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TEMPLATE

HISTÓRIA CLÍNICA

Introdução as Doenças do

Aparelho Locomotor Tronco Comum V Faculdade de Medicina

Universidade de Lisboa

Ano Lectivo 2011/2012

Regente:

Professor Doutor João Eurico da Fonseca

Tutor:

Professora Doutora Helena Canhão

Alunos:

António Nicolau Fernandes, 12218

Diogo Mendes Pedro, 12107

Marta Duarte Samartinho, 12293

Miguel Martins Bernardo, 12237

3 Abril 2012 TEMPLATE HISTÓRIA CLÍNICA Introdução às Doenças do Aparelho Locomotor página 2

Índice

1. A Estrutura de uma história clínica...................................................................................................................pág. 3

2. Template explicativo de uma história clínica................................................................................................pág. 4

3. Template exemplificativo - Caso clínico........................................................................................................pág. 22

4. Template minuta de uma história clínica: para preencher...................................................................pág. 37


A Estrutura de uma História Clínica

1. "Data do internamento/consulta"/ "Data de colheita da história"/ "Local de colheita da história"/ "História fornecida por"

2. Identificação do doente

3. Motivo de internamento/consulta

4. História da doença actual

5. Antecedentes pessoais

6. Antecedentes sociais

7. Antecedentes familiares

8. Revisão de sistemas

9. Exame objectivo

10. Resumo

11. Lista de problemas activos e passivos provisória

12. Hipóteses de diagnóstico

13. Discussão das hipóteses de diagnóstico

14. Diagnóstico(s) provisório(s)

15. Exames complementares de diagnóstico

16. Resultados dos exames complementares de diagnóstico

17. Lista de problemas activos e passivos definitiva

18. Diagnóstico definitivo

19. Proposta terapêutica

20. Prognóstico


Template explicativo de uma história clínica

Data do internamento/consulta: Data de colheita da história:

Local de colheita da história: História fornecida por: próprio/cônjuge/etc.

IDENTIFICAÇÃO DO DOENTE

Nº de processo:

Nome completo:

Sexo: M/F Raça:

Data de nascimento: Local de nascimento:

Local de residência: Estado civil: Sol/Cas/Viúv/Divor

Profissão: actual (e passadas, se relevante para a história) Contactos: e-mail e/ou telefone

Principais Alergias: Negação em relação a tratamentos:

MOTIVO DE INTERNAMENTO/CONSULTA

Motivo de consulta: principais queixas que levaram o doente à consulta e a sua duração;

Motivo de internamento: principal(ais) queixa(s), após interpretação do médico, mesmo que não aquela

que o doente verbalizou, que determinaram o internamento e a sua duração.

Exemplos:

"Epigastralgias e vómitos pós-prandiais desde há três semanas"

"Ataxia da marcha, vertigens e confusão mental com desorientação têmporo-espacial, com cinco dias de

evolução"

HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL

1º: Dados da identificação do doente: repetir os dados da identificação, usando as iniciais do doente;

2º: História da doença actual: os eventos devem ser organizados por ordem cronológica. Referir apenas

os antecedentes pessoais, familiares, hábitos e/ou medicamentos relevantes para a doença actual;

a) caracterizar e descrever exaustivamente todos os sintomas e queixas que o doente refere ter, as

observações médicas, exames complementares e todos os tratamentos realizados nesse contexto.

b) utilizar palavras exactas do doente (informação ipsis verbis colocada entre aspas e com "sic." à

frente), se não houver tradução em linguagem médica; usar termos como "o doente refere..." ou "o doente

diz...", não "o doente tem...".

c) mesmo que o doente refira não ter determinados sintomas perguntados, é fundamental negar

esses sintomas relevantes;

Abril 2012 TEMPLATE HISTÓRIA CLÍNICA Reumatologia página 5

d) se o doente for portador de exames complementares ou outros relatórios relevantes para a

situação deve-se transcrever a informação;

e) a doença actual termina, cronologicamente, na altura em que se está a colher a história ao

doente;

f) a descrição cronológica deve ser sempre a mesma ao longo da história (ex: há 20anos, há 10

anos...., há 15 dias...; vs: aos 45 anos..., aos 54 anos...., aos 65 anos; vs em 1995..., em 1998..., em 2005...; etc.).

ANTECEDENTES PESSOAIS

1º - Doenças de infância e de adultos: papeira, sarampo, varicela, difteria, poliomielite, tosse convulsa,

escarlatina, febre reumática, artrite reumatóide, reumatismo, coreia, pneumonia, tuberculose, diabetes,

doença cardíaca, doença renal, hipertensão, icterícia, sífilis, neoplasias, outras;

a) colocar também o que for negado;

b) descrever os episódios passados;

c) se o episódio anterior já tiver sido descrito na História da Doença Actual basta referir o

episódio e colocar "vidé história da doença actual".

2º - Vacinas: referir se cumpre PNV, referir outras vacinas que possa ter tomado;

3º - Cirurgias/Hospitalizações: indicar local, data, duração e causa;

4º - Acidentes:

5º - Transfusões:

6º - Terapêuticas já realizadas:

7º - Alergias e reacções medicamentosas conhecidas: alimentos, produtos, medicamentos, etc.;

8º - Hábitos:

a) Alimentares: ingestão de sal, gordura, etc.;

b) Medicamentosos: para cefaleias, azia, obstipação, angina, etc.;

c) Toxicofílicos: álcool e tabaco (indicar gramas de álcool por dia, nº de cigarros por dia e duração

aproximada do hábito), drogas (marijuana, heroína, etc.), outros;

d) Exercício físico: desportos praticados, duração e frequência de exercício, intensidade do

exercício, etc.

ANTECEDENTES SOCIAIS

1º - Nível educacional:

2º - Profissões: que tem e teve, tipo e regime de trabalho, outras informações importantes;

3º - Local de nascimento:

4º - Local de residência/morada: que tem, teve, outras informações importantes;

5º - Estado actual:

a) civil:

b) filhos:


6º -Qualidade de vida: estilo de vida, capacidades económicas, qualidade e descrição da residência, vive

sozinho/acompanhado, estado de dependência, contacto com animais, etc.;

7º - Viagens recentes: data e local.

8º - Outras notas: outros achados relevantes, por exemplo, por vezes, o doente pode não cumprir o plano

terapêutico devido a problemas económicos, ou pode ocultar ou mentir sobre outros aspectos importantes,

por medo ou vergonha do doente, o que pode condicionar o tratamento/evolução da doença.

ANTECEDENTES FAMILIARES

1º - Diagrama com árvore genealógica:

2º - História familiar:

a) analisar estado de saúde e causas de morte/morbilidade em familiares genealogicamente

próximos, particularmente de 1º grau (pelo menos três gerações);

b) mesmo se desconhecer informação em relação a familiares de 1º grau ou outros importantes,

indicar;

c) indicar idade, estado de saúde ou causa de morte;

d) procurar diabetes, tuberculose, neoplasias, AVC, HTA, obesidade, hiperlipidemia, doença

cardíaca, doença renal, surdez, miopia, glaucoma, gota/artrite, psoríase, anemia, epilepsia, asma/alergias,

entre outros.

REVISÃO DE SISTEMAS

1º- Geral: astenia, fadiga, alterações do peso (+/- x Kg em y meses/anos), apetite, sono, arrepios, febre,

suores nocturnos;

2º- Pele: alterações da coloração, prurido, urticária, nevus, infecções, tumores (benigno/maligno),

dermatoses, alterações do sistema piloso (cabelo, sobrancelhas, outros), alterações das unhas, psoríase;

3º- Hematopoiético: anemias, tendência para hemorragias e equimoses, reacções transfusionais, língua,

esplenomegalia;

4º- Sistema nervoso central: cefaleias, lipotímias/síncopes, convulsões, vertigens, amaurose, diplopia,

paralisias/parésias, fraqueza muscular, tremor, ataxia, disestesia, nevralgias;

5º- Olhos: visão, óculos/lentes de contacto, data da última observação oftalmológica, escotoma, dor,

lacrimejar, inflamações, edema palpebral;

6º- Ouvidos: zumbidos, surdez, otorreia, otoráquia, otorragia;


7º- Nariz, garganta e seios: epistaxis, corrimento nasal, sinusite, faringites, laringites, amigdalites,

rouquidão;

8º- Dentição: cáries, piorreia, próteses;

9º- Pescoço: adenopatias, fístulas, bócio, outras massas;

10º- Mamas: massas, corrimento, dor, retracção mamilar, inflamação;

11º- Respiratório: tosse (produtiva/não produtiva), alterações da tosse, quantidade e características da

expectoração (cor, densidade, etc.), duração da produção de expectoração, tabagismo (duração do hábito,

número de cigarros/charutos/cachimbo/outros por dia), pieira, hemoptises, infecções respiratórias de

repetição, teste tuberculínico positivo, uso de substâncias toxicofílicas inaladas;

12º- Cardiovascular: dor torácica, angor pectoris (típico/atípico), dispneia de esforço (por exemplo, ao fim

do lance de escadas), ortopneia (nº de almofadas com que dorme), dispneia paroxística nocturna, edemas

maleolares, sopros (apenas se o doente referir), palpitações, varizes, tromboflebites, claudicação

intermitente, fenómeno de Raynaud, síncope, pré-síncope;

13º- Gastrointestinal: náuseas, vómitos, halitose, disfagia, intolerância às gorduras e outros alimentos,

dispepsia, dor abdominal, icterícia, alterações do trânsito intestinal, hemorróidas, diarreia, obstipação,

melenas, hematemeses, rectorragias, aspecto das fezes, tenesmo, meteorismo e flatulência, uso de

antiácidos, uso de laxantes, hérnia;

14º- Tracto urinário: disúria, hematúria, polaquiúria, poliúria, urgência em urinar, jacto urinário,

incontinência, litíase renal, frequência das micções (dia/noite), nictúria, infecções;

15º- Sistema génito-reprodutor:

a) masculino: corrimento ureteral, lesões do pénis, história de doenças venéreas, exames

serológicos, dor testicular, massas testiculares, infertilidade, impotência, líbido;

b) feminino:

b.1) história ginecológica: idade da menarca, ritmo (regular/irregular), data do último

período menstrual, idade da menopausa, menorragias, hipermenorreia, metrorragias, hemorragias pós-

menstruais, hemorragias pós-coito, dismenorreia, amenorreia, dispareunia, leucorreia, prurido, história de

doença venérea, exames serológicos, cervicite, tumores, intervenção cirúrgica, data da última observação

ginecológica;

b.2) história obstétrica: nº de gestações, nº de partos, nº de abortos, nº de filhos vivos,

complicações da gravidez, infertilidade, líbido;

b.3) métodos de contracepção: anovulatórios, DIU, diafragma, preservativo, coito

interrompido, outros;


16º- Músculo-esquelético:

a) articulações: dor, edema, calor, rubor, rigidez, deformações, impotência funcional;

b) músculo: mialgias, força muscular;

17º- Endócrino: bócio, intolerância ao frio, intolerância ao calor, alterações da voz, poliúria, polifagia,

polidipsia, sudação, irritabilidade;

18º- Psiquiátrico: hiperventilação, nervosismo, depressão, insónia, pesadelos, perdas de memória;

19º- Outros dados da história:

NOTA:

a) Todos os aspectos da revisão de sistemas são indicados pelo doente, não sendo incluídos sinais

ou outros aspectos indicados pelo exame objectivo ou meios complementares de diagnóstico. Entra apenas

o descoberto na colheita de dados da história clínica, particularmente para a revisão de sistemas.

b) Se o aspecto já tiver sido descrito anteriormente, basta referi-lo e colocar "vidé [local onde foi

descrito]".

c) Pode haver outros aspectos importantes que não os indicados nesta lista.

EXAME OBJECTIVO

1º- Sinais vitais:

a) estado de consciência: lúcido, vigil, colaborante, orientação (em relação ao espaço, ao tempo e

ao próprio);

b) pulso:

b.1) descrição do pulso carotídeo (frequência, regularidade, ritmicidade, igualdade,

amplitude, dureza, simetria);

b.2) verificar a existência, descrever e comparar os restantes pulsos; não esquecer de

comparar o pulso radial com o femural do mesmo lado;

c) frequência respiratória:

d) temperatura: timpânica (mais frequentemente usada), oral, axilar ou rectal;

e) tensão arterial:

e.1) medir a tensão arterial nos dois membros superiores e nos dois inferiores, com o

doente sentado ou deitado, desde que o membro em questão não tenha achados como cicatrizes cirúrgicas,

fístulas arterio-venosas, cateteres venosos, linfedema, etc, se tiver medir apenas no contralateral;

e.2) medir a tensão arterial no membro superior com a tensão arterial sistólica mais

elevada com o doente deitado, sentado e em pé;

2º- Geral: estado geral e de nutrição, peso (em Kg), altura (em cm), IMC, coloração, idade aparente, tipo

constitucional, posição na cama, outros;


3º- Pele: grau de hidratação, textura, pigmentação, cianose (central e periférica), telangiectasias, petéquias,

púrpura, equimoses, icterícia, exantemas, diáteses hemorrágicas, edemas, infecções, lesões, alterações da

distribuição pilosa, unhas, mucosas (estigmas de doença hepática), outros;

4º- Adenopatias: suboccipitais, mastoideias, parotidianas, submaxilares, supra-hioideias, retro-

auriculares, supra-claviculares, axilares, ulnares, inguinais, outras;

5º- Cabeça: traumatismos, fácies, mímica facial, sopros, outros;

6º- Olhos: glândulas lacrimais, canal lacrimal, córnea, pupilas, íris, pálpebras (movimentos, frequência de

pestanejo), pestanas, escleróticas, conjuntivas, exoftalmia, grau de visão, reflexo fotomotor directo e

consensual;

7º- Fundoscopia: pupilas, cristalino, artérias, veias, sinais de cruzamento arterio-venoso, hemorragias,

exsudados, microaneurismas, neovascularização, outros;

8º- Ouvidos: tofos, tímpano, canal auditivo externo, grau de audição, condução aérea, condução óssea,

lateralização;

9º- Boca, nariz e orofaringe: dentição, gengivas, língua, amígdalas, faringe, mucosa nasal, septo nasal,

seios perinasais;

10º- Pescoço: mobilidade, cicatrizes, massas, glândula tiroideia, glândulas salivares, assimetria da

traqueia, sopros;

11º- Mamas: massas, corrimento, mamilos, assimetria, ginecomastia;

12º- Tórax: amplitude respiratória (diminuída/aumentada/normal), ritmo respiratório

(regular/irregular/periódico, índice inspiração/expiração), parede torácica (deformações, mobilidade),

mobilidade lateral (boa/razoável/ausente), uso dos músculos acessórios (sim/não), auscultação (fervores,

sibilos, roncos, etc.), murmúrio vesicular (Aumentado/Diminuído/Normal), outras alterações;

(diagrama de localização do murmúrio vesicular anormal, vibrações vocais ou percussão anormal)


13º- Sistema cardiovascular: veias jugulares externas ingurgitadas (em cm, acima do ângulo de Louis,

com x graus de elevação do tronco em decúbito dorsal), E.I.C. em que o ponto de impulso é máximo,

frequência cardíaca central (y batimentos por minuto), S1, S2; galopes (S4, S3), sopros sistólicos, sopros

diastólicos, atrito pericárdico, Click, outros;

14º- Abdómen:

a) inspecção: obesidade, configuração, simetria, cicatrizes, circulação colateral;

b) auscultação: sons intestinais anormais, ruídos hidro-aéreos ausentes, hiperactivos, hipoactivos,

obstructivos;

c) palpação: dor à palpação, defesa, pontos de sensibilidade visceral, massas, onda líquida, ascite

franca, hérnias, organomegálias (fígado, baço, rins, bexiga, vesícula), tamanho do fígado (x cm total de

macicez, y cm abaixo do rebordo costal), dor à palpação do fígado, bordo liso/irregular/nodular;

d) percussão: macicez, timpanismo, ascite;

15º-Períneo:

a) homem:

a.1) genitais: pénis, escroto, testículos, epidídimos, massas, outras alterações;

a.2) região anal e peri-anal: períneo, hemorróidas, tónus do esfíncter, próstata (toque

rectal), perdas de sangue, massas, fezes (coloração, consistência, forma, cheiro, presença de sangue ou pus,

etc.);

b) mulher:

b.1) genitais externos: lábios, clítoris, introito, uretra, períneo, outros;

b.2) genitais internos: vagina, cérvix (toque vaginal), anexos, fundos de saco, corrimento;

b.3) região anal e peri-anal: períneo, hemorróidas, tónus do esfíncter, próstata (toque

rectal), perdas de sangue, massas, fezes (coloração, consistência, forma, cheiro, presença de sangue ou pus,

etc.);


0 ausente, 1+ filiforme, 2+ diminuído, 3+ normal, 4+ hiperactivo/aneurismático

16º- Extremidades: edema, cianose, estase, ulceração, distribuição pilosa, hipocratismo digital;

17º- Pulsos periféricos: não esquecer a descrição do pulso;

18º- Sistema Neurológico:

a) Avaliação do estado mental – A maior parte da avaliação do estado mental é realizada durante

a anamnese. Deve ser sempre adequada à idade e nível de instrução do doente. Observar:

a.1) Aparência geral: aparência e higiene pessoal, estado da pele, cabelo, unhas e dentes;

a.2) Grau de consciência: alerta/ sonolenta/ semi-comatosa (parcialmente acordada)/

coma ligeiro (reflexos intactos)/ coma profundo (não há reflexos);

a.3) Orientação no tempo, espaço e pessoa;

a.4) Humor: tipo, intensidade da emoção e sua adequação, expressão facial;

a.5) Discurso: quantidade, velocidade, volume, articulação, ritmo e inflexão;

a.6) Processo de Pensamento: Capacidade para ser lógico, coerente, relevante e com

expressão dirigida a um objecto específico;

a.7) Conteúdo do pensamento: compulsões, obsessões, alucinações, etc.;

a.8) Discernimento – capacidade de perceber e compreender-se a si mesmo de forma

realista;

a.9) Funções Cognitivas – Capacidade de concentração, memória (Imediata, Recente,

Remota), capacidade para aprender factos novos, cálculo, cultura geral, vocabulário, raciocínio abstracto;

a.10) Discernimento (social e moral): “Que faria se encontrasse um envelope estampado e

selado na rua?”;

a.11) Capacidade de Construção: Desenhar dois pentágonos que se intersectam. Pedir ao

doente para copiar o desenho ou para desenhar um mostrador de relógio (estas acções são difíceis no caso

das apraxias de construção, muitas vezes com lesão do lobo parietal).

b) Pares cranianos

b.1) I - Olfactivo: odores – utilizar odores vulgares como o tabaco, lascas de sabão ou café;

evitar odores activos como perfumes ou amoníaco, pois estimulam a mucosa nasal que é inervada pelo V

par craniano. Garantir a permeabilidade da cavidade nasal e testar cada narina individualmente. Uma perda

unilateral é especialmente significativa, enquanto uma perda bilateral é normal com a idade.

b.2) II - Óptico:

b.2.1) Acuidade Visual 1) Posicionar o doente a cerca de 6 metros de um quadro com a escala de Snellen;

2) Avaliar um olho de cada vez e depois em simultâneo;

3) Anotar a última linha que o doente consegue ler. Se não existir uma escala de Snellen

comparar a visão do doente com a do examinador, usando qualquer figura impressa, que esteja por perto.

b.2.2) Fundoscopia

b.2.3) Determinação de campos visuais

Escala de Snellen


b.2.3.1) Método de confrontação

Método muito grosseiro de avaliação dos campos visuais: 1) O examinador coloca-se a cerca de 60 cm do doente, com o seu olhar ao mesmo nível deste;

2) O doente cobre um dos olhos e o examinador cobre o olho do mesmo lado, olhando

diretamente para o doente com o outro;

3) O examinador utiliza um objecto, uma caneta por exemplo, que é deslocado da periferia para

o campo visual; Pede ao doente que diga “sim” quando o vir; Se o objecto estiver no campo visual do examinador e o doente não o

conseguir ver então o doente terá provavelmente uma diminuição do campo visual. O teste deverá ser feito em oito direções diferentes

em cada olho: nas posições dos ponteiros do relógio às 3, 6, 9 e 12 horas e nas posições intermediárias a estes.

b.2.3.2) Campimetria Visual

b.3) III – MOC, IV – Patético e VI - MOE

b.3.1) Observar a pupila do doente observando o seu diâmetro, contorno, forma e simetria;

NOTA: anisocória: diz-se quando as pupilas têm diâmetros diferentes); b.3.2) Avaliar os reflexos pupilares :

Reflexo da acomodação 1) Verificar contração da pupila quando o doente converge os olhos para observar um objeto

próximo;

Reflexo fotomotor 1) Incidindo um pequeno foco luminoso na pupila, observar a reação pupilar - reflexo fotomotor

direto; 2)Repetir o exercício agora com o doente com ambos os olhos abertos e estando atento à pupila

contralateral - reflexo fotomotor consensual. Proceder da mesma forma em relação ao outro olho; Nota: Não apontar diretamente à pupila mas sim fazendo um trajeto suave desde a região

temporal ou pavilhão auricular até ao olho.

b.3.3) Avaliar movimentos extraoculares 1) Pedir ao doente para seguir apenas com o olhar um lápis ou o dedo do examinador; 2) Percorrer as 9 posições do olhar. O doente deverá indicar se, em alguma ocasião, está a ver a

dobrar; 3) Registar quaisquer restrições ou assimetrias nos movimentos oculares.

b.4) V - Trigémio:

b.4.1) Componente sensitiva:

Avaliar o reflexo corneano; Testar os 3 ramos do trigémio (oftálmico, maxilar e mandibular) quanto à:

Sensibilidade álgica (por exemplo um alfinete esterilizado); Sensibilidade térmica (tubos de ensaio com agua quente e agua fria); Sensibilidade táctil (por exemplo um pedaço de algodão).

b.4.2)Componente motora:

avaliar a força dos músculos mastigadores procedendo à palpação do masséter e do temporal com oclusão mandibular mantida;

avaliar ainda os movimentos da mandíbula e a abertura da mandibula contra resistência. b.5) VII - Facial e Intermediário de Wrisberg:

b.5.1) Avaliar a força dos músculos da mímica facial em repouso e em ação

voluntária: 1) Em repouso: olhar para a cara do doente enquanto este olha para o horizonte de uma forma

indiferente. Atentar a um eventual repuxamento da face para o lado são e ao apagamento dos relevos cutâneos (sulco nasogeniano, p.

ex.) no lado afetado. O olho habitualmente não pestaneja, mantendo-se sempre aberto (lagoftalmo).


2) Movimentos voluntários: pedir ao doente para, sistematicamente, enrugar a testa, fechar os

olhos, abrir a boca, mostrar os dentes e assobiar. Se não for possível até este ponto observar alguma expressão facial emocional

(alegria, tristeza, raiva, sorriso), pedir ao doente para expressar um sentimento com a mímica facial.

NOTAS:

Sinal de Bell: Pedir ao doente para fechar os olhos. Como as pálpebras não se aproximam por não contraírem na paralisia que envolve o andar superior da face, vê-se o globo ocular rodar para cima e para fora, desaparecendo a pupila sob a pálpebra superior.

Paralisia central vs. periférica: A central surge num contexto neurológico mais vasto, sendo rara isolada; atinge quase exclusivamente o andar inferior da face; é menos acentuada do que a periférica; os movimentos emocionais são menos afetados. Estas diferenças estão relacionadas com o facto de o andar superior da face receber inervação bilateral. b.6) VIII - Vestíbulo-Coclear:

b.6.1) Avaliar as funções auditivas: Avaliar a acuidade auditiva à voz falada e à

voz ciciada; Testar a condução pela via aérea e via óssea utilizando um diapasão: testes de Rinne e Weber;

b.6.2) Avaliar a componente vestibular: Prova de Romberg.

b.7) IX – Glossofaríngeo e X - Pneumogástrico:

b.7.1) Pesquisar a simetria do palato mole;

b.7.2) Avaliar a posição da úvula na fonação

b.7.3) pesquisar a presença do reflexo faríngeo: 1) Com uma espátula ou um aplicador de algodão, tocar suavemente em cada uma das regiões

amigdalinas: a úvula deve mover-se rapidamente para cima e a faringe posterior move-se para a frente.

NOTA: A sensação necessária para o reflexo faríngeo é conduzida pelo IX par e a

resposta motora é mediada na sua maioria através do X par. A resposta pode estar diminuída em doentes com

uso de próteses dentárias ou hábitos tabágicos marcados.

b.7.3) Avaliar a sensibilidade táctil do terço posterior da língua (IX par)

b.7.4) Avaliar a fonação e capacidade deglutória pesquisando sinais de disartria ou

engasgamento.

b.8) XI - Espinhal:

b.8.1) Pesquisar a simetria e dimensão dos músculos esternocleidomastoideu e

trapézio

NOTA: A paralisia do trapézio produz achatamento e alargamento da nuca,

abaixamento da espádua e depressão da região supraclavicular

b.8.2) Pesquisar a força muscular do musculo trapézio: 1) Pedir ao doente para se sentar, colocando-se o examinador por trás dele.

2) O examinador aplica, de seguida, as mãos nos ombros do doente e pede-lhe que os eleve com

força.

3) A resposta normal é o vencimento da resistência exercida pelo médico.

b.8.3) Pesquisar a força muscular dos músculos esternocleidomastoideus: 1) A avaliação do esternocleidomastoideu direito realiza-se indicando ao doente para rodar a

cabeça para o lado oposto;

2) O examinador apoia, seguidamente, a sua mão direita no mento do doente, exercendo alguma

força e pedindo-lhe para contrariar o movimento. Utilizar a mão esquerda para avaliar a contração muscular.

3) O processo repete-se para o músculo contra lateral.


b.9) XII - Grande Hipoglosso:

b.9.1) Avaliação motora da língua: 1)Pedir ao doente para abrir a boca e fazer protusão da língua. Inspecionar eventuais desvios,

zonas de atrofia, enrugamento e contrações fasciculares. A ponta da língua desvia-se para o lado paralisado.

2)De seguida solicitar ao doente para movimentar a língua para cima, para baixo, para a

esquerda, para a direita e em movimentos circulares.

3)Pedir ao doente para empurrar a língua contra a bochecha tanto à esquerda como à direita e

ainda que simule a mastigação e a deglutição.

NOTA: O XII par inerva os músculos da língua dada a importância da língua na articulação verbal, a

sua avaliação foi iniciada empiricamente desde que se cumprimentou o doente no início da consulta.

c) Sistema Motor

c.1) Exame Geral

c.1.1) marcha: normal, anormal, steppage, parkinsónica, atáxica, outras;

c.1.2) sinal de Romberg: presente, ausente;

c.1.3) Prova dos braços estendidos

c.1.4) Pedir ao doente para se levantar de uma cadeira sem auxilio do braços

ou pedir que suba a uma branco ou ao degrau da marquesa.

c.2) Exame Detalhado:

c.2.1) Movimentos activos e passivos: parésias, plégias;

c.2.2) Movimentos anormais: tremor, fasciculações;

c.2.3) Atrofia muscular: Músculos tibiais anteriores, Quadricipedes,

deltoides, Eminencias tenar, Interósseos dorsais;

c.2.4) Força Muscular: Escala de 0-5 (Ajustar resultados à idade, sexo e

constituição física): 0 - Não há contração muscular detectável; 1 - É detectada uma contração quase

imperceptível; 2 - Movimentos activos com a gravidade eliminada; 3 - Movimentos activos contra a

gravidade; 4 - Como em (3) e contra resistência parcial; 5 - Como em (3) mas contra uma resistência total e

sem fadiga obvia; 6 - Normal.

c.2.5) Coordenação: movimentos alternados rápidos, prova dedo-nariz,

observar a postura, adiadococinésia, prova dedo-dedo, prova calcanhar-joelho;

c.2.6) Sinais Meningeos: Sinal Brudzinski e Sinal de Kernig;

c.2.7) Sinal de Laségue

d) Reflexos: comparar sempre com contra lateral; Escala:

0 - Ausente com facilitação, ESB- esboçado; 1+ - Diminuído; 2+ - Normal; 3+ - Hiperactivo; 4+ - Clónus mantido;

d.1) Reflexos tendinosos profundos: Reflexo Bicipital, Reflexo Radial, Reflexo

Tricipital, Reflexo Rotuliano, Reflexo Aquiliano;

d.2) Reflexos superficiais: Reflexo Abdominal, Reflexo Cremastérico, Reflexo

Plantar;

e)Funções Sensitivas: sensibilidade álgica, térmica, vibratória, postural, discriminatória

(estereognosia, grafestesia, descriminação de dois pontos, localização de um ponto, extinção, barestesia);

f) Funções associativas: discurso, escrita, leitura, apraxia, agnosia;


19º- Sistema Locomotor:

a) Estudo da marcha: vidé "18º-Sistema Neurológico."

b) Estudo da estática: alterações nas curvaturas da coluna (hipercifoses dorsais, hiperlordoses

lombares, escolioses e atitudes escolióticas), dismetria dos membros (ombros ou espinhas ilíacas

desniveladas), alterações nos pés (varos, valgos, transversos, cavos, planos);

>Teste de Adams

Realiza-se para distinguir atitude escoliótica de escoliose: 1) Pedir ao doente em ortostatismo e de costas voltadas para o médico para flectir a coluna de modo a

chegar com as mãos ao chão;

2) Num teste positivo para escoliose, as curvaturas anormais não desaparecem.

c) Exame sumário da coluna vertebral: reconhecer e palpar C7, D3, D7 e L4, motilidade passiva e

activa da coluna lombar (lateralidade, extensão e flexão);

>Teste de Schöber

Estudo da flexão da coluna lombar: 1) Com o doente em pé, traçar uma linha horizontal, imaginária, que passe nas duas cristas ilíacas

póstero-superiores e marcar o ponto 0cm na sua intersecção com a coluna lombar;

2) Marcar um ponto 10cm acima do ponto 0cm;

3) Pedir ao doente para flectir a coluna, sem flectir os joelhos;

4) Num teste normal, a diferença entre variação das distâncias entre os dois pontos, com o doente em

ortostatismo e com a coluna flectida deve ser 3 a 5cm. Num doente com EA esta diferença estará diminuída.

>Teste da flecha lateral

Estudo da lateralização da coluna: 1) Pedir ao doente para realizar a flexção lateral da coluna lombar, não fazendo flexão nem rotação do

tronco, ou inclinação da pelve;

2) Medir a distância dos dedos ao solo de ambos os lados e fazer a média.

d) Exame reumatológico com o doente sentado:

d.1) ATM: atrito audível;

d.2) Coluna cervical: movimentos limitados, irradiação de dor para membros superiores;

>Manobra de Spurling

Detecção de compromisso radicular cervical: 1) Com o doente sentado, realizar inclinação lateral forçada da coluna cervical;

2) Positivo quando desperta dor.

d.3) Coluna dorsal: rotação limitada;

d.4) Tórax: perímetro torácico (com fita métrica acima dos mamilos e em inspiração e

expiração total - diferença normal entre as duas fases: 8-10cm)

d.5) Ombro: dor no ponto coracoideu, longa porção do bícipete, goteira bicipital,

articulações esternoclavicular e acromioclavicular, movimentos limitados;

>Teste do Arco Doloroso

Testa-se a abdução do braço (0-180º): 1) Pedir ao doente para realizar a abdução do braço;

2) Se surgir dor ou limitação de movimentos entre os 60º e os 120º é muito provável uma tendinite da

coifa dos rotadores.


>Manobra Palm-Up

Usada para verificar dor no tendão da longa porção do bicípete braquial: 1) Pede-se ao doente para realizar a flexão do membro superior a ser testado, aplicando resistência, com

o antebraço em extensão e supinação;

2) Se esta for dolorosa, é provável patologia do tendão da longa porção do bicípete.

>Teste de Jobe

Usado para verificar patologia do músculo supra-espinhoso: 1) Pedir ao doente para realizar abdução do membro superior em teste, contra resistência, partindo da

posição de abdução a 60º e flexão a 30º, com 1º dedo para baixo;

2) Se provocar dor, pode indicar patologia do supra-espinhoso.

d.6) Cotovelo: placas de psoríase, nódulos subcutâneos, tofos gotosos, bursites,

movimentos limitados, epicondilite (dor com extensão contrariada do punho), epitrocleíte (dor com flexão

contrariada do punho), olecraneíte, sinovite (palpação dolorosa das goteiras);

d.7) Punho e mão: síndroma do canal cárpico, tendinite de De Quervain, desvio cubital dos

dedos, dedos em fuso, dedos em pescoço de cisne, dedos em botoeira, mão em dorso de dromedário,

deformações das IFP e IFD, tofos gotosos, artrite psoriática (IFD com consistência elástica), unhas, ...;

>Sinal de Tinel

Detecção do síndroma do canal cárpico: 1) Percutir ao longo do trajecto do nervo mediano ao longo do canal cárpico;

2) Positivo se provocar dor e/ou parestesias no território do nervo mediano.

>Manobra de Phalen

Detecção do síndroma do canal cárpico: 1) Realizar hiperflexão do punho. Frequentemente pede-se ao doente para juntar as faces dorsais das

mãos e fazer força, flectindo amobos os punhos em simultâneo;

2) Positivo se provocar dor e/ou parestesias no território do nervo mediano.

>Manobra de Finkelstein

Detecção de tendinite de De Quervain: 1) Pedir ao doente para cerrar a mão segurando no 1º dedo, fazendo desvio cubital da mão;

2) Positivo se provocar dor no estiramento do tendão do longo abdutor do 1º dedo.

e) Exame reumatológico com o doente em decúbito dorsal:

e.1) Medição dos membros inferiores : entre a espinha ilíaca ântero-superior e o maléolo

interno.

e.2) Coluna lombar:

>Sinal de Laségue

Pesquisa de irritação radicular lombar: 1) Pedir ao doente para se deitar em decúbito dorsal e não fazer força.

2) Realizar flexão passiva do membro inferior, com o joelho em extensão, ou seja, realizar elevação do

membro superior em bloco, até aos 70º, ou até doer;

3) Verificar a quantos graus provoca dor;

4) O Laségue é positivo quando há dor. Se esta dor for para valores até 30º/40º, principalmente com

irradiação no território do ciático popliteu externo, é bastante sugestivo de irritação radicular lombar, com possível hérnia discal. Se,

por outro lado, a dor for para valores superiores a este limiar, então é inespecífica, podendo retratar a normalidade ou patologia de

outra região, como a anca.


e.3) Articulações sacroilíacas: dor.

>Manobra de Volkman

Pesquisa de sacroileíte: 1) Pedir ao doente para se deitar em decúbito dorsal, exerce-se pressão nas espinhas ilíacas ântero-

superiores, afastando as cristas ilíacas (báscula da bacia);

2) A manobra é positiva quando desencadeia dor na região destas articulações.

>Manobra de Fabere

Pesquisa de sacroileíte: 1) Pedir ao doente para se colocar em decúbito dorsal, com o joelho em flexão a 90º, art. coxo-femural em

flexão a 90º e rotação externa, colocando o pé acima do joelho contra-lateral;

2) Aplicar pressão ao nível da espinha ilíaca ântero-superior contra-lateral, enquanto se força a rotação

externa da art. coxo-femural homolateral;

3) Se a manobra for positiva, deve provocar dor na articulação sacroilíaca homolateral.

e.4) Anca e Articulações coxofemorais: bursite trocantérica (dor na face externa da anca),

bursite iliopectínea (dor na virilha) e bursite isquiática (dor na tuberosidade isqueática); artrose da anca

(movimentos limitados: cruzar a perna e apertar atacadores);

>Teste de Thomas

Pesquisa de contracturas de flexão da art. coxo-femural: 1) Pedir ao doente para se deitar em decúbito dorsal, realizando uma hiperflexão forçada da coxa sobre o

tronco;

2) Observar a perna contralateral, se a manobra for positiva, o doente será incapaz de manter a perna

contralateral em extensão, ou apresentará uma contractura de flexão (flexo) da art. coxo-femural.

e.5) Joelho: valgo, varo, derrame intra-articular, patologia meniscal, patologia dos

ligamentos cruzados, bursite pré-patelar, bursite anserina, quisto de Baker;

>Manobra do Choque da Rótula

Detecção de líquido intra-articula: 1) Pedir ao doente para se deitar em decúbito dorsal, com o membro inferior em extensão;

2) Comprimir a bolsa supraquadricipital com uma mão, enquanto que com a outra efectuar pressão seca

da rótula com o 2º dedo;

3) Se positivo sente-se o choque da rótula no fémur.

>Teste de stress em varo e em valgo

Avalia a estabilidade dos ligamentos laterais: 1) Pedir ao doente para se colocar em decúbito dorsal, primeiro com o membro inferior em extensão

completa, e, seguidamente, com o joelho em flexão para 30º;

2) Realizar compressão numa face lateral da perna e na face contralateral da coxa, junto ao joelho;

repetir o procedimento para o lado oposto;

3) A manobra é positiva quando existe um movimento excessivo da tíbia em relação ao fémur.

>Teste da gaveta anterior e posterior

Avalia a estabilidade dos ligamentos cruzados:

1) Pedir ao doente para se colocar em decúbito dorsal, com o joelho flectido a 90º;

2) Realizar movimentos anteriores e posteriores, ao nível da articulação;

3) Positivo se houver movimento excessivo da tíbia em relação ao fémur.


>Manobra de McMurray

Pesquisa de lesão meniscal: 1) Pedir ao doente para se colocar em decúbito dorsal, com joelho e art. coxo-femural em flexão, aplicar

movimento de retação da perna, acompanhada de extensão do joelho;

2) Se for positiva existe um ressalto grosseiro da entrelinha correspondente ao menisco lesado quando se

aplica um movimento rotacional da perna no sentido oposto.

e.6) Tibiotársica e pés: tendinite aquiliana, síndroma do canal társico, tofos gotosos,

metatarsalgia, plantalgia, talalgia, hallux valgus.

f) Exame reumatológico com o doente em decúbito ventral: f.1) Coluna vertebral: palpação de toda a coluna vertebral e art. sacroilíacas. Pode ser

realizada a manobra do tripé e o sinal de Laségue invertido, que sugere irritação de raízes lombares altas

(lombocruralgia).

f.2) Membros inferiores: palpação da tuberosidade isquiática e escavado popliteu;

avaliação da extensão da art. coxo-femural é também possível nesta posição.

>Teste de Apley - joelho, decubito ventral

Detecção de patologia menisca: 1) Pedir ao doente para se deitar em decúbito ventral, exercer compressão nos meniscos por rotação

e pressão, exercendo peso na região do calcâne;.

2) No caso lesão meniscal, a manobra deverá despertar dor.

Nota:

a) Existem mais testes, além dos explicitados acima, no entanto, estes são os mais

frequentemente utilizados;

b) Enquanto se examinam todas as articulações devem-se procurar sempre sinais

inflamatórios (dor, edema, calor, rubor e perda de função). Pode-se ir preenchendo o seguinte homúnculo:

(Indicar as articulações afectadas por dor e edema nos homúnculos da esquerda e da direita, respectivamente)


(Preencher as escalas acima de acordo com o observado)

ATENÇÃO

Por diversas razões, nem sempre é possível efectuar todo o exame objectivo. Por isso, o estudante/médico

deverá optar pelos exames e manobras mais pertinentes para o caso clínico. Na história clínica devem ser

apontados os exames que não foram feitos. P.ex. "não foram efectuados os exames ginecológico e

proctológico".

RESUMO

O Resumo deve conter as informações mais importantes até ao momento, apresentando os dados já de

forma tratada. Aqui, em princípio, já não se utilizam as expressões referidas pelo doente ("sic"), mas sim

vocabulário médico resultante da interpretação do profissional de saúde dos sintomas descritos durante a

colheita de informação. Deve iniciar-se com os dados relevantes da identificação do doente (referindo-se

sempre, pelo menos, as iniciais do doente, sexo e idade), passando depois para os restantes tópicos da

história clínica (motivo de consulta/internamento; história actual; antecedentes familiares; exame

objectivo, etc.), referindo-se apenas informação que possa ser relevante para o estabelecimento de um

diagnóstico e/ou para dar informação mais completa e relevante sobre o doente. De facto, é neste local que

o médico faz o ponto da situação, colocando as suas ideias em ordem. A leitura do resumo por outro médico

deve permitir que este tenha um panorama completo do quadro clínico do doente e das suas

características, que lhe permita formular hipóteses diagnósticas.

LISTA DE PROBLEMAS ACTIVOS E PASSIVOS PROVISÓRIA

Existem duas listas de problemas activos e passivos. Num processo clínico de enfermaria, na realidade,

trata-se da mesma lista que é actualizada ao longo do tempo, à medida que vão surgindo novos dados. No

entanto, em situações de exame, vamos necessitar de realizar duas listas pelo simples facto de que, no

momento em que nos são fornecidos os exames diagnósticos do doente, já não teremos acesso à parte da

história clínica que acabámos de escrever. Desta forma, é necessário copiarmos a nossa primeira lista de

problemas para uma segunda página que completaremos posteriormente, constituindo esta a nossa

segunda lista de problemas (ver tópico mais à frente), definitiva.


Na primeira lista de problemas devemos assim colocar todos os problemas de saúde do doente, desde os

sintomas da história actual a doenças crónicas, como a hipertensão arterial. Estes devem fazer parte da

lista de problemas activos, enquanto que situações como infecções ocorridas no passado, já resolvidas,

devem fazer parte da lista de problemas passivos. Assim, os problemas passivos são aqueles que não

carecem de tratamento (incluindo terapêutica crónica) nem monitorização no presente momento. Em

qualquer momento, há problemas activos que podem passar a passivos e vice-versa.

HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO

Com base no que foi descrito anteriormente, colocar as hipóteses de diagnóstico que podem ter sido

responsáveis pelo internamento/consulta. Colocar por tópicos, do mais para o menos provável. Não

esquecer os restantes diagnósticos clínicos de que o doente pode já ser portador (pex, artrite reumatóide

em doente com HTA e Diabetes mellitus tipo II).

DISCUSSÃO DAS HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO

Nesta secção apontam-se os argumentos que afirmam ou infirmam as hipóteses diagnósticas colocadas

anteriormente, justificando também o posterior pedido de exames complementares de diagnóstico. A

justificação é feita com tudo o que se sabe do doente até ao momento.

DIAGNÓSTICO(S) PROVISÓRIO(S)

O diagnóstico provisório é aquele que, após a discussão das hipóteses diagnósticas, se apresenta entre as

várias hipóteses como a mais plausível e consistente. É com base no diagnóstico provisório que se pedem

os exames complementares de diagnóstico, procurando a sua confirmação. No entanto, pode haver mais do

que um diagnóstico provisório. Estes correspondem àquelas hipóteses diagnósticas que subsistiram como

plausíveis após a discussão. Não esquecer as restantes patologias de que o doente pode ser portador.

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO

Esta secção tem como objectivo indicar os exames complementares diagnósticos que deverão ser pedidos,

com o objectivo de confirmar ou infirmar o(s) diagnóstico(s) provisório(s).


RESULTADOS DOS EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO

Aqui, Indica-se os resultados dos exames complementares de diagnóstico pedidos (transcrição de

relatórios de imagiologia, apontamento dos parâmetros de análises bioquímicas, etc.), juntamente com

interpretação feita pelo médico desses mesmos exames, sem relacionar com nenhuma das hipóteses de

diagnóstico.

LISTA DE PROBLEMAS ACTIVOS E PASSIVOS DEFINITIVA

Como já referido, esta lista consiste em não mais que uma actualização da lista de problemas activos e

passivos de acordo com as novas informações obtidas através dos exames complementares de diagnóstico.

Numa situação de exame académico, esta lista é assim o único documento que temos, nesta fase, resultante

da parte inicial da nossa história clínica.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

Diagnóstico definitivo de acordo com as novas informações dos exames complementares de diagnóstico.

Pode existir a possibilidade de que nesta fase ainda não haver uma certeza absoluta quanto ao diagnóstico,

pelo que este consiste naquele com a probabilidade mais forte, mesmo que não 100%. Não esquecer as

restantes patologias de que o doente pode ser portador.

PROPOSTA TERAPÊUTICA

Elaboração do plano terapêutico de acordo com o diagnóstico definitivo. Deve abranger tanto o motivo de

internamento/consulta como outras doenças de base. Existem medidas "life saving" ou de alívio de

sintomas que têm de ser tomadas, mesmo sem diagnóstico definitivo. Estão incluídas medidas

farmacológicas, cirúrgicas, dieta, mudanças no estilo de vida, etc.

PROGNÓSTICO

Final da história clínica. Dependendo do diagnóstico definitivo, aprecia-se se o doente terá um prognóstico

reservado, se a sua sobrevida será baixa ou elevada ou se o caso estará resolvido num determinado espaço

de tempo. Também é importante referir a probabilidade de existência de sequelas ou morbilidades

permanentes. Este parâmetro também dependerá bastante da compliance do doente face à terapêutica.


Template exemplificativo - Caso clínico

Data do consulta: 20/03/2012 Data de colheita da história: 20/03/2012

Local de colheita da história: Serviço de Pediatria do Desenvolvimento, HSM

História fornecida por: H.I.A.G. e mãe

História colhida por: António Nicolau Fernandes, Diogo Mendes Pedro, Marta Duarte Samartinho e Miguel

Bernardo


Nº de processo: XXXXXX

Nome completo: H.I.A.G.

Sexo: Feminino Raça: Caucasiana Data de nascimento: 19/01/1994

Local de nascimento: Lourinhã Local de residência: Lourinhã

Estado civil: Solteira

Profissão: Estudante (frequenta o 11º ano do Ensino Secundário regular)

Contactos: Telefone XXXXXXXXX E-mail XXXXXXXXXXXXXX

Principais Alergias: Nega Alergias

Outras Informações Relevantes:


Motivo de consulta: Consulta de rotina após aparecimento de artralgias nos joelhos, punhos, coluna

cervical e tornozelos, de forma aditiva, desde há sete anos.


H.I.A.G., 17 anos, sexo feminino, caucasiana, estudante do ensino secundário, menciona ter recorrido, há

sete anos, à consulta do seu médico de família referindo o aparecimento de gonalgias à direita, em moinha,

de aparecimento e desaparecimento espontâneo, de intensidade 8 (numa escala de 0 a 10), sem irradiação,

de duração variável entre 10 minutos e 24 horas, com impotência funcional associada ("tinha de parar de

andar ou correr porque não conseguia, nas aulas de educação física" sic), sem factores de agravamento ou

de alívio. A doente diz não ter notado aumento de volume, rubor ou calor articular. Refere ter-lhe sido

prescrito paracetamol (desconhece a dose) para as dores, mencionando ainda referenciação para

realização de radiografia ao joelho, que afirma não ter mostrado qualquer alteração.

Há dois anos diz ter-se dirigido novamente ao médico de família por tumefacção de ambas as mãos, com

uma semana de evolução, de aparecimento súbito, acompanhada de impotência funcional ("houve uma

altura em que não conseguia agarrar na caneta para escrever" sic). A doente refere ainda, durante este


período, dor na mão direita tipo moinha, de aparecimento e desaparecimento espontâneo, de intensidade 7,

com irradiação para a articulação do punho mas não para o antebraço, de duração de apenas alguns

minutos (não sabe quantificar mais especificamente), acompanhada de impotência funcional ("quando doía

tinha de parar de escrever e esperar que passasse" sic), sem factores de agravamento e com alívio após a

toma de paracetamol (desconhece a dose) por prescrição nesta mesma consulta. Refere ainda persistência

das gonalgias com as caraterísticas previamente descritas, e aparecimento de dor cervical bilateral ("tinha

sempre muitos torcicolos" sic), com características idênticas às dores nas mãos, acompanhada de

tumefacção local.

A doente menciona ter sido referenciada para a Consulta de Reumatologia Pediátrica do HSM, onde diz ter

sido vista pela primeira vez dois meses depois, sendo aí seguida desde então pelo Professor Doutor João

Eurico da Fonseca. Refere ter-lhe sido prescrito 400mg ibuprofeno para quando tivesse dores. A doente

afirma ainda ter realizado análises, aí solicitadas, que indicaram ser HLA-B27 positiva, sendo que o acesso

ao registo clínico de consulta da doente mostrou análises com ANA1/320A e HLA-B27 positivas, análises do

complemento normais, Anti-DNA negativo, AFL negativo e hemograma normal. Consta ainda a realização

do estudo imagiológico das articulações sacroilíacas, inicialmente com radiografia e posteriormente com

tomografia computorizada, que revelaram ausência de alterações articulares e peri-articulares, tendo-lhe

sido diagnosticada Artrite Idiopática Juvenil associada a entesite.

Há cerca de um ano, refere ter sido reencaminhada (pela Reumatologia Pediátrica) para a Consulta de

Oftalmologia por inflamação da pálpebra inferior do olho esquerdo. Refere ter sido submetida a cirurgia,

estando descrito no processo clínico desta consulta constar de cirurgia para tratamento de chalazion de

grandes dimensões da pálpebra inferior do olho esquerdo. Encontra-se ainda referida a ausência de uveíte.

Também há cerca de 1 ano diz ter iniciado tarsalgias em moinha, inicialmente apenas do lado direito (não

sabe referir quanto tempo depois se iniciou a sintomatologia do lado esquerdo), de aparecimento e

desaparecimento espontâneo, uma a duas vezes por mês, de duração variável entre 10 e 20 minutos, de

intensidade 7 (numa escala de 0 a 10), com irradiação para os dedos dos pés mas não para a perna, sem

factores de agravamento e com alívio espontâneo. A doente não diz ter notado aumento de volume, rubor

ou calor articular. Apesar disto, refere melhoria da sintomatologia nas restantes articulações, à excepção

dos joelhos, em que a sintomatologia se mantinha.

Regressa hoje à consulta para seguimento, referindo melhoria da sintomatologia em todas as articulações

previamente afectadas, mencionando apenas ocasional dor nos joelhos (duas a três vezes por mês),

geralmente associada a esforços mecânicos durante as aulas de educação física, a determinadas posições

("quando estou muito tempo de joelhos" (sic)) ou de forma espontânea, "quando está mais frio" (sic). A

intensidade (8) e duração (10min - 24h) são as mesmas dos episódios iniciais de gonalgias, sem irradiação

e, quando associada a esforços físicos ou posição corporal, aliviando com a cessação do exercício ou

alteração da posição, respectivamente. A doente menciona também que nos casos de maior duração, toma

de 400mg ibuprofeno, aliviando assim a sintomatologia. A doente refere ainda dores nos punhos ocasional

aquando da prática de exercício físico, com características semelhantes às previamente descritas mas de

menor intensidade (4 numa escala de 0 a 10). Menciona ainda rigidez da coluna lombar que se tem

acentuado desde pequena ("quando era pequena acho que conseguia chegar com as mãos aos pés mas

agora não" (sic)), "falta de força, não consigo abrir tampas de embalagens, especialmente de manhã, nem

consigo agarrar nas coisas pesadas" (sic), extremidades frias e parestesias frequentes nas mãos, que


relaciona com a manutenção de uma mesma posição durante alguns minutos. A doente menciona ainda o

aparecimento frequente de "frieiras" (sic), durante o Inverno, para as quais não realiza qualquer tipo de

terapêutica.

Nega outras alterações do sistema osteo-articular, nomeadamente: dor, edema, impotência funcional, calor,

rubor, deformações, em outras articulações.

Nega febre, tosse, expectoração, hemoptises, emagrecimento e falta de apetite, vómitos, náuseas, alteração

no número de dejecções, alteração da cor, cheiro, forma e consistência das fezes, melenas, hematoquésias,

disuria, polaquiúria, ardor miccional, antes dos episódios de agudização das queixas articulares.

Nega febre, rash cutâneo, máculas cor de salmão, durante os episódios de agudização das queixas

articulares. Nega alterações no desenvolvimento dos dedos dos pés.

Nega fotosensibilidade, cefaleias, alterações do estado de consciência (nomeadamente: perdas transitórias

de consciência e tonturas), hipersensibilidade cutânea, manchas na pele, queda de cabelo, aftose oral e

episódios de herpes labial.

Nega xerostomia, sensação de olhos secos e pele seca.

Nega dor abdominal e abdómen inchado.

Nega dor ao longo dos percursos vasculares, assim como rubor, edema, e calor.

Nega sinais inflamatórios ao nível os lábios e região peri-labial, nomeadamente dor, rubor, edema e calor.

Nega dispneia, dor torácica, pieira e farfalheira.

Nega cansaço, palpitações e HTA (após medição em consulta de MGF).


A doente refere infância saudável até ao surgimento dos primeiros sintomas reumatológicos (vidé

história da doença actual). Nega papeira, sarampo, varicela, difteria, poliomielite, tosse convulsa,

escarlatina, febre reumática, artrite reumatóide, coreia, pneumonia, tuberculose, diabetes, doença cardíaca,

doença renal, hipertensão, icterícia, sífilis, neoplasias.

Cumpre o calendário de vacinação do PNV.

A doente refere as seguintes cirurgias:

2009: Remoção de um nevus na asa direita do nariz.

27/04/2011: Cirurgia para remoção de chalázion no olho esquerdo.

11/05/2011: Cirurgia para remoção de chalázion no olho esquerdo; alta cirúrgica a

19/05/2011.

A doente refere envolvimento em acidente de moto em Agosto de 2011 do qual resultaram apenas

escoriações nos membros inferiores. Foi medicada com Ibuprofeno para analgesia. Sem outras

complicações.

A doente nega transfusões e ainda reacções medicamentosas adversas. Refere, contudo, alergia ao

pó na infância.

As terapêuticas já realizadas são as seguintes: Paracetamol e Ibuprofeno (em SOS para dores

articulares); Predniftalmina, Clorocil (pós-operatório oftalmológico).


Hábitos alimentares: refere ter alimentação equilibrada com correcta ingestão de sal, gorduras, e

legumes e frutas.

Hábitos toxicofílicos: refere consumo esporádico e moderado de álcool em ambientes sociais,

negando a doente outros consumos.

Actividade física: refere restringirem-se aos períodos de educação física na escola – duas vezes por

semana, 180 minutos no total - sendo referidas limitações ao nível de exercício de resistência e de

flexibilidade por dor.


Estudante de ensino secundário, com o 10º ano de escolaridade completo. Natural e Residente da

Lourinhã. Solteira. Filha única.

A doente possui um estilo de vida activo, frequentando o 11º ano de escolaridade com bom

aproveitamento. Encontra-se inserida numa família nuclear, tradicional, com nível socioeconómico médio.

A sua habitação possui saneamento básico, electricidade e é descrita como sendo confortável.

A doente nega viagens recentes.


A mãe da doente refere: (ver árvore genealógica)

Nega história familiar de diabetes, tuberculose, doença cardíaca, doença renal, surdez, epilepsia,

neoplasias, obesidade, miopia, glaucoma, gota, anemia, asma e alergias.

Genograma Familiar



1º- Geral: Doente refere astenia de predomínio matinal, vidé história da doença actual.

Nega alterações do peso, apetite, sono, arrepios, febre ou suores nocturnos.

2º- Pele: Doente refere cirurgia para remoção de nevus na asa direita do nariz em 2009, vidé Antecedentes

Pessoais. Refere acne e frieiras nas mãos, vidé história da doença actual. Nega alterações da coloração,

infecções, alterações de pilosidade, alterações das unhas e psoríase.

Não foi perguntado a presença de prurido, urticária, tumores e dermatoses.

3º- Hematopoiético: Doente nega anemias, reacções transfusionais e esplenomegalia.

Não foi perguntado a presença de tendência para hemorragias e equimoses.

4º- Sistema nervoso central: Doente nega cefaleias, lipotímias/síncope, paralisias ou parésias, tremor,

ataxia, disestesia e nevralgias.

Não foi perguntado a presença de convulsões, vertigens, amaurose e diplopia.

5º- Olhos: Doente refere última observação oftalmológica: 19-05-2011.

Cirurgia para remoção de Chalazion: 27-04-2011 e 11-05-2011, vidé Antecedentes Pessoais.

Nega outras alterações de visão, uso de óculos/lentes de contacto, escotoma, dor, lacrimejar, inflamações e

edema palpebral.

6º- Ouvidos: Doente nega zumbidos e surdez.

Não foi perguntado a presença de otorreia, otoráquia e otorragia.

7º- Nariz, garganta e seios: Doente refere "Problemas de garganta" (sic.) inespecíficos na infância.

Nega epistáxis, corrimento nasal, sinusite, faringites, laringites, amigdalites, rouquidão.

8º- Dentição: Doente nega cáries, piorreia ou próteses.

9º- Pescoço: Doente nega adenopatias.

Não foi perguntado a presença de fístulas e bócio.

10º- Mamas: Doente nega massas, corrimento, dor, retracção mamilar ou inflamação.

11º- Respiratório: Doente nega tosse, tabagismo, pieira, hemoptises, infecções respiratórias de repetição e

uso de substâncias toxicofílicas inaladas.

Não foi perguntado a realização de teste tuberculínico prévio.


12º- Cardiovascular: Doente nega dor torácica, angor pectoris, dispneia de esforço, ortopneia, dispneia

paroxística nocturna, sopros, palpitações, fenómeno de Raynaud e síncope ou pré-síncope.

Não foi perguntado a presença de edemas maleolares, varizes, tromboflebites e claudicação.

13º- Gastrointestinal: Doente nega náuseas, vómitos, diarreia, obstipação, melenas, hematemeses,

rectorragias, alterações do trânsito intestinal, disfagia, dor abdominal e icterícia.

Não foi perguntado a presença de hemorróidas, tenesmo, intolerância às gorduras ou outros alimentos,

meteorismo e flatulência, dispepsia, uso de antiácidos, uso de laxantes, alterações das fezes, hérnia e

halitose.

14º- Tracto urinário: Doente nega disúria, hematúria, polaquiúria, poliúria, urgência em urinar, nictúria,

infecções e incontinência.

Não foi perguntado a presença de litíase renal.

15º- Sistema génito-reprodutor: Doente, G0P0, refere menarca aos 14 anos. Menstruações com ciclos

regulares

Nega intervenções cirúrgicas.

Não foi perguntado a presença de menorragias, hipermenorreia, metrorragias, hemorragias pós-

menstruais, hemorragias pós-coito, dismenorreia, amenorreia, dispareunia, leucorreia, prurido, história de

doença venérea, exames serológicos, cervicite e tumores.

Doente não questionada acerca do uso de métodos contraceptivos.

Desconhece data do último período menstrual e data da última observação ginecológica.

16º- Músculo-esquelético: vidé história da doença actual. e antecedentes pessoais

Nega deformações.

17º- Endócrino: Doente nega bócio, intolerância ao frio, intolerância ao calor, alterações da voz, poliúria,

polifagia, polidipsia, sudação e irritabilidade.

18º- Psiquiátrico: Doente nega hiperventilação, nervosismo, depressão, insónia, pesadelos e perdas de

memória.

19º- Outros dados da história: Doente refere acidente de viação, vidé antecedentes pessoais.

EXAME OBJECTIVO

1 - Sinais vitais:

A doente apresenta-se vigil, orientada no espaço, no tempo e em relação à própria. É colaborante.

Pulso carotídeo: 80 bpm, regular, rítmico, igual, amplitude 3+, dureza normal, simétrico.

Freq. respiratória: 15 cpm Temperatura: não medida T.A.: não medida


2- Geral:

Peso: 56 Kg Altura: 163 cm IMC: 21,077

Doente com aparente bem estar geral. A idade aparente coincide com a real.

3 - Pele:

Pele hidratada, textura normal, fototipo III, sem cianose, telangiectasias, petéquias, púrpura, equimoses,

exantemas, diáteses hemorrágicas, edemas, infecções, lesões. Unhas, mucosas e distribuição pilosa de

acordo com o sexo e idade do indivíduo. Sem icterícia.

4 - Adenopatias:

Sem adenopatias suboccipitais, mastoideias, parotidianas, submaxilares, supra-hioideias, retro-auriculares,

supra-claviculares, axilares, ulnares e inguinais.

5 - Cabeça:

Crânio normocéfalo, sem dismorfias. Mímica facial conservada, fácies e expressão incaracterística, sem

traumatismos. Pálpebras com movimentos conservados. Fossas nasais desobstruídas e sem rinorreia. Sem

desvio do septo nasal. Coloração mantida das mucosas labial, gengival e bucal. Língua húmida e papilada,

úvula móvel e sem desvios. Amígdalas e mucosa faríngea sem alterações aparentes à observação. Sem

adenomegálias.

6 - Olhos:

Pálpebras sem lesões com movimentos conservados, frequência de pestanejo normais. Pestanas com

pilosidade adequada ao sexo e à idade, glândulas lacrimais sem sinais inflamatórios e indolores à palpação,

canal lacrimal permeável, conjuntivas coradas e hidratadas, escleróticas anictéricas e sem lesões, córnea

transparente e sem lesões, pupilas isocóricas, isoreactivas, íris de cor castanha, sem cicatrizes nem

deformações, reflexo fotomotor directo e consensual não foi pesquisado.

7 - Fundoscopia:

Não foi realizada fundoscopia.

8 - Ouvidos:

Não foi realizada otoscopia. Sem alterações do canal auditivo externo e no pavilhão auricular.

9 - Boca, nariz e orofaringe:

Fossas nasais desobstruídas e sem rinorreia. Sem desvio do septo nasal. Seios perinasais não dolorosos à

palpação. Coloração mantida das mucosas labial, gengival e bucal. Língua húmida e papilada, úvula móvel e

sem desvios. Amígdalas e mucosa faríngea sem alterações aparentes à observação. Sem alterações na

dentição.


10 - Pescoço:

Movimentos conservados, traqueia centrada, sem cicatrizes, traumatismos, ou outras lesões. Sem dor com o

movimento. Sem sopros. Ausência de pulsações na fúrcula esternal e fossas supra-claviculares. À palpação

não se detectam massas anormais, pulsos carotídeos normais (vidé sinais vitais), sem gânglios palpáveis. A

glândula tiróide não é palpável. Glândulas salivares não tumefactas nem dolorosas. Não foi feita realização

da medição do engurgitamento jugular. À auscultação não há sopros audíveis.

11 - Mamas:

Não foi feita avaliação mamária.

12 - Tórax:

Não foi feita observação torácica.

Auscultação pulmonar: murmúrio vesicular mantido e simétrico. Não se identificam ruídos adventícios.

Frequência respiratória de 15 cpm, ritmo regular.

Auscultação cardíaca: realizada com a doente deitada em decúbito dorsal, impulso apical máximo no 5º E.I.

esquerdo, junto à linha médio-clavicular. Sem achados à auscultação, S1 e S2 normais, sem sopros nem

extrassons. Frequência cardíaca: 80bpm.

13 - Sistema cardiovascular:

Veias jugulares aparentemente não ingurgitadas, não foi realizada medição. Impulso apical máximo no 5º

E.I. esquerdo, junto à linha médio-clavicular. Sem achados à auscultação, S1 e S2 normais, sem sopros,

extrassons ou atrito pericárdico. Frequência cardíaca central: 80bpm.

14 - Abdómen:

Abdómen normo-esplâncnico. Não foi feita observação.

Mobilidade com os movimentos respiratórios normal e simétrica.

A palpação superficial e profunda é indolor, abdómen mole e depressível. Não se identificam massas

anormais palpáveis. Sem pontos de sensibilidade nem reflexo de defesa. Sem organomegálias e hérnias.

A percussão dos diferentes quadrantes revelou heterogeneidade normal, sem ascite.

Auscultação abdominal revelou ruídos hidroaéreos presentes. Não são audíveis atritos hepáticos ou

esplénicos. Não se identificam sopros sobre a aorta abdominal, artéria renal, loca esplénica ou na área

hepática.

Não foi realizado exame proctológico.

15 - Períneo:

Não foi efectuado exame do aparelho génito-urinário

16 - Extremidades:

A conformação anatómica dos membros superiores é correcta e simétrica. Os movimentos activos e

passivos estão conservados e são não dolorosos. Não há alterações cutâneas À inspecção, sendo a coloração


e a temperatura normais, sem cianose, ulceração, edema, massas ou hipocratismo digital. Distribuição

pilosa normal, de acordo com o sexo e a idade do doente.

À palpação a tonicidade muscular está conservada. A circulação no leito ungueal é normal.

17 - Pulsos periféricos:

Os pulsos pesquisados revelaram-se regulares, rítmicos, iguais, de dureza normal e simétricos.


18º - Sistema Neurológico:

Em relação ao estado mental há a referir uma aparência geral e higiene adequada. Pele, unhas, cabelo e

dentes saudáveis e bem tratados. Doente alerta e orientada no espaço, tempo e pessoa, com discurso lógico,

coerente, relevante, articulado e rítmico. Funções cognitivas aparentemente normais.

Não foi realizada avaliação dos pares cranianos.

Na avaliação do sistema motor há a referir presença de marcha normal, ausência de parésias e plégias,

tremor ou fasciculações. Tónus muscular mantido. Força muscular grau 5 nos membros. Movimentos

coordenados. Reflexos tendinosos profundos normais. Os reflexos superficiais não foram testados. Funções

associativas normais.

Não se pesquisaram sinais meníngeos nem sinal de Lasègue.

Não foram realizadas outras manobras semiológicas.

19º - Sistema Locomotor:

Na avaliação da coluna vertebral, esta apresenta as curvaturas normais e movimentos de flexão, extensão,

rotação e inclinação lateral mantidos e não dolorosos. Não são observáveis quaisquer deformações

localizadas. Não foram palpadas as apófises espinhosas. Tesde de Schöber de 10-13,5cm.

Na avaliação dos membros, à inspecção não se verificaram alterações na conformação anatómica, sendo

esta correcta e simétrica. Não há alterações cutâneas à inspecção, sendo a coloração e a temperatura

normais e simétricas. A distribuição pilosa está de acordo com o sexo e a idade. Não são visíveis edemas,

massas ou varizes. O desenvolvimento das massas musculares está de acordo com a idade e sexo.

Os movimentos activos e passivos das articulações do ombro, cotovelo, punho, coxo-femoral, joelho e

tornozelo estão conservados e não são dolorosos.

À palpação as pregas cutâneas apresentam a espessura normal a tonicidade muscular está conservada.

Os punhos, e as articulações IFP, IFD, MCF e cotovelos são indolores à palpação. Não foram palpados os

ombros, joelhos, tornozelos e pés. Manobra de Volkman sem dor nas articulações sacroilíacas. A circulação

no leito ungueal é normal.

3+ 3+ 3+ 3+ 3+ N/E

3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ N/E

3+


(Indicar as articulações afectadas por dor e edema nos homúnculos da esquerda e da direita, respectivamente)


RESUMO

H.I.A.G., 17 anos, sexo feminino, estudante do ensino secundário, com história familiar de psoríase, artrite

psoriática e espondilite anquilosante, aparentemente saudável até há 7 anos atrás, altura em que iniciou

artralgias nos joelhos, punhos, coluna cervical e tornozelos, de forma aditiva.

Referia como principal queixa gonalgias, em moinha, de aparecimento e desaparecimento espontâneo, de

intensidade 8 (numa escala de 0 a 10), sem irradiação, de duração variável entre 10 minutos e 24 horas,

com impotência funcional associada, sem factores de agravamento e com alívio espontâneo.

X

X

X

X


Foi há dois anos referenciada para a consulta de Reumatologia Pediátrica do HSM, onde é seguida desde

então. Referia nessa altura o aparecimento de dor a nível da coluna cervical bilateralmente, assim como

artrite da mão direita e tumefacção da mão esquerda sem outros sinais inflamatórios associados. A doente

apresentava HLAB-27 e ANA1/320a, tendo-lhe sido diagnosticada Artrite Idiopática Juvenil associada a

entesite, com prescrição de 400mg ibuprofeno. Registou-se melhoria do quadro clinico e a terapêutica com

ibuprofeno passou a ser prescrito em SOS. Há 1 ano, registaram tarsalgias bilaterais. Nessa altura foi

referenciada para a consulta de oftalmologia do HSM, tendo sido excluída a presença de uveíte.

Recorre agora à Reumatologia Pediátrica do mesmo hospital para consulta de rotina.

Como queixas actuais refere gonalgias que têm ocorrido ao longo dos 7 anos de evolução da doença e

que surgem agora com menor frequência, duas a três vezes por mês, e apenas associadas a esforços físicos

mais intensos, posições álgicas ou à diminuição da temperatura ambiente, continuando medicada com

400mg ibuprofeno em SOS, e que efectua cerca de 1x/mês.

Da restante sintomatologia descrita, não tem tido queixas recentes à excepção de ocasional dor nos punhos,

aquando da prática de exercício físico

Há sete meses, a doente refere a ocorrência de um acidente de mota do qual resultam apenas escoriações

nos membros inferiores, afirmando ter sido medicada com 400mg ibuprofeno para analgesia e negando

posteriores complicações.

O exame objectivo era normal, incluindo a avaliação da coluna lombar, com um teste de Schöber de 10-

13,5cm.


- Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite, em remissão

- Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite, em remissão, com Síndrome da Dor Anterior

Idiopática do Joelho do Adolescente

- Artrite Ideiopática Juvenil associada a Entesite, com início de evolução para Espondilite

Anquilosante

- Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite, com início de evolução para artrite psoriática


- Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite, em remissão

É possível, nalguns casos, que a Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite se resolva com a entrada na

idade adulta, não evoluindo para nenhuma das típicas doenças reumatológicas que geralmente precede. De

facto, resolve-se em cerca de 80% dos casos que recuperam funcionamento normal.

A doente, agora com 17 anos, tem vindo a diminuir a sintomatologia da Artrite Idiopática Juvenil associada

a Entesite, referindo apenas ocasionais gonalgias, com menor frequência que anteriormente, sendo que a


própria natureza das suas queixas mais recentes parecem diferir das iniciais, tendo características de

índole mais mecânica.

Desta forma, é possível que esta diminuição da sintomatologia corresponda ao início da remissão da Artrite

Idiopática Juvenil associada a Entesite.

No entanto, esta situação não é clara ainda, sendo importante ter em conta o facto de a doente ser HLA-B27

e ANA1/320A positiva e ter forte história familiar de doenças reumatológicas (na idade adulta). Para além

disso, é típico nesta patologia a existência de longos períodos de aparente remissão, não sendo esta uma

hipótese a excluir, apesar de aparentemente menos provável.

- Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite, em remissão, com Síndrome da Dor Anterior

Idiopática do Joelho do Adolescente

No que respeita à possível remissão da Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite, já foram

apresentadas as razões que apoiam ou não esta hipótese no tópico anterior. Acresce agora a hipótese de as

gonalgias mais recentes já não se deverem à Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite, mas sim à

presença de Síndrome da Dor Anterior Idiopática do Joelho do Adolescente. Esta síndrome caracteriza-se

por dor peri-rotuliana anterior generalizada, normalmente resultante de actividade física intensa como a

corrida, sem história de trauma ou queixas de bloqueio, instabilidade e derrames recorrentes. Para além

disto, as gonalgias são geralmente simétricas, variando de intensidade de joelho para joelho, pelo que não

devemos descurar do facto de a doente nunca ter tido queixas do joelho esquerdo até aos últimos meses,

sendo a dor sempre de maior intensidade do lado direito.

No entanto, esta Síndrome começa geralmente no início da adolescência, algo que até poderia ter sido

mascarado pela Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite caso a doente já tivesse referido queixas do

joelho esquerdo previamente.

Apesar disto, não devemos colocar de parte a hipótese desta Síndrome, ao contrário da normalidade, ter

surgido recentemente (já no final da adolescência).

- Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite, com início de evolução para Espondilite

Anquilosante

Como já foi referido, é típico da Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite a existência de longos

períodos de aparente remissão. O caso da doente pode, eventualmente, ser um destes períodos sem

sintomatologia, mais longos que o habitual. Para além disso, é de não esquecer o facto de a doente ser HLA-

B27 positiva, algo verificável em certa de 90% dos doentes com Espondilite Anquilosante. Para além disso,

verifica-se ainda a presença de história familiar (tio materno) de Espondilite Anquilosante.

Um outro ponto que não exclui esta hipótese, é o não envolvimento (ainda) das articulações sacro-ilíacas

pois, muitas vezes, estão ausentes antes do início da cronicidade da patologia. Adicionalmente, já houve, de

facto, afeção de articulações do esqueleto axial, nomeadamente da coluna cervical. Para além disso,

verificou-se ainda rigidez da coluna lombar ao exame objectivo, com a realização do teste de Schober (10-

13,5cm) que, apesar de não apresentar uma diminuição considerada patológica, é inferior ao considerado

normal.


Contra esta hipótese temos o facto de as queixas relativas à coluna cervical não se manterem, a ausência de

agravamento das dores articulares durante a noite, a ausência de uveíte, e o facto de ser mais frequente no

sexo masculino, que não é o caso. Para além disso, apesar da grande prevalência de indivíduos com

Espondilite Anquilosante HLA-B27 positivos (frequentemente são HLA-B27 negativos), e de esta

positividade estar muitas vezes associada a sacroileíte, que a doente não apresenta, a doente também é

ANA1/320A, o que não apoia este diagnóstico.

- Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite, com início de evolução para artrite psoriática

Como já foi referido, é típico da Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite a existência de longos

períodos de aparente remissão. O caso da doente pode, eventualmente, ser um destes períodos sem

sintomatologia, mais longos que o habitual. Para além disso, é de não esquecer o facto de a doente ter

história famíliar de psoríase e artrite psoriática, incluindo um familiar de primeiro grau (mãe com

psoríase). Adicionalmente, a doente é ANA1/320A positiva, sendo que estão presentes ANAs em 50% das

crianças com artrite psoriática.

No entanto, os doentes com psoríase geralmente apresentam depressões ungueais, dactilite e psoríase, o

que não é o caso. Para além disso, são menos frequentes os doentes HLA-B27 positivos com Artrite

Psoriática (geralmente são HLA-B27 negativos), sendo que esta positividade se encontra muitas vezes

associada a sacroileíte, que a doente não tem. Um outro aspecto contra esta hipótese, reside no facto de as

articulações serem geralmente afectadas de forma assimétrica, que não é o caso.

DIAGNÓSTICO MAIS PROVÁVEL

Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite, em remissão


Neste momento o importante é vigiar e monitorizar alterações na doente, quer até ao presente momento

(comparativamente com exames passados), quer a sua evolução daqui para a frente.

- Análises sanguíneas (para monitorização):

Hemograma

Parâmetros de fase aguda: PCR, VS

- Exames imagiológicos:

Raio X/Ecografia das articulações dos joelhos, para verificar se não há alterações morfológicas e se a

entesite se mantém.



Caso se verificasse o diagnóstico mais provável, seriam de esperar resultados normais a todos os exames

requeridos, à excepção da ecografia que ainda poderia mostrar sinais de entesite.

LISTA DE PROBLEMAS ACTIVOS E PASSIVOS

PROBLEMAS ACTIVOS

Sintomas, sinais, exames complementares,

problemas sociais ou psiquiátricos

DATA PROBLEMAS

PASSIVOS

Principais doenças anteriores ou

hipersensibilidades (problemas que não

requerem cuidado activo)

1 Artrite Idiopática Juvenil associada a

entesite

2010 - Chalázion na pálpebra inferior esquerda

2011

2 Gonalgias 2005 -

3 Acne Juvenil ? -


Não nos é possível chegar a um diagnóstico definitivo sem os resultados dos exames complementares. No

entanto, caso os resultados fossem os acima indicados, manteríamos a nossa hipótese diagnóstica de

Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite, em remissão.


Tratando-se de uma Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite em período de remissão, as medidas

terapêuticas serão centralizadas na educação da doente, terapêutica física e terapêuticas de alívio

sintomático, quando necessárias.

Assim, a doente deverá praticar exercício físico regular, preferencialmente hidroginástica e natação.

Desportos como futebol, basquetebol, andebol ou outros que requeiram bastante contacto físico e esforço

articular exagerado devem ser evitados. A prática de equitação também não é aconselhada.

Para além disto, deverá praticar regularmente exercícios de amplitude da coluna e alongamentos para a

flexibilidade tendinosa. A realização conjunta de fisioterapia é altamente aconselhável.

PR

OB

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MA

NÚ

ME

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RE

SOL

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ÃO

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IO


Aconselha-se ainda a utilização de plantares adequadas (para evitar enteses dolorosas dos pés), assim

como uma dieta equilibrada e controlo de peso.

Em SOS deverá tomar Ibuprofeno (400mg, 2 a 3 vezes /dia).

PROGNÓSTICO

Caso se trate de um caso remissivo de Artrite Idiopática Juvenil associada a Entesite, é esperada a completa

melhoria sintomática da doente e a entrada na idade adulta sem queixas reumatológicas.

Contudo, o curso da doença é bastante imprevisível, sendo possível que este seja apenas um período de

aparente remissão da doença, deixando em aberto a possibilidade de evolução para espondilite

anquilosante ou artrite psoriática aquando da entrada na idade adulta.


Template minuta de uma história clínica

Data do internamento/consulta: //

Data de colheita da história: //

Local de colheita da história: _____________________________________________________________

História fornecida por: ____________________________________________________________________

História colhida por: ______________________________________________________________________


Nº de processo: _________________

Nome completo: _________________________________________________________________________

Sexo: Masculino Feminino Data de nascimento: //

Local de nascimento: ______________________ Local de residência: ______________________

Estado civil: ______________________________

Profissão: ________________________________________________________________________________

Contactos: Telefone _________________ E-mail ____________________________________________

Principais Alergias: ______________________________________________________________________

Outras Informações Relevantes: _________________________________________________________


Motivo de consulta/internamento: _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Duração ____________________________________________________________________________


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1- Doenças de infância e de adultos:

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2 - Vacinas:

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___________________________________________________________________________________________________________________________

3 - Cirurgias/Hospitalizações (local, data, causa e duração):

___________________________________________________________________________________________________________________________

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___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

4 - Acidentes:

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___________________________________________________________________________________________________________________________

5 - Transfusões:

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

6 - Terapêuticas já realizadas:

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___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________


7 - Alergias e reacções medicamentosas conhecidas:

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___________________________________________________________________________________________________________________________

8 - Hábitos (Alimentares/Medicamentosos/Toxifílicos/Exercício Físico):

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1 - Nível educacional:

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2 - Profissões:

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3 - Local de nascimento:

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4 - Local de residência/morada:

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___________________________________________________________________________________________________________________________

5 - Estado actual (Estado civil/número de filhos):

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

6 - Qualidade de vida:

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___________________________________________________________________________________________________________________________

7 - Viagens recentes (indicar data e local):

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___________________________________________________________________________________________________________________________

8 - Outras notas:

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Genograma:



1 - Geral:

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2 - Pele:

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3 - Hematopoiético:

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4 - Sistema nervoso central:

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5 - Olhos:

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6 - Ouvidos:

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___________________________________________________________________________________________________________________________

7 - Nariz, garganta e seios:

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8 - Dentição:

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___________________________________________________________________________________________________________________________


9 - Pescoço:

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___________________________________________________________________________________________________________________________

10 - Mamas:

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___________________________________________________________________________________________________________________________

11 - Respiratório:

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12 - Cardiovascular:

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13 - Gastrointestinal:

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14 - Tracto urinário:

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___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________


15 - Sistema génito-reprodutor:

___________________________________________________________________________________________________________________________

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___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

16 - Sistema músculo-esquelético:

___________________________________________________________________________________________________________________________

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___________________________________________________________________________________________________________________________

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17 - Endócrino:

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

18 - Psiquiátrico:

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___________________________________________________________________________________________________________________________

19 - Outros dados da história:

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

EXAME OBJECTIVO

1 - Sinais vitais:

Estado de consciência: ______________________________________________________________________

Pulso: _______ bpm


Descrição: _____________________________________________________________________________

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Freq. respiratória: _____ cpm Temperatura: _____ o T.A.: _____/_____ mmHg

2- Geral:

Peso: _______ Kg Altura: _______ Cm IMC: _______

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___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

3 - Pele:

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

4 - Adenopatias:

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

5 - Cabeça:

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6 - Olhos:

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7 - Fundoscopia:

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8 - Ouvidos:

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9 - Boca, nariz e orofaringe:

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10 - Pescoço:

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11 - Mamas:

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12 - Tórax:

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(Indicar no diagrama a localização do murmúrio vesicular e/ou, vibrações vocais

e/ou percussão anormais)

13 - Sistema cardiovascular:

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14 - Abdómen:

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15 - Períneo:

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16 - Extremidades:

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17 - Pulsos periféricos:


18 - Sistema Neurológico:

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18 - Sistema Locomotor:

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(Indicar as articulações afectadas por dor e edema nos homúnculos da esquerda e

da direita, respectivamente)



RESUMO

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DIAGNÓSTICO(S) PROVISÓRIO(S)

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PROGNÓSTICO

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LISTA DE PROBLEMAS ACTIVOS E PASSIVOS DEFINITIVA/TEMPORÁRIA

PROBLEMAS ACTIVOS

Sintomas, sinais, exames complementares,

problemas sociais ou psiquiátricos

DATA PROBLEMAS

PASSIVOS

Principais doenças anteriores ou

hipersensibilidades (problemas que não

requerem cuidado activo)

PR

OB

LE

MA

NÚ

ME

RO

RE

SOL

UÇ

ÃO

INÍC

IO

template histÓria clÍnica

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