surto concentrado de choque tóxico estreptocócico

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 75  ABCS Health Sci. 2013; 38(2):75-80 RELATO DE CASO RESUMO Introdução: Síndrome do Choque Tóxico (SCT) é um processo autoinflamatório imunomediado, pouco frequente, mas clinicamente muito grave. Instala-se abruptamente e, comumente, leva a pessoa à morte em poucas horas. Um dos seus determinantes é a infecção por Streptococcus pyogenes . Não há relatos de epidemias desse agravo, mas surtos eventuais acontecem e estão aumentando de frequência. Este artigo relata uma experiência relacionada a um surto de SCT estreptocócico, vivenciada pelo Serviço Municipal de Vigilância Epidemiológica de São Carlos, SP, juntamente com o Centro de Vigilância Epidemiológica do Estado de São Paulo. Relato de caso: Diante da morte de duas pessoas residentes no mesmo domicílio, ocorridas no mesmo dia em condições inusitadas e idênticas, estratégias epidemiológicas descritivas permitiram a aplicação imediata de medidas de controle e assistência. Dez dias depois houve a confirmação de que se tratava de SCT estreptocócico. Agravos emergentes e reemergentes têm exigido dos Serviços de Vigilância em Saúde um estado de alerta e agilidade no trato com problemas inusitados e agudos. A ferramenta disponível mais eficiente é, ainda, a epidemiologia descritiva, devido ao seu potencial para identificar os meios de controle de agravos antes mesmo do respectivo diagnóstico. Conclusão: Surto de SCT estreptocócico é um problema reemergente, vêm aumentando de frequência, ocorre abruptamente e apresenta elevada letalidade. É necessário, pois, especial atenção dos Serviços de Vigilância em Saúde a essa possibilidade diante da circulação de infecções por Staphylococcus  ou Streptococcus ou quando ocorrerem óbitos concentrados a partir de eventos de rápida evolução clínica em pessoas previamente sadias. Palavras-chave:  choque séptico; vigilância epidemiológica; epidemiologia descritiva; Streptococcus pyogenes; doenças transmissíve is emergentes; surtos de doenças. ABSTRACT Introduction: T oxic Shock Syndrome (TSS) is a self-inflammat ory immune-mediated, infrequent , but, clinically very serious process. It is established abruptly and, commonly, progresses to death in a few hours. One of its triggers is infection by Streptococcus pyogenes.  There are no reports of severe epidemics, but outbreaks occur and are increasing in frequency. This paper reports an experience related to an outbreak of streptococcal TSS, experienced by the Municipal Epidemiological Surveillance Service of São Carlos, SP, together with the Centre of Epidemiological Surveillance of State of Sao Paulo, Brazil. Case report: Facing the death of two persons residing in the same household, which occurred on the same day in unusual and identical conditions, descriptive epidemiological strategies allowed the immediate implementation of control measures and assistance. Ten days later there was confirmation that it was streptococcal TSS. Emerging and reemerging diseases has required of the services of health surveillance alertness and agility in dealing with unusual and acute problems. The most efficient tool available is, still, the descriptive epidemiology due to its potential to identify the means of control of aggravations even before their diagnosis. Conclusion: Outbreaks of streptococcal TSS is a reemerging problem that is increasing frequency, occur abruptly and have high lethality. It is necessary, therefore, special attention of the Health Surveillance Services in face of the possibility of circulation of infections by Staphylococcus  or Streptococcus , or when deaths occur from events of rapid clinic progression in previously healthy people. Keywords: shock, septic; epidemiological surveillance; epidemiology, descriptive; Streptococcus pyogenes; communicable diseases, emerging; disease outbreaks. T rabalho realizado na Universidade Federal de São Carlos (UFSCar) – São Carlos (SP), Brasil. Endereço para correspondência Bernardino Geraldo Alves Souto – Rua Douvidor Cunha, 107 – CEP: 13569-580 – São Carlos (SP), Brasil – E-mail: bernardino@vi areal.com.br Conflito de interesse:  nada a declarar. Recebido em: 26/11/2012 Revisado em: 25/03/2013 Aprovado em: 01/04/2013  Arquivos Brasileir os de Ciências da Saúde  A B C S  A  BCS HEALTH SCIENCES  Surto concentrado de choque tóxico estreptocócico Concentrated outbreak of streptococcal toxic shock Bernardino Geraldo Alves Souto 1 , Marcelo Rigueti 2 , Alessandra Cristina Guedes Pellini 3 , Gisele Dias de Freitas Lima 2 , Maria Emília Braite de Oliveira 2 1 Departamento de Medicina da UFSCar – São Carlos (SP), Brasil. 2 Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicada aos Serviços do Sistema Único de Saúde do Estado de São Paulo (SUS) – São Carlos (SP), Brasil. 3 Centro de Informações Estratégicas de Vigilância em Saúde; Centro de Vigilância Epidemiológica Prof. Alexandre Vranjac; Coordenadoria de Controle de Doenças da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo – São Carlos (SP), Brasil. 75

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Surto de Choque Toxico

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  • 75ABCS Health Sci. 2013; 38(2):75-80

    Relato de Caso

    ResumoIntroduo: Sndrome do Choque Txico (SCT) um processo autoinflamatrio imunomediado, pouco frequente, mas clinicamente muito grave. Instala-se abruptamente e, comumente, leva a pessoa morte em poucas horas. Um dos seus determinantes a infeco por Streptococcus pyogenes. No h relatos de epidemias desse agravo, mas surtos eventuais acontecem e esto aumentando de frequncia. Este artigo relata uma experincia relacionada a um surto de SCT estreptoccico, vivenciada pelo Servio Municipal de Vigilncia Epidemiolgica de So Carlos, SP, juntamente com o Centro de Vigilncia Epidemiolgica do Estado de So Paulo. Relato de caso: Diante da morte de duas pessoas residentes no mesmo domiclio, ocorridas no mesmo dia em condies inusitadas e idnticas, estratgias epidemiolgicas descritivas permitiram a aplicao imediata de medidas de controle e assistncia. Dez dias depois houve a confirmao de que se tratava de SCT estreptoccico. Agravos emergentes e reemergentes tm exigido dos Servios de Vigilncia em Sade um estado de alerta e agilidade no trato com problemas inusitados e agudos. A ferramenta disponvel mais eficiente , ainda, a epidemiologia descritiva, devido ao seu potencial para identificar os meios de controle de agravos antes mesmo do respectivo diagnstico. Concluso: Surto de SCT estreptoccico um problema reemergente, vm aumentando de frequncia, ocorre abruptamente e apresenta elevada letalidade. necessrio, pois, especial ateno dos Servios de Vigilncia em Sade a essa possibilidade diante da circulao de infeces por Staphylococcus ou Streptococcus ou quando ocorrerem bitos concentrados a partir de eventos de rpida evoluo clnica em pessoas previamente sadias.

    Palavras-chave: choque sptico; vigilncia epidemiolgica; epidemiologia descritiva; Streptococcus pyogenes; doenas transmissveis emergentes; surtos de doenas.

    abstRaCtIntroduction: Toxic Shock Syndrome (TSS) is a self-inflammatory immune-mediated, infrequent, but, clinically very serious process. It is established abruptly and, commonly, progresses to death in a few hours. One of its triggers is infection by Streptococcus pyogenes. There are no reports of severe epidemics, but outbreaks occur and are increasing in frequency. This paper reports an experience related to an outbreak of streptococcal TSS, experienced by the Municipal Epidemiological Surveillance Service of So Carlos, SP, together with the Centre of Epidemiological Surveillance of State of Sao Paulo, Brazil. Case report: Facing the death of two persons residing in the same household, which occurred on the same day in unusual and identical conditions, descriptive epidemiological strategies allowed the immediate implementation of control measures and assistance. Ten days later there was confirmation that it was streptococcal TSS. Emerging and reemerging diseases has required of the services of health surveillance alertness and agility in dealing with unusual and acute problems. The most efficient tool available is, still, the descriptive epidemiology due to its potential to identify the means of control of aggravations even before their diagnosis. Conclusion: Outbreaks of streptococcal TSS is a reemerging problem that is increasing frequency, occur abruptly and have high lethality. It is necessary, therefore, special attention of the Health Surveillance Services in face of the possibility of circulation of infections by Staphylococcus or Streptococcus, or when deaths occur from events of rapid clinic progression in previously healthy people.

    Keywords: shock, septic; epidemiological surveillance; epidemiology, descriptive; Streptococcus pyogenes; communicable diseases, emerging; disease outbreaks.

    Trabalho realizado na Universidade Federal de So Carlos (UFSCar) So Carlos (SP), Brasil. Endereo para correspondncia Bernardino Geraldo Alves Souto Rua Douvidor Cunha, 107 CEP: 13569-580 So Carlos (SP), Brasil E-mail: [email protected] Conflito de interesse: nada a declarar.

    Recebido em: 26/11/2012 Revisado em: 25/03/2013 aprovado em: 01/04/2013

    Arquivos Brasileiros de Cincias da Sade

    ABCSABCS HEALTH SCIENCESsurto concentrado de choque txico estreptoccicoConcentrated outbreak of streptococcal toxic shockBernardino Geraldo Alves Souto1, Marcelo Rigueti2, Alessandra Cristina Guedes Pellini3, Gisele Dias de Freitas Lima2, Maria Emlia Braite de Oliveira2

    1Departamento de Medicina da UFSCar So Carlos (SP), Brasil.2Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicada aos Servios do Sistema nico de Sade do Estado de So Paulo (SUS) So Carlos (SP), Brasil.3Centro de Informaes Estratgicas de Vigilncia em Sade; Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac; Coordenadoria de Controle de Doenas da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo So Carlos (SP), Brasil.

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    Choque txico estreptoccico

    INtRoduoA Sndrome do Choque Txico (SCT) um processo autoin-

    flamatrio induzido por mediadores imunolgicos em resposta a algumas infeces, especialmente as causadas por Staphylococcus aureus ou Streptococcuspyogenes. Caracteriza-se por grave disfun-o multiorgnica mediada por evento txico-inflamatrio, curso clnico rpido e progressivo, irreversvel em at 70% das pessoas que o manifestam1-4.

    A invaso do organismo por uma das bactrias citadas pode ocorrer por diversas vias, mas tem sido mais frequentemente des-crita a partir de leses cutneas3,4.

    O Streptococcus pyogenes um coco Gram positivo, tambm conhecido como Estreptococo beta-hemoltico do grupo A de Lancefield. Pode ser encontrado em vias areas superiores ou na pele de pessoas assintomticas, causar infeces de baixa gravi-dade como faringite ou impetigo, e determinar quadros invasivos graves, a exemplo da fasciite necrotizante, pneumonia, empiema, meningite, artrite e osteomielite, entre outros1,3,4.

    A resposta imunoinflamatria induzida por esse patgeno ou suas exotoxinas pode, em alguns casos, produzir leses ou disfun-es orgnicas no corpo da pessoa infectada. possvel que essas alteraes se manifestem na vigncia da infecco aguda, ou tar-diamente, depois que a doena aguda j tenha sido resolvida. No primeiro caso, podem surgir quadros benignos como exantemas e artrites reativas ou complicaes letais, incluindo a SCT. J no segundo, podem surgir cardiopatias estruturais com comprometi-mento valvar, alteraes articulares (febre reumtica) ou compro-metimento renal (glomerulonefrite difusa aguda)1-5.

    Em pases desenvolvidos, a incidncia de infeces invasivas por Streptococcus pyogenes varia de 0,3 a 4,8 casos por 100.000 habitantes, com letalidade que pode chegar a 53,8% um dos determinantes da letalidade a SCT6.

    A esse respeito, o Working Group on Severe Streptococcal Infections do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Atlanta, EUA, define como critrio para um caso confirmado de SCT estreptoccico o isolamento de Streptococcus pyogenes em um stio normalmente estril do organismo de uma pessoa com sndrome de choque de incio sbito e rapidamente progressivo7.

    A patogenia da SCT estreptoccico ainda no completamen-te conhecida, mas acredita-se que, a depender da interao entre a bactria e o organismo infectado, exotoxinas pirognicas do S. pyogenes, tambm relacionadas ao exantema da escarlatina, pos-sam atuar como superantgenos indutores da proliferao e da ati-vao de linfcitos T e macrfagos, resultando em desregulao imunolgica autoinflamatria derivada da produo excessiva de citocinas. Essa desregulao, por sua vez, pode induzir a uma fa-lncia circulatria perifrica capaz de determinar disfuno mul-tiorgnica e morte1-6.

    Do ponto de vista epidemiolgico, embora a transmisso secun-dria no seja frequentemente descrita entre contatos ou comuni-cantes intradomiciliares, admite-se que fatores ambientais, como a aglomerao de pessoas em espaos com ventilao reduzida,

    favoream a transmisso do Streptococcus pyogenes e, consequen-temente, a possibilidade de surtos concentrados de SCT4,8.

    Assim, tais surtos tm sido descritos em comunidades, lares ou hospitais, mas agregados intradomiciliares com evoluo letal no so comuns. Do mesmo modo, no h relatos de epidemias de SCT estreptoccico3,4,8,9.

    A seguir apresentada uma reflexo crtica sobre uma expe-rincia com a investigao epidemiolgica de um surto intrado-miciliar de SCT estreptoccico que culminou na morte de dois irmos dentro da mesma residncia em menos de 24 horas.

    O objetivo alertar gestores e profissionais da assistncia e da vigilncia sade para a importncia clnica e epidemiolgica de surtos de choque txico estreptoccico como agravo emergente, alm de evidenciar o processo da citada investigao.

    Relato de CasoEm 8 de setembro de 2011 (Semana Epidemiolgica 32), a

    Diviso de Vigilncia Epidemiolgica da cidade de So Carlos (SP) foi informada de que dois irmos adultos jovens, previa-mente sadios e de bom nvel socioeconmico, residentes no mes-mo domiclio, morreram no mesmo dia devido a uma falncia multiorgnica de surgimento abrupto e evoluo clnica rpida e refratria s medidas teraputicas convencionais. Os sintomas que possivelmente os conduziram morte tiveram incio uma se-mana antes dos bitos e eram muito semelhantes nos dois casos. Imediatamente foi constitudo um comit especial para a respec-tiva investigao epidemiolgica, o qual recebeu apoio direto, em campo, da equipe do Programa de Epidemiologia Aplicada aos Servios do Sistema nico de Sade de So Paulo (EPISUS-SP) do Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, que atuou sob a superviso da Central/Centro de Informaes Estratgicas de Vigilncia em Sade (CIEVS), da Diviso de Doenas Respiratrias e da Direo do mesmo rgo.

    Inicialmente, a investigao teve como objetivos bloquear o fa-tor causador das mortes para impedir novas ocorrncias e iden-tificar, descrever e controlar o respectivo agravo. Para satisfazer o primeiro item, foi necessrio determinar se a causa das mor-tes era uma doena transmissvel ou no e, sendo transmissvel, identificar o modo e a via de transmisso para que fosse possvel o desencadeamento de aes de bloqueio. Para isso, foi aplicado um questionrio semiestruturado aos familiares das pessoas que faleceram e aos comunicantes sintomticos, bem como coletadas informaes quanto ao exame clnico e laboratorial desses sujeitos em busca de uma etiologia especfica.

    Do ponto de vista epidemiolgico estratgico, o primeiro ob-jetivo precisava ser atingido dentro do prazo mais curto possvel; ou seja, independente de se conhecer qual era o agravo, era ne-cessrio saber se o mesmo era transmissvel e como evitar a sua transmisso, ou, caso no fosse transmissvel, como era adquiri-do. A expectativa era de que, a partir deste esclarecimento, seria

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    possvel alcanar o controle epidemiolgico na comunidade at que o problema fosse melhor conhecido.

    Desse modo, a primeira medida do Comit foi a realizao de um inqurito epidemiolgico a partir do primeiro caso letal, utili-zando a estratgia da bola de neve para a captao de novos casos ou casos suspeitos, no sentido de verifi car se eles tinham vnculo entre si ou com os casos que evoluram para bito.

    A estratgia se caracteriza por um modelo de investigao em que uma pessoa investigada indica outra que tenha tido sinais ou sintomas semelhantes. Essa outra tambm investigada e indica uma prxima e, assim, sucessivamente10.

    Resultados iniciais da investigao corroboraram para a iden-tifi cao de nove comunicantes ou contactantes do caso-ndice (o primeiro que faleceu): um deles tambm morreu, trs tiveram manifestaes leves e autolimitadas, trs no apresentaram ne-nhuma manifestao clnica e dois foram hospitalizados com sin-tomatologia moderada. Nenhum caso teve manifestao clnica ou laboratorial de evento hemorrgico.

    At esse momento, portanto, havia dez pessoas epidemiologi-camente vinculadas ao agravo investigado: sete sintomticas, das quais duas faleceram (letalidade de 28,6% entre os sintomticos); e trs assintomticas. A mortalidade especfi ca, at ento, atingia 0,89 por 100.000 habitantes.

    Em relao aos indivduos que faleceram por SCT, eram dois irmos que moravam na mesma casa, um do sexo masculino, com 31 anos de idade (caso-ndice), e outro do sexo feminino, com 39 anos. Ambos apresentaram febre, dor de garganta, mialgia, disp-neia e exantema, e morreram em 8 de setembro de 2011, s 5h e s 22h50, respectivamente. O homem se encontrava no nono dia de incio dos sintomas, e a mulher, no stimo (Figura 1).

    A anlise dos dados do inqurito preliminar identifi cou vnculo epidemiolgico entre os investigados que apontava para um eixo de transmisso interpessoal direta, dependente de contato nti-mo ou prolongado, com elevada taxa de ataque intradomiciliar. O perodo de incubao estimado foi de cerca de uma semana, e complicaes graves foram notadas ao fi nal da primeira semana de incio dos sintomas. A transmissibilidade tambm foi maior ao longo da primeira semana. As pessoas que tiveram manifestaes moderadas ou sofreram complicaes graves tinham entre 20 e 40 anos de idade, independente do sexo.

    Do ponto de vista clnico, quem adoeceu teve incio sbito e cursou, principalmente, com febre, mialgia, exantema, indisposi-o e dor de garganta. Diarreia, nusea ou vmito se manifestaram em algumas delas, e um caso apresentou conjuntivite (Tabela1).

    Algumas pessoas foram tratadas empiricamente com drogas antibacterianas ou antivirais, e todos receberam tratamento sin-tomtico com analgsicos, antiinfl amatrios ou corticoesteroides. Osque entraram em bito receberam cuidados intensivos de supor-te, visto que evoluram com falncia cardiorrespiratriarefratria.

    Os exames laboratoriais dos falecidos mostraram padro leu-cocitrio compatvel com supresso medular comumente verifi c-vel em fases hiperagudas de infeces virais, ou estresse sistmico

    orgnico agudo, perda de funo renal e acidose metablica com resposta ventilatria de compensao. Esse quadro foi observado na presena de elevado gradiente alvolo-arterial de oxignio, ten-dncia hipocalemia, e PaO2/FiO2 e nion-gap normais, apontando para substrato fi siopatognico sustentado primariamente em faln-cia circulatria, a qual pode ter levado a prejuzos na hematose por disfuno perfusional sem outro comprometimento pulmonar, e acidose tubular renal secundria ao distrbio hemodinmico.

    A interpretao, at aquele momento, foi de que o evento se tra-tava de uma sndrome febril aguda de transmisso interpessoal por via oronasofaringeana, cujos sintomas surgiam dentro de uma se-mana aps o contgio. Podia haver complicao circulatria imuno mediada por uma resposta indutora de disfuno endotelial que se manifestou na segunda semana de incio dos sintomas, levando, secundariamente, falncia aguda das trocas gasosas e da funo renal, provavelmente cursando com baixo consumo perifrico de

    manifestao clnica

    ocorrncia(%)

    manifestao clnica

    ocorrncia (%)

    Dor/irritao de garganta

    100 Exantema 62

    Febre 75 Nusea 50

    Tosse 75 Petquias 50

    Mialgia 75 Artralgia 37

    Inapetncia 75 Vmitos 37

    Cefaleia 62 Dispneia 37

    Coriza 62 Diarreia 25

    Mal estar 62Insuficincia respiratria

    25

    Astenia 62Outras

    manifestaes*25

    tabela 1: Distribuio proporcional das manifestaes clnicas presentes nos primeiros sete casos sintomticos da Sndrome Febril Aguda (So Carlos, 25 de agosto a 6 de setembro de 2011)

    *Dor retroorbital, diminuio de peso, cianose de extremidades e edema perifrico

    2

    1

    0

    25

    AB

    CF

    G e H

    bito: Caso B s 05:00hCaso D s 22:50h

    D e E

    I

    26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

    Agosto/2011 Setembro/2011

    12 13 14

    Figura 1: Data de incio dos sintomas dos primeiros casos da Sndrome Febril Aguda ocorrida em So Carlos (SP) no segundo semestre de 2011, com destaque para os dois casos que evoluram para bito e a data em que faleceram

    Cada coluna representa um caso investigado. Em cinza escuro, os casos que evoluram para bito.

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    Choque txico estreptoccico

    oxignio. No tinham sido, ainda, identificados os fatores que fa-voreceram o desenvolvimento de complicaes, mas os casos in-vestigados sugeriam, clnico-epidemiologicamente, que o principal fator poderia estar relacionado ao padro da resposta imunolgica individual invaso pelo agente etiolgico. Entre os indicadores laboratoriais de complicao foram encontrados leucopenia, com aumento proporcional de neutrfilos, e linfopenia relativa; gasome-tria arterial com aumento do gradiente alvolo-arterial de oxignio, excesso de bases anormalmente negativo, com resposta compensa-tria pulmonar ou hipoxemia com PaCO2 no limite inferior, alm de elevao da ureia e da creatinina srica.

    Assim, em algumas horas a partir da notificao, j havia sido alcanado o primeiro objetivo da investigao epidemiolgica, relacionado ao conhecimento da forma da transmissibilidade do agravo destinado adoo de medidas preventivas e aes de blo-queio, e parte do segundo objetivo de esclarecimento da sua fisio-patogenia, com finalidade de reduo das complicaes clnicas e adoo de medidas adequadas de assistncia. Imediatamente foram divulgadas orientaes preventivas comunidade, emitiram-se orientaes aos servios e profissionais de sade para a vigilncia epidemiolgica e o atendimento de pessoas com manifestaes cl-nicas suspeitas do agravo, e traou-se um conjunto de aes de mo-nitoramento e sequncia do processo de vigilncia e investigao.

    Entre as aes, definiu-se como caso, para fins de notificao e investigao, pessoa com febre de incio recente acompanhada de tosse, dor de garganta ou exantema, e histria de contato ou comunicao com caso semelhante.

    A partir deste momento, a investigao epidemiolgica qualifi-cou e ampliou o questionrio aplicado na fase preliminar do inqu-rito para o levantamento das informaes sobre as pessoas notifi-cadas segundo o novo critrio de definio de caso e assumiram-se como objetivos no s as aes de vigilncia em sade como tam-bm as relacionadas busca pelo diagnstico clnico e etiolgico do problema. A esse respeito, focalizaram-se como possibilidades as doenas respiratrias agudas, as exantemticas e as zoonticas potencialmente relacionveis s manifestaes clnicas dos casos.

    Laboratorialmente foram investigados Dengue (NS1, IgM e IgG, RT-PCR no soro); Influenza (RT-PCR nas secrees das vias respiratrias); Hantavrus (IgM no soro e Imunohistoqumica); Leptospirose (IgM e PCR no soro); Febre amarela (RT-PCR e Mac-ELISA no soro); RT-PCR para Streptococcus pyogenes; RT-PCR para gripe A (H1N1 e H3N2); PCR no soro para Meningites bacterianas e Enterovrus; Febre maculosa (IgM e IgG no soro); e PCR no soro para Riqutsias.

    O laudo da necropsia de um dos falecidos, emitido no terceiro dia de incio da investigao, referiu pulmo de choque sem even-tos hemorrgicos. Sete dias depois, o laboratrio designado pela Secretaria da Sade do Estado de So Paulo informou o achado de Streptococcus pyogenes em todos os espcimes viscerais do corpo necropsiado, inclusive nos naturalmente estreis, preenchendo os critrios do Working Group on Severe Streptococcal Infections do CDC para Sndrome do Choque Txico Estreptoccico7.

    A partir da, algumas questes foram levantadas: o risco de uma epidemia letal provavelmente era inexistente3,4,8,9; ainda que o sur-to fosse concentrado, deveria ser contido; tornou-se necessrio alertar os profissionais da assistncia para o diagnstico correto e o tratamento adequado de agravos de transmisso respiratria, especialmente as estreptococcias.

    Quanto ao tratamento, destaque especial foi dado prescrio de antiinflamatrios no esteroides a pessoas com doenas infecciosas em vias respiratrias altas devido sua prtica frequente no coti-diano. A preocupao surgiu no sentido da relao risco-benefcio dessa prtica, uma vez que esses medicamentos no favorecem o curso da doena e ainda carreiam o potencial de complic-lo, seja por seus efeitos colaterais, efeitos txicos ou pela possibilida-de de influenciarem desfavoravelmente as respostas imunolgi-cas11, podendo, neste caso, tanto dificultar as defesas do organis-mo quanto facilitar a desregulao da resposta em detrimento da homeostasiaorgnica.

    Assim, foram tomadas as seguintes medidas: manuteno da vigilncia epidemiolgica; recomendao da administrao de uma dose teraputica de penicilina benzatina em todas as pessoas notificadas no momento do primeiro atendimento mdico; orien-tada a no administrao de antiinflamatrios; sugerido trata-mento sintomtico, em casos selecionados, apenas com dipirona ou paracetamol; recomendado o acompanhamento da evoluo clnica da pessoa at o seu desfecho final; e indicado tratamento de suporte e antibioticoterapia especfica antiestreptocccia intra-venosa a todos os casos graves em tratamento hospitalar.

    At 29 de setembro de 2011 foram investigadas 368 pessoas com manifestaes definidoras da Sndrome Febril Aguda, segun-do o critrio estabelecido pelo servio local de vigilncia epide-miolgica. Todos tiveram evoluo benigna mediante tratamento ambulatorial. Nenhum indivduo evoluiu com complicao, e apenas dez precisaram de cuidados hospitalares; ainda assim, no demandaram tratamento intensivo. No houve mais nenhum bi-to por SCT estreptoccico.

    Retrospectivamente, foi encontrado, por busca ativa, o caso de uma criana de cinco anos que foi a bito por falncia cardiocir-culatria de evoluo rpida aps um evento agudo de faringoa-migdalide dois meses antes do caso-ndice desta investigao. No achamos, nos arquivos mdicos dessa criana, informaes que confirmassem o diagnstico etiolgico, nem dado sobre realiza-o de necropsia. Tampouco a ocorrncia era de conhecimento do Servio de Vigilncia em Sade at o momento dessa busca ativa.

    A vigilncia foi mantida at novembro do mesmo ano, quando encerraram os trabalhos de investigao do evento.

    dIsCussoA evoluo da humanidade se caracterizou por um modo de

    produo econmica e social significativamente influenciado pela evoluo tecnolgica e mercadolgica12. Especialmente nos ltimos 100 anos, isso vem proporcionando um movimento

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    ecossistmico global de intensidade e celeridade suficiente para possibilitar, entre outras coisas, o surgimento de novos agravos sade, acompanhados por novos modos de abordagem do fen-meno sade-adoecimento, tanto no plano individual quanto no coletivo. Nesse contexto, apresentam-se as doenas emergentes e reemergentes a violarem a transio epidemiolgica que se deli-neava at meados do sculo XX13-15.

    Impe-se, pois, a necessidade de adequada qualificao dos sis-temas e servios de sade para a vigilncia e o controle de agravos inusitados. No obstante, a epidemiologia descritiva continua sen-do uma ferramenta estratgica para controle de surtos, mesmo antes da identificao da doena em curso e de seu agente etiolgico11,13.

    Nesse caso, ao permitir identificar as fontes de contaminao ou infeco e os meios de transmisso de um determinado agravo, independente de sua identificao prvia, a epidemiologia descri-tiva assegura possibilidades para o seu controle, com consequente reduo dos danos por ele causados11,13.

    A experincia relatada neste artigo foi uma aplicao prtica dos princpios da epidemiologia descritiva, destinados abor-dagem de um agravo inusitado. Ao buscar um conjunto hierar-quizado de respostas por meio de um algoritmo formatado com enfoque na agilidade das aes (Figura 2), seus objetivos foram alcanados na medida esperada.

    A investigao epidemiolgica executada possibilitou a adoo de medidas de controle j nas primeiras oito horas aps a notifi-cao do primeiro caso, as quais se confirmaram procedentes a partir da identificao do agravo em curso e seu agente etiolgico, ocorrida no dcimo dia aps o incio dos trabalhos.

    Surtos concentrados de SCT estreptoccico, semelhante ao re-latado, vm sendo descritos desde 1980 e so considerados uma condio reemergente, cuja letalidade pode alcanar 70%1,3,4,8,9,15.

    mais comum que ele se desenvolva a partir de infeces es-treptoccicas graves, ainda que possa ocorrer a partir de quadros com baixa gravidade inicial. No evento em So Carlos, seme-lhana de outros surtos j relatados na literatura, a SCT estrepto-ccico se desenvolveu a partir da infeco e colonizao das vias areas superiores de pessoas jovens previamente sadias3,4,8,9.

    Tal sndrome se instala abruptamente, costuma ser refratria s medidas de suporte e pode levar a bito no prazo de algumas horas por falncia cardiocirculatria e renal agudas, conforme ocorreu com os casos apresentados. Geralmente, precedido por uma infeco localizada em partes moles ou vias respiratrias, e comum afetar pessoas previamente sadias, a exemplo do que foi exposto1-5,8,9. O tratamento especfico feito com penicilina ou clindamicina, e imunoglobulina intravenosa nos casos que evo-luem com SCT2,4.

    O modelo globalizado vigente de vida em sociedade tem pos-sibilitado a ruptura da transio epidemiolgica que se verificava at meados do sculo XX ao dar margem emergncia de novos e reemergncia de velhos agravos infectocontagiosos.

    Esse fenmeno exige que os servios de vigilncia em sade se-jam mantidos em estado permanente de alerta em relao a novos

    problemas que podem surgir de modo abrupto e evoluir de forma imprevisvel, bem como desenvolvam agilidade suficiente para uma resposta rpida de controle epidemiolgico.

    No que diz respeito SCT Estreptoccico, ainda que no te-nham ocorrido situaes epidemiolgicas de maior intensidade ou repercusso, a ocorrncia frequente de pequenos surtos, as mudanas ecossistmicas no planeta e a prpria evoluo biolgi-ca dos seres vivos subtraem garantia de que no corremos o risco desse agravo acontecer em propores preocupantes.

    O desenvolvimento tecnolgico voltado a diagnsticos muito importante e tem contribudo substancialmente para a identifica-o e o controle de inmeros agravos na populao. Entretanto, a epidemiologia descritiva continua sendo ferramenta estratgica, indispensvel, eficiente e eficaz para os objetivos da vigilncia em sade, aproprivel at mesmo por servios pouco aparelhados por tecnologias duras.

    No que diz respeito ao cuidado individual, importante que os profissionais da assistncia tambm fiquem alertas identificao, ao diagnstico, monitoramento e abordagem teraputica adequa-dos das doenas estreptoccicas, fundamentados na evidncia cientfica, no princpio tico da no maleficncia e na racionali-dade teraputica.

    aGRadeCImeNtosAs pessoas e instituies a seguir apoiaram significativamente

    a investigao relatada neste artigo: Arthur Goderico Fonghieri Pereira, Ana Lcia Bernardo Soares e Edeltraut Nothling Zia, da Secretaria Municipal de Sade de So Carlos (SP); Maria Tereza Claro, do Grupo de Vigilncia Epidemiolgica XII de Araraquara (SP); Carolina Bonelli Spadacini e Priscila Fernanda Marretti, do Ncleo Hospitalar de Epidemiologia da Irmandade Santa Casa deMisericrdia de So Carlos; e ao Laboratrio de Sade Pblicade So Paulo Instituto Adolfo Lutz.

    Figura 2: Objetivos de um inqurito epidemiolgico destinado ao esclarecimento e controle de um agravo inusitado

    Notificao deagravo inusitado

    Metas da investigao epidemiolgica no mbito do algoritmo:

    A causa das mortes transmissvel?

    Sim

    Como se d a transmisso?

    Como o agravo adquirido?

    Como evitar novos casos?

    Resposta imediata Resposta de curto prazo Resposta de mdio prazo

    Qual o substrato clnico

    e fisiopatognicodo agravo?

    Qual a causado agravo?

    Como reduzirdanos?

    No

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  • 80 ABCS Health Sci. 2013; 38(2):75-80

    Choque txico estreptoccico

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    ReFeRNCIas

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