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<ul><li><p>Seguro-Sade Coletivo por Adeso</p><p>Comercializao exclusiva Qualicorp</p><p>So Paulo</p><p>Qualicorp Adm. de Benefcios:SulAmrica:</p><p>Rede Resumo da rede mdica referenciada e laboratorial em So Paulo e Regio Metropolitana.Informaes resumidas e sujeitas a alteraes por parte da seguradora. Consulte seu supervisor periodicamente.</p><p>Tabelas de preose rede referenciadaSo Paulo</p><p>Linha Supremo</p><p>Este material de uso interno, destinado exclusivamente aos consultores.Informaes resumidas e sujeitas a alteraes por parte da seguradora. Consulte seu supervisor periodicamente.</p><p>Agosto/2017 - F / FC</p><p>ARUJTodos os PlanosAMA Assist. Md. de Aruj ............................................PS/INT/MATLaboratrio: Deliberato</p><p>BARUERITodos os PlanosHospitalis .......................................................................PS/INT/MATLaboratrio: Delboni Auriemo, Hospitalis.</p><p>Plano Executivo QPLaboratrio: Fleury, Unid. Avanada Einstein Alphaville.</p><p>CAIEIRASTodos os PlanosHosp. das Cln. Caieiras ................................................PS/INT/MAT</p><p>CARAPICUBATodos os PlanosHosp. Alpha Med ....................................................................PS/INTLaboratrio: Ibac.</p><p>COTIATodos os PlanosHosp. So Francisco .....................................................PS/INT/MATLaboratrio: Cedime, Cotilab, Cto. Md. Cotia.</p><p>DIADEMATodos os PlanosInnova Hosp. Associados .......................................................PS/INTLaboratrio: Tecnolab.</p><p>FRANCO DA ROCHATodos os PlanosLaboratrio: Clinic.</p><p>GUARAREMATodos os PlanosSta. Casa de Miser. de Guararema ..............................PS/INT/MAT</p><p>GUARULHOSTodos os PlanosHosp. Carlos Chagas .....................................................PS/INT/MAT Hosp. Stella Maris ..................................................................PS/INTLaboratrios: Cepac, Cid, Delboni Auriemo, Sanitas, Sonolayer. </p><p>Planos Clssico QC, Clssico QP, Especial 100 e Executivo QPC. de Sade de Guarulhos .....................................................PS/INTHosp. Bom Clima ...........................................................PS/INT/MAT</p><p>ITAPEVIPlanos Clssico QC, Clssico QP, Especial 100 e Executivo QPHosp. e Mat. Nova Vida ................................................PS/INT/MAT</p><p>ITAQUAQUECETUBATodos os PlanosLaboratrio: Deliberato.</p><p>JANDIRATodos os PlanosLaboratrio: Cln. So Joo.</p><p>MAUTodos os PlanosHosp. Amrica ........................................................................PS/INT Hosp. Vital ...................................................................................... PS Sta. Casa de Mau ............................................................... PS/MATLaboratrios: Hormon, Mau, Padro, Tecnolab, Vital.</p><p>SO PAULOPlanos Exato QC e Exato QPBenef. Portuguesa So Paulo................................................PS/INTClinisul Serv. Md. Zona Sul ......................................................... PSHosp. Albert Sabin ..................................................................PS/INTHosp. Alvorada Moema ..........................................................PS/INTHosp. Aviccena .......................................................................PS/INTHosp. Bandeirantes ...............................................................PS/INTHosp. Central de Guaianases .......................................PS/INT/MATHosp. D. Antnio de Alvarenga ..............................................PS/INTHosp. da Criana ........................................................................... PSHosp. da Luz Unidade Sto. Amaro ...............................PS/INT/MATHosp. das Cln. FMUSP........................................................... ..... INTHosp. do Sepaco ...........................................................PS/INT/MATHosp. e Mat. Oito de Maio ............................................................ PSHosp. Igesp .............................................................................PS/INTHosp. Itaquera .............................................................................. INTHosp. Jardim Helena .....................................................PS/INT/MATHosp. Leforte ..........................................................................PS/INTHosp. Metropolitano .....................................................PS/INT/MATHosp. Metropolitano Butant ................................................PS/INTHosp. Nipo-Brasileiro ....................................................PS/INT/MATHosp. Portinari ...................................................................... PS/MATHosp. Presidente ....................................................................PS/INTHosp. San Paolo ............................................................PS/INT/MATHosp. Sta. Cruz ......................................................................PS/INTHosp. Sta. Marcelina .............................................................PS/INTHosp. Sta. Paula .....................................................................PS/INTHosp. Sta. Rita ........................................................................PS/INTHosp. Sta. Virginia ..................................................................PS/INTHosp. So Luiz Jabaquara .....................................................PS/INTHosp. So Paulo ........................................................................... INTLaboratrios: A+, Allmed, Analisis, Brasil, Cardio Lgica, Cardiolgica Med. Diag, CDB, Cimerman, Crya, Cura, Cytolog, Delboni Auriemo, Dimagem, Dimedi, Dr. Artur Parada, Laborhclin, Lavoisier, LSF Spina Franca, Medbras, Militello, Nasa, Salomo Zoppi, Senne e SRC.</p><p>Plano Clssico QCToda a rede dos planos Exato QC e Exato QP e mais:Hosp. e Mat. So Rafael .............................................................. INTHosp. Prof. Edmundo Vasconcelos .......................................PS/INTHosp. So Camilo Ipiranga ....................................................PS/INTHosp. So Camilo Santana ....................................................PS/INTHosp. Sta. Isabel ....................................................................PS/INTHosp. Villa Lobos ........................................................................... PSSerra Mayor Serv. Md. ................................................................ PSLaboratrio: Serra Mayor</p><p>Plano Clssico QPToda a rede dos planos Exato QC, Exato QP, Clssico QC e mais:Hosp. e Mat. Sta. Joana ....................................................... PS/MAT Hosp. Nove de Julho ..............................................................PS/INTHosp. Paulistano ....................................................................PS/INTHosp. So Camilo Pompia ...................................................PS/INTHosp. Sta. Catarina ...................................................................... INT Laboratrio: HCor Unid. Cidade Jardim.</p><p>Plano Especial 100 QPToda a rede dos planos Exato QC, Exato QP, Clssico QC, Clssico QP e mais:Clinicordis Unid. Cln. Card ........................................................... PSHosp. e Mat. So Luiz Anlia Franco ...........................PS/INT/MATHosp. e Mat. Vitria ............................................................. PS/MAT Hosp. Inf. Sabar ........................................................................... PS Hosp. Oswaldo Cruz ...............................................................PS/INT Hosp. Samaritano .........................................................PS/INT/MATHosp. So Luiz Itaim .....................................................PS/INT/MATHosp. So Luiz Morumbi ........................................................PS/INTHosp. Sta. Catarina ................................................................PS/INT Pro Matre Paulista ............................................................... PS/MATPS Vila Formosa ............................................................................ PSLaboratrios: Biesp, Raul Dias dos Santos, So Francisco, Centro Diag. Sta. Joana.</p><p>Plano Executivo QPToda a rede dos planos Exato QC, Exato QP, Clssico QC, Clssico QP, Especial 100 QP e mais:Hosp. Israelita Albert Einstein ......................................PS/INT/MATHosp. Srio Libans ................................................................PS/INTUnid. Avanada Einstein Perdizes ................................................ PS Unid. Avanada Einstein Ibirapuera ............................................. PSLaboratrios: Alta Excelncia, CDB, Hosp. Israelita Albert Einstein, Fleury, Unid. Avanada Einstein Perdizes, Einstein Unid. Cidade Jardim, Unid. Diag. Einstein Jardins.</p><p>MOGI DAS CRUZES Todos os PlanosAmico Sade ...........................................................................PS/INT Hospital Biocor .......................................................................PS/INTC. de Sade e Mat. Santana .................................................PS/INTMogi Mater Hosp. e Mat. ...........................................................MATSta. Casa de Mogi das Cruzes ..................................................... INTLaboratrios: Biocor, Dr. Pedro Bonelli, Centrho, Cytolab, Nasa, Sancet.</p><p>OSASCOExato Enfermaria, Exato Apartamento, Clssico Enfermaria, Clssico Apartamento, Especial 100 e ExecutivoHosp. Cruzeiro do Sul......................................................... .INT/MATHosp. Sino Brasileiro .....................................................PS/INT/MATPr Criana PS Inf. ........................................................................ PSLaboratrios: A+, Alpha Cln, Delboni Auriemo, Masako Goia, Pedra Verde.</p><p>POTodos os PlanosLaboratrio: Deliberato.</p><p>RIBEIRO PIRESTodos os PlanosHosp. Ribeiro Pires ......................................................PS/INT/MATLaboratrios: Inst. Paulista, Hormon, Tecnolab.</p><p>SANTO ANDRTodos os PlanosHosp. e Mat. Bartira ......................................................PS/INT/MAT Hosp. e Mat. Dr. Christovo da Gama .........................PS/INT/MAT Hosp. e Mat. So Jos do ABC .................................................... INTLaboratrios: Ana Rosa, Delboni Auriemo, Fleming, Hormon, Padro, SRC, Tecnolab.</p><p>Planos Clssico QC, Clssico QP, Especial 100 e Executivo QPHosp. e Mat. Brasil ........................................................PS/INT/MAT</p><p>SO BERNARDO DO CAMPOTodos os PlanosHosp. So Bernardo ...............................................................PS/INTLaboratrios: AMES, Fleming, Gynuson, Hormon, Medical, Neolabor, Tecnolab.</p><p>Planos Clssico QC, Clssico QP, Especial 100 e Executivo QPHosp. e Mat. Assuno ..........................................................PS/INTHosp. Itacolomy Jd. do Mar ...................................................PS/INT</p><p>SO CAETANO DO SULTodos os PlanosHosp. e Mat. Central ........................................................... INT/MAT Hosp. N. Sra. de Ftima ................................................PS/INT/MATLaboratrios: Alvares e Borges, Cln. Mol Sangue, Grigna, Medical, Rocha Lima, Tecnolab.</p><p>Planos Especial 100 e Executivo QPHospital So Luis - So Caetano ..................................PS/INT/MAT</p><p>LEGENDAPS Pronto-Socorro | INT Internao | MAT Maternidade</p></li><li><p>Linha Supremo</p><p> Administrador | SAESP Advogado | ABRABDIR | CAASP Analista Tributrio | SINDIRECEITA Arquiteto | FNA Bacharel em Direito | ABRABDIR Biomdico | CRBM-1 | SINBIESP Cirurgio-Dentista | APCD Contabilista | IPC | SINDCONT-SP Corretor de Imveis | SCIESP Defensor Pblico | ANADEF | APADEP Delegado | ADPESP Delegado de Polcia Federal | ADPF | SINDPF-SP Economista | CORECON-SP Empregador do Comrcio | FECOMERCIO-SP Enfermeiro | SEESP Engenheiro e Profissional do CREA | SEESP | MTUA Farmacutico | CRF-SP | SINFAR Fisioterapeuta | AFB Fonoaudilogo | CRFa2-SP Investigador de Polcia | AIPESP Jornalista | SJSP</p><p> Juiz Federal | AJUFE Magistrado | APAMAGIS Marinheiro | AMN Mdico | APM | AMB Nutricionista | CRN-3 Oficial de Justia | AOJESP Policial Militar | AOPP Procurador da Repblica | ANPR Procurador do Estado | APESP Procurador do Trabalho | ANPT Professor | APEOESP | SINPEEM | SINPRO-ABC Profissional de Educao Fsica | CREF4-SP Psiclogo | SINPSI Publicitrio | SINDPUB-SP Qumico | CRQ-IV Servidor Pblico | ACRESP | AFPESP | SASPB Servidor Pblico - Mag. da Justia do Trabalho | ANAMATRA Tabelies e Oficiais de Registro | ANOREG Tcnico Judicirio | APATEJ Veterinrio - CRMV-SP</p><p>As tabelas de preos da Linha Supremo so vlidas apenas para os seguintes pblicos:</p><p>Pblicos</p><p>Coparticipao a participao na despesa assistencial a ser paga pelo beneficirio sempre que houver a realizao de consultas, exames, terapias, procedimentos e internaes, respeitadas as resolues e instrues normativas da ANS, conforme o quadro de valores indicado a seguir:</p><p>Procedimentos</p><p>Exato Adeso Trad. 16 F AHO</p><p>Clssico Adeso Trad. 16 F AHO</p><p>Especial 100 Adeso Trad.16 F AHO Executivo Adeso Trad.16 F AHO</p><p>QC COP QP COP QC COP QP COP QP COP QP COP</p><p>Mltiplo de reembolso de consultas mdicas 1,1* 1,1* 2,4* 2,4* 2,9* 3,4* 5,1* 6,5* 8,0* 11,0*</p><p>Consultas eletivas 25,00 25,00 25,00 25,00 35,00 35,00 35,00 35,00 35,00 35,00</p><p>Atendimento em pronto-socorro 50,00 50,00 50,00 50,00 75,00 75,00 75,00 75,00 75,00 75,00</p><p>Exames simples (ex.: anlises clnicas, patologia clnica, teste ergomtrico) 3,00 3,00 3,00 3,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00</p><p>Exames complexos (ex.: endoscopia, tomografia, ressonncia magntica) 25,00 25,00 25,00 25,00 40,00 40,00 40,00 40,00 40,00 40,00</p><p>Terapias (fisioterapia, fonoaudiologia e psicoterapia) 3,50 3,50 3,50 3,50 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00</p><p>Internaes, exceto psiquitricas** 250,00 250,00 350,00 350,00 500,00 500,00 500,00 500,00 500,00 500,00*Para maiores informaes sobre os mltiplos de reembolso de consultas mdicas, consulte o Manual do Beneficirio. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.**Os valores de coparticipao para internaes sero calculados por evento. </p><p>Planos com Coparticipao</p><p>EXATO ADESO TRAD. 16 F</p><p>CLSSICO ADESO TRAD. 16 F</p><p>ESPECIAL 100 ADESO TRAD. 16 F</p><p>EXECUTIVO ADESO TRAD. 16 F</p><p>AHO QC COP</p><p>AHO QP COP</p><p>AHO QC COP</p><p>AHO QP COP</p><p>AHO QP COP AHO QP COP</p><p>476.942/16-2 476.939/16-2 476.918/16-0 476.914/16-7 476.936/16-8 476.932/16-5</p><p>Coletivo Individual Coletivo Individual Individual Individual Individual Individual Individual Individual</p><p>Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional</p><p>1,1* 1,1* 2,4* 2,4* 2,9* 3,4* 5,1* 6,5* 8,0* 11,0*</p><p>76,68 76,68 167,30 167,30 202,16 237,02 355,52 453,12 557,68 766,81</p><p>At 18 anos 217,35 237,53 268,67 293,61 354,93 370,77 428,09 710,69 852,40 933,21</p><p>De 19 a 23 anos 299,33 327,13 370,01 404,37 488,82 510,62 589,57 978,77 1.173,93 1.285,22</p><p>De 24 a 28 anos 325,14 355,34 401,91 439,23 530,95 554,64 640,40 1.063,14 1.275,13 1.396,01</p><p>De 29 a 33 anos 385,80 421,64 476,90 521,19 630,03 658,13 759,89 1.261,52 1.513,06 1.656,51</p><p>De 34 a 38 anos 420,92 460,02 520,30 568,60 687,36 718,02 829,04 1.376,32 1.650,75 1.807,25</p><p>De 39 a 43 anos 465,90 509,19 575,92 629,39 760,85 794,78 917,67 1.523,44 1.827,22 2.000,45</p><p>De 44 a 48 anos 532,39 581,84 658,10 719,21 869,41 908,19 1.048,61 1.740,84 2.087,96 2.285,91</p><p>De 49 a 53 anos 654,79 715,61 809,40 884,55 1.069,29 1.116,98 1.289,70 2.141,07 2.567,98 2.811,43</p><p>De 54 a 58 anos 815,27 891,02 1.007,78 1.101,36 1.331,38 1.390,76 1.605,80 2.665,84 3.197,39 3.500,52</p><p>A partir de 59 anos 1.304,00 1.425,13 1.611,90 1.761,56 2.129,46 2.224,45 2.568,39 4.263,88 5.114,07 5.598,91Tabela de preos julho/2017, sujeita alterao a qualquer momento e sem aviso prvio. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.*Para maiores informaes sobre os mltiplos de reembolso de consultas mdicas, consulte o Manual do Beneficirio.</p><p>Padro de acomodaoem internao</p><p>Abrangncia geogrficade atendimento</p><p>Reembolso de consultas em Reais (R$)</p><p>Mltiplo de reembolso de consultas mdicas</p><p>EXATO ADESO TRAD. 16 F</p><p>CLSSICO ADESO TRAD. 16 F</p><p>ESPECIAL 100 ADESO TRAD. 16 F</p><p>EXECUTIVO ADESO TRAD. 16 F</p><p>AHO QC AHO QP AHO QC AHO QP AHO QP AHO QP</p><p>476.927/16-9 476.941/16-4 476.920/16-1 476.916/16-3 476.937/16-6 476.934/16-1</p><p>Coletivo Individual Coletivo Individual Individual Individual Individual Individual Individual Individual</p><p>Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional</p><p>1,1* 1,1* 2,4* 2,4* 2,9* 3,4* 5,1* 6,5* 8,0* 11,0*</p><p>76,68 76,68 167,30 167,30 202,16 237,02 355,52 453,12 557,68 766,81</p><p>At 18 anos 255,70 279,46 316,08 345,43 417,58 436,20 503,64 836,11 1.002,83 1.097,90</p><p>De 19 a 23 anos 352,15 384,87 435,30 475,72 575,08 600,73 693,61 1.151,50 1.381,10 1.512,03</p><p>De 24 a 28 anos 382,51 418,04 472,83 516,73 624,66 652,51 753,40 1.250,75 1.500,14 1.642,36</p><p>De 29 a 33 anos 453,89 496,05 561,06 613,16 741,21 774,27 893,98 1.484,15 1.780,07 1.948,84</p><p>De 34 a 38 anos 495,19 541,19 612,12 668,95 808,66 844,73 975,34 1.619,20 1.942,06 2.126,18</p><p>De 39 a 43 anos 548,13 599,04 677,55 740,47 895,11 935,03 1.079,60 1.792,29 2.149,67 2.353,46</p><p>De 44 a 48 anos 626,34 684,53 774,24 846,12 1.022,83 1.068,46 1.233,67 2.048,05 2.456,42 2.689,30</p><p>De 49 a 53 anos 770,35 841,90 952,23 1.040,65 1.258,00 1.314,10 1.517,29 2.518,90 3.021,15 3.307,58</p><p>De 54 a 58 anos 959,15 1.048,25 1.185,63 1.295,71 1.566,33 1.636,18 1.889,17 3.136,29 3.761,64 4.118,26</p><p>A partir de 59 anos 1.534,11 1.676,62 1.896,35 2.072,43 2.505,25 2.617,00 3.021,64 5.016,32 6.016,55 6.586,95Tabela de preos julho/2017, sujeita alterao a qualquer momento e sem aviso prvio. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.*Para maiores informaes sobre os mltiplos de reembolso de consultas mdicas, consulte o Manual do Beneficirio.</p><p>Padro de acomodaoem internao</p><p>Abrangncia geogrficade atendimento</p><p>Reembolso de consultas em Reais (R$)</p><p>Mltiplo de reembolso de consultas mdicas</p></li></ul>