strokovno-etična priporočila ukc ljubljana pripravljena ob

KZ 051 Veljavna verzija je dostopna v sistemu EDS.

Strokovno-etična priporočila UKC Ljubljanapripravljena ob pandemiji okužb z virusom SARS-CoV-2 (COVID-19)

Ljubljana, Junij 2020

Stran: 2/22


Strokovno etična priporočila UKC Ljubljanapripravljena ob pandemiji okužb z virusom SARS-CoV-2 (COVID-19)

Pripravila Komisija za strokovno-etična vprašanja UKC Ljubljana: - prof.dr. Zlatko Fras, dr.med. (predsedujoči)- doc.dr. Bojana Avguštin Avčin, dr.med.- prof.dr. Roman Bošnjak, dr.med.- prof.dr. Jadranka Buturović Ponikvar, dr.med.- doc.dr. Matjaž Homan, dr.med.- doc.dr. Blaž Koritnik, dr.med.- doc.dr. Tatjana Lejko Zupanc, dr.med.- Lilijana Zwittnig Čop, mr.ph.- Nejc Seitl, mag.prava

v sodelovanju s posebno Delovno skupino strokovnjakov intenzivne medicine:- prof. dr. Štefan Grosek, dr. med.- doc. dr. Primož Gradišek, dr. med.- mag. Anja Jazbec, dr. med.- asist. Milica Lukić, dr. med.- dr. Nataša Milivojevič, dr. med.

Univerzitetni klinični center LjubljanaKomisija za strokovno etična vprašanjaLjubljana, Junij 2020

Stran: 3/22


KazaloUvod.........................................................................................................................................................................................5Pravne in etične dileme katastrofne medicine .....................................................................................................................7

1. Opredelitev izrednih razmer v medicini ...........................................................................................................................72. Prepoved diskriminacije...................................................................................................................................................73. Prednostna zdravstvena obravnava ................................................................................................................................74. Upoštevanje volje pacienta..............................................................................................................................................85. Zavrnitev medicinskega posega ......................................................................................................................................86. Neodtujljivost pravice do paliativne oskrbe......................................................................................................................87. Uporaba zdravil in inovativnih medicinskih metod...........................................................................................................9

Etični okvir ravnanja v zdravstveni ustanovi, ki se sooča z izzivi pandemije z virusom SARS-CoV-2 (COVID-19) ....101. Uvod ..............................................................................................................................................................................102. Etična načela .................................................................................................................................................................103. Procesne etične vrednote..............................................................................................................................................11

Priporočila za reševanje nekaterih etičnih vprašanj v povezavi z vlogo in položajem zdravstvenih delavcev in sodelavcev za čas izrednih razmer .....................................................................................................................................12

1. Izhodiščna vprašanja in dileme .....................................................................................................................................122. Dolžnosti delodajalca.....................................................................................................................................................12

a. Zmanjševanje tveganja za okužbo 12b. Prednostni dostop do zdravstvene oskrbe 12

3. Vzajemne obveznosti ....................................................................................................................................................13a. Tveganja in koristi 13b. Pravičnost in preglednost 13c. Posledice zaradi neudeležbe 13

4. Obveznosti zdravstvenih delavcev in sodelavcev .........................................................................................................13a. Sodelovanje v prizadevanjih javnega zdravstvenega nadzora in poročanja 13b. Zagotavljanje natančne in popolne informiranosti javnosti 13c. Preprečevanje in izogibanje izkoriščanja bolnikov 13

Triaža, alokacija, racioniranje in sorazmernost pri zagotavljanju zdravstvene obravnave pacientov v enotah intenzivne medicine v pogojih izrednih razmer: primer pandemije SARS-CoV-2 (COVID-19) .........................................................13

1. Ozadje ...........................................................................................................................................................................132. Načela ...........................................................................................................................................................................143. Postopek izvajanja triažnega dela za sprejem na EIM ..................................................................................................144. Odločanje o intenzivnosti zdravljenja na EIM: ...............................................................................................................145. Priprava načrta zdravstvene obravnave pacienta .........................................................................................................146. Objektivni klinični kriteriji za zavrnitev sprejema na EIM: primer pandemije SARS-CoV-2 (COVID-19) .......................157. Psihološka in socialna podpora .....................................................................................................................................158. Zaključek .......................................................................................................................................................................15

Priporočila za odločanje glede intenzivnosti zdravljenja: primer pandemije SARS-CoV-2 (COVID-19).......................161. Uvod ..............................................................................................................................................................................162. Načela odločanja ...........................................................................................................................................................163. Algoritmi odločanja ........................................................................................................................................................164. Omejevanje terapevtskih ukrepov .................................................................................................................................175. Vnaprejšnja volja ...........................................................................................................................................................176. Identifikacija bolnikov s tveganjem za poslabšanje .......................................................................................................177. Opredelitev stopnje intenzivnosti zdravljenja.................................................................................................................178. Odločanje o opustitvi / odtegnitvi medicinsko neutemeljenega zdravljenja ...................................................................179. Pomoč pri odločanju ......................................................................................................................................................1710. Podpora zdravstvenim delavcem ..................................................................................................................................17

Komunikacija zdravstvenih delavcev in sodelavcev s pacienti ter njihovimi svojci v času pandemije SARS-CoV-2 (COVID-19) .............................................................................................................................................................................18

1. Psihološki in socialni izzivi v času pandemije................................................................................................................182. Praktični nasveti za zdravstvene delavce in sodelavce.................................................................................................18

Stran: 4/22


3. Algoritmi pogovorov in specifične fraze za paciente oz. njihove svojce ........................................................................18

Slovarček izrazov..................................................................................................................................................................20Viri in literatura......................................................................................................................................................................22

Stran: 5/22


Etika je (pre)poznavanje razlike med tistim, kar imaš pravico narediti, in tem, kar je prav, da storiš...

(Potter Stewart)

Uvod

Nalezljive bolezni se tudi v 21. stoletju širijo, nove pa se pojavljajo hitreje kot kdaj koli prej. V letu 2003 je pojav sindroma akutne respiratorne stiske (SARS) resno globalno ogrozil javno zdravje in pokazal, kako zlahka se izbruh neke bolezni širi med državami, leta 2009 smo se soočali z obliko influence (H1N1), leta 2014-2015 pa z največjim izbruhom Ebole v zahodni Afriki. COVID-19 je nalezljiva bolezen, ki jo povzroča novi koronavirus SARS-CoV-2 in je lahko povezana s hudim akutnim respiratornim sindromom. Okužba z virusom je bila prvič ugotovljena decembra 2019 v kitajski provinci Wuhan, v letu 2020 pa se je izrazito hitro pričel širiti tudi po drugih državah in posledično povzročil svetovno pandemijo. Do 11. junija 2020 so poročali o prek 7.360.000 primerih v 188 državah, zaradi okužbe je umrlo 417.000 ljudi.

Epidemije, masovne nesreče in nujna stanja in porajajo mnogo etičnih vprašanj za vpletene, tudi za osebje prvega stika in izvajalce zdravstvene oskrbe, specialiste javnega zdravja in odločevalce v zdravstveni politiki. Gre predvsem za vprašanja ločevanja epidemiološkega od raziskovalnega dela, zagotavljanja oskrbe v pogojih omejenih virov ter dostopnosti do inovativnih zdravil.

Epidemiološko spremljanje pogosto spominja na raziskovalno delo, vendar pa je glede na etične zahteve (obveščeni pristanek, na primer, ki je nujen pri raziskavah, se smatra za nepotrebnega pri epidemiološkem spremljanju) od njega tudi pravno formalno ločeno. Glede raziskovalnega dela so etična načela dokaj dobro postavljena, pogosto pa (u)manjkajo, ko gre za epidemiološki nadzor za potrebe javnega zdravja. Vendar pa morajo, tudi ko gre za raziskave v okviru izrednih razmer ali epidemij, veljati enaki etični principi. Aktivnosti javnega zdravja pomenijo korist za širšo skupnost (širše dobro), kljub temu pa lahko nekaterim posameznikom (in njihovim družbenim sredinam) tudi škodijo. Zato je treba jasno izpostaviti situacije, ki lahko do tega pripeljejo. Vedno je treba upoštevati načela zasebnosti in zaupnosti. Fizično škodo, ki jo lahko prinesejo aktivnosti službe javnega zdravja, moramo vedno pretehtati glede na potencialno dobrobit. V nasprotju s klinično skrbjo za paciente je v teh primerih potreba javne koristi pred koristjo posameznika. Tudi če so imajo določeni ukrepi znanstveno podlago, so lahko v opreki s kulturnimi, moralnimi ali verskimi načeli posameznika in skupnosti. Škoda je lahko psihosocialna in jo je še težje popraviti.

V primerih izrednih razmer sta pogosto v središču ukrepov triaža in skrbna poraba virov. Glavni javnozdravstveni cilj je v takih pogojih zmanjševanje obolevnosti in umrljivosti. Za izvajalce zdravstvenih dejavnosti, ki skrbijo za paciente, je nedvomno med najbolj zaskrbljujočimi dejstvo, da se lahko standardi oskrbe močno spremenijo. Zaradi različnih omejitev (časovnih, razpoložljivosti osebja, pomanjkanja materialnih virov) je treba najti načine, kako opredeliti, kdo bo prejel zdravljenje in kakšno. Učinkovito planiranje in upravljanje z materialnimi in človeškimi viri lahko postavlja pred vse vpletene tudi pomembna etična vprašanja glede postavljanja prioritet in pravične razdelitve virov. Vire je mogoče obvladovati na različne načine. Eden izmed njih je triaža, ki obsega ocenjevanje vrste in težine bolezni z namenom določanja prognoze bolnikov. V njenih okvirih določimo, kdo ima prednost pri obravnavi in zdravljenju, ko so materialne možnosti omejene. Nivoji triaže so različni: primarna (na kraju samem), sekundarna (na urgenci) in terciarna (v operacijski dvorani, enoti intenzivnega zdravljenja). Na vsaki od navedenih ravni se uporabljajo različna specifična merila, pri čemer je potrebno upoštevati varnost bolnikov in osebja, medicinske potrebe, omejitve človeških in drugih virov ter možnosti zdravljenja. Poleg odločitev o zdravljenju moramo sprejemati tudi odločitve o prioritetah pri transportu in izbiri ustanov, kjer bomo pacientom pomoč tudi nudili. Drug način ohranjanja virov je racionalizacija oziroma omejevanje. Ko ni dovolj virov za vseobsežno zdravljenje vseh obstoječih in potencialnih pacientov se tega poslužujejo vsi zdravstveni sistemi, zelo pogosto tudi v običajnih razmerah. Opredeljevanje oziroma določanje ustreznih standardov oskrbe predstavlja izziv že v normalnih okoliščinah, v primeru izrednih razmer pa je to pogosto še težje. Omejenost virov pogosto narekuje zatekanje bodisi k triaži bodisi k zniževanju standarda oskrbe. Distribucija virov je lahko predmet spora še zlasti, ko gre za razvoj in distribucijo novih zdravil. Prevladati mora načelo delitve koristi, s čemer se vsaj del z raziskavami pridobljenega znanja vrne v okolje, kjer se je podatke zb(i)ralo.

Pravočasno vnaprejšnje načrtovanje obvladovanja izrednih razmer in zagotavljanja kar najustreznejše zdravstvene oskrbe v spremenjenih pogojih izboljša oziroma olajša potek dela in zmanjšuje stres izvajalcev, upoštevati pa mora tudi moralna in etična vprašanja, ki se pojavijo, ko je dostopnost do zdravstvenih storitev omejena. Bistvenega pomena je predhodno načrtovanje z večdisciplinarnim pristopom, ki se mora začeti dovolj zgodaj, vzpostavljen sistem in poti obravnave pa je treba nenehno vzdrževati, spremljati spreminjanje pogojev in ustrezno osveževati načrte. Le-ti morajo biti v pomoč vsem zdravstvenim delavcem, ki se srečujejo z zgoraj naštetimi in opisanimi tveganji ter dilemami in so del sistema zaznavanja in odzivanja.

Stran: 6/22


Pričujoča etična priporočila smo v okvirih Komisije za strokovno-etična vprašanja UKC Ljubljana oblikovali v izrednih razmerah, ki so nas doletela z epidemijo nalezljive bolezni COVID-19, ki je bila v Sloveniji razglašena 12. marca 2020. Strokovni svet UKC Ljubljana je ključna oziroma jedrna poglavja dokumenta, (1) Etični okvir ravnanja v zdravstveni ustanovi, ki se sooča z izzivi pandemije z virusom SARS-CoV-2 (COVID-19), (2) Priporočila za reševanje nekaterih etičnih vprašanj v povezavi z vlogo in položajem zdravstvenih delavcev in sodelavcev za čas izrednih razmer, (3) Triaža, alokacija, racioniranje in sorazmernost pri zagotavljanju zdravstvene obravnave pacientov v enotah intenzivne medicine v pogojih izrednih razmer: primer pandemije SARS-CoV-2 (COVID-19), in (4) Priporočila za odločanje glede intenzivnosti zdravljenja: primer pandemije SARS-CoV-2 (COVID-19), obravnaval in potrdil že 7. aprila 2020, v dokončni obliki pa sprejel na svoji 50. redni seji, dne 25. maja 2020. Dejstvo je, da so bila priporočila pripravljena namensko, ob soočenju z verjetno največjo zdravstveno katastrofo po epidemiji španske gripe pred več kot stoletjem, nedvomno pa jih je (bo) mogoče smiselno uporabiti tudi v drugih (drugačnih) pogojih oziroma okoliščinah. Pravzaprav vedno, ko se v vsakodnevni praksi klinične zdravstvene dejavnosti srečujemo z odločitvami v zvezi z optimalnimi prioritetami ob upoštevanju najboljše izbire za posameznega bolnika.

Komisija za strokovno-etična vprašanja UKC Ljubljana

Stran: 7/22


Pravne in etične dileme katastrofne medicine

1. Opredelitev izrednih razmer v mediciniDelo v izrednih razmerah (območje vojne nevarnosti, nevarnosti terorističnih napadov, demonstracij, naravnih nesreč, epidemij in epizootij) za zdravstvene delavce in sodelavce predstavlja velik izziv, saj gre za situacije, ki lahko v mreži izvajalcev javne zdravstvene službe kratkoročno (ali dolgoročno) povzročijo omejitev določenih pravic in svoboščin tako pacientom kot tudi ostalim udeležencem zdravstvene obravnave.Upravičeno se pričakuje, da lahko izredne razmere povzročijo neravnovesje med potrebo po zdravljenju obolele (poškodovane) populacije in dejansko razpoložljivostjo kapacitet izvajalcev zdravstvenih dejavnosti. Zato je nujno, da se postavijo strokovni kriteriji za sprejem, prednostni sprejem, odpuščanje in zavračanje zdravljenja, ki upoštevajo ne le kriterije klinične ustreznosti, temveč tudi dodatne kriterije zdravljenja, ki čim bolj enakomerno upoštevajo t.i. distribucijsko pravičnost in racionalno uporabo omejenih sredstev (zdravstvena infrastruktura, zdravstveni kader ipd.).Načelo distributivne pravičnosti in alokacije zdravljenja v kontekstu hude omejenosti sredstev se v praksi implicira tako, da se je potrebno osredotočiti zgolj na (intenzivno) zdravljenje pacientov, z večjimi možnostmi za uspeh zdravljenja: gre torej za implikacijo načela »večjega upanja za ohranitev življenja«. Odločitev pa ne sme temeljiti samo na kriteriju klinične primernosti, temveč mora upoštevati tudi druge kriterije zlasti: vrsta in resnost (težo) obolenja, prisotnost pridruženih bolezni (komorbiteta), sočasna prizadetost drugih organov in organskih sistemov ter njihova reverzibilnost, starost pacienta, vloga pacienta v kontekstu kritične državne infrastrukture. V skrajnih primerih, ko je kandidatov za zdravljenje več in jih med seboj ni mogoče rangirati tudi ob upoštevanju vseh strokovnih kriterijev, se lahko lečeči zdravnik pri odločitvi posluži tudi izbire na podlagi naključne razporeditve (uporaba žreba, načela zapovrstne obravnave »first-come, first-served« ipd.). To pomeni, da v izrednih razmerah uporaba načela »večjega upanja za ohranitev življenja« predstavlja izjemo od splošne pacientove pravice do dostopa do zdravstvene obravnave in zakonskega merila nujnosti zdravstvenega posega, ki jo je potrebno šteti kot dobro klinično prakso.

2. Prepoved diskriminacijeVsak pacient ima pravico do enakopravne zdravstvene obravnave in ga zgolj zaradi njegovega spola, narodnosti, rase, etičnega porekla, vere, svetovnonazornega prepričanja, invalidnosti, starosti, spolne usmerjenosti ali druge osebne okoliščine ni dovoljeno obravnavati drugače, kot bi ga sicer. V kontekstu izrednih razmer je potrebno izpostaviti, da lahko osebno okoliščino pacienta predstavlja tudi dejstvo, da je tak pacient npr. okužen z nevarno nalezljivo boleznijo, žrtev vojne, begunec, demonstrant ipd., zaradi česar je potrebno poudariti, da se morajo zdravstveni delavci in sodelavci prizadevati, da jih to dejstvo ne ovira pri njihovih odločitvah in delu.Odstop od »normalne« zdravstvene obravnave pacientov, v pozitivno ali negativno smer, ne sme temeljiti na osebnih okoliščinah (oz. drugih diskriminatornih elementih) pacienta, temveč mora temeljiti zgolj in samo na strokovnih kriterijih. Prepoved diskriminacije pa se v luči izvajanja zdravstvene dejavnosti v izrednih razmerah ne nanaša zgolj na paciente, temveč tudi zaposlene zdravstvene delavce in sodelavce, ki so vključeni v zdravstveno obravnavo rizičnih pacientov oziroma so razporejeni na delovišča z rizičnimi dejavniki.Vsled prej navedenega velja, da je drugačna (privilegirana ali diskriminatorna) obravnava teh zdravstvenih delavcev in sodelavcev, zgolj zaradi dejstva, da so vključeni v procese dela z ogrožajočimi dejavniki, nedovoljena. Vsaka drugačna obravnava (npr. nagrada za delo v ogrožajočih razmerah) teh zaposlenih mora biti posebej utemeljena (npr. na podlagi ocene tveganja za posamezno delovno mesto), pri čemer je vsaka diskriminatorna obravnava (npr. deprivilegiranje, omalovaževanje, zaničevanje, zapostavljanje, izogibanje ipd.) nezakonita in kazniva.

3. Prednostna zdravstvena obravnavaV izrednih razmerah je nujno, da se postavijo posebni kriteriji za sprejem in obravnavo pacientov, ki so neposredno vključeni v zdravstveno obravnavo rizičnih pacientov (v prvi vrsti so to zdravniki, medicinske sestre, zdravstveni tehniki in drugi zdravstveni delavci, ki so neposredno udeleženi v zdravstveno obravnavo rizičnih pacientov) ter pacientov, ki skrbijo za delovanje kritične infrastrukture, zlasti zaposleni v javnem sektorju, ki so najbolj izpostavljeni in zaposleni, katerih nadomeščanje (zaradi bolniške odsotnosti) bi bilo težavno oz. nemogoče.Ti pacienti ne smejo biti obravnavani prednostno zgolj zaradi občutka, da so bolj pomembni, temveč zaradi njihove ključne vloge pri delovanju kritične državne infrastrukture. Če bi na primer zdravniki ali medicinske sestre obolevali in bili prikrajšani za prednostno zdravstveno obravnavo, bi lahko to pomenilo, da bi posledično lahko zaradi tega bil izid zdravljenja ostalih pacientov slabši oz. do zdravljenja sploh ne bi prišlo zaradi zmanjšanja kapacitet.

Stran: 8/22


Prednostna obravnava se nikakor ne sme uporabljati za paciente na podlagi njihovega družbenega statusa, premoženja ali prepoznavnosti, temveč zgolj za paciente, katerih zdravje je za delovanje kritične državne infrastrukture ključno.

4. Upoštevanje volje pacienta Zdravstveni delavci so tudi v izrednih razmerah dolžni rizičnim pacientom nuditi zdravstveno pomoč skladno s sprejeto zdravstveno doktrino, kodeksom zdravniške etike in drugimi strokovnimi ter etičnimi kodeksi. Opustitev določenega načina zdravljenja, izvedbe posega ali medicinskega postopka na izrecno zahtevo pacienta ali druge osebe, ki je sposobna odločati o sebi in pomoč zavrača tudi še potem, ko je poučena o nujnosti pomoči in je bilo s strani zdravnika poskušeno spremeniti voljo pacienta, ni protipravno. Svobodno odločanje o samem sebi in s tem tudi svoboda zavrnitve medicinskega posega se kaže tudi v pravici pacienta, ki je sposoben samostojnega odločanja o lastnem zdravljenju, da v času, ko je še sposoben odločati o sebi, sprejme odločitve o zdravljenju oziroma opustitvi zdravljenja za čas, ko ne bo več sposoben odločati o sebi. To voljo pacient dokumentira na predpisanem obrazcu z uporabo instituta vnaprej izražene volje.V luči izrednih razmer je za zdravstvene delavce, ki sprejemajo odločitve o sprejemu, zavrnitvi ali omejitvi zdravljenja, pomembno, da pred sprejemom odločitve preverijo tudi, ali je pacient podal vnaprej izraženo voljo in njeno vsebino. V primeru obstoja vnaprej izražene volje si je pred sprejemom odločitve o zdravljenju potrebno odgovoriti na vprašanji:

a) Ali bi pri pacientu, ki trpi za hudo boleznijo, glede na dosežke medicinske znanosti nameravana oz. pričakovana zdravstvena obravnava v kratkem času času vodila v smrt oz. taka zdravstvena obravnava ne daje upanja na ozdravitev, izboljšanje zdravstvenega stanja ali lajšanja trpljenja, ampak preživetje zgolj podaljšuje?

b) Ali bi nameravana oz. pričakovana zdravstvena obravnava podaljšala življenje pacienta v položaju, ko bi bolezen ali poškodba povzročila tako hudo invalidnost, da bo dokončno izgubil telesno ali duševno sposobnost, da bi skrbel zase?

V primerih kategorije a) velja, da je vnaprej izražena volja pacienta za zdravnika zavezujoča, v primerih kategorije b) pa mora biti vnaprej izražena volja upoštevana kot smernica oz. dodaten kriterij za odločanje.

5. Zavrnitev medicinskega posegaPri odločitvi o zavrnitvi zdravstvene obravnave pacienta je za zdravstvene delavce nujno, da pri svojih odločitvah upoštevajo tako načelo alokacije, kot tudi pravila glede upravičenosti do medicinskega posega oziroma zdravstvene obravnave.

Pacient (njegov zakoniti zastopnik, zdravstveni pooblaščenec ali druga po zakonu upravičena oseba) od zdravstvenih delavcev v času izrednih razmer ne morejo zahtevati izvedbe določenega posega ali načina zdravljenja, v kolikor to ni:

- po pravilih medicinske stroke potrebno,- se glede na sodobno medicinsko doktrino upravičeno pričakuje, da bo pacientu koristen,- so pričakovane koristi za pacienta večje od tveganj ter obremenitev,- skladno z načeli distributivne pravičnosti in alokacije.

Pri pacientih, za katere se oceni, da »niso primerni« za dostop k intenzivnemu zdravljenju, mora biti odločitev o omejitvi dostopa zdravljenja (»ceiling of care«) motivirana (obrazložena), sporočena in dokumentirana. Odločitev »ceiling of care« pred uvedbo umetnega predihavanja pa ne sme zapirati možnosti za ostale, inferiorne načine zdravljenja.Morebitne odločitve o neustreznosti dostopa k intenzivnemu zdravljenju, ki sloni na kriterijih načela distributivne pravičnosti in alokacije se lahko opraviči glede na izredno situacijo izrednih razmer. Kadar v procesu odločanja pride do posebno zapletene situacije in negotovosti, je koristno imeti možnost konzultacije (npr. tudi po telefonu) izkušenih strokovnjakov (tudi v tujini).Kriterije za dostop k intenzivnemu zdravljenju je potrebno prediskutirati in definirati za vsakega posameznega pacienta in to čim bolj zgodaj, s čimer lahko pravočasno ustvarimo spisek pacientov, ki bodo potencialno deležni intenzivne terapije v primeru kliničnega poslabšanja, če nam seveda v danem trenutku omogočajo razpoložljiva sredstva. Vsa navodila zdravljenja (npr. »ne intubirati«) morajo biti zapisana v pacientovi dokumentaciji, kot vodilo za ukrepanje v primeru nenadnega poslabšanja pacientovega stanja, zlasti kadar so vpleteni zdravniki, ki niso sodelovali pri načrtovanju in pacienta ne poznajo.

6. Neodtujljivost pravice do paliativne oskrbePaliativna oskrba je vrsta simptomatskega zdravljenja in je integralni del medicinske obravnave. Pacient mora biti seznanjen s pričakovanim potekom svoje bolezni in možnostmi zdravljenja, ni pa se mu potrebno posebej strinjati s paliativno oskrbo. Paliativna oskrba je pacientova temeljna pravica, saj bi sicer trpel hude bolečine in imel druge telesne težave. Kadar boleha za neozdravljivo, kronično, v času napredovalo bolezen, zaradi katere bo umrl, je paliativna oskrba namenjena lajšanju pacientovih težav. Obseg paliativne oskrbe določa teža bolezni. Pravica do paliativne oskrbe je absolutna in je ni dopustno niti odreči niti kakor koli pogojevati (npr. s privolitvijo pacienta oz. svojca) in kot taka sodi v notranje jedro ustavne pravice do zdravstvenega varstva. Ta pravica prav tako korenini v etičnih

Stran: 9/22


zahtevah neškodljivosti in dobrodelnosti, ki so povezane z varstvom pravnih dobrin, zavarovanih najprej s pravico do življenja, prepovedjo mučenja in pravico do zdravstvenega varstva. V luči izrednih razmer je pri odločanju o prenehanju zdravljenja zdravnik dolžan upoštevati pacientovo največjo možno korist (opredeljeno z navedenimi pravnimi okvirji), hkrati pa se vzdržati posegov, ki bi za pacienta pomenili preveliko tveganje ali bi mu mili v večje breme kot v korist (načelo sorazmernosti).Pri odločitvah glede uvedbe paliativne oskrbe je potrebno slediti Etičnim priporočila za odločanje o zdravljenju in paliativni oskrbi bolnika ob koncu življenja v intenzivni negi1, zdravstveni delavci UKC Ljubljana pa morajo poleg tega pri vsakem pacientu izdelati tudi načrt paliativne oskrbe, ki se zabeleži na poseben obrazec (Mnenje konzilija o nadaljevanju zdravljenja in paliativni oskrbi ob koncu življenja, št. OB UKCL 0414).

7. Uporaba zdravil in inovativnih medicinskih metod

V Republiki Sloveniji pravila in pogoje uporabe zdravil določa področna zakonodaja. V Republiki Sloveniji se lahko uporabljajo zgolj zdravila, ki so registrirana in dana v promet. V primeru izrednih razmer, zlasti epidemij z novimi virusi se med zdravstvenimi delavci pojavljajo etične dileme, ali je za zdravljenje bolezni dovoljeno uporabljati zdravila, ki so sicer registrirana, vendar iz njihovega dovoljenja za uporabo ne izhaja, da bi se lahko uporabljala tudi za zdravljenje konkretne bolezni.Glede na to, da se k zdravljenju večine virusnih obolenj pristopa izkustveno uporaba zdravil na prej opisan način ni etično sporna, če so izpolnjeni naslednji pogoji:

- je takšna odločitev skladna s standardi razumnega zdravljenja,- takšna odločitev ni v nasprotju z običajno profesionalno prakso,- bi takšno odločitev sprejel vsak strokovnjak, ki ima običajne izkušnje, ko bi ravnal z normalno skrbnostjo.

Pri pacientih, ki so sposobni samostojnega odločanja o lastnem zdravljenju je odločitev o zdravljenju z zdravilom potrebno predstaviti v okvirih pojasnilne dolžnosti zdravnika. Če je pacientovo zdravstveno stanje takšno, da začasno (ali trajno) ni sposoben odločanja o lastnem zdravljenju, je pojasnilno dolžnost potrebno opraviti osebi, ki odloča namesto pacienta. Z aplikacijo zdravila se lahko prične šele po privolitvi (oz. nadomestni privolitvi) pacienta, pri čemer se dokumentiranje le-te na predpisanem obrazcu šteje kot dobra klinična praksa. Odziv pacienta na aplikacijo zdravila je potrebno vestno spremljati, vse neželene učinke pa se sporoča Javni agenciji za zdravila in medicinske pripomočke.V izrednih razmerah pogosto prihaja tudi do situacij, ko običajne metode zdravljenja morda niso tako učinkovite oz. so neučinkovite, zaradi česar so zdravstveni delavci postavljeni v dileme, katere metode zdravljenja so še sprejemljive in katere ne.

Ob tem je potrebno poudariti, da je temeljni okvir delovanja katerega koli strokovnjaka njegova pravna odgovornost oz. njegova strokovna odgovornost. Ta je v sistemu zdravstvenega varstva Republike Slovenije pogojena z definicijo strokovne napake, zaradi česar velja, da so inovativne metode zdravljenja v izrednih razmerah etično nesporne in dovoljenje, kadar takšne metode ne odstopajo od veljavnih meril strokovnih poklicnih standardov zaradi nepoznavanja ali odsotnosti potrebne skrbnosti in pazljivosti pri delu, katerih posledica je (lahko) poslabšanje zdravja ali smrt pacienta.

1 Grosek Š, Grošelj U, Oražem M. Etična priporočila za odločanje o zdravljenju in paliativni oskrbi bolnika ob koncu življenja v intenzivni medicini. Skupna izjava Slovenskega združenja za intenzivno medicino in Komisije RS za medicinsko etiko, Univerzitetni klinični center Ljubljana. Ljubljana, 2015.

Stran: 10/22


Etični okvir ravnanja v zdravstveni ustanovi, ki se sooča z izzivi pandemije z virusom SARS-CoV-2 (COVID-19)

1. UvodUstrezen etični okvir izvajanja zdravstvene dejavnosti v izjemnih razmerah, kot je na primer pandemija, mora uravnotežiti dolžnost oskrbe, ki je osredotočena na posameznega bolnika (kar je poudarek klinične etike v normalnih razmerah), z dolžnostmi, ki so usmerjene v koristi družbe, vključno s spodbujanjem družbene enakosti in pravičnosti pri porazdelitvi tveganj (kar je poudarek etike javnega zdravja). Zdravniki, medicinske sestre in drugi zdravstveni delavci in sodelavci smo v osnovi usposobljeni za medicinsko oskrbo in zdravstveno nego posameznikov; prehod od prakse, ki jo pretežno narekuje skrb za posameznega bolnika, v prakso, ki jo pretežno narekuje skrb za javno zdravje, zato lahko vodi v hudo napetost, zlasti za zdravstveno osebje, ki ni navajeno delati v izrednih razmerah in s pomanjkljivimi sredstvi.

2. Etična načelaTemeljna etična načela, ki jih je potrebno upoštevati, lahko razdelimo na vsebinska (zakaj je določen način delovanja etično upravičen) in procesna (način, kako priti do odločitev ali delovanja, če naj bo to etično upravičeno).Med bistvena vsebinska etična načela delovanja v izrednih razmerah štejemo: Svoboda in zasebnost posameznika. V izrednih razmerah ju lahko omejimo, da zavarujemo javno zdravje. Omejitev naj

bo potrebna, relevantna, sorazmerna, karseda malo restriktivna in za vse enaka. Varovanje družbe pred škodo. Za to morajo zdravstvene oblasti in ustanove v izrednih razmerah sprejemati odločitve, ki

omejujejo posameznikove svoboščine. Pretehtati pa je treba potrebo po doslednosti izvajanja ukrepov javnega zdravja in jasno podati razloge za njihovo uvedbo.

Sorazmernost. Ukrepi, potrebni za varovanje javnosti, ne smejo preseči tistih, ki so potrebni za zadovoljevanje kritičnih družbenih potreb.

Dolžnost nuditi nego in lajšati trpljenje. V izrednih razmerah so zdravstveni delavci in sodelavci soočeni z zahtevnimi izzivi glede dodeljevanja virov, opredeljevanja ciljev, profesionalne odgovornosti in razmer za delo. V izrednih razmerah so primorani to dolžnost tehtati v primerjavi z drugimi dolžnostmi (kot npr. dolžnost do lastnega zdravja ali do družine).

Recipročnost. Družba mora posebej podpreti tiste, ki nosijo nesorazmerno breme za zagotavljanje javnega dobrega, in to breme čim bolj zmanjšati.

Enakopravnost. Vsi pacienti imajo enako pravico do potrebne zdravstvene oskrbe pod normalnimi pogoji, med pandemijo pa so potrebne odločitve, katere dejavnosti naj se vzdržujejo in katere naj se zmanjšajo, omejijo oziroma začasno prekinejo.

Zaupanje. Je temeljno načelo razmerja med zdravstvenimi delavci in pacienti, zaposlenimi in njihovo ustanovo, med javnostjo in zdravstvom ter med organizacijami znotraj sistema samega. V primeru izjemnih razmer, kot je na primer pandemija, je treba vzdrževati zaupanje vseh deležnikov, da se lahko sprejme ustrezne odločitve, in sicer na pravičen in pregleden način.

Solidarnost. Pandemija lahko vpliva na konvencionalne ideje o državni suverenosti, varnosti ali teritorialnosti, potrebna pa je tudi solidarnost med posameznimi institucijami v državi. Nujni so skupinski napori in sodelovanje, ki presegajo tradicionalno teritorialnost in zgolj interes posameznih zdravstvenih delavcev oziroma institucij.

Skrbništvo. Osebe, ki jim je zaupana vodstvena vloga, mora voditi pojem skrbništva, ki obsega zaupanje, etično obnašanje in dobro odločanje. To pomeni, da morajo biti vse odločitve, ki vplivajo na razdelitev virov, usmerjene k doseganju najboljših izidov zdravljenja, tako za posameznike kot za javno zdravje.

Stran: 11/22


3. Procesne etične vrednote

Procesne etične vrednote v povezavi z izvajanjem zdravstvene dejavnosti v izrednih razmerah pa so najmanj naslednje: Razumnost. Odločitve morajo biti osnovane na razlogih, ki so pomembni pri zagotavljanju zdravstvenih potreb v primeru

pandemije ali drugih izrednih razmer; jasno morajo biti opredeljeni tudi deležniki pri odločanju. Odločitve morajo sprejemati kredibilni in odgovorni ljudje.

Odprtost in transparentnost. Temelji, na katerih se osnujejo odločitve, in načini, kako se odločitve sprejemajo, morajo biti javno dostopni.

Vključenost. Vključeni morajo biti vsi deležniki, katerih mnenja in potrebe se morajo upoštevati v okviru danih zmožnosti. Odzivnost. Vedno se mora dopuščati priložnost, da se odločitve ponovno presodi, ko se pojavijo nove okoliščine.

Obstajati morajo mehanizmi za obravnavo sporov in pritožb. Odgovornost. Vsi odločevalci odgovarjajo za svoje delovanje oziroma nedejavnost.

Stran: 12/22


Priporočila za reševanje nekaterih etičnih vprašanj v povezavi z vlogo in položajem zdravstvenih delavcev in sodelavcev za čas izrednih razmer

1. Izhodiščna vprašanja in dileme

Naslovljena vprašanja: ugotavljanje posameznikove obveznosti, da med izbruhom nalezljive bolezni služimo kot delavci na izpostavljenih

deloviščih; obveznosti varovanja zdravja delavcev, ki sodelujejo pri obvladovanju nalezljive bolezni; obveznosti zagotavljanja ustrezne materialne podpore zdravstvenim delavcem, ki sodelujejo pri odzivanju na nalezljivo

bolezen; obveznosti do družin(e) zdravstvenih delavcev, ki sodelujejo pri obvladovanju nalezljive bolezni; posebne obveznosti zdravstvenih delavcev v zdravstvu med izbruhom nalezljive bolezni.

Učinkovit odziv na izbruh nalezljive bolezni je odvisen od prispevka zelo raznovrstne palete različnih zdravstvenih delavcev in sodelavcev; številni so zaradi potrebe po zagotavljanju najboljše možne zdravstvene oskrbe prebivalstva na določena delovišča razporejeni s strani delodajalca, mnogi pa določene vloge (zadolžitve) sprejmejo na prostovoljni osnovi. Vsi našteti pogosto prevzamejo pri opravljanju svojih delovnih zadolžitev tudi (ne)sorazmerno veliko osebno tveganje. V zdravstvenem sektorju so zaposleni tako zdravstveni delavci z neposrednimi odgovornostmi obravnave posameznega pacienta (kot so npr. zdravniki, medicinske sestre, reševalci, bolničarji), kot tisti, ki so z obolelimi oziroma osebami s sumom na okužbo v neposrednem stiku (kot so npr. vozniki reševalnih vozil, laboratorijski delavci, bolnišnično pomožno osebje), zunaj neposrednega zdravstvenega sektorja pa imajo kritično vlogo tudi drugi posamezniki (kot so npr. epidemiologi, ki izvajajo sledenje stikov dokazano okuženih in obolelih, sanitarni delavci, humanitarni delavci in drugi).

2. Dolžnosti delodajalca

Ne glede na to, ali gre pri posamezniku za prevzemanje povečanega tveganja med izbruhom nalezljive bolezni zavoljo obstoječe delovne dolžnosti, prerazporeditve ali prostovoljne aktivacije, ima s trenutkom, ko delavec ta tveganja prevzame, družba vzajemno obveznost, da mu zagotovi vso potrebno podporo. Za izpolnitev vzajemnih obveznosti družbe do delavcev na izpostavljenih deloviščih je potrebno zagotavljanje najmanj naslednjega:

a. Zmanjševanje tveganja za okužboOd nikogar ne smemo pričakovati, da bo prevzel tvegane delovne naloge med izbruhom nalezljive bolezni, v kolikor zanj niso zagotovljeni ustrezno usposabljanje ter orodja in viri, potrebni za zmanjšanje tveganja na najmanjšo možno mero. To vključuje: popolne in natančne informacije o naravi ukrepov za nadzor širjenja nalezljive bolezni, nenehno posodobljenih informacij o epidemioloških razmerah na lokalni ravni, in zagotavljanje ustrezne osebne varovalne opreme (OVO).Nujno je nadziranje zdravstvenega stanja in testiranje zaposlenih na izpostavljenih deloviščih, in sicer z namenom, da se morebitna okužba karseda hitro odkrije in po potrebi zdravi, hkrati pa zameji tveganje za njen prenos na kolege, paciente, družinske in člane širše skupnosti.

b. Prednostni dostop do zdravstvene oskrbeZdravstvenim delavcem in sodelavcem, ki zbolijo, in vsem ožjim družinskim članom, ki zbolijo zaradi stika z delavcem, je treba zagotoviti dostop do najvišje možne ravni oskrbe, ki je razumno na voljo. Velja tudi načelo prednostnega dostopa do cepiv in drugih načinov zdravljenja, ko bodo na voljo; tako za zdravstvene delavce in sodelavce kot za njihove družine.

c. Pomoč družinskim članomDružinam zdravstvenih delavcev in sodelavcev na izpostavljenih deloviščih, ki morajo zaradi opravljanja svojih delovnih zadolžitev ali okrevanja od bolezni ostati ločeni od družine oziroma svojega doma, mora biti zagotovljena ustrezna pomoč. Če zaradi opravljanja dela na izpostavljenem delovišču zdravstveni delavec ali sodelavec izgubi življenje, je njegova družina upravičena do ustrezne odškodnine.

Kljub temu, da so številni zdravstveni delavci in sodelavci že glede na svoje osnovno delovno mesto dolžni delati na izpostavljenih mestih med izbruhom nalezljive bolezni, pa tudi zanje dolžnost prevzemanja tveganja ni neomejena. Pri določanju obsega dolžnosti zdravstvenih delavcev, da prevzamejo povečana osebna tveganja, je potrebno upoštevati vsaj naslednje dejavnike:

Stran: 13/22


3. Vzajemne obveznosti

Vsaka poklicna ali zaposlitvena obveznost, ki zahteva prevzemanje osebnega tveganja, je odvisna od družbene odgovornosti oziroma vzajemne obveznosti do zdravstvenih delavcev in sodelavcev. Če vzajemne obveznosti ne bodo izpolnjene, ni mogoče pričakovati, da bodo delavci, zaposleni na izpostavljenih mestih, tvegali nesorazmerno škodo zase in svoje družine.

a. Tveganja in koristiOd zdravstvenih delavcev in sodelavcev na izpostavljenih mestih ne gre pričakovati, da se bodo izpostavljali tveganjem, ki so nesorazmerna potencialnim javnozdravstvenim koristim njihovega dela.

b. Pravičnost in preglednostOdgovorni za razporejanje zdravstvenih delavcev in sodelavcev na posebne naloge na izpostavljenih mestih morajo zagotoviti, da se tveganja porazdelijo med posameznike in poklicne kategorije na pravičen način, pa tudi preglednost postopkov razporejanja in dodeljevanja delavcev na izpostavljena delovišča.

c. Posledice zaradi neudeležbeZdravstvene delavce in sodelavce, ki bodo delali na izpostavljenih mestih, je potrebno obvestiti o tveganjih, ki jih morajo prevzeti, pričakovanja pa ustrezno opredeliti v pisnih pogodbah. Tisti, ki razumnih tveganj in morebiti na novo opredeljenih delovnih nalog nočejo sprejeti, so lahko podvrženi določenim poklicnim strokovnim posledicam, dodatne kazni (kot npr. globe) pa v splošnem niso upravičene. Odgovorni za ocenjevanje posledic neudeležbe so dolžni prepoznavati nujnost usklajevanja delovnih in drugih obveznosti zaposlenih, zlasti njihovih družinskih dolžnosti in razmer.

4. Obveznosti zdravstvenih delavcev in sodelavcev

Poleg že naštetih dolžnosti imajo v zdravstvenem sektorju zaposleni med izbruhom nalezljive bolezni obveznosti tudi do skupnosti, kamor štejemo:

a. Sodelovanje v prizadevanjih javnega zdravstvenega nadzora in poročanjaZaposleni v zdravstvenem sektorju morajo sodelovati v organiziranih ukrepih odzivanja na izbruh nalezljive bolezni v širši skupnosti. To vključuje javnozdravstveni nadzor in poročanje, pri čemer pa morajo strogo, a z legitimnimi interesi javnega zdravja združljivo varovati zaupnost informacij o posameznih pacientih.

b. Zagotavljanje natančne in popolne informiranosti javnostiMed izbruhom epidemije nalezljive bolezni sta za sporočanje informacij o povzročitelju, poteh prenašanja, možnostih preprečevanja okužbe ter možnostih zdravljenja in preventivnih ukrepov, ki so lahko učinkoviti za njeno zajezitev in obvladovanje, primarno odgovorna stroka in sistem javnega zdravja (ki ga v Sloveniji zastopa Nacionalni inštitut za javno zdravje). Odgovorni za oblikovanje komunikacijskih strategij morajo predvideti in se odzivati tudi na zavajajoče in napačne informacije, pretiravanje ter vzbujanje nezaupanja. Prizadevati si morajo (brez zadrževanja ključnih informacij) tudi za zmanjševanje tveganja stigmatizacije in diskriminacije okuženih in/ali obolelih. Če bolniki ali širša javnost zdravstvenim delavcem zastavljajo medicinska vprašanja o izbruhu, le-ti ne smejo širiti neupravičenih govoric ali sumov, ampak morajo zagotoviti, da informacije, ki jih posredujejo, prihajajo iz zanesljivih virov.

c. Preprečevanje in izogibanje izkoriščanja bolnikovV primeru hitrega širjenja življenjsko nevarne bolezni, za katero z znanstvenimi izsledki podkrepljenega zdravljenja ne poznamo, bodo obupani posamezniki morebiti pripravljeni poskusiti kateri koli ponujeni poseg, ne glede na pričakovana (lahko tudi nesorazmerna) tveganja ali koristi. Zdravstveni delavci so zavezani, da ne pride do izkoriščanja ranljivosti posameznikov s ponujanjem bodisi nepreverjenih oblik zdravljenja ali preventivnih ukrepov, za katere nimamo utemeljene podlage za domnevo, da potencialne koristi odtehtajo negotovosti in tveganja.

Triaža, alokacija, racioniranje in sorazmernost pri zagotavljanju zdravstvene obravnave pacientov v enotah intenzivne medicine v pogojih izrednih razmer: primer pandemije SARS-CoV-2 (COVID-19)

1. OzadjeDelo v razmerah pandemije za zdravstvene delavce in sodelavce predstavlja velik izziv, saj gre za situacije, ki lahko v mreži izvajalcev javne zdravstvene službe kratkoročno (ali dolgoročno) povzročijo omejitev določenih pravic in svoboščin tako pacientom kot tudi ostalim udeležencem zdravstvene obravnave. V takšnih razmerah je nujno postaviti kriterije za triažo, alokacijo, racionalno uporabo sredstev in okvirje sorazmerne zdravstvene obravnave pacientov v enotah intenzivne medicine.

Stran: 14/22


2. NačelaV mirnodobnem stanju okvirje odločanja v enotah intenzivne medicine (EIM) vplivajo zlasti:

- načelo enakopravne obravnave pacientov (prepoved diskriminacije)- načelo distributivne pravičnosti,- načelo neškodljivosti,- načelo dobrodelnosti,- načelo avtonomije odločanja,- načelo klinične primernosti,

V stanju pandemije na okvire odločanja v enotah intenzivne medicine dodatno vplivajo še:- načelo sorazmernosti zdravstvene obravnave,- načelo alokacije - racionalne uporabe omejenih sredstev,- načelo prednostne obravnave pacientov (pacienti, katerih vloga pri delovanju kritične državne infrastrukture je ključna),- načelo večjega upanja za ohranitev življenja,- načelo naključne razporeditve (npr. vrstni red, žreb – zgolj v izjemnih situacijah).

Zaporedje in pomembnosti — prioritete v pandemiji se spreminjajo in prilagajajo. Utemeljeno je pričakovati, da bo v teh razmerah na prvo mesto pogosto vplivalo načelo distributivne pravičnosti, zlasti zaradi (hudega) pomanjkanja osebja in materialov. Kot pomoč pri odločanju se lahko uporabijo tudi objektivni klinični kriteriji (tabela spodaj), ki so prilagojeni razmeram pandemije.

3. Postopek izvajanja triažnega dela za sprejem na EIMTriažo izvajajo izkušeni triažni zdravniki s kliničnimi znanji in vsaj 5 leti izkušenj pri zdravljenju kritično bolnih. Ob nejasnih situacijah se triaža izvede v obliki konzilija vsaj dveh zdravnikov specialistov s s kliničnimi znanji in vsaj 5 leti izkušenj pri zdravljenju kritično bolnih. Če je to mogoče in časovno izvedljivo, lahko konzilij za mnenje zaprosi tudi Komisijo za strokovno-etična vprašanja (KSEV), ki mora pri odločitvi služiti kot smernica. Triažni zdravniki pridejo v stik s kritično bolnimi na urgentnih centrih bolnišnic, kamor so napoteni:

- od doma,- iz socialnih zavodov/domov za starejše,- iz oddelkov navadne oz. intenzivne nege bolnišnic, če se jim stanje poslabšuje in bodo/bi potrebovali zdravljenje na

EIM.Namen triažiranja je sprejeti odločitev med sprejemom in zavrnitvijo na zdravljenje na EIM. Postopek triažiranja mora biti etapen, začenši v domačem okolju (vključno z domom za starejše), nadaljuje proti urgentnim centrom bolnišnic oziroma oddelkov ter nato EIM. Pri triažiranju se za kritično bolne sprejme odločitev o:

sprejemu na zdravljenje na EIM, sprejemu v (ne-intenzivno) bolnišnično zdravljenje, zavrnitvi sprejema v bolnišnično zdravljenje.

4. Odločanje o intenzivnosti zdravljenja na EIM:1) aktivacija načela alokacije se prične uporabljati na podlagi pisnega sklepa strokovnega vodstva zavoda,2) nadzor nad izvajanjem sorazmernosti ukrepov izvaja sprotno v večstopenjski obliki (način odločanja enak principu

triažiranja za sprejem na EIM),3) ne glede na osnovno diagnozo pacienta se odločitve triažiranja sprejemajo skladno z načelom večjega upanja za

ohranitev življenja in sorazmernostjo zdravstvene obravnave,4) odločitve o neizvajanju postopkov oživljanja (DNR, iz angl. do not resuscitate), opustitvi (»withholding«), ali odtegnitvi

(»withdrawing«) ter načrt paliativne oskrbe morajo biti dokumentirane na posebnih obrazcih.

5. Priprava načrta zdravstvene obravnave pacientaOdločitev o omejevanju terapevtskih ukrepov (odtegnitev ali opustitev zdravljenja) naj bo, če je to mogoče, sprejeta pred začetkom intenzivnega zdravljenja ter naj bo, kolikor je le mogoče, v soglasju z bolnikom in svojci. Drugačno mnenje svojcev zdravnika ne zavezuje k spremembi odločitve.

Stran: 15/22


Pred začetkom intenzivnega zdravljenja pacienta je potrebno izdelati načrt zdravstvene obravnave pacienta z namenom izogniti se situacijam, ko bi napetosti med »uporabniki« storitev (pacienti, njihovimi najbližjimi) in zdravstvenimi delavci izzvali občutke nemoči, očitkov glede nepravične triaže, alokacije in nesorazmernosti odločitev zdravljenja. Dokumentiran zapis načrta zdravstvene obravnave pacienta je potrebno šteti kot dobro klinično prakso.Načrt zdravljenja mora biti pacientu (oz. njegovemu zakonitemu zastopniku, kadar pacient ni sposoben odločanja o lastnem zdravljenju) predstavljen v neposrednem stiku, obzirno, na njemu razumljiv način skladno z individualnimi sposobnostmi sprejemanja informacij, v celot in pravočasno.

6. Objektivni klinični kriteriji za zavrnitev sprejema na EIM: primer pandemije SARS-CoV-2 (COVID-19)

1. Merila za oceno SOFA: bolniki, ki so izključeni iz kritične oskrbe, če tveganje umrljivosti ≥ 80 %: SOFA > 15, SOFA > 5 za ≥ 5 dni in z ravnim ali naraščajočim trendom, odpoved 6 ali več organov oz. organskih sistemov.

2. Huda, akutna ali kronična bolezen s kratko pričakovano življenjsko dobo: huda travma je izključena iz kritične oskrbe, če tveganje umrljivosti ≥ 80 % oz. “Revised Trauma Score” manj kot

3. “Revised Trauma Score “ upošteva vrednost GCS, sistolični krvni tlak in frekvenco dihanja, huda opeklina je izključena iz kritične oskrbe, če tveganje umrljivosti ≥ 80 % oz. “Revised Baux Score” ≥ 140

točk. “Revised Baux Score” = starost pacienta + % prizadete telesne površine + 17 točk (če je prisotna inhalacijska poškodba),

srčni zastoj:i. srčni zastoj brez prič,ii. srčni zastoj, ki se ne odziva na električno terapijo (defibrilacija),iii. ponavljajoč se srčni zastoj,

huda kognitivna okvara, napredovala neozdravljiva kronična nevrološka bolezen bolezen s pomembno funkcionalno prizadetostjo,

akutna nevrološka bolezen, ki bo kljub zdravljenju privedla do pomembne nepovratne funkcionalne okvare,

metastatska maligna bolezen, elektivna paliativna operacija.

7. Psihološka in socialna podpora

V primeru hudih čustvenih in psiholoških stisk je nujno potrebno voditi primerno komunikacijo ter pacientu, njegovim najbližjim in zdravstvenim delavcem oz. sodelavcem priskrbeti ustrezno psihološko in socialno podporo. Pacientu je ves čas zdravstvene obravnave potrebno zagotoviti stik in komunikacijo z njegovimi najbližjimi. V primerih, ko to ni mogoče (npr. pacient ni sposoben samostojnega komuniciranja, je v izolaciji, fizični stik s svojci ni mogoč), je komunikacijo potrebno zagotoviti preko telekomunikacijskih sredstev (telefonski klic, videoklic, elektronska sporočila ipd.).

8. Zaključek

Ob nastopu pandemije je po prvem šoku izredno pomembna organizacija vseh aktivnosti, ki morajo biti usmerjene v soočanje s krizo. Zgolj koordinirano, organizirano in hitro reagiranje omogoča (hitrejše) vrnitev v »mirnodobsko« delovanje.V času pandemije uporaba splošnih in posebnih načel v medicini omogočajo pacientom in zdravstvenim delavcem, da se odločajo pravilno ter sprejemajo takšne ukrepe, ki omogočajo največje dobro za največ ljudi. Ves čas je potrebno preverjati in slediti kapacitetam zdravstvenega sistema kot celote, da bi se izključevali čim manjše število pomoči potrebnih.

Stran: 16/22


Priporočila za odločanje glede intenzivnosti zdravljenja: primer pandemije SARS-CoV-2 (COVID-19)

1. Uvod

V času epidemije COVID-19 se soočamo s povečanim številom obolelih, med katerimi so tudi huje prizadeti bolniki, tako zaradi težjega poteka bolezni COVID-19 kot zaradi pridruženih kroničnih bolezni. Pri takšnih bolnikih je potrebno odločanje glede spremembe intenzivnosti zdravljenja, glede prenehanja medicinsko neutemeljenega zdravljenja in glede paliativne oskrbe.

a) Pravica do enakopravne zdravstvene obravnaveVsak pacient ima pravico do enakopravne zdravstvene obravnave in ga zgolj zaradi njegovega spola, narodnosti, rase, etičnega porekla, vere, svetovnonazornega prepričanja, invalidnosti, starosti, spolne usmerjenosti ali drugih osebnih okoliščin ni dovoljeno obravnavati drugače, kot bi ga sicer.

b) Pravica do paliativne oskrbeVsak pacient ima pravico do paliativne oskrbe. Paliativne oskrbe ni dopustno niti odreči niti kakor koli omejevati, in kot taka sodi v notranje jedro ustavne pravice do zdravstvenega varstva. Pravica do paliativne oskrbe ni pogojena s privolitvijo bolnika oz. njegovega zakonitega zastopnika. Pravica do paliativne oskrbe je omejena zgolj z zavrnitvijo s strani bolnika (in ne njegovega zakonitega zastopnika oz. svojca), ki mora biti vselej dokumentirana na predpisanem obrazcu ali pa je izražena v obliki vnaprej izražene volje.

c) KomunikacijaV primeru hudih čustvenih in psiholoških stisk je nujno potrebno voditi primerno komunikacijo ter bolniku, njegovim najbližjim in zdravstvenim delavcem oz. sodelavcem priskrbeti ustrezno psihološko in socialno podporo. Bolniku je ves čas zdravstvene obravnave potrebno zagotoviti stik in komunikacijo z njegovimi najbližjimi. V primerih, ko to ni mogoče (npr. bolnik ni sposoben samostojnega komuniciranja, je v izolaciji, fizičen stik s svojci ni mogoč), je komunikacijo potrebno zagotoviti preko telekomunikacijskih sredstev (telefonski klic, videoklic ipd.).

2. Načela odločanja

Načela odločanja pri kritično bolnih v času pandemije naj bodo takšna kot sicer pri težkih boleznih, ki lahko vodijo v smrt ali ne dajejo upanja na ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja. Načela so dobro opisana v Etičnih priporočilih za odločanje o zdravljenju in paliativni oskrbi bolnika ob koncu življenja v intenzivni medicini2. Odločitve sprejema zdravnik v skladu z medicinskimi indikacijami in dobrim poznavanjem predhodnih obolenj bolnika. Če z razpoložljivimi terapevtskimi ukrepi ne moremo doseči zastavljenih terapevtskih ciljev, takšnih ukrepov ne priporočamo (medicinsko neutemeljeno zdravljenje).

3. Algoritmi odločanja

Priporočamo uporabo orodij in algoritmov, ki lahko pomagajo pri odločanju v takšnih primerih, npr. Supportive and Palliative Care Indicators Tool (SPICT)3, Paliativna prognostična lestvica (Palliative Prognostic Scale), Clinical Frailty Scale, SIAARTI specifični kriteriji za razmislek o paliativni oskrbi. V Sloveniji je Ministrstvo za zdravje pripravilo navodila v povezavi z zajezitvijo in obvladovanjem epidemije COVID-19, izvajanjem triaže in nudenjem ustrezne zdravstvene oskrbe uporabnikom v socialno varstvenih zavodih, ki vključujejo algoritem ukrepanja za oceno stabilnosti napredovale, neozdravljive kronične bolezni4.

2 Grosek Š, Grošelj U, Oražem M. Etična priporočila za odločanje o zdravljenju in paliativni oskrbi bolnika ob koncu življenja v intenzivni medicini. Skupna izjava Slovenskega združenja za intenzivno medicino in Komisije RS za medicinsko etiko, Univerzitetni klinični center Ljubljana. Ljubljana, 2015.3 Dosegljivo na URL: https://www.spict.org.uk/; http://www.szpho.si/paliativna-oskrba-in-covid-19.html.4 Dosegljivo na URL: https://www.gov.si/assets/ministrstva/MZ/DOKUMENTI/Koronavirus/Organizacija-dela-izvajanja-zdravstvene-oskrbe-v-socialno-varstvenih-zavodih.pdf.

https://www.spict.org.uk/;%20http:/www.szpho.si/paliativna-oskrba-in-covid-19.html

https://www.gov.si/assets/ministrstva/MZ/DOKUMENTI/Koronavirus/Organizacija-dela-izvajanja-zdravstvene-oskrbe-v-socialno-varstvenih-zavodih.pdf


Stran: 17/22


4. Omejevanje terapevtskih ukrepov

Odločitev o omejevanju terapevtskih ukrepov (odtegnitev ali opustitev zdravljenja) naj bo, če je to mogoče, sprejeta pred začetkom intenzivnega zdravljenja ter v soglasju, če je le mogoče, z bolnikom in svojci. Drugačno mnenje svojcev zdravnika ne zavezuje k spremembi odločitve.

5. Vnaprejšnja volja

Preveriti je treba, ali obstaja bolnikova vnaprej izražena volja (v obliki z Zakonom o pacientovih pravicah predpisane izjave Vnaprejšnja zavrnitev zdravstvene oskrbe5, v obliki v medicinski dokumentaciji zabeležene volje bolnika ali v obliki pričevanja svojcev oz. skrbnikov). Glede na Zakon o pacientovih pravicah je takšna vnaprej izražena volja za zdravnika lahko zavezujoča ali pa upoštevana kot smernica oz. dodaten kriterij za odločanje. 6. Identifikacija bolnikov s tveganjem za poslabšanje

Identificirati je potrebno hospitalizirane bolnike, pri katerih obstaja znatno tveganje za poslabšanje zdravstvenega stanja, ki lahko privede do smrti ali hude nepovratne psihične ali/in fizične prizadetosti. Možen način za identifikacijo takšnih bolnikov je odgovor »ne« na t.i. »vprašanje presenečenja«: Ali bi bili presenečeni, če bi bolnik umrl v nekaj dneh, tednih ali mesecih? Pri teh bolnikih naj se uporabi jasen in enostaven način dokumentiranja odločitve glede stopnje intenzivnosti zdravljenja.

7. Opredelitev stopnje intenzivnosti zdravljenja

Predlagamo, da se pri vseh hospitaliziranih bolnikih opredeli eno od štirih stopenj (prirejeno po sistemu POLST6):1) pri zdravljenju se uporablja vse medicinske ukrepe (tudi zdravljenje v enoti za intenzivno medicino) in bolnika v primeru

zastoja srca in dihanja tudi oživlja,2) uporablja se vse medicinske ukrepe (tudi zdravljenje v enoti za intenzivno medicino), vendar brez oživljanja,3) uporablja se le neinvazivne terapevtske ukrepe brez zdravljenja v enoti za intenzivno medicino, ali4) uporablja se le blažilne ukrepe.

8. Odločanje o opustitvi / odtegnitvi medicinsko neutemeljenega zdravljenja

Pri bolnikih, pri katerih se predlaga opustitev in/ali odtegnitev medicinsko neutemeljenega zdravljenja (stopnje 2, 3 in 4), se o tem odloča konzilij zdravnikov, za dokumentiranje postopka odločanja pa se uporablja obrazec Mnenje konzilija o nadaljevanju zdravljenja in paliativni oskrbi ob koncu življenja, št. OB UKCL 0414.

9. Pomoč pri odločanju

Po potrebi se lahko za pomoč pri odločanju zaprosi komisijo neodvisnih strokovnjakov, ki naj bodo seniorni zdravniki specialisti, ki niso neposredno udeleženi pri zdravljenju bolnika. Za pomoč pri odločanju se lahko zaprosi tudi Komisijo za strokovno etična vprašanja UKC Ljubljana.

10. Podpora zdravstvenim delavcem

Zdravstveni delavci, ki sodelujejo pri oskrbi huje prizadetih bolnikov, morajo imeti tudi v času pandemije možnost ustreznega usposabljanja in psihološke podpore, s čimer bo zmanjšano tveganje za čustveno izčrpanost in izgorelost.

5 Uradni list Republike Slovenije, št. 82, 14. 8. 2008. Pravilnik o obrazcih o pisnih izjavah volje pacienta. Vnaprejšnja zavrnitev zdravstvene oskrbe.6 Dosegljivo na URL: http://www.polst.org/.

http://www.polst.org/

Stran: 18/22


Komunikacija zdravstvenih delavcev in sodelavcev s pacienti ter njihovimi svojci v času pandemije SARS-CoV-2 (COVID-19)

1. Psihološki in socialni izzivi v času pandemije

Trenutna epidemija je krizno stanje, ki potencialno ogroža življenje in zdravje ljudi oz javnega zdravja in spreminja številne prakse v medicini. Prehod od prakse, ki je pretežno usmerjena na posamičnega bolnika, do oskrbe, ki jo vodi javno zdravje, lahko povzroči velike napetosti, tako na strani zdravstvenega osebja, ki ni navajeno delati v izrednih razmerah in s pomanjkljivimi sredstvi, kot tudi na strani bolnikov in njihovih svojcev. Pri nekaterih bolnikih s COVID-19 je v času epidemije potrebno tudi odločanje glede spremembe intenzivnosti zdravljenja, glede prenehanja medicinsko neutemeljenega zdravljenja in glede paliativne oskrbe. Komuniciranje z bolniki in njihovimi svojci o tem so zato lahko komunikacijsko zelo zahtevni, vendar je tudi v tej epidemiološki situaciji mogoče vnaprej predvideti način kriznega komuniciranja in se nanj pripraviti.Razumevanje odziva bolnika/svojca: V kolikor sporočamo slabo, neugodno novico, moramo računati na čustven odziv bolnika/svojca. Pomembno je, da to razumemo kot del normalnega odziva in ta čustven odziv potrdimo (»lahko razumem, kako se počutite/zakaj se počutite kot se/res je težko), istočasno pa v nadaljevanju soočamo z realnostjo bolnikove zdravstvene situacije (»želim si, da bi vam omogočili…, a žal trenutno to ni možno, … trenutna situacija je izredna,..,«). Pomembno je razumeti perspektivo bolnikov in njihovih svojcev: epidemija pri ljudeh vzbuja strah, negotovost, zmedo, lahko tudi paniko in občutja ogroženosti. Pomembno je, da zdravstveno osebje razume, da se na strani sogovornika lahko pojavi cel spekter čustvenih odzivov, med katerimi niso nujno zgolj žalost, strah, (kar večina zdravstvenega osebja lažje prenese), marveč, da se bodo, pogosto osnovani na strahu, lahko pojavili tudi občutki jeze, besa, kar lahko pripelje do poniževanj, razvrednotenj, resnih groženj. Ti občutki bolnikov/svojcev, v kolikor znotraj komunikacije trčijo ob na to nepripravljenega profesionalca, lahko vzbudijo ogorčenje, jezo, občutke krivde, kar lahko ob stresnih dejavnikih s strani zdravstvenega osebja, kot so utrujenost, strah zaradi situacije, pomanjkanja opreme, neizkušenosti dela v takšnih razmerah, hitro pripelje do konfliktne situacije. Iz tega razloga je pomembno, da zdravstveno osebje zdrži tudi neprijetne čustvene odzive (kot npr., kar umreti ga boste pustili«, »zdravniki ste brezčutni«, »tožil vas bom«, …) in uporabi frazo, stavek: »Razumem, kako se morete počutiti« in jo ponavlja, dokler ne omogoči nadaljevanje pogovora in soočanja z realiteto.

2. Praktični nasveti za zdravstvene delavce in sodelavce

Pripravili smo praktične nasvete, kako se z bolniki s COVID-19 in/ali njihovimi svojci pogovarjati o različnih težkih temah. Na vsak del komunikacije o teh temah se lahko pripravimo vnaprej, s pomočjo ponujenega modela, s čimer se zmanjša improvizacija in s tem zmanjša možnost nepredvidenih zapletov v komunikaciji.Svetujemo krajši trening ali vsaj pregled videov in vnaprej pripravljenih možnosti različnih scenarijev7.

3. Algoritmi pogovorov in specifične fraze za paciente oz. njihove svojce

Kaj vpraša bolnik? Kako lahko odgovorite?

Zakaj niso vsi testirani? Nimamo dovolj testov.Želim si, da bi bilo drugače.

Zakaj tako dolgo traja, da dobim izvid testa?

V laboratoriju se trudijo čim hitreje analizirati brise in pripraviti rezultate.Lahko si predstavljam, da je težko čakati.

Zakaj so testirali tisto znano osebnost?

Ne poznam podrobnosti. A lahko vam povem, da smo bili takrat v drugačnem obdobju pandemije. Stvari se tako hitro spreminjajo, da to kar smo počeli prejšnji teden, danes ni več aktualno.

TRIAŽA - če morate odločati, kam napotiti katerega bolnikaKaj vpraša bolnik? Kako lahko odgovorite?

7 Dosegljivo na URL: https://www.capc.org/toolkits/covid-19-response-resources/.

Stran: 19/22


Zakaj ne morem preprosto v bolnišnico?

Naša glavna skrb je vaše zdravje. Poskušamo organizirati delo tako, da boste varno prišli do za vas najustreznejše obravnave. Prosim odgovorite na nekaj vprašanj. Lahko nam pomagate, da je postopek sprejema čim hitrejši za vas in vse ostale.

Zakaj me ne spustite v bolnišnico? Verjamem, da vas skrbi in si želite najboljšo možno oskrbo. A ravno v tem trenutku je bolnišnica precej nevaren kraj, razen, če jo nujno potrebujete. Za vas je najvarnejše, če….

Kaj reče bolnik? Kako lahko odgovorite?

Strah me je… To je težka situacija. Mislim, da bi bilo vsakega strah. Mi želite o tem pripovedovati?

Potrebujem nekaj upanja Povejte mi kakšna so vaša pričakovanja, upanja. Rad bi vas bolje razumel.

Ste popolnoma nesposobni! Razumem, zakaj niste zadovoljni. Kar je v moji moči bom naredil, da bi se stanjeizboljšalo. Kako vam lahko pomagam

Želim govoriti z vašim nadrejenim Razumem, da ste frustrirani. Nadrejenega bom zaprosil, da pride kakor hitro bo možno. Prosim pa, da razumete, da imajo moji nadrejeni veliko stvari, ki jih morajo urediti.

Se moram posloviti od svojca? Upam, da ne bo potrebno, a hkrati se bojim, da je čas lahko zelo omejen. Kaj vas najbolj skrbi?

Želim, da naredite vse kar je možno. Rad bi preživel.

Naredili bomo vse kar lahko. Gre za izjemno težko situacijo. Mi še lahko kaj poveste, da vas bolje razumem? Kaj moramo vedeti, da bomo lahko bolje skrbeli za vas?

Mislim, da si moj dedek tega ne bi želel…

Dobro. Poskušajte se malo umiriti in se pogovoriva o tem, kaj bi si on želel. Mi lahko poveste kaj je bilo zanj v življenju pomembno? Kaj mu je največ pomenilo, kaj mu je osmišljalo življenje?

Nočem končati kot rastlina, nočem biti priklopljen na nek aparat….

Hvala, pomembno je, da to vem. Lahko poveste kaj več o tem? Kaj ste imeli v mislih?

Nisem prepričan, kaj bi si želel moj dedek, nikoli nisva govorila o tem…

Veste veliko ljudi je v podobi situaciji. Je zelo težko stanje. V njegovem trenutnem splošnem stanju, ne bo zmožen preživeti, če ga priklopimo na respirator ali bi ga morali oživljati. Kot zdravnik vam svetujem, da sprejmete, da ne bo več dolgo živel in mu omogočimo, da v miru umre. Vem, da je to težko slišati. Kaj menite o tem?

Stran: 20/22


Slovarček izrazov

Načelo alokacije Načelo alokacije oz. alokacijske učinkovitosti v luči pandemije predstavlja razporejanje razpoložljivih sredstev (zdravstvene infrastrukture, zdravil, medicinskih pripomočkov in človeških virov) skladno z najboljšo razpoložljivostjo, upoštevaje pričakovano verjetnost za uspeh.

Načelo distributivne pravičnosti

Načelo distributivne pravičnosti predstavlja posebno vrsto pravičnosti, katere cilj je vzpostaviti načela in mehanizme za pravično razdelitev razpoložljivih sredstev (zdravstvene infrastrukture, zdravil, medicinskih pripomočkov in človeških virov) med posamezne udeležence zdravstvene obravnave (pacienti, zdravstveni delavci, zdravstveni sodelavci, svojci pacienta itd.).

Načelo sorazmernosti zdravstvene obravnave

Načelo sorazmernosti zdravstvene obravnave v luči pandemije se določa individualno skozi prizmo testa treh vidikov posameznega posega / ukrepa:

a. ali je poseg / ukrep nujen v tem smislu, da cilja ni mogoče doseči brez konkretnega posega / ukrepa, oziroma da cilja ni mogoče doseči brez s kakšnega drugega, blažjega ukrepa / posega;

b. ali je poseg / ukrep primeren za dosego zasledovanega cilja v smislu, da je utemeljeno pričakovati, da bo z uporabo posega / ukrepa zasledovani cilj dosežen;

c. ali je teža posledic posega / ukrepa v prizadeto pacientovo pravico proporcionalna vrednosti zasledovanega cilja oziroma koristim, ki bodo zaradi posega / ukrepa nastale.

Če poseg / ukrep prestane vse tri vidike testa sorazmernosti, je ustavno dopusten.

Načelo neškodljivosti

V skladu z načelom neškodljivosti zdravnik ne sme bolniku povzročiti škode (lat. primum nil nocere). Če je zdravljenje potencialno škodljivo, je nujno oceniti razmerje med škodo in koristjo. Zdravnik je dolžan poiskati in uveljaviti tisto, kar je dobro za pacienta oz. kar z medicinskega vidika prepozna, da je v pacientovem najboljšem interesu.

Načelo enakopravnosti

Načelo enakopravnosti v luči pandemije pomeni, da ima vsak pacient pravico do enakopravne zdravstvene obravnave in ga zgolj zaradi njegovega spola, narodnosti, rase, etičnega porekla, vere, svetovnonazornega prepričanja, invalidnosti, starosti, spolne usmerjenosti ali druge osebne okoliščine ni dovoljeno obravnavati drugače, kot bi ga sicer.

V kontekstu pandemije je potrebno izpostaviti, da lahko osebno okoliščino pacienta predstavlja tudi dejstvo, da je tak pacient npr. okužen z nevarno nalezljivo boleznijo, žrtev vojne, begunec, demonstrant ipd., zaradi česar si morajo zdravstveni delavci in sodelavci prizadevati, da jih to dejstvo ne ovira pri njihovih odločitvah in delu.

Odstop od »normalne« zdravstvene obravnave pacientov, v pozitivno ali negativno smer, ne sme temeljiti na osebnih okoliščinah (oz. drugih diskriminatornih elementih) pacienta, temveč mora temeljiti zgolj in samo na strokovnih medicinskih kriterijih.

Avtonomija odločanja pacienta

Pacientova pravica do samostojnega odločanja o zdravljenju je osnovno vodilo poteka zdravstvene obravnave tudi v času pandemije.

Privolitev pacienta tudi v času pandemije izključi protipravnost medicinskega posega v osebnostne dobrine pacienta. Izjemoma se sme medicinski poseg opraviti brez pacientove privolitve, če gre za nujni poseg na pacientu, ki je nesposoben za odločanje o samem sebi ali ni zmožen izjaviti svoje volje, kadar gre za nujne posege na otroku, ki jih starši zavračajo, in kadar gre za nenujne neinvazivne medicinske posege, kjer (nadomestne) privolitve ni mogoče pridobiti v razumnem času.

Pacient pa je na drugi strani do medicinskega posega oziroma zdravstvene oskrbe, ki se opravlja na račun javnih sredstev, upravičen, če je ta po pravilih medicinske stroke potrebna in se glede na sodobno medicinsko doktrino upravičeno pričakuje, da bo pacientu koristna in so pričakovane koristi za pacienta večje od tveganj ter obremenitev.

Načelo dobrodelnosti

V skladu z načelom dobrodelnosti mora zdravnik skrbeti za ravnotežje med koristmi zdravljenja oz. dobrim za pacienta na eni strani ter tveganjem oz. bremeni zdravljenja na drugi.

Načelo večjega upanja za življenje

V situaciji pandemije, kadar so razpoložljiva sredstva omejena, se je potrebno osredotočiti zgolj na (intenzivno) zdravljenje pacientov z večjimi možnostmi za uspeh zdravljenja: gre torej za implikacijo načela »večjega upanja za ohranitev življenja«. Odločitev ne sme temeljiti samo na kriteriju klinične primernosti, temveč mora upoštevati tudi vsa druga načela obvladovanja pandemije v medicini ter morebitne objektivne klinične kriterije.

Načelo naključne razporeditve

Načelo naključne razporeditve v luči pandemije se aplicira v primerih, ko navkljub skrbni triaži z uporabo vseh znanih meril, pacientov ni mogoče »rangirati«. V teh situacijah se lahko izjemoma uporabijo pravila vrstnega reda (»first-come, first-served«) ali podredno pravila žreba.

Stran: 21/22


Pandemija Pandemija je epidemija nalezljive bolezni, ki zajame človeško populacijo na velikem geografskem območju, npr. celini ali celem svetu. Po kriterijih Svetovne zdravstvene organizacije je pandemija epidemija, ki izpolnjuje naslednje pogoje:

- je bolezen za določeno populacijo nova,

- povzroča resne zdravstvene težave pri ljudeh,

- se z lahkoto in v več primerih širi med ljudmi.

V ospredje pridejo pravila katastrofne medicine, kjer je glavno vodilo napraviti čim več dobrega za čim več ljudi. To pomeni, da na posamezniku osnovana etika preliva v tako imenovano kolektivno etiko (preliv je obratno sorazmeren s hitrostjo, učinkovitostjo in intenzivnostjo ukrepov za omejitev krize).

Načelo prednostne zdravstvene obravnave

Za čas pandemije je nujno, da se postavijo posebni kriteriji za sprejem in obravnavo pacientov, ki so neposredno vključeni v zdravstveno obravnavo ogroženih pacientov (v prvi vrsti so to zdravniki, medicinske sestre, zdravstveni tehniki in drugi zdravstveni delavci, ki so neposredno udeleženi v zdravstveno obravnavo ogroženih pacientov), ter pacientov, ki skrbijo za delovanje kritične infrastrukture, zlasti zaposleni v javnem sektorju, ki so najbolj izpostavljeni, in zaposleni, katerih nadomeščanje (zaradi bolniške odsotnosti) bi bilo težavno oz. nemogoče.

Ti pacienti ne smejo biti obravnavani prednostno zgolj zaradi občutka, da so bolj pomembni, temveč zaradi njihove ključne vloge pri delovanju kritične državne infrastrukture. Če bi na primer zdravniki ali medicinske sestre obolevali in bili prikrajšani za prednostno zdravstveno obravnavo, bi lahko to pomenilo, da bi lahko zaradi tega bil izid zdravljenja ostalih pacientov slabši oz. do zdravljenja sploh ne bi prišlo zaradi zmanjšanja kapacitet.

Prednostna obravnava se nikakor ne sme uporabljati za paciente na podlagi njihovega družbenega statusa, premoženja ali prepoznavnosti, temveč zgolj za paciente, katerih zdravje je za delovanje kritične državne infrastrukture ključno.

Paliativna oskrba

Pravica do paliativne oskrbe je absolutna. Ni je dopustno niti odreči niti kakor koli omejevati, in kot taka sodi v notranje jedro ustavne pravice do zdravstvenega varstva.

Pravica do paliativne oskrbe ni pogojena s privolitvijo pacienta oz. njegovega zakonitega zastopnika.

Pravica do paliativne oskrbe je omejena zgolj z zavrnitvijo s strani pacienta (in ne njegovega zakonitega zastopnika oz. svojca), ki mora biti vselej dokumentirana na predpisanem obrazcu ali pa je izražena v obliki vnaprej izražene volje.

Triaža Triaža je proces določanja prioritete zdravljenja pacientov glede na resnost njihovega stanja.

Konzilij Konzilij je posvet dveh ali več zdravnikov, pri istem ali drugem izvajalcu zdravstvene dejavnosti, glede diagnoze in drugih vidikov zdravljenja oziroma zdravstvene obravnave posameznega pacienta.

Stran: 22/22


Viri in literatura

1. Adams JG, Walls RM. Supporting the health care workforce during the COVID-19 global epidemic. JAMA 2020; March 12. doi:10.1001/jama.2020.3972.2. Berlinger N, Wynia M, Powell T, et al. Ethical framework for health care institutions responding to novel coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19).

Guidelines for institutional ethics services responding to COVID-19. Managing uncertainty, safeguarding communities, guiding practice. The Hastings Center 2020; March 16. Dosegljivo na URL: https://www.thehastingscenter.org/ethicalframeworkcovid19.

3. British Medical Association. COVID-19 – ethical issues. A guidance note. Dosegljivo na URL: https://www.bma.org.uk/ media/2226/bma-covid-19-ethics-guidance.pdf.

4. CAPC, Center for Advance Palliative Care. Managing workload and referrals during peak or crisis periods. Dosegljivo na URL: https://www.capc.org/toolkits/covid-19-response-resources/.

5. Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin. Handlungsempfehlung zur Therapie von Patient*innen mit COVID-19 aus palliativmedizinischer Perspektive (18.03.2020), slovenski prevod Slovensko združenje paliativne in hospic oskrbe. Dosegljivo na URL: https://www.dgpalliativmedizin.de/images/200318_DGP_Handlungsempfehlung_palliative_Therapie_bei_COVID-19_Update2.pdf; http://www.szpho.si/paliativna-oskrba-in-covid-19.html.

6. Devereaux AV, Dichter JR, Christian MD, et al; Task Force for Mass Critical Care. Definitive care for the critically ill during a disaster: a framework for allocation of scarce resources in mass critical care: from a Task Force for Mass Critical Care summit meeting, January 26-27, 2007, Chicago, IL. Chest 2008;133:Suppl 5:51S-66S.

7. Dichter JR, Kanter RK, Dries D, et al; Task Force for Mass Critical Care; Task Force for Mass Critical Care. System-level planning, coordination, and communication: care of the critically ill and injured during pandemics and disasters: CHEST consensus statement. Chest 2014;146:Suppl 4:e87S-e102S.

8. Emanuel EJ, Persad G, Upshur R, et al. Fair allocation of scarce medical resources in the time of Covid-19. N Engl J Med 2020; March 23. doi: 10.1056/NEJMsb2005114.

9. Grosek Š, Grošelj U, Oražem M. Etična priporočila za odločanje o zdravljenju in paliativni oskrbi bolnika ob koncu življenja v intenzivni medicini. Skupna izjava Slovenskega združenja za intenzivno medicino in Komisije RS za medicinsko etiko, Univerzitetni klinični center Ljubljana. Ljubljana, 2015. Dosegljivo na URL: http://www.kme-nmec.si/files/2018/03/Eticna-priporocila-paliativa-v-intenzivni-medicini.pdf.

10. Komisija Republike Slovenije za medicinsko etiko. Stališče KME o odločanju zdravnikov v zvezi z vključevanjem respiratorjev v zdravljenje hudo prizadetih bolnikov z boleznijo povzročeno z virusom SARS CoV2. Dosegljivo na URL: https://www.gov.si/assets/ministrstva/MZ/DOKUMENTI/KME/Stalisce-KME-o-odlocanju-zdravnikov-v-zvezi-z-vkljucevanjem-respiratorjev-v-zdravljenje-hudo-prizadetih-bolnikov-z-boleznijo-povzroceno-z-virusom-SARS-CoV2.pdf.

11. Korošec D, Balažic J, Novak B, et al. Zakon o pacientovih pravicah (ZPacP) s komentarjem. Ljubljana: GV Založba, 2009.12. Ministrstvo za zdravje. Organizacija izvajanja zdravstvene oskrbe v socialno zdravstvenih zavodih. 27. 3. 2020. Dosegljivo na URL:

https://www.gov.si/assets/ministrstva/MZ/DOKUMENTI/Koronavirus/Organizacija-dela-izvajanja-zdravstvene-oskrbe-v-socialno-varstvenih-zavodih.pdf.13. National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: critical care in adults NICE guidelines. Dosegljivo na URL:

https://www.nice.org.uk/guidance/ng159. 14. National POLST Paradigm. Dosegljivo na URL: http://www.polst.org/.15. SIAARTI. Grandi insufficienze d’organo “end stage”: Cure intensive o cure palliative? “Documento condiviso” per una pianificazione delle scelte di cura.

Dosegljivo na URL: http://www.siaarti.it/News/grandi-insufficienze-organo-end-stage-cure-intensive-o-cure-palliative.aspx. 16. Slovensko zdravniško društvo in Zdravniška zbornica Slovenije: Kodeks zdravniške etike. 2016. Dosegljivo na URL:

https://www.zdravniskazbornica.si/docs/default-source/zbornicni-akti/kodeks-2016.pdf?sfvrsn=2. 17. Supportive & Palliative Care Indicators Tool (SPICT™). Dosegljivo na URL: https://www.spict.org.uk/; http://www.szpho.si/paliativna-oskrba-in-covid-

19.html.18. Uradni list Republike Slovenije, št. 82, 14. 8. 2008. Pravilnik o obrazcih o pisnih izjavah volje pacienta. Vnaprejšnja zavrnitev zdravstvene oskrbe.

Dosegljivo na URL: https://www.uradni-list.si/files/RS_-2008-082-03636-OB~P006-0000.PDF. 19. Vergano M, Bertolini G, Giannini A, et al. Clinical ethics recommendations for the allocation of intensive care treatments in exceptional, resource-limited

circumstances. SIAARTI, 2020. Dosegljivo na URL: http://www.siaarti.it/SiteAssets/News/COVID19%20-%20documenti%20SIAARTI/SIAARTI%20-%20Covid-19%20-%20Clinical%20Ethics%20Reccomendations.pdf.

20. WHO, World Health Organization. Guidance for managing ethical issues in infectious disease outbreaks. Geneva: WHO, 2016. Dosegljivo na URL: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/250580/9789241549837-eng.pdf;jsessionid=1884747A9063DBCD89BC57B4748D852E?sequence=1.

http://dx.doi.org/10.1001/jama.2020.3972

https://www.thehastingscenter.org/ethicalframeworkcovid19

https://www.bma.org.uk/%20media/2226/bma-covid-19-ethics-guidance.pdf

https://www.bma.org.uk/%20media/2226/bma-covid-19-ethics-guidance.pdf

https://www.capc.org/toolkits/covid-19-response-resources/

https://www.dgpalliativmedizin.de/images/200318_DGP_Handlungsempfehlung_palliative_Therapie_bei_COVID-19_Update2.pdf

http://www.szpho.si/paliativna-oskrba-in-covid-19.html

http://dx.doi.org/10.1056/NEJMsb2005114

http://www.kme-nmec.si/files/2018/03/Eticna-priporocila-paliativa-v-intenzivni-medicini.pdf

https://www.gov.si/assets/ministrstva/MZ/DOKUMENTI/KME/Stalisce-KME-o-odlocanju-zdravnikov-v-zvezi-z-vkljucevanjem-respiratorjev-v-zdravljenje-hudo-prizadetih-bolnikov-z-boleznijo-povzroceno-z-virusom-SARS-CoV2.pdf

https://www.gov.si/assets/ministrstva/MZ/DOKUMENTI/KME/Stalisce-KME-o-odlocanju-zdravnikov-v-zvezi-z-vkljucevanjem-respiratorjev-v-zdravljenje-hudo-prizadetih-bolnikov-z-boleznijo-povzroceno-z-virusom-SARS-CoV2.pdf


https://www.nice.org.uk/guidance/ng159

http://www.polst.org/

http://www.siaarti.it/News/grandi-insufficienze-organo-end-stage-cure-intensive-o-cure-palliative.aspx

https://www.zdravniskazbornica.si/docs/default-source/zbornicni-akti/kodeks-2016.pdf?sfvrsn=2

https://www.spict.org.uk/



https://www.uradni-list.si/files/RS_-2008-082-03636-OB~P006-0000.PDF

http://www.siaarti.it/SiteAssets/News/COVID19%20-%20documenti%20SIAARTI/SIAARTI%20-%20Covid-19%20-%20Clinical%20Ethics%20Reccomendations.pdf

http://www.siaarti.it/SiteAssets/News/COVID19%20-%20documenti%20SIAARTI/SIAARTI%20-%20Covid-19%20-%20Clinical%20Ethics%20Reccomendations.pdf

https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/250580/9789241549837-eng.pdf;jsessionid=1884747A9063DBCD89BC57B4748D852E?sequence=1

strokovno-etična priporočila ukc ljubljana pripravljena ob

Documents