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L E O N

1 Técnicas Avançadas para Tecidos Moles

CHAITOW Técnicas de Liberação Posiciona para Alívio da Dor

CHURCHILL

BR 436780

llllllll!

Inclui DVD em inglês ;om vídeos de demonstração

das técn icas

A D U Ç Ã O D A 3 a E D I Ç Ã O

XV

Abreviações

A N ACh: acetilcolina NAGs: glides apofisários naturais ADA: a m p l i t u d e dinâmica ampla AS anterior, superior O '. ASI : articulação sacro-ilíaca 0 A : occipito-atlantal ATM: articulação têmporo-mandibular AV: avaliação por varredura p AVBA: alta velocidade baixa a m p l i t u d e

PCC: padrão compensatório c o m u m q PI : posterior, infer ior

PRT: técnica de liberação posicionai CER: contração estática resistida CT: cérvico-torácico Q g QA: quinesiologia aplicada

QL: quadrado lombar EIAI: espinha ilíaca ântero-inferior El AS: espinha ilíaca ântero-superior S EMG: eletromioeráfico , . ,

. , .,? , . SCS: strain e counterstrain EPS: espinha ilíaca postero-supenor , , , , . r • , p n T n r , , , . , . j S D M : síndrome de dor miofascial EPTP: escala de palpação do tender p o m t , , , ... . , .

r r r SFM: síndrome de f ibromialgia p S IS P: síndrome de implante de silicone no peito

SMWLM: mobilização da coluna co m m o v i m e n t o dos FN P: facilitação neuromuscular propriocept iva membros FPR: liberação posicionai facil itada s N A G s : g l i d e a p o f i s á r i o natura l sustentado

SNC: sistema nervoso central q SOT: técnica sacroccipital

GAS: síndrome de adaptação geral

TAMS: textura , assimetria, a m p l i t u d e de m o v i m e n t o , resistência

IRC: impulso rítmico cranial TAV: thrust de alta velocidade IRM: imagem de ressonância magnética TC: toracolombar

TEM: técnica de energia muscular L TFL: tensor da faseia lata LAG: síndrome de adaptação local T I I N : técnica integrada de inibição neuromuscular LMF: liberação miofascial ™ 0 : terapia manipula t iva osteopática LS: lombo-sacral T N M : técnica neuromuscular

TP: tender point

|Y| TRMQ: técnica de reflexo manipula t iva quiroprática

M RCS: mecanismo respiratório craniossacral MWM: mobilização com m o v i m e n t o

xvii

Sumário

Z DVD-ROM que é parte integrante deste livro inclui sequências de vídeo de todas as técnicas indicadas no texto por um ícone. Para assistir no vídeo a uma determinada técnica, dique no ícone correspondente na lista de conteúdos do DVD-ROM. O DVD-ROM foi ~e :o para ser usado em conjunto com o texto e não sozinho.

Colaboradores vii

Agradecimentos ix

Prefácio xi

Introdução xiii

Abreviações xv

1 . Liberação posicionai espontânea 1

2. A evolução da disfunção 13

3. O uso clínico de técnicas SCS 33

4. SCS avançado e abordagens funcionais 97

5. Dor muscular: pontos-gatilho, fibromialgia e liberação posicionai 1 25

6. Técnicas funcionais 149

7. Liberação posicionai facilitada (FPR) 165

8. Uso de blocos acolchoados em técnicas sacroccipitais para diagnóstico e tratamento 173 Robert Cooperstein

9. Visão geral do Método McKenzie 193 Anthony J. Lisi

10. O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs, M W M s 205 Ed Wilson, Dan G. Pilderwasser, Palmira Torrieri Jr e Marcelo Viana Marques Ferreira

11 . Taping proprioceptivo e de descarga 237 Dylan Morrissey

12. Aplicação de técnicas posicionais no tratamento de animais 247 Julia Brooks, Anthony G. Pusey

índice 257

1 Liberação posicionai

espontânea

CONTEÚDO DO CAPÍTULO L iberação pos ic iona i ( P R )

Liberação posicionai (PR) Terminologia

Contribuição de Jones Bases comuns

Restrições 'destravadas' O que são tender points'?

Variações de PRT 1 . Exagero de distorção

2. Reprodução da posição de estiramento 3. Usando os tender points de Jones

como monitor 4. Abordagem de Goodheart

5. Técnica funcional 6. Qualquer ponto doloroso como posição de

partida para SCS 7. Liberação posicionai facilitada (FPR)

8. Técnica aplicada a tecidos com sensibilidade excessiva (induration technique)

9. Técnica de inibição neuromuscular integrada (TINI)

10. Taping proprioceptivo 11. Mobilização com movimento (MWM)

12. Método McKenzie 13. Técnicas de 'blocos' sacroccipital (SOT)

14. Outras abordagens Semelhanças e diferenças

1 2 2 3 3 3 4 4 4

4 5 5

6 6

7 7 8 8 9

11 11

Este capítulo introdutório contém a revisão de u m a varie­dade de formas na qual a aplicação prática da metodologia da liberação posicionai pode ser usada terapeuticamente. A ideia por trás da técnica é realmente m u i t o simples, contudo a aplicação pode requerer grande habil idade e delicadeza de toque.

Se os tecidos estão inapropriadamente tensos, endureci­dos, hipertônicos, encurtados o u contraídos, a terapêutica está concentrada usualmente no alívio desses estados inde­sejáveis a f i m de encorajar o tratamento dessas barreiras de restrição.

Os métodos que p o d e m alcançar isto são normalmente diretos. O tecido mole em questão pode ser alongado, mas-sageado, m o b i l i z a d o e m a n i p u l a d o usando qualquer das dezenas de técnicas perfeitamente apropriadas. Contudo , se os tecidos estão dolorosos, com espasmo, in f lamados , o u sofreram u m trauma recente, o u se o método manual acessí­v e l i n d u z desconforto , então se requer u m a abordagem alternativa.

Ideal seria u m a abordagem que causasse o mín imo de desconforto enquanto permi te u m a resolução espontânea da tensão e estado disfuncional dos tecidos. O conjunto de métodos que p o d e m ser agrupados como técnicas de liberação posicionai (PRTs) e o que este texto tenta descrever oferecem precisamente estas oportunidades.

Técnicas de l iberação posic ionai pertencem p r i n c i p a l ­mente (não inteiramente, como será explicado) àquela classe de modalidades que convidam à mudança, em vez de forçar a mudança, quando se trata as disfunções teciduais.

Considere u m músculo que encurtou por excesso de uso o u desuso e que abrigou através dele pontos-gati lho ativos.

U m a abordagem direta que garante alongamento deve­r ia envolver - como exemplos - l iberação miofasc ia l , o u energia muscular/faci l i tação neuromuscular propr iocep-t i v a (PNF) t i p o a longamento . Esses métodos p o d e m ser apropriados e de grande ajuda em restaurar o grau de nor­mal idade dos tecidos. Pode também acontecer que e m algu­mas circunstâncias estes métodos sejam impróprios - por exemplo, se a condição envolve inflamação o u tecido lesado.

A liberação posicionai é usada para tratar u m a condição d i s f u n c i o n a l de contra tura , hipertônica, não deve forçar alongamento o u estiramento, mas deve tentar encontrar u m

CAPITULO UM Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

m o d o (dependendo de q u a l variação da PRT f o i selecio-nada) de oferecer u m a opor tunidade de mudança" para os tecidos. Isso pode envolver o r o m p i m e n t o da "barre i ra" o u a manutenção dos tecidos, hipertônicos e contraídos, e m estado l i v r e de dor mais encurtado, p e r m i t i n d o que u m a mudança espontânea ocorra.

U m exemplo ainda mais óbvio compara o uso d o " t h r u s t " de alta ve loc idade para " l i b e r a r " u m a articulação b l o ­queada, co m u m método de liberação posic ionai que s im­plesmente mantém a articulação n u m a posição de equilí­br io , sem estresse, aguardando u m a mudança ocorrer.

Exemplos desses métodos de aplicação de liberação posi ­c ionai e m tecidos moles e art iculações são descritos nos C a p í t u l o s 3 , 4 e 5.

Como ficará claro, têm inúmeras maneiras diferentes de incorporar tais métodos indiretos e extremamente suaves em u m protocolo de tratamento. • A medicina osteopática c o n t r i b u i u com três das

principais abordagens de liberação posicionai facilitada - strain-counterstrain, técnica funcional e liberação posicionai (Johnstone, 1997; McPart land & Zigler, 1993). Essas são extensivamente discutidas nos Capítulos 6 e 7.

• A quiropraxia desenvolveu suas próprias variações de liberação posicionai, muitas das quais são encontradas na técnica conhecida como sacroccipital; ver Capítulo 8.

• A fisioterapia tem p r o d u z i d o inúmeros conceitos e métodos inovadores que incorporam a metodologia da liberação posicionai, tais como os aspectos da abordagem do M u l l i g a n nas técnicas de mobilização com m o v i m e n t o ( M W M ) ( N A G s , SNAGs, e tc ) , como discut ido no Capítulo 10.

• Também emergindo largamente da fisioterapia são métodos que a l i v i a m tecidos moles e articulações e mantêm essas estruturas em estado de alívio pelo uso d o taping. Estas abordagens são descritas no Capítulo 11.

• O trabalho importante de McKenzie no manuseio de algumas formas de dor nas costas tem embasamento na fisioterapia, e aqueles aspectos d o trabalho que se relacionam co m a liberação posicionai se encontram no Capítulo 9.

• E, f inalmente, uma combinação desses métodos tem sido bem-sucedida e m animais, mais efetivamente no tratamento de cavalos. Liberação posicionai em equinos está detalhada no Capítulo 12.

C o m o sugere esta lista (crescente) de variações, há inú­meros métodos diferentes e n v o l v e n d o o pos i c iona m e nt o de u m a área d o corpo , o u de t o d o o corpo , de f o r m a a evo­car u m a resposta f i s io lógica t e rapêut i ca s i g n i f i c a n t e e que a juda a resolver a dis função musculoesquelé t ica .

Os meios pelos quais as m u d a n ç a s benéf icas ocorrem parece envolver u m a combinação de mudanças neurológi­cas e circulatórias que ocorrem quando a área de sofrimento

é colocada na posição mais confortável e l ivre de dor. A base teórica para a eficácia da liberação posicionai será esboçada no Capítulo 3.

Terminologia

O criador da técnica funcional , u m dos maiores métodos de liberação posicionai espontânea (discutido neste capítulo e no Cap. 6), f o i H a r o l d V. Hoover. Ele usou o termo 'dinâmica neutra" (Hoover, 1969) para descrever o que estava sendo feito à medida que os tecidos relacionados a u m a articulação o u área estruturalmente desequilibrada f o r a m posicionados em estado de 'facilitação". Charles Bowles (1969) d i s c u t i u mais sobre 'dinâmica neutra". Ele postula:

Dinâmica neutra é um estado no qual os tecidos se encon­tram quando o movimento da estrutura a que eles servem é livre, irrestrito e com limites fisiológicos de movimento nor­mal...Dinâmica neutra não é uma condição estática...ê uma continuação do estado normal, durante o movimento vivo, durante atividades diárias...é o estado e a condição a ser res­taurada numa área disfuncional.

C o m o explicações e descrições são oferecidas para as res­postas fisiológicas espontâneas que ocorrem quando os teci­dos são posicionados n u m estado de equilíbrio; neste e nos capítulos seguintes, os termos 'facilitação" e 'restrição' serão frequentemente usados para descrever os extremos de res­trição e de l iberdade de m o v i m e n t o . O t e r m o 'dinâmica neutra" pode ser considerado como sendo permutável com 'máxima facilitação".

Contribuição de Jones

O ímpeto no uso desta abordagem básica de tratamento não-invas ivo de f o r m a coerente e m vez de acertar-e-errar está l igado ao trabalho de Lawrence Jones, que desenvolveu u m a abordagem para a disfunção somática (Jones, 1981) que ele chamou de "s train-counterstrain" (SCS) (descrito em deta­lhes no Capítulo 3). Walther (1998) descreveu o momento da descoberta com estas palavras:

A observação inicial de Jones da eficácia do " counterstrain" foi com um paciente que não estava respondendo ao trata­mento. O paciente estava incapacitado de dormir por causa da dor. Jones tentou encontrar uma posição confortável para auxiliar o sono do paciente. Depois de 20 minutos de tenta­tiva e erro,finalmen te achou-se u ma posição na qual a dor do paciente havia sido aliviada. Deixando o paciente nesta posi­ção por curto período de tempo, Jones ficou espantado quando o paciente saiu da posição efoi capaz de sustentar-se confortavelmente na posição ereta. O alívio da dor foi dura­douro, e o paciente teve uma recuperação muito satisfatória.

A posição de 'facilitação" que Jones ident i f i cou para esse paciente f o i u m a amplif icação da posição que o espasmo estava mantendo; a part i r disso Jones i n t u i u os mecanismos envolvidos .

Liberação posicionai espontânea 3

C o m o passar dos anos, desde que Jones fez sua pr imeira observação que u m a posição que aumenta a distorção d o paciente pode fornecer u m a o p o r t u n i d a d e para a l i v i a r o espasmo e h iper tonia , muitas variações desse tema básico têm emerg i do , a lgumas elaboradas logicamente a p a r t i r desta p r i m e i r a ideia, e outras i n d o em novas direções.

Os métodos de l iberação pos ic iona i são sumar izados neste capítulo, e o Quadro 1.2 está o mais compreensível pos­sível no per íodo que f o i escrito; c o n t u d o , novas versões estão regularmente aparecendo, e o autor reconhece ser impossível detalhar todas as variações.

Bases comuns

U m a das semelhanças de mui tas dessas abordagens é que elas m o v e m o paciente, o u os tecidos afetados, para longe de qualquer barreira de resistência e em direção à posição de conforto.

Os termos usados para estes dois extremos são 'aproxi ­mação ' e ' facil itação' - que qualquer u m que já tenha t i d o experiência de manuseio com o corpo h u m a n o v a i reconhe­cer como sendo descrições apropriadas.

A necessidade de muitas variações para a compreensão é óbvia.

Diferentes quadros clínicos requerem disponibi l idade de uma variedade de abordagens terapêuticas.

U m exemplo descrito com maior detalhe no Capítulo 4 envolve u m g r u p o severamente doente no pré- e pós-opera-tório, pacientes acamados que receberam tratamento para a dor e desconforto , sem sair da cama. E m ta l q u a d r o , não pode ser feito procedimento rígido, e a f lexibi l idade pode ser melhor alcançada pelo terapeuta que dispõe de várias for­mas de alcançar o mesmo f i m (Schwartz, 1986).

A abordagem de Jones usa o feedback verbal do paciente sobre a sensibilidade d o tender point que está sendo usado como monitor , e o qual o terapeuta está palpando enquanto tenta adaptar u m a posição de facilitação.

E possível imaginar situações nas quais o uso do método de Jones " m o n i t o r a n d o " os tender points (Cap. 3) pode ser i n a p r o p r i a d o o u realmente impossível , p o r exemplo , no caso de alguém que tenha perdido a habil idade de se comu­nicar verbalmente, o u q u e m não fala o mesmo i d i o m a , o u quem é m u i t o j o v e m o u doente para fornecer u m feedback verbal. E m casos como esses, se faz necessário u m método que permita o terapeuta alcançar o mesmo f i m sem a comu­nicação verbal .

Isto é possível , como será demonst rado , usando tanto métodos ' funcionais ' o u abordagens de liberação posicionai facilitada, que envolve o terapeuta a encontrar u m a posição de m á x i m o confor to p o r meio de palpação apenas, ava­l iando o estado de " l iberação" dos tecidos. Esta abordagem é descrita nos capítulos seguintes em maiores detalhes.

C o m o nós examinamos inúmeras variações d o mesmo tema de liberação posicionai, liberação pelo posicionamento d o paciente, o u de de terminada área, " d e n t r o " da ' f a c i l i ­

tação', o potencial diferente da clínica e da terapêutica ficará mais claro.

É importante notar que se métodos de liberação posicio­na i são adotados para tecidos cronicamente f ibrosados, o resultado esperado pode ser u m a redução da h i p e r t o n i c i -dade, mas não resulta em nenhuma redução da fibrose.

Alívio da dor o u melhora da mobi l idade pode ser apenas temporário o u parcial em alguns casos. Isso não inval ida a u t i l idade da PRT em casos crónicos, mas enfatiza a necessi­dade de usar métodos de PRT como parte de u m a aborda­gem integrada. Isto poderá ser de part icular importância na desat ivação de pontos -gat i lho miofasciais , usando u m a combinação de métodos manuais n u m a sequência conhe­cida como técnica de inibição neuromuscular integrada -T I N I (ver adiante, e no Cap. 5).

Restrições 'destravadas' Upledger & Vredevoogd (1983) deram u m a explicação prá­tica para métodos de t ratamento indiretos , especialmente relacionados à terapia craniana. A ideia de mover u m a área restrita na direção da facilitação é, eles d izem, ' u m t i p o de princípio de "des t ravar" . Frequentemente a f i m de abr i r u m a tranca precisamos p r i m e i r o exagerar no seu fecha­mento. A aplicação dos métodos de liberação posicionai nas estruturas cranianas é mais bem explorada no Capítulo 4.

Nos tecidos normais existe, na metade d o m o v i m e n t o , u m a área de 'facilitação' o u equilíbrio, onde os tecidos estão na sua menor tensão.

Quando há uma restrição da a m p l i t u d e n o r m a l de m o v i ­mento de u m a área, seja de or igem óssea o u de tecido mole , agora esta a m p l i t u d e l imi tada irá quase sempre ainda ter u m lugar, u m m o m e n t o , u m p o n t o , que é neutro , de máximo conforto, o u facilitação, usualmente repousando em a l g u m lugar entre a nova barreira de restrição em u m a direção, e a barreira fisiológica na outra. Encontrar este ponto de equilí­br io , também conhecido como 'dinâmica neutra ' , é u m ele-mento-chave na PRT. Permanecer nesta posição de ' fac i l i ­tação ' p o r u m a q u a n t i d a d e de t e m p o a p r o p r i a d a (ver adiante) oferece u m a chance às restrições de 'destravar' , a l i ­viar, normalizar.

Dessa forma pode ser visto que o elemento de posiciona­mento d o processo é a preparação para iniciar o tratamento, e que o ' tratamento' é autogerado pelos tecidos (sistema ner­voso, sistema circulatório etc) , e m resposta a esse posiciona­mento cuidadoso. Isto ajuda a explicar o nome or ig ina l que Jones d e u para s tra in-counterstrain que ele p r i m e i r o cha­m o u de " l iberação espontânea pelo p o s i c i o n a m e n t o " (Greenman, 1996).

Todas as variações d o tema de liberação posicionai estão descritas brevemente adiante e no sumário ao f i n a l deste capítulo (Quadro 1.2) e estão discutidas em maiores detalhes nos capítulos seguintes.

0 que são tender points?

Jones (1981) descreveu áreas localizadas associadas c o m tecidos dolorosos e d is func ionais como tender points. A s características desses pontos estão discutidas no Quadro 1.1.

CAPÍTULO UM 4 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Var iações de P R T

1. Exagero e distorção

Isto é u m aspecto da metodologia de SCS. Veja o exemplo de u m indivíduo curvando para a frente

com espasmo no psoas/lumbago. Isso dever ia envolver alguém em considerável desconforto o u dor, q u e m também estava co m postura alterada - curva anteriormente em fle­xão, junto com rotação e inclinação lateral. Qualquer tenta­t iva pela pessoa (ou pelo terapeuta) de endireitar o indiví­d u o em direção a u m a postura fisiologicamente mais n o r m a l acarretará mais d o r e grande quant idade de resistência. M o v i m e n t o em direção a, o u compromet ido com, a barreira de resistência não deve portanto , idealmente, ser a pr imei ra opção.

Contudo, mover a área para distante da barreira de restri­ção e m ta l s i tuação não é n o r m a l m e n t e u m prob le m a . Experiência clínica tem mostrado que a posição requerida para encontrar u m a posição de ' faci l i tação' para a lguém neste estado normalmente envolve ausência de dor aumen­tando o grau de distorção exibido, pos ic ionando a pessoa (no exemplo dado) e m alguma variação baseada na curva­tura para a frente (possivelmente em supino o u deitado de lado e m vez de suportando peso - ver exemplos no Cap. 3) até que a dor seja reduzida o u abolida.

Após 60 o u 90 segundos na 'posição de facilitação', deve-se retornar para a posição neutra devagar, e teoricamente -normalmente também na prática - o paciente deveria estar u m pouco o u completamente a l iv iado da dor e do espasmo.

Quadro 1.1 0 que são tender points?

Como os tecidos se adaptam e modificam por efeitos como idade, excesso de uso, desuso etc. (ver Cap. 2 para discussão da evolução da disfunção de tecido mole), áreas localizadas de isquemia, desenvolvimento de tecidos sensíveis. Uma variedade de influências biomecânicas, bioquímicas, neurológicas, circulatória e psicológicas está associada com tais mudanças, que gradualmente evolui de sensibilidade para desconforto, e eventualmente dor (Mense&Simons, 2001) . Um termo geral que pode ser aplicado a esses tecidos, qualquer que seja o nível do espectro da disfunção que esteja operando, é hiperalgesia (Lewit, 1999) . Uma palavra simples e mais amigavelmente usada é 'sensível, dolorido' ("tender") (Jones, 1981) . Se tais pontos es tão nos seus estágios de formação embrionária, ou tiverem alcançado o estágio de pontos-gatilho miofasciais ativos, eles são denominados tender points, e este é o termo dado na metodologia de S C S para pontos usados no protocolo de avaliação e tratamento (ver Cap. 3).

2. Reprodução da posição de estiramento

Este é outro elemento da metodologia de SCS. Deixe-nos d a r u m exemplo d e a l g u é m q u e está c u r v a n d o

para levantar u m a carga quando é requerida u m a estabiliza­ção de emergência, como resultado de estiramento e talvez espasmo (a pessoa desliza na transferência da carga - ver notas dos mecanismos e n v o l v i d o s no SCS no Cap. 3). O paciente então f icaria preso na mesma posição de ' t i p o lumbago ' distorção antálgica como descrito acima.

Se, como sugere o SCS, a posição de facil i tação c o m u -mente é i g u a l à posição de est iramento - então o paciente precisa voltar em flexão - com m o v i m e n t o lento - até a sen­s ib i l idade ser abol ida d o tender point m o n i t o r a d o e/ou o senso de facilitação ser percebido nos tecidos previamente encurtados e hipertônicos. Adicionando-se pequenos 'ajus­tes' de pos ic ionamento para alcançar a posição i n i c i a l de facilitação pela flexão, usualmente alcança-se u m a situação na qual ocorre u m a redução máxima na dor.

Esta posição é mant ida por 60 a 90 segundos antes de se retornar lentamente para a posição neutra, quando, como no p r i m e i r o exemplo anterior, u m a resolução parcial o u total da hipertonicidade, espasmo e dor devem ser notados.

Parece óbvio que a posição de est iramento, como des­crito, provavelmente será uma duplicação exata da posição de exagero o u distorção - como na variação 1 .

Esses dois elementos d o SCS - 'exagero na existência de distorção' e 'reprodução da posição de estiramento' - são de valor clínico l i m i t a d o e descritos apenas como exemplos, u m a vez que os pacientes raramente conseguem descrever com precisão a forma que os sintomas evoluem. N e m é óbvio que espasmo como torcicolo o u espasmo agudo em antifle-xão ( ' lombalgia') seja norma.

N o t a : E for temente recomendado prestar atenção aos padrões de distorções crónicos, onde encurtamento adapta­t i v o e tração tenham ocorr ido por u m período de anos, em vez dos resultados de u m a dor aguda, u m a vez que posição de alívio nos padrões crónicos pode ser uma valiosa aborda­gem no manuseio d o paciente.

Métodos alternativos, outros além de 'distorção exacer­bada' e 'reprodução da posição de estiramento' , são neces­sários a f i m de facil itar a identificação das prováveis posi ­ções de alívio.

3. Usando os tender points de Jones como monitor (Jones, 1981)

Através de mui tos anos de experiência clínica Jones r e u n i u mapas e listas de áreas específicas de tender points, relaciona­dos a todo estiramento imaginável, envolvendo a maior ia das articulações e músculos d o corpo.

Esses são seus pontos 'comprovados ' (por experiência clí­nica). Os tender points que ele descreveu normalmente são encontrados nos tecidos que estavam em estado encurtado no momento do estiramento, em vez dos que estavam alon-

Liberação posicionai espontânea 5

gados, e em tecidos que se tornaram cronicamente encurta­dos com o tempo.

Novos pontos - fora da lista e do mapeamento de Jones -são per iodicamente registrados na l i tera tura osteopática; por exemplo, u m g r u p o de pontos no forame sacral relacio­nados a disfunções na articulação sacroilíaca f o i identi f icado por Ramirez et al . , (1989); ver Capítulo 3.

Jones e seus seguidores também delinearam recomenda­ções precisas para alcançar a facilitação em qualquer tender point que esteja sendo p a l p a d o (a posição de facil i tação usualmente envo l ve ' compressão c o m os dedos fazendo dobras na pele ' o u tração nos tecidos nos quais os tender points estão localizados).

Este método é descrito em detalhes no Cap. 3 e envolve manter pressão no tender point que moni tora , o u periodica­mente investigando-o, à medida que u m a posição seja alcan­çada na qual : • não há dor adicional independente de a área ser

sintomática, e • dor no ponto moni torado tenha reduzido pelo

menos 70%.

Isto é então m a n t i d o p o r u m período de t e m p o apro­priado (90 segundos, de acordo com Jones; contudo, existem marcadas variações no tempo sugerido que os tecidos preci­sam ser mantidos na posição de facilitação, como ficará apa­rente nas discussões das m u i t a s variáveis avaliadas na metodologia de liberação posicionai) .

N o exemplo da pessoa com dor lombar aguda que está travada em flexão, o tender point normalmente será local i ­zado na face anterior do abdome, nas estruturas musculares que estavam encurtadas no momento do estiramento (quan­do o paciente estava e m flexão), e a posição que remove a sensibi l idade deste p o n t o , como nos exemplos prévios, usualmente requererá flexão e provavelmente a l g u m ajuste envolvendo rotação e/ou inclinação lateral.

Se houver u m problema com a abordagem das fórmulas de Jones é que, embora ele está frequentemente correto para a posição de facilitação recomendada para pontos part icula­res, a lgumas vezes ele está errado. O u , colocando isto de forma diferente, a mecânica d o estiramento em part icular com o q u a l o terapeuta é conf rontado pode não co inc id i r com as recomendações de Jones.

O terapeuta que se fia somente no ' roteiro ' o u fórmula de Jones pode achar difícil sustentar u m a situação na qual o uso dos tender points prescritos falha em p r o d u z i r os resultados desejados. Conf iar no roteiro de Jones para a posição dos pontos pode p o r t anto fazer com que o terapeuta se torne dependente deles, e sugere que o uso da habil idade palpató-ria e outras variações da observação or ig ina l de Jones ofere­cem u m a abordagem mais inteirada para l idar com o estira­mento e a dor.

Felizmente, Goodheart e outros têm apresentado mode­los menos rígidos através dos quais se pode trabalhar usando os mecanismos de liberação posicionai.

4. Abordagem de Goodheart (Goodheart, 1984; Walther, 1988)

George Goodheart (o quiroprático que desenvolveu a cine-siologia aplicada) tem descrito u m a fórmula aplicável quase universalmente que se fia mais em fatores i n d i v i d u a i s exibi­dos pelo paciente e menos em fórmulas rígidas, como usado na abordagem de Jones.

Goodheart sugere que u m tender point adequado deve ser p r o c u r a d o em tecidos antagonistas àqueles ativos q u a n d o dor o u restrição é notada. Se dor o u restrição é registrada, o u é aparente em determinado momento , os músculos antago­nistas aos que operam no momento da dor serão aqueles que alojam o(s) tender point(s).

Assim, por exemplo, dor (onde quer que seja sentida) que ocorre quando o pescoço está sendo rodado para a esquerda vai requerer que o tender point seja localizado nos músculos que r o d a m a cabeça para a direita .

N o exemplo anterior da pessoa tratada em flexão (cur­vada para a frente) co m dor aguda e espasmo, usando abor­dagem de Goodheart , dor e restrição serão sentidas pela pes­soa tentando corr igir a postura (p. ex., m o v e n d o em exten­são) da posição de flexão forçada.

A at i tude de endireitar usualmente causará dor nas cos­tas, mas independentemente de onde a dor é notada o tender point deve ser p r o c u r a d o (e subsequentemente t ra tado sendo levado a u m estado de alívio) nos músculos opostos aos que estão trabalhando quando a dor é sentida (provavelmente psoas) neste exemplo.

É i m p o r t a n t e enfatizar que os tender points que estarão sendo usados como 'monitores ' durante a fase de posiciona­mento desta abordagem não são os que são procurados no músculo oposto aos que estão apresentando a dor, mas nos músculos opostos aos que estão a t ivamente m o v e n d o o paciente, o u área, quando dor o u restrição é notada.

Goodheart acrescentou inúmeras modificações na a p l i ­cação de SCS que serão elaboradas nos capítulos seguintes. Estão relacionadas pr im a r ia m e nt e à confirmação da 'ade­quação' d o músculo para tratamento por avaliação da sua resposta a u m a curta contração isométrica - se o músculo pode se beneficiar de SCS, Goodheart sugere que ele deve 'enfraquecer' seguindo a contração isométrica. Ele também relata o uso de técnicas de alongamento neuromusculares aplicadas nos tecidos ao redor da área muscular aparente­mente d i s f u n c i o n a l d ur a nt e a manutenção da posição de facilitação (ver Cap. 5).

5. Técnica funcional (Bowles, 1981; Hoover, 1969)

Técnicas de osteopatia funcional ignoram dor à medida que está orientada para a posição de facilitação e se f i a m nisto e m vez de r e d u z i r o tônus p a l p a d o nos tecidos estressados (hipertonia/espasmo) à medida que o corpo (ou parte) está sendo posicionado, o u ajustado, em relação a todas as dire-ções possíveis de m o v i m e n t o n u m a região.

CAPITULO UM

— Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

U m a posição de facil itação combinada é alcançada usando o que é conhecido como sequência 'de sobreposi­ção ' , expl icada e descrita e m detalhe n u m capítulo mais adiante (Cap. 6).

U m a mão palpa o tecido afetado (se m o l d a a eles, sem pressão invasiva). Isso é descrito como mão ' au di t iva ' , u m a vez que ela acessa mudanças no tônus à medida que a outra m ã o d o terapeuta or ienta o paciente (ou parte) n u m a sequência de posições que objetivam garantir facilitação e reduzir o espasmo o u hipertonia .

U m a sequência de avaliações é real izada, cada u m a envolvendo diferentes direções de m o v i m e n t o (flexão/ex­tensão, rotação direita e esquerda, inclinação lateral direita e esquerda etc.) c o m cada n o v o m o v i m e n t o i n i c i a n d o no ponto de máxima facilitação revelado durante a avaliação prévia, o u pontos combinados de facilitação das avaliações prévias. Dessa forma, u m a posição de facilitação é "sobre­p o s t a " a o u t r a , até que todas as direções de m o v i m e n t o tenham sido avaliadas para facilitação.

Se o mesmo paciente c o m prob lema na coluna lombar , como previamente discut ido, estava sendo tratado usando técnica funcional , os tecidos tensos na lombar seriam aque­les sendo palpados.

E m u m a sequência de flexão/extensão, inclinação lateral e rotação e m cada direção, translação dire i ta e esquerda, translação anter ior e posterior , e compressão/dis tração (envolvendo todas as direções de m o v i m e n t o possíveis da área) deve-se chegar a u m a posição de máxima facilitação. Se este posic ionamento de "sobreposição" da facilitação é mantido por 30 a 90 segundos, resultarão em alívio de hiper-tonicidade e redução da dor.

A sequência precisa na qual as várias direções de m o v i ­mento são avaliadas parece ser irrelevante, até onde todas as possibilidades estejam incluídas.

Teoricamente (e usualmente , e m prática) a posição de facilitação máxima alcançada (tônus reduzido) nos tecidos sensibilizados deveria corresponder com a posição que por ter estado dolorosa era usada como guia, como na aborda­gem de Jones e Goodheart , o u se o mais básico 'exagero e distorção' o u 'repetição da posição de est iramento' estava sendo usado como guia para posicionamento.

U m exercício desta forma de palpação (que, quando con­cluída, p r o d u z u m a posição de facilitação 'combinada') será encontrado no Capítulo 6.

6. Qualquer ponto doloroso como posição de partida para SCS (McPartland&Zigler, 1993)

Todas as áreas palpadas como dolorosas estão respondendo a, o u associadas com, a l g u m grau de desequilíbrio, d i s f u n ­ção o u a t i v i d a d e reflexa que p o d e envolver est i ramento agudo o u adaptação crónica. Contudo , se podemos i d e n t i f i ­car o complexo padrão de est iramento é u m a questão e m aberto.

A abordagem de Jones identif ica a provável posição dos "tender points" relacionada a u m padrão part icular de estira­mento (tornozelo em eversão, estiramento lombar em flexão etc) .

C o n t u d o , faz sent ido considerar que qualquer p o n t o doloroso i d e n t i f i c a d o d u r a n t e a aval iação, massagem o u palpação de tecido mole ( inc luindo a busca por pontos-gati-lho) pode ser tratado com liberação posicionai, quer saiba­mos que o estiramento p r o d u z isto o u não, quer o problema seja agudo o u crónico.

Experiência, e a lógica simples, nos d iz que a resposta à posição de alívio de u m a área cronicamente fibrosada será menos dramática do que a dos tecidos mant idos em estira­mento o u hipertonicidade. Mesmo assim, até em casos cró­nicos, o grau de alívio e facilitação pode ser p r o d u z i d o , per­m i t i n d o mais fácil acesso à fibrose mais profunda .

Essa abordagem, de ser capaz de tratar qualquer tecido doloroso usando a posição alívio, é válida se a dor está sendo m o n i t o r a d a v ia feedback d o paciente (usando níveis de redução da dor no ponto palpado como guia - isto é, strain-counterstrain) ou se o conceito de técnica funcional de ava­liação na redução do tônus nos tecidos está sendo usado.

U m período de 60 a 90 segundos é recomendado como o tempo para manter a posição de máxima facilitação - apesar de a lguns ( tal como M a r s h M o r r i s o n - ver variação 8 adiante) sugerirem apenas 20 segundos.

7. Liberação posicionai facilitada (FPR) (Schiowitz, 1990)

Esta variação do tema dos métodos funcional e SCS envolve o pos ic ionamento da área acometida e m u m a direção de maior l iberdade de m o v i m e n t o , começando n u m a posição 'neutra ' em termos de posição geral do corpo.

Para começar, o paciente fica sentado e m postura sagi-ta l que deve ser m o d i f i c a d a para pos ic ionar o c o r p o o u parte (pescoço, p o r exemplo) e m u m a posição mais ' neu­t ra ' - que é o equilíbrio entre flexão e extensão - seguindo a apl icação de u m a força de faci l i tação (usualmente u m trac ionamento nos tecidos) que deve ser feita. N ã o é usado m o n i t o r de dor, mas e m vez disso a mão a u d i t i v a / p a l p a -tória é aplicada (como na técnica func iona l ) que percebe mudanças na facilitação e restrições nos tecidos acometi­dos à m e d i d a que o corpo/parte é cuidadosamente pos i ­c ionado e reposicionado.

O ' t rac ionamento ' f i n a l dos tecidos, para encorajar u m 'relaxamento' no local da tensão, é o aspecto facil i tador d o processo, de acordo co m os teóricos. Este ' t rac ionamento ' pode envolver compressão aplicada através de u m longo eixo de u m m e m b r o , talvez, o u dire tamente descendente através da coluna por meio de u m a pressão aplicada cranial-mente, o u alguma variação como esta.

A q u a n t i d a d e de t e m p o que a posição de facil itação é m a n t i d a usualmente sugere-se p o r v o l t a de 5 segundos. Afirma-se que a textura do tecido alterada, tanto na superfí-

Liberação posicionai espontânea

cie quanto na p r o f u n d i d a d e , pode ser tratada com sucesso dessa forma.

FPR será aval iada e d i scut ida em maiores detalhes no Capítulo 7.

8. Técnica aplicada a tecidos com sensibilidade excessiva (induration technique)

O quiroprático texano M a r s h M o r r i s o n (1969) sugeriu p a l ­pação m u i t o leve, usando toque extremamente leve, como meio de sentir u m a sensação de "arrasto"(veja nota sobre palpação no Cap. 3) no decorrer das laterais da coluna (tão lateral como as pontas dos processos transversos).

Este m o v i m e n t o palpatório de 'arrasto' ident i f ica áreas de hiperidrose, o que é u m a resposta fisiológica a u m a a t i v i -dade simpática aumentada e é u m fator invariável nos p o n -tos-gatilho revestindo a pele, e outras formas de atividades reflexas i n d u z i d a s o u áreas miofasciais ativas ('zonas de hiperalgesia na pele') (Lewi t , 1999). U m a vez observado o m o v i m e n t o de "arrasto", pressão nos tecidos normalmente resulta em relato de dor. • O terapeuta fica de pé ao lado do paciente em prono e

no lado oposto no qual a dor f o i descoberta nos tecidos paravertebrais.

• U m a vez localizados, pontos dolorosos o u "tender points" (alojados mais lateralmente do que a ponta dos processos transversos) são palpados ao nível da sua sensibilidade à pressão.

• U m a vez conf i rmado como doloroso, o ponto é m a n t i d o sob u m a f i rme pressão do polegar enquanto, com a eminência tênar da outra mão, a extremidade d o processo espinhoso mais adjacente ao ponto de dor é suavemente facilitada na direção da dor (gramas de pressão apenas), tracionando e relaxando os tecidos sendo palpados, até que a dor reduza pelo menos 70% (Fig. 1.1).

• Pressão direta desse t ipo (levemente aplicada) na dor deve reduzir o grau de contração do tecido e sensibilidade.

• Se isto não acontece, então o direcionamento da pressão no processo espinhoso em direção ao ponto doloroso deve ser var iado levemente de forma que, em a l g u m lugar através do arco abrangendo meio círculo, u m al inhamento em direção à dor será encontrado para abolir a dor totalmente e d i m i n u i r a sensação objetiva de tensão.

• Esta posição é mant ida por 20 segundos, depois disso o próximo ponto é tratado.

• U m tratamento completo da coluna é possível usando esta abordagem extremamente suave que incorpora os mesmos princípios que SCS e técnica funcional e os achados de facilitação e redução da dor como foco de tratamento.

^ 9- Técnica de inibição neuromuscular integrada (TINI)

7 I X I (Chaitow, 1994) usa u m a 'posição de facilitação' envol ­vendo tecidos que alojam pontos-gati lho, como sendo parte

de u m a sequência para sua desativação ('liberação de p o n ­tos-gatilho') (Mense & Simons, 2001).

Nota : U m protocolo preciso de T I N I é dado no Capítulo 5; o resumo adiante oferece apenas u m a estrutura. • A sequência inicia co m a localização d o ponto doloroso

do ponto-gat i lho d o tender point. • Isso é seguido pela aplicação de compressão isquêmica

(isto é opcional e é evitado se a dor é m u i t o intensa o u o paciente m u i t o frágil o u sensível).

• Seguindo esse período de pressão intermitente o u constante é in t r o duz ida posição de alívio nos tecidos (como na metodologia de SCS descrita acima).

• Após u m período de tempo apropriado, durante o qual os tecidos são mant idos em 'facilitação', o paciente é solicitado a fazer u m a contração isométrica nos tecidos afetados (técnica de energia muscular) por aproximadamente 7 segundos.

• Após a contração os tecidos locais que c i rcundam o(s) ponto(s)-gatilho são alongados por não menos que 30 segundos.

• U m a contração isométrica e estiramento envolvendo todo o músculo é então realizada, novamente por não menos que 30 segundos.

• Métodos que faci l i tam a ativação dos antagonistas aos músculos envolvidos são então in t roduzidos .

10. Taping proprioceptivo

U m a abordagem u m tanto diferente, da qual os aspectos prá­ticos serão mencionados no Capítulo 11, é o taping de "des­carga"; u m a variante fisioterapêutica sobre a PRT (Fig. 1.2).

Esse é u m método que parece incorporar mui tos dos p r i n ­cípios associados com a PRT.

Figura 1.1 Posição das mãos na técnica aplicada em tecidos com sensibilidade excessiva (induration technique). Pressão aplicada no processo espinhoso é medida em gramas no máximo.

CAPÍTULO UM 8 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

WÊBÊÍtÊKKKÊÊÊÊÊÊSsÊKÊ

Figura 1.2 Taping proprioceptivo para facilitação do serrátil anterior e abdução do ângulo inferior da escápula.

Nos anos recentes, por exemplo, fisioterapeutas têm tra­tado condições específicas, comumente envolvendo d i s f un ­ção no joelho e/ou ombro , por aplicação de taping de suporte para ' a l i v i a r a carga' nas art iculações afetadas (taping de "descarga" na coluna às vezes também é usado). Morrissey (2000) explica:

Propriocepção é um componente crítico do movimento coordenado do ombro com significante déficit sendo identi­ficado nos ombros patológicos e fadigados (Carpenter, 1998). Isto é uma parte integrante do programa de reabili­tação que tenta minimizar ou reverter esses déficits proprio-ceptivos. Taping é um adjunto útil para uma abordagem de tratamento integrado específico para um paciente com a finalidade de restaurar o movimento completo livre de dor da articulação do ombro. Taping é particularmente útil em abordar as falhas do movimento para as articulações escá-pulo-torácica, gleno-umeral e acromioclavicular. Os meca­nismos exatos pelos quais o t ap ing no ombro é eficaz ainda não estão claros, mas a sugestão é que os efeitos são ambos proprioceptivos e mecânicos.

É interessante notar que alguns dos métodos usados no taping deliberadamente posicionam as articulações e tecidos dolorosos em posição de conforto por horas, o u até mesmo dias, c o m acentuados benefícios. Informações adicionais sobre esta abordagem serão encontradas no Capítulo 11.

11. Mobilização com movimento (MWM)

N o Capítulo 10, Ed W i l s o n et al . de l inearam os fatores de mobi l ização c o m m o v i m e n t o ( M W M ) e suas variantes , como desenvolvido pelo fisioterapeuta neozelandês Br ian M u l l i g a n (1992).

A metodologia de M W M tem elementos que se equipa­r a m int imamente com os princípios da liberação posicionai.

Fatores dos métodos M W M como usados no tratamento de disfunção na coluna cervical e nas articulações facetarias da torácica superior são como seguem: • Os métodos levam o acrónimo SNAGs, para

"deslizamento apofisário natura l sustentado" (do inglês: sustained «aturai apophyseal elides).

• SNAGs são usados para tratamento de restrição o u dor sentida em flexão, extensão, inclinação lateral o u rotação da coluna cervical, usualmente de C3 para baixo.

• É fundamenta l estar certo dos planos facetados dos segmentos que estão sendo tratados.

• Paciente está sustentando peso, usualmente sentado. • Os movimentos são efetuados ativamente pelo paciente,

na direção da restrição, enquanto o terapeuta passivamente segura u m a área (na coluna cervical e torácica no segmento imediatamente cefálico à restrição) na translação anterior.

• Essa pressão passiva leve representa o elemento de liberação posicionai do método.

• N a coluna cervical o plano facetário está na direção dos olhos.

• Rigidez / dor residual é antecipada no decorrer do dia. • O paciente pode de forma útil aplicar "sobrepressão"

para reforçar o m o v i m e n t o em direção à barreira de restrição.

• O mesmo procedimento é feito várias vezes. • Melhora funcional instantânea é provável. • E m n e n h u m momento a dor deve ser sentida.

Os mecanismos por meio dos quais o método de M W M alcança esses efeitos ainda são incertos.

Wi l son et al. têm a hipótese que todas as anormalidades das articulações c r i a m i m p u l s o s aferentes que sensibiliza (facilita) o sistema nervoso central (SNC), part icularmente as células de amplo espectro dinâmico (WDR) das células do corno dorsal (Korr, 1976). Isto cria u m disparo para os mús­culos que controlam a articulação e altera o tônus, cr iando u m círculo vicioso.

N a ausência de pato logia i n t r a o u extra-art icular , se o SNC pode fornecer i m p u l s o aferente n o r m a l p o r u m período, a potência muscular contrátil pode alterar, real i -nhando a biomecânica art icular e a judando quebrar o cír­culo de disfunção. Pela "al teração"da barreira excitatória, u m m o v i m e n t o previamente doloroso pode se tornar l ivre de dor. Adic ionalmente , estímulos dos mecanorreceptores normais dos músculos at ivos (como e m SNAGs) p o d e m garantir função n o r m a l .

12. Método McKenzie

Por meio de cuidadosa avaliação dos efeitos de diferentes movimentos e posições na dor existente (comumente envol­vendo extensão da coluna), o Método McKenzie tenta identi f i ­car aqueles que efetivamente centralizam a dor (Fig. 1.3 A , B).

Aqueles movimentos ou posições que central izam sinto­mas periféricos o u das extremidades são prescritos como

Liberação posicionai espontânea 9

B

Figura 1.3 (A) Posição de extensão de McKenzie com o terapeuta exercendo sobrepressão. (B) Extensão aplicada pelo oróprio paciente.

autotratamento (McKenzie , 1990). Por exemplo , n u m paciente co m dor ciática (sintomas referidos na perna i rra­diados da ra iz nervosa S I ) , m o v i m e n t o s o u posições são explorados na esperança de achar aqueles que 'central izam' os sintomas da dor lombar . Central ização dos s intomas é

vista como sendo u m b o m sinal para o prognóstico ( T i m m , 1994).

O conceito de M c K e n z i e é completamente descrito no Capítulo 9.

13. Técnicas de 'blocos' sacroccipitai (SOT)

E m 1964 Dejarnette (1967) i n t r o d u z i u o uso de calço pélvico (blocos a lmofadados , feitos de espuma o u madeira) para p e r m i t i r suave reposicionamento da pelve o u da coluna.

O paciente em supino o u prono (isto é decidido baseado no estabelecimento de 'categorias' de disfunção) é posicio-

Tipos de blocos SOT

C

Figura 1.4 (A) Posicionamento dos blocos para u m posiciona­mento em particular. (B) Tratamento ou avaliação enquanto posiciona os blocos. (C) Vários blocos sólidos e de 'ar'.

CAPÍTULO UM 10 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Quadro 1.2 Sumário das variações de liberação posicionai

Todos os métodos de liberação posicionai requerem que o posicionamento seja realizado lentamente, sem produzir nenhuma dor adicional no paciente. Em todas as variações, é aconselhado um retorno lento para a posição neutra seguido por sustentação da posição de facilitação. A maioria dos métodos de liberação posicionai envolve movimento em direção à facilitação, para longe de onde o movimento estiver restrito, usando um afrouxamento, tracionamento, ' compressão ou folga' dos tecidos disfuncionais, a fim de (se pensa) facilitar o fuso muscular a recompor e melhorar a função. Apesar da suavidade dos métodos há normalmente uma reação envolvendo rigidez e possivelmente desconforto no dia seguinte ao tratamento, como os tecidos se ajustam a sua nova situação e o processo de adaptação acomoda essas mudanças. Strain-counterstrain (SCS) • Procurar pontos de dor que são usados (sendo

pressionados) para monitorar desconforto nos tecidos encurtados no momento do estiramento agudo ou crónico.

• Tender points s ã o usados como guia para 'facilitar' posição, à medida que a dor reduz durante o posicionamento.

• S C S normalmente usa flexão para facilitar estiramento na parte anterior do corpo e extensão para aliviar dor na região posterior do corpo (ver guia específ ica no Cap. 3).

• Uma vez estabelecida a posição de facilitação (por alcançar uma redução de no mínimo 7 0 % da dor no tender point) será mantida por 9 0 segundos como regra.

• Esta posição de facilitação comumente reproduz a posição de estiramento a fim de encontrar a posição de facilitação.

• Também é comum "exagerar" os desvios existentes, distorções, a fim de alcançar alívio da dor nos tecidos palpados.

• Tender points es tão usualmente localizados nos músculos antagonistas aos envolvidos no movimento que es tá dolorido ou restrito.

• Goodheart (1984) acrescenta vários métodos de facilitação a fim de reduzir o tempo necessár io para alívio do tecido.

• Terapia de liberação posicionai (D'Ambrogio & Roth, 1997) sugere que manter a posição de facilitação por 20 minutos para alcançar melhoria das mudanças no tecido, mas concorda com os '90 segundos como regra' de Jones para tratamento de simples disfunção musculoesquelética.

Técnicas funcionais • C o m uma mão monitorando ("ouvindo") e a outra

atuando para introduzir movimento, os tecidos s ã o levados a uma posição de facilitação máxima em todas as direções possíveis de movimento - um

ponto de dinâmica neutra - no qual uma posição de facilitação tem sido 'sobreposta' a outra.

• O processo de sobrepor envolve subsequente a v a l i a ç ã o

para facilitação em várias direções de movimento, iniciando no ponto de facilitação revelado por avaliação prévia.

• Seguindo a posição de manutenção da posição na dinâmica neutra até uma s e n s a ç ã o de calor ou pulsação ou muito alívio é notada (no mínimo 9 0 segundos é sugerido) , toda a s e q u ê n c i a é repetida pelo menos uma vez mais, co m variações nas p o s i ç õ e s de facil itação sendo evidentes como c o n s e q u ê n c i a s das mudanças resultantes de ' tratamento' prévio.

Posição de alívio facilitada • No tratamento da disfunção de tecido mole, FPR usa

uma sequência envolvendo neutralizar a curva ântero-posterior, seguida pela criação de uma posição de alívio, e tração e/ou torção para produzir uma s e n s a ç ã o de maior facilitação dos tecidos palpados (nota: esta sequência pode variar).

• No tratamento de restrição articular a mesma abordagem é usada, mas a articulação envolvida também é guiada através de direções de maior liberdade de movimento.

• A posição de alívio facilitada é mantida por apenas 3 a 4 segundos antes de repetir o teste.

• Se nenhuma melhora é notada, considera-se que a condição requer abordagens mais diretas de tratamento.

Liberação fascial • Tecidos moles são mantidos na direção de maior

facilidade de movimento até que a "liberação" ocorra. • O processo é repetido até existir simetria de

movimento em todas as direções.

Manipulação craniana (aplicável em qualquer parte do corpo) • A estrutura/tecidos restritos são levados na direção

de maior liberdade de movimento; neste momento a posição é mantida até perceber uma s e n s a ç ã o de tentativa dos tecidos/estruturas de retornar na direção que foram movidos. Isto é, resistido.

• Subsequentemente, a barreira usualmente retrai, e os tecidos são levados numa facilitação do movimento ainda maior. O processo é repetido.

Taping proprioceptivo • Uso do taping para "descarregar" as articulações e

tecidos disfuncionais, por período longo o suficiente para permitir que o processo de reeducação aconteça, como resultado de modificações proprioceptivas.

Mobilização com movimento (MWM) incluindo S N A G s • O posicionamento suave a curto prazo das articulações

(envolvendo amplitudes involuntárias do jogo articular),

Liberação posicionai espontânea 11

Quadro 1.2 Continuação

incluindo a coluna (deslizamento apofisário natural sustentado - S N A G s ) , a f i m de permitir movimento ativo livre de dor executado pelo paciente, no intuito de restaurar a função normal.

Método McKenzie O uso de posicionamento ou movimento para estabelecer um protocolo ideal de assistência na

centralização da dor periférica para a coluna. Uma vez identificado, exercícios domiciliares serão prescritos.

Técnica sacroccipital (SOT) : blocos e calços Precisamente determinado o uso de almofadas (blocos) para suporte dos tecidos da pelve e da coluna com o paciente deitado em prono ou supino, permitindo o reposicionamento para encorajar a normalização da disfunção.

nado e sustentado pelos blocos para p e r m i t i r que as m u d a n ­ças ocorram espontaneamente (Fig. 1.4 A , B, C).

Dejarnette af irma que: 'a maca fornece o suporte para os blocos; então, quando o paciente respira, essa energia pode ser t ransmit ida para o m o v i m e n t o para correção da d i s f un ­ção de subluxação' (Heese, 1991).

Unger (1998) d e m o n s t r o u efeitos pos i t ivos no alonga­mento muscular seguindo o uso de técnicas com 'blocos'.

Esses métodos são melhores descritos no Capítulo 8.

14. Outras abordagens

Há uma variedade de métodos envolvendo liberação posicio­nai que não se ajustam m u i t o bem em nenhuma das catego­rias listadas. Esta variação va i desde u m a técnica efetiva de liberação de costela concedida pelo criador da osteopatia cra­niana, W. G. Sutherland, e descrita por P. E. Kimberley (1980) até várias técnicas cranianas descritas p o r John Upledger Upledger & Vredevoogd, 1983) e outros, bem como as técni­

cas de restrição fascial descritas p o r Jerry Dickey (1989) e variações modi f icadas p o r George Goodheart (Walther, 1988). A l g u n s desses métodos serão descritos nos capítulos seguintes.

Semelhanças e d i ferenças

Muitos dos métodos de PRT têm e m c o m u m o objetivo de redução no tônus dos tecidos dolorosos associados com as disfunções tratadas.

Os meios pelos quais isso é alcançado v a r i a m , alguns s tra in-countrs tra in) usando nível de dor r e d u z i d a como

cuia para a posição de conforto/facilitação, e outros usando variações na palpação (métodos funcionais e de liberação rosicional facilitada).

Alguns métodos são inteiramente passivos (SCS, funcio­nal, FPR, blocos SOT, taping), enquanto alguns são ativos —létodos de McKenzie), e poucos envolvem u m a combinação

deatívidade ativa e passiva (mobilização com movimento) . Além dessas diferenças técnicas de aplicação, as diferen­

cei entre os vários métodos relatados largamente para deta­

lhar sobre por quanto tempo a posição de facilitação deve ser mant ida , inc luem recomendações de tempo tais como: • Abaixo de 5 segundos para liberação posicionai facilitada. • 90 segundos para strain-countrstrain e técnica funcional • 3 m i n u t o s o u mais para t ra tamento de condições

neurológicas (Weiselfish, 1993). • A c i m a de 20 minutos com alguns aspectos de terapia de

liberação posicionai ( D ' A m b r o g i o & Roth, 1997). • Horas o u dias e m taping fisioterapêutico.

Estas questões serão exploradas mais adiante em outros capítulos.

N o próximo capítulo u m resumo é oferecido das formas nas quais a disfunção p r o g r i d e como u m processo de (falha?) adaptação, e como os métodos de liberação posicio­nai p o d e m oferecer algumas soluções.

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Greenman P 1996 Principies of manual medicine, 2nd edn. Wi l l iams & W i l k i n s , Baltimore.

2 A evolução

da disfunção

C O N T E Ú D O D O CAPÍTULO

Variáveis da disfunção 13 GAS e LAG 13

Lesões que ocorrem nas alterações crónicas 14 Sinais de disfunção 14

Indicações de disfunção geral e local 14 Capacidade palpatória 14

Avaliação osteopática da disfunção somática 16 Comparando palpação pelos métodos

padrão e - strain-counterstrain (SCS) 16 Existe a melhor função e postura? 22

Uma perspectiva mais ampla 22 Conceito tenso-frouxo (tight-loose) 23

Escolhas clínicas 23 Dor e conceito tenso-frouxo 23

Barreiras, fixação, facilitação e outras terminologias 24

Reações em cadeia e modificações "tenso-frouxo" 24

Opções gerais de tratamento 24 Estressores biomecânicos-

musculoesqueléticos 25 Uma sequência de estresse biomecânico 25

Facilitação e a evolução dos pontos-gatilho 26 Como reconhecer uma área de facilitação 27

Características evidentes e observáveis 27 Facilitação local (ponto-gatilho) no músculo 27

Pontos-gatilho - Modelo de Travell e Simons 28 Liberação posicionai e pontos-gatilho 28

Isquemiae dor muscular 29 Isquemia e evolução do ponto-gatilho 29

Variáveis da d isfunção

Alterações biomecânicas às vezes ocorrem de forma repen­t ina e traumática. Est iramentos, entorses e t raumas são eventos que, dependendo da magni tude da força envolv ida e da capacidade de recuperação e adaptabi l idade dos teci­dos afetados, apresentam consequências previsíveis como, por exemplo, lesões, rupturas e/ou inflamação.

A maior ia das disfunções somáticas, entretanto, ocorre gradualmente. Elas se desenvolvem com tempo, enquanto o tecido, localmente , e o corpo, g lobalmente , se a d a p t a m e absorvem a carga (estresse) a eles imposta.

Selye (1956) descreveu dois modelos de adaptação -geral e local.

GASeLAG

Selye d e n o m i n o u estresse o e lemento não-específ ico na produção da doença e descreveu as seguintes fases o u está­gios da síndrome de adaptação geral (GAS): 1 . Fase reacional de alarme - breve e aguda. 2. Fase de resistência (adaptação) - processo que pode

durar mui tos anos, seguido de 3. Fase de esgotamento (fracasso da adaptação) -

aparecimento da doença o u de disfunções importantes -levando ao estágio de colapso (Fig. 2.1).

A GAS afeta o organismo como u m todo, enquanto a sín­drome de adaptação local ( L A G ) afeta u m a área específica d o corpo submet ida a estresse o u tensão, como o o m b r o quando sofre estresse repetido durante a prática de ténis.

Selye demonstrou que o estresse (def in ido como algo a que o corpo é obrigado a se adaptar) resulta n u m padrão de adaptação que é i n d i v i d u a l a cada organismo. Ele também demonstrou que quando u m indivíduo está estressado, exci­tado o u assustado os mecanismos homeostáticos (autonor-malização) são ativados.

A reação de alarme da s índrome de adaptação geral e local de Selye equivale à resposta de " l u t a r o u correr" e à excitação simpática.

Se o estado de alarme for prolongado, o u se u m processo repetido de adaptação defensiva se inicia, ocorrerão altera­ções crónicas duradouras . Os resultados de danos traumáti­cos ou posturais de repetição durante a v i d a , combinados

CAPÍTULO D O I S 14 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Fase de adaptação

Reação inicial de alarme Fase de exaustão

Figura 2.1 GAS / LAG

com os efeitos das sobrecargas emocionais e psicológicas, bem como o per f i l bioquímico daquele indivíduo, serão tra­duzidos frequentemente n u m padrão complexo de tecido fibroso aglomerado, tenso, contraído e fatigado.

Pesquisadores d e m o n s t r a r a m que o t i p o de estresse e n v o l v i d o na produção de alterações adaptativas pode ser de natureza estr i tamente b iomecânica (Wal l & Melzack , 1989), como, por exemplo, u m a única lesão o u tensão postu­ral mant ida , ou de natureza psíquica (Latey, 1996), como u m sentimento crónico de raiva r e p r i m i d o .

Frequentemente a combinação de estresses físico e emo­cional altera as estruturas musculoesquelét icas , p r o d u ­z indo u m a série de modificações físicas que p o d e m ser iden­tificadas e que vão gerar estresse adicional , como dor, restri­ção articular, desconforto geral e fadiga.

A s reações em cadeia previsíveis das alterações compen­satórias vão se desenvolver nas partes moles na maior parte desse t ipo de adaptação crónica aos estresses biomecânicos e psicogênicos (Lewit , 1999). Essa adaptação ocorrerá quase sempre à custa da perda de u m a função ideal e também como u m a fonte crescente de comprometimento psicológico.

E importante considerar que u m a grande parte da adap­tação já está em andamento - o que chamamos de "aprendi ­zado".

C o m objet ivo de realizar tarefas esportivas específicas (levantamento de peso, arremessos, corrida em distâncias, salto em distância o u al tura e tc ) , é necessária adaptação a essas demandas e m f o r m a de aprendizado , g a r a n t i n d o adaptação à tarefa específica - f requentemente em d e t r i ­mento de outras funções (Norr is , 1999).

Alterações adaptativas semelhantes ocorrem como con­sequência de solicitações recreativas e ocupacionais.

Lesões que ocorrem nas alterações crónicas

U m a combinação frequentemente ocorre quando o estresse é aplicado de forma repentina aos tecidos que sofreram ante­r i o r m e n t e c o m p r o m e t i m e n t o s adaptat ivos , p o r exemplo , durante u m m o v i m e n t o de f lexão anter ior d o tronco e retorno à posição neutra, que 'normalmente ' seria bem exe­cutado e não causaria danos, e ocorre u m a disfunção porque

os tecidos envolv idos já se apresentavam modificados (fi­brose, encurtamento, fraqueza etc.)

Essas variáveis devem ser consideradas no decorrer da intervenção terapêutica, uma vez que não é indicado u t i l i ­zar o mesmo método manual para a abordagem de tecidos crónicos rígidos e agudos extremamente irr i tados.

Os métodos de liberação posicionai p o d e m ser ut i l izados na presença de disfunção aguda o u crónica. Entretanto , algumas variações da terapia de liberação pelo posiciona­mento são mais indicadas em condições agudas e dolorosas ou para indivíduos mais sensíveis e comprometidos do que em situações crónicas.

Sinais de disfunção

O Q u a d r o 2.1 descreve o padrão compensatór io c o m u m (PCC), desvios que sugerem u m a má adaptação e u m a p r o ­bab i l i d ad e de obtenção de resposta insatisfatória ante a qualquer tratamento proposto ( Z i n k & Lawson, 1979).

Indicações de disfunção geral e local

É necessário e útil avaliar de f o r m a i n d i v i d u a l as art icula­ções quanto aos seus arcos de m o v i m e n t o , e os grupos mus­culares quanto a f l ex ib i l idade , força, encurtamento, resis­tência e presença de pontos-gati lho miofasciais. Os métodos de avaliação serão descritos posteriormente neste capítulo.

Todas essas avaliações e abordagens são necessárias em circunstâncias específicas; entretanto, da mesma forma é útil ter juntamente c o m a sequência de Z i n k (Quadro 2.1) u m número de ferramentas de investigação que i n d i q u e m ní­veis gerais de func iona l idade que possam ser novamente empregadas no processo de reavaliação.

Dentre as que oferecem indicadores de função e d i s f u n ­ção de forma rápida e úteis na avaliação clínica, temos: • A l i n h a m e n t o postural - part icularmente síndrome de

padrões cruzados (Janda, 1986). • Avaliação funcional específica como teste de extensão d o

q u a d r i l e teste do r i t m o escápulo-umeral (Janda, 1996). • Avaliação do equilíbrio sobre u m pé, com olhos abertos

e fechados (Bohannon et al . , 1984). • Avaliação do centro de estabilidade (Norr is , 1999).

A m a i o r i a desses indicadores está descrita no Quadro 2.2.

C a p a c i d a d e palpatór ia

A palpação habil idosa permite a discriminação entre vários estados e estágios de disfunção, com considerável grau de precisão. L o r d & B u g d u k (1996) declararam:

Existem várias dúvidas com relação à precisão do diagnós­tico manual, mas apenas um estudo (Jull & Bogduk, 1988) comparou o diagnóstico manual com critério padrão de blo­queios anestésicos locais. Os autores apreciaram 100% de especificidade e sensibilidade da técnica de avaliação ma­nual. O terapeuta manual identificou corretamente todos os

A evolução da disfunção 15

Quadro 2.1 Padrões posturais de compensação (Zink & Lawson, 1979 )

Acredita-se que a c o m p e n s a ç ã o fascial seja útil, benéfica e, sobretudo, uma resposta funcional numa parte do sistema musculoesquelético (sem resultar em sintomas), como, p. ex., resultado de al terações como membro inferior curto ou sobrecarga. D e s c o m p e n s a ç ã o compreende o mesmo fenómeno em que as a l terações s ã o vistas como disfuncionais produzindo sintomas e evidenciando a falência do mecanismo homeostático (p. ex., adaptação e auto-reparo). Zink & Lawson (1979) descreveram um modelo de padrão postural resultante da progressão da perda de c o m p e n s a ç ã o no nível fascial. Ao testar as "preferências" dos tecidos (tenso ou frouxo) em diferentes áreas, Zink & Lawson sustentaram a possibilidade de classificar padrões que apresentam utilidade na prática clínica:

• Padrões ideais - mínima carga adaptativa transferida a outras regiões.

• Padrões compensados, que alternam quanto à direção de uma área para outra (atlanto-occipital, cervicotorácica, toracolombar e lombossacral) e que são normalmente de natureza adaptativa.

• Padrões descompensados que não alternam e que geralmente ocorrem como resultado de trauma.

Zink & Lawson descreveram quatro áreas transicionais cruzadas onde os padrões fasciais podem ser avaliados com maior facilidade quanto às preferências para rotação e inclinação: • occipito-atlantal (OA) • cervicotorácica (CT) • toracolombar (TL) • lombossacral (LS) A pesquisa de Zink & Lawson demonstrou que a maioria das pessoas exibe padrão alternado de preferência rotacional, e que cerca de 8 0 % das pessoas apresentam um padrão comum de E-D-E-D íesquerda-direita-esquerda-direita), denominado Dadrão compensatório normal (PCN) (Fig. 2.2 A) . Eles também observaram que 2 0 % das pessoas nas quais o padrão não se alternava (Fig. 2.2B) apresentavam história de saúde precária ou comprometida.

O tratamento, tanto para os P C N como para os padrões não-compensados , tem por objetivo tentar ao máximo criar um grau de movimento simétrico rotacional nos locais-chave das transições cruzadas. Os métodos usados variam desde técnicas diretas de energia muscular a técnicas indiretas de liberação pelo posicionamento.

, Avaliação da preferência tecidual na sequência de Zink & Lawson Região occipito-atlantal

• Paciente em decúbito dorsal. • Terapeuta sentado à cabeceira, ligeiramente para um

lado, de frente para a quina da maca. • A mão cefálica é colocada em berço sob o occipital e

faz controle no atlas pela oposição do indicador e polegar.

• O p e s c o ç o é flexionado para que o movimento de rotação ocorra somente na região cervical alta.

• A outra mão é pousada sobre a testa do paciente. • A mão que faz contato com a articulação

occipito-atlantal avalia a preferência do tecido uma vez que a região é lenta e passivamente rodada para a direita e para a esquerda.

Região cervicotorácica • Paciente em decúbito dorsal em posição relaxada. • Terapeuta sentado à cabeceira desliza as mãos sob

as escápulas do paciente.

Figura 2.2 (A) Padrão compensado de cruzamentos alternados indica mínima transferência de carga adaptativa para outras regiões. (B) padrões descompensados que não alternam e podem ser resultados de trauma.

CAPÍTULO D O I S 16 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Quadro 2.1 Continuação

• Cada mão independentemente avalia a área que es tá sendo palpada em busca da preferência de " tensão ou frouxidão" através do movimento de levar as escápulas na direção do teto alternadamente.

• Mantendo os tecidos nessa posição de "frouxidão" ou de facilitação (ou na posição de tensão ou bloqueio e introduzindo contrações isométricas) promoverá mudanças.

Região toracolombar • Paciente em decúbito dorsal, terapeuta do lado da

maca olhando para a c a b e ç a do paciente na altura da sua cintura, posiciona as mãos sobre as estruturas torácicas baixas, dedos ao longo das costelas inferiores apontando lateralmente.

• Considerando as estruturas a serem tratadas como um cilindro, as mãos testam a preferência para a rotação em torno de um eixo cental, num sentido e depois no outro.

• C o m o uma avaliação complementar, uma vez que a preferência tenha sido detectada, devemos avaliar a preferência para a inclinação para um lado e depois para o outro; assim uma combinação das pos ições de facilitação do movimento e restrição pode ser estabelecida.

• Mantendo os tecidos na posição de facilitação (ou mantendo os tecidos na posição de restrição e

introduzindo contrações isométricas, ou somente esperando a liberação), as mudanças t e c i d u a i s s ã o

estimuladas.

Região lombossacral • Paciente em decúbito dorsal, terapeuta de pé ao lado

do paciente em direção cefálica, na altura da sua cintura, posiciona as mãos sobre as estruturas pélvicas anteriores, utiliza o contato tipo volante para avaliar as preferências dos tecidos enquanto a pelve é rodada no seu eixo central, à procura de informações quanto a frouxidão e tensão.

• Uma vez que a preferência rotacional seja estabelecida, devemos então procurar a preferência através do movimento de inclinação direita e esquerda; assim a combinação das pos i ções de facilitação e restrição pode ser estabelecida.

• Mantendo os tecidos na posição de facilitação (ou mantendo os tecidos na posição de restrição e introduzindo contrações isométricas, ou somente esperando a liberação), as mudanças teciduais são estimuladas.

Essa avaliação geral, que busca evidência de c o m p e n s a ç ã o e de padrões de adaptação global envolvendo tecidos frouxos e tensos, oferece meios amplos para iniciar a reabilitação através da alteração das característ icas estruturais associadas à disfunção.

pacientes com dor articular comprovada e os segmentos sintomáticos e assintomáticos. A habilidade de outros examinadores manuais não foi testada para reprodução dos resultados.

Esse estudo da habi l idade de u m terapeuta e m localizar u m a disfunção sugere que é da capacidade d o terapeuta manual reconhecer u m segmento o u articulação em d i s f u n ­ção, se sua habil idade palpatória for apurada.

A aplicação do método de liberação posicionai requer u m alto nível de capacidade palpatória, especialmente na a p l i ­cação de métodos funcionais, tendo em vista que é crucial perceber as respostas teciduais que ocorrem pelo posiciona­mento.

Avaliação osteopática da disfunção somática

Gibbons & Tehan (2001) explicam a base da avaliação osteo­pática na busca por disfunção somática (part icularmente disfunção vertebral) pelas iniciais ARTT • Ase refere à assimetria. D iGiovanna (1991) associa o

critério de assimetria focalizando na posição da vértebra o u outro osso. Greenman (1996) amplia o conceito de assimetria in t roduzindo assimetria estrutural e funcional .

• R se refere ao arco de movimento. Alteração d o arco de m o v i m e n t o pode ocorrer em u m a única articulação, e m várias articulações o u em u m a determinada região do sistema musculoesquelético. A anormalidade d iz respeito a restrição o u aumento da ampl i tude . A qualidade d o m o v i m e n t o e a sensação f ina l devem ser investigadas.

• T se refere às alterações teciduais. A identificação das altera­ções das texturas teciduais é importante para o diagnós­tico da disfunção somática. As alterações palpáveis p o d e m ser percebidas nos tecidos superficiais, intermediários e profundos . E importante diferenciar o n o r m a l do anormal (Fryer& Johnson, 2005).

• Tse refere à sensibilidade. A modificação da sensibilidade tecidual deve ser evidente. Provocação da dor o u reprodução de sintomas conhecidos pelo paciente são frequentemente uti l izadas para localizar a disfunção somática.

Comparando palpação pelos métodos padrão e strain-counterstrain

M c Part land & G o o d r i d g e (1997) testaram a va l idade dos procedimentos palpatórios osteopáticos ( m o d i f i c a n d o a

17

Quadro 2.2 Três indicadores fundamentais

Os três indicadores gerais de funcionalidade es tão descritos a seguir: • Padrões de síndrome cruzada - indicadores de rela­

tivo alinhamento postural (Janda, 1982) • Avaliação do equilíbrio sobre uma perna, olhos

abertos e olhos fechados - indicador de integração neurológica entre entradas íntero e exteroceptoras, eficácia do processamento central e controle motor (Bohannon etal . , 1984) .

• Avaliação da estabilidade profunda - um indicador da eficácia relativa dos músculos centrais na proteção da coluna.

Padrões de síndrome cruzada Síndrome cruzada superior (Fig. 2.3) Esse padrão se caracteriza por: • Encurtamento ou rigidez do peitoral maior e menor,

trapézio superior, elevador da escápula, paravertebrais cervicais e músculos suboccipitais, concomitante à

• Distensão ou enfraquecimento dos flexores cervicais profundos, serrátil anterior, trapézio inferior e médio.

Como resultado, as seguintes al terações ocorrem: 1 . O occipital e C1 /C2 fazem hiperextensão,

provocando uma projeção anterior da c a b e ç a (queixo para a frente).

2. Desenvolve-se um estresse postural nas vértebras cervicais inferiores até a quarta vértebra torácica.

3. Abdução e rotação da escápula. 4. A alteração anterior modifica a direção do eixo da

fossa glenóidea, resultando na necessidade de estabilização do úmero pela atividade adicional do elevador da escápula e trapézio superior, com uma atividade adicional também do supra-espinhoso.

O resultado dessas al terações é uma maior distensão do segmento cervical acrescida de dor referida para tórax, ombros e braços . Pode-se notar uma dor semelhante à angina e o declínio da eficiência respiratória. A solução, segundo Janda, é ser capaz de identificar as estruturas encurtadas e liberá-las (alongar e relaxar), seguida de uma reeducação para uma função mais adequada. As possibilidades de liberação posicionai serão descritas nos capítulos posteriores.

Síndrome cruzada inferior (Fig. 2.3) Esse padrão se caracteriza por: • Encurtamento ou rigidez do quadrado lombar, psoas,

paravertebrais lombares, isquiotibiais, tensor da faseia lata, e possivelmente piriforme, concomitante à

• Distensão ou enfraquecimento dos músculos glúteos e abdominais.

O resultado dessas al terações é que a pelve roda para a frente no plano frontal, flexionando as articulações dos quadris, produzindo lordose lombar e estressando o segmento L5-S1 co m dor e irritação. Um estresse adicional comumente surge no plano sagital mantendo a pelve elevada e se acentuando durante a marcha, resultando também em estresse L5-S1 no plano sagital. Teremos como resultado dor lombar. A combinação dos estresses descritos produz instabilidade na junção toracolombar, um local de transição instável.

Parte da solução é a identificação das estruturas encurtadas e a sua liberação, utilizando variações de técnicas de energia muscular, seguida de reeducação da postura e utilização do segmento.

Figura 2.3 Síndromes cruzadas superior e inferior.

Sínd

rom

e cr

uzad

a su

perio

r

Flexores cervicais profundos fracos

Trapézio superior e elevador da escápula encurtados

Síndrome

cruzada superior

Sínd

rom

e cr

uzad

a su

perio

r

Síndrome

cruzada superior

Sínd

rom

e cr

uzad

a su

perio

r

ECOM e peitorais encurtados

Trapézio inferior e serrátil anterior fracos

Síndrome

cruzada superior

cruz

ada

infe

rior

Abdominais fracos

Paravertebrais toracolombares encurtados

Síndrome

cruzada inferior

cruz

ada

infe

rior

Reto femoral e iliopsoas encurtados

Glúteos médio e máximo fracos

Síndrome

cruzada inferior

I

CAPÍTULO D O I S 18 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Quadro 2.2 continuação Alternativas para liberação posicionai são mencionadas nos próximos capítulos

Avaliações funcionais específicas de síndromes c ruzadas Teste de abdução de quadril (Janda, 1982) O paciente em decúbito lateral, idealmente com a c a b e ç a em um travesseiro; com a perna superior estendida e a inferior flexionada no quadril e joelho, para equilíbrio (Fig. 2.4). O terapeuta, que es tá observando e não-palpando, se posiciona em frente ao paciente e na direção da cabeceira da maca. Pede-se ao paciente para levantar a perna lentamente em abdução. O normal representa abdução pura de quadril até 4 5 ° . Anormal apresenta: • Flexão do quadril durante a abdução, indicando

encurtamento do tensor da faseia lata (TFL). • Rotação externa da perna durante a abdução,

indicando encurtamento do piriforme. • Elevação do quadril indicando encurtamento do

quadrado lombar (e fraqueza do glúteo médio). • Rotação posterior da pelve, sugerindo adutores

antagonistas do quadril encurtados.

Palpação • O terapeuta se posiciona atrás do paciente, que es tá

em decúbito lateral, com uma ou duas polpas dos dedos da mão cefálica no tecido acima do quadrado lombar aproximadamente 5 cm lateral ao processo espinhoso de L3.

• A mão caudal é posta de maneira que o calcanhar esteja apoiado no glúteo médio e as polpas dos dedos no tensor faseia lata (TFL).

• A sequência de disparo desses músculos é avaliada durante a abdução do quadril .

• Se o quadrado lombar (QL) dispara primeiro (percebido através de um empurrão contra os dedos do terapeuta), ele es tá superativo e encurtado.

• A sequência ideal consiste na contração do TFL, seguida pelo glúteo médio e finalmente o Q L (somente por volta de 20-25 ° de abdução da perna).

• Se tanto o TFL quanto o Q L estiverem superativos (disparando fora da sequência , eles vão estar encurtados, e o glúteo médio se apresentará inibido e enfraquecido (Janda, 1986) .

Teste de extensão do quadril • O paciente es tá em decúbito ventral, e o terapeuta de

pé ao seu lado, na altura da sua cintura, co m a mão cefálica espalhada sobre a musculatura lombar inferior avaliando a atividade dos paravertebrais, direito e esquerdo (Fig. 2.5).

• A mão caudal é posicionada de tal forma que o seu calcanhar pouse sobre a massa glútea, co m a polpa dos dedos sobre os isquiotibiais do mesmo lado.

• Solicita-se ao paciente elevar a perna em extensão enquanto o terapeuta avalia a sequência de contração.

• Qual o músculo que dispara (se contrai) primeiro? • A sequência de ativação normal é (1) glúteo máximo, (2)

isquiotibiais, seguidos por (3) eretores espinhais contralaterais e então (4) eretores espinhais ipsilaterais.

• Nota: Nem todos os terapeutas concordam que essa seja a sequência correta: alguns acreditam que os isquiotibiais devem se contrair primeiro, ou que deve ocorrer uma contração simultânea dos isquiotibiais e glúteo máximo - porém todos concordam que os eretores espinhais não devem ser os primeiros a se contraírem.

Figura 2.4 Teste de abdução do quadril, que se for normal, ocorre sem que haja elevação, flexão ou rotação externa do quadril. (Em Chaitow & Delany 2004.) A: elevação do quadril; B: flexão do quadril; C: rotação externa do quadril.

A evolução da disfunção 19

Quadro 2.2 continuação Figura 2.5 Teste de extensão do quadril.

A sequência de ativação normal consiste na contração do glúteo máximo, isquiotibiais, eretores espinhais contralaterais, eretores laterais ipsilaterais. (De Chaitow, 2003 b.)

• Se os eretores espinhais de um dos lados dispara (se contrai) primeiro, e fizer o papel do glúteo máximo como motor primário da extensão do quadril, eles se tornarão encurtados e irão favorecer ainda mais a inibição e consequente fraqueza do glúteo máximo.

Janda (1996) menciona " O padrão precário ocorre quando os músculos eretores espinhais do mesmo lado ou até mesmo os músculos da cintura escapular iniciam o movimento e a ativação do glúteo máximo é fraca ou retardada... a elevação da perna é conseguida pela rotação anterior da pelve e hiperlordose da coluna lombar que inegavelmente gera estresse nessa região."

Avaliação do equilíbrio A complexa relação entre equilíbrio e sistema nervoso com seus mecanismos interoceptivos, proprioceptivos

e exteroceptivos) também envolve várias vias de 'espostas motoras somáticas e viscerais (Charney & Deutsch, 1996) . A manutenção do balanço corporal e equilíbrio é o papel principal da funcionalidade dos músculos coordenados, agindo em padrões de tarefas específ icas, o que depende do controle motor normal (Winters & Crago, 2000) .

Teste de equilíbrio em apoio unipodal (Bohannon et al. ,1984) E um procedimento confiável para obter infor­mações referentes a vulnerabilidade e estabilidade, bem como no que diz respeito a eficiência e integração neurológica (Fig. 2.6).

Procedimento: • Solicita-se ao paciente d e s c a l ç o que eleve um dos

pés sem tocar a perna de apoio. • O joelho pode ser elevado a uma altura confortável. • Solicita-se ao paciente que se equilibre por 3 0

segundos com os olhos abertos. • Após testar o equilíbrio sobre uma perna, o teste deve

ser realizado com a outra perna. • Quando o paciente for capaz de manter o equilíbrio

sobre um s ó pé por 3 0 segundos, solicita-se que ele focalize um ponto na parede oposta, e então feche os olhos enquanto visualiza o ponto.

• O paciente deve tentar se equilibrar por 3 0 segundos. Escore ou pontuação: O tempo é marcado quando um dos eventos abaixo ocorre: • O pé suspenso toca o solo ou apoia na perna

contralateral. • O paciente muda a posição (deslocamento) do pé de

apoio ou eleva os dedos desse pé. • Um salto ou pulo sobre a perna de apoio. • As mãos do paciente tocam algo além do seu próprio

corpo. Através da prática regular (diária) deste exercício de equilíbrio, vai haver um aumento do tempo a lcançado em equilíbrio com os olhos fechados. Exercícios de equilíbrio co m grau maior de dificuldade podem ser introduzidos, inclusive com o uso de plataformas e sandálias de equilíbrio.

CAPÍTULO D O I S 20 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Quadro 2.2 continuação

Figura 2.6 Avaliação de equilíbrio em apoio unipodal.

Quando ocorre a normalização do desequilíbrio relativo entre grupos musculares antagonistas (tenso-frouxo), o equilíbrio com os olhos fechados, que depende das informações proprioceptivas e suas interpretações, deve melhorar espontaneamente. Métodos de liberação posicionai podem auxiliar neste processo.

Avaliação da estabil idade central Avaliação da estabilização central e exercícios. Os músculos abdominais e os extensores do tronco s ã o ambos importantes por proporcionarem estabilidade para a coluna (Cholewicki & McGil l , 1996) . Vários exercícios foram desenvolvidos visando alcançar a estabilidade de núcleo utilizando-se o conjunto dos músculos que envolvem, estabilizam e até certo ponto movem a coluna lombar, como o transverso abdominal, os músculos oblíquos abdominais, diafragma, eretores espinhais, multifidos etc. (Liebenson, 2000) .

O seguinte método pode ser usado para avaliar a eficácia da estabilização (também pode ser utilizado como exercício de treinamento se a estabilidade de núcleo estiver deficiente).

Teste/exercício bás ico de "dead-bug" (inseto morto). Um teste de "coordenação" que auxilia na avaliação da capacidade do paciente em manter a coluna lombar estável com diferentes cargas foi desenvolvido por Hodges & Richardson (1999) .

O exercício "dead-bug" (Fig. 2.7) torna-se um exercício de estabilidade de núcleo se for repetido com regularidade: • Paciente em decúbito dorsal. • Posiciona uma das mãos sob sua coluna lombar, de

forma que esteja sempre atento à pressão da coluna na direção do chão - um aspecto essencial do exercício.

• Solicita-se ao paciente que escave a coluna, levando o umbigo na direção da coluna/chão, então iniciando uma co-contração do transverso abdominal e multifidos, e para manter essa posição enquanto a carga é aplicada utilizando o método a seguir (ou exercícios de estabilização mais avançados que serão mencionados posteriormente).

• Através da extensão gradual de uma perna deslizando o calcanhar no chão, os flexores de quadril irão trabalhar excentricamente, e se isto ultrapassar a estabilidade da pelve ela irá se inclinar. Se a inclinação da pelve ou o aumento da lordose lombar for observada ou palpada, antes que a perna seja completamente estendida, sugere ineficiência dos músculos abdominais profundos envolvendo o transverso abdominal e oblíquo internos.

• Logo que os exercícios bá s i co s de estabilização de escavar o abdome, enquanto mantém a pressão no chão, são realizados sem que o paciente prenda a respiração, exercícios mais avançados de estabilização devem ser introduzidos.

• Esses exercícios envolvem uma forma gradual de introdução de carga no membro inferior e tronco, por exemplo, elevar uma perna partindo do chão e quando isso for facilmente a lcançado elevar as duas pernas, e quando for facilmente alcançado, elevar mais alto e fazer movimentos de bicicleta - todo o tempo mantendo a estabilidade de núcleo na região abdominal, co m a coluna lombar pressionada contra o chão (confirmada por observação) , enquanto respira normalmente.

Bem como o tônus abdominal e a estabilidade, é preciso encorajar a função extensora para que seja eficiente e coordenada com a função dos músculos abdominais.

A evolução da disfunção 21

2.2 continuação mm

Todas essas atividades de estabilização e tonificação são aumentadas pela normalização de desequilíbrios demonstrados nos padrões das síndromes cruzadas

(anteriormente), e o método de liberação posicionai pode ser um elemento-chave nesse processo.

Figura 2.7 Exercício básico de "dead bag" para testar e aprimorar a estabilidade central.

: * d e m das inic ia is de A R T T para TART) especificamente para avaliar a precisão da palpação no procedimento de libe­ração posicionai usando o método de Jones - "strain-coun­t r s t r a i n " (estiramento/contra-estiramento).

O estudo propõe cinco questões: 1 Qual a confiabi l idade interexaminador dos testes

diagnósticos ut i l izados no método " strain-counterstrain" (estiramento / contra-estiramento) de Jones?

1 Como podemos comparar com a confiabil idade d o exame osteopático tradicional (TART)?

" Quão confiáveis são os diferentes aspectos da avaliação TART?

4 . Os achados dos pontos de Jones se correlacionam com os achados de disfunção vertebral?

5. Os estudantes de osteopatia desempenham melhor o diagnóstico d o "strain-counterstrain" (estiramento/contra-estiramento) o u os testes TART?

Neste estudo os examinadores p a l p a r a m pontos de sen­s ib i l idade que c o r r e s p o n d i a m aos p u b l i c a d o s p o r Jones t 1981) para os três segmentos cervicais superiores (Fig. 2.8). Esses pontos f o r a m localizados por meio das suas posições anatómicas como descrito por Jones em seu texto o r i g i n a l e

caracterizados como áreas de tecido m i o f a s c i a l n o d u l a r tensas.

O exame TART compreendia avaliação em busca de: • Sensibilidade na musculatura paravertebral . • Assimetria das articulações. • Arco de m o v i m e n t o restrito. • Alteração tecidual.

D e n t r e elas, a s e n s i b i l i d a d e das a r t i cu lações faceta­rias e as a l terações das texturas tec iduais f o r a m as mais precisas.

N o método de Jones, a localização do ponto de sensibili­dade define o u explica a natureza da disfunção.

N o entanto, M c P a r t l a n d & G o o d r i d g e (1997) constata­r a m que: "Somente poucos pontos de Jones apresentavam correlações satisfatórias c o m as articulações cervicais que eles supostamente representavam". Eles acharam, contudo, que a utilização dos pontos de sensibilidade de Jones (sensi­b i l idade em tecidos moles) era u m método mais preciso na localização da disfunção e m pacientes sintomáticos que a utilização da sensibilidade articular no exame TART, e que os alunos real izavam melhor o diagnóstico t i p o strain- coun-terstrain que o diagnóstico t ipo TART.

E m medicina manual é v i t a l que os terapeutas tenham a opor tunidade de palpar e avaliar indivíduos normais , com

CAPÍTULO D O I S 22 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Figura 2.8 Localização dos pontos-gatilho do lado esquerdo. Do lado direito, os pontos-gatilho estão localizados em imagens espelhadas.

musculatura flexível, articulações móveis e com função res­piratória n o r m a l , de f o r m a que as disfunções possam ser facilmente identificadas.

Além do exame func iona l padrão, é i m p o r t a n t e que os terapeutas a d q u i r a m a capacidade de avaliação através da observação e toque, aprendendo habilidades bem conheci­das pelas gerações antigas de profissionais da área de saúde não especializados.

As informações obtidas através da história, exame clínico e avaliação segmentar vão direcionar o terapeuta para u m a possível disfunção somática e/ou patologia. Esse diagnós­

tico cuidadoso é essencial na escolha da abordagem tera­pêutica que deve ser a mais eficiente.

E x i s t e a melhor função e p o s t u r a ?

Cons iderando que as modif icações es truturais (restrição articular, fraqueza o u encurtamento muscular etc.) geram assim como reforçam desequilíbrios funcionais posturais , respiratórios e outras funções, é importante estabelecermos quando u m a condição ideal reflete a realidade clínica.

Kuchera & Kuchera (1997) descrevem o que consideram como postura ótima o u ideal :

A postura ideal é uma configuração equilibrada do corpo em relação à gravidade. Depende dos arcos normais do pé, do ali­nhamento vertical dos tornozelos e da orientação horizontal (no plano coronal) da base sacral. A postura ótima sugere que haja uma perfeita distribuição da massa corporal em torno do centro de gravidade. A força compressiva sobre os discos intervertebrais é equilibrada pela tensão ligamentar. Há um consumo mínimo de energia pelos músculos postu­rais. Os estressores funcionais e estruturais do corpo podem impedir a obtenção da postura ideal e, neste caso, os meca­nismos homeostáticos promovem, através da compensação, um esforço afim de alcançar a melhor função postural atra­vés das estruturas do próprio indivíduo. A compensação é a tentativa de equilibrar uma imperfeição da estrutura ou da função.

Essa resumida descrição da real idade postura l realça o fato de que quase nunca temos u m exemplo do estado pos­tura l o u função respiratória ideais. N o entanto, pode ocorrer u m satisfatório mecanismo compensatório (postural o u res­piratório) que, apesar das adaptações e assimetria, funciona adequadamente. O ideal é que o sistema e os mecanismos devam " trabalhar" de forma eficiente.

A m e n o s que devido a observações feitas do estado emo­cional , influências gravitacionais , propriocepção e outras aferências neurais , características de nascença como desi­gualdade de M M I I , assim como padrões habituais de uso (respiração apical , p . ex.) e desgaste o u r u p t u r a , qualquer que seja a anomalia funcional o u postural observada, sinais de que " a l g o " a n o r m a l acontece estarão presentes, ocor­rendo compensações o u adaptações. A chance de i d e n t i f i ­carmos esse " a l g o " é remota.

É útil sermos capazes de avaliar os padrões de função, que nos ind icam quão próximo o u distante o indivíduo está do estado de ótima postura.

U m a p e r s p e c t i v a m a i s a m p l a

Por mais que os esforços sejam direcionados no sentido de remover qualquer causa de desequilíbrio funcional (d is fun­ção), envolvendo medicação, c irurgia , o u estratégias de rea-

A evolução da disfunção 23

bilitação manual , é importante que os problemas funcionais e biomecânicos se identif icados possam ser modif icados no sentido da normal idade .

Enquanto restrições específicas p o d e m ser identificadas e tratadas (encurtamentos musculares, restrições articulares) u m a perspect iva mais a m p l a pode ser empregada para determinar a presença de padrões de restrição global .

Existem poucos problemas biomecânicos locais que não âão influenciados por características (eventos) a distância. U m desabamento do arco plantar, por exemplo, pode gerar i n ­fluência via uma cadeia de interação sobre a rigidez cervical.

M u r p h y (2000) ques t ionou o t rabalho de Moss (1962), que d e m o n s t r o u que a articulação têmporo-mandibular e distorções cranianas, i n c l u i n d o obstrução nasal, estavam c o m frequência associadas c o m pro jeção a n t e r i o r da cabeça, a l teração da lordose cerv ica l , e n r o l a m e n t o dos ombros , achatamento da parede torácica e p o s t u r a rela­xada. Devemos nos perguntar onde essa cadeia se inic ia -com o desequil íbrio da face e da mandíbula , o u é o padrão de dis torção p o s t u r a l que t e m i m p a c t o sobre a face e a mandíbula?

Considerando a disfunção n u m contexto global , de todo o corpo, é importante que características particulares sejam avaliadas de f o r m a coerente, f o r m a n d o u m a base para i q u i l o que está sendo observado em termos de sintomas.

Em outras palavras, a história precisa ser construída fora das evidências disponíveis . E m relação à l iberação pelo posicionamento, é útil relacionar com a l iberdade relativa dos movimentos o u , a sua falta, examinada pela palpação e avaliação.

Conce i to tenso- f rouxo (tight-loose)

O conceito tenso-frouxo é u m a maneira de visualizar o corpo de forma t r id imens ional , o u parte dele, quando é avaliado ou palpado (Ward, 1997). Envolve busca por evidências em áreas menores e maiores nas quais a assimetria está presente, envolvendo estruturas que se encontram de forma impró-r r i a em estado "tenso" o u " f r o u x o " .

Por exemplo: • U m a articulação sacroilíaca "tensa" geralmente é encon­

trada de u m lado, enquanto o lado contralateral está " f r o u x o " .

• O esternocleidomastóideo " tenso" e escalenos " f r o u x o s " geralmente são encontrados do mesmo lado.

• U m ombro pode ser testado como "tenso," e o outro como " f r o u x o . "

As áreas de disfunção geralmente ex ibem padrões de envolvimento vertical , hor izonta l e circular (descrita como espiral, envolv ida , circundada o u enfaixada).

Ward (1997) descreve u m padrão típico de envolv imento associado com a área lombar tensa à esquerda (que por f i m

envolve todo o tronco e área cervical) como áreas "tensas" compensatórias a áreas " f rouxas" , inibidas (ou vice-versa).

"Tensão" na região posterior d o q u a d r i l esquerdo, art icu­lação sacroilíaca (ASI) , nos eretores espinhais lombares e costelas inferiores estão associadas à: • Frouxidão na coluna lombar a direita . • Tensão na caixa torácica anterior e lateral à direita . • Tensão na abertura torácica esquerda (posteriormente

também). • Tensão nas fixações craniocervicais (envolvendo os

mecanismos mandibulares) à esquerda.

Escolhas clínicas

As escolhas de tratamento envolvem u m extenso número de possibi l idades direcionadas à r ig idez como descrita por Ward.

E m terapia manual geralmente a maior ia das abordagens tenta - através de u m o u outro meio - i r contra a limitação, alcançar a barreira restr i t iva e forçá-la, u t i l i z a n d o alonga­mentos, técnicas de articulação o u pressão m a n u a l direta, massagem, o u por influências reflexas sobre os tecidos res­tritos.

O método de liberação posicionai ut i l iza para "desenga­tar" barreira restrit iva, m o v i m e n t o na direção d o ponto de equilíbrio entre as estruturas "tensas " e " f rouxas" (Cap. 1). Q u a n d o áreas tensas são liberadas e m a l g u m grau, n u m a sessão de tratamento, irá ocorrer u m a inibição das influên­cias sobre o tecido " f r o u x o " , d i m i n u i n d o as áreas enfraque­cidas, e p e r m i t i n d o a restauração de u m tônus mais n o r m a l e consequentemente u m equilíbrio relativo.

Dentro da terminologia da liberação posicionai, termos e palavras são usados para descrever u m estado de equilíbrio relativo, inc lu indo "dinâmica n e u t r a " , " posição de facilita­ção" , "zona de conforto" , "posição de confor to" e "preferên­cia tec idual" .

D ' A m b r o g i o & Roth (1997) sugeriram que a área na qual o estado de equilíbrio pode ser alcançado e m tecidos com disfunção é m u i t o pequena, entre 2 e 3 graus.

Deve se especular que o posicionamento além do seu arco ideal coloca os músculos antagonistas ou as estruturas fasciais sob tensão maior que causa um estímulo proprio-ceptivo-neural, resultando na reativação do segmento fa­cilitado.

Conf i ra adiante no capítulo, considerações sobre fac i l i ­tação.

Dor e conceito tenso-frouxo

Paradoxalmente, a dor encontra-se com mais frequência nas áreas de tecido frouxo do que nas áreas de tecido tenso, o que sugere envolv imento de h ipermobi l idade e frouxidão l iga-mentar nas articulações e regiões frouxas.

A dor também pode estar associada às estruturas tensas, rígidas consequente a sobrecarga local/desuso/fatores pre-

24 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

judiciais , com tecido cicatricial, o u com influências proces­sadas por vias reflexas o u mediadas centralmente pelo con­trole neural .

Pontos-gatilho miofaciais p o d e m ser encontrados tanto nas estruturas frouxas, como as tensas, porém serão encon­trados com mais frequência e em maior at ividade nas estru­turas encurtadas, restritas e tensas onde os tecidos são rela­t ivamente isquêmicos.

É indiscutível que a menos que esses pontos-gati lho m i o ­fasciais sejam desativados eles irão ajudar na manutenção do padrão p o s t u ra l d i s f u n c i o n a l que se in ic ia . Da mesma forma, é indiscutível o fato de que os pontos-gati lho miofas­ciais continuarão a aparecer se os fatores etiológicos que os desenvolvem o u os mantêm não forem corrigidos (Simons et al., 1999).

A desativação dos pontos-gati lho deve envolver a remo­ção de padrões biomecânicos e outros padrões de estresse que cr iam e mantêm os pontos-gati lho o u pela utilização de intervenção m a n u a l direta.

Uma sequência de métodos integrados para a desativa­ção de ponto-gat i lho será descrita no Capítulo 5 e envolve a liberação posicionai como elemento-chave do protocolo (ver a descrição de T I N I no Cap. 1).

Barreiras, fixação, facilitação e outras terminologias

N a me t o do l o g i a osteopático de l iberação pelo posic iona­mento (SCS - strain-counterstrain, técnica funcional etc.) os termos fixação e facilitação são geralmente ut i l izados para descrever indevidamente " f r o u x o " o u "tenso" (Jones, 1981).

E m medicina manual , quando a "sensação f i n a l " de u m a articulação o u tecido mole estão sendo aval iados, com-preende-se u m conceito s imi lar na área avaliada e é u m a prática c o m u m entender os achados p o r comparação (Kaltenborn, 1985).

A caracterização dos aspectos descritos como sensação f inal dura o u macia, o u "tensa o u f rouxa" , o u demonstrando sensação de bloqueio o u facilitação pode ser u m dos fatores decisivos para a escolha das abordagens terapêuticas e em qual sequência serão aplicadas.

Esses achados (frouxo-tenso, bloqueio-facil i tação) têm uma íntima relação com o conceito de barreiras na prepara­ção da técnica direta (quando a ação é d i r i g i d a na direção da barreira restrit iva, bloqueio, r igidez) o u indireta (quando a ação envolve m o v i m e n t o no sentido oposto à barreira restri­t iva , na direção da facilitação, frouxidão).

Ward (1997) declarou, "tensão sugere f irmeza como u m cordão, enquanto frouxidão sugere tecidos e/ou art icula­ções laxas, com ou sem inibição neural .

Vale lembrar que o lado tenso deve ser o mais n o r m a l , e também que clinicamente é possível que a barreira restrit iva tensa deva ser deixada de lado u m a vez que possa estar ofe­recendo alguma proteção benéfica.

Como exemplo, v a n Wingerden (1997) relata que tanto a sustentação intrínseca quanto extrínseca da art iculação sacroilíaca d e r i v a m em parte da qualidade dos isquiotibiais

(bíceps femoral) . Intrinsecamente a influência ocorre v i a a estreita relação anatómica entre o bíceps femoral e o l iga­mento sacrotuberal (que frequentemente se prende através de uma forte ligação tendinosa).

A força d o bíceps femoral pode levar a u m aumento de tensão no l igamento sacrotuberal de várias formas, e u m a vez que o aumento de tensão no l iga m e nt o sacrotuberal d i m i n u i o arco de m o v i m e n t o da art iculação SI, o b íceps pode ter u m papel na estabilização da articulação SI (Vlee-m i n g , 1989).

v a n Wingerden (1997) também n o t o u que nos pacientes que apresentavam lombalgia a flexão de tronco era geral­mente dolorosa u m a vez que aumenta a carga sobre a coluna. O fenómeno doloroso ocorre durante a flexão da coluna o u dos quadris (báscula da pelve). Se os isquiotibiais estão tensos o u encurtados, eles i m p e d e m o m o v i m e n t o da pelve. U m aumento da tensão dos isquiotibiais pode ocorrer como parte de u m mecanismo artrocinemático reflexo de defesa do corpo para d i m i n u i r a carga sobre a coluna.

Se esta situação for d u r a d o u r a , os i squiot ib ia is (bíceps femoral ) f icarão encurtados, o que poss ivelmente v a i influenciar o estado de disfunção da coluna lombar e art icu­lações sacroilíacas.

A decisão de tratar os isquiotibiais encurtados o u tensos deve levar em conta o m o t i v o de eles estarem tensos, e con­siderar que em algumas circunstâncias eles estão oferecendo u m suporte benéf ico para art iculação sacroilíaca e r e d u ­z indo o estresse lombar.

Reações em cadeia e modificações "tenso-frouxo"

Vleeming et al. (1997) correlacionaram a tensão gravitacio-nal co m as modificações na estrutura e função muscular, o que acarreta modificações adaptativas posturais observá­veis e limitações funcionais.

Janda (1986) declarou algo similar: "Os músculos postu­rais, estruturalmente adaptados para resistir a estresses gra-vi tac ionais pro longados , geralmente resistem à fadiga . Q u a n d o submetidos a estresse excessivo se t o r n a m i r r i t a ­dos, tensos e encurtados".

Os antagonistas dos músculos posturais encurtados mos­t r a m características inibitórias descritas como "pseudopare-sias" (uma fraqueza funcional , não-orgânica) o u pontos-gati­lho miofasciais com fraqueza quando estão estressados.

Opções gerais de tratamento

War d (1997) descreveu métodos para a restauração do "pa­drão funcional de simetria t r id imens iona l " .

A identificação dos padrões de facilitação-bloqueio o u f rouxo-tenso , e m u m a determinada área d o corpo, o u d o corpo como u m todo, deve ter início através de uma avalia­ção sequencial d o encurtamento muscular e restrição, o u palpação o u avaliação da qual idade dos tecidos moles d o corpo.

A evolução da disfunção 25

• Métodos próprios para relaxamento das áreas identificadas como tensas, restritas ou encurtadas devem envolver métodos de manipulação de tecidos moles, como liberação miofascial (LMF) , técnicas de energia muscular (TEM), técnica neuromuscular ( T N M ) , técnica de liberação pelo posicionamento (PRT), isoladas o u e m conjunto, acrescidas de outras abordagens manuais efetivas.

• Priorização da identificação e desativação eficiente dos pontos-gati lho miofasciais contidos nos tecidos moles.

• Se u m a articulação não responde de forma satisfatória à mobilização de tecido mole , a utilização de técnicas de mobilização/articulação ou métodos com i m p u l s o (thrust) de alta velocidade (IAV) deve ser incorporada respeitando o estado d o indivíduo (idade, integridade estrutural , estado inflamatório, níveis de dor e tc ) .

• Sugere-se que em casos agudos o u com alto grau de sensibilidade, o tratamento através dos métodos de liberação posicionai deva ser o de escolha inic ia l por oferecer pouco o u n e n h u m risco de exacerbação do quadro o u condição.

• Reeducação o u reabilitação ( inc lu indo tarefas domiciliares) da postura, respiração e padrões de utilização, com objetivo de restaurar a integridade funcional e evitar ao máximo a recorrência.

• Os exercícios domicil iares têm de ser direcionados, realizados em tempo adequado, ser de fácil compreensão e dentro das capacidades ou habilidades do paciente para que a sua execução seja alcançada.

A questão d o p o r que os tecidos se t o r n a m f u n c i o n a l , estrutural e t r idimensionalmente assimétricos, merece a lgu­mas considerações , u m a vez que as possíveis estratégias terapêuticas surgem dos mot ivos para o desenvolvimento da disfunção somática.

E s t r e s s o r e s b iomecân icos -muscu loesque lé t i cos

(Basmajian, 1974; Dvorak & Dvorak, 1984; Janda, 1983, Korr, 1978; Leivit, 1999; Simons et al, 1999)

As várias formas de estresses que afetam o corpo p o d e m ser categorizadas e englobadas na classificação geral de fisioló­gicas, emocionais, comportamentais e/ou estruturais.

Esses inc luem: • Fatores congénitos como u m a perna longa o u curta,

hemipelve pequena, influências fasciais (p. ex., distorções cranianas envolvendo tensão recíproca das membranas devido a dif iculdades no parto o u uso de fórceps)(Simons et al . , 1999).

• Sobrecarga, m a u uso o u fatores de abuso como padrões de uso repetido o u inapropr iado envolvendo trabalho,

prática de esportes ou atividades regulares (Lewit , 1999).

• Imobilização-desuso: modificações irreversíveis p o d e m ocorrer após somente oito semanas (Lederman, 1997).

• Padrões de estresse postural p o d e m estar relacionados com estados emocionais (Latey, 1996).

• Padrões respiratórios inadequados (Lewit , 1980). • Estados emocionais negativos de natureza crónica como

depressão, ansiedade etc. (Barlow, 1959). • Influências reflexas (pontos-gatilho, segmentos

medulares facilitados). Ver adiante discussão desses importantes aspectos da disfunção somática.

Uma sequência de estresse biomecânico

Q u a n d o o sistema musculoesquelét ico está e m estresse (sobrecarga, uso indevido , t raumatizado, em subutilização etc.) u m a sequência de eventos ocorre que pode ser resumi­da como: • " A l g o " (ver lista anterior) que ocorre levando a u m

aumento de tônus muscular. • Se a condição se mantém além de curto prazo, v a i dar

início à retenção de resíduos metabólicos. • O aumento do tônus simultâneo leva a u m déficit de

oxigénio local resultando em u m a isquemia relativa. • A isquemia não p r o d u z dor, mas u m músculo isquêmico

quando se contrai rapidamente provoca dor (Lewis, 1942; Liebenson, 1996).

• O aumento do tônus pode levar a u m grau de edema. • A retenção de resíduos / isquemia / edema contr ibu i para

o desconforto o u dor, que por sua vez reforçam ainda mais a hipertonic idade (Mense & Simons, 2001).

• Inflamação ou , pelo menos, irritação crónica pode desenvolver-se.

• Informações neurológicas dos tecidos em sofrimento irão bombardear o sistema nervoso central (SNC), com informações referentes a seus estados, resultando em sensibilização neural e evolução de facilitação - u m a tendência à hiperat iv idade (Ward, 1997).

• Os macrófagos são ativados, e ocorre u m aumento da vascularidade e at ividade fibroblástica.

• A produção do tecido conjuntivo aumenta comas ligações cruzadas levando ao encurtamento da faseia.

• Estresse muscular crónico (uma combinação de carga envolv ida e o número de repetições, o u o grau de influência sustentada ou mantida) resulta no desenvolvimento gradual de histerese no qual as fibras do colágeno e os proteoglicanos são reagrupados e p r o d u z e m u m padrão estrutural anormal ( N o r k i n & Levangie, 1992).

• O resultado são tecidos que se fad igam mais facilmente que os normais e que são mais suscetíveis a lesão o u dano quando em estiramento.

CAPÍTULO D O I S 26 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

• U m a vez que todo o tecido conjuntivo/faseia é contínuo em todo o corpo, qualquer distorção o u contração que se desenvolve em u m a região pode criar deformação fascial em outros locais, inf luenciando negativamente as estruturas suportadas por, o u aderidas às faseias, p . ex., nervos, músculos, estruturas linfáticas, vasos sanguíneos (Myers, 1997).

• A hipertonic idade de u m músculo leva à inibição de seu(s) antagonista(s) e gera comportamento anormal na(s) sinergista(s).

• Reações em cadeia se desenvolvem com alguns músculos encurtados (posturais) e outros enfraquecidos (fásicos) (Lewit , 1999).

• D e v i d o ao aumento de tônus muscular sustentado ocorre isquemia nas estruturas tendinosas, levando ao desenvolvimento de dor perióstica, e em algumas áreas musculares ao desenvolvimento de pontos-gati lho miofasciais.As influências isquêmicas e pontos-gati lho serão discutidos posteriormente neste capítulo. (Simons et al . , 1999).

• Adaptações compensatórias surgem desenvolvendo padrões anormais, u m a vez que o SNC aprende a se compensar pelas modificações na força muscular, comprimento e comportamento funcional .

• Consequências biomecânicas anormais, envolvendo má coordenação do m o v i m e n t o (p. ex., paravertebrais tensos enquanto o reto abdominal está in ib ido) (Janda, 1996).

• A sequência n o r m a l de disparo de músculos envolvidos em alguns movimentos está alterada, resultando em estiramento adicional (Janda, 1982).

• A biomecânica articular sofre influências diretas pela interferência cumulat iva das alterações de tecidos moles e p o d e m eles mesmas se tornarem fonte de dor local o u referida, reforçando o padrão disfuncional dos tecidos moles (Schiable, 1993).

• Descondicionamento dos tecidos moles se torna progressivo como resultado da combinação de eventos simultâneos envolvendo dor em tecidos moles: espasmo (protetor) , r igidez articular, fraqueza do agonista, h iperat iv idade d o sinergista etc. (Mense & Simons, 2001).

• Ocorre uma evolução progressiva de áreas paravertebrais localizadas de hiper-reat ividade neural (áreas facilitadas) o u no músculo (pontos-gatilho miofasciais) (Korr, 1978).

• N o inter ior dos pontos-gati lho, ocorre u m aumento da at ividade neurológica (com evidências eletromiográficas) capazes de influenciar de forma desfavorável tecidos a distância ( H u b b a r d , 1993; Simons, 1993).

• Perda energética devida à hipertonicidade mant ida e à musculatura excessivamente ativa leva à fadiga generalizada.

• Desenvolvimento de alterações funcionais mais abrangentes - p. ex., afetando a função respiratória e a postura corporal - com repercussões em toda a economia do corpo (Chaitow, 2004).

• N a presença de feedback neurológico constante de impulsos para o SNC/cérebro indicando aumento de excitação (o estado hipertônico de um músculo é uma reação de alarme co m resposta de alarme t ipo " l u t a r o u correr") . Haverá u m aumento no nível de excitação psicológica e u m a redução da capacidade de relaxar, com consequente reforço da hipertonicidade (Balaban & Thayer, 2001).

• Iniciam-se padrões funcionais de uso de natureza biologicamente insustentável.

• Esta etapa de restauração da função n o r m a l requer u m a intervenção terapêutica direcionada tanto às múltiplas alterações que ocorreram quanto à necessidade de reeducação referentes a como usar o seu próprio corpo, respirar e cuidar-se de forma mais satisfatória,

A s alterações crónicas adaptativas que se desenvolvem neste cenário l e v a m a u m a u m e n t o da p r o b a b i l i d a d e de futuras exacerbações agudas, como tentativa das estruturas biomecânicas menos maleáveis e elásticas de l idar com fato­res de estresse adicionais resultantes de solicitações normais da v i d a moderna.

Nesta sequência não é difícil notar como qualquer técnica que ofereça a possibil idade de aumento da circulação e dre­nagem, equilibração d o tônus e redução da dor pode m i n i ­mizar a tendência à disfunção. Os procedimentos de libera­ção posicionai alcançam esses efeitos, r e d uz ind o a sequela negat iva da disfunção somática, enquanto s imultanea­mente aumenta o potencial de adaptação dos tecidos envol­vidos.

Se os estresses forem constantes o u cumulat ivos , todos os potenciais de adaptação chegam a um estado de exaustão, como u m elástico que arrebenta quando é m u i t o esticado. Como o terapeuta pode saber quando u m indivíduo, o u u m a região, área o u art iculação e m par t icular , a lcançou esse l imi te elástico?

Os padrões compensatór ios de Z i n k & L a w s o n (1979), (Quadro 2.1), assim como os outros testes funcionais (Qua­dro 2.2), fornecem indicações precisas de quanto o processo de descompensação avançou.

O debate no Quadro 2.1 destaca os padrões gerais e glo­bais de adaptação, compensação e disfunção. Nas anotações a seguir será oferecido u m sumário dos aspectos locais da disfunção, grande parte de o r i g e m reflexa, e n v o l v e n d o , entre outros personagens, os pontos-gati lho.

Esta é u m a área terapêutica compensadora, na qual os métodos de liberação posicionai têm m u i t o a oferecer.

Faci l i tação e a evolução d o s pontos-gat i lho

(Korr, 1976; Patterson, 1976)

Facilitação é u m termo osteopático para o que ocorre na pre­sença de sensibilização neural . Existem ao menos duas for­mas de facilitação, espinhal (também conhecida como seg­mentar) , e local (p. ex., ponto-gat i lho) .

A evolução da disfunção 27

Doenças e disfunções viscerais resultam em sensibiliza­ção e f inalmente em facilitação das estruturas neurais paraes-pinhais no nível do suprimento nervoso para o órgão. • N a doença cardíaca, p o r exemplo, os músculos

paravertebrais no nível torácico superior, de onde deriva a inervação do coração, se tornam hipertônicos (Korr, 1976,1978,1986).

• A área fica facilitada, com os nervos dessa área, inc lu indo aqueles que vão para o coração, tornando-se hiperirr i tados. Leituras eletromiográficas dos músculos paravertebrais torácicos superiores exibem maior at ividade que os tecidos viz inhos , e através da palpação encontram-se hipertônicos e se apresentam mais dolor idos à pressão.

• U m a vez que ocorre a facilitação, todos os estresses adicionais exercidos sobre o indivíduo, de qualquer natureza, emocional, físico, químico, climático o u mecânico, levam a u m aumento da at ividade neural nos segmentos facilitados, e não nas outras estruturas espinhais (não-facilitadas).

K o r r (1978) d e n o m i n o u esta área de "lente neurológica" porque a a t i v i d a d e n e u r a l se concentra em t o r n o da área faci l i tada c o m aumento d o tônus muscular local naquele nível medular . Facilitação segmentar (espinhal) semelhante ocorre em resposta a u m a doença visceral, afetando os seg­mentos da medula de onde deriva o supr imento neural para o órgão.

Outras causas de facilitação segmentar (espinhal) p o d e m abranger outras formas de estresse biomecânico: • Trauma. • Hiperat iv idade . • Padrões de uso repetido. • Hábitos posturais precários. • Desequilíbrios estruturais (p. ex., perna curta).

Korr nos disse que quando u m a pessoa portadora de seg­mentos fac i l i tados for exposta a est ímulos psicológicos, ambientais e físicos, semelhantes aos encontrados na v i d a diária, as respostas simpáticas nesse segmento são exagera­das e prolongadas. Os segmentos perturbados se compor­t a m como se estivessem cont inuamente o u próximos ao estado de "alarme fisiológico" (Korr, 1978).

Como reconhecer uma área de facilitação

Sinais observáveis e palpáveis ind icam uma área de facilita­ção segmentar (espinhal).

Beal (1983) relatou que a área de facilitação envolve dois ou mais segmentos, a menos que a indução tenha ocorr ido de forma traumática, e nesses casos é possível que u m único segmento esteja envolv ido . N a palpação, os tecidos paraver­tebrais vão estar rígidos ou em processo de r igidez.

C o m o paciente em decúbito dorsal e as mãos do terapeuta sob a região para vertebral a ser palpada (de pé à cabeceira da maca, p . ex., faz contato por baixo dos ombros para alcançar

a área torácica superior), durante a tentativa de i n d u z i r u m m o v i m e n t o na direção do teto podemos perceber uma perda de elasticidade, ao contrário do que ocorre nos tecidos acima e abaixo da área facilitada (Beal, 1983) (Fig. 2.9).

Características evidentes e observáveis

G u n n & M i l b r a n d t (1978) eGrieve (1986) auxi l iaram na def i ­nição dos sinais visuais e palpatórios que acompanham as áreas facilitadas: • Aparência de pele de ganso é observada nas áreas de

facilitação quando a pele é exposta ao ar f r io - como resultado da resposta p i lomotora facilitada.

• Percepção palpável de resistência ao m o v i m e n t o quando u m toque suave é aplicado nas áreas de facilitação, devido ao aumento da produção de suor como resultado da facilitação dos reflexos sudomotores (Lewit , 1999).

• E provável que haja hiperestesia cutânea no dermátomo relacionado, assim como a sensibilidade se encontra aumentada devido à facilitação (alfinetadas).

• A aparência de "casca de laranja" pode ser notada no tecido subcutâneo quando realizada a avaliação de pinçar e rolar a pele sobre o segmento afetado devido ao trofedema subcutâneo.

• Presença de espasmo nos músculos localizados nas áreas de facilitação que p o d e m ser palpados de forma segmentar o u periférica no miótomo relacionado. E provável que venha acompanhado por u m a exacerbação do reflexo miotático d e v i d o ao processo de facilitação.

Facilitação local (ponto-gatilho) no músculo

Ocorre u m processo de facilitação quando áreas vulneráveis d o músculo (origem e inserção, p . ex.) são sobrecarregadas, agredidas, m a l uti l izadas o u não-utilizadas. Áreas localiza­das de hipertonia se desenvolvem, às vezes acompanhadas por edema, às vezes percebidas como u m cordão - mas sem­pre sensíveis à pressão.

M u i t o s desses pontos dolorosos, sensíveis, localizados, facilitados, são pontos-gati lho miofasciais, que não p r o v o ­cam somente dor local quando pressionados, mas, quando ativos, vão t ransmit i r o u ativar sensação dolorosa (ou outras sensações) a distância, em tecidos-alvo (Wolfe & Simons, 1992).

Melzack & W a l l (1988) notaram que existem poucos o u n e n h u m problema crónico que não apresente pontos-gat i ­lho como fator de m a i o r importância. Talvez n e m sempre como causa primária, mas quase sempre como fatores m a n ­tenedores.

De forma similar às áreas facilitadas ao longo da coluna, os pontos-gati lho se t o r n a m mais ativos quando o estresse, de qualquer natureza, p r o d u z adaptações no corpo como u m todo e não somente nas áreas onde eles se encontram.

CAPÍTULO D O I S 28 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Figura 2.9 Avaliação de "mola" de Beal para facilitação da rigidez paravertebral associada à facilitação segmentar. (De Chaitow, 2003 a.)

Quando o ponto-gati lho não p r o d u z d o r a distância (reconhecida pelo paciente como parte do seu quadro sinto­mático) é denominado latente. Os mesmos sinais descritos para a facilitação espinhal o u segmentar p o d e m ser obser­vados e pa lpados nessas áreas local izadas ( G e r w i n & D o m m e r h o l t , 2002).

Pontos-gatilho - Modelo de Travell e Simons

U m a grande parte das pesquisas tem sido conduzida desde a publ icação da p r i m e i r a edição de Myofascial Pain anã Disfunction: The Trigger Point Manual, Vo lume 1 (Travell & Simons, 1983). N a segunda edição (Simons et al . , 1999), os autores em grande parte v a l i d a r a m suas teorias com acha­dos obt idos através de experimentos e apresentaram e v i ­dência que sugere que o que eles denominaram pontos-gati­lho "centrais" (os que se f o r m a v a m no ventre muscular) se desenvolve quase diretamente na parte central das f ibras musculares, onde a placa motora o inerva, na junção neuro­muscular. Eles sugeriram o seguinte:

• A at ividade disfuncional na placa motora ocorre geralmente associada ao esforço que causa u m a

liberação excessiva de acetilcolina (ACh) na sinapse, j u n t o c o m o c á l c i o a r m a z e n a d o .

O nível elevado de cálcio aparentemente mantém as comportas de íon de cálcio abertas, e a acetilcolina continua a ser liberada. A isquemia que ocorre na área cria u m déficit de oxigénio/nutriente, que por sua vez leva a uma crise energética local. N a ausência de ATP, o tecido local é incapaz de remover os íons de cálcio que mantêm as comportas abertas para a acetilcolina continuar a sair. A remoção do cálcio excessivo requer mais energia do que a manutenção da contratura; logo, a contratura persiste. A contratura músculo-fibra resultante (involuntária, sem potencial motor ) deve ser diferenciada da contração (voluntária com potencial motor ) e espasmo (involuntária com potencial motor ) . A contratura é mant ida por mediadores químicos na área de inervação. E não por potenciais de ação provenientes da medula . U m a vez que a placa motora continua p r o d u z i n d o o f l u x o de acetilcolina, os f i lamentos de actina/miosina d i m i n u e m e chegam a u m estado de encurtamento completo (fraqueza) na área adjacente à placa motora (na região central da f ibra) . Como os sarcômeros se encurtam, começam a se agrupar e f o r m a m u m a contratura em forma de nó.

• Esses nós são o nódulo que consiste na característica palpável d o ponto-gat i lho.

• Enquanto esse processo ocorre, o restante dos sarcômeros (os que não se agruparam) dessas fibras é estirado, criando uma banda tensa, que normalmente pode ser palpada.

Esse m o d e l o a tua l representa a f o r m a mais a m p l a de conhecimento da et io logia dos pontos -ga t i lho . Técnicas recentes de microanálise dos tecidos adjacentes aos pontos-gati lho v a l i d a r a m o modelo de Travell & Simons (Shah et a l , 2005).

N o Capítulo 5, serão fornecidas informações mais amplas sobre o fenómeno dos pontos-gat i lho, par t icularmente no que diz respeito às alternativas de tratamento que englobam o método de liberação posicionai.

Liberação posicionai e pontos-gatilho

A contra tura dolorosa, local izada, palpável e tensa que ocorre no centro d o ponto-gat i lho, pode ser usada na libera­ção pos ic ionai como m o n i t o r , g u i a n d o os tecidos a u m estado de conforto o u liberação máxima, onde apresentem a menor tensão.

Este é o objetivo do método de liberação posicionai conhe­cido como strain-counterstrain porque durante o estado de liberação ocorre u m aumento circulatório nos tecidos previa­mente congestionados o u isquêmicos (ver adiante), p e r m i -

A evolução da disfunção 29

t i n d o o ajuste neurológico e a u x i l i a n d o na restauração de a l g u m g r a u de n o r m a l i d a d e naquela região. Esse assunto será discutido detalhadamente no Capítulo 3.

A técnica de desat ivação de p o n t o - g a t i l h o conhecida como técnica de inibição neuromuscular integrada ( T I N I descrita sucintamente no Cap. 1 e mais detalhadamente no Cap. 5) envolve u m a sequência lógica que abrange a libera­ção posic ionai , e m conjunto com compressão isquêmica, técnica de energia muscular seguida de tonificação dos ago-nistas enfraquecidos.

Simons et a l . (1999) d i s c u t e m a var iedade d o que eles denominaram procedimentos de "l iberação de ponto-gat i ­l h o " , se estendendo desde aplicação de pressão direta a várias possibilidades de estiramentos inc lu indo técnicas de liberação posicionai PRT (como SCS), o que eles d e n o m i n a m "técnicas indiretas" .

Eles concluíram que o maior índice de sucesso ut i l izando PRT ocorria quando os pontos se encontravam próximo às inserções, ao contrário dos encontrados no ventre muscular. Para esses, Simons & Travel l suger iam métodos de trata­mentos mais vigorosos.

I squemia e dor m u s c u l a r

XUwis 1931,1942; Rodbard 1975; Shah et al, 2005)

Quando o suprimento sanguíneo de u m músculo está d i m i ­nuído, a dor não é percebida a menos o u até que a contração desses músculos seja solicitada. Nesse caso, a dor é provavel ­mente notada em 60 segundos (como na claudicação in termi ­tente). Os mecanismos envolvidos estão abertos à discussão, md5 se acredita que envolva um ou mais processos inc lu indo o acúmulo de lactato e produção de íons potássio.

Em condições isquêmicas, os receptores de dor tornam-se sensibilizados. Acredita-se que isso ocorra devido à influên­cia da bradicinina. Esta influência f o i confirmada pela u t i l i ­zação de drogas que i n i b e m a liberação da bradic inina, per­m i t i n d o que u m músculo isquêmico at ivo permaneça indo­lor por longos períodos (Digiesi , 1975). Shah et a l . (2005) mostraram def in i t ivamente que o meio in terno do p o n t o -;HÍlho é extremamente ácido. Elos notaram q u e o p H ácido - u m e s t i m u l a d o r da produção de b r a d i c i n i n a d u r a n t e a isquemia local e inflamação, e pode explicar a causa de dor em pacientes co m pontos-gati lho miofasciais ativos.

A at ividade dos pontos-gati lho pode i n d u z i r a l g u m grau de isquemia e m tecidos-alvo (Simons et a l . , 1999) e isso sugere que qualquer tratamento manual adequado - como a liberação posicionai - que estimule a função circulatória nor­mal é capaz de m o d u l a r os efeitos negativos e reduzir a ati­vidade dos pontos-gati lho.

Isquemia e evolução do ponto-gatilho

Hipoxia pode ocorrer de várias maneiras, mais obviamente em regiões isquêmicas, onde a circulação está comprome ­tida devido a u m estado hipertônico sustentado o u mant ido .

Se a hipertonia for o maior f ator etiológico na evolução do ponto-gat i lho, devemos dar atenção especial aos músculos mais propensos à hipertonia - os músculos posturais t ipo I (Jacobs & Falis, 1997; Lienbenson, 1996).

Os pontos-gati lho p o d e m ser ut i l izados como monitores de aumento de oxigenação levando às seguintes reflexões: • Conforme aumenta a oxigenação, ocorre redução da

hipoxia , e os pontos-gati lho tendem a ficar menos reativos e dolorosos.

• O aumento da função respiratória representa u m a redução no estresse total , reforçando o conceito associado à facilitação de que com a redução do estresse de qualquer natureza os pontos-gati lho reagem de forma menos severa.

• A tática de desativação direta não é a única forma de abordar os pontos-gati lho.

• Os pontos-gati lho p o d e m desempenhar u m sinal de alarme, quanti f icando o atual grau de solicitação adaptativa imposta ao indivíduo.

C o m o será descrito no Capítulo 3, u m a das influências derivadas dos tecidos mant idos em estado de facilitação, durante a técnica de liberação posicionai, é o aumento da cir­culação co m consequente redução da isquemia.

A s poss ibi l idades de desat ivação d o p o n t o - g a t i l h o inc luem (Chaitow, 2003, Kuchera, 1997): • Técnica de inibição de tecidos moles ( inc luindo terapia

neuromuscular/massagem). • Técnicas de resfriamento (spray, gelo). • A c u p u n t u r a , infiltração etc. • Métodos de liberação posicionai - como o SCS. • Técnicas de energia muscular (estiramento). • Métodos de liberação miofascial . • Correção da disfunção somática possivelmente

envolvendo a utilização de técnicas de thrust de alta velocidade e/ou métodos de mobilização osteopática o u quiroprática.

• Educação e correção dos fatores que contr ibuem para e perpetuam a disfunção (postura, dieta, estresse, hábitos e tc ) .

• Estratégias de auto-ajuda (alongamentos e tc ) . • Combinação de sequências como T I N I (técnica de

inibição neuromuscular integrada (ver Cap. 5).

Referências

Balaban C, Thayer J 2001 Neuro log ica l bases for balance-anxiety l inks. Journal of Anxie ty Disorders 15(1-2): 53-79.

Bar low W 1959 A n x i e t y and muscle tension p a i n . Br i t i sh Journal of Cl inicai Practice 3(5).

Basmajian J 1974 Muscles al ive. W i l l i a m s & W i l k i n s , Baltimore.

O uso clínico das técnicas S C S

3

C O N T E Ú D O DO CAPITULO

Há evidências de que a S C S funciona? 34 Como funciona a técnica S C S ? 34

Teorias 35 Conceitos neurológicos 35 A hipótese proprioceptiva 35

A hipótese nociceptiva 37 Solução segura 38

Buscando o "conforto" 38 Conceitos circulatórios 39

Tecido conjuntivo e conceitos de counterstrain 40

Elementos-chave da S C S 40 Treinamento de S C S convencional 40

Diretrizes da SCS 45 Mais diretrizes clínicas 45

Onde procurar tender points 45 Tender points e a posição de conforto 46

O que são os tender points'? 47 Posicionamento em busca de conforto 48

Técnica de Jones 49 A geografia da S C S 49

Mapas 50 Lembrete sobre o posicionamento 50

Observações sobre a priorização de pontos para tratamento 50

Observações sobre o feedback dos pacientes 54 Observações sobre o ajuste fino

da posição de conforto 54 Orientações e escolhas 55

Pressão - constante ou intermitente? 56 Assistência ao paciente 56

Contra-indicações e indicações 56 O que faz o tratamento com SCS? 56

Avaliação sistemática 57 Exercícios de S C S 57

1 . Exercício SCS da "caixa" 57

2. Exercício SCS de flexão cervical 60 3. Exercício SCS de extensão cervical 61 4. Exercício SCS de "tensão tecidual" 61

5. Exercício SCS envolvendo compressão 62 6. Exercício SCS para região

lombar/membro inferior 62 7. Exercício SCS para membro

superior (cotovelo) 63 Técnicas de S C S 63

Disfunções em flexão cervical 63 Disfunções em flexão cervical lateral 64

Disfunções suboccipitais 65 Outras disfunções em extensão cervical 66

Disfunções em extensão da coluna cervical inferior e torácica superior 66

Tratando pacientes restritos ao leito 67 O protocolo da sequência de Spencer para o ombro 67

Disfunção muscular específica -aplicações da SCS 71

Disfunção da costela 73 Disfunção do espaço intercostal 78

Observação sobre a técnica de induração 80 Disfunções em flexão da coluna torácica 80

Disfunções em extensão da coluna torácica 81 Disfunções em flexão da coluna lombar 84

Disfunções em extensão da coluna lombar 84 SCS para a disfunção do psoas (e para

problemas recorrentes na articulação sacroilíaca) 86 Tender points do forame sacral e dor lombar 86

Disfunção pubococcígea 90 Glúteo médio 90

Isquiotibial medial (semimembranoso) 90 Isquiotibial lateral (bíceps femoral) 90

Tibial anterior 91 Reações após a S C S 91

Outras áreas corporais 92 Raciocínio clínico 92

CAPÍTULO TRÊS 34 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

A variação de técnica de liberação posicionai mais conhecida e ut i l izada é o método desenvolvido a par t i r da pesquisa clí­nica de Lawrence Jones, strain-counterstrain (SCS). O traba­lho pioneiro de Jones no desenvolvimento da SCS a t o r n o u u m método de tratamento de disfunções articulares e dos tecidos moles de suprema delicadeza (Jones 1981).

A s modificações (feitas pelos autores e outros) dos méto­dos de contra-est i ramento de Jones serão descritos neste capítulo, b e m como u m a outra var iante , conhecida como terapia de liberação posicionai ( D ' A m b r o g i o & Roth, 1997).

Há ev idências de que a S C S f u n c i o n a ?

Apesar de seu uso clínico disseminado, existe apenas u m número l i m i t a d o de pesquisas sobre a eficácia da SCS. Quatro exemplos derivados das poucas evidências disponí­veis estão resumidos a seguir:

Exemplo 1

E m u m estudo p i lo to (Lewis & F l y n n 2001), quatro casos de dor lombar f o r a m tratados com SCS como único tratamento. E m cada caso, a fase de intervenção com SCS levou aproxi ­madamente u m a semana e consistia em duas a três sessões de t ra tamento para resolver a " a t i v i d a d e neuromuscula r aberrante" . A s medidas de resultado d e r i v a r a m d o Ques­tionário de D o r de M c G i l l e d o Quest ionário de Incapa­citação por Lombalgia de Owestry. Todos os pacientes apresen­taram redução na dor e incapacidade após a intervenção SCS. Não havia nenhuma evidência experimental disponível sobre a eficiência da SCS; entretanto, os resultados suger iram que u m estudo controlado seria necessário para avaliar a eficiên­cia da SCS como tratamento de lombalgia .

Exemplo 2

E m u m estudo controlado e randomizado f o r a m avaliadas a conf iabi l idade e a va l idade de u m a escala de palpação de tender points (EPPD) e o efeito da SCS sobre tender points (PDs) (Wong & Schauer 2004).

O desenho e x p e r i m e n t a l u t i l i z o u u m a amostra de 49 voluntários com tender poin ts bilaterais no q u a d r i l , d i v i d i d o s aleatoriamente em três grupos para receber SCS, exercícios (EX) o u SCS associada a EX.

A dor antes e após a intervenção f o i avaliada com EPPD e escala visual analógica (EVA).

A s intervenções f o r a m realizadas duas vezes ao longo de duas semanas. N o f i m do estudo, todos os grupos apresen­taram diminuição significativa da dor em ambos os grupos musculares com EVÁe EPPD.

Os grupos SCS tenderam a reduções maiores da dor do que o grupo de exercício para os adutores e abdutores do qua­d r i l . Entretanto, a baixa conf iabi l idade e va l idade da EPPD i m p e d e m maiores conclusões baseadas neste método de avaliação.

Exemplo 3

E m u m estudo controlado randomizado f o r a m avaliados os efeitos da SCS sobre os PDs e a força da musculatura do qua­d r i l (Wong & Schauer-Alvarez, 2004) .

A amostra consistia e m 49 voluntários (15 homens, 34 mulheres, 98 membros) , com idade de 19-38 anos, com fra­queza do q u a d r i l e tender points correspondentes.

Ut i l izou-se a EVA para avaliar a dor ; u m dinamômetro d ig i ta l manual f o i usado para examinar a força.

Os participantes f o r a m distribuídos aleatoriamente em três grupos-controle: SCS, EX e SCS+EX.

Todas as intervenções f o r a m realizadas duas vezes ao longo de duas semanas; a dor e a força f o r a m medidas três vezes, antes e após o início da intervenção.

Os grupos SCS e SCS+EX demonstraram u m aumento da força (P < 0,001, testes-í bicaudados), que após a análise esta­tística f o i significativamente maior no g r u p o SCS do que no g r u p o de exercício (P < 0,001). Todos os grupos re fer i ram redução na dor e aumento da força 2-4 semanas após a inter­venção (P < 0,001). Os resultados corroboram a hipótese de que a SCS reduz a dor nos PDs e demonstraram que a SCS afeta posit ivamente a força muscular.

Exemplo 3

E m u m estudo baseado em resultados, os autores encami­nharam, aleatoriamente, seis pacientes com pancreatite para receber o tratamento padrão com a terapia de manipulação osteopática ( T M O ) d ur a nt e a sua hospital ização o u para receber apenas o tratamento médico padrão (oito pacientes) (Radjieskietal . ,1998).

O t ratamento osteopático consistia em 10 a 20 m i n u t o s diários de u m protocolo padronizado, u t i l izando técnicas de liberação miofascial , de tecidos moles e SCS.

Os terapeutas responsáveis não f o r a m informados sobre a o r d e m de avaliação dos gr upo s e m realização ao g r u p o avaliado.

Os resultados indicaram que os pacientes que receberam o tratamento osteopático permaneceram, em média, s igni f i ­cativamente menos dias hospitalizados (redução média, 3,5 dias) do que os controles, apesar de não haver diferenças sig­nificativas em relação ao tempo para reinício da alimentação após a c irurgia o u no uso de medicações analgésicas. Estes achados sugerem u m possível benefício da T M O na redução do período de hospitalização dos pacientes com pancreatite.

C o m o func iona a técnica S C S ?

É i m p o r t a n t e deixar claro desde o princípio que as várias teorias sobre como a liberação posicionai exerce seus efeitos permanecem como meras suposições.

A pesquisa científica básica ainda não conseguiu val idar as hipóteses discut idas adiante e recomenda-se ao le i tor

O uso clínico das técnicas SCS 35

adotar u m a postura crítica, enquanto procura aval iar os mecanismos descritos que podem ser responsáveis pelo f u n ­cionamento da técnica.

A l g u m a s das suposições feitas se baseiam e m modelos animais (Cap. 12).

Certamente a lgumas das evidências que s u r g i r a m de pesquisas sobre o desenvolvimento de técnicas como taping (técnica d o esparadrapo que visa promover descarga art icu­lar) e mobil ização co m m o v i m e n t o ( M C M ) (Caps. 10 e 11) apoiam a hipótese neurológica dos mecanismos de SCS (como será visto adiante).

Outros conceitos emergem de u m a combinação de supo­sição e dedução, com base em evidências clínicas, u m a com­preensão da fisiologia básica e de experiência.

Existe pouca certeza concreta, além da realidade de que os métodos de liberação posicionai são seguros e eficientes. O mecanismo c o m que eles a lcançam os seus benefíc ios ainda precisa ser investigado futuramente .

Teorias

O conceito de Jones (1981) sobre o funcionamento da SCS se baseia nas respostas fisiológicas musculares previsíveis em determinadas situações, mais especificamente em relação às disfunções agudas o u crónicas. Ele descreve como, n u m estado de equilíbrio, as funções proprioceptivas dos vários músculos que apoiam u m a articulação fornecem u m f l u x o de informações, der ivadas dos receptores neurais nestes músculos e de seus tendões, para os centros superiores.

Por exemplo, os órgãos tendinosos de G o l g i i n f o r m a m sobre o tônus, enquanto os vários receptores nos fusos mus­culares d i s p a r a m u m a corrente constante de informações «devagar o u r a p i d a m e n t e , d e p e n d e n d o da d e m a n d a i m -: >ta aos tecidos) em relação ao seu c o m p r i m e n t o de re­pouso e quaisquer alterações que possam estar ocorrendo rvesse comprimento .

Em uma situação de desequilíbrio disfuncional (ver des­crições adiante e m "Conceitos neuro lóg icos" ) , u m tônus excessivo pode ser m a n t i d o , levando a u m desequilíbrio cró­nico entre agonistas, antagonistas e músculos associados. E m algumas situações, o tônus excessivo pode estar relacio­nado a a l g u m grau de facilitação segmentar o u local (isto é, u m ponto-gati lho) , conforme discut ido no Capítulo 2.

D ' A m b r o g i o & Roth (1997) a f i r m a m que: A terapia de liberação posicionai parece ter uma influência inibitória sobre o nível geral de excitabilidade de um seg­mento facilitado [Cap. 2]. Weiselfish (1993) observou que esta característica da PRT é única em sua eficácia e tem uti­lizado esta característica para tratar com sucesso pacientes neurológicos graves, mesmo que afoute de disfunção primá­ria tenha surgido num nível supramedular.

É a influência inibitória, calmante, sobre as características -^urológicas (inclusive os nociceptores) dos tecidos hiper-peativos e submet idos a estresse que parece caracterizar

muitos dos resultados observados após o uso adequado da T L P

Influências circulatórias e fasciais também são considera­das mecanismos possíveis dos benefícios da TLP, conforme observado adiante.

C o n c e i t o s neurológicos

A hipótese proprioceptiva (Korr, 1947,.1975; Mathews, 1981)

Jones observou, in ic ia lmente , o fenómeno da l iberação espontânea quando ele "ac identa lmente" colocou u m pa­ciente que se encontrava com dor intensa e a l g u m grau de distorção que levava a u m a postura compensatória, e m u m a posição de conforto na mesa de tratamento (Jones 1964).

Apesar de n e n h u m tratamento adic ional ter s ido real i ­zado, após apenas 20 minutos na mesa, repousando n u m a posição de conforto relat ivo, o paciente f o i capaz de se levan­tar e não se queixava mais de dor. A posição de conforto sem d o r em que Jones havia colocado o paciente exagerava o grau de distorção na qual o corpo se encontrava.

Jones havia levado o paciente em direção ao " c o n f o r t o " (em oposição à " f ixação") , uma vez que qualquer tentativa de corr igir o u esticar o corpo teria provocado resistência e dor. Por outro lado, mover o corpo além da distorção f o i acei­tável e fácil, parecendo facilitar a ocorrência dos processos fisiológicos envolv idos na resolução d o espasmo etc. Esta posição de conforto é o elemento-chave v i n d o se chamar, depois, de estiramento/contra-estiramento.

Exemplo

Os eventos que se passam no momento da lesão p o d e m for­necer a chave para a compreensão dos mecanismos da libe­ração posicionai neurologicamente i n d u z i d a .

Veja, por exemplo, u m a situação m u i t o c o m u m de u m a pessoa curvada com o tronco para a frente a par t i r da cintura. Neste momento , os músculos flexores estão encurtados em relação ao seu compr imento de repouso e as estruturas neu­rais de transmissão (fusos musculares) nos músculos flexo­res devem estar disparando lentamente, i n d i c a n d o pouca o u nenhuma at ividade e ausência de mudança de c o m p r i ­mento.

A o mesmo tempo, o g r u p o de músculos antagonistas — o g r u p o eretor da espinha neste exemplo — estaria disten­d i d o , o u se distendendo, e disparando rapidamente.

Q u a l q u e r est i ramento que afetar u m músculo (e, p o r ­tanto, os seus fusos musculares) irá aumentar a velocidade de transmissão, que por sua vez irá i n d u z i r de m o d o reflexo mais contração (reflexo de estiramento o u miotático), bem como u m aumento no tônus daquele músculo, associado a u m a inibição constante (recíproca) dos antagonistas funcio-

CAPÍTULO TRÊS 36 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

nais, reduzindo ainda mais o grau de transmissão já l i m i t a d o dos fusos musculares dos antagonistas.

Esta alça de retroalimentação com o sistema nervoso cen­tra l é a resposta aferente primária d o fuso muscular e parece ser m o d u l a d a pela função adicional do fuso muscular que envolve o sistema gama eferente, que é controlado a par t i r de centros (cerebrais) superiores. E m termos simples, o sis­tema gama eferente inf luencia o sistema aferente primário: por exemplo, quando u m músculo se encontra no estado de repouso, relaxado e com poucas informações provenientes dos receptores primários , o sistema gama eferente pode fazer u m ajuste f ino e aumentar a sensibilidade dos aferen­tes primários para garantir u m f l u x o contínuo de i n f o r m a ­ção (Mathews 1981).

É importante reconhecer que estes conceitos neurológi­cos se baseiam amplamente em estudos realizados em ani­mais e que estudos de ciência básica def ini t ivos para validá-los ainda não f o r a m realizados em seres humanos.

Crise

A g o r a imagine u m a situação de emergência (uma pessoa tropeça e perde seu equilíbrio, o u u m a carga sendo levan­tada escorrega), que cria u m a necessidade imediata de esta­bi l idade para ambos os grupos musculares (os flexores cur­tos, re lat ivamente "qu ie tos " , e os extensores dis tendidos , relativamente ativos no disparo dos fusos), ainda que eles estejam em estados diferentes de preparação para ação. • Os flexores estariam "descarregados", relaxados e

enviando u m feedback mínimo para os centros de controle, enquanto os extensores da espinha estariam distendidos, fornecendo u m f luxo rápido de informação derivada dos fusos, alguns dos quais garant indo que os músculos flexores relaxados permaneçam relaxados devido à at ividade inibitória.

• O sistema nervoso central estaria, neste momento , recebendo u m mínimo de informações em relação ao status dos flexores relaxados e, assim que a demanda por estabilização ocorrer, estes músculos flexores encurtados/relaxados seriam obrigados a se distender rapidamente até u m comprimento que equilibrasse os extensores já distendidos.

• Enquanto isso, estes extensores distendidos provavelmente estarão se contraindo rapidamente, para também alcançarem a estabilidade.

• Enquanto isso ocorre, os receptores anuloespirais nos músculos curtos (flexores) irão responder ao estiramento súbito, contraindo-se ainda mais — o reflexo de estiramento.

• A estações de transmissão neural nestes músculos encurtados estariam disparando impulsos como se os músculos estivessem sendo estirados, mesmo que o músculo permaneça no seu comprimento de repouso n o r m a l .

• A o mesmo tempo, os músculos extensores, que h a v i a m sido estirados e os quais, na situação de alarme, foram obrigados a se encurtar rapidamente, permaneceriam n u m comprimento maior do que o n o r m a l n u m a tentativa de estabilizar a situação (Korr 1976).

K o r r descreveu o que ele acredita que aconteça nos mús­culos abdominais (flexores) nesta si tuação. Ele d i z que devido ao seu estado relaxado, menor d o que o seu c o m p r i ­m e n t o de repouso n o r m a l , ocorre u m si lenciamento dos fusos nestes músculos ; entretanto, d e v i d o à demanda p o r informação dos centros superiores, o ganho gama está aumen­tado deforma reflexa, e à medida que o músculo se contrai r a p i ­damente para estabilizar a demanda de alarme, o sistema nervoso central receberá a informação de que aquele mús­culo , que sem dúvida está encurtado e m relação ao seu estado neutro de repouso, estava sendo estirado.

N a verdade, os músculos t e r i a m adotado u m a postura restri t iva decorrente da transmissão propr iocept iva inade­quada. Como explica DiGiovana (Jones 1964):

Com um traumatismo ou esforço muscular contra uma mudança súbita na resistência, ou com estiramento muscu­lar causado por resistência aos efeitos da gravidade por um período de tempo, um músculo na articulação é estirado e seu antagonista é excessivamente encurtado. Quando o mús­culo encurtado ê subitamente estirado, os receptores anu­loespirais neste músculo são estimulados, causando uma contração reflexa do músculo já encurtado. Os propriocepto-res no músculo encurtado agora disparam impulsos como se este estivesse sendo estirado. Como esta resposta propriocep­tiva inadequada pode se manter indefinidamente, criou-se uma disfunção somática.

De fato, os dois grupos de músculos opostos terão ado­tado u m a postura estabilizadora para proteger as estruturas ameaçadas e, ao fazer isso, f icarão presos e m posições de desequilíbrio e m relação à sua função n o r m a l . U m estaria mais curto e o outro mais dis tendido d o que os seus c o m p r i ­mentos de repouso normais (Fig. 3.1).

Neste m o m e n t o , qualquer tentat iva de estender a(s) área(s)/art iculação(ões) enfrentar ia u m a resistência dos músculos flexores tonicamente encurtados. O indivíduo f icaria preso n u m a distorção de incl inação para a frente (neste exemplo).

A(s) art iculação(ões) e n v o l v i d a não teria sido levada além da sua variação fisiológica n o r m a l , e mesmo assim esta não estaria disponível , d e v i d o ao estado encurtado do g r u p o flexor (neste exemplo específico). Contrair-se ainda mais, porém, não causaria problemas o u dor.

Walther (1988) resume esta situação da seguinte forma: Quando os proprioceptores enviam informação conflitante, pode estar havendo uma contração simultânea de antagonis­tas... sem a inibição do músculo antagonista, ocorrem estira-mentos articulares e de outros tipos [e desta forma] um padrão reflexo se desenvolve fazendo com que os músculos

K l

O uso clínico das técnicas SCS 37

Figura 3.1 A Articulação normal (sem qualquer componente de estiramento) em posição normal com músculos a e b em um estado sem estresse. Figura 3.1 B Articulação normal em posição extrema que resultará em estresse, que irá provocar disfunção por estiramento, conforme ilustrado na Figura 3.1 C. Figura 3.1 C Articulação em estado disfuncional no qual o músculo a, que havia sido excessivamente distendido, se encontra imobilizado/contraído e resiste ao movimento, e o músculo b, encurtado no momento do estresse, se encontra levemente distendido e não está imobilizado nem contraído. Qualquer tentativa de retornar à situação ilustrada na Figura 3.1A encontraria resistência, enquanto um retorno à posição de estresse, Figura 3.1 B, seria fácil e efetuada sem dor e permitiria uma liberação posicionai da hipertonicidade e imobilização do músculo a.

ou outros tecidos mantenham este estiramento contínuo. Isto (a disfunção de estiramento) geralmente está relacio­nado com a sinalização inapropriada dos proprioceptores musculares, que foram distendidos por causa da alteração rápida que não permitiu uma adaptação adequada.

Esta situação tem pouca chance de se resolver sozinha espontaneamente e é a posição de estiramento no método SCS de Jones.

Nós podemos reconhecê-la em situações agudas no torci­colo, assim como na lombalgia aguda. Ela também é reco­nhecível como característica de vários t ipos de disfunção somática crónica, nas quais as articulações f icam l imitadas em v i r t u d e de desequil íbrios musculares deste t i p o , que ocorrem como parte de u m processo adaptat ivo (conforme discutido no Cap. 2).

Este é u m m o m e n t o de intensa confusão neurológica e propriocept iva, e é o momento em que ocorre a "disfunção". A SCS oferece u m meio de aquietar a confusão neurológica e o tônus desequil ibrado o u excessivo.

A hipótese nociceptiva iBailey & Dick, 1992; Van Buskirk 1990)

A f i m de avaliar u m a segunda possível influência neuroló­gica e n v o l v i d a em disfunções geradas pelo est iramento, precisamos de u m exemplo diferente.

Vamos considerar u m indivíduo e n v o l v i d o em u m aci­dente automobil íst ico que sofreu u m estresse no pescoço

semelhante a u m a lesão em chicote quando o carro desace­lera abruptamente: • O pescoço é jogado para trás em hiperextensão,

provocando todos os fatores descritos anteriormente envolvendo o g r u p o de músculos flexores na disfunção de inclinação para a frente.

• O g r u p o extensor se encurta rapidamente e as várias alterações proprioceptivas que levam ao estiramento e encurtamento reflexo entram em ação.

• N o momento em que o carro freia subitamente, ocorre hiperextensão cervical dos flexores do pescoço, escalenos etc , levando-os a u m violento estiramento, causando verdadeira lesão tecidual.

• Ocorrem respostas nociceptivas (que são mais poderosas d o que as influências proprioceptivas) e estes reflexos multissegmentares p r o d u z e m u m a retirada em flexão, aumentando dramaticamente o tônus d o grupo flexor.

• O pescoço, agora, apresenta hipertonic idade de ambos os grupos, extensores e flexores; dor, defesa e r igidez se t o r n a m aparentes e o papel do terapeuta é remover estas influências l imitantes camada por camada.

• A dor é u m fator que deve ser considerado como a causa de uma influência que sobrepuja quaisquer outros reflexos " n o r m a i s " que estejam atuando nas lesões/ disfunções por estiramento.

N o exemplo s imples da disfunção p o r est i ramento d o pescoço, fica óbvio que, na v i d a real, deve ser a inda mais complicado, u m a vez que u m a lesão em chicote verdadeira causaria tanto hiperextensão como hiperf lexão rápida, assim como u m número enorme de camadas de disfunção.

Mais complexo do que foi descrito

Os reflexos propriocept ivos e nociceptivos que p o d e m estar envolvidos na produção da disfunção provavelmente tam­bém envolvem outros fatores, i n c l u i n d o alterações quimica­mente mediadas.

D ' A m b r o g i o & Roth (1997) esclarecem: Terminações nervosas livres se distribuem por todos os teci­dos conjuntivos do corpo, com exceção do estroma cerebral. Estes receptores são estimulados por neuropeptídeos produ­zidos por influências tóxicas, incluindo traumatismo... Os impulsos gerados nestes neurónios se espalham central­mente e também perifericamente ao longo dos numerosos ramos de cada neurônio. No terminal do axônio são liberados neurotransmissores peptídicos como a substância P. A res­posta do sistema musculoesquelétíco a estes estímulos dolo­rosos pode exercer um papel central no desenvolvimento [e manutenção] da disfunção somática.

Como Bailey & Dick (1992) explicam: Provavelmente poucos estados disfuncionais resultam de uma resposta puramente proprioceptiva ou nociceptiva.

CAPÍTULO TRÊS 38 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Fatores adicionais como respostas autonômicas, outras ati-vidades reflexas, respostas de receptores articulares [carac­terísticas bioquímicas] ou estados emocionais também devem ser considerados.

É em nossa consciência neurológica básica que começa a compreensão da complexidade destes problemas.

Solução segura

Fel izmente , a m e t o d o l o g i a da l iberação pos ic iona i não requer u m a compreensão completa d o que está se passando neurologicamente, já que Jones e seus seguidores, i n c l u i n d o os clínicos que desenvolveram a arte da SCS a novos níveis de s impl ic idade , mostraram que com o retorno lento e indo­lor à pos ição da disfunção, a a t i v i d a d e neurológica aber­rante "presa" nos tecidos estirados frequentemente conse­gue melhorar sozinha, independentemente dos mecanis­mos envolv idos .

Fazendo sentido de informações confusas (DiGiovanna, 1991; Jones 1964,1966)

A reação d o corpo a esta situação confusa e estressante apa­rentemente var ia c o m o t e m p o disponível para que ela ocorra.

Se u m a resposta deliberada e controlada for possível, per­m i t i n d o que os músculos estirados retornem lentamente ao n o r m a l , o prob lema e m potencia l pode ser reso lv ido sem provocar nenhuma disfunção. Isso acontece apenas se ocor­rer u m retorno controlado, e não " e m pânico" , e m direção à posição neutra.

Frequentemente , porém, a s i tuação é de resposta de quase-pânico, em que o corpo faz u m a tentativa rápida de restaurar a estabi l idade na região e encontra informação nervosa t ransmit ida de forma incoerente (em determinado momento , os músculos abdominais d i z e m "está tudo bem, estamos relaxados e encurtados" , e logo em seguida estão d i sparando r a p i d a m e n t e e se d i s tendendo , ao mesmo t e m p o e m que ocorre u m a alteração súbita imposta aos extensores espinhais já d i s tendidos , que estão tentando encurtar simultaneamente para alcançar o equilíbrio).

Restrição

O resultado parece afetar os músculos encurtados, que f icam " f i x o s " n u m a posição mais encurtada que o seu c o m p r i ­mento n o r m a l de repouso, a par t i r da qual eles não conse­guem ser estirados sem provocar dor (Fig. 3.2).

A pessoa que se incl inava para a frente, como descrito no exemplo anterior, f icar ia presa e m flexão, c o m l o m b a l g i a aguda. O espasmo resultante nos tecidos " i m o b i l i z a d o s " por este o u outros estiramentos neurologicamente i n d u z i ­dos, causa a fixação das articulações associadas e impede qualquer tentat iva de re torno à posição neutra . Qualquer

tentativa de forçar a coluna dis torc ida (neste exemplo) na direção da sua posição anatomicamente correta encontraria intensa resistência das fibras encurtadas.

Porém, não seria difícil, o u mesmo doloroso, levar a(s) articulação(ões) para a posição na qual ocorreu a disfunção, encurtando ainda mais efetivamente as fibras em espasmo, r e d u z i n d o a tensão nos tecidos afetados e aca lmando a transmissão propriocept iva excessiva.

Isto também é possível quando se encontra u m a posição de " confor to" , em que a melhora da função vascular e circu­latória intersticial nos tecidos previamente tensos, e prova­velmente isquêmicos, abrandaria a at ividade dos mediado­res químicos pró-inflamatórios.

Buscando o "conforto"

Jones observou que levar a articulação/área próxima à posi ­ção e m que ocorreu a or igem da disfunção causava u m fenó­meno interessante, no q u a l as funções p r o p r i o c e p t i v a s t i n h a m a o p o r t u n i d a d e de se " r e i n i c i a r e m " , tornando-se coerentes de novo , período em que diminuía a dor na área afetada.

Este é o elemento de "contra-est iramento" do sistema. Se a posição de conforto for m a n t i d a durante u m certo

período (Jones sugere 90 segundos — ver a discussão sobre a duração no Quadro 3.4), o espasmo nos tecidos hipertôni­cos e encurtados frequentemente melhorará , após o q u a l geralmente será possível retornar a área/articulação a u m a posição de repouso mais n o r m a l , contanto que esta ação seja feita b e m lentamente.

Os músculos que f o r a m excessivamente estirados p o d e m permanecer sensíveis por alguns dias, mas, na prática, a ar t i ­culação estaria n o r m a l de novo .

Jones observou que ao se posicionar a articulação cuida­dosamente, seja u m a articulação pequena da extremidade, o u u m segmento da coluna, na posição neutra o u de "con­f o r t o " (que é, frequentemente, u m exagero da posição dis­torcida na qual o corpo mantém esta área, o u u m a réplica parecida da posição e m que ocorreu a disfunção or ig ina l ) , ocorre a resolução do espasmo/hipertonia.

Como a posição de conforto alcançada com os métodos terapêuticos de Jones é a mesma da disfunção o r i g i n a l , os músculos encurtados são reposicionados de tal maneira que p e r m i t e m que os proprioceptores disfuncionais t enham a sua at ividade modulada .

A explicação de K o r r para a normalização fisiológica dos tecidos causada pela l iberação posic ionai (Korr , 1976) é a seguinte:

O fuso muscular encurtado, entretanto, continua a dispa­rar, apesar do relaxamento do músculo principal, e o SNC gradualmente consegue diminuir a descarga gama, permi­tindo aos músculos, por sua vez, retornarem à "posição neu­tra de conforto" em seu comprimento de repouso normal. Na verdade, o terapeuta levou o paciente a uma repetição do pro­cesso disfuncional, porém com duas diferenças essenciais. Primeiramente, ele é realizado deforma bem lenta, com for-

O uso clínico das técnicas SCS 39

Tríceps braquial

±=3

Figura 3.2 (A) O músculo flexor (braquial) e extensor (tríceps braquial) do braço em uma posição normal de conforto, conforme mostrado pela taxa de disparos indicada na escala de cada músculo.

(B) Uma força súbita é aplicada, a qual faz com que os flexores se distendam enquanto os extensores protegem a articulação, encurtando-se rapidamente. A taxa de disparos relativa a hiperextensão e hiperencurtamento está indicada em cada escala.

Braquial

Tríceps

(C) Os receptores de estiramento dos flexores foram estimulados por esta demanda súbita e continuam a disparar como se o estiramento continuasse, ainda que uma posição relativamente normal tenha sido alcançada. A taxa de disparos de ambos os flexores e extensores se mantém inapropriadamente elevada. Esta é a situação de uma articulação em disfunção pelo componente de estiramento. DiGiovanna (1 991) explica: "A articulação está restrita dentro de sua amplitude de movimento fisiológico [e impedida] de alcançar sua amplitude de movimento total. Trata-se, portanto, de um processo ativo, ao invés de uma lesão estática geralmente associada a um estiramento".

ças musculares mínimas; e, em segundo lugar, não houve surpresas para o SNC; o fuso muscular continuou a trans­mitir impulsos o tempo todo.

C o n c e i t o s circulatór ios

Existe ainda u m outro mecanismo que a liberação posicionai pode modif icar nos tecidos em disfunção — o embaraço cir­culatório.

Sabe-se, pela pesquisa de Travell e Simons, que em teci­dos moles submetidos a estresse é c o m u m haver áreas loca­lizadas de isquemia relativa — u m a falta de sangue oxige­nado — e que isso pode ser u m fator-chave na produção de

dor e estados teciduais alterados, co m consequente evo lu­ção para pontos -ga t i lho miofasciais (Simons et a l . , 1999, Travell & Simons, 1992).

Estudos em cadáveres mostraram que quando u m con­traste radiopaco é injetado nos músculos, é mais provável que ele se espalhe pelos vasos musculares quando u m a posi­ção de conforto em "contra-est iramento" é adotada do que quando o músculo está n u m a posição neutra (Rathbun & Macnab 1970). Isto f o i demonstrado injetando-se u m a sus­pensão no braço de u m cadáver fresco enquanto o braço era m a n t i d o de lado. N e n h u m enchimento vascular ocorreu. Q u a n d o o outro braço, após a injeção da suspensão radio-paca, f o i colocado em u m a posição de flexão, abdução e rota­ção externa (posição de conforto para o músculo supra-espi-

CAPITU LO TRÊS 40 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

nhal) , o resultado f o i o preenchimento quase completo dos vasos sanguíneos com contraste.

Jacobson et al . , (1989) suger iram que "o enchimento arte­r i a l sem resistência pode ser o mesmo mecanismo que ocorre em tecidos v ivos durante os 90 segundos de contra-est iramento".

E l e m e n t o s - c h a v e da S C S

Os elementos importantes para se ter em mente ao aprender os métodos SCS, e que são áreas principais de enfoque nos programas que a ensinam (Jones, 1981), estão resumidas nos Quadros 3.2 e 3.3.

Tecido conjunt ivo e c o n c e i t o s de counterstrain

Os aspectos d o tecido c o n j u n t i v o na terapia de l iberação posicionai são discutidos no Quadro 3.1.

Tre inamento de S C S c o n v e n c i o n a l

O foco deste capítulo é a técnica de SCS de Jones e como usá-la. Para t a l , é preciso compreender b e m o fenómeno d o " p o n t o doloroso" .

Quadro 3.1 Tecido conjuntivo e conceitos fasciais

A faseia oferece um meio de unificação, uma estrutura que literalmente "mantém tudo junto", da planta dos pés à s meninges em volta do cérebro. Este material onipresente fornece apoio, separação e estrutura a todos os outros tecidos moles e, por causa disso, produz efeitos a distância quando ocorre qualquer disfunção nestes. Levin (1986) descreveu a faseia como inúmeros blocos com formato icosaédrico (estruturas com 20 lados) que produzem, na verdade, cadeias cinéticas em que as t e n s õ e s são transmitidas para qualquer lugar do corpo, em parte por pressão hidrostática. Dean Juhan (1 987) desenvolve este conceito'. Além desta pressão hidrostática (que é exercida por todo o compartimento fascial, não apenas a camada mais externa), a trama de tecido conjuntivo - junto com os músculos ativos - fornece um outro tipo de força tensional que é crucial para manter a estrutura do esqueleto de pé. Nós não somos feitos como pilhas de blocos que repousam estáveis uns sobre os outros, mas como estacas e arame galvanizado, cuja estabilidade reside não sobre superfícies planas empilhadas, mas sobre os ângulos das estacas e tensões balanceadas dos arames. Buckminster Fuller cunhou o termo "tensegridade"para descrever este princípio de estrutura, e suas experiências inventivas tornaram claro que esta é um dos artifícios naturais favoritos para alcançar o máximo de estabilidade com um mínimo de materiais. Juhan continua:

Esfe princípio de tensegridade descreve com precisão a relação entre os tecidos conjuntivos, os músculos e o esqueleto. Não existe uma única superfície horizontal em qualquer parte do esqueleto que confira uma base estável para qualquer coisa que esteja empilhada. Nosso design não foi concebido por um escultor. O peso aplicado a qualquer osso faria com que este deslizasse para fora de sua articulação, se não fossem as forças tensionais que o mantêm no lugar e controlam seu eixo. Da mesma forma que vigas

numa estrutura de tensegridade simples, nossos ossos atuam mais como espaçadores do que como membros compressionais; na verdade, mais peso nasce do sistema conjuntivo de cabos do que das vigas ósseas. C o m estes modelos em mente, de icosaedros empilhados e empacotados, bem como as estruturas de tensegridade (Fig. 3.3) que facilmente absorvem as forças compressivas e tensionais e as propriedades plásticas e elásticas únicas do tecido conjuntivo, conseguimos visualizar uma estrutura capaz de absorver e se acomodar a uma variedade de forças e adaptações . Também surgem os efeitos benéficos de manter os tecidos relaxados quando submetidos a um estresse. C o m o explicam D A m b r o g i o & Roth (1997) : Uma condição percebida em uma área do corpo pode ter sua origem em outra área; e uma ação terapêutica na origem terá um efeito imediato em todas as áreas secundárias, incluindo o local de manifestação do sintoma. Ela também pode ser responsável pelos efeitos fisiológicos que provocam o fenómeno

Figura 3.3 A cabeça do fémur e um guindaste são estruturas de tensegridade, já que empregam tanto compressão como elementos de resistência à tensão.

Quadro 3.1 Continuação

[espontâneo] de liberação. No Capítulo 5 (Quadro 5.4) são apresentadas evidências clinicamente relevantes que associam a pesquisa em acupuntura (Langevin & Yandow, 2002) com planos de clivagem do tecido conjuntivo, sugerindo que isto possibilite um meio para a transmissão de s e n s a ç õ e s , inclusive a dor. Isto vem oferecer uma explicação para uma variedade de elementos aparentemente não relacionados, tais como:

• A semelhança entre os pontos de acupuntura e os pontos-gatilho.

• O meio pelo qual os padrões de dor emergem destes pontos.

• Quão distantes os efeitos podem ser produzidos após a estimulação destes pontos (agulhamento ou manual).

• A natureza dos meridianos da acupuntura. • Como o posicionamento dos tecidos pode modificar

o comportamento de "pontos" geradores de dor. A informação adiante, que indica a interconexão generalizada das faseias, corrobora estes conceitos.

Trilhos anatómicos Myers (1997) descreveu um número de grupos de cadeias miofasciais úteis — as conexões entre as diferentes estruturas ("continuidades funcionais longas"). C o m o as vigas em uma estrutura simples, nossos ossos agem mais como criadores de e s p a ç o e

não como estruturas compressoras que ele denomina "trilhos anatómicos". Estas não se diferenciam das característ icas da tensegridade, mas são a s s o c i a ç õ e s mais especí f icas que podem estar relacionadas quando alguns métodos de liberação posicionai são realizados. Em particular, os métodos S C S para a normalização de restrições das costelas podem envolver algumas pos ições bizarras do corpo, com efeitos notáveis (descrito adiante neste capítulo). Se as "cadeias" descritas por Myers (adiante) forem consideradas, estes "pontos de conforto" parecerão bastante lógicos.

A s cinco principais cade ias fascia is (Myers, 1997) A linha superficial posterior (Fig. 3.4) envolve uma cadeia que c o m e ç a na: • Faseia plantar, ligando a superfície plantar dos dedos

do pé ao ca lcâneo. • Gastrocnêmio, ligando o ca lcâneo aos côndilos

femorais. • Músculos do jarrete, ligando os côndilos femorais às

tuberosidades isquiáticas. • Ligamento sacrotuberal, ligando as tuberosidades

isquiáticas ao sacro. • Faseia lombossacral, ligamento eretor da espinha e

da nuca, ligando o sacro ao occipúcio.

CAPITU LO T R E S 42 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Quadro 3.1 Continuação

• Faseia do couro cabeludo, ligando o occipúcio ao sulco das sobrancelhas

A linha frontal superficial (Fig. 3.5) envolve a cadeia que c o m e ç a co m: • Compartimento anterior e periósteo da tíbia, ligando a

superfície dorsal dos dedos do pé à tuberosidade tibial.

• Reto femoral, ligando a tuberosidade tibial à espinha ilíaca ântero-inferior e o tubérculo pubiano.

• Reto abdominal, bem como as faseias peitoral e esternal, ligando o tubérculo pubiano e a espinha ilíaca ântero-inferior com o manúbrio esternal.

• Esternocleidomastóide, l igando o manúbrio ao processo mastóide do osso temporal .

A linha lateral (Fig. 3.6) envolve uma cadeia que c o m e ç a c om: • Músculos fibulares, ligando a base do primeiro ao

quinto metatarsos com a c a b e ç a da fíbula. • Rato iliotibial, tensor da faseia lata e glúteo máximo,

ligando a c a b e ç a da fíbula com a crista ilíaca. • Oblíquo externo, oblíquos internos e (mais

profundamente) quadrado lombar, ligando a crista ilíaca às costelas inferiores.

• Intercostais externos e internos, ligando as costelas inferiores às demais costelas.

Figura 3.5 Alinha superficial frontal.

Figura 3.6 A linha lateral.

• Esplênio do p e s c o ç o , iliocostal do p e s c o ç o , esternocleidomastóide e (profundamente) escalenos, ligando as costelas com o processo mastóido do osso temporal.

As linhas espirais (Fig. 3.7) envolvem uma cadeia que c o m e ç a co m : • Esplênio da c a b e ç a , que passa de um lado ao outro,

l igando o sulco occipital (p. ex., à direita) com os processos espinhosos da coluna torácica cervical inferior e torácica superior à esquerda.

• Continuando nesta direção, o rombóide (à esquerda) se liga por meio da borda medial da escápula ao serrátil anterior e à s costelas (ainda à esquerda), envolvendo o tronco por meio dos oblíquos externos e aponeurose abdominal à esquerda, conectando-se com os oblíquos internos à direita até um ponto de ancoragem forte na espinha ilíaca ântero-superior (lado direito).

• Da espinha ilíaca ântero-superior, o tensor da faseia lata e o trato iliotibial se ligam ao côndilo tibial lateral.

• O tibial anterior liga o côndilo tibial lateral ao primeiro metatatarso e ao cuneiforme.

• Deste aparente ponto terminal (primeiro metatarso e cuneiforme), o fibular longo emerge para se ligar à c a b e ç a da fíbula.

O uso clínico das técnicas SCS 43

Quadro 3.1 Continuação Figura 3.7 A linha espiral. Desenhos reproduzidos de Calais-Germain (1993).

• O b íceps femoral conecta a c a b e ç a da fíbula à tuberosidade isquiática.

• O ligamento sacrotuberal liga a tuberosidade isquiática ao sacro.

• A faseia sacral e o eretor da espinha ligam o sacro ao sulco occipital .

A linha frontal profunda descreve várias cadeias alternativas envolvendo as estruturas anteriores à coluna (internamente, por exemplo): • Ligamento longitudinal anterior, diafragma, pericár­

dio, mediastino, pleura parietal, faseia pré-vertebral e faseia do escaleno, que conectam a coluna lombar (corpos e processos transversos) aos processos transversos cervicais, e por meio da c a b e ç a longa à porção basilar do occipúcio.

• Outras l igações nesta cadeia podem envolver uma conexão entre o manúbrio posterior e o osso hióideo por meio dos músculos infra-hióideos.

• A faseia pré-traqueal entre o hióide e o crânio/ mandíbula, envolvendo os músculos supra-hióideos.

• Os músculos da mandíbula ligando a mandíbula à face e ao crânio.

Myers inclui na descr ição desta cadeia estruturas dos membros inferiores que conectam o tarso à coluna lombar inferior, tornando as conexões completas. Cadeias menores adicionais envolvendo os braços são descritas a seguir. Linhas posteriores dos braços (Fig. 3.8): • A extensa área coberta pelo trapézio liga o sulco

occipital e os processos espinhosos cervicais à espinha da escápula e à clavícula.

• O deltóide, junto com o septo intermuscular lateral, conecta a escápula e a clavícula ao epicôndilo lateral.

• O epicôndilo lateral se liga à mão e aos dedos por meio do tendão extensor comum.

• Outra via na porção posterior do braço pode surgir do rombóide, que liga os processos transversos torácicos à borda medial da escápula.

• A escápula, por sua vez, se liga ao olécrano da ulna pelo infra-espinhal e pelo tríceps braquial.

• O olécrano da ulna se conecta ao dedo mínimo por meio do periósteo ulnar.

CAPITU LO TRÊS 44 Técnicas de Liberação Posicionai para Alívio da Dor

Quadro 3.1 Continuação

Figura 3.8 As linhas posteriores dos braços.

Linha de frente Linha de frente

Figura 3.9 As linhas anteriores dos braços.

• Uma característica de "estabilização" na região poste­rior do braço envolve o grande dorsal e a faseia toracolombar, que conecta o braço com os processos espinhosos, à faseia sacral contralateral e ao glúteo máximo, o qual, por sua vez, se liga à haste do fémur.

• O vasto lateral conecta a haste femoral à tuberosidade tibial e (por meio desta) ao periósteo tibial.

Linhas anteriores do braço (Fig. 3.9): • O grande dorsal, o redondo maior e o peitoral maior

ligam-se ao úmero próximo ao septo intramuscular medial, conectando-o à região posterior do tronco.

• O septo intramuscular medial conecta o úmero ao epicôndilo medial, que se conecta com a região palmar da mão e dos dedos por meio do tendão flexor comum.

• Uma linha adicional na região anterior do braço envolve o peitoral menor, o ligamento costocoracóide , o feixe neurovascular braquial e a faseia clavipeitoral, que se ligam ao processo coracóide.

• O processo coracóide também permite a ligação do b íceps braquial (ou braquial), ligando-o ao rádio e ao polegar por meio do compartimento flexor do antebraço.

• A linha de "estabilização" na região anterior do braço envolve a ligação do peitoral maior à s costelas, da mesma forma que os oblíquos externos que, então, seguem até o tubérculo pubiano, onde se conectam ao adutor longo contralateral, ao grácil, à pata anserina e ao periósteo tibial.

Tal como discutido anteriormente, é possível que ao levar um músculo ou articulação submetidos a um estresse ou estiramento (agudo ou crónico), sem provocar dor, a uma posição que permita uma redução do tônus nos tecidos afetados, alguma modificação ocorra na transmissão neural, bem como uma melhora na circulação local. D A m b r o g i o & Roth (1 997) resumem o que se acredita que a c o n t e ç a com a faseia durante a PRT, como descrito a seguir: Acredita-se na hipótese de que a PRT, reduzindo a tensão no sistema miofascial, também se utiliza dos componentes fasciais da disfunção. A redução na tensão das ligações cruzadas colágenas parece induzir uma desconexão das ligações eletroquímicas e uma conversão de volta (do estado semelhante ao gel) para o estado sol.

O método u s u a l para aprender a m e t o d o l o g i a de SCS envolve o aprendizado das localizações e da prática de como achar os tender points, seguido da prática de posicionamento do corpo / área corporal associada, a f i m de remover a dor do ponto palpado.

Encontrar os tender points depende de habilidades palpa-tórias que p o d e m ser aprendidas e as quais a prática pode refinar em u m a capacidade de localizar rapidamente áreas de disfunção de tecidos moles.

Muitos pesquisadores da liberação posicionai e da SCS que discutem as características dos tender points falam de alterações sudomotoms como u m a característica primária, geralmente associada a u m aumento o u diminuição da temperatura em comparação aos tecidos v iz inhos (Lewit , 1999). Fenómenos como palidez, eritema e sudorese da pele sobreposta a pontos tensos, dolorosos e geralmente edematosos, são usados como meio de identificação quando se ut i l iza a palpação manual (Chaitow, 2003; Jones, 1964,1981; Lewit , 1999; Schwartz, 1986).

O uso clínico das técnicas SCS 45

Quadro 3.2 Condições ideais para a aplicação de SCS/PRT (consultar também o Quadro 3.8 para contra-indicações e o Quadro 3.9 para indicações) • Para uma redução da rigidez (hipertonia) em paciente

pré e pós-operatório. • Em casos envolvendo espasmo muscular - onde

métodos mais diretos não seriam tolerados. • Onde a contração é uma característica - reduzindo o

tônus antes de alongar os tecidos, após o uso de energia muscular ou outras técnicas .

• Em casos de disfunção muscular aguda e múltipla -lesão de chicote, por exemplo.

• Como parte de qualquer tratamento de disfunção crónica de tecidos moles.

• C o m o parte de uma sequência (TINI) para tratamento de pontos-gatilho - após TN M e antes de TEM.

• No tratamento de locais ou pacientes sensíveis, frágeis e delicados.

• No tratamento de disfunção articular onde a hipertonia é o principal fator restritivo.

Quadro 3.3 Diretrizes da SCS

Os quatro elementos-chave que permitem a qualquer um aplicar a S C S de forma eficiente são : 1. Uma capacidade de localizar por meio da palpação

al terações nos tecidos moles relacionadas a disfunções por estiramento específ icas , agudas ou crónicas.

2. Uma capacidade de sentir uma alteração tecidual quando o tecido se move para um estado de bem-estar, conforto, relaxamento e redução da resistência.

3. A capacidade de guiar o paciente como um todo, ou a parte do corpo afetada, para um estado de conforto com o mínimo esforço.

4. A capacidade de aplicar uma força palpatória mínima enquanto as mudanças nos tecidos são avaliadas.

Diretrizes de aplicação: 1. Localize e palpe o tender point apropriado. 2. Use o mínimo de força. 3. Use o mínimo de pressão de monitoramento. 4. Consiga o máximo bem-estar/conforto. 5. Não provoque dor adicional em nenhum outro local.

• O método mais simples de palpação envolve a passagem de u m dedo de leve por cima da pele, que procura u m a sensação de resistência (drag). Neste local, a at ividade simpática sudomotora elevada se torna aparente e, ao passar o dedo o u polegar pela pele, sente-se u m retardo momentâneo devido a u m aumento da hidrose — conforme descrito em detalhes no Capítulo 2.

• A pressão aplicada aos tecidos abaixo destas alterações cutâneas localizadas (descritas como "zonas cutâneas

hiperalgésicas" pelo Dr. Karel L e w i t em 1999), geralmente provocam u m aumento no grau de sensibilidade ou dor.

• Se esta o u alguma outra forma de palpação forem usadas, os tender points catalogados por Jones precisam ser identif icados. Eles frequentemente di ferem dos pontos-gati lho miofasciais porque os tender points de Jones podem referir dor em outros lugares quando compr imidos , enquanto pontos-gati lho ativos sempre referem dor em outros locais.

• Eles geralmente se s i tuam nos tecidos que f o r a m encurtados no momento da disfunção, ou que são cronicamente encurtados em resposta à disfunção crónica, e raramente em áreas em que o paciente t inha consciência da dor.

Diretrizes da SCS

As diretrizes gerais de Jones para o alívio da disfunção rela­cionada aos tender points (dor, restrição etc.) envolvem dire-cionar o m o v i m e n t o destes tecidos para o " confor to" , o que comumente i n c l u i a util ização dos protocolos l istados no Quadro 3.4.

Sugestões relativas à duração da permanência na posição de conforto p o d e m ser encontradas no Quadro 3.5.

Usando estas diretrizes, é possível começar a praticar a técnica SCS n u m modelo , estudante o u voluntário disposto, ou até mesmo em si mesmo.

U m a vez na "posição de co nfo r t o " , o tempo ideal de per­manência nesta posição t e m sido objeto de opiniões dife­rentes. A s sugestões mais i m p o r t a n t e s estão l is tadas no Q u a d r o 3.5.

Mais diretrizes clínicas

A o longo dos últimos 40 anos, emergiu u m consenso a par t i r da experiência clínica de mi lhares de prat icantes s o b r e maneiras simples, porém eficientes, de selecionar quais den­tre as muitas áreas de desconforto e dor devem receber aten­ção primária (McPart land & Klofat , 1995).

As recomendações estão resumidas no Quadro 3.6.

Onde procurar tender points

• O uso dos "mapas" de Jones (ou D ' A m b r o g i o & Roth, 1997) const i tui uma opção para se decidir onde palpar à procura de u m ponto doloroso (Fig. 3.10 A , B).

• Se o paciente consegue identif icar u m m o v i m e n t o em que os tecidos são estirados, o conceito de "repetir a posição da disfunção causada pelo est iramento" (Cap. 1) pode ser usada, sendo provável que o tender point esteja localizado nos tecidos encurtados no momento da disfunção.

• Se o paciente apresenta uma distorção óbvia, o u u m desequilíbrio acentuado em termos de tecidos "frouxos-tensos", os tender points provavelmente mais úteis para se usar como monitores encontrar-se-ão nos tecidos tensos (isto é, encurtados), e a posição de con-

46 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Quadro 3.4 Diretrizes de posicionamento

• Para tender points localizados na superfície anterior do corpo, flexão, inclinação lateral e rotação são mais comuns para o lado do ponto palpado, seguido de ajuste fino para reduzir a sensibilidade em pelo menos 70%.

• Para tender points na superfície posterior do corpo, extensão, inclinação lateral e rotação são mais comuns para o lado oposto do ponto palpado, seguido de ajuste fino para reduzir a sensibilidade em pelo menos 70%.

• Quanto mais próximo o tender point estiver da linha média, geralmente menos inclinação lateral e rotação serão necessár ios , e quanto mais longe da linha média, mais inclinação lateral e rotação poderão ser necessár ios , para alcançar bem-estar e conforto no tender point (sem causar qualquer dor ou desconforto adicionais em outros locais).

• A direção em que a inclinação lateral é introduzida ao se procurar uma posição de conforto geralmente é do lado oposto do tender point palpado, especialmente em relação aos tender points no aspecto posterior do corpo.

• Apesar do comentário anterior, em várias s i tuações conseguir-se-á conforto com inclinação lateral na direção do tender point. Estas diretrizes, portanto, fornecem uma suges tão quanto às direções mais prováveis de conforto, e não "regras". As característ icas teciduais individuais é que irão determinar as direções ideais que conseguirão promover o conforto/bem-estar no ponto que es tá sendo monitorado.

forto provavelmente será u m exagero da distorção atual (Cap. 1), já que os tecidos encurtados se encontram ainda mais encurtados e agrupados (sem dor) durante o posicionamento e processo de "ajuste f i n o " .

• Se o paciente apresentar u m m o v i m e n t o doloroso o u l i m i t a d o , as diretrizes de Goodheart (Cap. 1) sugerem que os tender points mais úteis para moni toramento se local izam nos músculos que realizam o m o v i m e n t o oposto àaquilo que é doloroso o u restrito, isto é, deve-se procurar tender points nos antagonistas dos músculos ativos quando houver relato o u se observar dor.

• Qualquer área de sensibilidade local provavelmente representa u m a resposta a a l g u m grau de desequilíbrio, disfunção crónica o u mudança adaptativa. Usar este ponto como m o n i t o r enquanto se realiza o posicionamento local o u geral a f i m de e l iminar a sensibilidade de ponto certamente irá ajudar a modif icar qualquer padrão de estresse que o estiver causando ou mantendo.

Quadro 3.5 Duração e SCS

• Jones (1981) sugere manter a posição de conforto por 9 0 segundos.

• Goodheart (em Walther 1988) sugere que se um agrupamento (crowding) de facilitação ou manipulação neuromuscular do fuso muscular for utilizado, é adequado manter a posição de conforto por 20 a 3 0 segundos.

• Morrison (técnica de induração - Cap. 1) sugere manter a posição de conforto por 20 segundos.

• Weiselfish (1993) recomenda não menos que 3 minutos para que haja benefício em condições neurológicas.

• Schiowitz (1993) reduz o tempo de manutenção da posição para apenas 5 segundos quando se empregarem técnicas de l iberação posicionai facilitada (Cap. 6).

• D A m b r o g i o & Roth (1997) sugerem que entre 1 e 20 minutos podem ser necessár ios para conseguir a liberação fascial.

• Outros (Chaitow 1996) sugerem que os tempos recomendados anteriormente são aproximados, uma vez que os tecidos respondem de forma idiossincrásica, dependendo de múltiplos fatores que diferem de indivíduo para indivíduo.

• À medida que os tecidos se liberam, a palpação deve revelar estas alterações, quando se deve retornar lentamente à posição neutra. Entretanto, defende-se a ideia bás ica de manter a posição de 9 0 segundos como o mínimo para usar na metodologia de Jones.

Quadro 3.6 Que pontos devemos tratar primeiro?

• Escolha o ponto mais doloroso, mais medial e mais proximal para a tenção primária, dentro da área do corpo que demonstrar a maior a g r e g a ç ã o de tender points.

• Se uma cadeia, ou linha, de tender points for identificada, trate o mais central destes.

• Não mais que cinco tender points devem receber atenção em qualquer momento de uma s e s s ã o de tratamento, mesmo se for um indivíduo relativamente robusto.

• Quanto mais disfuncional, doente, exausto adaptativamente (avaliação de Zink & Lawson, Cap. 2), cheio de dor e/ou fadigado estiver o paciente, menor o número de tender points que devem ser tratados em uma s e s s ã o (entre um e três nestes casos).

Tender points e a posição de conforto

A descoberta de Jones de que quase toda disfunção somá­tica tem áreas associadas de dor à palpação, que frequente­mente só d o e m quando palpadas o u examinadas, levaram

O uso clínico das técnicas SCS 47

à compreensão de que quando a articulação o u área é colo­cada adequadamente n u m a posição de confor to , a dor, a h i p e r t o n i a e o espasmo associados a estes pontos geral ­mente diminuíam.

Ele d e n o m i n o u estes pontos de "tender points" (Quadro 1.1, Cap. 1).

Descrevendo seus métodos, Jones (1981) af irma: Achar um tender po in t miofascial e sua posição correta de liberação provavelmente levará alguns minutos no início. Observar um terapeuta encontrar um tender p o i n t em alguns segundos, e a posição de conforto em alguns segun­dos a mais, pode dar uma falsa impressão de simplicidade ao iniciante.

Pode demorar mais do que alguns minutos para localizar os pontos no início; entretanto, métodos apurados de palpa­ção, como o método de "resistência (drag)" (ver anter ior­mente e no Cap. 2), geralmente p o d e m ser aprendidos rap i ­damente se praticados com regularidade.

O que acontece a seguir? • U m a vez localizado, o tender point tenso deve ser

palpado, co m pouco mais do que a pressão suficiente para causar dor em u m tecido n o r m a l .

• A dor / sensibilidade devem estar evidentes tanto para o clínico como para o paciente.

• Conduzindo-se a articulação (ou outro tecido) cuidadosamente enquanto se realiza a palpação constante do tender point (ou examinando-o intermitentemente) , consegue-se moni torar o progresso em direção à posição neutra ideal (dor reduzida o u ausente no ponto palpado) .

• O terapeuta sente e avalia a redução (desejável) o u aumento (indesejável) dos níveis de tensão muscular nos tecidos palpados, bem como o relato do paciente de estar aumentando o u d i m i n u i n d o a sensibil idade/dor no ponto.

• Estes indicadores são usados para guiar ("ajuste f i n o " ) o clínico à posição e m que f inalmente há u m a sensação de conforto relativo nos tecidos moles, além de u m a redução acentuada da dor no tender point (pelo menos em 70%, idealmente).

• Uma ausência de "tensão ou restrição" e, mais importante ainda, u m relato d o paciente de que a dor d i m i n u i u significativamente, são os indicadores desejados. Jones af irma (1981): O ponto de relaxamento máximo acompanhado de um aumento súbito na mobilidade articular, num arco bem pequeno, é o ponto móvel.

Após manter esta posição por 90 segundos (Quadro 3.5), co retorna à área lentamente para sua posição neutra.

0 que são os tender points?

Jones compara os tender points aos pontos-gati lho (Simons et al. , 1999, Travell & Simons 1992) e aos reflexos neurolinfáti-cos de C h a p m a n (Owens 1982). Entretanto, esta comparação não pode ser totalmente precisa, apesar de haver u m grau inevitável de sobreposição em todos os pontos ref lex iva­mente ativos na superfície corporal .

Existem diferenças na natureza, não apenas na sensação palpatória, destes diferentes sistemas de pontos (Kuchera & McPar t land 1997). Por exemplo, os pontos-gat i lho miofas­ciais causam sensibil idade, dor o u outros sintomas referi ­dos e m u m a área-alvo q u a n d o pressionados, o que geral­mente não é o caso dos pontos reflexos (neurolinfáticos) de C h a p m a n , que são encontrados aos pares e não isolada­mente, como os tender points de Jones e a maior ia dos p o n ­tos-gatilho.

Aosteopata Eileen DiGiovanna (1991) af irma: Atualmente, muitos osteopatas acreditam que existe uma relação entre os pontos-gatilho, pontos de acupuntura e os reflexos de Chapman. O que pode ser esta relação ainda não foi estabelecido com precisão.

Ela cita u m osteopata p i o n e i r o de prestígio, George N o r t h r u p (1941), que a f i r m o u :

Não se pode fugir da sensação de que todas as observações aparentemente diversas [com relação aos padrões reflexos dos "pontos " superficiais] não sejam senão visões do mesmo iceberg, a ponta do qual estamos começando a enxergar, mas sem compreender tanto a sua magnitude como a profundi­dade da sua importância.

Felix M a n n , u m dos pioneiros da acupuntura no Oci­dente, entrou na controvérsia sobre a existência o u não dos meridianos de acupuntura (e os próprios pontos de acupun­tura). N u m esforço de alterar a ênfase que a acupuntura tra­dic ional coloca sobre as posições específicas mapeadas dos pontos, ele a f i r m o u ( M a n n 1983):

O ponto de McBurney, na apendicite, tem uma posição defi­nida. Na verdade, ele pode estar 10 cm acima, abaixo, para a direita ou para a esquerda. Ele pode ter 1 cm de diâmetro ou ocupar todo o abdome, ou simplesmente não existir. Os pon­tos de acupuntura geralmente são os mesmos, e portanto é inútil falar de pontos de acupuntura da forma clássica tradi­cional. Medidas de resistência elétrica cuidadosamente rea­lizadas não mostram alterações na resistência cutânea à ele-tricidade com correspondência com os pontos de acupuntura clássicos. Há tantos pontos de acupuntura mencionados em alguns livros modernos que não sobra pele sem um ponto de acupuntura. Na doença cardíaca, pode ocorrer dor e sensibi­lidade no braço; entretanto, isto não ocorre com mais fre­quência ao longo do trajeto do meridiano do coração do que em qualquer lugar do braço."

Logo, M a n n parece concluir, os meridianos não existem, o u — o que é a inda mais confuso — o corpo i n te i ro é u m

48 Técnicas de Liberação Posicionai para Alívio da Dor

grande ponto de acupuntura! Deixando de lado a val idade do comentário de M a n n , é correto dizer que se todos os p o n ­tos descritos na acupuntura , t radic ional e moderna , juntos com os pontos descritos por Travell et al. , C h a p m a n e Jones fossem colocados e m u m mapa da superfície corporal , nós rapidamente concluiríamos que a superfície corporal inteira é u m ponto de acupuntura em potencial.

A discussão no Capítulo 2 sobre a evolução da disfunção dos tecidos moles em geral ( junto com o conceito de f rouxo-tenso) e os pontos-gat i lho em especial, traz u m a f igura na qual se observa que algumas áreas se t o r n a m encurtadas, tensas e curvadas, enquanto outras se tornam frouxas, alon­gadas o u estiradas.

Se a d i re t r iz clara de "exagerar a distorção" (Cap. 1) for levada em consideração nestas situações, isto sugere que o que quer que esteja encurtado, tenso o u recurvado, prova­velmente irá se beneficiar de ter essas características a m p l i ­ficadas, reforçadas e mant idas , como parte da abordagem terapêutica que visa oferecer a estes tecidos u m a o p o r t u n i ­dade para m u d a r e se liberar.

Usar u m tender point ( i n d e p e n d e n t e se é o u n ã o u m ponto - ga t i lho , o u se t e m a l g u m papel na a t iv idade reflexa) para guiar os tecidos em direção ao grau preciso e e q u i l i ­brado de agregação, dobramento e compressão, descreve a m e t o d o l o g i a SCS de f o r m a u m tanto s i m p l i s t a , porém correta.

Os pontos ah-shie os tender points são os mesmos?

Vale a pena lembrar que, na a c u p u n t u r a , existe u m fenó­meno conhecido como o " p o n t o sensit ivo espontâneo" . Estes " p o n t o s " surgem em resposta a t raumat ismo o u dis­função ar t icular e são considerados, pela duração de sua existência, como pontos de acupuntura "honorár ios" (Aca­demia de TCM1975) .

A maior ia dos pontos de acupuntura que recebem trata­mento por meio das agulhas, calor, pressão, lasers etc. está c laramente d e f i n i d a e mapeada. A única exceção a essa regra são estes pontos que surgem espontaneamente (ah-shi), associados a problemas articulares, que se t o r n a m úteis para o tratamento durante o período em que permanecerem sensíveis.

E m u m texto anter ior ( C h a i t o w 1991), faço o seguinte comentário: "Tender points locais e m u m a área de descon­forto p o d e m ser considerados como pontos espontâneos de acupuntura . Os chineses d e n o m i n a m estes pontos de ah-shi e os usam da mesma forma que os pontos clássicos, ao trata­rem condições dolorosas."

Vale à pena re lembrar que na m e d i c i n a chinesa, assim como na acupuntura , a acupressão manual de pontos ah-shi também é considerada u m a forma adequada de tratamento.

Parece que os pontos de Jones são, de muitas maneiras, semelhantes, se não idênticos, aos pontos ah-shi.

Posicionamento em busca de conforto

Como v imos anteriormente, Jones descobriu u m outro uso para os tender points, a lém de pressioná-los o u espetá-los com agulhas.

M a n t e r u m grau d e p r e s s ã o s u f i c i e n t e s o b r e este p o n t o p e r m i t e ao paciente relatar o nível de d o r p r o d u z i d a à medida que a articulação é (re)posicionada, tornando-se u m m o n i t o r e guia para o clínico. O desaparecimento, o u pelo menos u m a redução acentuada da d o r observada c o m a pressão após se manter a articulação n a p o s i ç ã o de c o n f o r t o pelo per íodo prescr i to , é u m a evidência instantânea d o sucesso do procedimento.

Manter a pressão, o u pressionar periodicamente, o ponto pelo período de 90 segundos, conforme proposto por Jones, leva a u m a outra pergunta , que Jones a d m i t e lhe ser feita com certa frequência. A pergunta é se a pressão no tender point, por si só, não pode ser terapêutica. Jones respondeu:

A pergunta é se a repetição da compressão de um tender po in t é terapêutica, como na acupressão ou nas técnicas de Rolfing [compressão isquêmica como a utilizada na técnica neuromuscular]. Esta não tem objetivo terapêutico, sendo usada apenas para diagnóstico e como evidência da eficácia do tratamento.

Esta resposta poderia ser considerada equivocada, pois ela não contempla a poss ib i l idade de u m resul tado f i n a l terapêutico do uso da pressão no tender point, mas apenas af irma a intenção desta pressão.

Pode-se presumir que a l g u m efeito terapêutico adicional derive da pressão inibitória sustentada (também conhecida como " isquêmica") em u m tender point tão espontâneo pelas razões descritas no Quadro 3.7.

Pressão aplicada e posicionamento

C o m o as autoridades de acupuntura , tanto na China como do Ocidente, i n c l u e m os tender points espontâneos (ah-shi) (que parecem ser iguais aos pontos de Jones e m todos os aspectos) como adequados para agulhamento o u técnicas de pressão, o fato de Jones evi tar dar u m a resposta clara sobre este assunto pode ser interpretado como u m a indica­ção de que ele não considerou, realmente, a possibi l idade de o aspecto da pressão aplicada na SCS contr ibuir para os resultados.

N ã o resta dúvida de que o seu método possui outros mecanismos que conseguem liberar a dor e o espasmo em articulações lesadas. O efeito total da SCS parece derivar de u m a combinação de posicionamento da articulação e m uma posição neutra e de pressão no tender point.

O processo de posicionamento ut i l izado na SCS é seme­lhante, mas não idêntico ao descrito na técnica funcional por H a r o l d Hoover (Cap. 6). Os métodos de Ho o v e r envolv iam o posicionamento da articulação o u dos tecidos que exibem u m a a m p l i t u d e de m o v i m e n t o l imi tada no que ele chamou

O uso clínico das técnicas SCS 49

Quadro 3.7 Alguns dos efeitos da compressão sustentada • A isquemia é revertida quando a pressão é liberada

(Simons et al., 1999) • A "inibição" neurológica resulta de uma barreira

eferente sustentada (Ward, 1997) . • Distensão mecânica ocorre à medida que o tecido

conjuntivo c o m e ç a a se arrastar (Cantu & Grodin, 1992) .

• Efeitos piezoelétricos modificam os tecidos endurecidos tipo "gel" para um estado mais macio tipo "sol" (Barnes, 1997) .

• Impulsos mecanorreceptores decorrentes de pressão aplicada interferem com as mensagens dolorosas ("teoria do portão") (Melzack & Wall , 1988) .

• Endorfinas e encefalinas analgésicas são liberadas em tecidos locais e no cérebro (Baldry, 1993) .

• "Bandas tensas" associadas a pontos-gatilho liberam-se devido a modificações bioquímicas locais (Simons et al., 1999) .

• Conceitos da medicina chinesa tradicional associam a digitopressão a um fluxo energético alterado.

• Na acupuntura, há evidências claras de que existe um efeito redutor da dor quando se aplicam métodos de pressão nos pontos de acupuntura.

de posição "dinâmica neutra" . Ele buscava u m a posição em q u e houvesse u m equil íbrio de tensões , b e m próxima da posição anatómica neutra da articulação.

procura u m a posição de confor to , mas procura a posição idêntica àquela em que houve a disfunção or iginal , o u exagera as distorções existentes.

Combinando a posição de conforto, onde os músculo(s) encurtado(s) consegue ser l iberado, enquanto se aplica pres­t o simultaneamente (que, apesar das dúvidas de Jones, parece quase que sem dúvida alguma exercer u m efeito tera­pêutico), é possível u m a melhora dramática de condições dolorosas graves.

Conclusões de Jones em relação às articulações

Jones chegou a uma série de conclusões como resultado de feu trabalho, que p o d e m ser resumidas como segue: • A dor na disfunção articular se relaciona int imamente

com a posição em que a articulação é colocada — variando de dor aguda, em algumas posições, à u m a posição sem dor, em uma posição quase oposta à de dor máxima.

• A disfunção em u m a articulação que fo i estirada é o resultado de algo que ocorreu em resposta ao estiramento — uma reação a ele. A evidência palpável disto é encontrada procurando-se não nos tecidos colocados sob estiramento, mas nas áreas de

sensibilidade nos antagonistas (geralmente encurtados) destes tecidos sobre-estirados.

• Estas estruturas dolorosas nos problemas articulares geralmente não são aquelas que f o r a m estiradas no momento da lesão, mas que eram encurtadas de fato e assim permaneceram.

• E nestes tecidos encurtados que os tender points serão encontrados.

Técnica de Jones

Jones descreveu o uso de "tender points" da seguinte forma: Um terapeuta experiente em técnicas palpatórias irá perce­ber a tensão e/ou edema, bem como a sensibilidade. A sensi­bilidade, que geralmente é algumas vezes maior do que o nor­mal para aquele tecido, é o sinal mais valioso para o iniciante.

Jones sugeriu manter o dedo usado na palpação sobre o tender point, para moni torar mudanças esperadas na sensibi­l i d a d e , enquanto , c o m a outra mão , ele coloca o paciente n u m a postura de conforto e relaxamento.

Jones descreveu que ele pode continuar de forma eficaz apenas fazendo perguntas em relação ao conforto, redução da dor etc , à medida que continua pressionando intermiten­temente, ao mesmo t e m p o em que m o v i m e n t a o paciente para uma posição de conforto. Se conseguir chegar à posição correta, o paciente irá relatar que houve diminuição da sen­sibil idade na área palpada.

Palpando profundamente, de forma intermitente, en­quanto fazia o f i n o ajuste da posição, ele m o n i t o r a v a o ten­der point p r o c u r a n d o a posição id e a l e m que h a v i a pe lo menos 70% de redução da sensibil idade. Este grau de estí­m u l o de pressão é semelhante ao apl icado no t ratamento de tender points semelhantes por acupressão o u técnicas de tsubo.

A chave para a normalização eficaz co m estes métodos parece ser conseguir alcançar o máximo de conforto na ar t i ­culação, onde o tender point se torne be m menos sensível à pressão palpatória.

E, mais importante , o retorno subsequente à posição de repouso n o r m a l após a manutenção da articulação na posi­ção de conforto por não menos que 90 segundos, deve ser feito be m lentamente. Sem este reposicionamento lento, é provável que haja u m retorno súbito ao estado encurtado anterior das estruturas afetadas.

A geograf ia da S C S

Os tender points relativos a u m a disfunção aguda e crónica p o d e m ser encontrados em quase todas as localizações em tecidos moles sob estresse adaptativo.

Apesar de Simons et al . (1999) sugerirem que os pontos-gat i lho próximos a l igamentos são os mais prováveis de se

LO T R E S 50 Técnicas de Liberação Posicionai para Alívio da Dor

bene f i c i a re m dos m é t o d o s de l iberação p o s i c i o n a i (ver capítulo anter ior) , D ' A m b r o g i o & Roth (1997) observam:

Os tender points são encontrados por todo o corpo, anterio­res, posteriores, mediais e laterais... nas origens ou inserções musculares, dentro do ventre do músculo, sobre ligamentos, leniòes, faseias e ossos.

Jones ident i f i cou u m grande número de condições rela­cionadas a tender points previsíveis e, a p a r t i r de sua vasta experiência e u m longo processo de tentativa e erro, ele con­c l u i u que quando os tender points se encontram na superfície anterior d o corpo , eles i n d i c a m (com poucas exceções) a necessidade de se incl inar a articulação em questão para a frente durante o seu tratamento (Quadro 3.4). A localização (neste caso, na superfície anterior d o corpo) também indica que a articulação provavelmente f o i lesada, inicialmente, em uma posição incl inada para a frente.

Portanto, informações sobre a posição o r ig ina l da lesão (ou observar a direção na q u a l a adaptação está d i rec io -n a n d o a distorção) a j u d a m a or ientar a busca p o r tender points no aspecto mais provável do corpo.

A exceção a esta regra é o tender point relacionado à 4 a vér­tebra cervical, que, quando é lesada em flexão, não é necessa­riamente tratada com o pescoço em flexão, mas pode reque­rer inclinação lateral e rotação para longe do lado afetado. A redução da dor no tender point durante o posicionamento e ajuste f ino será o guia para conseguir a melhor posição.

Os tender points encontrados no aspecto poster ior d o corpo i n d i c a m u m a disfunção art icular que requer a l g u m grau de inclinação posterior no seu tratamento (Quadro 3.4). Também há exceções a esta regra, especialmente e n v o l ­vendo o músculo p i r i f o r m e e as 3 a e 5 a vértebras cervicais. Estas exceções p o d e m necessitar de u m grau de flexão no tratamento.

Mapas

A F igura 3 . 1 0 A - H orientará o le i tor sobre os tender points mais comuns, que f o r a m observados por Jones. Habil idades proprioceptivas e o uso de palpação cuidadosa permitirão a d q u i r i r a técnica adequada — conforme será descrito adiante neste capítulo.

Sugerimos a l e i t u r a d o l i v r o de Jones (1981), o u o de D ' A m b r o g i o & Roth (1997), para maiores detalhes e com­preensão de sua abordagem por aqueles que desejam traba­lhar de acordo com este método estruturado.

Os exemplos a seguir foram adaptados do texto de Jones (Jones, 1981) e não são recomendações, mas servem apenas para informação geral.

As situações em que a técnica de SCS/liberação posicionai deve ser idealmente aplicada são fornecidas no Quadro 3.2.

As posições de conforto sugeridas são relativas aos acha­dos de Jones e seus seguidores por muitos anos e, apesar de serem bastante precisas, o autor critica fórmulas que pres­crevem u m determinado protocolo para u m a determinada

articulação o u disfunção muscular, e encoraja a utilização das "diretrizes de Goodheart" , descritas adiante neste capí­t u l o , b e m como o desenvolvimento de técnicas palpatórias que p e r m i t a m sentir o conforto nos tecidos, em vez de depender do feedback verbal d o paciente sobre o nível de des­conforto naquele momento , enquanto os tecidos estão sendo posicionados e reposicionados.

Lembrete sobre o posicionamento (Quadro 3.4)

A o posicionar/fazer o ajuste f ino do corpo como u m todo o u da parte e m questão (cotovelo, joelho etc) , lembre-se de que normalmente os tender points no aspecto anterior do corpo, requerem flexão, e aqueles no aspecto posterior requerem extensão como pr imeira parte d o processo de diminuição da dor o u tônus excessivo.

Quanto mais lateral for o ponto em relação à l inha média, maior o grau de inclinação lateral e/ou rotação necessários para alcançar o conforto.

Observações sobre a priorização de pontos para tratamento (Quadro 3.6)

A o selecionar u m tender point para usar como m o n i t o r no tra­tamento co m SCS, sempre há várias possibi l idades que p o d e m causar confusão. O consenso entre clínicos (McPar-t land & Klofat , 1995) com experiência no uso da SCS é de que a escolha deve se basear nas seguintes prioridades: • Primeiramente, o ponto mais sensível encontrado na

área co m o maior acúmulo de tender points é o que deve ser tratado.

• Se houver diversos tender points semelhantes, o mais p r o x i m a l e/ou media l destes deve ser escolhido.

• Se houver uma l inha "aparente" de pontos, o que estiver mais próximo d o centro da cadeia deve ser escolhido para "representar" os outros.

• A experiência clínica sugere que não mais d o que cinco pontos devem ser tratados em u m a sessão para evitar u m a sobrecarga adaptativa, e que u m tratamento por semana geralmente é adequado.

Estas "regras" se baseiam na experiência mais do que em pesquisas.

U m exemplo pode ser q u a n d o tender points de intens i ­dade semelhante são observados na região l o m b a r e na região do q u a d r i l . O ponto lombar deve receber a atenção primária (isto é, o ponto mais p r o x i m a l deve ser tratado p r i ­m e i r o ) . Entretanto , se os tender points se localizassem na região lombar e no q u a d r i l , mas o p o n t o d o q u a d r i l fosse mais sensível, este deveria receber a atenção primária (isto é, o p o n t o mais sensível deve ser tratado p r i m e i r o ) . Se u m a l inha de pontos for observada entre a região lombar e o qua­d r i l e estes forem igualmente sensíveis, o ponto mais central

O uso clínico das técnicas SCS 51

Escamoso

Nasal

Masseter-têmporo-mandibular

1° torácico anterior

Acromioclavicular anterior

Grande dorsal

7° torácico anterior

8Q torácico anterior

Vi

9° torácico anterior

10° torácico anterior

11 "torácico anterior

12° torácico anterior

5 a lombar anterior

lleal baixo, saída

Meniscos medial e lateral

Disfunção/estiramento em extensão medial e lateral do menisco

Tibial anterior, tornozelo medial

Nervo supra-orbitário

Nervo infra-orbitário

8 a cervical anterior

7" cervical anterior

Costelas superiores deprimidas

Coronóides medial e lateral

Cabeça do rádio

12° torácico anterior

1° lombar anterior

Trocantérico anterior lateral

lleal baixo

Polegar e dedos

Patelares medial e lateral

Jarretes medial e lateral

Disfunção/estiramento em flexão do tornozelo

Figura 3.10 A localização dos tender points de Jones, que são bilaterais em resposta a uma disfunção/estiramento específico (agudo ou crónico), mas são mostradas apenas de um lado nestas ilustrações. As localizações dos pontos são aproximadas e variam dentro da área indicada, dependendo da mecânica específica e dos tecidos associados ao traumatismo ou estiramento em particular, que levam à disfunção. Figura 3.1 OA Tender points de Jones na superfície corporal anterior, geralmente relacionados às disfunções em flexão.

CAPÍTULO TRÊS 52 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Esfenobasilar

Occipitomastóide esquerdo

íníon

Disfunção de tensão intervertebral

Costelas superiores elevadas (tenderpoints nos ângulos das costelas)

Lombares superiores

Pólo superior da 5 a lombar

Pólo inferior da 5 3 lombar

Sacroilíaco de saída alta

Disfunção em flexão do tornozelo (tenderpoint no gastrocnêmio

Lambdóide direito

1° cervical posterior

í a c o s t e l a e f e v a d a

Supra-espinal

Acromioclavicular posterior

2 a torácico lateral; estiramento ou dor no ombro

2" torácico médio; ombro

3" torácico e estiramento

ou dor do ombro

Olecranianos medial e lateral

4 a lombar

3 S lombar

Trocantérico posterior lateral

Trocantérico posterior medial

Trocantérico posterior medial

Estiramento de ligamento cruzado anterior

Estiramento de ligamento cruzado posterior

Trocantérico posterior medial

Figura 3.1 OB Tender points de Jones na superfície corporal posterior, comumente relacionados às disfunções em extensão.

O uso clínico das técnicas SCS 53

CAPITU LO T R E S 54 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

' C l LAT > C1A

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C3A . (

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j L Coluna V

• / lateral

C7A y< c s A

D Figura 3.1 OD Locais de tender points nas disfunções em extensão cervical anterior.

da l i n h a deve receber atenção primária (isto é, trate p r i ­meiro os pontos mais mediais da l inha) .

Observações sobre o feedback dos pacientes

Para se obter um. feedback instantâneo em relação ao grau de dor/sensibi l idade/desconforto sentido n u m tender point que está sendo palpado, é útil pedir ao paciente para "gra­

d u a r " a dor n u m a escala de 10 (0 = nenhuma dor) e de fazer relatos constantes sobre o " v a l o r " da dor observada durante o processo de ajuste f ino .

Uma redução para um escore de 2 ou 3 (aproximada­mente 70% de redução da dor) é considerada adequada para conseguir a liberação necessária.

Nos EUA, u m método frequentemente sugerido é dizer ao paciente, " A quant idade de dor que você está sentindo quando eu pressiono este ponto vale u m dólar. Eu quero que VOCê me diga quando sua dor chegar a apenas 3 0 c e n t a v o s . "

Qualquer que seja a abordagem escolhida, é importante orientar o paciente de que u m a conversa não é necessária, mas s im indicações simples se houve benefício o u não, em termos da dor sentida no ponto palpado e moni torado , com as várias mudanças de posição realizadas.

Observações sobre o ajuste fino da posição de conforto

U m processo de a g r u p a m e n t o (crowding) t ec idua l para i n d u z i r u m relaxamento dos tecidos afetados é u m aspecto f i n a l c o m u m d o "ajuste f i n o " , assim que se conseguir u m a redução inic ia l da dor.

Geralmente pode-se obter u m confor to adic iona l pe-dindo-se ao paciente para i n s p i r a r o u expirar p r o f u n d a ­mente para avaliar em qual fase da respiração ocorre maior redução da dor (ou reduz o tônus excessivo).

Os m o v i m e n t o s oculares (sincinesia v isua l ) t a m b é m p o d e m ser usados desta f o r m a , sempre p e r m i t i n d o que o paciente relate os níveis de dor e/ou o fato de à palpação os tecidos estarem mais "relaxados", guiando-o à "zona de confor to" (Lewit , 1999).

O uso clínico das técnicas SCS 55

G

Figura 3.1 OG Locais de tender points nas disfunções em -exão da coluna torácica anterior.

Z zas e comentários sobre a colocação " a posição de conforto

L N Ã O deve haver piora na dor em n e n h u m outro local do corpo durante o processo de tratamento.

2. Não é necessário manter u m a pressão possivelmente dolorosa sobre u m ponto sensível o tempo todo, apesar de isto certamente ser u m efeito da "acupressão"

(compressão isquêmica/inibição/liberação de endorfinas etc) .

3. U m a pressão intermitente aplicada periodicamente para avaliar os efeitos da mudança de posição a f im de determinar o grau de sensibilidade ainda presente é o método preferido de Jones.

4. O tempo de permanência em que a posição de conforto deve ser mant ida é discut ido no Quadro 3.6

Após o período de 9 0 segundos

• É necessário que o retorno para a posição neutra inic ia l seja lento, a f i m de evitar disparos nos proprioceptores balísticos e não restaurar o padrão disfuncional que acabou de ser l iberado.

• O paciente deve ser orientado a evitar at ividade física intensa nos dias seguintes ao procedimento.

• A reavaliação do tender point deve indicar que houve uma redução de pelo menos 70% na sensibilidade prévia.

• U m a leve sensibilidade após o tratamento é u m fenómeno c o m u m e o paciente deve ser orientado de que isso pode ocorrer e deve passar nas 48 horas seguintes sem cuidados especiais.

Orientações e escolhas

As listas que seguem neste capítulo descrevem os principais locais de tender points relativos a determinados padrões de lesão, tal como f o r a m identificados por Jones (1981), e t a m ­bém fornecem e or ientam as direções das posições de con-

CAPITU LO TRÊS 56 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

for to mais comuns, conforme descritas e m seus escritos e ensinos.

Se o conforto (avaliado pela redução da dor à palpação no tender point) não for a lcançado na posição suger ida p o r Jones, então aquela que emergir por ajuste f ino cuidadoso é a posição "correta". O corpo e seus tecidos, em outras pala­vras, são "consultados" durante a fase de posicionamento e a resposta v e m na f o r m a de u m a redução na dor no ponto palpado.

C o m o ficará claro nos Capítulos 6 e 7, que descrevem a técnica funcional e liberação posicionai facilitada, usar a dor em u m ponto como u m guia para o estado de " c o n f o r t o " não é a única forma de alcançar o ponto de equilíbrio tecidual — u m a redução palpável da " f i x a ç ã o " pode ser usada como u m a mensagem igualmente clara dos tecidos para indicar que o conforto está sendo alcançado.

Pressão — constante ou intermitente?

O autor sugere que, às vezes, pode ser útil manter u m a pres­são sobre o tender point durante todo o processo de reposicio­namento, ao invés de usar pressão intermitente como Jones sugeriu. A razão para tal é explicada no Quadro 3.7.

(Quadro 3.6), b e m como a discussão sobre a disfunção de tecidos moles no Capítulo 2, devem fornecer algumas dire­trizes gerais sobre como os tecidos disfuncionais devem ser selecionados para tratamento.

O autor, em grande parte, trabalha co m u m m o d e l o de c u i d a d o que visa a alcançar u m dos objet ivos (e às vezes ambos) ao tratar disfunções gerais o u localizadas (p. ex., tecidos moles).

Pode-se argumentar que todas as intervenções terapêuti­cas potencia lmente benéficas d e p e n d e m da resposta d o corpo e dos tecidos em tratamento para poderem manifestar o seu benefício. E m outras palavras, o tratamento (com qual ­quer técnica) possui u m a influência catalítica, mas não é capaz de " c u r a r " nada sozinho.

Os objetivos relativos às duas áreas de influência em que todas as intervenções terapêuticas exercem seus efeitos p o d e m ser resumidos da seguinte forma: • redução da carga adaptativa à qual o organismo como

u m todo ou os tecidos locais estão se adaptando (ou não conseguindo se adaptar), isto é, o objetivo é "a l iv iar a carga".

Assistência ao paciente

U m a variação f ina l que o autor considera importante men­cionar consiste e m fazer com que o paciente, onde for conve­niente, aplique pressão suficiente no tender point a ponto de causar dor.

M u i t a s vezes, especialmente nas áreas intercostais, isto tem se mostrado m u i t o útil, p e r m i t i n d o l iberdade de m o v i ­mento para o terapeuta enquanto realiza o processo de posi­cionamento e, e m alguns casos mais s ignif icativos, p e r m i ­t i n d o que o próprio paciente aplique pressão em áreas extre­mamente sensíveis quando ele for incapaz de tolerar a pres­são aplicada pelo terapeuta.

Contra-indicações e indicações

Há m u i t o poucas contra-indicações ao uso de SCS, mas as que são sugeridas estão listadas no Quadro 3.8.

O Quadro 3.9 lista as principais indicações do uso de SCS (em combinação com outras modalidades o u isoladamente).

0 que faz o tratamento com SCS?

• Onde deve começar o tratamento? • O que deve ser tratado primeiro? • Existe a lguma forma de pr ior izar áreas de disfunção e

escolher Tocalizações-chave' para atenção primária?

A s observações sobre a seleção e priorização de pontos para tratamento mencionados anteriormente neste capítulo

Quadro 3.8 SCS: contra-indicações e precauções

• Deve-se tomar um cuidado especial na aplicação de S C S em casos de neoplasia, aneurisma e condições inflamatórias agudas.

• Condições da pele podem tornar a aplicação de pressão nos tender points indesejável.

• Espasmo protetor não deve ser tratado, exceto se as condições subjacentes forem bem consideradas (osteoporose, ó s s e a s secundárias, hérnia de disco, fraturas).

• Traumatismo importante ou cirurgias recentes excluem qualquer coisa além de métodos delicados de liberação superficial (o Cap. 4 apresenta mais detalhes sobre a S C S no contexto hospitalar).

• Condições infecciosas exigem precaução e cuidado. • Qualquer aumento da dor durante o processo

de posicionamento mostra que es tão sendo utilizados uma direção, movimento ou posição indesejados.

• S e n s a ç õ e s como formigamento ou dor podem surgir ao se manter a posição de conforto e, enquanto esta for moderada e não grave, o paciente deve ser encorajado a relaxar e encarar esta s e n s a ç ã o como transitória e parte desejável das mudanças em curso.

• Deve-se ter cuidado ao estender o p e s c o ç o . Deve-se comunicar com o paciente o tempo todo e pedir a ele que mantenha os olhos abertos, de modo que qualquer sinal de nistagmo possa ser observado.

O uso clínico das técnicas SCS 57

Quadro 3.9 Indicações da SCS (sozinha ou combinada a outras modalidades) Ver também o Quadro 3.2, que lista as "condições ideais" para o uso da S C S e a lista de contra-indicações no Quadro 3.8. Observação : O fato de as condições estarem incluídas na lista a seguir não significa que a S C S possa ter outro efeito além de aliviar os sintomas em algumas delas. O alívio da dor, a melhora da mobilidade e, em algumas si tuações, a resolução da própria condição disfuncional podem ser esperadas seguindo o uso adequado da SCS.

• Músculos e articulações dolorosos, independente da causa.

• Condições degenerativas da coluna e articulares, inclusive artrite.

• Dor e disfunção pós-operatória. • Osteoporose. • Dor e disfunção pós-traumáticos, tal como lesões

esportivas, chicote, torção do tornozelo etc. • Disfunções repetitivas. • Dordaf ibromia lg ia (Cap. 4) • Cefaléia • Condições pediátricas como o torcicolo • Condições respiratórias que possam se beneficiar da

normalização dos músculos respiratórios primários e acessórios , costelas e restrições da coluna torácica.

• Condições neurológicas como a disfunção que segue acidentes cerebrovasculares (AVC), lesão espinhal ou cerebral ou condições degenerativas como a esclerose múltipla (Weiselfish 1 993) .

• aumento da capacidade d o organismo como u m todo ou dos tecidos locais se adaptarem a qualquer carga de estresse imposta, isto é, o objetivo é "aumentar as funções homeostáticas auto-reguladoras".

Deve-se enfatizar, ainda, que é importante "não atrapa-l\ar" ao sobrecarregar ainda mais as funções adaptativas.

Portanto, a decisão sobre quais e quantos pontos devem ser tratados n u m determinado m o m e n t o com os métodos de PRT, b e m como se devemos combinar este com outros —etodos de tratamento, depende de características i n d i v i ­duais como idade, vulnerabi l idade, cronicidade o u rapidez

instalação desta condição e, ainda, dos objetivos especí-: de cada caso, sendo todas estas considerações relacio-

radas aos achados do exame e aos objetivos terapêuticos.

•i.aliação sistemática

icos como D ' A m b r o g i o & Roth (1997) a r g u m e n t a m a or de u m a "avaliação sistemática" (AS) que registre os

points, bem como a intensidade da dor em cada u m ,

ao realizar o exame do corpo inteiro. A s s i m como a avaliação postura l fornece vários indicadores que p o d e m estar rela­cionados aos sintomas d o paciente, a palpação e o questiona­mento sobre os pontos -ga t i lho at ivos p o d e m mostrar padrões que expl icam a dor experimentada pelo paciente. Além disso, a avaliação d o encurtamento, fraqueza o u des­coordenação dos músculos p o d e m se correlacionar com dis­função somática. Pode ser, então, que u m gráfico o u mapa das áreas de sensibilidade ("tender points") e a intensidade de cada u m possa contr ibuir para a formulação de u m plano de ação terapêutica.

U m elemento i m p o r t a n t e desta abordagem de mapea-m e n t o é a identi f icação d o que f o i d e n o m i n a d o "tender points d o m i n a n t e s " (PDDs) , cuja inat ivação pode levar a u m a reação em cadeia e m que menos áreas sensíveis irão se normalizar . Este conceito não é diferente do de Simons et al. (1999), que d i z que as cadeias de p o n t o s - g a t i l h o at ivos p o d e m ser "desl igadas" de maneira m u i t o semelhante.

Como explicam D ' A m b r o g i o & Roth (1997): Vários pacientes podem ter o mesmo sintoma (p. ex., dor no joelho, no ombro ou na coluna lombar), mas a origem do pro­blema, revelada pela avaliação sistemática [e os " tender p o i n t s dominantes"] pode ser diferente para cada um... Identificando a localização das disfunções principais e tra­tando as barreiras restritivas musculares e fasciais, a dor pode começar a ceder.

Para maiores detalhes do complexo exercício de mapea-mento e elaboração de gráficos, conforme recomendado por D ' A m b r o g i o & Roth, o lei tor deve consultar o livro destes autores.

O exercício de mapeamento e a elaboração de gráficos são procedimentos úteis, apesar de demorado; para terapeutas m u i t o ocupados, as diretr izes fornecidas anter iormente neste capítulo (Quadro 3.6) serão suficientes e deverão dar bons resultados clínicos.

Vários exercícios que oferecem ao leitor a opor tunidade de exper imentar a m e t o d o l o g i a SCS e se f a m i l i a r i z a r de forma prática com a sua mecânica serão descritos a seguir. Após estes exercícios, segue u m a série de descrições da SCS na prática clínica, cobrindo a maioria dos músculos e art icu­lações do corpo.

Exercícios de S C S

1. Exercício SCS da "caixa" (Woolbright,1991)

Coronel J immie W o o l b r i g h t (1991), Chefe d o Serviço de Medic ina aeroespacial na Base da Força Aérea de M a x w e l l , no Alabama, elaborou u m a ferramenta de ensino que per­mite desenvolver e aperfeiçoar a técnica de SCS. Este não f o i elaborado para ser u m protocolo de tratamento, mas é u m

CAPITULO T R E S 58 Técnicas de Liberação Posicionai para Alívio da Dor

excelente meio de a d q u i r i r u m a ideia dos mecanismos envolvidos .

Or ientação para o exerc íc io d a "caixa"

N o t a : A o se posicionar a cabeça e o pescoço durante este exercício (Fig. 3.11 A, B e 3.12), nenhuma força deve ser ut i l i ­zada. • Cada posição adotada não é a a m p l i t u d e máxima que os

tecidos podem ser conduzidos em qualquer direção, mas s im o p r i m e i r o sinal de resistência.

• Logo, uma orientação de colocar a cabeça e o pescoço do paciente / modelo e m inclinação lateral e rotação para a direita deve ser realizada com a maior delicadeza, sem força ou esforço e nenhuma tensão o u dor observada pelo paciente/modelo.

• À medida que cada posição descrita a seguir neste exercício da "caixa" for at ingida, três elementos-chave devem ser considerados: 1 . O paciente/modelo está confortável e sem estresse

nesta posição? Se não, m u i t o esforço deve estar sendo usado, o u ele estaria relaxado.

2. Nesta posição, os tecidos palpados (neste exercício, os da área superior esquerda do tórax) se encontram menos sensíveis à pressão compressiva na posição específica da cabeça/pescoço?

3. Nesta posição, os tecidos palpados apresentam diminuição do tônus à palpação, parecendo mais relaxados, como menos evidência de "f ixação" .

A s informações der ivadas da m ã o que pa lpa (mão esquerda, neste exemplo) devem, ao f i m do exercício, p e r m i ­t i r ao terapeuta julgar quais das várias posições da cabeça e pescoço avaliadas p e r m i t i r a m o maior " re laxamento" nos tecidos palpados ( F i g . 3.12).

O examinador observará que enquanto apenas u m a posi ­ção da cabeça e do pescoço (na aplicação deste exercício em part icular) permite a maior redução na tensão palpada o u no relato de dor d o paciente, há outras posições secundárias que também p e r m i t e m alguma redução destes dois elemen­tos-chave (dor e hipertonicidade palpável), be m como inú­meras posições adotadas durante a aplicação do "exercício da caixa" que causarão u m aumento demonstrável da tensão e/ou dor.

W o o l b r i g h t (1991) observa que o que ele d e n o m i n a de "pontos de imagem em espelho" são "diretamente opostos e m diagonal à posição de l iberação esperada" e que estes p o d e m , às vezes, p e r m i t i r uma posição de conforto melhor do que a posição designada como mais provável pelo traba­lho de Jones.

Método

Nota: A m e d i d a que cada posição é alcançada, deve-se parar para avaliar a resposta tecidual àquela posição, bem como p e r g u n t a r ao pac iente/modelo q u a l o "escore" de dor/desconfor to causado pela palpação d i g i t a l . Procure estar sempre atento às alterações no tônus enquanto a cabeça

Figura 3.11 A A segunda posição da cabeça e do pescoço no exercício da "caixa", enquanto a dor e a tensão tecidual são palpadas e monitoradas (neste caso na área peitoral superior esquerda).

Figura 3.11B A quarta e última posições da cabeça e do pescoço no exercício da "caixa", enquanto a dor e a tensão tecidual são palpadas e monitoradas.

O uso clínico das técnicas SCS 59

Figura 3.12 Exercício da caixa. A cabeça é conduzida em ; ja t ro posições: flexão com inclinação lateral e rotação direita

1 l, extensão com inclinação lateral e rotação direita (2), ertensão com inclinação lateral e rotação esquerda (3), flexão com inclinação lateral e rotação esquerda (4). A medida que estas posições são gentilmente adotadas, a sensibilidade e/ou tensão tecidual são monitoradas.

<; 0 pescoço se m o v e m ao longo da sequência de posições em torno da "caixa". • O paciente/modelo fica sentado, com o terapeuta de pé

atrás.

• O mão direita do terapeuta repousa de leve sobre o topo da cabeça d o paciente/modelo (palma sobre a cabeça, pontas dos dedos tocando a testa, o u a mão pode ficar atravessada sobre a cabeça de forma que a base da mão fique de u m lado e as pontas dos dedos do outro) , enquanto a mão esquerda/pontas dos dedos p a l p a m uma área de sensibilidade e tensão u m pouco abaixo da clavícula esquerda, nos músculos peitorais (Fig. 3.11).

• Deve-se aplicar pressão suficiente para que o paciente/ modelo relate se há desconforto o u dor.

• A esta, atribui-se u m a nota "10", explicando que sempre que se perguntar sobre o nível de dor, deve ser atribuído u m número (até 10).

• A dor/ desconforto irão m u d a r à medida que a cabeça e o pescoço m u d a r e m de posição, e é o objetivo primário deste exercício que você consiga detectar — através das mudanças na tensão palpada nos tecidos — se o "escore" está aumentando o u d i m i n u i n d o .

• Àmedida que o paciente/modelo expira, a cabeça deve ser f lexionada, com o mínimo esforço, para a frente e

depois lateralmente e, em seguida, rodada para a direita, para entrar na posição 1 (Fig. 3.12).

• Após u m a pausa para avaliar as alterações nos tecidos palpados e/ou obter feedback e m relação à redução na sensibilidade, o terapeuta, então, t ira a cabeça da rotação para a direi ta (enquanto mantém u m a leve inclinação lateral para a direita) e, enquanto o paciente inspira, i n t r o d u z u m pressão suave na sobrancelha, que permite que a cabeça se eleve, saindo da flexão e entrando em leve extensão.

• Quando o l imi te suave da extensão for a t ingido, introduz-se novamente a rotação para a direita, levando a cabeça para a posição 2 (Fig. 3 . H A ) .

• Após u m a pausa rápida para avaliação do tônus e nível de dor/desconforto relatado, move-se a cabeça delicadamente para a esquerda, perdendo a inclinação lateral/rotação direita à medida que a cabeça passa da l inha média.

• Deve-se realizar u m a inclinação lateral p r i m e i r o e, f inalmente, a lguma rotação para a esquerda, até at ingir conforto, à medida que a cabeça permanece na posição 3, ainda levemente estendida.

• A cabeça/pescoço são, então, após u m a pausa momentânea, retirados suavemente da posição de rotação esquerda, entrando em flexão (durante a expiração), mantendo a inclinação lateral.

• Faz-se novamente u m a rotação para a esquerda enquanto a cabeça/pescoço v o l t a m ao repouso em flexão, como i lustrado na posição 4 (Fig. 3.11B).

• Levando a cabeça de volta para a direita e perdendo a inclinação/rotação lateral na l inha média, a cabeça retorna para sua posição inic ia l neutra.

• Cont inuando em direção à direita, passando pela l inha média, novamente faça a flexão com inclinação lateral e, em seguida, rotação para a direita , levando a cabeça de volta para a posição 1 .

• A cabeça e o pescoço são movidos em torno da caixa (conforme descrito anteriormente) diversas vezes, a f i m de se avaliar qualquer relaxamento adicional (ou aumento da fixação) nos tecidos pela mão que palpa e monitora .

• É útil tentar observar se existe u m ganho adicional na assistência ao processo pedindo-se ao paciente/modelo que, com olhos fechados, " o l h e " para cima o u para baixo o u para o lado na direção em que a sua cabeça estiver se movendo.

• Frequentemente, experimentar mover os olhos desta forma permite u m conforto maior se a direção em que os olhos estiverem olhando estiver sincronizada com a direção do m o v i m e n t o .

• Sugere-se que o terapeuta possa tornar o processo de movimentação do modelo/paciente em torno da caixa mais f l u i d o , associando o m o v i m e n t o ocular co m a respiração, be m como se incl inando na mesma direção e

CAPÍTULO TRÊS 60 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

na mesma velocidade de m o v i m e n t o com que o paciente está sendo guiado pela mão na cabeça.

• O exercício inteiro deve ser repetido diversas vezes (com diferentes pessoas) até que o terapeuta se sinta confortável e m usar a abordagem da "caixa" para palpar Um tmder point específico — observando as alterações no tônus tecidual e no relato de dor enquanto ouve/monitora/palpa com a mão e o dedo.

• Qu ando for palpar u m tender point posterior (extensão), deve-se entrar na caixa p a r t i n d o da posição neutra, entrando-se primeiro em extensão (na inspiração) e acrescentando inclinação lateral e rotação na direção do lado do tender point, após o qual continua a progredir em torno da caixa.

• Qu ando for palpar u m tender point anterior (flexão), deve-se entrar na caixa p a r t i n d o da posição neutra flexionando-se a cabeça/pescoço (na expiração), seguido de inclinação lateral e rotação para o lado oposto do lado que está sendo palpado, antes de continuar a progredir em torno da caixa.

• Se, à me di da que a cabeça e o pescoço estiverem sendo guiados em torno d o circuito da caixa, aparentemente houver u m a resistência para a liberação dos tecidos, u m a leve medida de energia muscular (uma contração isométrica leve mant ida por 7-10 segundos) pode ser útil para envolver quaisquer outros tecidos que pareçam restritos ou resistentes, cont inuando, então, o m o v i m e n t o através da caixa até u m a posição de conforto máximo ser identif icada e mant ida por 90 segundos.

Observação Antes de continuar com esta série de exercí­cios e protocolos de tratamento clínico, sugerimos que o le i ­tor reveja todos os quadros i n f o r m a t i v o s deste capítulo, especialmente o Q u a d r o 3.4, que descreve as diretr izes gerais de posicionamento derivadas da experiência clínica de Jones e muitos outros, inc lu indo o autor.

2. Exercício SCS de flexão cervical

(Figs. 2.8 e 3.10D) • O paciente/modelo fica deitado de costas para baixo e o

terapeuta fica sentado o u de pé na cabeceira da mesa. • Procura-se u m a área de disfunção usando u m a forma

adequada de palpação, como u m a pincelada como u m "toque de p l u m a " , com u m único dedo, nas áreas de pele sobre as extremidades dos processos transversos da coluna cervical.

• Usando este método, procura-se u m a sensação de "resistência" drag, que indica u m aumento da at ividade sudomotora (simpática) e, portanto , u m provável local de disfunção, i n d u z i d o localmente o u de forma reflexa (Lewi t 1991), conforme descrito no Capítulo 2.

• Quando se observar a "resistência" drag, faz-se uma pressão leve para identif icar e estabelecer u m ponto de sensibilidade, u m tender point, que nesta área representa (com base nos achados de Jones) u m local de disfunção anterior (inclinação para a frente).

• O paciente é orientado a respeito do método necessário para descrever a redução da dor durante a sequência de posicionamento a seguir.

• A abordagem do autor é dizer " E u quero que você dê u m a nota "10" para a dor causada pela pressão do m e u dedo antes de começarmos a movimentar a cabeça (neste exemplo) e que não diga mais nada além da nota (até 10) que estiver sentindo sempre no momento que eu perguntar" .

• O objetivo é conseguir que o paciente dê uma nota menor o u igual a 3 antes de interromper o processo de posicionamento.

• N o exemplo i lustrado na Figura 3.13, u m a área de sensibil idade/dor é localizada logo acima da extremidade do processo transverso, à direita , e está sendo palpada e monitorada pelo polegar direi to do terapeuta.

• A cabeça /pescoço são, então, guiados para u m a leve flexão até que a l g u m grau de conforto seja alcançado com base na nota dada pelo paciente. Neste estágio do processo, isto está sendo bastante c o m p r i m i d o .

• Qua nd o se conseguir u m a redução de cerca de 50% no escore de dor, começa-se o ajuste f ino , i n t r o d u z i n d o u m pequeno grau adicional de posicionamento (flexão lateral, rotação e tc ) , a f i m de encontrar a posição de conforto máximo, quando o escore relatado deve ter diminuído em pelo menos 70%.

• Lembre-se que no Quadro 3.4 as diretrizes para a SCS sugerem que u m a dor de localização anterior requer (como regra geral, mas n e m sempre) u m a flexão j u n t o com flexão lateral e rotação na direção do lado da dor.

• A s s i m que u m " c o n f o r t o " relativo for alcançado, pode-se pedir ao paciente para inspirar e expirar profundamente , enquanto se observa as alterações no nível de dor, a f i m de avaliar qual fase do ciclo a reduz ainda mais.

• A fase do ciclo respiratório em que o indivíduo sente a maior redução na sensibilidade deve ser mant ida por u m período tolerável (prendendo a respiração em inspiração, o u expiração, o u em a l g u m ponto entre os dois extremos), ao mesmo tempo em que se mantém a posição geral de conforto e a área dolorosa/tensa é monitorada.

• Esta posição de conforto deve ser mant ida por 90 segundos segundo a metodologia de Jones, apesar de existirem mecanismos para reduzir este tempo, os quais serão explicados posteriormente neste capítulo.

• Enquanto se mantém a posição de conforto, a compressão direta pode ser reduzida a u m mero toque

O uso clínico das técnicas SCS 61

Figura 3.13 Aprendendo a usar o estiramento/ contra-estiramento para o tratamento da disfunção em flexão cervical.

no ponto , associado a uma pressão periódica para confirmar que a posição de conforto está sendo mant ida .

• Após os 90 segundos, a cabeça/pescoço retornam bem lentamente à sua posição neutra inicial . Este retorno leiltO é Um Componente vital da SCS, uma vez que os receptores neurais (fusos musculares) p o d e m ser estimulados a voltar a seu estado disfuncional prévio se u m m o v i m e n t o rápido for realizado ao f inal d o procedimento.

• O ponto/área dolorosa p o d e m ser retestados à procura de sensibilidade neste momento e devem estar consideravelmente menos hipertônicos.

• A cabeça / pescoço são, então, levados lentamente para u m a posição de leve extensão, junto com inclinação lateral e rotação, conforme i lustrado na Figura 3.14 (geralmente para longe d o lado da dor — ver diretrizes para o posicionamento no Quadro 3.4), até que seja relatada u m a redução de pelo menos 50% da sensibilidade.

• A compressão pode ser constante o u intermitente, sendo preferível a última, se a sensibilidade for grande.

• A o se conseguir u m a redução de pelo menos 70% da dor, o paciente/modelo moni tora a inspiração e a expiração para avaliar qual fase reduz ainda mais a sensibilidade, mantendo-se assim por u m período confortável.

• Se compressão intermitente do ponto estiver sendo usada, esta deve ser aplicada periodicamente enquanto se mantém a posição durante os 90 segundos, para garantir que a posição de conforto se mantenha.

• Após 90 segundos, retorna-se m u i t o lenta e deliberadamente à posição neutra, e o paciente descansa por alguns minutos .

• O tender point deve ser palpado novamente à procura de sensibilidade, que deve ter diminuído acentuadamente, bem como a hipertonicidade nos tecidos ao seu redor.

4. Exercício SCS de "tensão tecidual"

(Chaitow, 1990) • Os exercícios 2 e 3 devem ser feitos novamente;

entretanto, desta vez, ao invés de depender d o feedback do paciente em relação ao grau de sensibilidade no tender point e usá-lo para guiar o terapeuta para encontrar a posição de conforto, a própria palpação dos

3. Exercício SCS de extensão cervical

P ã g . 2 . 8 e 3 . 1 0 E ) • C o m o paciente/modelo na posição supina e com a

cabeça para fora da mesa, totalmente apoiada pelo terapeuta, procuram-se áreas de sensibilidade localizadas por meio de palpação leve das extremidades dos processos espinhosos da coluna cervical.

• Quando u m ponto anormalmente doloroso é encontrado, aplica-se compressão até provocar u m grau de sensibilidade o u dor.

• Pede-se ao modelo/paciente para dar u m a nota a esta dor (ut i l izar a escala 0-10).

Figura 3.14 Aprendendo a usar o estiramento/ contra-estiramento para o tratamento da disfunção em extensão cervical.

CAPÍTULO TRÊS 62 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

tecidos e seu m o v i m e n t o em direção ao conforto é que se tornará o guia.

• Deve-se manter u m contato discreto com o tender point tratado anteriormente, enquanto se posiciona a cabeça e o pescoço buscando o máximo "confor to" .

• Idealmente, deve-se chegar a u m a posição f i n a l parecida com a que se observou redução da dor nos exercícios anteriores.

• Es te é u m exercício que começa u m processo de aquisição e desenvolvimento da habi l idade palpatória, que será aprimorada nos exercícios com as técnicas funcionais descritas no Capítulo 6.

5. Exercício SCS envolvendo compressão

• Os exercícios 1,2 e 3 devem ser realizados de novo, mas desta vez, quando a dor/sensibilidade e/ou hipertonic idade t iverem diminuído em 70% por meio do posicionamento, e após o elemento respiratório ter sido realizado para ajudar o processo, u m grau leve de " a g r u p a m e n t o " (crowding) o u compressão é i n t r o d u z i d o por meio de pressão no topo da cabeça, através do eixo longo da coluna.

• Não se deve aplicar mais do que 0,5 k g de pressão — geralmente menos do que a metade disto.

• Isto pode ser conseguido ut i l i zando a pressão do abdome do terapeuta o u das mãos que estão segurando e apoiando a cabeça e o pescoço.

• Esse elemento adicional de agrupamento / relaxamento dos tecidos não deve aumentar a sensibilidade no ponto p a l p a d o n e m causar d o r em n e n h u m outro lugar.

• Se a adição de agrupamento (crowding) causar dor / desconforto, este deve ser abandonado.

• A resposta m a i s c o m u m é o paciente referir u m grau a i n d a m a i o r d e alívio da d o r , enquanto o terapeuta sente u m relaxamento ainda maior nos tecidos palpados.

• Esta adição de agrupamento (crowding) aos procedimentos reduz o tempo em que a posição de conforto precisa ser mant ida e s imula u m a característica importante da técnica de liberação posicionai facilitada (TLPF, Cap. 7).

• A escala de tempo para a SCS quando o agrupamento é u t i l i zado geralmente é de 5 a 20 segundos.

Estes p r i m e i r o s cinco exercícios — começando c o m o exercício da caixa — const i tuem u m a opor tunidade inic ia l de se famil iar izar com a metodologia de SCS.

As habil idades que precisam ser desenvolvidas usando estes exercícios inc luem:

1 . U m senso maior da delicadeza d o processo de SCS. 2. A capacidade de localizar os tender points e,

dependendo da sua localização, ser capaz de posicionar a área em flexão com u m ajuste f ino (aspecto anterior) o u extensão com ajuste f ino (aspecto posterior) até reduzir a sensibilidade, o u d i m i n u i r o tônus palpado, e m pelo menos 70%.

3. U m a noção das alterações que ocorrem em resposta ao leve "a gr upa m e nt o " (crowding) dos tecidos após estes terem sido conduzidos à s u a posição i n i c i a l d e conforto.

Antes de prosseguir p a r a u m a s é r i e d e e x e m p l o s d e SCS clinicamente Úteis, dois exercícios a d i c i o n a i s s e r ã o d e s c r i ­tos, os quais devem ser praticados.

Eles consistem em: • u m exercício para a região lombar (exercício 6) • u m exercício de pequenas articulações (cotovelo)

(exercício 7)

E m ambos serão descritos processos semelhantes aos u t i ­lizados no exercício da caixa.

Observe que, a p e s a r d e s e r e m exercícios d e " t r e i n a ­

mento" , propostos para familiarizá-lo com a metodologia de avaliação e tratamento co m SCS, eles são, na verdade, perfei ­tamente utilizáveis n a p r á t i c a clínica para tratar as áreas e m

questão. Estes são autênticos protocolos de SCS.

6. Exercício SCS para região lombar/membro inferior

• C o m o paciente deitado de bruços (pronado), u m dos membros inferiores pode ser usado como u m instrumento para modi f icar o tônus e tensão e/ou sensibilidade na coluna lombar, ao se palpar u m a área nesta região (Fig. 3.15).

• O terapeuta palpa a área da musculatura lombar da mesma forma como faz u m a avaliação sistemática d o s efeitos de movimentar o membro ípsilateral e depois o m e m b r o contralateral em (leve) extensão, adução e rotação interna.

• A s s i m que os efeitos destas diferentes posições forem avaliados, leve o membro para u m a posição neutra e in t roduza abdução e rotação externa, ainda e m extensão.

• U m a outra experiência para avaliar os efeitos sobre a dor lombar (palpando u m tender point) e a hipertonicidade consiste em flexionar o m e m b r o abduzido (para fora da extremidade da mesa) e depois i n t r o d u z i r a rotação externa.

• E m seguida, co m o q u a d r i l ainda em flexão, retire a rotação e aduza o membro e, na sua a m p l i t u d e de m o v i m e n t o máxima confortável, in t roduza u m pouco de rotação.

• Desta forma, u m a aproximação do m o v i m e n t o da "caixa" terá sido criada enquanto a região lombar é palpada à procura de alterações perceptíveis o u de modificações no tônus.

• Aval ie quais posições p e r m i t e m o maior conforto nas áreas da região lombar enquanto essa sequência for repetida diversas vezes.

O uso clínico das técnicas SCS 63

Figura 3.15 Exercício de SCS do membro inferior.

• Avalie se u m a influência maior é observada nos tecidos palpados quando a perna ipsilateral o u contralateral é ut i l izada como alavanca.

• Repita estes processos, mas desta vez, ao f ina l d o ajuste f ino, adicione u m a compressão do eixo l o n g i t u d i n a l , relaxando o membro em direção à pelve, usando não mais do que 0,5 k g de pressão.

• Avalie os efeitos disto sobre a sensibilidade e o tônus.

A melhor posição?

De acordo c o m a teoria da SCS e a experiência clínica, as posições c o m maior probabi l idade de " c o n f o r t o " ocorrem com a extensão da perna contralateral.

Outras variáveis in f luenc iam as partes da região lombar que se relaxam mais quando o m e m b r o é aduzido , abduzido e rodado interna o u externamente. O Quadro 3.4 fornece o r .odelo que deve p r o d u z i r ótimos resultados.

À medida que o m e m b r o é colocado em posição de con-ibrto em extensão (mas apenas u m pouco — evite a hiperex-saisão da coluna!), aduzido e levemente rodado, u m tender ycint na região lombar direita deve ser colocado em seu grau r j x i m o de conforto quando houver: • extensão da perna contralateral (esquerda) • adução deste membro (de forma a que a coluna lombar

sofra rotação leve para a esquerda, isto é, para longe d o lado da dor palpada à direita , no aspecto posterior do paciente)

• a l g u m ajuste f ino com rotação d o membro para u m lado ou para o outro para conseguir 70% de redução na sensibilidade o u dor

• compressão do eixo l o n g i t u d i n a l .

I Exercício SCS para membro superior (cotovelo)

• O conceito e a metodologia d o exercício da caixa p o d e m ser usados para i n t r o d u z i r u m a série de movimentos ,

enquanto se palpa a sensibilidade e a tensão na área do epicôndilo lateral.

• O paciente fica deitado em posição supina, enquanto u m a mão palpa uma área de sensibilidade no epicôndilo lateral.

• A outra mão segura o p u n h o , enquanto o cotovelo é colocado em extensão com inclinação lateral e rotação para o lado do tender point palpado (isto é, rotação externa).

• Avalie as alterações d o tônus à palpação e o relato de dor com o braço nesta posição, e então introduza inclinação lateral e rotação interna (ainda e m extensão).

• A g o r a introduza a flexão e, enquanto estiver nesta posição, avalie as alterações no tônus palpado e no desconforto relatado. Depois introduza p r i m e i r o rotação interna e depois rotação externa com inclinação lateral, para avaliar as alterações no relato de dor e as alterações no tônus tecidual.

• Ident i f ique a posição em que se consegue a maior redução no tônus e sensibilidade.

• Depois in troduza compressão do eixo l o n g i t u d i n a l , do p u n h o até o cotovelo, usando não mais do que alguns gramas de pressão (Fig. 3.16).

Aposição de conforto mais provável para u m tender point lateral anter ior é a flexão co m inclinação lateral e rotação externa. Entretanto, como em todos os tender points, os meca­nismos específ icos e n v o l v i d o s no padrão de est iramento disfuncional p o d e m tomar estas previsões sem sentido. No f inal das contas, é a posição que permite o grau máximo de conforto que traz os maiores benefícios.

Este e os exercícios prévios constituem u m ponto de par­t ida útil para qualquer u m que esteja começando a praticar a SCS.

Técnicas de S C S

O restante deste capítulo i n c l u i descrições de protocolos para o tratamento de muitas das articulações e músculos do corpo.

M u i t o s são der ivados d o t rabalho de Jones (1981), enquanto outros são modificações desenvolvidas pelo autor o u , ainda, modificações dos protocolos descritas p o r De ig (2001) o u D ' A m b r o g i o & Roth (1997).

As descrições destas aplicações da SCS seguem u m a via descendente, começando no pescoço e t raba lhando para baixo até os pés — com exceção dos métodos para articula­ções cranianas e têmporo-mandibular ( A T M ) descritos no Capítulo 4, que descreve métodos avançados e especializa­dos de SCS.

Disfunção em flexão cervical

(Fig.3.10D). Disfunção anterior de Cl:

CAPITULO T R E S 64 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Figura 3.1 G O epicôndilo lateral é palpado enquanto várias posições da região inferior do braço (flexão, extensão, rotação) são introduzidas para avaliar sua influência sobre os tecidos palpados.

Figura 3.17 O tender point na disfunção em flexão da primeira vértebra cervical fica entre o processo estilóide e o ângulo da mandíbula. Uma provável posição de conforto está ilustrada. Entretanto, posições alternativas de conforto podem, às vezes, envolver o movimento da cabeça e do pescoço em posições diferentes.

• O tender point para a disfunção anterior de C l é encontrado em u m a fenda entre o processo estilóide e o ângulo da mandíbula.

• O tratamento geralmente consiste na rotação da cabeça d o p a c i e n t e e m s u p i n o , p a r a longe do lado da disfunção, mantendo a pressão o u c o m p r i m i n d o o ponto de Jones repetidamente (Fig. 3.17).

• O a jus te f i n o g e r a l m e n t e é feito flexionando-se

lateralmente para o lado oposto da dor.

U m ponto alternativo o u secundário para a disfunção de flexão de C l fica 1 cm anterior ao ângulo da mandíbula. Ele geralmente é tratado introduzindo-se flexão e rotação, apro­ximadamente 45° para o lado oposto da dor.

Os tender points remanescentes da disfunção (deflexão) cer­vical anterior se s i t u a m sobre o u próximo às extremidades dos processos transversos das vértebras envolv idas (Fig. 3 .18AeB) . • Estes segmentos da coluna geralmente são tratados

assumindo u m a posição de inclinação anterior e rotação, para remover a dor do tender point.

• E m geral, quanto mais p r o x i m a l for o ponto palpado, mais rotação para o lado oposto do tender point é necessária no ajuste f ino (Fig. 3.18A).

• Quanto mais distai for o ponto , geralmente mais flexão e menos rotação serão necessários.

• O Quadro 3.11 resume as sugestões de Schwartz (1986) para o tratamento destes pontos em u m paciente restrito ao leito.

Nota : Toda vez que se sugere fazer a rotação na direção do tender point, esta é a direção c o m maior p r o b a b i l i d a d e de

levar a área à posição de conforto; entretanto, se isto não for eficaz, é be m possível que a rotação para o lado oposto da dor proporcione mais conforto.

N o f i n a l , cada padrão de disfunção é único e, apesar de as d i re t r izes e m relação às direções de p o s i c i o n a m e n t o geralmente serem precisas, n e m sempre é assim, fazendo d o feedback dos tecidos palpados e do paciente a verdadeira d i re t r iz .

Disfunções em flexão cervical lateral

Os tender points relativos às disfunções de flexão lateral na coluna cervical se localizam como descrito a seguir: • Restrição d a f l e x ã o l a t e r a l d e C l — e x t r e m i d a d e d o

processo transverso de C l • Restrição da flexão lateral de C2-C6 — nos aspectos

laterais dos processos articulares (Fig. 3.19), próximo aos processos espinhosos.

O tratamento consiste em aplicar pressão sobre o tender point com flexão lateral na direção ou para o lado oposto ao que está sendo tratado, dependendo da resposta tecidual e do relato do paciente em relação aos níveis de dor.

O ajuste f ino pode envolver u m leve aumento na flexão, extensão ou rotação.

Dica cl ínica Não se esqueça de ut i l izar a palpação da resis­tência para identif icar rapidamente áreas localizadas de dis­função (zonas cutâneas hiperalgésicas)—conforme descrito no Capítulo 2.

O uso clínico das técnicas SCS 65

-igura 3.18A e B Uma disfunção em flexão de uma vértebra cervical média a inferior, com o tender point próximo à extremidade de j~n processo transverso. A posição de conforto geralmente é semelhante à ilustrada - flexionado e rodado para o lado oposto da dor rapada - Qntretanto, como observado no texto, uma posição alternativa pode ser necessária.

Disfunções suboccipitais

iFig.3 .10Ae3.10D) Os tender points associados às disfunções cervicais superio­

res/ suboccipitais se localizam no occipúcio ou nos músculos figados a ele, como o reto anterior da cabeça, o oblíquo ante­rior da cabeça e retos posteriores da cabeça maior e menor.

O tratamento consiste e m localizar flexão o u extensão craniana na área de C l , ao mesmo tempo em que se aplica ::exão o u extensão altamente focalizada, a qual reduz acen­tuadamente a sensibilidade no tender point palpável.

Por exemplo: • Se u m tender point se localizar no reto anterior da

cabeça, imediatamente media l à inserção do semi-espinhal da cabeça, infer ior à protuberância occipital posterior, Jones (1981) o relaciona a u m a disfunção de flexão da região.

• A posição de conforto envolve uma flexão localizada da região suboccipital .

• O paciente fica em posição supina, com o terapeuta sentado o u de pé na cabeceira da mesa de exame.

• U m a mão palpa o tender point enquanto aplica, simultaneamente, u m a leve distração no occipúcio em direção p r o x i m a l .

• A outra mão repousa no osso frontal e aplica u m a leve pressão distai , i n d u z i n d o flexão cervical superior e levando o queixo próximo à traqueia (Fig. 3.20), até que se observe uma resposta tecidual adequada, acompanhada de u m a redução no relato de dor.

• O ajuste f ino também pode v i r a ser necessário, possivelmente com rotação na direção da dor e flexão lateral para o lado oposto.

Alternat ivamente : • Se u m tender point for localizado no músculo oblíquo

superior da cabeça, aproximadamente 1,5 c m

Figura 3.19 Tratamento da disfunção em flexão de C2-C6.

CAPÍTULO TRÊS 66 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

medialmente ao processo mastóide, Jones (1981) o relaciona a u m a disfunção em extensão da região.

• A posição de conforto envolve uma extensão localizada dos tecidos.

• O paciente está em posição supina e o terapeuta na cabeceira da mesa de exame, com u m a mão apoiando a cabeça e com u m dedo desta mão localizando o tender point (Fig. 3.21).

• A outra mão fica no topo da cabeça, aplicando uma leve pressão para i n d u z i r extensão cervical superior (à medida que o occipúcio se estende em C l ) .

• Esta posição, j u n t o com o ajuste f ino com flexão lateral e/ou rotação, deve determinar a posição de conforto.

O u : • Se u m tender point se localizar no occipúcio (quando se

aplica pressão p r o x i m a l e medial ) , lateralmente à inserção d o músculo semi-espinhal da cabeça o u na superfície superior do segundo processo transverso cervical, os tecidos disfuncionais p o d e m inc luir os retos posterior da cabeça maior e menor (comumente traumatizados em lesões de chicote o u estressados em u m a postura com inclinação anterior da cabeça).

• As posições de conforto de cada ponto envolvem u m a extensão cervical superior.

• A posição de tratamento é quase idêntica à sugerida na descrição anterior (Fig. 3.21).

Outras disfunções em extensão cervical

Estes tender points se s i tuam sobre o u próximos aos proces­sos espinhosos (Fig. 3.10D).

O tratamento deve começar com u m aumento na extensão. • A s disfunções em extensão nas regiões cervical infer ior e

torácica superior geralmente são tratadas retirando-se a

dor do tender point através da extensão da cabeça, sobre o pescoço.

• E m u m paciente restrito ao leito, o paciente fica com o lado doloroso para cima, de m o d o que o ajuste f ino possa ser realizado através de inclinação lateral leve e rotação para o lado da disfunção (Fig. 3.2ZA). C y u a d i v 3.22 mostra as sugestões de Schwartz (1986) para o tratamento destes pontos e m u m paciente acamado.

• A s exceções às sugestões de posicionamento acima inc luem aquelas aplicadas às disfunções em extensão de C3/4, as quais geralmente p o d e m ser tratadas tanto com flexão quanto co m extensão.

• A disfunção em extensão de C8 também pode ser tratada com extensão leve, com inclinação lateral acentuada e rotação para o lado oposto da disfunção, ao invés de na sua direção (o ponto de C8 fica no processo transverso de C7).

Disfunções em extensão da coluna cervical inferior e torácica superior

(Fig.3.10Ae3.10E) O paciente deve estar e m prono. Jones af irma: A cabeça fica apoiada na mão esquerda do terapeuta, segu­rando o queixo. O antebraço esquerdo do terapeuta fica ao longo do lado direito da cabeça do paciente para um apoio melhor. A mão direita monitora os tender points no lado direito do processo espinhoso. As forças aplicadas são, na maioria de extensão, com leve inclinação lateral e rotação esquerda [Fig. 3.22B].

Figura 3.20 Tratamento da disfunção em flexão da primeira vértebra cervical.

Figura 3.21 Disfunção em extensão da primeira vértebra cervical. A posição de conforto requer extensão do pescoço e (geralmente) rotação para o lado oposto da dor.

O uso clínico das técnicas SCS 67

Os t e n d e r p o i n t s da região posterior do tórax se situam na região intervertebral, paravertebral e nos ângulos das costelas, quando existe disfunção da extensão das articula­ções intervertebrais, disfunção de inclinação lateral e coste­las que ficam mais confortáveis quando elevadas.

A simplic idade dos métodos de Jones é óbvia. • As fibras encurtadas se relacionam a áreas onde se

localizam os tender points e o posicionamento deve aumentar o encurtamento preexistente, enquanto se palpa à procura do(s) tender point(s).

• Sugere-se manter a posição de conforto por 90 segundos.

• A habil idade necessária permite localizar o tender point e identif icar e reproduzir a natureza da disfunção or ig inal .

• Existem poucas exceções às orientações de Jones nesta região para as disfunções em extensão.

Tratando pacientes restritos ao leito

As recomendações para o uso de metodologia de SCS em situações hospitalares o u domicil iares (pacientes restritos ao Leito) estão descritas no Quadro 3.11.

Abordagens adicionais possivelmente úteis em pacientes frágeis o u em situações agudas são discutidas no Capítulo 6.

Dica cl ínica Tenha em mente que é c o m u m ser necessário ut i l izar posições alternativas para at ingir o conforto quando as diretrizes deste texto não promoverem conforto o u alívio da dor no tender point.

O protocolo da sequência de Spencer para o ombro

Nota: A s e q u ê n c i a d e S p e n c e r é e x t r e m a m e n t e útil clinica­mente, t a n t o c o m o e x a m e q u a n t o como a b o r d a g e m de trata­mento.

É óbvio que em vez de métodos de liberação posicionai, como descrito a seguir, técnicas de energia muscular (TEM) o u outras modalidades também p o d e m ser usadas para u m bom resultado.

A sequência de Spencer deriva da medicina osteopática nos primórdios do século 20 (Spencer 1916) e é ensinada em todas as escolas de osteopatia nos E U A . A o longo dos anos d a f o i modi f icada para i n c lu i r elementos que vão além da intenção or ig ina l de promover a mobilização articular.

Evidências de pesquisa (KnebI 2002)

Um estudo e n v o l v e u 29 pacientes idosos com problemas preexistentes no ombro. Os pacientes f o r a m d i v i d i d o s alea­toriamente e m u m g r u p o de t ra tamento c o m a sequência L^teopática de Spencer e u m grupo-controle.

O g r u p o placebo f o i colocado nas mesmas posições que aqueles que recebiam tratamento a t ivo , mas sem T E M

' força corretiva") como parte do protocolo.

A o longo de 14 semanas fo i realizado u m total de oi to ses­sões de tratamento de 30 minutos , durante as quais ambos os grupos d e m o n s t r a r a m u m a u m e n t o s ign i f i ca t ivo da a m p l i t u d e de m o v i m e n t o e u m a diminuição na percepção da dor. Entretanto, após o f i m do período de tratamento: "Os indivíduos que receberam a T E M apresentaram melhora contínua na a m p l i t u d e de m o v i m e n t o , enquanto a do g r u p o placebo d i m i n u i u " .

Escolha

O que f i c o u claro é o fato clínico das sequências de trata­mento de Spencer, como descrito anteriormente, poderem se transformar de exame e articulação em u m a abordagem de energia muscular ou em u m método de liberação posicionai (SCS ou funcional) , de acordo com a necessidade da situação.

( l i

Figura 3.22A e B Disfunções em extensão da coluna cervical inferior e torácica superior geralmente requerem extensão, leve inclinação lateral e rotação para o lado oposto ao lado doloroso.

CAPITU LO TRÊS 68 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

U m fator importante que irá determinar a seleção de u m a técnica articular, o u de energia muscular o u de "strain-coun­terstrain" será a relativa agudeza da condição assim como a sensibilidade d o paciente. Quanto mais agudo, mais frágil e mais sensível estiver o indivíduo, m a i o r a chance de nos direcionarmos para as técnicas de "strain-counterstrain" o u para a metodologia de liberação posicionai funcional .

O método da sequência de Spencer

Diversas posições de Spencer são descritas a seguir (flexão do o m b r o , extensão, rotação interna, c ircundução — com compressão e distração, bem como adução e abdução).

N o t a : Não há n e n h u m a descrição de rotação externa d o ombro, apesar de este m o v i m e n t o ser parte da sequência de adução.

O método ( P a t r i q u i n i 1992) • A o se examinar e tratar o ombro, a escápula deve ser

f irmemente f ixada na parede torácica com o objetivo de focalizar no envolvimento da articulação glenoumeral , enquanto vários movimentos são in t roduzidos , u m de cada vez.

• E m todo o exame e sequências de tratamento de Spencer, o paciente permanece deitado de lado, com o lado a ser examinado para cima e o braço estendido ao lado, com o cotovelo (geralmente) f lexionado.

• E m todos os exames, o terapeuta fica de pé, de frente para o paciente, na região d o tórax.

Figura 3.23 Tratamento com a sequência de Spencer para restrição de extensão do ombro.

ser m o v i m e n t a d o para u m a posição que reduza a dor em pelo menos 70% — sem causar dor adicional e m qualquer outro local. Esta posição de conforto geralmente envolve a l g u m grau de extensão e ajuste f ino para relaxar o músculo que abriga o tender point. Este estado de conforto deve ser m a n t i d o por 90 segundos, antes de u m retorno lento à posição neutra e a reavaliação subsequente da ampl i tude de movimento .

q ) Avaliação e tratamento com PRT da restrição à extensão do ombro

O terapeuta põe a mão mais próxima da cabeça, em concha, sobre o ombro, c o m p r i m i n d o com firmeza a escápula e a clavícula contra o tórax. A mão caudal do terapeuta segura o cotovelo f le t ido d o paciente, enquanto o braço é levado passivamente e m extensão a 90° (idealmente) (Fig. 3.23). Se qualquer restrição na a m p l i t u d e de m o v i m e n t o for observada, deve-se interromper o m o v i m e n t o ao primeiro sinal de resistência o u se houver relato de qualquer dor resultante deste. Quando se observa restrição ao m o v i m e n t o de extensão da articulação do ombro, os tecidos moles implicados na manutenção desta disfunção são os flexores do ombro — deltóide anterior, coracobraquial e a cabeça clavicular do pei toral maior. A palpação destes músculos (usando a técnica de palpação da resistência o u outros métodos) deve revelar áreas de sensibilidade acentuada. O tender point mais sensível (doloroso à pressão digi ta l ) à palpação é usado como o ponto de moni toramento . Após aplicar u m a pressão d ig i ta l no ponto que provoque no paciente u m escore de "10", o braço deve

Exame e tratamento com PRT da restrição do ombro

O paciente e o terapeuta ficam na mesma posição inicial que no exame anterior (Fig. 3.24). A mão do terapeuta afastada da mesa segura o antebraço d o paciente, enquanto a mão próxima à mesa segura a clavícula e a escápula f i rmemente contra a parede torácica. O terapeuta i n t r o d u z lentamente u m a flexão passiva do ombro no plano hor izonta l , enquanto avalia u m a ampl i tude de m o v i m e n t o de 180°, seguido de extensão do cotovelo. A o p r i m e i r o sinal de restrição (ou relato de dor decorrente do m o v i m e n t o ) , o m o v i m e n t o de flexão deve ser i n t e r r o m p i d o . Quando se observa u m a restrição da flexão da articulação d o ombro, os tecidos moles implicados na manutenção da disfunção provavelmente são os extensores do ombro — deltóide posterior, redondo maior, grande dorsal e, possivelmente, o infra-espinhal , redondo menor e a cabeça longa do tríceps. A palpação destes (palpação de resistência o u qualquer outro método apropriado) deve revelar áreas de sensibilidade acentuada.

Figura 3.24 Tratamento com a sequência de Spencer da 'estrição da flexão de ombro.

• O tender point mais sensível (por pressão digi ta l ) à palpação deve, então, ser usado como u m ponto de monitoramento da aplicação de pressão d ig i ta l , que o paciente registra como tendo u m valor de "10".

• O braço é, então, levado para u m a posição que reduza a dor no tender point em pelo menos 70%.

• Esta posição de conforto provavelmente envolve a l g u m grau de extensão e ajuste f ino para relaxar o músculo que abriga o tender point.

• Este estado de conforto deve ser mant ido por 90 segundos antes de u m lento retorno à posição neutra e reavaliação da a m p l i t u d e de movimento.

Articulação do o m b r o e exame d a capac idade de c i rcundução à c o m p r e s s ã o o u distração

• O paciente fica deitado de lado com o cotovelo fletido, enquanto o terapeuta coloca a mão cefálica em concha firmemente sobre o ombro, comprimindo a escápula e a clavícula contra o tórax (Fig. 3.25).

• A mão caudal do terapeuta segura, então, o cotovelo e conduz o ombro em circundução no sentido horário (e, em seguida, anti-horário), enquanto adiciona compressão ao longo do eixo longo d o úmero.

• E m seguida, o mesmo exame é realizado com aplicação de leve distração.

• Se for observada restrição ou dor em qualquer u m a das sequências envolvendo a circundução da articulação do ombro (horária o u anti-horária, com compressão ou distração), avalie quais músculos p o d e m estar ativos quando for realizado o m o v i m e n t o exatamente contrário.

• Por exemplo, se à compressão e rotação horária u m a parte específica da a m p l i t u d e de circundução causar restrição o u dor, interrompa o m o v i m e n t o e avalie quais músculos precisam contrair para causar u m a reversão

O uso clínico das técnicas SCS 69

Figura 3.25 Exame da capacidade de circundução com compressão utilizando a sequência de Spencer.

ativa daquele m o v i m e n t o (Chaitow, 1996; Jones, 1981; Walther, 1988).

• Nestes músculos antagonistas, palpe procurando o ponto "mais doloroso" e o ut i l ize como ponto de monitoramento à medida que as estruturas são conduzidas a u m a posição de conforto que reduza a percepção d o l o r o s a o u a h i p e r t o n i a e m p e l o m e n o s 70%.

• Deve-se se manter esta posição por 90 segundos antes de u m lento retorno à posição neutra e de recomeçar o exame.

Exame e tratamento com PRT da restrição da abdução do ombro

• O paciente fica deitado de lado enquanto o t e r a p e u t a abraça o ombro com a mão e compr ime a escápula e a clavícula contra o tórax com a sua mão mais p r o x i m a l , ao mesmo tempo em que mantém o cotovelo f le t ido com sua mão distai .

• A mão do paciente fica apoiada pelo antebraço /punho p r o x i m a l d o terapeuta para estabilizar o braço (Fig. 3.26).

• O cotovelo é abduzido em direção à cabeça d o paciente enquanto se avalia a a m p l i t u d e do m o v i m e n t o (e/ o u desconforto relacionado ao m o v i m e n t o ) .

• A l g u m grau de rotação externa também está envolv ido nesta abdução.

• A abdução fácil e sem dor deve ocorrer próxima aos 180°.

• Observe qualquer restrição na a m p l i t u d e d o m o v i m e n t o o u relato de dor/desconforto ao m o v i m e n t o .

CAPITU LO TRÊS 70 Técnicas de Liberação Posicionai para Alívio da Dor

Figura 3.26 Exame e tratamento da restrição à abdução do ombro utilizando a sequência de Spencer.

• O movimento deve ser interrompido na posição que p r i m e i r o provocar resistência o u dor.

• Se houver u m a restrição à abdução da articulação d o ombro, os tecidos moles implicados na manutenção desta disfunção são os adutores do ombro — peitoral maior, redondo maior, grande dorsal, possivelmente a cabeça longa do tríceps, coracobraquial e cabeça curta do bíceps braquial .

• A palpação destes músculos (usando a palpação da resistência o u outro método apropriado) deve revelar áreas de sensibilidade acentuada.

• O tender point mais sensível (por pressão digi ta l ) à palpação deve, então, ser usado como u m ponto de monitoramento da aplicação de pressão d ig i ta l , suficiente para que o paciente lhe dê u m a nota "10".

• O braço é, então, conduzido e feito o ajuste f ino n u m a posição que reduza a dor no tender point e m pelo menos 70%.

• Esta posição de conforto provavelmente envolve a l g u m grau de adução o u rotação interna e externa, para relaxar o músculo que abriga o tender point.

• Este estado de conforto deve ser m a n t i d o por 90 segundos, seguido de u m lento retorno à posição neutra e reavaliação da a m p l i t u d e de m o v i m e n t o .

Exame e tratamento com PRT da restrição à adução (e rotação externa) do ombro

• O paciente fica deitado de lado enquanto o terapeuta abraça o ombro com a mão e compr ime a escápula e a clavícula contra o tórax com sua mão p r o x i m a l , ao

mesmo tempo e m que mantém o cotovelo f let ido com sua mão distai . A mão do paciente fica apoiada pelo antebraço/punho p r o x i m a l do terapeuta para estabilizar o braço. O cotovelo é levado e m u m m o v i m e n t o de arco, na frente do tórax, em direção cefálica e media l , enquanto o ombro é aduzido e sofre rotação externa. A ação é realizada lentamente e devem ser observados quaisquer sinais de resistência o u desconforto. Se houver u m a restrição à adução da articulação do ombro, os tecidos moles implicados na manutenção desta disfunção são os abdutores do ombro — deltóide e supra-espinhal. Como a rotação externa também está envolv ida , outros músculos implicados na restrição o u dor p o d e m inc lu i r os rotadores internos, como o subescapular, pei toral maior, grande dorsal e redondo maior. A palpação destes músculos (usando a palpação da resistência o u outro método apropriado) deve revelar áreas de sensibilidade acentuada. O tender point mais sensível (por pressão digital ) à palpação deve, então, ser usado como u m ponto de moni toramento . A p l i q u e pressão d ig i ta l suficiente para que o paciente dê uma nota "10" a este desconforto. Então leve o braço lentamente de volta à posição neutra, de m o d o a reduzir a dor no tender point em pelo menos 70%. Esta posição de conforto provavelmente envolve a l g u m grau de abdução, associada a u m ajuste f ino envolvendo rotação interna, para relaxar o músculo que abriga o tender point. Este estado de conforto deve ser m a n t i d o por 90 segundos, seguido de u m lento retorno à posição neutra e subsequente reavaliação da a m p l i t u d e de m o v i m e n t o .

Exame e tratamento com PRT da restrição à rotação interna do ombro

O paciente fica deitado de lado com seu braço f le t ido, para avaliar se o dorso da mão pode ser colocado contra a superfície da região lombar ipsilateral sem provocar dor (Fig. 3.27). Esta posição do braço deve ser mant ida durante todo o procedimento. O terapeuta abraça o ombro co m a mão e compr ime a escápula e a clavícula contra o tórax co m sua mão p r o x i m a l , ao mesmo tempo e m que mantém o cotovelo fletido com sua mão distai . O terapeuta traz o cotovelo lentamente para a frente e observa se há a l g u m sinal de restrição o u relato de dor resultante deste m o v i m e n t o .

O uso clínico das técnicas SCS 71

• A o p r i m e i r o sinal de restrição (ou relato de dor decorrente do movimento) , o m o v i m e n t o de flexão deve ser i n t e r r o m p i d o nesta mesma posição.

• Se houver uma restrição à rotação interna, os tecidos moles implicados na manutenção desta disfunção são OS rotadores externos do ombro—infra-espinhal e redondo menor — possivelmente envolvendo o deltóide.

• A palpação destes músculos (usando a palpação da resistência o u outro método apropriado) deve revelar áreas de sensibilidade acentuada.

• O tender point mais sensível (por pressão digi ta l ) à palpação deve, então, ser usado como u m ponto de monitoramento.

• Deve-se aplicar pressão d ig i ta l suficiente para que o paciente dê uma nota "10" a este desconforto.

• O braço deve ser mo vimentado lentamente de volta à posição que reduz a dor no tender point em pelo menos 70%.

• Esta posição de conforto provavelmente envolve a l g u m grau de rotação externa para relaxar o músculo que abriga o tender point.

• Este estado de conforto deve ser m a n t i d o por 90 segundos, seguido de u m lento retorno à posição neutra e subsequente reavaliação da a m p l i t u d e de m o v i m e n t o .

Sota: Todas as avaliações de Spencer devem ser realiza­das, se poss íve l , pass ivamente e de m o d o c o n t r o l a d o e lento.

ra 3.27 Exame e tratamento da restrição à rotação interna ando a sequência de Spencer.

Disfunção muscular específica — aplicações da SCS

A descrição dos métodos de t ra tamento co m SCS para os músculos descritos adiante deve ser vista como representa­t iva , e não como abrangente.

Costuma-se acreditar que, u m a vez compreendidos os princípios básicos da aplicação da SCS e praticados os méto­dos de exercício descritos neste capítulo, a seguinte seleção de músculos deve i m p o r poucos problemas.

E m todas as descrições, presume-se que o dedo ou o pole­gar estarão m o ni t o r a nd o o tender point.

E m alguns casos, sugere-se que o terapeuta est imule o paciente ( intel igente e cooperativo) a aplicar a pressão de moni toramento no tender poin t, se as duas mãos do terapeuta forem necessárias para posicionar o paciente de f o r m a ef i ­ciente e segura na posição de " confor to" .

Os tender points p o d e m ser usados para tratar os referidos músculos se eles estiverem hipertônicos, dolorosos o u se, de a l g u m a f o r m a , est iverem c o n t r i b u i n d o para a disfunção articular.

Vale à pena enfatizar novamente que onde houver altera­ções crónicas nos músculos (p. ex., fibrose), pode-se conse­guir d i m i n u i r a hipertonicidade e a dor, mas não se consegue modi f i car p o r si só os tecidos que f o r a m alterados e m sua estrutura.

E m todas as fases d o tratamento de dor muscular usando a SCS, a posição de conforto deve ser mant ida por não menos que 90 segundos, após o qual retorna-se m u i t o lentamente à posição neutra.

N e n h u m a dor "nova" ou adicional deve ser causada pelo posicionamento do tender point em estado de conforto.

Trapézio superior

Os tender points se s i tuam centralmente nas fibras posterio­res e anteriores (Fig. 3.28).

Método • A cabeça do paciente em posição supina é f letida

lateralmente na direção do lado tratado enquanto o terapeuta usa o posicionamento d o braço ipsilateral para reduzir a dor referida em pelo menos 70%.

• A posição de conforto geralmente envolve flexão, abdução e rotação externa (Fig. 3.29).

( ® ) Subclávio

O tender point se situa infer iormente à porção central da cla­vícula, na superfície interna (Fig. 3.30).

Observe a direção da f ibra muscular e o traçado da estru­tura , na F igura 3.30B. Isto deve dar u m a noção de como o agrupamento dos tecidos para a l iv iar a dor no tender point requer que a clavícula seja levada para baixo e medialmente. Considere também os fatores de tensegridade, como des­crito no Quadro 3.1.

CAPITU LO TRÊS 72 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Figura 3.29 Tratamento de tender point do trapézio.

Método • O paciente fica deitado de lado, com o ombro ipsilateral

em leve extensão e o antebraço atrás das costas. • O terapeuta aplica u m a compressão leve no ombro

ipsilateral e m u m a posição infer ior e media l , com ajuste f ino possivelmente envolvendo protração, até que a dor referida no ponto palpado d i m i n u a e m pelo menos 70%.

(^©) Subescapular

O tender point fica próximo à borda lateral da escápula, em sua superfície anterior (Fig. 3.32).

Figura 3.30A Tender point subclávio.

Método • O paciente se deita próximo à extremidade da mesa de

exame, com o braço levemente levantado (= 30°) em abdução, extensão e rotação interna d o ombro (Fig. 3.33).

• U m a tração leve do braço pode ser usada para o ajuste f ino , se isto reduzir significativamente a sensibilidade referida.

Peitoral maior

O tender point fica na borda lateral do músculo, próximo à l inha axilar anterior (Fig. 3.34).

Método • O paciente se deita em posição supina, enquanto o

braço é f lexionado e aduzido no ombro , cruzando o peito (Fig. 3.35).

• O ajuste f ino consiste e m variar o grau de flexão e adução, que pode, às vezes, ser ampl i f icado de forma útil tracionando-se o braço (mas apenas se isto reduzir a sensibilidade referida no tender point).

(cT) Peitoral menor

O tender point se situa infer ior e algo medialmente ao pro­cesso coracóide (e também nas superfícies anteriores da 2 a, 3 â e 4 a costelas, próximo à l inha clavicular média) (Fig. 3.36).

Método • O paciente fica sentado, e o terapeuta de pé, atrás dele.

O braço do paciente é levado em extensão e rotação

O uso clínico das técnicas SCS

interna, conduzindo o antebraço fletido para as costas (Fig. 3.37).

• A mão que palpa o tender point é usada para i n t r o d u z i r protração no ombro enquanto, ao mesmo tempo, o comprime ântero-medialmente para fazer u m ajuste fino na área e, assim, reduzir a sensibilidade referida em pelo menos 70%.

Disfunção da costela

Exame da primeira costela elevada

• U m a das disfunções mais comuns das costelas é a pr imeira costela elevada (Fig. 3.10B). O exame é feito como descrito a seguir:

• O paciente fica sentado e o terapeuta fica de pé atrás dele (Fig. 3.38).

• O terapeuta coloca suas mãos de m o d o que os dedos possam tracionar as fibras do trapézio superior localizadas acima da pr imei ra costela, posteriormente.

• As pontas do dedo indicador e médio do terapeuta, o u do dedo médio e anular, devem ser deslizadas distalmente até repousarem na superfície superior da haste posterior da pr imei ra costela. Figura 3.31 Tratamento do tender point subclávio.

CAPÍTULO TRÊS 74 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Figura 3.32 Tender po/nfsubescapular.

Figura 3.33 Tratamento do tender point subescapular.

• Deve-se, então, examinar a simetria com o paciente respirando normalmente .

• A disfunção mais c o m u m é quando uma das primeiras costelas se torna encarcerada em u m a posição elevada (isto é, ela fica presa na fase inspiratória, sendo incapaz de expirar profundamente) .

• O aspecto superior desta costela é doloroso à palpação e as estruturas do escaleno a ela ligadas tendem a estar encurtadas e tensas (Greenman, 1996). (As várias maneiras como as disfunções das costelas são descritas estão resumidas no Quadro 3.10).

O u : • O paciente fica sentado e o terapeuta fica de pé atrás do

paciente. • O terapeuta coloca sua mão de m o d o que os dedos

possam tracionar as fibras d o trapézio superior situadas acima da pr imei ra costela, posteriormente.

• A s pontas dos dedos indicador e médio do terapeuta, o u dos dedos médio e anular, devem ser deslizados

Ponto do peitoral maior

Figura 3.34 Tender point peitoral maior.

Figura 3.35 Tratamento do tender point peitoral maior.

distalmente até repousarem na superfície superior da haste posterior da pr imeira costela.

• O paciente expira profundamente e eleva os ombros; enquanto isso, as primeiras costelas palpadas devem se mover simetricamente.

• Se elas se m o v e r e m de forma assimétrica (uma se move para cima mais do que a outra) isto sugere o u que o lado que se move mais proximalmente está elevado o u que o

O uso clínico das técnicas SCS 75

anto peitoral

menor

Figura 3.36 Tender point peitoral menor.

Figura 3.38 Posição para exame da primeira costela elevada.

Figura 3.37 Tratamento do tender point peitoral menor.

lado que não sobe tanto quanto o outro está preso n u m a posição d e p r i m i d a (na fase de expiração). A restrição da pr imeira costela mais c o m u m é a elevação e o acometimento mais provável dos tecidos moles é o encurtamento dos escalenos anterior e médio f Goodridge & Kuchera, 1997).

Joservações sobre a disfunção das costelas

A menos que u m traumatismo direto esteja e n v o l v i d o na etiologia dos padrões disfuncionais da restrição da

costela, é m u i t o infreqúente apenas u m a única costela estar elevada o u d e p r i m i d a .

• Geralmente, em u m a disfunção deste t ipo são afetados grupos de costelas.

• Como regra geral, baseado na experiência clínica, o g r u p o mais superior de costelas deprimidas , o u o mais inferior de u m grupo de costelas elevadas, deve ser tratado pr imei ro .

• Se esta "costela-chave" responder ao tratamento (usando a liberação posicionai o u qualquer outra forma de mobilização), é c o m u m que o restante do g r u p o se libere espontaneamente.

• Os métodos de liberação posicionai descritos neste capítulo são m u i t o eficazes para normal izar restrições de costelas, geralmente em uma questão de minutos .

• Tal como acontece em todos os problemas musculoesqueléticos, a manutenção desta normalização dependerá, em grande parte, se a causa (ou causas) da disfunção é contínua (disfunção do padrão respiratório, asma, estresse repeti t ivo — por exemplo) o u não.

Tratamento da primeira costela elevada

• O paciente fica sentado e o terapeuta fica de pé por trás, com seu pé contralateral na mesa de exame, com o braço do paciente apoiado sobre o joelho do examinador (Fig. 3.39).

• A mão ipsilateral do terapeuta palpa o tender voin t na superfície superior da pr imei ra costela.

• A pressão d ig i ta l neste ponto deve ser suficiente para o paciente dar uma nota "10" ao desconforto.

CAPITULO TRÊS 76 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Quadro 3.10 Descrições da semântica da disfunção das costelas Uma costela que não é capaz de se mover na expiração profunda é descrita como sendo: • presa na sua fase inspiratória

' ôbi/âdâ - incapaz de se movimentar para sua posição • uma restrição de inspiração (terminologia osteopá-

tica) Portanto, se uma das costelas não consegue descer tanto quanto a outra na expiração, ela é descrita como uma costela elevada, incapaz de realizar a sua amplitude de movimento completa na expiração ("restrição de inspiração" ou "restrita na inspiração"). Uma costela que não é capaz de se movimentar na inspiração profunda pode ser descrita como sendo: • presa na sua fase expiratória • deprimida - incapaz de se movimentar para sua

posição inspiratória • uma restrição de expiração (terminologia

osteopática) Portanto, se uma das costelas não consegue se elevar como a outra durante a inspiração, ela é descrita como uma costela deprimida, incapaz de completar sua amplitude de movimento na inspiração ("restrição de expiração" ou "restrita na expiração"). Para evitar confusão, os dois termos abreviados, elevada e deprimida, geralmente são utilizados para descrever estas duas condições .

Figura 3.39 elevada.

Posição para tratamento da primeira costela

Através do posicionamento do corpo, o terapeuta induz uma mudança de lado (translação) do paciente para o lado oposto ao lado tratado. A o mesmo tempo, usando sua mão contralateral, o terapeuta relaxa a cabeça d o paciente e m leve extensão, flexão lateral para o lado oposto d o tender point e rotação na direção deste para u m ajuste f ino , até que a dor neste ponto seja reduzida em pelo menos 70%. Esta posição deve ser mant ida por pelo menos 90 segundos.

Exame e tratamento com PRT das costelas elevadas e deprimidas (2 a a 12 â)

A identificação de u m a disfunção das costelas não é difícil. Restrições na capacidade de u m a determinada costela se

mover l ivremente (comparada ao seu par) durante a inspira­ção indica u m estado de depressão, enquanto a incapacidade de se mover completamente (em comparação ao seu par) na expiração indica u m estado de elevação, como f o i discut ido no Quadro 3.10 (Fig. 3.40).

Avaliação do estado das costelas — 2» a 10â costela • O paciente se deita em posição supina e o terapeuta fica

de pé, próximo à cintura, de frente para a cabeça do paciente, tocando o aspecto superior de u m par de costelas com u m único dedo.

• O olho dominante do terapeuta determina o lado da mesa de exame onde ele ficará observando a função da costela — se o olho direi to for dominante , deve ficar de pé à direi ta do paciente.

• O terapeuta observa os dedos enquanto o paciente inspira e expira profundamente (com a visão focada n u m a área localizada entre os dedos em que realizam a palpação, de m o d o que a visão periférica avalie a simetria d o m o v i m e n t o ) .

• Se u m a das costelas não se elevar como a outra na inspiração, ela é denominada u m a costela d e p r i m i d a , incapaz de alcançar a sua a m p l i t u d e total de m o v i m e n t o na inspiração ("restrição de expiração") , como descrito no Quadro 3.10.

• Se u m a das costelas não conseguir abaixar como a outra na expiração, ela é denominada u m a costela elevada, incapaz de alcançar sua a m p l i t u d e total de m o v i m e n t o na expiração ("restrição de inspiração") , como descrito no Quadro 3.10.

Avaliação do estado da costela — 11a e 12a costela • O exame da 11 a e 12 a costelas geralmente é realizado com

o paciente em prono, com contato manual nas hastes posteriores para avaliar a a m p l i t u d e dos movimentos na inspiração e na expiração (Fig. 3.41).

• A l l * e 12 â costelas geralmente func ionam como u m par, portanto se qualquer sensação de redução na mobi l idade postural for percebida em u m dos dois

O uso clínico das técnicas SCS 77

Figura 3.40 10* costela.

Posição para exame do estado da costela - 2 a à

T < <

capaz de se posicionar em total expiração (restrição em inspiração). Ver Quadro 3.10. As disfunções de costela em depressão causam ienâer points na porção anterior d o tórax, frequentemente próximo à l inha axilar anterior, enquanto as costelas elevadas causam sensibil idadeposteriormente, nos espaços intercostais próximos ao ângulo das costelas.

Figura 3.41 Posição para exame do estado da costela -12a costelas.

11 a e

© ) Tratamento das costelas elevadas — 2iàlOi (Fig. 3.10B e 3.10F)

Costelas elevadas causam tender points na região posterior do tórax, geralmente no espaço intercostal, acima ou abaixo da costela afetada, no ângulo das costelas posteriormente (Fig. 3.10B). Para conseguir acessá-los para palpação o u tratamento, a escápula precisa ser afastada o u elevada. Isto é conseguido cruzando-se o braço do paciente do lado afetado através d o tórax, co m o paciente e m supino, o u elevando-se o ombro com u m travesseiro (Fig. 3.42A). O terapeuta fica de pé do lado afetado. A palpação do tender point, u m a vez identif icado, é contínua, enquanto se realiza a mudança de posição. Os joelhos d o paciente devem ficar flexionados durante o tratamento das costelas elevadas e devem poder ser movidos na direção do lado da disfunção. Se assim não for possível chegar a u m a posição de conforto (percebida como u m a alteração na palpação o u u m a redução na sensibilidade no tender point palpado) , deve-se mover os joelhos na direção oposta ao lado afetado, a f i m de avaliar o efeito sobre a dor à palpação e sobre o tônus tecidual. De u m a forma geral, a dor referida no tender point se reduz em torno de 50% quando os joelhos caem para u m dos lados. A cabeça pode ser, então, v irada na direção d o lado afetado o u para longe deste, para que se consiga u m ajuste f ino e se libere o estresse nos tecidos palpados. Pode-se conseguir u m ajuste f ino adicional nas costelas elevadas levantando o braço o u o ombro para cima, na verdade exagerando a deformidade posicionai. A influência da função respiratória também deve ser usada para avaliar qual estágio d o ciclo respiratório permite maior redução d o desconforto (no tender point). Quando identif icada, pede-se ao paciente para manter esta fase enquanto ela estiver confortável.

lados, na inspiração, o par estará orientado em depressão, não sendo capaz de inspirar corretamente (restrição e m expiração). Ver Quadro 3.10. Se qualquer redução no m o v i m e n t o anterior for percebida em u m dos lados, na expiração, o par de costelas seguirá u m a orientação em elevação, não sendo

Tratamento das costelas deprimidas —- 2 a à 10a

Os tender points para uma costela depr imida se localizam nos espaços intercostais acima e abaixo da costela afetada, na l inha axilar anterior (Fig. 3.10Ae 3.10H) Para o tratamento das costelas depr imidas , o paciente pode estar e m posição supina o u parcialmente sentado e reclinado.

CAPÍTULO TRÊS 78 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

• Se estiver deitado de costas, os joelhos devem ficar flexionados e cair para u m dos lados, o que provoca u m a liberação m a i o r d o s tecidos palpados n a l inha axilar anterior.

• D e p e n d e n d o d a resposta tecidual e dos níveis referidos de deSCOnfortO n o tender point, a cabeça pode ser girada n a direção do lado afetado o u para longe deste, para conseguir u m ajuste f ino e liberar o estresse nos tecidos palpados.

• Para u m aj uste f i n o adicional , o terapeuta fica de pé do lado da disfunção e leva o braço d o paciente do lado da disfunção para baixo, até se observar liberação dos tecidos.

• E m alguns casos, o outro braço pode precisar ficar elevado, ou mesmo tracionado, para aumentar a liberação da dor no tender point (Fig. 3.42B).

• Qu ando o tender point moni torado d i m i n u i r a intensidade de dor em 70% o u mais, mantém-se esta posição por pelo menos 90 segundos.

Figura 3.42A Liberação posicionai de uma costela elevada enquanto se monitora um tender point na superfície posterior próximo ao ângulo das costelas, em um espaço intercostal acima ou abaixo da costela afetada. A posição de conforto pode envolver a flexão dos joelhos, que caem para um dos lados, com ajuste fino envolvendo o posicionamento da cabeça, pescoço e/ou braços. O exame da influência da função respiratória sobre o tender point também é utilizado.

Alternat ivamente : • O paciente pode ficar sentado (Fig. 3.43) apoiando-se na

p e m a flexionada (pé sobre a mesa) e no tronco do terapeuta.

• O terapeuta palpa o tender point co m u m a mão e usa a outra para apoiar a cabeça, guiando-a em rotação para ajuste f ino , enquanto u m a combinação de flexão e flexão lateral/rotação é estimulada pela modificação da posição da perna de apoio.

• Quando o tender point moni torado d i m i n u i r a intensidade da dor em 70% o u mais, mantém-se esta posição por pelo menos 90 segundos.

• U m a melhora acentuada na função respiratória frequentemente é observada após este simples método de tratamento, co m u m aumento óbvio na incursão da caixa torácica e relato de sensação subjetiva de u m a "respiração mais fácil".

Disfunção do espaço intercostal

(F ig .3 .10GeH) • Os tender points de disfunções nos espaços intercostais se

s i tuam entre as inserções de costelas contíguas nas cartilagens, próximos ao esterno.

Figura 3.42B Liberação posicionai de uma costela deprimida envolve o monitoramento de um tender point na linha axilar anterior, em um espaço intercostal acima ou abaixo da costela afetada. O conforto pode ser conseguido posicionando-se as pernas flexionadas, cabeça e/ou braços, bem como utilizando o ciclo respiratório, até encontrar uma posição em que a dor à palpação diminua em pelo menos 70%, ou desapareça do tender point.

O uso clínico das técnicas SCS 79

• As costelas p o d e m parecer estar excessivamente próximas, e o relato de dor quando os tender points são palpados pode ser m u i t o forte.

• Quanto mais recente for a disfunção (frequentemente uma sequela de u m excesso de tosse), mais dolorosos são os pontos.

• Pode-se palpar edema e induração. • E m condições crónicas, a pressão nestes tecidos moles

provoca u m a reação da extrema sensibilidade observada e m disfunções mais recentes.

• Estas disfunções são encontradas na costocondrite, u m a dor persistente observada em pacientes cardíacos.

• A sensibilidade nestes pontos pode estar relacionada à disfunção respiratória e a sua liberação auxil ia ( junto com a reabilitação d o padrão respiratório) na sua normalização.

• Estas áreas de sensibilidade são comuns em indivíduos com asma e após crises de bronquite , bem como no padrão tão c o m u m de respiração torácica superior presente na hiperventilação franca o u incipiente, que causa u m estresse importante nas estruturas intercostais com u m a probabi l idade maior de estes tender points serem localizados à palpação (Perri & H a l f o r d , 2004; Sachse, 1995).

~ atamento da disfunção e desconforto -o espaço intercostal

• O tratamento consiste em colocar o paciente e m posição supina enquanto o terapeuta o u o paciente tocam o tender point (Fig. 3.44).

• O t e r a p e u t a d e v e f i c a r do lado da disfunção com sua mão distai em cima do ponto, a menos que o próprio paciente esteja desempenhando esta função.

• Amão p r o x i m a l apoia a cabeça/pescoço e os f lexiona na direção d o lado da disfunção, n u m ângulo de aproximadamente 45° na direção do pé da mesa de exame.

• Se o ajuste f i n o for eficaz, a dor à palpação irá melhorar rapidamente e a posição de conforto deverá ser mant ida por 90 segundos.

A l t e r n a t i v a m e n t e :

• Este mesmo procedimento de liberação de tender points na disfunção intercostal pode ser realizado na posição sentada e pode ser ensinado ao paciente como u m tratamento domici l iar .

• O ponto é localizado e o paciente — sozinho o u assistido — é f lexionado delicadamente na direção da dor até esta desaparecer.

• Esta posição é mant ida por 90 segundos, depois o outro ponto pode ser localizado e tratado.

É difícil imaginar u m protocolo mais simples.

Figura 3.43 Posição alternativa para o tratamento de costelas deprimidas (ver o texto).

Figura 3.44 O tratamento da disfunção nos espaços intercostais envolve a flexão da cabeça e do pescoço e geralmente a coluna torácica na direção do tender point palpado, que se situa próximo ao esterno. Uma posição sentada é uma alternativa para se conseguir o posicionamento.

Técnicas adicionais para as costelas são descritas no Capítulo 4, especialmente quando a função torácica fo i afe­tada por procedimentos cirúrgicos.

CAPITU LO T R E S 80 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Observação sobre a técnica de induração

O Capítulo 1 apresenta u m a descrição da técnica de " i n d u ­ração" de M o r r i s o n , u m método soberbo que ut i l i za os con­ceitos da SCS no tratamento da coluna, part icularmente no cuidado de indivíduos frágeis e sensíveis (Fig. 1.1).

Este método pode ser útil para acompanhar as várias ap l i ­cações de tratamento com SCS e m disfunções da coluna des­critas neste capítulo.

Disfunções em flexão da coluna torácica

• De acordo com Jones e colaboradores (1995), o tender point de u m a disfunção em flexão do p r i m e i r o segmento torácico se localiza na superfície superior do manúbrio, na l inha média (Fig. 3.10G).

• Os tender points para disfunções em flexão d o segundo ao sexto segmento torácico f i cam no esterno, aproximadamente de 1 a 2 c m u m do outro (Fig. 3.10G).

• O ponto anterior de T7 fica próximo da l inha média, bilateralmente abaixo do xifóide. Outros pontos anteriores dolorosos de T7 se encontram na margem costal, próximo ao xifóide.

• A disfunção anterior de T8 a T U (disfunções em flexão) causa tender points localizados na parede abdominal , aproximadamente 2,5 c m ao lado da l inha média (Fig.3.10A).

• O tender point na disfunção anterior de TIO fica n u m a l i n h a h o r i z o n t a l local izada 1 c m abaixo do u m b i g o .

• Os pontos de T9 e T8 se local izam 2,5 a 7,5 c m acima de TIO, respectivamente.

• O ponto de T U fica 3 cm abaixo de TIO. • O ponto de T12 se situa na crista ilíaca na l inha axilar

média (Fig. 3.10A).

N o t a : E m u m a disfunção de rotação da região torácica média é possível coexistirem disfunções em extensão e fle­xão; p o r exemplo , u m a disfunção e m flexão (anter ior) à esquerda e de extensão (posterior) à direita .

Tratamento das disfunções em flexão torácica anterior

Disfunções em flexão torácica superior, semi-sentados o u supino: • O tratamento das disfunções e m flexão torácica superior

( T l a T6) pode ser realizado com o paciente semi-sentado ou deitado de costas na mesa de tratamento.

• O paciente deve estar apoiado em almofadas para aumentar a flexão torácica superior, enquanto o tender point é moni torado por u m a mão e a outra mão do terapeuta ajuda no ajuste f ino da posição de conforto (Fig. 3.45).

Figura 3.45A Tratamento da disfunção em flexão da coluna torácica superior. O ajuste fino pode envolver o posicionamento da cabeça/pescoço em rotação e/ou flexão lateral além da flexão.

Figura 3.45B Posição semi-sentada para exame e tratamento da disfunção em flexão de T2 a T6.

Alternat ivamente : • Se tratado sem o apoio de almofadas, co m o paciente na

posição supina, a cabeça deve ser f let ida na direção do peito enquanto o tender point é palpado como ponto de monitoramento . (Esta é u m a posição m u i t o semelhante àquela ut i l izada para tratar a disfunção do espaço intercostal — Fig. 3.44.)

• O ajuste f ino geralmente é feito com u m a rotação leve d o queixo na direção da disfunção, o u para o lado oposto. A cabeça deve estar apoiada em flexão pela coxa do tera­peuta durante os 90 segundos de liberação.

Semi-sentado: • O método de Jones para l idar co m u m a disfunção em

flexão da coluna torácica superior nos pacientes não restritos ao leito recomenda sentar o paciente na mesa

O uso clínico das técnicas SCS 81

de tratamento, inc l inado para trás sobre o pei to/ abdome do terapeuta, de m o d o a p e r m i t i r facilmente a realização de u m a flexão forçada da porção superior do tórax, conforme i lustrado na Figura 3.45B.

• Diversas alterações na posição dos braços do paciente p o d e m ser usadas como parte do processo de ajuste f ino para i n t r o d u z i r " c o n f o r t o " e m diferentes segmentos torácicos.

• O terapeuta palpa o tender point com u m a mão e ut i l iza a outra para adicionar variações de ajuste f ino .

Disfunções em flexão torácica infer ior • Para tratar as disfunções em flexão torácica infer ior

(Fig. 3.46A, B), deve-se colocar u m travesseiro debaixo do pescoço e dos ombros do paciente em posição supina.

• Se ajudar a reduzir a sensibilidade no tender point, u m outro travesseiro deve ser colocado embaixo dos glúteos, p e r m i t i n d o que a coluna lombar se mova em flexão, o u os joelhos do paciente devem ser flexionados e apoiados pelo terapeuta (mão o u coxa), que fica de pé próximo à cintura enquanto palpa o tender point.

• Faz-se o ajuste f ino movimentando-se o corpo em inclinação lateral e/ou rotação, de u m m o d o o u de outro, usando as pernas d o paciente como alavanca (para o tratamento de T8).

• As disfunções em flexão de T9 e T12 envolvem a mesma posição — a cabeça e as nádegas do paciente sobre u m travesseiro, o u os joelhos flexionados do paciente apoiados pelo terapeuta, enquanto a mão distai deste palpa o tender point abdominal .

• O ajuste f i n o é f e i t o c o m u m m o v i m e n t o que i n t r o d u z inclinação lateral leve, ou que altera levemente o grau de flexão (Fig .3 .46AeB) .

• O tender poin í deve ser constantemente moni torado e a sensibilidade deve ser reduzida e m pelo menos 70%.

- O tratamento de T12 requer mais inclinação lateral do que as outras disfunções torácicas.

• Quando se encontrar u m a posição onde a sensibilidade seja reduzida em 70% o u mais, esta posição deverá ser mantida p o r 90 segundos.

O Q u a d r o 3.11 mostra as sugestões de Schwartz (1986) > tratamento destes pontos em u m paciente restrito ao

fcãto. Jones descreve o t ra tamento das disfunções em flexão 'r ica infer ior da seguinte forma: Este procedimento geralmente é eficaz para qualquer um deste grupo. Para flexionar o paciente em posição supina na região da coluna toracolombar, é desejável usar uma mesa capaz de levantar uma das extremidades [Fig. 3.46]. Uma mesa plana pode ser usada se um travesseiro grandefor colo­cado embaixo do quadril do paciente, levantando-o o sufi­ciente para permitir a flexão do nível desejado da coluna. Com o paciente em supíno, o terapeuta eleva os seus pés e coloca sua própria coxa debaixo das coxas do paciente [como

na Fig. 3.48]. Aplicando-se uma pressão proximal sobre as coxas do paciente, ele promove uma flexão acentuada da sua coluna toracolombar. Geralmente os melhores resultados vêm de rotação moderada dos joelhos na direção da dor. Estas disfunções são responsáveis por muitas lombalgias que não se associam à sensibilidade das vértebras posteriormente. A dor é referida da disfunção anterior para a região lombar, sacral e glútea. O tratamento direcionado para as localiza­ções posteriores destas disfunções, ao invés das origens da dor, é desapontador.

Resumindo: • O tratamento das disfunções em flexão envolvendo a

9 â vértebra torácica à I a lombar geralmente é realizado colocando-se o paciente em flexão na posição supina, usando u m a almofada para a região superior das costas e f lexionando os joelhos e q u a d r i l , que geralmente se encontram em rotação na direção do lado da disfunção (Figs.3 .46A,Be3.48) .

• Os tender points se encontram próximos à l inha média d o abdome, o u levemente para o lado (Fig. 3.10A), e devem ser palpados durante esta manobra.

• A mão p r o x i m a l do terapeuta palpa o tender point enquanto a posição d o paciente é modif icada, até que a sensibilidade no ponto seja reduzida em 70% o u mais.

• Esta posição deve ser mant ida por 90 segundos, após os quais retorna-se lentamente para a posição neutra.

• A posição de conforto geralmente consiste em u m a flexão acentuada da articulação, be m como u m a redução da sensibilidade nos tender points na superfície anterior do corpo.

Disfunções em extensão da coluna torácica

• Estas disfunções são tratadas de maneira semelhante à usada para as da coluna cervical.

• Os tender points geralmente são encontrados nos processos espinhosos, o u próximos a estes, bilateralmente o u na massa muscular paravertebral .

• Geralmente, quanto mais baixa for a disfunção, mais próximo o tender point se localiza d o processo espinhoso (Fig.3.10F).

• A extensão direta (inclinação para trás) é o método usual ut i l izado para o tratamento desta região com SCS, com o paciente deitado de lado, sentado em supino o u prono.

Prono: • A Figura 3.47A ilustra o tratamento com SCS de u m a

disfunção em extensão na região torácica superior, com o paciente em prono.

De lado: • Se o paciente estiver de lado, os seus braços devem ficar

sobre u m travesseiro para evitar a rotação da coluna (Fig. 3.47B).

CAPITU LO TRÊS 82 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Quadro 3.11 SCS e o paciente restrito ao leito

O uso da S C S no contexto hospitalar é descrito no Capítulo 4.

A descrição do tender point por Schwartz Schwartz (1 9 8 6 ) descreveu os tender points usados como monitores na aplicação de S C S como sendo: Feixes do tamanho de uma ervilha ou aumentos localizados na faseia, fibrilas musculares, tecido conjuntivo e fibras nervosas, bem como alguns elementos vasculares. É interessante notar que, ao contrário de outros autores, ele observa que: De uma forma geral, mas nem sempre, a pressão no tender point irá causar dor em um local distante do ponto em si. Esta descr ição, obviamente, define este ponto como um ponto-gatilho assim como um tender point (Cap. 5) . Ele reconhece que: ''Tenderpoints" se assemelham aos reflexos neurolinfáticos de Chapman e os reflexos miofasciais de Travell (Owens 1982 , Travell & Simons 1983) .

Schwartz enfatiza a diferença entre a S C S e outros métodos que usam estes pontos no tratamento dizendo:

; Os outros métodos invadem o próprio ponto, por exemplo, com a agulha na acupuntura, injeção de lidocafna no ponto, ou o uso de pressão ou ultra-som para destruir o tender point. Ele sugere que ao usar a S C S , se a posição de conforto for atingida e a sensibilidade no ponto palpado desaparecer, diversas s e n s a ç õ e s podem se tornar aparentes ao terapeuta, como uma "liberação súbita",

ou um "tremor", ou uma " s e n s a ç ã o de ceder" ou uma " s e n s a ç ã o de derretimento", todos indicando uma mudança nos tecidos em resposta à alteração posicionai que foi efetuada pelo terapeuta. As duas fases do processo de posicionamento são enfatizadas, a primeira sendo o movimento "grosseiro", que leva a área ou o paciente à posição de conforto aproximada, e o "ajuste tino", que elimina o restante da dor do tender point.

Posições espec ia is para pacientes restritos ao leito Muitos tender points estruturais na coluna já foram descritos em detalhes neste capítulo, portanto, no resumo (adiante) das s u g e s t õ e s de Schwartz para pacientes restritos ao leito, apenas as modificações especí f icas nestas s i tuações são enfatizadas. Cervical anterior • Os pontos cervicais anteriores localizados em torno

das extremidades dos processos transversos s ã o facilmente acessados em um paciente acamado, assim como as pos ições de conforto (Fig. 3.18A), que quase sempre requerem um grau de flexão e rotação com inclinação lateral, geralmente para o lado oposto da dor.

Observação: O autor sugere que a rotação na direção da dor geralmente é mais útil, e encoraja os leitores a experimentarem a posição que oferecer os melhores resultados.

Cervical posterior: • Os pontos cervicais posteriores se situam sobre ou

em torno das extremidades dos processos espinhosos e requerem extensão da c a b e ç a sobre o

O uso clínico das técnicas SCS 83

Quadro 3.11 Continuação pescoço, e/ou do pescoço como um todo (Fig. 3.22A), o que é mais facilmente efetuado em pacientes acamados se eles estiverem dei tados de lado, com -sugere-se - o lado da dor para cima, já que (de acordo com as diretrizes de Schwartz) a principal inclinação lateral e a rotação para a posição de "conforto" precisam ser feitos na direção do lado da dor, o que ficaria difícil se o paciente estivesse deitado sobre aquele lado.

• O ponto posterior de C 3 pode requerer extensão ou flexão para promover o conforto, e ambas as direções devem ser del icadamente tentadas até que se consiga a maior redução na sensibil idade.

Torácico posterior e coluna lombar • Tender points torácicos posteriores e na coluna

lombar f icam próximos dos processos espinhosos na região torácica superior e se tornam progressivamente mais laterais, f icando sobre ou em torno dos processos transversos das vértebras torácicas inferiores e lombares.

• Os quatro segmentos torácicos superiores são tratados de forma mais eficaz com o paciente dei tado de lado com os braços repousando, se possível, na região dos ombros (Fig. 3.47B) e com o braço de cima apoiado num travesseiro, a fim de evitar a introdução de rotação.

• O paciente deve se inclinar para trás até o nível do tender point para remover o tender point palpado.

• Para as vértebras torácicas médias, pontos posteriores também são tratados com o paciente deitado de lado, mas desta vez com os braços seguros acima da cabeça, enquanto o paciente se move para uma posição de extensão.

• As quatro vértebras torácicas inferiores são tratadas para tender points posteriores (disfunções em extensão), com o paciente em posição supina e o terapeuta de pé do lado disfuncional, com uma mão embaixo do paciente para palpar o ponto.

• Segura-se a mão do paciente do lado oposto da dor, levando-se o seu braço através do peito na direção do terapeuta, de modo que o ombro daquele lado se eleve a 30°-45° da cama, quando o ajuste fino permitirá eliminar qualquer dor residual.

• Se a condição do paciente impossibil itar que ele vire de lado, então o método sugerido para as vértebras torácicas inferiores poderá ser substituído pela postura deitada de lado descri ta anteriormente.

Tender points lombares posteriores • Os tender points lombares posteriores que são

descri tos e ilustrados neste capítulo, que geralmente são tratados com o paciente em prono, também podem ser tratados de forma eficaz com a posição deitada de lado.

• L 1 , L2, L3 e L4 devem ficar com o paciente deitado de lado, com o lado da disfunção para cima.

• L1 e L2 (Fig. 3 .49B) requerem que a perna superior seja estendida diretamente, seguida de abdução ou adução, e/ou rotação (da perna) para qualquer um dos lados, que permitir o maior conforto.

• No tratamento de L3 e L4, assim como o ponto do pólo superior de L5 (situado entre o quinto processo espinhoso lombar e o primeiro processo espinhoso sacral - Fig. 3.10B) e do pólo inferior de L5 (localizado a meio caminho do corpo do sacro -Fig. 3 .10B) , introduz-se abdução e extensão da perna, enquanto o ajuste fino é conseguido por variações no grau de extensão, bem como pela introdução de rotação interna ou externa do pé.

• Para o tratamento do tender point conhecido como pólo médio de L5 (no sulco superior do sacro), a perna de cima do paciente dei tado de lado (lado disfuncional) é flexionada no quadril e no joelho e repousa sobre a coxa do terapeuta.

• Realiza-se o ajuste fino do movimento da perna em um grau maior ou menor de flexão (Fig. 3 .49C) e pelo grau de abdução ou adução necessário para gerar conforto.

• O braço ipsilateral do paciente pode, então, ser usado no ajuste fino, fazendo com que penda para a frente e para baixo na extremidade da cama.

Disfunções torácicas anteriores Os tender points torácicos anteriores se situam na superfície anterior do tórax, os primeiros seis na linha média e os inferiores, levemente laterais em relação a estes, bilateralmente, em intervalos de aproximadamente 1 -2 cm, de modo que de T8 em diante os tender points f iquem na musculatura abdominal.

• Estes pontos se relacionam diretamente com a disfunção respiratória e respondem dramática e rapidamente à metodologia de S C S .

• A melhora na função respiratória geralmente f ica logo aparente para o paciente.

• Em pacientes acamados, o paciente fica em supino e geralmente é necessário um travesseiro ou rolinho para ajudar a apoiá-los enquanto se introduz a flexão (Fig. 3.45A).

• Para os seis tender points torácicos anteriores (que ficam sobre o esterno), os braços do paciente f icam levemente afastados do corpo, com os pés apoiados sobre a cama. O único movimento geralmente necessário para melhorar a sensibi l idade é a flexão da cabeça e do pescoço em direção ao peito (quanto mais inferior o ponto, maior o grau de flexão necessário).

• O ajuste fino envolve o movimento da cabeça levemente na direção do local da dor palpada, ou para o lado oposto.

CAPITULO T R E S 84 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Quadro 3.11 continuação

• Para o tratamento do tender point de T7 em diante, as nádegas do paciente repousam sobre um travesseiro de modo que o segmento envolvido não fique apoiado, permit indo que f ique em flexão.

• Alternativamente, o terapeuta pode apoiar os joelhos f lexionados e trazê-los na direção da cabeça, flexionando a coluna lombar e torácica (Fig. 3 .46B) .

• O ajuste fino pode envolver os tornozelos ou incliná-los de lado na direção do lado da sensibil idade palpada, ou para o lado oposto, qualquer combinação que permita a maior redução da dor.

Lombar anterior Os tender points lombares anteriores (Fig. 3.10A) requerem um posicionamento semelhante àquele indicado para os pontos torácicos.

Disfunção das costelas e dos espaços intercostais O tratamento adequado da disfunção das costelas e dos espaços intercostais é descri to neste capítulo e pode ser aplicado em pacientes acamados sem nenhuma modif icação. Schwartz (1986) relata que: As disfunções dos espaços intercostais estão implicadas na génese da costocondrite, a dor torácica persistente no paciente que sofreu um ataque agudo do miocárdio, angina "atípica" e síndrome da parede torácica anterior. Eles estão fortemente implicados nas costelas deprimidas e elevadas nas restrições da mobilidade das costelas... e, assim, contribuem com a etiologia e morbidade de muitas doenças respiratórias.

O Quadro 3.11 mostra as sugestões de Schwartz (1986) em relação ao tratamento destes pontos em pacientes restritos ao leito. Para os níveis torácicos de T5 a T8, os braços devem ficar acima d o nível da cabeça, para aumentar a extensão.

Sentado: Qualquer disfunção em extensão torácica pode ser tratada com o paciente sentado, na mesa de exame o u sobre u m banquinho, com o terapeuta de pé ao seu lado ( F i g . 3 . 4 7 C ) . Idealmente, os pés do paciente devem estar apoiados no chão para maior estabilidade. U m a das mãos do terapeuta palpa o tender point localizado em u m a determinada área segmentar da disfunção, enquanto a outra mão faz o ajuste f ino do paciente em u m a posição onde se consegue "confor to" , com queda de pelo menos 70% da sensibilidade. Após 90 segundos, deve-se retornar lentamente à posição neutra.

Disfunções em flexão da coluna lombar

E m geral, o posicionamento grosseiro é praticamente o mesmo para as disfunções em flexão torácica, com tender points na superfície anterior (principalmente abdome) e a posição de bem-estar consistindo em levar o paciente à flexão. (Ver Fig. 3 .10Apara as posições destes pontos). L I possui dois tender points: u m deles se encontra na extremidade da espinha ilíaca ântero-superior, e o outro na superfície mediana do ílio, b e m no meio da espinha ilíaca ântero-superior (ElAS). O tender point na disfunção anterior da segunda vértebra lombar, encontra-se lateralmente à espinha ilíaca anterior inferior (E lAI ) .

• O tender point de L3 não é facilmente encontrado, mas fica na superfície lateral da E I A I , pressionando-se medialmente.

• O tender point de L4 encontra-se na inserção d o l igamento i n g u i n a l no ílio.

• Os pontos de L5 encontram-se no corpo do osso púbico, bem ao lado da sínfise.

0 método SCS

• O tratamento de todos estes pontos é semelhante àquele usado para as disfunções em flexão torácica, exceto pelo fato de que os joelhos do paciente são colocados juntos (Fig. 3.48).

• E m disfunções bilaterais, ambos os lados devem ser tratados.

• L3 e L4 normalmente necessitam de maior inclinação lateral no processo de ajuste f ino .

Disfunções em extensão da coluna lombar

Veja t a m b é m as várias opções de t ra tamento para esta região, descritas no Capítulo 7, como liberação posicionai facilitada, e no Capítulo 6, como técnica funcional .

L1.L2

• Os tender points de L I e L2 estão localizados próximos às extremidades dos processos transversos das respectivas vértebras (Fig. 3.10B).

• As disfunções e m extensão relacionados a estas articulações p o d e m ser tratadas com o paciente deitado de bruços, sentado o u deitado de lado, usando-se os tender points para moni torar as mudanças de desconforto enquanto se procura a posição de bem-estar.

Figura 3.47A Posição de conforto para os tender points 'elacionados às disfunções em extensão da coluna torácica superior tratando de um paciente deitado de bruços.

Figura 3.47B Posição deitada de lado para o tratamento das : sfunções em extensão torácica.

Em prono (Fig. 3.49A): • Se 0 paciente estiver deitado de bruços, o terapeuta fica

do lado oposto à disfunção, segurando a perna no lado da disfunção/tender point, logo acima do joelho, estendendo e aduzindo a mesma em direção ao terapeuta, em u m m o v i m e n t o parecido com o de uma tesoura.

Deitado de lado (Fig. 3.49B): • Se o paciente estiver deitado de lado, com o lado da

disfunção para cima, a parte superior da perna pode ser estendida para i n t r o d u z i r extensão na região da disfunção, enquanto se faz o ajuste f ino através de ligeira adução o u abdução da perna.

Figura 3.47C Paciente sentado com o terapeuta ao seu lado.

• Quando u m a posição de conforto for estabelecida, com redução de pelo menos 70% da dor no tender point, ou quando u m grau visível de mudança no tecido for notado, esta deve ser mantida por 90 segundos, seguida de u m retorno lento à posição neutra.

Ver a Tabela 3.11 para as sugestões de Schwartz (1986) em relação ao t ratamento destes pontos e m u m paciente que está restrito ao leito.

Al ternat iva deitado de lado (Fig. 3.49C): • E m alguns casos de disfunção na região lombar

relacionada às disfunções em extensão, u m tender point é localizado no sulco sacral (Fig. 3.10B).

• A o invés de usar extensão do q u a d r i l (Fig. 3.49A e B), a flexão do q u a d r i l pode ser útil para alcançar o conforto (Fig. 3.49C).

• O ajuste f ino para alcançar o conforto pode envolver adução o u abdução da perna, o u alteração do grau da rotação da parte superior do corpo.

L3, L4

• O tender point para u m a disfunção em extensão de L3 encontra-se aproximadamente a 7,62 cm lateral à espi­nha ilíaca posterior superior, logo abaixo da espinha ilíaca superior. O tender point de L4 encontra-se 2,5 a 5 centímetros para o lado, seguindo o contorno da crista (Fig. 3.10B).

CAPITU LO T R E S 86 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Figura 3.48 A posição de conforto para as disfunções dos segmentos de T9 às regiões lombares inferiores requerem posicionamento em flexão, inclinação lateral e rotação, até se conseguir conforto no tender point monitorado na parede abdominal inferior ou na área da EIAS.

• O tratamento das disfunções e m extensão de L3 e L4 é obt ido com o paciente e m prono, o terapeuta no lado da disfunção, o u com o paciente deitado de lado (Fig. 3.49 A , B e C).

• O joelho ou a coxa d o terapeuta p o d e m ser ut i lmente colocados embaixo da coxa levantada d o paciente para mantê-la em extensão enquanto se faz o ajuste f ino , que é realizado normalmente através de abdução e rotação externa d o pé.

• Este procedimento também pode ser realizado com o paciente deitado de lado, com o lado da disfunção para cima.

• O pé do terapeuta deve ser colocado na cama, atrás da perna de baixo do paciente.

• A perna de cima d o paciente é levantada e a coxa estendida desta perna pode, então, ser apoiada na coxa do terapeuta.

• A rotação d o pé e o posicionamento da perna do paciente em u m plano mais anterior o u posterior, sempre em a l g u m grau de extensão, é o mecanismo de ajuste f ino para reduzir o u remover a dor do tender point palpado durante este processo.

L5

• Há vários tender poin ts de L5 para disfunções em extensão, como mostrado na Figura 3.10B.

• Estes são todos tratados como nas disfunções em extensão de L I e L2 (Fig. 3.49 A, B e C), usando um m o v i m e n t o de extensão semelhante ao de u m a tesoura na perna d o paciente que se encontra deitado de bruços, no lado da disfunção, e fazendo o ajuste f ino variando-se a posição (ou tratado enquanto deitado de lado).

• E m alguns casos, a perna contralateral pode ser flexionada (sobre a extremidade da mesa) para alcançar o conforto no tender point.

• C o m o em todos os protocolos de SCS, assim que u m a redução de 70% na sensibilidade do tender point tenha sido alcançada, a posição deve ser mant ida por 90 segundos antes de retornar lentamente à posição neutra.

SCS para a disfunção do psoas (e para problemas recorrentes na articulação sacroilíaca)

• O tender point do iliopsoas localiza-se aproximadamente a 5 c m media l e l igeiramente abaixo da espinha ilíaca ântero-superior.

• O terapeuta se posiciona no lado contralateral ao que está sendo tratado.

• C o m o paciente deitado de costas, co m os joelhos bem afastados (Fig. 3.50) e flexionados e os tornozelos cruzados, elevam-se os membros através da flexão do q u a d r i l — apoiado na perna d o terapeuta.

• O processo consiste em encontrar o grau de flexão d o q u a d r i l que reduz visivelmente a dor palpada no tender point, quando então se i n t r o d u z o ajuste f i n o com u m a ligeira flexão lateral o u rotação, aval iando os efeitos sobre a sensibilidade.

• Q u a n d o a sensibilidade cai em pelo menos 70%, a posição é mant ida durante pelo menos 90 segundos, antes de retornar o paciente lentamente à posição neutra. Jones af irma: Sempre que há uma queixa de dor no joelho, coloque o pé daquela perna por cima (no estágio de cruzamento da perna]. Este tratamento causa flexão, rotação externa visível e abdu­ção da articulação coxofemoral. Sempre que você tiver um paciente com problema sacroilíaco recorrente, lembre-se de verificar esta disfunção. Ela também é comum quando não há nenhuma disfunção sacroilíaca (Jones et al, 1995) N o Capítulo 4, é descrita u m a variação cio tratamento da

disfunção no psoas baseado no t rabalho de Goodheart (1985).

Tender points do forame sacral e dor lombar

E m 1989, os médicos osteopatas Ramirez, H a m e n e W o r t h ident i f i caram u m a série de " n o v o s " tender points, coletiva-mente conhecidos como tender points sacrais media is . Descobriram que estes tender points estão diretamente rela­cionados à disfunção pélvica e à região lombar e que eles são

O uso clínico das técnicas SCS 87

Figura 3.49A A posição de conforto para um tender point associado à disfunção em extensão da coluna lombar geralmente requer o uso das pernas do paciente deitado de bruços para conseguir a extensão e ajuste fino.

Figura 3.43B Posição deitada de lado para o tratamento das disfunções em extensão lombar.

sensíveis aos métodos m u i t o simples de liberação com SCS (Ramirez et a l v 1989).

A l g u n s anos depois, Cislo e colaboradores (1991) descre­veram mais tender points nos forames sacrais que eles iden­tif icaram como estando relacionados a torsões sacrais. Cislo e colaboradores estabeleceram diretrizes claras sobre a u t i ­lidade destes no tratamento da lombalgia associada à torsão >acral, usando métodos de contra-estiramento.

Figura 3.49C Algumas disfunções em extensão lombar, onde, por exemplo, o tender point fica no sulco sacral superior, podem ser aliviadas se o quadril for flexionado na posição deitada de lado, conforme ilustrado.

A identif icação o r i g i n a l dos " n o v o s " pontos sacrais mediais ocorreu durante o tratamento de u m paciente com d o r crónica na região l o m b a r e h i p e r m o b i l i d a d e pélvica (Ramirez et al. , 1989). Observou-se que os métodos de con­tra-est iramento e ram eficazes ut i l izando-se tender points lombares posteriores e anteriores; porém, apesar d o con­forto relativo, o paciente ficava com "tenderpoints no meio do sacro, sem associação a outros prob lemas" . Estes, i n i c i a l ­mente, f o r a m ignorados , mas q u a n d o a dor nas costas d o paciente reapareceu, os pontos sacrais f o r a m reavaliados e diversas posições de l iberação f o r a m tentadas. Reconhe­cendo que o " a g r u p a m e n t o " {crowding) o u " d o b r a d u r a " d o tecido geralmente u t i l i zado para i n d u z i r conforto nos tender points era impossível na área médio-sacral, os pesquisado­res, então, experimentaram aplicar pressão em várias áreas do sacro.

Ramirez et a l . (1989) expl i caram seu progresso desde então:

Nas 3 semanas seguintes após este encontro inicial com os tender points sacrais sem nome, 14 pacientes com queixa de dor na região lombar (sacral ou lombar, com ou sem dor radi­cular) apresentaram sensibilidade em um ou mais dos novos tender points sacrais. Finalmente, encontramos seis novos tender po ints , todos aliviados com técnicas de liberação posicionai no sacro.

Localização dos novos tender points sacrais mediais

Cole t ivamente conhecidos como "tender points sacrais mediais" , estes são localizados como descrito a seguir: • Há dois possíveis tender points proximais que se f i cam ao

lado da l inha média, aproximadamente 1,5 cm media l ao aspecto infer ior da espinha ilíaca posterior superior (CIPS), bilateralmente, conhecidos como SP1 (de sacro

CAPÍT U LO TRÊS 88 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

posterior) . N a Figura 3.51 estes dois pontos (esquerdo e direi to) são identificados pela letra A .

• Os dois tender points distais são conhecidos como SP5 e p o d e m ser localizados aproximadamente a 1 cm medialmente e 1 c m acima dos ângulos laterais inferiores d o sacro, bilateralmente. N a Figura 3.51 estes dois pontos (esquerdo e direito) são identificados pela letra E.

• Os dois últimos tender points p o d e m ser localizados na l inha média: u m (SP2) se encontra entre a pr imei ra e a segunda tuberosidade sacral, estando envolvidos na extensão sacral, enquanto o outro (SP4) encontra-se na borda p r o x i m a l do hiato sacral, identi f icado como u m ponto de flexão sacral. N a Figura 3.51 estes dois pontos (superior e infer ior) são identificados pelas letras B e D .

• Schwartz ident i f i cou u m sétimo ponto que se encontra entre a segunda e a terceira tuberosidades sacrais (PS3), o qual está relacionado à extensão sacral. N a Figura 3.51 este ponto está identificado pela letra C.

Como identificar tender points medianos sacrais

Cislo e colaboradores (1991) observam que q u a n d o eles começaram a tentar identif icar as localizações precisas dos tender points sacrais, eles usaram a palpação da resistência, como descrito inic ialmente neste capítulo e com mais p r o ­fundidade no Capítulo 2.

Entretanto, eles a f i r m a m : Descobrimos que quando estes tender points ocorrem em grupos, a mudança sudomotora associada geralmente é con­fluente no meio do sacro. Por esta razão, começamos a procu­rar todos os seis pontos em todos os pacientes com lombalgia, mesmo na ausência de alterações sudomotoras.

Eles a f i r m a m que este processo de localização pode ser rápido se pontos de referências ósseas forem usados durante o exame estrutural n o r m a l .

Tratamento dos tender points sacrais mediais (Fig. 3.52)

• C o m o paciente deitado de bruços, aplica-se pressão no sacro de acordo com a localização do tender point sendo tratado.

• A pressão é sempre diretamente para baixo, para i n d u z i r rotação em torno de u m suposto eixo oblíquo o u transverso do sacro.

• Os tender points de SP1 requerem aplicação de pressão no canto do sacro, oposto ao quadrante onde se encontra o tender point, isto é, o SP1 esquerdo requer u m a pressão no ângulo lateral infer ior dire i to d o sacro.

• Os tender points de SP5 requerem aplicação de pressão próximo à base do sacro, no lado contralateral, isto é, u m ponto SP5 direi to requer u m a pressão para baixo — e m direção ao c h ã o — n a base sacral esquerda, justa- medial à articulação sacroilíaca.

• A liberação do tender point de SP2 (extensão sacral) requer pressão para baixo (na direção do chão) na linha média do ápice do sacro.

• O tender point infer ior de SP4 (flexão sacral) requer pressão na linha média da base do sacro.

• O tender point SP3 de Schwartz (extensão sacral) requer o mesmo tratamento descrito anteriormente para o SP2.

• E m todos estes exemplos é fácil ver que a pressão está tentando exagerar o padrão de distorção existente presumido para aquele ponto , que se encontra al inhado aos

T r a t a m e n t o

do psoas do lado 1

o p o s t o a o \

d o o p e r a d o r : _

Exemplo: Músculo

p s o a s esquerdo ' \

Figura 3.50 Liberação posicionai para a disfunção do psoas.

O uso clínico das técnicas SCS 89

Figura 3.51 Posições de tender points relacionados à disfunção sacral e lombar.

dispostos), i n d u z i n d o a extensão da coluna, o que normalmente al ivia a dor palpada em aproximadamente 40%.

• Graus diferentes de extensão (e às vezes flexão) são então tentados para achar a posição que reduz a sensibilidade no(s) ponto(s) de maneira mais efefiva.

• Quando isto for alcançado, introduz-se cuidadosamente uma inclinação lateral da parte superior do corpo o u das pernas para longe do tronco, para avaliar os efeitos sobre a dor palpada.

• C o m o em todos os procedimentos de SCS, a posição f ina l é mant ida por 90 segundos se a dor t iver sido reduzida em pelo menos 75% no(s) tender point (s).

Figura 3.52 Tratamento com SCS de tender points mediais _e acionados à disfunção sacral e lombar.

conceitos da SCS e liberação posicionai, conforme explicado anteriormente. Jones descreve seu método de utilização dos tender points

crais identificados por Ramirez et al. (1989): Para ser simples e prático, eu procuro os tender points. Quando encontro um, pressiono o sacro o mais longe possí­vel do tender point. (jones et al, 1995, p. 84).

E s e os pontos sacrais mediais •stiverem sensíveis demais?

De tempos em tempos, a pressão no sacro se mostrou dolo-•osa demais para determinados pacientes, e u m refinamento mas técnicas de SCS f o i então desenvolvido para os pontos b e d i a i s (não os da l inha média) .

O paciente é colocado sobre uma mesa, deitado de bruços, com a cabeça e os pés elevados (uma mesa estilo McManus adaptável pode conseguir o resultado pretendido, assim como travesseiros adequadamente

Identificação de tender points nos forames sacrais

Tender points adicionais f o r a m , mais tarde, ident i f i cados como resultado de di f i culdade para tratar u m paciente "difí­c i l " (Cislo et al . , 1991) (Fig. 3.53).

U m paciente co m l o m b a l g i a e torsão sacral recorrente estava sendo tratado com métodos de SCS co m resultados insatisfatórios. Qua nd o procedimentos de energia muscular também f o r a m considerados inadequados, u m a pesquisa detalhada f o i feita na região e u m a área de sensibilidade que havia sido previamente ignorada fo i identif icada em u m dos forames sacrais.

A experimentação de várias posições de liberação para este tender point p r o d u z i u benef íc ios e também o exame desta região em outros pacientes com lombalgia e evidência de torsão sacral.

Todos os pacientes [queforam examinados] apresentaram sensibilidade em um dos forames sacrais, ipsilateral ao eixo oblíquo ]do sacro]. (Cislo etal, 1991).

Estes tender points d o forame f o r a m nomeados de acordo com sua posição anatómica e ainda serão diferenciados dos tender points sacrais marginais , previamente ident i f icados p o r Jones, e dos tender points media is descritos anter ior­mente.

Figura 3.53 Tender

points no forame sacral, conforme descrito no texto.

CAPÍTULO TRÊS 90 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Clin icamente , estes tender points f o r a m localizados se­g u n d o suas posições e m relação à espinha ilíaca posterior superior .

• 0 mais proximal dos pontos (FS1 — tender point do forame sacral 1) encontra-se a 1,5 cm diretamente media l ao ápice da EIPS.

• Cada tender point do forame sacral numerado em sequência (FS2, FS3, SF4) encontra-se aproximadamente 1 c m abaixo da localização do tender point precedente.

Localizando os tender points forames sacrais

O exame dos forames sacrais deve ser u m processo relativa­mente rápido. • Se u m a torsão sacral for identif icada, o forame no lado

ipsilateral deve ser examinado através de palpação e o mais sensível destes é tratado conforme descrito a seguir.

• U m a torsão esquerda (para frente o u para trás) envolve o forame do lado esquerdo.

• Alternat ivamente , a palpação dos forames usando o método de palpação da resistência (Cap. 2) pode revelar u m a disfunção, mesmo se a natureza precisa da mesma não estiver clara.

• Se houver u m a restrição dérmica óbvia sobre u m forame e se a compressão deste for dolorosa, sugere-se a existência de a l g u m grau de torsão sacral — no mesmo lado do forame sensível.

Protocolo de tratamento para pontos de forames sacrais

Para t ra tamento de u m tender point local izado sobre u m forame sacral no lado esquerdo (Fig. 3.54): • O paciente deita-se de bruços com o terapeuta ao lado

d o paciente, contralateral ao tender point do forame a ser tratado — lado dire i to neste exemplo.

• A perna direita (neste exemplo) é abduzida em aproximadamente 30°.

• O terapeuta aplica pressão no forame sensível com sua mão esquerda (neste exemplo) com o paciente atribuindo uma nota "10" ao desconforto resultante.

• O terapeuta, então, aplica pressão no ilíaco u m pouco lateralmente à EIPS direita d o paciente, direcionado ântero-medialmente, usando seu antebraço o u mão direita (neste exemplo). Isto deve reduzir o relato de sensibilidade d o tender point.

• Variações no ângulo de pressão e pequenas variações na posição da perna direita são usadas para ajuste f ino .

• O grau de redução da sensibilidade no tender point do forame sacral palpado deve alcançar 70%.

• A posição de conforto é mant ida por 90 segundos, antes de u m retorno passivo lento à posição neutra (perna de vol ta sobre a mesa, contato l iberado).

• Mesmo que a torsão sacral seja e m u m eixo para frente o u para trás, ela deve responder ao mesmo protocolo de tratamento descrito.

Tensegridade e a pelve

N o início deste capítulo f o i deita u m a descrição de tensegri­dade.

A o se tentar compreender a biomecânica interna dos efei­tos do tratamento dos pontos sacrais mediais, o u pontos de forames sacrais, como descritos anteriormente, pode ser útil ter e m mente o equilíbrio entre as forças de compressão e tensão e outros conceitos de tensegridade (Fig. 3.54B e C).

Disfunção pubococcígea

O tender point da disfunção pubococcígea encontra-se no aspecto super ior d o r a m o lateral d o púbis , a p r o x i m a d a ­mente distante da sínfise, à largura de u m polegar (Fig. 3.55).

Método • O paciente se deita de costas enquanto a perna

ipsilateral é f lexionada (Fig. 3.56) até que a sensibilidade no ponto palpado caia e m pelo menos 70%.

• Compressão d o eixo l o n g i t u d i n a l do fémur em direção à pelve pode ser útil como parte d o ajuste f ino .

Glúteo médio

O tender point na disfunção do glúteo médio é lateral, na espi­nha ilíaca póstero-superior (Fig. 3.57).

Método • A perna ipsilateral do paciente em prono é estendida ao

nível do q u a d r i l e abduzida (Fig. 3.58) até que o relato de dor d i m i n u a em pelo menos 70%.

Isquiotibial medial (semimembranoso)

O tender point no músculo isquiot ibial media l (semimembra­noso) está localizado na superfície póstero-medial da tíbia, na inserção tendínea do semimembranoso (Fig. 3.59).

Método • O paciente se deita de costas, com a perna afetada para

fora da mesa, de m o d o que a coxa f ique estendida e l igeiramente abduzida e o joelho seja f lexionado (Fig. 3.60).

• Faz-se u m a rotação interna da tíbia para ajuste f ino , a f i m de reduzir o relato de dor no tender point em pelo menos 70%.

Isquiotibial lateral (bíceps femoral)

O tender point lateral do jarrete se encontra na inserção tendí­nea d o bíceps f e m o r a l , na superfície póstero-lateral da cabeça da fíbula (Fig. 3.61).

O uso clínico das técnicas SCS 91

Método • O paciente deita-se de costas, com a perna afetada para

fora da mesa, de m o d o que a coxa f ique estendida e l igeiramente abduzida e que o joelho seja f lexionado (Fig. 3.62).

• Adução o u abdução, assim como rotação externa o u interna da tíbia, são introduzidas para ajuste f ino , a f i m de reduzir a sensibilidade no tender point em pelo menos 70%.

Figura 3.54A Tratamento com SCS de tender points no •;rame sacral relacionados à disfunção de torção sacral.

Tibial anterior

O tender point t ib ia l anterior é encontrado em u m a depressão d o tatus, m e d i a l ao tendão d o t i b i a l anterior e anter ior ao maléolo mediano (Fig. 3.63).

Método • O joelho ipsilateral d o paciente em prono é f lexionado

enquanto o pé é i n v e r t i d o e o tornozelo rodado internamente para ajuste f ino (Fig. 3.64), até que a sensibilidade no tender point palpado seja reduzida em pelo menos 70%.

Reações após a S C S

Apesar da extrema delicadeza dos métodos envolvidos na aplicação de todas as liberações posicionais em geral , e da SCS e m par t icular , e m a p r o x i m a d a m e n t e u m terço dos pacientes é possível haver u m a reação caracterizada por dor o u fadiga, semelhante ao que ocorre com medidas terapêu­ticas mais exaustivas.

Esta reação é considerada o resultado de processos de adaptação homeostática em resposta ao tratamento e é u m a característica de várias formas de t ra tamento aparente­mente bastante leves. Já que a base filosófica para m u i t o do trabalho corporal envolve o conceito do próprio tratamento agindo de forma catalítica, com o processo de normalização o u cura sendo a prerrogativa do próprio corpo, a reação des­crita anteriormente é u m a parte esperada do processo.

— ^ a m e n t o s

sacroilíaeos ixisteriores curtos

- ç a m e n t o sacrotubera l

_çamentos ãacroilíaoos

eriores longos

r o - a s superficiais x gamento saroccígeo posterior

_ç=Tiento sacrotuberal - i - g e m helicóide

=-rcesso falciforme

Figura 3.54B Articulações e ligamentos no aspecto posterior da metade direita da pelve e 5 a vértebra lombar. (De Gra/s Anatomy,38"- edição).

Ligamento iliolombar

Forame isquiático maior

Ligamento sacroespinal

- Forame isquiático menor

Ligamento sacrotuberal

CAPÍTULO T R E S 92 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

c T o u

Figura 3.54C Um modelo simples de estrutura de tensegridade em que tensões internas (T) e forças de compressão aplicadas externamente (C) são absorvidas pelo componente sólido e pelas estruturas elásticas por meio de adaptação da forma. (De Chaitow 1999).

É lógico e prático pedir que o paciente abstenha-se de at i ­v idade física excessiva por algumas horas após o tratamento c o m SCS para evi tar u m possível re torno da alteração do tônus que havia sido corrigida.

Figura 3.56 Tratamento da disfunção pubococcígea.

O u t r a s áreas c o r p o r a i s

O resumo das localizações de tender points de SCS e posições de conforto sugeridas neste capítulo não é abrangente.

O autor acredita plenamente que u m a vez que os concei­tos básicos da me t odolog ia e mecanismos subjacentes de SCS tenham sido compreendidos, u m terapeuta competente com boas habil idades básicas manuais e de palpação deve ser capaz de aplicar o método e m prat icamente qualquer condição, na maioria das situações clínicas, agudas e cróni­cas, leves o u graves.

Ponto púbico superior

Recomenda-se u m a le i tura p r o f u n d a d o texto de Jones (1981), além de comparecer às aulas de pós-graduação, seminários e oficinas que ensinam a essência e os detalhes d o método.

N o próximo capítulo serão descritas mais aplicações e ref inamento das técnicas de SCS — em part icular as d i r e t r i ­zes oferecidas por Goodheart (1985) que visivelmente s im­p l i f i c a m a SCS, assim como o notável método de "elevação coceigea" e o útil método de tratamento pélvico de M o r r i s o n ("elevação i n g u i n a l " ) — que complementam os tratamentos mostrados neste capítulo.

N o Capítulo 5 é descrita a PRT ( inc lu indo a SCS) para uso no tratamento de pontos-gati lho miofasciais.

Raciocínio clínico

Figura 3.55 Tender po/nf pubocoecígeo.

C o m a informação neste e e m capítulos subsequentes e usando o princípio básico de ident i f i car áreas de d o r em estruturas encurtadas e al iviando-as através de posiciona­mento, deve ser possível para o leitor f amiliarizar-se com as possibilidades clínicas oferecidas pelo PRT, em geral, e pela SCS em part icular , sem ficar preso a procedimentos que seguem fórmulas rígidas.

De forma mais resumida, a SCS sugere os seguintes pro­cedimentos se os tecidos estiverem restringidos o u d o l o r i ­dos, com alguns tecidos mostrando " tensão" e outros " f r o u ­xidão" : • Considere as estruturas tensas como sítios primários de

localização de tender points (Cap. 2). • Localize o ponto mais doloroso usando palpação

simples, tais como "restr ição" (Cap. 3).

O uso clínico das técnicas SCS 93

• Monitore este ponto enquanto posiciona e faz o ajuste f ino dos tecidos para reduzir a dor percebida em pelo menos 70%.

• Mantenha a posição de conforto por não menos do que 90 segundos.

• Retorne lentamente para a posição neutra e reavalie. • Espere u m a melhora funcional instantânea (maior

ampl i tude de m o v i m e n t o , por exemplo) e a lguma redução na dor / desconforto que deve, comumente, se seguir e aumentar durante as horas e dias seguintes.

As diretrizes de Goodheart , como explicadas no Capítulo 4 são part icularmente úteis em tomadas de decisão clínicas

quando confrontadas com condições agudas o u complexas, u m a vez que se baseiam na formulação básica de "exagerar a d is torção" e " r e p r o d u z i r as posições da d i s f u n ç ã o " — como explicado no Capítulo 1 .

O le i tor é fortemente aconselhado a revisi tar os vários quadros neste capítulo que cobrem diferentes aspectos de tomadas de decisão clínicas. Os quadros mais relevantes para o raciocínio clínico são: • Quadro 3.2: Situações ideais para a aplicação de

SCS/PRT • Quadro 3.3: Diretrizes para a aplicação de SCS. • Quadro 3.4: Diretrizes de posicionamento. • Quadro 3.5: Duração e SCS.

.0 T R E S 94 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

• Quadro 3.6: Que pontos devem ser tratados primeiro? • Q u a d r o 3.7; A l g u n s dos efeitos da compressão susten­

tada. • Quadro 3.8: SCS: contra-indicações e precauções. • Quadro 3.9: Indicações de SCS (isolada o u combinada a

outras modalidades) . • Quadro 3.11: SCS no tratamento de pacientes restritos ao

leito.

A SCS e outros métodos de liberação posicionai são mais apropriados em situações agudas o u subagudas. Eles t a m ­bém p o d e m oferecer maiores benefícios e m condições cróni­cas mas, por sua natureza não-invasiva e indireta , não são capazes de modif icar alterações estruturais (fibrose etc) .

O resultado f i n a l de tal posicionamento, se indolor , exe­cutado lentamente e m a n t i d o por u m período apropriado de tempo (Quadro 3.5), é:

Figura 3.64 Tratamento do tibial anterior usando o tender

point como monitor do desconforto.

• U m a redução na hiper-reat ividade das estruturas neurais.

• U m restabelecimento destas para alcançar u m comprimento de repouso n o r m a l de forma indolor .

• Redução da at ividade nociceptiva (Cap. 1). • Redução no estresse fascial. • M e lho r a circulatória.

Esperamos que as explicações detalhadas neste capítulo possam ter conscientizado o leitor o suficiente para p e r m i t i r u m a experimentação u t i l i z a n d o os princípios e n v o l v i d o s

O uso clínico das técnicas SCS 95

em situações clínicas de ambas as áreas apresentadas e tam­bém de outras.

Contanto que os princípios gerais de não causar nenhuma dor adicional enquanto p r o m o v e o alívio da dor no p o n t o sensível pa lpado durante o pos ic ionamento e o ajuste f ino sejam respeitados, possivelmente n e n h u m dano será causado e u m p r o f u n d o grau de alívio da dor e melhora funcional serão possíveis.

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S C S avançado e abordagens funcionais

C O N T E Ú D O DO CAPÍTULO

Efeitos colaterais 97 Pacientes que 'escondem' a dor que sentem 98

O paciente hospitalizado 98 Descrição de Schwartz do tender point 99

Dificuldades do tratamento manual feito em hospital 99

Uso da liberação posicionai no pós-operatório 99 Teste e tratamento dos padrões fasciais 100

S C S para insuficiência respiratória 100 Tratamento indireto da costela 101

Melhorando a drenagem linfática 103 Liberação posicionai na gravidez 103

Métodos de S C S nos pacientes acamados em hospital 103

Inovações de Goodheart na liberação posicionai 103

O músculo está fraco ou forte? 104 Diferentes focos 104

Conselho de auto-ajuda 104 Reduzindo o tempo que a liberação

posicionai é mantida 104 É simples a instrução da 'respiração assistida'

por Goodheart? 104 O que faz os "dedos abertos"? 105

Tratamento do psoas usando o protocolo deGoodheart 107

Técnicas de Goodheart e Morrison 107 Elevação coccígea ('filamento terminal cefálico') 107

'Elevação inguinal' de Morrison 109 Liberação posicionai e tratamento craniano 110

Tratamento das estruturas cranianas 111 Movimentos observados na junção esfenobasilar 111

Dois exercícios cranianos 111 Abordagem craniana através do SCS de Jones 113 Tratamento da disfunção craniana usando os

tender points de Jones 116 Métodos de liberação posicionai para

problemas na ATM 121

Este capítulo contém detalhes, discussões e esboço do poten­cial para uso de SCS (e outros métodos de liberação posicio­nai) n u m a variedade de diferentes parâmetros e contextos: • SCS e outras técnicas funcionais (Cap. 6) têm sido

mostradas que oferecem maiores benefícios para pacientes hospitalizados (notavelmente pós-cirúrgicos) (ver também detalhes do uso d o SCS em pacientes acamados no Cap. 3).

• Protocolos específicos de liberação posicionai estão resumidos em relação à situações pós-cirúrgicas, disfunção respiratória, problemas na articulação têmporo-mandibular, gravidez e onde há necessidade de garantir drenagem linfática.

• Algumas abordagens inéditas, desenvolvidas por Jones, bem como métodos de liberação posicionai de George Goodheart e John Upledger, em relação ao tratamento do crânio, são detalhados.

• Goodheart também descreveu u m número de estratégias que acredita p e r m i t i r a identificação dos músculos que melhor irão responder à metodologia da técnica de liberação posicionai, e estas são descritas neste capítulo, como também seu notável método de 'elevação coccígea'.

• U m a abordagem específica da pelve (elevação inguinal), desenvolvida por M a r s h M o r r i s o n , é também detalhada (ver técnica para áreas de hiperalgesia cutânea, também desenvolvida por M o r r i s o n , no Cap. 1).

Efe i tos c o l a t e r a i s

(McPnrtlmnl. 1996)

Antes de descrever as abordagens avançadas de SCS é importante discutir os 'efeitos colaterais' da terapia manual , e m geral e da l iberação pos ic ionai , e m part icular , e u m a questão p a r t i c u l a r relacionada ao feedback que alguns pacientes apresentam ('pacientes que não d i z e m a verdade sobre a dor que estão sentindo, que escondem').

M c P a r t l a n d (1996) observa que entre u m q u a r t o e u m terço dos pacientes tratados com SCS tem a lguma reação, apesar da leveza dessas abordagens.

M u i t o ocasionalmente há extensa reação de ' l iberação m u s c u l a r ' . Elas são usualmente transitórias e raramente

CAPÍTULO QUATRO Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

d u r a m mais do que poucas horas. C o n t u d o , os pacientes d e v e r i a m se precaver dessa poss ib i l idade e evi tar ansie­dade. Não é necessário tratamento para reação se ela ocorre, visto que ela é meramente u m processo de adaptação e passa rapidamente.

C o m relação aos métodos de liberação posicionai aplica­dos no crânio (ver mais adiante neste capítulo) é importante realçar os efeitos iatrogênicos do tratamento inapropr iada­mente aplicado ao crânio (maioria dos quais envolve a meto­dologia de liberação posicionai) ( M c P a r t l a n d ,1996). Esta descrição apresenta nove casos i lustrat ivos, dos quais dois e n v o l v e m t ra tamento i n t r a - o r a l . Todos os casos parecem envolver uso de força excessiva, e isso demonstra a necessi­dade de cuidados e suavidade em todos os tratamentos ap l i ­cados ao crânio, part icularmente quando trabalhando den­tro da boca.

Pacientes que 'escondem' a dor que sentem

U m a vez que o processo de ajustar u m a posição de facilitação requer u m feedback rápido e honesto do paciente ( 'Qual o valor da dor na tabela de pontos agora?'), é improvável de ser útil para pacientes que relatam pouca o u até mesmo ausência de dor (apesar de ser evidente o contrário) e quem iria con­tudo ter di f iculdade em relatar qualquer alteração à medida que o posicionamento e o ajustamento são realizados.

Tais pacientes podem ser melhor tratados usando abor­dagens funcionais, como descrito no Capítulo 6, nas quais o terapeuta percebe que o tecido palpado " l i b e r a " o u há u m sensação de "facil itação", em vez das informações relatadas pelo paciente.

É também verdade que os pacientes que fazem uso de medicação para dor têm seu julgamento sobre o grau de des­conforto que está vivenciando de forma duvidosa (ou não-v e r d a d e i r a ) .

O pac iente hosp i ta l i zado

A técnica SCS tem sido largamente usada em ambiente hos­pitalar como tratamento adjunto para pacientes com insuf i ­ciência cardíaca congestiva, falência respiratória, p n e u m o ­n i a , b r o n q u i t e e a s m a ( D i c k y , 1989; Schwartz, 1986; Stiles,

1976). Uns poucos exemplos de tratamento osteopático ( i n c o r p o r a n d o SCS e abordagem func ional ) de pacientes hospitalizados estão sumariados no Quadro 4.1.

Condições que requer SCS e m ambiente hospi ta lar inc luem posição dolorosa adqui r ida , especialmente após a anestesia espinhal, o u depois que retorna para a posição nor­m a l seguindo a posição de l i to tomia , depois da cirurgia de períneo.

Schwartz (1986) também sugere que SCS pode ser usada para diagnóstico diferencial em situações de dor aguda. Ele dá exemplo da dor a b d o m i n a l aguda abaixo e à direi ta d o umbigo. Isto acontece perto de onde a dor deve ser palpada, haja u m estiramento por flexão de torácica inferior o u das vér-

Quadro 4.1 Três exemplos da eficácia dos métodos osteopáticos (incluindo SCS) usados em hospitais

1. Duração de permanência no hospital reduzida no pós-operatório

O tratamento manipulativo osteopát ico (incluindo S C S e técnicas funcionais) é visto como de fácil implementação e o custo-benefício pela permanência mais breve no hospital resultante do alívio da dor aguda. Pacientes que receberam morfina no pré-operatório e atenção osteopát ica no pós-operatório tendem a ter menos dor no pós-operatório e requerem menor administração de morfina intravenosa. Além do mais, aqueles que recebem cuidados osteopáticos voltam a

i se movimentar mais rápido. Os cuidados osteopát icos também reduzem a morbidade e mortal idade no pós-operatório e aumentam a satisfação do paciente (Noli et a l , 2000) .

2. Redução da permanência no hospital para pacientes com pancreatite aguda

Em um estudo, Radjieski et al. (1998) escolheram aleatoriamente oito pacientes com pancreatite para receberem um tratamento de manipulação osteopática diariamente (abrangendo liberação miofascial, técnicas para tecido mole, e técnica de SCS) enquanto estivessem hospitalizados, e os oito pacientes

j receberam um tratamento osteopát ico padronizado. O tratamento osteopát ico envolveu 10 a 20 minutos diários de um protocolo padronizado; os terapeutas desconheciam o grupo designado. Resultados indicam que os pacientes que receberam cuidados osteopáticos permaneceram menos tempo no hospital

(redução de 3,5 dias) em relação ao grupo controle, contudo não houve diferença significante na alimentação ou no uso de medicação para dor.

3. Período menor de hospitalização e de uso de antibióticos intravenosos para pacientes idosos com pneumonia

Pacientes idosos hospitalizados com pneumonia aguda foram recrutados e aleatoriamente posicionados em dois grupos: 28 no grupo de tratamento e 3 0 no grupo controle. O grupo de tratamento recebeu tratamento osteopát ico de um protocolo padronizado (incluindo S C S e métodos funcionais), enquanto o grupo controle recebeu um protocolo de toque suave. Não havia diferença estatística entre os dois grupos para idade, sexo, ou pontuação dos escores f i tológicos. O grupo de tratamento teve um período menor de tratamento com antibiótico intravenoso bem como menor permanência no hospital (Noli et a l , 2000) .

SCS avançado e abordagens funcionais 99

febras lombares superiores (Fig. 3.10 A ) , tanto como se h o u ­vesse apendicite aguda, se a dor retorna rapidamente após aplicação do SCS no local, apendicite é fortemente indicada.

U m segundo exemplo é dado d o potencial diagnóstico do SCS no caso de u m a avaliação diferencial entre in far to d o miocárdio e costocondrite aguda. Esta última é com frequên­cia rap idament e controlada pelo t ra tamento c o m SCS usando o tender point e m u m dos espaços intercostais es­querdo, enquanto o infar to d o miocárdio não responde a tal tratamento.

Schwartz (1986) sugere que: Literalmente milhares de hospitais-dia poderiam se salvar por exame osteopático criterioso para disfunção nos espaços intercostais e tratamento apropriado com SCS.

O tratamento com SCS é não-invasivo e nada traumático além de poder ser aplicado e m pacientes em quase qualquer grau de doença e dor.

Schwartz conclui : SCS pode ser usado em pacientes com fraturas, tanto quanto em pacientes pós-cirúrgicos com dor no ponto de incisão. Também pode ser usado em pacientes que apresen­tam metástase óssea. Se a parte do corpo a ser tratada pode ser movimentada pelo paciente ela pode ser seguramente tratada com SCS.

Os resultados são duradouros , e tratamento repeti t ivo é necessário (em ambiente hospitalar) apenas se houver pros­seguimento de at ividade reflexa neurosensorial, o u se a con­dição que p r o d u z a disfunção em p r i m e i r o lugar é repetida ou mantida.

Descrição de Schwartz do tender point

A descrição de Schwartz d o tender point baseia-se direta­mente no trabalho de Jones. Os pontos são usados como monitores na aplicação do SCS e são descritos como sendo •feixes o u focos de inflamação da faseia, feixes musculares, tecido conectivo e fibras nervosas assim como de elementos vasculares'.

A o contrário de m u i t o s cl ínicos, Schwartz nota que: Geralmente, mas não sempre, pressão no tender point cau­sará dor em local distante a ele'. 'Esta descrição define ta l ponto semelhante a u m ponto-gat i lho, tão b e m quanto u m tjndúr point (pontos-gatilho são discut idos no Cap. 5). Ele reconhece que l embram os tender point reflexos neurol inf áti­cos de C h a p m a n e c o m os pontos -ga t i lho miofasciais de Travell (Owens, 1982; Travell , 1949).

Schwartz realça a diferença entre SCS e outros pontos no tratamento dizendo: 'Outros métodos i n v a d e m o ponto , por exemplo co m agulha da acupuntura , injeção de lidocaína no ponto , o u o uso de pressão o u u l t r a - s o m para des t ru i r o ponto de d o r ' .

Quando se usa SCS, se a liberação posicionai é alcançada e a sensibi l idade desaparece d o p o n t o p a l p a d o , u m a de numerosas sensações pode se tornar aparente para o prof is­

sional , u m 'alívio repent ino ' , o u u m 'estremecimento' , o u u m a 'entrega', o u 'desfazer-se', todos os quais i n d i c a m uma mudança nos tecidos em resposta à mudança de posição que tem sido trazida pelo profissional .

A s duas fases do processo de posic ionamento são enfa­tizadas: m o v i m e n t o 'grosseiro', que faz co m que o paciente adote u m a l iberação p o s i c i o n a i , ' m o v i m e n t o f i n o , coor­denado' , que traz a lembrança da dor originária do p o n t o doloroso.

Dificuldades no tratamento manual feito em hospital

Pacientes na fase aguda de u m a doença têm problemas e necessidades m u i t o especiais quando considerados para o tratamento manual . Isso mostra a d i f i culdade para se move­r e m , e e m cooperar no t ra tamento m a n u a l p o r causa de 'múltiplos acessos intravenosos e subclávios, monitores o u vários tipos de cateteres', be m como o estado de vu l nerab i l i ­dade, também d e v i d o à doença o u ao estágio pré- o u pós-cirurgia (Schwartz, 1986).

E d w a r d Stiles, o então diretor de medicina osteopática no Hospi ta l Osteopático Watervi l le em Maine , aval iou a u t i l i ­dade d o atendimento osteopático a pacientes no ambiente hospitalar (Stiles, 1976). Ele encontrou que em geral o aten­d i m e n t o osteopático é de grande va lor no t ra tamento de pacientes nas fases pré- e pós-operatória, especialmente com respeito à excursão da caixa torácica a f i m de estabelecer u m máximo de capacidade ventilatória:

Isto é particularmente importante para os pacientes subme­tidos a cirurgias gastrointestinais ou torácica, uma vez que uma redução na excursão da caixa torácica pode aumentar a suscetibilidade do paciente à imobilização da caixa torácica e impede a capacidade ventilatória.

Ele e n c o n t r o u que poucos métodos a t i n g i a m este f i m mais efetivamente do que a aplicação de diferentes métodos de liberação posicionai, que são part icularmente relevantes no contexto da dor, restrição e limitação da habi l idade para manipular a posição do paciente, como descrito no Capítulo 3 (ver notas em pacientes acamados).

U s o da l iberação pos ic iona i no pós-opera tór io

Jerry Dickey (1989) focou a atenção na necessidade part icu­lar de milhares de pessoas submetidas a c irurgia a cada ano via esternotomia mediana, na qual a caixa torácica é aberta anter iormente para p e r m i t i r acesso ao coração e a outras estruturas torácicas. Mais de 250.000 pacientes são submeti­dos a c i r u r g i a coronariana de bypass (revascularização) anualmente (só nos E U A ) . Esta cirurgia é realizada via inc i ­são por esternotomia mediana , u m a abordagem que tem ganhado grande aceitação.

U LO QUATRO 100 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

• Nesta forma de c irurgia u m a incisão é feita do ponto supra-esternal para baixo até o processo xifóide.

• Os tecidos moles abaixo da pele são tratados com diatermia para estancar o sangramento; o esterno é d i v i d i d o por u m a serra elétrica e as bordas expostas são cobertas com cera óssea.

• O esterno é então retraído com o nível superior ficando ao nível da 1- costela.

• Seguindo t u d o que a intervenção cirúrgica envolve, as margens do esterno são unidas e mantidas por suturas de aço inoxidável.

• Há frequentemente tubos de drenagem saindo abaixo do processo xifóide após a c irurgia .

O grau de estresse e lesão sustentado por todos os tecidos da região é claramente maior, especialmente considerando que a Situação de "peito-aberto" pode ter sido mant ida p o r muitas horas. A s sequelas desse t rauma são muitas e varia­das, como Dickey (1989) explica, e i n c l u i :

Deiscência, infecção subesternal e pericárdka, a não-união do esterno, constrição pericárdka, lesões no nervo frênico, fraturas de costelas e lesão no plexo braquial.

Praticamente 23,5% dos pacientes submet idos a esses procedimentos d e s e n v o l v e m lesões no p lexo b r a q u i a l . Dickey relata sobre este procedimento cirúrgico sendo reali­zado exper imenta lmente em 10 cadáveres, dos quais sete mantêm fratura na pr imei ra costela com a terminação f ra tu -rada frequentemente per furando o tronco infer ior do plexo braquial . Enquanto tais efeitos negativos normalmente são notados imediatamente no pós-operatório, m u i t o s proble­mas só aparecem mais tarde, e nesses p o d e m inc lu i r m u d a n ­ças estruturais e funcionais na mecânica torácica que não se t o r n a m evidentes p o r semanas o u meses, par t icularmente restrições afetando vértebra torácica e a caixa torácica, como também mudança fascial e diafragmatica.

Dickey (1989) del ineou u m número de métodos manuais apropriados para ajudar na recuperação, i n c l u i n d o métodos de posicionamento de alívio. Ele acentua a importância da avaliação estrutural e do tratamento, ambos antes e depois da c irurgia , com métodos de terapia manual de vários tipos. C o n t u d o , é especialmente a abordagem de liberação pos i ­cionai que ele defende e que estão discutidas no contexto deste l i v r o .

Por causa da grande retração envolv ida , as costelas supe­riores (por serem f i r m e m e n t e unidas) sustentam o m a i o r grau de distensão. Contrações interósseas, distensão fascial e disfunção diafragmática p o d e m ser palpadas e são em determinada extensão, remediáveis.

É também para ser lembrado que pacientes submetidos a esta f o r m a de c i rurg ia são provavelmente acima da meia-idade, geralmente com disfunções e restrições musculoes-queléticas, e por isso com perspectiva l imi tada para restau­ração da função n o r m a l completa (Nicholas & Oleski , 2002).

(£)J Teste e tratamento dos padrões fasciais

Inic iando por volta de quatro semanas após a c irurgia , o p r i ­m e i r o passo sugerido e m auxílio à recuperação desse trauma envolve u m método de liberação fascial.

Esta é u m a parte da m e t o d o l o g i a da técnica f u n c i o n a l (Cap. 6) na qual em vez de usar u m m o n i t o r tender point, os tecidos tratados são avaliados pelas suas direções de l iber­dade de m o v i m e n t o (facilitação) e são mantidos naquelas direções até que ocorre uma mudança espontânea. • O paciente deve ficar em decúbito dorsal. • O profissional posiciona uma mão entre as escápulas e a

outra mão repousa na superfície da l inha média do esterno (Fig. 4.1).

• Cada mão, independentemente, testa "preferência" d o tecido com movimentos no sentido horário e também no sentido anti-horário, p e r m i t i n d o a avaliação d o 'padrão de preferência d o tecido' relacionado à pele e à faseia superficial .

• E m outras palavras, as mãos nos tecidos estão perguntando: ' E m qual direção este tecido move mais facilmente?', à medida que a avaliação anterior e a posterior são feitas.

• U m a vez avaliados e identif icados, os tecidos (anterior e posterior simultaneamente) são levados nas suas respectivas direções de movimento , através das direções do m o v i m e n t o preferencial que eles normalmente exibem.

• Seja qual for a direção da rotação mais 'fácil ' esta deverá ser mant ida - simultaneamente frente e costas (por no mínimo 90 segundos), cada u m a das direções de "preferência" - até a tensão ser al iviada.

• Isto v a i normalmente al iviar padrões de estresse recentemente adquir idos na faseia, possivelmente revelando padrões antigos que p o d e m então ser abordados.

• Esta abordagem deveria ser aplicada pelo menos semanalmente até que os padrões fasciais alterados estejam resolvidos o u parem de alterar, possivelmente indicando u m estado f ixo complicado.

Tecidos normais , não-estressados, dever iam exibir uma excursão i g u a l em ambas as direções de rotação; contudo isso raramente é encontrado e m adul tos , até mesmo se o t rauma cirúrgico não tenha sido u m fator (Lewit , 1999; Z i n k & Lawson , 1979).

SCS para insuficiência respiratória

Schwartz (1986) também nota que SCS, que é o p r i m e i r o método m a n i p u l a t i v o usado rot ineiramente no hospi ta l , é de part icular valor na mobilização dos aspectos mecânicos da respiração, i n c l u i n d o 'clavícula, costelas, esterno e seg­mentos vertebrais anter ior e posterior , b e m como o d ia ­f ragma' (Cap. 3).

SCS avançado e abordagens funcionais 101

tórax infer ior inclina lateralmente com maior facil idade para a direita o u para a esquerda?

• U m a vez que os dois fragmentos de informação tenham sido estabelecidos, as posições combinadas de facilitação são 'empilhadas ' uma sobre a outra, isto é, a torácica inferior está rodada em direção à sua posição de maior conforto, e então a flexão lateral é i n d u z i d a , também através da posição mais fácil.

• Essas posições são mantidas por 90 segundos, e u m a liberação lenta é então reconhecida.

• Neste momento o diafragma deveria funcionar normalmente , acompanhado por relaxamento de tecidos moles associados e u m potencial para u m a rotação e flexão lateral mais simétricas nos tecidos previamente restritos.

Figura 4.1 Liberação de estruturas fasciais traumatizadas. Nesta figura, a mão esquerda do terapeuta posiciona-se entre as escápulas enquanto a mão direita está sobre o esterno. As mãos independentemente avaliam o 'padrão de preferência do tecido' (Dickey, 1989). Essas posições de facilitação são mantidas para permitir que padrões fasciais distorcidos sejam modificados ou normalizados. Nota: Esse procedimento também é ilustrado no CD-ROM que acompanha a obra, com paciente sentado, uma posição que permite maior liberdade para a mão nas costas do paciente.

Pacientes que aguardam pela c i r u r g i a são ro t ine i ra ­mente tratados a f i m de normal izar a função respiratória, tanto quanto ser tratado para íleo pós-operatório.

Liberação do diafragma pode frequentemente ser alcan­çada usando u m a simples abordagem funcional :

Liberação do diafragma (caixa torácica inferior) usando PRT

• O paciente em decúbito dorsal, terapeuta em pé ao nível da c intura, de frente para o paciente, e com suas mãos posicionadas sobre a estrutura torácica média e inferior, dedos ao longo do eixo das costelas (Fig. 4.2).

• Tratando a estrutura palpada como u m c i l indro , as mãos testam a preferência desse c i l indro em rodar em volta de u m eixo central, para u m lado e então para o outro : a torácica baixa roda com mais facil idade para a direita o u para a esquerda?

• U m a vez que a direção de maior l iberdade rotacional tenha sido estabelecida, e com o tórax infer ior rodado nesta direção de "preferência", as inclinações laterais, para u m lado e depois para o outro , são testadas: quando a rotação f o i feita na direção da facilitação, o

Tratamento indireto da costela

Ver também tratamento da costela co m SCS no Capítulo 3. D ickey sugere que após o método de l iberação fascial

não-específico aqui descrito (Fig. 4.1), os testes padrões de função da costela dever iam ser feitos a f i m de identif icar cos­telas que não são simétricas e m sua a m p l i t u d e de m o v i ­mento durante o ciclo respiratório, então o tratamento pode ser i n t r o d u z i d o a f i m de assistir em normal izar o que se tor­n o u restrito.

N a fase inic ia l do pós-operatório, u m a abordagem clás­sica de liberação posicionai é sugerida (Kimberly, 1980).

Método

• O paciente senta em u m lado da mesa de tratamento, e o profissional senta de frente ao lado oposto, no outro lado.

Figura 4.2 MET geral para liberação do tórax inferior e diafragma. (Em Chaitow, 2001.)

102 Técnicas de Liberação Posicionai para Alívio da Dor

Dessa forma, meio v i rado em relação ao paciente, há fácil acesso à parede torácica lateral. Tendo previamente identi f icado as costelas que estão com m o v i m e n t o restrito, usando procedimentos padrões de avaliação (como descrito no Cap. 3), o terapeuta posiciona suas mãos de forma que o dedo indicador e o dedo médio de u m a mão façam contato com a costela que tem o m o v i m e n t o restrito a ser tratado, o lhando na direção ao longo do aspecto anterior da costela, enquanto o outro dedo indicador e dedo médio fazem contato com a mesma costela, ao longo do aspecto posterior (Fig. 4.3 A e B). Os polegares repousam tocando u m no outro , ponta com ponta , na l inha médio-axilar. O paciente é orientado a sentar ereto e curvar devagar em direção ao terapeuta, de forma que as costelas e os dedos façam b o m contato. Neste momento nenhuma força é exercida pelo terapeuta em direção às costelas, e o paciente controla o grau de pressão aplicada, que deve ser apenas o sufi ­ciente para manter u m contato f i rme . Neste ponto , o paciente é requisitado a suave e lentamente rodar o tronco para o lado contrário que está sendo tratado, o que efetivamente facilita a costela distante da hemifaceta das vértebras com as quais articula.

• Qua nd o a sensibilidade do terapeuta avisa que isso f o i alcançado, o paciente é instruído a parcialmente inspirar e então expirar para avaliar qual ciclo i n d u z a maior sensação de conforto palpável, l ivre de tensão.

• Esta avaliação é comunicada ao paciente, que é solicitado a prender a respiração na fase que i n d u z a máxima capacitação, por quanto tempo isto for confortável.

• O terapeuta deve manter contato na costela a f i m de alcançar o máximo grau de facilitação.

• Qualquer percepção de tensão, 'fixação', é u m aviso para regressar a f i m de fazer u m a ligeira modificação (sintonização fina) na direção que a costela esteja sendo mant ida .

O paciente p o d e precisar repet ir a fase respiratória p o r vár ias vezes a f i m de a lcançar l i b e r d a d e de m o v i m e n t o para u m a costela restrita nas sessões de t ra tamento , o que deve ser repet ido não menos que semanalmente até que as costelas estejam c o m m o v i m e n t o l i v r e no g r a u que é pos­sível.

A técnica SCS para correção da disfunção na costela resu­m i d a no Capítulo 3 também pode ser empregada para suportar este método.

Figura 4.3 A e B O terapeuta realiza um contato firme mas gentil da costela disfuncional previamente identificada (elevada, abaixada, restrita). O paciente controla o grau de pressão da mão por meio de inclinação em direção ao terapeuta e então levemente curva-se em direção ao lado oposto ao que está sendo tratado, o que alivia as hemifacetas das vértebras. O paciente então inspira e expira à medida que o terapeuta avalia a fase na qual a costela tem maior grau de liberdade de movimento. O paciente mantém esta fase por quanto tempo que for confortável, uma ou mais vezes, até que melhora na função seja notada (Dickey, 1989; Kimberly, 1980).

SCS avançado e abordagens funcionais 103

Melhorando a drenagem linfática

Em pacientes submetidos à c irurgia , pode ter ocorr ido estase linfática, como evidenciado pelo inchaço/edema na região da prega axilar posterior.

Dickey (1989) sugere que o terapeuta deveria: 'Aval iar o padrão de preferência d o tecido d o braço e d o antebraço, :ndependentemente'. U m a vez estabelecido, ambos os lados devem ser levados na direção de preferência do tecido (dire­ção onde o m o v i m e n t o f l u i com maior facil idade), ' com leve compressão no cotovelo e no ombro até que seja percebido o relaxamento da tensão'. Esta abordagem é repetida a cada sessão até que a drenagem d o tecido esteja n o r m a l .

Não é difícil ver as semelhanças entre os métodos pós-o-peratórios sugeridos por Dickey e os conceitos de SCS e téc-ricas funcionais descritas e m a l g u m lugar neste l i v r o (ver em part icular os vários aspectos da sequência de Spencer como descrito no Cap. 3, e também os exercícios para claví­cula e torácica de Hoover no Cap. 6).

A semelhança é a sensação das direções facil itadas nos tecidos, j u n t o c o m u m suporte , segurando os tecidos de forma não-invasiva até que a resolução ocorra, se as estrutu­ras que estão sendo tratadas são ósseas (costelas, articulação i o ombro, clavícula) o u moles (faseia, músculo).

Diferente de SCS, esses métodos não envolvem o uso de :x>ntos que m o n i t o r a m a dor, com a posição de facilitação máxima sendo alcançada inteiramente por meio de avalia­ção palpatória.

Jberação posicionai na gravidez

Stiles (1976) discutiu o valor dos métodos de liberação posi­cionai no tratamento de vários problemas que emergem nos racientes hospitalizados, inc lu indo as gestantes. As pacien­tes gestantes n o r m a l m e n t e queixam-se de d o r nas costas e ou pernas. Isto usualmente pode ser al iviado por meio de tratamento osteopático, particularmente técnicas funcionais (ver Cap. 6 para maiores detalhes de tratamento da disfunção somática na área lombar, sacro, pelve e extremidades inferio­res). Técnicas funcionais também p e r m i t e m a continuação do tratamento manipula t ivo imediatamente após o parto.

Métodos de SCS nos pacientes acamados em hospital

O grande v a l o r e importância dos métodos que são não-mvaeivos e facilmente adaptados para pacientes acamados, cu aqueles co m considerável dor o u sofrimento, fa lam por si mesmos.

Os métodos são esboçados pelo médico osteopata H a r o l d Schwartz, que por mui tos anos apl icou os métodos de SCS impacientes severamente doentes, e acamados no ambiente hospitalar. Isto envolve pacientes da ala médica e cirúrgica, obstétrica e pediátrica, inc lu indo pacientes pré e pós-cirúr-

~o, alguns dos quais f o r a m submetidos a cistotomia, gas-tomia e outras cirurgias maiores. Schwartz (1986) c o n f i r m a a a f i r m a t i v a de Jones de que

iodas as posições de counterstrain são capazes de ser m o d i f i ­

cadas e de ser aplicadas co m sucesso em pacientes acama­dos, d i z e n d o que, 'sem exceção, esta observação t e m sido válida' (ver Cap. 3 sobre posições sugeridas para pacientes acamados).

Inovações de G o o d h e a r t na l iberação pos ic iona i

George Goodheart , o pr inc ipa l criador da cinesiologia ap l i ­cada, adaptou muitos aspectos do trabalho or ig ina l de Jones de forma a torná-lo mais acessível, reduzindo a necessidade de constante referência, o u memorização de listas e i lustra­ções de posições de centenas de tender points especifica­mente posicionados que Jones descreveu nos seus anos de pesquisa (Cap. 3).

C o m o brevemente esboçado no Capítulo 1 , Goodheart (1984) sugere que: • O tender point deve ser procurado em músculos

antagonistas àqueles que estão ativos quando dor o u restrição é observada o u registrada.

• E m tais circunstâncias, o músculo antagonista ao que está operando no momento da dor é observado (observar e/ou palpar a restrição) serão estes músculos que alojam o(s) tender point(s) sendo que estes são identificados por palpação.

• Outra maneira de compreender este conceito é considerar que os tender points serão usualmente encontrados em tecidos que estiverem encurtados. Exemplos:

• Se v i rar a cabeça para a direita é também doloroso o u restrito, os músculos que p r o d u z e m aquela ação serão aqueles no lado direi to d o pescoço, be m como o esternocleidomastóideo esquerdo.

• Restrição no m o v i m e n t o de rotação para a direita pode estar relacionada a encurtamento (ou disfunção) envolvendo os músculos no lado esquerdo.

• De acordo com as recomendações de Goodheart ('procurar tender points no músculo antagonista aos músculos ativos quando dor ou restrição é observada'), é nestas estruturas encurtadas que o tender point pode ser achado, e usado como moni tor durante o posicionamento d o SCS.

• Palpação para os tender points deveria ser feita nos músculos d o lado esquerdo do pescoço, tanto como no esternomastóideo no lado direi to (já que este ajuda a rodar a cabeça para a esquerda).

• E m u i t o importante evitar confusão que pode ocorrer se u m tender point é procurado no lado contrário ao local de dor no movimento.

• O tender point é apropriadamente localizado nos antagonistas aos músculos ativos em produzir o movimento doloroso ou movimento restrito.

• U m a vez localizado, o ponto será usado como moni tor em todos os procedimentos de SCS.

104 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

O músculo está fraco ou forte?

Goodheart sugere u m teste simples e útil para identif icar a val idade de u m tender point: • Se u m músculo contendo o tender point é testado como

fraco seguindo u m a contração isométrica máxima de 3 segundos, após u m pr imei ro teste forte, ele v a i beneficiar-se da técnica de liberação posicionai (Walther, 1998).

• Qu ando o tratamento com liberação posicionai é bem-sucedido, este mesmo protocolo sugere que o músculo já não v a i enfraquecer após u m a contração curta, forte, isométrica.

Diferentes focos

Enquanto Jones foca no uso de SCS no tratamento de condi ­ções dolorosas, Goodheart foca em melhorar a função neu­romuscular dos músculos, usando SCS, até mesmo se a dor não estiver presente.

O companheiro de Goodheart, D a v i d Walther, observa que: A disfunção neuromuscular que responde à técnica de strain-counterstrain pode ser de trauma recente, ou estar escondida na história do paciente.

Goodheart e Walther concordam com a interpretação do pape l d o desequil íbrio neurológico, o q u a l Jones e K o r r (Korr, 1975) descreveram como fator-chave c o n d u z i n d o a m u i t a s f o r m a s d e d i s f u n ç ã o e m t e c i d o m o l e e articulação ( C a p . 3), n a q u a l os músculos antagonistas fa lham em retor­nar ao equilíbrio neurológico seguindo estiramento agudo ou crónico.

Quando isso acontece, u m padrão neuromuscular anor­m a l é estabelecido e se beneficia p o r ter s ido m a n t i d o em p o s i ç ã o ' f a c i l i t a d a ' d u r a n t e o tratamento c o m liberação posi­c i o n a i . O s m ú s c u l o s q u e e n c u r t a r a m devido ao estiramento e aqueles que a longaram (onde a dor é normalmente obser­vada) são os tecidos envolvidos no processo de reequilíbrio.

'Compreensão que a causa da cont inuidade da dor p r i ­m e i r o passa pela c o n d i ç ã o da SCS não está usualmente na local ização da d o r , mas em u m músculo antagonista , é o passo mais i m p o r t a n t e para a solução d o p r o b l e m a ' , d i z Walther (1988).

O tender point pode estar situado em músculo, tendão o u ligamento, mas o fator de perpetuação é o desequilíbrio no eixo de mecanismos celulares. U m a vez que o paciente pode normalmente descrever com facil idade quais movimentos a u m e n t a m a d o r (ou quais restr ingem) os locais de busca para áreas dolorosas são facilmente decididos.

Conselho de auto-ajuda

O método de Goodheart pode usualmente ser ensinado aos pacientes como auto-ajuda o u como pr imeiros socorros. Se ensinado apropriadamente, u m a simples r igidez e/ou des­conforto pode ser autotratável.

O paciente pode ter uma explicação, tais como:

• Se você acorda com o pescoço rígido, testa para ver e m qual direção ele está mais rígido o u dói mais.

• Daquela posição, leve sua cabeça para trás na posição de descanso confortável, e à m e d id a que efetua esse m o v i m e n t o tente sentir quais músculos estão trabalhando nele.

• Nesses músculos, opositores àqueles que trabalham quando o m o v i m e n t o doloroso o u restrito é feito, tente sentir neles a presença dos tender points.

• U m a vez que você tenha encontrado isso, genti lmente posicione sua cabeça de forma a dissipar a dor do local onde você está pressionando - sem criar u m a nova dor.

• U m a vez feito isso, permaneça na posição 'confortável' por vários minutos e então lentamente volte ao n o r m a l , e veja se a r igidez ou dor reduz iu . N o r m a lm e nte ficará bem melhor.

Mais exemplos de métodos SCS de auto-ajuda estão no Capítulo 5.

Reduzindo o tempo que a liberação posicionai é mantida

Goodheart encontrou que é possível reduzir a quantidade de tempo durante o qual a posição de 'facilitação' é mant ida, sem perder os benefícios terapêuticos derivados dos efeitos neurológicos e/ou circulatórios (como descrito no Cap. 3) oferecidos por manter aquela posição por 90 segundos.

Há dois elementos inovadores segundo Goodheart: 1 . Qua nd o a posição de 'facilitação' tenha sido localizada,

u m a 'respiração assistida' é adicionada. A natureza da estratégia respiratória usada depende da localização do tender point se ele se localiza na superfície anterior d o corpo, é usada inspiração, se no aspecto posterior, é usada expiração. Esta fase da respiração é mant ida por tanto tempo quanto for confortável; durante este tempo o terapeuta adiciona o segundo elemento.

2. Alongamento dos músculos sendo palpados (o tender point) é feito pelo terapeuta com os dedos abertos sobre o tecido (Fig. 4.4).

Walther explica esta abordagem como segue: O paciente faz uma respiração profunda la fase de ispiração ou expiração sendo mantida, dependendo se a localização do ponto de dor é anterior ou posterior] e segura a respiração enquanto o terapeuta passa os dedos sobre o ponto de dor previamente detectado. O paciente é mantido na posição de 'ajuste fino' com os dedos do terapeuta passando sobre o ponto e respiração assistida por 30 segundos, oposta aos 90 segundos requeridos sem os fatores assistidos. Para finali­zar, o paciente retorna devagar e passivamente para a posi­ção neutra.

É simples a instrução da 'respiração assistida' por Goodheart?

É necessário olhar u m pouco além o fato de que a experiên­cia clínica frequentemente suporta que as recomendações da

SCS avançado e abordagens funcionais 105

Figura 4.4 Manipulação proprioceptiva nos músculos. D r e s s ã o direcionada para fora do ventre muscular (B) em d reção aos órgãos tendinosos do Golgi (A) produz relaxamento -o músculo, enquanto pressão em direção ao ventre do músculo B) da região dos órgãos tendinosos de Golgi (A) o tonifica, ^essão perto do ventre muscular (B) através do fuso muscular C) deixa o músculo fraco, enquanto pressão fora do fuso (C)

perto do ventre (B) o 'fortalece".

respiração de Goodheart na aplicação de SCS, a f i m de obter uma compreensão do que pode estar acontecendo f is io logi ­camente.

C u m m i n g s & H o w e l (1990) demonstraram os efeitos da respiração na tensão miofascial , mostrando que há u m efeito •ecânico da respiração no relaxamento d o tecido miofascial rosando os flexores do cotovelo como o tecido sendo ava-b d o ) .

Eles ci tam o trabalho de Kisselkova (1976), que registrou at ividade E M G de repouso dos músculos bíceps braquial ,

dríceps, femoral e gastrocnêmio, por exemplo, 'cíclico a respiração seguindo exercício na bicicleta ergomé-, demonstrando assim que os músculos não-respirató-recebem estímulos or iundos dos centros respiratórios'.

A conclusão f o i que 'estes estudos documentam influên-mediada mecânica e neurologicamente na tensão p r o d u -

õda pelo tecido miofascial , o que fornece verificação obje-i v a da influência clínica da respiração observada no sistema •usculoesquelét ico e validação do seu papel potencial na •erapia manipula t iva ' .

Mas qual é esse papel? Lewi t (1999) tem ajudado e m criar subdivisões na visão

t n p l i s t a de ' inspiração realça esforço' e 'expiração realça w v i m e n t o ' .

Entre as relações identificadas por L e w i t estão: w M o v i m e n t o de flexão da coluna lombar e cervical é [ assistido por expiração, e j» M o v i m e n t o em extensão da coluna lombar e cervical é

^ i s t i d o p o r inspiração, enquanto I» M o v i m e n t o em extensão da coluna torácica é assistido

por expiração, e Flexão torácica é realçada por inspiração.

As influências da respiração no tônus de músculos flexo-e extensores seriam c o n t u d o parecidas com algo mais

complexo d o que indica as sugestões de Goodheart , com aumento no tônus sendo evidente nos extensores da coluna torácica durante a expiração, enquanto ao mesmo tempo os flexores da coluna cervical e lombar são também tonificados.

Similarmente, inspiração aumenta o tônus dos flexores da coluna torácica e dos extensores das regiões cervical e lombar.

Goodhear t propôs que o padrão respiratório d ur ante aplicação de SCS poderia aumentar o tônus em alguns dos tecidos sendo tratados, enquanto inibe seus antagonistas.

U m a vez que 'os dedos abertos ' , o q u a l ele t a m b é m defende d ur a nt e o SCS, a u m e n t a m a força/tônus nos teci­dos sendo tratados, o uso de respiração m a n t i d a parece re­querer m a io r discriminação d o que a simples o r d e m para manter a respiração durante a inspiração q u a n d o tratando m ú s c u l o s f lexores , e d u r a n t e expi ração q u a n d o t r a t a n ­d o extensores.

0 que faz os 'dedos abertos'?

Os métodos de SCS agem sobre os fusos musculares situa­dos ao longo d o músculo, co m a maior concentração no cen­tro, ao redor do ventre (Gowitzke & Mi lner , 1980).

Há m u i t o mais fusos encontrados nos músculos com f u n ­ção at iva (fásicos) do que encontrados nos músculos com funções estabilizadoras, posturais (tónico).

O pape l dos fusos (baseado na complexa inter-relação entre fibras intra- e extrafusais) é como elemento de compa­ração, b e m como u m meio para s u p r i r o sistema nervoso central co m informações a respeito da taxa (frequência) de alteração (mudança) (Figs. 4.4 e 4.5). Os ÍUSOS também exer­cem efeito na força ex ib ida pelo músculo , u m fenómeno usado na cinesiologia aplicada (AK) e o q u a l Goodheart incorporou na sua versão da metodologia de SCS.

A densidade do fuso não é uni forme; por exemplo, mús­culos na região cervical contêm alta densidade de fusos mus­culares, especialmente os músculos suboccipitais profundos.

Peck et al . (1984) relatam que: • Os músculos reto-posteriores menores da cabeça são

ricos e m proprioceptores, contendo u m a média de 36 fusos/g de músculo.

• Os músculos reto-posteriores maior da cabeça contêm em média 30,5 fusos/g de músculo.

• E m contraste, o músculo esplênio da cabeça contém 7,6 fusos/g de músculo.

• O glúteo máximo contém apenas 0,8 fuso/g de músculo.

'Manipulando' os fusos

Se os polegares do terapeuta são posicionados cerca de 5 cm do ventre muscular, onde os fusos estão mais densamente si tuados, e u m a pressão forte é exercida pelos polegares e m p u r r a n d o u m e m direção ao o u t r o - paralelos c o m as f ibras do músculo e m questão - u m efeito de enfraqueci ­mento será notado se o músculo t iver sido previamente tes­tado e agora testado de novo (Fig. 4.4).

CAPÍTULO QUATRO 106 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Eferente gama

Receptor primário

Fibras intrafusais

Fibras extrafusais

Fibras musculares

Fuso muscular. Ação do eferente

gama produz contração

Estação de registro. Órgão tendinoso de Golgi..

Leva informação para o músculo.. Eferente gama

Estação de registro Fibras anuloespiraladas..

Estação de registro. Fibras em formato de "flor"

Leva informação para o músculo. Eferente alfa

Figura 4.5 Ilustração do fuso muscular, mostrando órgãos tendinosos de Golgi e as vias neurais dessas estações de registros.

Aexplicação pode ser dada pela neurologia, como explica Walther (1988):

A manobra digital parece exercer pressão sobre as fibras musculares intrafusais, causando uma diminuição no impulso nervoso aferente e, assim, causando inibição tempo­rária [minutos na maioria] das fibras extrafusais.

Se este experimento falha a princípio pode ser por causa que a local ização precisa d o fuso não f o i in f luenc iada e requer repetição (isto é especialmente provável em múscu­los com esparsa presença de fusos, como o glúteo máximo; ver anteriormente sobre densidade do fuso).

Este efeito de 'enfraquecimento' de u m músculo pode ser revert ido por meios de manipulação precisamente oposta aos fusos, na qua l os polegares que pressionam os tecidos são afastados. Isto só v a i ' for ta lecer ' u m músculo fraco, hipotônico ou i n i b i d o e não v a i garantir o fortalecimento de u m músculo já forte.

Recordando que Goodheart sugere técnicas SCS aplica­das aos músculos somente quando eles inicialmente são tes­tados como sendo 'normais ' para a força, e então testados como fracos após uma curta contração isométrica - 3 segun­dos. Isso nos faz pensar ser indica t ivo de desequilíbrio neu­romuscular, possivelmente envolvendo função das fibras do fuso neuromuscular.

A introdução dos dedos abertos sobre as f ibras fusais , d u r a n t e o t e m p o no q u a l os tecidos onde estão local iza­dos os fusos estão sendo m a n t i d o s em pos ição de f a c i l i ­t a ç ã o , for ta lece o m ú s c u l o que i n i b e o a n t a g o n i s t a daquele m ú s c u l o ; u m a c o m b i n a ç ã o de in f luênc ias que aparentemente garante o processo de equi l íbr io da f u n ­ção n e u r o m u s c u l a r r e d u z o t e m p o r e q u e r i d o para o fuso se ' r e c o m p o r ' .

Testar o músculo por meio de u m a contração isométrica forte depois do tratamento co m SCS deveria subsequente-

SCS avançado e abordagens funcionais 107

mente falhar no resultado de enfraquecimento, de acordo com a abordagem de Goodheart.

Tratamento do psoas usando o protocolo de Goodheart

Paciente em decúbito dorsal recebe ordem para contrair ao máximo os flexores do q u a d r i l contra a resistência d o tera­peuta, p o r m e i o da flexão d o q u a d r i l , adução e rotação externa, por 3 segundos (Fig. 4.6 A ) . • Se o músculo é testado como sendo mais fraco do que

previamente, é considerado adequado para a abordagem SCS de Goodheart.

• O tender point para o psoas usualmente se localiza no ventre do músculo onde ele atravessa o osso púbico.

• Ele é palpado por u m dedo e o polegar, o u dois dedos, enquanto o q u a d r i l é f let ido para encurtar o psoas.

• U m f i n o ajuste é i n t r o d u z i d o para remover a sensibilidade do ponto palpado (Fig. 4.6 B).

• Os refinamentos de Goodheart agora são acrescentados, à medida que o paciente inspira profundamente e segura a respiração, enquanto o terapeuta ao mesmo tempo abre os dedos que estão em contato com o tender point.

• Isso é m a n t i d o por 30 segundos, e o paciente é orientado a expirar quando sente m u i t o esforço para mantê-la.

• Depois de 30 segundos, a perna d o paciente deverá retornar devagar e passivamente à posição neutra.

• Repetir o teste dos efeitos da forte contração isométrica não mais deve p r o d u z i r u m efeito de enfraquecimento, e os sintomas do desequilíbrio do psoas deveria ser reduzido o u normal izado.

Técnicas de G o o d h e a r t e Morr ison

Diferentes usos do que parece ser os mecanismos de SCS têm sido e n v o l v i d o s p o r clínicos como Goodhear t e M a r s h M o r r i s o n (ver Técnica para áreas de hiperalgesia cutânea no Cap. 1 {induration technique], e o método de elevação i n g u i ­nal , mais adiante neste capítulo).

Elevação coccígea ('filamento terminal cefálico')

Goodheart descreveu u m método que se f ia na tração, o u relaxamento, do tecido d u r a i da medula , com o cóccix sendo usado como meio para alcançar isto.

Resultados alarmantes em termos de melhora funcional e alívio da hipertonic idade em áreas u m pouco distantes do p o n t o de aplicação são not i f i cados (Goodheart , 1985). O termo de Goodheart para isso é u m a 'elevação do f i lamento terminal ' : isso é proposto porque pode estar encurtado pela 'elevação coccígea', pelo menos neste texto.

Esse método foca e m n o r m a l i z a r a disfunção de f le­xão/extensão entre a coluna vertebral e a medula , apesar da natureza espiral da maneira pela q u a l a coluna ver tebra l reage à flexão forçada ( I l l i , 1951).

Goodheart e Walther relatam que há frequentemente u m dramático alongamento da coluna vertebral após a aplica­ção desse procedimento . Goodheart menciona especifica­mente que, em boa saúde, não deveria haver diferença maior do que 12,7 m m no compr imento m e d i d o da coluna verte­b r a l na posição sentada, de pé e dei tado, usando u m a f i ta métrica que segue ao longo d o comprimento da coluna.

108 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Goodheart usa como base o trabalho de Upledger e de Breig a f i m de f i r m a r observações fisiológicas e patológicas que ele faz relacionando a dura-máter, sua liberdade n o r m a l de movimento, e algum potencial para problemas que p o d e m ocorrer q u a n d o está com u m m o v i m e n t o restr i to (Breig, 1978; Upledger, 1984).

Breig postula que, usando radiografia , exame microscó­pico e modelos mecanoelásticos, t em sido mostrado que há forças deformadoras que se relacionam com os movimentos normais na coluna, com efeito na medula espinhal e m e n i n -ges, do tronco cerebral ao cone medular e nervos espinhais.

Upledger, na discussão do m o v i m e n t o fisiológico d o sis­tema nervoso central, recorda que, quando aux i l iou em u m a neurocirurgia em 1971, onde uma calcificação extradural f o i r e m o v i d a d o aspecto poster ior d o t u b o d u r a i na região médio-cervical , sua tarefa era segurar a dura-máter c o m dois pares de fórceps durante o procedimento. Contudo, ele af irma:

A membrana não deve segurar ainda, o paciente completa­mente anestesiado estava na posição sentada... e se tornou aparente que o movimento da membrana durai era rítmico, independente do ritmo cardíaco ou respiratório do paciente.

Goodheart a f i rma: Tensão pode ser exercida onde o forame magno está unido à dura-máter, e também na V-, 2- e 3- vértebras cervicais, que se estiverem em estado de fixação podem limitar o movi­mento. O tubo durai é completamente livre de qualquer inserção durai em todo trajeto anterior ao 2- segmento sacral ondefinalmente o filamento terminal se prende à porção pos­terior do 1" segmento coccígeo. A liberação que deriva da ele­vação coccígea não pode ser apenas um problema de tensão linear longitudinal. O corpo é intrincadamente simples e simplesmente complexo, e uma vez compreendamos a cadeia cinética fechada e o conceito do comprimento finito da dura-máter podemos ver como os "ajustes" vertebrais pode algu­mas vezes permitir o surgimento de compensações.

O que está acontecendo durante essa 'elevação'?

A anatomia sobre o que está acontecendo e o processo desse p r o c e d i m e n t o são brevemente explicados como segue (Sutherland, 1939; Wi l l i am s & W a r w i c k ,1980). • A d ura-máter prende-se firmemente no forame magno,

no áxis e na terceira vértebra cervical, e possivelmente também no atlas, com efeito direto nas meninges.

• Tem ligação caudal no dorso do pr imei ro segmento coccígeo por meio de u m f i lamento longo, o f i lamento terminal .

• A flexão da coluna altera o comprimento d o canal intervertebral , enquanto a medula e a dura-máter têm com comprimento f in i to (a dura-máter é aproximadamente 63,5 m m mais longa que a medula , p e r m i t i n d o a l g u m grau de relaxamento quando a pessoa senta); por esta razão Goodheart requer alguma

forma de 'combinação' entre o vínculo caudal e cefálico da dura-máter, u m mecanismo de 'encurtar e/ ou ocupar o espaço' para p e r m i t i r a manutenção da tensão natura l da medula .

• A medida da distância entre a protuberância occipital externa até a ponta do cóccix mostra u m a variação m u i t o pequena da posição de pé, para sentado e deitado.

• Contudo, se todos os contornos entre esses pontos são medidos nas diferentes posições uma grande variação é encontrada: maior o grau de diferença, maior a probabi l idade de haver u m a disfunção vertebral , e Goodheart postula restrição d u r a i e possível tensão das meninges.

• Areas dolorosas dos flexores o u extensores do pescoço são usadas como meio de moni torar a elevação do cóccix que é como segue: d o mesmo m o d o que a palpação da dor e/ou hipertonic idade causa alívio, também o faz a abordagem do grau ideal de elevação do cóccix.

Método

• C o m o paciente em decúbito ventral , o terapeuta posiciona-se de pé ao nível da c intura d o paciente.

• Após a palpação e identificação da área de maior desconforto e/ou hipertonicidade da musculatura da coluna cervical com u m a das mãos d o terapeuta nesta posição cefálica, o dedo indicador da outra mão d o terapeuta é posicionado de tal forma que a ponta do indicador o u d o dedo médio se posicione na extremidade d o cóccix, enquanto a mão e os dedos seguem precisamente os contornos do cóccix e do sacro (Fig. 4.7).

• Esse contato lento e suave remove a frouxidão disponível à medida que o cóccix é elevado, ao longo de todo seu comprimento i n c l u i n d o sua extremidade, diretamente através d o contato doloroso no pescoço, usando qualquer coisa acima de 7kg de força.

• Se o moni toramento do ponto doloroso não alivia, a direção da elevação é alterada (em apenas poucos graus) levemente e m direção a u m ombro o u ao outro .

• U m a vez a dor tenha sido removida do pescoço, e sem i n t r o d u z i r dor adicional no cóccix, esta posição é mant ida por mais de u m m i n u t o .

• Facilitação adicional para a membrana d u r a i restrita ou contorcida pode ser alcançada usando a mão posicionada sobre as estruturas cervicais para fazer uma suave tração caudal segurando a área occipital de maneira a compr imi - la l igeiramente, enquanto facilita em direção ao sacro (então m o v e n d o os três segmentos cervicais superiores inferiormente) à medida que o paciente expira.

• Essa compressão na área occipital é mant ida por quatro a cinco ciclos respiratórios.

SCS avançado e abordagens funcionais 109

Figura 4.7 Técnica de elevação coccígea de Goodheart para í vio de restrição durai (ver texto). A mão esquerda do :e rapeuta monitora a sensibilidade {tender point) na região cervical à medida que o cóccix é facilitado em direção à cabeça.

Goodhear t e outros re la tam dramáticas m u d a n ç a s na função seguindo este p r o c e d i m e n t o , i n c l u i n d o alonga­mento da coluna vertebral de forma que as medidas sejam iguais em todas as posições, reduzindo a disfunção cervical, remoção de dores de cabeça crónica e alívio de tensão no psoas e no p i r i f o r m e .

Variações O autor tem normalmente encontrado que as variações que se seguem tornam a aplicação da técnica de elevação coccí-

menos difícil de ser feita: • U m a vez identi f icado, o paciente pode ser solicitado a

aplicar uma força compressiva no ponto de dor da cervical que é usado como moni t or até que o alívio da dor seja alcançado.

• Isto liberta o terapeuta para que o posicionamento e a aplicação da técnica de elevação coccígea sejam menos estressantes.

• A posição descrita, como aconselhado por Goodheart e Walther, pode ser incómoda se o terapeuta for de baixa estatura e o paciente for alto.

• A posição de decúbito lateral do paciente permite que o terapeuta realize o procedimento de m o d o mais confortável.

• Desta forma, o paciente moni tora a dor na área cervical u m a vez que o terapeuta a tenha identif icado.

• O terapeuta posiciona-se de pé ao lado do nível superior da coxa, atrás d o paciente em decúbito lateral e, usando o qu in to dedo da mão cefálica, faz contato ao longo de todo o compr imento do cóccix (a extremidade do qual é amortecida na eminência hipotenar) , com o cotovelo f irmando-se contra o próprio q u a d r i l o u área abdominal .

• A força necessária para fazer elevação do cóccix é aplicada pelo terapeuta incl inando a mão que faz o contato, enquanto a outra mão (caudal) estabiliza a pelve anterior do paciente.

• Como no método SCS de Jones, o paciente relata a mudança dos níveis de dor até que u m a redução de pelo menos 70% seja alcançada.

'Elevação inguinal' de Morrison

O quiropático americano M a r s h M o r r i s o n f o i responsável por popular izar inúmeros métodos que se assemelham ao SCS, e que certamente se encaixa no contexto de métodos de liberação posicionai.

Sua técnica 'para áreas de hiperalgia cutânea' fo i descrita no Capítulo 1, e neste capítulo u m método com f i m semelhante ao método de elevação coccígea de Goodheart é descrito.

M o r r i s o n sustenta a teoria que a m a i o r i a das mulheres que per iodicamente u s a m salto al to apresenta o que ele chama de 'desvio pélvico' que é associado com anteversão pélvica e estresse na coluna lombar (Morr i son , 1969).

O uso de elevação i n g u i n a l objetiva p e r m i t i r métodos de manipulação e mobilização lombar para serem mais efeti-vos , pelo equilíbrio d o padrão de tensão de ligamentos e músculos. M o r r i s o n recomendou sua aplicação quando os problemas da coluna l o m b a r não responde aos métodos usuais, já que este quadro m a nt id o faz co m que o desequilí­b r i o pélvico aja i m p e d i n d o a normal ização da disfunção vertebral .

Método

• Paciente em decúbito dorsal com as pernas afastadas. • A margem superior d o púbis deve ser palpada, perto da

área inguina l . • Dor será encontrada no lado de 'desvio' . • Esse lado doloroso é palpado pelo paciente, e o mesmo

relato de valor numérico para dor como f o i descrito no Capítulo 3 deveria ser usado co m o objetivo de reduzir a dor durante o procedimento, do nível inicial de 10 por pelo menos 70%.

CAPÍTULO QUATRO 110 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

• O paciente (se homem) deve ser orientado a segurar os genitais no lado não-tratado.

• Quer o paciente seja h o m e m quer mulher, u m a segunda pessoa deveria estar no quarto, visto que o terapeuta está n u m a posição vulnerável quando tratando a área i n g u i n a l .

• O terapeuta fica de pé ao lado do paciente, abaixo do nível da cintura no lado a ser tratado, e posiciona a parte plana para apoio de mão na parte superior da coxa de m o d o que a membrana d i g i ta l entre o dedo e o polegar faz contato co m o tendão d o grácil, na junção do ísquio com o púbis.

• E importante que a mão de contato no tendão d o grácil esteja relaxada, não rígida, com o esforço para ' levantar ' sendo i n t r o d u z i d o pelo corpo todo, em vez de empurrar com a mão, para m i n i m i z a r a sensibilidade potencial da região.

• Pressão leve, d i r i g i d a superiormente, é feita para avaliar o local de desconforto.

• Se a pressão é tolerável, a hemipelve d o lado afetado é 'elevada' em direção ao ombro naquele lado até que a dor reduza adequadamente no tender point palpado, e esta posição é mant ida por 30 segundos.

• O autor encontrou que a introdução de u m grau de elevação para cima pelo contato com a mão (algumas vezes envolvendo suporte da outra mão) frequentemente permite u m a redução maior da dor no ponto palpado.

M o r r i s o n descreveu 'múltiplas l iberações de tensão no suporte de tecidos moles, b e m como u m mecanismo pélvico mais equil ibrado.

O autor c o n f i r m a que isto é u m método extremamente valioso que pode ser aplicado na ' tensão' abdominal infer ior b em como no desequilíbrio pélvico.

Pela remoção da tensão dos l igamentos altamente estres­sados e outros tecidos moles na pelve, a l g u m grau de norma­lização d o reequil íbrio ocorre. Se isto envo lve o mesmo mecanismo como se pensa ocorrer quando a SCS é aplicada, ou se esta relaciona diretamente com a elevação do cóccix de Goodheart , permanece a necessidade de m a i o r esclareci­mento . Isto é u m exemplo de liberação pos ic ionai , e n v o l ­vendo ponto de dor pa lpado como moni tor , e deste m o d o adapta-se bem co m a metodologia SCS.

Liberação pos ic iona i e t ra tamento c ran iano

Há pouco o u n e n h u m debate sobre a f lexibi l idade e plastici­dade dos crânios infant is . C o n t u d o , a f i m de m a n i p u l a r o crânio de adultos, como normalmente ensinado e praticado, para ser levado a sério, é necessário estabelecer se há o u não evidência de m o v i m e n t o real entre os ossos cranianos durante e através da v i d a adulta.

Suther land (1939) observou articulação móvel entre os ossos cranianos quase 100 anos atrás e pesquisou a relevân­cia disso pelo resto de sua vida. Ele t a m b é m descreveu a influência dos l igamentos e faseia intracranianos no m o v i ­mento craniano, que ele sugeriu agir (pelo menos em parte eles certamente têm outras funções) para o m o v i m e n t o de balanço no crânio.

Sutherland sugeriu também que existe o que ele chamou de 'mecanismo respiratório primário ' que f o i a força respon­sável pelo m o v i m e n t o craniano. Este mecanismo, ele acre­di ta , f o i o resultado da influência de u m a ação rítmica do cérebro, que conduz a u m a dilatação e contração repetit iva dos ventrículos cerebrais e que f o i assim i n s t r u m e n t a l no bombeamento do líquido cefalorraquidiano (LCR).

A tensão recíproca nas membranas ( p r i n c i p a l m e n t e a tenda do cerebelo e a foice do cérebro), as quais são extensões das meninges , juntamente c o m outras estruturas dura i s adjacentes e contínuas receberam atenção detalhada de Sutherland. Ele descreveu esses tecidos moles como fazendo parte de u m a sequência de m o v i m e n t o que, pela sua ligação direta (via dura-máter e medula) entre o occipital e o sacro, p r o d u z u m m o v i m e n t o total na sequência craniossacral que, como o m o v i m e n t o craniano ocorre, a força é t ransmit ida v ia dura-máter e o sacro, p r o d u z i n d o nele u m m o v i m e n t o i n v o ­luntário.

Cinco elementos-chave da hipótese que Sutherland (1939) propôs foram: • U m a mot i l idade inerente do cérebro e da medula

espinhal. • Oscilação do LCR. • M o t i l i d a d e das membranas intracraniana e espinhal. • M o b i l i d a d e dos ossos do crânio. • M o v i m e n t o involuntário do sacro entre os ílios.

Como essas proposições dão suporte para o exame? A evidência é que a m o t i l i d a d e inerente d o cérebro tem

sido p r o v a d a ( F r y m a n n , 1971); contudo , o impacto desta função na m o b i l i d a d e do osso craniano é poss ivelmente menor do que Sutherland i m a g i n o u . O m o v i m e n t o craniano provavelmente cont r ibu i para o composto de forças/pulsos que t e m sido suger ido c o n t r i b u i r para o que é conhecido como i m p u l s o r í tmico cranial - C R I (Greenman, 1989; M a g o u n , 1976; McPart land & M e i n , 1997).

O LCR f lutua , mas o seu papel permanece obscuro e m ter­mos d o m o v i m e n t o craniano, o u se seu m o v i m e n t o é u m p r o d u t o d o m o v i m e n t o craniano (e cerebral) permanece incerto.

A s estruturas membranosas intracranianas (foice do cérebro etc.) são claramente importantes, u m a vez que elas se p r e n d e m fortemente na paredes internas d o crânio e dão forma aos seios venosos.

Disfunção envolvendo os ossos cranianos deve contudo influenciar a condição dessas estruturas de tecido mole, que fortemente se p r e n d e m a eles, e vice-versa. E m que grau eles inf luenciam o m o v i m e n t o do sacro é, contudo, questionável.

SCS avançado e abordagens funcionais 111

Os ossos do crânio p o d e m sem dúvida alguma se mover em suas suturas, embora em mínimo grau (Zanakis, 1996). Se esta capacidade é simplesmente plasticidade que permite acomodação para forças i n t r a - e extracranianas, o u se o m o v i m e n t o rí tmico constante, o C R I , conduz u m m o v i ­mento craniano dis t into , é discutível.

A s implicações clínicas das restrições das articulações cranianas parecem estar provadas, contudo existem debates sobre as precisas implicações.

Parece haver movimentos involuntários no sacro entre os Aios, mas os meios pelos quais isso ocorre permanece obs­curo (ou pelo menos sem provas), como a significância desse movimento em termos da mecânica craniana.

E m adultos, a maioria dos tratamentos cranianos que se esforçam para normal izar as restrições percebidas, o u para influenciar a função, envolve indiretamente, diferentes téc­nicas de liberação posicionai.

Tratamento das estruturas cranianas

John Upledger , p e r i t o craniossacral in ternac ionalmente conhecido, sugere que para que as estruturas cranianas sejam satisfatória e seguramente tratadas, abordagens ' i n d i -retas' são melhores (Upledger & Vredevoogd, 1983).

C o n d u z i n d o qualquer estrutura restrita para seu l i m i t e de conforto sem forçar, na direção através da qual se move mais faci lmente ('a direção através da q u a l exibe o maior alcance inerente de m o v i m e n t o ' ) , u m a razão pode ser notada na qual os tecidos parecem 'empurrar de v o l t a ' a par­ar da posição extrema; neste momento o terapeuta é avisado cara se tornar ' imóvel' , não forçando os tecidos contra a bar­reira de resistência, o u tentando com insistência para u m a maior 'facilitação', mas simplesmente recusando-se a per­mit i r o m o v i m e n t o .

Upledger et al. (1979) expl icam que'é o m o v i m e n t o ine­rente da estrutura a medida que tenta retornar para neutro que empurra contra você' .

Não é ob je t ivo deste texto explorar esses conceitos, alguns dos quais f o r a m val idados por pesquisas em h u m a ­nos e animais. Contudo , u m breve sumário é necessário para que as aplicações da liberação posicionai nas estruturas cra­nianas sejam compreendidas no contexto da prática clínica Chai tow, 1999; M a r m a r o u et a l . , 1975; M o s k a l e n k o et a l . ,

1961; Upledger & Vredevoogd, 1983). Greenman (1989) sumaria a f lexibi l idade craniana como

segue: O movimento craniossacral envolve uma combinação de mobilidade articular e mudança na tensão (intracraniana) das membranas. É através da ligação com as membranas que o movimento sincrônico do crânio e do sacro ocorre.

Durante o m o v i m e n t o craniano, ele explica: As suturas parecem organizadas para permitir e guiar cer­tos tipos de movimento entre os ossos do crânio. Estão inti­mamente relacionados à dura-máter, e as suturas contêm elementos do sistema nervoso e vascular. As fibras nas sutu­

ras parecem estar presentes em direções que permitem e asse­guram certos movimentos.

E m u m modelo de teoria craniana é d i to que o m o v i m e n t o dos elementos cranianos são guiados, pelo menos em parte, por u m processo de enrolar e desenrolar nos quais os hemis­férios cerebrais parecem oscilar para cima durante a flexão do crânio, e então descer de novo durante a extensão do crânio.

À m e d i d a que a fase de f lexão ocorre, os ossos pares e ímpares da cabeça, acredita-se que eles respondem de forma simétrica, os quais são palpáveis e capazes de serem avalia­dos e m relação à restrição.

U m a variedade de outras teorias existe para explicar o movimento craniano (Heisey & Adams, 1993), desde explica­ções biomecânicas, nas quais a respiração e a atividade mus­cular são os mobilizadores primários, até modelos circulató­rios, no qual o movimento venoso e flutuações do LCR são res­ponsáveis, e até mesmo mis turam 'entrelaçando' teorias nas quais as múltiplas oscilações e pulsações do corpo combinam para f o r m a r influências harmónicas (McPart land & M e i n , 1997). A verdade é que enquanto u m indubitável, se d i m i n u t o (Lewandowski et a l , 1996), grau de mot i l idade (movimento i n d u z i d o por fatores externos) pode ser demonstrado nas suturas cranianas, muitas explicações dos mecanismos envol­vidos são até agora baseados em hipóteses.

Movimentos observados najunção esfenobasilar

Durante a flexão craniana, Upledger & Vredevoogd (1983) e outros sugerem que os m o v i m e n t o s seguintes acontecem simultaneamente (é importante compreender que o m o v i ­mento craniano é u m m o v i m e n t o plástico em vez de outro que envolve m o v i m e n t o grosseiro): • U m a redução no diâmetro vert ical do crânio. • U m a redução no diâmetro ântero-posterior. • U m aumento no diâmetro transverso do crânio.

Esses ' m o v i m e n t o s ' são extremamente pequenos, p o r volta de 0,25 m m (250 microns) na sutura sagital (Zanakis, 1996).

S impl i f icando isso significa que o crânio fica aplainado, mais estreito da fronte até a face posterior, e mais largo de um lado ao o u t r o . Isso t u d o se d i z acontecer u m a vez que o occiptal é descrito como tendo o m o v i m e n t o anterior da sua base faci l i tado, fazendo o esfenóide elevar-se na sua sincon-d r o s e ( F i g . 4 . 8 A e B ) .

Por causa da sua e s t r u t u r a única , isso então faz c o m que as grandes asas d o esfenóide r o d e m a nt e r io r mente , seguidas pelos ossos f r o n t a l e fac ia l . Os t e m po r a i s e o u ­tros ossos cranianos acomodam-se a este m o v i m e n t o r o d a n d o externamente.

Dois exercícios cranianos

Dois exercícios são descritos a seguir, o que deve p e r m i t i r o leitor a ter u m a percepção da metodologia subentendida do

CA 112 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Eixo de durante flexão

rotação occipital

Figura 4.8 A Representação esquemática do movimento craniano. Durante a flexão, considera-se que o occipital move ântero-superiormente, o que provoca elevação do esfenóide na sua sincondrose. Movimento simultâneo ocorre nos ossos frontal, facial e nasal como indicado. A fase de extensão desse movimento envolve um retorno para a posição neutra. SBS, sincondrose esfenobasilar.

Flexão

Extensão

Figura 4.8 B A fase de flexão do movimento craniano ('fase de inalação') faz com que o crânio como um todo alargue e aplaine.

crânio, e a influência do posicionamento para u m a mudança efetiva.

Advertência

D ' A m b r o g i o & Roth (1997) advertem que: Em qualquer tratamento craniano é recomendado que cer­tas precauções sejam tomadas. Sintomas e sinais de lesões expansivas e trauma agudo na cabeça são contra-indicações. História de desmaios ou acidente vascular cerebral prévio devem ser abordados com cuidado.

Figura 4.9 Avaliação esfenobasilar: posição das mãos.

1. Exercício na avaliação da esfenobasilar e tratamento

• U m exercício útil pode ser feito, onde o modelo / paciente está em decúbito dorsal e o terapeuta senta-se à direita o u à esquerda da cabeceira da mesa de tratamento.

• A mão caudal repousa na mesa segurando a área occipital de forma que a escama do occipital mais perto do terapeuta repousa na eminência hipotenar enquanto as pontas dos dedos sustentam o ângulo occipital oposto (Fig. 4.9).

• A mão cefálica repousa sobre o osso fronta l de forma que o polegar se posiciona n u m a grande asa e as pontas dos dedos na outra grande asa, com menor contato possível no osso frontal .

• Se a mão é pequena, o contato pode ser feito nos ângulos laterais do osso frontal .

• É necessário sentar-se silenciosamente nesta posição por alguns minutos na tentativa de palpar o m o v i m e n t o d o crânio.

• A medida que a flexão esfenobasilar começa (uma sensação de 'p leni tude ' é observada na palpação da mão) , m o v i m e n t o occipital aparente pode ser notado na direção caudal e anterior; simultaneamente as grandes asas d o esfenóide p o d e m ser vistas rodando anteriormente e caudalmente ao redor de seu eixo transverso.

• Encorajamento desses movimentos pode ser i n t r o d u z i d o a f i m de avaliar a existência de a lguma restrição.

• Isso é alcançado usando pressões m u i t o leves (gramas) nas direções apropriadas para i m p e d i r o m o v i m e n t o descrito.

• Durante a extensão esfenobasilar (à medida que a sensação de pulsação na mão que faz a palpação

SCS avançado e abordagens funcionais 113

retrocede), u m retorno para neutro pode ser observado, como as mãos parecem retornar para a posição inicial .

• Quaisquer que sejam esses movimentos (flexão, extensão) avaliados como sendo o mínimo restrito devem então ser estimulados.

• À medida que isso é feito, pode-se notar u m ' rendimento ' m u i t o leve d o m o v i m e n t o no f ina l da ampl i tude de alcance.

• Os tecidos devem ser mantidos nesta direção de maior facilitação até que ocorra a resposta dos tecidos de 'empurrar de vo l ta ' em direção à posição neutra.

• M u i t a sensibilidade é necessária a f i m de alcançar o objetivo com sucesso.

Nota: E importante enfatizar a crença do autor que enquanto os movimentos cranianos descritos p o d e m ser palpados e percebidos pela sensibil idade i n d i v i d u a l , precisamente o que está movendo, e o que move, permanecem sem compro­vação. A descrição d o m o v i m e n t o craniano feita expressa a crença de Upledger (1984) sobre o que está acontecendo (o que é largamente sustentado como 'verdade' sobre cranios­sacral) mas permanece sem provas (Chaitow, 2005).

2. Exercício de liberação de movimento temporal (Fig. 4 . 1 0 A e B )

• Sente atrás da cabeceira da mesa de tratamento paciente/modelo em decúbito dorsal .

• Entrelace seus dedos (ou coloque as mãos em forma de taça, u m a na outra) de forma que a cabeça do paciente fique sustentada, seus polegares na superfície anterior do processo mastóide e paralelos a eles, enquanto a eminência tenar suporta a porção mastóide d o osso.

• Os dedos indicadores devem cruzar u m ao outro e ficar e m contato direto.

• Avalie a l iberdade de flexão de u m lado e então do outro.

• Isto é alcançado focando no contato do polegar em u m lado de cada vez.

• A medida que os ossos temporais m o v e m na fase de flexão o mastóide parece facilitar m u i t o superficialmente posterior e medialmente (Fig. 4.9 B).

• Isto é mais u m a sensação de ' f lex ib i l idade ' o u plasticidade d o que m o v i m e n t o verdadeiro.

• Avalie u m lado e então o outro várias vezes, usando uma pressão de contato m u i t o pequena - não mais que seria confortável se essa pressão fosse aplicada no seu olho aberto.

• Gire a articulação média dos dedos indicadores u m a contra a outra em r i t m o com a flexão e extensão cranial (uma leve sensação de pleni tude na palma das mãos iguala co m a fase da flexão), isso pode ser alcançado sem uso real de força na mão o u polegar.

• A quantidade de pressão aplicada no processo mastóide são apenas algumas gramas, e só deve ser feito para avaliar se há simetria de m o v i m e n t o em cada lado.

• Teste variações superficiais na direção da pressão aplicada (apenas gramas) como mostra a Figura 4.10 B.

• Se u m lado parece 'mover ' mais l ivremente em flexão, é mais fácil recuperar, mais plástico, tem mais flexibil idade, este é o lado com relativa liberdade de movimento .

• Para avaliar se isto pode ser modi f i cado através de u m equilíbrio menor (grau de l iberdade de m o v i m e n t o igual bilateralmente) facilitar o lado ' l i v r e ' na direção do m o v i m e n t o l ivre (posteromedialmente) e manter lá, enquanto ao mesmo tempo posicionando o polegar no outro lado posterior do processo mastóide a f i m de facilitar o m o v i m e n t o anteriormente.

• Mantenha isso por quatro ou cinco ciclos de inspiração/expiração, o u até u m a sensação de pressão contra os polegares (que estão fazendo a palpação) é notada.

• N o m o m e n t o que ocorre o alívio da pressão (em gramas apenas!) reavalie para ver se o exercício cr iou uma sensação mais equil ibrada de m o v i m e n t o o u plasticidade.

Abordagem craniana através do SCS de dones

Laurence Jones, que desenvolveu o método SCS, t em tam­bém focado atenção na disfunção craniana (Jones, 1981) e sugere métodos corretivos específicos para dor (tender points) ou restrições (Fig. 4.11 A , B e C).

Pode ser útil expor esses pontos cranianos na i m a g e m mostrada na Figura 4.11 D , que mostra os músculos superf i ­ciais do pescoço e da cabeça.

Considerar também as medidas de compressão/tração sugeridas (a seguir) para tratar esses tender points, e como isso pode modif icar , encurtar, tensionar estruturas par t icu­lares, p a r t i c u l a r m e n t e se o conceito de tensegridade (ou integridade tensional) é considerado (ver Quadro 3.1).

Localizando os tender points cranianos

Local izar OS tender points l i s t a d o s a s e g u i r e i l u s t r a d o s n a Figura 4.11 (baseado na extensa pesquisa e experiência clí­nica de Jones) é u m a tarefa de suave palpação com as pontas dos dedos.

Apesar de haver apenas uma fina camada de músculo na m a i o r i a dos locais descritos, pontos gat i lhos estão c o m u ­mente localizados no crânio, e cuidado é preciso em relação a quanta pressão aplicar.

A sugestão é que a palpação d i g i t a l deve p r o d u z i r apenas desconforto suficiente para o paciente relatar a sensibilidade e ser capaz de dizer a intensidade à m e d i d a que se tenta alcançar o posicionamento de liberação.

CAPÍTULO QUATRO 114 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

A B

Figura 4.10 (A) Posição da cabeça e do polegar para exercício de liberação do osso temporal. (B) Direções do movimento do processo mastóideo (do osso temporal) para encorajar a flexão do temporal. (De Chaitow, 1999.)

Coronal

Figura 4.11 A, B e C Localização dos tender points cranianos descritos por Jones.

Quanta força?

0 autor acredita que a quantidade de força necessária para p r o d u z i r 'a l ív io ' q u a n d o t raba lhando no crânio deve ser mínima, e não deveria exceder gramas.

As opiniões expressas por outros estão listadas abaixo. • Jones (1981) d iz 5kg de pressão e mais. • D ' A m b r o g i o & Roth (1997) sugerem não mais que 0,5kg

de pressão (esse é o grau de força defendido nesse texto como u m máximo, menos que isto se possível).

• Upledger (1984), contudo acredita 5g de pressão ser adequada.

• Pick (1999) descreveu u m método prático para avaliar o nível ideal de ' t rabalho ' em diferentes tecidos, aque­

les que estão perto d o osso e aqueles que têm mui tas camadas de tecido mole entre a superfície e o osso (Fig. 4.12). Q u a n d o posicionados os tecidos na facilitação, varia-se

levemente a força que deve ser usada para alívio de dor pela palpação. U m a vez feito isso, as instruções no texto para 'manter a posição por mais de 90 segundos' serão vistas.

É de grande valor guardar as palavras de Upledger em mente , considerando a ' sens ib i l idade ' dos tecidos em 'empurrar de vol ta ' ; neste momento sugere-se que a estru­tura seja mant ida na posição de conforto (alívio).

Essa a b o r d a g e m é vál ida, c o n t u d o há u m a diferença entre a abordagem ressaltada p o r Jones e Upledger . En-

SCS avançado e abordagens funcionais 115

Frontal

Corrugador do supercílio

Orbicu lardoolho

Prócero

Elevador do lábio superior e da asa do nariz

Nasal: parte transversa

parte alar

Elevador do lábio superior

Zigomáticos: menor maior

Elevador do ângulo da boca

Orb icu lardaboca

Modiolos

Platisma: porção labial

Depressor do lábio inferior

Depressor do ângulo da boca

Platisma: parte mandibular parte modiolar parte labial

Esterno-hióideo

Estilo-hióideo

Digástrico

Esplênio da cabeça

Masseter

ucinador

Esternocleidomastóideo

Elevador da escápula

Escaleno anterior

Escaleno médio

Trapézio

Omo-hióideo

Figura 4.11 D Músculos da cabeça e do pescoço (visão lateral superficial) incluindo grupos de musculatura periorbitária, bucolabial, eoicraniana, nasal, mastigatória e cervical. Os músculos articulares estão omitidos. Risório, um músculo variável, aqui tem dois -ascículos, dos quais o mais inferior está sem identificação. A lâmina do tracto labial dos lábios inferior e superior foi seccionada para -nostraro orbiculardo olho. (De Grays Anatomy, 38 aed.)

Figura 4.12 O conceito de 'nível de trabalho'. O nível de jjperfície envolve toque sem nenhuma pressão. O nível de -ejeição é onde a pressão encontra uma sensação do tecido empurrando de volta', como defensiva. Reduzindo a pressão evemente do nível de rejeição, o contato chega no nível de rabalho, onde a percepção do tecido muda; o contato fica mais agradável à medida que há habilidade em distinguir o tecido -ormal e anormal (hipertonia, fibrose, edema etc). (Em Chaitow, •999.)

quanto Upledger defende a terapia craniossacral, Jones cla­ramente não:

Quando comecei a adaptar meu método para tratar desor­dens do crânio, adquiri uma crença firme na confiabilidade dos tender points para registrar a eficácia do tratamento. Eu não firmei compreensão da mecânica do crânio, mas consigo aliviar a maioria dos problemas cranianos simplesmente me apoiando no feedback dos tender points. O método provavel­mente não é comparável aos estudos cranianos desenvolvi­dos pelo Dr WG Sutherland (osteopata cranial,) mas émais

fácil de aprender e confere um excelente trabalho. Nesses ter­mos estou disposto a me envolver e adquirir compreensão mecânica.

C o m o indicado , a quant idade de pressão sugerida por Jones mostra sua falta de conhecimento (ou crença em) da delicadeza da estrutura do crânio, e o grau recomendado de pressão descrito nos métodos resumidos adiante é uma ver­são reduzida das recomendações de Jones, e está em acordo com os níveis de força craniossacral - gramas o u menos, em vez de quilos.

CAPÍTULO QUATRO 116 Técnicas de Liberação Posicionai para Alívio da Dor

Tratamento da disfunção craniana usando os tender points de Jones

Jones relata que u m tra tamento a p r o p r i a d o da disfunção usando os tender points numerados e descritos abaixo, pela liberação posicionai , pode posi t ivamente inf luenciar u m a variedade de problemas e sensibilidade local (dor o u sensi­b i l idade nos tender points, p o r exemplo) , tanto quanto aju­dar na resolução de grande número de queixas c o m u n s (Quadro 4.2).

1. Tender points coronal e sagital

• O tender point coronal localiza-se no osso parietal , a 1 c m da borda anterior e media l onde as suturas coronal e sagital se encontram.

Quadro 4.2 Queixas comuns auxiliadas pelo tratamento dos tender points cranianos

Tender point inf ra-orbital • Dor de cabeça periorbital • Problemas sinusal maxilar

Tender point no canto lateral • Neurite em dentes superiores

Tender point no masse te r • Dor de ouvido • Neurite em dentes inferiores

Tender point no músculo nasal • Dor de cabeça periorbital • Congestão nasal

Tender point na sutura occipitomastóidea • Dor de cabeça frontal e periorbital • Dor de ouvido • Vertigem • Disfagia

Tender point no auricular posterior • Zumbidos

Tender point no esfenóide • Neurite em dentes superiores

Tender point na sutura e s c a m o s a • Dor de cabeça periorbital • Neurite em dentes superiores

Tender point no zigomático • Zumbidos • Dor de ouvido

• Os tender poin ts também p o d e m ser encontrados em qualquer lado da sutura sagital em qualquer lugar entre o bregma e o lambda.

• C o m o paciente em decúbito dorsal e o terapeuta sentado atrás da cabeceira da mesa, o tender point é moni torado enquanto u m a leve pressão é aplicada caudalmente em local idêntico no parietal não afetado até que a sensação da dor desapareça d o ponto dor (Fig. 4.13).

• Isso é m a n t i d o por 90 segundos.

2. Tender point inf ra-orbital (ou maxilar)

• O tender point infra-orbi ta l (ou maxilar) está localizado próximo à emergência do nervo infra-orbi ta l (nervo trigêmeo) (Fig. 4.14).

• Sensibilidade aqui é normalmente associada com sintomas de dor de cabeça por sinusite.

• O paciente fica em decúbito dorsal com o terapeuta sentado atrás da cabeceira da mesa.

• O terapeuta posiciona as mãos entrelaçadas sobre a face de forma que o côncavo das palmas das mãos descansem sobre o maxilares (ossos das bochechas).

• Pressão (mui to leve) é aplicada oblíqua, media l e posteriormente, com ambas as mãos - à medida que os punhos das mãos se aprox imam.

• U m ligeiro desconforto é frequentemente sentido mesmo com leve pressão (gramas apenas, não 4kg sugerido por Jones!).

• Esta força compressiva precisa ser mant ida até que uma sensação de desconforto seja relatada, j u n t o com alívio de qualquer sensação de pressão previamente sentida atrás do nariz .

Figura 4.13 Tender point coronal, contato e posição das mãos na palpação e tratamento.

SCS avançado e abordagens funcionais 117

Figura 4.14 Tender point infra-orbital, contato de palpação e tratamento (apenas gramas de pressão no máximo).

3. Disfunção lambdóide

• N a disfunção lambdóide o tender point localiza-se no osso occipital , medialmente à sutura lambdóide aproximadamente 2,5 cm abaixo d o nível do lambda, obliquamente acima e l igeiramente lateral ao ínio (protuberância occipital externa).

• Tratamento de liberação posicionai é aplicado v i a leve compressão precisamente no mesmo local no osso occipital contralateral (Fig. 4.15), até que o desconforto gerado pela compressão no tender point acabe.

• A direção na qual a pressão é aplicada pode variar de anterior para media l , seja qual for o alívio da sensibilidade dolorosa, envolvendo u m a leve pressão na área de tratamento do tender point.

• O paciente deve estar sentado o u e m decúbito ventral para acessar os pontos {tender point e ponto de tratamento).

4, Cantos laterais

• O tender point no canto lateral localiza-se na face temporal , aproximadamente 2 c m lateral ao canto lateral do olho.

• O terapeuta posiciona-se no lado ipsilateral , e o fraíainento para O paciente em supino envolve a mão cefálica do terapeuta envolvendo o osso fronta l de forma que o polegar possa repousar no tender point como m o n i t o r (Fig. 4.16).

• A outra mão, usando a eminência tenar como contato, aplica u m a pressão direta e superiormente por meio do polegar, v ia contato com o osso zigomático e no processo zigomático do maxilar.

• A mão cefálica exerce leve pressão no osso fronta l através d o osso zigomático, assim envolvendo os tecidos e articulações da área.

• Variando as direções de aplicação dessas forças deve-se tentar até que a sensibilidade no ponto palpado alivie acentuadamente.

• A liberação posicionai é mant ida por 90 segundos aproximadamente.

5. Masseter

• O tender point no masseter localiza-se na borda anterior do ramo ascendente da mandíbula, e pode estar env o lv ido na disfunção da articulação têmporo-mandibular ( A T M ) como também na neurite mandibular .

• O paciente deve ficar em decúbito dorsal , co m a mandíbula relaxada e a boca aberta aproximadamente 1 c m (Fig. 4.17).

Figura 4.15 Posição das mãos e contato para palpação e tratamento de disfunção lambdóide.

CAPÍTULO QUATRO 118 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Figura 4.16 Palpação, tratamento e posição das mãos do fender po/nf/disfunção do canto lateral (lado direito).

• O terapeuta deve ficar sentado o u de pé da parte não afetada do paciente, a base da mão caudal descansa na ponta do queixo, aplicando u m a pressão m u i t o leve através d o lado afetado enquanto o dedo indicador daquela mão mo ni tora o tender point.

• A outra mão, que se encontra no lado disfuncional da cabeça do paciente (na área parietal/ temporal) , faz u m a contraforça em relação à mão que faz a pressão por meio da base da mão que está estabilizando a cabeça, enquanto os dedos (que estão logo acima do zigomático) pressionam levemente o tender point.

6. Disfunção nasal

• O tender poin t na disfunção nasal está localizado ao lado da ponte do nariz e, à medida que é palpado, a sensibilidade reduz pela aplicação de leve pressão em direção a ele d o mesmo ponto no lado contralateral do nariz (Fig. 4.18).

7. Occipitomastóidea

• O tender point na sutura occipitomastóidea se localiza em u m a depressão vertical media l do processo mastóide, aproximadamente 3 c m superior à sua extremidade

• O paciente deita em decúbito dorsal e o terapeuta segura a cabeça com ambas as mãos (Fig. 4.19), com u m dedo no tender point.

• A s bases das mãos fazem contato co m os ossos parietais, e o terapeuta se certifica que eles estejam superior à l inha de sutura entre os ossos parietal e os ossos temporal .

• U m a força m u i t o leve (gramas no máximo) é efetuada pelas mãos - u m a ' torcendo' no sentido horário e a outra no sentido anti-horário até a sensibilidade dolorosa acabar no tender point.

• A contra-rotação p r o d u z i d a dessa forma tenta fazer com que os ossos temporais rodem em direções opostas e m torno do eixo transverso.

• Os mecanismos particulares envolvidos na disfunção irão determinar qual lado da cabeça, o ipsilateral o u o contralateral requer força de rotação em sentido horário o u anti-horário.

• U m a vez que o tender point fica cada vez menos doloroso que anteriormente à introdução da contra-rotação, é m a n t i d o por 90 segundos.

Figura 4.17 Palpação, tratamento e posição das mãos do tenderpo/ní/disfunção do masseter (lado direito).

SCS avançado e abordagens funcionais 119

Figura 4.18 Palpação, tratamento e posição das mãos do Figura 4.19 Palpação, tratamento e posição das mãos no renderpo/nf/disfunção nasal (lado direito). tenderpo/nf/disfunção occipitomastóideo.

y ) 8, Auricular posterior

• O tender point do auricular posterior se localiza em u m a ligeira depressão aproximadamente 4cm atrás do pavilhão a u d i t i v o , imediatamente abaixo da borda superior (Fig. 4.20).

• O tratamento requer que o paciente f ique em decúbito lateral com o lado afetado para cima, repousando em u m pequeno travesseiro que apoia ambos, a orelha e o arco zigomático do lado contralateral.

• Pressão leve é aplicada no osso parietal para ' curvar ' o crânio 'para u m lado ' e sobre o eixo ântero-posterior (Jones).

• Contrapressão pode usualmente ser feita pela outra mão.

• Isso deveria remover a dor do tender point e deve ser mant ida por 90 segundos.

• Jones relata que t i n i d o no o u v i d o e ver t igem o u desequilíbrio frequentemente respondem bem à liberação da " tensão"nesse ponto.

9. Esfenobasilar

• O tender poin t esfenobasilar situa-se 2cm media l à sutura lambdóide, acima do nível do ínio.

• O tratamento (Fig. 4.21) envolve que o terapeuta dê suporte ao occipital com o côncavo da mão f o r m a n d o u m cálice (paciente em decúbito dorsal , terapeuta assentado na cabeceira da mesa) em u m a mão e o osso

fronta l na outra mão; a sensibilidade dolorosa no ponto pode ser monitorada por u m dos dedos da mão inferior apoiando o occipital .

• E feita então contra-rotação suave no osso fronta l e occipital , p r o d u z i n d o torção no eixo ântero-posterior.

• Contra-rotação (uma mão e m sentido horário, a outra em sentido anti-horário) al ivia a sensibilidade do tender point mais efetivamente em algumas direções d o que em outras, e deve ser mant ida por 90 segundos.

Figura 4.20 Palpação, tratamento e posição das mãos do tender po/nf/disfunção auricular posterior (lado direito).

CAPÍTULO QUATRO 120 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Figura 4.21 Palpação, tratamento e posição das mãos do tender po/nf/disfunção esfenobasilar (no máximo gramas de pressão).

• A quantidade de força aplicada nesses contatos deve ser mínima, envolvendo apenas gramas.

10. Esfenóide

• O tender point no esfenóide (ou esfenobasilar lateral) localiza-se na grande asa do esfenóide, em u m a depressão perto da borda lateral da órbita.

• Jones observa que a têmpora no lado afetado normalmente será palpada como sendo mais proeminente do que o seu par e que a sensibilidade dolorosa pode relatar tensão no músculo temporal como também estresse excêntrico no esfenóide.

• O tratamento com liberação posicionai é alcançado pela aplicação de pressão (leve, apenas gramas) com a base de u m a mão na asa contralateral enquanto o dedo indicador moni tora o lado afetado oferecendo contrapressão (Fig. 4.22).

11. Sutura escamosa

• O tender point na sutura escamosa se localiza na borda superior do osso temporal e é melhor palpado por cima (Fig. 4.23).

• O paciente deve ficar em decúbito lateral com u m travesseiro embaixo da cabeça e o lado afetado para cima.

• A liberação posicionai é alcançada pelo posicionamento de três dedos acima e paralelos à articulação têmporo-parietal, fazendo u m a distração no osso parietal do osso temporal .

• Requer-se apenas pressão leve (gramas no máximo).

Figura 4.22 Palpação, tratamento e posição das mãos do tender po/nf/disfunção esfenóide (lado direito) (usar pressão muito leve em gramas).

SCS avançado e abordagens funcionais 121

Figura 4.23 Palpação, tratamento e posição das mãos do render po/nf/disfunção escamosa (lado direito).

• O ângulo de ' p u x a r ' deve ser var iado até que a dor observada pela pressão no tender point seja reduzida o u abolida completamente.

• Isso é m a n t i d o por 90 segundos o u até que u m 'amolecimento' desejável seja notado.

• Se o tender point é mais anterior, perto da borda da escama do occipital , então os dedos que fazem contato devem ser posicionados no osso frontal , e é nisto que deve fazer ser distração obliquamente do osso temporal em u m a direção ântero-superior, até a dor ser reduzida o u abolida.

Jones relata que tratando este ponto frequentemente a l i -via-se a neurite dental superior.

'2. Zigomático

O tender point do zigomático localiza-se bem acima d o arco r : somát ico d o osso t e m p o r a l , cerca de 3 c m anter ior ao meato acústico externo.

O tratamento é idêntico ao apl icado no canto lateral da - ssa t e m p o r a l (Fig. 4.16), exceto que as forças 'de tração' são apl icadas a p r o x i m a d a m e n t e 4 c m mais p o s t e r i o r -r ente.

Métodos de l iberação pos ic iona i para p r o b l e m a s na ATM

Método 1

D i G i o v a n n a (Scariati, 1991) descreve u m método de coun­terstrain para tratamento da sensibilidade dolorosa no mús­culo masseter (Fig. 4.24). • Paciente em decúbito dorsal , e o terapeuta senta-se na

cabeceira da mesa de tratamento. • U m dedo moni tora o tender poin t no músculo masseter,

abaixo d o processo zigomático. • O paciente é orientado a relaxar a mandíbula e, com a

mão l ivre , o terapeuta facilita a mandíbula d o lado afetado até que o tender point não esteja mais do lor ido .

• Isso é m a n t i d o por 90 segundos antes de retornar à posição neutra e o ponto ser novamente palpado. Ver também a Figura 4.17.

Método 2 (Compressão e descompressão da ATM)

Upledger usa a liberação posicionai v ia 'descompressão' da A T M , como sendo pre l iminar para a aplicação de u m a tração suave na articulação a f i m de desengatar u m a aproximação exagerada.

A A T M pode ser tratada p o r u m a simples abordagem envolvendo ' c r o w d i n g ' o u compressão seguida por tração o u descompressão (Upledger & Vredevoogd, 1983). • O contato (sem espremer, sem deslizar) é na pele. • As palmas e as pontas dos dedos são posicionadas

na pele das bochechas do paciente e m decúbito

Figura 4.24 Palpação, tratamento e posição das mãos tender po/nf/disfunção no masseter (lado direito).

CAPÍTULO QUATRO 122 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

dorsal enquanto o terapeuta senta-se na cabeceira da mesa.

• Tração leve na pele puxa o tecido conectivo, o qual é preso ao osso.

• A pele é levada a u m ponto de resistência à medida que as mãos se d i r i g e m em sentido cefálico (esticando a pele).

• Isso é m a n t i d o até sentir o m o v i m e n t o de quaisquer estruturas, OU seus reposicionamentos cessem - o que pode levar u m m i n u t o ou mais (Fig. 4.25 A ) .

• Neste momento , é i n t r o d u z i d a tração na pele em direção caudal, e mantém a barreira de resistência em tração até que toda a restrição tenha sido al iviada o que pode levar alguns minutos (Fig. 4.25 B).

• De acordo com Upledger, essa abordagem pode produzir liberações profundas através do mecanismo craniano, inc lu indo a tensão recíproca em membranas e suturas.

Método 3

G o o d h e a r t ( W a l t h e r , 1998) descreve u m a abordagem dentro da boca usando os princípios de SCS no tratamento do mús­culo pterigóideo m e d i a l (mais provave lmente e n v o l v i d o em problemas associados à oclusão da mandíbula) ou p t e r i ­góideo lateral (mais provavelmente por estar en vo lv ido na abertura da mandíbula) .

• O paciente é orientado a abrir a boca, e o terapeuta insere o dedo indicador com l u v a (mão caudal) que palpa além do último molar no lado que o terapeuta estiver posicionado (Fig. 4.26).

• O terapeuta moni tora a dor na área d o músculo pterigóideo co m o dedo indicador.

• O m o v i m e n t o vertebral primário para obter redução da sensibilidade dolorosa no músculo pterigóideo é a hiperflexão da cabeça e do pescoço, co m alguma flexão lateral e rotação.

• A posição m u d a até que ocorre a redução máxima de dor no músculo pterigóideo.

• O paciente permanece passivo enquanto a cabeça e o pescoço são manuseados para obter alívio.

• Qua nd o a posição ótima é alcançada o paciente faz u m a inspiração p r o f u n d a e a mantém tanto quanto possível.

• O terapeuta mantém a posição por 30 segundos o u mais e então lenta e passivamente conduz o paciente de volta à posição neutra.

• Reavaliar, usando pressão d i g i t a l no músculo.

Esses exemplos i n d i c a m versat i l idade e algumas das variações da aplicação d o tratamento m a n i p u l a t i v o osteo­pático, que e m todas as instâncias i n c o r p o r a métodos de l iberação pos ic ionai sendo usados de várias maneiras , baseados nas necessidades de u m a condição part icular e do paciente.

Figura 4.25 A Tratamento da ATM, fase de aproximação/ compressão do tratamento (Upledger & Vredevoogd, 1 983).

Figura 4.25 B Tratamento da ATM, fase de decoaptação/ liberação.

SCS avançado e abordagens funcionais 123

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Dor muscular: pontos-gatilho,

fibromialgia e liberação posicionai

5

CONTEÚDO DO CAPÍTULO

Dor muscular 125 O que provoca o desenvolvimento de um

ponto-gatilho? 125 Dor muscular e disfunção respiratória 126

Dor pélvica e pontos-gatilho miofasciais 126 A evolução da disfunção muscular 126

Adaptação progressiva 1 26 Pressão 126

Modelo de Gutstein 127 Fisiopatologia da fibromialgia/fibrosite/

miodisneuria 127 O que está acontecendo nos músculos de um

paciente com SFM? 128 Facilitação/sensibilização 133

Resumo das características de um ponto-gatilho 134 Os diferentes tipos de pontos-gatilho 136

Opções de tratamento dos pontos-gatilho 136 Opções clínicas 137

Métodos de tratamento gerais 137 Reeducação e eliminação das causas 138

Técnica da energia muscular 138 S C S e problemas musculares 138

SCS e pontos-gatilho 138 Testes de palpação para pontos dolorosos

e pontos-gatilho 139 Hipótese TINI 140

Autocuidado com métodos S C S em pacientes com S F M 140

Usando os pontos dolorosos 140 Orientações aos pacientes sobre o

autotratamento 141

Dor m u s c u l a r

Dor é o sintoma inic ia l mais frequente na prática médica no m u n d o industr ia l izado, e a dor muscular const i tui u m ele­mento importante desta categoria de sintomas.

De acordo com os principais pesquisadores deste assun­to, Wal l & Melzack (1989), os pontos-gati lho miofasciais são u m elemento-chave de toda dor crónica e geralmente são o pr inc ipa l fator que a mantém.

É, portanto , de suma importância que médicos e terapeu­tas d i sponham de métodos seguros e efetivos para l idar com as dores miofasciais e outras s índromes dolorosas, como ocorre atualmente com a epidemia de dor muscular asso­ciada à fadiga crónica, o u "s índrome fibromiálgica" (SFM) (Wolfeetal . ,1990).

Simons et al . (1999) demonstraram u m a correlação dis­t in ta entre a a t iv idade de pontos-gat i lho miofasciais com u m a grande variedade de distúrbios dolorosos e aberrações do sistema nervoso simpático.

Os pontos -ga t i lho (e outros pontos dolorosos que não p r o d u z e m dor referida) geralmente se local izam em múscu­los que f o r a m submetidos a a l g u m t i p o de estresse de diver­sas formas, geralmente decorrentes de: • Desequilíbrios posturais (Barlow, 1959; Goldthwai te ,

1949; L e w i t , 1999). • Fatores congénitos (deformidade da faseia causada por

distorções cranianas ( U p l e d g e r , 1983), p r o b l e m a s d e encurtamento de membro infer ior o u hemipelve pequena (Simons et a l ; 1999).

• Padrões de abuso ocupacional o u no lazer (Rolf, 1977). • Estados emocionais repercutindo nos tecidos moles

(Latey, 1986). • Acomet imento r e f e r i d o / r e f l e x o d a s v í s c e r a s ,

provocando segmentos facilitados (neurologicamente hiper-reativos) na região paraespinhal (Beal, 1983; Korr, 1976).

• H i p e r m o b i l i d a d e (Mul le r et al . , 2003). • Traumatismo (Cap. 2, discussão da evolução da

disfunção).

0 que provoca o desenvolvimento de um ponto-gatilho?

Simons e Travell são os dois médicos que, mais d o que todos os demais, têm ajudado a compreender os pontos-gat i lho.

CAPÍTULO C I N C O 126 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Simons et al . (1999) descreveram a evolução de u m p o n t o -gati lho conforme descrito a seguir:

No interior do gatilho fica um fuso muscular que se encon­tra alterado poralguma razão. Visualize um fuso semelhante a um fio de tricô numa suéter... ocorre uma crise metabólica que provoca um aumento da temperatura localmente dentro do ponto-gatilho, encurtando uma porção minúscula do músculo (sarcômero) - como um nó numa suéter - e assim reduz o suprimento de oxigénio e nutrientes dentro deste ponto-gatilho. Durante este episódio de alteração, ocorre um influxo de cálcio, e o fluxo muscular não tem energia sufi­ciente para bombear o cálcio para fora da célula, onde é o seu lugar. Assim, mantém-se um círculo vicioso, de modo que o fuso muscular não consegue afrouxar, e o músculo não relaxa.

Simons testou este conceito e ver i f i cou que no interior do ponto-gat i lho existe u m a deficiência de oxigénio em compa­ração ao tecido muscular ao redor.

Travell (Travei & Simons 1992) c o n f i r m o u que os seguin­tes fatores p o d e m ajudar a manter e intensificar a at ividade do ponto-gat i lho: • Deficiências nutricionais , especialmente de v i ta mina C,

complexo B e ferro). • Desequilíbrios hormonais (h ipot i ro id ismo, menopausa

e estados pré-menstruais, por exemplo). • Infecções (bactérias, vírus o u fungos). • Alergias (especialmente a t r igo e laticínios). • Baixa oxigenação tecidual (agravada por tensão,

estresse, inatividade, respiração r u i m ) .

A repercussão do ponto-gat i lho va i além da simples dor musculoesquelética - veja, por exemplo, seu envolv imento na hiperventi lação, fadiga crónica e aparentemente na doença inflamatória pélvica, conforme discut ido adiante.

Dor muscular e disfunção respiratória

A at ividade do ponto-gat i lho é part icularmente prevalente nos músculos da região do pescoço/ombro , que também atuam como músculos respiratórios acessórios, part icular­mente os escalenos (Gerwin , 1991; Sachse, 1995).

E m situações de ansiedade aumentada e fadiga crónica, a incidência de hiperventilação limítrofe o u franca é frequente e pode estar associada a uma variedade de sintomas secun­dários, como cefaléia, dor no o m b r o e nos braços, tonteira, palpitações, sensação de desmaio, desconforto na coluna e a b d o m i n a l , s intomas digest ivos relacionados à fraqueza diafragmática e a estresse, b e m como fenómenos relaciona­dos à ansiedade, como ataques de pânico e comportamento fóbico (Bass & Gardner, 1985; N j o o et a l . , 1995; Perr i & H a l f o r d , 2004).

Clinicamente, onde a respiração torácica superior é u m a característica, os músculos fixadores superiores dos ombros e os músculos intercostais, pei torais e paraespinhais da região torácica tendem a se encontrar tensos à palpação, fre­

quentemente fibróticos à palpação, sendo pontos -gat i lho ativos u m achado c o m u m (Roll & Theorell , 1987). O retreina-m e n t o de u m a respiração eficiente e a normalização dos níveis de energia parecem, nestes casos, ser acelerados e intensif icados após a normal ização in ic ia l da in tegr idade funcional dos músculos envolvidos na respiração, direta ou i nd i r e tam ente (grande dorsa l , psoas, q u a d r a d o lombar ) ( L u m , 1984).

Dor pélvica e pontos-gatilho miofasciais

Slocumb (1984) e Weiss (2001) observaram que n u m a grande proporção de mulheres com dor pélvica crónica, geralmente com indicação cirúrgica, a p r i n c i p a l causa dos sintomas era a at iv idade de pontos-gati lho em músculos do abdome infe­rior, períneo, região interna da coxa, e até mesmo nas pare­des da vagina. Eles também demonstraram que a inativação adequada destes pontos-gati lho pode e l iminar o u reduzir os sintomas tanto da cistite intersticial como da dor pélvica cró­nica.

A evo lução da d is função m u s c u l a r j

Adaptação progressiva

Veja também a discussão sobre alterações progressivas no Capítulo 2.

Selye descreveu a progressão das alterações nos tecidos que estão sendo submetidos a estresse local (síndrome de adaptação local) . O estresse neste contexto é v i s to como qualquer coisa que exija que o músculo sofra u m a adapta­ção. E m ambientes de tecidos moles, isto geralmente envolve t r a u m a t i s m o o u m icr o t r a um a t i sm o s , l evando ao que Liebenson (1996) chamou de "formação de adesão pós-traumática".

Selye (1984) descreveu u m estágio de a larme i n i c i a l (inflamatório agudo) seguido por u m estágio de adaptação o u resistência, quando os fatores de estresse são contínuos o u repetit ivos, momento em que o tecido muscular pode se tornar progressivamente fibrótico.

Se estas alterações estiverem ocorrendo em u m músculo que possui função mais postural do que fásica, toda a estru­tura muscular v a i se encurtar, e m vez de influenciar apenas as fibras musculares afetadas, e partes do músculo p o d e m se tornar fibróticas (Janda, 1985).

É claro que este tecido fibrótico presente no músculo alte­rado (encurtado) não consegue simplesmente se " l i b e r a r " para p e r m i t i r que o músculo alcance seu compr imento nor­m a l em repouso ( u m pré-requisito para a normalização da at ividade do ponto-gat i lho) ; para conseguir isto, é necessá­r io a l g u m grau de alongamento.

Pressão

Junto c o m várias formas de a longamento (passivo, a t ivo , técnicas de energia muscular , facil itação neuromuscular

Dor muscular: pontos-gatilho, fibromialgia e liberação posicionai 127

proprioceptiva e tc ) , f o i observado no Capítulo 2 que a pres­são inibitória é usada com frequência no tratamento de p o n ­tos-gatilho.

Tais métodos que utilizam técnica de pressão (semelhan­tes à metodologia da acupuntura e d o shiatsu) geralmente conseguem alcançar pelo menos u m a redução da at ividade do ponto-gat i lho a curto prazo e consti tuem parte do que se t o r n o u conhecido como " técnica n e u r o m u s c u l a r " ( T N M ) (Chaitow, 1991).

A aplicação de pressão inibitória pode envolver pressão com o cotovelo, polegar, dedos o u pressão mecânica (uma barra e m T co m ponta de borracha é frequentemente u t i l i ­zada por terapeutas para evitar o desgaste natura l dos pole­gares) o u fricção das fibras cruzadas.

Além disso, várias técnicas de liberação posicionai, inclu­sive a SCS, têm sido usadas com sucesso para d i m i n u i r a hiper­tonicidade, melhorar a função e d i m i n u i r a percepção dolo­rosa. U m a combinação de pressão inibitória, acompanhada de strain-counterstrain (SCS) e seguida de alongamento, pode ser utilizada de forma sequencial - conhecida como técnica de i n i ­bição neuromuscular integrada, o u T I N I (conforme será des­crito adiante neste capítulo) - a f i m de fornecer os benefícios destas técnicas juntos e de uma forma coordenada.

Modelo de Gutstein

Gutstein (1955) d e n o m i n o u as anormal idades funcionais localizadas sensitivas e/ou motoras d o tecido musculoes-quelético (compreendendo os músculos , faseias, tendões, ossos e articulações) de " m i o d i s n e u r i a " (atualmente conhe­cida como f i b r o m i a l g i a , anter iormente como " f i b r o s i t e " e ' reumatismo muscular" ) .

As causas propostas para tais alterações parecem inc luir : • Infecções agudas e crónicas, que p o d e m estimular a

at ividade d o sistema nervoso simpático através dos produtos tóxicos resultantes.

• Excesso de calor o u f r io , alterações na pressão atmosférica e redução da u m i d a d e do ar/seca (Petersen, 1934).

• Lesões mecânicas, tanto traumatismos de repetição maiores como menores.

• Esforço muscular e exercícios fora do habi tual que podem predispor a alterações nos tecidos moles através dos processos de sensibilização o u facilitação (Korr, 1978).

• Fatores alérgicos e endócrinos que p o d e m alterar o sistema nervoso autónomo (Lowe & Honeyman-Lowe, 1998).

• Fatores hereditários que tornam a adaptação e o ajuste aos fatores ambientais ineficientes ( K n o w l t o n , 1990).

• Alterações artríticas: como os músculos são os componentes ativos do sistema musculoesquelético, é lógico assumir que seu estado estrutural e funcional influencie as articulações.

• Espasmo crónico, contrações e encurtamento dos músculos que p o d e m contr ibuir para as alterações

artríticas, os quais por si só p r o d u z e m mais modificações neuromusculares e novos sintomas (Mense & Simons, 2001).

• Doenças viscerais, que intensificam e precipi tam sintomas somáticos na distribuição de seus segmentos espinhais e adjacentes; os músculos paraespinhais se tornam hipertônicos como resultado da disfunção orgânica, que retroalimenta os tecidos ao longo d o segmento que os inerva (Beal, 1985).

O diagnóstico de miodisneuria f o i feito seguindo alguns dos seguintes critérios, de acordo co m Gutstein (1955): • Observou-se u m grau variável de tensão e contração

muscular, apesar de, algumas vezes, tecidos adjacentes não-indurados serem mais dolorosos do que os tecidos moles contraídos.

• A sensibilidade à pressão o u palpação dos músculos afetados e seus adjuntos f o i o p r i n c i p a l método de avaliação.

• Qua nd o a contração era acentuada, era necessário aplicar pressão p r o f u n d a para demonstrar a sensibilidade dolorosa.

Atualmente , u m a epidemia de problemas relacionados a dores musculares parece afetar a m a i o r i a das sociedades industrial izadas.

U m a avaliação detalhada dos aspectos deste tópico é per­tinente no contexto de descrições das técnicas de liberação posic ionai e m geral e da SCS e m part icular , u m a vez que ambas têm se mostrado extremamente úteis tanto no trata­mento da dor miofascial (pontos-gatilho) como nos proble­mas b e m menos responsivos associados à síndrome f ibro-miálgica (SFM) - descritos a seguir.

Fisiopatologia da fibromialgia/fibrosite/miodisneuria

As alterações que ocorrem nos tecidos afetados no início da miodisneur ia/f ibromia lg ia parecem envolver u m a predo­minância s impática local izada, associada a alterações na concentração de íons hidrogénio e no equilíbrio de cálcio e sódio nos f lu idos teciduais.

E sabido há gerações que tais alterações geralmente estão associadas a vasoconstricção e hipoxia /isquemia (Baldry, 2001; N i x o n & A n d r e w s , 1996). Acredita-se que a dor ocorre à m e d i d a que essas alterações afetam receptores de dor e proprioceptores (Mense & Simons, 2001).

Espasmo muscular e contrações tetânicas localizadas, nodulares e duras, associadas à estimulação vasomotora e musculomotora dos feixes musculares, intensificam-se reci­procamente, cr iando u m círculo vicioso de impulsos auto-perpetuados (Janda, 1991).

As discussões e exemplos nos capítulos anteriores sugerem que quando se ut i l iza termos descritivos como "contrações tetânicas duras e espásticas" existe uma possibilidade de que esses feixes de tecidos possam se beneficiar de serem mantidos

CAPITULO C I N C O 128 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

em u m estado relaxado, inclusive mantê-los na direção da con­tração e do encurtamento (Cap. 1 , "exagero e distorção").

Existem padrões variados e complexos de sintomas referi-dos que podem resultar de tais áreas de "gatilho", assim como dor localizada e distúrbios menos importantes . Sensações como dor, dolorimento, sensibilidade, peso e cansaço p o d e m estar presentes, assim como a modificação da atividade mus­cular causada pela contração pode resultar em sensação de tensão muscular, r igidez, edema etc. (Lewitt , 1999).

Se os músculos apresentarem uma "modificação da a t i v i ­dade m u s c u l a r " e "contração , tensão e t c " , estes tecidos p o d e m se beneficiar das abordagens de liberação posicionai de Goodheart descritas nos Capítulos 1,3 e 4.

A auto-aplicação também deve ser estimulada usando a técnica de SCS. A l g u n s exemplos são dados no f i m deste capítulo.

Diversas pesquisas sobre dor muscular crónica e f i b r o ­m i a l g i a têm sido realizadas, resul tando na elaboração de diretrizes rigorosas para o diagnóstico de f ibromialgia pelo A m e r i c a n College of Rheumato logy (Wolfe et a l . , 1990). Apesar de não serem aceitas universalmente, essas d i r e t r i ­zes são as mais amplas disponíveis e se encontram listadas no Quadro 5.1.

Condições associadas que predispõem e acompanham a f ibromialgia se encontram no Quadro 5.2.

Os pontos-gatilho podem causar fibromialgia?

A síndrome dolorosa miofascial (SDM) é um distúrbio no qual u m a dor de característica persistente é referida a u m a área-alvo (geralmente localizada, em vez de generalizada, como na SFM) p o r meio de pontos -gat i lho local izados a a lguma distância do sítio da dor relatada (Fig. 5.1). Este fenó­meno tem sido reconhecido há m u i t o tempo como causa de dor crónica severa em mui tos indivíduos.

C o m o alguns especialistas insistem que para diagnóstico de f ibromialgia os pontos "dolorosos" palpados devem pro­vocar dor em outro local para serem incluídos no diagnós­tico (tornando-se pontos-gati lho por definição), a pergunta que deve ser feita é se a S D M é o u não a mesma condição que a SFM. O u , mais provavelmente, se pelo menos parte da dor experimentada por indivíduos com SFM (e talvez grande parte desta) não é, na verdade, uma dor miofascial (SDM).

Pesquisadores escandinavos demonstraram em 1996 que cerca de 65% dos indivíduos com f ibromialgia t inham p o n ­tos-gatilho identificáveis, tornando-se então claro que existe uma superposição entre a SFM e a S D M (Henriksson, 1993).

Ba ldry (1993), u m renomado cl ínico/acupunturista , resumiu as semelhanças e as diferenças destas duas condi ­ções, as quais se encontram listadas no Quadro 5.3.

0 que está acontecendo nos músculos de um paciente com SFM? (Goldenberg, 1989,1994; Henriksson, 1994; Moldofsky, 1993)

M u i t a s das adaptações e alterações descritas anteriormente d e v e m estar acontecendo nos músculos de qualquer

Quadro 5.1 Critérios da American College of Rheumatology para o diagnóstico de fibromialgia 1. História de dor d isseminada A dor é considerada disseminada quando todos os itens a seguir estiverem presentes:

• Dor do lado esquerdo do corpo.

• Dor do lado direito do corpo.

• Dor acima da cintura. • Dor abaixo da cintura. Além disso, o paciente deve se queixar de dor na coluna, no pescoço, na frente do peito, na coluna torácica ou na coluna lombar.

2. Dor em 11 de 18 pontos palpáveis Deve haver dor à pressão (cerca de 4kg de pressão máxima) em pelo menos 11 dos seguintes locais: • Qualquer lado da base do crânio, onde se inserem os

músculos occipitais. • Qualquer lado do pescoço, entre a quinta e a sétima

vértebras cervicais (tecnicamente descri to "entre os aspectos anteriores dos espaços intertransversais").

• Qualquer lado do corpo, na linha média do músculo que se estende do pescoço até o ombro (trapézio superior).

• Qualquer lado do corpo, na origem do músculo supra-espinhal, que se estende ao longo da borda superior da escápula.

• Qualquer lado, na superfície superior da costela, onde a segunda costela encontra o osso do esterno, no músculo peitoral.

• No aspecto externo de cada cotovelo, logo abaixo da proeminência (epicôndilo).

• Nos grandes músculos dos glúteos, de qualquer lado. no aspecto externo da prega na frente do músculo (glúteo médio).

• Logo atrás da grande proeminência da articulação do quadril, de qualquer lado, na inserção muscular do músculo piriforme.

• Em qualquer um dos joelhos no coxim gorduroso logo acima do aspecto interno da articulação.

paciente com f ibromialgia - acrescidas de alguns fatores adi­cionais: • U m desequilíbrio bioquímico parece estar presente, o

qual pode ser resultado direto d o efeito negativo de u m distúrbio do sono - isto leva à produção alterada de hormônio do crescimento e, consequentemente, ao reparo inadequado de danos musculares menos importantes.

Dor muscular: pontos-gatilho, fibromialgia e liberação posicionai 129

Quadro 5.2 Principais condições associadas que predispõem e acompanham a fibromialgia

Estas incluem as seguintes (Block, 1993; Duna & wuke, 1993 ; Fishbain, 1 9 8 9 ; Goldenberg, 1993a; Jacobsen, 1992 ; Kalik, 1 9 8 9 ; Rothschild, 1991 ) : • 1 0 0 % dos indivíduos com SFM têm dor muscular

e/ou rigidez (especialmente pela manhã). • Quase todos sofrem de fadiga e sono bastante

alterado, com consequente redução na produção de hormônio do crescimento.

• Os sintomas são quase sempre piores com o tempo frio ou úmido.

• A maioria das pessoas com S F M tem uma história de lesão - às vezes grave, mas geralmente pouco significativa - até um ano antes dos sintomas começarem.

• 7 0 - 1 0 0 % (estudos diferentes mostram números variáveis) sofrem de depressão (apesar desta mais provavelmente ser resultado da dor muscular do que parte da causa).

• 34 a 7 3 % possuem síndrome do cólon irritável. • 4 4 a 5 6 % possuem cefaléias severas. • 30 a 5 0 % apresentam fenómeno de Raynaud. • 2 4 % sofrem de ansiedade. • 1 8 % possuem olhos e/ou boca ressecados (síndorme

sicca). • 1 2 % têm osteoartrite. • 7% têm artrite reumatóide. • Um número ainda não identif icado de pessoas com

SFM fez implantes de sil icone, e uma nova síndrome identificada como síndrome do implante de silicone (SIS) está sendo definida no momento.

• Entre 3 e 6 % possuem problemas de abuso de drogas/álcool.

• Também se veri f icam concentrações abaixo d o n o r m a l de serotonina no sangue e nos tecidos, resultando em limiares de dor mais baixos, d e v i d o à influência menos efetiva d o efeito analgésico das endorfinas, além da presença de concentrações aumentadas de substância P.

• O sistema nervoso simpático - controlador d o tônus muscular como de fato é - pode se tornar alterado e levar à isquemia muscular, resultando na presença de substância P adicional e aumento da sensibilidade à dor.

• Alguns pesquisadores (Duna & Wi lke , 1993) propuseram que todos estes elementos estejam combinados na f ibromialgia , inc lu indo : - distúrbio do sono, que leva à diminuição da

produção de hormônio do crescimento; - baixos níveis de serotonina, levando à diminuição

dos efeitos analgésicos naturais das endorfinas;

Quadro 5.3 Semelhanças e diferenças entre SFM e SDM A S F M e a S D M são semelhantes (ou idênticas) em que: • Ambas são afetadas pelo tempo frio.

• Podem envolver atividade nervosa simpática e condições como o fenómeno de Raynaud.

• Têm cefaléia tensional e parestesias como fatores associados importantes.

• Não são afetadas por medicações antiinflamatórias ou analgésicas, seja formulação com cort isona ou tipo padrão.

A SFM e a S D M são diferentes em que:

• A S D M afeta homens e mulheres igualmente, enquanto a SFM afeta principalmente mulheres.

• A S D M geralmente é localizada em uma área como o pescoço e os ombros, ou coluna lombar e pernas, apesar de poder afetar várias partes do corpo ao mesmo tempo, enquanto a SFM é um problema generalizado, afetando principalmente os quatro "quadrantes" do corpo ao mesmo tempo.

• Os músculos que contêm áreas semelhantes a "elásticos de borracha tensos" à palpação são encontrados em cerca de 3 0 % das pessoas com S D M e mais de 6 0 % das pessoas com SFM.

• Indivíduos com SFM possuem resistência muscular menor do que aqueles com S D M .

• A S D M às vezes pode ser tão grave a ponto de prejudicar o sono; na SFM, o distúrbio do sono exerce um papel mais causal e é uma característica proeminente da doença.

• Os pacientes com S D M geralmente não sofrem de rigidez matinal, enquanto aqueles com S F M têm.

• Fadiga geralmente não é associada à S D M , mas é comum na SFM.

• A S D M às vezes pode levar à depressão (reativa) e ansiedade, enquanto numa pequena percentagem de casos de SFM (conforme acreditam alguns pesquisadores de renome) estas condições podem ser causais.

• Condições como a síndrome do cólon irritável, dismenorréia e sensação subjetiva de "inchaço nas art iculações" são observadas na SFM, mas raramente na S D M .

• Antidepressivos tricíclicos são úteis para tratar os distúrbios do sono associados à SFM e muitos dos outros sintomas associados, mas não os sintomas da S D M .

• Programas de exercícios (condicionamento cardiovascular) podem ajudar alguns pacientes com SFM, de acordo com especial istas; mas esta não é uma abordagem útil na S D M .

CAPÍTULO C I N C O 130 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alivio da Dor

Dor muscular: pontos-gatilho, fibromialgia e liberação posicionai 131

Bgura 5.1 Continuação.

CAPÍTULO C I N C O 132 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

- sistema n e r v o s o autónomo alterado, que provoca i s q u e m i a m u s c u l a r e a u m e n t o da sensibilidade à dor.

• Estas alterações envolvem a liberação de substância P, levando a limiares de dor mais baixos e à ativação de pontos-gati lho latentes, tendo a f ibromialgia como p r o d u t o f ina l .

Outros pesquisadores propõem que ocorre u m a grande q u a n t i d a d e d e " m i c r o t r a u m a t i s m o s " nos pacientes c o m SFM (por razões ainda pouco esclarecidas, mas talvez pre­disposição genética seja uma possibil idade), que levam ao i n f l u x o de cálcio nos tecidos, o qual aumenta por sua vez a contração muscular e reduz ainda mais a oferta de oxigénio.

Os m i c r o t r a u m a t i s m o s também parecem se associar à redução na capacidade muscular de p r o d u z i r energia, fazendo com que este entre em fadiga mais facilmente e seja incapaz de bombear o excesso de cálcio para fora das células. Travell & Simons acreditam que u m mecanismo semelhante esteja e n v o l v i d o na a t iv idade d o ponto-gat i lho miofascial (Simons, 1986).

Testes r e a l i z a d o s em i n d i v í d u o s c o m SFM (Bennet, 1990) mostram que seus músculos p r o d u z e m u m excesso de ácido lático, o que causa ainda mais desconforto. A l g u n s pacientes apresentam u m aumento dramático na pressão sanguínea durante o exercício; cerca de u m terço destes apresenta res­piração errática quando se exercita, e mui tos também apre­sentam baixos níveis de dióxido de carbono em repouso -indicação de u m a tendência à hiperventilação (ver Cap. 2 sobre as implicações deste fato).

Existem claramente diversos elementos causais intera­g indo na génese da SFM e da S D M e muitas modalidades de t ra tamento têm se most rado benéficas. Todas as técnicas descritas a seguir já se mostraram úteis na recuperação de pacientes com SFM: • T e r a p i a m a n u a l ( J i m i n e z e t a l . , 1993; R u b i n et al. , 1990;

Stoltz, 1993). • Tratamento nutr ic ional e f itoterapia (Abraham &

Flechas, 1992; Kacera,1993; Klei jnen e Knipschild,1992; Warotetal.,1991).

• Respiração e reeducação postural (Goldstein, 1996). • Eletroacupuntura (DeLuze et al . , 1992; M c C a i n et al . ,

1998). • Microcorrentes ( M c M a k i n , 2003). • ímãs (Colbert et a l , 1999). • Hipnoterapia (Haanen et al . , 1991). • Hidroterapia (Buskila et a l , 2001). • Homeopat ia (Fisher et al. , 1989; G e m m e l l et al . , 1991). • Exercício, condicionamento cardiovascular (Richards &

Scott, 2002; Sandford Kiser et a l , 1993). • Biofeedback (Ferraccioli et al. , 1989). • Modificação cognit iva-comportamental (Deale, 2001;

Deale & Wessley, 1994; Goldenberg et al . , 1991). • Melhora da higiene do sono (Affleck, 1996).

Certamente existem evidências de que o condic iona­mento cardiovascular progressivo (condicionamento gra­

d u a l através d o exercício) m e l h o r a a função muscular e r e d u z a dor na S F M , mas isto nem sempre é considerado desejável (e de qualquer forma é frequentemente impossível p o r causa d o g r a u d e f a d i g a ) e m p a c i e n t e s c o m s í n d r o m e d a fadiga crónica (encefalite miálgica-EM) (Goldenberg, 1993b).

Perspectiva da SFM e da SDM

A perspectiva de pacientes com síndrome de dor miofascial (SDM) é excelente, u m a vez que os pontos-gati lho frequen­temente respondem rapidamente às técnicas apropriadas.

Entretanto, a perspectiva para indivíduos com SFM não é tão posi t ivo , sendo a regra u m tratamento e fase de recupe­ração prolongados. Pesquisas ind icam que diversas aborda­gens p o d e m d i m i n u i r o sofrimento, como a aplicação de SCS e outras técnicas de manipulação osteopática (ver mais deta­lhes adiante neste capítulo).

Os pontos -ga t i lho são certamente parte - em alguns casos, a maior parte - da dor sofrida por pacientes com SFM (e eles certamente o são quando a pressão no " p o n t o dolo­roso" p r o d u z dor na área-alvo onde a dor geralmente é sen­t ida pelo paciente).

Os pontos -ga t i lho p o d e m ser ina t ivados de diversas maneiras, u m a das quais envolve o uso integrado de diver­sas abordagens de tecidos moles, a T I N I , u m a metodologia discutida adiante neste capítulo.

Os métodos de a u t o c u i d a d o para o t ra tamento da d o r muscular são descritos ao f i m deste capítulo.

Terminologia

O Dr. Cra ig Liebenson, u m quiroprático e pesquisador de Los Angeles, explica algumas das dif iculdades que experi­mentamos ao descrever as alterações dos tecidos moles (Chaitow, 2001). Ele explica que os músculos geralmente são descritos como "curtos" , " f i r m e s " , "tensos" o u "espásticos"; entretanto, estes termos geralmente são uti l izados de forma m u i t o vaga (Liebenson, 2001):

Para indicar as técnicas de tecidos moles adequadamente, devemos definir os nossos objetivos de tratamento. Os mús­culos sofrem alterações neuromusculares, viscoelásticas ou do tecido conjuntivo. Um músculo tenso pode apresentar ou um aumento da tensão neuromuscular ou fibrose do tecido conjuntivo.

Lieberson (2001) continua: O espasmo muscular é um fenómeno neuromuscular rela­cionado ou a uma doença do neurônio motor superior ou a uma reação aguda à dor ou lesão tecidual. Aatividade eletro-miográfica (EMG) se encontra aumentada em ambos os casos. Como exemplos, temos a lesão medular e o espasmo reflexo na apendicite ou lombarantalgia com perda da res­posta de relaxamento à flexão (Priano & Schultz, 1987). A estimulação dolorosa prolongada parece ativar o reflexo de flexão em retirada (Dahl et ai, 1992).

Dor muscular: pontos-gatilho, fibromialgia e liberação posicionai 133

Tensão sem elevação da EMG

Também pode ocorrer tensão muscular aumentada sem u m a E M G consistentemente aumentada. U m exemplo é o ponto-gat i lho, no qual o músculo não relaxa de forma ade­quada.

Músculos que abrigam pontos-gati lho apresentam níveis de a t i v i d a d e E M G dramat icamente diferentes dentro de u m a mesma u n i d a d e muscular f u n c i o n a l . H u b b a r d & Berkoff (1993) observaram h iperexc i tab i l idade E M G no interior de u m ponto-gat i lho , n u m a banda tensa que apre­sentava o mesmo padrão de dor referida reprodutível.

Sensibilidade ao estiramento aumentada

Outras influências são descritas por Liebenson (2001): Um aumento da sensibilidade ao estiramento também pode levar a um aumento da tensão muscular. Isto foi observado sob condições de isquemia localizada (Mense, 1993). De acordo com Janda, a tensão neuromuscular também pode aumentar por influências centrais causadas por disfunção límbica (Janda, 1991).

Ele continua sua discussão sobre estes estados musculares: A rigidez muscular é um fenómeno viscoelástico descrito por Walsh (1992). Ele tem a ver com mecânica dos fluidos e vis­cosidade tecidual. Ela não é um fenómeno neuromuscular. A fibrose se instala no músculo ou na faseia gradualmente e se relaciona caracteristicamente com a formação de adesões pós-traumáticas. Lehto observou quefibroblastos proliferam no tecido lesado durante a fase inflamatória (Lehto et ai, 1986). Se a fase inflamatória for prolongada, formar-se-á uma cicatriz no tecido conjuntivo, já que a fibrose não pode ser absorvida.

hfluência dos pontos-gatilho

Algumas das influências dos pontos -gat i lho também são irvirdadas por Liebenson (2001):

Vários estudos demonstraram que os pontos-gatilho em um músculo se associam à inibição de outro músculo funcional­mente correlato (Headley, 1993; Simons, 1993). Particular­mente, Simons (1993) demonstrou que o músculo deltóide pode ser inibido quando existem pontos-gatilho no músculo infra-espinhoso. Headley (1993) mostrou que a inibição da vorção inferior do trapézio está relacionada aos pontos-gati­lho na porção superior deste músculo.

Facilitação/sensibilização

A facilitação, discutida no Capítulo 2, descreve como áreas kxais se t o r n a m progressivamente mais sensíveis a estresse

qualquer t ipo . Isto ajuda a explicar alguns dos benefícios seguidos co m a "l iberação espontânea através d o posi-

-namento" , inicialmente descrita por Jones em 1964 após rvar que u m paciente c o m disfunção severa, a qua l

in ter fer ia c o m os seus m o v i m e n t o s n o r m a i s , f icava c o m m o v i m e n t o s consideravelmente mais soltos quando era posicionado de tal m o d o que a dor parava.

Pode-se assumir que o fator de aumento da sensibiliza­ção, o u facilitação, d i m i n u i no período em que os tecidos são mantidos n u m a posição relativamente "confortável" e sem dor durante a liberação posicionai.

U m corolário para a diminuição da influência da sensibi­lização seria de que durante a l g u m tempo após o tratamento o paciente estaria vulnerável a recorrência d o pr o b lema d e v i d o a u m a sensibilização residual e pelos efeitos d u r a ­douros d o condicionamento. Esta tendência seria gradual ­mente revertida à medida que inputs neurais mais calmos e equil ibrados se tornassem a regra.

Korr (1976) propôs u m mecanismo envolvendo o sistema gama receptor e os proprioceptores musculares como u m a das causas comuns de contração muscular sustentada asso­ciada à disfunção somática e ao processo de facilitação/sen­sibilização. Ele propôs que os procedimentos de m a n i p u l a ­ção co m forças de alta velocidade e baixa a m p l i t u d e , bem como técnicas de energia muscular, p o d e m atuar de m o d o a forçar o sistema nervoso central a corr igir a excitação anor­malmente elevada dos fusos musculares, p e r m i t i n d o assim que o músculo retorne ao seu comprimento n o r m a l , e a ar t i ­culação à sua mobi l idade n o r m a l .

Raciocínio semelhante em relação à diminuição da a t i v i ­dade do fuso muscular pode ser aplicado às técnicas de libe­ração posicionai, as quais, em vez de forçarem u m músculo contraído contra sua barreira de restrição, p e r m i t e m que ele continue a encurtar até relaxar normalmente .

Tanto nos procedimentos diretos (forçando contra u m a barreira de restrição) como nos indiretos (movimentando-se para longe da barreira) o input aferente para a medula espi­n h a l pode ser r e d u z i d o p o r t e m p o suficiente, e n u m grau suficiente, que p e r m i t a à sensibilização cair abaixo de u m nível crítico. Isto é, o input aferente seria r e d u z i d o direta­mente o u v i a influências cerebrais centrais até u m nível abaixo do necessário para sustentar a sensibilização e, con­sequentemente, os padrões de comportamento dis funcio­nais, sustentados nesta situação em graus inadequados de contração e hipertonicidade.

Facilitação local

De acordo co m K o r r (1976), u m po nt o -ga t i lho é u m a área localizada de disfunção somática que se comporta de forma facil itada, isto é, que se ampli f ica e é afetada por qualquer forma de estresse imposto ao indivíduo, seja ele de natureza física, química o u emocional.

O po nt o -ga t i lho é p a l p a d o como u m a área endurecida localizada, u m a entidade dolorosa co m u m a área de referên­cia (alvo) onde a d o r o u outros s intomas são sentidos (Chaitow, 1991).

Os músculos que abrigam pontos-gati lho são frequente­mente identi f icados como incapazes de a d q u i r i r seu com-

CAPÍTULO C I N C O 134 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

pr imento d e repouso n o r m a l usando procedimentos de ava­l i a ç ã o p a d r ã o ( Janda , 1983) . O p o n t o - g a t i l h o por si só geral­mente é cercado p o r tecido fibrótico, que se desenvolveu COJJlí? rcSUltadO de exposição dos tecidos a diversas formas de estresse, e sempre se local iza e m faixas contraídas de tecido miofascial.

Resumo das características de um ponto-gatilho • O s p r i n c i p a i s pesquisadores dos pontos-gati lho,

Simons, Travell & Simons (1999), def inem os pontos-gati lho como: "focos hiperirritáveis localizados dentro de bandas musculares tensas, dolorosos à compressão o u que provocam dor o u outros sintomas em u m local a distância [área-alvo]".

• Pontos-gatilho embrionários tendem a se desenvolver como "satél i tes" de pontos-gati lho preexistentes na área-alvo e, com o tempo, estes p r o d u z e m seus próprios pontos satélites.

• De acordo com W a l l & Melzack (1989), quase 80% dos pontos-gati lho f icam exatamente na mesma posição que os conhecidos pontos de acupuntura ut i l izados na Medic ina chinesa tradicional .

• Os pontos dolorosos que não provocam sintomas a distância geralmente são pontos-gati lho latentes que precisam apenas passar pela experiência de alguns graus adicionais de estresse para criar u m a facilitação maior e assim se t ransformarem em pontos-gati lho ativos.

• A banda tensa onde se s i tuam os pontos-gati lho irá se contrair ao passarmos o dedo sobre ela. Ela é retesada, mas geralmente não-fibrótica, já que relaxa quando o tratamento adequado é aplicado - algo que tecidos fibróticos não conseguem fazer.

• Os músculos que contêm pontos-gati lho geralmente i r ã o d o e r ao se contraírem (p. ex., quando estão trabalhando) e serão quase sempre dolorosos quando alongados.

• Os pontos-gati lho são áreas com oferta de oxigénio diminuída devido à circulação local inadequada. Portanto, tais músculos entram rapidamente em fadiga.

• O fato de que os músculos onde se encontram pontos-gati lho não conseguem alcançar u m comprimento de repouso n o r m a l - sendo mantidos quase constantemente em u m a posição encurtada - os torna o alvo ideal dos métodos de liberação posicionai, u m a vez que estes músculos facilmente se contrairão ainda mais, mas resistirão ao alongamento.

• Simons et al. , (1999) estabeleceu que até que u m mús­culo que abriga u m ponto-gat i lho consiga at ingir seu comprimento de repouso n o r m a l , sem dor o u esforço, tentativas de desativar u m ponto-gat i lho apenas permitirão alívio temporário, já que ele se reativará após o tratamento.

• O alongamento dos músculos que abrigam u m ponto-gat i lho, por meio de métodos ativos o u passivos,

é u m a forma útil de tratar o encurtamento assim como o próprio ponto-gat i lho, u m a vez que reduz a contração (banda tensa) e ao mesmo tempo melhora a circulação na área - algo que os métodos de l i b e r a ç ã o p o s i c i o n a i como a SCS também fazem.

• Há diversas formas eficazes de tratar os pontos-gati lho, como a acupuntura , injeções de procaína, pressão manual direta (com o polegar), alongamento muscular,

terapia com gelo etc. O que quer que seja feito, porém, a menos que o músculo seja i n d u z i d o a retornar para o seu comprimento n o r m a l e m repouso, terá apenas u m valor l i m i t a d o .

• A l g u n s destes métodos (pressão, acupuntura) p r o m o v e m a liberação de substâncias analgésicas naturais no corpo e no cérebro - as endorfinas - o que explica u m a das formas de diminuição da dor.

• A dor também pode ser a l iviada quando u m a sensação (a dor original) é substituída por outra (pressão d ig i ta l , agulha). Desta maneira, as mensagens de dor são parcial o u totalmente bloqueadas, o u parcialmente impedidas de alcançarem o u serem registradas pelo cérebro.

• Os métodos que m e l h o r a m o desequilíbrio circulatório afetam os pontos-gati lho, que contêm áreas de tecido isquêmico e, desta forma, parecem desativá-las.

• A área-alvo na qual u m ponto-gat i lho provoca dor será a mesma em qualquer indivíduo se o ponto-gat i lho estiver na mesma posição - mas este padrão de distribuição da dor não parece se relacionar a nenhuma via nervosa conhecida.

• Os pontos-gati lho consistem n u m círculo vicioso que se autoperpetua (dor levando ao aumento d o tônus, que leva a mais dor) e quase nunca irão se desativar, a menos que sejam tratados adequadamente.

• A f o r m a com que u m ponto-gat i lho provoca dor em u m sítio distante pode envolver mecanismos neurológicos; entretanto, ainda não está claro como os p o n t o s - g a t i l h o p r o d u z e m seus sintomas.

• Pesquisas importantes realizadas por Langevin & Yandow (2002) têm trazido nova luz sobre a possibil idade de estruturas fasciais serem o mecanismo de transmissão da sensação dolorosa.

• Os pontos-gati lho se s i tuam e m partes dos músculos mais suscetíveis a estresse mecânico, geralmente próximo às origens e inserções, conforme discut ido anteriormente neste capítulo (leia a discussão sobre pontos centrais e de fixação adiante) e também, m u i t o frequentemente, eles se local izam em planos de cl iva­gem fasciais.

N o Quadro 5.4 estão resumidos mais detalhes de pesqui­sas importantes que indicam os locais mais comuns de pontos de acupuntura (que geralmente também são chamados de pontos-gatilho) (Melzack, 1981, Wal l & Melzack, 1989). Antes de ler o Quadro 5.4, pode ser útil revisitar as observações no Capítulo 3 com relação à interconexão das faseias pelo corpo.

Dor muscular: pontos-gatilho, fibromialgia e liberação posicionai 135

Quadro 5.4 Pontos de acupuntura ah shi, pontos-gati

Pontos Ah Shi

Mêlfâck (1981) descreveu um alto percentual de correspondência entre os pontos-gatilho miofasciais e os pontos de acupuntura e sugere que: "é muito provável que todos os pontos-gatilho miofasciais sejam rontos de acupuntura Ah Shi". Hong (2000) relatou que: "Todos os pontos-gatilho -mofasciais ativos e latentes, são sensíveis, mas nem iodos os pontos de acupuntura o são . O s pontos de acupuntura dolorosos e relevantes são chamados de pontos Ah-Shi . Em chinês, Ah-Shi significa "Ah, é esse mesmo (este é o ponto correto!)". Logo, quando o ponto é pressionado, o paciente sente dor e diz "Ah, é esse mesmo!".

Com estimulação de alta pressão, a dor referida pode ser estimulada na maioria dos pontos-gatilho ativos e em alguns latentes. Clinicamente tem sido demonstrado que os padrões de dor referida de alguns pontos-gatilho são muito semelhantes às conexões meridianas tradicionais dos pontos de acupuntura (Hong, 2000) . O padrão consistente de dor referida em um ponto-gatilho específ ico sugere que existem conexões fixas entre certos neurónios sensitivos na medula espinhal. Estes provavelmente s ã o a mesma coisa que as conexões entre pontos de acupuntura ao longo de um meridiano.

A P

C P l

lho e planos de clivagem fascial

Portanto, acredita Hong, o mecanismo de resposta ao agulhamento do p o n t o - g a t i l h o m i o f a s c i a l p o d e s e r

semelhante ao da acupuntura em termos de alívio da dor - isto é, neurológico.

Sinalização fasc ia l? Uma das característ icas importantes da teoria da acupuntura é de que o uso de agulhas em pontos de acupuntura apropriadamente selecionados possui efeitos previsíveis longe do local de inserção da agulha, e que esses efeitos são mediados pelo sistema de meridianos da acupuntura. Langevin & Yandow (2002) observam que: "Até o momento, os modelos fisiológicos que tentam explicar estes efeitos remotos têm invocado mecanismos sistémicos envolvendo o sistema nervoso (Pomeranz, 2001)". Langevin & Yandow vão mais além e descrevem os resultados de sua pesquisa, que mostra que a transdução do sinal parece ocorrer através d o tecido conjuntivo, provavelmente envolvendo mecanorreceptores sensitivos.

Eles têm como hipótese que a rede de pontos e meridianos da acupuntura pode ser vista como uma rede formada por tecido conjuntivo intersticial. Esta hipótese é reforçada por imagens de ultra-sonografia mostrando planos de clivagem de tecido conjuntivo nos pontos de acupuntura em humanos (Fig. 5.2).

Eles observaram que 8 0 % dos pontos de acupuntura ficam próximos de planos de tecido conjuntivo intermuscular ou intramuscular.

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Figura 5.2 Imagem ultra-sonográfica mostrando planos de clivagem do tecido conjuntivo em pontos de acupuntura em seres humanos. (De Langevin & Yandow, 2002, com permissão.)

CAPÍTULO C I N C O 136 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Quadro 5.4 Continuação

Eles vêem os pontos de acupuntura como a representação de uma convergência de planos de tecido conjuntivo e envolvidos na "soma de todos os fenómenos energét icos corporais (p. ex., metabolismo, movimento, sinalização e troca de informações)", da disfunção do tecido conjuntivo, pode potencialmente modificar este mecanismo de "sinalização" e bem pode explicar como e por que a liberação posicionai consegue estes resultados.

Implicações? Se a dor gerada em tecidos sensíveis e perturbados através da aplicação de pressão manuai pode ser

aliviada por meio do posicionamento (SCS), isto sugere fortemente q u e a posição d e "conforto"

é aquela em que a sinalização alterada pode se normalizar. As implicações destas evidências em relação aos métodos de liberação posicionai parecem claras que a normalização, ou melhora da função Ver a discussão s o b r e e s t r u t u r a s f a s c i a i s n o C a p í t u l o 3

(Quadro 3.1).

Os diferentes tipos de pontos-gatilho

(Simons et ai, 1999)

Pontos-gatilho centrais • Os pontos-gati lho centrais se f o r m a m no centro das

fibras musculares, próximo à placa motora (junção neuromuscular) .

• U m excesso de acetilcolina (ACh) é l iberado na sinapse, geralmente associado à sobrecarga o u esforço muscular, levando à liberação de cálcio.

• A isquemia resultante cria u m déficit de oxigénio e crise energética (deficiência de ATP).

• Sem ATP disponível, os íons cálcio, que mantêm os canais abertos para a A C h f l u i r l ivremente, não conseguem ser removidos.

• Portanto ocorre uma contratura sustentada quimicamente, sem potenciais motores, e isto é diferente de u m a contração (voluntária com potenciais motores) o u de u m espasmo (involuntário com potenciais motores).

• Os fi lamentos de actina-miosina se encurtam na área da placa motora.

• U m " n ó " de contratura forma o nódulo característico d o ponto-gat i lho.

• O restante dos sarcômeros desta f ibra são alongados, criando a banda tensa palpável.

• Massagem, sessões de alongamento e outras modalidades de técnicas de liberação posicionai alteram os sarcômeros, al teram a química e/ou possivelmente lesam a placa motora , inter fer indo no ciclo p e r m i t i n d o que os tecidos relaxem, o que geralmente ocorre em segundos e de forma permanente.

Pontos-gatilho de fixação

• Os pontos-gati lho de fixação se f o r m a m nas junções dos tecidos miofasciais e tendinosos o u periosteais.

• O conhecimento sobre o arranjo da f ibra muscular (fusiforme, penada, bipenada, mult ipenada) e locais de inserção ajuda a localizar os pontos-gati lho rapidamente, já que seus sítios são previsíveis.

• A tensão das bandas rígidas sobre os tecidos periosteais o u conjuntivos pode provocar entesopatia o u entesite, da mesma forma que concentrações recorrentes de estresse muscular provocam inflamação, com forte tendência a fibrose e deposição de cálcio.

• Os pontos de dor periosteal p o d e m ser palpados nas inserções.

Opções de tratamento dos pontos-gatilho (Simons et al., 1999)

• Os pontos-gati lho centrais devem ser abordados tendo em mente seus sarcômeros centrais contraídos e a isquemia local.

• Como a extremidade da banda tensa que abriga o ponto-gat i lho tende a causar entesopatia, alongar o músculo antes de liberar de pontos-gati lho centrais pode i rr i tar ainda mais o u inf lamar os ligamentos.

• As técnicas devem ser aplicadas pr imeiramente para relaxar as fibras tensas antes que os alongamentos manuais sejam realizados (p. ex., liberação posicionai, gliding stroke e liberação miofascial).

• Alongamentos , especialmente mobilização ativa, devem ser aplicados genti lmente até se observar u m a reação para evitar lesão tecidual.

• Pontos-gatilho de fixação o u inserção parecem responder melhor a aplicações de gelo do que de calor.

• Técnicas de deslizamento devem ser aplicadas do centro das fibras para fora, em direção as inserções, exceto quando contra-indicado (como em alguns tecidos das extremidades).

• Alongando-se o tecido na direção das inserções, os sarcômeros encurtados d o centro da f ibra serão

Dor muscular: pontos-gatilho, fibromialgia e liberação posicionai 137

alongados, e aqueles que estiveram alongados e m excesso terão sua tensão liberada.

• Quando se aplica alongamento passivo, deve-se tomar cuidado ao avaliar a presença de inflamação tendinosa e periosteal, para evitar aplicar tensão excessiva em inserções de tecido conjunt ivo já alterado (p. ex., é melhor usar métodos para reduzir a hipertonicidade em vez de iniciar o alongamento; as técnicas de liberação posicionai são efetivas e m relação a isto).

1 CofflO será explicado adiante neste capítulo, u m a combinação sequencial de técnicas, inc lu indo a liberação posicionai, pode conseguir inat ivar o ponto-gati lho e melhorar a função muscular de forma efetiva.

Opções cl ínicas

A menos que alterações nos tecidos moles e outras alterações i e suas causas), conforme descrito anteriormente, sejam pre­cisamente identificadas, n e n h u m método conseguirá mais do que apenas alívio temporário.

Para tratar as restrições, desequilíbrios e descoordenação do sistema musculoesquelét ico de f o r m a satisfatória, e, onde possível, revertê-las, o indivíduo precisa ser tratado de forma adequada, b e m como se deve ensiná-lo padrões de uso melhores.

A f i m de oferecer o tratamento adequado, são necessários métodos de avaliação que levem à identificação de: • Padrões de m a u uso, sobrecarga etc. • Desequilíbrios posturais. • Músculos posturais encurtados. • Músculos enfraquecidos. • Padrões de descoordenação e desequilíbrio funcional . • Alterações locais dentro dos músculos (tais como

pontos-gati lho) e em outros tecidos moles. • Restrições articulares. • Desequilíbrios funcionais na marcha, respiração etc.

De i g u a l importância é dispor-se de u m repertório de modal idades terapêuticas que possam ser adequadas às necessidades do indivíduo e dos tecidos tratados.

Por exemplo, métodos de liberação funcional o u posicio­nai, como SCS, ou técnica de energia muscular de fase aguda (TEM) , p o d e m p r o d u z i r u m a l iberação neurológica da hipertonicidade o u d o espasmo e assim serem m u i t o apro­priados em circunstâncias de disfunção aguda, o u onde a h iper ton i c i dade for u m a característica chave de u m p r o ­blema.

Enquanto não é possível modi f i car as alterações fibróti-cas por meio da liberação posicionai, a melhora circulatória resultante de tais métodos (Cap. 1) p r o d u z benefícios aos tecidos que f o r a m relativamente pr ivados de oxigénio.

De f o r m a semelhante, seria perfe i tamente a p r o p r i a d o tentar ut i l izar os métodos mais intensos de T E M (descritos adiante) no tratamento de tecidos fibróticos crónicos, nos

quais métodos mais suaves (p. ex., SCS) p o d e m ser úteis ape­nas para reduzir a hipertonic idade e melhorar a circulação antes de se tentar métodos mais vigorosos, ou ainda como forma de acalmar os tecidos após o tratamento com T E M .

As técnicas neuromusculares p o d e m ser úteis nas duas situações (l iberação pos ic ionai i n d i r e t a o u T E M direta) e tanto e m circunstâncias agudas como crónicas (Chai tow, 1991).

Métodos de t ratamento ge ra is

U m a grande variedade de métodos de tratamento tem sido u t i l i z a d a no t ra tamento dos pontos -ga t i lho , como, por exemplo: • Métodos de pressão inibitória (compressão isquêmica)

(Chaitow, 1982; N i n m o , 1966). • A c u p u n t u r a , agulhamento seco e/ou ultra-som (Gerwin

& Dommerhol t , 2002; Kleyhans & Aarons, 1974). • Resfriamento e alongamento do músculo que contém o

ponto-gat i lho (Travell & Simons, 1992). • Injeções de procaína o u lidocaína (Xylocaína) (Slocumb,

1984). • Alongamento ativo e passivo (Lewit , 1999; Simons et al. ,

1999). • E até mesmo excisão cirúrgica (Di t t r i ch , 1954).

A experiência clínica, conf irmada pelo esforço di l igente de Simons et a l , (1999), tem mostrado que enquanto todos estes métodos - e ainda outros - p o d e m in ib i r de forma efi­caz a at ividade do ponto-gat i lho a curto prazo, é preciso el i ­minar completamente a at ividade nociva desta estrutura tão p r e j u d i c i a l , fazendo mais a inda e m termos terapêuticos pelos tecidos locais, para conseguir que o músculo se alon­gue até u m comprimento de repouso n o r m a l .

Independente do tratamento inic ia l u t i l izado para in ib i r a h iper - reat iv idade neurológica d o p o n t o - g a t i l h o , o mús­culo que o contém precisa ser d i s t e n d i d o até alcançar seu comprimento de repouso n o r m a l após o tratamento, senão o ponto-gat i lho se reativará rapidamente.

Para tratar pontos -ga t i lho , M e n n e l l (1974), Travel l & Simons (1992) defendem a técnica de resfriamento do mús­culo afetado (que contém o p o n t o - g a t i l h o ) , m a n t e n d o o músculo alongado com este f i m .

L e w i t (1999) defende a técnica de energia muscular de u m a resposta de relaxamento pós-isométrico i n d u z i d a fisio­logicamente (inibição recíproca) antes do alongamento pas­sivo. Simons et al. , (1999) parece ter se aproximado d o ponto de vista de L e w i t , u t i l izando o relaxamento pós-isométrico (TEM) como u m ponto de part ida antes de alongar os mús­culos afetados.

Ambas as técnicas são geralmente eficazes, apesar de u m pequeno percentual de falhas (o p o n t o - g a t i l h o se reativa rap idamente , o u não consegue "se des l igar " completa ­mente) justif icar mais pesquisas sobre abordagens eficazes.

CAPÍTULO C I N C O 138 Técnicas de Liberação Posicionai para Alívio da Dor

U m a razão de falha de métodos de alongamento muscu­l a r p o d e estar relacionada à possibil idade dos tecidos alon­gados não terem sido precisamente aqueles que contêm o p o n t o - g a t i l h o . E s t a ideia f o i o fator que prec ip i tou a evolu­ção d a T I N I , c o n f o r m e será descrito adiante.

Reeducação e eliminação das causas

O b o m senso, a l i a d o à experiência clínica, di ta que o estágio Seguinte da COrreçãO de tais problemas deve envolver uma reeducação (postural , da respiração, relaxamento e tc ) , b e m como a eliminação dos fatores que contr ibuem para a evo lu­ção do problema. Isto pode significar u m a avaliação ergonó­mica d o ambiente doméstico e de trabalho, além da i n t r o d u ­ção e aplicação dedicada de métodos de reeducação d o padrão respiratório e postural .

Técnica da energia muscular

U m método popular de conseguir a liberação d o tônus n u m músculo antes do alongamento i n c l u i a realização de u m a contração isométrica no músculo afetado ( p r o d u z i n d o rela­xamento pós-isométrico através da ação dos órgãos tendino­sos de Golgi ) o u de seu antagonista ( p r o d u z i n d o inibição recíproca) (Lewi t 1999), o u ainda i n d u z i n d o u m aumento da tolerância ao alongamento (Ballantyne et al. , 2003).

Originalmente , o uso das contrações isométricas antes do alongamento envolvia técnicas de facilitação neuromuscu­lar propr iocepr iva (FNP), que emergiram na medicina física no início d o século 20. A FNP defende u m a contração mus­cular c o m força to ta l contra u m a resistência imposta pelo operador, enquanto na maioria das técnicas de energia mus­cular (TEM), derivadas de pesquisas osteopáticas e de expe­r i ê n c i a c l í n i c a , u m a contração isométrica parcial (não com a f o r ç a t o t a l ) d e v e ser realizada antes do alongamento, a f i m de causar lesão tecidual o u estresse ao paciente e/ou tera­peuta, os quais não são infreqúentes na F N P (Greenman, 1989; H a r t m a n , 1985; L e w i t , 1999).

SCS e problemas musculares

Conforme descrito no Capítulo 3, Jones (1981) demonstrou que determinados pontos dolorosos - relacionados à sobre­carga articular o u muscular, crónica ou aguda - p o d e m ser uti l izados como monitores, aplicando-se pressão à medida que o corpo, o u parte dele, é cuidadosamente posicionado de forma que a dor sentida no ponto palpado seja el iminada o u diminuída.

Q u a n d o a posição de confor to é obt ida , na q u a l a dor desaparece do ponto doloroso palpado, a sensação à palpa­ção é de que os tecidos tensionados se encontram e m seu ponto de maior relaxamento - e a experiência clínica indica que isto realmente acontece, u m a vez que sua palpação é suave, macia, em vez de u m a sensação de u m nó o u tensão.

Não é difícil ensinar aos pacientes o básico destes méto­dos para autocuidado da dor e disfunção muscular. A l g u n s exemplos são dados no f i m deste capítulo.

SCS e pontos-gatilho

Simons et al., (1999) discutiram a SCS em relação ao trata-ment o dos pontos-gatilho e sugeriram CTLie c l maioria dos

pontos dolorosos listados no livro original de Jones (Jones, 1981), e muitos daqueles descritos e m textos d e P R T subse­quentes ( D ' A m b r o g i o & Roth, 1997), se local izam próximo de sítios de pontos-gati lho de l igamento.

Isto não é, porém, uma verdade universal: Dos 65 pontos dolorosos [do livro original ãe JonesJ, nove foram identificados na região do ligamento de um determi­nado músculo. Quarenta e quatro pontos foram localizados ou na região de uma inserção muscular, onde se pode encon­trar um ponto-gatilho de inserção, ou, ocasionalmente, no ventre de um músculo, que pode conter um ponto-gatilho central.

Veja também a discussão anterior neste capítulo relativa a pontos-gati lho de inserção e centrais.

Se pelo menos alguns, o u possivelmente a maior ia , dos pontos dolorosos de Jones são comprovadamente as mes­mas entidades que os pontos-gati lho de Simons e Travell , a lógica sugere que a abordagem terapêutica que inat iva efeti-vamente u m deles (o ponto doloroso) deve ser benéfica para o outro (o ponto-gat i lho) .

Este autor acredita que evidências clínicas reforçam esta suposição, especialmente q u a n d o o método de liberação posicionai é combinado com outras abordagens como com­pressão isquêmica e T E M , as quais possuem u m b o m histó­rico de inativação de pontos-gati lho.

A SCS tem valor na fibromialgia?

Médicos osteopatas que usam as técnicas de SCS e T E M , bem como outras técnicas osteopáticas, realizaram diversos estu­dos em pacientes com u m diagnóstico estabelecido de SFM.

Dentre estes estudos em que a SCS era a pr inc ipa l forma de tratamento da SFM, encontram-se os seguintes:

1 . Os terapeutas do Chicago College of Osteopathic Medic ine m e d i r a m os efeitos de terapia de manipulação osteopática ( T M O - que i n c l u i tanto a SCS como a T E M ) na intensidade da dor e m pontos dolorosos de 18 pacientes que preenchiam todos os critérios para SFM. Cada paciente recebia seis visitas/tratamentos e f o i observado, após u m período de u m ano, que 12 dos pacientes responderam bem, com seus pontos dolorosos f icando menos sensíveis (14% de redução contra u m aumento de 34% nos seis pacientes que não responderam bem). A maioria dos pacientes - os respondedores e os não-respondedores que receberam SCS e T E M - mostrou (usando técnicas de imagem termográfica) que seus pontos dolorosos se distribuíam mais simetricamente após o curso do tratamento do que antes. A s atividades diárias

Dor muscular: pontos-gatilho, fibromialgia e liberação posicionai 139

melhoraram significativamente, e os sintomas gerais de dor diminuíram (Stoltz, 1993).

2. Os terapeutas osteopatas do Ki rksv i l l e College of Osteopathic Medic ine trataram 19 pacientes classificados como SFM usando abordagens de SCS e T E M por quatro semanas, sendo u m tratamento por semana; 84,2% dos pacientes mostraram melhora dos padrões de sono, e 94,7% relataram u m a redução significativa da dor após este curto tratamento (Lo et a l , 1992).

3. Terapeutas d o Texas College of Osteopathic Medicine selecionaram três grupos de pacientes com SFM, u m destes recebeu T M O , o outro fez T M O com auto-educação (estudo da doença e medidas de auto-ajuda), e u m terceiro g r u p o recebeu apenas tratamento calor-umidade. O grupo com menor relato de dor após seis meses de tratamento f o i o que recebia T M O , apesar de que os benefícios também f o r a m observados no g r u p o de autocuidado (Jiminez et a l , 1993).

4. U m outro g r u p o de médicos do Texas, n u m estudo envolvendo 37 pacientes com SFM (Rubin et a l , 1990), aval iou as diferenças resultantes d o uso de: medicamentos isolados ( ibuprofeno, alprazolam), tratamento osteopático ( inc lu indo SCS) associado a medicamentos, tratamento osteopático associado a placebo, e placebo isolado. Os resultados mostraram que: • A terapia medicamentosa isolada resultou em

diminuição significativa do relato de dor em comparação ao g r u p o de terapia medicamentosa com osteopatia, tratamento osteopático com placebo o u placebo isolado.

• Os pacientes que receberam placebo com manipulação osteopática relataram significativamente menos fadiga do que os outros grupos.

• O g r u p o que recebeu medicação e (principalmente) manipulação osteopática de tecidos moles mostrou a maior melhora na qualidade de v i d a .

Hipóteses

Este autor sugere a hipótese de que u m a contração parcial (ut i l izando não mais que 20-30% da força do paciente, como é a regra nos procedimentos de T E M ) pode às vezes falhar em recrutar e ativar as fibras que contêm o ponto-gat i lho em tratamento, u m a vez que contrações leves deste t i p o fa lham em recrutar mais d o que u m a pequena percentagem d o potencial muscular.

O a longamento subsequente d o músculo pode , desta forma, envolver os tecidos críticos ao redor que abraçam o ponto-gat i lho de forma apenas marginal . A incapacidade de alongar a t ivamente as f ibras musculares onde se situa o

p o n t o - g a t i l h o p o d e explicar a sua recorrência no mesmo local pouco tempo depois do tratamento.

A repetição dos mesmos fatores de estresse que causaram o p o n t o - g a t i l h o in ic ia lmente poder ia , sem sombra de dúvida, ser u m f ator responsável por sua recorrência - o que enfatiza a necessidade de reeducação durante a reabilitação.

U m método (técnica de inibição ne ur o m uscular in te ­grada - T I N I ) que consiga a t i n g i r os tecidos e m t o m o d o ponto-gat i lho poderia, portanto , ser vantajoso, fornecendo u m foco mais preciso para a contração e alongamento. Esta abordagem, que emprega a SCS como parte de sua metodo­logia, é descrita adiante.

Mas, antes de tratar u m ponto doloroso o u gat i lho com qualquer método, é necessário encontrá-lo.

Quão precisos são os métodos palpatórios?

Testes de palpação para pontos dolorosos e pontos-gatilho

E m 1992, f o i realizado u m estudo por duas f iguras p r o e m i ­nentes na pesquisa da dor miofascial, com o objetivo de ava­liar a acurácia da palpação dos tecidos miofasciais realizada por especialistas ao fazer o diagnóstico tão im po r t ante de SFM o u S D M (Wolfe et al . , 1992). • Foram testados voluntários de três grupos - alguns com

SFM, alguns com S D M e alguns sem dor o u outros sintomas.

• Os pacientes com SFM foram facilmente identif icados -38% destes apresentavam pontos-gati lho.

• Dos pacientes co m S D M , apenas 23,4% t i n h a m pontos-gati lho, e dentre os voluntários normais menos de 2% t i n h a m a l g u m ponto-gat i lho.

• A maior ia dos pacientes com S D M tinha pontos dolorosos em locais comuns em pacientes co m SFM e também p o d e r i a m ter sido diagnosticados co m SFM.

Método recomendado de palpação de pontos-gatilho

Há diversos métodos palpatórios que p e r m i t e m identif ica­ção rápida de pontos-gati lho (ou dolorosos), dentre os quais o mais simples e possivelmente o mais efetivo é o que deno­minamos palpação por "desl izamento" , conforme discut ido no Capítulo 4 (Chaitow, 1991). • Passar levemente u m único dedo, polegar o u outro , por

sobre a pele ("toque de pena") provoca u m a sensação de hesitação quando a pele tem u m conteúdo aumentado de água e m comparação à pele circunjacente.

• Esta hidrose aumentada (suor) parece se correlacionar com aumento de at ividade simpática, que geralmente acompanha a disfunção do tecido local e a at ividade do ponto-gat i lho e m part icular (Lewit , 1999).

L e w i t (1999) sugeriu ainda que a pele acima de u m ponto-gati lho apresenta elasticidade reduzida quando levemente distendida, se comparada com a pele ao redor. Ele d e n o m i ­n o u tais áreas de "zonas cutâneas hiperalgésicas" e i d e n t i f i -

CAPÍTULO C I N C O 140 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

cou uma outra característica: um grau r e d u z i d o de m o v i ­mento da pele sobre a faseia subjacente, palpável quando se tenta deslizar ou "rolar" a pele.

Estas três características de alteração cutânea fornecem pistas simples e efetivas sobre a presença de u m a disfunção subjacente: • M o v i m e n t o reduzido da pele sobre a faseia. • Redução da elasticidade local. • Hidrose aumentada.

Abordagens sistemáticas de mapear a localização de p o n ­tos-gatilho (e sua inativação) também são possíveis com sis­temas como a técnica neuromuscular ( T N M ) , na qual se rea­liza u m a sequência metódica de buscas palpatórias basea­das e m mapas de pontos -ga t i lho , conforme descrito p o r Simons et al . , (1999).

A o tentar pa lpar pontos -ga t i lho p r o f u n d a m e n t e , sem usar simplesmente os sinais cutâneos, u m a frase part icular­mente útil de se ter em mente é a usada por Stanley Lief D C , que a judou a desenvolver a T N M :

Para descobrir alterações locais [como pontos-gatilho] é necessário variar constantemente a pressão de palpação, a fim de "encontrar e se adequar" às as tensões teciduais. (Chaitow, 1996.)

D ' A m b r o g i o & Roth (1997) colocaram de u m a forma dife­rente:

O tecido deve ser penetrado gen tilmen te, e apenas a pressão necessária deve ser usada para palpar através das camadas de tecido.

Hipótese TINI \U (Chaitow, 1994)

A experiência clínica indica que a combinação de métodos de inibição direta (pressão aplicada de leve, continuamente o u e m u m padrão in termi tente ) , COffl O conceito de SCS e T E M , deve conseguir alcançar u m alvo específico de tecidos moles disfuncionais.

0 método Tl NI

• É razoável assumir, e a palpação confirma, que quando um ponto-gatilho está sendo palpado por pressão digital direta (inclusive d o polegar), e que quando os mesmos tecidos que abrigam o ponto-gat i lho se posicionam de tal forma que a dor é e l iminada (completamente ou em grande parte), as fibras mais afetadas que contêm o ponto-gat i lho f icam em u m a posição de conforto relativo (Fig. 5.3A).

• Neste momento , o ponto-gat i lho estaria sob pressão inibitória direta (leve o u talvez intermitente) e estaria posicionado de m o d o que os tecidos que o abrigam estariam relaxados (relativamente o u completamente).

• Após u m período de 20-30 segundos nesta posição de conforto e pressão inibitória, pede-se ao paciente que

faça U m a COntracão i s o m é t r i c a d o s t e c i d o s e a m a n t e n h a

por 7-10 segundos - envolvendo precisamente as fibras que h a v i a m S i d o r e p o s i c i o n a d a s p a r a o k t e r a l i b e r a ç ã o

SCS. • O efeito desta contração isométrica seria p r o d u z i r (após

a contração) u m grau de redução no tônus nestes músculos (decorrente do relaxamento pós-isométrico).

• Os tecidos hipertônicos o u fibróticos são então genti lmente alongados por 30 segundos, como em qualquer procedimento de energia muscular, com a grande probabi l idade de as fibras-alvo específicas estarem se alongando.

• Após este procedimento, realiza-se u m a contração muscular completa, seguida de u m alongamento muscular total (também por 30 segundos).

Desta forma, os tecidos ao redor do ponto-gat i lho rece­bem u m a abordagem neuromuscular integrada ( T I N I ) : • Liberação posicionai local. • Contração local. • Alongamento local.

Após a qual o músculo inteiro é contraído e alongado. Este é o processo de inativação d o p o n t o - g a t i l h o

recomendado por este autor.

Autocu idado com m é t o d o s S C S em p a c i e n t e s c o m S F M

Os seguintes são métodos de autotratamento úteis para i n d i ­víduos com s i n t o m a s d e S F M q u e u t i l i z a m a SCS p a r a a l i v i a r

a dor e a tensão de locais de pontos-chave dolorosos ut i l iza­dos no diagnóstico desta condição (Quadro 5.5).

O que deve acontecer se os pacientes usarem as orienta­ções conforme descrito adiante é u m a sensação de ser capaz de tratar sua própria dor por meio deste método simples e não-invasivo.

Usando os pontos dolorosos

C o n f o r m e descrito anter iormente neste capítulo (Quadro 5.1), O d i a g n ó s t i c o o f i c i a l d e S F M d e p e n d e d a p r e s e n ç a d e

pelo menos 11 pontos dolorosos dos 18 pontos testados, u t i ­l izando uma pressão predeterminada (não mais de 4 kg) .

Os seguintes fatos devem ser explicados ao paciente: • Enquanto a pessoa palpa a área para localizar u m ponto

doloroso, este procedimento deve ser realizado com pressão tal que cause u m desconforto que pode ser ut i l izado para guiar o paciente para u m a posição de conforto, usando uma orientação d o t i p o : "Se '10' = dor à pressão, encontre u m a posição que seja menor o u igual a '3 ' " .

Dor muscular: pontos-gatilho, fibromialgia e liberação posicionai 141

Figura 5.3A Primeiro estágio do método TINI quando um ponto doloroso/ponto-gatilho no músculo supra-espinhal é localizado e aplicada compressão isquêmica, intermitente ou de forma contínua.

Figura 5.3B A dor é removida do ponto doloroso/ ponto-gatilho achando-se uma posição de conforto, que é mantida por pelo menos 20 segundos, após o que se realiza uma conííBÇão isométrica, envolvendo os tecidos que abrigam o ponto.

• O paciente deve ser orientado que n e n h u m m o v i m e n t o realizado deve provocar mais dor à medida que o processo for sendo realizado, e não deve agravar a dor já existente.

• A pessoa deve permanecer na "posição de conforto" , u m a vez encontrada, por menos de u m m i n u t o , e então deve retornar lentamente para u m a posição neutra.

Figura 5.3C Após manter a contração isométrica pelo período de tempo adequado, o músculo que contém o local de disfunção dos tecidos moles é alongado. Isto completa a sequência TINI.

• Deve ficar claro que u m a posição de conforto para o ponto doloroso na frente do corpo provavelmente envolve u m a flexão leve do corpo para a frente, e vice-versa, e que as diretrizes dadas adiante para 'pontos ' o u músculos i n d i v i d u a i s serão apenas u m guia, não u m a prescrição absoluta, já que outras posições poderão fornecer u m conforto ainda maior.

Estas são apenas orientações, dadas e m termos leigos, que p o d e m ser faladas e demonstradas ao paciente para o autotratamento dos pontos dolorosos mais acessíveis.

Orientações aos pacientes sobre o autotratamento

A s diretrizes das regras básicas a serem seguidas durante o autotratamento são resumidas no Quadro 5.5.

1. Músculos suboccipitais

• Para usar a técnica de SCS nestes músculos, você deve estar deitado de lado com sua cabeça sobre u m travesseiro baixo.

• Estes pontos f icam na base d o seu crânio, n u m a depressão logo ao lado da região central da nuca.

• Palpe o ponto doloroso do lado que está sobre o travesseiro com a mão deste mesmo lado e pressione com f irmeza suficiente para registrar a dor e classificá-la mentalmente como '10'.

• Os músculos da base do crânio, quando dolorosos, precisam que a cabeça seja voltada para trás e geralmente incl inada, e às vezes precisa ser vol tada para

CAPÍTULO C I N C O 142 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Quadro 5.5 Diretrizes para o autotratamento do paciente

Lembre-se das regras bás icas : • Encontre um ponto doloroso. • Estes geralmente se localizam em músculos

encurtados. • Se você achar que dói movimentar numa direção

específica, por exemplo, girar a c a b e ç a para a esquerda, então pode haver encurtamento dos músculos que giram a sua c a b e ç a para a direita - e é aí que se deve procurar por pontos dolorosos através de palpação suave.

• Pressione o ponto doloroso o forte suficiente para pontuar "10" na escala de dor.

• Movimente seu corpo, ou parte dele, lentamente, até que a dor diminua para "3", sem causar dor adicional no local ou nova dor em outro local.

• Fique nesta posição de "conforto" por um minuto. • Volte lentamente à posição neutra.

o lado da dor, para d i m i n u i r a dor que você está provocando co m sua pressão (Fig. 5.4).

• Primeiramente, apenas vire sua cabeça levemente para trás m u i t o lentamente, como se você fosse olhar para cima.

• Se a dor à palpação mudar , dê u m a pontuação. • Se ela estiver agora abaixo de '10', você está se

m o v i m e n t a n d o na direção certa. • Cont inue m o v i m e n t a n d o a cabeça u m pouco mais para

trás, bem lentamente, e deixe que a cabeça se v i re o u se incline u m pouco para o lado da dor.

• Mantenha u m ajuste f ino da posição, à medida que você reduz a pontuação da dor.

• F i n a l m e n t e você deverá encontrar u m a posição em que a dor estará reduzida a '3' o u menos.

• Se as o r i e n t a ç õ e s a n t e r i o r m e n t e n ã o conseguirem u m a redução na pontuação da dor, a dinâmica part icular da s u a d o r p o d e r e q u e r e r q u e v o c ê vire sua cabeça para o lado oposto da d o r , o u procure alguma variação leve que permita encontrar conforto.

• Ao encontrar a posição de maior conforto, relaxe nesta posição.

• Você não precisa manter a pressão no ponto doloroso o tempo todo; apenas teste de tempos e m tempos, pressionando o local.

• Lembre-se também que a posição que melhora a dor não deve causar n e n h u m outro t ipo de dor - você deve estar relativamente confortável quando o ponto doloroso estiver relaxado. Permaneça assim por pelo menos u m m i n u t o e depois volte lentamente à posição inic ia l neutra.

• Vire-se e repita o procedimento do outro lado.

Figura 5.4 Autotratamento com strain-counterstrain (SCS) para um ponto doloroso suboccipital.

2. Tender points da região lateral do pescoço

• Estes pontos f icam próximos, ao lado da base do pescoço, entre os processos transversos da 5 a e 6 a

vértebras cervicais. • Você pode sentir a dor ao passar o dedo m u i t o

levemente - pele sobre pele, sem pressão - do lado d o pescoço seguindo para baixo, começando logo abaixo do lóbulo da orelha.

• A o correr o dedo para baixo, você deve sentir u m a leve 'saliência' ao passar pelas extremidades dos processos transversos - a parte da vértebra que se destaca para fora lateralmente.

• Quando você alcançar o nível do seu queixo, comece a pressionar levemente após cada 'saliência'. Procure achar u m a área de dor em cada lado (Fig. 5.5).

• Após ter encontrado, sente-se o u deite-se e permita que sua cabeça se incline para a frente (use u m a almofada para apoiá-la se você estiver deitado de costas).

• Da mesma forma que no p r i m e i r o ponto tratado, você geralmente verá que a dor d i m i n u i quando você move a cabeça para a frente.

• Encontre a posição de maior 'conforto ' experimentando diferentes graus de inclinação da cabeça para a frente.

• A dor irá d i m i n u i r mais ainda se você fizer u m ajuste f ino da posição da cabeça e d o pescoço inclinando-os levemente de lado e v i r a n d o a cabeça para o lado da dor o u para longe desta - o que conseguir o melhor resultado em termos de pontuação da dor.

• Qua nd o você conseguir u m a pontuação igua l o u menor que 3, permaneça nessa posição por pelo menos u m m i n u t o e depois retorne à posição neutra lentamente. Então, procure u m ponto doloroso d o outro lado d o pescoço e o trate de forma semelhante.

Dor muscular: pontos-gatilho, fibromialgia e liberação posicionai 143

Figura 5.5 Autotratamento com strain-counterstrain (SCS) para um ponto doloroso cervical lateral.

3. Região mediana do músculo trapézio superior

• O músculo trapézio se estende do pescoço até o ombro. Você pode acessar os pontos dolorosos neste músculo facilmente com u m leve m o v i m e n t o de pinça sobre o músculo com o seu polegar e dedo índice da (por exemplo) mão direita , apertando suavemente as fibras musculares na esquerda até encontrar u m a região dolorosa.

• Se você mant iver a pressão neste ponto doloroso por três a quatro segundos, ele pode começar a p r o d u z i r dor irradiada a distância, provavelmente na sua cabeça, caso em que o ponto doloroso é também u m ponto-gat i lho.

• O mesmo pode valer para qualquer ponto doloroso palpado, mas este é o mais provável e frequente de referir dor em outro local (Fig. 5.6).

• P a r a tratar a dor, você deve deitar d o lado oposto ao que está sendo tratado (p. ex., o lado em tratamento está v i r a d o p a r a c i m a ) .

• P i n c e / a p e r t e d e leve o p o n t o p a r a p r o d u z i r u m a

pontuação de 10 e tente alterar a posição do braço, talvez levantando-o por cima da sua cabeça para "a f rouxar" o músculo que você está palpando, o u alterando a posição do pescoço, incl inando-o para o lado da dor sobre u m a almofada grossa.

• Faça o ajuste f ino das posições do braço e da cabeça até reduzir a pontuação no ponto doloroso (não pince o mesmo o tempo todo, apenas intermitentemente, para testar se u m a nova posição está trazendo conforto) .

• Quando você achar a sua posição de conforto (pontuação menor o u igua l a 3), permaneça nesta posição por não menos do que u m m i n u t o , depois retorne lentamente para uma posição neutra, sente-se e procure outro ponto doloroso na mesma posição d o outro lado.

Figura 5.6 Autotratamento com strain-counterstrain (SCS) para um ponto doloroso em fibras da linha média do músculo trapézio superior.

4. Origem do músculo supra-espinhal acima da escápula

• Deite-se de costas, com a cabeça apoiada no chão/cama/superfície e apoiando o cotovelo sobre o peito. Relaxe sua mão sobre a área de seu ombro oposto para sentir com a extremidade dos dedos a superfície superior (mais próxima do pescoço) de sua escápula.

• Passe seus dedos sobre a superfície superior da escápula, e m direção à coluna, até chegar ao f ina l dela, e então pressione u m pouco os músculos, procurando u m a área de maior dolor imento (a maior parte das pessoas sente dor neste ponto) .

• Você pode precisar pressionar u m pouco mais para baixo, o u para trás em direção ao ombro, o u em alguma outra direção, até encontrar o que está procurando e puder dar u m a pontuação de '10' para a dor.

• C o m o braço do lado afetado (o lado sendo tratado) repousando ao seu lado e enquanto o seu dedo permanecer em contato com o ponto doloroso, incl ine o braço d o lado afetado de modo que as pontas dos dedos f i q u e m próximas d o ombro.

• A g o r a traga o cotovelo do lado afetado e m direção ao teto, muito lentamente, e deixe-o cair l igeiramente para longe do ombro, cerca de metade da distância da superfície sobre a qual você está se apoiando (Fig. 5.7). Isto deve d i m i n u i r a pontuação de dor.

• A g o r a comece o "ajuste f i n o " da posição d o braço, r o d a n d o o braço levemente f lex ionado ao nível do o m b r o , de m o d o que o cotovelo f ique na a l tura d o pei to e a m ã o se desloque para longe do o m b r o , b em de leve, até que a d o r d i m i n u a para u m a pontuação em torno de 3.

• Mantenha essa posição por pelo menos u m m i n u t o e depois volte lentamente para a posição neutra e faça o mesmo co m o outro braço.

CAPÍTULO C I N C O 144 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Figura 5.7 Autotratamento com strain-counterstrain (SCS) para um ponto doloroso supra-espinhal.

5. Pontos dolorosos na segunda costela

• Sentado em u m a cadeira, posicione u m de seus dedos médios na borda superior do seu osso d o esterno e o movimente lentamente para o lado até tocar o f inal da clavícula, onde ela se junta ao esterno.

• A g o r a percorra com o dedo em direção ao ombro por não mais de 2 c m ao longo da superfície da clavícula, e depois para baixo em direção ao peito por cerca de 1 cm.

• Você deve sentir inicialmente u m a discreta depressão ("vale") antes de chegar à segunda costela (você m a l consegue tocar a pr imei ra costela, porque ela está escondida atrás do osso da clavícula).

• Pressione a superfície superior da segunda costela f i rmemente e ela deverá doer, talvez até bastante (Fig. 5.8).

• Mantenha a pressão e até a pontuação chegar a "10" e depois comece a diminuí-la, pr imeiramente incl inando sua cabeça e a parte superior das costas para a frente, e também (muito discretamente) para o lado do ponto doloroso, até sentir que a dor d i m i n u i u .

• Ache a posição mais confortável inclinando-se para a frente e levemente para o lado, e observe se movimentar sua cabeça para u m lado o u para o outro de leve ajuda a d i m i n u i r ainda mais a pontuação da dor.

• Tente também inspirar profundamente e depois expirar e veja qual parte d o seu ciclo respiratório mais al ivia a dor.

• Após d i m i n u i r a pontuação de dor para 3 o u menos, acrescente a parte mais "confortável" da respiração (prenda a respiração nesta fase que mais al ivia a dor) por 10-15 segundos.

• Depois respire normalmente , mas mantenha a posição de conforto por pelo menos u m m i n u t o antes de lentamente retornar à posição neutra e procurar outro ponto doloroso d o outro lado com cuidado semelhante.

Figura 5.8 Autotratamento com strain-counterstrain (SCS) para um ponto doloroso na segunda costela.

Deve-se ensinar ao paciente estas abordagens simples, seguras e de auto-cuidado, além de lhe dizer : "Você pode tratar qualquer ponto doloroso, e m qualquer parte d o seu corpo, usando estes mesmos métodos - possivelmente ape­nas para alívio imediato da dor crónica, mas sem n e n h u m risco."

Referências

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6 Técnicas

funcionais

CONTEÚDO DO CAPÍTULO O r i g e n s da técnica funcional

Origens da técnica funcional 149 Objetivos funcionais 150

Exercícios funcionais 150 1. Exercício funcional proposto por Bowles 151 2. Exercício de sensibilidade proposto por

Jonhnston e Stiles 152 3. Exercício escapular proposto por Hoover 153

4. Exercício torácico proposto por Hoover 155 5. Exercício de "empilhamento" da coluna vertebral proposto por Qreenman (1989) 157

6. Exercício na palpação cervical 157 Tratamento funcional do joelho

- um estudo de caso 159 Tratamento funcional da articulação

atlanto-occiptal 160

Há u m a longa tradição na medicina manipula t iva em geral, e part icularmente na osteopatia, acerca dos métodos posi ­cionais de alívio f requentemente aplicados de maneira quase i n t u i t i v a .

Hoover (1969a) menciona as palavras de dois osteopatas de sua confiança que h a v i a m sido alunos d o f u n d a d o r da osteopatia, A n d r e w Taylor Sti l l . Estes quando questionados sobre o que estavam fazendo q u a n d o t r a t a v a m pacientes responderam i n d i v i d u a l m e n t e c o m a frase ' E u estou fazendo o que o corpo deles me manda fazer'.

Todas as palavras no m u n d o não poder iam, na verdade, expressar o sentimento do que ocorre quando esses métodos são aplicados, e, por esta razão, serão apresentados exercí­cios no decorrer deste capítulo a f i m de ajudar a dar vida ao significado e a sensação daqui lo que, em essência, é o mais simples e ainda u m dos mais poderosos métodos de m a n i ­pulação. Método esse que provoca u m a situação na qual se cria o equilíbrio homeostático dinâmico dos tecidos afetados oferecendo condições para que a auto-reparação ocorra de forma mais fácil.

O termo 'técnica f u n c i o n a l ' s u r g i u a p a r t i r de diversas sessões de estudo realizadas na N e w England Academy of A p p l i e d Osteopathy nos anos de 1950 sob o título geral de ' U m a abordagem funcional para problemas específicos de manipulação osteopática' (Bowles, 1955,1956,1957).

A s técnicas que f o r a m descobertas eram der ivadas de métodos tradicionais que remontam as origens da osteopa­tia no século XIX, mas que nunca h a v i a m sido formalizados o u avaliados cientificamente.

Foi somente nos anos 1950 e 1960 que a pesquisa, mais notadamente desenvolvida por I r v i n Korr (1947), co inc idiu com o ressurgimento do interesse nessa abordagem, p r i n c i ­palmente como resultado do trabalho clínico e pedagógico de Hoover, propic iando que "a técnica funcional se tornasse adequada ao ambiente científico atual além de se m o d e r n i ­zar e se mostrar m u i t o efetiva na prática" (Bowles, 1981).

Quando se considera a metodologia das técnicas funcio­nalmente orientadas, u m a diferença característica destaca -se comparada a muitos outros métodos posicionais de alívio e ao strain/counterstrain (SCS) em particular.

N o trabalho funcional , a palpação para se alcançar u m a ' faci l i tação' envolve u m a aval iação subjet iva d o tecido à

CAPÍTULO S E I S 150 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

medida que ele é levado através d o posicionamento na dire­ção da facilitação, o u seja, " u m estado de neutral idade dinâ­m i c a " (Cap. 1) no lugar de se basear no relato d o paciente sobre o g r a u de diminuição da dor enquanto o posiciona­mento e o ajustamento é realizado.

Teoricamente (e, em geral, na prática), a posição de faci l i ­tação (tônus reduzido) nos tecidos afetados deve correspon­der à posição que teria sido alcançada se a dor tivesse sido ut i l izada como guia, como ocorre nas abordagens de Jones o u de Goodheart, descritas nos Capítulos 3 e 4.

De m o d o s imilar , q u a n d o se emprega os métodos de "exagero da distorção" o u "replicação da posição de estira­mento" , deve-se alcançar a mesma posição f ina l , uma posi ­ção de dinâmica neutra (Capítulo 1 , Quadro 1.2, apresenta variações das posições de alívio).

Bowles, 1956, oferece como exemplo: Um paciente apresenta uma lombalgia aguda e deambula com claudicação. Um diagnóstico estrutural é realizado, e as extremidades distais dos dedos palpam os tecidos mais afeta­dos, dentro da área comprometida. O manipulador tenta posicionar o paciente preferencialmente sentado. A ponta dos dedos percebe uma pequena mudança na direção de uma resposta dinâmica neutra, obtém-se um pequeno ganho, pequeno, não muito grande, porém ganho. Pequeno, porém suficiente deforma que o segmento original não é mais o mais afetado dentro da área de comprometimento geral. Os dedos se movem para a região que é agora a mais agudamente afetada. Procura-se obter neste local a maior sensação possí­vel de dinâmica neutra. Alcançando-se pequenas melhoras aqui e ali, a abordagem continua até que não seja possível mais detectar melhoras. Este é o momento de parar. Ao usar a resposta tecidual para guiar o tratamento, o operador, passo a passo, aliviou a tensão e corrigiu o desequilíbrio estrutural de maneira que o paciente siga o caminho da recu­peração.

Compare essa descrição com o exemplo dado no Quadro 10.14 de u m a mobil ização com abordagem de m o v i m e n t o para u m j o v e m com ansiedade aguda (Figs. 10.25A, B e C).

O b j e t i v o s f u n c i o n a i s

Hoover (1957) resumiu os elementos-chave da técnica f u n ­cional no diagnóstico e tratamento: • O diagnóstico da função envolve a avaliação passiva à

medida que a parte que está sendo palpada responde às demandas fisiológicas relativas à at ividade realizada pelo paciente o u pelo operador.

• O diagnóstico funcional determina a presença o u ausência de at ividade n o r m a l da parte exigida a reagir

como integrante das atividades corporais (isto é, respiração ou a introdução de flexão o u extensão passiva o u ativa).

• Se a parte part icipante apresenta m o v i m e n t o l ivre e "fáci l" , ela está n o r m a l . Entretanto, é dis funcional se há restrição o u o m o v i m e n t o é restrito.

• O grau de bem-estar o u de travação presente em u m a região disfuncional quando o m o v i m e n t o é solicitado é u m b o m guia para se avaliar a severidade da disfunção.

• A s áreas de mais severa disfunção são as que devem ser tratadas inicialmente.

• As direções de m o v i m e n t o que i n d u z e m o bem-estar nas áreas disfuncionais i n d i c a m precisamente as vias mais apropriadas de movimentação.

• O uso dessas diretrizes evita automaticamente métodos manipula t ivos indesejáveis, já que u m aumento da resistência, tensão o u "restrição" poderia levar a a l g u m m o v i m e n t o d i r i g i d o a aumentar o estresse dos tecidos.

• O tratamento usando essas técnicas é raramente, se nunca, doloroso e é be m aceito pelos pacientes.

• A aplicação exige concentração por parte d o operador e pode ser mentalmente fatigante.

• Os métodos funcionais são adequados para aplicação e m pessoas m u i t o doentes, em estados extremamente agudos e na maior ia de situações crónicas.

Exercícios f u n c i o n a i s

Os exercícios descritos neste capítulo são derivados do tra­balho de Johnston (1964), Stiles et al . (Johnston et a l . , 1969; Johnston, 1988), Greenman (1989), Hoover (1969b) e Bowles (1955,1964,1981).

Bowles apresenta instruções concretas para aqueles que pretendem aprender o contato de palpação que possibil ita o emprego dos métodos funcionais: • O contato de palpação ("mão que escuta") não deve

mover-se. • Ela (a " m ã o que escuta") não deve iniciar qualquer

m o v i m e n t o . • A sua presença na área sob avaliação / tratamento é

simplesmente para obter informações dos tecidos abaixo da pele.

• Deve perceber qualquer at ividade presente embaixo da mão de contato e temporariamente ignorar todas as outras sensações, tais como 'a textura superficial do tecido, a temperatura da pele, a tensão da pele, o espessamento o u 'amolecimento' dos tecidos profundos , as tensões dos músculos e das faseias e a posição relativa dos ossos e a m p l i t u d e de m o v i m e n t o ' .

• Todos esses sinais devem ser avaliados e registrados separadamente da avaliação funcional , a qual deve ser focalizada na resposta do tecido ao m o v i m e n t o : 'São os tecidos profundos aqueles que sustentam e posicionam os ossos de u m segmento; além disso, o elemento central da técnica funcional reside na resposta n o r m a l às demandas do m o v i m e n t o ' (Bowles, 1981).

Técnicas funcionais 151

Terminologia

Bowles, 1964, explica, de forma abreviada, o uso dessas pala­vras mais comuns:

A função somática normal é uma complexidade bem organi­zada, que éfacilmente perceptível pela ação dos dedos funcio­nalmente orientados. Amensagem de dentro da pele palpada recebe a denominação de bem-estar por conveniência da des­crição. A disfunção somática pode, então, ser vista como uma disfunção organizada e identificada sob os dedos de palpação como uma ação sob estresse, uma ação cognominada como apresentando uma sensação de 'restrição.

Além da 'mão de "escuta" e a sensação de facilitação e restrição que ela procura, Bowles sugere o desenvolvimento de u m "arsenal l inguístico" que permite a busca dos objeti­vos da técnica func iona l sem qualquer 'embaraço linguís­tico' e sem a necessidade de i m p o r aspas em torno dos ter­mos cada vez que são usados.

Portanto, ele sugere a familiarização com os seguintes ter­mos, ' m ã o m o b i l i z a d o r a , i n d i c a n d o que é o contato das mãos (ou dedos, o u polegar, o u até o comando verbal , que dir ige o m o v i m e n t o - a t ivo o u assistido) e também 'de­manda n o r m a l d o m o v i m e n t o ' que indica o que a mão m o b i ­l izadora está sol ic i tando daquela parte do corpo. O m o v i ­mento pode ser qualquer m o v i m e n t o n o r m a l como flexão, extensão, f lexão lateral , rotação o u u m a combinação de m o v i m e n t o s - a reação a esses m o v i m e n t o s se s i tua em alguma parte d o espectro de facilitação e restrição, que é cap­tada pela mão de escuta para avaliação.

De m o d o mais s imples , a técnica f u n c i o n a l estabelece uma situação de 'demanda resposta', que permite a i d e n t i f i ­cação da disfunção - q u a n d o se percebe a restrição e que também poss ib i l i ta a intervenção terapêutica q u a n d o os tecidos são conduzidos para a condição de bem-estar.

Sumário de Bowles sobre os métodos funcionais

Em resumo, qualquer que seja a região, articulações e mús­culos aval iados pela m ã o de escuta, os seguintes efeitos p o d e m ocorrer: • A mão mobi l izadora realiza u m a série (qualquer ordem)

de demandas de m o v i m e n t o (dentro da a m p l i t u d e normal) que i n c l u i todas as variações possíveis. Se a resposta observada nos tecidos pela mão de escuta é de bem-estar e m todas as direções, então os tecidos estão funcionando normalmente .

• A mão mobi l izadora executa u m a série de demandas de m o v i m e n t o que inc luem todas as variações possíveis.

• Entretanto, quando algumas das direções do m o v i m e n t o geram a percepção de restrição no momento em que a demanda se encontra dentro da a m p l i t u d e fisiológica n o r m a l , os tecidos estão respondendo disfuncionalmente.

• Para a terapia ser i n t r o d u z i d a em resposta à avaliação da restrição relacionada com u m m o v i m e n t o específico, requer-se o feedback da mão de escuta. A m e d id a que o m o v i m e n t o que p r o d u z i u restrição é re in t roduzido , este é modi f i cado de m o d o que o máximo de grau de facilitação seja alcançado. A terapia é monitorada pela mão de escuta, e a informação relativa à sintonia fina - processo que deve vir a seguir - é, então, transmitida à mão mobilizadora. As demandas de movimento são selecionadas para um aumento da resposta de bem-estar e conformidade sob os dedos de palpação (Bowles, 1964).

Os resultados p o d e m ser surpreendentes conforme ex­plica Bowles (1964):

Uma vez que a resposta de facilitação seja alcançada, esta tende à automanutenção em reação a todas as demandas nor­mais do movimento. Em resumo, as disfunções somáticas não são mais disfunções, houve um alívio espontâneo do padrão que mantinha a disfunção.

1. Exercício funcional proposto por Bowles (Bowles, 1964)

• Fique de pé e mantenha seus dedos em seus próprios músculos paravertebrais cervicais, de maneira que os dedos repousem - m u i t o levemente, sem pressão, mas de forma constante 'em contato' com os tecidos -aproximadamente sobre os processos transversos.

• Comece a dar alguns passos e tente ignorar a pele e os ossos sob seus dedos.

• Concentre toda a sua atenção nos tecidos profundos de sustentação e nos tecidos ativos enquanto você se locomove.

• Após poucos passos, mantenha-se ereta e depois caminhe para trás enquanto avalia as mudanças sutis, porém definidas, sobre as pontas dos seus dedos.

• Repita o processo diversas vezes, de vez em quando, respirando normalmente , outras vezes, segurando a respiração em inspiração e outras vezes segurando-a e m expiração.

• De pé, ereta, leve u m a perna de u m a só vez para trás, estendendo o q u a d r i l e depois retornando à posição neutra antes de fazer o mesmo co m a outra perna.

• O que você sente e m todas essas diferentes situações?

Estes exercícios devem ajudar a enfatizar o papel de 'es­cuta' dos dedos palpatórios e a seletividade co m relação ao que esses dedos devem 'escutar'.

O contato da mão de escuta deve ser 'calmo, não-inva-sivo, não-perturbador' a f i m de registrar a flexibilidade dos tecidos e avaliar se há maior o u menor grau de "faci l i tação" o u "restr ição" quando os passos alternados são executados em diferentes circunstâncias enquanto você anda.

CAPÍTULO S E I S 152 Técnicas de Liberação Posicionai para Alívio da Dor

2. Exercício de sensibilidade proposto por dohnston e Stiles (Johnston et al., 1969)

Exercício 2(a) O tempo sugerido para esse exercício é de três minutos . • E m u m a sala de aula, faça par com outra pessoa.

Enquanto você se mantém em pé diante do seu par sentado, repouse as palmas das suas mãos e os seus dedos sobre o músculo trapézio superior do seu par, entre a base do pescoço e o ombro.

• O objetivo é avaliar o que acontece sob suas mãos enquanto seu parceiro realiza uma inspiração profunda .

• Não se trata de u m a comparação entre inspiração e expiração, mas u m meio de ajudar a avaliar como as áreas palpadas reagem à inspiração - essas áreas perma­necem em estado de bem-estar o u apresentam travação?

• Você não deve tentar def in ir as estruturas subjacentes o u sua condição em termos de tônus o u fibrosidade; simplesmente avalie o impacto, se houver a l g u m , da inspiração nos tecidos.

• Os tecidos resistem, restringem-se, t ravam o u permanecem relaxados?

• Compare o que está acontecendo sob u m a mão co m o que acontece sob a outra durante a inspiração.

• Inverta os papéis e obtenha a avaliação d o seu parceiro do mesmo m o d o para verif icar qual área palpada que apresenta maior travação durante sua inspiração.

Exercício 2(b) O tempo sugerido para esse exercício é de cinco a sete minutos . • Retorne à posição inic ia l em que você palpa seu

parceiro, que permanece sentado enquanto você se encontra de pé diante dele.

• O objetivo dessa vez é mapear as diversas áreas de 'restrição' ou bloqueio na parte anterior e posterior do t ó r a x , e n q u a n t o s e u p a r c e i r o i n s p i r a .

• Neste exercício, tente não só identif icar áreas de restrição, mas determinar o que você encontra nas categorias 'grande' (alguns segmentos) e 'pequeno' (segmento simples).

• De início, coloque uma mão, pr incipalmente os dedos, por exemplo, na parte superior esquerda da área torácica superior, sobre a escápula, e peça a seu parceiro que inspire profundamente diversas vezes, p r i m e i r o quando sentado confortavelmente com as mãos no colo, e depois com os braços cruzados sobre o peito (expondo mais a articulação costovertebral).

• Depois de diversas respirações com sua mão em u m a posição, reposicione a mão em u m local u m pouco mais para baixo, o u na l inha média o u lateralmente, até que toda a região tenha sido palpada.

• Lembre-se de que você não está comparando como o tecido se apresenta durante a inspiração e a expiração, mas como diferentes regiões se c o m p o r t a m em

comparação umas às outras (em termos de facilitação ou restrição) em resposta à inspiração.

• Mapeie dessa forma toda a região posterior o u a parte anterior d o tronco - para localização da restrição e d o ' tamanho' da área o u áreas co m restrição.

• Volte para alguma 'grande' área de restrição e veja se você consegue identif icar a lguma 'pequena' área no seu interior, usando contato simples e inspiração como componentes do movimento .

• Os segmentos espinhais i n d i v i d u a i s também p o d e m ser mapeados através de avaliação sequencial quando reagem às inspirações.

• Inverta os papéis de maneira que seu parceiro tenha agora a opor tunidade de avaliá-lo.

• Qua nd o você está sentado, com seu tórax sendo avaliado, aproveite a opor tunidade para se perguntar de que forma você l ida com a informação que descobriu em seu paciente: - Você tenta, de alguma forma, mobi l izar o que parece

estar com m o v i m e n t o restrito? - E m caso a f i rmat ivo , como? - Seu foco terapêutico está nas 'grandes' o u 'pequenas'

áreas de restrição? - Você trabalha nas áreas distantes das áreas de

m o v i m e n t o restrito ou nas áreas adjacentes? - Você tenta alcançar o alívio da área de m o v i m e n t o

restrito procurando movê-la mecanicamente na direção da sua barreira de resistência, e através dela, o u você, ao contrário, tenta alcançar o alívio por meio de alguma técnica indireta , distanciando-se da barreira de restrição?

- O u você tenta adotar u m a série de técnicas misturando-as e combinando-as até que a região afetada esteja l ivre ou melhore.

Não há respostas corretas ou incorretas para essas per­guntas; entretanto, os diversos exercícios desta sessão (e de outras partes do l ivro) devem apontar possibilidades de uso de métodos que não impõem uma solução, mas possibi l i tam sua emergência.

Exercício 2(c) O tempo sugerido para esse exercício é de cinco a sete minutos . • Retorne ao cenário or ig ina l 'doutor/paciente ' com seu

parceiro sentado, braços cruzados sobre o peito, e você, em pé, atrás dele, com o conjunto mão de escuta/ponta dos dedos colocado sobre o tórax superior esquerdo, sobre a área da escápula o u em torno dela.

• Sua mão mobi l izadora é colocada na junção cervicodorsal, de forma a indicar ao seu parceiro que você quer que ele se mova para frente da l inha média ( d i v i d i n d o o corpo longi tudinalmente no plano coronal), não em flexão, mas de m o d o que leve a cabeça e o tórax superior anteriormente.

Técnicas funcionais 153

• O m o v i m e n t o será percebido mais facilmente se o parceiro mant iver os braços cruzados, conforme já sugerido.

• Os movimentos repetit ivos para frente, na posição descrita, e o retorno à posição neutra, são iniciados; pela mão m o t r i z enquanto a mão de escuta avalia as mudanças geradas por esse processo.

• A comparação que está sendo feita é entre u m a e outra área palpada com relação à demanda de m o v i m e n t o normal .

• Como Stiles et al. (1969) a f i rmam: 'Não se trata de comparar a direção anterior com a posterior do m o v i m e n t o , mas de testar a movimentação no compart imento anterior, comparando-se u m a área com a área abaixo e a área acima, e assim por diante ' .

• Sua mão de escuta está perguntando aos tecidos se eles reagem com facilidade o u com resistência ao m o v i m e n t o demandado pelo tronco.

• Desse m o d o , tente identif icar essas grandes e pequenas áreas onde ocorrem a travação à medida que é realizado o m o v i m e n t o para frente.

• Compare essas áreas com aquelas identificadas quando a avaliação respiratória f o i ut i l izada.

Os padrões produzidos no exercício 2(c) e n v o l v e m m o v i ­mentos iniciados por si mesmo, enquanto os padrões deriva­dos dos exercícios 2(a) e 2(b) envolvem movimentos intrín­secos, iniciados pela respiração exagerada. Stiles et al. com esses simples exercícios apresentam os estágios iniciais d o aprendizado re la t ivo à palpação, com relação à maneira como os tecidos reagem ao m o v i m e n t o , auto - in i c iado o u i n d u z i d o externamente.

Impl icações

Outras formas de usar a informação obtida durante o exercí­cio 2(c) são desenvolvidas adicionalmente:

Nesse exercício em particular, o que você realizou foi a mudança do relacionamento posicionai dos ombros e dos quadris.

Os indícios obtidos a respeito do relacionamento obtido do conjunto ombro-quadril, nesse caso, na área restringida, podem lornar-se uma norma, que pode ser usada para alte­rar, eficazmente, a disfunção específica em tratamento... Percebemos que a maior chance de correção é alcançada ao se utilizar uma técnica que elimine a área de disfunção e trata não só os componentes deflexão-extensão, de flexão lateral e rotação, mas também verifica se os ombros estão correta-mente posicionados com relação aos quadris (Johnston et al, 1969).

Hoover, 1969b, propõe diversas questões nos exercícios a seguir (ele d e n o m i n o u esses exercícios de 'experiências') ; as respostas às perguntas devem ser sempre ' s im' .

Se, na conclusão do exercício, as respostas, de fato, são afirmativas, então o operador está suficientemente sensível na prática da palpação, sendo capaz de u t i l i z a r eficiente­mente a técnica funcional .

3. Exercício escapular proposto por Hoover (Hoover, 1969a)

Exercício 3(a) O tempo sugerido para esse exercício é de cinco minutos . A questão proposta nesta parte do exercício é: " A clavícula move-se de m o d o preciso e previsível?" • De pé, diante do seu parceiro que se encontra sentado,

coloque a polpa dos dedos da mão direita (mão de escuta) na pele sobre a articulação acromioclavicular direita.

• C o m sua mão esquerda, segure o braço direi to do parceiro logo abaixo d o cotovelo.

• Assegure que seu parceiro está relaxado e que você sustenta todo o peso do braço e que esse braço não participará do exercício n e m irá i m p e d i - l o à medida que o exercício é realizado (Fig. 6.1).

• Assegure que você terá essa cooperação, erguendo e abaixando o braço diversas vezes.

• Lenta, porém cuidadosamente, leve o braço para trás da l inha média, o suficiente para sentir mudanças nos tecidos sob sua mão de palpação, e depois retorne à posição neutra.

• Evite movimentos rápidos de forma que as sensações da palpação sejam sentidas com precisão.

Figura 6.1 Avaliando as posições que induzem facilitação ou restrição da articulação acromioclavicular. O braço completamente sustentado é movido passivamente em várias direções (Hoover, 1969b).

CAPITULO S E I S 154 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

• Repita esses movimentos diversas vezes; assim, a influência desse m o v i m e n t o pode ser avaliada.

• Enquanto você repete esse m o v i m e n t o passivo do braço diversas vezes, lembre-se da questão proposta por Hoover.

• Ago ra , leve o braço para frente da l inha média, até sentir u m a mudança no tecido sob a ponta dos dedos da sua mão de escuta.

• Repita esse simples m o v i m e n t o diversas vezes, para frente e de volta à posição neutra, repita e repita, enquanto avalia durante todo o tempo.

• In t roduza a abdução do braço a par t i r da sua posição neutra, e, em seguida, retorne à posição neutra; repita diversas vezes.

• Então, in t roduza a adução - leve o braço através da frente d o corpo suavemente - antes de retorná-lo à posição neutra.

• Repita diversas vezes. • De m o d o semelhante, inic iando da posição neutra e

retornando à mesma posição, avalie o efeito (com rela­ção à facilitação e à restrição) referente à adoção lenta de u m grau de rotação interna e, e m seguida, de rotação externa, conduzida ind iv idua lmente .

• Qu al f o i a reação dos movimentos fisiológicos do indivíduo à questão: ' A escápula se movimenta de m o d o preciso e previsível?'

A resposta a essa questão deve ser que a escápula se m o v i ­menta de m o d o preciso e previsível quando se estabelecem demandas de m o v i m e n t o sobre ela.

Exercício 3(b) O tempo sugerido para este exercício é de cinco m i n u t o s . A questão proposta neste exercício é: " H á diferenças relativas à faci l idade de m o v i m e n t o e sensação dos tecidos da clavícula quando esta é i n d u z i d a a se mover e m diversos movimentos fisiológicos?" • A d o t e a mesma posição inic ia l do exercício 3(a) e depois

m o v i m e n t e o b r a ç o do seu parceiro p a r a trás em extensão m u i t o lentamente à medida que você palpa as mudanças teciduais na extremidade lateral da escápula.

• Compare as sensações de facilitação e restrição enquanto o braço é m o v i m e n t a d o em flexão, trazendo-o para frente do corpo.

• A seguir, compare as sensações de facilitação e restrição quando você executa a abdução e a adução do braço sequencialmente, passando através da posição neutra quando se realiza esse m o v i m e n t o .

• Compare as sensações de facilitação e restrição à medida que o braço é m o v i m e n t a d o em rotação interna e externa.

• Neste exercício, em vez da demanda de m o v i m e n t o ser avaliada i n d i v i d u a l m e n t e , você tem a chance de avaliar o que acontece nos tecidos palpados, quando movimentos opostos são executados sequencialmente, sem pausa.

• A questão propõe que você determine se há direções de movimentos que p r o d u z e m sensações alteradas de facilitação nos tecidos.

• A resposta deve ser que, de fato, há diferenças o u anormalidades identificáveis com relação ao m o v i ­mento e à textura do tecido, quando a escápula é i n d u ­zida a se mover em diferentes movimentos fisiológicos.

Exercício 3(c) O tempo sugerido para este exercício é de cinco m i n u t o s . A questão proposta neste exercício é: " A s diferenças referentes à facilidade de m o v i m e n t o e textura do tecido p o d e m ser modificadas pelo m o v i m e n t o da clavícula em certas direções?" • Repita os passos introdutórios e comece pela flexão do

braço, trazendo-o para frente da l inha média, até a escapula começar a se mover e a textura sobre a palpação alcançar a condição de restrição.

• A seguir, mova o braço f lexionado para trás, em extensão, até a escápula começar a se mover e ser observada a condição de travação.

• Entre esses dois extremos há a posição de máximo bem-estar, u m a posição de equilíbrio fisiológico nesse plano de m o v i m e n t o (para frente e para trás da l inha média).

• Esse é o ponto de equilíbrio que você deve alcançar. • Começando desse ponto de equilíbrio de bem-estar, use

as mesmas diretrizes para avaliar o ponto e m que a escápula começa a se mover e se observa a travação, agora quando se busca o ponto de equilíbrio entre a abdução e adução do braço.

• Qua nd o você encontra a posição combinada de máximo bem-estar, depois de investigar as situações envolvendo flexão/extensão e abdução/adução, você terá efetivamente ' e m p i l h a d o ' u m a posição de bem-estar na outra.

• Começando de u m a posição combinada de bem-estar, você precisa localizar o ponto de facil idade entre os extremos, onde o m o v i m e n t o da escápula e a restrição são percebidos à medida que se i n t r o d u z a rotação interna e externa.

• U m a vez que esse ponto tenha sido estabelecido, você a t ingiu u m equilíbrio recíproco entre o braço e a escápula.

• Se você estiver tratando disfunções nesses tecidos o u estruturas, deve manter a posição combinada (empilhada) de facilitação por, no mínimo, 90 segundos.

Você deve ter respondido af irmativamente à questão pro­posta no exercício 3(c), já que f icou claro que anormalidades do m o v i m e n t o e da textura dos tecidos p o d e m ser alteradas pelo m o v i m e n t o da clavícula.

A experiência continua

Começando dessa posição de equilíbrio recíproco, reavalie, como f o i feito na pr imei ra parte do conjunto dos exercícios,

Técnicas funcionais 155

todas as direções i n d i v i d u a i s de m o v i m e n t o do braço (fle­xão, abdução etc) .

A o contrário d o p r i m e i r o exercício, entretanto, não se deve começar da posição em que os braços p e n d e m de lado, mas de u m ponto de equilíbrio dinâmico nos quais os tecidos estão na posição mais relaxada possível.

O que você está p r o c u r a n d o nesse m o m e n t o são m o v i ­mentos singulares d o conjunto braço/escápula , que são livres, que geram a menor sensação de restrição e a maior sen­sação de facilitação, começando dessa posição de equilíbrio.

Q uando se identif ica esse m o v i m e n t o : Mantém-se esse movimento lenta e suavemente desde que a mão sensorial registre condições de melhora. Caso se alcance uma posição em que o movimento nessa direção aumenta a travação e não torna o movimento mais fácil e a textura do tecido mais normal, a sequência dos movimentos fisiológicos é novamente verificada (Hoover, 1969a).

A situação a que Ho o ver está nos levando nesse exercício é aquela e m que não i m p o m o s mais m o v i m e n t o sobre o corpo, mas o seguimos. N a qual permit imos que os tecidos nos guiassem para suas direções de m o v i m e n t o e posicio­nais de bem-estar mais desejadas.

De fato, o que ele fez, caso se tenha seguido suas ins t ru­ções até esse ponto , f o i nos trazer ao início do tratamento que usa a técnica funcional .

O processo descrito, referente a descobrir a f is iologia, a dinâmica e o equil íbrio tec idual , e, e m seguida, procurar suas vias de maior bem-estar, é para os tecidos a técnica f u n ­cional em ação.

A i n d a usando a escápula, como no exemplo, a evolução adicional d o processo descrito, em que os tecidos g u i a m o operador, exige grande prática.

Hoover, 1969a, explica: Quando a mão sensória ou de escuta do operador detecta alguma mudança na escápula e seus tecidos adjacentes, o operador relaxa efica inteiramente passivo. Então, a mão sensória envia informações aos centros reflexos, que retrans-mitem a ordem para a mão motriz mover o braço em um modo pelo qual se mantenha o equilíbrio recíproco ou neutro. Se esse for o movimento adequado, haverá uma sensação de crescente facilitação do movimento e uma melhoria da tex­tura do tecido. Esseprocesso continua através de um ou mais movimentos, até que se alcance o estado de máximo bem-

estar ou quietude.

4. Exercício torácico proposto por Hoover (Hoover, 1969b) Exercício 4(a) O tempo sugerido para esta parte do exercí­cio é de quatro minutos . • De pé, atrás do seu parceiro que está sentado e cujas

mãos estão cruzadas sobre o tórax. • Após a avaliação através da observação, palpação e do

exame da coluna torácica o u lombar d o parceiro, coloque levemente sua mão de escuta sobre os

segmentos que estão mais restritos o u em que os tecidos estão hipertônicos.

• Espere, não faça nada enquanto sua mão " s in toniza" os tecidos.

• Não faça avaliações com relação à situação estrutural . • Espere no mínimo 15 segundos.

Segundo Hoover : 'Quanto mais tempo se espera, mais se sente a estrutura. Quanto mais tempo se mantém os dedos receptores, mais preparado se está para captar os pr imeiros sinais de reação do segmento, quando se i n d u z u m a demanda de movimento ' .

• C o m sua outra mão, e por meio da voz, m o v im e nt e seu paciente em flexão e, em seguida, em extensão.

• A mão mobi l izadora deve aplicar u m toque m u i t o leve, apenas sugerindo a direção em que você quer que aconteça o m o v i m e n t o .

• A mão de escuta não faz nada, mas espera para sentir a reação funcional com relação ao bem-estar e à travação quando os segmentos da coluna vertebral se deslocam em flexão e, em seguida, em extensão.

• Deve-se observar u m m o v i m e n t o semelhante a uma onda quando o segmento sob palpação está env o lv ido na demanda geral de m o v i m e n t o da coluna.

• Deve-se notar mudança na tensão d o tecido sob palpação quando se real izam as diversas fases do movimento .

• Execute a avaliação em diversos níveis segmentares e áreas da coluna e tente sentir diferentes condições dos tecidos palpados durante as fases do processo: no início da travação, ao tornar-se mais intensa, ao d i m i n u i r u m pouco, ao tornar-se m u i t o reduzida, antes do reaparecimento de u m sinal de travação e, em seguida, ao tornar-se novamente intensa.

• Determine quando se sente o máximo de restrição e quando ocorre o máximo de facilitação. Essas são as peças-chave de informação exigidas para o uso da técnica funcional , enquanto você evita a restrição e busca a facilitação.

• Tente, também, d is t inguir entre a restrição, que é u m a resposta fisiológica n o r m a l de u m a área que chega ao f i m da sua a m p l i t u d e n o r m a l de m o v i m e n t o , e a travação como u m a resposta a u m a restrição de função.

• Inverta os papéis, p e r m i t i n d o que seu parceiro o avalie d o mesmo m o d o .

Exercício 4(b) O tempo sugerido para esta parte d o exercí­cio é de três minutos . • Retorne à posição inic ia l como em 4(a) e, enquanto

palpa u m a área de restrição o u hipertonicidade, induza uma flexão lateral para u m lado, e, em seguida, para o outro , enquanto faz u m a avaliação com relação à facilitação e à restrição, da mesma forma que em 4(a) onde a flexão e a extensão eram as direções usadas.

• Inverta os papéis p e r m i t i n d o que seu parceiro faça o mesmo em você.

CAPÍTULO S E I S 156 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Exercício 4(c) O tempo sugerido para esta parte do exercí­cio é de três minutos . • Retorne à posição inic ia l como em 4(a) e 4(b) e enquanto

palpa u m a área de restrição o u hipertonic idade execute u m a rotação para u m lado e, em seguida, para o outro, enquanto faz u m a avaliação relativa ao bem-estar e à travação da mesma forma que em 4(a) e 4(b).

• Inverta os papéis para que seu parceiro faça o mesmo em você.

Respostas diferentes

H o o v e r descreve as variações capazes de serem sentidas quando os tecidos sujeitos à palpação reagem a essas diver ­sas demandas posicionais.

1 . D i n â m i c a n e u t r a Esta reação ao m o v i m e n t o é u m a indicação de a t i v i d a d e fisiológica n o r m a l . Há mínima sinalização com relação à grande ampl i tude de m o v i m e n ­tos em todas as direções. Hoover af irma isso da seguinte forma: Este é o segmento sem lesão (isto é, sem disfunção) puro e não-adulterado apresentando grande amplitude de movi­mento solto e de transação demanda-reação.

2. Reação l imítrofe Esta é u m a área o u segmento que dá alguns sinais de restrição relativamente prematuros em algumas das demandas normais de m o v i m e n t o . O grau d e travação s e r á m í n i m o e, na maior parte do tempo, se observar facilitação o u dinâmica neutra. Hoover af i rma que 'a maior ia dos segmentos atua desse m o d o ' ; os seg­mentos não estão completamente 'bem' n e m 'doentes'.

3. A reação referente à lesão Esta é u m a situação em que se observa a restrição quase n o início de prat icamente todas as demandas de m o v i m e n t o com pouca indicação d e d i n â m i c a n e u t r a .

N o t a : A t e r m i n o l o g i a m u d o u , e o que era conhecido como ' lesão' na época de Hoover é agora chamado de dis­função somática. Hoover sugere que se deve: Tentar cuidadosamente todas as direções de movimento. Tente encontrar do modo mais cuidadoso possível a demanda de movimento que não aumenta a travação, mas, ao contrá­rio, reduz realmente a travação e introduz um pouco de bem-estar. Isso é possível. Essa é uma característica importante da lesão (disfunção).

N a realidade, ele af irma que quanto mais grave a restri­ção mais fácil será encontrar u m a o u mais demandas de m o v i m e n t o suave que produza u m a sensação de bem-estar ou de dinâmica neutra, poiso contraste entre bem-estar e tra­vação é m u i t o marcante.

Sumário referente aos exercícios de Hoover

Sugere-se essa prática para as articulações e os segmentos em disfunção a f i m de torná-los proficientes.

Segundo Hoover, são necessários três elementos p r i n c i ­pais para tornar essa prática bem-sucedida: 1 . Atenção ao processo de demanda do m o v i m e n t o e

reação ao m o v i m e n t o , ao mesmo tempo em que o que se observa deve ser categorizado como ' n o r m a l ' , 'disfunção leve', 'disfunção franca o u grave' e assim por diante.

2. U m a constante avaliação das mudanças relativas à reação ao movimento , em termos de facilitação e restrição, com a consciência de que isso representa níveis crescentes e decrescentes de sinalização e reação tecidual.

3. A consciência de que, para avaliar inteiramente as reações dos tecidos, são necessárias todas as variações possíveis da demanda do m o v i m e n t o , o que exige u m a sequência estruturada de demanda de m o v i m e n t o .

H o o v e r sugere que isso seja verba l izado (silenciosa­mente):

Mentalmente, estabeleça o objetivo de alcançar o estado de facilitação; induza experiências de demanda de movimento até perceber a reação de facilitação e sentir um estado de faci­litação cada vez maior; verbalize a demanda de movimento que fornece a reação de bem-estar em termos deflexão, exten­são, flexão lateral e rotação. Pratique essa experiência até desenvolver habilidades reais. Você está aprendendo a encontrar a reação de facilitação específica à qual a disfunção está limitada.

Além disso, dependendo da região avaliada, as direções de abdução, adução, translação para frente, translação para trás, translação lateral e media l , translação superior e infe­rior etc. precisam ser decompostas em fatores dentro dessa técnica.

O exercício func iona l proposto por Greenman, mencio­nado a seguir, i n t r o d u z alguns desses elementos.

Bowles descreve o objetivo

Bowles, 1964, resume sucintamente o que está sendo procu­rado durante os processos de avaliação:

A ação utilizada para testar o segmento (ou articulação) é basicamente endógena, o instrumento de observação é bas­tante não-perturbacional, e a informação coletada é a res­peito de quão bem ou quão pobremente nosso segmento estrutural está resolvendo seus problemas. Deve-se sentir bem-estar e nenhuma deformação no segmento estrutural que se diagnostica como normal. Caso se sinta travação, ten­são, deformação do tecido, sensação de encarceramento ou queixa em qualquer direção da ação, então se sabe que o seg­mento está tendo dificuldade para resolver seus problemas de modo adequado.

O diagnóstico seria de disfunção.

écnicas funcionais 157

5. Exercício de 'empilhamento' da coluna verte­bral proposto por Greenman (1989)

O tempo recomendado para este exercício é de 10 minutos . Nos exercícios anteriores, uti l izaram-se direções i n d i v i ­

duais e algumas combinações simples de m o v i m e n t o para avaliar a reação dos tecidos palpados em termos de bem-estar e travação.

Neste exercício, uns pares de demandas de m o v i m e n t o são feitos (por exemplo, flexão e extensão). Entretanto, cada uma dessas avaliações, depois da pr imeira , começa do ponto de facilitação descoberto com relação à avaliação anterior da demanda do movimento .

Desse m o d o , a última posição de máximo bem-estar e de dinâmica neutra equivale à soma de todas as posições de bem-estar previamente alcançadas; desse m o d o , u m a posi­ção de bem-estar é l i teralmente ' empi lhada ' sobre a outra. • Mantenha-se de pé, atrás do seu parceiro que está

sentado, e cujos braços estão cruzados sobre o tórax; mãos sobre os ombros.

• Coloque sua mão de escuta sobre o segmento torácico superior e leve seu outro braço através dos braços dobrados do seu parceiro e na frente deles, a f i m de abraçar seu ombro oposto o u seu tórax lateral.

• As demandas d o m o v i m e n t o são executadas por meio de instrução verbal , assim como por leve estímulo da mão m o t r i z .

• U m a série de avaliações é realizada em busca do bem-estar (Fig. 6.2) em cada u m dos seguintes pares de direções: - flexão e extensão - flexão lateral em ambas as direções - rotação em ambas as direções - translação anterior e posterior - translação lateral em ambas as direções - translação no sentido cefálico e no sentido caudal

(tração e compressão) - inspiração e expiração plena

• A última investigação deve ser relativa à influência sobre a condição de facilitação referente às fases diferentes da respiração (inspiração plena e expiração plena). Porém, fora isso, a sequência em que se desenvolvem os demais movimentos é irrelevante, desde que todos sejam executados. Desse m o d o , cada demanda de m o v i m e n t o subsequente começa da posição de facilitação previamente descoberta.

• A demanda respiratória f ina l indica em que fase da respiração observa-se maior facilitação dos tecidos, e, logo que isso acontece, essa fase é ' empi lhada ' sobre a posição de bem-estar previamente descoberta, mantendo-se essa posição por u m período de algo em torno de 90 segundos. Após o que a posição neutra é lentamente readaptada antes de se realizar novamente a sequência do 'empi lhamento ' .

6. Exercício na palpação cervical

N o t a : Essa é u m a modif icação d o exercício proposto por Greenman (1989) onde ele sugere o uso de técnicas de ener­gia muscular para tratar qua lquer restrição encontrada quando se aval iam as restrições em translação. Nessa varia­ção, as técnicas (funcionais) de alívio posicionai são indica­das. Todavia o desenho básico do exercício é da forma des­crita por Greenman.

Para palpar facilmente na flexão lateral e na rotação, u t i -liza-se u m m o v i m e n t o de translação de u m lado para o outro (derivação) com o pescoço em u m a de três posições; neutra, flexão moderada o u extensão.

A m e d i d a que u m segmento sofre translação para u m lado, ele automaticamente p r o d u z u m efeito de flexão late­ra l e, por conta das regras anatómicas e fisiológicas reinan­tes, ocorre a rotação do mesmo lado ( M i m u r a et al. , 1989).

Essa junção dos m o v i m e n t o s espinhais parece ser u m evento previsível na coluna cervical (isto é, flexão lateral e rotação para o mesmo lado). Entretanto, o acoplamento no restante da coluna é menos previsível (Gibbons & Tehan, 1998).

Figura 6.2 Palpação funcional (ou tratamento) de uma região/segmento da coluna vertebral, durante a qual todas as direções possíveis de movimento são avaliadas com relação à influência sobre a sensação de 'facilitação e restrição' nos tecidos palpados. Depois da identificação da primeira posição de facilitação (a sequência é irrelevante), cada avaliação subsequente começa da posição de facilitação (ou das posições combinadas de facilitação) identificada pelas avaliações prévias através de um processo conhecido como 'empilhamento'.

CAPÍTULO S E I S 158 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Figura 6.3A e B Avaliação funcional e/ou tratamento envolvendo restrições em translação/rotação da área cervical (Chaitow, 2001).

Para avaliar a função cervical usando-se esse conheci­mento, Greenman sugere que o terapeuta coloque os dedos e m c a d a l a d o d a coluna d a seguinte maneira (Fig. 6.3A, B): • A região occipital d o paciente, e m supino, repousa nas

eminências tênares do terapeuta. • A polpa d o dedo indicador repousa no pi lar articular de

C6, imediatamente acima d o processo transverso de C7, que pode ser palpado anteriormente no trapézio superior.

• A polpa do dedo médio está em C6, o dedo anular em C5, e a polpa d o dedo mínimo em C3. Então:

• A par t i r desses contatos, é possível examinar a sensibilidade, a fibrose e a hipertonic idade, assim como se pode aplicar translação lateral no segmento cervical, estando a cabeça em posição neutra, em flexão o u extensão.

• Para aplicar a técnica com efetividade, é necessário estabilizar o segmento acima daquele que está sendo examinado.

A extremidade distai da mão ajuda a controlar o m o v i m e n t o da cabeça. C o m a cabeça/pescoço em u m a posição relativamente neutra (sem flexão ou extensão) é in t r o duz ida a translação para a direita e para a esquerda (qualquer segmento) a f i m de avaliar a l iberdade do m o v i m e n t o (e, consequentemente, a flexão lateral e a rotação) em cada direção. Por exemplo, C5 está estabilizada com as polpas dos dedos enquanto se in t roduz a translação para a esquerda. A habi l idade de C5 rodar e flexionar-se lateralmente sobre C6 está sendo avaliada quando o pescoço está e m posição neutra. Se a articulação (e/ou os tecidos moles subjacentes) é n o r m a l , à medida que a translação (conforme descrita anteriormente) é realizada, esta promoverá a abertura da faceta esquerda e o ' fechamento' da faceta direita e vice-versa. Haverá u m a sensação f inal de leveza d o m o v i m e n t o , sem aspereza o u restrição. O segmento apresenta restrição em sua habi l idade de mover-se em flexão lateral (e consequentemente) em rotação para a esquerda se, entretanto, a translação d o segmento da esquerda em direção à direi ta p r o d u z u m a sensação de resistência/travação. Se a translação para direita está restringida, então (comparativamente) a translação para a esquerda estará mais ' l ivre ' . A o se perceber essa restrição, repete-se a translação, porém, dessa vez, com a cabeça e m extensão em vez de posição neutra. N o exemplo apresentado, a posição é alcançada deslocando-se levemente o contato dos dedos sobre C5 em direção ao teto, antes de reavaliar a translação lateral. A cabeça e o pescoço p o d e m estar e m leve flexão, antes de reavaliar novamente a translação da esquerda para a direita .

O objetivo é verificar que posição (neutra, em flexão ou em extensão) permite o maior grau de facilitação e restrição quando se estabelece u m a determinada translação. Da mesma forma, se a translação para a esquerda (enquanto a cabeça se encontra em posição neutra, em flexão o u e x t e n s ã o ) é a m a i s ' l i v r e ' , s i g n i f i c a q u e a translação e m direção oposta está mais restrita. Isto indica que a rotação também será mais restrita na direção contrária em que a translação é mais l ivre (isto é, a maior l iberdade de translação à esquerda sugere maior restrição para a rotação à direita) devido às leis de acoplamento vertebral . A questão colocada na avaliação é se há mais l iberdade para o m o v i m e n t o de translação (no segmento que está sendo avaliado) em uma o u outra direção, em posição neutra, em extensão o u em flexão.

écnicas funcionais 159

• Se a l iberdade de m o v i m e n t o é maior com a cabeça estendida, em posição neutra o u flexionada, então a posição de maior l iberdade é ut i l izada no tratamento de qualquer disfunção o u desequilíbrio do segmento (conforme indicado pela maior restrição durante a translação na direção oposta).

• Mantenha a posição de translação por 90 segundos e depois reavalie a simetria do m o v i m e n t o de translação.

• Este deve estar mais equi l ibrado.

Tratamento funcional do joelho - um estudo de caso

Johnston (1964) descreve o m o d o pelo qual u m a disfunção aguda de joelho pode ser tratada através do uso da técnica funcional .

Ele enfatiza que a descrição dada é a única para o padrão particular de disfunção existente no paciente considerado e que se observam padrões diferentes de disfunção e de inten­sidade terapêutica e m todos os problemas agudos de joelho tratados. Portanto , deve-se considerar, em cada caso, o p a c i e n t e e m p a r t i c u l a r c o m s e u p r o b l e m a e s p e c í f i c o .

U m p a c i e n t e j o v e m d o s e x o m a s c u l i n o apresentava há três meses u m problema de dor no joelho esquerdo. Após ter f icado c o m os joelhos f lex ionados durante u m l o n g o pe­ríodo, estes não se estendem inteiramente. Quando exami­nada, a perna esquerda permanecia levemente f lexionada na altura d o joelho esquerdo, com os tecidos na região u m tanto mais aquecidos e mais congestionados d o que no joe­lho direito. A extensão d o joelho era dolorosa e apresentava uma resistência rígida além de dor subjetiva. • D e pé, à e s q u e r d a d a coluna do paciente, o operador

colocou sua mão direita de m o d o que a palma ficasse em contato com a patela e o polegar rodeasse o joelho para contatar a face lateral d o espaço interarticular, enquanto o segundo dedo ficava e m contato com o espaço i n t r a - a r t i c u l a r m e d i a l da articulação.

• Essa mão de escuta mant inha o contato do m o d o mais leve possível p a r a perceber as mudanças sutis na condição d o tecido (a sensação de tensão e r igidez dos tecidos, descrita como restrição, enquanto também era c a p a z de a u x i l i a r n o m o v i m e n t o subsequente executado pela outra mão.

• A mão e s q u e r d a s e g u r a v a f i r m e m e n t e o t o r n o z e l o e s q u e r d o d o p a c i e n t e ( F i g . 6.4 A ) .

• Inicialmente, avaliou-se a sensação de travação extrema JeVandO-Se a articulação em extensão de m o d o leve, mas determinado, estendendo a perna em pequena escala.

• Então, quando o joelho retornou à posição de leve flexão, f o i notada a sensação de facilitação.

• E m seguida, várias direções de m o v i m e n t o f o r a m exploradas e avaliadas com relação às respostas de bem-estar e travação.

• Isso teve o objetivo de 'mapear u m amplo padrão referente ao decréscimo de restrição'.

• O joelho fo i , então, deslocado em graus maiores de fle­xão, com a perna tanto sendo erguida da mesa como a

Figura 6.4A Exercício proposto por Johnston (1964) para 'mapear' um amplo padrão referente ao decréscimo da travação em uma articulação do joelho.

Figura 6.4B Comumente alcança-se uma posição de bem-estar para o joelho quando é executada uma flexão do quadril e do joelho, seguida de rotação interna e abdução enquanto se monitora a condição do tecido na região do joelho.

RE­

CAPITULO S E I S 160 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Figura 6.4C Encontra-se uma posição alternativa de bem-estar para o joelho estirado quando o quadril é levemente estendido e abduzido, enquanto se executam movimentos de flexão, abdução e/ou rotação interna no membro inferior.

parte superior da perna pendendo para abaixo d o canto da mesa (Figs. 6.4B e C).

• Vários movimentos f o r a m avaliados, inc lu indo abdução e adução do membro inferior, rotação interna e externa da parte infer ior da perna.

• O maior grau de facilitação f o i veri f icado quando o q u a d r i l estava flexionado, o joelho significativamente f lexionado e a parte inferior da perna internamente rodada e abduzida.

Técn ica indolor

Johnston salienta o valor dessa técnica envolvendo u m a con­dição de t ra tamento i n d o l o r : "Mesmo quando essa prática envolve amplitudes de movimento potencialmente dolorosos, a rea­ção de travação crescente sentida na ponta dos dedos é bastante imediata e muito dramática, um sinal ao operador indicando que se deve reduzir as amplitudes". • O tratamento do joelho prosseguiu em seguida a esse

mapeamento, com a perna do paciente (em posição supina) apoiada como no processo de avaliação.

• O membro infer ior f o i erguido da mesa e levado em semiflexão; em seguida, a mão esquerda do operador (sustentando o tornozelo d o paciente) executou u m arco de torção relativo à rotação interna e abdução, enquanto a mão direita monitorava a reação dos tecidos em torno do joelho, além de suportar o joelho em sua posição flexionada.

• Durante o procedimento, ampl i tudes e movimentos alternativos foram testados, a f i m de ' indicar novamente ' à mão direita do operador a sensação de restrição imediata crescente.

• C o m o joelho acentuadamente f lexionado, a coxa levemente abduzida e a parte infer ior da perna mant ida em sua posição de 'facilitação' relativa à rotação i n t e n d B e abdução, observou-se u m a 'mudança súbita' na tensãal tecidual, que proporcionava u m a sensação de l iberdade j quando a perna retornava à posição de repouso.

• A perna permaneceu ligeiramente flexionada, mas com ;

menos r igidez, u m a melhora avaliada e m torno de 15 a » J em termos de seu grau de intensidade.

Repetição de todo o processo

Então, repetiu-se a mesma sequência de avaliação e trata­mento. Essa repetição não f o i u m reposicionamento exato d o joelho na posição de facilitação anterior, mas u m a avaliação adicional durante a qual se d e t e r m i n o u u m a nova posição ideal de 'equilíbrio neutro ' através do processo de palpação e m o v i m e n t o .

C o m relação ao p r i m e i r o processo sequencial, a segunda sequência revela u m caminho l igeiramente diferente para que o estado de facilitação seja at ingido.

Neste exemplo , Johnston relata que a avaliação subse­quente relativa à posição de máxima facilitação para o joelho em disfunção se diferenciou ligeiramente da posição prévia, como aconteceu co m relação à posição terapêutica de m a n u ­tenção.

Depois destes dois tratamentos funcionais, o grau de dis­função e m termos de disfunção e dor se r e d u z i u em torno de 40% aproximadamente.

E m sessões posteriores, se repetiu o processo até a norma­lização da situação; desse m o d o , 'depois de cinco retornos, durante quatro semanas de melhoras contínuas, a perna era capaz de permanecer confortavelmente reta e a travação do joelho não era mais perceptível' (Jonhstone, 1964).

A experiência daqueles que u t i l i z a m a técnica funcional mostra que u m grau menos crónico e menos 'organizado' de disfunção responderia mais rapidamente do que o caso des­cri to , e m que mudanças dos tecidos moles e m resposta ao estiramento destes já t i n h a m se instalado por vários meses.

Esse processo funcional de diagnóstico e tratamento leva mais tempo para ser descrito d o que para ser realizado, já que, logo que a mão de escuta aprende a avaliar a condição de bem-estar e travação, e o operador aprende a avaliar as posições variáveis relat ivas ao m o v i m e n t o e m qualquer quadro clínico, o processo todo é realizado em pouquíssi­mos minutos .

Tratamento funcional da articulação atlanto-occi pitai

Este último exercício é oferecido como u m meio de i n t r o d u ­ção à metodologia da técnica funcional na prática clínica. É

Técnicas funcionais 161

quase universalmente aplicado, não tem contra-indicações e desenvolve em seus exercícios básicos a metodologia f u n ­cional descrita neste capítulo.

As únicas situações nas quais seria difícil o u impossível aplicar este método é quando o paciente não consegue rela­xar e tolerar o p ro ced imento ser f i n a l i z a d o , durante u m período de diversos minutos . • O paciente é colocado em posição supina. • O operador senta-se na cabeceira da mesa, levemente

para u m lado, na direção do canto da mesa. • U m a das mãos (a mão distai) abraça a parte infer ior da

cabeça enquanto o dedo indicador e o polegar e m oposição p a l p a m os tecidos moles adjacentes ao atlas.

• A outra mão é colocada na fronte o u na parte superior da cabeça do paciente.

• A mão caudal busca a sensação de 'facilitação' o u 'conforto ' o u 'relaxamento' nos tecidos em torno do atlas, à me di da que esta dir ige a cabeça em u m a série de componentes de m o v i m e n t o , u m a cada vez.

• Identifica-se a posição onde os tecidos palpados se encontram em sua maior condição de relaxamento o u bem-estar, enquanto o m o v i m e n t o é 'testado'.

• Esta posição da cabeça é usada como ponto de part ida para o próximo elemento na sequência de avaliação.

• Sem uma sequência determinada (exceto para os pr imeiros movimentos em flexão e extensão) são verificadas as próximas direções de movimentos , buscando sempre a posição da cabeça e do pescoço que p r o d u z o maior grau de bem-estar nos tecidos em torno do atlas, para se ' e m p i l h a r ' (somar) às posições de bem-estar previamente identificadas (Figs. 6.5A-G): - flexão/extensão (sugerido como a pr imei ra direção

da sequência: Figs. 6.5Ae B). • U m a vez que o 'equilíbrio t r id imens iona l ' (conhecido

como dinâmica neutra) f o i alcançado, no qual u m a série de componentes de posições de bem-estar tenha sido 'empi lhada ' , o paciente é instado a inspirar e expirar profundamente - para identif icar em qual estágio do

C D

Figuras 6.5A-G Bem-estar funcional da articulação atlanto-occipital.

CAPÍTULO S E I S 162 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

ciclo respiratório a sensação de facilitação aumenta -solicitando-se ao paciente manter a respiração naquela fase do ciclo por cerca de 10 segundos.

• A posição final combinada de bem-estar é mant ida por 90 segundos antes de retornar lentamente à posição neutra.

Observe que a sequência na q u a l as direções de m o v i ­mentos são avaliadas não é relevante - com a condição de se fornecer tantas variações quantas forem possíveis de serem u t i l i z a d a s , n a busca da posição combinada de bem-estar.

O efeito da manutenção da posição de bem-estar é p e r m i ­t i r a ocorrência da reorganização neura l , r e d u z i r a tensão muscular, e também encorajar a melhora da circulação e da drenagem através dos tecidos previamente tensos, e possi­velmente isquêmicos o u congestionados.

Referências

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Bowles C 1957 A funct ional or ientat ion for technic, part 3. A c a d e m y of A p p l i e d Osteopathy Year Book, Colorado Springs.

Bowles C 1964 The musculoskeletal segment as a problem-s o l v i n g machine. A c a d e m y of A p p l i e d Osteopathy Yearbook, Colorado Springs.

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Gibbons P, Tehan P 1998 Muscle energy concepts and cou-pled m o t i o n of the spine. M a n u a l Therapy 3(2): 95-101.

Greenman P1989 Principies of manual medicine. Wi l l iams & W i l k i n s , Baltimore.

H o o v e r H V 1957 Func t io na l technique. A c a d e m y of A p p l i e d Osteopathy Yearbook, Colorado Springs.

Liberação posicionai

facilitada (FPR)

CONTEÚDO DO CAPÍTULO

A natureza da FPR 165 Os músculos causam problemas articulares

ou vice-versa? 165 Enfoque de tecidos moles ou restrição articular

usando a FPR 166 Tratamento das mudanças de tecidos moles

na região vertebral 166 FPR para mudanças nos tecidos moles

que afetam articulações vertebrais 166 Aplicação intervertebral da FPR 167

Restrição cervical - método de tratamento com FPR 1 67

Articulação vertebral - tratamento com FPR 168 Tratamento com FPR da disfunção da

região torácica 168 Restrição de flexão torácica e FPR 169

Tratamento de restrição da extensão torácica 170 Tratamento com FPR para restrições lombares

e mudanças teciduais 170 Variações 170

Correções musculares através da FPR 171 Similaridades e diferenças entre FPR e S C S 171

Contra-indicações 172

A natureza da F P R

(Schiowitz, 1990,1991)

Stanley Schiowitz descreveu o método conhecido como libe­ração posicionai facil itada (FPR), que incorpora elementos de SCS e técnicas funcionais, e parece p r o d u z i r u m a resolu­ção acelerada de hipertonicidade e disfunção.

Ele explica que a LPS está em l inha com outros métodos indiretos que adotam a colocação posicionai em u m a dire­ção com liberdade de movimentos , e longe de barreiras de restrição.

O que é "especial" nessa abordagem é que a FPR adiciona a esse requisito absoluto (movimento para longe da barreira de restrição) a necessidade de u m a modificação prévia da postura sagital - para que em u m a área vertebral , por exem­p l o , u m equilíbrio seja inicialmente at ingido entre a flexão e a extensão.

A FPR então adiciona a esses elementos "faci l i tadores" , que p o d e m envolver compressão o u torção, o u u m a combi­nação de ambos, i n d u z i n d o u m a liberação inic ia l de tecidos moles, relacionada c o m a h iper tonic idade o u restrição de movimentos .

E m termos vertebrais , a colocação de regiões e m u m estado neutro, em a l g u m lugar entre a extensão e a flexão, tem o efeito de liberar o encaixe da faceta.

Aneurof i s io log ia que Schiowitz descreve para explicar o que acontece durante a aplicação da FPR baseia-se no traba­lho de K o r r (1975,1976) e Bailey (1976) e se correlaciona com os mecanismos de facilitação e sensibilização sugeridos em capítulos anteriores (Cap. 2, em part icular) deste l i v r o com relação ao surgimento da disfunção somática. A FPR parece m o d i f i c a r a a t iv id a d e dos neurónios gama motores que pode estar afetando o c o m p o r t a m e n t o d o fuso muscular . Isso (a redução na at iv idade dos neurónios gama motores) permite que as fibras musculares extrafusais se a longuem a seu estado n o r m a l de relaxamento (Carew, 1985).

A colocação de tecidos o u articulações envolv idas em u m a posição de facilitação envolve que o médico enfoque o processo de feedback neurológico, assegurando que a res­posta ao relaxamento seja específica às f ibras musculares envolvidas no problema.

Os músculos causam problemas articulares ou vice-versa?

Janda (1988) alegou que não se sabe se a disfunção dos mús­culos causa disfunção art icular o u vice-versa. Porém, ele

CAPÍTULO S E T E 166 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

apontou o fato indubitável de que eles inf luenciam massiva­mente uns aos outros, e que é possível que u m grande ele­mento nos benefícios notados após a manipulação articular d e r i v a dos e fe i tos q u e ta i s métodos (thrust de alta velocidade, mobilização etc.) apresentam em tecidos moles associados.

Steiner (1994) especificamente discut iu o papel dos mús­culos nas síndromes discais e facetarias e descreve u m a pos­sível sequência de eventos, como a seguir: • U m estiramento envolvendo torção corporal ,

alongamento rápido, perda de equilíbrio etc. p r o d u z u m a resposta através de u m reflexo miotático de estiramento em, por exemplo, uma parte d o eretor da coluna vertebral.

• Os músculos se contraem para proteger o m o v i m e n t o excessivo da articulação, e pode resultar em espasmos se há u m a resposta exagerada e os tecidos fa lham em assumir o tônus n o r m a l após a tensão.

• Isto l i m i t a a a m p l i t u d e de m o v i m e n t o disponível das vértebras associadas, as aproxima e causa compressão e, possivelmente, protrusão dos discos intervertebrais e/ou u m a força j u n t o às facetas articulares.

• A protrusão dos discos pode i n v a d i r u m a raiz nervosa, p r o d u z i n d o sintomas de síndrome discai.

• As facetas articulares, quando forçadas juntas, p r o d u z e m pressão no f l u i d o intra-articular, empurrando-o contra a cápsula da faceta envolv ida , que se torna estirada e i r r i tada .

• Os nervos capsulares sinovertebrais p o d e m , portanto , tornar-se irr i tados, provocando espasmos musculares, in ic iando u m processo autoperpetuante de dor-espasmo-dor.

Ele continua: De um ponto de vista fisiológico, a correção ou cura das sín­dromes discais ou facetarias deve ser a reversão do processo que as produziu, eliminando espasmos musculares e restau­rando o movimento normal.

Ele argumenta que antes que sejam realizadas a discecto-mia o u r izotomia facetaria, com os resultados bem frequen­tes da " falha na cirurgia da s índrome", atenção aos tecidos moles deve ser tentada, para p e r m i t i r que o disco p r o t r u z i d o regrida e / o u as facetas v o l t e m às suas relações normais . (Ver Capítulo sobre abordagem de McKenzie para outra alterna­t iva à c irurgia em mui tos casos.)

Claramente, a manipulação óssea frequentemente t e m u m lugar no alcance deste objetivo. Porém, a evidência de experiência clínica indica que u m a abordagem dos tecidos moles também deve ser empregada para p e r m i t i r a restaura­ção da integridade funcional .

Se, por exemplo, a restrição articular fosse o resultado de h iper to n i c i dade muscular , então a l iberação completa o u total deste tônus aumentado asseguraria maior l iberdade de movimentos para a articulação.

Se, porém, outros fatores intra-art iculares estivessem causando a restrição art icular , então, embora houvesse melhora no estado dos tecidos moles, p r o d u z i d a por u m a redução na h i p e r t o n i c i d a d e , a situação melhoraria de alguma forma, e a r e s t r i ç ã o básica p e r m a n e c e r i a n ã o - r e s o l -v ida .

Enfoque de tecidos moles ou restrição articular usando a FPR

Schiowi tz sugere que a FPR pode ser direc ionada para mudanças locais e palpáveis de tecidos moles, ou ser usada como meio de modi f i car os músculos mais pr o fundos que p o d e m estar envolvidos na restrição articular:

Às vezes é difícil... fazer uma distinção clara de diagnóstico como a disfunção somática primária, mudanças na textura do tecido ou restrição de movimentos. Em caso de dúvida, recomenda-se que as mudanças no tecido palpável sejam tra­tadas antes. Se a restrição de movimentos persistir, então uma técnica projetada para normalizar os músculos profun­dos envolvidos na restrição de movimento de uma articula­ção específica deve ser aplicada.

Para apreciar a maneira na qual a FPR é usada, exemplos de sua aplicação serão explicados.

Tratamento d a s mudanças de t e c i d o s m o l e s na região vertebral

Schiowitz segue as orientações de Jones, que alega que as mudanças nos tecidos moles no aspecto posterior do corpo devem ser tratadas, em parte, levando-as para uma direção de curvatura ao contrário, enquanto as no aspecto anterior do corpo requerem u m grau de flexão para auxil iar em sua normalização usando a FPR.

Porém, ele t a m b é m nos l e m br a que a lguns músculos apresentam u m a função de c u r v a t u r a la tera l o u c o m p o ­nente rotatório, o u ambos. Esses músculos devem ser colo­cados em suas posições i n d i v i d u a i s encurtadas. Schiowitz sugere que a localização cuidadosa dos componentes moto­res de compressão, curvatura para frente o u lateral, e curva­tura lateral/rotação para a área de mudança de textura de tecido permite u m resultado mais rápido e mais preciso.

FPR para mudanças nos tecidos moles que afetam articulações vertebrais

• Após colocar o paciente em u m a posição relaxada, o p r i m e i r o requisito é que a postura sagital deve ser modif icada para criar u m achatamento da curvatura vertebral ântero-posterior e m quaisquer regiões que necessitem de tratamento; "por tanto , u m a leve redução da lordose n o r m a l cervical e lombar o u da cifose torácica se estabelece", i n d u z i n d o amolecimento e encurtamento dos músculos afetados.

Liberação posicionai facilitada (FPR) 167

• Após isto, elementos adicionais de "a juste-f ino" p o d e m envolver compressão e/ou torção (Fig. 7.1), para colocar o tecido defeituoso (ou a articulação) de tal m o d o que "se m o v a l ivremente o u esteja l ivre de dor, o u ambos".

• A posição de relaxamento at ingida por este ajuste é, então, mant ida por 3-4 segundos, antes de ser liberada para que a área possa ser reavaliada.

• Os elementos que compreendem as várias forças de apoio, p . ex., compressão o u torção, p o d e m ser realizados em qualquer ordem.

Aplicação intervertebral da FPR

Quando proceder com restrições e estados deficientes das estruturas intervertebrais (tecidos moles), Schiowitz sugere que as vértebras associadas sejam colocadas em "planos de l iberdade" de m o v i m e n t o .

Para que isto tenha sucesso, as direções de "re laxamento" e " c o n t r a ç ã o " de u m d a d o segmento necessitam, i n i c i a l ­mente, ser avaliadas.

Se, por exemplo, houver u m a restrição de u m a vértebra cervical na q u a l se descobre que, e m relação c o m a vérte­bra de baixo, não consegue se estender com facil idade, cur-var-se lateralmente para a direita e rotacionar para a direita, seria lógico, para estabelecer u m a posição de relaxamento, levar em flexão, curvando lateralmente para a esquerda, e

Figura 7.1 Tratamento com FPR da disfunção cervical anterior envolve a introdução de uma curvatura cervical reduzida seguida por compressão, curvatura lateral e uma leve torção para atingir uma sensação de relaxamento em tecidos palpáveis.

rotac ionando para a esquerda, co m relação à vértebra de baixo, como u m p r i m e i r o estágio da aplicação da FPR.

Restrição cervical - Método de tratamento com FPR

Se, em tal exemplo, houver mudanças óbvias de tecido o u desconforto/dor palpáveis posterior à faceta ar t icular da terceira vértebra cervical , o seguinte p r o c e d i m e n t o (que necessita envolver curvatura para trás devido aos tecidos do aspecto posterior do corpo) pode ser sugerido. • O paciente ficaria em posição supina na mesa, o

terapeuta em pé, o u sentado na cabeceira da mesa com uma almofada em seu colo.

• O paciente teria previamente m o v i d o para u m a posição na qual a cabeça estivesse l ivre ao f ina l da mesa.

• O contato seria feito co m a área de alteração de textura de tecido (faceta articular direita, terceira vértebra cervical, neste caso) pela palma do dedo indicador esquerdo do terapeuta, enquanto ao mesmo tempo a cabeça (região occipital) está sendo be m apoiada pela mão direita do médico (Fig. 7.2A).

• E devido à at ividade dessa mão direita que melhor posicionamento seria pr incipalmente at ingido.

• Como notado previamente, a pr imei ra pr ior idade na FPR é reduzir a curva sagital e isso seria at ingido por meio de u m leve m o v i m e n t o de flexão, i n t r o d u z i d o pela mão esquerda.

• O segundo componente, a compressão, seria então i n t r o d u z i d o por aplicação de leve pressão através do eixo longo da coluna vertebral em direção aos pés (Fig.7.2A).

• A s mudanças no tônus do tecido até aqui induzidas devem ser facilmente palpáveis pelo dedo de contato ("dedo de audição") como u m a redução no sentido de "contração" .

• Não mais do que 0,5 kg de força deve estar envolvido nesse esforço compressivo.

• O próximo componente da FPR - neste caso - seria a introdução de rotação / torção, e isso poderia ser a t ingido por u m a leve extensão e curvatura lateral para a direita sobre o descanso de contato do médico no tecido disfuncional , o dedo indicador dire i to .

• A mecânica da vértebra cervical di ta que a curvatura lateral é impossível sem a l g u m grau de rotação acontecendo no mesmo lado.

• Portanto, a rotação para a direita ocorreria automaticamente enquanto o pescoço estivesse sendo flexionado lateralmente sobre o dedo, e, então, mais relaxamento e amolecimento dos tecidos sendo tratados (Fig.7.2B).

• Essa posição f ina l deverá ser sustentada por 3 a 4 segundos e, em seguida, l iberada lentamente até que o pescoço e a cabeça retornem para a posição neutra visando reavaliar o grau de modificação/liberação tecidual p r o m o v i d a pelo procedimento.

CAPÍTULO S E T E 168 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Figura 7.2A O tratamento com FPR da disfunção cervical posterior envolve introdução de uma curva cervical reduzida seguida de compressão, já que a mão que apalpa monitora os tecidos para uma sensação de relaxamento.

Articulação vertebral - Tratamento com FPR

A única diferença entre tratar u m a mudança em tecidos moles que está afetando uma articulação vertebral e tratar a articulação vertebral por si só usando FPR é o grau de preci­são necessário no processo de posicionamento.

Onde a mecânica i n d i v i d u a l de restrição for identif icada, a articulação necessita ser colocada em "todos os três planos de liberdade de movimentos", nas direções de "facilitação", usando "localização cuidadosa dos componentes dos m o v i ­mentos" ; em outras palavras, na flexão, curvatura lateral e rotação, tomando cuidado para iniciar a part i r de u m a posi­ção na qual as curvas sagitais normais foram, de certa forma, reduzidas o u neutralizadas.

Leve movimento apenas para a articulação cervical alta

E importante lembrar que com relação à articulação atlanto-occipital , a flexão deve requerer u m leve grau de m o v i m e n t o apenas, e que a mecânica atlanto-occipital envolve direções contralaterais de m o v i m e n t o ; p . ex., a flexão lateral e rotação do atlas estão em direção opostas, diferente do restante da coluna cervical onde a flexão lateral e rotação estão voltadas para o mesmo lado.

Tratamento com FPR da disfunção da região torácica

• O paciente deve estar sentado para o tratamento da disfunção de tecidos moles na região torácica.

• O exemplo aqui descrito relaciona-se com a tensão tecidual na área d o processo transverso da sexta vértebra torácica, à direita.

Figura 7.2B O foco adicional envolve a introdução de curvatura lateral e uma leve rotação até que uma sensação de relaxamento nos tecidos palpáveis seja notada, e mantida por 4-5 segundos.

• O terapeuta se posiciona atrás e à direita, colocando u m contato, palpando o u " o u v i n d o " , com o dedo (indicador esquerdo) na área a ser tratada (Fig. 7.3).

• O terapeuta posiciona a mão direita à frente dos ombros do paciente para que sua mão direita descanse no ombro esquerdo do paciente e a axila direita do terapeuta estabilize o ombro direi to do paciente.

• Para reduzir as curvaturas ântero-posteriores, o paciente é, então, solicitado a sentar-se de maneira reta.

• De maneira controlada, o paciente é, então, requisitado a " levantar o esterno em direção ao teto" , i n t r o d u z i n d o u m leve m o v i m e n t o de extensão que é moni torado pelo dedo de contato ( indicador esquerdo) para avaliar mudanças na tensão/compressão.

• O m o v i m e n t o de extensão é levemente assistido, mas não forçado, pela mão direita/braço do terapeuta.

• Quando notar a l g u m relaxamento, o terapeuta usa esforço compressivo através do ombro direi to (com sua própria axila direita) . A sugestão fornecida por Schiowitz é que "esse m o v i m e n t o de compressão deveria ser aplicado o mais próximo possível d o pescoço do paciente e d i r i g i d o para o q u a d r i l esquerdo do paciente."

• Mais u m a vez, há u m a monitoração, no local da tensão dos tecidos moles, dos efeitos desse esforço compressivo.

• Nas estruturas vertebrais além da coluna cervical (excluindo C l ) , a flexão lateral é comumente (mas n e m sempre) acompanhada por rotação contralateral.

• Neste caso, a força compressiva aplicada através d o ombro direi to , em direção ao q u a d r i l esquerdo,

Liberação posicionai facilitada (FPR) 169

Figura 7.3 Tratamento com FPR da disfunção da região torácica (neste exemplo, "tensão tecidual" à direita da sexta vértebra torácica). Uma mão monitora o estado do tecido enquanto o paciente é requisitado a "sentar-se de forma reta" e, então, levemente estender a coluna vertebral. O terapeuta então introduz compressão do ombro direito em direção ao quadril esquerdo, o que automaticamente produz flexão lateral direita em T6, e provavelmente rotação para a esquerda. Quaisquer que sejam as mudanças posicionais precisas, se o relaxamento for notado nos tecidos palpados, a posição é mantida por 4-5 segundos.

i n t r o d u z i r i a flexão lateral direita e rotação esquerda na área que está sendo palpada.

• Sc i s t o p r o d u z i r u m a m o l e c i m e n t o palpável significante, o u "relaxamento" , dos tecidos previamente tensos, a p o s i ç ã o s e r i a mant ida por 3-4 segundos antes de retornar a uma posição neutra para reavaliação.

Restrição de flexão torácica e FPR

Schiowitz fornece o exemplo de u m a sexta vértebra torácica que está l i v r e em seus m o v i m e n t o s na sétima vértebra

quando se move facilmente em extensão, curvatura lateral para a direi ta e rotação para a direita.

A s direções de restrição, portanto , que desencadeariam a barreira, seriam a flexão, curvatura lateral para a esquerda e rotação para a esquerda, e essas direções de movimentação seriam uti l izadas como método direto (como thrust de alta velocidade) para superar essa barre i ra , poss ivelmente envolvendo a faceta articular da articulação direita.

Porém, já que a FPR é u m método indireto , é pelas dire­ções de relaxamento que precisamos nos guiar para at ingir­mos a liberação.

• As posições de início (paciente, terapeuta, dedo palpatório na sexta faceta articular direita , conta tos com os ombros) devem ser tão precisas quanto descritas no exemplo anterior para liberação de tecido.

• Dessa vez, porém, a força de compressão deve ser aplicada diretamente para baixo (inferiormente) do ombro em direção ao dedo monitor .

• N e n h u m aumento no m o v i m e n t o na extensão é sugerido, já que isso reduzir ia as chances de liberação da faceta.

• Quando a l g u m relaxamento for notado nesse ponto de contato a part i r do esforço compressivo, u m a curvatura lateral com torção e m o v i m e n t o de rotação para a direita seria in t roduzida até que liberdade de movimentos seja notada na faceta de contato.

• Isso seria m a n t i d o por 3-4 segundos e, então, l iberado. • Após o reposicionamento na posição neutra, a variação

de m o v i m e n t o que f o i previamente restrita deve ser reavaliada.

Tratamento em decúbito ventral para disfunção de flexão torácica

• Pelas mesmas restrições (dif iculdade de m o v i m e n t o na flexão e rotação de curvatura lateral para a esquerda) o paciente pode deitar em decúbito ventral com o terapeuta ao lado da mesa no lado oposto da restrição vertebral disfuncional (Fig. 7.4).

• A posição em decúbito ventral tende a i n t r o d u z i r u m leve grau de extensão que pode ser aumentado pela colocação de uma almofada f ina sob a área da cabeça/pescoço do paciente.

• Neste exemplo, f icando em pé à esquerda do paciente, o dedo indicador esquerdo (monitor) d o terapeuta seria colocado na articulação articular direita entre a sexta e sétima vértebras torácicas.

• A mão direi ta do terapeuta cobriria a área sobre o acrômio, relaxando-o e m direção aos pés do paciente, paralelo à mesa, até que u m "amolec imento" desejável dos tecidos seja notado pelo dedo palpatório.

• Este esforço deve ser m a n t i d o enquanto o terapeuta se curva para trás, para iniciar u m leve m o v i m e n t o para trás (em direção ao teto) no ombro direi to do paciente, adicionando u m g r a u m a i o r d e e x t e n s ã o , j u n t a m e n t e

com a flexão lateral e rotação da coluna torácica, até o dedo palpatório, t u d o enquanto mantendo o esforço de compressão (leve, mas f i rme) .

• U m a sensação de relaxamento aumentado deve ser notada na região palpada; nesse momento , as várias posições e direções de puxar e pressionar p o d e m ser focadas para melhorar o relaxamento a u m grau ótimo.

• Após manter posição f inal por 3-4 segundos, u m retorno à posição neutra é p e r m i t i d o antes da reavaliação da área disfuncional .

CAPÍTULO S E T E 170 Técnicas de Liberação Posicionai para Alívio da Dor

Figura 7.4 Tratamento com FPR de disfunção de flexão torácica.

Tratamento de restrição da extensão torácica

N o exemplo anterior, houve di f i culdade em mover-se na fle­xão, e, portanto , parte do protocolo de tratamento envolveu extensão aumentada.

Se m u d a r m o s isso para u m exemplo de alguém com d i f i ­culdades de se mover e m extensão (mas com liberdade de m o v i m e n t o em flexão), a mesma sequência seria usada: • redução das curvaturas ântero-posteriores • leve aumento de flexão, em "relaxamento" • seguida pelos outros componentes de flexão lateral e

rotação para i n d u z i r e aumentar o relaxamento no tecido palpado

• todos os outros elementos permanecem os mesmos.

Tratamento com FPR para restrições lombares e mudanças teciduais

Este exemplo é de u m a área de tensão tec idual exagerada localizada no processo transverso direi to da quarta vértebra lombar. • O paciente deita em decúbito ventral com u m

travesseiro sob a área abdominal , para reduzir a curva lombar anterior.

• O terapeuta se posiciona à direita da mesa, tendo marcado a área de tensão tecidual com o dedo indicador direi to .

• O joelho direi to do terapeuta é colocado na mesa ao nível da articulação direita do q u a d r i l , para oferecer u m sustentáculo sobre o qual o paciente pode ser v i rado de lado para a direi ta (Fig. 7.5).

• A mão esquerda do terapeuta direciona as pernas d o paciente para o lado direi to da mesa, o que efetivamente flexiona o paciente lateralmente para a direita .

• Esse m o v i m e n t o é cont inuado lentamente até que mudanças teciduais (amolecimento) sejam monitoradas pelo dedo indicador.

• Neste momento , o terapeuta m u d a de posição da mão esquerda para segurar a parte anterior da coxa, para ser capaz de erguê-la em extensão, ao mesmo tempo i n t r o d u z i n d o a rotação externa, até que maior "relaxamento" seja notado no ponto de monitoração de palpação.

• Isto é m a nt id o por 3-4 segundos antes que u m retorno à posição neutra seja p e r m i t i d o , seguido de reavaliação.

Variações

Dependendo da natureza das restrições vertebrais específi­cas, as mesmas regras gerais p o d e m ser aplicadas.

Os requisitos básicos envolvem:

Figura 7.5 Tratamento com FPR para restrição lombar e mudanças teciduais. Note que um travesseiro é usado para reduzir a curvatura ântero-posterior da coluna lombar enquanto o terapeuta introduz o foco posicionando as pernas para produzir extensão, flexão lateral e rotação, até que a mão palpatória indique que o relaxamento foi atingido. Isto é mantido por 3-4 segundos.

Liberação posicionai facilitada (FPR) 171

• A redução da curvatura ântero-posterior. • U m grau de compressão (ou por vezes de coaptação). • Além da articulação vertebral , o u outra , deve ser levada

para a posição combinadas das " l iberdades"de m o v i m e n t o , para longe da(s) destruição(ões) e na direção da facilitação.

Os exemplos dados para a normalização torácica e l o m ­bar através do uso da FPR devem p e r m i t i r u m a clareza nos princípios gerais.

Correções m u s c u l a r e s at ravés da F P R

Schiowitz descreveu a aplicação da FPR no tratamento de disfunções dos p ir i formes e glúteos. • A característica dist inta da FPR é i n t r o d u z i d a por

pr imei ro - o paciente é colocado em decúbito ventra l com u m a almofada sob o abdome para neutralizar a curvatura lombar.

• O terapeuta se posiciona (possivelmente sentado) ao lado da disfunção (lado direi to nesse exemplo), de frente para a cabeça.

• A mão esquerda d o terapeuta moni tora u m a área-chave de disfunção tecidual (Fig. 7.6A).

• O joelho direi to do paciente e as coxas flexionados são direcionados para a beira da mesa e permit idos a f icarem para baixo, apoiados pelo joelho pela mão direita do terapeuta.

• A flexão é i n t r o d u z i d a no q u a d r i l e joelho pelo terapeuta, até que relaxamento seja sentido nos tecidos palpados.

• A coxa do paciente é, então, abduzida o u aduzida em direção à mesa até que mais relaxamento seja notado nos tecidos palpados.

• O joelho d o paciente é usado como u m a alavanca para i n t r o d u z i r rotação interna o u externa do q u a d r i l , o que p r o d u z a maior redução na tensão sob a mão / dedo palpatório (Fig. 7.6A).

• U m a vez que u m grau máximo de relaxamento tenha sido at ingido, uma compressão leve é in t r o duz ida através do eixo longo da coxa em direção à mão moni toradora , onde u m a redução marcante na tensão tecidual pode ser notada.

• Isto é m a n t i d o por 3-4 segundos antes da liberação, o retorno à posição neutra e reavaliação (Fig. 7.6B).

S i m i l a r i d a d e s e d i ferenças entre F P R e S C S m m m m m m ^ ^

A s similaridades e diferenças que existem quando a FPR e SCS são comparadas devem, agora, estar be m claras (ver o resumo na Tab. 7.1).

U m a grande v a n t a g e m da FPR parece estar e m seu tempo reduz ido (leia-se " fac i l i tado" ) e m manter a posição de relaxamento.

Figura 7.6A e B FPR para disfunção do piriforme e glúteo envolve o paciente deitado em decúbito ventral com uma almofada sob o abdome. Para a disfunção lateral direita, a perna direita é flexionada no quadril e joelho, e abduzida na beira da mesa enquanto rotação interna ou externa da coxa (o que produz maior "relaxamento" no tecido palpado) é usada para focar uma posição de relaxamento. Uma compressão leve através do eixo longo do fémur é aplicada para facilitar o relaxamento.

CAPÍTULO S E T E 172 Técnicas de Liberação Posicionai para Alívio da Dor

Tabela 7.1 Similaridades e diferenças entre o SCS e a FPR

S C S FPR

Abordagem indireta Monitoraçao de contato Encontro da posição

de facilitação Tempo de compressão

Usa compressão de facilitação

Sim Tender point Sim

30-90 segundos

Não

Sim Tensão tecidual Sim

3-4 segundos

Sim

Outra é, é claro, o fato de que nenhuma dor é i n d u z i d a em tender points, meramente u m a palpação de re laxamento (como na técnica funcional) .

Nota : Não há, é claro, bons mot ivos para evitar o uso da com­pressão de facilitação na aplicação da SCS, e, com certeza, o autor fortemente recomenda que isso seja feito, contanto que a dor (quando usar SCS) no tender point se reduza e nenhuma dor adicional seja causada.

Cont ra - ind icações

Não há contra-indicações para a FPR, exceto que seu valor está mais profundamente nos problemas agudos e subagu-

dos, co m sua habi l idade de modi f i car mudanças teciduais crónicas estando l imi tada ao mesmo grau de outros métodos de liberação posicionai.

Referências

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Steiner C 1994 Osteopathic manipula t ive treatment - w h a t does i t real ly do? Journal of the A m e r i c a n Osteopathic Association 94(1): 85-87.

8 Robert Cooperstein

CONTEÚDO DO CAPITULO Introdução

Introdução 173 Contexto histórico dos blocos acolchoados 173

Blocos acolchoados e SOT 173

Blocos acolchoados e medicina manual 174

Testes provocativos, preferência direcional e procedimentos relacionados 174

Preferência direcional na profissão de fisioterapia 175

Testes provocativos na quiropraxia 176

Teste de thrusting 176

Usando os blocos acolchoados para propósito de exame 176

Quantificando os bloqueios como testes provocativos 178

Abordagem simplificada para os testes provocativos: exame rápido 179

Bloqueio lombar provocativo 179

Conclusões sob re os testes provocativos utilizando os blocos acolchoados 1 8 0

Testes d e bloqueio podem sugerir uma relação ou diagnósticos estruturais 181

Blocos acolchoados como tratamento 181 Blocos acolchoados em SOT 1 8 2

Identificação de torção pélvica e tratamento em SOT 1 8 3

A mecânica do bloqueio diagonal em supino e em prono 1 8 3

Bloqueio no plano sagital 1 8 5

Bloqueio lombar 1 8 6

Bloqueio lombar, diagonal e no plano sagital não mutuamente exclusivos 1 8 8

Resultados dos estudos sobre blocos acolchoados 188

Conclusões 189

Este capítulo discute o uso de "blocos acolchoados" (Fig. 8.1) tanto para o diagnóstico como para o tratamento de condi­ções lombares. Desde que o uso deste equipamento f o i des­crito pela pr imei ra vez por Dejarnette, o criador da técnica sacro-occipital (SOT) (Cooperstein, 1996), os blocos acol­choados são frequentemente referidos como "Blocos pélvi­cos" . Neste capítulo, u t i l i zamos os termos blocos acolchoa­dos e blocos pélvicos como sinónimos. Blocos p o d e m ser ut i l izados em situações terapêuticas b e m como para gerar informação diagnostica. Antes de focar em seu uso, o con­texto histórico no quais os blocos acolchoados f o r a m desen­v o l v i d o s e seu l u g a r na terapia m a n u a l m o d e r n a serão tratados.

Contexto histórico dos blocos acolchoados

Major Bertrand Dejarnette, D C e D O , apesar de universal ­mente conhecido como " O Ma jor " , não era alguém enfado­n h o pelo cargo m i l i t a r . E n q u a n t o trabalhava como enge­nhe i ro , ele sofreu várias lesões e m u m a explosão, que o levou a u m a consulta com u m osteopata e, eventualmente, a cursar u m a escola de osteopatia. (Heese, 1991; Unger, 1995). Lá tornou-se m u i t o amigo d o osteopata Garner Sutherland, cr iador (talvez co-autor j u n t o c o m o q u i r o p r a t a N e p h i Cottam) da manipulação craniana. Após receber o grau de osteopata em 1922, Dejarnette obteve o grau de quiroprata em 1924, mot ivado , e m parte, pelo encontro opor tuno com u m estudante sénior de quiropraxia . Ele f o i preso por p r a t i ­car m e d i c i n a sem licença e m 1929. A colaboração com Randolph Stone (de fama "c i rurgia sem sangue") eventual­mente levou ao desenvolvimento da técnica quiroprática de manipulação reflexa (CMRT) (Heese, 1991). A reivindicação de Dejarnette em 1983 de que a SOT estava, então, em seu 58° ano determinava sua invenção para o ano de 1925 (Dejarnette, 1983). O uso de blocos pélvicos f o i i n t r o d u z i d o e m 1962 (Heese, 1991).

Blocos acolchoados e SOT

E m u m sentido restrito, praticantes de SOT u t i l i z a m blocos para provocar uma pequena força de correção da torção pél­vica, u m a rotação complexa dos ilíacos e m direções opostas (Cooperstein & Lis i , 2000). Entretanto, e m u m sentido mais

CAPÍTULO OITO 174 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Figura 8.1 Blocos acolchoados (blocos pélvicos).

amplo , os blocos são parte de u m a estratégia para corr igir distorções estruturais de todo o corpo que inc luem a torção pélvica, mas que, na verdade, é m u i t o mais d o que isso e pode incluir condições viscerais e somáticas. N a SOT, a atribuição de pacientes em u m a das três "categorias" possíveis é central, e é brevemente discutida adiante.

Os leitores não-treinados em SOT p o d e m não compreen­der perfeitamente o próximo parágrafo, mas é incluído com o objetivo de oferecer u m sentido para o jargão, o seu olhar e sentir.

Exemplo do jargão descr i t ivo da SOT Categoria I , "o p r i ­mei ro nível de subluxação a desenvolver" de acordo c o m Saxon (1985) envolve a coordenação falha entre os mecanis­mos respiratórios sacroilíaco e craniossacral, normalmente conectados pelas meninges e pelo f luxo de l iquor. Categoria I I , seguindo de per to u m a subluxação de Categoria I não resolvida, é essencialmente u m a entidade clínica pós-trau-mática. É d i t o que envolve a função de suporte de peso da articulação sacroilíaca e "afeta o tecido conectivo das estru­turas craniais e da coluna vertebral , os l igamentos i l io femo-rais, as extremidades, e o músculo psoas" (Getzoff, 1993). U m a Categoria I I não resolvida pode p r o g r e d i r para u m a Categoria I I I , que Unger caracteriza como u m insulto ao sis­tema cartilaginoso lombossacro (Unger, 1991). Saxon (1985) acrescenta que é acompanhada de compressão de raiz ner­vosa o u s índrome de est iramento, e Getzoff (1993) acres­centa que ocorre lesão ao tecido discai , aos músculos ao r e d o r , o n e r v o ciático e do músculo p i r i f o r m e (sic).

SOT é u m exemplo importante de técnica reflexa. Estas são técnicas o u procedimentos que objet ivam examinar o u tratar o paciente através de vias fisiológicas que tendem a se posicionar fora do que se têm estabelecido como pela ciência n o r m a l . Tais técnicas frequentemente estabelecem conexões sob u m ponto de vista pouco compreendido entre as estru­turas corporais e suas funções, como, por exemplo, u m a área occipital que se relaciona com a função cardíaca (Dejarnette, 1966). O uso de técnicas reflexas na SOT não deve ser confun­d i d o co m outros usos mais convencionais da palavra "re­f lexo" , como em "reflexos profundos tendinosos" o u "refle­xos fisiopatológicos". Técnicas reflexas tendem a ser menos forçadas do que outras técnicas, apesar de que nada impeça u m praticante de técnicas reflexas u t i l i z a r u m a técnica de manipulação de alta velocidade.

U m a vez que uma teoria, modelo ou hipótese que justifi­que as técnicas reflexas seja val idada por mais irónico que isto possa parecer, ela deixa o m u n d o da técnica reflexa e simplesmente torna-se u m a realidade clínica estabelecida. Apesar do uso dos blocos acolchoados ter surgido de técni­cas reflexas, ele não é d e f i n i d o como u m pr o cedimento reflexo. Dessa forma, leitores não-familiarizados, o u inclina­dos a dedicarem-se ao estudo das técnicas reflexas, da forma como nós a def inimos, não precisam evitar o uso dos blocos acolchoados por essa razão. U m dos objetivos neste capítulo é racionalizar o uso dos blocos acolchoados, para auxil iar a def inir seu lugar no m u n d o das técnicas reflexas e da medi ­cina manual ortodoxa. Estes comentários não têm por obje­t i v o desencorajar de maneira a lguma o uso dos blocos acol­choados da f o r m a como apl icada e m técnicas reflexas, mesmo sabendo que não é a inclinação prática d o autor; e que ele recomenda mais pesquisas nestes casos. Prefe­r ivelmente , são oferecidas descrições de como elas p o d e m ser usadas de m o d o mais ortopédico, por clínicos de l i teral­mente qualquer formação.

Blocos acolchoados e medicina manual

Durante os últimos anos, uma convergência mais apropriada e, até mesmo, integração de sistemas e procedimentos de tra­tamento anter iormente r iva is evoluíram, à m e d i d a que vários praticantes de medic ina m a n u a l tornaram-se mais convenientes e familiares com outras técnicas de outras pro­fissões. E neste espírito que o uso dos blocos acolchoados para diagnóstico e tratamento de desordens musculoesque-léticas é apresentado. N e n h u m a tentativa de descrever r igo­rosamente seu uso por praticantes de SOT f o i feita, tanto no passado quanto no presente. Este capítulo descreve como os blocos acolchoados p o d e m ser integrados dentro de outras técnicas quiropráticas e de outras disc ipl inas da área de saúde. E interessante especular o que Dejarnette poderia ter d i to sobre os esforços em adaptar os blocos à prática contem­porânea, para i m a g i n a r se ele p o d e r i a ter resist ido às mudanças ou ter f icado satisfeito com as mudanças realiza­das - mas tais especulações serão evitadas.

T e s t e s provocat ivos , preferência d i rec ional e p r o c e d i m e n t o s r e l a c i o n a d o s

Apesar dos blocos SOT terem sido originalmente desenvol­v idos co m propósito de tratamento, o autor deste capítulo acredita que eles são, também, m u i t o úteis para f inal idade diagnostica. Há surpreendentemente pouca evidência de que qualquer método de exame quiroprát ico, ou de fato qualquer método de exame ut i l i zado por qualquer das pro­fissões de medicina manual , forneça informações que com­provadamente melhore os resultados do tratamento (French

Uso de blocos acolchoados em técnicas sacroccipitais para diagnóstico e tratamento 175

et al. , 2000; Hestbaek & Leboeuf-Yde, 2000; Leboeuf-Yde & K y v i k , 2000; L is i et al. , 2004). Por exemplo, Haas et al. (2003) observaram que o tratamento da coluna cervical de acordo c om os achados da palpação d u r a n t e o m o v i m e n t o não obteve melhor resultado do que achados aleatórios gerados por u m p r o g r a m a de c o m p u t a d o r , apesar de ser possível uma grande variedade de interpretações sobre este estudo. A falta de evidência substancial de que a maior ia dos proce­dimentos de avaliação comumente adotados na medic ina manual é clinicamente útil, é proposto que os testes p r o v o ­cativos, geralmente, e os bloqueios ortopédicos, mais espe­cificamente, p o d e m oferecer u m ponto de par t ida novo , pelo menos para a aval iação lombopélvica e mais geralmente para condições posturais.

Testes ortopédicos, geralmente objet ivam aumentar o u d i m i n u i r o stress b iomecânico e m articulações o u tecidos moles específicos, sendo que, quanto mais específicos, me­lhores. Blocos p o d e m ser ut i l izados com este objetivo para aplicar forças específicas e suaves, de natureza gravitacio-nal , com o objetivo de identif icar a localização do problema estrufurai e das direções que causam impacto sobre os sinto­mas. Como sempre, o agravamento dos sintomas, quando as articulações são estressadas em u m a certa posição, não somente indica quais as articulações estão mais comprome­tidas, mas fornece base lógica para tratamento. • Caso os blocos estejam posicionados debaixo do

paciente de forma que aumentem os sintomas, isto é u m a evidência primária de que o paciente não deveria ser tratado de acordo com este padrão.

• Caso os blocos sejam colocados debaixo do paciente de forma que os sintomas d i m i n u a m , isto geralmente sugere u m padrão apropriado para tratamento.

• Part indo deste ponto de vista, a própria condição não está sendo diagnosticada; na verdade, pode-se questionar que o diagnóstico mecânico exato pode não ser tão importante quanto a identificação de u m a abordagem de tratamento que provavelmente irá melhorar a condição apresentada.

Aqueles que acreditam que n a medicina m a n u a l o melhor tratamento surge dos diagnósticos mais exatos a inda não f o r a m convencidos, na visão deste autor. A medic ina ma­n u a l n ã o é como u m a cirurgia , onde o b o m resultado cirúr­gico depende d o cirurgião correto, rea l izando o p r o c e d i ­mento CirÚrgiCO COrretO, no paciente correto, no tempo cor­reto e pela razão correta. N a verdade, na medicina manual não há m o t i v o s para acreditar que u m b o m resul tado depende inteiramente em obter a l istagem apropriada ( u m termo ut i l izado pelos quiropratas para caracterizar a sublu­xação, l igado à disfunção somática osteopática) o u o nível da disfunção somática. Ametáfora da cirurgia é m u i t o ut i l izada quando aplicada a u m ajustamento manual e conservador. As consequências da remoção equivocada de u m r i m em u m caso de câncer renal não são comparáveis a terapeutas manuais t ra tando o segmento vertebral errado, o u o seg­

mento correto, mas u t i l i zando a direção e r r a d a de m a n i p u ­lação, especialmente desde que como regra geral não é pos­sível concordar o u localizar o segmento ótimo para ser tra­tado (Cooperstein & Haas, 2001).

Apesar de a c irurgia ser dist intamente não-interativa, clí­nicos experientes sabem que a terapia manual o é. Eles não d e t e r m i n a m a l i s tagem certa o u o diagnóst ico e s t r u t u r a l tanto quanto convergem para isto à m e d i d a que o caso se desenvolve com o tempo. Há m u i t a tentativa e erro, intuição clínica e, às vezes, enganos - chame-os de intervenções subó-t imas - desde que a m a i o r i a funcionará à m e d i d a que o t e m p o passa. Testes provoca t ivos p u l a m o diagnóst ico es t rutura l correto e l e v a m i n t u i t i v a m e n t e para u m a inter­venção func io na lm e nt e id e nt i f i ca d a c o m provável b o m resultado clínico.

Preferência direcional na profissão de fisioterapia

N o campo da f i s ioterapia , u m componente d o Método McKenzie de exame mecânico mostrou-se oferecer in forma­ções que pode influenciar favoravelmente o tratamento da dor lombar e da dor cervical (Cap. 9). Donelson et al. , (1991, 1997) demonstraram que pacientes p o d e m exibir u m a prefe­rência direcional durante o exame mecânico da coluna. Isto é descrito como direção d o m o v i m e n t o que p r o d u z u m a mudança beneficiai nos sintomas, como aumento da a m p l i ­tude de m o v i m e n t o , diminuição da dor local, o u diminuição d a d o r irradiada. E m pacientes com sintomas na lombar e em m e m b r o infer ior , os vetores prefer idos de t ra tamento são aqueles que centralizam os sintomas (isto é, os t o r n a m mais proximais) , enquanto vetores de tratamento que tornam os sintomas periféricos (isto é, os tornam mais distais) devem ser evitados.

N o ve tor de t ra tamento oposto, incorreto , apesar da maior ia dos pacientes aparentemente não p iorar por eles, certamente resultam em m u i t o menos melhora e m u i t o mais abandono de tratamento em centro de pesquisa (Longe et al . , 2004). Vários autores têm demonstrado que ut i l izando a pre­ferência direcional para tratamento de certos pacientes com história de dor lombar levam a resultados clínicos positivos (Donelson et al. , 1997; L o n g , 1995; Sufka et al. , 1998). Long et al. (2004) argumentam de forma convincente que a subclassi-ficação de pacientes e m grupos mais o u menos prováveis de responder favoravelmente a vários t ipos de cuidados tem sido m u i t o negligenciada na medicina manual . Tem sido u m grande equívoco referir todos os pacientes sofrendo de dor mecânica como essencialmente representativos da mesma entidade clínica, e não tentar encontrar u m a forma de i n d i ­v i d u a l i z a r o t ra tamento de acordo c o m subgrupos de pacientes; neste caso, co m base na preferência d i rec ional . Apesar dos trabalhos de M c K e n z i e terem p r o g r e d i d o ao ponto que o protocolo de exame pode ser demonstrado para fornecer resultados congruentes c o m técnicas de i m a g e m avançadas (Donelson et al . , 1997), a ut i l idade clínica d o tra­balho não depende, realmente, da sua habi l idade de forne­cer u m diagnóstico morfológico preciso.

CAPITULO OITO 176 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Testes provocativos na quiropraxia

Na quiropraxia , elementos de exame mecânico e de preferên­cia direcional têm sido desenvolvidos como testes provocati­vos, u m método de exame quiroprático relativamente novo. Como descrito por Triano et al . (1997), testes provocat ivos aval iam mudanças nos sintomas d o paciente durante a a d m i ­nistração de uma carga mecânica manualmente aplicada. E m u m ambiente de manipulação, isto frequentemente significa preparar o paciente como se fosse administrar uma m a n i p u ­lação, sem realmente fazê-lo. Essencialmente, isto envolve a aplicação da tensão pré-manipulação, tanto singularmente como repetitivamente. A resposta do paciente ao teste provo­cativo tanto suporta ou nega a indicação de u m dado proce­dimento , sua localização e seu vetor. Diversos autores têm sugerido que o uso de testes provocativos para guiar o ponto de aplicação e direcionamento da manipulação quiroprática tem gerado ou p r o d u z i d o resultados clínicos positivos clíni­cos positivos (Cassidy et a l , 1993; Cooperstein, 2000b; H u b k a et a l , 1991; Lisi , 2001; Triano et al. , 1997).

Teste de thrusting

Cooperstein e Morschhauser (2005) descreveram o procedi­mento de ajuste s imulado (isto é, thrust s imulado o u teste de thrusting) como u m thrust suave, sem a intenção de cavitar u m a articulação, mas por outro lado se assemelhando a u m p roc e di mento de manipulação de baixa a m p l i t u d e e alta ve loc idade ( H V L A ) , especialmente da f o r m a como u t i l i ­zado em u m ambiente de aprendizagem o u teste.

U m estudo anónimo de 14 Escolas Norte-Americanas de Quiropraxia observou que 11 das 14 escolas u t i l i zavam tais testes de thrust em suas práticas (Cooperstein & Morschhau­ser, 2005). O autor suspeita (sem certeza) que praticantes de terapia manual frequentemente ut i l izem procedimentos rela­cionados com o teste de thrusting com o objetivo de estabele­c e r até o n d e é a p r o p r i a d o u m a i n t e r v e n ç ã o mecânica preten­dida. For f i m , é razoável imaginar que clínicos rotineiramente detectam respostas apreensivas de pacientes enquanto se pre­p a r a m para executar u m a manobra de thrust, e que eles p o d e m modificar o u mesmo interromper sua intenção de exe­cutar a manobra manipulatória planejada.

U s a n d o o s b l o c o s a c o l c h o a d o s para propósi to de e x a m e

Apesar de que prior i tar iamente procedimentos de m a n i p u ­lação têm sido u m tanto viáveis, não há razão para l i m i t a r os testes provoca t ivos a pré-testes manipulatór ios . N a ver­dade, o teste de vetores mecânicos para determinar a direção preferencial da aplicação da força não precisa ser tecnica­mente específico. U m a vez em que a preferência direcional é estabelecida, o clínico pode escolher entre u m a grande va­

riedade de intervenções - por exemplo: grande ou pequena força, m a n u a l o u assistida por instrumentos - contanto que a direção e em u m a menor proporção a m a g n i t u d e sejam guiadas pe lo r e s u l t a d o dos testes p r o v o c a t i v o s . E m úl­t ima análise, isto pode levar a métodos de exame válidos e mais confiáveis para a seleção de intervenções mecânicas apropriadas .

Cooperste in (2000b) descreveu sua experiência i n i c i a l u t i l i z a n d o blocos acolchoados para testes provocativos. O procedimento e n v o l v e u a identif icação de u m p o n t o de monitor ização tenso o u doloroso na região lombar , colo­cando o paciente nos blocos em várias posições para avaliar mudanças na dor o u na tensão apresentada pelo paciente, de f o r m a a obter vetores de t ra tamento apropr iados . ( U m a abordagem desenvolvida mais recentemente e s implif icada, não requerendo a identificação e avaliação das mudanças em u m ponto de tensão, é descrita adiante).

O método é descrito como se segue: • Identificação do ponto de monitorização. O ponto de tensão

pode ser pr imariamente ósseo o u articular: e m ambas as espinhas ilíacas póstero-superiores (EIPS), media l a cada EIPS na articulação sacroilíaca, e m cada u m a das facetas articulares lombossacrais o u lombares inferiores, o u em u m processo espinhal. O u , o ponto de monitor iza­ção pode ser mais miofascial o u alojado em a l g u m outro tecido mole: na área do l igamento i l iolombar, d o l igamento sacrotuberal, o u em qualquer musculatura (Não há necessidade de localizar exatamente o ponto de tensão, desde que seja menos ut i l izado para identif icar a patologia específica e mais ut i l izado para moni torar o quão apropriado são os vetores alternativos de tratamento).

• Aplicação dos blocos acolchoados. Os blocos são colocados debaixo do paciente que está posicionado em prono ou e m supino para servir como fulcro que permite que forças gravitacionais in te r f i ram no posicionamento o u no m o v i m e n t o das articulações sacroilíacas e lombares. É necessário cuidado para inserir os blocos de mesmo grau debaixo do paciente, f r e q u e n t e m e n t e b i l a t e r a l e perpendicular ao paciente (Isto não r ival iza com inserção de bloco SOT, que é frequentemente feito com os blocos angulados em vários ângulos e de diferentes formas).

Os testes provocativos com blocos p o d e m , também, ser considerados como testes ortopédicos, desde que o (propó­sito de) qualquer destes testes é colocar as articulações (sob investigação em posições articulares de stress e não-sfress) e notando as mudanças sintomatológicas e elaborando a con­clusão clínica apropriada.

Praticantes de SOT, que f o r a m os pioneiros no uso dos blocos acolchoados, também procuraram por modificação da dor o u da severidade do ponto de tensão e pela localiza­ção enquanto o paciente está sobre o bloco, mas quase exclu­sivamente em locais remotos, como na c i n t u r a escapular,

Uso de blocos acolchoados em técnicas sacroccipitais para diagnóstico e tratamento 177

m a i s cjue l o c a l m e n t e , nas áreas sacroilíacas e lombares. O autor prefere determinar os efeitos locais dos procedimen­tos de bloqueio.

Apesar dos testes provocativos favorecerem vetores que m e l h o r a m e fogem daqueles que a g r a v a m os s intomas, existe pelo menos duas possíveis exceções a esta análise: 1. Durante procedimentos de u m dos blocos, a

centralização da perna às vezes ocorre à custa de leve e temporário (isto é, d u r a n t e a consulta) aumento na dor lombar. De acordo co m o protocolo de McKenzie (McKenzie, 1981), esta é u m a troca aceitável.

2. Deitar nos blocos acolchoados m u i t o ocasionalmente provoca dor leve e temporária em tecidos encurtados, mesmo enquanto a dor o u os pontos de tensão nas articulações são reduzidos, caso a posição de bloqueio estire estes tecidos (Peterson & Bergmann, 2002, p.72). Pacientes não apresentam problemas em identif icar esta dor relacionada com o estiramento como apropriada, como u m a " d o r boa". U m cenário típico seria a produção de dor miofascial suave lombar em u m paciente co m hiperlordose, mesmo que as articulações facetarias se tornem menos tensas, caso os bloqueios sejam aplicados de forma a flexionar a lombar.

E m princípio, mudanças nos sintomas poder iam resultar de modif icações nas posições articulares e ósseas, da me­lhora de restrições articulares (Gillet & Liekens, 1973,1981), a combinação dos dois fatores, o u a lguma coisa completa­mente diferente. E tentador concluir que os resultados dos testes c o n f i r m a m u m padrão de torção em particular, ou res­trição d o m o v i m e n t o . Por exemplo, o paciente mostrado na Figura 8.2, cuja dor melhora com posição de bloqueio, pode apresentar u m padrão de torção pélvica posterior à direita e anterior à esquerda; o u este padrão pode ser restrito em rota­ção ilíaca posterior à esquerda e/ou rotação ilíaca anterior à direita; o u ambos.

P o r outro l a d o , p o r m a i s p l a u s í v e l que estas interferên­cias p o s s a m parecer, não é necessário insist ir nelas. M u i t o menos é necessário i r além dos achados clínicos dos quais a m e l h o r a dos sintomas fala a favor dos padrões de bloqueios demonstrados como vetor de tratamento. De fato, quando os blocos p o d e m ser u t i l i z a d o s para propósito de trata­mento, isto s u g e r e que u m a condição clínica mecânica

'somática) foi identificada e que pode, provavelmente, ser mais bem tratada através da aplicação de certos vetores e por evitar outros . A condição diagnost icada é u m exemplo mui to b o m do que H a l d e m a n et al. (1993) chamam de "lesão manipulável", seu termo part icular equivalente à subluxa­ção (Cooperstein & Gleberzon, 2001; H a l d e m a n et al . , 1993). As opções de tratamento inc luem, mas não são l imitadas a deixar o paciente nos blocos na posição de melhora por u m determinado período de tempo. (Asegunda parte deste capí­tulo focaliza em grande detalhe os protocolos de tratamento ut i l izando os blocos acolchoados.)

Figura 8.2 Bloqueio diagonal em prono.

N o f ina l , há pouca informação preciosa disponível sobre se, e em qual grau, desalinhamentos específicos p o d e m pre­dizer direções específicas de restrição. Não estamos cientes de qualquer evidência que conf irme o que desalinhamentos pélvicos, casos haja a l g u m , sejam associados a restrições particulares de movimentos pélvicos. D i t o isto, a Tabela 8.1 ident i f i ca diagnósticos de posições e restrições de m o v i ­mento consistentes.

N a SOT, os blocos são quase sempre ut i l izados e m pares, geralmente em diagonal , como demonstrado nas colunas 1 e 2 da tabela. N a prática do autor, os blocos são costumeira­mente colocados sobre o paciente e m pelo menos quat ro padrões , ad ic ionando o que pode ser descrito como u m a colocação sagital para mais diagonal , como nas colunas 3 e 4 da Tabela 8.1. Menos frequentemente, blocos simples são inser idos debaixo d o paciente, como nas Colunas 5-8. A argumentação para as posições de bloqueio, além daquelas t ipicamente ut i l izadas na SOT, tem sido previamente des­crita (Cooperstein & Lisi, 2004). É reconhecido pelo autor que se gasta m u i t o tempo e é embaraçoso testar todas as oi to posições de bloqueio na maca, e na prática clínica raramente é feito. Frequentemente, testar os pr imeiros quatro padrões fornece informações clínicas suficientes p a r a prosseguir .

Como af irmado anteriormente, caso acredite-se ser neces­sário interpretar os resultados testes provocativos, acredita-se que os blocos colocados diagonalmente p r o v o q u e m exa­cerbação o u melhora de condições de torções pélvicas, o u tal­vez restrições ilíacas em rotação anterior e posterior ao redor de u m eixo através da sínfise púbica (Cooperstein & L i s i , 2000).

Blocos colocados sagitalmente exacerbam o u m e lhoram os sintomas relacionados com hipolordose ou hiperlordose lombopélvica, e/ou restrição em f lexão/extensão l o m b o -pélvicas.

CAPÍTULO OITO 178 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Tabela 8.1 Testes ortopédicos provocativos utilizando os blocos acolchoados

Padrão de bloqueio Consequência Consequência ilustração que melhora e / o u não posicionai consistente restritiva consistente provoca agravamento

1 . Crista esquerda, trocânter direito

2. Crista direita, trocânter esquerdo

3. Cristas ilíacas bilaterais

4. Trocânteres bilaterais

5. Trocânter esquerdo

6. Trocânter direito

7. Crista ilíaca esquerda

8. Crista ilíaca direita

AS esquerda / PI direita (torção pélvica)

AS direita / PI esquerda (torção pélvica)

Hiperextensão lombopélvica (falha no plano sagital)

Hipolordose lombo­pélvica (falha no plano sagital)

PI esquerdo (desalinhamento unilateral)

PI direito (desalinhamento unilateral)

AS esquerdo (desalinhamento unilateral)

AS direita (desalinhamento unilateral)

Restrição na esquerda posterior, anterior direita e rotação ilíaca

Restrição posterior direita, rotação ilíaca anterior esquerda

Restrição na inclinação pélvica posterior

Restrição na inclinação pélvica anterior

Restrição na rotação ilíaca anterior esquerda

Restrição na rotação ilíaca anterior direita

Restrição na rotação ilíaca posterior esquerda

Restrição na rotação ilíaca posterior direita

mm[_

PI: poster ior , inferior; A S : anterior, superior.

Quantificando os bloqueios como testes provocativos

Pós-anos de experiência clínica ut i l izando blocos acolchoa­dos quali tat ivamente para testes provocativos, Cooperstein & L i s i (2004) mostraram ser possível quantif icar a frequên­cia e a magni tude das possíveis respostas de pessoas u t i l i ­zando u m algômetro de tecidos moles , e m u m a pequena população s intomática (dor m e n o r o u i g u a l a 2 e m u m a escala numeral ) de 20 estudantes de quiropraxia (Lisi et a l , 2004). E m u m experimento, a l inha de base para o l i m i a r dor-pressão (PPT) f o i mensurada em cada espinha ilíaca póstero-superior (EIPS) e e m cada articulação facetaria lombossa­cral . Depois , medições repetidas f o r a m realizadas após a colocação dos blocos sob os participantes da pesquisa con­forme descrição nas primeiras quatro colunas da Tabela 8.1, e naquela ordem exata (para maximizar a consistência d o procedimento) .

E m outro experimento, o indivíduo era solicitado a iden­tificar o maior número de pontos de tensão durante a aplica­ção de u m a pressão de 8 k g , conforme medição e aplicação de u m algômetro através d o polegar do examinador, p o n ­tuando a tensão de 0 a 10 em u m a escala numérica. Então, da mesma f o r m a que anteriormente, as medições f o r a m feitas com os blocos, nas mesmas quatro posições de bloqueio pre­viamente descritas, e na mesma ordem.

Apesar de u m a variedade de respostas ter sido obtida, a maior parte poderia ser classificada como falhas em u m a das três seguintes categorias: 1 . Não-responsivos: nenhuma das posições de bloqueio

m u d o u o PPT. 2. Responsivos coerentes: pelo menos u m a das posições de

bloqueio r e d u z i u o u aumentou a dor o u a tensão, enquanto a posição de bloqueio oposta apresentou-se sem efeito o u co m o efeito oposto.

3. Responsivos paradoxais: tanto a posição de bloqueio quanto a posição oposta de bloqueio aumentaram o u diminuíram a dor o u tensão.

Responsivos coerentes f o r a m d e f in id o s tanto como sendo u m responsivo forte naqueles cuja dor o u tensão f o i aumentada em u m a posição de b loqueio , o u c o m u m res­ponsivo fraco naqueles cuja dor o u tensão f o i tanto aumen­tada ou diminuída em uma posição de bloqueio, e não afe­tada pela posição de bloqueio oposta.

Apesar disto não ter sido antecipado, mui tos dos part ic i ­pantes d o p r i m e i r o experimento, no qual cada u m dos qua­tro diferentes pontos de monitorização f o i verificados antes e após os quatro padrões de colocação de bloqueios, apre­sentaram u m a diminuição completa de seus PPTs. Isto resul­t o u aparentemente de u m número excessivo de mensura-ções feitas. Ass im , independente das suas outras respostas ao b l o q u e i o , este pro toco lo f o i considerado como sendo

Uso de blocos acolchoados em técnicas sacroccipitais para diagnóstico e tratamento 179

m u i t o invasivo e, portanto, inaceitável, e os dados não f o r a m discutidos nesta descrição do estudo.

Comente u m dos 20 indivíduos no segundo protocolo, no qual somente um ponto de monitorização f o i aval iado, demonstrou diminuição da PPT. Desta forma, este segundo método é preferível. Onze indivíduos (55%) demonstraram uma resposta coerente (três responsivos fortes, oito responsi­vos fracos), sete (35%) demonstraram u m padrão paradoxal de resposta, e dois (10%) eramnão-responsivos. Comparando a l inha de base das avaliações pós-bloqueio, cinco indivíduos mostraram uma diminuição na tensão, u m mostrou aumento na tensão, e 14 não apresentaram modificação.

N o caso dos responsivos fortes, f o i concluído que existem indicações m u i t o claras de como proceder c l in icamente , com bloqueios, o u outros procedimentos de direcionamento consistentes. N o caso de responsivos fracos, apesar de haver menor certeza na sugestão da abordagem clínica sugerida, parece ser improvável que o paciente apresentará piora caso proceda de acordo co m estes resultados, e é mais provável que sejam melhorados em vez de piorados. Os responsivos f o r t e s e f r a c o s c o n t a b i l i z a m e m con junto mais da metade dos pacientes, pelo menos na amostra dos participantes da p e s q u i s a m i n i m a m e n t e s intomáticos . Pode ser esperado que este percentua l possa aumentar e m u m a população mais sintomática.

Abordagem simplificada para os testes provocativos: exame rápido

Tendo encontrado suporte quant i ta t ivo para o uso dos blo­cos acolchoados p a r a os testes provocativos, usando tanto os vetores diagonalmente quanto verticalmente aplicados, acre-dita-se ser conveniente retornar para u m a abordagem mais qual i tat iva e simples, u m a que contribua mais para a prática c l í n i c a . E m v e z de m o n i t o r a r as mudanças e m u m ponto de monitorização de tensão o u de dor, o paciente é agora solici­tado a relatar qual das duas posições de bloqueio é preferida por ele, p r i m e i r o para o b loqueio diagonal (colunas 1-2 da Tab . 8.1) e, e n t ã o , para o b l o q u e i o no p l a n o s a g i t a l ( c o l u n a s 3-4 d a T a b . 8.1) ( F i g . 8.3).

Para que haja consistência, os processos de bloqueio sem­pre começam com bloqueio alto esquerdo e bloqueio baixo direi to ; os blocos são, então, revezados (colunas 1-2, Tabela 8.1). Pergunta-se, então, ao paciente qua l pos ição de b l o ­queio dentre essas duas é preferível. M u i t o poucos pacientes pOSSUem a l g u m problema em entender a pergunta; a maio­ria responde rapidamente e sem erro. Após a informação de bloqueio diagonal ser anotada, os bloqueios são testados de forma d u p l o - a l t o versus duplo-ba ixo (coluna 3 versus co lu­na 4, Tab. 8.1), e a preferência do paciente para essas duas posições de bloqueio é anotada. O tratamento é f inalmente prestado e é consistente com os resultados dos testes, con­forme descrito abaixo na seção de tratamento deste capítulo. Os achados em cada u m a das duas comparações p o d e m ser separadamente abordados p o r duas intervenções, u t i l i ­zando bloqueios o u de o u t r a f o r m a ; o u u m a intervenção

simples pode ser planejada de forma que satisfaça as prefe­rências de plano sagital e diagonal do paciente.

N o geral, o procedimento não é diferente do que ocorre em u m consultório o f t a l m o l ó g i c o q u a n d o ó c u l o s s ã o p r e s c r i ­

tos. Por u m lado, há diversas medições que podem ser realiza­das ut i l izando uma variedade de equipamentos. E n t r e t a n t o , sempre se chega e m u m ponto em que o oftalmologista fica resumido a duas lentes sugeridas, perguntando ao paciente "qual das duas lentes é mais confortável para ele"?

Há várias vantagens e m u t i l i z a r esta abordagem de exame rápido, em comparação c o m o método t rad ic iona l mais detalhado envolvendo mudanças evocadas em pontos de tensão o u gati lho preestabelecidos: 1 . Pode existir mais do que u m ponto de tensão óbvio.

Caso u m a posição de bloqueio exacerbe u m ponto de tensão enquanto melhora outro, a informação de como tratar pode ser confundida .

2. E m u m exame compreensivo, o paciente tem de compa­rar os níveis de dor o u de tensão associados a quatro diferentes posições de bloqueio: diagonal 1 versus diagonal 2 versus sagital 3 versus sagital 4. Apesar do paciente poder comparar imediatamente u m a posição de bloqueio com a posição de bloqueio prévia, é m u i t o mais difícil comparar uma posição de b l o q u e i o c o m a posição anterior à previamente testada. Ass im, não é fácil comparar a terceira posição testada com a pr imeira , n e m a quarta com a pr imeira o u com a segunda. Por comparação, no exame rápido, o paciente compara a diagonal 1 versus d iagonal 2, e, então, o sagital 1 versus o sagital 2.

3. Desde que o exame rápido exige menos tempo para a inserção dos blocos, e menos tempo para obter a informação, há menos opor tunidade para que a condição do paciente se torne alterada pelo procedimento de provocação.

4. Desde que o bloqueio e o desbloqueio repetit ivos durante a avaliação p o d e m p r o d u z i r modificações

terapêuticas ou exacerbantes no paciente, o rápido exame, no qual se u t i l i z a m menos posições de teste do que no protocolo de exame or ig ina l mais detalhado, é menos provável de alterar a condição clínica sendo avaliada.

Bloqueio lombar provocativo

Cooperstein felizmente descobriu acidentalmente que colo­car os blocos debaixo da coluna lombar de u m paciente de i ­tado em supino , até a região lombar baixa, poderia causar u m a redução na dor lombar e part icularmente na dor i r ra ­diada para membro infer ior (Cooperstein & Lis i , 2000) (isto é discut ido à frente na seção de tratamento deste capítulo). De vez em quando, u m aumento dramático no levantar da perna estendida t e m sido observado durante a colocação dos blocos, e isto é atribuído como u m sinal de prognóstico favorável. Pode parecer que o b loqueio da coluna lombar

CAPÍTULO OITO 180 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

4

Caso o padrão esquerdo melhore enquanto o padrão direito é agravado,

o paciente é um responsivo forte, e o

tratamento é determinado.

Tratar a torção.

Mesa de drop, manipulação vertebral, bloqueio f lexão-descompressão, ajustamento instrumental.

Tratar a falha postural para o plano sagital.

Caso o padrão esquerdo melhore enquanto o padrão

direito é agravado, o paciente é um

responsivo forte, e o tratamento é determinado.

3 I ^ÊÊÊÊÊKÊ Figura 8.3 Protocolo de bloqueio diagnóstico, exame rápido.

(Fig. 8.4) s i m u l a o protoco lo de preferência d i rec iona l de Mackenzie (Cap. 9), e as implicações são paralelas.

Conclusões sobre os testes provocativos utilizando os blocos acolchoados

Resumindo : blocos acolchoados (blocos), ao lado do seu valor no tratamento de pacientes, p o d e m ser ut i l izados para gerar informação diagnostica, bem como oferecer u m proce­d i m e n t o que é somado aos testes ortopédicos mecanicamente assistidos. Seguindo-se a isto, o clínico deve dec id i r se v a i proceder simplesmente deixando o paciente deitado sobre os blocos por u m intervalo de tempo; aplicar u m a manobra de manipulação (thrust), com o u sem a utilização de u m a mesa de " d r o p " ; tratar usando u m instrumento percussivo

manual ; o u elaborar uma abordagem reabilitadora; o u ap l i ­car a l g u m outro meio mecânico consistente.

O agravamento e/ou a melhora dos sintomas quando as articulações estão estressadas em certa posição não somente ident i f i ca quais art iculações estão mais acometidas, mas sugere vetores apropriados de tratamento. Caso os blocos acolchoados sejam posic ionados debaixo d o paciente de forma a aumentar os sintomas locais, isto é u m a evidência importante de que o paciente não deve ser ajustado (mani­pulado) neste padrão. Caso os blocos acolchoados melho­rem os sintomas, u m a abordagem de tratamento apropriada é instantaneamente identif icada.

Isto pode ser considerado uma abordagem "caixa-preta" para tratar o paciente. Testes provocat ivos s implesmente

Uso de blocos acolchoados em técnicas sacroccipitais para diagnóstico e tratamento 181

Figura S.4 Bloqueio lombar.

identificam vetores que são p r o v a v e l m e n t e c l inicamente úteis, com respeito à região lombopélvica como u m a "caixa-preta" : os blocos acolchoados provêem informação para a caixa, e a resposta do paciente representa a informação de saída da caixa. Não baseia-se em obter u m a listagem mecâ­nica específica. Está mais baseado na intuição clínica de que uma posição de pré-ajustamento corporal que melhora a dor de or igem mecânica apresenta maior probabi l idade de ofe­recer subsídios para u m b o m clínico e preveni r o agrava­mento de sintomas do que o padrão oposto.

Como todos os clínicos sabem, a manobra de exame f inal -seguindo a palpação estática e o movimento , análise de raios X, verificação de membros inferiores etc. - é uma preparação para o paciente, antes de in t roduzir a força de tratamento. Este teste ortopédico é somado a uma mudança na anulação mecâ­nica que nos impede de não ver a floresta para as árvores. Caso o paciente trema, f ique tensionado, torne-se apreensivo, o u até mesmo reclame à medida que o praticante começa a apl i ­car a tensão pré-ajustamento, existe b o m m o t i v o para esperar u m m a u resultado. Verdade, u m ajuste forçado pode ser capaz de vencer a resistência d o paciente, mas a qual preço? O melhor ajustamento nao resulta na aplicação de u m a força irresistível, mas de u m praticante que encontre a melhor maneira de min imizar a resistência do paciente. Os bloqueios diagnósticos deveriam ser vistos como u m teste ortopédico desenhado para clarear o caminho.

Testes de bloqueio podem sugerir uma relação ou diagnósticos estruturais

Já f o i observado que testes provocat ivos com blocos acol­choados não precisam p r o d u z i r " re lações" , como elas são chamadas na quiropraxia , o u diagnósticos mecânicos como

eles são chamados na osteopatia o u fisioterapia. Dito isto, u m estudo simples foi elaborado para observar se as prefe­rências de bloqueio do pacientes são associadas à torção pél­vica (Cooperstein et a l . , 2004a). Foi observado dentre os pacientes iniciais aqueles em que se acreditava possuir tor­ção pélvica através da palpação de EIPSs na posição sentada, usando u m método baseado na descrição de Lavangie (Cooperstein, 2004; Lavangie, 1999). U m examinador sem a informação dos testes de torção real izou u m teste provoca­t ivo de bloqueio diagonal . Os dados na Tabela 8.2 mostram u m a forte tendência (kappa = 0,79, P < 0,001) para pacientes ju lgados como apresentando padrão de torção poster ior d i r e i t o e anter ior esquerdo p r e f e r i r e m ser bloqueados de f o r m a a corr ig i r aquele padrão, e vice-versa (Os dados na tabela inc luem mais indivíduos do que os estudos reporta­dos mais prel iminares (Cooperstein et al . , 2004a).

Dessa forma, apesar dos testes provocativos não precisa­r e m levar a u m diagnóstico anatómico com o objet ivo de sugestão de vetores de tratamento, resultados iniciais deste estudo sugerem que pode haver a obtenção de tal diagnós­tico. Embora o que tem sido estudado seja u m procedimento diagnóstico, mais do que u m procedimento de tratamento, os resultados sugerem que poderia haver u m melhor resul­tado de tratamento baseado no diagnóstico mecânico, neste caso, de torção pélvica de u m a direção específica. Dada a escassez de informações relacionando o diagnóstico mecâ­nico e os resultados de tratamento quiroprático, ao contrário da imensidão e m fisioterapia, graças a Mckenzie et al . isto pode ser significante.

B i o c o s a c o l c h o a d o s c o m o t ra tamento

Antes de endereçar as bases históricas e a clarificação con­temporânea na q u a l os blocos acolchoados são utilizados para propósito de tratamento, alguns cenários clínicos típi­cos e m que eles, bem como outros métodos de tratamento de forças suaves, parecem preferidos com relação a métodos de tratamentos mais invasivos merecem comentários.

Tabela 8.2 Preferências de bloqueio e achados de torção pélvica

Palpação da E I P S / PI Direita PI Esquerda preferência de bloqueio

Bloqueio PI direito 14 1 preferido

Bloqueio PI esquerdo 1 6 preferido

182 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Tratar c o m blocos acolchoados pode ser classificado como u m t ipo de mobilização, em que forças suaves são u t i ­lizadas. Difere das mobilizações mais tradicionais em que o tratamento é assistido pelos blocos. Apesar dos méritos rela­t ivos , e m situações clínicas particulares, da manipulação e outros tratamentos versus mobil ização bloco-assistida não serem o objetivo deste capítulo, as evidências sugerem que e m situações clínicas similares ambas são seguras e efetivas. Dessa forma, poderia ser razoável, do ponto de vista baseado em evidências, ut i l izar u m a o u a outra, dependendo das par­ticularidades do caso.

C o m u m o u ambos os blocos posic ionados debaixo na posição prona , o prat icante pode , s implesmente, p e r m i t i r que o paciente repouse sobre os blocos e p e r m i t i r que a gra­vidade execute seu papel. O u , o praticante pode tentar ace­lerar o processo o u i n t r o d u z i r mais m o v i m e n t o ar t icular fazendo o bombeamento nas articulações sacroilíacas (SI), através da aplicação de thrusts oscilatórios repetit ivos e sua­ves na EIPS e no ísquio, mas não no próprio bloco. Apesar deste capítulo enfat izar u m a f o r m a t ip icamente de baixa força para utilização dos blocos, eles também p o d e m ser u t i ­lizados como fulcro para auxil iar o thrust H L V A . Como outra possibil idade manipulatória, o praticante pode ut i l izar u m a mesa de drop-table para executar o thrust, com u m o u dois blocos no local.

Onde falta evidência, o uso criterioso da melhor aborda­gem prática p ermi t e ao clínico escolher métodos de trata­mento ao menos parc ia lmente baseados e m preferências i n d i v i d u a i s , d o médico e d o paciente. Embora em m u i t o s casos nós, como quiropratas, somos perfeitamente confortá­veis ao ut i l izar a manipulação, que tem recebido respeito em u m a variedade de trabalhos (Haldeman et al. , 1993; Shekelle et al. , 1991a, 1991b, 1992a, 1992b) existem certas situações clí­nicas na qual a manipulação é a menos preferida. Estas são indicadas na Tabela 8.3

Blocos acolchoados em SOT

N o b l o q u e i o pélvico, a intervenção mecânica é realizada através da gravidade sendo aplicada através de u m fulcro assimetricamente posicionado, e, desta forma, deve ser con­s i d e r a d o u m método de tratamento de b a i x a força, u m t ipo

Tabela 8.3 Indicações para bloqueio lombopélvico

Pacientes grandes ou pesados Osteoporose Resultado prévio ruim com HVLA Resultado prévio bom com bloqueios O paciente tem medo de cavitação Instabilidade sacroilíaca Diagnóstico incerto

de mobil ização. Aplicação de bloqueios e m pacientes p o r u m per íodo p r o l o n g a d o de t e m p o p e r m i t e a longamento dos tecidos encurtados, relaxamento muscular , e possível correção de função neurológica aberrante. De acordo com M a gnusso n et al . (1996), a a t iv idade reflexa eletromiográ-fica não l i m i t a a a m p l i t u d e de m o v i m e n t o durante alonga­mentos lentos, e aumentos relacionados c o m treinamento da a m p l i t u d e de m o v i m e n t o resul tam do aumento da tole­rância d o paciente ao a longamento ; eles não resul tam de modificações nas propriedades mecânicas o u viscoelásticas do músculo.

Antes de descrever o uso dos blocos acolchoados pelo autor para proposta de t ra tamento , é vál ido reiterar que Dejarnette, que f o i o pioneiro em sua utilização, e praticante de SOT, que permanecem como seus principais proponen­tes, não advoga a utilização exclusiva dos blocos para trata­mento de condições lombopélvicas. Dejarnette acreditava que se os ilíacos pudessem ser equi l ibrados u t i l i z a n d o os blocos, então o sacro, localizado entre eles onde forma parte i n t e g r a l da cadeia cinemática pélvica, p o d e r i a , também, a t i n g i r u m a posição de equil íbrio, associada, da mesma f o r m a , ao equilíbrio cabeça-coluna (DeCamp, 1990,1994; Heese, 1988). Como barómetro de quão importante os blocos eram para Dejarnette, ele u m a vez a f i r m o u que "80% de todas as correções são conseguidas através do uso dos blo­cos mecânicos de Dejarnette" (Dejarnette, 1977).

Entretanto, Dejarnette também acreditava que a d i s fun­ção pélvica estava int imamente relacionada com a disfunção craniana. O termo sacroccipital conf irma da ideia central da SOT: se o sacro e o occ ipi ta l estão equi l ibrados , então a coluna vertebral entre eles pode func ionar n o r m a l m e n t e , e l iminando a necessidade percebida de u m praticante "ajus­tar u m a vértebra da coluna t raumat icamente" (Dejarnette, 1982).

O complexo pélvico é declarado a realizar três tarefas: 1 . O aspecto l igamentar posterior da articulação SI é

suporte. 2. O aspecto anterior fibroso da articulação SI funciona no

mecanismo respiratório craniossacral. 3. O complexo pélvico deve p e r m i t i r função lombossacra

n o r m a l (DeCamp, 1992).

Acredita-se que a disfunção pélvica torc iona l interfere co m estas funções , p r e d i s p o n d o e agravando disfunções cranianas associadas. Deveria ser percebido que praticantes de SOT atr ibuem m u i t a importância à visão controversa de que estruturas cranianas são móveis e p o d e m adquir i r dis­funções que são relacionadas e corrigidas simultaneamente com quadros de disfunção sacroilíaca. U m sacro hipermóvel anterior poderia ser associado a u m a h ipo mo b i l id ade com­pensatória ipsilateral e u m a h ipermobi l idade occipital con­tralateral (DeCamp, 1990).

Praticantes de SOT têm forte preferência por u m a m o d i f i ­cação da pelve assistida por blocos ao thrust manual H L V A

Uso de blocos acolchoados em técnicas sacroccipitais para diagnóstico e tratamento 183

nas articulações sacroilíacas, em que eles acreditam p r o d u z i r mais microtrauma do que supostamente solucionarem o pro­blema em pr imei ro lugar. Apesar do autor não compart i lhar dessa visão, é u m a opinião que também f o i expressa por Knutson (2004), que diz : " E m casos onde se suspeita de esti­ramento das articulações sacroilíacas, baseado e m reações neuromusculares apropriadas, manipulação de baixa inten­sidade v ia blocos pélvicos é aconselhada", apesar de para seu crédito ele adiciona: "Testar esta hipótese é recomendável".

Praticantes de SOT também acreditam que o thrust m a n i -pula t ivo em posição lateral nos ilíacos "tenta mover o osso sem suportar o seu lado oposto...Os blocos são construídos de f o r m a que eles c o r r i j a m o m o v i m e n t o respiratór io . " (Dejarnette, 1983). Apesar deste capítulo não ser o local para examinar criticamente o que significa " m o v i m e n t o respira­tório" , é suficiente dizer que isto supostamente envolve a coordenação entre os mecanismos respiratórios craniossa-crais e sacroilíacos, considerados (pela SOT) como sendo normalmente conectados pelas membranas dura i s e pelo f luxo liquórico. De acordo com Getzoff (1990), o mecanismo respiratório craniossacral (CSRM) é: " U m a combinação de funções integradas que s u p o r t a m , m a n t ê m e a m p l i a m o desempenho d o sistema nervoso à medida que ele controla funções corporais . " É d i t o , também que o CSRM envolve: movimento craniano, m o v i m e n t o sacral de suporte de peso, tensão d u r a i , pulso e f luxo de líquido cerebrospinhal, respi­ração ventricular, e várias outras funções que se relacionam com o desenvolvimento cranial (Getzoff, 1990).

Identificação de torção pélvica e tratamento em SOT

Ma SOT, pacientes são referidos p a r a u m a de três categorias, cuja descrição detalhada está acima das l imitações deste c a p í t u l o . E s u f i c i e n t e d i z e r q u e p a c i e n t e s de Categoria I e I I I são tratados e m prono, enquanto pacientes Categoria I I são b l o q u e a d o s n a p o s i ç ã o supina . Acredita-se que os blocos n ã o s o m e n t e c a u s e m u m a c o r r e ç ã o m a i s relaxada e fácil do ponto de vista d o paciente, mas também const i tuem u m a e n o r m e i n o v a ç ã o e r g o n ó m i c a p a r a o t e r a p e u t a , cujo "esfor-

ço é pr imariamente elevação dos blocos para posicioná-los" i Dejarnette, 1983).

Os blocos são ut i l izados como fulcros para corr igir a tor­ção intrapélvica tanto na posição de p r o n o quanto na de supino. Apesar de haver algumas visões diferentes entre os praticantes, a evidência pela qual é possível identif icar a tor­ção pélvica e caracterizar sua direção é obt ida através de exame visual , e verificação d o m e m b r o infer ior em prono. Apesar de u m a descrição detalhada de como proceder a verificação perna-estiramento em ambientes de q u i r o p r a ­xia, de osteopatia e de fisioterapia não poder ser oferecida, é seguro af i rmar que é comumente aceito que uma perna curta func ional ident i f i ca o ilíaco poster iormente r o d a d o , en­quanto u m a perna longa funcional identif ica u m ilíaco ante­riormente rodado (Cooperstein & Lis i , 2000).

É frequentemente d i t o (Cooperstein, 1993;Cooperstein& Lisi, 2000) que u m a inclinação posterior d o ilíaco, em torno

de u m eixo ao redor da art iculação sacroil íaca, também inclina para cima o q u a d r i l e também cria uma perna curta func ional , como pode ser observado no teste da perna em prono ou e m supino. Entretanto, tal modelo , sendo correto, poderia luxar a sínfise púbica, desde que ela também preci­saria oferecer acomodação de aproximadamente o dobro d o q u a d r i l (Fig. 8.5).

Cooperstein, em u m a análise geométrica deste problema (Cooperstein, 1993), elaborou u m modelo diferente (muscu­lar) conectando a perna curta funcional a uma rotação ilíaca posterior . Este m o d e l o evoca m u s c u l a t u r a lombossacral hipertônica d o lado d o osso ilíaco i n f e r i o r i z a d o , c r iando u m a perna curta funcional nas posições prona e supina. A Figura 8.6 mostra u m a crista ilíaca de pé d o lado d i r e i t o , h i p e r t o n i a presumível do lado d i r e i t o nos músculos qua­drado lombar e sacroespinhais, resultando em u m a elevação do membro infer ior dire i to na posição prona, e, portanto , a criação de u m a perna curta funcional à direita.

Schneider (1993) oferece u m a explicação similar. Estudos realizados ut i l izando u m novo aparato chamado de mesa de fricção r e d u z i d a (Cooperstein & Jansen, 1996a; Jansen & Cooperste in , 1998) c o n f i r m a r a m a perna curta f u n c i o n a l como u m a entidade temporariamente estável (Cooperstein & Jansen, 1996a). Cooperstein a inda discute situações nas quais o co m pr im e nt o anatómico desigual poderia confun­d i r a interpretação deste efeito (Cooperstein, 2000), e descre­v e u u m procedimento chamado de verificação compressiva da perna em que se acredita ser capaz de d is t inguir a perna curta f u n c i o n a l da anatómica (Cooperste in et a l . , 2003, 2004b).

Seja qual for a explicação suposta para a perna curta do lado do ilíaco posterior e, portanto , u m a perna longa funcio­na l d o lado d o ilíaco anterior, ela segue 0 princípio de que ident i f i car o c o m p r i m e n t o f u n c i o n a l da perna desigual poderia sugerir como u m terapeuta poderia ter o paciente de i tado sobre os blocos, tanto e m posição p r o n a quanto supina. Infel izmente, a presença de compr imento desigual anatómico da perna, que alguns investigadores observaram ser m u i t o c o m u m , é u m p r o b l e m a preocupante . Fr iberg (1987), em u m estudo autorizado, observou que aproxima­damente 50% de u m a população assintomática, e que apro­ximadamente 75% dos pacientes com dor lombar apresenta­v a m desigualdade de comprimento de membros inferiores de 5 m m o u mais. Tanto o comprimento anatómico desigual da perna precisaria ser descartado de forma que os b l o c o s p o d e r i a m ser usados de acordo com o lado da perna curta ( func ional ) , quanto serem inseridos sobre o paciente de acordo co m os resultados dos testes provocativos. C o m o os blocos são uti l izados para rodar os ossos ilíacos em direções opostas, é descrito na próxima seção deste capítulo, na mecâ­nica do bloqueio diagonal em prono e supino.

A mecânica do bloqueio diagonal em supino e em prono

É amplamente d i f u n d i d o entre os quiropráticos, i n c l u i n d o os praticantes de SOT, que a torção pélvica ocorre em torno

CAPÍTULO OITO 184 Técnicas de Liberação Posicionai para Alívio da Dor

Figura 8.5 O modelo de subluxação comum que provoca luxação da sínfise.

de u m eixo hor izonta l através do acetábulo. U m a visão s i m i ­lar é encontrada nos trabalhos de fisioterapia (Manheimer & Lampe, 1984) e possivelmente na osteopatia. Part indo deste ponto de vista, a correção da torção pélvica poderia perfeita­mente envolver o posicionamento do paciente em prono o u supino , e os blocos posic ionados de ta l f o r m a a rodar os ossos ilíacos em direções opostas, ao redor de u m eixo h i p o ­t é t i c o a c e t a b u l a r (Fig. 8.7).

S e g u i n d o esta l ó g i c a , a F i g u r a 8.8 m o s t r a u m paciente em p r o n o c o m u m bloco alto à direita (debaixo da espinha ilíaca e E I A I ) , de forma a causar rotação posterior do ilíaco direi to , e u m bloco baixo esquerdo (debaixo da área trocantérica), para provocar a rotação anterior do ilíaco esquerdo.

A F i g u r a 8.9 mostra u m paciente em supino com u m bloco alto d i re i to (debaixo da crista ilíaca e da EIPS) de f o r m a a provocar rotação anterior do ilíaco dire i to , e u m bloco baixo esquerdo (debaixo da área trocantérica e da área isquiática), para prOVOCar rotação posterior do ilíaco esquerdo. Dessa forma, a mesma listagem diagonal pode ser corrigida u t i l i ­zando tanto o pos ic ionamento e m s u p i n o quanto p r o n o , apesar de existirem algumas diferenças na mecânica geral, como discut ido a seguir.

Infelizmente, estes mecanismos pélvicos são improváveis de acontecer como descrito e demonstrado na Figura 8.7, desde que a sínfise púbica poderia ser luxada. A despeito da popular idade da visão do eixo acetabular para a torção pél­vica, pesquisadores desde, pelo menos, 1936 ( P i t k i n & Pheasant, 1936) têm considerado a sínfise púbica como mais

Figura 8.6 Modelo muscular da perna curta funcional no lado do ilíaco inferior.

Perceba o desalinhamento da sínfise

Figura 8.7 Torção pélvica assumindo um eixo acetabular de rotação.

provável localização da torção pélvica (Fig. 8.10). Apesar dele ter chegado à mesma conclusão por diferentes meios, H i l d e b r a n d t (1985) a r gum e nt o u o mesmo p o n t o na q u i r o ­praxia, da mesma forma como fez Bourdi l lon na osteopatia (Bourdi l lon & Day, 1987). N o bloqueio em prono, apesar de o bloco acolchoado alto debaixo da área da crista e da EIAS pudesse verdadeiramente balançar o ilíaco, em torno do eixo da sínfise, o bloco baixo sob a área trocantérica não poderia criar a rotação anterior desejada, u m a vez que o bloco está

Uso de blocos acolchoados em técnicas sacroccipitais para diagnóstico e tratamento 185

Figura 8.8 Bloqueio diagonal em prono, com bloco alto direito e bloco baixo esquerdo.

Figura 8.9 Bloqueio diagonal em supino, com bloco alto direito s bloco baixo esquerdo.

p r ó x i m o ao p o n t o de p i v ô da sínfise. (Considerações simila­res aplicam-se ao bloqueio em supino: o bloco alto poderia causar rotação anterior do ilíaco, mas o bloco baixo não pode­ria p r o d u z i r rotação ilíaca posterior.)

Nada disto impl ica que o bloqueio diagonal seja ineficaz, mas sugere que o impacto mecânico de tal bloqueio precisa Ser mais investigado, sob visão completa do conhecimento contemporâneo da mecânica da torção pélvica. Esta análise também sugere que se o objetivo p r i n c i p a l de tratamento é criar rotação anterior d o osso ilíaco, digamos que, porque a articulação sacroilíaca ipsilateral parece fixada, então o blo­queio e m supino é preferível; enquanto que, caso o objetivo primário seja criar u m a rotação posterior do ilíaco, então a posição em prono é provavelmente a mais indicada. A dis­cussão adiante oferece, ainda, outra consideração afetando a escolha entre bloqueio prono e supino, tendo a ver com a mobi l idade articular sacroilíaca.

Apesar da visão do eixo acetabular para a rotação pélvica ser considerada imprecisa pelo autor, os diferentes efeitos do bloqueio em supino e prono precisam ser considerados, a análise dos quais parece ser basicamente eixo-dependente (Figs. 8.11Ae B). Apesar de se esperar que os bloqueios pél­vicos supino e prono sejam capazes de reduzir a torção pél­vica, a mecânica pode ser u m pouco diferente. • Bloqueio em prono, por elevação dos ossos ilíacos com

relação ao sacro, simultaneamente estira as articulações sacroilíacas (Cooperstein, 1996).

• Bloqueio em supino, por elevação dos ossos ilíacos em relação ao sacro, aproxima simultaneamente as articulações sacroilíacas (Cooperstein, 1996; Getzoff, 1999).

Praticantes terão que decidir se, além da redução da tor­ção pélvica (ou pelo menos bloquear de acordo com os testes provocativos) , existe outro objetivo terapêutico da mobi l iza­ção (aumento do m o v i m e n t o ) nas articulações sacroilíacas usando bloqueio em prono; o u estabilizando as articulações sacroilíacas, u t i l i zando bloqueio em supino. Part indo deste ponto de vista, o candidato apropriado para um bloqueio em s u p i n o seria u m a m u l h e r , j o v e m , g r á v i d a o u n a f a s e pós-parto. Outros candidatos seriam pacientes hipermóveis de ambos os sexos, i n c l u i n d o casos congénitos, como na sín­drome de Ehlers-Danlos.

De acordo com praticantes de SOT, o paciente é m a n t i d o sobre os blocos p o r dois m i n u t o s o u menos q u a n d o e m supino, e frequentemente por períodos mais longos quando em prono. Quando perguntado " p o r que dois minutos?" u m quiroprático que ensina SOT u m a vez a f i r m o u e m uma nota pessoal que: "existem vários relatos de pacientes sofrendo combustão espontânea quando deixados em supino sobre os blocos p o r mais de dois m i n u t o s " . Embora certamente d u v i d e m o s dis to , reconhecemos que a aproximação das art iculações sacroil íacas d u r a n t e o b loque io e m s u p i n o é provavelmente desconfortável para vários pacientes em um espaço re lat ivamente c u r t o de t e m p o . O único limite de tempo importante para o bloqueio em prono é quanto tempo o praticante tem disponível, apesar de u m a cinco minutos fazerem sent ido a p a r t i r d o que sabemos sobre a p r o p r i e ­dade de estiramento dos tecidos moles. Leva u m tempo para o estiramento iniciar, e u m pouco mais de estiramento é pos­sível após poucos minutos . Além dos resultados dos testes provocativos, outro critériopara bloqueios desta forma seria inc luir testes que determinem a presença e a direção da tor­ção pélvica (Cooperstein, 2004) o u restrição de m o v i m e n t o (Cooperstein & Lisi, 2000).

Bloqueio no plano sagital

O bloqueio em prono no plano sagital aborda as listagens pos­turais comumente conhecidas na q u i r o p r a x i a como ílio " d u p l o P I " (PI = posterior, inferior) e ílio em d u p l o AS (AS = anterior, superior). Estas listagens, em uma primeira análise, p o d e m parecer referir-se à disfunção sacroilíaca, desde que

CAPITULO OITO 186 Técnicas de Liberação Posicionai para Alívio da Dor

Figura 8.10 Torção pélvica sobre a sínfise púbica.

Eixo de rotação na sínfise púbica

em terminologia tradic ional quiroprática, listagens PI e AS unilaterais referem-se a rotações ilíacas envolvendo as articu­lações sacroilíacas. Entretanto, as listagens d u p l o PI e d u p l o A S , n a v e r d a d e , sugerem distorção postural lombopélvica: a

tão chamada d u p l o PI soma-se à hipolordose lombopélvica, e o d u p l o AS à hiperlordose lombopélvica (Clemen, 1983).

Apesar da ligação entre a má-postura e a lombalgia não parecer ser tão forte quanto é amplamente d i f u n d i d o (Scannell & M c G i l l , 2003; Tuzun et al. , 1999; Widhe , 2001), alguns pes-

A

Articulação SI afastada

B

Figura 8.11 (A) Mecanismo de bloqueio em supino. (B) Mecanismo de bloqueio em prono.

quisadores cont inuam a sustentar tal conceito de que a h i p o ­lordose lombopélvica e a hiperlordose são frequentemente fatores contr ibuintes para a lombalg ia e outras síndromes dolorosas (Evick & Yucel, 2003; H a r r i s o n e t a l . 2 0 0 2 ) .

Paradoxalmente, mesmo quando estudos fa lham em encon­trar u m a relação importante entre a postura e a dor, é sempre o caso de que a melhora da postura reduz a dor (Fann, 2002; Kuchera, 1997).

Quando os testes provocativos ind icam a preferência do paciente por flexão lombopélvica, os blocos são inseridos bilateralmente sob área da EIAS na posição prona (Fig. 8.12). Além dos resultados dos testes provocativos, outro critérios para o bloqueio em flexão seriam a restrição e m flexão ante­rior, dor na extensão como visto no teste de K e m p o u testes ortopédicos similares que cr iem extensão lombar. Q uando os testes provocativos, e/ou outros testes ortopédicos, i n d i ­cam a preferência d o paciente para extensão lombopélvica, os blocos são inseridos bilateralmente sob o ísquio na posi­ção de pr o no (Fig. 8.13).

Bloqueio no plano sagital também pode ser realizado na posição supina, u t i l i zando blocos baixos bilaterais para pro­vocar flexão lombopélvica (Fig. 8.14), o u blocos altos bilate­rais para provocar extensão lombopélvica (Fig. 8.15). D i t o isto, o b loque io e m p r o n o é p r e f e r i d o p e l o a u t o r p o r q u e nesta p o s i ç ã o e x i s t e acesso p a r a a m u s c u l a t u r a p a r a v e r t e -

bra l e outros tecidos moles enquanto o paciente recebe o tra­tamento co m os blocos. Isto permite que tratamento auxiliar simultâneo seja oferecido: compressão isquêmica de trigger-points, massagem, a longamento passivo, e aplicação de modalidades fisioterapêuticas na região lombar.

Bloqueio lombar

U m tanto acidentalmente, Cooperstein descobriu o valor do bloqueio lombar (Fig. 8.4). U m dia , m u i t o s anos atrás, u m

Uso de blocos acolchoados em técnicas sacroccipitais para diagnóstico e tratamento 187 9MMHHMMHMHHHHHHHHHPI

Figura 8.12 Bloqueio pélvico em flexão na posição prona para hiperlordose lombopélvica.

Figura 8.13 Bloqueio pélvico em extensão na posição prona para h ipolordose lombopélv ica.

paciente f o i encaminhado a seu consultório por amigos, dei ­tado e m u m a picape. Este paciente, que exibia o clássico comportamento de u m paciente com hérnia de disco lombar, não p o d i a permanecer sentado durante a anamnese. Por-

tanto, ele foi colocado na posição o menos desconfortável possível para ele, e m s u p i n o com os joelhos f lex ionados . Pouco depois, blocos f o r a m inseridos debaixo do paciente, em u m padrão diagonal sugerido por análise SOT. Chamado momentaneamente para fora da sala de tratamento, em seu retorno, Cooperste in encontrou o paciente v i s ive lmente mais confortável: " E u não sei o que o senhor fez comigo, mas isto é o melhor que eu me senti em dois dias...mas você colo­cou estas coisas debaixo de m i m de forma torta e eu t ive que arrumá- las" . O paciente estava de i tado e m s u p i n o c o m ambos os blocos sob a região lombar média. A elevação da

Figura 8.14 Bloqueio pélvico em flexão na posição supina para hiperlordose lombopélvica.

Figura 8.15 Bloqueio pélvico em flexão na posição prona para hipolordose lombopélvica.

perna estendida estava dramaticamente melhor co m os blo­cos naquele local.

O f i s io t e r a pe ut a R o b i n M c k e n z i e conta u m a história s imi lar (McKenzie , 1981), exceto que seu paciente p e d i u para dei tar em Uma cama de h o s p i t a l c o m a p a r t e to rác ica

elevada, inexpl icave lmente ele deita e m p r o n o , de f o r m a a estender sua lombar . Isto eventua lmente l e v o u ao Mé­t o d o M c K e n z i e de t r a t a m e n t o pa r a c o n d i ç õ e s da c o l u n a v e r t e b r a l , e s p e c i a l m e n t e d a c o l u n a l o m b a r , q u e t e m t i d o u m i m p a c t o d r a m á t i c o espec ia lmente na área d a f i s i o t e r a p i a .

Jones (1981), o elaborador do strain/counterstrain, conta u m a história m u i t o s imilar de, acidentalmente, descobrir os benefícios da liberação posicionai em alguém co m lombal ­gia aguda.

CAPÍTULO OITO 188 Técnicas de Liberação Posicionai para Alívio da Dor

O bloqueio lombar parece p r o d u z i r relaxamento da mus-CUhtlin lombar, primariamente d o quadrado lombar e do sacroespinhal, p o r aproximação das suas origens e inser­ções. A melhora frequente na elevação da perna esticada, pelo menos enquanto os blocos estão posicionados, pode ser resultado da diminuição de reflexos de estiramentos nos músculos lombares que, de outra forma, p o d e r i a m reduzir a elevação da perna esticada. O bloqueio lombar é associado à versão e m supino do teste ortopédico provocat ivo para dor de McKenzie (McKenzie, 1981). Não é sabido se este método obtém os mesmos, menores o u maiores resultados clínicos em comparação com o método em prono de McKenzie , que tem sido mostrado efetivo e seguro para pacientes mostra­r e m preferências direcionais (Donelson et al . , 1991,1997; Donelson & McKenzie , 1992).

Bloqueio lombar, diagonal e no plano sagital não mutuamente exclusivos

Cada b l o q u e i o p r o v o c a t i v o , d i a g o n a l , no p l a n o sagital e l o m b a r oferece indicações para t ra tamento , e os vetores sugeridos não são mutuamente exclusivos. Dessa forma, u m paciente que recebe u m bloqueio diagonal pode, também, receber b loque io l o m b a r e/ou no p l a n o sagital d u r a n t e a mesma visi ta ao consultório. U m praticante nunca precisa decidir, por exemplo, se o paciente possui u m ílio posterior o u u m a hiperlordose lombopélvica o u u m a coluna lombar que poderia beneficiar-se mais da extensão. Cada indicação pode ser separadamente endereçada por sua própria inter­venção específica, inc lu indo , mas não l imi tada aos procedi­mentos de bloqueio.

R e s u l t a d o s d o s e s t u d o s s o b r e b l o c o s a c o l c h o a d o s

O autor não está ciente dos resultados dos estudos, rigorosos o u de outra forma, comparando o uso de blocos acolchoados com qualquer outra f o r m a de tratamento, i n c l u i n d o o não-tratamento . Existem alguns relatos de casos descrevendo pacientes sendo tratados com procedimentos de bloqueio, mas em todos os casos outros t ipos de tratamento (frequen­temente craniano) também f o r a m aplicados, não deixando certeza sobre qual tratamento se beneficia precisamente do USO de blocos. Di to isto, alguns estudos merecem ser citados.

Estudo 1 Cook & Rasmussen (1992), e m u m ar t igo u m tanto esotérico, re latou o tratamento de fibróides uterinos em dois casos crónicos u t i l i z a n d o método m a n u a l conhe­cido como " to ta l mesenteric a p r o n " , em conjunto com ajus­tamentos quiropráticos SOT. Apesar dos autores reconhece­rem que f o i difícil determinar qual dos procedimentos u t i l i ­zados obteve o m a i o r i m p a c t o , eles perceberam que não havia dúvidas que a manipulação visceral obteve, de fato, u m impacto benéfico neste caso.

Estudo 2 Richards et al . (1989,1990) reportaram o caso dc dois pacientes c o m hérnia de disco e neuropatia ciática documentadas que f o r a m t r a t a d o s c o m u m a v a r i e d a d e d e métodos, i n c l u i n d o ins t rumento de ajuste a t ivador ( A A I ) , b loque io pélvico, corrente galvânica de alta v o l t a g e m , e exercício. Tomografias computadorizadas de acompanha­mento mostraram resolução completa da herniação em u m caso, e redução no outro . Os pacientes apresentaram redu­ção marcante na dor e u m aumento de suas atividades f u n ­cionais. O modelo de pesquisa não p e r m i t i u a t r i bu i r u t i l i ­dade clínica para qualquer dos componentes do protocolo, mas os autores concluíram que "resultados favoráveis d o paciente são encorajadores".

Estudo 3 Hospers (1992) relata u m estudo de caso envol ­ve nd o u m estudante de qui roprax ia que sofria de cefaléia crónica, e que f o i submetido à eletroencefalografia computa­dorizada (CEEG) antes e após o tratamento da subluxação de Categoria I I . Mapas color idos d o cérebro obt idos 10 a 60 m i n u t o s após o tratamento m o s t r a r a m normalização dos espectros de frequências de pré-ajustamento no cérebro. E m u m resumo aparentemente exagerado referente ao n = 1 , estudo não-controlado, o investigador conclui que "a sublu­xação em u m m e m b r o remoto d o mecanismo de bombea­mento craniossacral, especificamente uni la tera lmente na articulação sacroilíaca, pode i n d u z i r u m espectro de frequên­cia anormal da at ividade cerebral cortical, que pode retornar a valores normativos quando a subluxação é removida" .

Estudo 4 Gregory (1993) apresenta o caso interessante de u m a mulher com desordem temporomandibular cujos sinto­mas reduziram com o bloqueio pélvico (sem tratamento dire-cionado para a mandíbula), e cujas queixas de lombalgia p io­raram pela colocação de u m a coroa. Ele continua e apresenta u m modelo de interdependência biomecânica da articulação temporomandibular e estiramento sacroilíaco (maloclusão dentária e disfunção sacroilíaca Categoria I I ) .

Estudo 5 Froehle (1996) realizou estudo retrospectivo de 46 crianças com queixas relacionadas ao o u v i d o , dando atenção particular às vértebras cervicais e co m o occipital. A técnica relacionada ele a f i r m a ter u t i l i z a d o " técnica sacroccipital estilo bloqueio pélvico e a sua própria cinesiologia aplicada m o d i f i c a d a " . ( C i n e s i o l o g i a a p l i c a d a é u m s i s t e m a d e t é c n i c a s quiropráticas, descrito por Cooperstein em Cooperstein & Gleberzon (2004), e também por Perle (1995). U m tanto não-convincente, o autor conclui que "dos dados deste estudo indicam que a limitação da intervenção médica e a adição do tratamento quiroprático pode d i m i n u i r os sintomas da infec­ção no o u v i d o em crianças".

Estudo 6 B l u m et al. (2003) apresentam u m a série de três casos de hérnia de disco lombar, cada u m tratado por blo­queio em prono co m blocos acolchoados. E m cada u m dos

Uso de blocos acolchoados em técnicas sacroccipitais para diagnóstico e tratamento 189

casos, i m a g e n s d e r e s s o n â n c i a m a g n é t i c a ( R N M ) p r é e pÓS-

•fafarnenfo foram disponibi l izadas , apesar dos protocolos de imagem terem var iado de caso para caso. Os pesquisado­res c o n c l u í r a m q u e h a v i a m e l h o r a t a n t o sintomática quanto estrutural , determinada pelas imagens, em cada u m dos três pacientes. B l u m et al . (2004) também relataram sinais nos três pacientes que acreditaram ser sinais e sintomas de i r r i ­tação nervosa discogênica, tratada ut i l izando tanto os pro­c e d i m e n t o s t radic ionais SOT (bloqueios incluídos) e u m novo método de tosse para o paciente. Especulou-se que este método provoca u m a redução do " i m p e d i m e n t o intratecal" . Finalmente, B l u m relata outro caso (Blum, 2004) relacionado com a hérnia discai, de u m a mulher de 37 anos de idade com herniação lombar em vários níveis, que respondeu favora­velmente ao bloqueio e outros procedimentos SOT, e obteve redução significativa d o grau de herniação conforme resul­tado da R N M .

Estudo 7 B l u m & K l i n g e n s m i t h (2003) realizou raios X em indivíduos dei tado e m u m par de blocos acolchoados em quatro padrões diferentes, dois tipos de bloqueios diagonais e dois tipos de bloqueios sagitais. O objetivo da pesquisa era determinar se a inserção dos blocos poderia afetar o com­pr imento aparente da perna, e se isso poderia afetar m e d i ­ções radiométricas da pelve enquanto os blocos estivessem no local . H o u v e m u i t o s problemas metodológicos com a pesquisa para que esses resultados sejam comentados.

Estudo 8 Unger (1998), enquanto relatando o que ele des­creveu como t ra tamento quiroprático de " r o t i n a " , t r a t o u até que ele percebesse que havia melhora dos indicadores de Categoria I I . Neste ponto , ele a f i r m o u por meio de teste muscular manual que houve aumento da força e m 15 de 16 músculos, dentre o i to grupos musculares testados bi late­ralmente.

Estudo 9 Rosen (2003) relata u m paciente que, apesar dela ter d i t o ser capaz de conceber v ia fertilização in vitro, não teve sucesso em engravidar naturalmente . Enquanto sub­m e t i d a a t r a t a m e n t o SOT, inc lu indo procedimentos de blo­queios, ela não só experimentou a resolução de diversos pro­b l e m a s s o m á t i c o s , m a s t a m b é m engravidou e deu à l u z u m a criança.

Conclusões

Por definição, este capítulo é sobre o uso de blocos acolchoa­dos para propósitos diagnósticos e de tratamento, como u m t ipo de procedimento de mobil ização. Entretanto, na prá­tica, eles p o d e m ser favoravelmente combinados com outras intervenções, i n c l u i n d o aquelas que or ig ina lmente se de­senvolveram e m outros campos da medic ina m a n u a l . A ascendência de u m modelo de tratamento interdiscipl inar e, mais part icularmente, de u m cuidado integrado, que difere

d o cuidado interdiscipl inar somente p o r f a z e r m a i s u s o de métodos complementares e alternativos ( C A M ) , HlaKa UUAq reviravolta na guerra das técnicas e na r ival idade interpro-fissional, à m e d i d a que se toma claro que pacientes são mais bem servidos pelo c o n h e c i m e n t o a c u m u l a d o e d e d i v e r s o s procedimentos de todas as profissões aliadas que se especia­l izaram em tratamento conservador de condições somáticas e, em u m certo grau, somatoviscerais.

Agora , praticantes precisam não somente escolher uma o u várias técnicas, abandonar abordagens prof iss ionais , sobre as outras, de forma que haja integração delas em u m pacote mais genérico de diagnóstico e t ra tamento . Espe­ramos que o leitor seja m o t i v a d o por este capítulo a conside­rar tornar-se famil iar com os blocos acolchoados e possivel­mente integrá-los em sua prática diária de medicina manual .

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Visão geral do Método McKenzie

CONTEÚDO DO CAPÍTULO

Exame 194 Achados do exame 195

As síndromes 198 Síndrome postural 199

Síndrome de disfunção 200 Síndrome de desarranjo 201

Terapeutas que usam meios manuais para tratar condições musculoesqueléticas enfrentam a dura constatação de que m u i t o s dos nossos procedimentos de diagnóstico e trata­mento não se sustentam em evidência externa significativa. M u i t o d o que é usado nesse campo é uma extensão do trei ­namento clínico de alguém, quando os métodos dos mento­res de u m profissional se tornam a base da sua prática diária. Isso é provavelmente ampl iado pela experiência pessoal e pela interação entre colegas. Esses meios de derivação d o conhecimento são processos de integração. Tais processos necessitam do desenvolvimento paralelo dos processos de síntese — coleta sistemática de dados através da ciência clí­nica e dos resultados da pesquisa (experimentos clínicos controlados, revisões sistemáticas etc) . N a verdade, dentre as abordagens da prática clínica baseadas em conhecimento, aquela que combina ambos os t ipos de processos — cha­mada sintegração — f o i descrita como mais completa do que qualquer u m a que se baseie e m apenas u m dos processos (Errico, 2005).

Embora não sejam raras as abordagens de terapia manual baseadas nos processos de integração (como orientação e experiência pessoal), existem poucos métodos embasados por dados de processos de síntese. U m a exceção notável é o Diagnóstico e Terapia Mecânica® da coluna, também conhe­cido como Método McKenzie (1981). A abordagem McKenzie oferece ao terapeuta a rara o p o r t u n i d a d e de usar procedi­mentos sustentados por uma quantidade razoável de dados publ i cados e integrá-los com a experiência clínica para melhorar o tratamento d o paciente.

O Método McKenzie é frequente e incorretamente equi­parado apenas c o m exercícios de extensão da coluna. Embora esses e outros exercícios sejam componentes i m p o r ­tantes da técnica, McKenzie é mais corretamente compreen­d i d o COmo um s i s t e m a d e d i a g n ó s t i c o e t r a t a m e n t o b a s e a d o

em respostas previsíveis ao exame mecânico. O componente diagnóstico do Método McKenzie é, geralmente, menospre­zado por aqueles que não estão m u i t o famil iarizados com o sistema.

O elemento mais característico da abordagem diagnos­tica McKenzie é, talvez, o papel central que ela dá à resposta do paciente. Enquanto u m paciente é colocado em u m a série de posições e realiza movimentos repetidos, as reações são avaliadas. A a m p l i t u d e de m o v i m e n t o aumenta ou d i m i n u i ? A intensidade da dor aumenta o u d i m i n u i ? A localização da

194 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

dor muda? Esses achados são considerados mais i m p o r t a n ­tes d o que qualquer avaliação palpatória. N a verdade, em muitos casos, u m exame McKenzie bem-sucedido pode ser feito sem que o terapeuta jamais toque no paciente.

À p r i m e i r a vista , essa abordagem pode parecer incon­gruente aos terapeutas manuais ; e, na verdade, aqueles que d i r i a m "Palpação é t u d o " talvez nunca se reconci l iem co m os prat icantes de M c K e n z i e que d i r i a m " P a l p a ç ã o é u m anátema" . Entretanto, terapeutas que navegam conforta­ve lmente na imensidão das águas entre essas duas p o s i ­ções extremas p o d e m encontrar u m a m i s t u r a de aborda­gens que funcione melhor para o benefício de u m paciente em part icular .

Este capítulo apresenta u m a visão geral d o Método McKenzie. Tem como objetivo i n t r o d u z i r os terapeutas que não estão familiarizados com esse sistema aos seus princípios e abordagens. Após ler este capítulo, os terapeutas devem ser capazes de incorporar elementos do diagnóstico e da terapia mecânica à sua abordagem clínica. Para maior aprofunda­mento, o leitor deve buscar os textos de McKenzie e o p r o ­grama educacional d o Ins t i tuto McKenzie ( w w w . m c k z e n -ziemdt.org ou www.mckenzie.org.br) .

E x a m e

O ponto central d o procedimento de avaliação McKenzie é o exame mecânico (McKenzie, 1981; Taylor, 1996). Embora a avaliação completa inc lua , também, a história e a análise postural do paciente, este capítulo será direcionado exclusi­vamente ao exame mecânico. Além disso, a coluna lombar vai ser usada como exemplo ilustrativo no texto e nas i lustra­ções. Embora M c K e n z i e ap l ique seus procedimentos na coluna cervical e nas extremidades, a maior ia dos trabalhos publicados sobre o Método M c K e n z i e relaciona-se co m a coluna lombar.

O exame mecânico é u m a aval iação da resposta d o paciente à carga de a m p l i t u d e f inal (aplicação de forças). A carga pode ser aplicada de u m a só vez e mant ida , o u repeti­damente. Esse método é diferente de muitas outras formas de exame musculoesquelético porque ele é conduzido pelo paciente. Quer dizer, o paciente faz a maior parte do exame (via m o v i m e n t o at ivo) e as respostas do paciente às mano­bras d o exame são consideradas mais importantes do que o terapeuta pode perceber via palpação. Durante o curso d o exame, o paciente aprende quais posições e movimentos são benéficos e quais são pre judic ia is ; assim, t o d o o processo mescla a educação d o paciente e o t ra tamento a t ivo . McKenzie advoga tornar o paciente o mais independente possível — para m i n i m i z a r as chances de se tornar depen­dente d o terapeuta — e esse processo começa d u r a n t e o exame.

O processo d o exame mecânico está resumido na Tabela 9.1 e Figuras 9.1 a 9.13. E m p r i m e i r o lugar, o paciente é or ien­tado a assumir u m a série de posições mantidas na a m p l i t u d e

f inal . O significado da resposta do paciente a essas posições será d i s c u t i d o a seguir; entretanto, neste p o n t o , é i m p o r ­tante considerar que cada posição tenta el ic i tar u m a m u ­dança na sintomatologia do paciente, var iando a configura­ção da coluna por meio de u m a gama entre flexão e extensão. Isso inc lu i sentar-se relaxado (Fig. 9.1), sentar-se ereto (Fig. 9.2), ficar em pé relaxado (Fig. 9.3) e ficar em pé ereto (Fig. 9.4). Note que as posições relaxadas colocam a coluna l o m ­bar em u m a posição de relativa flexão, enquanto as posturas eretas i n t r o d u z e m relat iva extensão à coluna. A seguir, o paciente v a i deitar-se em supino e depois em prono, i n t r o d u ­zindo, assim, relativas flexão e extensão, respectivamente. N T 1

Tabela 9.1 O exame mecânico

Estático (posição mantida na amplitude final) Sentar-se relaxado, sentar-se ereto Em pé relaxado, em pé ereto Deitado prono em extensão, deitado em supino em flexão

Dinâmico (movimentos repetidos na amplitude final) Ativo

Flexão em pé, extensão em pé Flexão em supino (joelhos ao peito); extensão em

prono Deslocamento lateral, direito ou esquerdo, em pé ou em prono

Pass ivo Mobil ização (graus 3-4) em flexão, extensão ou

rotação direita ou esquerda

Figura 9.1 Sentado relaxado.

N T 1 N a v e r d a d e , de i t a r - se e m s u p i n o c o l o c a a c o l u n a e m r e l a t i v a e x t e n ­s ã o a m e n o s q u e a s u p e r f í c i e seja m u i t o m a c i a . C o n s i d e r a n d o - s e u m a m e s a d e e x a m e c o m a s u p e r f í c i e f i r m e , o p a c i e n t e d e v e d e i t a r - s e e m s u p i n o c o m as p e r n a s d o b r a d a s p a r a a l c a n ç a r r e l a t i v a f l e x ã o .

Visão geral do Método McKenzie 195

Figura 9.2 Sentado ereto.

Figura 9.3 Em pé relaxado.

Para aumentar a quantidade de flexão, o paciente pode levar os joelhos ao pe i to (Fig. 9 .6 ) ; para aumentar a extensão, o paciente p o d e deitar-se apoiado nos antebraços. Se a res­posta de u m paciente for demonstrada em qualquer ponto durante o exame, não é mais necessário o aumento da quan­tidade de flexão OU extensão. Por exemplo, se os sintomas m u d a m durante a posição deitado em supino, não é preciso adicionar joelhos ao p e i t o . N T 2

N T 2 Esse é u m p r i n c í p i o g e r a l d o M é t o d o M c K e n z i e e, c o m o este c a p í t u l o a p r e s e n t a apenas u m r e s u m o d a t é c n i c a , n ã o se espera a c o n s i d e r a ç ã o d e d e t a l h e s m a i s e s p e c í f i c o s . V a l e n o t a r , n o e n t a n t o , c o m r e l a ç ã o ao e x e m p l o d a d o , q u e , se o p a c i e n t e es tá d e p é e de i ta -se e m s u p i n o c o m as p e r n a s d o b r a d a s e h á u m a a l t e r a ç ã o n o s s i n t o m a s , isso p o d e d e v e r - s e n ã o ao f a t o d e se c o l o c a r a c o l u n a e m f l e x ã o , m a s ao f a t o d e se t i r a r a c a r g a d a g r a v i d a d e d a c o l u n a , e, nesse caso, é n e c e s s á r i o p r o g r e d i r o e x a m e a c r e s c e n t a n d o m a i s f l e x ã o , l e v a n d o os j o e l h o s ao p e i t o .

A porção dinâmica do exame é a avaliação dos efeitos dos movimentos repetidos na a m p l i t u d e f ina l . Isso inc lu i ambos os movimentos , ativos e passivos. Os movimentos ativos são flexão em pé (Fig. 9.7), extensão em pé (Fig. 9.8), flexão dei­tado (joelhos ao pe i to) e extensão de i tado (Fig. 9.5). O paciente é orientado a fazer cada u m desses movimentos até 10 vezes em sequência, sendo a resposta avaliada após cada série de repetições.

Observe que, até este ponto, todo o exame mecânico pode ser feito sem tocar no paciente, o u com apenas u m mínimo contato para guiar o paciente nas posições e nos m o v i m e n ­tos. Se ocorreu a resposta a p r o p r i a d a d o paciente (como explicada a seguir), o exame está pronto . Entretanto, se u m paciente não exibir a mudança clínica desejada, será neces­sária mais avaliação e o examinador passa para os m o v i m e n ­tos passivos dinâmicos, que são, essencialmente, mobi l iza­ções graus 3-4. Elas são aplicadas em supino em flexão (Fig. 9.10), em pr o no em extensão (Fig. 9.11) e deitado em supino com rotação para a direita e esquerda (Fig. 9.13).

U m a variável que não f o i d i scut id a antes é o desloca­mento lateral (Fig. 9.9) ou a translação horizontal do tronco (eixo X) . N o sistema M c K e n z i e , u m paciente que se apre­senta, inic ia lmente , c o m u m a inclinação antálgica, é, t a m ­bém, aval iado para a resposta ao m o v i m e n t o de desloca­mento lateral , t a n t o e m pé q u a n t o d e i t a d o , a t i v o e p a s s i v o

(Fig. 9.12). Essa avaliação é geralmente reservada apenas para aqueles pacientes com u m a inclinação inic ia l , sendo o m o v i m e n t o feito na direção que neutralizaria a inclinação.

A c h a d o s do e x a m e

Enquanto realiza o exame mecânico anteriormente, o tera­peuta avalia a resposta do paciente em termos de duas variá­veis principais : a m p l i t u d e de m o v i m e n t o e dor. Pr imeiro, a

CAPÍTULO N O V E 196 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Figura 9.5 Extensão deitado (flexão).

a m p l i t u d e de m o v i m e n t o , em qualquer direção, aumentou, d i m i n u i u o u permaneceu a mesma? Nesse contexto, u m a melhora na posição antálgica é considerada como u m aumento na a m p l i t u d e de m o v i m e n t o , de m o d o que se d iz que u m paciente co m u m desvio esquerdo in ic ia l (ombros para esquerda com relação à pelve) que fica em pé mais ereto após u m a manobra, ganhou flexão lateral direita . Por outro lado, u m paciente que, in ic ia lmente , p o d i a f le t i r o tronco para frente 45" e, após várias repetições de flexão, pode f let ir apenas 25°, claramente teve u m a diminuição na a m p l i t u d e de movimento . Como é de se esperar, u m aumento na a m p l i ­tude de m o v i m e n t o que era inicialmente restrita é conside­rado u m achado desejável; uma diminuição na ampl i tude é indesejável.

E m segundo lugar, a queixa de dor do paciente mudou? A dor é moni torada em termos da intensidade e da localiza­ção. A intensidade da dor, independentemente , pode au­mentar, d i m i n u i r o u permanecer inalterada.

A localização o u a distribuição da dor pode m u d a r inde­pendente da intensidade da dor. Ass im, a dor pode espalhar fora da região lombar para a nádega, coxa e perna, f icando mais distai na sua distribuição. A o contrário, dor na extremi­dade infer ior pode d i m i n u i r o u desaparecer, deixando ape­nas u m a pequena dor lombar. O p r i m e i r o exemplo, em que a d o r m o v e dis ta lmente , é chamado periferi l ização; o úl­t i mo , quando a dor retrai para u m a localização mais p r o x i ­mal , é chamado centralização (Fig. 9.14). Esses termos são de grande importância no sistema McKenzie e serão discutidos com mais detalhes.

Desde a descrição or ig ina l de McKenzie , outros autores aplicaram definições ligeiramente diferentes para a centrali­zação, m a nt e nd o o conceito básico de "e l iminação da dor d is ta i e m resposta a posições o u m o v i m e n t o s repe t idos" (Aina et al . , 2004). A l g u n s estudos d e f i n i r a m a centralização como ocorrendo quando a dor distai é e l iminada durante o curso d o t ra tamento d u r a n t e dias o u semanas; enquanto

Figura 9.6 Deitado em supino em flexão (joelhos ao peito) Figura 9.7 Flexão em pé.

Visão geral do Método McKenzie 197

outros consideram que os sintomas distais devem ser aboli­dos durante o exame. Existe a l g u m desacordo sobre se a dor distai deve ser abolida inteiramente o u simplesmente d i m i ­nuída. Além da dor, a redução da parestesia distai também f o i chamada de central ização. Apesar dessas diferenças anteriores, é i m p o r t a n t e esclarecer os seguintes pontos característicos. Após o paciente ter assumido u m a posição par t i cular o u feito u m determinado m o v i m e n t o repet ido, diz-se que a centralização ocorreu nas seguintes circunstân­cias: • Os sintomas mais distais (dor o u parestesia) são

el iminados o u substancialmente diminuídos. • Se o paciente apresentar apenas dor lombar local, essa

dor será e l iminada. • A mudança na dor distai é u m elemento def inidor , e é

frequentemente independente da dor p r o x i m a l . O u seja, se u m paciente com dor lombar e na perna experimenta a l í v i o d a d o r n a p e r n a c o m u m a u m e n t o d a d o r lombar,

diz-se, ainda assim, que esse paciente centralizou. O contrário disso também é verdadeiro: o paciente com alívio da dor lombar e u m aumento da dor na perna, diz-se que per i fer i l izou.

• A redução nos sintomas dura a l g u m tempo — segundos a minutos , talvez horas naqueles que respondem m u i t o bem. Deve haver a lguma plasticidade na mudança. (Isso também se aplica à periferilização. Isso é diferente, digamos, da palpação de u m ponto-gat i lho miofacial latente, que pode p r o d u z i r dor distai enquanto a

Figura 9.9 Deslocamento lateral.

CAPÍTULO N O V E 198 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Figura 9.11 Em prono em extensão.

pressão é aplicada, mas resulta na eliminação da dor distai instantaneamente quando a pressão é removida. Se u m paciente per i fer i l izou, a dor distai v a i permanecer por a l g u m tempo depois que a posição o u os movimentos repetidos f o r a m interrompidos. )

Figura 9.12 Deslocamento lateral com pressão extra.

C o m o veremos, alcançar a centralização é considerado benéfico para o paciente e alcançar a periferilização é consi­derado pre judic ia l (Donelson et a l , 1991). Por essa razão, se a central ização começar a ocorrer d ur a nt e o curso de u m m o v i m e n t o par t i cu lar d o exame, esse m o v i m e n t o deverá continuar. Se a periferilização começar a ocorrer, esse m o v i ­m e n t o será i n t e r r o m p i d o . C o m o exemplo , considere u m paciente co m dor lombar i r radiando para a nádega direita. Se, após quat ro repetições de extensão e m pé, a d o r da nádega é abolida e a dor lombar d i m i n u i , mais repetições de extensão d e v e m ser feitas para ver se a d o r l o m b a r p o d e d i m i n u i r a inda mais . Entretanto, se a dor lombar e na ná­dega permanecem e a dor começa a ser sentida também na coxa posterior, a extensão deve ser in te r rompida e o exame deve continuar através dos outros movimentos .

Asjs índromes

McKenzie classificou a dor lombar mecânica em t rês s í n d r o ­mes: postural , disfunção e desarranjo. Cada síndrome é def i ­n ida por u m modelo teórico da patologia subjacente mais a história d o paciente, a avaliação pos tura l e os achados d o exame mecânico (Tabela 9.2). A val idade dos modelos teóri­cos a inda não f o i demonstrada mas, como McKenzie af ir ­m o u , os fenómenos clínicos observados e m resposta à ava­liação mecânica são importantes , independentemente dos mecanismos propostos, u m a vez que esses fenómenos for­necem u m guia para u m tra tamento conservat ivo que se mostrou eficaz na melhora do resultado clínico. Para alcançar esse resultado, a abordagem McKenzie esboça estratégias de

Visão geral do Método McKenzie 199

Figura 9.13 Rotação em supino.

tratamento para cada síndrome. Isso i nc l u i estratégias para educação d o paciente na pos tura/ergonomia adequadas, exercícios de autotratamento e terapia manual .

Síndrome postural

A síndrome postural i n c l u i pacientes que estão sentindo dor simplesmente d e v i d o à má postura. A patologia presumida aqui é que não existe patologia : trata-se de tecido n o r m a l p r o d u z i n d o dor, em v i r t u d e da carga prolongada para a qual não é adequado. Considere u m dedo indicador suportando u m a carga na posição de flexão. Articulações, l igamentos, cápsulas e músculos normais são capazes de resistir a essa carga sem desconforto . A g o r a , considere a mesma carga sendo aplicada com o dedo em u m a posição de hiperexten­são. A mesma anatomia n o r m a l v a i , agora, estar sujeita a uma carga que é biomecanicamente pre judicial e v a i resultar em desconforto.

D u r a n t e o exame, os pacientes c o m síndrome pos tura l d e m o n s t r a m a m p l i t u d e de m o v i m e n t o completa . M o v i ­mentos repetidos na a m p l i t u d e f ina l geralmente não p r o d u ­zem o u p i o r a m a sua dor. Essa dor é intermitente e é apenas in ic iada pela carga p o s t u r a l p r o l o n g a d a ( inadequada) ; assim, o paciente pode estar assintomático durante o exame. O procedimento de exame com provável resposta posi t iva é a postura estática mant ida . A l g u n s pacientes p o d e m experi­mentar o início da dor quando f icam em uma determinada posição p o r u m m i n u t o , enquanto outros p o d e m levar vários minutos o u mais. A p r a t i c i d a d e de u m exame tão p r o ­longado var ia de u m ambiente clínico para o u t r o ; entre­tanto, os achados da história vão guiar o examinador às pos­turas mais provavelmente culpadas. Por exemplo, o j o v e m programador de computador que sente dor lombar após tra­balhar por várias horas terá o exame posi t ivo mais provavel ­mente quando sentado em flexão por tempo prolongado do que quando deitado em prono em extensão.

Centralização Figura 9.14 Representação diagramática da centralização e periferilização. Movendo da esquerda para a direita representa periferilização; da direita para a esquerda, centralização.

Periferilização

CAPITULO N O V E 200 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

TaVçla 9i2 Um resumo das sináromes McKenzie

S í n d r o m e Achados do exame mecânico

Modelo de patologia Estratégias de tratamento

Postural

A D M A é completa e sem dor Movimentos repetidos são

sem dor Postura mantida na

amplitude final normal causa dor

Tecido normal sendo tensionado por postura prolongada inadequada

Evitar posições dolorosas; manter postura correta

Disfunção

A D M A é restrita em uma ou mais direções com dor local na amplitude final

Movimentos repetidos são dolorosos na amplitude final, mas podem aumentar a amplitude do movimento

Contratura ou f ibrose crónica de tecidos moles (fibrose capsular facetaria, aderências da raiz do nervo)

Movimentos repetidos que produzem a dor são indicados para romper as aderências e aumentar a elasticidade

Isso se aplica a: • exercícios do paciente • postura e ergonomia do paciente • tratamento manual

A D M A está restrita em uma ou mais direções; dolorosa na amplitude final

Movimentos repetidos revelam a centralização (± periferilização)

Dor d iscogênica com anel competente (fissura anular contida, ruptura discai interna ou hérnia de disco)

Desarranjo

Movimentos que centralizam são indicados

Movimentos que periferilizam são contra-indicados

Isso se aplica a: • exercícios do paciente • postura e ergonomia do paciente • tratamento manual

A D M A está restrita em uma ou mais direções; dolorosa na amplitude final

Movimentos repetidos revelam apenas periferilização (sem centralização)

Dor d iscogênica com anel incompetente (fissura anular não-contida, ruptura discai interna ou hérnia de disco)

Evitar a periferilização Frequentemente prognóst ico ruim

e resposta ruim ao tratamento conservativo

A D M A : amp l i tude d e mov imento ativa.

A s estratégias de tratamento para a s índrome pos tura l são simples — instrua o paciente a evitar a postura proble­mática que está causando a dor. A q u i , considera-se que esse conselho é a intervenção mais importante e, talvez, a única que o paciente realmente necessite. Dando ao paciente edu­cação apropriada sobre a mecânica corporal e exercícios que visam fortalecer os músculos de suporte, capacita-se o i n d i ­víduo a se autotratar.

Se o paciente realmente t e m u m a a m p l i t u d e de m o v i ­mento completa e sem dor, considera-se que o tratamento manual direcionado às articulações e/ou estruturas miofa-ciais não é necessário e pode contr ibuir inadequadamente para a dependência do paciente com relação ao terapeuta. N a verdade, o paciente sem qualquer restrição articular o u m i o -facial pode ser bastante raro em determinadas populações

clínicas. Entretanto, se se encontrar ta l paciente, é provável que educação e ativação adequadas sejam de enorme valor.

Síndrome de disfunção

O paciente com síndrome de disfunção é caracterizado por contra tura o u fibrose crónica de tecido m o le . Pode ser fibrose capsular da articulação facetaria, aderência da raiz do nervo e outros mais. Tal situação pode começar em res­posta a u m trauma grande o u microtrauma cumula t ivo .

N o exame, esses pacientes vão demonstrar u m a restrição na a m p l i t u d e d o m o v i m e n t o em u m a o u mais direções. A dor será p r o d u z i d a na a m p l i t u d e f i n a l , inadequadamente l imi tada . Entretanto, o desaparecimento da dor é essencial­mente imediato quando o paciente volta para a posição neu­tra. Durante o processo de u m exame de movimentos repe-

Visão geral do Método McKenzie 201

tidt?0/ pvúz haver um aumento gradua] na amplitude de m o v i m e n t o l imi tada , u m a vez que os tecidos moles encurta­dos são tensionados r e p e t i d a m e n t e . N T 3 Pode-se fazer u m a a n a l o g i a d e s s a c o n d i ç ã o d a coluna com a apresentação clí­nica de um encurtamento crónico dos flexores do joelho. U m simples alongamento inic ia l da flexão do q u a d r i l é doloroso. Interrompendo o alongamento, a dor al ivia. Repetir o alon­gamento é novamente doloroso; entretanto, fazendo isso pode começar a aumentar a a m p l i t u d e de m o v i m e n t o de fle­xão do q u a d r i l .

A o contrário da s índrome pos tura l , a abordagem tera­pêutica para o paciente com síndrome de disfunção é empe-nhar-se nos m o v i m e n t o s repet idos que produzam a dor. Postula-se que esses movimentos são necessários para r o m ­per as aderências e aumentar a elasticidade em geral. Esses m o v i m e n t o s são indicados para exercícios de autotrata­mento, bem como para procedimentos de terapia manual .

U m ponto a esclarecer é que McKenzie ressalta a autocon­fiança d o paciente como objetivo primário d o tratamento. Assim, é preferível o paciente fazer os exercícios sozinho se ele puder alcançar a resposta apropriada. Se o paciente não consegue qualquer diminuição duradoura da dor e aumen­to na a m p l i t u d e d o m o v i m e n t o apenas c o m o exercício, somente então o terapeuta pode acrescentar meios de tera­pia manual (buscando a reprodução da dor ) . Além disso, o terapeuta deveria manter essas intervenções, no mínimo, com a intenção de simplesmente ajudar o paciente a se tor­nar independente o mais rápido possível.

M u i t o s contemporâneos no tratamento da coluna certa­mente concordariam sobre a importância da independência do paciente e d o tratamento at ivo; entretanto, a sugestão de que qualquer quant idade de tratamento passivo leva à de­pendência do terapeuta ainda não f o i demonstrada. Ass im , a determinação de McKenzie de que todo t ratamento pas­sivo seja evitado com os pacientes que demonstram sucesso com o autotratamento pode ser vista como sugestão e não como regra. Consequentemente, o terapeuta pode encon­trar u m a op o r t u n i dade rica para mesclar terapias manuais com exercícios de m o v i m e n t o s repetidos, ambos v isando alongar os tecidos inadequadamente encurtados e a educar o paciente sobre a importância da auto-suficiência nesse processo.

Síndrome de desarranjo

A p a r t e do Método McKenzie aprovada pela maioria s igni­ficante de evidências é a sua abordagem d o paciente c o m síndrome de desarranjo. E m resumo, desarranjo refere-se à patologia do disco intervertebral lombar. McKenzie , o r i g i ­nalmente , descreveu sete subcategorias de desarranjo. Entretanto, na revisão d o seu texto em 2003 (McKenzie &

May, 2003), OS desar ranjos f o r a m a g r u p a d o s e m três s u b c a ­

tegorias. Para os objetivos deste capítulo, iremos considerar O desarranjo d i v i d i d o e m d u a s s u b c a t e g o r i a s a p e n a s , d e acordo com as evidências relevantes . N T 4

A patologia do disco intervertebral l o m b a r i n c l u i tanto a anatomia patológica (mudanças morfométr icas ) quanto à f is iopatologia (mudanças na função, isto é, nocicepção). A anatomia patológica i n c l u i u m a m p l o espectro de m u d a n ­ças estruturais visíveis e m imagens avançadas: r u p t u r a dis­cai interna, protrusões discais e hérnias de disco focais, com o u sem c o m p r o m e t i m e n t o da raiz d o nervo . E m cada u m desses casos, a distinção pode ser feita entre situações nas quais a parte externa d o anel d o disco está to ta lmente intacta e aquelas nas quais ela está r o m p i d a e m u m o u vários locais. A p r i m e i r a é chamada patologia " c o n t i d a " , quando a parede externa d o anel contém qualquer defor­mação presente; a última, patologia "não-cont ida" , quando o mecanismo hidrostát ico d o disco está c o m p r o m e t i d o (Fardon & Mi le t te , 2001).

Como f o i mostrado inúmeras vezes, a mera presença de patologia discai, como vista nas imagens, não correlaciona necessariamente com sintomas (Boden et al . , 1990; Boos et al . , 1995). Entretanto , demonstrou-se exist ir u m a relação m u i t o interessante em discos lombares sintomáticos, isto é, dolorosos. Foi demonstrado que pacientes com dor lombar que exibem a centralização no exame McKenzie m u i t o p r o ­vavelmente apresentam u m o u mais discos lombares dolo­rosos com patologia contida, como f o i evidenciado pela dis­cografia provoca t iva (Donelson et a l . , 1997; Laslett et a l . , 2005). A o contrário, aqueles pacientes que exibem per i fe r i l i ­zação, sem centralização, m u i t o provavelmente apresentam u m ou mais discos lombares dolorosos com patologia não cont ida , como evidenciado pela discograf ia pr o v o ca t iva . E m outras palavras, a presença de centralização e/ou per i ­feril ização no exame mecânico está al tamente correlacio­nada co m discos lombares dolorosos na discografia. Além disso, pacientes que central izam (não i m p o r t a n d o se t a m ­bém per i fer i l izam o u não) provavelmente apresentam pato­logia contida, enquanto aqueles que apenas per i fer i l izam (e não centralizam) provavelmente apresentam patologia não-contida.

Durante o exame mecânico, os pacientes com síndrome de desarranjo mostrarão restrições na a m p l i t u d e d o m o v i ­mento at ivo em u m a o u mais direções. A dor v a i ser p r o d u ­zida na a m p l i t u d e f ina l reduzida e talvez d u r a n t e o m o v i ­mento, antes desse ponto f ina l da a m p l i t u d e (isso está e m contraste com a dor da síndrome de disfunção, que é p r o d u ­zida apenas na a m p l i t u d e f ina l l imi tada) . O exame de m o v i ­mentos repetidos v a i revelar a centralização e/ou a per i fer i ­lização. Qua nd o ocorre a centralização, é geralmente em res­posta a u m a direção apenas do m o v i m e n t o ; a direção oposta,

N T 3 N a v e r d a d e , s e g u n d o M c K e n z i e , n a s í n d r o m e d e d i s f u n ç ã o , o a u m e n t o d a a m p l i t u d e s ó é e s p e r a d o c o m o d e c o r r e r d o t r a t a m e n t o e m u m p e r í o d o d e seis a o i t o s e m a n a s e n ã o se v e r i f i c a d u r a n t e o e x a m e .

N l 4 N a v e r d a d e , n o t e x t o d e 2003, M c K e n z i e p r o p õ e apenas d u a s subca­t e g o r i a s p a r a o d e s a r r a n j o , q u e s ã o as d e s c r i t a s neste c a p í t u l o : r e d u t í ­ve i s ( c e n t r a l i z a m ) e i r r e d u t í v e i s ( n ã o c e n t r a l i z a m ) .

CAPÍTULO NOVE 202 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

muito COmumentG, mas não necessariamente, vai causar a p e r i f e r i l i z a ç ã o . O m o v i m e n t o que resulta e m centralização é chamado de direção de preferência d o paciente. N a coluna lombar, f o i demonstrado que a extensão é a direção de prefe­rência mais comum (Donelson et al. , 1991).

Vários estudos examinaram a frequência com que a cen­tralização ocorre e m populações de pacientes. E m u m estudo retrospectivo, f o i observado que 76 de 87 pacientes (87%) experimentaram a centralização dos sintomas em res­posta a mo vi me nt o s repetidos de a m p l i t u d e f i n a l em u m a única direção (Donelson et al . , 1990). E m cada caso, m o v i ­mentos na direção oposta sempre exacerbavam os sintomas distais.

U m estudo prospectivo examinando somente m o v i m e n ­tos sagitais em 145 pacientes com dor lombar, com o u sem dor na extremidade inferior, demonstrou u m a frequência de 47% (Donelson et al . , 1991). E m u m a análise descritiva pros­pectiva do fenómeno da centralização em 289 pacientes com dor lombar o u no pescoço, com o u sem sintomas nas extre­midades , 30,8% dos indivíduos f o r a m classificados como central izadores, 23,2% como não-central izadores e 46% como redução parcial (Werneke et al. , 1999).

U m a boa confiabil idade (kappa = 0,823, percentagem de concordância de 89,7%) f o i demonstrada entre 40 fisiotera­peutas e m decidir se ocorreu centralização, periferilização ou nenhuma delas (Fritz et a l , 2000).

O u t r o estudo também d e m o n s t r o u boa conf iab i l idade entre dois fisioterapeutas para classificar pacientes nas sín­dromes McKenzie (kappa = 0,70, percentagem de concor­dância de 93%) (Razmjou et a l . , 2000). Nesse t rabalho, quando a centralização o u periferilização ocorreu, a confia­b i l idade aumentou para excelente (kappa = 0,96, percenta­gem de concordância de 97%).

O u t r o trabalho demonstrou que pacientes que centrali­zam alcançam resultados clínicos superiores quando com­parados àqueles que não central izam. L o n g (1995) invest i ­gou 223 indivíduos com dor lombar crónica com o u sem dor na extremidade infer ior e observou que o g r u p o dos centra­lizadores apresentou u m a grande diminuição nos escores de intensidade de dor máxima na Escala de D o r NRS-101, e uma taxa significativamente mais alta de volta ao trabalho. Taxas mais altas de vol ta ao trabalho também f o r a m obser­vadas entre centralizadores em u m estudo de 126 pacientes consecutivos c o m d o r lombar , c o m o u sem d o r na perna (Karas et a l . , 1997). Os centralizadores entre 289 pacientes com dor lombar o u no pescoço experimentaram u m a redu­ção maior na intensidade da dor em u m a escala de dor de 11 pontos e aumento na função medida pelo Questionário de Oswestry o u pelo índice de Incapacidade d o Pescoço (Werneke et al. , 1999).

Para os pacientes que centralizam, o tratamento é sempre direcionado para alcançar a centralização e evitar a per i fer i ­lização. Ass im, exercícios, ergonomia e terapias manuais são empregados seguindo a direção de preferência do paciente. Por exemplo, a u m paciente que central izou com extensão

Quadro 9.1 Nota geral sobre terapia manual

O Método McKenzie enfatiza a importância fundamen­tal da educação e do autotratamento do paciente. A técnica atribui um papel específ ico à terapia manual na busca dos resultados mecânicos desejados. Como foi descri to no texto, a centralização dos sintomas e/ou o aumento na amplitude restrita do movimento são benéficos para o paciente. O objetivo da abordagem McKenzie é identificar posições/ movimentos que produzem os resultados benéficos (diagnóstico) e, então, aplicar essas posições/ movimentos para alcançar um resultado positivo (tratamento). A terapia manual está incluída tanto no diagnóst ico quanto no tratamento. Entretanto, em cada caso, ela é empregada apenas como uma segunda opção para situações em que os procedimentos ativos não alcançam os resultados esperados. No sistema McKenzie, os procedimentos mecânicos podem ser concebidos como uma sequência contínua entre meios ativos e passivos, como mostrado a seguir.

ATIVO PASSIVO

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O princípio-base é utilizar primeiro os procedimentos ativos, movendo sequencialmente para a direita no espectro apenas quando o procedimento anterior não funcionou. Para alguns pacientes, podem-se obter diagnóst ico e resultados bem-sucedidos apenas com procedimentos ativos. Outros casos vão requisitar, desde o início, o uso da mobilização ou manipulação para alcançar a centralização e/ou aumentar a amplitude de movimento. Mas, durante o curso do tratamento, a intenção é usar menos os procedimentos passivos e mais os ativos o mais rápido possível, desde que se mantenha resultado positivo. As terapias manuais descri tas no método McKenzie são mobil izações e manipulações articulares, sendo as últimas consideradas mais agressivas do que as primeiras. Entretanto, o terapeuta eclético pode misturar outras formas de terapias do tecido mole com essa abordagem. Uma vez que os princípios, especialmente da centralização e periferilização, são apoiados por evidência significativa, para aqueles pacientes que demonstram uma das duas, caberia ao terapeuta empenhar-se na busca da centralização e evitar a periferilização durante a aplicação de qualquer técnica de liberação miofacial.

Visão geral do Método McKenzie 203

repet ida será dado exercício de extensão, conselho para manter posturas lordóticas e t ra tamento m a n u a l favore­cendo a extensão. Como na síndrome de disfunção, a abor­dagem McKenzie determina evitar tratamento passivo nos casos em que os pacientes p o d e m alcançar mudanças posi t i ­vas —neste caso, a central ização—fazendo exercícios ativos (Quadro 9.1).

Aqueles pacientes que apenas per i fer i l izam e não centra­l i z a m c o m n e n h u m m o v i m e n t o apresentam ao terapeuta u m a situação mais desafiadora. N a ausência de u m a clara direção de preferência, não há u m m o v i m e n t o part icular a se buscar. Evitar a periferilização permanece u m a orientação para exercício, mecânica do corpo e tratamento ambulato-r ia l ; entretanto, somente isto não é tão valioso como ter u m a direção/postura par t i cular que resulta e m u m a mudança posit iva. De fato, f o i demonstrado que esses pacientes nor­malmente têm u m a resposta r u i m ao tratamento conserva­t ivo e p o d e m , mais provavelmente, necessitar de interven­ção cirúrgica (Donelson et a l , 1997).

E m resumo, lembrar os pontos-chave seguintes pode ser part icularmente útil para o terapeuta. A centralização ocorre c o m a frequência de 30,8% a 87% e demonstrou-se boa a excelente a confiabil idade interexaminadores com relação à identificação da centralização.

U m a única direção de preferência geralmente resulta em centralização. Quando presente, a centralização e/ou per i ­ferilização indica patologia dolorosa do disco intervertebral .

Dor que centraliza provavelmente se origina em u m disco com o anel competente; dor que peri fer i l iza mas não centra­l iza , p r o v a v e l m e n t e se o r i g i n a e m u m disco c o m o anel incompetente. Entre pacientes com patologia do disco inter­vertebral , aqueles cujos sintomas p o d e m ser centralizados têm u m prognóstico melhor em resposta ao tratamento con­servativo do que aqueles cujos sintomas não centralizam.

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O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs, MWMs

10 Ed Wilson, Dan G. Pilderwasser, Palmiro Torrieri Jr e Marcelo Viana Marques Ferreira

CONTEÚDO DO CAPÍTULO

0 conceito 206 Ausência de dor 206

Falhas posicionais/problemas de trajeto 206 Repetição 206

Planos de tratamento 206 Indicações para uso 207

Métodos 208 NAGs 208

SNAGs 210 Coluna torácica - snags 211

Coluna lombar 211 Cefaléia 213 Tonturas 215

Mobilizações periféricas com movimento 215 MWMs: técnicas regionais 217

Articulação interfalangeana - dedo da mão 217 Ossos carpais 217

Punho: flexão ou extensão sintomática 218 Punho: pronação e/ou supinação resistidas 218

Cotovelo 218 Ombro 221

Pé 222 Articulação talocrural 222 Entorses de tornozelo 223

0 joelho 225 Articulação de quadril 225

Errog comuns para M W M como um todo 226 Fundamentos do conceito Mulligan 227

Integração com ideias de outras escolas 228

O fato de que há u m número l i m i t a d o de métodos terapêuti­cos manuais é inquestionável. A mobilização/manipulação das estruturas articulares o u do tecido mole const i tui a base, mas as técnicas p o d e m ser realizadas em qualquer local ao longo de u m contínuo que va i do toque suave até as m a n i p u ­lações de alta velocidade. Os objetivos dos efeitos também p o d e m variar, de indolores até causadores de dor.

Os verdadeiros conceitos que sustentam a aplicação de técnicas são igualmente variados e dependem, e m grande extensão, do treinamento do terapeuta e da sua subsequente experiência clínica. Entretanto, todos eles habi tam o mesmo paradigma básico.

De todas as múltiplas e variadas abordagens possíveis na terapia manual , o conceito e os métodos de M u l l i g a n apre­sentam mui tas semelhanças co m as técnicas de l iberação posic ionai (PRT), o que just i f ica a inclusão deste capítulo. A m b a s vêem a leveza d o toque e u m a resposta tec idual assintomática como fundamentais para o sucesso clínico. A sua essência reside na eliminação dos sintomas - em geral dor o u r ig idez - antes o u durante o m o v i m e n t o funcional . Talvez a l iberação pos ic iona i a t r ibua u m g r a u m a i o r de importância às consequências fisiológicas do tratamento do que M u l l i g a n , que tende a u m a f i losof ia mais mecânica . Entretanto, outras pessoas que t r a b a l h a m c o m a tradição M u l l i g a n têm complementado seu trabalho examinando o impacto nos processos de padronização neural do sistema nervoso central (SNC) elaborados por suas técnicas mecani­camente conceituadas (Wilson, 1994,1997).

A s questões anteriores são discutidas de maneira mais completa adiante no capítulo, mas as semelhanças entre, por exemplo, a técnica de M u l l i g a n de mobil ização da coluna com m o v i m e n t o do braço e a induration technique da PRT são imediatamente evidentes (Quadro 10.1). Am ba s requerem u m a pressão relativamente leve, contínua, para realizar uma translação in terver tebra l . Para M u l l i g a n , c o n t u d o , isto é fe i to enquanto o paciente realiza m o v i m e n t o s at ivos d o braço, isto é, não é feito em preparação para o m o v i m e n t o , diferentemente de muitas PRT. Estas (técnicas de PRT) t i p i ­camente restabelecem a função n o r m a l por meio da e l imina­ção de, por exemplo, pontos-gati lho, por meio da manuten­ção da estrutura compromet ida e m posição de "co nfo r to" , at ingida por meio do reposicionamento passivo das estrutu­ras articulares. O m o v i m e n t o funcional é realizado depois.

CAPÍTULO D E Z 206 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Quadro 10.1 Semelhanças básicas entre o conceito de Mulligan e PRT • Reposicionamento de tecidos anormais (por técnica)

levaà • Resposta normal para o S N C , que leva à • Defacil i tação do S N C , consequentemente • Resposta normal para tecidos e • Posicionamento normal mantido por controle neuro­

muscular.

A s técnicas de t ra tamento re la t ivamente s imples, mas efetivas, de M u l l i g a n (1999) envolvem o reposicionamento dos componentes articulares enquanto (em geral) o pa­ciente, s imultaneamente, realiza seu m o v i m e n t o anterior­mente sintomático. E m alguns aspectos, elas são semelhan­tes ao trabalho de Kal tenborn (1980) e baseiam-se em alguns princípios biomecânicos; mas, por meio da adição de m o v i ­mento at ivo concomitante à mobilização articular passiva, M u l l i g a n adotou u m a abordagem mais funcional . Este capí­t u l o serve apenas como u m a introdução p r o l o n g a d a dos métodos de M u l l i g a n . De maneira a l g u m a é exaustiva: pode-se encontrar u m a revisão mais abrangente em seu l i v r o ( M u l l i g a n , 1999).

A s técnicas básicas descritas adiante são: 1 . N A G s - deslizamentos apofisários naturais. 2. SNAGs - deslizamentos apofisários naturais

sustentados (mantidos) . 3. M W M s - mobilização com m o v i m e n t o . 4. S M W L M s - mobilização da coluna com m o v i m e n t o do

membro.

O conce i to

Os componentes essenciais d o conceito de M u l l i g a n são os seguintes:

Ausência de dor

Isto é absolutamente essencial. A s técnicas não p o d e m r e p r o d u z i r os sintomas do paciente. U m a pressão leve o u u m desconforto à palpação p o d e m ser experimentados sob aplicação da técnica, mas os sintomas d e v i d o aos quais o paciente consultou o terapeuta não p o d e m ser reproduzidos pela palpação o u pelo m o v i m e n t o .

Falhas posicionais/problemas de trajeto

M u l l i g a n a f i r m a que m u i t o s s intomas (dor, r i g i d e z , f ra ­queza) re s u l t am de articulações c o m biomecânica s u t i l -mente m a l al inhada e que estes sintomas p o d e m ser e l imina­dos em mui tos casos por meio de técnicas sufis de reposicio­namento, isto é, elas a judam na restauração da normal idade

biomecânica . A palavra-chave a q u i é ajudar: a ' força ' não tem lugar no vocabulário de M u l l i g a n .

E inquestionável que u m a articulação n o r m a l seguirá u m " t r i l h o " o u ' v i a ' n o r m a l durante qualquer m o v i m e n t o nor­m a l isolado (Kapanji , 1987). Este t r i l h o articular - que i n c l u i giro, deslizamento, rotação etc. - é u m a herança genética e é dependente da f o r m a das superfícies e da carti lagem art icu­lares e da orientação e inserções da cápsula, l igamentos , músculos e tendões. O objetivo geral deste projeto é facilitar o m o v i m e n t o l ivre , controlado, enquanto se m i n i m i z a m as forças compressivas. Quaisquer anomalias no recrutamento o u coordenação dos elementos sequenciais d o padrão de m o v i m e n t o serão sinalizadas para o SNC, que pode, perfei­tamente, procurar in ib i r aquele m o v i m e n t o inadequado por meio de dor, r igidez o u fraqueza. Ass im, o terapeuta é orien­tado para o que é o m o v i m e n t o n o r m a l pelo seu estado sem sintomas.

Repetição

Após o paciente e o terapeuta serem tranquil izados quanto à recuperação da anomalia biomecânica, por meio da aplica­ção de u m a técnica e consequente m o v i m e n t o sem sintomas, é sensato bombardear o agitado SNC com sinais normais - a part i r da articulação e das estruturas que a acompanham -para os quais ele sempre f o i m o l d a d o a receber. A s s i m , o objet ivo da repetição sem sintomas do m o v i m e n t o e da mobilização é f inalmente sedar o SNC, para restabelecer a neutral idade dinâmica (Hoover, 1969). A sobreposição com os conceitos de liberação posicionai pode ser imediatamente observada aqui .

Planos de tratamento

As técnicas, obviamente, têm de possibi l i tar a variação na estrutura articular e tipos de m o v i m e n t o .

Gínglimos

A q u i , os ossos estão dispostos de ponta a ponta e art iculam no plano sagital, semelhantes a u m a dobradiça (Fig. 10.1). Podemos citar como exemplo o cotovelo e o joelho, embora o p u n h o também possa ser considerado basicamente u m a dobradiça composta complexa.

C o m estes tipos de articulações, a força acessória da m o b i ­lização é aplicada perpendicular ao m o v i m e n t o que está em andamento. N o exemplo do cotovelo, u m deslizamento late­ral ao antebraço em u m úmero f ixo seria aplicado através da a m p l i t u d e l i m i t a d a da flexão o u extensão (ver exemplo de caso no Quadro 10.7).

Articulações paralelas

A q u i , os ossos estão dispostos lado a lado e sua articulação é caracterizada por alterações nesta relação paralela - o rádio e a ulna o u os metacarpos, por exemplo. E m situações de tra-

O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs e MWMs 207

Figura 10.1 Gínglimo

Posterior C1

Anterior

Osso

Direção da mobilização durante o movimento

tamento, u m dos componentes do par seria estabilizado e o outro seria reposicionado para cima o u para baixo à medida que o paciente realizaria o m o v i m e n t o ativo (Fig. 10.2)

Planos facetários vertebrais

Os ângulos dos p lanos facetár ios ver tebra is v a r i a m de u m a região a outra e, p o r t a n t o , o ângulo da mobil ização acessória t e m de corresponder a eles. A orientação de C l e C2 difere daquela de C5 e C6, que, por sua vez, difere de T6 e T 7 (Fig. 10.3).

Indicações para uso

Pelo fato de envolverem mobilização acessória simultânea da articulação com m o v i m e n t o at ivo, os SNAGs, M W M s e S M W L M s são usados exclusivamente para tratar sintomas gerados pelos movimentos . Isto é, eles não são usados onde o paciente se queixa de dores em repouso, exceto, talvez, onde estas são verdadeiramente de menor significância para o paciente, mas são exacerbadas pelo m o v i m e n t o at ivo. Os sintomas de repouso significativos em geral estão associados a u m grau m u i t o maior de patologia subjacente d o que aquele das anormal idades biomecânicas relat iva­mente menores.

Figura 10.2 paralelas

Articulações

C2

Figura 10.3 Planos facetários da coluna

O terapeuta pode ser alertado a tratar a patologia subja­cente antes de se preocupar com a limitação d o m o v i m e n t o , especialmente pelo fato de as técnicas mecânicas representa­rem u m risco de exacerbar o problema, se combinadas com m o v i m e n t o . N o que d iz respeito ao conceito M u l l i g a n , u m paciente como este seria inadequado para estas técnicas por­que é al tamente improvável que u m estado sem d o r seja a t ing ido , de forma que a abordagem seria imediatamente abandonada.

Os N A G s e as técnicas para cefaléia, por enquanto, são realizados nos pacientes passivos e, e m grau l i m i t a d o , não fazem parte das restrições anteriores; mas, mesmo que eles tenham u m f u n d a m e n t o mecânico, seriam inapropr iados para uso em u m paciente cujos sintomas fossem de or igem sistémica (técnicas para cefaléia não são usadas para apre­sentações clássicas de enxaqueca, por exemplo).

Entretanto, as dores brandas e m repouso p o d e m , s i m­plesmente, ser indicat ivas de propriocepção art icular per­turbada e modulação inapropriada d o SNC e, portanto , vale a pena considerá-las de u m p o n t o de vis ta mecânico , i n c l u i n d o a adição de m o v i m e n t o à mobil ização. De u m m o d o geral, o terapeuta deve ser orientado sobre o uso das técnicas de M u l l i g a n considerando cuidadosamente o que M a i t l a n d (1986) r o t u l o u de SIN, isto é, severidade, i r r i t a b i l i ­dade e natureza dos sintomas de apresentação. Os tratamen­tos inadequados algumas vezes são realizados até mesmo por profissionais mais experientes, mas, pelo menos, se h o u ­ver adesão ao modelo sem dor então as consequências desta ação devem ser mínimas.

A f i m de identif icar que segmento vertebral requer trata­mento por N A G s o u SNAGs, aplicam-se as regras comuns para todas as abordagens de terapia manual , isto é, u m a inte-ração entre interrogação, observação, palpação e análise contínua (Quadro 10.2).

O paciente descreverá a localização dos sintomas primá­rios e sua história, se be m questionado. Isto pode servir de suporte o u m i n a r a hipótese embrionária do terapeuta for-

CAPÍTULO D E Z 208 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Quadro 10.2 Resumo da avaliação pré- t ra tamento

• Paciente entra Início da observação

• Paciente fala Descrição do sintoma

• Paciente expõe área Observação e palpação

• Paciente se move Observação e palpação

• Terapeuta palpa mais minuciosamente Resposta do tecido Respostas do sintoma

• Tratamento do paciente

mada a par t i r de uma observação geral da marcha/postura quando o paciente entra no consultório e se senta. A obser­vação do tônus muscular, da biomecânica corporal durante o ato de t irar a roupa e a fase de observação f o r m a l , sem as roupas, posteriormente construirá a hipótese.

Os mo vi me nt o s ativos e passivos da coluna são, então, observados e analisados. Qua l a qualidade do movimento? Q u a l a a m p l i t u d e ? O que acontece aos sintomas? C o m o estão os músculos quando palpados durante o movimento?

Durante este processo, o terapeuta está considerando as patologias, f isiologia e anatomia que têm a l g u m sentido nos dados coletados até então. Por exemplo , s intomas cerv i ­cais/nos ombros nos estágios inic iais da rotação cervical i m p l i c a r i a m problema da coluna cervical superior, porque apenas m u i t o mais tarde as vértebras inferiores serão aco­metidas no m o v i m e n t o da coluna cervical.

Ass im, a hipótese or ig ina l é construída passo a passo, o u modif icada de acordo com os achados. A palpação das vér­tebras e dos tecidos moles circundantes para detecção de r ig idez , de formidade e resposta de dor confirmarão espe­rançosamente a hipótese levantada e o tratamento poderá começar. Para N A G s e SNAGs, se a articulação facetaria do lado direi to entre C6 e C7 estiver envolv ida , o tratamento de escolha seria N A G ou S N A G uni lateral (dependendo da i r r i ­tabi l idade do problema) no pi lar articular dire i to de C6.

Métodos

NAGs

Como af i rmado anteriormente, os N A G s são mobilizações acessórias da faceta da coluna aplicadas e m u m paciente passivo, isto é, o paciente não move simultaneamente a ar t i ­culação acometida. Eles p o d e m ser aplicados em u m p r o ­cesso espinhoso em casos de sintomas centrais o u bilaterais ou nos pilares articulares onde os sintomas unilaterais são

dominantes. Eles são deslizamentos oscilatórios posteriores a anteriores realizados em a m p l i t u d e média até o extremo de ampl i tude , respeitando o plano de tratamento. Se os planos facetários não f o r e m considerados, isto resultará em mera compressão das facetas e restrição, não-facilitação, do seu m o v i m e n t o .

A técnica é segura e simples se a regra sem dor for obser­vada e pode ser aplicada em diferentes níveis da coluna na mesma sessão de tratamento. D e v i d o à posição inic ial , elas somente p o d e m ser aplicados de C2 até aproximadamente T2, dependendo d o tamanho d o paciente e d o alcance da mão d o terapeuta, o u do comprimento dos seus braços.

Técnica: NAG central em neutro

O paciente, que está sentado, pre fer ive lmente e m u m a cadeira sem braços, é abordado d o seu lado dire i to e o braço direi to do terapeuta (destro) abarca a cabeça do paciente. A testa do paciente deve repousar confortavelmente no bíceps do terapeuta e o arco zigomático ao l o n g o d o antebraço. Estes procedimentos servem para estabil izar a cabeça. O polegar e outros dedos da mão (direita) são distribuídos ao redor do occipital e coluna cervical d o paciente, onde ade­quado, com exceção do dedo mínimo, cuja falange média é colocada sobre, e l ige iramente abaixo, d o processo espi­nhoso a ser mobi l izado. Por exemplo, se a análise dos sinto­mas al iada à palpação revelou u m a articulação de C5/C6 acometida, então o dedo mínimo seria aplicado no processo espinhoso o u no pi lar articular de C5.

A cabeça do paciente é, então, mais estabilizada m a n -tendo-a contra a região peitoral do terapeuta (terapeutas do sexo feminino p o d e m desejar colocar u m travesseiro o u u m objeto semelhante entre elas e o paciente). O corpo do paciente é estabil izado p o r meio de compressão entre o encosto da cadeira e a região do quadr i l do terapeuta (Fig. 10.4).

A eminência tenar da mão esquerda do terapeuta é, então, aplicada na falange média da mão direita e é através desta falange que a força de mobi l ização é apl icada (Fig. 10.5). Observar que a m ã o d i re i ta não e m p u r r a a vértebra para frente; a mão esquerda é a mão ativa. A falange média serve p r i m a r i a m e n t e para espalhar a pressão a p a r t i r da mão esquerda, o que é mais confortável do que a pressão direta do polegar em u m a vértebra, p o r exemplo.

A contração r í t m i c a d o b í c e p s b r a q u i a l e s q u e r d o d o te ra ­

peuta agora transmitirá u m a força oscilatória à vértebra con­tactada, prefer ivelmente a u m a frequência de cerca de 2-3 por segundo. E m seguida, após talvez 20 segundos, reava­liar os movimentos e sintomas do paciente.

O tempo durante o qual o terapeuta persiste co m a N A G s , e em que ampl i tude , depende da apresentação S I N or ig inal do paciente - e, obviamente, de sua resposta ao tratamento. Se parecer ser rapidamente eficaz, então deixe-a. Seguindo o velho adágio: não tente consertar o que não está quebrado!

O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs e MWMs 209

Figura 10.4 Posições das mãos para NAG cervical.

Paciente típico

U m paciente t ípico é aquele q u e se apresenta Com dor OU r i g i ­

d e z n o m o v i m e n t o cervical , p i o r a n d o progressivamente à medida que se move mais em direção à ampl i tude com pro­blema (Quadro 10.3). Este acúmulo de sintomas frequente­mente indica níveis múltiplos de envolvimento, que p o d e m ser confirmados por palpação. O paciente pode apresentar alguma dor ligeira em repouso e um grau de i rr i tabi l idade de s e u s s in tomas . F r e q u e n t e m e n t e , eles pioraram devido à apl i ­

cação de outras técnicas de terapia manual , mais vigorosas, e seus sintomas pareciam demandar u m a solução mecânica.

Erros c o m u n s

1. Seleção do paciente. Os pacientes com dores significativas em repouso, não são adequados, assim como aqueles cujos sintomas, quando gerados pelo m o v i m e n t o , persistem por u m m i n u t o o u mais.

2. Falha em estabilizar a cabeça na posição intencionada para o tratamento. A rotação cervical e a flexão lateral frequentemente são, de maneira inadvert ida , induzidas à medida que o terapeuta posiciona seu braço dire i to ao redor da cabeça do paciente.

3. Mobilização de tecido mole apenas, isto é, falha em analisar o que é e o que não é contato ósseo. A falange média do dedo é, afinal de contas, u m a ferramenta

Quadro 10.3 Exemplo de caso de NAGs

Paciente Uma mulher aposentada de 72 anos de idade, ávida jogadora de golfe e jardineira.

Queixa Incapacidade para estender a coluna cervical além de 3 0 % da sua amplitude normal devido à dor cervical central no nível de C 5 / 6 . A tentativa de mover além daquela restrição dissemina dor aguda para ambas as escápulas. O s sintomas duraram três dias após jardinagem.

Tratamento anterior Nenhum para este episódio. Episódios anteriores responderam à terapia manual em geral após 10-14 dias.

Apresentação Assintomática em repouso. Aumento de cifose torácica e da lordose cervical concomitante. Esta era sua postura natural e, aparentemente, não era antálgica para estes sintomas. Restrições de movimento, como descrito anteriormente, além de "rigidez" em todos os outros extremos de amplitude. Dor à palpação dos processos espinhosos de C 4 - C 6 e de art iculações facetarias. Muito rígida em C7-T3.

Tratamento Devido ao dolorimento disseminado, NAGs central Í0Í 0 tratamento de escolha. Entretanto, devido ao aumento da lordose cervical, era difícil localizar os processos espinhosos na posição sentada neutra. Para superar este problema, a coluna cervical da paciente foi l igeiramente flexionada para colocar os processos espinhosos em proeminência.

O NAGs central em C 5 no meio do A D M foi realizado por 20 segundos, após o qual os sintomas da paciente não se manifestaram até aproximadamente 6 0 % da amplitude. Outros 20 segundos de NAGs semelhantes possibil i taram à paciente atingir a amplitude total sem dor escapular, mas ainda com algum desconforto cervical central. A aplicação dos NAGs foi, então, mudada para C 7 e T1 por 20 segundos cada. Isto eliminou todos os sintomas.

Acompanhamento A paciente continuava sem sintomas quando contactada por telefone após duas semanas.

Nota: A parte final do tratamento foi mudada para C7 e T1 porque percebeu-se que nesses segmentos a imobil idade contribuiu para a geração dos sintomas nos níveis mais altos. Isto ocorre com frequência em pacientes cifóticos.

CAPÍTULO D E Z 210 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

i n c o m u m para palpação e deve, portanto , ser treinada pela prática e pela experiência.

4. Falha em executar a pressão do tratamento ao longo da faceta o u do plano de tratamento.

5. Falha em explicar ao paciente a grande importância de u m feedback preciso durante a aplicação da técnica para assegurar u m processo sem sintomas.

6. Falha em explicar o tratamento como u m todo para o paciente. Explicar que seus sintomas são essencialmente benignos e são causados simplesmente por alteração do " t r i l h o " articular fará com que o paciente relaxe e estimulará o m o v i m e n t o n o r m a l . A tranqúilização, a par t i r da explicação dos sintomas e de que o tratamento será suspenso caso estes persistam, também poderia recrutar a modulação inibitória descendente, que também pode ajudar no alívio dos sintomas (Jones, 1992).

NAGs: resumo

1. Deslizamentos oscilatórios. 2. A o longo dos planos de tratamento. 3. D o meio para o f ina l d o A D M . 4. E m posição funcional , de sustentação de peso. 5. Para tratar r igidez em múltiplos níveis. 6. Não reproduzir os sintomas que são queixas d o

paciente. 7. São aplicados de C2 a T2, aproximadamente. 8. Mobilizações centrais o u unilaterais, em geral na

posição neutra da cabeça, mas p o d e m ser adotadas outras posições por profissionais experientes.

SNAGs

Método: SNAGs cervicais

O S N A G a l ia m o v i m e n t o a t i v o d o p a c i e n t e com força acessó­r ia d o terapeuta e t e m como objet ivo restaurar o desliza­mento n a t u r a l de u m a faceta sobre outra durante aquele movimento . C o m este objetivo, a direção da força sempre é ao longo d o p l a n o d e t r a t a m e n t o o u d a faceta. Entretanto, pelo f a t o d o S N A G também envolver m o v i m e n t o at ivo da coluna, o terapeuta tem de estar preparado para " a c o m p a n h a r " o p l a n o e s c o l h i d o d u r a n t e todo o m o v i m e n t o (Fig. 10.3).

Para mimetizar este comportamento da faceta, é esclare­cedor colocar a palma de u m a mão no dorso da outra para representar os planos, depois r e p r o d u z i r o m o v i m e n t o da coluna com os punhos , observando as alterações na orienta­ção da mão quando se faz isto.

Técnica: SNAG cervical central em neutro

A s s i m como nos N A G s , a força é aplicada na vértebra supe­r ior entre as duas envolvidas na disfunção do m o v i m e n t o . C o m u m S N A G central, ele seria aplicado no processo espi­nhoso, enquanto para u m S N A G uni la te ra l ele seria a p l i ­

cado no p i l a r ar t i cu lar adequado. C o m o princípio básico rudimentar , para flexão, extensão e flexão lateral da coluna cervical, a direção da força é voltada para u m ponto entre os olhos enquanto u m S N A G uni lateral seria direcionado para o olho ipsilateral, independente d o local na coluna cervical onde a técnica é aplicada. Entretanto, deve-se ter em mente que, na rotação, as facetas cervicais superiores movem-se mais d o que as facetas cervicais inferiores e, portanto , o grau de " a c o m p a n h a m e n t o " da faceta é consideravelmente menor e, no f i n a l da rotação, as facetas cervicais inferiores não estarão alinhadas com os olhos. A quantidade de m o v i ­mento na vértebra isolada pode, obviamente , ser palpada antes para que se certif ique da direção apropriada da força em qualquer estágio do m o v i m e n t o .

Para realizar esta técnica, o paciente fica novamente sen­tado e o terapeuta (destro) fica de pé atrás dele. A borda m e d i a l da falange d is ta i do polegar d i re i to é colocada no processo espinhoso o u no p i l a r ar t icular i n d i c a d o . A s s i m como nos N A G s , o dedo do contato não aplica a pressão, e no caso dos SNAGs o c o x i m do outro polegar está posicionado sobre o "polegar base" e é quem aplica a pressão (Fig. 10.5).

A forma como o paciente é estabilizado depende do nível da coluna cervical que está sendo tratado. Se for a cervical superior, o terapeuta estabiliza a cabeça colocando a borda lateral de cada dedo indicador ao longo do arco zigomático do paciente. Entretanto, se houver necessidade de mobi l iza­ção da cervical i n f e r i o r o u da vértebra torácica superior, deve-se lembrar que as mãos da maior ia dos terapeutas não têm tamanho suficiente para estabilizar no nível zigomático.

Figura 10.5 SNAG em C1 à direita unilateral.

O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs e MWMs 211

Assim, o dedo indicador pode ser colocado ao longo da l inha m a n d i b u l a r enquanto os outros quatro dedos caem para a clavícula para refrear o tronco do paciente à medida que a pressão de tratamento é aplicada na coluna.

C o m cada S N A G , a técnica é aplicada através da a m p l i ­tude de m o v i m e n t o anteriormente dolorosa e de volta nova­mente, com frequência até o extremo da a m p l i t u d e e reali­zando "overpressure" . U m a mobi l ização acessória e u m m o v i m e n t o a t ivo até o extremo de a m p l i t u d e obviamente conferem a l g u m risco de exacerbação dos sintomas em uma área notoriamente sujeita a mudanças. A f i m de m i n i m i z a r isto, M u l l i g a n sugere o seguinte protocolo.

1. Assegurar que o paciente compreendeu a importância da natureza sem dor do tratamento e concorda com ela.

2. Explicar o que está sendo feito e por quê; por exemplo, " t r i l h o " articular errado.

3. Antes de aplicar qualquer pressão de tratamento, negociar com o paciente a direção exata e a velocidade d o m o v i m e n t o , a f i m de que ambas possam ser previstas de maneira precisa quando o tratamento começa.

4. Uso de quantidade mínima de pressão necessária para at ingir u m m o v i m e n t o l ivre de dor. Frequentemente, a quantidade necessária raramente é perceptível para o paciente, embora seja bem-sucedida.

5. U m a vez estabelecida a quantidade de pressão e sua direção e atingindo-se o m o v i m e n t o l ivre de dor, fazer apenas três repetições daquele m o v i m e n t o com o deslizamento no local. Excesso de tratamento da coluna cervical, em geral, tem mais repercussões do que a escassez de tratamento. As sessões subsequentes d o t r a t a m e n t o p o d e m envolver até 10 repetições quando o p a c i e n t e c o n f i r m a q u e n e n h u m s i n t o m a latente se manifestou após a pr imei ra sessão. Os sintomas de m e l h o r a , m a s r e c a l c i t r a n t e s , p o d e m beneficiar-se do aumento das repetições.

Nota : A decisão sobre o uso o u não de N A G s o u SNAGs na coluna cervical não é inteiramente bem def inida. A tomada de decisão baseia-se na apresentação do sintoma d o paciente (características de SIN) e nos achados da avaliação. C o m o orientação, usar N A G s p a r a distúrbios irritáveis e onde a disfunção art icular in terver tebra l múltipla for aparente e h o u v e r presença de dor generalizada e r igidez. Os SNAGs £20 maífi apropriados para "overpressure" a d o r em uma determinada parte da a m p l i t u d e d o m o v i m e n t o (envol ­vendo apenas u m problema art icular) , o u para sintomas no extremo de a m p l i t u d e , que os N A G s não abordarão de maneira satisfatória.

Coluna torácica - SNAGs

Apesar da grande incidência de dor nas costas, a coluna torá­cica continua sendo m u i t o pouco representada na l i teratura. A pesquisa é escassa em todas as áreas que inc luem biome­cânica e processos patomecânicos normais .

U m art igo p u b l i c a d o por E d m o n d s t o n & Singer (1997) a f i r m a v a que: "o desl izamento apofisário n a t u r a l susten­tado (SNAG) descrito por M u l l i g a n é de part icular i m p o r ­tância para o conteúdo d o m o v i m e n t o doloroso associado à alteração degenerativa. A o contrário da maioria das outras técnicas de mobi l ização, os S N A G s são realizados c o m a coluna sob condições normais de suporte de peso fisioló­gico. Além disto, eles combinam elementos de movimentos fisiológicos ativos e passivos com deslizamentos acessórios ao longo d o plano articular zigapofisário. Estas técnicas faci­l i t a m o m o v i m e n t o sem dor em toda a a m p l i t u d e disponível e, como o m o v i m e n t o está sob controle dos pacientes, redu­z e m os potenciais problemas associados aos m o v i m e n t o s passivos e m f i n a l de a m p l i t u d e nos segmentos de m o v i ­mento degenerativos."

H o r t o n (2002) p u b l i c o u u m relato de caso de u m estu­dante com dor aguda nas costas do lado esquerdo, adjacente ao nível da articulação intervertebral de T8/T9. U m S N A G central f o i aplicado na direção cefálica sobre o processo espi­nhoso de T8. Ele concluiu que a coluna torácica é idealmente adequada para SNAGs e, portanto, pode ser o tratamento de escolha nas apresentações agudas de dor torácica quando a articulação zigapofisária está envolv ida . Este relato de caso está i l u s t r a d o e é d i s c u t i d o adiante no Q u a d r o 10.14. Ver também o Quadro 10.4.

Método

O método em geral é aplicado de T3 até T12 e os princípios são os mesmos que para a coluna cervical. Entretanto, a exe­cução é u m pouco diferente. Apressão do polegar é descon­fortável aqui e é difícil de manter, de f o r m a que a borda ulnar d o qu in t o metacarpo é usada em contato com a vértebra. A estabilização d o paciente é at ingida, seja por meio d o uso do outro braço do terapeuta o u de u m cinto ao redor da crista ilíaca do paciente. Certificar-se de que evita o abdome, pois isto é desconfortável para o paciente e também distorce os padrões de m o v i m e n t o , agindo como u m fulcro ao redor d o qual a flexão pode especialmente ocorrer.

Observar que o paciente é, onde apropriado, sentado na beirada de uma maca com as pernas u m p o u c o abduzidas ("a cavalo"). Isto tem u m efeito importante de e s t a b i l i z a ç ã o d a pelve, de forma que o terapeuta tem certeza de que a maior parte d a r o t a ç ã o e s t á o c o r r e n d o n o t r o n c o . Se o p a c i e n t e n ã o conseguir sentar-se c o m as pernas abertas na maca, u m a alternativa aceitável, mesmo que menos eficaz, é a de pedir ao paciente que sente-se na extremidade da maca.

Coluna lombar

Pelo fato de os mecanismos e a or igem da dor lombar aguda serem u m a questão controversa, a terapia manual é a abor­dagem mais comumente usada, independente d o t i p o de técnica escolhida. M u l l i g a n descreve três grupos de técnicas dependendo do nível da dor:

CAPÍTULO D E Z 212 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Quadro 10.4 Exemplo de caso de SNAGs torácico

Paciente

Estudante do sexo masculino de 23 anos de idade

Queixa Dor aguda em pontada em T4/T5 durante rotação direita. Os sintomas começaram sete meses antes e pioraram após manipulação por um quiroprático quatro meses antes.

Tratamento anterior Ele foi tratado com técnicas de liberação miofascial e reeducação postural global.

Apresentação Movimentos ativos da coluna torácica estavam restritos (rotação direita mais que rotação esquerda) e produziram dor forte em T5 com irradiação para a face posterior das costelas. Extensão estava limitada e dolorosa. Flexão estava ligeiramente restrita, inclinação lateral para o lado direito era dolorosa. Havia forte espasmo muscular nos músculos paravertebrais direitos.

Tratamento S N A G s - rotação para a direita com leve tração axial, três vezes, e para a esquerda, três vezes, reavaliação (Mulligan sugere que quando for lidar com coluna torácica ambos os lados devem ser tratados).

Resultado Aumento da mobil idade em cerca de 5 0 % e menos dor durante rotação. Nenhuma alteração na dor durante ato de inclinar para o lado esquerdo. O paciente voltou para casa com orientações sobre autotração.

Segundo dia S N A G s apl icados nas costelas no nível de T4/T5 bilateralmente.

Resul tados Após três tratamentos, o paciente estava sem dor ao fazer movimento torácico, exceto uma leve dor durante "overpressure"no final da amplitude. O paciente recebeu outro tratamento e foi encaminhado para o programa de estabilização vertebral. Uma semana após a alta, o paciente não sentia mais dores.

1. SNAGs são indicados para pacientes que se apresentam com dor nas costas.

2. Quando a dor nas costas é referida acima do joelho, ele aconselha outras técnicas, como a técnica do portão (gate technique), elevação da perna dobrada e elevação da perna estendida (EPE) com tração.

3. E m caso de dor referida abaixo do joelho, M u l l i g a n sugere EPE co m tração e S M W L M .

K o n s t a n t i n o u et a l . (2002) p u b l i c a r a m u m estudo que invest igou o uso corrente de M W M para tratamento da dor lombar na Grã-Bretanha. Os registros sobre ele são apresen­tados no Q u a d r o 10.14. Os S N A G s centrais para f lexão f o r a m os mais frequentemente usados. A s alterações mais c o m u m e n t e relatadas, observadas imedia tamente após M W M , f o r a m aumentos na a m p l i t u d e d o m o v i m e n t o ( A D M ) (54,4%) e alívio da dor (27,5%).

SNAGs lombares - método

N o v a m e n t e , aplicam-se os princípios comuns a todos os SNAGs, mas a aplicação difere u m pouco (Quadro 10.5).

A s s i m como a coluna torácica, a coluna lombar é m o b i l i ­zada no m o v i m e n t o com a borda ulnar do quinto metacarpo, com exceção de L5 (L5/S1 unilateralmente) , que é inacessí­ve l para esta técnica. E m vez disto, neste nível o terapeuta deve reverter para pressão do polegar.

U m o u t r o aspecto do protoco lo deve ser menc ionado para coluna lombar. M u l l i g a n sugere que, caso os sintomas dos pacientes possam ser reproduzidos realizando o m o v i ­m e nt o na posição sentada, então eles d e v e m ser tratados sentados para m i n i m i z a r a influência dos i squiot ib ia is . Deve-se t o m a r c u i d a d o para assegurar que os pés d o paciente estejam apoiados, para evitar perda d o equilíbrio quando tratados, o que i n d u z i r i a co-contrações lombares, e para que o q u a d r i l esteja em u m ângulo de mais de 90° pois, do contrário, a coluna lombar seria estimulada à flexão.

Erros comuns ao usar SNAGs

1. Falha de comunicação, relacionada, especificamente, à explicação sobre o tratamento, sua natureza indolor e a necessidade de estabelecer velocidade e direção do m o v i m e n t o antes de começar o tratamento.

2. Não se aperceber dos ângulos da articulação facetaria divergentes e m diferentes níveis da coluna.

3. Excesso de tratamento. 4. Ausência de famil iar idade com uso do cinto, levando à

incapacidade de controlar o paciente de maneira confortável. Entretanto, onde apropriado, o braço esquerdo do terapeuta pode executar esta função (Fig. 10.6). Aprát ica com uso d o cinto em modelos assintomáticos tem valor inestimável.

5. Falha em reconhecer que a disfunção articular frequentemente é mínima, mesmo onde os sintomas são significativos. As duas n e m sempre se correlacionam e a pressão de tratamento mínima frequentemente é suficiente para e l iminar os sintomas maximizados.

SNAGs: resumo

1. Realizados em carga, portanto funcionais. 2. Incorporam m o v i m e n t o at ivo do paciente,

diferentemente dos N A G s .

O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs e MWMs 213

Quadro 10.5 Exemplo de caso de SNAGs lombar

Paciente

Trabalhador do sexo masculino de 42 anos de idade.

Queixa Dor aguda em pontada na virilha direita com flexão lombar no meio do A D M e com flexão lombar lateral direita logo antes do meio do A D M . Antes e além destes pontos, os movimentos foram assintomáticos. Todos os outros movimentos lombares apresentaram mera "rigidez", mas tinham boa amplitude. Os sintomas persistiram por quatro meses e não havia causa conhecida ou que o paciente lembrasse.

Apresentação Movimentos como descri tos anteriormente. Algumas evidências de aumento do tônus na musculatura lombar direita. Sensibilidade à palpação profunda da articulação facetaria esquerda de L1 /L2 . Todos os outros testes or topédicos relevantes para a coluna estavam dentro dos limites normais e não produziram sintomas. Entretanto, os sintomas na virilha em adução de quadril com rotação medial em flexão de 90° ficaram piores com compressão da articulação do quadril. Os sintomas não foram reproduzidos pela flexão lombar na posição sentada.

Tratamento S N A G de L1 unilateral (direita) começando logo antes da flexão no meio do A D M até logo além, na posição de pé, eliminou os sintomas. Ele foi repetido três vezes e o paciente reavaliado.

Resultado Flexões lombar e lateral assintomáticas. Tônus da musculatura lombar normal. Teste de quadril assintomático.

Acompanhamento O paciente foi reavaliado dois dias mais tarde. Todos os sintomas foram como os da apresentação inicial, exceto que estavam bem mais reduzidos, e o paciente sentia dor leve apenas durante o teste. Os S N A G s foram repetidos três vezes, o que erradicou os sintomas. O acompanhamento uma semana mais tarde pelo telefone revelou que o paciente continuava sem os sintomas.

Nota: Não é incomum os sintomas do lado direito serem gerados por uma lesão lombar do lado esquerdo. O aumento do tônus muscular no lado direito deste paciente foi presumivelmente protetor da articulação facetaria de L1 /L2 do lado esquerdo. Além disto, devido às características de inervação compart i lhadas comumente, os testes de quadril são positivos, mesmo quando não existe patologia de quadril (Bogduk, 1987).

Figura 10.6 SNAG lombar usando braço para estabilização.

3. São u m a pressão sustentada, não-oscilatória. 4. Usados para tratar u m nível da disfunção da coluna por

sessão de tratamento. 5. Não reproduzem os sintomas do paciente. 6. Podem ser centrais o u unilaterais. N o caso de L5/S1

p o d e m ser bilaterais. 7. Podem ser usados diagnosticamente para conf irmar

nível da lesão.

Cefaléia

Método

A técnica para cefaléia fica u m pouco fora dos protocolos comuns de M u l l i g a n por duas razões: • O paciente t e m de estar se queixando de cefaléia

vigente, para que o tratamento possa ser comprovadamente eficaz. E m geral, não estamos interessados na dor o u dolor imento em repouso.

• A técnica emprega u m deslizamento sustentado neutro em u m paciente passivo e, portanto , fica entre u m N A G e u m S N A G . Os deslizamentos oscilatórios não desempenham n e n h u m papel aqui .

Técnica

O paciente recebe esclarecimentos sobre a técnica e seu efeito esperado e é alertado a relatar imedia tamente qualquer mudança de sintomas, para melhor o u para pior. Ele fica sen­tado e o terapeuta aborda o paciente exatamente como para o N A G (Fig. 10.4). Entretanto, o desl izamento, em geral, é

•

CAPÍTULO D E Z 214 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

direcionado para C2 o u ocasionalmente para C3. Ele começa com a pressão mais leve imaginável no processo espinhoso de C2 e o paciente relata o efeito (Quadro 10.6). Caso não apresente efeito, então a pressão é aumentada de maneira b em gradual até que se relatem alterações. Presumindo-se que é u m a alteração benéfica, a mesma pressão exata é m a n ­t ida até que a cefaléia passe o u estacione. Caso estacione, então pressões adicionais são realizadas até que ela m u d e

novamente, e assim por diante até que a cefaléia seja e l i m i ­nada co m sucesso. A pressão é, então, l iberada e o paciente é reavaliado. Se a cefaléia t iver passado, nenhum tratamento adic ional é i n d i c a d o . Caso ela retorne, o p r o c e d i m e n t o é repet ido talvez duas o u três vezes até que a cefaléia f i n a l ­mente passe.

Entretanto , caso o des l izamento de C2 anter iormente abaixo de C l e acima de C3 (que é o que acontece com a téc-

Quadro 10.6 Exemplo de caso de cefaléia

Paciente

Estudante do sexo feminino de 17 anos.

Queixa Cefaléia intensa constante compatível com inervação cutânea do nervo occipital maior (ramos dorsais de C2 , C3) . O início foi há dois anos, após levar uma bolada, em um jogo de hockey, na parte posterior da cabeça. Raios X normais.

Tratamento anterior Vários t ipos de terapia manual prat icados por diferentes abordagens. Todos serviram para exacerbar o problema, em geral poucas horas após o tratamento. Foram relatados como sendo de apl icação bastante vigorosa.

Apresentação Coluna cervical mecanicamente normal, apenas com ligeiros "repuxos" ao final de cada teste passivo e ativo. Os testes de coluna torácica, cintura escapular e glenoumerais foram todos normais. A palpação revelou rigidez e dolorimento brandos central e bilateralmente em C2 , e dolorimento bilateral ao longo da linha da nuca.

Tratamento A técnica de cefaléia de Mulligan, com orientações claras para a paciente da necessidade de relatar imediatamente mesmo as alterações mais sutis nos sintomas; a paciente foi colocada sentada de maneira normal, postura relaxada; em seguida, aplicou-se uma tração manual suavemente sustentada na cabeça para liberar as facetas cervicais superiores. De imediato, este procedimento não apresentou valor terapêutico e foi abandonado.

Em seguida, um S N A G muito suave para cefaléia, quase imperceptível pela paciente, foi aplicado no processo espinhoso de C2 . Este teve o efeito de mover a vértebra C2 anteriormente tanto abaixo de C1 como acima de C3. A paciente imediatamente sentiu uma redução de 50-6 0 % de seus sintomas, de forma que o S N A G foi man­tido precisamente na mesma pressão. Em aproximada­

mente 6 0 segundos, os sintomas haviam desaparecido completamente e o S N A G foi l iberado. Infelizmente, em alguns segundos, os sintomas retornaram inteiramente.

O S N A G foi, portanto, reaplicado na pressão anterior e mantido até que os sintomas desaparecessem novamente. Contudo, em vez de liberar o S N A G neste momento, ele foi mantido de forma indolor por mais 6 0 segundos.

Após a liberação, a paciente declarou estar livre dos sintomas pela primeira vez em dois anos. Em seguida, a paciente concordou em ficar na sala de tratamento e sentar-se ler, andar, tomar café e t c , sendo reavaliada após 3 0 minutos. Após este período de tempo, ela ainda se apresentava sem sintomas. Foi, então, l iberada para ir para casa e foi pedido que relatasse imediatamente caso sentisse qualquer sintoma de cefaléia.

Resul tados Dezoito dias após o tratamento, a paciente telefonou para a clínica para relatar o início de uma dor constante e generalizada na coluna cervical posterior sentida no dia anterior. Até então, a cefaléia não havia recorrido. Ela relatou que caiu de um sofá em casa e bateu o lado esquerdo da cabeça no chão. No outro dia, o mesmo do telefonema, ela desenvolveu sintomas cervicais. Ao reexame naquele dia, os seus movimentos cervicais estavam como antes, mas a flexão, em especial, aumentou um pouco a dor generalizada. A palpação revelou rigidez e dolorimento em C 2 e C 3 centralmente, mas não sobre as art iculações facetarias. Na ausência de sintomas de cefaléia, a escolha de tratamento para coluna cervical anteriormente irritável aguda foi o NAG. Estes foram apl icados centralmente em C 2 e C 3 por um minuto cada. A dor cervical não estava mais presente quando a paciente foi reavaliada e a flexão não mais a desencadeava. A paciente foi novamente enviada para casa e pediu-se a ela que relatasse qualquer recorrência de sintomas relevantes. Não foi feito nenhum contato. Assim, antes da redação deste relato de caso, a paciente foi contactada pelo autor após quatro meses. Ela continuava sem sintomas.

O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs e MWMs 215

Quadro 10.6 Continuação

Discussão A breve leitura cuidadosa de qualquer livro de anatomia, por exemplo o Gray's Anatomy, demonstrará a relevância de C 2 e C 3 nos sintomas de cefaléia. Os pontos interessantes levantados por este relato de caso em particular são:

1. Todas as intervenções de terapia manual anteriores haviam exacerbado seus sintomas, embora os movimentos cervicais normais não.

2. Os sintomas foram erradicados pelo movimento mais sutil e suave de C2 , anteriormente mantido por apenas dois minutos ou quase isto. Na verdade, é discutível se a quantidade de pressão exercida realmente provoca qualquer movimento mecânico. Nos dois anos anteriores, os movimentos cervicais normais devem ter reproduzido o que o S N A G para cefaléia fez mecanicamente. A única diferença aqui foi a natureza sustentada da técnica terapêutica.

nica convencional para cefaléia) p iore a cefaléia, u m p r o ­cesso semelhante pode ser seguido em C3, o que teria o efeito reverso ao des l izamento de C2, isto é, C3 agora está m o -vendo-se anteriormente relativamente a C2, enquanto antes se m o v i a para trás com relação a C2.

Tonturas

Método

O paciente se queixará de tontura e / ou náuseas com movimento da coluna cervical, mais frequentemente extensão ou rotação.

Técnica

Após a tr iagem cuidadosa do paciente para insuficiência da artéria vertebral e tc , o terapeuta aproxima-se do paciente sentado exatamente como estaria para u m S N A G cervical superior (Fig. 10.5). A palpação revelará as vértebras mais prováveis para aplicação da técnica e o S N A G é aplicado da maneira apropriada. O feedback com relação à alteração do s intoma é p a r t i c u l a r m e n t e i m p o r t a n t e para esta técnica neste nível e não pode ser suficientemente enfatizado.

C o m o S N A G aplicado, o paciente realiza o m o v i m e n t o anteriormente sintomático. Se bem-sucedido, ele é repetido no máximo três vezes e não é repetido na p r i m e i r a sessão, mesmo que haja melhora drástica.

Nota . As evidências empíricas sugerem que, com sintomas na extensão, u m S N A G central e m C2 na extensão é mais benéfico.

Se o problema for a rotação, recomenda-se u m S N A G u n i ­lateral ipsilateralmente. A pressão do S N A G é aplicada no

3. Diferentemente de um possível efeito placebo maciço, a técnica comprovadamente provocou defacil i tação do núcleo trigeminocervical (Bogduk, 1989) e foi a barragem sustentada de descarga do nervo A-beta que conseguiu isto. Estas fibras respondem maximamente ao toque e pressão sua­ves, não são nociceptivas nos estados centrais e são as fibras nervosas de mais rápida transmissão presentes no corpo humano (Campbell et al., 1989) . Na verdade, não apenas operam a "comporta da dor", mas também desativam de maneira efetiva as células centralmente excitadas após aproximadamente 3 0 segundos de barragem sustentada.

Assim, o movimento normal não reproduziria esse efeito e as técnicas de terapia manual mais vigorosas apenas provocaram ainda mais excitabil idade central. Para concluir, este relato de caso demonstra a conveniência para os terapeutas de se manter um grupo de técnicas suaves e indolores em seu repertório.

processo transverso de C l , que está local izado i m e d i a t a ­mente abaixo d o processo mastóide.

Notas especiais sobre cefaléias e tonturas

Estas técnicas são realizadas para alterar as relações entre C l , C2 e C3 por razões anatómicas válidas. Areas signif icati­vas da cabeça e da face são inervadas a par t i r destas fontes e as remanescentes pelos vários nervos cranianos (Fig. 10.7).

Ass im, no nível da superfície, há u m a íntima relação entre os nervos espinhais e os cranianos. De maneira surpreen­dente, seus axônios também têm íntima terminação, no núcleo t r i g e m i n o c e r v i c a l na porção super ior da m e d u l a espinhal cervical (Fig. 10.8). Como será observado, o nervo vestibulococlear é uma parte deste sistema. Este nervo, u m a parte integrante do sistema que controla o equilíbrio, tem implicações óbvias na tontura. Se as células receptoras trige-minocervica is não est iverem em u m estado de equil íbrio neutro dinâmico - na verdade são facilitadas, talvez por des­cargas aferentes inapropriadas de u m a articulação facetaria cervical superior - , então a recepção de impulsos eferentes a par t i r dos nervos tr igeminais o u vestibulococleares pode ser m a l interpretada e o paciente poderia ter cefaléia o u tontura. Estes sintomas poder iam, então, ser al iviados com técnicas apropriadas direcionadas para a articulação facetaria.

Mobilizações periféricas com movimento

Método

A s s i m como com N A G s e SNAGs, os pacientes adequados para M W M s são aqueles que se queixam de sintomas (dor, r ig idez , fraqueza) ao m o v i m e n t o . Também é igualmente

CAPÍTULO D E Z 216 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Nervo occipital maior C2 ,3

Nervo occipital menor C2 ,3

Nervo auricular maior C2. 3

Figura 10.7 Inervação cutânea para cabeça e pescoço. Observar a contribuição dos nervos cranianos.

Nervo facial Mandíbula, face,

órbita, seios

C1 ,C2 , C3, nervos espinhais, nervos

cutâneos, músculos, articulações,

l igamentos, pele

Figura 10.8 Ligações potenciais entre estruturas cervicais e estruturas que influenciam a cefaléia e a vertigem.

importante explicar ao paciente o que irá acontecer e por quê, e que o estado sem dor deve ser man t ido em todos os m o m e n ­tos. Os distúrbios de coluna não estão sozinhos ao responder aos sistemas de modulação inibitória central descendente. Finalmente, lembrar de negociar c o m o paciente tanto u m sinal inicial para o m o v i m e n t o como sua velocidade.

Quatro pontos importantes relacionados com a metodo­logia devem ser observados aqui : 1 . C o m gínglimos, é o componente p r o x i m a l que é

estabilizado enquanto o distai é reposicionado. Isto se aplica a todos os casos, exceto quando a articulação é de

sustentação de peso. Nestas circunstâncias, o componente distai obviamente é f ixado pela articulação de sustentação de peso e frequentemente é o componente p r o x i m a l que é m o v i d o .

2. As mãos do terapeuta devem estar posicionadas diretamente acima e diretamente abaixo d o gínglimo, a f i m de provocar u m deslizamento simples. A falha deste converterá a técnica em u m teste de estresse de l igamento colateral (Fig. 10.10).

3. A natureza oblíqua das l inhas articulares deve ser respeitada e a força de tratamento acessória direcionada ao longo dela.

4. Lembrar, o "menos é m a i s " aplica-se a estas técnicas. Sempre tentar u m a pressão m u i t o suave. A l g u n s distúrbios articulares são anatomicamente mínimos, mesmo que apresentem sinais e sintomas clínicos maiores.

A F igura 10.9 exibe u m protoco lo metodológico para M W M s .

"Taping"

Há controvérsias quando o assunto é o " t a p i n g " das art icu­lações, part icularmente as de sustentação de peso (Quadro 10.7). O debate está centrado na questão se o " t a p i n g " atinge o rea l inhamento ar t icular desejado o u se seus efeitos são l i m i t a d o s às partes moles c ircundantes [a essência deste debate pode ser encontrada em H e r r i n g t o n & M c C o n n e l l (1996)]. Entretanto, possivelmente não é necessário refutar o u c o n f i r m a r cada lado se p u d e r m o s p r o d u z i r u m a r g u ­mento dialético que una as facções opostas.

O Capítulo 11 descreve a metodologia completa do" taping". O " t a p i n g " é mecânico - seja nas e s t r u t u r a s a r t i c u l a r e s o u

de tecido mole - e as técnicas mecânicas inevi tavelmente apresentam consequências fisiológicas: invocam descargas neurais alteradas dos tecidos-alvo. Estas descargas neurais têm a capacidade de agir no SNC de tal maneira que sua res­posta é afetada. As consequências p o d e m ser mudanças no tônus muscular, que p o d e m , por sua vez, alterar de maneira sut i l a biomecânica da articulação o u articulações sobre as quais o músculo age. A s s i m , u m tratamento nas partes moles pode ter consequências articulares e vice-versa. Talvez o " t a p i n g " deva ser v is to s implesmente como u m meio de se at ingir o estado assintomático dos tecidos-alvo, sejam eles articulares o u partes moles.

N o t a : Aconselha-se os terapeutas e médicos a não terem receio em a d m i t i r que f izeram u m a análise errónea. M u i t o s fatores p o d e m causar o u m i m e t i z a r u m problema de " t r i ­l h o " . Abandonar os M W M s e considerar outros métodos se a resolução v i r t u a l dos s intomas não for re lat ivamente rápida.

O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs e MWMs 217

Não Distúrbio do paciente é adequado para

Não técnicas de terapia manual?

Sim

Explicar a técnica e o conceito sem dor

• Estabelecer

3 jComeçar sinal para

o movimento Direção e velocidade exatos do movimento

Figura 10.9 Protocolo metodológico para MWMs.

O melhor posiciona­mento da mão e do corpo para atingir

movimento sem dor

Aplicar deslizamento e pedir ao paciente que mova a articulação na amplitude restrita

P '] Aumentados | sintomas '] Aumentados | sintomas

Distúrbio é inadequado?

Suspender e conside­rar técnica alternativa

Redução, mas não eliminação, dos sintomas

Deslizamento está na direção errada?

Tentar a direção oposta

Fazer ajuste preciso do grau de pressão e seu ângulo

de aplicação, talvez adicionando um grau de rotação

Manter deslizamento e repetir movimento sem

sintomas 10 vezes

Reavaliar movimento sem deslizamento

Muita melhora, mas não sem sintomas

I Mais 10 repetições, em

seguida reavaliar

e x e r c í c o s e m c a s a q u e reproduzam o deslizamento

Sem alterações, sem

deslizamento

Considerar mais repetições

ou abandono

M W M s : t é c n i c a s r e g i o n a i s

Articulação interfalangeana - dedo da mão

Estes talvez sejam os melhores exemplos de gínglimos puros. O terapeuta estabiliza a falange p r o x i m a l segurando-a leve­mente a par t i r de cima co m o c o x i m d o polegar e d o dedo indicador de u m a mão. O coxim e o dedo indicador da outra mão executam o deslizamento à medida que o paciente fle­

xiona o u estende a articulação acometida. Muitas repetições p o d e m ser realizadas aqui porque raramente estas articula­ções são irritáveis. E u m a questão simples r e p r o d u z i r este deslizamento com " t a p i n g " se necessário.

Ossos carpais

M u i t o s pacientes com dor funcional no carpo p o d e m bene-ficiar-se do reposicionamento de u m osso com relação a seu

CAPÍTULO D E Z 218 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Quadro 10.7 Articulações comumente enfaixadas para M W M s

• Interfalangeanas

• Intermetacárpicas/intermetatársicas • Punho • Escápula • Tornozelo

v i z i n h o . Os ossos carpais f o r m a m u m a relação paralela, de forma que a essência de uma técnica é estabilizar u m osso, depois elevar o u d e p r i m i r seu v i z i n h o c o m relação a ele. Utiliza-se u m a simples preensão em pinça com o dedo i n d i ­cador/ polegar tanto para estabilização como para os aspec­tos de des l izamento da técnica. U m exemplo seria u m paciente que sente dor na face dorsa l d o trapézio c o m a preensão. Seu reposic ionamento v e n t r a l c o m relação ao escafóide poderia fazer com que a preensão fosse sem dor.

O mesmo princípio pode ser aplicado em pacientes com dor sobre o escafóide com extensão d o p u n h o o u para aque­les que não são capazes de sustentar peso no p u n h o esten­d i d o (como no exercício de f lexão de braço) . Reposicio-nando-se o escafóide ventra l/dorsa lmente com relação à ex t remidade d i s ta i d o rádio torna o m o v i m e n t o i n d o l o r ( M u l l i g a n , 2003).

E útil lembrar que se uma extremidade de u m osso longo estiver elevada, a outra ext remidade estará d e p r i m i d a . Quando registrar o tratamento, certificar-se de que registra onde, no osso deslizado, f icam os dedos controladores.

Punho: flexão ou extensão sintomática

O carpo é desl izado lateralmente sobre o antebraço f i x o . Portanto, se o carpo e a mão t iverem de ser " e m p u r r a d o s " lateralmente, então, o antebraço tem de ser estabilizado em sua face lateral para reagir ao "empurrão" .

Técnica

O terapeuta envolve o rádio e a ulna distais a part i r da face lateral usando p r i n c i p a l m e n t e o espaço i n t e r d i g i t a l . Esta preensão é suave, confortável. O espaço in terdig i ta l da outra m ã o desliza dire tamente sobre o t o p o da p r i m e i r a , mas aproximando dela pelo lado oposto do m e m b r o do paciente. Esta segunda mão é a mão do deslizamento e o espaço inter­d ig i ta l deve repousar sobre o osso pis i forme entre as pregas distais d o p u n h o , e deve deslizar o carpo em direção ao pole­gar (Fig. 10.10).

Lembrar que a l inha da articulação do p u n h o é oblíqua e direcionar o deslizamento adequadamente.

Lembrar , também, que n e m toda a f lexão/extensão de p u n h o ocorre entre o rádio e a u lna e a l i n h a p r o x i m a l d o

carpo. Pode ser necessário fazer uma experiência com 05 ângulos e posições das mãos a f i m de at ingir sucesso.

É possível enfaixar o punho para readquirir o desliza­mento realizado pela mao d o terapeuta.

Punho: pronação e/ou supinação resistidas

A articulação radioulnar infer ior é onde os ossos repousam paralelos uns aos outros, e é esta relação que é alterada. Mais especificamente, e m geral , é necessário u m desl izamento anterior da u lna em u m rádio f i x o para restaurar o m o v i ­mento completo.

Técnica

A preensão mais confortável é prender o estilóide radial do paciente entre o c o x i m do polegar do terapeuta e a falange p r o x i m a l d o segundo metacarpo de u m a m ã o e o estilóide ulnar do paciente de maneira semelhante com a outra mão. A m e d i d a que o paciente se m o v e para p r o / supinação, o polegar sobre o esti lóide u l n a r exerce u m a pressão ade­quada para deslizar a ulna anteriormente.

Se esta técnica falhar o u mesmo p iorar os sintomas d o paciente, tenta-se alterar a relação r a d i o u l n a r de outras maneiras usando a mesma preensão; isto é, traz-se a u lna posteriormente o u fixa-se a ulna e move-se o rádio em seu lugar.

Nota : A artéria radial é vulnerável à pressão durante esta técnica.

Cotovelo

Há duas condições principais a serem consideradas no coto­velo: 1. Perda da flexão e/ou extensão. 2. Cotovelo de tenista (epicondilalgia lateral).

Figura 10.10 Posições das mãos para deslizamento lateral de articulação de punho para perda de flexão e extensão.

O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs e MWMs 219

Ambas podem beneficiar-se das técnicas de desl iza­mento lateral. Entretanto, as posições e os mecanismos i n i ­ciais de tratamento diferem.

Perda do movimento

Se h o u v e r u m a pequena falha posic ionai , o olecrânio não seguirá seu trajeto corretamente na fossa olecraniana. A s s i m como os " t a p i n g s " para corr ig i r o trajeto patelar, pode-se tentar apl icar " t a p i n g s " ob l iquamente no cotovelo para fazer a sua rotação o u para reposicionamento d o olecrânio ( M u l l i g a n , 2003).

A d i c i o n a l m e n t e , u m desl izamento m e d i a l o u lateral pode ser aplicado no olecrânio para facil itar a flexão e/ou extensão do cotovelo.

Técnicas

Para u m a perda da extensão, o paciente fica sentado; a extre­m i d a d e in fer ior do úmero é f ixada pela mão do terapeuta enquanto a outra mão segura a parte superior d o antebraço a par t i r de baixo e gira-o interna o u externamente no úmero. Enquanto mantém a adequada rotação sem dor, pede-se ao paciente que m o v a o cotovelo na direção restrita. A overpres­sure pode ser ut i lmente empregada.

Para perda da f lexão, pode ser mais fácil colocar o paciente em decúbito dorsal enquanto se apl icam os mes­mos princípios.

Nota: O insucesso dos deslizamentos o u rotações pode ser causado por u m a falha posicionai da cabeça radia l , que pode ser palpável . Q u a n d o há suspeita, o terapeuta e m p u r r a a cabeça radia l anteriormente ao úmero e mantém esta posi­ção enquanto o paciente flexiona o u estende o cotovelo sem dor. Outras direções para a cabeça radia l também devem ser consideradas.

O úmero é f ixado e o antebraço é deslizado lateralmente em direção à cabeça radia l (Quadro 10.8). Lembrar da l inha art icular que, co m frequência, é m u i t o agudamente angu­lada, que se incl ina e m direção cefálica, da posição m e d i a l para lateral . O úmero é f ixado pela mão d o terapeuta que repousa ao longo da sua borda lateral (do úmero), com a emi­nência tenar no côndilo lateral logo acima da l inha articular. O espaço i n t e r d i g i t a l da outra m ã o d o terapeuta é, então, aplicado na extremidade superior da u lna , logo abaixo da l inha art icular e realiza u m deslizamento cefálico-lateral à medida que ocorre o m o v i m e n t o através da a m p l i t u d e ante­r iormente sintomática (Fig. 10.11). D e v i d o à obliqúidade da l inha articular, alterações sutis na direção do deslizamento p o d e m ser necessárias se u m a a m p l i t u d e considerável do m o v i m e n t o for objetivada.

Nota: Esta técnica pode ser real izada usando u m cinto para efetuar o desl izamento. C o n t u d o , esta é u m a técnica difícil de dominar sem treinamento supervisionado.

Cotovelo de tenista

Há evidências que sustentam as alegações de que esta téc­nica de tratamento promove substancial melhora inic ia l da dor e da disfunção (Vicenzino & Wright , 1995). A m e l h o r a da força de preensão em pacientes co m epicondi la lgia lateral também f o i demonstrada (Abbott , 2001; A b b o t t et a l , 2001).

Esta técnica é indicada para pacientes com dor na parte lateral d o cotovelo durante a preensão, que é pior que a sen­s ib i l idade à palpação direta sobre o epicôndilo lateral (Vicenzino, 2003).

Idealmente, esta técnica é realizada co m o paciente em decúbito dorsal. O braço acometido encontra-se ao longo do tronco, em pronação. O úmero é f ixado pelo terapeuta, que o segura para baixo com seu espaço in terdig i ta l posicionado logo abaixo da articulação d o cotovelo no côndilo u m e r a l lateral.

O cinto é, então, passado sob o antebraço do paciente, e depois sobre a escápula e articulação acromioclavicular do ombro do terapeuta na posição mais próxima da cabeça do paciente. O terapeuta fica l igeiramente incl inado e o ombro onde está o c into fica sobre o cotovelo d o paciente. C o m o cinto esticado, o terapeuta simplesmente move-se para u m a postura l igeiramente mais reta, o que resulta no efeito de ten-sionar o c into e deslizar o antebraço no úmero f i x o (Fig. 10.12).

C o m este deslizamento nesta posição, pede-se ao paciente que realize u m a ação anteriormente provocadora de sinto­mas, p . ex., fazer u m m o v i m e n t o de preensão, extensão de p u n h o etc.

Para ajustar o ângulo do deslizamento, caso os sintomas não desapareçam p o r completo in ic ia lmente , o terapeuta s implesmente inclina-se mais para a frente o u para trás (minimamente) para alterar a l inha de tração do cinto.

Nota: 1. O cotovelo de tenista é u m distúrbio irritável e isto deve

ser considerado quando se estabelecer o número de tentativas a serem feitas para at ingir o ângulo de deslizamento correto e quantas repetições de u m deslizamento bem-sucedido p o d e r i a m ser sensatamente tentadas.

2. Os críticos têm reclamado de que esta técnica não envolve m o v i m e n t o , meramente contração. Entretanto, o grupo de músculos extensores c o m u m cruza a articulação do cotovelo e é aparentemente a contração destes músculos que desencadeia os sintomas do cotovelo de tenista. Sua contração (que age como estabilizadora do p u n h o durante a preensão, obviamente) exercerá u m m o v i m e n t o linear do antebraço no úmero f ixo e, portanto, aumentará a pressão intra-art icular entre a cabeça e o capítulo umera l . Isto ocorre especialmente na extensão completa do cotovelo (posição de máxima estabilidade para a articulação)

CAPÍTULO D E Z 220 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Quadro 10.8 Exemplo de caso de tratamento de articulação periférica (cotovelo)

Paciente

Fisioterapeuta do sexo feminino com 26 anos de idade.

Queixa Incapacidade de estender cotovelo direito nos últimos 30° de extensão. A paciente relatou que se sentia 'bloqueada', embora sem dor, a menos que forçada na direção da zona de final de amplitude. Esta situação persiste desde a ocorrência de uma fratura de cabeça radial aos nove anos de idade. Não há dor em repouso.

Tratamentos recentes anteriores 1. Mobil ização oscilatória da articulação do cotovelo

como um todo, e da articulação da cabeça do rádio/capítulo umeral e articulação radioulnar superior.

2. Manipulação

Ambos falharam em alterar a restrição do movimento.

Apresentação Extensões ativa e passiva do cotovelo parecem atingir sensação final de movimento (end-feel) consistente, embora houvesse alguma evidência de hiperatividade nos flexores do cotovelo da parte superior do braço e antebraço quando se atinge o extremo de amplitude.

Tratamento A aproximadamente 10° do final do A D M , o úmero foi estabil izado pela mão esquerda do terapeuta no côndi lo lateral, imediatamente acima da linha da

Figura 10.11 Posições das mãos para MWM de cotovelo.

articulação. A mão direita do terapeuta foi, então, colocada no côndi lo medial da u/na, imediatamente abaixo da linha articular. Por meio da pressão através da mão direita do terapeuta, o antebraço foi induzido a deslizar lateralmente com relação ao úmero. A direção do deslizamento seguiu especif icamente a obl iqúidade da articulação do cotovelo como um todo. A paciente então tentou estender completamente o cotovelo.

Resultado A paciente foi imediatamente capaz de readquirir a extensão completa assintomaticamente. Com o deslizamento mantido na mesma direção exata com o mesmo grau de pressão, 10 repetições para extensão completa foram realizadas. No final destas repetições, a paciente foi capaz de estender completamente o cotovelo sem a ajuda do deslizamento acessório. Em outras palavras, ele agora está em seu trajeto ("trilho") correto em toda a amplitude anteriormente restrita.

Acompanhamento A paciente continua sem sintomas, vários meses após o tratamento.

Nota Este exemplo de caso questiona a crença amplamente aceita de que o encurtamento adaptativo acompanha automaticamente a restrição prolongada do movimento. Isto obviamente pode ocorrer, mas não é indiscutível.

Figura 10.12 Cotovelo de tenista: deslizamento lateral com preensão ativa.

O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs e MWMs 221

quando, coincidentemente, os sintomas do cotovelo de tenista parecem estar mais pronunciados.

3. Esta técnica é importante nos distúrbios do cotovelo de tenista que persistem há três semanas o u mais.

4. Se u m deslizamento lateral não melhora a flexão/ extensão restrita ou o distúrbio d o cotovelo de tenista, embora clinicamente pareça existir u m problema posicionai o u de " t r i l h o " , é importante aplicar u m deslizamento anterior, o u talvez posterior na cabeça radial quando a ação sintomática é realizada.

Ombro

Distúrbios do complexo d o o m b r o são m u l t i f a t o r i a i s , e as características da anatomia clínica e b iomecânica c o n t r i ­b u e m para o desenvolvimento de dor e disfunção no ombro. Pelo fato de a maior parte da dor no ombro parecer originar-se na região subacromial e na articulação g lenoumera l , as articulações acromioclaviculares, esternoclaviculares e escá-pulo-torácicas p o d e m ser negligenciadas.

Os movimentos nas articulações glenoumerais são enor­memente complexos, e n v o l v e n d o músculos que se f i x a m nas colunas cervical e torácica, na escápula, c intura pélvica, occipital , clavícula, esterno e oito costelas superiores, assim como no úmero e antebraço. U m mínimo de 40 articulações p o d e m afetar a maneira como o ombro se move, mas embora todas estas articulações sejam tratáveis com M W M s para aumentar o m o v i m e n t o do ombro, classicamente três técni­cas comprovaram ser mais úteis.

m e nt o u m e r a l , o terapeuta fica de pé no lado d o o m b r o oposto do paciente, que pode ficar sentado o u de pé. Agora , a mão que restringe o tronco é colocada anter iormente no esterno o u ao longo da clavícula, dependendo do sexo do paciente. A outra mão, aquela que irá alterar o trajeto esca-pular, é colocada sobre a escápula de tal forma que ela m i m e -tize a forma da escápula (Fig. 10.14). O polegar fica ao longo da espinha escapular.

Desta forma, a escápula pode ser controlada com vanta­gens durante o m o v i m e n t o do paciente. Ela pode ser man­t ida mais caudalmente onde o r i t m o escápulo-umeral rever­t i d o é aparente, o u pode-se manter u m a maior aproximação da articulação escápulo-torácica onde há evidência de escá­p u l a 'alada' . De maneira semelhante, a rotação escapular p o d e ser a ux i l i a d a o u resistida q u a n d o necessário (ver exemplo no Quadro 10.9).

3. Deslizamentos vertebrais transversos

Esta técnica encaixa-se na categoria da mobil ização verte­bra l com m o v i m e n t o do braço ( S M W A M ) , mas é adequado incluí-la aqui . Ela pode ser realizada para restrição do m o v i ­mento do ombro em qualquer plano onde aquele restritor do m o v i m e n t o mostrou ser de or igem espinhal (Quadro 10.10). O terapeuta fica de pé atrás do paciente sentado o u de pé, e

1. Deslizamento posterior da cabeça do úmero.

Técnica. Realizada na posição sentada o u de pé, depen­dendo das alturas relativas do paciente e d o terapeuta, esta técnica é part icularmente útil para flexão sintomática e/ou abdução, mas também pode ser usada para problemas de rotação.

De pé do lado oposto do ombro acometido d o paciente, coloca-se u m a mão na região torácica média/superior e na escápula do paciente para reagir a qualquer rotação o u extensão do tronco. A eminência tenar da outra mão é colo­cada no tubérculo maior da cabeça do úmero do paciente, com os dedos apontando diretamente para cima. Esta mão então aplica pressão ântero-posterior (direcionada obliqua­mente/lateral para adequar-se à orientação da superfície glenóide) à medida que o paciente move o membro na dire­ção exigida (Fig. 10.13).

Nota : C o m a flexão o u abdução em f inal de A D M , é m u i t o fácil rolar a mão d o deslizamento de forma que ela comece a exercer u m a pressão para baixo no úmero em vez de uma posterior. Manter os dedos da mão d o deslizamento apon­tando para cima neutralizará esta tendência.

2. Esta técnica de ombro não é adequada para "taping"

Escápula. Embora não descrita no l i v r o de M u l l i g a n , esta técnica certamente é útil. A s s i m como ocorre com o desliza- Figura 10.13 Deslizamento posterior da cabeça do úmero.

CAPITULO D E Z 222 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

com o cox im do polegar o u o dedo contra o lado d o processo espinhoso (escolhido como resultado de exame e palpação cuidadosos) empurra-o transversalmente para o lado con­trário do ombro acometido (Fig. 10.15) enquanto o paciente move aquele ombro.

Nota: 1. Quase toda vértebra cervical o u torácica tem a

capacidade de interferir no m o v i m e n t o d o ombro. 2. Repetições mínimas são indicadas (3-4), pois esta

combinação de mobilização da coluna com m o v i m e n t o de braço pode ser voluntária.

Pé

Como o pé é uma réplica da mão, as mesmas técnicas a p l i -cam-se aqui . Portanto, apenas u m a técnica e aplicação serão descritas.

Os pacientes que apresentam lesões de inversão do torno­zelo frequentemente se que ixam de sintomas ao longo da borda lateral d o pé. Isto não é surpreendente, pois o quinto metatarso, também, é vulnerável em tais lesões. Estes sinto­mas p o d e m ser aparentes durante a marcha o u , talvez, na inversão do tornozelo.

Técnica

A história de apresentação dos sintomas sugere M A V f u n ­c ionamento entre o q u i n t o e q u a r t o metatarsos. A s s i m , é u m a s imples questão de f ixar o quar to metatarso entre o dedo e o polegar e elevar o u abaixar o qu in to com relação a ele, à medi da que o paciente realiza a ação apropriada.

Entretanto, se o problema for manifestado apenas na sus­tentação de peso, m e l h o r solução seria enfaixar o q u i n t o metatarso na posição desejada e refazer o teste, revertendo o " t a p i n g " se este mostrar-se ineficaz o u exacerbar a situação. Alternat ivamente , considerar a relação entre o qu in to meta­tarso e o cubóide.

Articulação talocrural

Flexão plantar

Na flexão plantar, o tálus move-se anteriormente com rela­ção aos côndilos t ib ia l e f ibular. Se isto não ocorre de maneira correta, a flexão plantar está compromet ida . Entretanto, não é possível conseguir alavancagem no tálus para ajudar neste m o v i m e n t o . Neste caso, deve-se encontrar u m a alternativa.

O paciente senta-se no leito com o joelho do lado acome­t ido dobrado em u m ângulo de 90°. Aregião posterior do cal­câneo fica sobre a maca. O terapeuta fica de pé ao pé da maca e usa uma mão para deslizar a tíbia e a fíbula posteriormente em u m tálus f ixado por meio de sua estreita associação ao calcâneo, neste m o m e n t o c o m p r i m i d o contra a cama. Isto efet ivamente m o v e o tálus anter iormente , c o m relação à tíbia e à fíbula. A outra mão do terapeuta, então, segura o cal-

Figura 10.14 Posição das mãos na escápula antes do movimento de braço do paciente.

câneo e desliza-o anteriormente, trazendo o tálus com ele. Neste ponto , o paciente faz u m a flexão plantar co m os desli­zamentos anteriores em posição.

Dorsiflexão

Este é o reverso da flexão plantar, onde o tálus move-se pos­teriormente durante o m o v i m e n t o .

O paciente senta-se na cama co m o pé e o tornozelo aco­metidos fora da cama. U m a toalha enrolada o u algo seme­lhante protege o tendão calcâneo. O terapeuta segura o cal­câneo (usando u m a mão em concha como se segurasse u m a bola - não segurar co m os dedos e polegar; é doloroso demais e inibirá o movimento) com u m a mão e puxa-o pos­teriormente, isto é, em direção ao chão. C o m o espaço inter­d ig i ta l da outra mão, exerce-se u m deslizamento posterior no tálus anterior (Fig. 10.16). Entretanto, e isto é importante , quando o paciente faz u m a dorsiflexão ativa, a mão no tálus tem de ser r e m o v i d a o u ela comprimirá a rede de tendões sobre o tálus anterior quando começam a exercer sua força no pé.

Alternativa com sustentação de peso. A o m u d a r de u m a ação de cadeia aberta para u m a de cadeia fechada, esta téc­nica difere da anterior. A q u i , o tálus é deslizado posterior-

O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs e MWMs 223

Quadro 10.9 Exemplo de caso de tratamento escapular

Paciente

Faxineira de 52 anos de idade.

Queixa Início súbito de dor intensa no lado esquerdo do ombro durante movimento, quatro meses antes. Sintomas primariamente sobre área da articulação acromioclavicular, sulco bicipital e inserção do deltóide no úmero. Originalmente diagnost icada por seu clínico geral como 'ombro congelado', o diagnóst ico foi alterado para paralisia do nervo escápulo-torácico quando, subsequentemente, desenvolveu-se alamento pronunciado da escápula.

Apresentação Aumento de cifose torácica e lordose cervical. Tônus precário do trapézio superior esquerdo. Aumento do tônus do levantador da escápula e do peitoral menor. Alamento da escápula em repouso, significativamente piorado pelos movimentos glenoumerais da flexão e abdução além de aproximadamente 40° . A dor acompanhou estes movimentos. Estes movimentos foram descri tos como pesados, dolorosos e fracos.

Tratamento anterior Medicamentos antiinflamatórios e exercícios pendulares prescritos pelo clínico geral. Nenhum benefício foi relatado.

Tratamento A técnica escapular como descri ta no texto foi realizada. O objetivo era usar pressão mecânica para aproximar a escápula da parede torácica e orientá-la através de um padrão normal durante os movimentos do

membro. Foram necessárias várias tentativas para determinar a quantidade exata de pressão necessária e para coordenar aquela pressão com orientação da rotação escapular em movimento, mas, em seguida, conseguiu-se flexão sem dor. A flexão assintomática com M W M foi repetida oito vezes e reavaliada. Houve uma redução apreciável do alamento tanto em repouso como em movimento, mas ainda apresentou-se sintomática além de 90°. Outras três séries de 10 M W M s foram realizadas com uma reavaliação entre as séries, cada uma apresentando mais melhora. Ao final do tratamento com M W M s , a dor branda em repouso desapareceu e não houve alamento aparente da escápula em repouso. Entretanto, o movimento do membro acima de 90° de flexão ainda demonstrava algum alamento e alguns sintomas, embora acentuadamente reduzidos em ambos os casos. A paciente foi, então, orientada sobre as séries de exercícios escapulares a serem realizados na posição deitada.

Acompanhamento Três dias depois, a melhora foi mantida, mas não evoluiu. Três repetições das 10 séries de tratamento descri tas anteriormente foram realizadas, o que resultou em movimento não-assistido assintomático em amplitude integral sem alamento evidente.

Resultado Duas sessões de tratamento adicionais foram necessárias para manter um estado assintomático para a paciente, e a sessão final ocorreu três semanas após a inicial.

mente como antes, mas a outra m ã o (ou toalha, o u cinto) move a tíbia e a fíbula para frente sobre o tálus.

Entorses de tornozelo

As entorses de tornozelo são u m a lesão desportiva c o m u m e a forma aguda mais c o m u m observada em esportes m u l t i d i -recionais, como o basquete o u o futebol . A maior parte dos mecanismos de entorse do tornozelo envolve a flexão p l a n ­tar e as forças de inversão. A l i te ra tura a f i rma que o l iga ­mento talof ibular anterior (LTFA) é o mais comumente lesio­nado, seguido d o l igamento calcaneofibular. A técnica de M u l l i g a n desafia esta af i rmat iva em alguns momentos.

Vários estudos sustentam a hipótese de que ocorre u m a falha posicionai na articulação t ib iof ibular infer ior e m inú­meros pacientes que sofrem entorse d o tornozelo. A corre­ção desta falha posicionai pode ter u m efeito drástico nos sintomas do paciente (Hetherington, 1996; Kavanagh, 1999). 0 ' B r i e n & Vicenzino (1998) em outro estudo de caso simples concluíram que M W M na entorse de tornozelo p r o d u z redu­

ção imediata da dor, aumenta a a m p l i t u d e do m o v i m e n t o de inversão e melhora os resultados clínicos.

O u t r o trabalho escrito por Coll ins et al. (2004) co m rela­ção à disfunção de tornozelo está resumido no Quadro 10.14.

Inversão

Esta técnica tem gerado alguma controvérsia. A razão ficará aparente.

A dor na inversão da articulação talocrural e m geral é o indicador para a técnica e 'entorse de tornozelo ' é, in i c ia l ­mente, a causa c o m u m .

O deslizamento posterior d o maléolo lateral é a técnica a ser empregada. O paciente senta-se na cama c o m a perna acometida estendida. O terapeuta fica de pé ao pé da cama. O calcâneo é apoiado em u m a das mãos e m concha e a emi­nência tenar da outra é usada, pr imeiramente para compen­sar a folga da parte mole, em seguida para efetuar u m desli­zamento póstero-cefálico d o maléolo lateral , aproximada-

224 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Quadro 10 .10 Relato de caso de tratamento com SMWAM

Paciente

Fisioterapeuta do sexo feminino de meia-idade.

Queixa Incapacidade dolorosa de elevar ou abduzir o braço esquerdo acima de 90° . A situação persistiu por alguns anos desde uma cirurgia da mama esquerda e linfáticos.

Tratamento anterior Várias combinações de massagem, mobilização e alongamento.

Apresentação Movimento como anteriormente citado. Outros movimentos do braço rígidos e l imitados a um grau menor. Sensação final de 'firmeza'; mas não de dureza. Pontos-de-gati lho em toda a musculatura da cintura escapular. Processo espinhoso agudamente sensível em T2.

Tratamento Mobil ização espinhal em T2 para a direita, concomitante com elevação do braço esquerdo. Este procedimento possibil i tou a elevação quase completa sem dor e foi repetido três vezes.

Resultado Ampli tude de flexão e abdução quase completa sem dor.

Acompanhamento A paciente foi observada no dia seguinte e mantinha o movimento. Entretanto, ela agora tinha uma dor em repouso constante moderadamente intensa ao longo da região superior interna do braço, que se desenvolveu algumas horas após o tratamento. Um deslizamento transverso direito de T2 sustentado por 10 segundos eliminou a dor.

Nota Não houve encurtamento adaptativo apesar de uma cicatriz bem extensa. A dor no braço pós-tratamento foi presumivelmente somática e não radicular, pois desapareceu bem rapidamente.

Figura 10.15 Pressão transversa em C7 para a esquerda enquanto o paciente eleva o braço direito.

Figura 10.16 MWM para dorsiflexão de tornozelo.

mente ao longo da l inha da porção anterior d o l igamento lateral. O paciente então realiza o m o v i m e n t o at ivo, obvia­mente com o deslizamento in situ (Fig. 10.17).

N o t a : 1 . A perda da inversão d o tornozelo que acompanha a

'entorse de tornozelo ' em geral invoca conceitos de lesão do l igamento lateral. Esta técnica concentra-se de maneira efetiva na porção anterior do l igamento lateral, aquela mais frequentemente impl icada, aparentemente,

nas entorse de tornozelo. A q u i , surge a controvérsia: forçar a estrutura aparentemente lesionada, seja na fase aguda o u crónica, pode reduzir drasticamente os sintomas durante a inversão d o tornozelo. M u l l i g a n , com certa razão, argumenta desta forma: os l igamentos laterais são tão rígidos e inflexíveis que as forças que agem sobre o tornozelo durante as lesões de inversão frequentemente causam fraturas por avulsão o u fraturas maleolares, e não lesão maior ao l igamento. Se nenhuma destas fraturas ocorrer e o l igamento permanecer

O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs e MWMs 225

relativamente íntegro, as forças aplicadas servirão para subluxar o maléolo anteriormente. Dolor im en to e edema ainda ocorreriam devido à r u p t u r a da articulação talocrural e da relação entre a tíbia e a fíbula. Isto poderia mimet izar uma entorse de l igamento e potencialmente confu ndi r o terapeuta inadvert ido .

2. Esta técnica é imediatamente reproduzida com "-t a p i n g " . A faixa é ancorada na parte anterior d o maléolo lateral, que é, então, deslizado para sua posição correta pela mão d o terapeuta. A outra mão alcança a parte pos­terior d o tornozelo do paciente e puxa a faixa em espiral, evitando o tendão calcâneo tanto quanto possível.

0 joelho

O joelho é u m gíngl imo c o m u m a l ige ira o b l i q i i i d a d e da l i n h a a r t i c u l a r e as técnicas são semelhantes àquelas d o cotovelo. Entretanto, a perna é u m m e m b r o mais pesado e de d i f í c i l m a n u s e i o e, p o r t a n t o , o c into é usado c o m mais frec^uencia.

Técnica

C o m o paciente sentado o u deitado na cama e o joelho posi­cionado exatamente antes da ampl i tude restrita, o terapeuta coloca o "calcanhar" da mão nos lados opostos da perna, u m a logo acima, outra logo abaixo da l inha articular. Q u a l fica acima e qua l fica abaixo depende obviamente de que deslizamento é necessário, se media l o u lateral. Se t iver de ser u m desl izamento lateral , a m ã o em posição super ior ficará acima da l inha articular para estabilizar o fémur, e a mão e m posição infer ior ficará abaixo da l inha articular na tíbia para deslizá-la lateralmente (Fig. 10.18).

Técnica do cinto

Esta técnica t e m a v a n t a g e m de poss ib i l i tar ao terapeuta manter u m a mão l ivre para i n t r o d u z i r u m elemento de rota­ção no deslizamento se indicado o u para realizar u m a "over­pressure" no extremo de ampl i tude .

O paciente deita-se em decúbito ventra l na cama. Para u m deslizamento lateral, o terapeuta fica de pé no mesmo lado do joelho acometido, nivela-se com ele, com o cinto ao redor da parte infer ior da perna d o paciente, logo abaixo da art icu­lação do joelho e ao redor dos quadris do terapeuta. O fémur é f ixado por uma mão d o terapeuta, enquanto a outra segura a parte i n f e r i o r da perna. S implesmente e m p u r r a n d o os quadr is para trás contra o c into , o terapeuta induzirá u m deslizamento lateral na articulação d o joelho p o r meio d o cinto (Fig. 10.19). Para u m deslizamento media l , o terapeuta fica de pé no lado oposto da cama.

N o t a . A articulação não pode ser enfaixada, mas u m exercí­cio feito em casa para r e p r o d u z i r o d e s l i z a m e n t o é a p l i c á v e l em situação de sustentação de peso o u não. N a verdade, é u m dos exercícios feitos em casa mais simples de se dominar.

Articulação de quadril

A dor no q u a d r i l é u m problema c o m u m encaminhado aos fisioterapeutas e osteopatas. O q u a d r i l é u m a das principais art iculações sustentadoras de peso, e, mesmo d ur ante o desempenho d o membro superior, a transferência de carga ocorre na articulação d o q u a d r i l .

Comparado com a maior parte das outras articulações, o q u a d r i l é enorme, inacessível e inflexível. E u m a articulação esferoidal ( t ipo bola e soguete) e, na verdade, a única M W M disponível é a distração. Até certo ponto isto compromete o conceito de M W M , p o r q u e , e m todos os outros casos, as superfícies articulares c o n t i n u a m e m contato, mas com padrões de contato alterados. Entretanto, a técnica de distra­ção do q u a d r i l é útil e está incluída aqui .

I

V Figura 10.17 MWM para inversão de tornozelo.

Figura 10.18 Deslizamento lateral da parte inferior da perna com fémur fixo.

226 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Indicações

Quando há presença de dor e sinais capsulares na articula­ção d o q u a d r i l e os raios X apresentam pouca o u nenhuma alteração degenerativa, a M W M , em geral, tem u m lugar no tratamento.

Técnica

O paciente deita-se com a perna acometida com u m a flexão de 90° d o q u a d r i l . Passa-se u m c into ao redor da parte interna, superior da coxa o mais próximo da articulação que p e r m i t a m as regras de conduta. O acolchoamento do cinto seria u m a genti leza necessária neste caso. E m seguida, passa-se o cinto ao redor dos quadris do terapeuta, que está de pé no mesmo lado d o q u a d r i l a ser tratado. U m a das mãos d o terapeuta estabil iza a pelve c o m pressão no íleo, logo acima do acetábulo, enquanto a outra mão envolve a parte média da coxa do paciente para auxi l iar na distração (Fig. 10.20).

Figura 10.19 Deslizamento lateral da tíbia no fémur.

Nota: Esta é a posição inic ia l e a técnica é usada para perda da flexão, rotação m e d i a l e rotação lateral.

Erros comuns para MWM como um todo

1. Excesso de tratamento. O zelo d o convert ido é uma força poderosa!

2. Excessivamente agressiva. Sempre tentar, pr imeiramente , deslizamentos com pressão leve/baixa ampl i tude . Eles p o d e m ser ambos gradualmente aumentados se a pressão leve for ineficaz.

3. Mãos m u i t o distantes da l inha da articulação. 4. Conhecimento inadequado da anatomia funcional .

Quando o tratamento inic ia l falha, u m b o m conhecimento anatómico possibilitará ao terapeuta inovar quando necessário.

5. Tensão. Quando tentar u m a técnica nova, não praticada, a tensão mental de concentração frequentemente é t ransmit ida para as mãos, tornando-as duras e sem resposta.

6. Posição inic ia l precária. Isto impede que o terapeuta acompanhe os movimentos articulares de maneira adequada.

7. Seleção precária do paciente. Novamente , o zelo d o convert ido que tenta usar estas técnicas em todas as pessoas ou apenas a ausência básica de experiência e conhecimento.

8. Comunicação precária. E v i t a l que o paciente compreenda e concorde com o conceito sem dor e compreenda, também, os métodos de tratamento.

9. H a b i l i d a d e s d e " t a p i n g " p r e c á r i a s . O " t a p i n g " torna-se rapidamente ineficaz, especialmente nas articulações sustentadoras de peso.

10. Ausência de acompanhamento. Sempre revisar o paciente em u m período de 2-3 dias, especialmente se houver uso de " t a p i n g " o u exercícios em casa, para

Figura 10.20 Técnica para rotação interna com o cinto. Nesta posição (sem rotação interna), pode-se tratar a disfunção da flexão.

O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs e MWMs 227

investigar consequências indesejadas. O contato por telefone seria suficiente em muitos casos.

F u n d a m e n t o s d o c o n c e i t o M u l l i g a n

Neste momento , o leitor provavelmente terá duas perguntas em mente: 1 . Como é possível q u e as técnicas sejam tão

bem-sucedidas em tão pouco tempo? 2. Por que os efeitos d o tratamento persistem mesmo

quando o deslizamento deixa de ser aplicado, especialmente nas condições crónicas?

Para que se possa explicar, é necessário i n t r o d u z i r concei­tos fisiológicos para complementar os conceitos mecânicos já expostos.

O mecanismo de ação da terapia ma nipula t iva tem sido o foco de vários relatos recentes, mas a inda sofre d e v i d o à ausência de procedimentos de tratamento empir icamente validados. Entretanto, u m a ampla gama de explicações bio­lógicas pode ser aplicada (Hearn & Rivett , 2002; McLean et al . , 2002). U m a revisão de evidências atuais indica, em parte, u m a base neurofisiológica (Abbot et al. , 2001; H a l l et a l , 2000; Kavanagh et al. , 1999; Vicenzino et al., 1996,1998,2000,2001). Novas teorias e evidências surg i ram no campo da dor e da ciência d o m o v i m e n t o e possíveis explicações p o d e m ser aplicadas no fundamento do conceito M u l l i g a n .

A s técnicas do conceito de M u l l i g a n p o d e m ser concebi­das como uma ação sobre u m modelo de disfunção baseado no modelo de N a g i de incapacidade (Jette, 1994), como del i ­neado na Figura 10.21.

Anormal idades articulares, por quaisquer razões, e inde­pendente da duração, c r iam i m p u l s o aferente anormal que 'agita' , ' facil i ta ' , 'sensibiliza' o SNC, part icularmente as cé­lulas de a m p l o alcance dinâmico ( W D R , de wide dynamic range) do corno dorsal (Woolf, 1991). Isto, por sua vez, p r o ­voca descarga eferente anormal nos músculos que contro­l a m a articulação, criando desequilíbrio muscular adicional ao redor de u m a articulação que já se comporta de maneira errada, originalmente d e v i d o a problemas de tônus muscu­lar. Ass im, forma-se u m círculo vicioso. Determinados mús­culos respondem a condições como a dor, o u propriocepção art icular alterada co m enri jecimento e encurtamento , en­

quanto outros músculos respondem co m inibição e fraqueza (Janda, 1996).

A restauração do m o v i m e n t o n o r m a l pode ter c o m p o ­nentes mecânicos e neurológicos (Folk, 2001). Acorreção das falhas posicionais e, consequentemente, o restabelecimento de u m trajeto articular n o r m a l ao longo de u m plano de tra­tamento proposto (Kaltenborn, 1980), causa u m a redução na i r r i t ab i l i dade dos receptores sensoriais, al terando feedback inadequado, dor e disfunção do controle motor.

Se desf izermos este círculo de ta l maneira que o SNC receba aferências normais e reaja de acordo, então pode-se gerar o que parecem ser eventos mecânicos extraordinários, inc lu indo aumento imediato da força de contração muscular (Vicenzino & W r i g h t , 1995; Wi lson , 1997).

C o m isto, pressupõe-se que não há patologias intra-ar t i -culares e extra-articulares maiores que afetem a articulação. Por exemplo, qualquer vazamento de exsudato inflamatório continuaria a sensibilizar as terminações nervosas quimios-sensíveis e u m a descarga aferente a n o r m a l persist ir ia . De maneira semelhante, se houver, por exemplo, u m a d e f o r m i ­dade significativa da superfície articular, então a barragem aferente anormal persistirá por meio de mecanorreceptores, o u dos sensores de pressão no osso subcondral. Sob tais cir­cunstâncias , as técnicas descritas terão apenas u m efeito temporário , na m e l h o r das hipóteses. Entretanto, sob cir­cunstâncias adequadas, o rea l inhamento da biomecânica articular oferece u m a boa possibil idade para desfazer o cír­culo. Se o m o v i m e n t o torna-se indolor , a barragem excitató-r ia será cont ida . Se adiciona-se t rabalho muscular a t ivo , haverá u m bombardeamento n o r m a l de mecanorrecepto­res. Este efeito é reforçado pela repetição.

A ativação dos mecanismos propricept ivos pode contr i ­b u i r de maneira benéfica para a percepção da posição da articulação, para a sensação de força o u esforço de u m a carga de trabalho exigida o u possivelmente para o tempo perce­b i d o de contração muscular (Slater et al . , 2005). Os efeitos despertados possibi l i tam o retorno dos mecanismos de feed­back efeedforward e consequentemente a recuperação do con­trole m o t o r e interrupção dos processos de sensibilização central (Carr & Shepherd, 2000).

U m a explicação completa d o pr o b le m a e da técnica ao paciente, o manuseio suave e u m c o m p o r t a m e n t o cuida­doso p r o m o v e m u m a modulação inibitória descendente que, posteriormente, provoca sedação do SNC.

Patologia Deficiências Limitações funcionais Incapacidade

Falha posicionai/pro­blemas de trajeto ("trilho")

Impulsos sensoriais perturbados

Alteração das respostas motoras |

Inibição funcional

Restrição do movimento e dor Disfunção

Figura 10.21 Conceito Mulligan pode ser concebido agindo de acordo com um modelo de disfunção.

228 Técnicas de Liberação Posicionai para Alívio da Dor

O chamado efeito placebo também tem efeitos fisiológicos pr o fundos (Wall , 1995). Técnicas mais suaves p o d e m ser m u i t o úteis para a modulação da dor (Sims, 1999) e seus meca­nismos subjacentes são uma combinação de processos mecâ­nicos e reflexogênicos (Hearn & Rivett, 2002). A teoria do con­trole das comportas nos ensina sobre a importância dos meca­nismos cerebrais e espinhais nos estados e controle da dor.

A teoria da neuromatr iz in forma sobre possíveis manei­ras de inf luenciar estes mecanismos de maneira direta e o estímulo sensorial da terapia m a n u a l pode ' esculpir ' esta matr iz (Melzack, 2005) e pode explicar como estas técnicas p o d e m inf luenciar e m o d u l a r os locais de geração da dor, reduzindo as chances de sensibilização central.

Entretanto, se escolhemos m a l nosso paciente, exacerba­remos o problema por sobrecarregar células altamente reati-vas d o SNC. Estas simplesmente não aguentarão e reagirão cr iando u m a situação de bloqueio, isto é, aumento de dor, espasmo o u inibição para evitar descarga aferente nociva adicional - isto é, evi tando o m o v i m e n t o .

As técnicas de terapia manual como as de M u l l i g a n pro­m o v e m u m estímulo adequado para vias descendentes i n i b i ­tórias endógenas da dor que contro lam e regulam o efeito hipoalgésico. O tratamento com técnicas vertebrais e perifé­ricas demonstra u m efeito hipoalgésico inicial e simpatoexci-tação concomitante (Paungmali, 2003; Paungmali et al., 2003).

A resolução da cefaléia e da tontura vale-se do mesmo conceito de sedação de u m SNC agitado, como f o i delineado anteriormente.

Integração com ideias de outras escolas

Fica aparente que u m a combinação da técnica de M u l l i g a n e/ou o conceito de facil i tação d o SNC (Quadros 10.11 e 10.12) pode ser integrada com o trabalho de outras escolas.

O somatório dos efeitos resultantes das alterações d o m o v i m e n t o da articulação, alteração da descarga aferente, alteração da descarga eferente, alterações do tônus muscu­lar/força contra t i l e, f inalmente, d o comportamento da dor, pode provocar benefícios mecânicos e fisiológicos p r o f u n ­dos para o paciente (Quadro 10.13).

U m , m u i t o s o u todos os efeitos citados anter iormente desempenham u m papel nos conceitos de: • Técnicas de liberação posicionai (este l i v r o ) . • Técnicas de energia muscular (Chaitow, 2006). • Métodos de McConne l l (1986). • Patoneurodinâmica (Butler, 1994) (Quadro 10.12). • Pontos-gatilho e técnicas miofasciais (Chaitow, 1988;

Chai tow & DeLany, 2000) para nomear apenas alguns.

Ninguém detém técnicas o u conceitos e a divisão sectária não ajuda ninguém, m u i t o menos o paciente. Talvez o f u t u r o traga u m a unidade holística do conceito, mesmo que as téc­nicas apresentem algumas divergências. Enquanto isto, os métodos de M u l l i g a n apresentam o conceito de 'ausência de sintomas por meio da aplicação de força mínima' , o que os recomenda.

Quadro 10.11 Facilitação central para efeitos remi

Paciente

Empresário de 4 2 anos de idade.

Queixa Claudicação pronunciada causada por músculos fracos da panturrilha após imobilização devido à luxação lateral composta da articulação talocrural direita oito semanas antes.

Apresentação Claudicação pronunciada causada por falta de impulso (push-off) da perna direita. O volume da panturrilha diminuiu aproximadamente 3 0 % . Propriocepção precária da perna direita em pé. Qual idade precária de elevação do calcanhar em posição de pé com realização de apenas duas repetições. Sensibi l idade à palpação profunda de L 4 / L 5 e L 5 / S L

(Wilson, 1997)

Tratamento S N A G unilateral de L5/S1 direita em posição de pé sustentada com tentativa de elevação do calcanhar. O paciente realizou 1 2 elevações de boa qualidade do calcanhar com sucesso antes do início da fadiga. Esta técnica foi, então, repetida com três séries de 10 repet ições (Fig. 10.22).

Resultado Paciente capaz de realizar seis elevações do calcanhar de boa qualidade sem auxílio antes da fadiga. Marcha acentuadamente melhor para curtas distâncias (20 metros aproximadamente). Propr iocepção melhorada.

Acompanhamento Procedimentos-padrão de reabilitação mais a técnica descrita anteriormente. O paciente também realizou

O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs e MWMs 229

Q u a d r o 10.11 C o n t i n u a ç ã o

auto-SNAG mais elevação do calcanhar como exercício domiciliar. O retorno à completa atividade progrediu rapidamente e sem intercorrências.

Nota As características compart i lhadas de inervação da articulação do tornozelo, músculos da panturrilha e articulação facetaria de L5/S1 tornaram este tratamento possível. O músculo da panturrilha não estava particularmente fraco, meramente inibido, e esta inibição foi avaliada através de sua inervação compart i lhada (Bullock-Saxton, 1994) . Alternativamente, poderia argumentar-se que o meridiano da bexiga foi invocado. (O autor apl icou esta técnica muitas vezes e descobriu que é particularmente bem-sucedida na recuperação do desempenho do vasto medial oblíquo pela estimulação de L1 /L2 ou L2 /L3 concomitantemente com tentativa de extensão do joelho.)

Figura 10.22 SNAG unilateral com elevação ipsilateral do calcanhar.

Quadro 10.12 Mobilização articular periférica e seu efeito na patoneurodinâmica

Paciente Piloto de rally profissional de 3 8 anos de idade.

Queixa Dor e edema ao redor do tornozelo direito com sustentação de peso após exercícios moderados, p. ex., golfe, caminhada em aclive. A situação persistiu por quatro meses após uma entorse grave do tornozelo. Ele também se queixou de dor lombar intermitente do lado direito e dor nos quadris.

Tratamento anterior Repouso imediato, gelo, compressão, elevação por dois dias seguida de ultra-som, mobil ização da articulação, massagem por fr icção e exercícios ativos e passivos.

Apresentação Edema depressível antigo juntamente com edema recente ao redor do maléolo direito. Sensibi l idade à palpação do maléolo lateral, l igamento lateral (porção anterior), tendão calcâneo, tendões peroneal e, finalmente, L5/S1 direita; além disto, o quadrante superior da inversão do tornozelo reproduziu a dor a

uma amplitude de 5 0 % . A elevação da perna estendida (EPE) reproduziu a dor do tornozelo e das nádegas a um ângulo de 60°.

Tratamento Na posição sentada, realizou-se o M W M com deslizamento posterior da região lateral do maléolo com inversão ativa do tornozelo concomitante. Isto fez com que a inversão fosse sem dor. Ela foi repetida 10 vezes. Na reavaliação sem o deslizamento no local, tanto o movimento como a dor apresentaram melhora acentuada. A técnica foi repetida por mais 10 vezes e a reavaliação apresentou melhora adicional. Uma última série de 10 repetições foi considerada suficiente para aquela sessão devido ao possível envolvimento da coluna. Após as três séries de 10 repetições, a inversão foi completa e quase sem dor. A EPE foi igual àquela do lado esquerdo e não provocou sintomas.

Acompanhamento Dois dias mais tarde, todas as melhoras eram mantidas e o edema também havia diminuído consideravelmente. Não havia sensibi l idade à palpação de qualquer das

CAPITULO D E Z 230 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Quadro 10 .12 Continuação

estruturas anteriormente doloridas, incluindo a coluna e | as nádegas. A EPE foi normal. O tratamento de

acompanhamento exigiu apenas duas séries de 10 repetições do M W M anterior para tornar a inversão indolor.

Nota Tornozelo, fibulares, tendão calcâneo, glúteo máximo e articulação facetaria de L5/S1 são unidos por ter L5 e S1 como sua inervação primária. O tecido conjuntivo que sustenta o nervo ciático também recebe alguma inervação daquela fonte (Hromada, 1963) . Portanto, se o traumatismo de tornozelo original sensibilizou as células W D R dos segmentos medulares

Quadro 10.13

Paciente : Mulher de 74 anos de idade.

Queixa Dor na mão e no ombro direitos após acidente vascular cerebral (AVC) esquerdo. A paciente apresentou alto tônus nos flexores, bíceps, braquiorradial do antebraço direito e baixo tônus nos extensores do punho e cotovelo. A mão era mantida em uma posição de flexão dos dedos e flexão do punho com desvio radial. O ombro era mantido em rotação interna e adução causadas por aumento do tônus no peitoral maior e grande dorsal. Consequentemente, havia inevitável redução do movimento no ombro, cotovelo, punho e dedos.

Tratamento anterior Abordagem de Bobath (1979) para a reabilitação após AVC, incluindo movimentos ativos assistidos e passivos do membro superior.

Tratamento A dor na mão direita era principalmente localizada na borda lateral. Realinhamento do quinto metacarpo

L5 e S 1 , então pressão ou movimento de quaisquer estruturas semelhantemente ínervadas gerariam tráfego neural naqueles mesmos segmentos onde seriam percebidos como dor (Cohen, 1995) . A normalização biomecânica da articulação do tornozelo contribuiu para diminuir a sensibil idade das células receptoras da coluna e elevou seu limiar de dor. Subitamente, a descarga aferente normal das estruturas associadas, como o nervo ciático, foi percebida como normal e tornou-se assintomática. Com relação ao edema, o tronco simpático é, obviamente, l igado aos segmentos medulares por meio de ramos comunicantes cinzentos e eles influenciam o nível de atividade uns dos outros (Lundeberg, 1999) .

com relação ao quarto por meio de deslizamento posterior, mantido na posição por "taping".

Resultado Redução da dor na mão. Redução do tônus no membro superior. Aumento da disponibi l idade do movimento ativo do punho, dedo e ombro. Melhora da marcha, com padrão de marcha recíproco e passo a passo.

Acompanhamento Melhora mantida com manutenção do " taping" da mão. Com a retirada do "taping", apenas nível da dor e melhora da marcha foram mantidos.

Nota Este caso serve para ilustrar os efeitos de grande alcance do círculo vicioso do tônus alterado na disfunção articular, na dor por tônus alterado etc. e os benefícios significativos que podem sobrevir de ideias de tratamento aparentemente bastante insignificativas.

Benefícios para o paciente pós-AVC (contribuição de Joan Pollard MCSP SRP)

O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs e MWMs 231

10 .14 Pesquisas recentes

1. Qual é a força ideal do profissional? (McCIean et al., 2002); Este estudo-pi loto avaliou o nível ideal de força aplicada ('força de preensão') quando se trata epicondilalgia lateral crónica, pois isto aparentemente influencia o efeito hipoalgésico. Este estudo-piloto demonstrou que o nível de força aplicada manualmente durante a aplicação da técnica de tratamento com deslizamento lateral na epicondilalgia lateral crónica é um determinante do efeito hipoalgésico da técnica. Além disto, os dados sugerem que pode existir um nível crítico de força abaixo do qual a técnica de tratamento é ineficaz em reduzir a dor na preensão e acima da qual a aplicação de mais força resulta em retornos comparativamente reduzidos do efeito hipoalgésico. Neste estudo, o nível de força padronizado que pareceu ser o nível crítico em termos do efeito hipoalgésico ficou entre 1,9 e 2,5 N/cm, isto é entre cerca de 50% e 66% da força máxima do terapeuta. Conclusão: Força moderada parece oferecer melhores resultados do que a força excessiva.

2. Uso de MWM, pelos f isioterapeutas no Reino Unido, no tratamento de dor lombar (Konstantinou etal. , 2002) Os objetivos deste estudo foram investigar o uso corrente de mobil izações com movimento (MWM) para tratamento da dor lombar (DL) no Reino Unido e para informar futuras pesquisas clínicas que exploram seus efeitos. Conduziu-se uma pesquisa pelo correio de uma amostra aleatória de 3 .294 f isioterapeutas praticantes na Inglaterra. Obteve-se uma taxa de resposta de 7 2 , 1 % (n = 2.357). Destes, 4 8 , 2 % (1.136) relataram tratamento de DL, dos quais 41,1 % (467) relataram uso de M W M no tratamento da DL. Portanto, a amostra aplicável para análise consistiu destes 467 terapeutas atualmente tratando DL e usando M W M s . • A maioria dos respondentes (51,4%) trabalhava em

um serviço nacional de assistência de saúde. • Mais da metade dos respondentes usou M W M s em

uma base pelo menos semanal, com 6 1 , 9 % usando M W M s primariamente para DL mecânica.

• As alterações mais comumente relatadas observadas imediatamente após a aplicação de M W M s foram aumentos na amplitude do movimento (ADM) (54,4%) e alívio da dor (27,5%).

• Isto também refletiu-se nos desfechos escolhidos para avaliar a melhora. Em média, dois níveis espinhais foram mobil izados usando 2-3 séries de 4-5 repetições.

• Os níveis lombares inferiores foram tratados mais fre­quentemente com uso de M W M .

• A maioria dos terapeutas indicou o uso de uma combinação de outras abordagens de tratamento juntamente com M W M quando trataram os pacientes com DL.

Conclusão: a M W M é ampla e regularmente usada no Reino Unido por f isioterapeutas no tratamento de problemas lombares, em combinação com outros métodos, com melhora funcional e redução da dor como principais resultados.

3. Efeito da MWM não c a u s a d o por liberação de endorfina (Paungmali etal . , 2004) As pesquisas mostraram que a técnica de Mulligan de M W M para o cotovelo produz alívio imediato e substancial da dor na epicondilalgia lateral crónica ( 4 8 % de aumento na força de preensão sem dor). Este efeito hipoalgésico é bem maior do que anteriormente relatado com tratamentos de terapia manual para a coluna, originando especulações de que os tratamentos com terapia manual periférica podem diferir no mecanismo de ação das técnicas de terapia manual da coluna.

Conclusão: o efeito hipoalgésico inicial produzido pela M W M para o cotovelo não foi significativamente antagonizado pela injeção intravenosa pré-tratamento de naloxona, sustentando a hipótese de que a hipoalgesia induzida pela terapia manual mais provavelmente envolve um mecanismo de ação não-opióide.

4. Q u e aspec tos da entorse subaguda de tornozelo são auxil iados pela MWM? (Collins et al., 2004) Este estudo investigou se a técnica de mobilização com movimento (MWM) de Mulligan melhora a dorsiflexão

Figura 10.23 Orientação de articulações zigapofisárias. (após Exelby, 1995, com permissão de Chartered Society of Physiotherapy.)

CAPITULO D E Z 232 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Quadro 10 .14 Continuação

talocrural, uma deficiência importante que ocorre após entorae do tornozelo, e alivia a dor nas situações subagudas. Quatorze sujeitos com entorses subagudas de tornozelo laterais de grau II serviram como seus próprios controles em estudo randomizado controlado duplo cego de medidas repetidas que mediu os efeitos iniciais do tratamento com M W M na dorsiflexão com sustentação de peso e limiar de dor térmica e por pressão. O grupo de entorse do tornozelo subaguda estudado apresentou déficits na dorsiflexão e no limiar de dor com pressão local no tornozelo sintomático. Melhoras significativas na dorsiflexão ocorreram inicialmente após M W M (F(2, 26) = 7,82, P = 0,002) , mas nenhuma alteração significativa no limiar de dor térmica ou por pressão no tornozelo sintomático for observada. Conclusão: o tratamento com M W M para dorsiflexão do tornozelo tem um efeito mecânico e não hipoalgésico nas entorses de tornozelo subagudas.

5. Estudo de c a s o único de disfunção de polegar usando MWM (Hsieh et al., 2002) O sucesso do M W M parece depender grandemente da seleção da direção do deslizamento corretivo sustentado.

Na prática clínica, o processo para determinar a direção para M W M frequentemente envolve uma série de direções diferentes testadas antes de aplicar as mais eficazes.

Neste relato de caso, os autores empregaram exames de raios X (Fig. 10.24) e R N M para estudar as posições dos ossos falangeanos e metacárpicos e os efeitos de M W M nestas posições ósseas.

Encontrou-se uma pequena falha posicionai no plano axial da articulação metacarpofalangeana (AMF) do polegar, que pareceu consistente com o modo de lesão descri to pelo paciente.

Figura 10.24 Vista lateral dos polegares em flexão máxima. O polegar direito (A) apresentou menos flexão do que o polegar esquerdo (B) nas articulações interfalangeanas e metacarpofalangeanas. Nenhuma 'falha posicionai' aparente. (Em Hsieh et al., 2002.)

O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs e MWMs 233

Quadro 10 .14 Continuação

A IWIÂ/M íoi escolhida pu ramente com base no raciocínio j clínico (isto é, o alívio da dor e a melhora da amplitude do

movimento) e este abordou a falha posicionai durante sua aplicação.

NãO fOÍ pOSSÍl/el estabelecer se a redução imediata da dor do paciente após M W M foi resultado direto da correção da falha posicionai. Os autores salientaram que o achado de que a direção do deslizamento efetivo de M W M (isto é, supinação de A M F) era oposta à falha posicionai mostrada na RNM (isto é, pronação de AMF) -e que a falha posicionai aparentemente compatível com o mecanismo de lesão tende a indicar que o processo de seleção para determinar a direção do deslizamento também deve levar em conta o mecanismo da lesão.

Isto é, o deslizamento deveria ser na direção oposta àquela induzida pelo mecanismo da lesão. Isto parece estar em contradição com os concei tos de ' reprodução da posição de estiramento' como discut ido no Capítulo 3, com relação à metodologia S C S . Neste caso, o acompanhamento com R N M realizado após a conclusão do programa de tratamento não mostrou nenhuma alteração na falha posicionai observada na R N M realizada antes do tratamento, embora tenha havido um alívio imediato da dor e melhora na função. Isto indica que três semanas de M W M podem ter produzido seus efeitos clínicos por meio de outros mecanismos do que uma correção a longo prazo da falha posicionai. Houve, contudo, uma mudança imediata na posição

j óssea durante a aplicação de M W M , como observado na repetição dos exames de R N M . Segundo hipótese dos autores, este efeito inicial pode ter sido suficiente para estimular as alterações a longo prazo na disfunção dos sistemas motor e nociceptivo que são refletidas no alívio da dor e na melhora da função, possivelmente através de mecanismo(s) mais complexo(s) do que os decorrentes de uma correção simples e de longa duração do alinhamento ósseo. Conclusão: neste estudo de caso fascinante, é possível ver semelhanças e diferenças quando comparamos M W M com a metodologia S C S .

6. Combinação de MWM ( S N A G ) e "taping" Descreveu-se um caso de um jovem do sexo masculino

; com dor aguda no lado esquerdo das costas adjacente ao nível da articulação intervertebral T8/T9, após um

I cumprimento com 'abraço de urso' no dia anterior (Horton, 2002) . O paciente f icou bloqueado em posição de flexão e flexão lateral direita, de forma que precisasse sustentar

1 seu corpo com a mão direita em seu joelho direito quando de pé. Sentado, o paciente precisou colocar sua mão direita na cama para sustentar seu tronco (Fig. 10.25A). Nesta posição, havia presença de dor maçante constante. Após os procedimentos de avaliação, aplicou-se um procedimento de S N A G central em direção cefálica no

c

Figura 10.25 (A) Apresentação do paciente com travamento agudo de flexão/flexão lateral para a direita. (B) Início da posição e aplicação de técnica modificada de SNAG. (C) Colocação de esparadrapo na coluna torácica para suporte. (Em Horton, 2002, com permissão.)

CAPÍTULO D E Z 234 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Quadro I O . 1 4 Continução 1

processo espinhoso de T8 com a borda ulnar da mão do fisioterapeuta, enquanto se sustentava o t ronco do paciente e ele era auxiliado no movimento para ficar na posição ereta (Fig. 10.25B) .

O SNAG foi sustentado na posição correta por vários segundos e depois liberado. O paciente não relatou dor durante o procedimento. Na liberação do SNAG, a dor retornou, embora em nível reduzido, mas ele não foi capaz de manter-se na posição ereta. Este procedimento foi repetido outras três vezes, com melhora a cada repetição, após o qual o paciente foi capaz de permanecer na posição ereta com presença apenas de uma dor branda. Outra tentativa de corrigir em excesso, com extensão adicional ou flexão para o lado esquerdo, foi

excessivamente dolorosa, portanto não se insistiu na técnica. Duas tiras de 2,5 cm de esparadrapo com óxido de zinco foram aplicadas diagonalmente através do segmento T8/9 em uma tentativa de promover apoio, assim como para lembrar o paciente de que ele não poderia flexionar na posição da deformidade (Fig. 10.25C). Na reavaliação no dia seguinte, observou-se melhora acentuada (95%). A mobilização passiva foi realizada e o paciente recebeu alta. Conclusão: Este caso ilustra de maneira drástica o valor desta abordagem de liberação posicionai não-invasiva e como o uso de esparadrapo/fap/ng- de suporte (Cap. 11) pode ajudar na manutenção da melhora.

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T a p i n g proprioceptivo e de descarga

11 Dylan Morrissey

C O N T E Ú D O DO CAPITULO

Introdução 237 Métodos diretos 238

Descarga longitudinal 238 Descarga transversal 238

Métodos indiretos: com referência à cintura escapular 238

Possíveis mecanismos fisiológicos 240 Taping como forma de biofeedback

proprioceptivo? 240 Taping como meio de alterar a função muscular 240 Diretrizes para o taping: ombro como exemplo 241

Reações da pele 243 Função escápulo-umeral 243

Conclusão 245

In t rodução

O taping de descarga para reduzi r a dor musculoesquelé-tica, e o taping propr iocept ivo para melhorar os padrões de m o v i m e n t o são abordagens empíricas úteis adjuntas de tra­tamento. É provável que eles operem por mecanismos s imi ­lares, mas a natureza precisa deles a inda permanece não comprovada, apesar de u m aumento nas evidências científi­cas. Atenção par t i cu lar t e m sido oferecida aos efeitos d o taping para recrutamento muscular , pontuações de d o r durante tarefas funcionais e reaprendizagem motora . Re­lativamente pouco progresso tem ocorr ido na compreensão dos mecanismos pelo qual o taping propr iocept ivo pode ser mediado . Hipóteses relacionadas co m mecanismos basea­dos na l i teratura disponível são apresentadas neste capítulo. Estes conceitos são acompanhados por diretr izes clínicas para a aplicação do taping em várias situações com histórias clínicas i lustrativas.

Pode ser usado de diversas formas para r e d u z i r a dor associada ao m o v i m e n t o . C o m base em u m a avaliação com­pleta dos padrões de m o v i m e n t o apresentados e mecanis­mos de dor, o taping pode ser ut i l izado por si mesmo como u m a forma de tratamento útil, o u como meio para manuten­ção de efeitos terapêuticos. Pode ser u t i l i zado para prover efeito físico nos tecidos que dura por horas, o u até mesmo dias, complementando o contato relativamente curto tera-peuta-paciente. O taping pode ser u t i l i z a d o para interfer ir diretamente na dor através da descarga sobre os tecidos m i o ­fasciais e/ou neutros irr i tados. Pode ser ut i l izado, também, i nd i r e tam ente para alterar a d o r associada a padrões de movimentos falhos identificados (Tabela 11.1). Estes efeitos são tanto propr iocept ivamente como mecanicamente me­diados, dependendo da abordagem usada. Isto é facilmente demonstrado na c intura escapular, com esta área sendo, por conseguinte, pa r t i cu la r m e nt e u t i l i z a d a para demonstrar essas abordagens.

Outras disfunções musculoesquelét icas e desarranjos têm sido tema do aumento dos estudos desde a segunda edi ­ção deste l i v r o . O tratamento da dor patelofemoral por inter­médio de taping tem sido cada vez mais investigado na l i te­ratura e descrito em outros lugares com evidência tanto para efeitos mecânicos e de controle m o t o r do taping no m o v i ­mento e quanto nos sintomas patelofemorais (Gil leard et al. , 1998; H i n m a n et al . , 2003a, 2003b; M c C o n n e l l & Fulkerson

CAPÍTULO O N Z E 238 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Tabela 11.1 Meios de redução de dor por taping

Direto Indireto (mediado proprioceptivamente)

Descarga Inibição dos movimentos longitudinal sinergistas e antagonistas

hiperativos Descarga Facilitação dos movimentos

transversal sinergistas hipoativos Promoção da ótima coordenação

interarticular Otimização direta do alinhamento

articular durante posturas estáticas ou movimento

1996; Pfeiffer et al . , 2004; Salsich et al . , 2002; W h i t t i n g h a m et al.,2004).

Tem sido demonstrado que os sintomas de dor da osteoar-trite d o joelho d i m i n u e m a curto e médio prazo com aumen­tos concomitantes na função ( H i n m a n et al . , 2003a, 2003b). Estudos objetivando quantif icar os efeitos do taping na dor no pé e no tornozelo e no posicionamento começaram a refor­çar as observações clínicas de eficácia, com efeitos positivos do taping para redução da dor proveniente da fascite plantar e de padrões de movimentos adversos d o retropé sendo demonstrados (Landorf et al. , 2005; Wi lkerson et al. , 2005). Evidências conflitantes sobre os efeitos do taping nas latên-cias musculares d o tornozelo c o m relação a perturbações mimet izando a entorse em inversão cont inuam a ser temas na l i teratura (Al l i son et al . , 1999; H o p p e r et al. , 1999; Shima et a l , 2005). A i n d a há m u i t o trabalho a fazer para determinar a Ótima técnica de taping para u t i l i zar e m u m a determinada circunstância, com ainda mais trabalho requerido para deter­minar os mecanismos de ação fisiopatológicos.

M é t o d o s d i re tos

Descarga longitudinal

Tecidos dolorosos que são m a n t i d o s e m tensão tanto por influência não m i n i m i z a d a da gravidade quanto por causa do tônus muscular de base cronicamente aumentado, p o r exemplo, d e v i d o a posturas habituais , p o d e m , frequente­mente, ser auxil iados pelo taping caso o tecido possa ser pas­sivamente suportado em u m a posição de encurtamento. Isto é part icularmente útil quando endereçando sintomas asso­ciados à dinâmica neural adversa (Fig. 11.1).

Isso sugere que as terminações nervosas l ivres, as fibras t ipo-C e os órgãos terminais, os quais se entrelaçam com os tecidos, são irr i tados pelos efeitos mecânicos e químicos d o tecido sobre tensão. Isso é r e d u z i d o pela sustentação d o tecido em u m a posição encurtada que, assim, d i m i n u i a esti­mulação da f ibra dolorosa (Fig. 11.2).

Descarga transversal

A abordagem de descarga transversal pode ser ut i l izada par­ticularmente para tecidos miofasciais que p o d e m ser media­dos tanto p o r meios similares aos descritos anter iormente quanto por u m efeito mais mecânico. Este t ipo de técnica tem sido demonstrado como sendo eficaz na redução de dor no cotovelo associada à epicondilalgia lateral (Vicenzino et al. , 2003). A descarga transversal das estruturas musculares estira, efetivamente, o músculo a ser trabalhado e pode ser inibitória (Figs. 11.3,11.10) ou pode alterar a posição das ter­minações nervosas livres nos tecidos conjuntivos (Fig. 11.2).

U m grande n ú m e r o de técnicas sugeridas m i s t u r a as duas abordagens efetivamente (Fig. 11.4).

M é t o d o s indiretos: c o m referência à cintura e s c a p u l a r

A função n o r m a l d o membro superior é dependente da habi­l idade de posic ionar estática e d ina m ica m e nt e a c in tura

Input

Receptores musculares

Receptores articulares

Receptores cutâneos

Informações aferentes vestibulares

Cópias eferentes de programas motores e resultado programado

Processamento Resultado

Senso de posição estático

Processamento somatos-sensorial do SNC

— t » >

Senso de força

Orientação espacial

Senso de posicionamento dinâmico

Figura 11.1 Resumo da propriocepção. Informações aferentes de uma grande variedade de fontes periféricas são integradas a padrões de movimentos esperados e comandos enviados para a periferia, onde o resultado é a representação de parâmetros de movimentos do SNC.

Taping proprioceptivo e de descarga 239

Sob tensão Sem tensão

Terminação nervosa

Pontos de irritação nervosa pelas estruturas tencionadas

• Fibra C ou terminação nervosa livre

Terminação nervosa

Sem pontos de irritação nervosa por estruturas tencionadas

• Fibra C ou terminação nervosa livre

Figura 11.2 Terminações nervosas livres penetrando os planos fasciais multidirecionais podem ser irritados quando há tensão significante sustentada exercida sobre os tecidos. O taping que mantém estes tecidos em posições encurtadas auxiliam na redução dos sintomas associados ao movimento.

escapular em u m a ótima maneira coordenada (Glousman et al . , 1998; Kibler, 1998).

Falhas de m o v i m e n t o , p o r exemplo , da "a r t i cu laçã o " escapulotorácica, têm sido demonstradas como sendo forte­mente associadas a patologias comuns (Hebert et al. , 2002; L u d e w i g & Cook, 2000; Lukasiewicz et al . , 1999; Michener et al.,2003).

A fisioterapia que objetiva aumentar a estabilidade ar t i ­cular, ótima coordenação interart icular e função muscular tem sido demonstrada como sendo clinicamente efetiva no t ra tamento de u m a variedade de apresentações do o m b r o (Ginrvet al . , 1977). A p r o p r i o c e p ç ã o é u m componente Crítico do m o v i m e n t o coordenado da c intura escapular, com défi-cits significantes tendo sido identif icados em ombros f a d i ­gados e patológicos (p. ex., Carpenter et al . , 1998; Forwel l &

Figura 11.3 Inibição das fibras superiores do trapézio. Do aspecto anterior da porção superior do trapézio até imediatamente abaixo da clavícula, através do ventre muscular até, aproximadamente, a 7 a costela em uma linha vertical. Uma vez que o taping é parcialmente fixado, um tracionamento inferior firme é aplicado e a extremidade do taping é fixada.

Carnahan, 1996; Voight et a l , 1996; Warner et al. , 1996). E u m objetivo integral dos programas de reabilitação tentar m i n i ­mizar o u reverter estes déficits proprioceptivos (Lephart et al . , 1997; Magee & Reid, 1996).

O taping é visto clinicamente como u m adjunto útil para u m a abordagem de t ra tamento integrada específ ica para alguns pacientes, objetivando restaurar o m o v i m e n t o com­pleto l ivre de dor da c intura escapular, apesar de evidências para os efeitos do taping nos padrões de recrutamento mus­cular escapular serem m i s t u r a d o s — suger indo que as melhores técnicas para serem ut i l i zadas e m u m d e t e r m i ­nado quadro ainda permanecem com necessidade dt l e s e r e m

Figura 11.4 A pele da coluna torácica é tensionada centralmente na direção das setas largas e o taping é realizado na direção das setas menores (ver Diretrizes para o taping).

CAPÍTULO O N Z E 240 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alivio da Dor

c o m p l e t a m e n t e e s t a b e l e c i d a s e avaliadas (Ackermann et al. , 2002; AMmdQt et al . , 2003; Cools et al . , 2002; Zanella et al. , 2001) . É m u i t o c l a r o , n a l i t e r a t u r a , q u e o taping d o o m b r o

deve Ser completamente integrado em uma abordagem de tratamento generalizada de forma que seus efeitos possam ser percebidos.

Estudo inic ial dos efeitos do taping na excitabilidade do neurônio motor demonstrou efeitos fisiológicos que conf l i -t a m c o m a experiência cl ínica, mas são etapas inic ia is na exploração dos efeitos fisiopatológicos do taping na dis fun­ção musculoesquelética, de forma que pouco pode ser ret i ­rado deste trabalho (Alexander et al. , 2003).

O taping é part icularmente útil na correção de falhas de m o v i m e n t o nas articulações escapulotorácica, glenoumeral e acromioclavicular . Os mecanismos exatos pelo q u a l o taping d o ombro é eficaz ainda não são claros, mas a suges­tão é que os efeitos são proprioceptivos , mecânicos e de alí­v i o da dor.

Possíveis mecanismos fisiológicos

Propriocepção é u m processo complexo e de difícil d e f i n i ­ção (Jerosch & Prymka, 1996). Essencialmente, a informação proveniente de mecanorreceptores na pele, nos músculos, nas faseias, nos tendões e nas estruturas articulares é inte­grada c o m informações visuais e vestibulares e m todos os níveis d o sistema nervoso central (SNC) c o m o i n t u i t o de p e r m i t i r a percepção de: • Senso de posição (estático). • Cinestesia (dinâmico). • Detecção de força.

A p r o p r i o c e p ç ã o é p a r t i c u l a r m e n t e i m p o r t a n t e para a coordenação interar t icular de membros superiores (Sain-b u r g et al. , 1995) devido à complexidade da cadeia cinética, a relativa falta de estabilidade óssea e a precisão das tarefas realizadas. A l i teratura foca no papel das estruturas articula­res e miofasciais para contr ibuir com a propriocepção da cin­tura escapular, enquanto se credita u m papel menor para as informações cutâneas (p. ex., Carpenter et al. , 1998; Jerosch & Prymka, 1996, Lephart et al. , 1997; Warner et al., 1996).

Tem sido demonstrado que a propriocepção é compro­metida em patologias do membro superior como a síndrome do impacto subacromial (Michner et al. , 2003) e a instabi l i ­dade glenoumeral (Barden et al. , 2004). O retorno completo para o esporte é dependente da reversão destes déficits (Fremery et al . , 2005). Estes déficits p o d e m ser normalizados após longos períodos de reabil itação e recuperação pós-cirúrgica (Potzl et al. , 2004), enquanto ganhos imediatos têm sido demonstrados e m ombros patológicos quando o feed­back propr iocept ivo mediado pela pele é aumentado através de suporte compressivo (Ulkar et a l , 2004).

Taping como forma de biofeedback proprioceptivo?

O real mecanismo através do qual o taping propr iocept ivo do ombro pode ser efetivo é através do aumento do input cutâ­neo aumentado (Figs. 11.5-11.7).

O tape é aplicado de ta l forma que há pouca o u nenhuma tensão enquanto a parte d o c o r p o é m a n t i d a ou m o v i d a n a

direção o u no plano desejado. Portanto, OS tecidos deseTAVOl" verão mais tensão q u a n d o o m o v i m e n t o o c o r r e r f o r a d e s t e s

parâmetros. Esta tensão será sentida continuamente, ofere­cendo, assim, u m est ímulo para que o paciente corri ja o padrão de m o v i m e n t o . A o longo d o tempo e com repetições e biofeedback suficientes, estes padrões p o d e m tornar-se com­ponentes aprendidos d o engrama m o t o r para u m d a d o m o v i m e n t o . Portanto, este processo representa u m biofeed­back propr iocept ivo mediado pela pele.

Taping como meio de alterar a função muscular

Mecanicamente, se o taping pode ser aplicado de forma que u m músculo cronicamente i n i b i d o (hipoativo) é m a nt ido em u m a posição encurtada (Fig. 11.8), há u m a m ud ança na curva de tensão-extensão para a esquerda, e u m m a i o r desenvolvimento de força na a m p l i t u d e mais curta através

Figura 11.5 Retração do ombro. Vindo do aspecto anterior do ombro, com afastamento de 2 cm da interlinha articular, ao redor do músculo deltóide, imediatamente abaixo do nível acromial até a área de T6, sem cruzar a linha média. O taping é aplicado de forma a provocar a retração.

Figura 11.6 Retração/rotação superior. Vindo da região anterior do ombro, imediatamente abaixo do processo coracóide até a área torácica baixa (T10). A tração inicial para o taping é superior e, então, para trás na medida em que a fita aproxima-se da linha média.

Taping proprioceptivo e de descarga 241

Figura 11.7 Facilitação do serrátil anterior e abdução do ângulo inferior. Vindo de aproximadamente 2 cm medialmente à borda da escápula, seguindo a linha entre as costelas até a linha axilar média. Quatro fitas sobrepostas são aplicadas com a origem e a inserção tracionadas juntas e provocando enrugamento da pele.

Estiramento potencial no qual o músculo postural pode ser solicitado

de u m a sobreposição o t imizada actina-miosina durante o ciclo das pontes cruzadas (Fig. 11.7).

De forma similar, se o taping pode ser aplicado de forma que u m músculo re la t ivamente encurtado, h i p e r a t i v o , é m a n t i d o e m uma posição estendida, ocorrerá uma m u d a n ­ça da curva tensão-extensão para a direita e o menor desen­v o l v i m e n t o de força através de u m a diminuída sobreposi­ção act ina-miosina d u r a n t e o ciclo da ponte cruzada no ponto da amplitude de movimento articular em que o mús­culo é solicitado (Fig. 11.3).

O método de taping usado para d i m i n u i r a at ividade do trapézio superior (como visto na Fig. 11.3) f o i invest igado em u m estudo-pi loto ( 0 ' D o n o v a n , 1997) e mostrou ter u m efeito inibitório significante no grau de at ividade do trapé­zio superior com relação ao trapézio inferior durante a ele­vação ( M o r i n et al. , 1997). Alexander et al. , (2003) também demonstraram a inibição d o trapézio inferior, por intermé­d i o da latência e da a m p l i t u d e do reflexo H , com taping esca­pular ainda que com u m procedimento contra- intui t ivo .

A inibição é demonstrada tão logo o taping seja aplicado. Efeitos clínicos d o taping na c in tura escapular p o d e m ser significantes e imediatos, especialmente no que d iz respeito a provocar padrões alterados de m o v i m e n t o e p e r m i t i r pro­gressão inic ia l da reabilitação. U m estudo recente demons­t r o u que o puxar e n v o l v i d o na aplicação do segundo de dois tapes é crítico para as modificações eletromiográficas e de posicionamento mecânico observados durante a aplicação d o taping bem-sucedida. (Alexander et a l . , 2003; B r o w n , 1999). Os mecanismos envolvendo os resultados do estudo acima, e os efeitos clínicos observados durante a aplicação, ainda merecem mais investigações.

Diretrizes para o taping: ombro como exemplo

É essencial ser claro sobre os objet ivos d o taping c o m o in tu i to de garantir ótimos resultados:

Músculo encurtado

Estiramento Músculo normal alongado

Estiramento do músculo

Figura 11.8 Curvas de tensão-estiramento. Apesar de músculos estirados possuírem a capacidade de gerar mais força, músculos posturais frequentemente necessitam ser capazes de gerar mais força em amplitudes iniciais, casos onde é desejável que sejam relativamente encurtados.

N o caso d o ombro, ele poderia ser avaliado pela sua posição de repouso habi tual e por falhas de m o v i m e n t o contr ibuindo para a apresentação do sintoma. A superfície da pele poderia , então, ser preparada para remoção de pêlos e da oleosidade da pele. O ombro deveria ser posicionado ativameiYte I\posição desejada pelo paciente com orientação do fisioterapeuta, o u passivamente caso o paciente fosse incapaz de manter a posição desejada. U m a fita hipoalergênica deveria ser aplicada sem tensão (p. ex., Mef i x , M o l n l y c k e , Sweden). U m taping robusto de óxido de zinco (Strappal, Smith and Nephew, U K ) poderia, então, ser aplicado. Outras fitas p o d e m , então, ser aplicadas caso seja necessário. O taping é cont inuado até que o paciente tenha aprendido a controlar ativamente o m o v i m e n t o no padrão desejado, o u caso os efeitos sobre os sintomas sejam mant idos quando o taping não está aplicado.

Quadro 11.1 Rotação inferior e tipping

A rotação inferior ocorre em torno de um eixo localizado a 113 do comprimento da espinha da escápula lateral até a extremidade proximal da mesma. O tipping ocorre quando o ângulo inferior afasta-se do tronco e o processo coracóide é puxado para baixo e inferiormente em comparação com o winging, onde toda a borda medial da escápula afasta-se do tronco.

CAPÍTULO O N Z E 242 Técnicas de Liberação Posicionai para Alívio da Dor

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Relato de caso: descarga direta longitudinal Quadro 11.2

Mulher de 34 anos de idade com lombalgia d iscogênica agi ida e dor Ciática em todo O membro interior, devido a

I uma exacerbação da lombalgia preexistente provocada por dormir desajeitadamente durante uma viagem aérea de longa duração. A apresentação era grave e irritável, de forma que ela precisou ser examinada em decúbi to lateral, com o intuito de evitar exacerbação. O sinal-chave de comparação foi o elevar da perna est icada (SLR) a 20° reproduzindo todos os sintomas de membro inferior e lombar. A apl icação de taping de descarga longitudinal ao longo do trajeto do nervo ciático, e seu ramo fibular comum, reduziu os sintomas do SLR e aumentou a amplitude de movimento livre de dor para 45° em conjunto com técnicas de terapia manual. Isto permitiu que ela andasse mais distante normalmente, com muito menos dor. O taping no formato de V foi co locado na base da fíbula, 2/3 proximais da perna e na porção proximal do aspecto posterior da coxa. Foi apl icado na sequência relatada. De forma interessante, uma tentativa inicial de aplicar o taping na ordem inversa não foi bem-sucedida (Fig. 11.9).

Este taping foi usado durante as primeiras duas semanas do seu tratamento, tempo no qual ela melhorou significativamente e foi capaz de interromper este aspecto do tratamento.

Figura 11.9 Os tecidos sobre o nervo ciático são descarregados superiormente na direção das setas largas e o taping é aplicado na pele em direção das setas menores (ver as diretrizes para o taping).

Relato de caso: descarga longitudinal transversal Quadro 11.3 Um praticante recreacional de esportes com raquete apresentou dor na região lateral do cotovelo com componentes de tec idos moles locais evidentes, bem como teste de tensão neural para nervo radial positivo e pouca rigidez articular facetaria cervical. A contração estática resistida (SRC) da origem dos músculos extensores e do extensor radial curto do carpo, em particular, foi comparável (Fig. 11.10).

Como parte do tratamento, um taping de descarga longitudinal foi apl icado na origem do extensor comum com redução imediata dos sintomas da S R C e aumento da força de preensão, através da redução da dor inibitória. Isto permaneceu como parte do seu tratamento até o retorno ao esporte, quando ele foi substituído por um brace do t ipo "aircasf no epicôndi lo lateral, que pode ser utilizado com efeito similar.

Figura 11.10 A pele e os tecidos musculares sobre a origem do extensor comum são elevados e tracionados medialmente na direção da seta maior e o taping é aplicado na pele na direção da seta menor (ver as diretrizes para o taping).

Taping proprioceptivo e de descarga 243

Quadro 11.4 Relato de caso: dor no ombro Este caso representa um exemplo particular de inibição dê movimentos sinergistas e antagonistas hiperativos e facil itação de movimentos sinergistas hipoativos. Um paciente de 3 3 anos de idade, jogador de críquete, queixando-se de dor no ombro progressiva e persistente, de início não-específico, mas particularmente relacionado com os movimentos de arremesso por cima e por baixo do ombro. Eleja apresentou episódios de dor no final da temporada anterior, que não interferiu na part icipação e nem persistiu após o final da temporada. Apresentou problemas desde o início da atual temporada, que progrediu a ponto de não permitir que ele arremessasse por cima ou por baixo, com dor persistindo entre os jogos, enquanto que atividades da vida diária com movimentos acima da cabeça foram compromet idas. A avaliação mostrou características claras de síndrome do impacto, incluindo:

j • Dor localizada na região anterior do ombro. • Arco doloroso durante a metade da amplitude de

elevação do braço que era associada a tipping e protração marcantes da escápula (Norkin & Levangie, 1992) e acentuada durante a elevação lenta e excêntrica.

• Perda generalizada de extensão e rotação torácicas focalizadas de T5-T7.

• O teste de elevação do braço no plano da escápula com o polegar voltado para baixo foi positivo (Magee & Reid, 1996) (contração estática resistida da abdução com o braço rodado medialmente a 90° de abdução no plano da escápula).

• Restrição geral dos deslizamentos acessórios da articulação glenoumeral.

• Rotação medial com relativa flexibilidade escapulotorácica durante o teste cinético de rotação medial (Comerford, 1992 ; Morissey, 1998) .

• Rotação lateral e abdução estáticas resistidas fracas e dolorosas.

• Peitoral menor tenso e hiperativo, conforme demonstrado pelo fato de a cintura escapular não ser capaz de encostar-se à superfície de contato quando o paciente estava em supino e suave pressão foi apl icada no sentido ântero-posterior através do processo coracóide.

Um plano de tratamento inicial foi t raçado incluindo: manipulação torácica com alta velocidade e baixa amplitude (AVBA ou thrust) para aumentar a extensão torácica disponível durante a elevação; alongamento de peitoral utilizando técnicas de pontos-gati lho e mobilização específ ica de tec idos moles para diminuir o tipping escapular ativo; desinflamação local de tecidos moles com gelo; e ajustamento escapular - inicialmente em posição neutra, mas, então, incorporada dentro do movimento dinâmico. Foi decidido enfatizar a rotação lateral e a retração na medida em que o paciente demonstrou excessiva protração e tipping escapular durante a elevação.

O ajustamento escapular (Quadro 11.5) provou-se difícil para o paciente dominar de forma que foi aplicado o taping no ombro (Figs. 11.5 e 11.6). Isto resultou em melhora imediata na habil idade do paciente de ajustar a escápula, e em melhora do ritmo escápulo-umeral associado a uma diminuição marcante nos sintomas do arco doloroso.

Reações da pele

Caso o cl iente desenvolva reações na pele, estas reações p o d e m ser devidas a reação alérgica, erupções cutâneas avermelhadas e com aumento de temperatura, o u ao fato de o taping estar concentrando m u i t a tensão e m u m a única área. A concentração da tensão frequentemente ocorre ao redor da região anterior do ombro.

Função escápulo-umeral

A articulação escápulo-torácica ganha alguma estabilidade com relação a forças direcionadas medialmente vindas do suporte clavicular através da articulação acromiocalvicular. Isto a inda p e r m i t e u m a a m p l i t u d e maior e u m m a i o r alcance dos movimentos rotatórios e translatórios que são p r i m a r i a m e n t e reduz i d os , controlados e l i m i t a d o s pelas estruturas miofasciais axioescapulares (Kibler 1998).

O c o m p r o m e t i m e n t o d o r i t m o toracoescápulo-umeral resulta em potencial para impacção d e v i d o à rotação infe­

rior da glenóide associada a tipping o u winging (Quadro 11.1) ( L u d e w i g et al. , 2000; Lukasiewicz et al. , 1999). U m a incl ina­ção anter ior da glenóide, resultante d o pos ic ionamento adverso da escápula, é referida como sendo u m significante risco oculto da instabil idade (Kibler, 1998).

A articulação escápulo-umeral depende m u i t o da estabi­l idade passiva oferecida pelas estruturas capsuloligamenta-

Quadro 11.5 Ajustamento da escápula O ajustamento da escápula tem sido definido como "orientação dinâmica da escápula em uma posição tal que otimize a posição da cavidade glenóide e, desta forma, permita mobil idade e estabil idade para a articulação glenoumeral" (Mottram, 1997).

CAPÍTULO O N Z E 244 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Quadro 11.6 Relato de caso: lesão no ombro

Este caso representa um exemplo particular de promoção de ótima coordenação interarticular, bem como otimização direta do alinhamento articular durante posturas estáticas ou movimento. Um jogador de rúgbi de 23 anos de idade agendado duas semanas após uma queda onde bateu seu cotovelo contra o chão, causando uma compressão inferior do acrômio, na extremidade do ombro, e resultante estiramento da articulação acromioclavicular. A avaliação mostrou um degrau visível na articulação com espasmo das fibras superiores do trapézio acentuando este quadro através da sua inserção no terço lateral da clavícula (Johnson et al., 1994) . A amplitude de movimento estava acentuadamente diminuída e o paciente queixava-se de dor constante agravada por qualquer movimento. Ele ainda utilizava uma tipóia. A escápula estava notoriamente rodada inferiormente, em uma posição deprimida que, portanto, acentuava o degrau e a resultante dor acromioclavicular. O tratamento inicial, entretanto, objetivava diminuir a dor articular ao repouso utilizando mobil izações articulares de grande amplitude e terapia interferencial, que foi parcialmente bem-sucedida. Com o objetivo de reduzir ainda mais a dor ao repouso e também abordar a dor ao movimento, foi necessário aumentar a simetria da articulação através da diminuição da atividade das fibras superiores do trapézio e facilitar a rotação superior e a elevação da escápula. Isto foi feito através do taping (Figs. 11.11 e 11.1 2) e reforçado com técnicas de tec idos moles (massagem dos pontos-gati lho e mobilização específ ica de tecidos moles) para as fibras superiores do trapézio (Figs. 11.3. 11 .5 ,11 .11 ,11 .12 ) .

Uma melhora imediata na simetria foi percebida e um marcante aumento na amplitude de movimento livre de dor. Ele foi capaz de livrar-se da tipóia. O taping permaneceu como parte integrante do seu tratamento. Permaneceu como parte integral do seu tratamento até que ele fosse capaz de ajustar ativamente a escápula independente. Erupções cutâneas tendem a ser localizadas na área que está recebendo o taping e resolvem-se rapidamente. Reações alérgicas são mais irritantes e espalhadas, e devem ser tratadas com grande cautela na medida em que a recolocação do taping provavelmente leva a mais reações graves devido à sensibilização.

Figura 11.11 Elevação da cintura escapular. (1) Fita de ancoramento aplicada ao nível da tuberosidade deltóidea, circundando 2/3 da circunferência do braço; (2) fitas de elevação aplicadas desde o braço/ deltóide posterior até o aspecto ântero-lateral da base do pescoço; (3) fitas de elevação aplicadas desde do braço/deltóide anterior até o aspecto póstero-lateral da base do pescoço; (4) fita para fechamento aplicada sobre a fita 1.

Figura 11.12 Reposicionamento da articulação acromioclavicular; do processo coracóide através da porção distai da clavícula com tracionamento inferior aplicado imediatamente antes de a extremidade da fita ser aplicada ao nível da 6 a costela em uma linha vertical. Somente aplicada após a aplicação com sucesso do taping elevatório (Fig. 11.11).

res e da estabilidade dinâmica oferecida pelo mangui to rota-dor (Glousmann et al. , 1988; H a r r y m a n et al . , 1990; Payne et a l , 1997; Terry et al . , 1991). Esta estabilidade é crucialmente dependente da propriocepção intacta ( N y l a n d , 1998). A r u p ­tura por t rauma o u padrões de movimentos erróneos repeti­t ivos são associados à síndrome do impacto o u à instabi l i ­dade (Barden et a l , 2005; Machner et a l , 2003).

U m exemplo de como o taping pode ser u t i l i zado no tra­tamento de pacientes com excesso de tipping da escápula é

demonstrado no relato de caso do Quadro 11.4. U m exemplo de como o taping pode ser u t i l i zado para elevar u m a escá­pula d e p r i m i d a e estabilizar u m a articulação acromioclavi­cular traumaticamente instável é demonstrado no relato de caso do Quadro 11.6.

Os relatos de caso têm sido deliberadamente escolhidos para mostrar a diversidade de técnicas de taping que p o d e m ser uti l izadas tanto em conjunto co m outras modalidades e outros métodos, o u isoladamente.

Taping proprioceptivo e de descarga 245

Conclusão

O tratamento de d i s f u n ç õ e s m u s c u l o e s q u e l é t i c a s c o m ­plexas , de p a t o l o g ias e de s í n d r o m e s dolorosas requer u m a abordagem m u l t i f a t o r i a l baseada em avaliações i n d i ­v i d u a i s . Estratégias u t i l i z a d a s para redução de dor , a u ­mento da m o b i l i d a d e , melhora da coordenação d o m o v i ­mento e melhora da força p o d e m ser potencial izadas pelo uso d o taping para gerar descarga e m tecidos o u para melhorar os padrões de m o v i m e n t o p o r meios mecânicos e propr iocept ivos .

O taping é u m adjunto ao tratamento part icularmente útil na medida em que ele possui a vantagem part icular de durar além d o t e m p o e m que o contato f is ioterapeuta-paciente ocorre, estendendo, desta forma, a duração do estímulo tera­pêutico. A repetição e a experiência de longa duração de movimentos alterados são essenciais para a superação dos efeitos de inibições estabelecidas o u apresentação de qua­dros álgicos.

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Aplicação de técnicas posicionais no

tratamento de animais

CONTEÚDO DO CAPÍTULO

Histórico do tratamento animal 247 Mecanismos da lesão 248

Efeitos neurofisiológicos da lesão 248 Respostas periféricas 248

Respostas centrais 248 Processo de diagnóstico 250

Histórico do caso 250 Exame 250

Tratamento 251 Considerações gerais 251 Abordagens regionais 252

Tratamento sob anestésicos gerais 253 A osteopatia equina (liberação posicionai)

é ef icaz? 254 Conclusão 255

12 Julia Brooks and Anthony G. Pusey

U m dos m i t o s da medic ina musculoesquelét ica é que os h u m a n o s são unicamente suscetíveis a dores nas costas devido a andarem e m duas pernas traseiras por adaptação de u m a estrutura projetada para quatro pernas. U m a con­versa com qualquer veterinário contestará essa impressão, já que eles frequentemente encontram animais apresentando problemas físicos envolvendo a coluna vertebral e estrutu­ras associadas (Jeffcott, 1979) (Fig. 12.1).

E m outras considerações, isso não é uma surpresa. As for­ças da gravidade e os efeitos potenciais das lesões são estres-santes comuns para os humanos e animais da mesma forma. Os animais têm a complicação adicional de interagir com as pessoas e p o d e m estar sujeitos a mudanças de dieta, regimes de exercício incomuns e programas de reprodução.

O desafio clínico para esses que trabalham co m animais é fazer u m diagnóstico sem o benefício da comunicação verbal direta. Os cirurgiões veterinários usam seu conhecimento clínico e investigações especiais como técnicas de imagem e testes sanguíneos para identif icar a doença. Porém, as d i f i ­culdades surgem para veterinários confrontados com casos onde há u m óbvio desconforto e disfunção e n e n h u m a doença pode ser identif icada. Esses casos são o p r o d u t o de u m estado fisiológico alterado, em vez de u m a mudança pa­tológica ( W i l l i a m s , 1997). A osteopatia adic iona outra d i ­mensão na abordagem desses problemas pelo uso da obser­vação e habi l idades palpatórias para ident i f i car áreas de função alterada e usar uma variação de tratamentos físicos para inf luenciar a perturbação na integração dos sistemas nervosos periférico e central.

Histór ico do tratamento animal

Os pr imeiros anos da osteopatia animal f o r a m distintos por áreas isoladas de at iv idade com os indivíduos experimen­tando técnicas. N a década de 1970, A r t h u r Smith em Leicestershire f o i o pioneiro na abordagem do tratamento de cavalos sob anestésicos gerais, encorajado por u m veteriná­r io cujas costas ele havia t ratado c o m sucesso. E m outras partes, treinadores de cavalos de corr ida p r o c u r a n d o p o r u m desempenho ótimo recrutaram osteopatas como Gregg C u r r i e e m Epsom, e aqueles que t r a b a l h a v a m e m áreas

CAPÍTULO D O Z E 248 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

Figura 12.1 Os animais e humanos são semelhantes em sua estrutura.

rurais f o r a m abordados por fazendeiros locais. Mais tarde, cursos de pós-graduação forneceram u m fórum para disse­minação de informações nesse campo. A t u a l m e n t e , os osteopatas t raba lham e m conjunto com m u i t o s cirurgiões veterinários de pensamento à frente dos seus tempos dese­jando oferecer outra abordagem para problemas musculoes-queléticos, e seus serviços se estendem à organizações como a Cavalaria Doméstica e até mesmo zoológicos.

M e c a n i s m o s da lesão

A s causas da lesão são muitas e variadas. U m cavalo pode cair a 50 qui lómetros p o r hora d i rec ionando quase meia tonelada de peso corporal para o chão (Fig. 12.2), ou u m cão idoso tenta reviver sua turbulenta juventude br incando com u m n o v o f i lho te . U m gato pode tentar atravessar u m a estrada em u m momento inopor tuno , ou uma coruja de caça é at ingida por u m veículo aéreo enquanto faz u m vôo baixo noturno . Todos d i v i d e m u m a incapacidade de se comunica­rem. Porém, há várias outras maneiras de identif icar onde os problemas musculoesqueléticos existem, baseado nos efei­tos fisiológicos da lesão.

Figura 12.2. Um cavalo pode sofrer lesões de rotação por compressão que afetam toda a coluna vertebral (com permissão de Ed Byrne).

Efe i tos neurof is io lógicos da lesão waÊÊÊÊÊÊÊÊiÊÊmÊÊÊÊÊÊÊmmmmmmmmimmmiiimmmmmmmmmmmmÊmmmÊmÊÊÊÊmmmmmimmmmÊBammÊm

Esses efeitos são espalhados, mas p o d e m estar d i v i d i d o s , por conveniência, em respostas periféricas no local da lesão (Bevan, 1999), e respostas centrais ocorrendo dentro do sis­tema nervoso central (Doubel l et al . , 1999).

Respostas periféricas

U m a lesão resultará em mudanças locais de tecido para for­necerem os sinais clássicos de inflamação, dor, calor, eritema e inchaço. Esse local é normalmente fácil de ser identi f icado clinicamente est imulando u m a resposta de dor por pressão sobre a área e sensações de aumento na temperatura e áreas de inchaço. Nessa conjuntura, o animal pode ser tratado com sucesso com drogas antiinflamatórias. Porém, a lesão tam­bém estimula as pequenas fibras nervosas d o sistema noci-ceptivo, que envia sinais de avisos para o corno dorsal da medula . A q u i as fibras se rami f i cam dentro da rede medular para formarem uma grande quantidade de interconexões.

E nessa rede central que as mudanças p o d e m ocorrer e p o d e m não responder ao t ra tamento c o m drogas de p r i ­meira l i n h a , mas que são acessíveis a t ratamentos físicos como a osteopatia (Colles & Pusey, 2003).

Respostas centrais

A o se at ingir a medula , se o estímulo é de intensidade suf i ­ciente será retransmit ido ao cérebro para registrar a dor. Isso também se interl iga co m neurónios motores do corno ven­tral para aumentar o tônus muscular (He et al. , 1988) e, via corno lateral, aumenta a at ividade d o sistema nervoso s im­pático para direcionar o sangue da superfície para os múscu­los (Safo & Schmidt, 1973) (Figs. 12.3 e 12.4).

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Figura 12.4 Termografia infravermelha mostrando fluxo sanguíneo reduzido na superfície em resposta a longo prazo à lesão "Normal" do pescoço (esquerda) e disfunção cervical superior (direita). Nota: a escala de cor da temperatura corre da esquerda (temperatura mais baixa) para a direita. Intervalos de aproximadamente 0,6°C. (Colles et al., 1994).

A curto prazo, isso tem uma função protetora prevenindo mais danos na área lesionada. Porém, o efeito a longo prazo pode deixar u m a marca neurológica de padrão a n o r m a l onde os circuitos de dor mantêm sua at ividade após a lesão inicial ter sido resolvida (Patterson & Wurster, 1997).

Mantendo-se esse padrão a n o r m a l tem u m número de efeitos indesejáveis. U m efeito é que o l i m i a r no qual o cir­cui to da d o r é desencadeado é d iminuído e u m est ímulo re la t ivamente leve desencadeará u m a resposta i n a p r o ­pr iada de aumento na dor. Isso também alterará o m o d o pelo q u a l u m a n i m a l se m o v e como resul tado de u m tônus aumentado e assimetria do tônus nos músculos. Isso é p a r t i ­cularmente significante em animais, já que há fortes interco-nexões entre segmentos vertebrais para suportar m o v i ­

mento integrado entre todos os quatro membros . De fato, diferentemente do sistema humano, essas conexões são tão fortes que em experimentos em gatos descobriu-se que os padrões de marcha bruta p o d e m ser gerados mesmo quando a conexão entre a coluna vertebral e o cérebro tenha sido cor­tada (Pearson & Gordon, 2000). Essa integração se torna com­p r o m e t i d a na presença de padrões alterados de a t iv idade muscular.

Essas mudanças p o d e m ser be m sutis, mas de ixam o ani­m a l vulnerável a u m a recorrência de sintomas o u causam outros problemas em v i r t u d e dos mecanismos alterados do m o v i m e n t o .

Essa combinação de respostas neurofisiológicas à lesão pode ser seguida através do histórico n a t u r a l de u m p r o -

CAPÍTULO D O Z E 250 Técnicas de Liberação Posicionai para Alívio da Dor

blema presente e pode ser resumida no que pode ser descrito como efeito de "semáforo" . (Fig. 12.5)

Esses casos são mais difíceis de identif icar clinicamente, já que exigem observação cuidadosa e palpação de toda a estrutura biomecânica para detectar funções alteradas ao contrário das mudanças mais óbvias de inflamação aguda.

P r o c e s s o de d iagnóst ico

Esse é u m processo de vários estágios m u i t o es t ruturado com as l inhas da abordagem humana, mas com ênfase p a r t i ­cular na função dinâmica dos animais observada em m o v i ­mentos ativos.

Histórico do caso

O histórico d o caso é a p r i m e i r a parte desse processo. N o r m a l m e n t e , exigirá u m pensamento aberto e crítico, já que isso é obt ido em segunda mão por meio do proprietário. Isso incluirá dados demográficos como idade, raça e traba­lho d o a n i m a l , que são importantes na construção de u m quadro das lesões que o an imal possa ter sofr ido e os proble­mas aos quais uma raça em part icular pode ser suscetível.

C o m esse conhecimento do histórico em mente, detalhes do presente problema são desvendados. Isso pode fornecer u m q u a d r o de u m aparecimento súbito, prob lema a gud o como resultado de u m trauma específico como u m cão que p u l a desajeitadamente de u m a escada. M a i s frequente­mente, há u m histórico de aumento da debil idade de m o v i ­mentos sem u m a data específica de aparecimento e sem lesões relatadas como causa. Porém, nesses casos, o propr ie ­tário normalmente mencionará pequenas alterações na at i ­v idade e no comportamento , como u m cão que prefere ser levantado de u m carro e m vez de pular, o u u m cavalo que é sensível a ser escovado no pescoço.

Preparado com essas informações, o exame é a próxima fase.

Exame

O exame d o a n i m a l e m repouso e e m m o v i m e n t o é usado para identif icar alterações nos padrões completos de m o v i ­mento e níveis específicos de disfunção.

Exame estático

E u m a olhada no peso suportado pelo animal e o desenvolvi­mento muscular que fornecem u m registro visual de como o corpo está sendo usado. Por exemplo, músculos enfraqueci­dos na região do q u a d r i l de u m Labrador p o d e m sugerir r i g i ­dez nessa área, como resultado do cão tender a favorecer os outros membros na distribuição do seu peso. U m cavalo com ombros e pescoço aparentemente be m desenvolvidos, mas com os quartos traseiros enfraquecidos, pode estar compen­sando a função fraca dos membros traseiros e as cinco últimas vértebras por uso excessivo da metade anterior.

Exame ativo

Para estabelecer como o a n i m a l está usando seu corpo, é observado no m o v i m e n t o at ivo de u m número de pontos de vista e em diferentes velocidades. Para a maior ia dos ani ­mais domést icos , u m a ro t ina pode ser desenvolv ida por observação da parte de trás, na frente e nas laterais na cami­nhada e no trote. O osteopata procura por f luidez e simetria do m o v i m e n t o , onde a at ividade é t ransmit ida de u m a parte d o corpo para outra de u m a f o r m a br a nd a e fácil. O n d e ocorre disfunção, pode haver quebras be m óbvias na trans­missão de movimentos , identificadas por observações como pregas na pele na coluna cervical o u u m a ação curta e grossa dos membros.

Figura 12.5 O efeito "semáforo". (A) Verde: Em um cavalo normal, a projeção de entrada sensorial acontece no nível da coluna vertebral. (B) Amarelo: Lesões antigas deixaram marcas neurológicas - regiões da coluna vertebral que, apesar de serem assintomáticas, retêm elementos de padrão anormal, com limiar diminuído a estímulos externos e atividade muscular alterada. (C) Vermelho: Estresses menores no sistema como uma lesão leve ou aumento na quantidade de nível de trabalho podem resultar em sintomas agudos de níveis de padrão anormal.

Aplicação de técnicas posicionais no tratamento de animais 251

Equilíbrio, coordenação e f lex ib i l idade p o d e m ser ava­l iados pela observação de m o v i m e n t o s mais complexos como u m a virada curta em u m círculo pequeno.

Exame palpatório

O m o v i m e n t o passivo e a palpação dos tecidos moles são usados para ident i f i car regiões específicas de disfunção. A g a r r a r a pele, onde os dedos são puxados levemente ao longo dos músculos paravertebrais , notará alterações na textura do tecido e regiões de espasmo muscular (Fig. 12.6). A s articulações e m cada nível p o d e m ser testadas para a a m p l i t u d e de m o v i m e n t o esperada e assimetrias; as a m p l i ­tudes reduzidas p o d e m ser identificadas.

T r a t a m e n t o

U m a vez que u m a ro t ina completa de diagnóst ico tenha sido completa e u m diagnóstico biomecânico proposto , o tratamento pode ser iniciado.

Considerações gerais

O tratamento pode ter várias formas. A l g u m a s são adapta­das de técnicas humanas , e outras f o r a m desenvolvidas para u m a espécie animal em part icular (Brooks et al. , 2001). Como na abordagem em crianças, para o tratamento ser ef i ­caz, u m grau de cooperação é necessário.

Passando a l g u m t e m p o com o proprietário e o an imal , u m a relação construída em confiança pode ser alcançada. A n i m a i s domésticos, pr inc ipa lmente cães, aceitam b e m o t r a t a m e n t o e, t e n d o se assegurado que você não pretende fazer m a l a eles, se abandonam, normalmente a t ingindo u m estado semelhante ao transe. E m contraste, herbívoros como cavalos são inst int ivamente mais desconfiados e v i g i ­lantes. Sem dúvida, essa característica no meio selvagem

Figura 12.6 O teste de "resistência" da pele identifica áreas de alteração de textura de tecido e tônus muscular.

pode ser a chave para sua sobrevivência. Nesses casos, o tra­tamento pode ser facil i tado fornecendo-se u m sedativo leve, par t icularmente onde mudanças refinadas no m o v i m e n t o do complexo articular são necessárias e u m a posição m a n ­t ida p o r a l g u m t e m p o . U m agente eficaz, que p e r m i t e ao cavalo permanecer em pé enquanto recebe u m b o m nível de sedação, é u m a mistura de opióide e u m agonista alfa-2 adre-norreceptor. Este último reduz a direção simpática e d i m i n u i o tônus muscular sobrejacente e faz co m que as estruturas mais profundas d o complexo articular f i q u e m mais acessí­veis ao exame e tratamento. O opióide trabalha no sistema nervoso central i n i b i n d o vias de dor nas quais, em combina­ção co m a entrada inibitória do sistema de fibras largas per i ­féricas (Melzak & W a l l , 1965) resultante d o t ra tamento osteopático, fornece u m efeito benéfico d u p l o .

Outra consideração quando escolher técnicas é a comple­xidade d o problema. A o menos que o problema seja a curto prazo e localizado, o tratamento terá que abordar a d i s fun­ção d o a n i m a l como u m t o d o e m vez de ser d i rec ionado meramente à área que parece ser sintomática. Técnicas posi­cionais são pa r t i cu la r m e nt e úteis e m padrões de tensões complexas onde há envolv imento em muitos níveis.

Técnicas de liberação posicionai em animais empregam a ideia de "facil i tação" e "restrição". U m a articulação n o r m a l tem u m ponto , normalmente no meio de sua a m p l i t u d e de m o v i m e n t o , onde há tensão mínima nos l igamentos capsu­lares e músculos que os recobrem, por exemplo, o ponto de "facil itação". O m o v i m e n t o além desse ponto aumentará a tensão o u a "restrição". Essa informação é processada no sis­tema nervoso central para mapear a posição das articulações e gerar u m padrão apropr iado de at iv idade motora . O n d e u m padrão neural anormal se segue a uma lesão, a relação n o r m a l entre as estruturas de articulação é perturbada, e 0 ponto de " faci l i tação" será deslocado. Informações senso­riais dessa articulação são subsequentemente mudadas em repouso e em qualquer m o v i m e n t o fornecido. A s d i f i cu lda­des surgem co m novos pontos de referência impostos e m redes b e m estabelecidas e o complexo ar t icular é menos capaz de reagir a pr o pr ia d a m e nt e o u coordenar o m o v i ­mento co m outras articulações.

Essa nova posição anormal de repouso pode ser isolada testando cada variação de m o v i m e n t o - f lexão/extensão, v irada para o lado, rotação, deslocamento de u m lado para o o u t r o , t ração/compressão. Esses vetores s ã o c o m b i n a d o s juntamente no ponto de facilitação. C o m a articulação m a n ­tida na posição de tensão mínima, há mínima entrada senso­r i a l na coluna ver tebra l . Isso parece r e d u z i r o conf l i to de informações entrando na rede e permite que o padrão nor­m a l se reafirme. U m a mudança na at ividade neural é assina­lada por u m relaxamento dos músculos c irculando o com­plexo art icular normalmente acompanhada de u m suspiro p r o f u n d o e alteração no padrão respiratório.

Essa técnica de encontrar o p o n t o de "faci l i tação" pode ser usada em partes completas do corpo, como u m membro ,

CAPÍTULO D O Z E 252 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

ou complexos articulares específicos e m pontos estratégicos do esqueleto.

Abordagens regionais

Certas regiões são mais suscetíveis a lesões e têm u m maior impacto na função d o animal .

Coluna cervical

A cabeça e o pescoço são especialmente vulneráveis, part icu­larmente e m cavalos. Forças enormes são geradas durante uma queda, e disfunção occipito-atlanto-axial é c o m u m .

U m m o d o de in ic iar a técnica é levantar a cabeça d o cavalo até seu ombro e mover ao longo da l inha da mandí­bula para encontrar u m ponto de equilíbrio. A mandíbula pode, então, ser usada como alavanca para levar as articula­ções cervicais através das suas variações de m o v i m e n t o . N o r m a l m e n t e , os complexos da articulação cervical supe­rior são cuidados e m conjunto pela introdução de elemen­tos de flexão e extensão, o m o v i m e n t o pr inc ipa l da articula­ção occ ipi to-a t lanta l , jun tamente c o m a rotação no nível atlanto-axial. Desta forma, o ponto de conforto pode ser iso­lado. Isso pode ser melhorado colocando-se as mãos sobre o suboccipital para i n t r o d u z i r vetores secundários de com­pressão, tração e deslocamento (Fig. 12.7).

Articulação têmporo-mandibular

I n t i m a m e n t e associada ao t o p o d o pescoço não apenas mecanicamente, mas neurologicamente d e v i d o à inervação t r igemina l , está a mandíbula. Os cães são part icularmente suscetíveis a luxações nessa região resultantes, talvez, da sua predileção em carregar galhos extremamente grandes. Usando os dedos na superfície média da mandíbula , o desencadeamento d o p o n t o de inibição pode ser usado enquanto se i n t r o d u z tração o u compressão através do ramo dentro da própria mandíbula (Fig. 12.8).

Os membros

Os membros também são suscetíveis a alterações em rela­ções normais . Os cães se m o v e m com mudanças rápidas na direção, e padrões de luxação que re f le tem essas forças p o d e m ser seguidos pela perna, inic iando com as falanges, e trabalhando pelo m e m b r o até o tórax.

Outra área importante é onde a escápula e membros ante­riores se l i g a m com o tórax. Isso é part icularmente i m p o r ­tante e m cavalos, já que, como e m h u m a n o s , não há u m a conexão atual do osso entre o m e m b r o anterior e as costelas. A clavícula humana é representada por u m a liga f ibrotendi -nosa no músculo braquiocefálico. E m vez de os músculos do tórax, notadamente os pei torais , f o r m a r e m u m a l igação muscular na qual o tórax pode rotacionar, p e r m i t i n d o m u i t o do m o v i m e n t o lateral que ocorre no cavalo. A ligação fascial nessa região une a escápula ao tórax e restringe o m o v i m e n t o dos membros e f l e x i b i l i d a d e lateral . U m a combinação de estiramento e liberação fascial pela perna dianteira é u m a maneira difícil, mas recompensadora, de melhorar os m o v i ­mentos (Fig. 12.9).

U m p r o c e d i m e n t o semelhante pode ser usado para os membros traseiros. Os problemas aqui estão normalmente associados aos envolvimento lombossacral e sacroilíaco.

Regiões lombossacral e pélvica

Outra maneira de acessar os complexos lombossacral e pél­v ico que não está disponível na osteopatia h u m a n a é v i a

Figura 12.7 Usando a mandíbula como alavanca, o ponto de tensão mínima no complexo cervical superior pode ser isolado. Figura 12.8 A articulação têmporo-mandibular é um

importante local de disfunções.

Aplicação de técnicas posicionais no tratamento de animais 253

Figura 12.9 Liberação fascial através dos membros anteriores no tórax. (Foto cortesia de Annabel Jenks DO.)

cauda. Isso é f o r m a d o por aproximadamente 18 vértebras caudais que, após as três primeiras, começam a perder forma e articulações para formarem ci l indros simples unidos por discos carti laginosos. Os músculos da cauda, par t i cu lar ­mente o sacrocaudal dorsal, l igam com os músculos m u l t i f i ­dos da coluna lombar e do sacro, que têm u m papel i m p o r ­tante na estabilização segmentar da coluna (Geisler et al . , 1996). Como esses músculos têm sido implicados na dor l o m ­bar recorrente, a cauda é uma boa "a lça" nessas estruturas.

G e n t i l m e n t e fazendo tensão na raiz da cauda e a levando para todas as variações possíveis de m o v i m e n t o , u m a ideia d a t e n s ã o fascial d a cauda a t é a pelve pode ser ident i f icada. D e fato, isso pode ser v is to b e m claramente, par t icularmente em cavalos onde a cauda pode ser segu­rada para u m lado da l i n h a média . Q u a n d o u m p o n t o de c o n f o r t o é estabelecido, a tração p o d e ser aumentada , e isso é n o r m a l m e n t e acompanhado p o r u m a manobra b e m dramát ica da c i n t u r a pélvica pe lo própr io a n i m a l en­quanto m u d a seu peso de u m m e m b r o traseiro para o o u ­tro (Fig. 12.10).

A c i n t u r a pélvica também p o d e ser acessada v i a d i a ­fragma pélvico. Usando u m o m b r o m e d i a l até a tuberosi­dade isquial no cavalo o u dedos no cão, os pontos de desen­cadeamento p o d e m ser ident i f i cados . O a n i m a l n o r m a l ­mente se incl ina para onde a pressão está sendo aplicada, e

pode Ser USddO para introduzir variações de m o v i ­mento na art iculação sacroilíaca, usando a tuberosidade isquial como alavanca (Fig. 12.11).

Tratamento s o b anestés icos g e r a i s

E m u m número de casos, a complexidade e natureza de l o n ­ga duração do problema p o d e m necessitar de tratamento a ser conduzido sob anestésico geral. Isso é part icularmente

Figura 12.10 O cavalo muda seu equilíbrio pélvico em resposta à tração funcional através da cauda. (Foto cortesia de Jonathan Cohen BSc(Hons) Osteopatia.)

Figura 12.11 Com o ombro medial, a tuberosidade isquiática do cavalo, faseia, músculos e articulações do sacro e da pelve podem ser influenciados. (Foto cortesia de Jonathan Cohen.)

CAPÍTULO D O Z E 254 Técnicas de Liberação Posic ionai para Alívio da Dor

r e l e v a n t e e m c a v a l o s o n d e a v e l o c i d a d e e p e s o d o a n i m a l signif icam que grandes forças estão normalmente e n v o l v i ­das na lesão.

0 cavalo é anestesiado, entubado e apoiado pelas costas. Nessa posição, o exame e tratamento l e m b r a m ainda mais o p roc ed i mento usado na prática h u m a n a . É interessante notar que sob essas condições é n o r m a l m e n t e possível detectar restrições marcadas na função ar t icular que não estavam aparentes no exame d o cavalo consciente. Isso indica a eficácia de alguns dos mecanismos compensatórios que se desenvolvem com o tempo.

O u t r o ponto de interesse é que alguns desses casos são incapazes de deitar perfeitamente de costas. Os padrões fas­cial e musculares desenvolvidos como resultados de lesões e subsequente compensação p r o d u z e m u m a escoliose funcio­nal que é mant ida mesmo sob anestésico total .

Esses casos são candidatos ideais para a técnica de " l ibe­ração total do corpo" . C o m alguém e m cada perna, os m e m ­bros são colocados através de variações de movimentos para a t i n g i r e m u m p o n t o de tensão mínima (Fig. 12.12). Essa posição normalmente reflete as forças direcionais e n v o l v i ­das no t rauma or ig inal . Isso é m a n t i d o até que haja u m a sen­sação de relaxamento normalmente acompanhada por u m a mudança no padrão respiratório.

A os teopat ia equ ina ( l iberação p o s i c iona i ) é e f i c a z ?

O t ra tamento osteopático parece ser bem-sucedido de acordo com evidências de depoimentos e relatos. Para obter mais informações, u m a audi tor ia clínica f o i conduzida em 1995. Os detalhes estabelecidos com relação à carga do caso referiram-se à clínica em termos de demografia e apresenta­ção de sintomas, assim como se os proprietários e cirurgiões veterinários sentiram que a intervenção osteopática f o i de benefício a longo prazo para seus animais.

U m estudo retrospect ivo de 127 casos m o s t r o u que os cavalos apresentados na clínica pr inc ipalmente com dores l o m b a r e s , m a n q u e i r a s não-específicas e de substituição, e enrijecimento lombar, f o r a m incapazes de realizar o traba-

Figura 12.12 Padrões fasciais podem ser "liberados" usando os quatro membros. (Foto cortesia de Jonathan Cohen.)

lho esperado (Pusey et al. , 1995). Esses problemas estiveram presentes por mais de dois anos em 30%, e mais de seis meses em 7 1 % dos casos (Tabela 12.1). U m acompanhamento de pelo menos 12 meses após o último tratamento osteopático mostrou que 95 (75%) m a n t i v e r a m melhoras e estavam tra­balhando no nível esperado o u acima deste de acordo com os relatos de proprietários e cirurgiões veterinários (Fig. 12.13). Três casos f o r a m perdidos no acompanhamento.

O próximo passo f o i considerar marcadores fisiológicos para ident i f icar quaisquer mudanças que possam resultar de tratamento osteopático.

U m a resposta à lesão e dor é hipertonia muscular (He et al. , 1988) e isso pode ser expresso como u m comprimento de cavalgada encurtado (Jeffcott, 1979).

U m estudo-piloto mostrou que cavalos apresentados na clínica t iveram u m comprimento de cavalgada significante­mente r e d u z i d o p o r u m a média de 11,4 c m (P < 0,001) no trote comparados com os controles (Woodleigh, 2003). Após o tratamento osteopático, h o u v e u m aumento significante da média de 12,5 c m (P < 0,05) no compr imento da cavalgada nos casos clínicos.

Esse estudo f o i útil no que i n d i c o u que a intervenção pareceu ter m u d a d o o comprimento da cavalgada, e a ordem

Tabela 12.1 Duração de sintomas conhecidos em casos apresentados em uma clínica osteopática (em alguns casos, a duração dos sintomas foi desconhecida)

Duração ( m e s e s )

< 6 6-11 12 -17 1 8 - 2 3 2 4 - 2 9 3 0 - 3 5 > 3 6

Frequência 32 16 21 9 9 0 24 Percentagem 29 14 19 8 8 0 22

Aplicação de técnicas posicionais no tratamento de animais 255

100

90

80

70 •

60 H

50

40

30

20

10

0 1 Melhora ' Sem mudança '

Resposta

Figura 12.13 Resultado após tratamento osteopático em pelo menos 1 2 meses após o último tratamento.

da mudança forneceu informações com relação ao tamanho da amostra necessária para outros estudos (Fig. 12.14).

O u t r o marcador fisiológico é a mudança na at ividade do sistema nervoso simpático em resposta a u m estímulo dolo­roso (Safo & Schmidt, 1973). Isto é manifestado por altera­ções na temperatura de superfície, que pode ser detectada por termografia infravermelha . Há u m consenso geral nos padrões normais de distribuição de calor cutâneo (Turner et al. , 1986), com temperaturas de superfície pelo corpo perma­necendo consistentes dentro de 1°C. Embora lesões agudas sejam detectadas como " p o n t o s quentes" e m v i r t u d e de mudanças inflamatórias , a a t i v i d a d e aumentada da rede simpática em resposta a u m estímulo doloroso atuará nas derivações arteriovenosas para mover o sangue para longe da superfície dos músculos e são mostradas como regiões mais frias (Fig. 12.4). Onde esse padrão de at iv idade é man­t i d o na rede após a lesão inic ia l ter sido resolvida, as áreas de resfr iamento quase ao longo da distribuição d e r m a t o m a l p o d e m ser detectadas (Fig. 12.15) (Colles et a l , 1994).

O u t r o estudo de 46 cavalos buscou padrões térmicos nas regiões glúteas. Eles f o r a m descobertos como sendo s igni f i ­cantemente mais frios (P < 0,02) do que o esperado em casos

apresentados na clínica osteopática. Essas regiões mostra­r a m u m aumento significante na temperatura após o trata­mento (Brooks, 2003).

Conclusão

O tratamento de animais é u m campo recompensador para aqueles que desejam estender os l imites da prática. Há desa­fios no trabalho onde a comunicação verbal não é possível, e

i 1 r -10 -5 0 5 10 15 20

Mudanças no comprimento da cavalgada (cm)

Figura 12.14 Mudanças no comprimento da cavalgada da leitura inicial ao acompanhamento para controles e casos clínicos.

Figura 12.15 Resfriamento do membro anterior distai: padrões anormais de atividade do sistema nervoso simpático podem causar resfriamento ao longo de quase toda a distribuição dermatomal.

onde as técnicas devem ser adaptadas para tamanhos corpo­rais a l tamente variáveis e formatos entre as espécies. Há u m a sobreposição considerável entre prática humana e ani ­m a l , e ambos os aspectos têm algo a oferecer nas áreas de conclusões cl ínicas, h a b i l i d a d e palpatória e d e s e n v o l v i ­mento da técnica - u m caso do total ser maior do que a soma das partes.

índice

N o t a : O s n ú m e r o s das p á g i n a s e m n e g r i t o r e f e r e m - s e a i m a g e n s .

A

Aceti lcol ina (ACh) , 28,136 Acidente vascular cerebral (AVC),

230 Acidente vascular cerebral, 230 Ácido lático, 132 Acrónimo A A A S , 16-21 A c u p u n t u r a , 41,136

pontos ah-shi, 48,135 pontos da acupuntura , 46-48,

134, 135-136 Adaptação progressiva, 13,126 Adaptação, 13,14,126 Adutores do q u a d r i l , encurtados, 18 Ajuste f ino da posição de conforto,

54 Alongamento , 137 Alongamento da coluna espinhal,

107-108 Alterações biomecânicas, 13 Alterações da textura tecidual, 16 Alterações em tecidos moles na

região espinhal, 166-171 Alterações sudomotoras, 44 Anestesia geral, tratamento an imal

sob, 254 Anormal idades

articulares/problemas, 166, 227 Antibióticos, intravenosos, 98 Aparência arrepiada da pele, 27 Aparência cutânea de casca de

laranja, 27 Aplicação intervertebral de FPR, 167 Área atlantoccipital , avaliação da

preferência tecidual na, 15

Área cervicotorácica, avaliação da preferência tecidual na, 15-16

Área toracolombar, avaliação da preferência tecidual na, 16

Articulação atlantocciptal, tratamento funcional da, 160-162,161-162

Articulação d o ombro e capacidade de circundação com compressão o u distensão, 69, 69

Articulação d o q u a d r i l , M W M , 225 Articulação escapulotorácica, 238-

239, 243-244 Articulação esfenobasilar, 111,112,

112,119,120 Articulação interfalangeal, M W M ,

217-218 Articulação paralela, 206-207, 207 Articulação sacroilíaca, 183,185, 186,

186 Articulação talocrural , M W M , 222,

223 Articulação temporomandibular ,

121-122,122,123 dos animais, 252, 252

Articulação t ib iof ibular inferior, 223 Articulações como dobradiças, 206,

207 Articulações espinais, FPR para, 166-

167,168 Assimetria, acrónimo ARTT, 16 A t i v i d a d e eletromiográfica (EMG),

133 Avaliação "de m o l a " de Beal para

facilitação paraespinhal de Beal, 27

Avaliação "de m o l a " para facilitação paraespinhal, 27

Avaliação do centro de estabilidade, 20-21, 21

Avaliação do equilíbrio, 19-20 Avaliação osteopática da disfunção

somática, 16-21 Avaliação por varredura (SE), 57

B

Barreiras, 24,165 Bíceps femoral , 90, 94 Blocos acolchoados ver Técnica de

" b l o q u e i o " sacroccipital (SOT) Blocos acolchoados ver Técnica de

bloqueio sacroccipital (SOT) Blocos, acolchoado ver Calçadeira

pélvica; Técnicas de blocos sacroccipital (SOT)

Blocos/bloqueio pélvico, 9, 9 ,11, 186,187,188

ver também Técnicas de " b l o q u e i o " sacroccipital (SOT)

Bloqueio diagonal em prono, 177, 177,183-185,185,186

Bloqueio diagonal supinado, 183-185, 185,186

Bloqueio diagonal , 177,177,179, 183-185,185

Bloqueio do plano sagital, 179,185-186 Bloqueio lombar provocat ivo, 179,

181 Bloqueio lombar, 179,181,186-187 Bloqueio lombopélvico, 182 Bloqueio pélvico em prono, 186,187 Bloqueio pélvico supinado, 186,187 Bloqueio TOS ver Técnica de

bloqueio sacroccipital (SOT) Bradicinina, 29

258 índice

C

Cadeia fascial 40-44 Cadeia miofascial, 40-44

Cálcio, 28 Carga de extensão f ina l , 194 Centralização, 197-198,199, 201-203 Circulação, aumentada, 29 Colégio Americano de

Reumatologia, 128 Compensação, 15,15-16, 22, 26 Compensação fascial, 15 Compressão

articulação temporomandibular , 121-122,122

exercícios envolvendo SCS, 61 Compressão isquêmica, 48 C o m p r i m e n t o da perna, 183-184,184 Conceito circulatório de SCS, 39-40 Conceito M u l l i g a n , 205-208

análise racional das, 227-234

métodos, 208-216 M W M s : técnicas regionais, 217-

227

Conceito tenso-frouxo (tight-loose), 20, 23-25, 128

Conceitos de SCS fascial, 40-44 Conceitos de tecido conjunt ivo da

SCS, 40-44 Conceitos neurológicos de SCS, 35-38 Conforto , 2, 3, 10, 24, 251

posicionamento para alcançar, 48-49

próximo do, 38 ver também Posição de conforto

Contração isométrica, avaliação para

abordagem de Goodheart, 6 Contra-indicações

counterstrain (SCS), 56 liberação posicionai facilitada

(FPR), 171-172 Correções musculares ut i l izando

FPR, 171,171 Costela d e p r i m i d a , SCS, 76-77, 78, 79 Costelas elevadas, SCS, 76-77, 76, 77,

78

Cotovelo counterstrain, 63, 64

mobilização com m o v i m e n t o ,

218-221, 220

Cotovelo do tenista, 218-221, 220

Counterstrain, 2-3, 4, 38, 40-44 Ver

também counterstrain (SCS)

Curr ie , Greg, 247

Curvas de extensão-tensão, 240-241,

241

D

Dedos, M W M , 217-218

Dejarnette, Major Bertrand, 173

Desarranjo, 23

Descarga l o n g i t u d i n a l , 238, 242

Descarga transversal, 238, 242

Descompensação, 15,15-16

Descompressão, A T M , 121

Descrição de Schwartz de tender

points, 82, 99

Desembraraço fascial, 252, 252, 254,

254

Deslizamento lateral, 195,197,198

Deslizamento pélvico, 109-110

Deslizamento posterior da cabeça do

úmero, 221, 221

Deslizamento vertebral transverso,

221-222

Deslizamentos apofisários naturais

sustentados ver SNAGs

(deslizamento apofisário

natura l sustentado), 228-229,

229

Diafragma, liberação do, 101,101

Diferenças entre métodos, 11

Difusão dos dedos, 105

Diretrizes de posicionamento para

SCS, 46, 49-50

Diretrizes para counterstrain (SCS),

45, 46, 49-50

Discectomia, 166

Disfunção

alfabetização palpatória, 16-22

conceito tenso-frouxo (tight-

loose), 23-25

estressores m u s c u l o e s q u e l é t i c o s

biomecânicos, 25-26 facilitação e e v o l u ç ã o d o s

pontos-gati lho, 26-29 isquemia e dor muscular, 29 postura ideal e função, 22 variáveis, 13-16

Disfunção craniana, 182 Disfunção da costela, 73-78, 76-79,

100-103,102 Disfunção de tecido mole , SCS para,

45

Disfunção d o glúteo, 171,171 Disfunção d o interespaço, SCS, 78-

79, 79

Disfunção do polegar, 232, 232-233 Disfunção do psoas

counterstrain (SCS), 86, 88 protocolo de Goodheart, 107,107

Disfunção lambdóidea, 117,117 Disfunção muscular

articulações causando, 166 evolução da, 126-134

Disfunção pélvica, 182 Disfunção pubococcígea, SCS, 90, 92 Disfunção região torácica, FPR para,

168-169,169 Disfunção somática, avaliação

osteopática da, 18-21 Distorção, exagero da, 4 Dor

conceito tenso-frouxo (tight-loose) e, 23-24

dor inferior, 34, 86-90, 89, 186-187, 231

gradação do paciente pelo, 54 isquemia e, 29 lombar, 247 método McKenzie , 195-198 músculo-esquelético, 237 ombros, 242 patelofemoral , 237-238 pélvica, 126

redução por enfaixamento, 237-238

síndrome da dor miofascial (MPS), 128,129,132

ver também Dor muscular

índice 259

Dor lombar, 247 ver também D o r lombar infer ior

Dor lombar inferior, 34,86-90,89, 186-187, 2 3 1

Dor muscular, 125-126

evolução da disfunção muscular,

126-134 isquemia e, 29 método de tratamento geral,

137-140 métodos SCS de autotratamento

para f ibromialgia , 140-144 seleção clínica, 137

Dor pélvica, 126 Dorsiflexão, tornozelo, 222, 224 Drenagem linfática, saudável, 103 Dura-máter, 108

E

Efeito placebo, 227 Efeito semáforo, 250, 250 Efeitos adversos da terapia manual ,

97-98 Eletroencefalografia

computadorizada (CEEG), 188 Elevação cefalada do f i lamento

terminal , 107-109,109 Elevação inguina l , 92,109 Enchimento arterial , sem resistência,

40 Eritema, 44-45 Escala de palpação de tender points

(TPPS), 34 Escápula, 221, 222, 243 Espasmo muscular, 27, 45,133 Espinha cervical dos animais, 252,

252 Esternotomia, 99-100 Estressores músculo-esqueléticos

biomecânicos, 25-26 Estudos das consequências, padded

wedges, 188 Evidência

protocolo, 67 sequência de Spencer para os

ombros strain-counterstrain (SCS), 34-35 ver também Pesquisa

Exagero da distorção, 4, 48, 93 Exalação

disfunção da costela, 75 tônus muscular e, 104-105

Exame ativo de animais, 250 Exame dos animais, 250-251 Exame estático de animais, 250 Exame mecânico, 194-195 Exame S A A A , 21 Exercício "s tacking" espinhal de

Greenman, 157,157 Exercício clavicular de Hoover, 103,

153,153-155 Exercício de extensão cervical, SCS,

61 , 61 Exercício de flexão cervical, SCS, 60-

61, 61

Exercício de membros inferiores, SCS, 62, 63

Exercício de membros superiores, SCS, 63, 64

Exercício de sensibilidade de Johnston e Styles, 152-153

Exercício de tensão tecidual, SCS, 62 Exercício funcional de Bowles, 151 Exercício lombar inferior, SCS, 62 Exercício torácico de Hoover, 103,

155-156 Exercício/teste de "dead bag" , 20, 21 Exercícios

cranianos, 111-113 funcionais, 150-162 strain-counterstrain (SCS), 57-63

ver também exercícios específicos Extensão ativa do m o v i m e n t o , 202

(ver também a m p l i t u d e de movimento)

Extensão do m o v i m e n t o , 16, 195-198, 201, 202

Extensão, método McKenzie , 194-195,196,197,198

F

Facilitação do ponto-gat i lho ver Facilitação local

Facilitação espinhal, 26-27, 35 Facilitação local, 26-27, 35,133-134 Facilitação segmentar, 26-27, 35

Facilitação, 26-29,35,133-134 Feedback, paciente, 54 F e n ó m e n o d e l i b e r a ç ã o e s p o n t â n e a ,

41 Fenómeno de Raynaud, 129 Fibromialgia , 125

alterações musculares na, 129-133

fisiopatologia da, 127-129 métodos de autotratamento de

SCS, 140-144 strain-counterstrain (SCS), 57-63

ver também exercícios específicos (SCS), 138

Fibrose, 200 Fibrosite ver F ibromialgia Flexão lombopélvica, 186 Flexão plantar, 221 Flexão, Método McKenzie , 194-195,

196,197

Força de extensão cervical, 66, 66, 67 Força de extensão lombar, SCS, 86,

85-86, 87

Força de flexão cervical, 63-64, 64, 65, 66

Força de flexão lateral cervical, 64, 65 Força de flexão torácica, 80-81, 88, 82,

86

Força flexão lombar, SCS, 84 Força gravitacional , 24 Força ideal , 231 Forças de expansão torácica, 66, 67,

81, 84, 85 Formação da adesão pós-trauma, 126 Função escapuloumeral, 243-244 Função muscular, taping para alterar,

240-241 Função, ideal , 22

Fusos musculares, 106-107,107,126

G

Gati lho central, 136 Gatilhos l igados, 136 Glúteo médio

fraqueza do, 18 strain-counterstrain (SCS), 90

Goodheart, George, 5,103 diretrizes, 46

260 índice

inovações de liberação posicionai, 103-107

método de elevação coccígea, 107-109,109

Gravidez, liberação posicionai na,

103

H

Hiperestesia, 27 Hipertonic idade , 26, 45 Hipolordose lombopélvica, 186,187 Hipótese nociceptiva, 37 Hipótese propriocept iva , 35-37 H i p o x i a , 29

I

Impacto subacromial, 240 Impulso de alta velocidade ( IAV) , 25

Impulso rítmico cranial (CRI), 110 Inalação

disfunção da costela, 75 tônus muscular e, 104-105

Indicações conceito M u l l i g a n , 207-208 M W M para articulação do

q u a d r i l , 225 strain-counterstrain (SCS), 56

Inibição neuromuscular integrada técnica ( T I N I ) , 7, 29,127,139,

140,141

Injeções de lidocaína, 137 Injeções de procaína, 137 Instabil idade glenoumeral , 240 Insuficiência respiratória, SCS para,

100-101

Inversão, tornozelo, 223-224, 225 Isquemia, 25, 29

J

Joelho enfaixamento, 237-238 mobilização com m o v i m e n t o ,

225-226 tratamento funcional do, 159,

159-160,160

Jones, Lawrence, 2-3, 5

abordagem craniana de SCS, 113-115, 116-121

técnica de Jones, 49

L

Leitura palpatória, 16-22 Lente neurológica, 27 Lesão

alteração sobreposta o u crónica, 14

efeitos neurofisiológicos da, 248-250, 250

mecanismos de, 248 Lesão ao plexo braquial , 100 Lesão manipulável, 177 Liberação de endorf ina, 231 Liberação espontânea pelo

posicionamento ver strain-counterstrain (SCS), 56

Liberação fascial, 10 Liberação miofascial (LMF) , 25 Liberação posicionai (LP)

base c o m u m , 3

contribuição de Jones, 2-3 e pontos-gati lho, 29 introdução, 1-2 restrições destravadas, 3-4 semelhanças e diferenças, 11 tender points, 4 terminologia , 2 variações, 4-9

Liberação posicionai espontânea ver Liberação posicionai (LP)

Liberação posicionai facilitada (FPR), 6, 10

contra-indicações, 172 natureza da, 165-166 semelhanças e diferenças entre

SCS e, 171-172 tratamento das alterações de

tecido mole na região vertebral , 166-171

ut i l izando correções musculares, 171

Liberdade temporal do exercício de m o v i m e n t o , 113,114

Ligaduras, 2, 3,10, 24, 47, 251

Ligamento talof ibular anterior ( L T F A ) , 223

Linha f ronta l pr o fund a , 43

Linha f ronta l superficial , 42, 42 Linha lateral, 42, 42 Linha posterior superficial , 41, 41-42 Linhas espirais, 42-43, 43 Linhas frontais dos braços, 44, 44 Linhas posteriores dos braços, 43-44,

44 Líquido cefalorraquidiano (LCR), 110 Listagem de AS d u p l o , 185-186 Listagem de PI d u p l o , 185-186 Lumbago, 39

M

Macrófagos, 25 Manipulação óssea, 166 Manipulação teste, 176 M a n n , Felix, 47 Mantendo

a posição de conforto, 104 strain-counterstrain (SCS), 46

Mão " a u d i t i v a " , 151 Mapas, pontos sensíveis, 45, 49-50,

51-55

Mapeamento e l istagem de

exercícios, 57 Mecanismo respiratório craniossacral

(CSRM), 183 Mecanismo respiratório primário,

110-111 Medic ina osteopática, 2 Membros dos animais, 252 Método de elevação coccígeo, 92,

107-109,109 Método de McKenzie , 8-9, 9,11,188,

193-203 Métodos ativos, 11

ver também métodos específicos Métodos de autotratamento co m

SCS, 140-144 Métodos passivos, 11

ver também métodos específicos Microt rauma, 132,183 Miodisneur ia ver F ibromialgia

índice 261

Mobilização articular periférica, 229-230

Mobilização com movimento ( M W M ) , 8,10-11, 35

conceito de M u l l i g a n , 206, 207

erros comuns para, 226 protocolo para, 217 técnicas regionais, 217-227

Mobilização espinal, com m o v i m e n t o dos braços e, 205

Mobilizações periféricas com

m o v i m e n t o , 215-216 M o d e l o de Gutstein, 127 M o d e l o d o ponto-gat i lho de Travell e

Simons, 28 M o r r i s o n , Marsh , 7

elevação inguina l , 109 M o v i m e n t o craniano, 110-111,112 M o v i m e n t o craniossacral, 111 M o v i m e n t o dos olhos, 54 M o v i m e n t o respiratório, 183 M o v i m e n t o s de extensão f inal

repetitivos, 194,199 Músculo pterigóideo, 122,122 Músculo supra-espinal,

autotratamento do, 143,144 Músculos da cabeça e pescoço, 115

teste para fraqueza, 104 Músculos da cabeça, 115 Músculos do pescoço, 115,142,143 Músculos suboccipitais,

autotratamento dos, 141-142, 142

N

N A G s (deslizamentos apofisários naturais) , 206, 208-210, 209

Não-responsivo, 178 Náusea, 215

Nervo vestibulococlear, 215 Níveis de dióxido de carbono, 132 Nível de trabalho, 114

0

O m b r o dor no, 243 lesão do, 243

mobilização com m o v i m e n t o , 221, 221

taping, 238-245, 240 Opções de tratamento, gerais, 24-25 Osso ilíaco, 183,184,185 Ossos d o carpo, M W M , 217-218 Osteoartrite, 238 Osteopatia equina, 254-255

P

Paciente auxi l iado com SCS, 56 estóico, 98 feedback a par t i r do , 54 hospital izado, 98-99

Pacientes acamados, tratamento, 66,

81, 82, 103 Pacientes estóicos, 98 Pacientes hospitalizados, 98-99 Padrão compensatório c o m u m

(PCC), 14,15,15-16 Padrão de envolv imento circular, 23 Padrões circulares, 23 Padrões da síndrome cruzada, 17-19 Padrões de compensação postural ,

15, 15-16 Padrões de m o v i m e n t o , saudáveis,

237, 240 Padrões de recrutamento muscular,

240

Padrões de uso, reeducação dos, 25 Padrões fasciais, testando e tratando,

100,101 Palpação, 7, 27, 47

achando pontos-gati lho, 45 avaliação dos padrões da

síndrome cruzada, 18 comparando o DCS com

métodos padronizados/consagrados, 19

exame dos animais, 251 exercício na cervical, 157-158,

158 pressão, 7, 27, 47 tender points, 47 testes para tender points e

pontos-gati lho, 139

Pancreatite, 98

Patologia do disco intervertebral lombar, 201-203

Patoneurodinâmica, 229-230 Pé

enfaixamento, 238 mobilização com m o v i m e n t o ,

222 Peitoral maior, SCS, 72, 74 Peitoral menor, SCS, 73-74, 75 Pelve, articulações e ligamentos da,

90, 91 Periferalização, 196,198,199, 201,

202 Perna curta funcional , 183,184 Perspectiva ampliada da disfunção,

23 Pesquisa

blocos acolchoados, 178-179 conceito de M u l l i g a n , 231-234 protocolo de sequência de

Spencer para ombro , 67 strain-counterstrain (SCS), 34-35

Pilares articulares, 208 Pir i forme, 18,171,171 Plano facetário da coluna espinhal,

207, 207 Planos de cl ivagem, 135 Pneumonia, 98 Ponto-gati lho, liberação, 7-8 Pontos coronais sensíveis, 116,116 Pontos-gatilho, 24,130-131

características dos, 134

causas de, 126

com fraqueza, 24

comparação com tender points, 47

desativação dos, 24 dor muscular, 125 escolha d o tratamento, 1 3 6 evolução dos, 27-28 influências dos, 133 liberação posicionai e, 28 métodos de tratamento geral,

137-140

modelo de Travell e Simons, 28 testes de palpação para, 139 tipos do , 136

262 índice

Pontos-gatilho miofasciais ver P o n t o s - g a t i l h o

Posição de conforto, 23,38 ajuste f ino , 54

técnica funcional, 150 tender points e, 47-49

Posição de dinâmica neutra, 2, 3-4,

23, 49

Posição

ereta, 194,195

relaxada, 194,195

Postura

ideal , 22

reeducação da, 24-25

Postura de extensão f ina l , 194

Postura e função ideal , 22

Preferência direcional, 174-176, 202

Preferência tecidual , 15-16, 23

Pressão, 127

inibitória, 137

mant ida , 56

sustentada, 48-49

Pressão aplicada, 48-49

Pressão hidrostática, 40

Pressão sanguínea, 132

Prior izando pontos para o

tratamento, 50, 56

Problema posicionai, 206

Problemas da articulação sacroilíaca,

SCS para recorrências, 86

Problemas de trajeto, 206

Procedimento de i m p u l s o de alta

velocidade e baixa ampl i tude

( H V L A ) , 176,182

Processo de síntese, 193

Processo diagnóstico, tratamento

animal , 250-251

Processo espinhoso, 208

Processos de integração, 193

Propriocepção, 240

Protocolo da sequência de Spencer

para os ombros, 68, 68-70, 69,

70, 71

Pseudoparesia, 24

Pulso, M W M , 218, 218

Q

Quadrado do lombo , encurtamento do, 18

Quiropráticos, 2,176

R

Raciocínio clínico, 92 Reações cutâneas ao taping, 243 Reações de liberação muscular, 97-98 Reações em cadeia, 24 Reações seguintes a SCS, 91 Recomendação de auto-ajuda, 104 Reflexos neurolinfáticos, 47 Reflexos neurolinfáticos de

Chapman, 47 Região lombossacral

avaliação da preferência tecidual na, 16

em animais, 252-253 Região pélvica em animais, 252, 252 Regulação do instrumento de ajuste

at ivador ( A A I ) , 188 Relaxamento, 24

ver também Conceito tenso-frouxo ("tight-loose")

Relaxamento no local da tensão, 6,10 Repetição, conceito de M u l l i g a n , 206 Replicação da posição de esforço, 4,

46, 93,150 Respiração, 76,104-105, 132

disfunção da, 126 reeducação da, 25

Respiração auxil iada por instrução, 104-105

Resposta à lesão, 148-249, 249 Resposta central à lesão, 248-249 Resposta coerente, 178 Resposta de pânico, 38 Resposta fraca, 178,179 Resposta periférica à lesão, 248 Respostas fortes, 178, 179 Respostas paradoxais, 178 Respostas/responsividade, 178,179 Restrição, 38, 39

Restrição cervical, FPR para, 167, 167-168, 168

Restrição da abdução do ombro (e

rotação externai 70 R e s t r i ç ã o d a a b d u ç ã o d o o m b r o ,

69-70, 70

Restrição da extensão d o ombro, 68, 68

Restrição da flexão do ombro , 68, 69 Restrição da flexão torácica e FPR,

169-170,170 Restrição da rotação interna do

ombro, 70-71, 71 Restrições destravadas, 3^4 Restrições lombares, FPR para, 170,

170 Ri tmo toracoescapuloumeral, 243

Rizotomia de faceta, 166 Rotação para baixo, 241 Rotação, método McKenzie , 195,199

S

Schiowitz, Stanley, 172 Semelhanças dos métodos, 3 ,11 Semimembranosa, 90, 93 Sensibilidade de estiramento,

aumentada, 133 Sensibilidade tecidual, 21 Sensibilização, 26,133-134 Sentando

ereto, 194,195 relaxado, 194,194

Sequência de aquecimento, 26 Sequência de estresse (carga)

biomecânico, 25-26 S I N (gravidade, i r r i tab i l idade e

natureza dos sintomas

apresentados), 207 Sincinese v isual , 54 Síndrome cruzada inferior, 17,17-20 Síndrome cruzada superior, 17,17 Síndrome da adaptação geral (GAS),

13-14 Síndrome da disfunção, 200, 201 Síndrome da dor miofascial (MPS),

128, 129,132 Síndrome de adaptação local (LAS),

13-14,126 Síndrome do desarranjo, 201-203

índice 263

Síndrome do implante de silicone de mama, 129

Síndrome postural , 199-200 Sínfise do púbis, 184,184,185,186 Sintegração, 193 Sistema gama eferente, 36 Sistema gama motor, 133 Smith, A r t h u r , 247

S M W L M s (mobilização espinhal com m o v i m e n t o dos membros) , 206, 207

SNAGs (deslizamentos apofisários naturais sustentado), 229, 229

cervical, 210, 210-211 combinando com taping, 233-234 falhas comuns usando, 212 indicações para o uso, 7, 206,

207

lombar, 211-213, 213 torácica, 211-212

Sobreposição dos tecidos, 10 Strain-counterstrain (SCS), 10, 29,133

abordagem avançada e funcional da técnica de Goodheart e M o r r i s o n , 107-109 das inovações da liberação posicionai de Goodheart , 103-107 do paciente hospital izado, 98-99

comparando a palpação da SCS com métodos padronizados, 21

conceitos circulatórios de, 38-40 conceitos neurológicos de, 35-38 da liberação posicionai e o

tratamento craniano, 110-121 d o uso pós-operatório da liberação posicionai, 99-103 dos efeitos colaterais, 97-98 dOS métodos de liberação posicionai para problemas TMJ, 121-122

elementos fundamentais da, 40 evidência para, 34 exagero da distorção, 4 exercícios, 57-63 geografia da, 50-57 outras áreas d o corpo, 92

problemas musculares e, 138 qualquer tender point como u m

local iniciador para, 6 raciocínio clínico, 92 reações seguintes à, 91 replicação da posição de esforço,

4 semelhanças e diferenças entre

FPR e, 171-172 técnicas, 63-91 tender points e a posição de

conforto, 46-50 pontos-gati lho e, 138 trabalhando a, 34-35 treinamento convencional para,

40-46 Subclávio, SCS, 71, 71-72 Subescapular, SCS, 72, 74 Substância P, 132 Suprimento nervoso para a cabeça e

o pescoço, 215, 216

T

Taping, 216 combinando com S N A G , 232-

234 propr iocept ivo , 7-8, 8, 10-11, 35,

237-245, 239-241 Taping de sobrecarga ver Taping

propr iocept ivo Taping propr iocept ivo dos ombros,

240, 240 Tecido, sobreposição dos, 7,10 Tecidos durais espinais, 108 Técnica da dor de cabeça, 207, 213-

215

Técnica da energia muscular (TEM), 25,138

Técnica de "bloqueio sacrocipital" (SOT), 9-11, 9

blocos acolchoados, 174 como método de tratamento, 181-188 história das, 173 resultados de estudos sobre, 188 usando para exame de propostas, 176-181

conclusões, 189 introdução, 173-174 teste provocat ivo

preferência direcional e procedimentos relacionados, 174-176

Técnica de enduração, 7, 7, 80, 205 Técnica de liberação da costela, 11 Técnica de liberação posicionai (PRT)

conceito, 206 opções de tratamento geral,

24-25 semelhanças entre M u l l i g a n tratando os pontos-gati lho, 28-

29 Técnica do "c into de segurança", 225,

226 Técnica funcional osteopática ver

Técnica funcional Técnica funcional , 2, 6,10

exercícios, 150-162 objetivos da, 150 origens da, 149-150

Técnica neuromuscular ( T N M ) , 25, 127,140

Técnica quiropraxista da manipulação do reflexo (TQMR) , 173

Técnicas cranianas/tratamento, 10, 11,110-121

Técnicas de blocos ver Técnicas de

blocos sacroccipital (SOT) Técnicas de facilitação

neuromuscular proprioceptivas (FPN), 138

Técnicas de reflexo, 174 Técnicas de restrição fascial, 11 Tendão da perna, 90-91, 93, 94 Tendão lateral da perna, 90-91, 94 Tendão mediano da perna, 90, 93 Tendência de hiperventilação, 132 Tender point do canto lateral, 117,118 Tender point escamoso, 121,120-121 Tender point espontaneamente, 48 Tender point infra-orbi ta l , 116,117 Tender point maxilar, 116,117 Tender point nasal, 118,119 Tender point no esfenóide, 120,120

264 índice

Tender point no forame sacral, 86-90, 89,91

Tender point no masseter, 117,118 Tender point occipitomastóideo, 118,

119

Tender point zigomático, 116,121 Tender points (TPs), 134

achando, 40, 45-47 autotratamento da costela, 144,

144 características dos, 44-45 como monitores, 3, 5, 48 comparando a palpação SCS

com métodos padrões, 21-22, 22

craniano, 113,116-121 descrição de Schwartz da, 82, 99 descrição do, 4 forame sacral, 86-90, 89, 91 mapas de, 45, 50, 51-55 posição de conforto e, 46-49 testes de palpação para, 139 usado para autotratamento, 140-

141

Tender points dominantes (PDD), 57 ver também Tender points

Tender points na costela, autotratamento de, 144,144

Tender points sagitais, 116 Tender points, c o m o l o c a l i n i c i a d o r

para SCS, 6 Tensão, 7,10,133 Tensegridade, 40, 40, 90, 92 Tensor da faseia lata (TFL),

encurtamento do , 18 Teoria da neuromatr iz , 228

Teoria do controle do portão, 228 Teorias de strain-counterstrain (SCS),

35 Terapia de manipulação osteopática

( T M O ) , 35, 98, 138 Terminologia, 2, 24,132-133,151 Termografia por infravermelho, 255,

255 Testando, 174-176,177,178-181 Teste de abdução do q u a d r i l , 18,18 Teste de extensão d o q u a d r i l , 18-19,

19 Teste de K e m p , 186 Teste ortopédico, 175 Testes de coordenação, 20, 21 Testes de equilíbrio em posição de

perna única, 19-20, 20 Testes funcionais, 27 Tibial anterior, 91, 94 Tontura, 215 Tônus muscular, 105

aumentada, 25 efeito da respiração no, 105 inapropriadamente excessiva, 35

Tônus ver Tônus muscular Torcicolo, 37 Tornozelo

enfaixamento, 238 torsão do, 223-225, 225, 231-232

Torsão pélvica, 181,183,185,186 Trajetos anatómicos, 41-44 Transpiração, 44-45 Trapézio, 238, 239

autotratamento do, 143,143 strain-counterstrain (SCS), 71, 72 taping, 241, 241

Trapézio superior, SCS, 71, 72 Tratamento animal , 251-253

efeitos neurofisiológicos da

lesão, 248-250 história do, 247-248 mecanismos de lesão, 248 osteopatia equina, 254-255 processo diagnóstico, 250-251 sob anestesia geral, 254

Tratamento da restrição da expansão

torácica, 170 Treinamento (adaptação deliberada),

14 Treinamento, strain-counterstrain

(SCS), 40-47

U

Uso pós-operatório da liberação posicionai, 100-103

V

Variáveis, disfunção, 13-16 Varredura rápida, teste provocat ivo,

179,180

W

Woolbr ight , Coronel J immie, 57

Z

Zona de conforto, 23

Zonas cutâneas hiperalgésicas, 45

Técnicas de Liberação Posicionai para Alívio da Dor | ^ ^^QQ3£J2 í Técnicas Avançadas para Tecidos Moles

O que são técnicas de liberação posicionai? Técnicas Osteopáticas de liberação posicionai (PRT) são tratamentos manuais suaves para dor e espasmo

muscular que envolve o restabelecimento do tônus muscular e a melhora da circulação. Elas estão entre as

técnicas de tecido mole mais fáceis de aprender e mais úteis na prática clínica. Uma variedade de modalidades

de natureza similar (também descritas) têm emergido da fisioterapia, tal como taping, Mobilização com

Movimento (MWM) e métodos McKenzie, assim como a técnica quiroprática sacro-occipital (SOT).

Como as técnicas de liberação posicionai podem ser usadas? O valor e a importância dos métodos de liberação posicionai residem na sua natureza não-invasiva, sua fácil

aplicação, e seu potencial para resposta imediata em casos de espasmo e dor aguda. Eles também permitem

que tecidos cronicamente tensos relaxem e podem ser usados como parte das intervenções terapêuticas

integradas que empregam outros procedimentos para normalização de tecido mole e articulação.

Técnicas de Liberação Posicionai para Alívio da Dor apresenta uma cobertura abrangente de todos os

métodos de alívio espontâneo pelo posicionamento. O texto é de fácil leitura e extensivamente ilustrado.

Principais características desta nova edição • Compara todos os principais métodos de liberação posicionai, desde strain-counterstrain à osteopatia

funcional (incluindo liberação posicionai para equinos), taping, MWM, SOT e método McKenzie.

• Detalha passo a passo o uso desses métodos manuais.

• Descreve o uso integrado com outras abordagens manuais tais como técnicas de energia muscular (MET).

• Fornece explicações de tratamento tanto para problemas musculares quanto articulares.

• Explica como os métodos podem ser usados para tratar pacientes acamados e aqueles com problemas de

coluna.

• Enfatiza segurança e utilidade tanto no quadro agudo quanto no crónico.

• Inclui DVD em inglês contendo vídeos que demonstram a aplicação das técnicas PRT, assim como uma

versão eletrônica completa do texto.

CHURCHILL LIVINGSTONE Classificação de Arquivo Recomendada

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ISBN: 978-85-352-2844-1