tema 3 clasificacion y diagnostico en psicopatologia

TEMA 3TEMA 3

CLASIFICACION Y DIAGNOSTICO CLASIFICACION Y DIAGNOSTICO EN PSICOPATOLOGIAEN PSICOPATOLOGIA

INTRODUCCION

• Los trastornos psicopatológicos son complejos, multideterminados y numerosos.

• De aquí la necesidad de clasificación.

ALGUNAS CUESTIONES BASICAS SOBRE LAS CLASIFICACIONES NATURALES

• Supuestos básicos de toda clasificación:– Clasificación: procedimiento para construir agrupaciones o

categorías en base a atributos comunes.

– Identificación: proceso de asignar una entidad en una categoría.

– Diagnóstico: proceso de asignar una entidad clínica (atributos clínicos: síntomas y/o signos) en una categoría diagnóstica.

– Taxonomía: el estudio de cualquier proceso de clasificación.

– Nosología: el estudio de cualquier proceso de clasificación de los fenómenos patológicos.

• Ventajas de la categorización / clasificación: 1. Función adaptativa, aclarando la situación caótica de la

naturaleza.2. Facilitar la codificación, memorización y evocación de

los datos.3. Ayudar a hacer inferencias, juicios y predicciones.4. Permitir el desarrollo de lenguaje común.5. Intento de comprender mejor la realidad.


• Ventajas de la clasificación en psicopatología:1. Nomenclatura común

2. Facilitar la comunicación.

3. Favorecer la fiabilidad.

4. Servir de base de datos.

5. Permitir hacer predicciones .

6. Suministrar los conceptos básicos para hacer formulaciones teóricas.


• Tipos de clasificación:– Según la estrategia taxonómica:

• Filética (esencialista, de las especies) / Extensiva (enumera todos los miembros de una clase) vs.

• Fenética (según la apariencia) / intensiva.

– Según el tipo de proceso cognitivo implicado: • Empírica vs. • Inferencial.

– Según el producto final: • Monotética (pocas características) / clásica vs. • Politética (muchas características) / Prototípica (lo ideal, lo común).

– Los sistemas de clasificación actuales se basan en atributos indicativos de comportamientos desviados.

• Son signos (observables) y • síntomas (referidos) • presentes (concurrentes) en el ámbito biofísico, intrapsíquico, fenomenológico y

conductual.


MODELOS DE ESTRUCTURA TAXONOMICA EN PSICOPATOLOGIA.

• Organización taxonómica: – En la actualidad las clasificaciones están organizadas

siguiendo una taxonomía• vertical (jerárquica: CIE y DSM I y II),

• horizontal (multiaxial: DSM III),

• circular (circumpleja: estructura de la personalidad de Millon).

• Procedimientos multiaxiales:– Ventaja: representa mejor la información disponible y la hace más

comprensible para establecer un plan de acción.

– Dos son los ejes más habituales: la fenomenología y la etiología.

– El DSM-III (multiaxial) utiliza los siguientes 5 ejes:

• 1) Síndromes psiquiátricos.

• 2) Trastornos de la personalidad y del desarrollo.

• 3) Trastornos físicos.

• 4) Gravedad global de los estresores psicosociales.

• 5) Nivel más alto de funcionamiento adaptativo en el año anterior.

– Se han sugerido otros ejes:

• 1) los destinados a valorar mecanismos de defensa o modos de afrontamiento.

• 2) El tipo de funcionamiento familiar.

MODELOS DE ESTRUCTURA TAXONOMICA EN PSICOPATOLOGIA.

1. Categoriales– asigna o no a una determinada categoría (pertenece/cumple

criterios).– Ventajas:

• facilita la comunicación.• Crear diseños memorizables.• Responde mejor a las exigencias de organizar las cosas.• Estudios epidemiológicos.• Dan unidad a la psicopatología.

– Desventajas: • creencia errónea de que los procesos psicopatológicos son entidades

concretas.• Imponer estructura a algo que no tiene.• Pérdida de información. Ser restrictivos• Categorías excesivas llamadas “cajón de sastre” o mixtas.• Estigmatización

Clasificaciones categoriales vs dimensionales

2. Dimensionales– Se apoyan en un conjunto de dimensiones que permiten ver el

lugar que ocupa o la relación en esa dimensión.

– Ventajas:• Combinar diversos atributos clínicos en una representación multifactorial.

• Facilita la asignación de casos atípicos.

• La psicopatología-normalidad como extremos de un continuo.

• Permite apreciar los cambios.

– Desventajas:• Aspectos metodológicos.

• Esquemas complicados poco didácticos.

Clasificaciones categoriales vs dimensionales

DESARROLLO DE LAS MODERNAS CLASIFICACIONES DESARROLLO DE LAS MODERNAS CLASIFICACIONES PSICOPATOLOGICAS PSICOPATOLOGICAS

• Los antecedentes históricos– James (1742): acuña el término “nosología” como

explicación de las enfermedades.– Pinel (1789): la 1ª clasificación. Concepto de “síndrome”

(Sydenham)– XIX surge la psicopatología descriptiva.– Kalhbaum (1828-1899): antecedente de las

clasificaciones antes de Kraepelim – Kraepelim (1855-1926): “Compendio de psiquiatría”.

• Prolegómenos a los sistemas DSM y CIE– Primera clasificación oficial americana 1840. Revisado en 1917 y 1934.

Poco útil para ordenar el “caos”.

– DSM I (APA) en 1952: de orientación claramente biologicista, ignorando el psicoanálisis.

– DSM II (1968): se aceptaron conceptos psicoanalíticos

– CIE (clasificación Internacional de las Enfermedades) de la OMS: • 1893. Revisiones: 1900, 1910, 1920, 1929 (4ª revisión) y 1938 (5ª revisión).

• CIE-6 (1948): se incorpora por primera vez un capítulo para enfermedades mentales (V).

• La CIE 8 (1967): con glosario para definir las categorías.

DESARROLLO DE LAS MODERNAS CLASIFICACIONES PSICOPATOLOGICAS

• La corriente Neo-Kraepeliana:– Años 70, interés renovado por la obra de Kraepelin

(FEIGHNER-72)– Se intenta detallar detalladamente los criterios de

inclusión / exclusión.– Desarrollo de los Criterios Diagnósticos de Investigación

(RDC: research diagnostic criteria) con la inclusión ya de 25 categorías de trastornos clínicos.

– Desarrollo de la entrevista semiestructurada: SADS: schedule for affective disorders and schizophrenia.


• La versión DSM III (APA 1980)– Extensión de los criterios RDC a un nº más amplio de

entidades diagnósticas– Pretende ser ateórico. Otros, ven un empeño en

incorporara a la psiquiatría en las disciplinas médicas y el uso de medicamentos. Se suprimen los términos más psicodinámicos.

– Criterios explícitos de inclusión/exclusión.


• La versión DSM III (APA 1980)– Se combina la organización multiaxial con la jerárquica (árbol

sindrómico de arriba-abajo según principio de parsimonia y jerarquía).

– Proporciona una descripción amplia de cada trastorno mejorando en:

• mayor homogeneidad,

• mayor fiabilidad,

• mayor precisión,

• mejores estudios de campo,

• aproximación conductual.

– Criticas: categorías diagnósticas no basadas aún en hallazgos empíricos sino en el consenso de los que lo elaboraron


• La versión DSM III (APA 1980)• Intento del uso de criterios operativos para facilitar los

ensayos clínicos. • Incrementar la fiabilidad diagnóstica. • Se modifican las tasas de prevalencia/incidencia.• Nuevas categorías diagnóstica (“otros”)• Sistema diagnóstico multiaxial con 5 ejes:

– I: trastornos psiquiátricos,

– II: Trastornos del desarrollo y personalidad,

– III: Problemas físicos,

– IV: Estresores psicosociales,

– V: Nivel de adaptación funcional del sujeto en su entorno.


• DSM III Revisado (DSM-III-R, 1987)– No se dan cambios sustantivos.– Se mejoró el eje IV (estresores psicosociales)– Se introducen cambios en el eje V. Cambió de

llamarse: • Nivel Máximo de Adaptación en el Último Año, por• Escala de Evaluación Global de Funcionamiento,

GAF.

– Amplia aceptación. Superó con creces al CIE-9– La entrevista estructurada SCID-I, SCID-II.


LOS SISTEMAS CIE-10 Y DSM-IV

• La CIE-10 (OMS, 1986)– Contiene 21 capítulos con todo el espectro médico. – El capítulo “F”El capítulo “F” clasifica los “trastornos mentales y del

comportamiento” – 100 categorías o “trastornos”– Resultado de una larga gestación.

• La CIE-10 (OMS, 1986)– Los siguientes documentos:

• 1) Glosario breve en el que se contienen los códigos numéricos, los títulos y una escueta descripción de las categorías.

• 2) Guía diagnóstica clínica para e uso de especialistas.• 3) Los criterios diagnósticos para la investigación. • 4) Versiones abreviadas. • 5) Un sistema multiaxial

– Otros documentos:• Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta (CIDE)• Los Cuestionarios para la Evaluación en Neuropsiquiatría (SCAN)• El Examen Internacional de Trastornos de Personalidad (IPDE).


• El DSM-IV (APA, 1994) – Pretende la coordinación con la CIE-10.– Prioridad a los criterios de investigación y empíricos que

los de consenso.– Especial estudio de los trastornos de personalidad.– Se conserva el sistema multiaxial.– 16 categorías principales y un apartado para “otras

alteraciones que pueden ser foco de atención clínica”.


• El DSM-IV (APA, 1994) – Cada trastorno en los siguientes epígrafes:

1. Características diagnósticas

2. Características y trastornos asociados

3. Características relacionadas con la edad, cultura, género

4. Prevalencia, incidencia y riesgo

5. Evolución

6. Complicaciones

7. Factores predisponentes

8. Patrón familiar

9. Diagnóstico diferencial


• El DSM-IV (APA, 1994) – Algunos cambios respecto al DSM-III:

• Desaparecen “los trastornos mentales orgánicos”.

• Inclusión de “Delirio, demencia, T amnésicos y otros T. cognitivos”.

• Se añade “T de ánimo por alteración médica e inducida por sustancia”.

• Los “T. bipolares en I, II y ciclotímicos”.

• Se clarifica la diferencia entre “obsesiones” (genera ansiedad) y “compulsiones” (la reducen).

• Se reformulan los “T. de personalidad”.


• Acercamiento entre la CIE-10 y el DSM-IV: – Aunque ambos sistemas siguen sin ser

equivalentes.

– Actualmente en la Red de SM de Osasunbidea• Se emplea la CIE10 para el “registro”• Se emplea el DSM-IV para el diagnóstico


CRITICAS A LAS CLASIFICACIONES PSIQUIATRICAS

• Pretensión biologicista (neo-kraepelianos). – Pero las clasificaciones psiquiátricas no se ajustan del todo a los principios

biologicistas: 1. Que las categorías sean mutuamente excluyentes2. La exhaustividad.

• Los valores de la cultura occidental.• Meras etiquetas. Un deseo de controlar a los individuos. Fuente de

importantes sesgos (Persons): estigmatización

• Desde la psicología se defiende la categorización, especialmente si es utilizada en sentido meramente descriptivo y no explicativo.

• Debería sustituirse este modelo categorial por otro más dimensional (Eysenck).

EVALUACION DE LAS CLASIFICACIONES: FIABILIDAD Y VALIDEZ

• Fiabilidad interjueces: ha permitido la sustitución de definiciones abiertas y genéricas de los síndromes por formulaciones más precisas, ha producido una mejora en los índices de fiabilidad.

• Fiabilidad temporal (consistencia en diferentes momentos): apenas datos; los cambios observados pueden deberse al tto.

• Consistencia interna (consistencia inter-ítem o de las dos mitades): Podría esperarse una fuerte relación.

• Validez de contenido (si es representativo del dominio de conductas que se pretenden medir).

• Validez de criterio (implica la comparación con un test-criterio): dista mucho de ser alta.

• Validez de constructo (grado que un sistema de valoración puede afirmarse que mide un constructo teórico): los constructos teóricos son difusos en psiquiatría

EVALUACION DE LAS CLASIFICACIONES: FIABILIDAD Y VALIDEZ

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