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UMA INTERVENÇÃO EXPERIMENTAL A LONGO PRAZO DE YOGA E RELAXAMENTO EM CUIDADORES FAMILIARES DE PACIENTES COM DEMÊNCIA: POSSÍVEIS INFLUÊNCIAS SOBRE A SOBRECARGA RELATIVA AO STRESS E AS

ESTRATÉGIAS DE GERENCIAMENTO DO MESMO: UMA PROPOSTA DE RECONEXÃO E RESIGNIFICAÇÃO.

Daniela Carvalhaes Carmona RESUMO

O presente estudo investiga a possibilidade de implementação de uma intervenção experimental de yoga e relaxamento em cuidadores familiares de pacientes com demência e suas possíveis influências sobre a sobrecarga relativa ao stress sofrido por essa população, assim como sobre as estratégias de gerenciamento do stress. Para isso, investiga primeiro a literatura científica existente sobre esta população, particularmente sobre o perfil predominante dos cuidadores; os problemas de saúde mental e física mais comuns decorrente do stress a que estão expostos; e as estratégias de enfrentamento do papel de cuidador no contato diário com seus familiares portadores de demência. Em um segundo momento, investiga estudos que propõem intervenções multidisciplinares (que não o yoga) para esta população, no sentido de melhor prepará-la para enfrentar os desafios que o papel de cuidador acarreta; bem como aponta para suas limitações. Em um terceiro momento, investiga as evidências científicas das intervenções em yoga já existentes para este público e para públicos similares, no gerenciamento do stress e de suas consequências, também relatando as bases tradicionais e os fundamentos do yoga; e por fim, a partir da percepção das lacunas existentes para o cuidado com o público-alvo e a escassez de propostas consistentes no atendimento do mesmo, além das necessidades apontadas pelos estudos existentes, propõe diretrizes futuras de aplicabilidade prática do yoga e integrada a estruturas já existentes, para suprir as necessidades apontadas deste público.

INTRODUÇÃO

O constante aumento do envelhecimento mundial da população(1,3), e mais especificamente nos países desenvolvidos e em desenvolvimento, tem proporcionado um desafio crescente para todas as instâncias da sociedade, dentro de um contexto social, financeiro e comportamental cada vez mais complexo. Junto com o crescimento do número de pessoas ditas da terceira idade, cresce também em consequência o número de doenças crônicas relacionadas ao envelhecimento(1,3). O desafio deste envelhecimento e da gama de doenças crônicas relativas a ele impacta não só as instituições governamentais, financeiras e relacionadas à saúde, mas fundamentalmente e mais diretamente as famílias dessa população(1). E o impacto particularmente relacionado às doenças demenciais, relatado em

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diversos estudos, é classificado como tendo consequências críticas e por vezes devastadoras nos familiares responsáveis por dar conta da demanda de seus parentes diagnosticados com demência(3). Um dos grandes desafios para os sistemas de saúde que atendem este tipo de pacientes é entender como a saúde física e mental dos cuidadores familiares é afetada quando assumem este papel; e quais as consequências a longo prazo deste papel na lida diária com os pacientes, ou seja, o impacto mútuo da doença tanto no paciente quanto no cuidador.

Demência é uma disfunção que envolve uma incapacidade generalizada das funções intelectuais e habilidades de auto-cuidado e deterioração da personalidade e do comportamento. As doenças mais comuns classificadas como demenciais são a doença de Alzheimer, demência por enfarte múltiplo e a doença de Lewy-Body, entre outras de menor incidência(2). A doença de Alzheimer é, entre estas, a de maior prevalência e sobre a qual há um maior número de estudos. A porcentagem de pessoas que desenvolvem doenças demenciais aumenta exponencialmente com a idade; a partir dos 60 anos, a incidência varia em torno de 2% a 5%, de forma geral; mas a partir dos 85 anos, este número salta para quase 50%. E no Brasil os números têm seguido de perto os estudos demográficos feitos nos países desenvolvidos(4).

A maioria dos doentes diagnosticados com demência é cuidada, a partir de seu diagnóstico, de maneira informal por familiares, geralmente um ou mais membros da família dita nuclear, cônjuges e filhos. E, apesar de idealmente esta incumbência de prover cuidado e suporte a um membro da família ser universalmente aceita e classificada como moralmente “sublime” e amorosa, o ato de cuidar se mostra na realidade muito mais complexo, envolvendo tanto dimensões éticas, psicossociais e demográficas quanto clínicas, comportamentais, emocionais e particulares(1). Tais cuidadores têm que lidar com o declínio cognitivo e de comportamento, assim como a perda da relação com a pessoa demente tal como ela era antes. Portanto não é de se estranhar que a situação de um cuidador familiar de um paciente com demência envolva situações estressantes, e a literatura específica hoje é capaz de documentar em larga escala a associação entre o cuidado à pessoa dementada e o crescimento de problemas físicos e mentais de saúde nos cuidadores familiares(2).

Há uma grande prevalência de stress crônico entre os cuidadores familiares de doentes com demência; por definição, o stress crônico é a repetida exposição a longo prazo a experiências percebidas como sendo estressantes(5). O próprio fato de cuidar de um familiar com uma demência inexoravelmente progressiva já em si é um fator de stress crônico; conforme a doença progride, as demandas aumentam e os cuidadores são expostos a crescentes demandas psicológicas, fisiológicas, financeiras. Como resultado, encontramos em um grande número de cuidadores familiares o surgimento de diversos distúrbios relativos ao stress crônico, como o aparecimento de estados depressivos de

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variados graus, desordens do sono, perda do controle sobre suas vidas, ansiedade e sentimentos mórbidos em relação ao familiar doente e a si próprios, isolamento social e doenças físicas inflamatórias como hipertensão, aterosclerose, diabetes, doenças cardíacas, AVC, entre outras(5,6).

Faz-se necessário, para este estudo, uma investigação um pouco mais detalhada sobre os perfis predominantes dos cuidadores familiares, bem como de suas estratégias específicas de enfrentamento (coping) do ato de cuidar, associadas a estes perfis. Esta investigação é fundamental para estudar mais à frente as possíveis influências que a intervenção sugerida de yoga e relaxamento pode ter no cuidado e acolhimento a este público, dentro dos domínios sugeridos, a saber o gerenciamento do stress e das estratégias de enfrentamento do mesmo, e as possíveis influências desta intervenção sobre as consequências cognitivas, emocionais comportamentais derivadas destas estratégias(7).

OBJETIVO

O objetivo do presente estudo é - a partir da investigação da literatura existente sobre cuidadores familiares de pacientes com demência e também da literatura sobre evidências científicas de resultados positivos de intervenções mente-corpo voltadas para este público e similares – propor uma intervenção a longo prazo em yoga e técnicas de relaxamento para este público, partindo da hipótese de que os mecanismos de auto-regulação inerentes à yoga podem influenciar positivamente estas estratégias nos domínios cognitivo, emocional e comportamental. METODOLOGIA

Em um primeiro momento, as referências da literatura foram pesquisadas com um foco bastante específico, buscando os estudos já existentes sobre intervenções de yoga e relaxamento para o gerenciamento do stress em cuidadores de pacientes com demência. No entanto, apenas dois estudos foram encontrados com esta especificidade, um dos EUA e um do Brasil(8,9).

Houve então a necessidade de voltar alguns passos atrás e pesquisar sobre o público-alvo, suas especificidades, os perfis de maior incidência, dados demográficos, de gênero, sociais; e quais os principais problemas enfrentados por este público do decurso de sua função como cuidadores informais de pacientes com demência, bem como os impactos destes problemas na saúde física e mental deste público. Foram selecionados 7 artigos: um sobre o panorama da última década a respeito do papel do cuidador familiar e os fatores de risco deste papel para o desenvolvimento de patologias físicas e emocionais(1); dois artigos sobre estratégias de enfrentamento (coping) dos cuidadores familiares ao stress e aos

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desafios e tarefas deste papel(2,3); um estudo com cuidadores cônjuges de pacientes com Alzheimer, investigando as associações entre stress crônico e performance cognitiva neste público(4); uma revisão de estudos científicos sobre distúrbios do sono em cuidadores familiares de pacientes com demência(10); um estudo descritivo sobre os desafios associados com a transição para o papel de cuidador familiar no momento imediatamente após diagnóstico da doença de Alzheimer(11); e finalmente, um estudo de corte transversal brasileiro, feito com pacientes de demência e seus cuidadores, atendidos em um serviço público psicogeriátrico(4).

O levantamento acima acarretou a busca de papers sobre as intervenções e programas de cuidado a este público, sem ser yoga, no âmbito dos temas relacionados a serem trabalhados neste presente estudo, sendo selecionados os seguintes artigos: um estudo randomizado controlado sobre a eficácia de um programa individual psico-educacional para facilitar a transição de indivíduos para o papel de cuidadores familiares(12); um estudo piloto de uma intervenção de meditação em pacientes nos primeiros estágios da doença de Alzheimer e seus cuidadores(13); e um estudo randomizado controlado pragmático sobre a efetividade clínica de um programa baseado em estratégias de enfrentamento para promover saúde mental de cuidadores de pacientes com demência(14). É interessante notar o número pequeno de propostas de intervenções multidisciplinares especificamente voltadas para esse público nos domínios a serem trabalhados.

A partir de um melhor entendimento sobre os perfis predominantes do público alvo e os principais problemas associados ao exercício da função de cuidador informal de paciente com demência, seguido do conhecimento sobre algumas propostas existentes de promoção de saúde específicas para este público, o passo seguinte foi ampliar a pesquisa para os estudos em yoga e relaxamento (aqui compreendendo técnicas de relaxamento próprias da Hatha Yoga) para públicos diversos, mas similares em perfil ao público alvo do presente estudo: idosos(15,16), mulheres com diagnóstico de depressão(17), pessoas com síndrome metabólica(18,19), mulheres com câncer de mama(20). Para efeitos deste estudo, além da escolha pela similaridade com características do público alvo, o critério de seleção foram as técnicas de yoga empregadas, primordialmente técnicas de Hatha Yoga passíveis de serem facilmente assimiladas pelos públicos pesquisados, assim como as técnicas de relaxamento relativas à yoga. Entre os artigos estudados, encontra-se um modelo teórico abrangente de aplicação do yoga como mecanismo potencial de auto-regulação(7). Este modelo é uma das bases para a proposta de intervenção do presente estudo.

Para além do público-alvo, a literatura específica relacionada à definição de stress e suas implicações físicas e mentais no sentido geral foi pesquisada, fundamentalmente tendo como base os estudos de Herbert Benson(6). E por fim, a metodologia do yoga e suas principais características(21,22), bem como as técnicas de relaxamento específicas do yoga(22,23) também foram investigadas na literatura.

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Perfis do público-alvo: cuidadores familiares de pacientes com demência A princípio, tende-se a acreditar que o público alvo compreende os mais variados

perfis, e esta variedade talvez possa ser aferida em termos de extrato social, etnia, crenças religiosas e abrangência geográfica, já que as demências estão difundidas por todos os hemisférios do planeta e atingem verticalmente as populações de todos os continentes. Esta variedade pode compreender diferentes maneiras de abordagem, por parte dos cuidadores, da tarefa de cuidar, bem como as decorrências desta tarefa. Porém, aqui a busca é pelos denominadores comuns, visto as pesquisas apontarem para algumas predominâncias críticas relativas às implicações na saúde física e mental dos cuidadores, onde há fortes evidências já comprovadas da complexidade dos problemas que o cuidado com pacientes de demência acarreta.

A própria disfunção demencial, seja em qual forma se apresente, já é em si um fator estressor, visto ter características progressivas de comprometimento cognitivo, funcional, motor e emocional que requerem uma gama de cuidados e comprometimento com estes cada vez maior, além da profunda alteração nas relações familiares com o doente, com a inexorável perda da identidade e a transformação da personalidade do doente a tal ponto que este se torna irreconhecível para quem conviveu com ele, não se esquecendo do enfrentamento iminente da perda física deste doente. Este processo pode durar mais de uma década em alguns casos, portanto o impacto do papel de cuidador familiar pode comprometer profundamente a vida de quem exerce este papel em todos os âmbitos: saúde mental e física, finanças, interações familiares e sociais, sentido de identidade, significado da vida, crenças, entre outros.

Ao investigar os estudos específicos sobre os cuidadores, alguns denominadores comuns se apresentam: relativo ao fato de que a demência, com poucas exceções, se apresenta na fase idosa do adulto, o perfil do cuidador desse idoso está diretamente relacionado com essa característica:

• A maioria dos cuidadores é de mulheres(3); • Geralmente estas mulheres são as esposas ou filhas mais velhas(3); • Há uma predominância de cuidadores acima dos 55 anos; • A maioria dos cuidadores mora na mesma residência do doente com

demência(1,3,4,5); • A incidência geral de institucionalizações do doente é baixa, e particularmente

nos extratos sociais mais baixos(4,14); • O status profissional, em sua maioria, muda com a tarefa de cuidar

(aposentam-se ou reduzem drasticamente a jornada de trabalho, ou já são donas de casa)(2,3);

• O acesso a informações sobre os serviços específicos oferecidos para dar suporte à tarefa de cuidar é escasso, ou pouco percebido(11).

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Com relação ao perfil dos impactos e problemas de saúde, tanto físicos quanto mentais, sofridos por essa população relativos à tarefa de cuidar, também percebe-se incidências predominantes, relacionadas abaixo:

• Alta incidência de ansiedade e depressão(2,3,14); • Alto nível de stress percebido, tanto físico quanto mental; • Alto nível de percepção da sobrecarga relativa à tarefa de cuidar (subjective caregiver burden)(2); • Alta incidência de distúrbios do sono (aproximadamente 2/3 da população dos

EUA), associados tanto aos distúrbios do próprio paciente (perambulações noturnas, sono intermitente), quanto aos problemas relacionados ao impacto emocional, relacional e cognitivo do cuidador(10,13);

• Diminuição significativa das funções cognitivas (como perda da memória)(5); • Níveis baixos de percepção de experiências positivas(2); • Alto nível de isolamento social(2); • Alta incidência de consumo de medicamentos psicotrópicos(10); • Alto risco de desenvolvimento de doenças mentais já pré-existentes(2); • Alto risco de contraírem doenças crônicas relacionadas ao stress e aos

distúrbios do sono, como diabetes, doenças do coração, hipertensão(10,13); • Entre os cuidadores mais idosos, alta incidência de maiores índices de massa

corporal(10,13); • Níveis elevados de hormônios de stress, insulina, colesterol, e níveis baixos

de anticorpos(10,13). A relação entre o ato de cuidar e os problemas de saúde, porém, é bastante complexa

e é mediada por fatores mais subjetivos e particulares, como hábitos de saúde, gênero, nível de sofrimento psicológico, crenças, trazendo desafios complicados para os promotores de saúde que têm a incumbência de oferecer e encorajar a prática de comportamentos em prol da saúde. Um exemplo desse desafio foi um estudo, realizado por Burton L. C* feito com 3.000 casais, que mostrou que os cuidadores eram mais predispostos do que os não-cuidadores a descansarem por tempo insuficiente, negligenciavam a prescrição de remédios e não tomavam tempo suficiente para a recuperação de doenças quanto estas ocorriam(10).

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Estratégias de enfrentamento (coping) do stress Frente a estes desafios que a tarefa de cuidar apresenta ao público-alvo, e com

relação ao domínio das estratégias de enfrentamento dos fatores estressores por parte dos cuidadores familiares, foram levantadas também as principais estratégias utilizadas. Estratégias de enfrentamento (coping) têm sido classificadas de diversas maneiras, mas para efeito de simplificação do entendimento, elas podem ser basicamente de dois tipos: focadas na resolução de problemas; focadas nas emoções (um dos estudos separa a estratégia descrita como “evasão”(3), mas aqui no caso ela está inserida na estratégia de foco nas emoções). As estratégias focadas na resolução de problemas são “similares às estratégias utilizadas para solução de problemas; tais como definir o problema, gerar soluções alternativas, ponderar as alternativas em termos de custos e benefícios, escolhendo entre elas, e agir”(2). As estratégias focadas nas emoções descrevem “processos, primordialmente cognitivos, que são direcionados para a diminuição do sofrimento emocional. Podem incluir o uso de evasão, minimização, distanciamento, atenção seletiva, comparações positivas e extrair valores positivos de eventos negativos”(2).

Os estudos apontam para uma associação direta entre os estilos de estratégias e os níveis de stress e sobrecarga. Algumas estratégias focadas nas emoções podem ser disfuncionais e tendem a gerar dificuldades de adaptação e níveis de stress e depressão mais altos, como a evasão, fantasiar, alimentar expectativas irreais (como o restabelecimento do doente, por exemplo), confronto (raiva manifestada a respeito do paciente); auto-culpabilização (culpar-se e criticar-se pelos problemas)(2,3). Por outro lado, as estratégias focadas na resolução de problemas tendem a desempenhar um papel de proteção com relação à redução do sofrimento dos cuidadores e redução do stress psicológico(3), tais como confiança na solução do problema, recomposição do problema, procurar por suporte espiritual, procurar por suporte familiar(2). De maneira geral, as cuidadoras do gênero feminino e os cuidadores de idade avançada, tanto homens quanto mulheres, tendem a utilizar estratégias focadas nas emoções; e os cuidadores do gênero masculino, estratégias focadas na resolução de problemas. Portanto, a tendência é perceber níveis mais altos de stress, ansiedade, depressão e isolamento social nas cuidadoras mulheres e nos cuidadores idosos de ambos os gêneros, em comparação aos cuidadores homens(3). Um dos fatores de maior impacto no sofrimento dos cuidadores em geral é a severidade da demência, até mais do que o tempo de duração desta(2,3). Sentimentos de impotência, fracasso, culpa, perda, tristeza, falta de perspectivas, são recorrentes nas populações avaliadas pelos estudos e sua predominância recai sobre os cuidadores do gênero feminino e idosos. Um ponto interessante apontado por um dos estudos é uma das prováveis causas da predominância feminina do papel de cuidador, o papel social da mulher classificado como “aquela que cuida”. O mesmo papel não parece ser desempenhado pelos homens, que notadamente buscam e também recebem apoio da comunidade à qual

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pertencem, dividindo a sobrecarga. Portanto, geralmente as mulheres pagam o preço de suas expectativas não atendidas, o que implica que seus recursos físicos e mentais se exaurem(3).

Porém, as relações não são diretas como parecem ser. O papel de cuidador familiar é dinâmico e complexo e as estratégias de enfrentamento estão mediadas por diversos fatores, a começar pela natureza do estressor. Cada fase da doença do paciente gera novos desafios, problemas e tarefas, e uma estratégia anteriormente utilizada para enfrentar um problema pode não ser mais efetiva diante da nova configuração, às vezes independentemente do gênero. Esta é a maior fraqueza dos estudos e ensaios feitos sobre as estratégias de enfrentamento, praticamente não considerar as dinâmicas tanto dos estressores quanto da doença e do papel de cuidador ao longo do tempo. Além disso, não são identificadas as estratégias específicas que o papel do cuidador demanda, portanto as medições de resultados não se aproximam da realidade desta população. Faltam estudos longitudinais consistentes e um acompanhamento mais constante dos cuidadores no decurso do progresso da doença nos pacientes atendidos, para identificar essas especificidades. Um dos estudos lança a seguinte pergunta: “Precisamos saber não apenas que estratégias funcionam para quais problemas, mas quando usá-las”(2).

Propostas de programas multidisciplinares

São escassos os estudos que propõem, a partir dos dados reportados acima, programas e intervenções especificamente voltados para as necessidades e expectativas dos cuidadores familiares de pacientes com demência(12). E o número diminui ainda mais ao considerarmos os estudos que propõem uma abordagem multidisciplinar, aliando técnicas psicoterapêuticas cognitivas e comportamentais a práticas mente-corpo. Porém, os resultados destes poucos estudos são bastante promissores e mostraram-se efetivos em diversos domínios das questões específicas relativas ao papel dos cuidadores, inclusive superando a efetividade dos tratamentos convencionais oferecidos pelas instituições clínicas tanto públicas quanto privadas aos pacientes com demência e ao público-alvo (12,14).

O primeiro estudo examinado, elaborado em Quebec, no Canadá, propõe um programa de intervenção específico para os cuidadores familiares de pacientes com Alzheimer recém-diagnosticados, que estão nesta função há no máximo 9 meses, denominado “Learning to Become a Family Caregiver”(12). O programa foi desenvolvido tendo como base um modelo teórico elaborado por Meleis et al.* (2000) e aplicado em um grupo de 112 cuidadores familiares, subdivididos em dois grupos, o grupo experimental e o grupo controle (que recebeu, como já reportado acima, o tratamento convencional oferecido por clínicas de memória). A partir de um estudo preliminar elaborado para identificar os principais problemas e desafios enfrentados nesta fase primeira da “carreira de cuidador” (caregiver career, termo cunhado por Aneshensel et al.* (1995))(11), o programa desenvolveu

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as seguintes medidas de avaliação: (1) Confiança em lidar com as situações do ato de cuidar; (2) Prontidão para o ato de cuidar; (3) Auto-eficiência; (4) Planejamento dos cuidados futuros do paciente e conhecimento dos serviços formais disponíveis; (5) Estratégias de enfrentamento (coping); (6) Suporte social informal (família e amigos); e (7) Conflitos familiares. O programa foi desenvolvido em módulos abrangendo cada tópico, aplicado por 7 semanas por um enfermeiro(a) previamente treinado, uma vez por semana, em sessões individuais de 90 minutos, na casa dos cuidadores. As medidas foram aplicadas antes do início do programa, logo após seu término e três meses depois, para avaliar a permanência dos resultados e a necessidade de novas intervenções. O grupo controle também foi avaliado nos mesmos intervalos de tempo. Aqui é importante ressaltar que este estudo, embora bastante abrangente em seus objetivos, não utilizou nenhuma prática mente-corpo; apenas no módulo de estratégias de enfrentamento, especificamente quando à estratégia “gerenciamento dos sintomas de stress”, foram sugeridas ao cuidador atitudes como “reservar um tempo livre para o auto-cuidado”, “distrair-se com outras atividades.

Quase todas as medidas citadas acima tiveram resultados positivos significativos do grupo experimental, exceto pelas medidas de gerenciamento dos sintomas de stress, suporte social informa e incidência de conflitos familiares, onde não houve mudanças entre os dois grupos. Para o gerenciamento dos sintomas de stress, os autores reportam uma causa provável, mas não verificada na prática, que estes resultados são devidos à pouca percepção de sintomas de stress por parte dos cuidadores neste período inicial da doença. Com relação ao suporte informal, a especulação é sobre a falta de informações e a insegurança por parte de familiares e amigos sobre como agir e como abordar o doente com Alzheimer, e como ajudar o cuidador. Além disso, alguns cuidadores relutam em pedir ajuda, têm medo que tal pedido para alguém de suas redes de relacionamento reflita uma incompetência no ato de cuidar, como citado por Brodaty et al.* (2005).

Especulo que tal programa, desenvolvido em sua totalidade com uma abordagem psicológica cognitiva e não comportamental, embora de grande eficácia no que diz respeito às ações diretas e ajustes das estratégias de abordagem, necessite também de outras abordagens complementares não-cognitivas, para preencher a lacuna da falta de eficiência principalmente no gerenciamento dos sintomas de stress e da dificuldade em sensibilizar a rede social informal próxima para ajudar no cuidado ao paciente com demência.

O segundo estudo analisado, um programa de estratégias de abordagem (coping) baseado em manual, denominado START (Strategies for Relatives)(14), desenvolvido na Inglaterra, teve como objetivo comprovar a eficácia na promoção da saúde mental para cuidadores familiares de pacientes com demência, particularmente com relação a depressão e ansiedade. O programa abrangeu 8 sessões individuais, ao longo de 8 a 14 semanas, realizadas por psicólogos graduados nos domicílios dos cuidadores familiares, contando com um grupo controle atendido de maneira padronizada por instituições de apoio ao doente

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com Alzheimer e cuidadores. O programa é constituído pelos seguintes tópicos: psicoeducação sobre demência; stress do cuidador e onde encontrar suporte emocional; entendimento do comportamento do paciente que está sendo cuidado e técnicas de gerenciamento deste comportamento; mudança de pensamentos inúteis; promoção da aceitação; comunicação assertiva, relaxamento, planejamento do futuro; aumento das atividades de lazer; e manutenção das habilidades adquiridas. Os cuidadores praticaram as técnicas em casa, usando o manual e um CD de condução do relaxamento. As principais medidas de resultados foram sobre sintomas afetivos (especificamente ansiedade e depressão); medidas secundárias foram qualidade de vida tanto dos cuidadores quanto dos doentes e também, importante notar, o potencial de comportamento abusivo por parte dos cuidadores em direção aos doentes.

A amostra deste estudo é considerável, 260 cuidadores, onde 173 receberam o programa e 87 foram para o grupo controle. De maneira geral, quase todas as medidas acessadas tiveram resultados significativamente positivos do grupo que recebeu o programa com relação ao grupo controle. A única medida onde não foi identificada alteração foi a da qualidade de vida do doente com demência. As medidas foram aplicadas após quatro meses e logo após o término das sessões. Além destas avaliações, foi feito um follow-up após dois anos (em 2012); o estudo continua com quatorze cuidadores que foram escolhidos após estes dois anos para receberem home care por 24 horas e será acompanhado e avaliado por mais três anos.

Este estudo contou com uma amostra de grande qualidade, pois além do número considerável de participantes, estabeleceu critérios abrangentes de inclusão, com participantes de vários ambientes e origens, com diversas características pessoais, sugerindo que os resultados são gerais e aplicáveis a um largo extrato do público-alvo.

O estudo faz apontamentos bastante relevantes, como o fato de ser de suma importância o tratamento dos sintomas psiquiátricos dos cuidadores. A morbidade psicológica dos cuidadores aponta para um colapso no cuidado e a consequente necessidade de institucionalizar o doente, assim como predispõe a maiores casos de comportamentos abusivos sobre os doentes idosos. Portanto, melhorar a saúde psicológica dos cuidadores pode não só melhorar a qualidade de vida deles mas também dos doentes sob seus cuidados. A longo prazo, a necessidade de internação em uma instituição pode ser adiada e também trazer benefícios econômicos. Outro apontamento bastante relevante é que, ao longo do tempo, os cuidadores familiares tendem a tornar-se mais ansiosos e depressivos se não recebem nenhum tipo de intervenção, e este fator também está associado a um aumento do comportamento abusivo sobre os doentes. Por isso, foi ressaltada a importância de implementar esse tipo de programa de maneira preventiva.

O terceiro estudo, um estudo piloto, feito nos EUA, sobre os efeitos da meditação no stress percebido e os índices de status psicológico e ativação simpática relacionados ao

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stress, tem como característica diferenciada ser voltado tanto para os cuidadores quando para seus familiares doentes de Alzheimer, estes nos primeiros estágios de desenvolvimento da doença(13). O programa de meditação durou 8 semanas, onde os participantes passaram por um breve treinamento individual de 45 minutos, onde a técnica de meditação de yoga Kirtan Krya foi ensinada e orientada a ser praticada durante 11 minutos, todos os dias, duas vezes por dia, por oito semanas, com o suporte de um CD de orientação da prática. Os resultados foram aferidos incluindo as seguintes medidas: stress percebido, sono, humor, funcionamento da memória e pressão arterial; as medidas foram realizadas pré e pós-intervenção. Partiu-se da observação de estudos anteriores que comprovaram a eficácia de intervenções com técnicas de meditação e da literatura sobre a “resposta de relaxamento”, em oposição à “resposta de stress”, termos cunhados por Herbert Benson(6), a partir de estudos feitos com técnicas meditativas que revelaram ser comprovadamente eficazes na evocação da diminuição da pressão, redução da resposta de stress, redução da ansiedade, dos sintomas depressivos, diminuição de distúrbios do sono, melhora de diversos domínios da cognição e redução da ativação do sistema nervoso simpático(6).

Antes de prosseguir, é importante reportar as severas limitações deste estudo. Somente 6 pares de cuidadores e seus doentes, ou seja, 12 indivíduos, fizeram parte da intervenção. Não foi utilizado nenhum grupo controle (o que pode aumentar a possibilidade de os resultados em parte serem devidos ao efeito placebo) e nem foi feito nenhum follow-up após as medidas pós-intervenção. Porém, a inclusão deste paper no presente estudo deve-se ao fato de haver um esforço em correlacionar os resultados, procurando estabelecer relações de causa e efeito e múltiplas influências significativamente revelantes, desta maneira indo na direção de uma compreensão maior da complexa rede de fatores tanto internos quanto externos que determinam uma maior ou menor eficiência no enfrentamento dos desafios do papel de cuidador. Além disso, o estudo reflete de maneira bastante aprofundada sobre as correlações existentes entre as doenças de maior incidência, estratégias de enfrentamento disfuncionais e os comportamentos negativos dos cuidadores.

Nas medidas de stress percebido, qualidade do sono, função de memória retrospectiva e pressão sistólica, os participantes mostraram melhoras estatisticamente significantes. Em menor grau, houve redução também da pressão diastólica e deficiências de humor (depressão e raiva/hostilidade). A redução do stress percebido foi correlacionada com as mudanças positivas no humor de maneira geral. Similarmente, melhoras no sono foram fortemente relacionadas com as melhoras do humor, novamente sugerindo interrelações consistentes entre esses fatores. A intervenção teve uma alta adesão e alto grau de satisfação expressos pelos participantes, tanto cuidadores quanto seus familiares portadores de Alzheimer, o que foi considerado encorajador pelos pesquisadores, em grande parte pela facilidade de implementação do programa (tempo disponível dos

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cuidadores e simplicidade da prática), pelo baixo custo e por não haver ocorrência de efeitos colaterais. Isso pode ter sido também devido ao perfil homogêneo dos cuidadores, pertencentes a um extrato social mais alto e com melhor acesso a educação de nível superior. Porém, se observarmos os outros dois estudos aqui apresentados, todos os programas tiveram adesão quase total e foram bem avaliados e aceitos(12,13,14).

O estudo aponta também a necessidade e importância de identificar intervenções viáveis tanto na aplicabilidade quanto rentáveis para a redução do stress e melhora do sono e do humor tanto nos cuidadores quanto nos pacientes portadores de demência, devido à prevalência e ao impacto negativo do stress crônico, dos distúrbios do sono e das deficiências de humor dessas populações. As correlações entre os problemas são muitas: o stress crônico, por exemplo, tem sido correlacionado aos distúrbios do sono, de humor e da função imunológica, além do risco elevado de desenvolver a síndrome metabólica, doenças cardiovasculares e a mortalidade. O stress crônico psicológico pode ter efeitos profundos na memória e no comportamento tanto de pessoas diagnosticadas com demência quanto seus cuidadores e tem sido correlacionado com o risco do aparecimento de demências futuras nestes últimos.

De maneira similar, a prevalência de desordens de humor é bastante alta tanto nos pacientes portadores de Alzheimer quanto em seus cuidadores. Os sintomas depressivos afetam respectivamente 85% e 55% destas populações e, juntamente com outros estados de sofrimento, têm sido correlacionados com um aumento significativo do risco de surgimento de diabetes, doenças cardiovasculares, derrames e outros componentes da síndrome metabólica e contribuem em larga escala para a diminuição da qualidade de vida destas populações. Além disso, distúrbios de humor podem contribuir para as deficiências tanto de memória quanto do sono, assim como a desregulação do eixo HPA e disfunções do sistema nervoso autônomo com consequentes mudanças pró-inflamatórias; desta maneira, a saúde emocional deficiente pode promover um ciclo vicioso de mudanças psicológicas, neuroendócrinas e psicossociais adversas que fomentam o desenvolvimento e a progressão de doenças cardiovasculares, doenças demenciais e condições crônicas relacionadas a elas.

Esta complexidade de fatores associados contribui para a necessidade premente de encontrar programas de intervenção múltiplos que possam ser eficazes no gerenciamento dos desafios cognitivos, comportamentais, emocionais e fisiológicos que o papel de cuidador exige. A dificuldade em desenvolver programas efetivos, de baixo custo e que, além de tudo, contem com a adesão e a pró-atividade dos cuidadores é imensa. Porém, assim como os estudos mostram o ciclo vicioso que o stress crônico acarreta na saúde mental e física dos cuidadores, o contrário talvez possa ser verdade. Intervenções integrativas que visem melhorar alguns dos sintomas relacionados ao stress podem ter um efeito cascata nos outros sintomas, como demonstrado em um dos estudos(13), gerando assim um “ciclo

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virtuoso” que, se mantido e cultivado a longo prazo, talvez possa impactar positivamente e progressivamente o bem estar geral dos cuidadores familiares dos pacientes com demência.

Mecanismos de ação do yoga e Intervenções de yoga para públicos diversos

Aproximando-se do objetivo deste presente estudo, e como apontado na introdução, debruço-me sobre as intervenções existentes de yoga e técnicas de relaxamento em yoga. Os estudos aqui apresentados compreendem não só intervenções em diversos públicos, que ou têm alguma similaridade com o público-alvo deste estudo(16,17,18,19,20) ou são o próprio(8,9), mas também artigos que estabelecem diretrizes para a aplicabilidade da técnica do yoga, baseados em evidências na literatura científica(7,15). Considero estes últimos artigos como importantes ferramentas para o estabelecimento da apropriação de determinadas técnicas para determinados públicos, pois junto com o crescente número e diversidade de estudos sobre a aplicabilidade e eficácia do yoga como técnica terapêutica complementar nos mais variados domínios, há muita confusão e incerteza quando às técnicas disponíveis de yoga, que são muitas e, tanto na forma quanto no objetivo, prestam-se aos mais variados públicos. Que técnica utilizar e para quem, é fundamental estabelecer.

Antes de prosseguir, vamos nos debruçar brevemente sobre o denominador comum, a essência do yoga, que antecede as ramificações das técnicas de yoga tradicionais e contemporâneas: o que é yoga e qual seu objetivo essencial? Há várias definições e significados deste termo, que etimologicamente significa “união” ou “integração”. Para o sábio Patanjali, criador do primeiro texto oficial sobre o assunto, os Yoga Sutras (sutra é o mesmo que verso; o tratado foi escrito aproximadamente no século II a.C.), “Yoga é a paralisação voluntária das modificações da mente”(21). E “yoga também é um sistema de filosofia da Índia, que reconheceu que sem boa saúde física e mental não será possível a aquisição de estados profundos de concentração; que mente, corpo e espírito interagem. Portanto, uma filosofia prática”(22). O yoga é uma prática que leva o praticante a um estado de silêncio, livrando a mente das distrações e divagações do cotidiano. Busca, em última instância, a Verdade, aqui entendida como algo que está dentro de cada um de nós; em outras palavras, a busca de nossa natureza essencial. No sutra subsequente de Patanjali ao citado acima ele explica que “neste estado (inibição das modificações da mente) o praticante está estabelecido em sua própria natureza essencial e fundamental”(21), ou seja, fora dele estamos fora da nossa essência; e longe da saúde integral. Como diz o professor Marcos Rojo, “nossas auto-realizações só poderão acontecer de dentro para fora”(22). Para que esta Verdade seja atingida, segundo Rojo, “um dos objetivos do Yoga é colocar o praticante em contato consigo mesmo, aprimorando sua capacidade de observação e desenvolvendo-a até que possa perceber o equilíbrio correto entre todas as suas necessidades individuais, como comer corretamente, exercitar-se corretamente, e equilibrar trabalho e descanso”(22). Citando o professor Marcos Rojo mais uma vez, “(...) o Yoga se apresenta não apenas

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como filosofia, mas como disciplina integradora de todos os aspectos humanos, como prática rotineira, fundamentada na fisiologia e psicologia humanas. É preciso lembrar que Yoga é uma disciplina em constante desenvolvimento, adaptando-se às necessidades do momento sem jamais pretender determinar uma conduta única; ao contrário, o Yoga sempre levou em consideração as diferenças individuais. Esta importante particularidade serviu e continua servindo de guia para o desenvolvimento futuro do Yoga”(22).

Resumidamente, a sistematização do yoga por Patanjali estabeleceu sua prática divididindo-a em oito partes, em sânscrito angas (ashtanga, yoga das oito partes), que têm suas particularidades, mas influenciam-se e potencializam-se mutuamente: (1) preceitos ou condutas éticas, denomidas Yamas (dez condutas éticas para o relacionamento com o outro, como não violência, não mentir, não roubar, entre outros) (2) preceitos ou condutas éticas, Niyamas (dez condutas éticas para o relacionamento consigo próprio, como pureza, contentamento, auto-estudo, entre outras); (3) Asanas, posturas psicofísicas que trabalham o aprimoramento do corpo, através do alongamento, fortalecimento, equilíbrio e relaxamento; (4) Pranayamas, exercícios de controle da respiração; (5) Pratyahara, abstração dos sentidos (a primeira fase da meditação); (6) Dharana, concentração esforçada em um objeto de atenção (segunda fase da meditação); (7) Dhyana, concentração sem esforço em um objeto de atenção (terceira fase da meditação); (8) Samadhi, integração total com o objeto de atenção, meditação profunda, ou iluminação(21,22).

No Ocidente, as fases que normalmente são mais populares e ensinadas em práticas de yoga são os asanas, pranayamas, e em menor escala pratyahara e dharana (esta vista como a meditação propriamente dita). Porém, alguns papers demostram que, quando são incorporados à prática os estudos dos preceitos éticos como práticas a serem experimentadas não só durante as aulas mas também na vida cotidiana, e também o aprofundamento na meditação, os resultados aumentam consideravelmente em fatores emocionais e cognitivos percebidos pelos praticantes, tais como a melhora da auto-estima, o resgate do poder sobre a própria vida, a reavaliação dos problemas e a aceitação de si e da vida, levando a uma sensação de bem estar mais abrangente do que apenas o bem estar ligado às sensações físicas e emocionais imediatamente após a prática de asanas e pranayamas. Essa maneira integrativa de abordar o ser humano em sua totalidade, cuidando do corpo, das emoções, da mente e do espírito (sem conotação religiosa formal, entendido aqui como a possibilidade de conectar o praticante à sua essência e a algo maior do que ele) que o yoga propõe é o que diferencia esta técnica de outras formas de exercícios físicos ou terapias que abordam apenas a parte mental(15).

Desde que o yoga penetrou definitivamente no Ocidente, no final da década de 60, diversos estudos científicos vêm sendo realizados, com métodos cada vez mais aprimorados, para testar a eficácia do yoga em diversos aspectos, onde os mais relevantes, para o Ocidente, são: gerenciamento do stress físico e mental e suas consequências na

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saúde geral, aprimoramento do corpo e melhora da respiração, auto-conhecimento, mindfulness, estabilidade física e mental, desenvolvimento da espiritualidade, bem estar geral; fundamentalmente, a busca pela felicidade pessoal. Métodos quantitativos e qualitativos foram desenvolvidos para buscar a aferição cada vez mais precisa dos resultados do yoga nos praticantes; mesmo assim, diversas questões ainda permanecem obscuras para a ciência, principalmente no que diz respeito aos aspectos mais subjetivos da prática, ou seja, as interações mentais da consciência com os processos metabólicos do corpo e com os mecanismos de auto-regulação neurológicos. Há fortes evidências dessas interações e o consequente aumento da melhora em diversos aspectos da saúde global dos praticantes, onde medidas fisiológicas como pressão arterial, níveis de cortisol na saliva, ritmo cardíaco, entre outras, feitas em praticantes de meditação, mostram claramente essas melhoras(6,7,8,18,19). Porém, como efetivamente isso acontece, ainda é objeto de especulação e a necessidade de estudos cada vez mais consistentes se faz presente. Pois o yoga é, das práticas de terapias complementares, uma das mais procuradas e praticadas tanto por pessoas saudáveis quanto por pessoas que sofrem dos mais variados distúrbios, como tratamento seguro, não-medicamentoso e benéfico para diversas enfermidades. Algumas evidências mostram que, quando o yoga é integrado a outros procedimentos convencionais no tratamento de diversas doenças, como depressão, ansiedade, hipertensão, doenças cardiovasculares, diabetes, síndrome metabólica, doenças reumatóides, dores crônicas, problemas musculoesqueléticos, seu potencial aumenta consideravelmente(15). Um dos papers arrolados para este estudo sugere que haja uma maior interação entre médicos, psicólogos e instrutores de yoga no sentido de aumentar o conhecimento da técnica e promover um relacionamento colaborativo entre esses profissionais para sustentar uma prática segura do yoga com resultados efetivos para a saúde geral. Esta também é uma recomendação específica para profissionais que trabalham com o público idoso, que necessita de cuidados especiais devido aos problemas relativos a esta fase de vida, onde o yoga mostra-se potencialmente eficaz em diversos aspectos. A autora sugere, inclusive, que os profissionais de saúde, para realmente poderem indicar com segurança e conhecimento de causa o yoga para seus pacientes, pratiquem yoga em alguma medida, conhecendo os profissionais que realmente têm competência e experiência para tal(15).

De maneira mais específica, faremos aqui uma breve revisão dos benefícios psicológicos da prática do yoga baseados em evidências científicas: • Stress e ansiedade: o potencial de redução dos sintomas de stress e ansiedade do yoga é significativo e bem estabelecido. O yoga pode reduzir tanto a percepção quanto a reatividade ao stress, incluindo o stress em condições crônicas, como o câncer, desordens de stress pós-traumáticas e o stress de cuidadores de pessoas em condições crônicas. E o yoga é bastante efetivo também na redução da ansiedade, pois diminui a reatividade e aumenta a concentração e o auto-controle. A respiração do yoga pode ser

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efetiva para restaurar a sensação de controle quando o indivíduo é confrontado com uma situação detonadora de ansiedade(15). • Depressão e humor: o yoga tem um impacto positivo no bem estar geral. Particularmente no público idoso, o yoga tem se mostrado eficaz em reduzir a hostilidade, modular o medo da morte e melhorar o estado geral de humor(15). Também tem o potencial de reduzir os níveis de depressão, particularmente em mulheres e idosos e indivíduos para os quais a depressão é um fator de co-morbidade(16,17). Em um dos estudos aqui apresentados, mulheres com depressão profunda relataram benefícios no aquietamento dos pensamentos negativos persistentes, no melhor gerenciamento do stress, alcançado por uma conectividade com o momento presente e uma reconfiguração mental dos fatores estressores, e um sentimento de conexão e pertencimento, por praticarem em grupo, superando as sensações de isolamento comuns aos estados depressivos(17). • Sono e insônia: Yoga e meditação podem também melhorar a qualidade do sono e reduzir seus distúrbios e a insônia crônica. Brown e Gerbarg* relataram que a insônia provavelmente é um dos primeiros sintomas que reagem a uma prática de yoga diária, através da habilidade das técnicas de respiração do yoga para aquietar a mende, reduzir as preocupações obsessivas e induzir a um estado de tranquilidade geral que é indutivo do sono(15). Em um dos estudos selecionados, o yoga mostrou ser de grande efetividade para melhorar a qualidade do sono em idosos, mas desde que o comprometimento com o protocolo tenha sido seguido à risca (práticas em classe duas vezes por semana e dois momentos de prática de meditação em casa, com material de apoio)(16).

Além dos aspectos citados acima, um dos papers estudados(7) aponta evidências científicas do yoga como uma prática potencial de auto-regulação para a saúde psicológica, auxiliando na regulação cognitiva, emocional e comportamental. Partindo do fato de que todos os sistemas do ser humano buscam a homeostase dinâmica, o yoga atua no sentido de aprimorar as habilidades inerentes desses sistemas e “corrigir” aspectos disfuncionais, ensinando, através da prática constante de todas as partes (angas) do yoga, a mente a reconfigurar as realidades externa e interna, assim fortalecendo os sistemas auto-regulatórios do praticante para lidar melhor com o stress e suas consequências. Traz um foco particular à importância de se trabalhar com os preceitos éticos, desenvolvendo através destes preceitos sentimentos positivos como auto-compaixão, auto-aceitação, afetividade, auto-estima e relação virtuosa com o mundo externo. E formula um modelo teórico de aplicabilidade do yoga explicitando sua atuação de maneira detalhada nos sistemas de auto-regulação do ser humano(7). Este é um dos estudos mais consistentes da pesquisa feita para o presente trabalho.

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O relaxamento do yoga A escolha por realizar um estudo mais aprofundado das técnicas de relaxamento do

yoga, que são em primeira instância partes da parte (anga) das posturas (asanas), aliadas ao trabalho da respiração (aqui não está incluída a parte dos pranaymas, configurados para ser praticados em posição sentada), deve-se ao contato profundo e a longo prazo da autora com algumas técnicas de relaxamento poderosas e eficazes no gerenciamento do stress agudo e crônico. Elas são respaldadas por estudos científicos feitos por J. H. Schultz* (1910), Edmund Jacobson* (1934), David Spiegel* (1993), Herbert Benson(6) e Dean Ornish* (1990), que comprovam a necessidade do descanso profundo para o aquietamento da mente e do corpo e a para a restauração de sistemas fisiológicos que se tornam negativamente e profundamente impactados frente ao stress, como o sistema imunológico, o sistema endócrino, os sistemas cardiovascular e respiratório, e os sistemas neurais, além de promover o relaxamento e a restauração do sistema musculoesquelético(23); através da “resposta de relaxamento” induzida pelas posturas de relaxamento, forma-se um ciclo virtuoso de influências múltiplas e complexas para a promoção da homeostase e o restabelecimento da saúde(6,23). As técnicas estudadas são o yoga nidra (traduzido como “sono do yoga”) e o yoga restaurativo.

O yoga nidra é originalmente uma técnica de meditação adaptada por Swami Satyananda, no início da década de 1960. A técnica original foi extraída de textos tântricos muito antigos (entre 600 e 1200 d. C)(22). Segundo o professor José Antonio Filla, um dos principais estudiosos da prática no Brasil, o yoga nidra “visa auxiliar na prática do yoga, mais especificamente na conquista do pratyahara (retraimento ou convergência dos sentidos)”(22). Ele se aproveita do momento em que a consciência se encontra entre a vigília e o sono, durante o estado de relaxamento. Através do relaxamento consciente e intencional, o praticante entra em contato com outros estados de sensibilidade e consciência, “(...) experimentando uma profunda transformação proposta nas diferentes etapas do método. Sua mente, desligada completamente dos estímulos externos, é direcionada para um ponto, conduzindo o praticante a um estado de recolhimento e interioridade (...)”(22). O yoga nidra pressupõe a condução externa de um professor treinado, que induz os estados de auto-observação do corpo, da respiração e dos movimentos da mente do início ao fim da prática. Normalmente é praticado na postura em supino Savasana (Postura do Morto), em ambiente confortável e com pouca iluminação(22).

O yoga restaurativo, técnica desenvolvida pela psicóloga e professora Judith Lasater(23), na década de 80, a partir dos estudos de B. K. S. Iyengar, é uma técnica de relaxamento que adapta algumas posturas do yoga, tendo como postura fundamental também Savasana, para um total relaxamento e acomodamento do corpo; para isso conta com o auxílio de diversos acessórios, denominados props (almofadões, cadeiras, cobertores, faixas, blocos, sacos de semente para os olhos, entre outros). Ao mesmo tempo,

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proporciona a abertura e mobilidade principalmente da coluna, pois adapta posturas de flexão, extensão suave, torção suave e inversão (pernas apoiadas na parede ou em cadeira), sem alongamento ativo ou força. O praticante fica confortavelmente imóvel nestas posturas (que na prática presencial contam com o ajuste e o toque por parte do professor para a colocação dos props e o acomodamento nas posturas), acolhido, aquecido e em total escuridão, durante longos períodos em atitude completamente passiva, que podem variar de 7 a 25 minutos, dependendo da postura e da condição do praticante. Aqui, a condução do professor é apenas no início da prática, com o auxílio principalmente da atenção à respiração e às sensações iniciais de relaxamento do corpo. Depois o praticante fica em total silêncio. Para o yoga restaurativo, o relaxamento completo se dá em três fases: (1) relaxamento físico; (2) pratyahara, a abstração dos sentidos, onde há um abandono consciente dos estímulos sensoriais, não há vontade de movimento nem curiosidade externa; (3) ashunya, “o vazio” ou “nada”, a perda da identidade, um estado que só se sabe que se atingiu ao voltar dele(23). O yoga restaurativo é particularmente indicado para pessoas em estados agudos de stress, para momentos de crise, para pacientes convalescendo de doenças e em sofrimento, sem condição de fazer qualquer prática física; nos EUA vem sendo utilizado em hospitais para doentes crônicos e em hospices para pacientes terminais, proporcionando momentos de descanso profundo, acolhimento e alívio do sofrimento. Pressupõe uma confiança mútua amorosa entre o praticante e o instrutor. Mas também pode ser adaptado para a prática autônoma, substituindo os props por objetos de uso cotidiano, com a devida orientação de um profissional(22).

Enquanto que a prática de yoga nidra está geralmente incorporada a uma prática completa de yoga (asanas, pranaymas, relaxamento e meditação), o yoga restaurativo, dependendo das circunstâncias, pode ser utilizado, além de parte de uma prática completa, também como prática autônoma terapêutica (por exemplo, em convalescência de doenças ou em pessoas com mobilidade reduzida).

Nos estudos sobre a aplicabilidade do yoga, em três deles a técnica de relaxamento utilizada foi o yoga restaurativo, sendo esta a técnica central, tendo como coadjuvantes asanas preparatórios de alongamento suave e técnicas de respiração, dois estudos voltados para pessoas com síndrome metabólica(18,19) e um para mulheres em tratamento de câncer de mama(20); e em outra intervenção foi utilizada uma prática de yoga completa, contendo o yoga nidra como um de seus componentes, voltada o tratamento de distúrbios do sono para o público idoso(16). Todos os quatro estudos citados tiveram alta adesão por parte dos participantes e uma amostra quantitativamente significativa e diversificada. Nos estudos com a intervenção central do yoga restaurativo(18,19,20), resultados psicológicos como percepção de stress, bem como resultados fisiológicos como pressão sistólica e diastólica, ritmo cardíaco, níveis de cortisol salivar e glicose em jejum melhoraram sensivelmente com relação aos grupos-controle, submetidos a intervenções de alongamento ativo convencional;

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porém, em relação à medida de qualidade de vida, os grupos-controle obtiveram melhores índices do que as intervenções de yoga restaurativo(18,19). Os autores de um dos estudos especulam que este resultado deve-se à sociabilização proporcionada pelos grupos que praticaram o alongamento ativo, mais interativos; o yoga restaurativo é fundamentalmente uma prática individualizada e introspectiva, onde em última instância não há interatividade nem com professor(18). Um dos estudos, um estudo randomizado controlado com 180 indivíduos com síndrome metabólica, com duração de 8 meses de intervenção, com medidas feitas na 4a semana, na 12a semana e na 24a semana, relatou que os resultados positivos nas medidas de índices de glicose em jejum e pressão arterial só foram significativos nas medições após a 12a semana, sugerindo que os benefícios do yoga acontecem a longo prazo e apontando para a necessidade de estudos longitudinais mais consistentes(18).

Intervenções com o público-alvo

Finalmente, voltamos ao início da pesquisa, às intervenções de yoga e meditação para cuidadores familiares de pacientes com demência(8,9), onde podemos fazer uma correlação com os resultados encontrados nos outros estudos com outros públicos. Vários fatores avaliados são convergentes, no que diz respeito à percepção de qualidade de vida; reação ao stress; fadiga; depressão; distúrbios do sono; ansiedade. E alguns dos resultados encontrados também convergem, principalmente no que diz respeito ao melhor auto-gerenciamento dos estados emocionais, percepção de melhora da qualidade de vida, da sensação de bem-estar e da qualidade do sono; e medidas fisiológicas de stress, como a concentração de cortisol salivar. Muitos dos cuidadores familiares analisados nestes dois estudos já apresentavam tendência a desenvolver doenças crônicas relacionadas ao stress, ou mesmo já as possuíam no momento dos estudos, tais como: diabetes; hipertensão; depressão crônica; dor crônica; problemas cardíacos, entre outros.

Estes dois estudos citados utilizaram ambos a Hatha Yoga como prática psico-física; mas no estudo americano(8), a técnica de meditação posterior utilizada é chamada de surrender, que consiste em “focar a atenção nos pensamentos e sentimentos no momento que emergem e então conscientemente deixar que se vão, utilizando a meditação e o relaxamento”(8); ambas as práticas combinadas foram desenvolvidas em um programa terapêutico criado por uma das autoras, chamado Inner Sources.

No estudo brasileiro(9), a técnica de meditação associada à Hatha Yoga é a meditação da compaixão ou karuna, uma técnica budista que “enfatiza a criação voluntária de sentimentos compassivos por todos os seres vivos, baseada no pressuposto de que todos os seres aspiram à felicidade e procuram livrar-se dos sofrimentos e suas causas”(9). Este estudo aponta para o alto risco dos cuidadores familiares falecerem antes de seus pacientes devido às condições estressantes a que são submetidos (infarto agudo no

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miocárdio é uma das principais causas de morte entre os cuidadores em consequência do stress), deixando estes últimos, nestes casos, inevitavelmente aos cuidados institucionalizados. Outros riscos psicológicos de adoecimento e consequente falecimento são apontados: exclusão social, depressão, isolamento emocional, corrosão de relações pessoais, perda de perspectivas e significados da vida, distúrbios severos do sono e abuso de substâncias psicotrópicas(9).

As similaridades destes dois estudos com os estudos de aplicações de programas multidisciplinares para o público-alvo(12,13,14), citados anteriormente, foi a importância e recomendação veemente do caráter preventivo desses programas nesta população, não só como uma preocupação com a promoção de saúde para o público alvo, mas com o impacto positivo que o cuidado preventivo pode proporcionar indiretamente aos pacientes com demência.

CONCLUSÃO

A partir das investigações feitas, em primeiro lugar, com as características e

principais problemas enfrentados pelos cuidadores de pacientes com demência, com relação à sobrecarga relativa ao stress do ato de cuidar, foram arroladas as experiências de implementação de programas multidisciplinares específicos para este público, elaboradas a partir do conhecimento das necessidades específicas do mesmo. Verificou-se a eficácia parcial e alta adesão dos participantes a estes programas; e foram apontadas algumas deficiências das intervenções, tais como a ênfase quase exclusiva das abordagens psicológicas cognitivas comportamentais, sem levar em conta os aspectos fisiológicos, involuntários e subjetivos que práticas de mente-corpo podem proporcionar. Ao aproximar-se da abordagem do yoga para esse público, verificou-se a escassez de trabalhos com a utilização desta técnica, embora em outros estudos arrolados tenha sido aferida a eficiência das técnicas de yoga e relaxamento em diversos domínios da saúde de populações de características similares ao público-alvo, como mulheres, idosos, doentes crônicos.

Apesar disso, os dois estudos de intervenções de yoga para cuidadores de pacientes com demência mostraram-se de alta qualidade e muito promissores no apontamento da necessidade de ampliação das pesquisas neste campo, sugerindo caminhos como estudos de maior espectro de amostra, de longo prazo, com grupos controles ativos e o aprimoramento do material didático para o suporte da prática a domicílio, que em todos os estudos aqui presentes de aplicação da técnica do yoga foram fundamentais para o alcance dos resultados positivos.

O número de estudos sobre os cuidadores de pacientes com demência é, em termos absolutos, considerável, mas é notável a escassez de propostas consistentes e moldadas

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especificamente para o mesmo público. Como consequência, a sensação de impotência, isolamento e falta de informação consistente por parte dos cuidadores é preocupante, pois se há uma grande preocupação da comunidade científica com o crescente aumento dos casos de doenças demenciais, em decorrência do rápido envelhecimento da população mundial, deveria proporcionalmente haver uma preocupação efetiva com os que serão os principais responsáveis pelos encargos com esses doentes, que em sua maioria permanecerão na função de cuidadores por longo tempo. Como citado em um dos estudos aqui presentes, “prover cuidado é altamente custoso – emocionalmente, socialmente e financeiramente – e o cuidador geralmente recebe muito pouco ou nenhum suporte externo”(1). O mesmo estudo sugere que a comunidade médica deveria considerar que a família é o paciente; a avaliação das condições da família deveria fazer parte do diagnóstico do paciente com demência. E o propósito dessa avaliação é determinar as necessidades do paciente e do cuidador e efetivamente atuar sobre elas, oferecendo não só informações e suporte emocional, mas também ações efetivas que supram as necessidades de ambas as partes ao longo do decurso da doença. Os cuidadores necessitam sentir-se integrados como parte da sociedade, e não como geralmente se sentem, isolados desta. A necessidade de um tempo para além do cuidado constante com o paciente, um tempo de reconexão consigo e com outras pessoas, tranquilidade e silêncio, para o alívio do stress e de suas consequências, deve ser enfatizada e incentivada por parte dos gestores e profissionais de saúde, terapeutas e agentes sociais que estão em contato com este público.

DISCUSSÃO

A partir de todos os tópicos estudados e das conclusões consequentes, apresento aqui apontamentos para uma possibilidade futura de intervenção de yoga e relaxamento para o gerenciamento do stress e suas consequências para os cuidadores de pacientes com demência.

Visto ser o yoga um sistema integrado que requer tempo de aprendizado, prática regular e constante aprimoramento, sugiro que uma intervenção deva ser de longo termo, acompanhando os praticantes por 2 a 5 anos, adaptando constantemente a prática não só para fases mais avançadas dela própria, mas para cada fase a que o cuidador está sendo submetido na evolução da doença de seu familiar com demência.

Em quase todos os estudos sobre intervenções de yoga, excetuando-se aqueles com um número de amostras pequeno, o número de praticantes por turma era, em minha avaliação, muito grande, de 20 a 25 pessoas. O público de cuidadores tem particularidades que requerem um olhar mais apurado e cuidadoso durante a prática por parte do professor, como a idade avançada, não-familiaridade com a prática, possíveis

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dificuldades iniciais de execução e possíveis dificuldades de habilidades de coordenação motora para as posturas e os exercícios respiratórios. Sugiro, portanto, classes presenciais de no máximo 10 pessoas, para que os participantes possam contar com um suporte efetivo e seguro, impactando positivamente a prática domiciliar. Mas, de acordo com diversos apontamentos dos estudos sobre os sentimentos de isolamento e perda da conexão social, acredito que uma prática presencial em grupo seja mais recomendada do que uma prática individual. Mesmo que o yoga seja, fundamentalmente, uma técnica feita para trabalhar o indivíduo e não pressuponha homogeneidade, o ambiente de encontro com pessoas que enfrentam as mesmas dificuldades pode ser salutar e proporcionar bem estar e suporte emocional para os praticantes.

Com relação à técnica empregada, o Hatha Yoga suave pode ser seguramente recomendada para uma intervenção, utilizando-se de posturas de fácil execução e adaptação que trabalhem fundamentalmente o alongamento e o relaxamento muscular. Em seguida, é interessante praticar técnicas respiratórias, em um primeiro momento, e em um segundo momento, introduzir os pranayamas propriamente ditos. Posturas de relaxamento, em especial Savasana, que serão o centro da prática, começam com tempos de 7 a 10 minutos e, conforme os praticantes se familiarizam e sentem-se mais à vontade, elas tornam-se progressivamente mais longas e profundas. Após o relaxamento, o ambiente está favorecido para uma prática de meditação, portanto sugiro que se inicie com 5 minutos, e este tempo aumenta progressivamente conforme a habilidade dos praticantes for se aprimorando.

O tempo inicial sugerido da prática presencial é de 60 minutos, 1 vez por semana, chegando-se ao máximo de 90 minutos no decorrer da intervenção. A prática domiciliar é fundamental, e para aferição de resultados qualitativos consistentes, a sugestão é de no mínimo mais três vezes na semana, durante pelo menos 30 minutos, com material de áudio e impresso de qualidade para o suporte da prática, bem como um diário de constância e percepções da prática domiciliar a ser preenchido pelos participantes.

Sugiro mecanismos de aferição de resultados qualitativos nos domínios do stress psicológico, qualidade de vida e percepção subjetiva de mudanças, que podem ser estabelecidos em conjunto com os profissionais de apoio psicológico e psiquiátrico que atendem esse público, a partir de uma investigação profunda, realizada a partir de questionários abertos e entrevistas, das principais necessidades e expectativas dos cuidadores a serem atendidos, que são renovados conforme a duração de cada fase da intervenção, a ser determinada a partir da percepção real das mudanças que ocorrem na carreira do cuidador (caregiver career). A escuta ativa do grupo atendido precisa ser mantida e as estratégias de ação da intervenção constantemente reavaliadas e reconfiguradas de acordo com a necessidade do momento.

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Fundamentalmente, vislumbro a possibilidade de uma intervenção como esta ser parte complementar de um programa mais abrangente de cuidados com o cuidador, aliado a terapias psicológicas individuais e em grupo e ao tratamento clínico convencional, onde haja uma integração constante por parte dos profissionais envolvidos, tanto no diálogo quanto nas sugestões de intervenções e mudanças das mesmas ao longo do tempo. Os locais de ação da intervenção podem ser tanto instituições clínicas quanto associações de apoio aos cuidadores e pacientes, onde os cuidadores possam se sentir acolhidos e seguros de que seus pacientes estão sendo bem cuidados enquanto praticam, e onde podem contar, em um mesmo lugar, com uma equipe multidisciplinar de promoção de saúde.

O yoga entra aqui como um lugar de promoção de um ambiente de reconexão essencial, de tranquilidade, silêncio e diálogo interno, onde o cuidador pode aprender gradativamente a dar um significado positivo ao seu papel junto a seu familiar doente, aceitar sua condição e lidar com a fatalidade da irreversibilidade da demência e das mudanças que ela causa de maneira mais equilibrada, realista e amorosa. E também pode voltar o olhar para si próprio no sentido de reencontrar-se e valorizar-se como indivíduo independente, com identidade e vida próprias, percebendo-se como agente de mudanças de sua própria vida, com poder para promover o auto-cuidado, o gerenciamento de suas emoções e ações, e transformar sua realidade de dentro para fora, habilidades que são perdidas quando ele está envolvido e impactado pelo stress de sua situação como cuidador. O yoga proporciona, fundamentalmente, um espaço e um tempo de auto-conhecimento e reconexão consigo mesmo e uma possibilidade de reconexão com seu parente que sofre de demência, talvez reaproximando ambos, através do silêncio e da aceitação acolhedora. Portanto, proporciona saúde. E quem cuida precisa ser bem cuidado para poder cuidar melhor, de si e do outro.

Agradecimentos: coordenadores e professores do Einstein, meus colegas de turma, Marcos Rojo, Elisa Kozasa, Judith Hanson Lasater, Miila Derzett, Raquel Peres, Roberto Serafim Simões, Fernando Gomez Carmona, Maria Cristina R. C. Carmona, Nelson Raposo de Mello Jr., Marco Antonio Bortoletto, Sandra Lessa, Júlia Moura, Nei Zigma, e especialmente à minha tia Natividad Assunción, inspiradora desse trabalho, que cuidou por 12 anos de minha avó Lola, com Alzheimer, e que parte para sua segunda jornada como cuidadora, agora com seu marido Antonio, portador da mesma enfermidade.

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