Quando a via femoral não é uma opção: como utilizar outras via de

acesso

Dr. Paulo Roberto Lunardi PratesInstituto de Cardiologia do RS-FUC

Conflito de Interesse

• Proctor Medtronic

• Proctor Braile

Complexidade

Trans-aortic

Trans-aortic

Aumentar a complexidadeé seguro e prudente

Via TransaxilarP R E P A R A Ç Ã O E P L A N E J A M E N T O

• Mesmo planejamento para o implante

transfemoral

• Angiotomografia é o melhor exame para avaliação

das dimensões da artéria axilar e subclávia

• Angulação da aorta ascendente e do anulo aórtico

• É recomendado a realização do procedimento em

sala cirúrgica híbrida com circulação

extracorpórea em stand-by

Escolha da Artéria

• Conforme a angulação da aorta existe uma

preferencia para escolha da artéria

• Presença de enxerto de mamária

Approach

Direct Aortic Left Subclavian / Axillary Right Subclavian / Axillary Iliofemoral

Acceptable Aortic Root Angle*

Any angle <70° <30° <70°

Acesso Transaxilar

• Dissecção:– 2cm abaixo da

subclávia– Sulco delto peitoral

• O uso de um conduto:– PTFE 8mm– Dacron 8mm

Enxerto de mamária

• Recomendado o uso contralateral subclávia / artéria axilar ou da aorta ascendente de acesso

• Monitorar a função cardíaca e patência do enxerto para garantir a perfusão aceitável.

• Se houver sinais de comprometimento da perfusão, ajustar a posição do introdutor para manter a perfusão aceitável

• Pode ocorrer a angulação da artéria subclávia devido ao avanço introdutor podendo potencialmente causar oclusão do enxerto de mamária

• Recomenda-se que o diâmetro dos vasos seja ≥ 7,5 milímetros para reduzir a ocorrência de complicações isquêmicas

Retirada do Dispositivo

• Retirada meticulosa

– Complicações são de difícil tratamento

• Depende da técnica usado

– Sutura em bolsa

– Arteriorrafia

– Ligadura do conduto

• Mesmo planejamento para o implante transfemoral

• Angiotomografia é o melhor exame para avaliação das dimensões da raiz da aorta

• Calcificação assimétrica dos folhetos• Angulação entre o ápice do VE e o anulo

aórtico• É recomendado a realização do

procedimento em sala cirúrgica híbrida com circulação extracorpórea em stand-by

Via TransapicalP R E P A R A Ç Ã O E P L A N E J A M E N T O

Acesso Transapical

• Elevação de 10o a 15o do hemitórax esquerdo

• O local para a incisão é melhor identificado pelo ETT e definido no momento do procedimento

• Incisão no hemitórax esquerdo de 5cm reparo do pericárdio e exposição do ápice cardíaco

• Bolsas e sutura com reforço de feltro (duas)

Campo Cirúrgico

Liberação• Operador 1 um com acesso a punção ventricular

e ao cateter de liberação

• Operador 1 e 2 com visão clara das telas de imagem

• Manipulação meticulosa do acesso vascular para evitar complicações como laceração ventricular

• Avaliar a posição de todo equipamento adicional (CEC, ETE) para a adequada movimentação do braço em C

Retirada do Dispositivo

• Hipotensão pós liberação seguida de Hipertensão

• “Rapid pacing” pode auxiliar para a retirada da bainha do ventrículo

• Fechamento parcial do pericárdio sobre o ápice do coração

• Dreno em hemitórax esquerdo e bloqueio intercostal

Via Transaórtica – Direct AorticP R E P A R A Ç Ã O E P L A N E J A M E N T O

• O acesso cirúrgico por toracotomia ou esternotomia minimamente invasiva (mini-toracotomia anterior direita ou mini-esternotomia superior)

• A escolha é baseada na experiência e familiarização do “Heart Team”.Anatomia– Distância entre o acesso vascular e o

anulo aórtico– Angulação da raiz da aorta e o

alinhamento coaxial– Avaliação das estruturas adjacente a ao

acesso

Seleção de Pacientes

• Angulação da raiz da aorta

• Distância entre o plano basal da aorta e o local do acesso ≥6 cm (figura)

• Profundidade do campo que permita a palpação digital do acesso

• Acesso aórtico livre se calcificações

• Local do acesso livre de enxertos ou trajeto de artérias mamárias

Approach

Direct Aortic Left Subclavian / Axillary Right Subclavian / Axillary Iliofemoral

Acceptable Aortic Root Angle*

Any angle <70° <30° <70°

Angiotomografia

• Angiotomografia é fundamental para avaliar a

relação da aorta ascendente com o esterno e a

distância entre o local de inserção do “delivery

system” o anulo aórtico(≥6 cm).

• Avaliar a calcificação da aorta ascendente e o

local do acesso aórtico e o trajeto que melhor

otimize o alinhamento coaxial entre acesso

vascular e valva aórtica nativa.

Organização da sala cirúrgica

• Recomendado revisar toda sequência pré procedimento, integração dos operadores em relação ao manejo do acesso, guias e cateteres durante o procedimento.

• Operador 1 deve estar posicionado tendo acesso ao sítio vascular e o cateter de entrega.

• Operador 1 e 2 devem estar em posição de trabalho confortáveis com visualização das imagens

• Considerar a proximidade dos equipamentos e material cirúrgico em relação a movimentação do braço C.

• Considerar a presença do operador 3 posicionado no lado esquerdo do paciente para auxilar na manipulação do acesso vascular

Acesso Aórtico

Bruschi G, et al. Direct Aortic Access Through Right Minithoracotomy for Imlantation of Self-Expanding Aortic Bioprosthesis Valves . The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 140 (3): 715-7 (2010).

1. Coloque pigtail centimetrado posicionado no seio não coronariao e ao longo de grande curvatura da aorta ascendente

2. Realize aortografia com instrumento radiopaco (por exemplo fórceps) apontando para local de acesso da aorta para confirmar ≥ 6 centímetros entre o plano basal e o local de acesso

3. Palpar manualmente local de acesso para confirmar ausência de calcificação. A ecocardiografia também pode ser uma ferramenta útil para esta avaliação .

4. Coloque duas (2) duplas suturas em bolsa em torno de local de acesso. Tipo de sutura (ex. pledgeted prolene ) para minimizar o trauma.

5. Tenha acesso arterial através de técnica de Seldinger (ou punção direta por punção bisturi )

6. Siga seqüência troca - fio-guia para inserção introdutor

Retirada do Introdutor

• Retirada da bainha deve ser realizada com pressão arterial adequada (PAM < 75 mmHg)

• Fechamento parcial do pericárdio sobre Aorta

• Dreno em mediastino