ESCOLA SUPERIOR DE CINCIAS DA SANTA CASA DE MISERICRDIA DE

VITRIA EMESCAM

PROGRAMA DE PS- GRADUAO EM POLTICAS PBLICAS E

DESENVOLVIMENTO LOCAL

KLEYTON GOES PASSOS

PROGRAMAO PACTUADA INTEGRADA: REALIDADE DE UM

MUNICPIO DA AMAZNIA OCIDENTAL BRASILEIRA

Vitria

2014

KLEYTON GOES PASSOS

PROGRAMAO PACTUADA INTEGRADA: REALIDADE DE UM

MUNICPIO DA AMAZNIA OCIDENTAL BRASILEIRA

Dissertao de Mestrado apresentado ao Programa

de Ps- Graduao em Polticas Pblicas e

Desenvolvimento Local da Escola Superior de

Cincias da Santa Casa de Misericrdia de Vitria

EMESCAM, como requisito parcial para obteno ao

ttulo de Mestre em Polticas Pblicas e

Desenvolvimento Local.

Orientadora: Profa. Dra. Maria Carlota de Rezende

Coelho.

Vitria

2014

Dados Internacionais de Catalogao-na-publicao (CIP)

(Biblioteca da EMESCAM,Esprito Santo, ES, Brasil)

Passos, Kleyton Ges, 1975 -

P289p Programao pactuada integrada: realidade de um municpio da

amaznia ocidental brasileira / Kleyton Goes Passos. 2015.

97 f. il.

Orientadora: Maria Carlota de Rezende Coelho.

Dissertao (mestrado) Escola Superior de Cincias da Santa Casa

de Misercrdia de Vitria, EMESCAM.

1. Poltica de sade. 2. Regionalizao. 3. Poder pblico. I. Coelho,

Maria Carlota de Rezende. II. Escola Superior de Cincias da Santa Casa

de Misercrdia de Vitria. EMESCAM. III. Ttulo.

CDU: 36

Dedico este trabalho primeiramente a Deus e consecutivamente ao meu falecido pai (Juarez), minha me (Joselita) juntamente com meus irmos (Shanasis e Renzo) em especial ao grande amor da minha vida e eterna esposa (Fabola) e meus filhos (Vtor, Breno e Larissa) pelo tempo que passei ausente.

AGRADECIMENTOS

Registro meus agradecimentos a todos os que compartilharam o trilhar de mais esse

caminho percorrido, contribuindo, direta e indiretamente, para que eu realizasse esta

pesquisa, auxiliando-me e dando-me foras nos momentos em que mais precisei.

Minha gratido, em primeiro lugar, a Deus, por estar comigo em todos os momentos

e iluminando-me, sendo meu refgio e fortaleza nos momentos mais difceis. A ele,

minha eterna gratido.

Agradeo, especialmente, minha famlia, pelo apoio para que eu concretizasse

essa pesquisa: minha me Joselita e meu pai Juarez (In memoriam), que sonharam

de forma incansvel com esse momento; e, em especial, minha esposa, Fabola

Passos e meus filhos Vtor, Breno e Larissa, que estiveram sempre ao meu lado,

confiando e entendendo-me nos momentos de ausncia, dando-me apoio e carinho.

professora doutora Maria Carlota de Rezende Coelho, minha orientadora, que

possibilitou-me aprendizagens nicas, por meio do grande incentivo e orientao

que me foram concedidos durante essa jornada.

Aos estimados Professores: Cesar Albenes de Mendona Cruz e Gilsa Helena

Barcellos, pelo aceite a participao da minha defesa avaliando, orientado e

contribuindo na construo deste trabalho.

A todos professores do mestrado, cada um, sua maneira, contribuiu para a

construo desse trabalho.

secretaria Yra Barcellos por todo seu carinho, encaminhamentos e

esclarecimentos ao longo do curso, meu eterno agradecimento.

Universidade Federal do Acre, em especial aos meus colegas do Curso

Bacharelado em Enfermagem do Campus Floresta, pois esse apoio foi fundamental

na realizao deste trabalho.

A todos aqueles que direta ou indiretamente contriburam para a realizao deste

trabalho, auxiliando nessa trajetria, com uma orao, com uma palavra de afeto ou

simplesmente com um sorriso.

Meu muito Obrigado!

Portanto, tomai toda a armadura de Deus, para que possais resistir no dia mau e,

depois de terdes vencido tudo, permanecer inabalveis.

Efsios 6-13

RESUMO

O Presente trabalho analisou os desdobramentos da aplicao da PPI

(Programao Pactuada e Integrada) na regio de sade que faz parte o municpio

de Cruzeiro do Sul/AC. O presente trabalho analisa os desdobramentos da PPI no

municpio de Cruzeiro do Sul, os objetivos que especficos que nortearam a

investigao foram: Conhecer as principais aes na sade pblica do municpio de

Cruzeiro do Sul, e verificar avanos, limites e desafios que fazem parte da efetivao

da PPI na referida regio de sade. A metodologia utilizada para o trabalho foi de

abordagem qualitativa. Foram adotados os procedimentos reviso de literatura e

pesquisa documental. A reviso de literatura constituiu em pesquisa em revistas

eletrnicas e bibliotecas pblicas; a pesquisa documental tomou como fontes leis,

relatrios e decretos, as fontes foram localizadas no cadastro de acompanhamento

da ateno bsica e estratgia sade da famlia produzidos pela prefeitura de

Cruzeiro do Sul que abordam a execuo e elaborao da PPI pela cidade, bem

como: relatrio de gesto, sobre o trabalho desenvolvido pelos profissionais de

sade pela prefeitura e pelas instituies que compe o controle social do sistema

de sade local. Foi realizada ainda uma anlise bibliogrfica com os principais

autores que discutem a temtica da sade no pas alm do breve estudo acerca dos

conceitos que estruturam a Poltica Nacional de Sade e seus desdobramentos. As

fontes foram localizadas no cadastro e acompanhamento da Ateno Bsica e ESF

(Estratgia Sade da Famlia) disponibilizados online, pelo Banco de dados do SUS

(Sistema nico de Sade), o DATASUS, por meio dos sistemas de monitoramento e

avaliao. Tais aes foram vistas ao longo do trabalho, que trouxeram um breve

panorama da sade pblica brasileira no ultimo sculo com destaque ao ps 1988,

alm da apresentao histrica da cidade de Cruzeiro do Sul e do respectivo Estado

que a mesma faz parte e por ltimo da PPI e seus desdobramentos prticos. Os

resultados mostram que o municpio estudado encontra-se em processo de

expanso poltica com limitaes na assistncia sade por fatores geogrficos,

profissionais e polticos. Vale ressaltar que o gestor no pode simplesmente se

contentar em avaliar as metas de produo, mas importante considerar que o

monitoramento do quantitativo dos procedimentos pactuados pelo gestor municipal

crucial para garantir o acesso aos servios de sade oferecidos pelo prestador.

Palavras - Chave: Poltica de Sade, Regionalizao, Poder Pblico.

ABSTRACT

Work Gift aimed to analyze the consequences of the application of the PPI (Agreed

and Integrated Programming) in the health region which includes the city of Cruzeiro

do Sul / AC , with the following objectives: To know the main actions in the public

health of the city of the Southern Cross, and check advances , limitations and

challenges that are part of the execution of the PPI in that health region . The

methodology used for the study was a qualitative approach and was to sources laws

, reports, decrees, produced by the Southern Cross Prefecture that address the

implementation and development of PPI by the city, as well as materials collected

from newspapers, about the work undertaken by health professionals by the city and

the institutions that make up the social control of the local health system. Was further

performed a literature review with the main authors discuss the health issue in the

country beyond the brief study about the concepts that structure the National Health

Policy and its consequences . The sources were located in the registration and

monitoring of Primary Care and ESF ( Family Health Strategy) available online at

SUS database ( National Health System ) , DATASUS , through the monitoring and

evaluation systems. Such actions were seen throughout the work , which brought a

brief overview of the Brazilian public health in the last century with emphasis on post

1988 beyond the historical presentation of the city of Cruzeiro do Sul and of the State

that it is part and finally the PPI and its practical consequences . The results showed

that the city is studied in political expansion process with limitations in health care by

geographical factors , professionals and politicians. It is noteworthy that the manager

can not just be content to evaluate the production targets, but it is important to

consider that the monitoring of the quantitative procedures agreed upon by the city

manager is crucial to ensure access to health services offered by the provider.

Keywords : Health Policy. Regional Health Planining. Public Power.

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ABRASCO Associao Brasileira de Ps-graduao em Sade Coletiva

APS Ateno Primria em Sade

CAPs Caixas de Aposentadoria e Penso

CEBES Centro Brasileiro de Estudos de Sade

CES Conselho Estadual de Sade

CF Constituio Federal

CIB Comisso Intergestora Bipartite

CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade

CNS Conselho Nacional de Sade

CONASS Conselho Nacional de Secretrios de Sade

EC Emenda Constitucional

ESF Estratgia Sade da Famlia

ESF Estratgia Sade da Famlia

FSESP Fundao Servio de Sade Pblica

INAMPS Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social

INPS Instituto Nacional de Previdncia Social

MS Ministrio da Sade

NOAS Normas Operacionais da Assistncia Sade

NOB Normas Operacionais Bsicas

PAB Piso de Ateno Bsica

PDI Plano Diretor de Investimentos

PDR Plano Diretor de Regionalizao

PND Plano Nacional de Desenvolvimento

PPI Programa Pactuado Integrado

SESP Fundao Servios Especiais de Sade Pblica

SINPAS Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social

SISPPI Sistema de Programao Pactuada e Integrada

SMS Secretaria Municipal de Sade

SUS Sistema nico de Sade

UFAC Universidade Federal do Acre

GRFICOS

Grfico 1 Planilha para Pactuao das Metas dos indicadores nos

municpios 2014. Regio do Juru, Tarauac e Envira (Dados

de Fevereiro de 2014) Sade da Mulher.........................................

60

Grfico 2 Planilha para Pactuao das Metas dos indicadores nos

municpios 2014. Regio do Juru, Tarauac e Envira (Dados

de Fevereiro de 2014) Ateno a Sade Indgena (Endemias)......

68

Grfico 3 Planilha de diviso de leitos na Mdia Complexidade municpio

de Cruzeiro do Sul/AC.....................................................................

72

Grfico 4 Planilha de utilizao de leitos hospitalares do Municpio de

Cruzeiro do Sul/AC..........................................................................

77

FIGURAS

Figura 1 Diviso Regional do Estado do Acre........................................... 43

Figura 2 Mapa destacando a Regional III.................................................. 50

SUMARIO

1 INTRODUO.......................................................................................... 15

1.1 PROCEDIMENTOS METODOLGICO................................................... 21

1.2 DESENHO DO ESTUDO.......................................................................... 22

2 BREVE ANLISE DO PANORAMA DA SADE PBLICA

BRASILEIRA............................................................................................

25

2.1 DO SISTEMA NICO DE SADE A IMPLEMENTAO DA PPI:

DESCENTRALIZAO E MUNICIPALIZAO SO FACES DA

MESMA MOEDA.......................................................................................

32

3 CONHECENDO O CAMPO DE PESQUISA: MUNICPIO DE

CRUZEIRO DO SUL.................................................................................

43

3.1 CRUZEIRO DO SUL: A PRINCESINHA DO JURU............................... 45

3.2 ORIGENS TNICAS................................................................................. 47

3.3 INFLUNCIA INDGENA.......................................................................... 47

3.4 LOCALIZAO......................................................................................... 48

3.5 APRESENTANDO AS PRINCIPAIS AES EM SADE DO

MUNICPIO...............................................................................................

50

4 A PROGRAMAO PACTUADA E INTEGRADA DO MUNICPIO DE

CRUZEIRO DO SUL.................................................................................

56

4.1 CENTRALIDADE DA ATENO BSICA................................................ 57

4.1.1 Sade da Mulher..................................................................................... 59

4.1.2 Sade da Criana.................................................................................... 61

4.1.3 Sade do Adolescente........................................................................... 62

4.1.4 Programa de Reduo da Tuberculose................................................ 63

4.1.5 Programa de eliminao da hansenase............................................... 65

4.1.6 Programa Sade Bucal........................................................................... 66

4.1.7 Sade Indgena....................................................................................... 67

4.2 PARMETROS PARA A PROGRAMAO............................................. 69

4.3 CONFORMAO DAS ABERTURAS PROGRAMTICAS..................... 72

4.3.1 Programao da Alta Complexidade Ambulatorial............................. 74

4.3.1.1 Procedimentos com finalidade diagnostica............................................... 74

4.3.2 Programao da Mdia e Alta Complexidade Hospitalar.................... 76

4.4 PROCESSO DE PROGRAMAO E RELAO INTERGESTORES.... 79

4.5 MONITORAMENTO E AVALIAO......................................................... 81

5 CONSIDERAES FINAIS................................................................................ 86

REFERNCIAS...................................................................................................... 91

APNDICE.............................................................................................................. 94

APNDICES A........................................................................................................ 95

ANEXOS................................................................................................................. 96

ANEXO A................................................................................................................ 97

15

1 INTRODUO

A sade um direito de todos e um dever do Estado, esta afirmativa presente na

Constituio Federal o resultado vitorioso de uma srie de movimentos em defesa

da sade pblica no pas, entretanto, fazer da sade um bem pblico exige que as

palavras saiam do papel se transformando em aes efetivas para o bem comum.

Uma destas aes efetivas ser apresentada neste trabalho que tem por objetivo

central apresentar a PPI (Programao Pactuada e Integrada) e como a mesma vem

sendo executada em uma regio de sade do Estado do Acre.

At o final da dcada de 1980, as polticas de sade no Brasil se inseriam no modelo

residual e meritocrtico, ou seja, no abrangiam toda a populao e estavam

vinculadas ao sistema previdencirio s recebia atendimento quem tivesse a

carteirinha do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS). Havia, ainda, os que

podiam pagar pelos servios e aqueles que dependiam da caridade os indigentes.

Essa situao tem origens nos caminhos da histria do Brasil: no perodo populista

Vargas: dcada de 1930 e 1940 o desenvolvimento de polticas sociais no

conseguiu eliminar a pobreza e promover a distribuio da renda, inclusive no que

diz respeito s polticas previdencirias e da sade.

O regime autoritrio de 1964 produziu profundas alteraes no modelo de polticas

sociais, anteriormente estabelecida, excluindo as oportunidades de participao da

sociedade civil e criando investimentos pblicos exclusivamente calcados na

viabilidade financeira (atendimento especfico aos consumidores com poder de

compra) como, por exemplo, a criao das empresas estatais de saneamento. At

mesmo as prticas sanitrias baseavam-se em motivaes econmicas como as

que determinaram a criao da Fundao Servios de Sade Pblica (FSESP), com

seu sanitarismo campanhista.

As consequncias foram desastrosas e, de 1964 a 1973, houve piora dos

indicadores de cobertura das polticas sociais, em especial da mortalidade infantil

que reverteu tendncia de decrscimo a qual vinha ocorrendo desde 1950.

16

De 1968 a 1974 o desenvolvimento da economia aconteceu com concentrao de

renda e degradao das condies de vida e sade da populao. Paralelamente,

os anos 1970 trouxeram movimentos sociais formados por trabalhadores,

profissionais de sade, populao em geral, buscando o resgate de valores ligados

cidadania, principalmente no setor sade.

Esses movimentos e agncias internacionais passaram a exercer intensa presso

sobre o governo Geisel, e a poltica governamental precisou romper com a lgica

exclusiva da viabilidade econmica, o que ficou registrado com a incluso, em 1974,

do setor social no II Plano Nacional de Desenvolvimento (PND), que criou, dentre

outros programas de integrao, o PIS-Pasep; poltica habitacional; ampliao de

cobertura da previdncia, entre outros.

A Previdncia Social migrou do padro seguro-sade para um desenho

organizacional tpico da seguridade social, ocorrendo a criao do Sistema Nacional

de Previdncia e Assistncia Social (SINPAS), em 1977 e do Instituto Nacional de

Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS).

A partir de ento, consolidou-se o movimento da reforma sanitria: diversas

universidades se engajaram nos Departamentos de Medicina Preventiva; surgiram

projetos municipais de organizao dos sistemas locais de sade: Campinas (SP);

Caruaru (PE); Montes Claros (MG); foram organizados importantes movimentos dos

trabalhadores da sade: Centro Brasileiro de Estudos de Sade, 1976 (CEBES) e

Associao Brasileira de Ps-graduao em Sade Coletiva, 1979 (ABRASCO);

aconteceram Encontros de Secretarias Municipais de Sade em nvel

macrorregional e foi criado o Conselho Nacional de Secretrios de Sade

(CONASS) em 1982.

Todo este movimento se fez presente e teve voz durante a constituinte e seus

desdobramentos durante a dcada de 80 e 90 auxiliando na construo de uma

sade pblica cada vez mais voltada a toda a populao.

17

O processo normativo ministerial continuou mais voltado para as condies de

acesso ateno especializada e disponvel em nvel regional para a maioria dos

municpios brasileiros. Surgiram as Normas Operacionais da Assistncia Sade

(NOAS), objeto de rica discusso entre as esferas de governo, porm com

pactuao difcil e operacionalizao engessada pelas caractersticas cartoriais.

Mesmo assim, foram responsveis por avanos considerveis como a introduo de

ferramentas importantes de planejamento e programao em sade: o Plano Diretor

de Regionalizao (PDR); o Plano Diretor de Investimentos (PDI) e a Programao

Pactuada e Integrada (PPI).

No que diz respeito aplicao dos recursos pblicos na gesto do SUS, em 2000,

uma importante Emenda Constitucional, a EC n. 29, determinou percentuais

mnimos de aplicao dos recursos prprios federais, estaduais e municipais, o que

traria um considervel aporte de recursos novos para a sade, porm que at hoje

est sem regulamentao, o que implica o no cumprimento por parte de muitos

gestores.

Outro ponto observado com a efetivao da sade pblica no pais est na edio de

inmeras portarias federais que dificultavam a operao do sistema, imobilizando,

muitas vezes, a capacidade criativa e inovadora dos gestores e equipes de sade.

Vrios fruns, principalmente o Conass1 e o Conasems2, comearam a discutir a

necessidade de construir um novo pacto na sade, capaz de substituir a

normatizao excessiva e a lgica da habilitao, por outra, de adeso e do

compromisso com resultados.

Tais discusses trouxeram importantes resultados entre eles est o Pacto pela

Sade que passou a ser composto por trs grandes linhas de ao: Pacto pela Vida,

Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gesto.

1 O Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) uma entidade de direito privado, sem fins lucrativos, que se pauta pelos princpios que regem o direito pblico e que congrega os Secretrios de Estado da Sade e seus substitutos legais, enquanto gestores oficiais das Secretarias de Estado da Sade (SES) dos estados e Distrito Federal.

2 O Conselho de Secretarias Municipais de Sade (COSEMS) uma entidade que representa potencialmente os interesses das Secretarias Municipais de Sade e congrega todos os Secretrios Municipais de Sade como membros-efetivos.

18

O Pacto pela Vida um conjunto de compromissos sanitrios, expressos em

objetivos e metas, derivados da anlise da situao de sade da populao e das

prioridades definidas pelos governos federal, estaduais e municipais. Significa uma

ao prioritria no campo da sade que dever ser executada com foco em

resultados que para serem alcanados necessitam da explicitao dos

compromissos oramentrios e financeiros.

So 11 as prioridades definidas no Pacto pela Vida, 6 delas foram escritas em 2006

e 5 acrescentadas em 2008, como resultado das pactuaes realizadas nos

Estados, durante a construo dos Termos de Compromisso de Gesto, bem como

da discusso realizada no Conselho Nacional de Sade (CNS), as quais foram

mantidas em 2009 e continuaram em 2010: sade do idoso; reduo da mortalidade

materna e infantil; reduo das mortes por cncer de colo uterino e de mama;

enfrentamento de endemias: dengue, malria, tuberculose, hansenase e gripe

aviria; promoo da sade; fortalecimento da ateno bsica; sade do

trabalhador; sade mental; fortalecimento da capacidade de resposta do sistema de

sade s pessoas com deficincia; ateno integral s pessoas em situao ou risco

de violncia; sade do homem.

O Pacto em Defesa do SUS o compromisso inequvoco com a repolitizao do

SUS, consolidando a poltica pblica de sade brasileira como uma poltica de

Estado, mais do que uma poltica de governo: levar a discusso sobre a poltica

pblica de sade para a sociedade organizada, tendo o financiamento pblico da

sade como um dos pontos centrais.

O Pacto de Gesto contempla os princpios do SUS previstos na Constituio

Federal de 1988 e na lei n. 8.080/1990. Estabelece as responsabilidades solidrias

dos gestores de forma a diminuir as competncias concorrentes, contribuindo,

assim, para o fortalecimento da gesto compartilhada e solidria do SUS. (Brasil,

1990)

Os eixos prioritrios do Pacto de Gesto so: descentralizao; regionalizao;

financiamento; programao pactuada e integrada; regulao; participao e

19

controle social; planejamento; gesto do trabalho e educao na sade. Ainda que

se identifiquem as trs dimenses do pacto preciso consider-las intimamente

correlacionadas e complementares entre si, integrantes de uma importante

estratgia nacional determinada a retomar a responsabilidade solidria entre as

instncias do SUS.

O pacto de gesto busca preservar os princpios e diretrizes do SUS e a

possibilidade real de avanar no processo de consolidao da reforma sanitria,

mesmo considerando que o enfrentamento dos problemas que permeiam a

efetivao da sade como direito de cidadania exige aes estruturais de mdio e

longo prazo.

Esse compromisso pactuado e assumido pelos gestores de sade das trs esferas

de governo visa responder aos desafios da gesto e da organizao do SUS;

atender efetivamente s necessidades de sade da populao brasileira e tornar a

sade uma poltica de Estado mais do que uma poltica de governo.

Faz-se necessria a apresentao supracitada uma vez que a trajetria de sade

pblica do pas traz consigo a necessidade de um olhar regional a sade pblica,

olhar este estimulado pelos pactos pela sade e pela PPI (Programao Pactuada e

Integrada) que, neste trabalho, ser visualizada no perodo de 2000 a 2014 na

regional de sade em que faz parte o Municpio de Cruzeiro do Sul situado no

Estado do Acre, Brasil.

A delimitao temporal do estudo se justifica em funo da disponibilidade dos

dados referentes ao cadastro e acompanhamento da populao no referido

municpio e por conter dados financeiros atualizados pelo Ministrio da Sade no

Sistema de Programao Pactuada e Integrada (SISPPI) publicados em 16/10/2014

relativos ao Municpio de Cruzeiro do Sul na modalidade ambulatorial e hospitalar.

Minha aproximao com a temtica se d atravs da formao acadmica desde a

graduao a especializao Lato Sensu, pois durante este processo de formao

intelectual, vrios foram os questionamentos referentes sade pblica do nosso

20

pas no que consiste a criao do Sistema nico de Sade (SUS) e sua efetividade

junto populao.

Vale salientar que essa observncia me levou a uma posio social importante na

sociedade brasileira no que consiste o processo ensino/aprendizagem, levando-me

hoje a ser Professor do Campus Floresta no curso Superior de Enfermagem da

Universidade Federal do Acre, cidade de Cruzeiro do Sul AC, Brasil.

Esta posio social/profissional me remete a disciplinas importantes no contexto

prtico e social na rede hospitalar da regio do Vale do Juru, onde posso observar

a populao que necessita utilizar o servio pblico de sade e que por sua vez,

demonstra fragilidade no que se refere referncia e contra referncia da sade em

meu municpio.

O perodo que estive em supervises de estgio supervisionado na rede hospitalar,

pde observar a demanda de pacientes descompensados e por muitas vezes sem

diagnstico, tratamento e ou acompanhamento pelo setor da Ateno Bsica em

sade no municpio. Sendo assim observei questes relativas ao cadastro e

acompanhamento dos pacientes que so consultados no hospital Regional do Juru

em Cruzeiro do Sul.

As contribuies deste estudo consistem de forma geral no plano para construo

de conhecimentos relativos s informaes presentes na PPI e no plano local,

espera-se que o estudo venha a contribuir com a melhoria do servio de ateno a

sade da regio de sade de Cruzeiro do Sul - AC.

Mediante ao exposto nesta discusso destaca-se o estabelecimento da

Programao Pactuada Integrada como uma das principais ferramentas para o

fortalecimento do processo de descentralizao poltico administrativo do SUS.

Portanto nesta investigao a questo que tentaremos responder sobre os

avanos e recuos na efetivao da PPI na regio do vale do Juru.

21

1.1 PROCEDIMENTOS METODOLGICOS

Como procedimentos tcnicos foram utilizados para execuo deste trabalho a

anlise de leis, relatrios, decretos, produzidos pela prefeitura de Cruzeiro do Sul

que abordam a execuo e elaborao da PPI pela cidade, bem como: matrias de

jornais coletadas, sobre o trabalho desenvolvido pelos profissionais de sade pela

prefeitura e pelas instituies que compe o controle social do sistema de sade

local. Foi realizada ainda uma anlise bibliogrfica com os principais autores que

discutem a temtica da sade no pas alm do breve estudo acerca dos conceitos

que estruturam a Poltica Nacional de sade e seus desdobramentos.

O Projeto no foi submetido ao Comit de tica em Pesquisa por se tratar de um

estudo que utilizou como fontes apenas dados secundrios disponveis no site da

Prefeitura Municipal de Cruzeiro do Sul, Ministrio da Sade e IBGE, portanto, de

carter pblico. Mas obedecendo aos critrios legais o projeto foi apresentado a

Secretaria Municipal de Sade, para obter autorizao conforme anexo, tendo

modificado seu tema aps qualificao onde se intitulava: Sistema de informaes

sobre Hipertenso em um municpio da Amaznia ocidental brasileira: implantao e

qualidade das informaes (1998 2012) para Programao Pactuada Integrada:

realidade de um municpio da Amaznia ocidental brasileira.

A metodologia referente s atividades cientficas remete a um conjunto de

operaes instrumentais, sistemticas e racionais que explicitam o caminho

percorrido pelo investigador, visando alcanar seus objetivos. Tal explicitao

possibilita que esse caminho possa ser percorrido por outros pesquisadores,

proporcionando a deteco de possveis erros em sua observao do objeto

pesquisado. (LAKATOS; MARCONI, 1992)

Segundo Contandriopoulos et al. (1999, p. 215),

Quando escolhemos uma estratgia de pesquisa essencial compreender que nenhuma abordagem de pesquisa a melhor para todas as questes. A escolha de uma estratgia de pesquisa tem que ser feita considerando, entre outros, a natureza da questo da pesquisa, o contexto no qual a pesquisa se realizar, a formao e a experincia do pesquisador.

22

1.2 DESENHOS DO ESTUDO

Os processos de sade e enfermidade do sujeito humano podem ser determinados

por uma complexa interao de aspectos psicodinmicos, sociais e culturais, que

nem sempre so quantificveis. Os fenmenos individuais e coletivos, por sua

complexidade, extrapolam o domnio das Cincias Naturais, e, dessa forma, tem-se

desenvolvido mais amplamente os modelos qualitativos. (TURATO, 2003)

Segundo Bauer, Gaskel e Allum, (2002, p. 21),

[...] na pesquisa social, estamos interessados na maneira como as pessoas espontaneamente se expressam e falam sobre o que importante para elas e como elas pensam sobre suas aes e as dos outros.

Realizou-se um estudo de abordagem qualitativa, com anlise histrica e social,

sobre as Polticas Pblicas de Sade concernente Programao Pactuada Integrada

da Cidade de Cruzeiro do Sul, estado do Acre. Alm disso, procurou-se

compreender os fatores que facilitam ou dificultam as prticas dos profissionais de

sade aos pacientes atendidos pela rede de ateno pblica.

Os mtodos qualitativos abordam aspectos subjetivos e podem ter carter

exploratrio e descritivo, aproximando o pesquisador dos dados, orientados ao

processo e ao descobrimento. Possuem amostragem tipicamente intencional, com

um pequeno nmero de sujeitos e permitem a compreenso de particularidades e

especificidades dos grupos pesquisados. Nas Cincias da Sade, demarcam

relevantes alternativas para o entendimento cientfico de fenmenos ligados aos

processos humanos de sade e enfermidade. (SERAPIONI, 2000; TURATO, 2003)

A pesquisa qualitativa deriva do pensamento compreensivista. Ela compreende

especialmente a ausncia de medidas numricas e anlises estatsticas para suas

inferncias, avalia de forma mais profunda aspectos subjetivos da temtica em

estudo. Caracteriza-se pela imerso do pesquisador no contexto e a perspectiva de

interpretao na conduo da pesquisa. (KAPLAN; DUCHON, 1988)

23

Permite a anlise de descries detalhadas de fenmenos e comportamentos;

citaes diretas de pessoas sobre suas experincias; trechos de documentos,

registros e correspondncias; gravaes ou transcries de entrevistas e discursos;

dados com maior riqueza de detalhes e profundidade; interaes entre indivduos,

grupos e organizaes. (GLAZIER; POWELL, 1992; PATTON, 1980)

Neste sentido foram consultadas fontes bibliogrficas dos sites: Scielo, Lilacs,

PubMed, que contm em seus bancos de dados um acervo das principais literaturas

que discutem a temtica, alm da consulta de obras de autores clssicos e

contemporneos sobre o tema central e as categorias apresentadas. Os dados

coletados para essa anlise foram aqueles de relevncia no cadastro e

acompanhamento da Ateno bsica e ESF disponibilizados online, pelo Banco de

dados do Sistema nico de Sade, o DATASUS, por meio dos sistemas de

monitoramento e avaliao.

A metodologia utilizada para anlise proposta est apresentada nos seguintes

tpicos: tipo de estudo, local do estudo, critrios de seleo do perodo, indicador a

ser analisado e coleta de dados.

Outro ponto importante est no local do estudo, neste caso o municpio de Cruzeiro

do Sul que possui uma populao estimada em 78.507 habitantes com uma rea de

7.924,94 km e est localizado na regio noroeste do estado do Acre, margem

esquerda do rio Juru. Localizado na Meso regio do Vale do Juru, faz divisa com

o Estado do Amazonas, ao norte; o municpio de Porto Walter, ao sul; com

Tarauac, a leste e com os municpios de Mncio Lima, Rodrigues Alves e com a

Repblica do Peru, a oeste. (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica, 2010)

O perodo selecionado para este estudo levou em considerao a implantao e

alimentao do Sistema de Informao em Sade, relativos ao agravo das doenas,

e com isso, seu tratamento. Assim a publicao da portaria n 1.882/GM de 18 de

dezembro de 1997 pode ser considerada um marco para o registro dessas

informaes, pois ao estabelecer o Piso de Ateno Bsica (PAB), determinou prazo

para implantao dos mecanismos de operacionalizao e envio de informaes

pelos municpios como condicionante para o recebimento do incentivo financeiro.

24

Outro fator a ser considerado a instituio do Pacto de Indicadores em 1998, por

meio da Portaria n 3.925, que aprovou o manual para a organizao da Ateno

Bsica. Dessa forma, acredita-se que os dados enviados pelos municpios a partir

desse perodo sejam mais confiveis.

O primeiro captulo deste trabalho dividido em dois subitens, no primeiro ocorre

uma breve apresentao do panorama da sade pblica do Brasil at 1988, ano

marco para as polticas pblicas. No segundo subitem est a apresentao dos

desdobramentos dos movimentos em prol da sade pblica e relatando as principais

articulaes polticas que possibilitaram o avano nas polticas de sade do Brasil,

dando destaque especial a PPI e aos pactos pela sade.

O segundo captulo faz um apanhado geral do Estado do Acre, sendo apresentadas

as principais caractersticas deste Estado, na segunda parte do capitulo se

apresenta o municpio de Cruzeiro do Sul e as principais caractersticas da regio de

sade que o municpio faz parte. Ao final deste capitulo se apresenta algumas aes

em sade atualmente desenvolvidas pela regional de sade.

No terceiro captulo se d destaque aos desdobramentos da PPI na regio de sade

do municpio de cruzeiro do sul, sendo apresentadas as principais aes promovidas

pela regio para que se cumpram os quatro eixos temticos elaborados pelo

governo federal para nortear as aes nacionais de sade.

Considera-se que a partir deste estudo aes em sade de melhor qualidade e

eficincia poder ser aplicada na regio de sade que faz parte a pesquisa, uma vez

que o trabalho busca avaliar se tais aes esto sendo bem aplicadas e se caso no

estejam sendo o que necessrio que seja revisto pelas autoridades competentes.

25

2 BREVE ANLISE DO PANORAMA DA SADE PBLICA BRASILEIRA

Como forma de se iniciar um estudo aprofundado acerca das aes em sade

desenvolvidas no mbito regional se faz necessria a breve anlise do sistema de

sade brasileiro, para isso sero apontados s principais aes em sade realizadas

no ltimo sculo no pas mostrando como estas influenciam decisivamente o atual

panorama, que est sendo estudado nesta pesquisa.

No que tange sade pblica brasileira, observa-se que o incio do ltimo sculo

marcado por tentativas do governo em combater uma srie de epidemias, o

chamado sanitarismo campanhista que assolavam os grandes centros: febre

amarela, tuberculose, malria, clera, varola. Estas so algumas das doenas que

passam a ser combatidas como caso de polcia no pas, que marchava no objetivo

de deixar de ser agrcola para ser industrial buscando se assemelhar aos pases de

capitalismo central. Cabe destacar que populao pobre adoecida restava o auxlio

das Santas Casas de Misericrdia e outros hospitais mantidos pela igreja.

As aes se davam em locais estratgicos do territrio nacional, como So Paulo e

Rio de Janeiro, e as principais referencias desta poltica sanitria eram

representadas por personagens como Osvaldo Cruz e Emlio Ribas, que defendiam

a teoria bacteriolgica como instrumento cientfico mais eficaz para a soluo dos

problemas de sade:

Nesta linha, eles apontaram uma perspectiva tecnolgica que visa sade e doena como um processo coletivo, resultado da agresso externa que o corpo biolgico (fisiologicamente harmnico) sofria de um meio social/natural insalubre. Seus objetivos eram a descoberta e isolamento dos indivduos (doentes) contaminantes, o saneamento do meio, a destruio dos vetores biolgicos e a proteo dos sadios, possveis de serem atingidos por tecnologias que fossem efetivas no controle dos fatores/riscos a que as pessoas estivessem sujeitas ou no aumento da resistncia destas exposio. Para instrumentalizar as aes de sade, ento, tinham como paradigmas cientficos principais a bacteriologia e a engenharia sanitria e, secundariamente, a medicina clnica, entendida como muito limitada e pouco eficaz, pois s interferia no nvel curativo do indivduo doente. (MERHY, 1997, p. 202-203)

Segundo Machado et al. (1978),

26

A administrao portuguesa no se caracterizou, pelo menos at a segunda metade do sculo XVIII, pela organizao do espao social, visando um ataque planificado e continuado s causas de doena, agindo, por isso, de modo muito mais negativo que positivo no que diz respeito sade.

O estudo detalhado de documentos, peridicos, cartas, ofcios e teses, iro

evidenciar que o tema da sade, por si mesmo, no forma parte do projeto colonial,

e somente pode ser registrado no momento em que a medicina se volta sobre a

cidade, disputando um lugar entre os organismos de controle da vida social.

Considera, assim, que embora a sade da populao, especialmente no combate

lepra e peste, e a existncia de algum controle sanitrio em relao aos portos,

ruas, casas e praias, tenha sido objeto de ateno da administrao portuguesa em

fases anteriores, a transformao do objetivo da medicina, da doena para a sade,

ir ocorrer somente no sculo XIX, quando "O conhecimento da colnia colocado

como fundamento necessrio para uma interveno dirigida para o aumento da

produo, para a defesa da terra, para a sade da populao". (MACHADO et al.,

1978, p. 124)

A dcada de 20 trouxe para o pas um turbulento momento nas relaes de poder

poltico com a acelerao do processo de industrializao nos espaos urbanos e o

fortalecimento da oligarquia paulista cafeeira no cenrio econmico e poltico. Na

sade o que se observa so propostas alinhadas ao iderio desenvolvido nos

Estados Unidos no incio do sculo - conhecido como movimento mdico-sanitrio,

cuja introduo e expanso no territrio brasileiro se deram a partir do financiamento

da Fundao Rockfeller se contrapondo a uma poltica de sade de uso da fora e

que j no alcanava os objetivos desejados. Seguindo esta maneira de agir a

medicina e a sade pblica, eram vistos como campos cientficos especficos: a

primeira como instrumento de cura ligado patologia e teraputica, a segunda

como espao de educao sanitria e organizao administrativa dos servios

voltada preveno e promoo da sade.

Resultado da relao entre medicina e sade pblica foi o surgimento de Centros de

Sade e Postos Sanitrios Rurais, mantendo uma perspectiva mdico-sanitria e

comandados por sanitaristas que utilizavam os princpios da administrao clssica

27

propostos por Taylor e Fayol combatendo as epidemias supracitadas anteriormente.

Um exemplo clssico deste movimento foi criao da Fundao Servio de Sade

Pblica (FSESP) em 1942, a partir de um convnio assinado entre os governos

brasileiro e norte americano, interessados na extrao de minrio e borracha em

regies interioranas do pas.

A criao do SESP baseou-se na criao de postos permanentes centros de sade e postos rurais em vrias regies de Minas, Amazonas e Esprito Santo, contratao de sanitaristas por tempo integral e de uma equipe auxiliar com laboratoristas, escriturrios, mdicos consultantes, visitadores, entre outros. Tinha em vista uma organizao regionalizada e hierarquizada, que formasse uma rede bsica de servios de sade pblica. As atuaes davam-se a partir de atividades programadas que associavam controle de doenas contagiosas, diagnstico precoce e tratamento preventivo, educao sanitria, atividade de higiene em geral e organizao cientfica, em termos administrativos, dos servios pblicos. (MERHY, 1997, p. 208-209, grifo do autor)

Alm disso, so fatos inerentes dcada de 20 e as demais dcadas subsequentes

o enfraquecimento do discurso liberal, principalmente com o trmino da I Guerra

Mundial, alm da vitria do movimento socialista na Rssia em 1917. Tais

acontecimentos impulsionaram a classe operria at ento nascente no Brasil a

pressionarem o governo da poca a cumprir o tratado de Versalhes (1919) ao qual o

pas era signatrio.

Essa construo decorreu da necessidade de resolver trs problemas prementes: as lutas populares socialistas, a resistncia de grupos tradicionais ameaados pela modernidade capitalista e o surgimento de um estrato social ou de uma classe intermediaria, a pequena burguesia, que aspirava ao aburguesamento e temia a proletarizao. (CHAU, 2000, p.18)

O referido tratado tinha como um de seus alicerces principais o enfrentamento das

expresses da questo social pelo vis da formao de polticas pblicas. A partir de

um contexto de industrializao e desenvolvimento vivido no pas. Uma das

primeiras iniciativas concretas do governo na efetivao das polticas pblicas no

referido perodo se deu em 1923 quando foi promulgada a Lei Eloy Chaves que

permitiu a efetivao das primeiras Caixas de Aposentadoria e Penso3 (CAPs)

sendo a primeira organizada pelos ferrovirios4.

3 A partir do governo de Getlio Vargas no Brasil, houve interesse do poder pblico na administrao e unio das CAPs. sendo assim surgem os primeiros IAPs (Institutos de Aposentadorias e Penses) regulados pelo governo. Estes tinham como principal caracterstica a uniformidade entre as CAPs. Para aqueles que no tinham trabalho formal restava o assistencialismo

28

De 1923 a 1936 outras categorias profissionais passaram a criar suas prprias

CAPs. Sendo estas reguladas as suas maneiras.

Por outro lado, passou a interessar acumulao de capital uma certa limitao das

atividades sanitrias voltadas por exemplo ao controle do saneamento bsico e

higienizao, as quais passaram a ser vistas como obstculos ao pleno

desenvolvimento econmico (CAMPOS, 1991, p. 42):

Assim, a Sade Pblica viu-se obrigada a renunciar s suas pretenses de regular o ambiente urbano, de planejar a organizao das cidades segundo os preceitos de higiene ambiental. A ocupao do espao urbano obedeceu mais lgica da especulao imobiliria, da invaso desordenada de imensos contingentes migratrios expulsos do campo e dos estados mais pobres, inviabilizando a preservao de condies sanitrias adequadas. As polticas de saneamento obedeciam mais aos ditames do mercado financeiro do que aos riscos e danos sade, oriundos da ausncia das condies bsicas de saneamento.

A partir das dcadas de 30 a 50 o que se observa uma maior concentrao dos

gastos pblicos em assistncia mdica, em detrimento das aes de sade pblica.

Isso se deve em grande parte a poltica de desenvolvimento do pas onde se faz

necessrio o investimento macio na infraestrutura da sade do pas deixando de

lado aes preventivas como previam as polticas sanitaristas.

Ou seja, tentava-se:

Justificar, a partir de um raciocnio aparentemente cientfico, a impotncia dos programas e das instituies de sade pblica frente imutabilidade do quadro sanitrio brasileiro e frente aos interditos colocados pela dinmica do processo de acumulao e reproduo do capital. (CAMPOS, 1991, p. 46)

Segundo Bravo (2002, p. 26):

A sade pblica foi predominantemente at meados dos anos 60 e teve como caractersticas: nfase nas campanhas sanitrias; a interiorizao das aes para as reas de endemias rurais e a criao de servios de combate s endemias. A medicina previdenciria teve como marco a criao dos Institutos dos Aposentados e Penses (IAPs) que substituam os (CAPs)

e a caridade. O mesmo ocorria com a sade, neste caso os que no tinham como pagar por uma consulta mdica recorria caridade principalmente da igreja catlica por meio das Santas Casas.

4 Destacam-se os ferrovirios, pois este segmento est intimamente ligado ao desenvolvimento do pas, a iniciativa do governo

em dar apoio aos trabalhadores por meio de polticas sociais tem como objetivo harmonizar a classe trabalhadora para esta no prejudicar o desenvolvimento do pas.

29

criadas em 1923. O modelo previdencirio teve orientao contencionista, ao contrrio do modelo abrangente das CAPs, ou seja, em que pese a incluso de outras categorias profissionais, houve nos IAPs uma reduo da oferta de servios prestados.

Com o golpe militar de 1964 foi intensificada a separao entre assistncia mdica e

sade pblica e solidificado um modelo pautado pelo binimo represso-assistncia.

A partir de agora a sade passa a ser comercializados, em outras palavras, os

grandes centros de sade vinculados ao capital estrangeiro passam a atuar nas

aes de sade por meio da construo de grandes centros mdicos vinculados e

principalmente sustentados pelo setor previdencirio.

Incrementou-se o papel regulador do Estado, culminando com a concentrao dos

IAPs num nico rgo - o Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS). A criao

do INPS permitiu a extenso de cobertura previdenciria para uma grande parte da

populao urbana e rural, dentro de um sistema de sade baseado na criao de um

complexo mdico-industrial eminentemente privado e numa prtica mdica curativa

individual e assistencialista, em detrimento de aes coletivas. (MERHY, 1997;

MENDES, 1993)

A partir de 1974, o poder central, por no ter conseguido consolidar sua hegemonia

ao longo de dez anos, modificou gradualmente sua relao com a sociedade civil. A

poltica de sade, neste perodo, enfrentou permanente crise entre os interesses dos

setores estatal e empresarial, de um lado e a manifestao do movimento sanitrio

do outro. Nesta incongruncia, algumas medidas de sade pblica foram retomadas,

embora que de forma limitada. O chamado Movimento da Reforma Sanitria, cujo

discurso constitua uma teoria crtica histrico-estrutural do binmio sade-doena,

inspirada num corpo de conhecimentos que inclua a medicina social inglesa, o

estruturalismo francs e a sociologia poltica italiana. (CARVALHO, 2002)

A dcada de 80 marca uma lacuna do quadro econmico brasileiro que h uma

dcada passada experimentava o milagre econmico. As consequncias da crise

so evidentes atingindo a Previdncia Social e fortalecendo os campos terico-

conceitual, ideolgico e poltico - do Movimento da Reforma Sanitria que passou a

30

ter suas aes voltadas reorganizao do Estado e reformulao do sistema de

sade e seus mecanismos de gesto.

A dcada de 80, no Brasil, foi um perodo de grande mobilizao poltica, como tambm de aprofundamento da crise econmica que se evidenciou na ditadura militar. Nessa conjuntura, h um movimento significativo na sade coletiva de ampliao do debate terico e da incorporao de algumas temticas como o Estado e as polticas sociais fundamentadas no marxismo. O movimento sanitrio, que vem sendo construdo desde meados dos anos 70, conseguiu avanar na elaborao de propostas de fortalecimento do setor pblico em oposio ao modelo de privilegiamento do produtor privado. (BRAVO, 2002, p. 32)

Fruto de todo o movimento em prol da melhor qualidade dos servios de sade

ocorreu em 1986 na cidade de Braslia. De fato a VIII Conferncia Nacional de

Sade indica a instituio de um sistema de sade ajustado nos princpios da

participao popular, equidade, descentralizao, universalidade e integralidade das

aes de sade e, principalmente a sade como um dever do Estado.

A VIII Conferncia Nacional de Sade consolidou o processo de discusso e o

embate poltico setorial, construindo um consenso nacional sobre as diretrizes gerais

que deveriam, no mbito da sade, orientar a Assembleia Nacional Constituinte de

1987/88. Em suas grandes linhas, essas propostas foram incorporadas ao texto

constitucional, conformando o Sistema nico de Sade.

O resultado deste movimento pode ser visto na Constituio Federal de 1988, que

alm de trazer todas as propostas presentes na VIII Conferncia Nacional de Sade

avana no que tange clara influncia funcionalista, resultando em importantes

conquistas relativas expanso da rede pblica, consolidao de um arcabouo

jurdico consistente e institucionalizao de espaos de participao popular a

partir da formao do Sistema nico de Sade (SUS). (MISOCZKY, 2000)

O SUS foi criado nesse contexto, fruto do reconhecimento do direito sade no

Brasil, como instituio de carter federativo orientado pela descentralizao poltico

administrativa. O artigo 196 da Constituio Federal (CF) garante a sade como

direito de todos e dever do Estado, fato que define de maneira clara a universalidade

da cobertura do SUS.

31

A partir da formao do SUS o acesso aos servios de sade passou a ser possvel

para qualquer cidado e no apenas queles que possuem a condio de segurado

e contribuinte da Previdncia Social. Alm disso, a relao pblica e privada na

sade passou a ser posta em prtica por meio de a sade complementar ao sistema

por parte da sade privada.

O SUS considerado uma das mais amplas e importantes experincias de ateno

sade no mundo. Resultado direto do movimento pela Reforma Sanitria, surgido

nos anos 70, num contexto poltico-social de luta contra a ditadura militar, o SUS

promoveu grandes avanos e melhorias na sade da populao brasileira, mas

ainda necessita superar vrios problemas - inclusive estruturais - para atingir a

plenitude de seus objetivos.

Conforme ensinava o saudoso mestre Srgio Arouca, um dos principais

personagens do Movimento: Ns queramos conquistar a democracia para ento

comear a mudar o sistema de sade, porque tnhamos muito claro que ditadura e

sade so incompatveis. (RADIS, 2003, p. 45, grifo nosso)

Durante o Regime Militar, a relao estabelecida entre o governo Federal, estados e

municpios guardava caractersticas de Estado unitrio. Neste modelo de Estado

brasileiro, as polticas de Proteo Social, como o caso da poltica de sade,

formavam um conjunto disperso, fragmentado, com reduzidos ndices de cobertura

e, uma intensa fragilidade financeira das iniciativas governamentais.

Foi esta forma de Estado que moldou uma das principais caractersticas

institucionais do sistema poltico brasileiro, ou seja, a sua centralizao financeira e

administrativa. Governadores e prefeitos no tinham autonomia fiscal nem

financeira, pois assumiam mandatos por indicao das lideranas do Regime Militar

que concentravam os principais tributos no governo Federal. A autoridade poltica

de governadores e prefeitos no era derivada do voto, portanto o poder poltico no

plano estadual e municipal era uma delegao do governo Federal. (RIKER, 1987)

32

Diante disso, outro ponto positivo est na descentralizao poltica e administrativa

do Sistema nico de Sade (SUS) que emerge do modelo de Estado federativo

adotado no Brasil. Cabe destacar que o Brasil adotou o federalismo com a

promulgao da Constituio de 1891, mas segundo Santin e Flores (2006), foi a

Constituio Federal de 1988 que elevou e reconheceu os Municpios brasileiros

como entes federativos dotados de organizao, governos prprios e competncias

exclusivas.

A estrutura federativa brasileira apresenta em seu eixo central trs esferas

autnomas de governo: federal, estadual e municipal. Essa situao amparada

pela Constituio Federal de 1988, que fundamenta definitivamente os municpios

condio de entes federados. O federalismo uma forma de Estado caracterizado

pela unio de coletividades pblicas dotadas de autonomia poltica e constitucional.

A caracterstica bsica de qualquer Federao est na concentrao do poder

governamental em duas instncias: a Unio e os Estados federados. (SANTIN;

FLORES, 2006). Neste modelo, a fora dos estados fortalece o governo central

configurando-se em modelo federativo de fora centrpeta. J o federalismo

brasileiro, surge de um Estado unitrio e, que por deciso constitucional, confere

autonomia s provncias, passando a ser uma Federao por fora centrfuga ou por

desagregao. Neste contexto, a autonomia dos municpios brasileiros a marca do

federalismo no Brasil.

2.1 DO SISTEMA NICO DE SADE IMPLEMENTAO DA PPI:

DESCENTRALIZAO E MUNICIPALIZAO SO FACES DA MESMA MOEDA

Como foi visto anteriormente as bases para o surgimento do SUS foram assentadas

na dcada de 1980, oriundas de um vigoroso movimento scio-histrico-poltico que

compreendia a reestruturao do sistema de sade como vinculada luta pelo fim

da ditadura militar e pela redemocratizao.

O Pas vivia um perodo intenso e rico de construo de propostas fundamentadas

na crtica e no questionamento ao sistema de sade em vigor, que estava centrado

na assistncia mdica, representada pelo Ministrio da Previdncia e Assistncia

33

Social (MPAS) e pelo Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdenciria

Social (INAMPS).

Os principais desafios do novo sistema eram: passar de uma cobertura aos

previdencirios, para o atendimento sade de toda a populao brasileira; de um

instituto com estrutura centralizada, passar a funcionar por meio de uma articulao

entre o Ministrio da Sade, as secretarias de sade estaduais e municipais; alterar

a lgica de compra de servios paga por produo, baseada em uma tabela de

preos nacional, para sistemas que reconhecessem as peculiaridades de cada

municpio brasileiro; modificar uma prtica que lidava basicamente com a doena e

com os doentes, para a garantia da integralidade e a articulao das aes de

promoo, preveno e recuperao da sade.

Consequncias do captulo da Sade Pblica foram s leis 8.142/90 e 8.080/90. A

primeira desempenhou a indicao de regulamentao da participao social e a

passagem intergovernamental de recursos financeiros na sade. A segunda

tambm chamada Lei Orgnica da Sade - disps sobre as condies para a

promoo, proteo e recuperao da sade, bem como o aparelhamento e o

desempenho dos servios de sade. Ao mesmo tempo, foram criadas as

Constituies Estaduais e as Leis Orgnicas dos Municpios, coligando os princpios

da Constituio Federal e apresentados aos municpios um moderno papel frente ao

Sistema nico de Sade.

evidente que esta conquista no foi to fcil, visto que, durante o processo que levou a ela, foi visvel a polarizao da discusso da sade em dois blocos antagnicos: um formado pela Federao Brasileira de Hospitais (FBH) e pela Associao das Indstrias Farmacuticas (internacionais), que defendia a privatizao dos servios de sade, e outro denominado Plenria Nacional de Sade, que defendia os ideais da reforma sanitria, que podem ser resumidos como: a democratizao do acesso, a universalidade das aes e a descentralizao com controle social. (BRAVO, 2002, p. 33.)

Nos anos seguintes a regulamentao do SUS prosseguiu atravs das Normas

Operacionais Bsicas (NOBs) e das Normas Operacionais da Assistncia Sade

(NOAS), determinadas pelo Ministrio da Sade, buscando regular as relaes entre

os gestores do sistema de sade nas trs esferas de Governo e formular novos

34

objetivos estratgicos, prioridades e movimentos ttico-operacionais para a

implantao do SUS no territrio nacional.

Ao longo deste perodo de existncia do SUS, o Ministrio da Sade (MS) elaborou

e implantou uma srie de portarias e normativas com objetivos que visavam

organizao do Sistema. As Normas Operacionais Bsicas do Sistema nico de

Sade (NOB 01/93 e NOB 01/96) possibilitou a implantao de um processo de

descentralizao, transferindo para os estados e, sobretudo, para os municpios, um

conjunto de responsabilidades e recursos voltados para a operacionalizao do

Sistema nico de Sade.

A implantao do SUS, de responsabilidade dos trs nveis de governo, exigia

mecanismos de regulao dinmicos, que permitissem, a partir de cada estgio de

implementao, definir estratgias aplicveis em cada momento especfico,

identificando e estimulando os avanos e corrigindo os problemas.

As normas operacionais bsicas de sade surgiram, ento, como instrumentos

fundamentais para a implantao do SUS, cumprindo importante papel no processo

de regulamentao da diviso de responsabilidades entre a Unio, Estado e

Municpios, da relao entre as trs esferas de governo e dos mecanismos de

financiamento, incluindo critrios e fluxos de repasse de recursos.

Desde a publicao da Lei Orgnica da Sade, em 1990, foram editadas quatro

Normas Operacionais para a regulamentao de aspectos especficos do SUS: a

NOB 91 (Resoluo n 273, de 17/07/91); a NOB 93 (Portaria GM n 545, de

20/05/93); a NOB 96 (Portaria GM n 2203, de 05/11/96, e posteriormente alterada

pelas portarias n GM 1882 a 1993, de 18/12/97); e duas verses da NOAS (Portaria

GM n 95, de 26/01/01, posteriormente republicada com alteraes pela Portaria

MS/GM n 373, de 27/02/02).

Analisando-se o processo de edio das Normas Operacionais, constata-se que o

SUS foi criado e implantado sem que houvesse uma ciso abrupta com a lgica da

medicina previdenciria: a primeira norma operacional (NOB 91) foi assinada pelo

35

Presidente do INAMPS, e a segunda (NOB 93), pelo Secretrio Nacional de

Assistncia Sade, que acumulava a Presidncia do Instituto.

Fator importante contido na NOB 93 a instituio de mecanismo de controle social,

com os conselhos municipais e estaduais de secretrios de sade que

posteriormente colabora para as conferncias de sade; o fortalecimento da ateno

primria a sade com maior recebimento de verbas pblicas, sendo assim,

construindo mais unidades, para ateno a populao; melhoria dos principais

indicadores de sade.

Ao mesmo ritmo, o prprio processo de descentralizao tambm teve suas razes

no INAMPS, uma vez que os servios e funes que foram transferidos aos estados

e municpios eram, em grande maioria, desempenhados pelo INAMPS e, portanto,

organizados e localizados para atender clientela previdenciria.

A organizao institucional do SUS evidencia essa disposio trplice e legtima a

autonomia dos trs nveis de governo na gesto de aes e servios de sade em

seus territrios ao constituir o sistema nacional de sade, compondo, assim, o

arcabouo do federalismo sanitrio brasileiro.

Desta forma, tanto a CF como a Lei Orgnica da Sade estabeleceram a

descentralizao como princpio norteador dos processos de organizao poltico

administrativa do SUS. A descentralizao redefine responsabilidades entre os entes

governamentais e refora a importncia dos poderes executivos na conduo da

poltica de sade. Ela envolve a transferncia de poder decisrio, da gesto e de

recursos financeiros, antes centrados na esfera federal. (DOURADO; ELIAS, 2011)

Alm disso, outros avanos so evidenciados. o caso da descentralizao

orientada para a democratizao do estado e de instituio do federalismo,

expressando-se na participao local e na gesto municipal sendo pactuada com os

nveis estadual e federal, tambm vinculada ao propsito de mudar o modelo de

ateno sade. (LOPES, 2007)

36

[...] as experincias de implementao da descentralizao de polticas pblicas nestas ltimas dcadas, em particular as de corte social, vm provocando disputas e confrontos entre unidades federadas e entre atores sociais com graus de poder e de recursos distintos, num territrio complexo, heterogneo e desigual como o da federao brasileira, em face das enormes disparidades intra e inter-regionais verificadas no pas, o que tem condicionado, por sua vez, a existncia de um alto grau de complexidade nas relaes intergovernamentais no mbito do federalismo brasileiro. (GUIMARES, 2013, p.112)

Ao longo de quase trs dcadas os avanos alcanados na implementao do SUS

so inquestionveis, embora ainda existam desafios a serem superados, muito em

funo da contradio entre um SUS de meta universalista no bojo de uma direo

poltica que busca a reduo das funes do Estado. Somado a outros desafios para

vencer os obstculos da concentrao geogrfica de servios de sade de maior

complexidade, das diferenas de porte populacional e, das ideologias na conduo

poltica e administrativa dos entes federativos no Brasil. Desta forma, h

necessidade de conformao de arranjos de ateno sade que no se restringem

aos seus limites administrativos, sendo a interdependncia entre os governos

bastante positiva e imprescindvel para a consolidao do SUS no modelo federativo

adotado no Brasil.

Foi nesse contexto que a NOB 96 introduziu na gesto do SUS a Programao

Pactuada e Integrada (PPI). Adotando como pressupostos as diretrizes gerais da

ateno, definidas a partir da identificao das necessidades e prioridades

assistenciais da populao, a PPI tornou-se um instrumento importante para a

organizao da assistncia local e intermunicipal, para a alocao de recursos

assistenciais e para a explicitao das competncias assistenciais entre as trs

esferas de governo.

[...] o processo de elaborao da Programao Pactuada entre gestores e Integrada entre esferas de governo deve respeitar a autonomia de cada gestor; o municpio elabora a sua prpria programao, aprovando-a no CMS; o estado harmoniza e compatibiliza as programaes municipais, incorporando as aes sob sua responsabilidade direta, mediante negociao na Comisso Intergestora Bipartite, cujo resultado deliberado pelo Conselho Estadual de Sade. (BRASIL, 1997, p. 05)

importante destacar que a PPI composta por diretrizes que orientam suas aes,

tais diretrizes possuem cinco eixos: Centralidade da ateno bsica; Parmetros

37

para a programao; Conformao das aberturas programticas; Processo de

programao e relao intergestores e Monitoramento e avaliao.

O primeiro eixo busca por meio da centralidade da ateno bsica a garantia da

integralidade dos cuidados em sade, para que isso ocorra so definidas reas

estratgicas tais como sade da criana, adolescente, idoso, mulher, adulto, bucal,

sade da pessoa com deficincia, trabalhador, mental, entre outras. Tais aes

sendo organizadas de forma estratgica permitem ao gestor em sade ter uma viso

ampla do sistema garantido assim a integralidade como foi supracitado.

O segundo eixo diz respeito s recomendaes tcnicas, o que permite ao gestor se

organizar levando em conta a sua realidade local.

O terceiro eixo diz que as aes devem partir das reas estratgicas, sendo

necessrio prever tambm aquelas aes que no esto vinculadas a estas reas,

tais aes sero norteadas pela estrutura da tabela de procedimentos que seguidas

corretamente pelos municpios garante o recurso para as aes. Cabe destacar que

os municpios que possuem estrutura de media e alta complexidade sero

referncias regionais para servios que so alocados a estas demandas.

O quarto eixo diz respeito oferta de servios e distribuio de recursos inerentes

ao rol de servios ofertados pelos municpios, onde aqueles que dispem de maior

estrutura em sade recebem mais recursos, mas tm o dever de pactuao com

outros municpios e disponibilizar os servios regionalmente. O quinto eixo, como o

prprio nome j revela, condiz com a fiscalizao dos servios pelas instncias de

controle social e os instrumentos ligados ao MS.

necessrio tambm explanar uma importante ao consequente da relao entre

os eixos temticos da PPI. O chamado Pacto pela Sade vem trazer importantes

mudanas no panorama de sade especialmente no que tange relao entre os

municpios, so reunidas trs caractersticas fundamentais do pacto pela sade:

a) substituio do processo de habilitao pela adeso solidria aos termos de

compromisso de gesto;

38

b) incio do processo de regionalizao solidria e cooperativa como eixo

estruturante da descentralizao;

c) incio do processo de integrao das vrias formas de repasse dos recursos

federais;

d) incio do processo de unificao dos vrios pactos at ento existentes.

O pacto, no entanto, no termina no momento da assinatura do termo de

compromisso. Seus objetivos e metas devem servir de norte para que os diferentes

entes federados orientem as intervenes estratgicas e focalizem a alocao dos

recursos conforme as prioridades estabelecidas.

Da a importncia de estarem no Plano Municipal de Sade devidamente

oramentados, com estratgias locais eficazes e factveis, alm de ser objeto de

anlise e prestao de contas no Relatrio Anual de Gesto.

Aps a celebrao do Pacto pela Sade, todos devem assumir o compromisso de

efetiv-lo e aprimor-lo. De acordo com Guimares (2003), a gesto estadual,

usando os instrumentos de acompanhamento e avaliao, dever desenvolver uma

agenda de apoio aos municpios, a qual deve respeitar as peculiaridades locais e

regionais alm de qualificar as regies seja com a instituio de mecanismos de

cogesto, seja com a adoo do planejamento regional voltado para o atendimento

s necessidades em sade da populao, priorizando a construo de redes de

ateno apoiadas na ateno primria e pautadas pelas linhas de cuidado

condizentes com as prioridades do Pacto pela Vida.

Tambm se deve valorizar a cooperao tcnica solidria entre os gestores e,

principalmente, o financiamento tripartite permanente.

Em quase quatro anos o pacto teve a adeso de todas as Secretarias Estaduais de

Sade e de 3.193 municpios (57,4%) at 7 de janeiro de 2010, segundo dados da

Secretaria Tcnica da Comisso Intergestores Tripartite.

39

Avaliaes realizadas pelo MS, pelo Conass e pelo Conasems revelam que ainda

so muitos os desafios a enfrentar tanto nos estados como nos municpios. Os

compromissos do pacto ainda no so totalmente utilizados como norteadores das

intervenes locais e no foram agregados aos Planos de Sade suplementar nem

s Programaes Anuais. O financiamento tripartite no est consolidado em 100%

dos estados o que vem a prejudicar as aes em sade na ponta do atendimento.

Tem-se como exemplo os poucos avanos na desprecarizao dos vnculos

empregatcios e, embora a proliferao dos Colegiados de Gesto Regional tenha

ampliado a participao dos municpios no processo de pactuao, ela nem sempre

foi acompanhada pela construo da regionalizao propriamente dita, ou seja, pela

definio de prioridades e pactuao de solues para a organizao de rede de

ateno sade integrada e resolutiva.

A questo das Redes de Ateno Sade precisa ser debatida para o

estabelecimento de consensos organizacionais, conceituais e de estratgias para a

sua implantao, com nfase no papel coordenador da Ateno Primria em Sade

(APS). preciso tambm colocar na pauta de discusses o papel dos consrcios

pblicos. Outro grande desafio o entendimento e a implantao de solues para

as questes das regies interestaduais e de fronteira como o caso do Estado do

Acre.

A regulao, o controle, a avaliao e a auditoria so ferramentas de gesto que

representaram grandes dificuldades para os municpios que compe a regional de

sade em funo de problemas geogrficos, profissionais (indisponibilidade de

mdicos desvinculados da assistncia e dedicados exclusivamente gesto, por

exemplo), com a elaborao de protocolos e normas voltados para as

especificidades locais, com a necessidade de regular os atendimentos prprios a

partir da Ateno Primria da Sade.

A contratualizao ainda no conseguiu aumentar a resolutividade dos pequenos

hospitais nem conferir coerncia e articulao entre esses servios e a rede de APS.

O Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES) no atualizado

40

sistematicamente e, em funo disso, no serve como ferramenta no desenho das

intervenes nas redes de ateno sade.

Chama ateno, tambm, o fato de que a maioria dos indicadores que no atingiram

a meta proposta est relacionada com a baixa qualidade e resolutividade da APS.

Os municpios vm enfrentando srios problemas com a interiorizao de

profissionais, em especial mdicos.

H uma grande dificuldade em operar os parmetros assistenciais da Programao

Pactuada Integrada (PPI) diante do quadro de insuficincia de recursos

principalmente do Bloco de Mdia e Alta Complexidade. O tema est h muito tempo

fora da pauta de discusso tripartite, inclusive quanto ao seu sistema de informao

e efetiva implantao da PPI da ateno sade, com base na definio e

organizao das redes de ateno sade.

Na sequencia a Lei 8.080/90 normatiza o funcionamento do SUS com comando

nico em cada esfera de governo e, colocou o Ministrio da Sade como gestor no

mbito da Unio, as Secretarias Estaduais como gestoras no mbito estadual e na

mesma linha as Secretariais Municipais como gestoras no mbito municipal.

O SUS destaca-se no panorama internacional, seno dentre os pases que destinam

as maiores parcelas de recursos pblicos para o financiamento das aes e

servios, mas dentre aqueles que adotaram sistemas universais, isto , destinados

para toda populao (PAIM, 2009). Desse modo, com o SUS, o ento considerados

indigentes sanitrios, pois formalmente excludos do sistema pblico, passaram a

utiliz-lo.

As mudanas nos padres de ocorrncia das doenas tm imposto, constantemente, novos desafios, no s para os gestores e tomadores de deciso do setor da Sade como tambm para outros setores governa-mentais, cujas aes repercutem na ocorrncia dessas doenas. O desafio do financiamento das aes um deles. Doenas crnicas custam caro para o Sistema nico de Sade (SUS). Se no prevenidas e gerenciadas adequadamente, demandam uma assistncia mdica de custos sempre crescentes, em razo da permanente e necessria incorporao tecnolgica. (PAIM, 2009, p. 36)

41

Ao realizar uma avaliao dos 12 anos do Sistema nico de Sade, em 2003, o

Conselho Nacional de Sade (CNS), apresentou os avanos conquistados,

reafirmando a Orientao do modelo de ateno sade na direo da Equidade,

Universalidade, Integralidade, Descentralizao, Regionalizao e Participao

Social (BRASIL, 2003:20). A integralidade, no entanto, no constou daqueles

avanos, parecendo estar privilegiada dentre os desafios em garantir 85% dos

problemas, com base nos servios de ateno bsica, sendo os demais

referenciados para os servios de mdia e alta complexidade, regionalizados, e com

mecanismos eficazes de referncia e contra referncia. (LOPES, 2007)

Ao destacar a igualdade como princpio do SUS a igualdade da assistncia sade,

sem preconceitos ou privilgios de qualquer espcie (BRASIL, 2009). Paim, (2009)

defendeu sua transcendncia em relao equidade, pois implicado em acesso

igualitrio s aes e servio. Para tanto o autor, afirmou que o SUS:

[...] poderia atender as pessoas e as coletividades de acordo com suas necessidades, mediante a diretriz de utilizao da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocao de recursos e a orientao programtica. (PAIM, 2009, p. 59)

A implantao do sistema nacional e universal como o SUS supe o entendimento

entre autoridades polticas de todas as unidades federativas dotadas de poder e

legitimidade. Tanto o poder, como a legitimidade das autoridades polticas, das

unidades federativas, enfrentam o grande problema das disparidades regionais,

tanto financeira quanto social que perduram ao longo da histria Brasileira. Eleger

um municpio de pequeno porte da Amaznia Ocidental Brasileira faz deste estudo

relevante, pois se apoia nas reflexes sobre os limites da descentralizao na

experincia brasileira frente aos entraves das desigualdades tanto social, quanto

econmica.

Sob essa prisma, a PPI tambm tem seus antecedentes em processos de

programao e oramentao introduzidos pelo INAMPS, sofrendo modificaes no

decorrer do perodo de implantao do SUS, at atingir seu formato atual. A PPI em

sade pode ser tratada como perspectiva onde o planejamento se completa na

ao, portanto, fazendo parte do processo de planejamento, com o pressuposto

42

terico de que o planejamento uma prtica social sujeita a determinaes

histrico-concretas. (PAIM, 1999; PAIM; TEIXEIRA, 2006)

Neste contexto o municpio adota um sistema de Programao Pactuada Integrada

(PPI) na gesto do SUS, assumindo um papel estratgico para reduzir as diferenas

socioeconmicas entre estados e municpios, expressas, no setor sade, pela

distribuio desigual de servios, tecnologias, profissionais de sade e segregao

scio espacial.

Os pactos podem servir de estmulo cooperao intergovernamental, fortalecendo

a poltica de descentralizao, polticas de responsabilidades sociais, de sade e

cooperao tcnica e financeira entre as esferas dos trs poderes de governo, fato

que contribui para a reduo da disputa por recursos e pela delegao de

responsabilidades no desenvolvimento das aes.

Teixeira (2001), apresentou uma proposta metodolgica geral de planejamento e

programao local da vigilncia da sade. Fundamentou-se na busca de uma

tecnologia de planejamento e programao que contribua para a construo de um

modelo de ateno integral sade. A proposta se voltou produo do plano

municipal de sade, com o suporte no planejamento situacional de Carlos Matus,

para subsidiar a gesto no SUS no mbito local. A programao operativa a foi

privilegiada como um processo que implica na transformao dos objetivos em

metas, na sala de tecnologias que sero utilizadas no processo de execuo das

atividades e na programao de atividades propriamente dita, isto , na organizao,

no tempo e no espao das aes que sero realizadas.

Tendo apresentado o contexto histrico que fez nascer o atual sistema publico de

sade brasileiro e suas atuais aes, dando nfase ao processo de descentralizao

poltico-administrativa da sade a partir do estabelecimento da Programao

Pactuada Integrada (PPI) vamos apresentar mais adiante como tais aes ocorrem

no municpio de Cruzeiro do Sul, estado do Acre, entretanto no prximo captulo se

apresentar as principais caractersticas da cidade pesquisada neste trabalho.

43

3 CONHECENDO O CAMPO DE PESQUISA: Municpio de Cruzeiro do Sul

Situado no extremo sudoeste da regio Norte, em plena Amaznia brasileira, o

Estado do Acre ocupa rea de 153.149,9 km2, limitando-se ao norte com o Estado

do Amazonas, a leste com o Estado de Rondnia, a sudeste com a repblica de

Bolvia e ao sul e oeste com a repblica do Peru. A maior parte de seu territrio

encontra-se em regio de planalto, cortado a oeste pela serra da Contamana, que

desce suavemente para a plancie Amaznica, onde esto s cabeceiras dos rios

Juru e Purus, importantes afluentes do rio Amazonas. Seu clima quente e mido,

com temperatura mdia anual de 25 C. O Estado do Acre est dividido em duas

mesorregies: a Mesorregio Vale do Acre que conta com trs regionais, e a

Mesorregio Vale do Juru com duas regionais, a distribuio dos 22 municpios

nessas regionais observa-se a seguir:

Figura 1: Diviso regional do estado do Acre

Mesorregies e Regies Municpios

Mesorregio Vale do Acre Regional Purus Manoel Urbano

Santa Rosa do Purus Sena Madureira

Regional Baixo Acre Acrelndia Bujar Capixaba Plcido de Castro Porto Acre Senador Guiomard Rio Branco

kRegional Alto Acre Assis Brasil Brasilia Epitaciolndia Xapur

Mesorregio Vale do Juru Regional Juru Cruzeiro do Sul

Mncio Lima Marechal Thaumaturgo Porto Walter Rodrigues Alves

Regional Tarauac Envira Feij Jordo Tarauac

Fonte: Acre (2013)

O nome Acre origina-se de quiri, forma pela qual os exploradores da regio

transcreveram a palavra Uwkuru, do dialeto dos ndios Ipurin (LIMA, 2000). A

ocupao do territrio do Acre inicia-se por volta de 1878, com a chegada de

brasileiros (a maioria nordestinos), numa rea ainda indefinida quanto aos limites

com as repblicas de Bolvia e Peru, visando a explorao econmica da borracha.

44

Em 15 de junho de 1962, o presidente da repblica federativa do Brasil Joo Goulart

sanciona lei que eleva o territrio categoria de Estado. (LIMA, 2000)

Fato importante para a histria recente do Acre e que influenciou decisivamente na

administrao do Estado ocorreu em quatro de abril de 2008, o governo

do Acre vence uma disputa judicial com o estado do Amazonas a respeito de uma

disputa territorial que se arrastava havia 26 anos no complexo florestal Liberdade,

Gregrio e Mogno. O motivo foi que a Linha Cunha Gomes, demarcada ao incio

do sculo XX para servir de fronteira entre os dois estados, fora traada

imprecisamente, pois em meados da dcada de 1940 descobriu-se que parte dos

municpios Tarauac, Feij e Sena Madureira, que deviam pertencer ao Acre (e que

inclusive estiveram presentes na histria deste estado), estava dentro do territrio

amazonense. Foi ento adotada provisoriamente pelo IBGE uma linha quebrada

com quatro segmentos em 1942.

Durante o sculo passado houve vrias situaes em que os municpios tiveram

administrao conjunta entre os dois estados. Ao final da dcada de 1990,

o IBGE comeou a apoiar o pedido do Acre de receber os territrios definitivamente,

culminando na deciso do Supremo Tribunal Federal de anexar a zona de litgio

ao Acre. A transferncia do territrio tambm se deve ao fato de esses municpios

terem grande distncia em relao a capital Manaus, o que dificulta e encarece a

administrao.

A desproporo em relao ao tamanho do territrio dos estados brasileiros j havia

causado polmica em relao ao sentido que tem a diviso territorial do pas, o que

contribuiu para a formao de estados mais recentes como o Mato Grosso do

Sul, Roraima, Amap e Tocantins. Na poca em que o Acre foi anexado ao Brasil,

trs estados (Mato Grosso, Amazonas e Par) ocupavam aproximadamente metade

do territrio nacional. Assim o aumento do territrio acreano reflete a vontade de

equalizar as propores territoriais entre os estados.

A populao do Estado do Acre totaliza atualmente 733.559 habitantes, distribuda

em 22 municpios. A distribuio da populao por sexo equilibrada, uma vez que

45

as mulheres correspondem a 49,79% do total e os homens representam 50,21%. A

maior parcela da populao do Estado reside na rea urbana, que corresponde a

72,56%.

A rede de servios que atende populao do estado engloba algumas centenas de

instituies de ensino (460 da educao infantil, 1.551 do ensino fundamental, 124

de ensino mdio, 388 de educao de jovens e adultos, quatro de ensino

profissional e onze de ensino superior). Existem, ainda, 380 estabelecimentos de

sade. O Acre detm o 25 maior PIB do Pas e posiciona-se na 21 colocao no

tocante ao ndice de desenvolvimento humano de sua populao. Seu PIB per capita

de R$ 11.567,41 (LIMA, 2000). O Poder Executivo do Acre conta com 22

secretarias, alm da Casa Civil, mas apenas cinco so chefiadas por mulheres:

Secretaria de Estado de Turismo e Lazer, Secretaria de Estado de Sade,

Secretaria de Estado de Polticas para Mulheres, Secretaria de Estado de GesKto

Administrativa, Casa Civil do Gabinete do Governador (LIMA, 2000).

3.1 CRUZEIRO DO SUL: A PRINCESINHA DO JURU

O municpio mais populoso na regio do Alto Juru Cruzeiro do Sul, com a

segunda maior populao do Estado. Cruzeiro do Sul tem seu limite ao norte com o

Estado do Amazonas; ao sul com o Municpio de Porto Walter; a leste com o

Municpio de Tarauac e a oeste com os Municpios de Mncio Lima e Rodrigues

Alves e com a Repblica do Peru. Cruzeiro do Sul conhecido como Terra dos

Nuas, devido tribo indgena os Nuas que habitavam esta regio. A ocupao

do municpio de Cruzeiro do Sul tem as mesmas caractersticas histricas da

ocupao no s do Estado do Acre, mas da Regio Norte. Resultante da

vinculao, em mdia nacional, de uma campanha para povoar esta regio.

Atraiam assim, principalmente os nordestinos, que fugiam da seca, e viam nas

campanhas enganosas a esperana de encontrar melhores condies de vida.

Jamais imaginariam que aqui encontrariam condies sobre-humanas de trabalho,

ou melhor, de escravido para a explorao da borracha. (LIMA, 2000)

46

Segundo dados do Governo do Estado do Acre (ACRE, 2011), sua populao de

78.507 pessoas, com uma rea territorial de 881.636,74 Km. Sendo que a

populao do municpio est distribuda em 55.326 mil habitantes na zona urbana e

23.181 mil habitantes na zona rural. O Municpio de Cruzeiro do Sul tem suas razes

no decreto de 12 de setembro de 1904, data em que o Cel. Gregrio Thaumaturgo

de Azevedo instalou a sede provisria do ento departamento do Alto Juru na

confluncia do Rio Moa com o Rio Juru no lugar chamado invencvel.

Em 28 de setembro de 1904, dando cumprimento ao disposto no decreto n 8, da

mesma data, que autorizava a transferncia da sede do departamento, Cruzeiro do

Sul foi fundada solenemente, em terras do ex-seringal Centro Brasileiro, pelo Cel.

Gregrio Thaumaturgo de Azevedo. Pelo decreto n 34 de 31 de maio de 1906 foi

elevada a categoria de cidade, capital do departamento do Alto Juru. O seringal

Centro Brasileiro, que deu origem a cidade, foi adquirido por compra, pelo governo

da unio, ao senhor Antnio Marques de Menezes (Pernambuco). O Cel. Gregrio

Thaumaturgo de Azevedo seu fundador foi tambm o primeiro prefeito da cidade e,

governou no perodo de 1904 a 1906.

A planta de Cruzeiro do Sul foi traada pelo seu fundador Cel. Gregrio

Thaumaturgo de Azevedo, que era um engenheiro militar com amplas praas ruas e

avenidas. Apesar das alteraes realizadas por alguns governantes ao longo dos

tempos, ainda conserva muito do traado urbanstico original.

Mas a fase urea da administrao cruzeirense ocorreu, portanto, paralela ao

desenvolvimento do extrativismo durante o 1 e 2 surto da borracha, porm com a

crise deste produto, as dificuldades de acesso regio e de alternativas econmicas

com sucesso, fizeram com que esta localidade at fins da dcada de 1960,

passasse por grandes dificuldades. Porm, avaliando o contexto econmico

cruzeirense, destaca-se sobre tudo o extrativismo da borracha, com a primeira

atividade econmica para os muitos seringueiros, que tinham na borracha a nica

fonte de renda. Com o decorrer do tempo, o extrativismo foi seguido pela pesca,

caa e a agricultura de subsistncia, como alternativas econmicas utilizadas pela

47

populao da regio. Destacando-se nesse seguimento a criao de animais por

meio da pecuria.

A partir da dcada de 70, a cidade ainda jovem, comeou a passar por um processo

de crescimento populacional desordenado frente ao crescente xodo rural. Com

isso, inmeros bairros comearam a surgir propiciando um contnuo processo

econmico e social, evidenciado em significativas mudanas no sistema de sade,

educao e at mesmo na administrao pblica. Portanto, a Princesinha do Juru

comea a tornar imponente para o Acre, no apenas por suas obras majestosas,

mas pelas possibilidades de crescimento econmico.

3.2 ORIGENS TNICAS

A populao do municpio de Cruzeiro do Sul caracteriza-se por suas razes

nordestinas (com predominncia do Cear), portugueses, srios e libaneses, que

desbravaram a regio no fim do sculo XIX, ou nela se instalaram no incio do

sculo XX, enquanto os nordestinos se dedicavam ao extrativismo da borracha,

portugueses, srios e libaneses iniciavam o comrcio na regio.

O Municpio de Cruzeiro do Sul, desde os tempos heroicos do desbravamento da

selva, contou, para a sua formao poltica econmica e social, com homens que

constituram uma verdadeira elite que dominavam a regio.

Muitos foram seus pioneiros, que lutaram, ao mesmo tempo, com a selva e contra a

indiferena do governo da unio, que relegava ao esquecimento suas

reivindicaes. Alguns participaram das lutas que expulsaram o invasor peruano;

outros constituram as bases econmicas do municpio nos seringais ou implantando

o comrcio na cidade.

3.3 INFLUNCIA INDGENA

No Juru, como no resto do pas, os pioneiros despojaram o silvcola da terra que

era sua de direito e de fato, e instalaram a civilizao do branco, com seus vcios,

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erros, acertos e costumes, trazidos de seus estados de origem. Havia varias tribos

na regio: Amarucas, Araras, Canamaris, Jaminaus, Tucanos, Nuas, etc. Essa

ltima a mais numerosa e importante, que deu o ttulo a Cruzeiro do Sul de T