ABORDAJE DEL TABAQUISMO EN ATENCION PRIMARIA

CURSO DE TERAPIA GRUPAL E INDIVIDUAL

Dra Amparo Gomez Arranz

Dra. Aventina de la Cal de la Fuente

C.S. Casa del Barco. Valladolid Oeste

Según la OMS, un fumador es una persona que ha fumado diariamente durante el último mes cualquier cantidad de cigarrillos, incluso uno.

Estudios norteamericanos sobre intervención en Atención Primaria catalogan como fumador a toda persona que ha consumido tabaco, aunque sea una calada, en la última semana.

En la práctica habitual fumador es la persona que responde afirmativamente a la pregunta “¿fuma usted?”.

FUMADOR

LA NICOTINA

La nicotina es una droga que se encuentra en el tabaco.

Es tan adictiva como la heroína o la cocaína. Crea dependencia física y psíquica. La dependencia física síntomas de

abstinencia La dependencia psíquica craving Los fumadores presentan síndrome de

abstinencia físico y psíquico cuando se deja el hábito de fumar.

LA NICOTINA Penetra desde el aire inhalado y pasa

rápidamente al torrente sanguíneo. En las embarazadas atraviesa libremente la

placenta, pasa al líquido amniótico y a la sangre del cordón umbilical.

Llega más rápido al cerebro que los medicamentos por vía intravenosa.

Se mantiene como nicotina o sus derivados, cotinina, alrededor de tres a cuatro días después de dejar de fumar.

Se metaboliza en hígado y se elimina por riñón.

BASES NEUROFISIOLÓGICAS DE LA ADICCIÓN DE NICOTINA

Ejerce su acción sobre los receptores acetil- colinérgicos del área tegmental ventral del mesencéfalo

La estimulación de los receptores nicotínicos produce liberación de dopamina en el nucleo accumbens.

RECEPTORES COLINÉRGICOSExisten 2 familias de receptores de acetilcolina:

Los receptores nicotínicos (N1 y N2) y

los receptores muscarínicos (M1, M2, M3, M4 y M5).

ADICCIÓN A LA NICOTINA La nicotina causa una sensación placentera evitando

sensaciones desagradables. Los fumadores aumentan el número de cigarrillos conforme el

sistema nervioso se adapta a la nicotina. Después de un tiempo se desarrolla tolerancia a la droga. Y se

sigue fumando para mantener el nivel de nicotina en un nivel agradable.

Cuando una persona termina de fumarse un cigarrillo, el nivel de nicotina en el cuerpo comienza a disminuir

Al disminuir el nivel de nicotina se sienta irritación si se atrasa el cigarrillo y aunque no alcance el nivel de sentir síntomas de abstinencia, se siente incómodo, hasta que fuma un cigarrillo y las sensaciones agradables reaparecen y el ciclo continúa

SÍNDROME DE ABSTINENCIA El cuerpo reacciona a la ausencia de la nicotina y el

fumador al dejar el hábito tiene que realizar cambios importante en el comportamiento.

Los síntomas comienzan a las pocas horas después del último cigarrillo y alcanzan su mayor intensidad de dos a tres días cuando la mayor parte de la nicotina y sus derivados han desaparecido del organismo.

Los síntomas pueden durar desde unos días hasta varias semanas, y se irán aliviando cada día que se mantenga la abstinencia.

Atención al fumador en AP es una necesidad ética por:

- Las consecuencias para la salud

- Los beneficios con el abandono

¡ ACELERAR EL PROCESO DE ABANDONO !

I n f l u e n c i a b l e

Consejo sanitario

Nunca ha fumado Ex-fumador Fumador que no quiere dejar de fumar

Fumador que desea dejar de fumar

A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence: A US Public Health Service report. The Tobacco Use and Dependence Clinical Practice Guideline Panel, Staff, and Consortium

Representatives. JAMA 2000 Jun 28; 283(24): 3244-54

OR = 1,69; IC 95% : 1,45 – 1,98 (Silagy, Stead 2.003)

Aplicado por todos los profesionales sanitarios

Si cada médico de familia realizara un breve consejo sistemático protocolizado en las consultas de Atención

Primaria

Elevado impacto en la mejora de salud y calidad de vida de los pacientes

5 -10 % de fumadores dejarían de fumar

500.000 – 1.000.000 dejaría de fumar en España

Atención Tabaco y asistencia a fumadores. CNPT

Para una población de 10 millones de fumadores

- Averiguar si fuma y registrar- Aconsejar- Analizar la disposición para el abandono- Ayudar en el proceso de abandono- Acordar un seguimiento

A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence: A US Public Health Service report. The Tobacco Use and Dependence Clinical Practice Guideline Panel, Staff,

and Consortium Representatives. JAMA 2000 Jun 28; 283(24): 3244-54

Integrada en el día a día de las consultas

Dirigida a amplios grupos de la población

INTERVENCIÓN CLÍNICA BREVE 5 A

CONSEJO ANTITABACO BREVE Y REITERADO A TODOS LOS PACIENTES FUMADORES. (5A)

1.-AVERIGUAR: Si el paciente fuma 2.- ACONSEJAR: de forma firme y contundente que deje de fumar.

Explicar los beneficios de dejar de fumar. El consejo debe ser claro, respetuoso, personalizado.

3.- ANALIZAR la disposición del paciente para dejar de fumar (diagnostico de fase):

1-Precontemplación: No se ha planteado dejar de fumar 2- Contemplación: Se plantea dejar de fumar y no es capaz

de poner una fecha en los próximos 6 meses. 3- determinación o preparación: Está dispuesto a dejar de

fumar y es capaz de fijar una fecha en los próximos 30 días, DIA D.

4.- Acción : Inicia tratamiento y seguimiento 5- Mantenimiento: Refuerzo de la abstinencia hasta 1 año.

CONSEJO ANTITABACO BREVE Y REITERADO A TODOS LOS PACIENTES FUMADORES. (5A)

4.- AYUDAR al paciente a dejar de fumar: 1.- Señalar una fecha para dejar de fumar (DIA D) 2.-preparación mediante medidas conductuales (comunicarlo a las personas próximas,

eliminar el tabaco de su entorno, autorregistro de los cigarrillos, estudio de motivación para dejar de fumar, hacer incomodo fumar, reducir el consumo de cigarrillos diarios en los días previos al día D, enseñar a reconocer el síndrome de abstinencia y como tratarlo).

3.-Evaluar y diagnosticar al fumador valorando la motivación (Test de Richmond) y la dependencia (Test de Fagerströrm) así como hacer una historia clínica de fumador. Si es posible realizar cooximetria

4.- Valorar tratamiento farmacológico. 5.- reconocer y tratar el síndrome de abstinencia (craving, aumento del apetito…,

insistiendo en la alimentación equilibrada y aumento del ejercicio físico)

5.-ACORDAR las visitas de seguimiento para evaluación del tratamiento y prevención de recaídas.

 

EN CASO DE PACIENTES EN FASE DE ACCIÓN.

1.- Fijar el día D y el tratamiento no farmacológico y/o farmacológico.

2.- Semanalmente a los pacientes con reducción progresiva hasta el abandono total (RGINA) 5 semanas.

3.- A los 15, 30, 60 dias para hacer seguimiento del síndrome de abstinencia y control de los efectos secundarios, y 90 dias para comprobar la abstinencia con coximetria, en los pacientes con TSN,

4.- A los 7, 15, 30 y 60 dias para hacer seguimiento del síndrome de abstinencia y control de los efectos secundarios y 90 dias para comprobar la abstinencia con coximetria en los pacientes con Bupropion o vareniclina.

4 o más sesiones La más larga > 10 minutos

Tº total de contacto > 30 minutos Individual o en grupo

Dirigidas a grupos de especial necesidad

A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence: A US Public Health Service report. The Tobacco Use and Dependence Clinical Practice Guideline Panel, Staff, and Consortium

Representatives. JAMA 2000 Jun 28; 283(24): 3244-54

Atención PrimariaUnidades especializadas

Evaluación de la Eficacia, efectividad y coste-efectividad de los distintos abordajes terapéuticos para dejar de fumar. AETS del Instituto de Salud Carlos III. Sept. 2003

INTERVENCIÓN INTENSIVA

INTERVENCIÓN INTENSIVA

- Colectivos con clara función modélica (sanitarios, docentes…)

- Otras dependencias- Con enfermedades psiquiátricas

Evaluación de la Eficacia, efectividad y coste-efectividad de los distintos abordajes terapéuticos para dejar de fumar. AETS del Instituto de Salud Carlos III. Sept. 2003

- Con intentos previos de abandono

- Con serios problemas de salud

- Embarazadas o en lactancia

1 hora

> IMPACTO POBLACIONAL

12 pacientes5 minutos

2 pacientes30 minutos

Las unidades especializadas, si se ofertan a la población general, resultan menos eficientes y ofrecen una menor capacidad de absorber demanda que la AP

West R et al. Smoking cessation guidlines of health professionals: an update. Thorax 2000; 55:987-99

Intervención breve

Efectividad: 5% /â

Intervención intensiva

Efectividad: 30% /â

En el abordaje integral del tabaquismo (subida precio tabaco, control de la publicidad, espacios sin humo….) el tratamiento del tabaquismo es imprescindible para disminuir la mortalidad a

CORTO y MEDIO plazo

SERVICIO DE ACTIVIDADES PREVENTIVAS DEL ADULTO

Dirigido a todas las personas que acuden a la consulta entre 20 y 75 años.

Anamnesis sobre habito tabáquico y si es negativo felicitar al paciente y animarle a seguir abstinente durante toda su vida .

Si fuera fumador se le incluiría en el Servicio de tabaquismo .

Reinterrogatorio bienal del hábito para detectar posibles inicios mas tardíos , así como seguimiento de los abstinentes.

CÓMO SE ABORDA (I)

En todos los Servicios de ATENCION A PATOLOGIAS CRÓNICAS:

HTA DIABETES EPOC DISLIPEMIA OBESIDAD PATOLOGIA VASCULAR ANCIANO DOMICILIARIA A INMOVILIZADOS Incluye detección de tabaquismo como factor de

riesgo y su abordaje

CÓMO SE ABORDA (II)

PREPARACIÓN PARA LA ACCIÓNDecide intentarlo

ACCIÓNIntenta dejarlo

ABSTINENCIASe mantiene sin fumar

RECAÍDA

PRE-CONTEMPLACIÓNConsumo consonante:Sin interés en dejar de fumar.

CONTEMPLACIÓNFumador disonante: empieza a pensar que es una buena idea dejar el tabaco.

FUMADOR

Cada etapa refleja una actitud mental diferente.Implica una motivación diferente.

DIAGNÓSTICO DE FASE¿FUMA USTED?

FASE DE PRECONTEMPLACIÓN

FASE DE CONTEMPLACIÓNFASE DE PREPARACIÓN

SI N0

SI N0

¿INTENTARÁ DEJAR DE FUMAR EN EL PRÓXIMO MES?

¿INTENTARÁ DEJAR DE FUMAR EN LOS PRÓXIMOS 6 MESES?

SI N0

FASE DE ACCIÓN

FASE DE MANTENIMIENTO FASE DE FINALIZACIÓN

RECAIDAS

ESTRUCTURA DEL TALLER Deshabituación grupal

1. Preparándonos para dejar de fumar.2. Consulta individualizada de todos

los participantes.3. Víspera del PRIMER DIA sin tabaco.4. Seguimiento en grupo de forma

semanal durante 5 semanas.5. Seguimiento la 8ª semana, 6. Llamada telefónica al 6º mes y al

año.

Desautomatizar la conducta. Vencer la dependencia

conductual.

Preparación del Paciente Decidido a Dejar de Fumar

(Fase de Preparación)

DESAUTOMATIZAR LA CONDUCTA DE FUMAR

Hacer consciente el acto de fumar.Racionalizar cada cigarrillo consumido.

AUTORREGISTRO

Analizar el consumo

Retrasar los cigarrillos

Que el paciente compruebe un eventual descenso del consumo

DESAUTOMATIZAR EL CONSUMO

OBJETIVOS DEL AUTORREGISTRO

Realizarlo la semana/as PREVIA al día D.

Llevar la hoja de autorregistro JUNTO al tabaco.

Cumplimentarlo ANTES de cada cigarrillo.RECOGER: Hora Situación y motivo por el que fuma Placer sentido con el cigarrillo

Cómo hacer el autorregistro:

Motivos por los que fumo

____________________________________________________________

Motivos por los que quiero

dejar de fumar__________________________________________________________________

VENTAJAS DE FUMAR

Es placenteroAyuda a concentrarmeAyuda a relacionarse.................................................................

VENTAJAS DE NO FUMAR

Mejorará la saludMejorará la economíaMejorará el aspecto personalRecuperaré el gusto y olfatoSeré buen ejemplo para mis hijosRecuperaré la libertad......................................................

OBJETIVOS

Desmitificar al tabaco Romper lazos con el tabaco Hacer incómodo fumar Reducir algo el consumo antes del día

D Que fumar guste menos Romper la dependencia social Desmitificar la publicidad

VENCER LA DEPENDENCIA CONDUCTUAL

CONSEJOS PRÁCTICOSDESMITIFICAR EL TABACO

CONSEJOS PRÁCTICOSROMPIENDO LAZOS

No acumular tabaco. Comprar sólo un paquete cada vez.

Cambiar de marca (con menos nicotina).

Plantear por la mañana los cigarros a fumar en el día.

Fumar el 1º tras el desayuno. Si ya era así retrasarlo

10 minutos. No apurar los cigarrillos hasta el final.

No Fumar en el trabajo.

No fumar inmediatamente después de comer. Cuando se sientan deseos de fumar, retrasar el

cigarro 5 minutos. En alguna ocasión al desear fumar no fume e

ingiera fruta o agua.

CONSEJOS PRÁCTICOSHACIÉNDOSE INCÓMODO FUMAR

No llevar nunca mechero.

Limpiar y guardar el cenicero tras cada cigarrillo.

En casa fumar sólo en un sitio incómodo (cocina, balcón...), no en el sillón.

CONSEJOS PRÁCTICOSVENCIENDO LA DEPENDENCIA SOCIAL No pedir nunca un cigarro a nadie. No aceptar nunca un cigarro que

le sea ofrecido. Informar a los familiares y círculo

de relación de su intención de dejar de fumar en la fecha escogida:

Para que le ayuden en su intento

Por la “vergüenza” ante el fracaso

CONSEJOS PRÁCTICOS DANDO EL PASO

Escoger la fecha del día D.

Tirar lo que quede de tabaco y guardar los enseres relacionados con el tabaco.

La noche anterior ingerir abundantes líquidos.

EL PRIMER DÍA SIN FUMAR

Levantarse media hora antes. Darse una buena ducha acabando con

agua fría. Beber mucho agua y abundantes zumos

naturales. Eliminar bebidas alcohólicas , café ó té. No comer demasiado. No se debe pensar “nunca volveré a

fumar” sino concentrarse en el día actual.

VALORACIÓN DE LA MOTIVACIÓN Y DE LA DEPENDENCIA

Test de motivación de Richmond

Test de Fagerström

Test de Glover-Nilsson

TEST DE FAGERSTRÖM

1) ¿Cuánto tiempo tarda en fumarse su primer cigarrillo desdeque se levanta por las mañanas?

< 5 minutos6-30 minutos31- 60 minutos> 60 minutos

3210

2) ¿Encuentra dificultad para no fumar en los sitios en queestán prohibidos (cine ...)?.

SíNo

10

3) ¿Cuál es el cigarrillo al que le costaría más renunciar?. El primeroOtros

10

4) ¿Cuántos cigarrillos fuma cada día? > 3021- 3011- 20< 11

3210

5) ¿Fuma más durante las primeras horas tras levantarse quedurante el resto del día?

SíNo

10

6) ¿Fuma si está tan enfermo que ha estado en la cama lamayor parte del día?

SíNo

10

DEPENDENCIA FÍSICA. DEPENDENCIA NICOTÍNICA

Dependencia nicotínica leve -------------- 1-4 puntosDependencia nicotínica moderada ------- 5-6 puntosDependencia nicotínica severa ----------- 7-10 puntos

DEPENDENCIA PSICOLÓGICA-CONDUCTUAL: Test Glover-Nilson

Las preguntas 1, 6, 7 y 8 miden dependencia psicológica, las preguntas 17 y 18 miden dependencia social, y las preguntas 2 a 5 y 9 a 16 miden dependencia gestual.

4321018. ¿Suele encender un cigarrillo si sus amigos lo hacen?

4321017. ¿Cuando está solo en un restaurante, parada de autobús, fiesta, etc., se siente más seguro, a salvo o más confiado con un cigarrillo en las manos?

4321016. ¿Enciende alguna vez un cigarrillo sin darse cuenta de que ya tiene uno encendido en el cenicero?

4321015. ¿Parte del placer del tabaco consiste en mirar el humo cuando lo inhala?

4321014. ¿Parte de su placer de fumar procede del ritual que supone encender un cigarrillo?

4321013. ¿A menudo se coloca cigarrillos sin encender u otros objetos en la boca (bolígrafos, palillos, chicles, etc.) y los chupa para relajarse del estrés, tensión, frustración, etc.?

4321012. ¿Le ayuda a reducir el estrés el tener un cigarrillo en las manos aunque sea sin encenderlo?

4321011. ¿Se encuentra a menudo encendiendo un cigarrillo por rutina, sin desearlo realmente?

4321010. ¿Algunos lugares o circunstancias le incitan a fumar: su sillón favorito, sofá, habitación, coche o la bebida (alcohol, café, etc.)?

432109. ¿Cuando se halla en un lugar en el que está prohibido fumar, juega con su cigarrillo o paquete de tabaco?

432108. ¿Cuando no tiene tabaco, le resulta difícil concentrarse y realizar cualquier tarea?

432107. ¿Se angustia cuando se queda sin cigarrillos o no consigue encontrar el paquete de tabaco?

432106. ¿Se recompensa a si mismo con un cigarrillo tras cumplir una tarea?

432105. ¿Suele ponerse algo en la boca para evitar fumar?

432104. ¿Ocupa sus manos y dedos para evitar el tabaco?

¿Cuanto valora lo siguiente? (Preguntas 4 a 18)Por favor seleccione la respuesta haciendo un circulo en el lugar indicado: 0 = nunca, 1 = raramente, 2 = a veces, 3 = a menudo, 4 = siempre.

432103. Juego y manipulo el paquete de tabaco como parte del ritual del hábito de fumar.

432102. Juego y manipulo el cigarrillo como parte del ritual del hábito de fumar.

432101. Mi hábito de fumar es muy importante para mi

¿Cuanto valora lo siguiente? (Preguntas 1 a 3)Por favor seleccione la respuesta haciendo un circulo en el lugar indicado: 0 = nada en absoluto, 1 = algo, 2 = moderadamente, 3 = mucho, 4 = muchísimo.

No medicamentoso. Tratamiento sustitutivo con

nicotina. Bupropion. Vareniclina (Champix)

Tras análisis de Historia individual se prescribe tratamiento:

TRATAMIENTO DE ELECCIÓN : MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

  Reducción progresiva (RGINA:

reducción gradual de la ingesta de nicotina y alquitrán): Acordar con el paciente la reducción progresiva de número de cigarrillos al día hasta dejar de fuma. Se pautará la reducción semanal durante 4 semanas.

TRATAMIENTO ALTERNATIVO TRATAMIENTO DE SUSTITUCIÓN NICOTÍNICA (TSN) (en pauta

descendente) chicles, parches, comp. TRATAMIENTO CON BUPROPION O VARENICLINA REDUCIR HASTA DEJAR” (RHD) DE FORMA PROGRESIVA

ASOCIANDO TSN EN CHICLES O COMPRIMIDOS DE NICOTINA EN DOSIS EQUIVALENTE A LOS CIGARRILLOS NO FUMADOS. FASE 1: 6-8 semanas reducir el 50% y pautar chicles de 2 mg

sustituyendo a 2 cigarrillos ( si fuma menos de 20 cig/d) o de 4 mg (fumadores de > de 20 cigc/d)

FASE 2: 6-8- semanas abandono por completo del consumo de tabaco y pautar chicles de 2 mg por cada cigarrillo de abandono.

FASE 3: 2-3 meses reducir progresivamente el número de chicles hasta quitarles (los primeros semanas se pueden utilizar mayor nº de chicles o pautar parches de nicotina

SITUACIONES ESPECÍFICAS

embarazo Medidas no farmacológicas Terapia sustitutiva de nicotina hasta la semana 16.

adolescentes Medidas no farmacologicas

Terapia sustitutiva de nicotina

Pacientes psiquiátricos Medidas no farmacológicas

Terapia sustitutiva de nicotina . ¿BUPROPION Y CHAMPIX CON VIGILANCIA ESPECIAL?

CHICLES DE NICOTINACaracteristicas Libera nicotina a través de la masticación, dependiendo del vigor, rapidez y duración de

la masticación. Nicotinemias adecuadas en 15-30 min. Las bebidas ácidas (café, vino, zumos, refrescos...) disminuyen la absorción. No se

recomienda beber (excepto agua) ni comer 15 min antes ni mientras se mastique el chicle.

Efectos adversos Mal sabor boca, Dolor mandibular, Úlceras lengua, hipo, irritación bucofaríngea,

náuseas, ardor, cefaleas/Mareos

Contraindicaión trastornos en la articulación de la mandíbula

Precaución en: Problemas faríngeos y gastritis, problemas dentales, dentadura postiza, esofagitis por

reflujo

CHICLES CORRECTA UTILIZACIÓN

El chicle debe masticarse suavemente, hasta que el sabor se haga fuerte, entonces se colocará el chicle entre la encía y la pared bucal, al disminuir el sabor, deberá volverse a masticar. Se Libera el 90% de nicotina en los primeros 20-30 min.

Masticarlo vigorosamente produce exceso de salivación, y en algunos casos síntomas de intoxicación nicotínica o bien se libera rápidamente es deglutida y puede causar dispepsia. Al principio, el chicle puede resultar desagradable o irritar la garganta.

La dosis inicial es de 2 mg que se pueden repetir hasta 16 veces en 24 horas durante 8-10 semanas hasta un máximo de 6 meses (según ficha técnica). La dosis habitual es de 8-10 piezas al día.

Evitar comer y beber 15 min antes, durante y después de su uso.

PARCHES DE NICOTINA Caracteristicas

Liberación controlada y constante de nicotina cuya absorción tiene lugar a través de la piel.

Nicotinemias adecuadas de 6-12 h. De 16 horas: se pone por la mañana y debe ser retirado por la noche. De 24 horas: debe ser sustituido, siempre que sea posible, a la misma hora.

Efectos adversos

Reacciones cutáneas locales (eritema, prurito), cefaleas, mialgias,vértigo-mareos, dispepsia, náuseas, insomnio.

Contraindicacioln

Enfermedades dermatológicas que dificulten la aplicación del parche..

PARCHE UTILIZACIÓN

Aplicación en zona limpia y seca. El parche no debe usarse en zonas con

vello porque disminuye la absorción de nicotina; ni en zonas recientemente afeitadas por el riesgo de aumentarla.

Elegir cada día una zona diferente para su aplicación y dejar transcurrir varios días antes de volver a utilizar ese lugar.

COMPRIMIDO DE NICOTINACaracteristicas Absorción a través de la mucosa bucal tras la disolución completa del

comprimido. Recomendado en fumadores con baja y moderada dependencia, con

problemas dentarios o de la articulación temporo-mandibular. Evitar bebidas ácidas 15 min antes y durante la toma del comprimido.

Efectos adversos Irritación bucofaríngea, hipo, dispepsia o ardor ligeros

Precaución en: Problemas faríngeos y gastritis Pacientes con fenilcetonuria  

COMPRIMIDOS DE CHUPAR UTILIZACION Deberá chuparse un comprimido hasta que el sabor se haga

fuerte. Se colocará entonces el comprimido entre la encía y la pared bucal. No masticar ni tragar.

Al disminuir el sabor, deberá volverse a chupar el comprimido.

Esta rutina se adaptará de manera individual y debe repetirse hasta la disolución completa del comprimido para chupar (aproximadamente 20-30 minutos).

La dosis inicial es de 8-12 comp de 1 mg hasta un máximo de 25 al día. Si se utilizan comp de 2 mg (más de 20 cg/d o Fagerström de > 4 ) no tomar más de 15 comp. La duración máxima es de 6 meses (según ficha técnica)

CONTRAINDICACIONES COMUNES T.S.N. Hipersensibilidad a nicotina No fumador o fumador ocasional IAM reciente Angina de pecho inestable Arritmias cardiacas graves ACV en fase aguda IC avanzada Embarazo (3) El comprimido es la única presentación de TSN que no contraindica su uso en embarazo. Podría estar justificado

su empleo, valorando el beneficio/riesgo, en fumadoras con alta dependencia y motivación, cuando han fracasado otras alternativas, siempre bajo control médico y con consentimiento informado. Usarlo preferentemente antes de 16-18 semanas de gestación.

Lactancia (4) La toma de comprimidos de nicotina para chupar durante la lactancia sólo debe iniciarse después de haber consultado a un médico. Cuando se utilice, el comprimido deberá tomarse justo después de amamantar y no durante las 2 horas previas.

Menores de 18 años (no se han encontrado evidencias de contraindicación de uso CKS.nhs.uk)

PRECAUCIONES COMUNES

Enf. cardiovascular estable HTA Enf. vascular periférica Úlcera péptica Diabetes mellitus Hipertiroidismo Feocromocitoma Insuficiencia renal o hepática

TRATAMIENTO SUSTITUTIVO CON NICOTINA

Nº de cigarrillos Test Fagerström Monóxido de

carbonoParche de 24 h

Chicle

10-19 3 < 15 21 mg: 4 sem14 mg: 4 sem

8-10 piezas de 2 mg/día

8-10 sem (2)

20-30 4-6 15-3021 mg: 4 sem14 mg: 4 sem7 mg: 4 sem

4 mg / 90 min12 sem (3)

31 7 > 30

21 mg: 6 sem14 mg: 4 sem7 mg: 2 sem

4 mg / 60 min12 sem (4)

BUPROPION : Comenzar el tratamiento mientras el paciente todavía fuma

y fijar una fecha "para dejar de fumar" dentro de las 2 primeras semanas de tratamiento, preferiblemente en la segunda.

Dosis inicial de 150 mg / dìa durante 6 días y aumentar a 150 mg 2 veces al día con un intervalo mínimo de 8 horas con una duración habitual de 7-9 semanas.

Se debe mantener la dosis de 150 mg en: mayores de 65 años, Insuficiencia renal o hepática moderadas y en diabéticos bien controlados.

Se ha estudiado su seguridad y eficacia hasta los 6 meses. Elevado potencial de interacciones: vigilar la administración

concomitante con otros medicamentos.

BUPROPION: EFECTOS ADVERSOS Insomnio (10 al 31%) y boca seca (7-12%) Convulsiones (<0,1%) Hipersensibilidad 2-14 % Cefaleas 3-17% Inestabilidad 3-8 % Nauseas 3-5 % Temblor, ansiedad y mareo Alteraciones en la visión Acúfenos HTA Molestias gastricas disgeusia Ideas autoliticas

BUPROPION CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad a BU o a cualquiera de sus excipientes Trastorno convulsivo actual o pasado Diagnóstico actual o previo de bulimia o anorexia nerviosa Insuficiencia hepática grave Uso concomitante con inhibidores de la monoamino-

oxidasa (IMAO) Historia de trastorno bipolar Embarazo y Lactancia Menores de 18 años (no se ha evaluado su seguridad y

eficacia) Tumor de sistema nervioso central

BUPROPION PRECUCIONES

Interacciones con fármacos que reducen el umbral convulsionante: Antimaláricos, antipsicoticos, tramadol, antidepresivos, teofilinas, corticoides sistémicos y antidiabéticos orales, quinolonas y antihistamínicos sedantes

Ancianos y pacientes con Insuficiencia renal o hepática Alcoholismo Antecedentes de traumatismo cráneo encefálico Fumadores en proceso de retirada de benzadiazepinas Diabetes El bupropión, al igual que otros antidepresivos y fármacos que actúan sobre

el sistema nervioso central, puede afectar negativamente a la capacidad de la persona para realizar tareas peligrosas. Por lo tanto se recomienda que las personas en tratamiento extremen las precauciones hasta que se tenga la relativa seguridad de que el fármaco no disminuye la capacidad de concentración

VARENICLINA Comenzar el tratamiento 1 semana antes del día D Se inicia con 0,5 mg /d los días 1 al 3 , 0,5 2 veces al día

del 4º al 7º día, 1 mg 2 veces al día a partir del 8º día hasta completar 12 semanas. Se pueden administrar 12 semanas más si manteniéndose la abstinencia fuera necesaria.

Vigilar la administración concomitante con cimetidina en pacientes con insuficiencia renal grave.

Existen evidencias de eficacia del mantenimiento de la abstinencia después de 6 meses. La evidencia sugiere que la vareniclina es más eficaz en el mantenimiento de la abstinencia que el bupropion. No existen estudio comparando vareniclina con THS.

VARENICLINA : EFECTOS SECUNDARIOS

Nauseas 30%, en ensayos clínicos , 60% en la clínica habitual. Alteraciones en el sueño, insomnio y sueños anormales Cefalea Flatulencia y dispepsia, estreñimiento, disgeusia Neuropsiquiatricos: cambios de humor, ansiedad, síntomas

depresivos, pensamientos e intentos suicidas. Vareniclina , puede afectar negativamente a la capacidad de

la persona para realizar tareas peligrosas Ligero aumento de incidencia de enfermedades

cardiovasculares entre los usuarios de vareniciclina (1,06% frente a placebo (0,82%) en metaanalisis con sesgos de seguimiento en grupo placebo y baja potencia para detectar diferencias individuales

VARENICLINA : PRECAUCIONES En pacientes con alteraciones psiquiátricas subyacentes,

y síntomas depresivos y en pacientes psiquiátricos se debe valorar la indicación antes de su prescripción

Se debe vigilar el estado anímico síntomas depresivos, cambios de comportamiento e ideación suicida y suspenderlo

En pacientes con insuficiencia renal grave (acl. creatinina de < 30 ml/m) se recomienda 1 mg 1 vez al día) contraindicada en insuficiencia renal terminal.

Interacciones con: Bupropion, Cimetidina, T.S.N. y Warfarina

VARENICLINA : PRECAUCIONES No se dispone de experiencia clínica en pacientes con

epilepsia

No se debe dar vareniclina en pacientes con dependencia de alcohol u otras drogas, aunque no hay datos suficientes de interacción.

No se recomienda la utilización conjunta con TSN ni con bupropion por aumento de efectos adversos con TSN y por falta estudios concluyentes con bupropion.

Vareniclina puede afectar la capacidad para conducir y utilizar maquinaria.

VARENICLINA : CONTRAINDICACIONES El embarazo Lactancia Menores de 18 años. Ideas suicidas. Hipersensibilidad al producto o a sus

excipientes

ABORDAJE INDIVIDUAL PREVIO A CADA SESIÓN GRUPAL:

Valoración del síndrome de abstinencia. Peso, T.A., CO por coximetría. Valoración de efectos secundarios de la medicación.

SESIONES SEMANALES

1. Preparándonos para dejar de fumar.2. Consulta individual: Diagnóstico y

tratamiento.3. Sesión previa al dia D. Indicando que

es y como tratar el síndrome de abstinencia. Efectos perjudiciales del tabaquismo y beneficios del abandono. Medidas higiénico-dietéticas para los primeros días sin fumar.

4. Falsas creencias. Prevención de recaídas.

5. Publicidad.6. Legislación.7. Estilos de vida saludables:

alimentación y ejercicio8. Manteniendo la abstinencia.

Sesiones de relajación:

Valoración de recaídas. Refuerzo positivo de la abstinencia.

EFECTO DOSIS-RESPUESTAABSTINENCIA TOTAL AL FINAL DEL

PERIODO DE TRATAMIENTO (7 SEMANAS)

* p 0.001 frente al placebo30

20

10

0

Placebo(n=153)

13,7%18,3%

24,4%

10,5%

% d

e su

jeto

s ab

stin

ente

s

Bupropión 300 mg/día

(n=156)

Bupropión 150 mg/día

(n=153)

Bupropión 100 mg/día

(n=153)

*

Hurt et al, N Engl J Med 1997.

ESTUDIO COMPARATIVOABSTINENCIA TOTAL DURANTE 1 AÑO

% d

e su

jeto

s ab

stin

ente

s

9,8%

18,4%22,5%

5,6%

30

20

10

0

Bupropión yParche de nicotina

(n=245)

Bupropión 300 mg/día

(n=244)

Parche de nicotina21 mg/día

(n=244)

Placebo(n=160)

* p <0.001 frente a placebo† p <0.001 frente al parche de nicotina solo

*

*

* †

Jorenby et al, N Engl J Med 1999.

ABORDAR UN PROBLEMA DE SALUD COMO EL TABAQUISMO ES MUCHO MAS QUE TRATAR A LOS FUMADORES. Se trata cuando se previene el inicio del habito. Se trata cuando se ayuda a un fumador a cambiar

de fase . Se trata cuando se previenen las recaídas de los

exfumadores. Se trata cuando se acompaña al paciente de forma

longitudinal a lo largo de su vida para intentar mantenerse sano el mayor número de años posible evitando el tabaquismo….

Todo esto solo se pude hacer en Atención Primaria

RESULTADOS: DISTRIBUCIÓN /ESTADÍO

49,4 55,4

21,7 18,35,4 3,5

23,5 22,90%

20%

40%

60%

80%

100%

Hombres Mujeres

AccionPreparaciónContemplaciónPrecontemplación

p=0,002

RELACIÓN ENTRE DEJAR DE FUMAR Y EL ESTADIO INICIAL

P<0,001

534

311

36

102

107

286

217

71

523

493

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Precontemplación

Contemplaciónprecoz

Contemplaciónavanzad

Preparación

Accion

No han dejadoSí han dejado

66,4%

41,1%

34,9%

17,8%

16,3%

36

311

534

493

523