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T A B E L A D E P R E Ç O S R I O D E J A N E I R O

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Page 1: TABELA DE PREÇOS - allcare.com.br · e Serviços CÓPIA Carteira ... (exclusivo pelo APP Notredame): acompanhamento do status de reembolso solicitado via site. R$ 0,00 ... Tabela

T A B E L A D E P R E Ç O S

R I O D E J A N E I R O

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R$ 0,00 R$ 2,50R$ 10,00 R$ 21,00 Dependentes

Declaração Marital com reconhecimento de firma do Titulare do Companheiro; e Assinatura de 02 (duas) Testemunhas

Companheiro(a)Companheiro(a)Companheiro(a)

Cópias: CPF + RG + Certidão de CasamentoCônjuge Cônjuge Cônjuge

Cópias: CPF + RG ou Certidão de Nascimento Para o filho Adotivo Cópias: Certidão de Nascimento + Documento de Adoção

Filhos solteiros (natural ou adotivo) até 39 anosFilhos solteiros (natural ou adotivo) até 39 anosFilhos solteiros (natural ou adotivo) até 39 anos

Menor sob guarda ou tutelado até 18 anosMenor sob guarda ou tutelado até 18 anosMenor sob guarda ou tutelado até 18 anosCópias: RG ou Certidão de Nascimento + Termo de Tutela ou Guarda.

Titular Associados às Entidades de Classe Plano Odonto - Franquia*

* Confira os demais valores das Franquias no site do corretor.

dia

dia

01

10

do 1º mês subsequente

do 1º mês subsequente

dia 20 do 1º mês subsequente

todo dia de cada mês01

todo dia de cada mês10

todo dia de cada mês20

dia a 11 20

dia a 21 31

dia a 01 10

Data de Assinatura da Proposta Data de Vigência Vencimento do Boleto Bancário / Débito Automático

Consulta Odontológica de Urgência 24 hs

Radiografia Oclusal

Restauração de Amálgama - 1 Face

Coroa Provisório com Pino

Reembolso

Consulta

Parto Cesariana

US - Obstetrícia

Hemograma

Tomografia de Coluna Lombo Sacra

R$ 75,00R$ 1.000,00

R$ 68,95R$ 9,32

R$ 290,51

QC

Advance 600

R$ 75,00R$ 2.000,00

R$ 68,95R$ 9,32

R$ 290,51

QP

Advance 600

R$ 75,00R$ 1.000,00

R$ 68,95R$ 9,32

R$ 290,51

QC

Advance 700

R$ 75,00R$ 2.000,00

R$ 68,95R$ 9,32

R$ 290,51

QP

Advance 700

R$ 140,00R$ 3.500,00R$ 128,71R$ 17,40R$ 435,76

QP

Premium 800.1

R$ 240,00R$ 5.000,00R$ 220,64R$ 29,83R$ 653,64

QP

Premium 900.1QP

Infinity 1000.1

R$ 400,00R$ 7.000,00R$ 275,80R$ 37,29R$ 871,52

Bancos Conveniados para Débito Automático

Mais comodidade, praticidade, e segurança para você. Mais comodidade, praticidade, e segurança para você. Mais comodidade, praticidade, e segurança para você.

Entidades de classe

Área de atuaçãoRegional NacionalLinha Smart Advance Premium Infinity

Tabela B

Professores

CÓPIA

Holerite (contracheque), carteira profissional ou nomeação no diário oficial, comprovando a atividade de Professor/a ou Orientador/aEducacional ou Especialista em Educação.

Comprovante de Residência;

RG e CPF

CÓPIA

Carteira do conselho profissional ou comprovante de pagamento da anuidade do conselho profissional ou cópia do diploma.

Comprovante de Residência;

RG e CPF

Veterinário

Carteira do conselho profissional ou certificado de registro no conselho regional ou carteira do sindicato.

CÓPIA

Comprovante deResidência;

Diploma

RG e CPF

Administradores

Arquitetos

Assistentes Sociais

Atuários

Biomédicos

Contabilistas

Economistas

Educação Física

Engenheiros

Farmacêuticos

Fisioterapeutas

Fonoaudiólogos

Jornalistas

Médicos

Nutricionistas

Odontólogos

Psicólogos

Relações Públicas

Profissionaldo Comércioe Serviços

Carteira Profissional, Contrato Social ou Firma Individual(CEI MEI REQ. EMPRESÁRIO INDIViDUAL etc).

CÓPIA

Comprovante de Residência;

RG, CPF

FuncionárioPúblico

CÓPIA

Holerite ou Carteira Profissional.

Comprovante de Residência;

RG e CPF

Profissionaldo Comércioe Serviços

CÓPIA

Carteira Profissional, Contrato Social ou Firma Individual (CEI MEI REQ. EMPRESÁRIO INDIViDUAL, etc).

Comprovante de Residência;

RG e CPF

Profissionaldo Comércioe Serviços

CÓPIA

Carteira Profissional, Contrato Social ou FirmaIndividual (CEI MEI REQ. EMPRESÁRIO INDIViDUAL, etc).

Comprovante de Residência;

RG e CPF

Tabela A

V.2015.10.1

Diferenciais dos Produtos GNDI*

Diferenciais dos Produtos GNDI*Aplicativos Notredame-Intermédica

• Assistência em Viagem Nacional/Internacional• Transplantes Rol e extra-rol: rim, córnea, medula (autólogo e heterólogo), coração e pulmão• Programa de imunização – Vacinas (de acordo com o plano contratado)• Courier (de acordo com o plano contratado)• Remissão até 24 meses (contratação opcional)• Check-up anual preventivo (de acordo com o plano contratado)• RPG com justificativa: até 40 sessões/ano (de acordo com o plano contratado)• Cirurgia de Miopia: sem limite de grau (de acordo com o plano contratado)

(*) De acordo com o plano escolhido

O beneficiário do GNDI conta com mais facilidades por meio de aplicativos gratuitos disponíveis nas versões IOS e Android.Para beneficiários da Linha Smart, o aplicativo é o Intermédica APP e para os beneficiários das linhas Advance, Premium e Infinity, o aplicativo é o Notredame Seguradora. Principais funcionalidades dos aplicativos: • Agendamento de consultas: o cliente agenda, cancela ou verifica seu histórico de consultas de forma rápida e eficiente• Rede de atendimento: o cliente localiza um especialista pelo nome do prestador ou por especialidade • Canal de atendimento: telefones 24 horas a sua disposição • Reembolso (exclusivo pelo APP Notredame): acompanhamento do status de reembolso solicitado via site.

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R$ 0,00 R$ 2,50R$ 10,00 R$ 21,00 Dependentes

Declaração Marital com reconhecimento de firma do Titulare do Companheiro; e Assinatura de 02 (duas) Testemunhas

Companheiro(a)Companheiro(a)Companheiro(a)

Cópias: CPF + RG + Certidão de CasamentoCônjuge Cônjuge Cônjuge

Cópias: CPF + RG ou Certidão de Nascimento Para o filho Adotivo Cópias: Certidão de Nascimento + Documento de Adoção

Filhos solteiros (natural ou adotivo) até 39 anosFilhos solteiros (natural ou adotivo) até 39 anosFilhos solteiros (natural ou adotivo) até 39 anos

Menor sob guarda ou tutelado até 18 anosMenor sob guarda ou tutelado até 18 anosMenor sob guarda ou tutelado até 18 anosCópias: RG ou Certidão de Nascimento + Termo de Tutela ou Guarda.

Titular Associados às Entidades de Classe Plano Odonto - Franquia*

* Confira os demais valores das Franquias no site do corretor.

dia

dia

01

10

do 1º mês subsequente

do 1º mês subsequente

dia 20 do 1º mês subsequente

todo dia de cada mês01

todo dia de cada mês10

todo dia de cada mês20

dia a 11 20

dia a 21 31

dia a 01 10

Data de Assinatura da Proposta Data de Vigência Vencimento do Boleto Bancário / Débito Automático

Consulta Odontológica de Urgência 24 hs

Radiografia Oclusal

Restauração de Amálgama - 1 Face

Coroa Provisório com Pino

Reembolso

Consulta

Parto Cesariana

US - Obstetrícia

Hemograma

Tomografia de Coluna Lombo Sacra

R$ 75,00R$ 1.000,00

R$ 68,95R$ 9,32

R$ 290,51

QC

Advance 600

R$ 75,00R$ 2.000,00

R$ 68,95R$ 9,32

R$ 290,51

QP

Advance 600

R$ 75,00R$ 1.000,00

R$ 68,95R$ 9,32

R$ 290,51

QC

Advance 700

R$ 75,00R$ 2.000,00

R$ 68,95R$ 9,32

R$ 290,51

QP

Advance 700

R$ 140,00R$ 3.500,00R$ 128,71R$ 17,40R$ 435,76

QP

Premium 800.1

R$ 240,00R$ 5.000,00R$ 220,64R$ 29,83R$ 653,64

QP

Premium 900.1QP

Infinity 1000.1

R$ 400,00R$ 7.000,00R$ 275,80R$ 37,29R$ 871,52

Bancos Conveniados para Débito Automático

Mais comodidade, praticidade, e segurança para você. Mais comodidade, praticidade, e segurança para você. Mais comodidade, praticidade, e segurança para você.

Entidades de classe

Área de atuaçãoRegional NacionalLinha Smart Advance Premium Infinity

Tabela B

Professores

CÓPIA

Holerite (contracheque), carteira profissional ou nomeação no diário oficial, comprovando a atividade de Professor/a ou Orientador/aEducacional ou Especialista em Educação.

Comprovante de Residência;

RG e CPF

CÓPIA

Carteira do conselho profissional ou comprovante de pagamento da anuidade do conselho profissional ou cópia do diploma.

Comprovante de Residência;

RG e CPF

Veterinário

Carteira do conselho profissional ou certificado de registro no conselho regional ou carteira do sindicato.

CÓPIA

Comprovante deResidência;

Diploma

RG e CPF

Administradores

Arquitetos

Assistentes Sociais

Atuários

Biomédicos

Contabilistas

Economistas

Educação Física

Engenheiros

Farmacêuticos

Fisioterapeutas

Fonoaudiólogos

Jornalistas

Médicos

Nutricionistas

Odontólogos

Psicólogos

Relações Públicas

Profissionaldo Comércioe Serviços

Carteira Profissional, Contrato Social ou Firma Individual(CEI MEI REQ. EMPRESÁRIO INDIViDUAL etc).

CÓPIA

Comprovante de Residência;

RG, CPF

FuncionárioPúblico

CÓPIA

Holerite ou Carteira Profissional.

Comprovante de Residência;

RG e CPF

Profissionaldo Comércioe Serviços

CÓPIA

Carteira Profissional, Contrato Social ou Firma Individual (CEI MEI REQ. EMPRESÁRIO INDIViDUAL, etc).

Comprovante de Residência;

RG e CPF

Profissionaldo Comércioe Serviços

CÓPIA

Carteira Profissional, Contrato Social ou FirmaIndividual (CEI MEI REQ. EMPRESÁRIO INDIViDUAL, etc).

Comprovante de Residência;

RG e CPF

Tabela A

V.2015.10.1

Diferenciais dos Produtos GNDI*

Diferenciais dos Produtos GNDI*Aplicativos Notredame-Intermédica

• Assistência em Viagem Nacional/Internacional• Transplantes Rol e extra-rol: rim, córnea, medula (autólogo e heterólogo), coração e pulmão• Programa de imunização – Vacinas (de acordo com o plano contratado)• Courier (de acordo com o plano contratado)• Remissão até 24 meses (contratação opcional)• Check-up anual preventivo (de acordo com o plano contratado)• RPG com justificativa: até 40 sessões/ano (de acordo com o plano contratado)• Cirurgia de Miopia: sem limite de grau (de acordo com o plano contratado)

(*) De acordo com o plano escolhido

O beneficiário do GNDI conta com mais facilidades por meio de aplicativos gratuitos disponíveis nas versões IOS e Android.Para beneficiários da Linha Smart, o aplicativo é o Intermédica APP e para os beneficiários das linhas Advance, Premium e Infinity, o aplicativo é o Notredame Seguradora. Principais funcionalidades dos aplicativos: • Agendamento de consultas: o cliente agenda, cancela ou verifica seu histórico de consultas de forma rápida e eficiente• Rede de atendimento: o cliente localiza um especialista pelo nome do prestador ou por especialidade • Canal de atendimento: telefones 24 horas a sua disposição • Reembolso (exclusivo pelo APP Notredame): acompanhamento do status de reembolso solicitado via site.

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São Paulo

Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia (sem Coparticipação)Sem Coparticipação

Com Coparticipação

Tabela A

Rio de Janeiro

Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia (com Coparticipação)

PROCEDIMENTOS

Consulta EletivaConsulta Eletiva

Pronto-SocorroPronto-Socorro

Exame SimplesExame Simples

Exames EspeciaisExames Especiais

Terapias SimplesTerapias Simples

Terapias ComplexosTerapias Complexos

InternaçõesInternações

Consulta Eletiva

Pronto-Socorro

Exame Simples

Exames Especiais

Terapias Simples

Terapias Complexos

Internações

SMART 300(QC)

SMART 400(QC)

SMART 500(QC)

SMART 500(QP)

ADVANCE 600(QC)

ADVANCE 600(QP)

ADVANCE 700(QC)

ADVANCE 700(QP)

SMART 400(QP)

12,00

20,00

5,00

12,00

3,50

ISENTO

200,00

12,00

20,00

5,00

12,00

3,50

ISENTO

200,00

12,00

20,00

5,00

12,00

3,50

ISENTO

200,00

12,00

20,00

5,00

12,00

3,50

ISENTO

200,00

20,00

30,00

5,00

15,00

3,50

ISENTO

250,00

20,00

30,00

5,00

15,00

3,50

ISENTO

250,00

25,00

40,00

5,00

20,00

5,00

ISENTO

250,00

25,00

40,00

5,00

20,00

5,00

ISENTO

250,00

Linha AdvanceLinha Smart Linha Premium Linha Infinity

30,00

45,00

5,00

25,00

5,00

ISENTO

300,00

30,00

45,00

5,00

25,00

5,00

ISENTO

400,00

PREMIUM 800.1(QP)

PREMIUM 900.1(QP)

INFINITY 1000.1(QP)

35,00

50,00

5,00

40,00

5,00

ISENTO

500,00

12,00

20,00

5,00

12,00

3,50

ISENTO

200,00

Exemplos de Coparticipação

FAIXA ETÁRIA

0 a 18 anos0 a 18 anos

19 a 23 anos19 a 23 anos

24 a 28 anos24 a 28 anos

29 a 33 anos29 a 33 anos

34 a 38 anos34 a 38 anos

39 a 43 anos39 a 43 anos

44 a 48 anos44 a 48 anos

49 a 53 anos49 a 53 anos

54 a 58 anos54 a 58 anos

59 anos ou mais59 anos ou mais

0 a 18 anos

19 a 23 anos

24 a 28 anos

29 a 33 anos

34 a 38 anos

39 a 43 anos

44 a 48 anos

49 a 53 anos

54 a 58 anos

59 anos ou mais

ACOMODAÇÃO QC QCQC QP

SMART 300 SMART 400 SMART 500 SMART 500 ADVANCE 600

QC QP

ADVANCE 600

QC QP

ADVANCE 700 ADVANCE 700

QP

SMART 400

Linha Advance

R$ 103,50

R$ 127,00

R$ 165,10

R$ 172,50

R$ 178,25

R$ 196,07

R$ 254,90

R$ 331,37

R$ 430,77

R$ 620,96

R$ 154,52

R$ 189,59

R$ 246,47

R$ 257,51

R$ 266,10

R$ 292,73

R$ 380,55

R$ 494,72

R$ 643,12

R$ 927,05

R$ 139,71

R$ 171,41

R$ 222,84

R$ 232,82

R$ 240,59

R$ 264,66

R$ 344,06

R$ 447,28

R$ 581,45

R$ 838,16

R$ 177,60

R$ 217,92

R$ 283,30

R$ 295,99

R$ 305,88

R$ 336,47

R$ 437,42

R$ 568,65

R$ 739,23

R$ 1.065,59

R$ 179,30

R$ 220,00

R$ 286,00

R$ 298,80

R$ 308,78

R$ 339,67

R$ 441,58

R$ 574,05

R$ 746,25

R$ 1.075,71

R$ 216,29

R$ 265,40

R$ 345,03

R$ 360,48

R$ 372,51

R$ 409,78

R$ 532,73

R$ 692,53

R$ 900,27

R$ 1.297,73

R$ 227,41

R$ 279,03

R$ 362,75

R$ 378,98

R$ 391,64

R$ 430,82

R$ 560,08

R$ 728,10

R$ 946,50

R$ 1.364,36

R$ 262,67

R$ 322,30

R$ 418,99

R$ 437,74

R$ 452,36

R$ 497,62

R$ 646,92

R$ 840,98

R$ 1.093,26

R$ 1.575,91

R$ 121,21

R$ 148,73

R$ 193,34

R$ 202,00

R$ 208,75

R$ 229,62

R$ 298,52

R$ 388,08

R$ 504,49

R$ 727,22

PREMIUM 800.1

QP QP

PREMIUM 900.1

QP

INFINITY 1000.1

Linha Premium Linha Infinity

R$ 299,17

R$ 367,08

R$ 477,23

R$ 498,61

R$ 515,25

R$ 566,79

R$ 736,82

R$ 957,87

R$ 1.245,23

R$ 1.794,97

R$ 356,41

R$ 437,29

R$ 568,51

R$ 593,98

R$ 613,80

R$ 675,20

R$ 877,77

R$ 1.141,12

R$ 1.483,44

R$ 2.138,35

R$ 785,69

R$ 964,05

R$ 1.253,33

R$ 1.309,48

R$ 1.353,18

R$ 1.488,54

R$ 1.935,09

R$ 2.515,65

R$ 3.270,34

R$ 4.714,14

Linha Smart

Preços válidos a partir de Outubro/2015.Incluso Odonto - Plano Premium Plus F CA com Franquia pela Interodonto, à exceção do Plano Infinity 1000.1

ANS - 474370159 ANS - 474464151 ANS - 474463152 ANS - 474451159 ANS - 474450151 ANS - 474337157 ANS - 474336159 ANS - 474343151 ANS - 474434159 ANS - 474344150 ANS - 474353159 ANS - 474419155

Tabela A

Incluso Odonto - Plano Premium Plus F CA com Franquia pela Interodonto, à exceção do Plano Infinity 1000.1 Preços válidos a partir de Outubro/2015.

FAIXA ETÁRIA

0 a 18 anos0 a 18 anos

19 a 23 anos19 a 23 anos

24 a 28 anos24 a 28 anos

29 a 33 anos29 a 33 anos

34 a 38 anos34 a 38 anos

39 a 43 anos39 a 43 anos

44 a 48 anos44 a 48 anos

49 a 53 anos49 a 53 anos

54 a 58 anos54 a 58 anos

59 anos ou mais59 anos ou mais

0 a 18 anos

19 a 23 anos

24 a 28 anos

29 a 33 anos

34 a 38 anos

39 a 43 anos

44 a 48 anos

49 a 53 anos

54 a 58 anos

59 anos ou mais

ACOMODAÇÃO QC QCQC QP QC QP QC QP QP QP QPQP

R$ 129,37

R$ 158,74

R$ 206,36

R$ 215,61

R$ 222,80

R$ 245,08

R$ 318,61

R$ 414,19

R$ 538,44

R$ 776,16

R$ 179,63

R$ 220,40

R$ 286,53

R$ 299,36

R$ 309,35

R$ 340,30

R$ 442,40

R$ 575,12

R$ 747,64

R$ 1.077,72

R$ 165,34

R$ 202,86

R$ 263,73

R$ 275,54

R$ 284,74

R$ 313,22

R$ 407,19

R$ 529,35

R$ 688,14

R$ 991,95

R$ 205,01

R$ 251,55

R$ 327,02

R$ 341,67

R$ 353,08

R$ 388,39

R$ 504,92

R$ 656,40

R$ 853,30

R$ 1.230,02

R$ 204,00

R$ 250,31

R$ 325,40

R$ 339,97

R$ 351,32

R$ 386,47

R$ 502,42

R$ 653,14

R$ 849,07

R$ 1.223,92

R$ 242,75

R$ 297,86

R$ 387,23

R$ 404,57

R$ 418,08

R$ 459,90

R$ 597,89

R$ 777,24

R$ 1.010,39

R$ 1.456,46

R$ 257,42

R$ 315,86

R$ 410,62

R$ 429,00

R$ 443,33

R$ 487,68

R$ 634,00

R$ 824,19

R$ 1.071,42

R$ 1.544,43

R$ 293,46

R$ 360,08

R$ 468,11

R$ 489,06

R$ 505,39

R$ 555,96

R$ 722,76

R$ 939,57

R$ 1.221,42

R$ 1.760,65

R$ 325,71

R$ 399,65

R$ 519,57

R$ 542,84

R$ 560,96

R$ 617,07

R$ 802,19

R$ 1.042,85

R$ 1.355,70

R$ 1.954,21

R$ 383,23

R$ 470,20

R$ 611,30

R$ 638,68

R$ 660,00

R$ 726,02

R$ 943,83

R$ 1.227,00

R$ 1.595,09

R$ 2.299,29

R$ 844,83

R$ 1.036,62

R$ 1.347,68

R$ 1.408,05

R$ 1.455,04

R$ 1.600,59

R$ 2.080,76

R$ 2.705,02

R$ 3.516,52

R$ 5.069,00

R$ 144,86

R$ 177,75

R$ 231,07

R$ 241,42

R$ 249,48

R$ 274,43

R$ 356,77

R$ 463,80

R$ 602,93

R$ 869,12

SMART 300 SMART 400 SMART 500 SMART 500 ADVANCE 600 ADVANCE 600 ADVANCE 700 ADVANCE 700 PREMIUM 800.1 PREMIUM 900.1 INFINITY 1000.1SMART 400

Linha Advance Linha Premium Linha InfinityLinha Smart

ANS - 474468153 ANS - 474454153 ANS - 474465159 ANS - 474453155 ANS - 474452157 ANS - 474441151 ANS - 474440153 ANS - 474435157 ANS - 474342153 ANS - 474429152 ANS - 474425150 ANS - 474369155

QC

R$ 378,36

R$ 478,24

R$ 555,15

R$ 752,10

R$ 772,30

R$ 817,76

R$ 927,32

R$ 1.027,39

R$ 1.499,15

R$ 2.266,61

BASIC

Referência

ANS - 408050995

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São Paulo

Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia (sem Coparticipação)Sem Coparticipação

Com Coparticipação

Tabela A

Rio de Janeiro

Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia (com Coparticipação)

PROCEDIMENTOS

Consulta EletivaConsulta Eletiva

Pronto-SocorroPronto-Socorro

Exame SimplesExame Simples

Exames EspeciaisExames Especiais

Terapias SimplesTerapias Simples

Terapias ComplexosTerapias Complexos

InternaçõesInternações

Consulta Eletiva

Pronto-Socorro

Exame Simples

Exames Especiais

Terapias Simples

Terapias Complexos

Internações

SMART 300(QC)

SMART 400(QC)

SMART 500(QC)

SMART 500(QP)

ADVANCE 600(QC)

ADVANCE 600(QP)

ADVANCE 700(QC)

ADVANCE 700(QP)

SMART 400(QP)

12,00

20,00

5,00

12,00

3,50

ISENTO

200,00

12,00

20,00

5,00

12,00

3,50

ISENTO

200,00

12,00

20,00

5,00

12,00

3,50

ISENTO

200,00

12,00

20,00

5,00

12,00

3,50

ISENTO

200,00

20,00

30,00

5,00

15,00

3,50

ISENTO

250,00

20,00

30,00

5,00

15,00

3,50

ISENTO

250,00

25,00

40,00

5,00

20,00

5,00

ISENTO

250,00

25,00

40,00

5,00

20,00

5,00

ISENTO

250,00

Linha AdvanceLinha Smart Linha Premium Linha Infinity

30,00

45,00

5,00

25,00

5,00

ISENTO

300,00

30,00

45,00

5,00

25,00

5,00

ISENTO

400,00

PREMIUM 800.1(QP)

PREMIUM 900.1(QP)

INFINITY 1000.1(QP)

35,00

50,00

5,00

40,00

5,00

ISENTO

500,00

12,00

20,00

5,00

12,00

3,50

ISENTO

200,00

Exemplos de Coparticipação

FAIXA ETÁRIA

0 a 18 anos0 a 18 anos

19 a 23 anos19 a 23 anos

24 a 28 anos24 a 28 anos

29 a 33 anos29 a 33 anos

34 a 38 anos34 a 38 anos

39 a 43 anos39 a 43 anos

44 a 48 anos44 a 48 anos

49 a 53 anos49 a 53 anos

54 a 58 anos54 a 58 anos

59 anos ou mais59 anos ou mais

0 a 18 anos

19 a 23 anos

24 a 28 anos

29 a 33 anos

34 a 38 anos

39 a 43 anos

44 a 48 anos

49 a 53 anos

54 a 58 anos

59 anos ou mais

ACOMODAÇÃO QC QCQC QP

SMART 300 SMART 400 SMART 500 SMART 500 ADVANCE 600

QC QP

ADVANCE 600

QC QP

ADVANCE 700 ADVANCE 700

QP

SMART 400

Linha Advance

R$ 103,50

R$ 127,00

R$ 165,10

R$ 172,50

R$ 178,25

R$ 196,07

R$ 254,90

R$ 331,37

R$ 430,77

R$ 620,96

R$ 154,52

R$ 189,59

R$ 246,47

R$ 257,51

R$ 266,10

R$ 292,73

R$ 380,55

R$ 494,72

R$ 643,12

R$ 927,05

R$ 139,71

R$ 171,41

R$ 222,84

R$ 232,82

R$ 240,59

R$ 264,66

R$ 344,06

R$ 447,28

R$ 581,45

R$ 838,16

R$ 177,60

R$ 217,92

R$ 283,30

R$ 295,99

R$ 305,88

R$ 336,47

R$ 437,42

R$ 568,65

R$ 739,23

R$ 1.065,59

R$ 179,30

R$ 220,00

R$ 286,00

R$ 298,80

R$ 308,78

R$ 339,67

R$ 441,58

R$ 574,05

R$ 746,25

R$ 1.075,71

R$ 216,29

R$ 265,40

R$ 345,03

R$ 360,48

R$ 372,51

R$ 409,78

R$ 532,73

R$ 692,53

R$ 900,27

R$ 1.297,73

R$ 227,41

R$ 279,03

R$ 362,75

R$ 378,98

R$ 391,64

R$ 430,82

R$ 560,08

R$ 728,10

R$ 946,50

R$ 1.364,36

R$ 262,67

R$ 322,30

R$ 418,99

R$ 437,74

R$ 452,36

R$ 497,62

R$ 646,92

R$ 840,98

R$ 1.093,26

R$ 1.575,91

R$ 121,21

R$ 148,73

R$ 193,34

R$ 202,00

R$ 208,75

R$ 229,62

R$ 298,52

R$ 388,08

R$ 504,49

R$ 727,22

PREMIUM 800.1

QP QP

PREMIUM 900.1

QP

INFINITY 1000.1

Linha Premium Linha Infinity

R$ 299,17

R$ 367,08

R$ 477,23

R$ 498,61

R$ 515,25

R$ 566,79

R$ 736,82

R$ 957,87

R$ 1.245,23

R$ 1.794,97

R$ 356,41

R$ 437,29

R$ 568,51

R$ 593,98

R$ 613,80

R$ 675,20

R$ 877,77

R$ 1.141,12

R$ 1.483,44

R$ 2.138,35

R$ 785,69

R$ 964,05

R$ 1.253,33

R$ 1.309,48

R$ 1.353,18

R$ 1.488,54

R$ 1.935,09

R$ 2.515,65

R$ 3.270,34

R$ 4.714,14

Linha Smart

Preços válidos a partir de Outubro/2015.Incluso Odonto - Plano Premium Plus F CA com Franquia pela Interodonto, à exceção do Plano Infinity 1000.1

ANS - 474370159 ANS - 474464151 ANS - 474463152 ANS - 474451159 ANS - 474450151 ANS - 474337157 ANS - 474336159 ANS - 474343151 ANS - 474434159 ANS - 474344150 ANS - 474353159 ANS - 474419155

Tabela A

Incluso Odonto - Plano Premium Plus F CA com Franquia pela Interodonto, à exceção do Plano Infinity 1000.1 Preços válidos a partir de Outubro/2015.

FAIXA ETÁRIA

0 a 18 anos0 a 18 anos

19 a 23 anos19 a 23 anos

24 a 28 anos24 a 28 anos

29 a 33 anos29 a 33 anos

34 a 38 anos34 a 38 anos

39 a 43 anos39 a 43 anos

44 a 48 anos44 a 48 anos

49 a 53 anos49 a 53 anos

54 a 58 anos54 a 58 anos

59 anos ou mais59 anos ou mais

0 a 18 anos

19 a 23 anos

24 a 28 anos

29 a 33 anos

34 a 38 anos

39 a 43 anos

44 a 48 anos

49 a 53 anos

54 a 58 anos

59 anos ou mais

ACOMODAÇÃO QC QCQC QP QC QP QC QP QP QP QPQP

R$ 129,37

R$ 158,74

R$ 206,36

R$ 215,61

R$ 222,80

R$ 245,08

R$ 318,61

R$ 414,19

R$ 538,44

R$ 776,16

R$ 179,63

R$ 220,40

R$ 286,53

R$ 299,36

R$ 309,35

R$ 340,30

R$ 442,40

R$ 575,12

R$ 747,64

R$ 1.077,72

R$ 165,34

R$ 202,86

R$ 263,73

R$ 275,54

R$ 284,74

R$ 313,22

R$ 407,19

R$ 529,35

R$ 688,14

R$ 991,95

R$ 205,01

R$ 251,55

R$ 327,02

R$ 341,67

R$ 353,08

R$ 388,39

R$ 504,92

R$ 656,40

R$ 853,30

R$ 1.230,02

R$ 204,00

R$ 250,31

R$ 325,40

R$ 339,97

R$ 351,32

R$ 386,47

R$ 502,42

R$ 653,14

R$ 849,07

R$ 1.223,92

R$ 242,75

R$ 297,86

R$ 387,23

R$ 404,57

R$ 418,08

R$ 459,90

R$ 597,89

R$ 777,24

R$ 1.010,39

R$ 1.456,46

R$ 257,42

R$ 315,86

R$ 410,62

R$ 429,00

R$ 443,33

R$ 487,68

R$ 634,00

R$ 824,19

R$ 1.071,42

R$ 1.544,43

R$ 293,46

R$ 360,08

R$ 468,11

R$ 489,06

R$ 505,39

R$ 555,96

R$ 722,76

R$ 939,57

R$ 1.221,42

R$ 1.760,65

R$ 325,71

R$ 399,65

R$ 519,57

R$ 542,84

R$ 560,96

R$ 617,07

R$ 802,19

R$ 1.042,85

R$ 1.355,70

R$ 1.954,21

R$ 383,23

R$ 470,20

R$ 611,30

R$ 638,68

R$ 660,00

R$ 726,02

R$ 943,83

R$ 1.227,00

R$ 1.595,09

R$ 2.299,29

R$ 844,83

R$ 1.036,62

R$ 1.347,68

R$ 1.408,05

R$ 1.455,04

R$ 1.600,59

R$ 2.080,76

R$ 2.705,02

R$ 3.516,52

R$ 5.069,00

R$ 144,86

R$ 177,75

R$ 231,07

R$ 241,42

R$ 249,48

R$ 274,43

R$ 356,77

R$ 463,80

R$ 602,93

R$ 869,12

SMART 300 SMART 400 SMART 500 SMART 500 ADVANCE 600 ADVANCE 600 ADVANCE 700 ADVANCE 700 PREMIUM 800.1 PREMIUM 900.1 INFINITY 1000.1SMART 400

Linha Advance Linha Premium Linha InfinityLinha Smart

ANS - 474468153 ANS - 474454153 ANS - 474465159 ANS - 474453155 ANS - 474452157 ANS - 474441151 ANS - 474440153 ANS - 474435157 ANS - 474342153 ANS - 474429152 ANS - 474425150 ANS - 474369155

QC

R$ 378,36

R$ 478,24

R$ 555,15

R$ 752,10

R$ 772,30

R$ 817,76

R$ 927,32

R$ 1.027,39

R$ 1.499,15

R$ 2.266,61

BASIC

Referência

ANS - 408050995

Page 6: TABELA DE PREÇOS - allcare.com.br · e Serviços CÓPIA Carteira ... (exclusivo pelo APP Notredame): acompanhamento do status de reembolso solicitado via site. R$ 0,00 ... Tabela

Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia (sem Coparticipação)Sem Coparticipação

Com Coparticipação Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia (com Coparticipação)

Rio de Janeiro

R$ 88,26

R$ 108,30

R$ 140,79

R$ 147,10

R$ 152,00

R$ 167,20

R$ 217,37

R$ 282,58

R$ 367,35

R$ 529,53

R$ 103,36

R$ 126,83

R$ 164,88

R$ 172,26

R$ 178,01

R$ 195,81

R$ 254,56

R$ 330,94

R$ 430,21

R$ 620,14

R$ 131,77

R$ 161,67

R$ 210,18

R$ 219,59

R$ 226,92

R$ 249,63

R$ 324,52

R$ 421,87

R$ 548,43

R$ 790,55

R$ 119,13

R$ 146,17

R$ 190,03

R$ 198,54

R$ 205,17

R$ 225,69

R$ 293,40

R$ 381,42

R$ 495,84

R$ 714,75

R$ 151,45

R$ 185,84

R$ 241,59

R$ 252,41

R$ 260,84

R$ 286,93

R$ 373,01

R$ 484,92

R$ 630,39

R$ 908,69

R$ 152,89

R$ 187,60

R$ 243,89

R$ 254,81

R$ 263,32

R$ 289,66

R$ 376,56

R$ 489,52

R$ 636,37

R$ 917,31

R$ 184,45

R$ 226,32

R$ 294,23

R$ 307,40

R$ 317,66

R$ 349,44

R$ 454,28

R$ 590,56

R$ 767,72

R$ 1.106,65

R$ 193,92

R$ 237,95

R$ 309,34

R$ 323,18

R$ 333,97

R$ 367,39

R$ 477,61

R$ 620,89

R$ 807,14

R$ 1.163,48

R$ 223,99

R$ 274,84

R$ 357,30

R$ 373,29

R$ 385,75

R$ 424,35

R$ 551,67

R$ 717,16

R$ 932,29

R$ 1.343,87

R$ 255,12

R$ 313,03

R$ 406,96

R$ 425,19

R$ 439,38

R$ 483,33

R$ 628,33

R$ 816,83

R$ 1.061,88

R$ 1.530,68

R$ 303,92

R$ 372,90

R$ 484,80

R$ 506,52

R$ 523,43

R$ 575,79

R$ 748,52

R$ 973,09

R$ 1.265,01

R$ 1.823,50

R$ 670,00

R$ 822,10

R$ 1.068,79

R$ 1.116,67

R$ 1.153,93

R$ 1.269,37

R$ 1.650,17

R$ 2.145,24

R$ 2.788,81

R$ 4.020,02

FAIXA ETÁRIA

0 a 18 anos0 a 18 anos

19 a 23 anos19 a 23 anos

24 a 28 anos24 a 28 anos

29 a 33 anos29 a 33 anos

34 a 38 anos34 a 38 anos

39 a 43 anos39 a 43 anos

44 a 48 anos44 a 48 anos

49 a 53 anos49 a 53 anos

54 a 58 anos54 a 58 anos

59 anos ou mais59 anos ou mais

0 a 18 anos

19 a 23 anos

24 a 28 anos

29 a 33 anos

34 a 38 anos

39 a 43 anos

44 a 48 anos

49 a 53 anos

54 a 58 anos

59 anos ou mais

ACOMODAÇÃO QC QCQC QP QC QP QC QPQP

Linha Advance

QP QP QP

Linha Premium Linha InfinityLinha SmartSMART 300 SMART 400 SMART 500 SMART 500 ADVANCE 600 ADVANCE 600 ADVANCE 700 ADVANCE 700SMART 400 PREMIUM 800.1 PREMIUM 900.1 INFINITY 1000.1

ANS - 474370159 ANS - 474464151 ANS - 474463152 ANS - 474451159 ANS - 474450151 ANS - 474337157 ANS - 474336159 ANS - 474343151 ANS - 474434159 ANS - 474344150 ANS - 474353159 ANS - 474419155

R$ 110,32

R$ 135,37

R$ 175,98

R$ 183,86

R$ 190,00

R$ 209,00

R$ 271,69

R$ 353,20

R$ 459,16

R$ 661,88

R$ 153,18

R$ 187,95

R$ 244,34

R$ 255,28

R$ 263,80

R$ 290,20

R$ 377,26

R$ 490,44

R$ 637,56

R$ 919,03

R$ 140,99

R$ 172,99

R$ 224,90

R$ 234,97

R$ 242,81

R$ 267,10

R$ 347,24

R$ 451,40

R$ 586,82

R$ 845,89

R$ 174,82

R$ 214,51

R$ 278,87

R$ 291,36

R$ 301,09

R$ 331,21

R$ 430,57

R$ 559,75

R$ 727,66

R$ 1.048,91

R$ 173,96

R$ 213,45

R$ 277,49

R$ 289,91

R$ 299,60

R$ 329,57

R$ 428,44

R$ 556,97

R$ 724,05

R$ 1.043,70

R$ 207,01

R$ 254,01

R$ 330,22

R$ 345,00

R$ 356,52

R$ 392,18

R$ 509,85

R$ 662,80

R$ 861,62

R$ 1.242,01

R$ 219,52

R$ 269,35

R$ 350,16

R$ 365,84

R$ 378,05

R$ 415,88

R$ 540,65

R$ 702,84

R$ 913,67

R$ 1.317,03

R$ 250,25

R$ 307,06

R$ 399,19

R$ 417,05

R$ 430,98

R$ 474,10

R$ 616,34

R$ 801,23

R$ 1.041,58

R$ 1.501,41

R$ 277,75

R$ 340,81

R$ 443,07

R$ 462,91

R$ 478,36

R$ 526,21

R$ 684,07

R$ 889,30

R$ 1.156,09

R$ 1.666,47

R$ 326,80

R$ 400,97

R$ 521,29

R$ 544,64

R$ 562,82

R$ 619,12

R$ 804,86

R$ 1.046,33

R$ 1.360,22

R$ 1.960,74

R$ 720,44

R$ 883,98

R$ 1.149,25

R$ 1.200,73

R$ 1.240,80

R$ 1.364,92

R$ 1.774,39

R$ 2.306,73

R$ 2.998,74

R$ 4.322,63

R$ 123,53

R$ 151,57

R$ 197,05

R$ 205,87

R$ 212,74

R$ 234,02

R$ 304,24

R$ 395,51

R$ 514,16

R$ 741,15

QC QCQC QP QC QP QC QP QP QP QPQP

Preços válidos a partir de Outubro/2015.

FAIXA ETÁRIA

0 a 18 anos0 a 18 anos

19 a 23 anos19 a 23 anos

24 a 28 anos24 a 28 anos

29 a 33 anos29 a 33 anos

34 a 38 anos34 a 38 anos

39 a 43 anos39 a 43 anos

44 a 48 anos44 a 48 anos

49 a 53 anos49 a 53 anos

54 a 58 anos54 a 58 anos

59 anos ou mais59 anos ou mais

0 a 18 anos

19 a 23 anos

24 a 28 anos

29 a 33 anos

34 a 38 anos

39 a 43 anos

44 a 48 anos

49 a 53 anos

54 a 58 anos

59 anos ou mais

ACOMODAÇÃO

Linha Advance Linha Premium Linha InfinityLinha SmartSMART 300 SMART 400 SMART 500 SMART 500 ADVANCE 600 ADVANCE 600 ADVANCE 700 ADVANCE 700 PREMIUM 800.1 PREMIUM 900.1 INFINITY 1000.1SMART 400

ANS - 474468153 ANS - 474454153 ANS - 474465159 ANS - 474453155 ANS - 474452157 ANS - 474441151 ANS - 474440153 ANS - 474435157 ANS - 474342153 ANS - 474429152 ANS - 474425150 ANS - 474369155

QC

R$ 378,36

R$ 478,24

R$ 555,15

R$ 752,10

R$ 772,30

R$ 817,76

R$ 927,32

R$ 1.027,39

R$ 1.499,15

R$ 2.266,61

ReferênciaBASIC

ANS - 408050995

Tabela B

Tabela B

PROCEDIMENTOS

Consulta EletivaConsulta Eletiva

Pronto-SocorroPronto-Socorro

Exame SimplesExame Simples

Exames EspeciaisExames Especiais

Terapias SimplesTerapias Simples

Terapias ComplexosTerapias Complexos

InternaçõesInternações

Consulta Eletiva

Pronto-Socorro

Exame Simples

Exames Especiais

Terapias Simples

Terapias Complexos

Internações

SMART 300(QC)

SMART 400(QC)

SMART 500(QC)

SMART 500(QP)

ADVANCE 600(QC)

ADVANCE 600(QP)

ADVANCE 700(QC)

ADVANCE 700(QP)

SMART 400(QP)

12,00

20,00

5,00

12,00

3,50

ISENTO

200,00

12,00

20,00

5,00

12,00

3,50

ISENTO

200,00

12,00

20,00

5,00

12,00

3,50

ISENTO

200,00

12,00

20,00

5,00

12,00

3,50

ISENTO

200,00

20,00

30,00

5,00

15,00

3,50

ISENTO

250,00

20,00

30,00

5,00

15,00

3,50

ISENTO

250,00

25,00

40,00

5,00

20,00

5,00

ISENTO

250,00

25,00

40,00

5,00

20,00

5,00

ISENTO

250,00

Linha AdvanceLinha Smart Linha Premium Linha Infinity

30,00

45,00

5,00

25,00

5,00

ISENTO

300,00

30,00

45,00

5,00

25,00

5,00

ISENTO

400,00

PREMIUM 800.1(QP)

PREMIUM 900.1(QP)

INFINITY 1000.1(QP)

35,00

50,00

5,00

40,00

5,00

ISENTO

500,00

12,00

20,00

5,00

12,00

3,50

ISENTO

200,00

Exemplos de Coparticipação

Incluso Odonto - Plano Premium Plus F CA com Franquia pela Interodonto, à exceção do Plano Infinity 1000.1

Incluso Odonto - Plano Premium Plus F CA com Franquia pela Interodonto, à exceção do Plano Infinity 1000.1

Preços válidos a partir de Outubro/2015.

Preços válidos a partir de Outubro/2015.

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Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia (sem Coparticipação)Sem Coparticipação

Com Coparticipação Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia (com Coparticipação)

Rio de Janeiro

R$ 88,26

R$ 108,30

R$ 140,79

R$ 147,10

R$ 152,00

R$ 167,20

R$ 217,37

R$ 282,58

R$ 367,35

R$ 529,53

R$ 103,36

R$ 126,83

R$ 164,88

R$ 172,26

R$ 178,01

R$ 195,81

R$ 254,56

R$ 330,94

R$ 430,21

R$ 620,14

R$ 131,77

R$ 161,67

R$ 210,18

R$ 219,59

R$ 226,92

R$ 249,63

R$ 324,52

R$ 421,87

R$ 548,43

R$ 790,55

R$ 119,13

R$ 146,17

R$ 190,03

R$ 198,54

R$ 205,17

R$ 225,69

R$ 293,40

R$ 381,42

R$ 495,84

R$ 714,75

R$ 151,45

R$ 185,84

R$ 241,59

R$ 252,41

R$ 260,84

R$ 286,93

R$ 373,01

R$ 484,92

R$ 630,39

R$ 908,69

R$ 152,89

R$ 187,60

R$ 243,89

R$ 254,81

R$ 263,32

R$ 289,66

R$ 376,56

R$ 489,52

R$ 636,37

R$ 917,31

R$ 184,45

R$ 226,32

R$ 294,23

R$ 307,40

R$ 317,66

R$ 349,44

R$ 454,28

R$ 590,56

R$ 767,72

R$ 1.106,65

R$ 193,92

R$ 237,95

R$ 309,34

R$ 323,18

R$ 333,97

R$ 367,39

R$ 477,61

R$ 620,89

R$ 807,14

R$ 1.163,48

R$ 223,99

R$ 274,84

R$ 357,30

R$ 373,29

R$ 385,75

R$ 424,35

R$ 551,67

R$ 717,16

R$ 932,29

R$ 1.343,87

R$ 255,12

R$ 313,03

R$ 406,96

R$ 425,19

R$ 439,38

R$ 483,33

R$ 628,33

R$ 816,83

R$ 1.061,88

R$ 1.530,68

R$ 303,92

R$ 372,90

R$ 484,80

R$ 506,52

R$ 523,43

R$ 575,79

R$ 748,52

R$ 973,09

R$ 1.265,01

R$ 1.823,50

R$ 670,00

R$ 822,10

R$ 1.068,79

R$ 1.116,67

R$ 1.153,93

R$ 1.269,37

R$ 1.650,17

R$ 2.145,24

R$ 2.788,81

R$ 4.020,02

FAIXA ETÁRIA

0 a 18 anos0 a 18 anos

19 a 23 anos19 a 23 anos

24 a 28 anos24 a 28 anos

29 a 33 anos29 a 33 anos

34 a 38 anos34 a 38 anos

39 a 43 anos39 a 43 anos

44 a 48 anos44 a 48 anos

49 a 53 anos49 a 53 anos

54 a 58 anos54 a 58 anos

59 anos ou mais59 anos ou mais

0 a 18 anos

19 a 23 anos

24 a 28 anos

29 a 33 anos

34 a 38 anos

39 a 43 anos

44 a 48 anos

49 a 53 anos

54 a 58 anos

59 anos ou mais

ACOMODAÇÃO QC QCQC QP QC QP QC QPQP

Linha Advance

QP QP QP

Linha Premium Linha InfinityLinha SmartSMART 300 SMART 400 SMART 500 SMART 500 ADVANCE 600 ADVANCE 600 ADVANCE 700 ADVANCE 700SMART 400 PREMIUM 800.1 PREMIUM 900.1 INFINITY 1000.1

ANS - 474370159 ANS - 474464151 ANS - 474463152 ANS - 474451159 ANS - 474450151 ANS - 474337157 ANS - 474336159 ANS - 474343151 ANS - 474434159 ANS - 474344150 ANS - 474353159 ANS - 474419155

R$ 110,32

R$ 135,37

R$ 175,98

R$ 183,86

R$ 190,00

R$ 209,00

R$ 271,69

R$ 353,20

R$ 459,16

R$ 661,88

R$ 153,18

R$ 187,95

R$ 244,34

R$ 255,28

R$ 263,80

R$ 290,20

R$ 377,26

R$ 490,44

R$ 637,56

R$ 919,03

R$ 140,99

R$ 172,99

R$ 224,90

R$ 234,97

R$ 242,81

R$ 267,10

R$ 347,24

R$ 451,40

R$ 586,82

R$ 845,89

R$ 174,82

R$ 214,51

R$ 278,87

R$ 291,36

R$ 301,09

R$ 331,21

R$ 430,57

R$ 559,75

R$ 727,66

R$ 1.048,91

R$ 173,96

R$ 213,45

R$ 277,49

R$ 289,91

R$ 299,60

R$ 329,57

R$ 428,44

R$ 556,97

R$ 724,05

R$ 1.043,70

R$ 207,01

R$ 254,01

R$ 330,22

R$ 345,00

R$ 356,52

R$ 392,18

R$ 509,85

R$ 662,80

R$ 861,62

R$ 1.242,01

R$ 219,52

R$ 269,35

R$ 350,16

R$ 365,84

R$ 378,05

R$ 415,88

R$ 540,65

R$ 702,84

R$ 913,67

R$ 1.317,03

R$ 250,25

R$ 307,06

R$ 399,19

R$ 417,05

R$ 430,98

R$ 474,10

R$ 616,34

R$ 801,23

R$ 1.041,58

R$ 1.501,41

R$ 277,75

R$ 340,81

R$ 443,07

R$ 462,91

R$ 478,36

R$ 526,21

R$ 684,07

R$ 889,30

R$ 1.156,09

R$ 1.666,47

R$ 326,80

R$ 400,97

R$ 521,29

R$ 544,64

R$ 562,82

R$ 619,12

R$ 804,86

R$ 1.046,33

R$ 1.360,22

R$ 1.960,74

R$ 720,44

R$ 883,98

R$ 1.149,25

R$ 1.200,73

R$ 1.240,80

R$ 1.364,92

R$ 1.774,39

R$ 2.306,73

R$ 2.998,74

R$ 4.322,63

R$ 123,53

R$ 151,57

R$ 197,05

R$ 205,87

R$ 212,74

R$ 234,02

R$ 304,24

R$ 395,51

R$ 514,16

R$ 741,15

QC QCQC QP QC QP QC QP QP QP QPQP

Preços válidos a partir de Outubro/2015.

FAIXA ETÁRIA

0 a 18 anos0 a 18 anos

19 a 23 anos19 a 23 anos

24 a 28 anos24 a 28 anos

29 a 33 anos29 a 33 anos

34 a 38 anos34 a 38 anos

39 a 43 anos39 a 43 anos

44 a 48 anos44 a 48 anos

49 a 53 anos49 a 53 anos

54 a 58 anos54 a 58 anos

59 anos ou mais59 anos ou mais

0 a 18 anos

19 a 23 anos

24 a 28 anos

29 a 33 anos

34 a 38 anos

39 a 43 anos

44 a 48 anos

49 a 53 anos

54 a 58 anos

59 anos ou mais

ACOMODAÇÃO

Linha Advance Linha Premium Linha InfinityLinha SmartSMART 300 SMART 400 SMART 500 SMART 500 ADVANCE 600 ADVANCE 600 ADVANCE 700 ADVANCE 700 PREMIUM 800.1 PREMIUM 900.1 INFINITY 1000.1SMART 400

ANS - 474468153 ANS - 474454153 ANS - 474465159 ANS - 474453155 ANS - 474452157 ANS - 474441151 ANS - 474440153 ANS - 474435157 ANS - 474342153 ANS - 474429152 ANS - 474425150 ANS - 474369155

QC

R$ 378,36

R$ 478,24

R$ 555,15

R$ 752,10

R$ 772,30

R$ 817,76

R$ 927,32

R$ 1.027,39

R$ 1.499,15

R$ 2.266,61

ReferênciaBASIC

ANS - 408050995

Tabela B

Tabela B

PROCEDIMENTOS

Consulta EletivaConsulta Eletiva

Pronto-SocorroPronto-Socorro

Exame SimplesExame Simples

Exames EspeciaisExames Especiais

Terapias SimplesTerapias Simples

Terapias ComplexosTerapias Complexos

InternaçõesInternações

Consulta Eletiva

Pronto-Socorro

Exame Simples

Exames Especiais

Terapias Simples

Terapias Complexos

Internações

SMART 300(QC)

SMART 400(QC)

SMART 500(QC)

SMART 500(QP)

ADVANCE 600(QC)

ADVANCE 600(QP)

ADVANCE 700(QC)

ADVANCE 700(QP)

SMART 400(QP)

12,00

20,00

5,00

12,00

3,50

ISENTO

200,00

12,00

20,00

5,00

12,00

3,50

ISENTO

200,00

12,00

20,00

5,00

12,00

3,50

ISENTO

200,00

12,00

20,00

5,00

12,00

3,50

ISENTO

200,00

20,00

30,00

5,00

15,00

3,50

ISENTO

250,00

20,00

30,00

5,00

15,00

3,50

ISENTO

250,00

25,00

40,00

5,00

20,00

5,00

ISENTO

250,00

25,00

40,00

5,00

20,00

5,00

ISENTO

250,00

Linha AdvanceLinha Smart Linha Premium Linha Infinity

30,00

45,00

5,00

25,00

5,00

ISENTO

300,00

30,00

45,00

5,00

25,00

5,00

ISENTO

400,00

PREMIUM 800.1(QP)

PREMIUM 900.1(QP)

INFINITY 1000.1(QP)

35,00

50,00

5,00

40,00

5,00

ISENTO

500,00

12,00

20,00

5,00

12,00

3,50

ISENTO

200,00

Exemplos de Coparticipação

Incluso Odonto - Plano Premium Plus F CA com Franquia pela Interodonto, à exceção do Plano Infinity 1000.1

Incluso Odonto - Plano Premium Plus F CA com Franquia pela Interodonto, à exceção do Plano Infinity 1000.1

Preços válidos a partir de Outubro/2015.

Preços válidos a partir de Outubro/2015.

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Rede Credenciada

Casa de Saúde Belford Roxo - Hosp. De ClinicasCC Duque De Caxias*H. S. Cor - Serviços de Hemodinâmica De Duque De Caxias Ltda.Hosp. Daniel LippCasa De Saúde E Mater. Santa MarthaClinica Luiz Pires De MelloHosp. de Clínicas Alameda - Casa De Saúde Santa Rita De CassiaProntonil - Hosp. de Clínicas InfantilAmiu - Assist. Med. Ped. de UrgênciaAssoc. Médica Espírita Cristã - Amesc (P.A) Unids: Bangu*Assoc. Médica Espírita Cristã - Amesc (P.A) Unids: Guadalupe*Assoc. Médica Espírita Cristã - Amesc (P.A) Unids: Taquara*Casa de Saúde São Bento - Casa De Saúde Rosa BarcaCC Zona Oeste*Clín. Cirúrgica Santa BarbaraClín. Cristo ReiClín. De Repouso Santa Alice - Sanatório Rio De JaneiroClinica Medica Areia Branca Ltda.Cto - Clinica Traumato OrtopédicaFundação Bela Lopes De OliveiraHosp. da Obra PortuguesaHosp. de Clín. Grande RioHosp. de Clinicas De JacarepaguáHosp. de IrajáHosp. Evangélico Do Rio De JaneiroHosp. Geral SemiuHosp. VitalPensionato Protegido N.Sra.AparecidaPoliclínica De Botafogo (Oftalmol.)ProcorPronto Socorro Clinico Prontocor (Tijuca)Prontobaby - Hosp. Da CriançaProsilRio Day Hosp.Urmed Urgências MedicasCC São Gonçalo*Hosp. do Coração SamcordisHosp. São José dos Lírios - Nanci e Cia*

Hosp Santa BrancaHosp Das Clin De Nova Iguacu - Hosp Das Clinicas De JuscelinoSao Sebastiao Hosp De Clinicas - Sicor RioCasa De Saude Nsa Sra Do CarmoCentro Pediatrico Da Lagoa - Ipanema-serv De Assist Med-cirur InfantilCrianca 24 Horas Atend Integ Ao Adolescente*Hosp ClimedeHosp De Clin Dr BalbinoHosp De Clin Rio Mar BarraHosp Espanhol - Soc Espanhola De BeneficenciaHosp Rio LaranjeirasHosp Rio LaranjeirasHosp Samci - Tijuca Serv De Assist Med Cir Infantil (andarai)Hosp Samci - Tijuca Serv De Assist Med Cir Infantil (tijuca)Hosp Santa Maria Madalena - Clin Obstetrica Pro OftalmoHosp Clin Sao Goncalo - Clin Sao GoncaloCasa De Saude Terezinha De JesusProsim Casa De Saude E Pronto Socorro Infantil Meriti LtdaHosp. De Praia Brava - Fund. Elétron De Assist. MedicaHosp. De Clín. Reg. Dos LagosCasa de Saúde Santa MariaHosp. e Mater. Menino Jesus de Praga - ConmedhClinerpIrmandade de Santa Izabel de Cabo Frio Ltda.Centrocor Serviços MédicosClinica Lilian NevesProntocardio - Cardiocampos Ps CardiológicoCmma Centro Medico Moises Abraão - Grupo Cemeru Saúde

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Duque De CaxiasMesquitaNiteroiRio De JaneiroRio De JaneiroRio De JaneiroRio De JaneiroRio De JaneiroRio De JaneiroRio De JaneiroRio De JaneiroRio De JaneiroRio De JaneiroRio De JaneiroRio De JaneiroRio De JaneiroSao GoncaloSao Joao De MeritiSao Joao De MeritiAngra Dos ReisAraruamaBarra MansaBarra MansaCabo FrioCabo FrioCampos Dos GoytacazesCampos Dos GoytacazesCampos Dos GoytacazesItaguai

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Clinica São LucasPronil Hosp. das Clinicas - Antônio PaulinoHosp. Icaraí - Clín. São GonçaloCasa de Saúde e Mater. N. S. de FatimaCasa Saúde N. S. Aparecida De ParacambiHosp. Santa Teresa - Cong. Sta CatarinaSamer Serv. Assist. Med. De ResendeCasa de Saúde Santa Lucia - EshoClín.da GáveaClín. Pediátrica Da BarraHosp. de Clín. BanguHosp. de Clín. GrajauHosp. Israelita Albert Sabin - Assoc. Benef Israel Do RJHosp. São Francisco Na Providencia De Deus - Assoc. LarIbol - Inst. Brasileiro De OftalmologiaHosp. São José - Assoc. Congr De Santa CatarinaAssoc. Congreg. Santa Catarina-Hospital Clínica Nossa Sra. Da ConceiçãoClín. São Camilo - ConmedhHosp. Vita Volta Redonda-MaternidadeCasa De Saúde E Mater. São Jose - EshoHosp. De Olhos Santa BeatrizIun Inst. De Urol. E Nefrol - Hosp. Geral Do IngáClinica Mater. Dei De Rio Das OstrasAmiu - BotafogoCasa De PortugalCasa De Saúde E Mater. São JoseCasa De Saúde Pinheiro MachadoHosp. De Clín. Dr AloanHosp. Mario Kroeff - Assoc. Brás Assist. Aos CancerososHosp. São LourencoNortecor Hosp. De ClinicasFusve -Hosp. Univers. Sul Fluminense - Severino Sombra

Hosp. Geral Dr Beda - Inst. Med. Nucl. E EndocrinologiaHosp. De Clín. Mario Lioni - EshoHosp. Das Clinicas De Niterói - ImparOftalmoclina IcaraíHosp. São Lucas - ApamiqCasa De Saúde Santa Therezinha - Hosp. Pan AmericanoClimes Clín. Med. EspecializadaClinica Beneficente GuanabaraDay Clinic MadureiraHosp. De Clín. São Matheus - Pro saúdeHosp. De Olhos Do MeierHosp. Di Camp - Camp D’OrHosp. Dr Badim - J BadimHosp. Memorial Fuad ChididHosp. Padre MiguelHosp. Pasteur - EshoHosp. São Lucas - PreslafVila Serena - Inst. MinnesotaHosp. Armando VidalOftalmoclinica São GonçaloDomingos Lourenco Hosp. E MaternidadeHosp. Niterói Dor - Hosp. FluminenseCalren Hosp. Do Calculo RenalClinica Perinatal Da BarraHosp. Norte DorHosp. Oeste Dor (Joari - Rede Dor)Hosp. Rios Dor - MediseTijutraumaCasa De Saúde São Jose - Assoc. Cong. De Santa CatarinaClinica São Vicente Da GáveaHosp. Barra Dor - Hosp. EsperançaHosp. Copa DorHosp. Quinta Dor - Rede Dor São LuizPerinatal Laranjeiras - Casa De SaúdeHosp. Pró CardíacoHosp. Samaritano - Esho

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Campos Dos GoytacazesDuque De CaxiasNiteroiNiteroiQuatisRio de JaneiroRio de JaneiroRio de JaneiroRio de JaneiroRio de JaneiroRio de JaneiroRio de JaneiroRio de JaneiroRio de JaneiroRio de JaneiroRio de JaneiroRio de JaneiroRio de JaneiroSao FidelisSao GoncaloNilopolisNiteroiRio de JaneiroRio de JaneiroRio de JaneiroRio de JaneiroRio de JaneiroRio de JaneiroRio de JaneiroRio de JaneiroRio de JaneiroRio de JaneiroRio de JaneiroRio de JaneiroRio de JaneiroRio de Janeiro

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* Horário de atendimento diferenciado* Horário de atendimento diferenciado

H - Hospital / M - Maternidade / PS - Pronto Socorro / PA - Pronto Atendimento H - Hospital / M - Maternidade / PS - Pronto Socorro / PA - Pronto Atendimento

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Casa de Saúde Belford Roxo - Hosp. De ClinicasCC Duque De Caxias*H. S. Cor - Serviços de Hemodinâmica De Duque De Caxias Ltda.Hosp. Daniel LippCasa De Saúde E Mater. Santa MarthaClinica Luiz Pires De MelloHosp. de Clínicas Alameda - Casa De Saúde Santa Rita De CassiaProntonil - Hosp. de Clínicas InfantilAmiu - Assist. Med. Ped. de UrgênciaAssoc. Médica Espírita Cristã - Amesc (P.A) Unids: Bangu*Assoc. Médica Espírita Cristã - Amesc (P.A) Unids: Guadalupe*Assoc. Médica Espírita Cristã - Amesc (P.A) Unids: Taquara*Casa de Saúde São Bento - Casa De Saúde Rosa BarcaCC Zona Oeste*Clín. Cirúrgica Santa BarbaraClín. Cristo ReiClín. De Repouso Santa Alice - Sanatório Rio De JaneiroClinica Medica Areia Branca Ltda.Cto - Clinica Traumato OrtopédicaFundação Bela Lopes De OliveiraHosp. da Obra PortuguesaHosp. de Clín. Grande RioHosp. de Clinicas De JacarepaguáHosp. de IrajáHosp. Evangélico Do Rio De JaneiroHosp. Geral SemiuHosp. VitalPensionato Protegido N.Sra.AparecidaPoliclínica De Botafogo (Oftalmol.)ProcorPronto Socorro Clinico Prontocor (Tijuca)Prontobaby - Hosp. Da CriançaProsilRio Day Hosp.Urmed Urgências MedicasCC São Gonçalo*Hosp. do Coração SamcordisHosp. São José dos Lírios - Nanci e Cia*

Hosp Santa BrancaHosp Das Clin De Nova Iguacu - Hosp Das Clinicas De JuscelinoSao Sebastiao Hosp De Clinicas - Sicor RioCasa De Saude Nsa Sra Do CarmoCentro Pediatrico Da Lagoa - Ipanema-serv De Assist Med-cirur InfantilCrianca 24 Horas Atend Integ Ao Adolescente*Hosp ClimedeHosp De Clin Dr BalbinoHosp De Clin Rio Mar BarraHosp Espanhol - Soc Espanhola De BeneficenciaHosp Rio LaranjeirasHosp Rio LaranjeirasHosp Samci - Tijuca Serv De Assist Med Cir Infantil (andarai)Hosp Samci - Tijuca Serv De Assist Med Cir Infantil (tijuca)Hosp Santa Maria Madalena - Clin Obstetrica Pro OftalmoHosp Clin Sao Goncalo - Clin Sao GoncaloCasa De Saude Terezinha De JesusProsim Casa De Saude E Pronto Socorro Infantil Meriti LtdaHosp. De Praia Brava - Fund. Elétron De Assist. MedicaHosp. De Clín. Reg. Dos LagosCasa de Saúde Santa MariaHosp. e Mater. Menino Jesus de Praga - ConmedhClinerpIrmandade de Santa Izabel de Cabo Frio Ltda.Centrocor Serviços MédicosClinica Lilian NevesProntocardio - Cardiocampos Ps CardiológicoCmma Centro Medico Moises Abraão - Grupo Cemeru Saúde

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Rede Credenciada

Clinica São LucasPronil Hosp. das Clinicas - Antônio PaulinoHosp. Icaraí - Clín. São GonçaloCasa de Saúde e Mater. N. S. de FatimaCasa Saúde N. S. Aparecida De ParacambiHosp. Santa Teresa - Cong. Sta CatarinaSamer Serv. Assist. Med. De ResendeCasa de Saúde Santa Lucia - EshoClín.da GáveaClín. Pediátrica Da BarraHosp. de Clín. BanguHosp. de Clín. GrajauHosp. Israelita Albert Sabin - Assoc. Benef Israel Do RJHosp. São Francisco Na Providencia De Deus - Assoc. LarIbol - Inst. Brasileiro De OftalmologiaHosp. São José - Assoc. Congr De Santa CatarinaAssoc. Congreg. Santa Catarina-Hospital Clínica Nossa Sra. Da ConceiçãoClín. São Camilo - ConmedhHosp. Vita Volta Redonda-MaternidadeCasa De Saúde E Mater. São Jose - EshoHosp. De Olhos Santa BeatrizIun Inst. De Urol. E Nefrol - Hosp. Geral Do IngáClinica Mater. Dei De Rio Das OstrasAmiu - BotafogoCasa De PortugalCasa De Saúde E Mater. São JoseCasa De Saúde Pinheiro MachadoHosp. De Clín. Dr AloanHosp. Mario Kroeff - Assoc. Brás Assist. Aos CancerososHosp. São LourencoNortecor Hosp. De ClinicasFusve -Hosp. Univers. Sul Fluminense - Severino Sombra

Hosp. Geral Dr Beda - Inst. Med. Nucl. E EndocrinologiaHosp. De Clín. Mario Lioni - EshoHosp. Das Clinicas De Niterói - ImparOftalmoclina IcaraíHosp. São Lucas - ApamiqCasa De Saúde Santa Therezinha - Hosp. Pan AmericanoClimes Clín. Med. EspecializadaClinica Beneficente GuanabaraDay Clinic MadureiraHosp. De Clín. São Matheus - Pro saúdeHosp. De Olhos Do MeierHosp. Di Camp - Camp D’OrHosp. Dr Badim - J BadimHosp. Memorial Fuad ChididHosp. Padre MiguelHosp. Pasteur - EshoHosp. São Lucas - PreslafVila Serena - Inst. MinnesotaHosp. Armando VidalOftalmoclinica São GonçaloDomingos Lourenco Hosp. E MaternidadeHosp. Niterói Dor - Hosp. FluminenseCalren Hosp. Do Calculo RenalClinica Perinatal Da BarraHosp. Norte DorHosp. Oeste Dor (Joari - Rede Dor)Hosp. Rios Dor - MediseTijutraumaCasa De Saúde São Jose - Assoc. Cong. De Santa CatarinaClinica São Vicente Da GáveaHosp. Barra Dor - Hosp. EsperançaHosp. Copa DorHosp. Quinta Dor - Rede Dor São LuizPerinatal Laranjeiras - Casa De SaúdeHosp. Pró CardíacoHosp. Samaritano - Esho

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Campos Dos GoytacazesDuque De CaxiasNiteroiNiteroiQuatisRio de JaneiroRio de JaneiroRio de JaneiroRio de JaneiroRio de JaneiroRio de JaneiroRio de JaneiroRio de JaneiroRio de JaneiroRio de JaneiroRio de JaneiroRio de JaneiroRio de JaneiroSao FidelisSao GoncaloNilopolisNiteroiRio de JaneiroRio de JaneiroRio de JaneiroRio de JaneiroRio de JaneiroRio de JaneiroRio de JaneiroRio de JaneiroRio de JaneiroRio de JaneiroRio de JaneiroRio de JaneiroRio de JaneiroRio de Janeiro

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H - Hospital / M - Maternidade / PS - Pronto Socorro / PA - Pronto Atendimento H - Hospital / M - Maternidade / PS - Pronto Socorro / PA - Pronto Atendimento

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Anotações

Os Planos Smart 300, Smart 400, Smart 500, Advance 600 e 700, Premium 800 e 900, Infinity 1000 e Basic Referência, poderão ser comercializados para usuários residentes nos municípios de:

Rio de Janeiro: Belford Roxo, Duque de Caxias, Itaboraí, Magé, Maricá, Mesquita, Nilópolis, Niterói, Nova Iguaçu,Queimados, Rio de Janeiro, São Gonçalo e São João de Meriti.

Não serão aceitas propostas comercializadas em outros Municípios e/ou Estados.

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