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FACULDADE RATIO

CURSO DE EXTENSÃO UNIVERSITÁRIA EM OPTOMETRIA

RETINOSCOPIA ESTATICA

A importância do controle acomodativo

Valter Claudio Silva Junior

Fortaleza - Ceará

Março - 2012

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VALTER CLAUDIO SILVA JUNIOR

RETINOSCOPIA ESTATICA

A importância do controle acomodativo

Trabalho de Conclusão de Curso

apresentado como exigência parcial para a

obtenção do grau técnico em Optometria,

sob a orientação de conteúdo do Professor

Antonio Claudio Maciel e orientação

metodológica da Professora Esp. Jade

Afonso Romero.

Fortaleza – Ceará

2012

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VALTER CLAUDIO SILVA JUNIOR

RETINOSCOPIA ESTATICA

A importância do controle acomodativo

Trabalho de Conclusão de Curso

apresentado à banca

examinadora e à Coordenação

do Curso de Extensão

Universitária da Faculdade Ratio,

adequada e aprovada para suprir

exigência parcial inerente à

obtenção do grau de técnico em

Optometria.

Fortaleza, CE, 03 de Mês Abril de 2012.

Professor da Banca –

Prof. Orientador da______

Professor da Banca –

Prof. Orientador da______

Professor da Banca –

Prof. Orientador da______

Professor

Coordenação do Curso de Extensão Universitária em Optometria

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5

Dedico este trabalho à Meu Avós

Francisco Abreu de Oliveira e

Raimunda Cavalcante de Oliveira

AGRADECIMENTOS

Agradeço aos meus amigos de sala em especial Eliakin Almada, Daniel

Diestman e Paulo Roberto, aos Mestres e amigos Professores Antonio Claudio

Maciel, Henriqueta Lago, Rebeca Uchoa Saraiva e Rosa Núbia

Aos professores Antonio Claudio Maciel e Jade Afonso Romero, por terem

aceitado participar da banca de defesa desta monografia.

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RESUMO

Este trabalho vem mostrar um estudo sobre a anatomia e fisiologia do olho humano sendo a acomodação o objeto de estudo com o uso da Rretinoscopia, analisando e com enfoque maior no controle acomodativo, pois o bjetivo maior desse estudo é mostrar que a retinoscopia estática requer um controle acomodativo para que venha a obter resultados satisfatórios para a visão do olho analisado. O uso do Retinoscopio e entender os fenômenos de refração e reflexão da luz são imprescindíveis na hora de colher esses dados. Esses dados achados são verificados e os valores são analisados, e se esse controle é alterado de acordo com a idade do paciente, luminosidade do ambiente, distancia do observado e observador e o uso de medicamentos que possam vir alterar a flexibilidade e o movimento do Músculo Cristalineo que junto com o Músculo Ciliar são os principais controladores da acomodação. O resultado deste trabalho prova que sem o controle de dessa acomodação os resultados são variáveis e gerando erros refração que podem causar dores de cabeça e outros sintomas.

(NETTER,2000;DOME,2008;LAZARO,1992;BICAS,1991;DANTAS,2001;TROTTER,1985;HELMHOLTZ, 1962;PRADO,1996)

Palavras chave: Retinoscopia. Estática. Cristalino. Acomodação.

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SUMÁRIO

INTRODUÇÃO........................................................................................................................10

1. O OLHO...........................................................................................................................11

1.1.Estruturas do Olho........................................................................................................11

1.2.Anatomia do Cristalino................................................................................................16

1.2.1. Fibras do Cristalino..............................................................................................16

1.2.2.Cápsula do Cristalino...............................................................................................17

1.2.3. Epitélio Subcapsular................................................................................................17

1.3. Fisiologia do Cristalino...............................................................................................18

1.4.Músculo Ciliar.................................................................................................................19

2.1.Relação Acomodação/Convergência/Acomodação............................................22

2.2.Complicações da Acomodação.................................................................................23

2.3.Espasmo de Acomodação..........................................................................................23

2.4.Medida da Acomodação..............................................................................................25

2.5.Tolerância Acomodativa............................................................................................27

3 RETINOSCOPIA.................................................................................................................29

CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................................................34

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................................................35

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Estruturas do olho.......................................................................................12

Figura 2. Fundo de Olho............................................................................................15

Figura 3. Anatomia do Cristalino................................................................................17

Figura 4. Músculo Ciliar.............................................................................................19

Figura 5. Cristalino acomodado e relaxado..............................................................21

Figura 6. Acomodação do olho..................................................................................22

Figura 7. Tabela para leitura de perto.......................................................................26

Figura 8. Reinoscópio................................................................................................30

Figura 9. Esquematização das Faixas.......................................................................31

Figura 10. Esquematização dos Reflexos.................................................................31

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LISTA DE ABREVIATURAS

AV – Acuidade Visual

RL – Lente de trabalho

Rx - Receituario

D - Dioptria

PP – Ponto próximo

PR – Ponto Remoto

AA – Amplitude e Acomodação

Rl – Lente Retinoscopica

PIO – Pressão Intra Ocular

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INTRODUÇÃO

O Olho humano mede cerca 25 mm e é o principal órgão de interação do

individuo com o meio externo é responsável por 85% dessa interação, é um órgão de

captação de luz passando por vários meios transparentes, o primeiro desses meios é

a córnea que mede cerca de 44,00 dioptrias. Em seu caminho, a luz agora passa

através do humor aquoso penetrando no globo ocular pela pupila, atingindo

imediatamente o cristalino que funciona como uma lente de focalização, convergindo

então os raios luminosos para um ponto focal sobre a retina. Na retina, mais de cem

milhões de células fotossensíveis transformam a luz em impulsos eletroquímicos, que

são enviados ao cérebro pelo nervo óptico. No cérebro, mais precisamente no córtex

visual ocorre o processamento das imagens recebidas pelo olho direito e esquerdo

completando então nossa sensação visual.

No primeiro capítulo vamos dar um mergulho no corpo humano e entender

cada parte do olho principalmente o cristalino que o seu funcionamento é de suma

importância para termos um bom resultado da problemática deste trabalho que é

porque o controle acomodativo é importante para que a Retinoscopia Estática seja

satisfatória.

No segundo capitulo veremos a acomodação o que é seus tipos como funciona

cada variação de acomodações ou deficiências do mesmo ou por falha das partes

que compõem o processo acomodativo.

O terceiro capitulo conheceremos a Retinoscopia que é uma técnica usada

para saber o estado refrativo do olho assim usando o Retinoscópio podemos analisar

o controle acomodativo.

Este trabalho mostra a importância do Controle Acomodativo para uma boa

Retinoscopia e que para o resultado da Rx seja bem aproveitada.

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1. O OLHO

1.1.Estruturas do Olho

Ao estudar o aparelho visual, percebe-se que quando olhamos na direção de

algum objeto, a imagem atravessa a córnea e chega à íris, que regula a quantidade

de luz recebida por meio de uma abertura chamada pupila.

Ou seja; quanto maior a pupila, mais luz entra no olho. Passada a pupila, a

imagem chega ao cristalino, e é focada sobre a retina.

Então a lente do olho produz uma imagem invertida, e o cérebro a converte

para a posição correta. Na retina, mais de cem milhões de células fotorreceptoras

transformam as ondas luminosas em impulsos eletroquímicos, que são decodificados

pelo cérebro.

Portanto inspirado no funcionamento do olho o homem criou a máquina

fotográfica. Portanto, em nossos olhos a córnea funciona como a lente da câmera,

permitindo a entrada de luz no olho e a formação da imagem na retina. Localizada na

parte interna do olho, a retina seria o filme fotográfico, onde a imagem se reproduz.

Sabe-se que a pupila funciona como o diafragma da máquina, controlando a

quantidade de luz que entre no olho. Ou seja, em ambientes com muita luz a pupila se

fecha e em locais escuros a pupila se dilata com o intuito de captar uma quantidade

de luz suficiente para formar a imagem.

O olho humano pode ser comparado a uma máquina fotográfica: o diafragma seria a íris, a objetiva seria o cristalino, a focalização seria a acomodação do cristalino e o filme, a retina. É o cérebro que vai fundir e interpretar as imagens percebidas pelos dois olhos seria a revelação do negativo (NETTER, 2000, p. 19 ).

Os cílios são pêlos localizados na borda da pálpebra e servem para proteger o

olho de artigos em suspensão no ar, como a poeira.

Os cílios possuem aparência capilar e estão presentes nas superfícies de muitas células animais e vegetais que servem para mover fluido sobre a superfície da célula, ou para impulsionar a (remo) células filhas através de um fluido (NETTER, 200, p. 21 ).

12

Figura 1. Estruturas do olho

(Fonte: EYES, Online).

A conjuntiva é uma membrana transparente que reveste a parte anterior do

olho e a superfície interior das pálpebras.

A conjuntiva é uma fina membrana mucosa que cobre, internamente, as pálpebras (conjuntiva tarsal). Recobre, também, toda a parte branca do olho (conjuntiva bulbar). É uma das principais estruturas responsáveis pela lubrificação do olho (DOME, 2008, p.23).

A córnea é o tecido transparente que cobre a pupila, a abertura da íris. Junto

com o cristalino, a córnea ajusta o foco da imagem no olho. Coróide Camada média

do globo ocular. Constituída por uma rede de vasos sangüíneos, ela supre a retina de

oxigênio e outros nutrientes.

Córnea: porção transparente da túnica externa (esclerótica); é circular no seu contorno e de espessura uniforme. Sua superfície é lubrificada pela lágrima, secretada pelas glândulas lacrimais e drenada para a cavidade nasal através de um orifício existente no canto interno do olho (NETTER, 2000, p.22).

Por estar localizado atrás da íris o corpo ciliar é responsável pela formação do

humor aquoso e pela acomodação, ou seja, mobilidade do cristalino.

O corpo ciliar é o prolongamento anterior da coróide, formado pelos chamados processos ciliares e pelo músculo ciliar. Os processos ciliares são ligamentos que unem ao músculo ciliar o cristalino. O músculo ciliar controla o grau de curvatura do cristalino e permite ajustar o foco (LAZARO, 1992, p.43).

O cristalino é uma lente transparente e flexível, localizada atrás da pupila.

Funciona como uma lente, cujo formato pode ser ajustado para focar objetos em

diferentes distâncias, num mecanismo chamado acomodação.

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O cristalino é uma lente biconvexa capaz de ganhar e perder dioptrias para

focalizar distancias longas ou curtas.

“Lente óptica que efetua a focalização para obter nitidez a todas as distâncias.

A luz entra pela córnea, atravessa o humor aquoso e a pupila. Assim, o cristalino

converge-a na retina” (NETTER, 2000, p.23 ).

A esclera é a camada externa do globo ocular - parte branca do olho. Semi-

rígida, ela dá ao globo ocular seu formato e protege as camadas internas mais

delicadas.

A Esclerótica (branco do olho) é a membrana mais externa do olho, é branca, fibrosa e resistente. A maior parte da esclerótica é opaca e chama-se esclera, onde estão inseridos os músculos extra-oculares que movem os globos oculares, dirigindo-os a seu objetivo visual. A esclerótica mantém a forma do globo ocular e protege-o. (DOME, 2008, p.23).

Por ser a porção de cada um dos olhos, a fóvea central permite perceber

detalhes dos objetos observados. Localizada no centro da retina, é muito bem irrigada

de sangue e possibilita, através das células cônicas, a percepção das cores.

Fica localizada no fundo da retina, ligeiramente para o lado temporal e seu tamanho é de 3mm. de largura por 2mm. de altura. Como se nota é bem pequena e é nela onde há o encontro focal dos raios paralelos que penetram no olho. A fóvea é de suma importância para a visão pois a acuidade visual, nela obtida, e de 10/10 ou 20/20 (um inteiro), ou 100%, ou seja, a visão normal de uma pessoa emétrope. Fora da fóvea a acuidade visual vai gradativamente perdendo a eficiência, à medida que a concentração de cones, vai reduzindo. Basicamente a fóvea é composta de três cones: um para a cor verde, outro para a amarela e outro para a vermelha. (NETTER, 2000, p. 23 ).

Humor aquoso é o liquido que alimenta e regula a PIO, separando e

preenchendo a câmara anterior ou seja entre o cristalino e córnea.

“Por ser um líquido transparente, o humor aquoso preenche o espaço entre a

córnea e o cristalino, sua principal função é nutrir estas partes do olho e regular a

pressão interna” (PRADO, 1942, p.63).

“O humor vítreo é um líquido que ocupa o espaço entre o cristalino e a retina.

Por ser gelatinoso, ele dá a consistência ao olho, representa 90% do volume do

olho” . (DOME, 2008, p.23).

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A íris é um fino tecido muscular que tem, no centro, uma abertura circular

ajustável chamada de pupila.

A íris forma a estrutura colorida do olho. É uma membrana fina e contrátil que

funciona como um diafragma. Sua abertura central é a pupila, que aumenta

ou diminui de tamanho de acordo com a luminosidade (NETTER, 2000, p.

23 ).

Sabe-se que a mácula lútea é o ponto central da retina. É a região que

distingue detalhes no meio do campo visual, sendo responsável pela visão em

detalhes, como por exemplo, a leitura.

Os músculos ciliares tem função de ajustar a forma do cristalino. Com o

envelhecimento eles perdem sua elasticidade, dificultando a focagem dos objetos

próximos e provocando presbiopia.

A sua função é ao contrair-se faz com que o corpo ciliar se mova para a frente, diminuindo muito assim a tensão zonular, causando assim a acomodação, e aumentando principalmente a superfície anterior do cristalino (DOME, 2008, p.23).

Formado por um conjunto, os músculos extrínsecos são responsáveis pelo

movimento dos olhos. Trabalham em sincronismo, entre si, propiciando a

movimentação simultânea dos olhos. Caso ocorra alguma alteração neste

sincronismo teremos a deficiência ocular chamada estrabismo.

“O nervo óptico é a estrutura formada pelos prolongamentos das células

nervosas que formam a retina. Transmite a imagem capturada pela retina para o

cérebro. É a via de saída dos impulsos nervosos do olho para o cérebro” (PRADO,

1942, p.63).

Por ter como função a proteção do olho na sua parte mais anterior, as

pálpebras são consideradas como anexos oculares. Através da sua movimentação

(piscar), espalha a lágrima produzida pelas glândulas lacrimais, umedecendo e

nutrindo a córnea e retirando substâncias estranhas que tenham alcançado o olho.

As Pálpebras são uma dobra fina da pele e de músculo que cobre e protege os olhos. Os músculos que ficam na parte superior dos olhos retraem as pálpebras "abrindo" os olhos. Este processo tanto pode ser voluntário como involuntário. Existem no reino animal diversos tipos de pálpebras. As pálpebras do ser humano possuem uma fileira de cílios que servem para proteger o olho da poeira e de outros poluentes do meio externo. (NETTER, 2000, p. 24 ).

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“A pupila controla a entrada de luz: dilata-se em ambiente com pouca claridade

e estreita-se quando a iluminação é maior. Esses ajustes permitem que a pessoa

enxergue bem à noite e evitam danos à retina quando a luz é mais forte” (LAZARO,

1992, p.43).

A literatura diz que a retina tem como função é receber ondas de luz e

convertê-las em impulsos nervosos, que são transformados em percepções

Figura 2. Fundo de Olho

(Fonte: EYES, Online).

Ao observar a figura 02, conclui-se que os vasos costumam sair do lado nasal,

sai artéria em direção a periferia e vem veia em direção central. As veias são mais

grossas e vem engrossando a medida que elas se aproximam da papila. As artérias

são mais finas; as veias são mais escuras e as artérias são mais claras. As artérias

tem o que se chama de reflexo dorsal arteriolar, esse reflexo se deve a camada íntima

das artérias ser mais espessadas.

Os vasos sanguíneos, normalmente, as artérias passam sobre as veias sem

fazer compressão nenhuma isso se chama entrecruzamento arteriovenoso normal.

Mas no caso de hipertensão, diabetes, arteriosclerose esses entrecruzamentos

passam a ser patológicos aí se chama entrecruzamento arteriovenoso patológico.

Normal é simplesmente a artéria passar sobre a veia sem acontecer nada quando a

veia fica diminuída próximo da artéria é porque é patológico.

A retina é um tecido nervoso sensível à luz, localizado na superfície interna da parte posterior do olho, cuja função é transformar o estímulo luminoso em um estímulo nervoso. Comparando com o processo fotográfico, a retina é como se fosse o filme da máquina, que capta imagens por meio das suas células fotorreceptoras para enviá-las ao cérebro. (NETTER, 2000, p.24 ).

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Portanto o fundo do olho é a mais rica e detalhada pintura ao vivo e em cores

da situação das artérias, veias e nervos do corpo humano, pois na sua visualização

somente meios transparentes se interpõe entre o profissional e a retina do paciente,

salvo em situações patológicas. A retina funciona assim como uma janela através da

qual se enxerga a saúde do organismo de uma maneira geral.

Dome (2008), diz que a retina divide-se em região central, e região periférica.

Região central: é o disco óptico ou papila ou cabeça do nervo óptico e, a mácula que

é onde o olho enxerga que é onde mais estão concentrados os cones. Papila ou disco

óptico aquela estrutura mais clara perto da retina que se situa mais ou menos 15°

nasal e a mácula é aquela mancha mais escurecida situada no lado temporal mais ou

menos 2 diâmetros no lado temporal da papila, um pouquinho abaixo da papila.

Região periférica: tem-se a retina periférica, tem-se a ora cerrata que com o

oftalmoscópio não é possível conseguir olhar muito.

Através do exame do fundo de olho se faz necessário observar a primeira

estrutura que é a papila, depois os vasos, artérias e veias, em seguida o tapete

posterior que também se chama retina e por fim a mácula.

1.2.Anatomia do Cristalino

As literaturas definem  a lente dos olhos é biconvexa, gelatinosa, participa dos

meios refrativos do olho, sendo capaz de aumentar o grau, para focalizar  as imagens

de perto (acomodação) e possui grande elasticidade que diminui progressivamente

com a idade. Sendo constituído por células organizadas longitudinalmente, como uma

casca de cebola, que perdem as suas organelas durante a formação, assumindo

desta maneira sua característica de ser transparente é formado por três partes.

1.2.1. Fibras do Cristalino

Sabe-se que a forma de elementos prismáticos finos e longos. Bicas(1991) diz

que finalmente perdem seus núcleos e alongam-se consideravelmente, podendo

alcançar as dimensões de 8 mm de comprimento por 10 µm de espessura.

O citoplasma possui poucas organelas e cora-se levemente. Suas fibras se unem

através de desmossomos e geralmente se orientam em direção paralela à superfície

do cristalino

.

17

1.2.2.Cápsula do Cristalino

Apresenta-se como um revestimento acelular homogêneo, hialino e mais

espesso na face anterior do cristalino. É uma formação muito elástica, constituída

especialmente de colágeno tipo IV e glicoproteínas. Tem importante papel, permitindo

as trocas metabólicas necessárias ao seu funcionamento adequado. Qualquer

alteração na cápsula e/ou no meio no qual o cristalino se localiza pode resultar em

aumento do influxo de água para dentro e perda do equilíbrio eletrolítico, interferindo

no desenvolvimento normal da lente em formação ou na transparência do cristalino já

maduro.

Figura 3. Anatomia do Cristalino(NEYLORG, Online).

1.2.3. Epitélio Subcapsular

É formado por uma única camada de células epiteliais cubóides, encontradas

apenas na porção anterior do cristalino. É a partir desse epitélio que se originam as

fibras responsáveis pelo aumento gradual do cristalino durante o processo de

crescimento do globo ocular.

A zona ciliar é um sistema de fibras orientadas radialmente, responsáveis por

manter o cristalino em posição. As fibras da zona se inserem de um lado na cápsula

18

do cristalino e do outro, no corpo ciliar. Esse sistema de fibras é importante no

processo de acomodação, que permite focalizar objetos próximos e distantes, o que

se faz por mudança na curvatura do cristalino, graças à ação dos músculos ciliares

transmitida pela zônula ciliar. Quando, entretanto, se focaliza um objeto próximo, o

músculo ciliar se contrai promovendo um deslocamento da coróide e do corpo ciliar na

direção da região anterior do olho. A tensão exercida pela zônula é relaxada, e o

cristalino fica mais espesso, colocando o objeto a ser visualizado em foco. ( BICAS

1991, p. 91 )

1.3. Fisiologia do Cristalino

O crescimento celular do cristalino faz-se por aposição sucessiva de camadas,

as primeiras encontrando-se no núcleo, enquanto o córtex tem as mais jovens.

A face anterior do cristalino é atapetada por uma única camada de células

epiteliais, por subjacentes à cápsula anterior, sendo as únicas capazes de mitose.

O peso do cristalino duplica no nascimento e triplica aos 60 anos, devido a

esse aumento de volume há uma diminuição da profundidade da câmara anterior e

uma redução do espaço vítreo.

A opacificação acontece devida a: hidratação das fibras intra e intercelulares;

presença de pigmentos; variações da configuração das proteínas; diminuição do

potencial energético relativo à síntese protéica

Uma das características específicas da idade do cristalino é a diminuição da

acomodação ( presbiopia), sendo devido à perda de água do núcleo do cristalino e à

perda de elasticidade Na acomodação, a potência do cristalino aumenta de 19 para

30 dioptrias.

Pelos 40 anos de idade, há uma perda do poder de acomodação devido à

perda de elasticidade, ocasionando a dificuldades para enxergar de perto

(presbiopia), situação que pode ser corrigida com uso de óculos.

A difusão da luz não é a mesma em todas as partes do cristalino, sendo

aumentada no córtex anterior e no núcleo. As opacidades absorvem a luz de maneira

diferente, segundo o comprimento de onda, perturbando a visão das cores e

diminuindo o contraste, com diminuição do poder de discriminação visual.

19

1.4.Músculo Ciliar

O músculo ciliar do olho é um anel de músculo liso estriado, que está presente

na camada média do olho. Os músculos denominados de ciliares desempenham um

papel fundamental. eles podem alterar a forma da lente através de cerca de 70

ligamentos ciliares, os quais podem deformar a lente, puxando as bordas da lente em

direção ao corpo ciliar.

Quando um objeto está muito longe , o músculo ciliar está relaxado e a cápsula

assume uma forma esférica, como mostra a figura abaixo. Quando relaxada, a

vergência da lente é aproximadamente 18 dioptrias. O olho focaliza objetos mais

próximos tencionando o músculo ciliar que, através dos ligamentos, deforma a lente.

Quando os músculos ciliares são contraídos ao máximo, a lente atinge a sua menor

distância focal (aumentando os raios das lentes esféricas) permitindo a focalização do

objeto na retina.

Figura 4. Músculo Ciliar( Fonte: PORTAL SÃO FRANCISCO, Online).

Vemos que é músculo involuntário, uma vez que ajuda a controlar a quantidade

de luz que entra no olho. A inervação do músculo ciliar é ao mesmo tempo simpático

e parassimpático. Ele recebe as fibras do gânglio ciliar, que emite os nervos ciliares

curtos.

“Estas fibras são uma parte do ramo oftálmico do nervo trigêmeo. Esta

inervação dual ajuda o funcionamento do músculo ciliar para prosseguir sem

sobressaltos” ( DANTAS, 2001, p.112 ).

20

No entanto, o tônus adrenérgico, quando comparado com o tônus

parassimpático é mais dominante.Quem promove a acomodação, feita pelo cristalino,

é o músculo ciliar, que o circunda, através de pequenos ligamentos ciliares.

(TROTTER, 1985, p. 92).

2 A ACOMODAÇÃO

Acomodação é o poder que o olho tem de ganhar e perder dioptrias para levar

a melhor imagem à fóvea tanto para longe quanto para perto. Para isso ocorrer o olho

faz com que o cristalino mude a sua estrutura. Para o cristalino mudar e aumentar o

poder refrativo do olho, o músculo ciliar se contrai na acomodação, alterando

consideravelmente a superfície anterior e mantendo a posterior inalterada gerando

uma refração dinâmica.

“Acomodação é o processo responsável pela mudança do poder refrativo do olho, garantindo que a imagem seja focalizada no plano retiniano (Helmholtz HLF. Treatise on physiological optics. New York: Dover; 1962.)”

O ponto próximo é quando pequenos objetos são claramente distinguidos o

mais próximo possível. A acomodação chegando ao ápice ela esta neste ponto.

Quando o cristalino perde sua plasticidade com ela é variada sua refração

estática alterando o ponto máximo e remoto isso é claro de acordo com que a idade

do paciente aumenta.

A versão moderna da teoria de Helmhotz é que durante a acomodação, o músculo ciliar se contrai, o ligamento suspensor se relaxa e a cápsula elástica do cristalino então, atua sem restrição para deformar a substância do cristalino numa forma mais esférica, talvez conoidal, acomodada. A sua própria elasticidade natural resiste inalterado do músculo ciliar, as alterações na cápsula do cristalino deixam-no com menor capacidade de modificar a massa da substância do cristalino progressivamente resistente. ( COELHO, 1999, p. 07)

Figura 5. Cristalino acomodado e relaxado( Fonte: PORTAL SÃO FRANCISCO, Online).

21

A eficiência do processo de acomodação depende da potencia do músculo

ciliar e da capacidade do cristalino modificar sua estrutura, se a elasticidade do

cristalino for prejudicada a acomodação pode ser concretizada com a contração

violenta do músculo ciliar. Quando há o enfraquecimento do músculo ciliar ou sua

paralisia não haverá uma indução para alteração de formas do cristalino fazendo o

cristalino usar as Fuckcs, é a acomodação fisiológica e física que é corrigida com

lentes corretoras.

A acomodação física real do cristalino é medida em dioptrias. Portanto, se o

poder convergente do olho for aumentado de uma dioptria, falamos do gasto de uma

dioptria de acomodação. O componente fisiológico possui como unidade, a

miodioptria, que é tida como o poder contráctil do músculo ciliar necessário para

elevar o poder de refração do cristalino de uma dioptria. Para que se veja um objeto

desta natureza, o componente parassimpático do músculo ciliar se relaxa e a

refringência encontra se numa intensidade mínima. Quando a acomodação máxima

atua, o ponto mas próximo que o olho pode ver claramente é denominado de PP .

Neste ponto, a capacidade refratométrica do olho encontra-se em máxima atividade. A distância entre o PR e o PP, ou seja, a distância na qual a acomodação é eficaz, é denominada alcance da acomodação. A diferença entre a capacidade refratométrica do olho nas duas condições – quando em repouso com refração mínima, e quando plenamente acomodado com refração máxima – é denominada AA.(Apostila de Óptica Oftalmica CNOO)

Disponibilidade da acomodação é a disponibilidade que o cristalino tem de

acomodar com lentes corretoras ou não para proporcionar uma visão perfeita de

longe e perto. O hipermetrope por sua vez em distancias longas geralmente precisa

de pouca ou nenhuma compensação e para perto maiores correções principalmente

na presbiopia, já o míope é o inverso.

A Amplitude de Acomodação é o método usado para avaliar o poder do

cristalino em dioptrias

22

Figura 6. Acomodação do olho

(Fonte: INSTITUTO DA RETINA, On-line)

Na figura acima podemos ver a comparação na posição das estruturas envolvidas na

acomodação:

(A) OLHO NÃO ACOMODADO (B) OLHO ACOMODADO

MUSCULATURA CILIAR: relaxada MUSCULATURA CILIAR: contraída

ZÔNULA: tensa ZÔNULA: relaxada

CRISTALINO: curvatura menor CRISTALINO: curvatura maio

Acomodação excessiva é a mais encontrada em hipermetropes jovens e

astigmatas com interesse de manter a visão nítida e nos míopes é o excesso de

acomodação para compensar uma anomalia e obter clareza visual.

2.1.Relação Acomodação/Convergência/Acomodação

A relação CA/A expressa a relação linear entre o estímulo de acomodação e a

convergência acomodativa induzida. Essa relação de convergência acomodativa

em prismas e a acomodação expressa em dioptrias, responsável no mecanismo de

acomodação e nas trocas acomodativas. A convergência acomodativa tem proporção

expressa em prismas dioptrias (Δ) e não pela medida da convergência, porém pelo

23

desvio dos olhos para perto e longe. A relação CA/A é expressa em número de

prismas paro uma dioptria de acomodação. A relação CA/A normal é de 3Δ a 4Δpara

1dioptria de acomodação.

Dome(2008) diz que a distância interpupilar pode ser considerada na

determinação da CA/A, desde que a convergência requerida pelo indivíduo, com

grande distância pupilar, para um paciente com pequena distância interpupilar

olhando para a distância de fixação. O fato de pessoas com presbiopia manter a

mesma relação CA/A em suas vidas indicam que os estímulos de acomodação

evocam respostas acomodativas de convergência param em relação à acomodação.

Prado(1996) descreve que a reação pupilar de convergência difere da reação

pupilar à luz no nível da constrição rápida e pequena sob a gradual dilatação

psicológica. Na visão de perto, a pupila contrai. Nesta reação pupilar a pupila contrai

lentamente na visão de perto e permanece contraída ao longo da fixação de perto.

Essa reação pupilar, ocorre durante a condução dos impulsos de convergência, e

ocorre em menor quantidade do nos impulsos acomodativos. Na pessoa que possui

um único olho, a razão de convergência pode ser perdida com o passar do tempo.

Neste momento a fusão ocorre, podendo ter constrição futura da pupila. Isso é a

reação pupilar de fusão. Divergência fusional é a divergência do eixo visual de um

olho e de outro. Por muito tempo a única representação da divergência fusional foi

representada pela inibição da convergência fusional.

2.2.Complicações da Acomodação

Dome(2008) cita que as principais alterações da acomodação são a presbiopia

e o espasmo de acomodação. A acomodação também está diretamente relacionada

com a convergência, já que existe uma sincinesia entre ambas. As alterações da

relação entre a convergência e acomodação (CA/A), bem como os distúrbios da

mobilidade ocular extrínseca relacionadas com a acomodação (esotropia acomodativa

e parcialmente acomodativa) deverão ser abordados em outra revisão temática.

2.3.Espasmo de Acomodação

Com o objetivo de formar uma imagem nítida na retina, a acomodação é

ativada ou relaxada, de acordo com a distância de fixação e o erro refracional

individual. Espasmo de acomodação pode ocorrer associado com iridociclite, induzido

24

por medicações (anticolinesterásicos usados no tratamento do glaucoma), pós-

trauma, ou associado com distúrbio neurológico/psiquiátrico.

Prado (11996) diz que em alguns pacientes, principalmente após o uso da

visão de perto por longos períodos, não conseguem relaxar o músculo ciliar e a

acomodação completamente. Com o tempo isto pode se tornar crônico, causando

uma pseudomiopia ou uma "hipo" estimação de hipermetropia.

Geralmente trata-se de pacientes jovens, abaixo de 30 anos de idade, tensos e

com sobrecarga emocional. Os sintomas mais freqüentes são cefaléia, baixa visual

para longe (pseudomiopia), ponto próximo de acomodação anormal (mais próximo) e

oscilação da visão. No exame ocular geralmente existe miose, esoforia, forias

descompensadas, oscilação na retinoscopia e o mais importante, existe uma grande

diferença entre a refração dinâmica e a refração pós-cicloplegia, aspecto fundamental

do diagnóstico.

A classe de acomodação é a distância entre o ponto remoto (ponto mais longe

que um olho pode ver nitidamente).

“A amplitude de acomodação tem como objetivo medir o espectro, em dioptrias,

entre estimulação máxima e mínima de acomodação” (DOME, 2008, p. 81).

Espasmo da Acomodação é um esforço involuntário que pode atingir mais de

10 D elevando um grau de miopia altíssimo. Com desequilíbrio muscular e uma

neurose funcional tem uma associação reflexa irritante. Por conta do distúrbio da

acomodação é gerado uma ilusão que faz com que objetos tenham tamanhos e

distancias mais acentuadas gerando uma confusão.

Insuficiência da acomodação é uma presbiopia antecipada ou prematura a

acomodação encontra-se inferior do limite para a idade, e de origem cristaliniana que

é a esclerose do cristalino atingindo a acomodação física. Por ser assintomática é

uma condição estável. Outro fator pode ser o enfraquecimento do músculo ciliar

atingindo a parte fisiológica. É mostrada em casos de forçar os olhos em trabalhos

apuro visuais com sintomas de desconforto visual e insuficiência de convergência.

Acomodação não mantida é quase a mesma coisa da insuficiência de

acomodação a diferença é que é menos acentuada e só se manifesta quando os

olhos são solicitados por tempo prolongado a deficiência é vista, por enfraquecer a

acomodação e esforço da musculatura.

25

Inércia da acomodação é a mais rara de acontecer, onde existe uma

dificuldade em mudar o poder de sua acomodação. Levando a um esforço para

focalizar objetos próximos após olhar a distância. Qualquer erro de refrativo deve ser

corrigido e exercícios ortopticos devem ser aplicados.

Paralisia da acomodação o ponto próximo retrocede e se aproxima do ponto

remoto, de forma que os objetos próximos parecem borrados. A visão à distancia, não

é necessariamente prejudicada, embora a pupila aumentada, que habitualmente

acompanha a condição, acentue quaisquer defeitos ópticos que o olho já possa ter,

também tende a produzir um grau desconfortável de brilho. O fenômeno da micropsia

e também evidente; e o inverso da macropsia que ocorre no espasmo da

acomodação. Os objetos parecem menores do que realmente são devido a uma

ilusão da distância induzida pela anomalia da acomodação. Ver um objeto

distintamente requer grande esforço, e assim pensamos que esteja mais próximo do

que está realmente e, em conseqüência, visto desta maneira, julgamo-lo

estranhamente pequenos.

2.4.Medida da Acomodação

“Acomodação é medida em dioptrias (D) e representa a recíproca da distância

de fixação em metros. Em outras palavras, se a distância de fixação é 1 metro, a

acomodação é de 1 D, se 1/2 metro a acomodação é de 2 D, se1/3 é 3D e assim por

diante” (HELMHOLTZ , 1962, p.77).

Helmholtz(1962) acrescenta que a amplitude de acomodação é o valor máximo

do aumento de poder dióptrico e deve ser medida para cada olho separadamente, já

que binocularmente a amplitude de acomodação é geralmente maior (0,5 a 1,0 D). A

medida da amplitude de acomodação deve ser realizada no olho emétrope, ou com a

sua refração corrigida, quando necessário. Raramente a amplitude de acomodação é

diferente entre os dois olhos; trauma e refração incorreta são as principais causas de

amplitude de acomodação diferente entre os dois olhos.

“A amplitude pode ser medida de três formas: por meio do ponto próximo de

acomodação, com régua de acomodação e pelo método de lentes esféricas”

(HELMHOLTZ , 1962, p.77)

Portanto a medida do Ponto Próximo de Acomodação é a forma mais simples e

prática. Utiliza-se um estímulo (tabela de perto) movendo-o na direção de cada olho

26

até que as letras comecem a ficar embaçadas, sendo este o ponto próximo de

acomodação. Em um olho emétrope (ou corrigido com lentes), o ponto remoto estará

no infinito (onde a acomodação é nula) e o ponto próximo de acomodação pode ser

convertido em dioptrias de acomodação.

Com uma régua de acomodação, tipo régua de Prince, onde existe uma escala

em centímetros e dioptrias, utiliza-se uma tabela de perto e uma lente de +3,00 D

sobre o olho emetrópe (ou corrigido com lentes). Ao colocar a lente de +3,00 D, o

ponto remoto passa ser a 1/3 m e o ponto próximo passa a ser também 3 D mais perto.

A amplitude de acomodação é determinada subtraindo-se o valor em dioptrias do seu

ponto remoto, do valor em dioptrias do ponto próximo de acomodação.

Figura 7. Tabela para leitura de perto. (Fonte:ZADNIK, 1997, Online)

Usualmente no método de lentes esféricas, coloca-se à frente de um dos olhos

uma tabela de leitura a uma distância fixa. A acomodação é induzida através de

lentes negativas sucessivas, até que a imagem fique borrada; a acomodação é então

relaxada com o uso de lentes positivas sucessivas, até que novamente a imagem

comece a ficar borrada. A soma das duas medidas (convertidas em dioptrias) é o

valor da amplitude de acomodação.

A medida da amplitude de acomodação com o ponto próximo de acomodação

e com a régua de Prince, é que ao se aproximar o estímulo acomodativo existe o

efeito de magnificação da imagem, diminuindo então, relativamente o estímulo e o

efeito de acomodação. Com o método das lentes esféricas não existe este efeito de

magnificação. Por outro lado, enquanto uma lente negativa de -1,00 D estimulará uma

27

acomodação de aproximadamente 1 D, uma lente de maior poder, como de -3,00 D

estimulará uma acomodação menor que 3 D, dependendo da distância vértice, da

resposta individual e do uso associado de lentes corretivas. A medida da amplitude de

acomodação também pode variar de acordo com a posição da cabeça, sendo maior

quando a face está paralela ao solo, já que devido ao efeito gravitacional, o cristalino

é deslocado anteriormente.

Conclui-se que o exercício da acomodação é mediado pelo III nervo cranial,

também subsidiário da estimulação à convergência, numa sincinesia. Resulta, então,

que valores muito altos de hipermetropia, ou defeitos nessa sincinesia (uma alta

convergência suscitada pela inervação necessária à obtenção de uma acomodação,

ainda que reduzida), darão convergências dos eixos visuais, mesmo quando não

necessárias: aparecerá um estrabismo convergente. Chamado estrabismo

acomodativo, segundo Bicas (1976) diz que por estar relacionado ao exercício da

acomodação, é um quadro relativamente freqüente, aparecendo em crianças com

aproximadamente 2 a 4 anos de idade. Um mecanismo análogo, mas por falta de

acomodação, em míopes, explica a insuficiência de convergência (para objetos

próximos) e, pois, uma tendência a desvios oculares (estrabismos) divergentes

2.5.Tolerância Acomodativa

Com esse nome, entender-se-á a capacidade de uma pessoa poder exercer

duradouramente a acomodação, sem que lhe surjam desconfortos ou outras

manifestações clínicas. Pelo próprio subjetivismo do que seja “conforto”, fica difícil o

estabelecimento objetivo dessa condição, mas evidências clínicas diretas e indiretas

sobre desempenhos visuais, queixas e demais aspectos relacionados ao uso da

acomodação, permitem estimativas razoáveis sobre seus valores. Obviamente, eles

estarão inversamente relacionados à idade, isto é, decrescendo à medida que a

pessoa se torna mais madura.

A medida do ponto próximo de acomodação (P.P.A.) estará também

relacionada à idade e à tolerância acomodativa podendo, indiretamente, servir como

parâmetro de avaliação da capacidade acomodativa. Mas provas desse teor são as

de desempenhos máximos da acomodação e não revelam, necessariamente, a

tolerância que se faz ao seu uso constante, sem sintomas ou sinais. Sabe-se, por

exemplo, que boa parte de emétropes (ou amétropes emetropizados) passam a

requerer auxílios ópticos para perto a partir dos 40 anos de idade, aproximadamente.

28

Este seria um dos parâmetros de “tolerância acomodativa” nula para longe, isto é, na

correção dióptrica básica da pessoa, já que qualquer valor de acomodação nessa

condição seria também repassado aos esforços de ajustamento óptico “para perto”.

Desse modo surgiria (ou aumentaria), algum tipo de queixa (astenopia) ou de

manifestação objetiva (afastamento do ponto próximo de visão nítida) relacionadas à

leitura ou trabalhos “para perto” (33 cm) nessas pessoas. Claro que a acomodação

ainda se acha presente e ativa em pessoas de 40 anos, mas já sem “tolerância” ao

uso dessa função, isto é, sem que lhes apareçam desconfortos.

Em crianças, mesmo as de tenras idades (e ainda que, nelas, a capacidade

acomodativa máxima possa ser muito maior) a compensação de hipermetropias

acima de 4D, tal que não se manifestem sinais (esotropias) ou sintomas (hordéolos,

olhos irritados) é incomum. Esse limite (+4 D) deve, pois, ser considerado para os

primeiros anos de vida. É até possível que sinais e sintomas não apareçam

precocemente em hipermetropias até maiores, mas muito provavelmente, pela própria

circunstância do mecanismo acomodativo compensatório não ser acionado.

Entretanto, se tais valores forem detectados, há necessidade de prescrição óptica

preventiva de disfunções visuais (ambliopia bilateral das altas hipermetropias). Em

suma, quando,pela refratometria, valores maiores do que esses limites (+4D) forem

achados, ainda que sem sintomas. Se, portanto, hipermetropias com valores acima de

4 D, mesmo em crianças pequenas, requerem prescrições ópticas (embora

eventualmente subtotais até nos casos em que nenhuma queixa se manifeste e com

achado refratométrico ainda que casual isto se converte em parâmetro de tolerância

acomodativa máxima. Entre o início da vida e os quarenta anos, os limites da

tolerância acomodativa então assumidos como 4 D e zero, podem ser estimados

como decrescendo segundo uma relação linear de 0,50 D a cada cinco anos (ou 0,1

D/ano), isto é, conforme a equação T = 4 – 0,1y, em que T é a estimativa da

tolerância acomodativa e y a idade da pessoa. Mas a experiência clínica ensina que

uma tolerância pouco maior pode ser admitida para os limites da acomodação

assintomática conforme a idade. Daí também ser aceitável a relação T = 4,5 – 0,1y.

(HYVÄRINEN, 2009, p.222)

Observa-se que em uma criança de cinco anos, é tolerável deixa-se sem

correção uma hipermetropia de +4,0 D; assim como para um jovem de vinte anos

possa ser desnecessária a correção de uma hipermetropia de +2,5 D (embora seja

bem pouco provável que ele não apresente sintomas, pelo menos no uso da visão

29

para perto, caso em que, então, pela queixa, alguma prescrição se faria necessária);

ou para pessoa de 33 anos, , uma hipermetropia de +1,25 D.

3 RETINOSCOPIA

Retinoscopia é uma técnica objetiva de refração ocular. A dois tipos básicos de

retinoscopia, A retinoscopia estática onde é realizada como o paciente fixando um

objeto no infinito. Retinoscopia dinâmica é realizada com o paciente olhando em um

alvo próximo. Estas técnicas requerem diligência e competência para produzir uma

medida precisa do erro refrativo de um olho.

O retinoscópio é um instrumento utilizado para determinar objetivamente o

poder de refração do olho. Ele funciona permitindo que o examinador de projetar um

feixe de luz no olho e, então, observar a luz que é refletida de volta para fora do olho.

A luz emergente irá mudar à medida que passa através dos componentes ópticos do

olho, e por julgar quanto muda, o examinador pode determinar o poder de refração do

olho.

Existe dois tipos de auto iluminação do Retinoscopico a que iremos apresentar

nesse artigo é o Retinoscopio de faixa. Na retinoscopia é abordado um feixe de luz

paralelo ou ligeiramente divergente, isto faz com que a iluminação da retina e da luz

refletida a partir das reflexões da retina, torna-se características observadas pelo

examinador na pupila do paciente. O estado refrativo do olho é corrigido utilizando

lestes de testes, quando a correção é alcançada acontece a neutralização dos

movimentos dos reflexos.

30

Figura 8. Reinoscópio

(Fonte: OPTICANET, On-line)

A retinoscopia tem como objetivo

a)Determinar o estado refractivo de cada olho do paciente; b) Identificar as alterações

da acomodação.; c) Desmascarar pacientes simuladores. ; d) Definir o grau de

ametropia em pacientes pouco colaboradores.

Retinoscopia é simplesmente a avaliação do ponto remoto que é o ponto mais

longe observado claramente do sistema óptico examinado.

Retinoscópio é um sistema de iluminação simples, o aparelho emite uma luz

em forma de fenda que ilumina a retina do olho do paciente. Detectando sombras

diretas é usado lentes positivas para haver neutralização, e quando o movimiento é

contrario obviamente será usada lentes negativas como mostramos na Figura abaixo.

31

Figura 9. Esquematização das Faixas

(Fonte: OPTICANET, On-line)

Quando o reflexo se mostra muito fino e com baixa lumisosidade e baixa

velocidade isto indica uma alta dioptria como mostra a figura a seguir.

Figura 10. Esquematização dos Reflexos

(Fonte: OPTICANET, On-line)

O procedimento aquí estudado será a Retinoscopia Estática que debemos usar os

seguintes passos

a) O Paciente deve ter visão binocular ; b) Com acomodação em repouso.; c) O

Sujeito fixa um objeto situado a 6 metros. ; d) O Examinador situado numa

distância de 50 cms. ; e) Rl +2.00 Dpt . Compensa a distância de 50 cms.

32

Retinoscopia: Método objetivo para investigar, diagnosticar e valorizar os erros de refração ocular mediante a projeção de uma feixe de luz no olho, observando a área iluminada sobre a superfície da retina e da refração ocular dos raios emergentes.

(ZADNICK, 1997, p. 41)

Dizemos que o olho está em repouso é quando fixamos um objeto a 6,1 m ou

37 pés e fixamos os olhos nesse objeto com lentes de +2,00 D para compensar a

distancia de 50 cm e verificando as faixas e suas direções.

Neutralização: O objetivo consiste em neutralizar sombras retinoscopia com o

auxílio de lentes que será positivo, no caso de sombras do mesmo sentido, ou

negativo nos casos de sombras inversas, até não visualizar movimentos de

sombras. No ponto de neutralização, tanto a retina do examinador e do examinado

são pontos conjugados. Assim, todos os raios emergindo da retina do olho examinado

entrar na pupila do examinador, portanto quando o reflexo da pupila do paciente

parecer uniformemente em todos os movimentos do reflexo retinoscópio, se efetuou a

neutralização.

Ao chegar à neutralização deve se saber o estado refrativo exato. Mas

neutraliza é uma área, cuja magnitude depende das dimensões da pupila e a

distância de trabalho. Sua determinação não é fácil. Em caso de dúvida, é preferível

escolher a lente antes das sombras contraria, outros recomendam escolher a lente

mais positiva.

Distância De Trabalho: O objetivo é colocar o ponto remoto do paciente na

retina do observador, O princípio baseia-se em controlar a atividade do cristalino para

manter a fixação em um ponto localizado (40 centímetros), ativando a acomodação e

eliminando a convergência, ou seja, ocorre monocularmente.

Para calcular o estado refrativo real do paciente para distância de longe, é

necessário adicionar o equivalente dioptrias da distância trabalhada. O valor obtido na

dinâmica aproximadamente é de 1,25 D para pessoas com idade 0-40 anos (ver

tabela do LAG acomodativo), os valores correspondem a insuficiência acomodativa

lag de acomodação proposto por Bestor (1920) como aparece em Borish.

Pessoas com mais de 40 anos deve compensá-los para o valor da adição ou dióptrico

necessário para obter uma estimativa aproximada pela idade.

Retinoscopia Dinâmica: A retinoscopia dinâmica monocular (RDMM) é um

exame proposto desde 1967 por Dr. Gabriel de Merchan Mendoza para determinar o

estado refrativo do olho, e assim definir o tipo de ametropia e o poder de refração.

33

Também utilizado para o diagnóstico de distúrbios acomodativos apresentados no

sistema visual da visão analisado monocularmente O princípio baseia-se em controlar

a atividade do cristalino para manter a fixação em um ponto localizado a

(40centímetros), ativando a acomodação e eliminando a convergência, ou seja, ocorre

monocularmente.

É útil na determinação da lag acomodativo. Ao ler a 40 cm em condições

monoculares demanda, Acomodação. Em condições normais, o

lag acomodativa corresponde a 0,75 dpt, no entanto, o seu valor aumenta com o

tamanho do ângulo visual e com a idade e torna-se quase absoluto, quando a

atividade cessa completamente acomodação (LAG = 3,00 Dpt). Os valores mais

elevados podem ser relacionados com esoforias, hipermetropia acomodatícia ou não

corrigido. Os valores mais baixos significam um sobra acomodativos que se relaciona

com exoforia ou espasmo de acomodação, especialmente se os valores forem

negativos.

Retinoscopia dinâmica fornece informações sobre o equilíbrio entre os dois

olhos, a desarmonia pode ter relação com as diferenças anisometropías

acomodativas, erros de refração, distância e distúrbio da visão

binocular. Retinoscopia dinâmica em pacientes présbita Pode auxiliar na utilização da

adição necessário para a leitura.

Ao contrário de retinoscopia dinâmica a estática é feita a distância, a lente

conseguida com a neutralização é total através da neutralização das faixas, com a

retinoscopia dinâmica é necessário adicionar ou subtrair valores para calcular a

retinoscopia líquido. Isto é porque o retinoscopista é situado na vizinhança imediata

do paciente. (BORISCHS, 1998 )

34

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A acomodação é o principal mecanismo de enfoque utilizado pelo olho

humano. O Cristalino junto com os Músculos Ciliares controlam esse mecanismo

sendo que dependendo de vários fatores internos e externos esse enfoque é alterado

podendo vir prejudicar a visão.

O Problema mais comum em óculos que causam dor de cabeça, desconforto

visual enjoos e outros podem ser simplesmente de uma correção mal avaliada na

hora da retinoscopia por conta de não ter havido um controle acomodativo satisfatório.

Analisando e avaliando processo acomodativo para quantificar quando não

houver e houver controle da acomodação para assim coletarmos dados para que

possamos aproveitar melhor o resultado da retinoscopia.

A intenção é mostrar como uma retinoscopia estatica feita com um bom controle

acomodativo pode gerar resultados que vão proporcionar a satisfação do usuário.

Os resultados de usuários que o controle acomodativo foi usado foram os

melhores possíveis, sendo que os mesmos que o controle não foram aplicados

fizeram os pacientes sentirem dores oculares e de cabeça por motivo do cristalino e o

muscular estarem ativos e tensionados por muito tempo. Isso leva a concluir que a

retinoscopia estática tem e deve ter um controle acomodativo mais minucioso

possível.

.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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BICAS, HEA. Oftalmologia: Fundamentos. Ed. Contexto, São Paulo, 1991

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edição revista e ampliada.- São Paulo: Editora Senac São Paulo, 2008

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