

En lo que hace al diagnóstico, es necesariotomar en cuenta los ejes que plantea el OPD-2, esto es, los prerrequisitos para el tratamien-

to (padecimiento subjetivo, expectativas decambio, etc.), las relaciones interpersonales,los conflictos predominantes y las alteracionesestructurales prevalecientes. En todos los ca-sos es necesario evaluar la importancia relati-

va de los conflictos y de las limitaciones es-tructurales, así como su mutua relación.

En el presente trabajo dejo de lado estenivel de complejidad y me focalizo en lo pro-piamente estructural.

El diagnóstico de la estructura, entonces,buscará determinar cuáles funciones estructu-rales se encuentran en déficit, a los efectos deestablecer focos de trabajo.

Algunas de las preguntas diagnósticas quenos orientan en el sentido del trastorno es-tructural son: ¿Posee el paciente un espaciopsíquico en el que puede procesar sus conflic-tos? ¿Es capaz de identificar y poner en pala-bras su padecer? ¿Comprende el rol que juegaen sus diversos vínculos? ¿Comprende el pa-ciente lo que ocurre en el interior de los de-más y lo que esperan o desean de él? ¿Puedeponerse en el lugar de los otros? ¿Puede iden-tificar, diferenciar y comprender sus afectos?¿Cómo hace para regularlos? ¿Es capaz depedir ayuda en caso de necesidad y de confiaren los demás?, etc. (Rudolf, 2002b; 2004; 2007;2010).

Cuando estamos frente a un paciente conuna perturbación estructural, responderemos

negativamente (o lo hará él) a la mayoría deestas preguntas. De ahí la postura específicaque ha de adoptar el terapeuta y la clase deintervenciones que llevará a cabo.

E.1): La postura del terapeuta:

Podemos diferenciar tres actitudes prin-cipales en esta postura, que pueden metafori-zarse de modo espacial.

En primer término, el terapeuta ha de es-tar plenamente detrás del paciente. De estemodo el profesional podrá compartir la expe-riencia del consultante, que deriva de la posi-ción desde la que éste vivencia su mundo ob-

jetal, a la vez que pone a disposición del mis-mo su propia percepción y emocionalidad.Por ejemplo, el terapeuta dirá: “Puedo repre-sentarme con claridad cuánto lo ha herido yhumillado esta situación”.

Cuando desea ayudar al paciente a dife-

renciar algo que éste ha vivido de manera di-fusa, puede utilizar el vivenciar conjeturadode terceras personas. Por ejemplo: “Puedorepresentarme que un hombre joven, puestoen esa situación, hubiera reaccionado de tal ycual manera”.

Esta actitud incluye compartir la visióndel paciente, contener sus expresiones de ma-lestar, adoptar una posición compasiva (en elsentido de aceptar los sufrimientos del consul-

tante), hacer las veces de yo auxiliar (al ponera disposición del paciente las funciones del yopropias), tener una actitud de apoyo.

Otra actitud consiste en que el terapeutase ponga enfrente del paciente, de modo talque no comunique cómo percibe el mundocon los ojos de éste (como en la actitud ante-rior), sino cómo percibe al paciente con suspropios ojos.

Esta actitud “reflejante” es una de las cen-

trales en esta perspectiva terapéutica. En ellael terapeuta construye una imagen del pacien-te y se la hace ver a este último, con tacto,prudencia y una actitud de benévolo interés.

En el transcurso del tratamiento, esta acti-tud puede adquirir cierto tinte confrontativo.De este modo, el terapeuta no busca ya unaconcordancia incondicional con el paciente,


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sino que afirma su alteridad, su diferenciacióny su propia perspectiva sobre éste.

Esta actitud incluye el “reflejo” (poner adisposición del paciente la propia percepcióny devolverle a éste su propia imagen), la res-

puesta (dejar ver al paciente la resonanciaemocional del terapeuta), la alteridad (acen-tuar la propia diferencia), la confrontación.

Otra actitud terapéutica, por último, con-siste en ponerse al lado del paciente, pero enla perspectiva de un tercero. Desde esta posi-ción se vuelve posible objetivar desde afuera el

vivenciar y comportarse del paciente.La invitación que de este modo se le hace,

a que se aparte un paso de sí y observe -junto

con el terapeuta- su propia experiencia, leayudará a tomar distancia de sí mismo y cons-tituirá un ejercicio preliminar para la autorre-flexión y el insight, particularmente cuando lo

visto sea puesto en palabras o descripto enimágenes metafóricas.

Esta actitud tiene una función terapéuticaadicional, consistente en terciar entre el pa-ciente y sus objetos. Esto ocurre en tanto elterapeuta procura hacer surgir una imagenmás integral del objeto, en la medida en quecompleta los elementos faltantes en la percep-ción del paciente y sustituye su función deempatía.

Al mismo tiempo, el terapeuta toma lasaspiraciones pertinentes y el modo subjetivode vivenciar del paciente en relación al objetoy simultáneamente hace valer las condicionesde la realidad exterior

De este modo se configura, en lugar de unentrelazamiento dual fantaseado, en el que

hay una sola verdad común, una realidad másperspectivista, en la que los hechos pueden ser

vistos de modo diferente, tanto desde el puntode vista del paciente, como desde el punto de

vista de su partenaire, como desde el punto de vista del terapeuta.

Rudolf ilustra esta idea de la siguienteforma: “Debido a que el paciente ha sidoamargamente decepcionado por su jefe, ha de

vivir sus palabras como desvalorizantes yamenazantes. Pero también es válido lo si-guiente: debido a que el jefe, a su vez, se en-cuentra bajo una fuerte presión de rendimien-to económico, ha de vivir la incapacidad para

el trabajo del paciente como una carga; debidoa que el terapeuta está ligado al paciente pue-de comprender su dolorosa decepción; debidoa que el terapeuta está vinculado a la realidadexterior puede también señalarle al pacienteque el jefe no puede comprender en lo másmínimo su decepción y, por su parte, reaccio-na enojándose. El ejemplo permite compren-der la postura tríadica fundamental del tera-peuta en la terapia centrada en la estructura”

(Rudolf, 2004, pp. 146-147).Esta actitud de ponerse al lado del pacien-

te, incluye la atención conjunta hacia la situa-ción del mismo y la exploración compartidadesde la perspectiva de un tercero.

E.2): Proceder técnico:

Si bien cada paciente es único y cada pro-ceso terapéutico tiene sus características pro-pias, se puede considerar que la terapia cen-

trada en la estructura tiene una secuencia típi-ca, que supone determinadas metas y pone en juego una variedad específica de procedimien-tos.

Así, en el inicio, cuando se invita al pa-ciente que padece una perturbación estructu-ral a que relate su situación actual así comoaspectos de su vida, sus propias limitaciones ledificultan desplegar una narración coherentey más o menos abarcativa de estos temas, porlo que habitualmente sólo brindará algunasbreves viñetas, que el terapeuta deberá poderutilizar.

Por lo demás, es poco usual que puedahablar de sí mismo y de su mundo interno, yaque tiene restringidos su espacio interior y sucapacidad autorreflexiva.

Basándose en las viñetas mencionadas, elterapeuta irá construyendo una imagen del


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paciente, que le reflejará, inicialmente a gran-des rasgos, tratando de hacer explícitos lospatrones recurrentes de su comportamiento ode su vivenciar (Por ej.: “Veo que cada vez quetermina una relación, tiene que empezar otra

inmediatamente”).Dado que la experiencia del paciente es

tan incierta -en la mayoría de los casos- en ladimensión emocional, el terapeuta irá com-pletando, progresivamente, esta primera ima-gen con los aspectos afectivos incluidos en lasituación, mediante una actitud de espeja-miento en la que se comporta como un “yoauxiliar” del consultante, que pone a disposi-ción de éste su percepción (Por ej. “Veo que

cuando se queda sola, se inquieta mucho ytiene que llamar inmediatamente a algunapersona”).

Posteriormente, el profesional buscarádar forma a ciertos esquemas funcionales.Para el logro de ese objetivo, bosquejará unmodelo que ilustre cómo transcurren las vici-situdes internas y externas del consultante(Por ej.: “Da la impresión que siempre que sesiente llevado a esa situación, se siente total-mente vencido, paralizado y lleno de irrita-ción, por lo que no puede organizar sus pen-samientos en una dirección que le sea de pro-

vecho”).Incidentalmente le comentará también su

propia reacción emocional frente a la situa-ción sobre la que se está hablando (Por ej.: “Siyo estuviera en su situación, me sentiría an-gustiado”).

Este primer tipo de intervenciones incluyeel espejamiento, señalamientos, respuestas,

clarificación de ejemplos o patrones y tienecomo objetivo poner a disposición del pacien-te la percepción y vivencias del terapeuta.

A partir de este “ser visto”, el consultantepodrá -paulatinamente- ir construyendo unapercepción autorreflexiva, de modo tal quepueda llegar a decir: “Soy de tal manera, reac-ciono de esta forma, así funciono, así llevo acabo las cosas, etc.” Esta autorreflexión inclui-

rá también la identificación de distintos as-pectos disfuncionales: “Así me daño, de estamanera sufro, de este modo me frustro, deesta forma me atormento inútilmente, etc.”(Rudolf, 2010).

Un segundo (y posterior) tipo de intervenciones busca esclarecer y comprender. Enellas el terapeuta indaga, junto con el paciente,cómo pueden haber sido las condiciones tem-pranas de su desarrollo, y qué efectos puedenhaber tenido los déficits vinculares tempranos-o las catástrofes- que padeció.

Encontramos aquí diversos aspectos: unode ellos consiste en caracterizar las situacionestempranas desde el punto de vista de un niño,

a los efectos de que el paciente pueda com-prender lo que un niño necesita para su desa-rrollo, como así también qué es aquello queposiblemente faltó en el suyo y cuáles de sus

vivencias disfuncionales actuales posiblemen-te se vinculen con ello (Por ej.: “Cuando al-guien en edad escolar se enfrenta con seme-

jante catástrofe familiar, siente una carga ex-cesiva y masiva, aún cuando haga todo lo po-sible para sobrellevar la situación, o aún paradominarla. Y esto suele dejar marcas en laedad adulta”).

De igual forma, se señalan los déficits es-tructurales que padece y las medidas de emer-gencia que construyó para proteger su self.

Otro aspecto consiste en que este tipo deintervenciones estimula la empatía del pacien-te consigo mismo, esto es, favorece la puestaen juego de una mirada benevolente y com-prensiva hacia la parte infantil de su persona-lidad. Simultáneamente se buscará establecer

una relación entre las vivencias disfuncionalesactuales y las circunstancias biográficas delpaciente.

Tal vez el aspecto más importante de estasintervenciones sea que producen una narrati-

va, una imagen, un esclarecimiento puesto enpalabras del propio self, de la propia historia,del propio desarrollo (o sea, pasos en el proce-so del mentalizar), que puede ser utilizado


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una y otra vez en los siguientes tramos de lapsicoterapia.

Desde el punto de vista terapéutico no eslo más productivo trabajar esta comprensiónde los patrones disfuncionales en la relación

transferencial, sino más bien, enfocarlos desdela perspectiva de una tercera persona, casidesde afuera, como una imagen que terapeutay paciente contemplan juntos y buscan des-cribir y aclarar.

El tercer tipo de intervenciones tiene co-mo objetivo favorecer la regulación y el cam-bio.

Una de estas intervenciones apunta a de-terminar la utilidad o perjuicio de ciertos pa-

trones de comportamiento (Por ej.: “Tal vezpodría usted sopesar los costos y beneficios deeste proceder…mi impresión es que paga unprecio demasiado alto por él”).

Otra busca proponer que los desarrollospendientes son posibles de llevar a cabo y quetambién es posible el aprovechamiento de losrecursos ya estimulados, como una alternativaa los patrones disfuncionales. Por ejemplo:¿cómo pueden contenerse de otra manera losafectos negativos? ¿de qué manera se puedenregular mejor los impulsos? ¿cómo puedenestabilizarse y cuidarse las relaciones? ¿cómopueden tener éxito los contactos interpersona-les? ¿cómo es posible empatizar con los de-más?.

En este punto es esencial que el terapeutalogre promover un trabajo conjunto sobreestas alternativas y que apoye al paciente en laprueba que éste haga de nuevas posibilidades.Para ello, será de la mayor importancia que el

paciente continúe ocupándose de ellas en su vida cotidiana, lo que implica que se respon-sabiliza de su proceso de cambio, en lugar deesperar que éste se produzca por la sola accióndel terapeuta.

Completando esta secuencia podríamosincluir el aprendizaje que el paciente realizade la utilidad que tiene la situación terapéuticapara él, en la medida en que el terapeuta foca-

liza en dicha situación para ilustrar los pro-blemas interpersonales estructurales que se

juegan también en la vida cotidiana del pa-ciente. Funciona asimismo como un cronistarespecto de los pasos que se han trabajado,

que pone la crónica a disposición del consul-tante y considera la terapia como un espaciode reflexión y de ayuda que el paciente puedeutilizar cuando lo necesite, inclusive a travésde medios como el teléfono, el mail, etc.

Si sintetizáramos ahora la secuencia men-cionada, en relación al desarrollo de las fun-ciones estructurales, podríamos decir que losprimeros pasos apuntan a la tarea de la dife-renciación cognitiva en la percepción realista

del mundo objetal y en la autorreflexión. Lesigue la búsqueda de familiaridad con las pro-pias emociones, la comprensión y puesta enpalabras de las experiencias emocionales, elestablecimiento de contextos vinculares paralas situaciones vividas.

El bosquejo de esquemas funcionales, porsu parte, articula lo interno y lo externo, loque permite incluir en un contexto determi-nadas acciones que poseen cualidad sintomá-tica.

El segundo tipo de intervenciones buscaprofundizar esta comprensión a través de suremisión a la biografía del paciente y a loshechos problemáticos que en ella tuvieronlugar.

El tercer tipo de intervenciones promuevela tarea de la regulación y el hacerse responsa-ble por el propio cambio.

En lo que hace a la relación terapéutica,ésta provee de nuevas experiencias relaciona-

les que favorecen la internalización de viven-cias vinculares positivas.

Consideraciones finales

Cabe decir que la caracterización generalde la secuencia de intervenciones consignada,es sólo un pantallazo, una visión de conjunto


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de los procesos que tienen lugar en el desarro-llo de la terapia centrada en la estructura.

Para dar una visión más ajustada y por-menorizada de la misma, haría falta caracteri-zar los distintos tipos de intervenciones que se

ponen en juego según que el foco sea promover la diferenciación de los afectos, o favorecerla empatía y el ponerse en el punto de vista delotro, o modificar la calidad de los objetos in-ternalizados, o estimular el vínculo emocionalcon los demás, o incrementar la comunica-ción intrapsíquica, o una conjunción de variosde estos focos, etc. (Rudolf, 2002b, 2004). Valedecir, para cada una de las capacidades enu-meradas en A), cuyas disfunciones fueron

sucintamente reseñadas en el punto D), seproponen intervenciones diferenciadas quebuscan su optimización. Las ya mencionadasrazones de espacio hacen imposible incluir eneste trabajo dichos procedimientos, que seencuentran caracterizados con detalle en lostrabajos de Rudolf citados, particularmente ensu libro del 2004, que puede considerarse co-

mo un manual sobre la terapia basada en laestructura.

Por último, podríamos decir que para ellector familiarizado con la teoría de la menta-lización y con la terapia que en ella se basa,

resaltarán las similitudes y diferencias entreuno y otro enfoque, que el mismo Rudolf seencarga de reseñar parcialmente (2010, p.135).

En un trabajo anterior he intentado mos-trar algunas de dichas similitudes y he postu-lado la utilidad que tendría un trabajo de arti-culación e integración entre ambas perspecti-

vas (Lanza Castelli, 2015).En el presente trabajo, en cambio, he de-

jado de lado ese interés, y me he centrado másbien en dar a conocer, en sus lineamientosmás generales, la psicoterapia centrada en laestructura, con el objetivo de estimular el in-terés por conocer más acerca de estos desarro-llos, de tanta utilidad en el trabajo con lospacientes no neuróticos.

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