Tayrine GonçalvesLaura Miranda

Definição técnica: pressão na veia porta > 10 mmHg(normal = 5-10 mmHg)

Síndrome:Esplenomegalia congestivaVarizes gastroesofágicasCirculação colateral vísivel no abdome

Cabeça de medusa na esquistossomose mansônica. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol.39 no.6 Uberaba Nov./Dec. 2006http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S003786822006000600018&script=sci_arttext

O paciente, de 46 anos, natural de área endêmica de esquistossomose apresentava tumoração epigástrica havia oito anos e, por algum tempo, recebeu o diagnóstico de hérnia epigástrica. Ele procurou o hospital em Belo Horizonte para tratamento. Ao exame físico, observou-se volumosa tumoração em região epigástrica (Figura A) e palpou-se o baço a 3cm do rebordo costal esquerdo. Havia leucopenia e plaquetopenia no hemograma e as sorologias mostraram-se negativas para as hepatites virais B e C. O ultra-som revelou alterações características de fibrose periportal e evidências de hipertensão portal. Os achados foram confirmados pela ressonância magnética. O paciente foi submetido à tomografia computadorizada de multidetectores com reconstruções 3D para estudar os vasos portais e colaterais. Figura B: corte axial demonstra parte da colateral paraumbilical e sua extensão na parede abdominal anterior, com múltiplas varizes tortuosas na região epigástrica (cabeça de medusa - seta branca; S = baço). Figura C: visão lateral da reconstrução tridimensional das fases arterial e venosa demonstra a colateral paraumbilical (U) e vasos tortuosos na parede abdominal anterior anastomosando-se com as veias epigástricas inferiores e superiores. A seta longa branca aponta a cabeça de Medusa, a seta preta aponta a veia esplênica e PV mostra a veia porta.

Elevação da resistência ao fluxo Vasodilatação esplâncnica Aumento do fluxo sanguíneo portal

HP pré-hepática - trombose da veia portal e da veia esplênica

HP intra-hepáticaPré-sinusoidal – esquistossomose, sarcoidoseSinusoidal – cirrose, hepatite crônicaPós-sinusoidal – doença hepática venooclusiva

HP pós-hepática – síndrome de Budd-Chiari, obstrução da VCI, doenças cardíacas

Suspeitar de todo paciente com:AsciteEsplenomegaliaEncefalopatiaVarizes esofagogástricas

Investigar disfunção HC associadaDosagem sérica de albuminaHemogramaProvas de função hepáticaDeterminação do TAP

USG-Doppler

Método de escolha para acesso ao sistema porta em suspeitos de HP

Visualização de: Calibre e trombose de veia porta; Hiperemia reativa; Tamanho do baço;

Estimativa do fluxo portal Hepatopetal X hepatofugal

Endoscopia digestiva altaSempre indicada em suspeita/diagnóstico

de HPPresença de varizes esofágicas e/ou

gástricas sela o diagnóstico

Angio-TC e RNMElevada acurácia, mas alto custoNão apresenta limitações da USG:

obesidade, experiência do examinador, gás intestinal

AngiografiaPlanejamento cirúrgicoPatência dos vasos, presença de colaterais,

aneurismas, fístulas e lesões vasculares intra-hepáticas

Varizes esofagianas

Causa mais comum de HDA em pacientes com HP

Evoluem para sangramento em 30-40% dos casos

Mortalidade no 1° sangramento: 25-30% Dos sobreviventes, 70% ressangram em um ano

Índices prognósticos de recorrência: Grau de disfunção hepática Tamanho das varizes Consumo persistente de álcool

Varizes esofagianas

Causa mais comum de HDA em pacientes com HP

Evoluem para sangramento em 30-40% dos casos

Mortalidade no 1° sangramento: 25-30% Dos sobreviventes, 70% ressangram em um ano

Índices prognósticos de recorrência: Grau de disfunção hepática Tamanho das varizes Consumo persistente de álcool

Objetivos: Corrigir o choque hipovolêmico Obter a hemostasia do sítio sangrante Prevenir o ressangramento precoce e complicações

Controle hemodinâmico Estabilização da PA (primeira medida) Reposição volêmica criteriosa Manter hematócrito entre 25-30% e PA ~ 90mmHg Drogas vasoativas – início imediato: vasopressina,

terlipressina, somatostatina ou octreotídeo

Terapia endoscópica

Paciente estabilizado/ até 12h pós-sangramento

Conduta de escolha para HDA por VEPermite localização exata da origem da HDSempre necessária, mesmo se a HD já cessouEscleroterapia X ligadura elástica

10% ressangram em 24h -> 2ª TE -> balão

Balão de Sangstaken-Blackmore

Ausência de procedimentos endoscópicos de urgênciaSangramento incontrolávelNão é terapia definitiva

– máximo por 24hEm 20% dos casos, complicações

Necrose e perfuração esofagiana Obstrução da VA Aspiração pulmonar

Outras medidasProfilaxia antibótica

Norfloxacina/ceftriaxona (7 dias) Intubação orotraqueal naqueles com nível de

consciência rebaixada/ sonda nasogástricaLactulose em pacientes cirróticosAporte de glicose – manutenção metabolismo

cerebralAlimentação VO reinstituída 24h pós-

estabilizaçãoRestrição de proteína animal em encefalopatas

TIPS – Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Sucesso > 95% em sangramentos agudos Reservado para os casos de hemorragia por varizes

refratária aos métodos convencionais e no lugar de cirurgia de emergência em centros especializados

Cirurgia de urgência Método mais eficaz na hemostasia Reservado para os casos sangramento

incontrolável em hospitais que não dispõem de TIPS

Derivação porto-cava (não seletiva) X transecção esofágica com grampeador

Após o 1º episódio de hemorragia, já controlada

Beta-bloqueadores não-seletivos Propanolol e nadolol (+ nitrato) Objetivo imediato: reduzir FC em 25% Receptores B-1 e B-2

Terapia endoscópica erradicadora de varizes 3-5 sessões; intervalo de 1-2 semanas A ligadura elástica é mais eficaz

Após erradicação, revisões endoscópicas a cada 6 meses

TIPSPacientes que aguardam TH e que

ressangramVantagem de ser mais eficiente que o

tratamento endoscópico e menos arriscado que o cirúrgico

Alta taxa de oclusão (50% ao ano) e risco de encefalopatia

TIPSContra-indicações absolutas:

Insuficiência cardíaca direita (aumento da pré-carga)

Insuficiência hepática severa (redução do aporte sangüíneo ao fígado)

Fígado policístico (sangramento)Contra-indicações relativas:

Tumores hepáticos hipervasculares (sangramento e disseminação)

Encefalopatia hepática Trombose portal crônica (insucesso)

Manejo cirúrgico

Indicações Falência dos tratamentos endoscópico e

medicamentoso Sangramento de varizes gástricas Cirurgia de urgência

Consequências Deterioração da função hepática Encefalopatia porto-sistêmica

Manejo cirúrgico

Procedimentos Derivações ou shunts descompressivos porto-

sisêmicasNão-seletivasParciais Seletivas – cirurgia de Warren

Procedimentos de desvascularização Transplante de fígado

Todo paciente cirrótico deve realizar ED Na presença de varizes de médio ou

grosso calibre, está indicada Beta-bloqueadores não-seletivos

http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/057.pdf

http://www.sbhepatologia.org.br/cetrato/index.php?acao=1&artigo_id=45

http://www.hepcentro.com.br/varizes.htm

http://www.misodor.com/HIPERTENSAO%20PORTAL.php

http://www.hepcentro.com.br/tips.htm