St. Jude Medical

RhythmNews Ano 1 - Volume 4

Prezado Doutor,

A busca do aprimoramento consiste em investir tempo e conhecimento parareduzir os riscos e aumentar o controle dos profi ssionais. A St. Jude Medical é uma empresa global com 35 anos de experiência na prática de melhorar aqualidade de vida de pacientes e médicos.

Os dispositivos St. Jude Medical são inovados constantemente à medida que estudos tecnológicos e terapêuticos comprovam maior efi cácia no gerenciamento cardíaco. O foco em qualidade máxima visa reduzir a exposição das pessoas a riscos que antes eram comuns, como a radiação, por exemplo.

Nas páginas seguintes apresentamos dois exemplos em que a tecnologia e atécnica reduzem a exposição dos envolvidos a aparelhos radioativos. Na apresen-tação dos métodos do Dr. Merino do Hospital Univesitário La Paz, Espanha, vemos que a tecnologia EnSite™ permite realizar com precisão a terapia de ablação sem fl uoroscopia. Técnica auxiliada pelo exclusivo cateter Therapy Plus™.

Diversos estudos comprovam a efi ciência da otimização do ciclo de tempo.A St. Jude Medical desenvolveu um algoritmo capaz de calcular os intervalos AV e VV ideais para o paciente, e ainda permitindo que o procedimento seja realizado em apenas um minuto. Trata-se do Quickopt™ apresentado aqui em diversas aplicações.

Confi ra a agenda 2011 de congressos nacionais e internacionais neste jornal e conheça melhor a St. Jude Medical e seus produtos no site br.sjm.com

Atenciosamente,

Equipe editorial da St. Jude Medical

1

Apresentação .........1

Ablação semFluoroscopia .........2Um novo método viável e seguro

Otimizandoo débitocardíaco .......................5Novo método confi ável para ajuste

dos intervalos AV e VV

Congressos2011 ........................................8Confi ra a programação para os

eventos 2011 nacionais e

internacionais

2

Para os eletrofisiologistas (EFs) a fluoroscopia é uma ferramenta confiável e determinante para a realização da terapia de ablação do flutter atrial. Ao mesmo tempo em que ela fornece uma imagem precisa em tempo real em duas dimensões da posição do cateter no coração, a fluoroscopia provoca o risco adicional da exposição à radiação pelo paciente, eletrofi-siologistas e equipe.

Mas hoje, os avanços em mapeamentos não radiográficos, navegação e tecnologias de visualização estão disponíveis e tornam a ablação cardíaca não fluoroscópica do lado direito do coração tão precisa e bem sucedida quanto os procedimentos assistidos por fluoroscopia.

ABLAÇÃO SEM FLUOROSCOPIA EM PRÁTICA

Enquanto que aproximadamente 20% dos procedimentos de abla-ção que os eletrosfisiologistas realizam são para tratar flutter atrial1, o Hospital Universitário La Paz foi o primeiro centro na Espanha a realizar regularmente a terapia de ablação sem fluoro para flutter atrial. No Congresso Hispânico de Cardiologia em 2005 e no Congresso de Cardiologia da Sociedade Européia em 2006 e 2007, o Dr. Merino apresentou o conceito de ablação sem fluoro. Muitos dos partici-pantes pensavam que a idéia era interessante e possível em labo-ratórios selecionados, mas estavam inseguros sobre se a ablação sem fluoro seria possível na prática regular. Ao reconhecer que a prova da eficácia do método na prática do dia-a-dia era necessária, o Dr. Merino, junto com colegas de outros quatro centros hispânicos, instituíram o “Registro Hispânico para Ablações de Flutter Atrial Sem Fluoroscopia” e começaram um estudo multicêntrico para avaliar a natureza prática da realização de ablações sem fluoro em laboratórios com quase nenhuma experiência na técnica sem fluoroscopia. Cinquenta e um pacientes diagnosticados com flutter atrial típico foram registrados no estudo. Com exceção do Hospital Universitário La Paz, os quatro outros centros, incluindo 10 Eletrofisiologistas com nenhuma experiência em ablação sem fluoroscopia, realizaram com sucesso 32 dos 37 casos, usando o Sistema EnSite. Este número modesto de pacientes do estudo demonstrou que não foi necessário nenhum treinamento sofisticado para realizar as ablações de flutter atrial sem a dependência da fluoroscopia.

Terapia de Ablação com Cateter Sem Fluoroscopia para Flutter Atrial Típico

A realização de procedimentos de ablação de flutter atrial sem fluo-roscopia não é nada mais do que um procedimento regular auxiliado pela fluoroscopia, sendo os dois procedimentos bem semelhantes.

De acordo com o Dr. Merino, “Nós usamos um cateter multipolar, em nosso caso um cateter de 24 polos, para gravar a atividade elé-trica atrial. Nós também usamos um cateter CS para estimulação e registro e, é claro, um cateter de ablação. Em um procedimento sem fluoroscopia, você também precisa de uma referência para o Sistema EnSite, tal como o cateter CS. Alternativamente, um cateter pode ser colocado no ápice ventricular direito ou um cateter de fixação ativa pode ser colocado na parede livre do átrio direito.” Na experiência do Dr. Merino, o Sistema EnSite oferece várias vantagens ao Eletrofisiologista que utiliza a ablação sem fluoroscopia. “Por exemplo, somos capazes de colocar sombras de cateteres em áreas críticas como o seio coronário. A sombra é usada para realinhar um cateter de referência e geometria da câmara cardíaca se houver uma alteração da referência. O realinhamento é feito ao selecio-nar e arrastar a sombra e a geome-tria para suas posições anteriores, usando-se a referência atualizada.”

Inicialmente, o Dr. Merino sentiu que este alinhamento da geometria seria inapropriado para casos mais complexos. “Nós estávamos preo-cupados que ao se posicionar a geometria para a posição espacial anterior, a representação

UM MÉTODO VIÁVEL PARA EVITAR EXPOSIÇÃO À RADIAÇÃO E AUMENTAR A PRECISÃO DO ALCANCE DA LESÃO

INTRODUÇÃO

UMA QUESTÃO DE TÉCNICA

3

da lesão por RF poderia não ser precisa o sufi ciente. Este não foi o caso por causa da capacidade da ferramenta Field Scaling, que fornece uma representação anatômica mais esférica e exata. A Field Scaling é particu-larmente importante quando a geometria está unida com a imagem de TC e RM.

CATETER DE ABLAÇÃO THERAPY PLUS

Uma preocupação maior com a ablação sem fl uoroscopia é que sem a fl uoroscopia, os médicos podem apenas adivinhar a posição da curvaproximal do cateter. Baseando-se nas sugestões oferecidas pelo Dr. Merino foi desenvolvido um dispositivo novo, o Cateter de Ablação TherapyTM PLUS da St. Jude Medical, para sanar esta preocupação. O Cateter de ablação TherapyTM PLUS é um cateter de ablação padrão com quatro

 

 

Figura 1 - Vistas oblíqua anterior direita (OAD) e oblíqua anterior esquerda na tela do Sistema EnSite, mostrando o Cateter TherapyTM PLUS enlaçado com os eletrodos colocados no ístimo cavotricuspídeo.

Figura 2 - Vista OAD Fluoroscópica mostrando o Cateter TherapyTM PLUS, enlaçado com os eletrodos colocados no ístimocavotricuspídeo.

OS BENEFÍCIOS DA ABLAÇÃO SEM FLUOROSCOPIA

eletrodos adicionais colocados ao longo da haste proximal para fornecer visibilidade da abordagem do posicionamento do cateter. Estes eletrodos são mostrados no Sistema EnSite, fornecendo aos Eletrofi siolo-gistas uma imagem mais clara de como o cateter está posicionado dentro do coração.

Para o Dr. Merino, a combinação do Sistema EnSite e o design do Cateter de ablação TherapyTM PLUS trás benefícios em geral, principal-mente nos casos sem fl uoroscopia. “O Cateter de ablação TherapyTM PLUS combinado com uma geome-tria precisa fornecida pelo Sistema EnSite, é uma vantagem para fazer procedimentos sem fl uoroscopia tanto no lado direito como noesquerdo. É possível ver uma porção maior do cateter na tela e demonstra-se uma maiorprecisão da geometria em 3D ... tudo em duas vistas, OAE e OAD, por exemplo (Fig. 1). Isso oferece uma vantagem maior sobre pro-cedimentos fl uoro assistidos, onde uma determinação tem que ser feita como se as vistas OAD e OAE fossem usadas, e onde a anatomia é vista como um todo” (Fig.2).

Enquanto a exposição reduzida à radiação para pacientes, médi-cos e equipe é o benefício óbvio da ablação sem fl uoroscopia, o método tem também outros benefícios. O grupo do Dr. Merino comparou o número de aplicações de RF entregues durante os casos antigos assistidos pela fl uoroscopia com aplicações de RF durante um número equivalente de casos sem fl uoroscopia e encontrou que a

A St. Jude Medical dedica-se a reduzir riscosencontrando novas maneiras de aumentar o controledeixado nas mãos dos que salvam vidas.

Mais Controle.

Menos Risco.

técnica realmente resulta em um número significativamente menor de aplicações de RF. “Isto não é totalmente uma surpresa”, disse Dr. Merino. “Com a navegação 3D, nós temos melhor controle de onde uma lesão está localizada na anatomia. Isto ajuda garantir maior precisão no posicionamento da lesão, o que é especialmente importante para ablação linear, assim como durante a ablação do istmo cavotricuspídeo.

Alguns podem achar que o uso do Sistema EnSite eleva os custos, mas a opinião do Dr. Morino é que isto apresenta fatores administrativos com o potencial para reduzir custos do procedimento e de equipamen-tos de fluoroscopia, assim como custos relativos a complicações. “Eu concordo que este custo pode ser um problema”, comentou Dr. Merino, “mas eu acredito que podemos obter redução de custos em termo de tempo, falhas e mesmo complicações. É claro que isto necessita ser evidenciado com um estudo. Meu sentimento após realizar muitos casos, incluindo flutter atrial, assim como observando o desempenho nos casos sem fluoroscopia de meus Eletrofisiologistas residentes, com pouca experiência em procedimen-tos gerais, é que o procedimento leva menos tempo e oferece menor oportunidade de falhas.

“Isto tem implicações significan-tes para o futuro. Casos mais simples podem ser realizados rotineiramente com equipamento fluoroscópico. Para muitos casos, o Sistema EnSite será tudo o que é necessário para ajudar a reduzir o custo dos procedimentos.”

NAVEGAÇÃO DENTRO DA ABLAÇÃO SEM FLUOROSCOPIA

Para os Eletrofisiologistas que estão acostumados a confiar na fluo-roscopia para procedimentos de ablação, a chave para o sucesso do procedimento sem fluoroscopia está em iniciar com casos famili-ares e anatomicamente simples. O problema principal com casos sem fluoroscopia é que a curva proximal do cateter de ablação não é visível, apesar de que o cateter de ablação Therapy PLUS elimina virtualmente esta preocupação. O Dr. Merino sugere que os Eletrofisiologistas não familiarizados com a técnica comecem com casos simples como taquicardia de reentrada do Nó AV. Ele acredita que após cerca de 20 procedimentos bem sucedidos, o nível de confiança do médico deve permitir avanço para casos mais complexos.

O Dr. Merino também recomenda eliminar totalmente a opção da alternativa de fluoroscopia. “Eu ainda tenho o costume de utilizar o pedal de fluoroscopia e muitas vezes me peguei pressionando o pedal enquanto olhava a tela do Sistema EnSite, apesar do sistema de fluoroscopia estar desligado. A melhor forma de criar confiança na capacidade de ablação é tirar toda a tentação. Após alguns poucos procedimentos, você percebe que está vendo mais. Com a fluorosco-pia você vê apenas o cateter pas-sando pela silueta cardíaca. Você não vê as câmaras do coração, as artérias coronárias ou a aorta. Com o Sistema EnSite, se você reconhecer a anatomia, você obtém mais informações do que com o fluoroscopia”.

O sucesso da ablação sem fluo-roscopia também depende da familiaridade do médico com o Sistema EnSite. Uma vez que a tecnologia esteja disponível para muitos Eletrofisiologistas, a rapidez de adaptação aos procedimentos sem fluoroscopia será determinada pela regularidade com a qual ele usou o Sistema no passado. De acordo com o Dr. Merino, cerca de seis meses de uso regular do Sistema Ensite deve ser apropriado para alcançar familiaridade com ele. Para médicos que o usam com mais frequência, três meses devem ser suficientes.

4

O FUTURO DAS APLICAÇÕES SEM FLUOROSCOPIA

Já que a técnica sem fluoroscopia para ablação de flutter atrial típico deve se tornar um procedimento de rotina nos próximos anos, o método carrega a promessa para outras arritmias como fibrilação atrial além de outras aplicações. O Dr. Merino está entusiasmado sobre as possibi-lidades. “O método pode ser usado para reduzir a exposição à radiação em implante de marcapasso ressin-cronizador (CRT). Nós também o temos usado com pacientes de taquicardia ventricular sem problemas. Eu acredito que no futuro, veremos uma redução acentuada no uso da fluoroscopia quando cada vez mais médicos obtiverem experiência no método sem fluoroscopia”.

REFERÊNCIAS

1. Registro de ablación 2006; Spanish Society of Cardiology. 2. Merino JL, Vasserot MG, Peinado R, et al. Left-sided Accessory Pathway Ablation without a Fluoroscopy System. Eur Heart J. 2007; 28(abst suppl):159.

A St. Jude Medical dedica-se a reduzir riscosencontrando novas maneiras de aumentar o controledeixado nas mãos dos que salvam vidas.

Mais Controle.

Menos Risco.

A TRC já é uma terapia compro-vada para tratar pacientes de insuficiência cardíaca. Ao reduzir a dissincronia interventricular, a estimulação biventricular ajuda a aumentar a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (LVEF), melhora a qualidade de vida (QOL) e a classe funcional NYHA (New York Heart Association) da insuficiência cardíaca. Vários estudos independentes avaliaram os efeitos da otimiza-ção do ciclo de tempo na terapia de ressincronização cardíaca. Em 11 estudos publicados separadamente, 440 entre 550 pacientes (80%) mostraram mel-hora estatisticamente significa-tiva da estimulação biventricular seqüencial sobre a estimulação simultânea10-20. Apesar da melhora nas medidas hemodinâmicas, a questão real é se os pacientes sentem-se ou não melhor, como resultado da otimização do ciclo de tempo. Três estudos compostos de 350 pacientes avaliaram a qualidade de vida deles, e todos mostraram melhora nos valores da QOL10-12. Além disso, dois estudos específicos identificaram taxas de “non-responders” e ambos mostraram uma redução nestas taxas.10-13 Sete estudos usaram a melhora da classe NYHA como um substituto para a resposta do paciente à terapia otimizada e todos os sete estudos resultaram melhoras no estado da classe funcional NYHA10-16.

VISÃO GERAL DA OTIMIZAÇÃO DO IEGM

A otimização do ciclo de tempo guiada pelo IEGM é a técnica não invasiva mais prática para determinar intervalos AV e VV ideais para otimização da TRC. Os estudos mostraram que todos os pacientes podem se beneficiar da otimização. Entretanto, devido ao tempo e custo dos procedimentos do eco, apenas os “non-responders” são otimizados. A fim de trazer o benefício da otimização para todos os pacientes, os médicos começaram a avaliar como as mudanças nas medidas de ECG e IEGM relacionam-se às mudanças hemodinâmicas durante a otimização. Através deste exame, foi determinado o seguinte:

• O fechamento da válvula mitral pode ser determinado pela medida do tempo de condução inter-atrial (duração da onda P)21;

• O início da contração isovolumétrica pode ser medido usando-se o pico da onda R22;

• Os atrasos da condução interventricular podem ser medidos pela avaliação simultânea dos IEGMs de VD e de VE e medidas de tempo entre os picos das ondas R6.

OTIMIZAÇÃO AV

O objetivo da otimização AV baseada no IEGM é caracterizar os padrões de condução inter-atrial a fim de maximizar a pré-carga e permitir o tempo adequado do fechamento da válvula mitral (figura 1).

   

Figura 1 - A medida da ativação do AD-AE estimulado e sentido na hora do implante elimina a necessidade de otimização AV baseada no eco.” Worley, et al.21

5

Objetivos Terapêuticos da Otimização do Ciclo de TempoTM

INTRODUÇÃO

Gráfico I - Resultados do Estudo do VV no IEGM

OTIMIZAÇÃO VV

O objetivo da otimização VV baseada no IEGM é caracterizar os padrões da condução interventricular intrínseca e estimulada de modo que o estímulo (do marca-passo) e a condução VE e VD resultante (frentes de ondas estimuladas) sejam sincronizados para se encontrarem perto do septo ventricular (figura 2) (gráfico I).

 Figura 2 – Otimização VV baseada no IEGM.

 

Usando-se esta técnica de IEGM para otimização VV, foi realizado um estudo por Meine et al. com 61 pacientes, cujo título é “Um Método de EGM Intracardíaco para Otimização VV Durante Terapia de Ressincronização Cardíaca” (Estudo do VV no IEGM)7. Este estudo mede a correlação entre o VTI Aórtico alcançado através dos atrasos VV ideais derivados do IEGM e eco. Neste estudo, as medidas de VTI Aórtico do método de otimização do IEGM tiveram uma correlação de 97,7% com o VTI Aórtico Máximo da otimização com eco. Usando os resultados deste e outros estudos, a St. Jude Medical desenvolveu um algoritmo automático baseado em um programador para medir IEGMs e recomendar intervalos AV e VV ideais específicos ao paci-ente. O algoritmo QuickOpt™ está disponível agora nos dispositivos de CRT-P, CRT-D, CDIs e Marcapassos Dupla Câmaras da St Jude Medical.3

VISÃO GERAL DA OTIMIZAÇÃO QUICKOPT™

A Otimização do Ciclo de Tempo QuickOpt™ caracteriza eletrica-mente as propriedades de con-dução do coração e calcula os intervalos AV e VV ideais. O estudo clínico QuickOpt™ foi realizado para avaliar a correlação entre a otimização baseada no QuickOpt™ e a otimização com eco. O estudo confirmou os achados no estudo VV IEGM com um coeficiente de correlação de concordância (CCC) de 96,6% no grupo de intervalos VV e 97,5% no grupo de inter-valos AV 8-9. Em outros trabalhos, os valores derivados do algoritmo QuickOpt™ concordaram com os resultados derivados do procedi-mento guiado pelo eco mais de 96% das vezes (gráficos II e III).

 Gráfico II – estudo VV da TRC no IEGM agudo9.

Gráfico III - estudo PV e AV no IEGM agudo

8

.

 

6

A St. Jude Medical dedica-se a reduzir riscosencontrando novas maneiras de aumentar o controledeixado nas mãos dos que salvam vidas.

Mais Controle.

Menos Risco.

OTIMIZAÇÃO COM O QUICKOPT™ NOS DISPOSITIVOS DE CRT-D (CDIS BIVENTRICULARES)

A otimização com o QuickOpt ativará os testes da Sensibilidade Atrial, Estimulação Atrial, Sensibilidade Ventricular, Estimulação VD e Estimulação VE e recomendará intervalos AV, PV (sentindo AV) e VV. Estes ajustes recomendados podem ser programa-dos como os intervalos AV, PV e VV padrões. A Histerese Negativa AV/PV e parâmetros de intervalos AV/PV Responsivo à Freqüência podem ainda ser programados para levar à condução rápida e mudanças em condições fisiológicas.

OTIMIZAÇÃO COM O QUICKOPT™ EM CDIS DE CÂMARA DUPLA

A otimização com o QuickOpt™ utiliza os parâmetros de Sensibilidade Atrial e testes de Estimulação Atrial, e recomendará intervalos AV e PV para serem pro-gramados. Estes intervalos podem ser programados como os intervalos AV e PV padrões. A AICS (Busca da Condução Auto Intrínseca) e os parâmetros do Intervalo AV/PV Responsivo à Freqüência podem ainda ser programados para levar a mudanças nas condições fisiológicas (quadro I).

BENEFÍCIOS CLÍNICOS

• Mais pacientes podem ser submetidos à otimização.

A otimização com o QuickOpt™ fornece um método de otimização provado tanto clinicamente quanto na prática para os “responders” e também para os “non-responders”.

• Otimização mais Rápida

A otimização com o QuickOpt™ necessita de cerca de um minuto para ser realizada na clínica de acom-panhamento. O eco pode levar uma hora e, às vezes, necessita de novo agendamento (quadro II).

• Os pacientes podem ser otimizados mais

frequentemente

A Otimização do QuickOpt™ permite ao paciente ser otimizado mais frequentemente. A otimização do Eco é tipicamente feita apenas uma vez ao ano. Com a otimização do QuickOpt, os ciclos de tempo da TRC podem ser facilmente otimizados em cada avaliação de acompanhamento.

CONCLUSÃO

A otimização QuickOpt™ é rápida e fácil e pode ser usada como um primeiro procedimento prático para otimizar a função da TRC. A otimização do QuickOpt foi projetada para fornecer uma terapia otimizada, é comprovada clinicamente para ser tão eficiente quanto a otimização baseada no eco.

7

Quadro I – QuickOpt Timing cicle optimization: resultados.

 

 Quadro II – Comparação da otimização baseada no Eco Tradicional com a otimização do ciclo de tempo com o QuickOpt.

REFERÊNCIAS 3. Cleland JG, et al. “ Cardiac Resynchronization-Heart Failure (CARE-HF) Study Investigators. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure.” N Engl J Med 2005; 352 : 1594 – 7.

6. Meine M, et al. “IEGM Based Method For Estimating Optimal VV Delay in Cardiac Resynchronization Therapy” Europace Supplements, Vol. 6, June 2004 (#149/2).

7. Meine M, et al. “An Intracardiac EGM Method for VV Optimization During Cardiac Resynchronization Therapy” Heart Rhythm Journal 3 (5) May 2006 [abstract AB30-5].

8. Porterfield L, et al. “Device based intracardiac delay optimization vs. echo in ICD patients (Acute IEGM AV and PV Study)” Europace Vol 8 Supp 1 July 2006 [abstract #6178].

9. Porterfield L, et al. “Device based intracardiac delay optimization vs. echo in ICD pa-tients (Acute IEGM CRT VV Study)” Europace Vol 8 Supp 1 July 2006 [abstract #6178].

10. Chan MCY, et al. “Tissue Doppler Guided Optimization of A-V and V-V Delay of Biven-tricular Pacemaker Improves Response to Cardiac Resynchronization Therapy in Heart Failure Patients” J of Cardiac Failure 2004; 10, 4 (suppl.): S72 (abstract 199).

St. Jude Medical Brasil Ltda.Rua Frei Caneca, 1380

01307-002 - São Paulo - SP

Tel 11 5080-5400

Fax 11 5080-5423

ST. JUDE MEDICAL, o símbolo com nove quadrados e MORE CONTROL. LESS RISK. são marcas registradas da St. Jude Medical, Inc. e das suas empresas coligadas. ©2011 St. Jude Medical. Todos os direitos reservados.

br.sjm.com

O RhythmNews é um boletim informativo da St. Jude Medical Brasil,

uma publicação trimestral, distribuído gratuitamente aos médicos.

Redação e Revisão: Alessandro Freitas, Allan Wesolowski, André Veiga,

Douglas Melatto, Leonardo Annunziato, Marco Santos, Rodolpho Perez

Colaboração: Cassiano Couto

Editoração e Impressão: Kids Bureau e Gráfica - www.kidsbureau.com.br

Entre em contato pelo e-mail: rhythmnewsbrasil@sjm.com

Visite nosso site: br.sjm.com

12. Vanderheyden M, et al. “Tailored echocardiographic interventricular delay programming further optimizes left ventricular performance after cardiac resynchronization therapy” Heart Rhythm, Volume 2, No. 10, Oct 2005: 1066-1072.

13. Van Gelder BM, et al. “Effect of Optimizing the VV Interval on Left Ventricular Contractility in Cardiac Resyn-chronization Therapy” American Journal of Cardiology 2004; 93, 1500-1503.

20. Leon AR, et al. “Effect of Cardiac Resynchroniza-tion Therapy with Sequential Biventricular Pacing on Doppler-Derived Left Ventricular Stroke Volume, Functional Status and Exercise Capacity in Patients with Ventricular Dysfunction and Conduction Delay” PACE 25: 558 (2002) NASPE 23rd Annual Scientific Sessions, May 8-11, 2002, San Diego

21. Worley SJ, et al. “Optimization of Cardiac Resynchro-nization: Left Atrial Electrograms Measured at Implant Eliminates the Need for Echo and Identifies Patients where AV Optimization is Not Possible” Journal of Cardiac Failure Aug. 2004 Vol. 10, Issue 4, Pg S62.

22. Koglek W, et al. Eine einfache methode zur bestim-mung des AV – intervals bei zweikammerschrittmachern. Herzschrittmacherther Elektrophysiol 2000; 11:244-253.