técnica y función de un mode de trasplante multivisceral

Técnica y función de un mode experimental de trasplante multivisceral

E. M. Balen, V. de Villa, J. Torramadé, F. M. Regueira, A. Díez-Caballero, J.A. Barrios, F. Pardo, J.L. Hernández-Lieoáin, J. A. Cienfuegos

Departamento de Cirugía General. Clínica Universitaria. Facultad de Medicina

Universidad de Navarra.

SUMMARY. En bloc transplantation of the liver, duodenum and pancreas has been successful in humans for the treatment of tumors requiering exenteration of the upper abdomen. We have developed an experimental model in 40 pigs of en bloc transplantation of the liver, duodenum and pancreas. The surgical technique for organ harvesting and preservation has been ~0rreCt as the early graft function was excellent. We describe in detail the surgical technique in the recipient animal, the anesthetic model and the autopsy findings. Liver function was excellent and endocrine pancreatic function was normal within 8 hours after transplantation. Absorption and insulin-secreting response was normal in a few animals studied with an oral glucose overdose and with the intravenous glucagon test.

RESUMEN. El trasplante en bloque de higado, duodeno y páncreas se ha realizado con éxito a nivel clínico para tratar tumores que requieren la exenteración del abdomen superior. Hemos desarrollado un modelo experimental en 40 cerdos de trasplante en bloque del hígado, duodeno y páncreas. La técnica de extracción y preservación del injerto se ha demostrado válida por la buena función de los injertos desde las primeras horas postrasplante. Detallamos las técnicas quirúrgicas empleadas en el receptor asi como el modelo anestésico y las causas de muerte de los animales. Desde el punto de vista de la función del injerto, la

sintesis hepática ha sido muy buena y la función pancreática se normalizó a partir de las 8 horas postrasplante. Hemos podido demostrar una buena absorción y respuesta de secreción de insulina en algunos animales estimulados con sobrecarga oral de glucosa y con el test de glucagón.

(RCY Med Ilniv Navarra 1994; 38: 181.188).

Introducción ka aplicación clínica de los modelos de trasplantes

multiviscerales estudiados experimentalmente por Tho- mas E. Starzl y Roy Y. Calne en los años 60 y 70 (1, 21, no ha sido posible hasta finales de la década de los años 80 (3). La introducción de nuevos inmunosupre- sores (m-506, Ciclosporina A, etc) y de soluciones de preservación (solución de la Universidad de Wiscon- sin), y la mejora en las técnicas quuú1-gicas y anestési- cas han fundamentado el inicio de programas clínicos de trasplante multivisceral e intestinal (4). Una vez es- tablecidos los fundamentos técnicos y biológicos de los trasplantes multiviscerales digestivos (hígado, pán- creas e intestino), se han desarrollado diversos modelos dependiendo de las necesidades clínicas específ- cas (5, 7, 8). En los resultzados publicados, las complicaciones técnicas han sido el mayor factor limitante en la supervivencia de estos enfermos (4, 5).

En este trabajo se presentan los resultados obtenidos en un modelo de trasplante en bloque del hígado-duo-

~ ~-~ ~ - -

DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDPS DENAVA.VARRAOCIUBRE.DICIEMBRE 1 ~ 2 3

deno-páncreas ("cluster operation") en el cerdo (61, con especial referencia a la función precoz del injerto panci-eático y hepático y a las complicaciones técnicas.

Material y Métodos Se emplearon 80 cerdos raza Large-White de 20 a 40

ICg de peso y sexo indiferente. Cuarenta fuei-on donan- tes y cuarenta receptores. Tras un período de aclimata- ción de al menos 3 días, 24 horas sin comida y 8 horas sin agua, fueron premedicados con azaperona (4 mg/Kg IM) y ati-opina (5 m&Cg IM). Se realizó induc- ción anestésica con ti-iamylal sódico (15 mg/ilg IV) a través de una vena periférica de la oreja e intubación orotraqueal. La anestesia se mantuvo con isofluorano, pancuroniuin y fentanyl.

Técnica en el donante Tras canular la vena yugular externa derecha, se re-

alizó una laparotomía media xifopubiana y se inició la intervención con la disección de la aorta infrarrenal, tronco celíaco y el origen de la aiteria mesentérica superior y con la ligadura de la aitet-ia gastroepiploica izquierda en su raíz celíaca. La disección de la glándula suprai~enal izquierda facilitó el acceso a la cara poste- 1-ior del cuerpo y cola de pánci-eas. Para liberar el injer- to del retroperitoneo fue necesario seccionar el perito- neo posterior que fija el hígado y la vena cava retrohe- pática al pilar derecho del diafragma desde la cúpula diafragmática hasta la vena cava inferior por encima de las i-enales. Posteriormente se practicó una gastrecto- mía total ti-as seccionar el epiplon menor junto a la curvatura menor, seccionar la rama gástrica de la hepá- tica izquierda y la arteria gasti-oepiploica derecha a nivel pilórico. Protegiendo el colédoco, la arteria gastroduodenal y las ramas de la arteria hepática, se sec- cionó el duodeno yuxtapilórico y se lavó la luz intestinal con 250 m1 de una solución de suero con povido- na yodada. A continuación, se procedió al cieire del muñón duodenal con puntos sueltos de seda 000, evi- tando englobar la entrada del colédoco en la primera porción duodenal. Por último, con disección roma, se separó el colon transverso de la cuarta porción duodenal y de la cara inferior de cabeza y cuerpo de páncre- as, hasta identificar la vena mesentérica superior. Fue preciso ligar la artei-ia y vena cólica media con objeto de obtener unos cent'únetros más de vena mesentérica superior e individualizar las ramas intestinales y pán- creáticas de la arteria mesentérica superior. A conti- nnación se incidió el fundus vesicular para lavar la vía biliar con 200 id de Ringer Lactato a 4°C.

~ ~~~

24 REVISTADE MEMCINADE LAUNiVERSiDADDENAVARMOCWBRE~DICIEMBRE1W

Tras administrar 3 mg/Kg de heparina IV al animal, se canuló la aoita abdominal por debajo de las arterias renales, y se clampó la aorta torácica entre los pilares del diafragma a la vez que se perfundieron todos los órganos abdominales con 3 litros de solución Euro-Co- llins a 4°C por vía aórtica retrograda y se seccionó la cava suprahepática para drenaje venoso, según se describe en la Figura 1. Al animal donante se le extrajeron durante la inteivención 200-800 m1 de sangre por la cánula yugular o por punción directa de aorta torácica para transfundir al i-eceptor. A la vez se le administra- ron 1000-2000 m1 de soluciones salinas y glucosadas.

Tras perfundir el injerto (hígado-duodeno-páncreas), se seccionó la unión duodenoyeyunal y se extrajo todo el bloque hígado-duodeno-páncreas preservando

Figura 1

Esquema de la perfusión aórtica retrógrada del sistema arteria1 del híoado. duodeno v oáncreas: con el retorno venoso se perfunde¡ambién el higadi por via Portal. Seccionando la cava inferior suprahepatica drena el liquido de preservación y

se evita la hiperpresión sobre hígado y pancreas.

íntegramente el tronco vetioso tiiesentérico-portal y 121 cava inferior retrohepática, así como el tronco celíaco y la raíz de la t~lesentérica superior liasta por debajo clel páncreas unidas a un largo injerto de aorta toráci- ca. En la mesa de la ciiugía de banco se prepararon los pedículos vasculares, ligando las venas diafragmáti- cas, las ramas luinbares de la aoita, las ramas intestinales de la arteria mesentérica superior y el extremo iiife- rior del injerto aórtico, realizando esplenectomía. Se caniiló la vena nlesentérica superior, infundiendo 500 id cle Euro-Coiiins a 4°C y manteniendo el iiljerto coti este Iíquiclo en un baño rodeado de hielo.

Técnica en el receptor Con el objeto de reducir el tiempo de isqiieinia, la

ciiugía en el receptor comenzó de forma casi sirnul?2- nea. Tras la inducción anestésica e inhibación se dise- có la vena yugular extesila izquierda y se canularon la vena yugiilar externa y carótida común derechas, para administración de fluidoterapia y monitorización de presión y gasometi-ía arteriales. Se I-ealizó una amplia laparotomía media y se practicó una esplenectomía. Se disecaron los orígenes de tronco celíaco y arteria me- sentérica superior y, una vez conocida la viabilidad del injerto donante, se ligaron y seccionaron selectivamen- te las ramas del tronco celíaco (gastroepiploica izquierda, hepática común y esplénica). Tras disecar la cola del páncleas de la suprail-enal izquierda y el cuerpo de páncreas del mesocolon, se pudo levantar cuerpo y cola de páncreas con la vena esplénica hacia la línea media hasta identificar la vena inesentérica superior. Tras ligar y seccionar la vena esplénica y las deinás ramas pancreáticas que di-enan al eje venoso mesenté- rico-portal y seccionar la tercera porción duodenal, se pudo acceder a la liberación del proceso uncinado y a la extii.pación comple~a del páncreas junti~ a una gas- trectomía total (animales 1 a 10) o subtotal (animales 11 a 38). En los dos úlrimos animales modificamos la técnica preservando la arteria gastroepiploica izquierda desde el tronco celíaco, toda la hepática con sus idmas hasta la gastroepiploica derecha y gástrica izquierda y toda la vena esplénica para conservar todo el estóma- go con su vascularización atterial y su drenaje venoso. Tras seccionar los ligamentos del hígado, procedimos a canular la vena mesentérica superior y la vena yugular externa izquierda, estableciendo -sin bomba de per- fusión y sin heparinización sistémica- una derivación mesentérico-yugular con el fin de evitar la congestión intestinal y la altet-ación hemodinámica del animal por bajo gasto cal-díaco durante la fase anhepática. Inme-

1

diatameilte claii~pamos la cava inferior infraliepática y suprahepática, extirpando toda La pieza en bloque (hí- gaclo, duodeno, páncreas, con o sin estómago). No obstante, en 4 animales no se utilizó derivación veno- venosa por el tliayor riesgo de trombosis dado el bajo peso de los animales.

Inmediatamente iniciamos la fase de implante anas- tomosando la cava suprahepática con una siittira continua de polipropileno 4/0 y la cava infiahepática con contuliia cle 5/0, a la vez que por la cánula de inesen- térica lavábainos el injeito de la solución de preseiva- ción con 400-1000 1111 de Ringer Lactato a 4°C. La si- guiente anadotilosis realizada fue en todos los casos la arterial, que se realizó laterotenninal con sutura coilti- nua de polipropileno 5/0 del injeito aóttico a la aorta

Figura 2

El injerto, aún no revascularizado, se encuentra ya en el receptor y se han realizado las anastomosis de la cava supra

e infraheoática v del tronco celíaco a la aorta suorarrenal. Aún está funcionando la derivación veno-venosa y no se ha

anastomosado la porta.

REW<A DEMEDlClNADELA UNIVERSIDAD DEMVARWOCTUBRE-DICIEMBRE iü9425

suprai-renal tras exiirpar el tronco celíaco en los prime- ros 18 aniinales, con 7/0 de un parche de Carrel al tronco celíaco 1-eceptor en los animales 19 a 38 y con 5/0 y un largo injeito de aolta rol-2cica Iatei-otei~ninal a la aorta infiai~enal (Fig~1i-d 2). Estas modificaciones téc- nicas de la arterialización del injerto las diseñamos para evitar el profundo acceso a la aoim suprail-enal y dos coinplicaciones qne se produjeron con frecuencia a este nivel: la rotura del conducto torácico linfático y L;I ape1tui.a de la cavidad pleural izquierda. Finalmente, retiranios la derivación venovenosa, clampamos la al-- teria inesentéiica superior para evitar la congestión intestinal tnansitoiia y realizamos con continua de polipropileno 6/0 una sutul-a teiminoteiminal de la porta receptora a la vena mesentéuica superior del injelto. Inmediatamente revascularizainos el injerto de forma simultánea poi- vía arteiial y portal.

TIXS realizar Iieinostasia del campo quirúl-gico y de las anastomosis vasculai-es, procedimos a la 1-econsttuc- ción del tránsito digestivo con puntos sueltos de seda 000 mediante una duodenoduodenostomía tei~ninoter- ininal, una esófagoyeyunostomía o gastroyeyunosto- mía con un asa en oinega y una entero-enteroanasto- inosis de Bl-dun. Cuando se conservó todo el estómago

se realizó una píloroduodenostomía terminoterminal. Finalmente, se realizó colecistectomía y, tras lavar la cavidad abdominal con suero y colocar nno o dos drenajes, se cenó el abdomen en un solo plano con continua de polipropileno del 1 y la piel con seda 00. En los animales hemodinámicamente estables se retiró la cánula arteria1 en el momento del c i e i ~ .

Control postoperatorio Se realizó analítica general en el momento del ciel-re

y diariamente hasta La muerte del animal (hemograma, función hepática y renal, amílasa, glucemia, proteínas, coagulación). Se controlaron las glicemias con tiras de Dextrostix cada 2 horas hasta su noimalización. En función del débito urinaiio, el estado hernodinámico del animal y las pérdidas de ascitis, se administró 25- 250 d h de sueros salinos hasta la normalización de la glucemia y alternando con glucosados posteriormente. La analgesia se realizó con 1-2 g/6 h de rneta- mizol magnésico IM. No se administró ningún tipo de inmunosupresión. A parrir de las 36-48 horas los animales supervivientes re inicia^-on la ingesta oi-dl. Se rca- lizó autopsia de todos los animales explorando las ca- vidades abdominal y torácica.

Figuro 3

180 ,

- I

B AS AL BY PASS REVASC. FINAL

Gráfica que muestra las tensiones Brieriales sistólicas medias y su rango tras la inducción anestésica, durante la fase anhepática con el bypass venovenoso, tras la revascularización y al concluir la intewención.

Resultados Técnica quiríirgica

El tieiiipo de isquemia c~sciló entt-e 94 y 195 minutos. El tiempo medio de fase anliepática fue de 86 minutos (50-113) y el de derivación veno-venosa de 65 minutos (50-93). En dos animales se objetivó trombosis del by-pass veno-venoso. Se produjo apertura accidental de cavidad pleural izquierda en 5 casos.

Modelo anestésico En la Figura 3 quedan reflejadas las tensiones arte-

riales sistólicas medias y su rango en las principales fases del procedimiento quirúrgico. Se 1-ealizó transfii- sión cle una media de 684 m1 (400-1400) de sangre total fresca o almacenada y al téimiilo de la interven- ción la hemoglobina media fue de 11.4 gídl (5.4-16.3). Se adininistraron 3100 m1 (1250-6500) de cristaloides, 96 mEq (36-273) de bicarbonato sódico y 13.5 inEq (O- 32) de cloiuro potásico. En el postoperatorio los animales precisaron 20 111Eq (0-63) de bicarbonato sódico y 160 in1Íh (25-550) de fluidoterapia.

Supervivencia y causas de muerte Se produjo la muerte durante e1 procedimiento qui-

rúrgico en 9 animales, causaclas por errores técnicos (torsión del eje poital) en 3, inestabilidad liemodinánli- ca del animal con fallo cardíaco en 3, hetilorragia en 2 y defecto en la preservación del injerto en uno. Dieci- nueve animales sobrevivieron a la intetvención, pero murieron antes de 24 lloras. Las causas de miiette de este giupo se recogen en la Tabla 1.

Doce animales sobrevivieron más de 24 horas. Nueve de ellos inuileron entre el segundo y cuarto día a consecuencia de panci-eatitis aguda (11, hemorragia por desconexión accidental de cánula venosa central (11, infarro hepático por trombosis arteria1 (11, insuficiencia renal (11, vólvulo intestinal (4) y probable sep. sis por ascitis infectada (1). Tres animales sobrevivieron más de 4 días, muriendo a consecuencia de neu- monía (5 días), perforación intestinal (10 días) y sien- do sacrificado el tercero a los 17 días.

Función hepática En el momento del cierre del abdomen, la GOT

mostró unos valores nledios de 279 UI/L(48-1030), la GPT 29 UIÍL(11-83) y la áctividad de protrombina una niedia del 70% (22.103%). En los animales que sobrevivieron más de 24 horas se observó un ascenso de la GOT que nunca sobrepasó las 700 UI/L, sin alcanzar en ningún momento la bilirrubina, la fosfatasa alcalina

Tabla I

1 2 3 3 2 1 1 1

Como cetoocidótico 1 Desconocida 4

y la gamnagl~itatniltratispeptidasa niveles patológicos hasta el décimo día postrasplante. I'or otra parte, la ac- tividad de protrombina a las 6, 12 y 24 horas fue ].es- pectivamente de 76% (60-85%), 74% (62.85%) y 77% (60.89%) y se mantuvo en cifras noimales en los animales de mayor supeivivencia. Todos los animales que murieron por hemorragia presentaban fugas de anastomosis vasciilares o pequeñas decapsulaciones hepáti- cas y en ningún caso se obseiva~.on signos de coagulo- patía. Los animales estaban en coinpleta vigilia a las 6- 8 horas postrasplante.

Función del páncxeas Al término de la inte~vención los animales presenta-

ron una hiperglncemia media de 511 mgídL (95-6751, que se corrigió de fonna espontánea y progresiva sin administración de insiilina en las 6 a 10 primeras horas postrasplante, excepto en un animal que falleció a consecuencia de un coma cetoacidótico. A las 24 horas la glucemia media fue de 95 ing/dL (46-1471, mosti-an- do un metabolisiilo nortiial de la glucosa IV adminis- trada a paitir de las 6 a 10 ho1-as postrasplante. La amilasemia al término de la inteivención alcanzó una inedia de 2182 UIÍL (740-44001, cifras que se encuen- tran clentro del rango de iiormalidad en el cerdo. Se mantuvieron en niveles nomales con tenciencia a la disiuin~ición a lo largo de la supeivivencia de todos los animales, excepto en 3 casos qne inurieron por pancreatitis aguda (amilasemia de 147561, por insuficiencia renal aguda (ainilasemia de 12740) y por causa desconocida (amilasemia de 15840). En el líquido ascítico se encontraron cifras muy elevadas de amilasa en 1-ela- ción con exudado pancreático (7995-15882).

En los dos animales que sobrevivieron 10 y 17 días la función exocrina del páncreas fue aparentemente

185 REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA 0CTUBRE.DICIEMBRE 1994 27

normal. Con una ingesta del aliillcnto liabitual para los cerdos no se evidenciaron signos cte iiitolerancia: las heces fueron de consistencia y color nosnlal.

En algunos animales con supervivencia superior a 24 lloras, heinos estudiado la fiinci0n endocrina del páncreas con ptuebas de secreción de insiilina. Una sobrecarga oral de glucosa mostró una curva de gluce- rnia y una respuesta insular normales (Figu1.a 4). La es- tinlulación con el test de glucagón iV inostró en tres aniniales incrementos de insulineinia a los 6 minutos cle un 60% a un 380%, similares a los obtenidos en un giupo control de 6 animales sanos que mostraron incrementos del 50% al 600% (Figui-21 5) .

Discusión La exenteración del abdomen superior con trasplan-

te ortotópico del bloqiie Ilígado-duodeno-páncreas se ha deiiiostrado factible (7, 9). Sus indicaciones son muy limitadas (8) y en el trasplante clínico esta técnica se ha asociado a frecuentes coiiiplicaciones técnicas, geiieralinente relacionadas con el injerto pancreático (7); de modo que se ha llegado a ~nodificar la técnica ti-asplantando sólo el hígado (10) y posteriormeilte infundiendo por vía portal islotes de páncreas (11), como se describe en la Figura 6. Con la técnica origi- nal, la función endocrina del páncreas fue normal, sin requerimientos insulínicos (7). En nuestros casos hemos encontrado una excelente función precoz del injerto pancreático desde el punto de vista endocrino en todos los casos excepto uno. En los dos animales

Figuro 4

O 30 60 90 120 Minutos

Curva de glucemia e insulinemia tras una sobrecarga oral con 50 g. de glucosa en el animal de mayor supervivencia a la

semana de¡ trasplante, que muestra niveles basales normales y una buena respuesta de secreción de insulina.

de mayor supeivivencia la función exocrina fue tam- bién nortnal. Tan sólo uno de nuestros animales murió a consecuencia de pancreatitis aguda. La función hepá- tica precoz también ha sido excelente con los coitos tiempos de isquemia empleados, con tina metaboliza- ción rápida de los ailestésicos y con una síntesis hepá- tica norinal.

Figuro 5

70 70

60 60

2 50 50

E 3 40 E 40

m .S - 30 30 3 m z

- 20 20

1 O 10

o O Basa1 6 minutos

TEST DE GLUCAGON POSTRASPLANTE TEST DE GLUCAGON CONTROL

Gráfico que muestra el incremento en los niveles plasmaticos de insulina tras la administración IV de 1 mg. de glucagón en 3 animales trasplantados a las 24-96 horas postrasplante y en 6 cerdos sanos utilizados como grupo control.

28 REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA 0CTUBRE.DICIEMBRE 1994 186

Figura 6 La técnica anestésica ha sido adecuada en cuanto a fásrnacos, fluidoterapia y administración de bicarbona- to sódico. La muerte intraoperatoria de algunos animales por alteraciones hemodinámicas probablemente se habría evitado con el uso de drogas vasoactivas. La pobre supeiliivencia obtenida en nuestro trabajo está relacionada con los insuficientes recursos para mante- ner al animal en el postoperatorio inmediato con una adecuada monitorización. La muerte de la mayoría de los animales no se relacionó directamente con la fun- ción del injerto. Resultados similares e incluso más pobres han sido desc~itos por otros autores (14, 15) confirmando la dificultad técnica de esta intervención en las condiciones en las que se suele realizar en el laboratorio. La obstrucción por vólvulo intestinal, co- rriente en los cerdos, ha sido una causa frecuente de muerte (2).

Contrariamente a lo descrito en otros trabajos (91, sin inmunos~ipresión no hemos encontrado en los ma- yores supeivivientes signos de rechazo del pánci-eas (liipei-glucemia, necrosis pancreática) y sólo muy ini- ciales del hígado a partir del décimo día postrasplante

Tras la exenteración abdominal superior se ha trasplantado (aumento de enzimas de colestasis con bilhlbina Y únicamente el higado y posteriormente islotes de páncreas transa-asas nomales),

(recuadro) por vía portal. Se muestra asimisnio la reconstrucción digestiva en Y de Roux con una

ooledocoyeyunostomía.

En nuestra experiencia hemos demostrado que la técnica de exlracción en el donante siguiendo los prin- cipios de exti-acción rápida de Starzl con perfusión únicamente por vía aóitica (12) es correcta para la pre- seivación no sólo del hígado, sino también del duodeno y del páncreas. Sin embargo, contirariamente a lo referido de que la sobreperfusión del páncreas, con un exceso de solución de preservación es peijudicial (131, nosotros hemos encontrado una buena fuiición precoz del injerto pancreático con 3000 m1 de Eum-Collins. En cuanto a la técnica quiiúrgica en nuestro modelo, en el receptor hemos observado que la gastrectomía total condiciona desnutrición del animal por ingesta insuEi- ciente y que la disección mediastínica del esófago y de la aorta presenta complicaciones graves como neumo- tórax y rotura del conducto torácico. Por ello, nos pa- rece que arterializar el injerto desde la aorta infrarrenal es lo más seguro. Es imprescindible el uso de drenajes para evitar la ascitis pancreática a tensión.

Desde 1972 se conoce el comportamiento de respuesta de secreción de insulina en el cerdo pancrea- tectomizado, con trasplante de páncreas heterotópico y ortotópico (16): ambos corrigen la hiperglucemia, pero el trasplante oitotópico normaliza las curvas de tolerancia N a la glucosa y produce niveles algo elevados de insulina, mientras que el heterotópico en las curvas de tolerancia IV muestra hipoglucemias y un hiperin- sulinismo muy marcado. Estos diferentes patrones de metabolismo de la glucosa en el trasplante de páncreas se sabe que son debidos a la secreción de la insulina a la cava o bien al sistema portal con un primer paso por el hígado (17). En nuestro modelo experimental el injerto pancreático se sitúa oitotópicamente y hemos visto que no hay un estado de hiperinsulinemia frente al grupo control, pero sí una respuesta noimal de se- creción insiilínica ante el estímulo del glucagón IV desde el primer día postrasplante. El test de glucagón constituye en clínica la mejor piueba para evaluar la capacidad de secreción insulínica (18) y ha demostrado sir utilidad ciímica en el trasplante de pánaeas y su alteración diirante el rechazo agudo precoz al injeito pancreático (19 .

187 REVISTA DE h4EDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRAOCTUBRE.DICIEMBRE 1994 29

transplantation. Surg Gynecol Obstet, 1991; 172: 335-344.

6. Balén E., Cienfuegos J.A., 1)arcIo F. y cols. M~~ltivisceral abdomin;il transplantation: Functional assessnient of liver and pancreas grafts. Transpl Proc, 1992; 24: 6-8.

7. Starzl T.E., Todo S., Tzaliis A. y cols. Abdoininal organ cluster transplan-

afkr upper abdominal exenteration and liver replacement. Lancet, 1990; 336: 402-405.

12. Starzl T.E., Miller C., Broznik B. y Malkowka L. An improved technique for inuitipie organ haivesting. Surg Gynecol Obstet, 1987; 165: 343-348.

13. Starzl T.E., Todo S., Tzakis A. y cols. The many faces of multivisceral

transplaiitation. Surg Gynecol Obstet, 1991; 172: 335-344.

14. 1Xaz A[., Pereira F., Herrera J. y cois. Modelo experiinental de trasplante iiiiiltiviscenl abdoiiliiial en el cerdo. Ci- rugía Espatiola, 1993; 53:173-178.

15. Rossi G., Gridelli B., Colledan M. y cols. Multivisceral abdoininal allotrans- plantation iii pigs: sniall bowel aspects. Transpl Proc, 1992: 1214.

16. Sells R.A., Calne R.Y., Hadjyanakis V., Marsliall V.C. Gliicose and insiilin riietabolism after pancreatic trastiplanta- tion. Br MedJ, 1972; 3: 678-681.

17. Uarr D., Miller A.R., Marsh C.L. y cols. Diversion of tlie gastroduodenal vein: a canine iiiodel for comparing por tal versus systemic iiisulin delivery. Transpl Proc, 1990; 22: 702-703.

1. Starzl T.E., I<aupp H.A. Jr., Riook I>.R., Butz G.\V. Jr., Linman J.\V. Hoino transplantation of inliltiple abdominal or- gans. Ain J Siirg, 1962; 103: 219-229.

2. Calne R.Y., Sells R.A., Marsliall V.C. y cols. Multiple organ grafti in the pig. Techniqiies and results of pancreatic, Iie- patic, caxdiac, and renal allografts. Br. J Surg, 1972; 59: 969-977.

3. Starzl T.E., Rowe M.I., Todo S. g cois. Transplantation of iniiltiple abdoininal viscera. JAMA, 1989; 261: 1 4 4 9 1457.

4. Starzl T.E., Tzakis A.G., Abii-Elg mad K. y cols. Intestinal traiisplantation in composite visceral grafts or alone. Ann Surg, 1992; 216: 223-234.

5. Starzl T.E., Todo S., Tzalkis A. y cols. The niany faces of inultivisceral

18. Faber O.IC. y Binder C. C-peptidc response to glucagon. A test for residual R-cell function in diabetes inellitus. Dia- betes, 1977; 26: 605-610.

19. Nyherg G., von Scliencli H., Nor- dén G., Hedman L. y Frisk R. Giiicagon stimuiated seium C-peptide levels in the early period following pancreas transplantation. Transpl Proc, 1990; 22: 647-648.

p3iEEzK- tation for tlle treatnient of upper abdo- ii~inal inalignancies. h n Siirg, 198% 210: 374-385.

8. Mieles L., Todo S., Tzakis A. y Starzl TE. Treatiiient of Lipper abdoniinal inalignancies with organ cliister proce- dures. Clin Transplantion, 1990; 4: 63-67.

9, ICobayashi N,, Sakagarni ¡C., Talasu S. y cols. Significarice of pancreatic allo grafc rejection in swine abdoiiiinal organ cluster tra~isplantation. Transpl I1r«c, 1991; 23: 635-639.

10. Tzakis A,, Todo S., Starzl T.E. Upper abdominal exenteration witli liver replacement: a inodification of tlie cluster procediire. Transpl Proc, 1990; 22: 273-274.

11. Tzakis A.G., Ricordi C., Alejandro R. y cols. I'ancreatic islet transplantation

30 REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA OCTUBRE-DICIEMBRE 1994 188

técnica y función de un mode de trasplante multivisceral

Documents