Número do Protocolo junto à Operadora

Tipo de Plano Quantidade de Documentos

Número do Cartão do Paciente

Tipo de Processo

Nome do Banco Agência Nº Conta

Data: __________/__________/___________ Assinatura: __________________________________________________

Relatório Médico: Deve constar o nome do paciente, diagnóstico e justificativa para a remoção.

O titular do plano concorda com a tabela de reembolso apresentada, registrada em cartório sob número 8935859/2016, bem como com os valores ora reembolsados, razão pela qual,com a efetivação do depósito/pagamento, dá plena, geral e irrevogável quitação, dando-se por satisfeito, nada mais tendo a reclamar ou exigir, a qualquer título, quanto ao presentereembolso.

8) Quitação

Nota Fiscal: Deve constar o nome e CNPJ da Instituição, valor pago, nome do paciente, data da remoção, quilometragem, local de partida e destino, tempo de espera (se houver), tipode ambulância (UTI ou simples) e descrição do valor dos honorários médicos (se houver).

Recibo: Deve constar o nome do paciente, descrição e data do atendimento, valor pago, nome, CRM, CPF, assinatura e carimbo do médico.Nota Fiscal: Deve constar o nome e CNPJ da Instituição, valor pago, nome do paciente, descrição e data do atendimento.

5) Internação - Honorários MédicosRelatório Médico: Deve constar o nome do paciente, diagnóstico, tempo de evolução da doença, descrição e período do atendimento e justificativa para a internação. Anexar oAnatomo patológico (se houver).Recibo: Deve constar o nome do paciente, descrição e período do atendimento, valor pago, nome, CRM, CPF, especialidade, assinatura e carimbo do médico.

6) Próteses e Órteses (OPME)Relatório Médico: Deve constar o nome do paciente, descrição e data do procedimento, diagnóstico e justificativa para a solicitação do material.Nota Fiscal original do Fornecedor/ Distribuição/ Fabricante: Deve constar o nome e CNPJ do emitente, data da emissão, nome do paciente, valor pago, descrição do material,marca, modelo e fabricante.

7) Remoção em Ambulância

3) Terapias (Fisioterapia, Fonoaudiologia, Psicoterapia, Terapia Ocupacional)

Nota Fiscal: Deve constar o nome e CNPJ da Instituição, valor pago, nome do paciente, descrição e data do atendimento.

Relatório Médico: Deve constar o nome do paciente, diagnóstico, quadro clínico atual, descrição e justificativa para a terapia indicada. OBSERVAÇÕES: 1) A solicitação da terapia deve ser feitapor profissional médico (CRM); 2) Em caso de continuidade de terapia, o relatório médico deve ser atualizado após 4 meses.Recibo: Deve constar o nome do paciente, descrição da terapia, número de sessões e suas datas, valor pago, nome, número de inscrição no respectivo Conselho Regional (CREFITO,CRF e CRP), CPF, assinatura e carimbo do profissional que realizou a terapia.Nota Fiscal: Deve constar o nome e CNPJ da Instituição, valor pago, nome do paciente, descrição da terapia, número de sessões e suas datas, nome, número de inscrição norespectivo Conselho Regional (CREFITO, CRF e CRP), CPF, assinatura e carimbo do profissional que realizou a terapia.

4) Procedimentos Ambulatoriais (Cirurgias de pequeno porte, atendimento em PS, etc.)Relatório Médico: Deve constar o nome do paciente, diagnóstico e tratamento realizado. Nos casos de pequenas cirurgias, descrição detalhada das lesões e procedimentos realizadospara cada uma. Anexar o Anatomo patológico (se houver).

Telefone de Contato

Recibo: Deve constar o nome do paciente, descrição e data do atendimento, valor pago, nome, especialidade, CRM, CPF, assinatura e carimbo do médico.Nota Fiscal: Deve constar o nome e CNPJ da Instituição, valor pago, nome do paciente, descrição e data do atendimento, especialidade e carimbo do médico.

2) ExamesPedido Médico: Deve constar o nome do paciente, nome de cada exame e justificativa para a respectiva solicitação.Recibo ou Nota Fiscal (com nome e CNPJ da Instituição): Deve constar o valor pago, nome do paciente, data do atendimento, nome de cada exame realizado com seu valor unitário (para exames de imagens (RX, TC, RNM, etc.), deverá constar também a região examinada e, se for o caso, descrição dos materiais e medicamentos com valores unitários).

Dados Bancários do Titular do Plano

Os documentos enviados devem ser originais, conter a identificação do Prestador e do Paciente, e não possuir datas de atendimentos futuros;

Para a análise e pagamento do reembolso referente às despesas "cobertas contratualmente", é necessária a apresentação da documentação original e completa, bem como a cartade justificativa para a referida solicitação, devendo ser entregue pessoalmente no endereço da Fesp ou por Aviso de Recebimento (AR) ;É necessária a comprovação de envio da solicitação de reembolso nos casos de reclamações para que seja possível efetuar a rastreabilidade. A documentação incompleta ou paraprocedimento sem cobertura contratual será devolvida;

CPF do Titular do Plano

Número do Cartão do Titular do Plano Valor Total do(s) Recibo(s) - R$

SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO

1) Consulta Médica

Nome do Paciente

Em caso de dúvidas, entrar em contato com a Central de Atendimento com o Cliente: 0800 772 3030.

Em casos de inconsistências nos dados cadastrais: Banco, Agência, Conta, CPF e Nome do Titular do Plano a solicitação de reembolso será devolvida;

Check List - Orientações Gerais

O formulário é individual e deverá ser utilizado um para cada paciente;

Nome do Beneficiário Titular do Plano

IMPORTANTE

Em todos os recibos devem constar: nº CPF, endereço e telefone do profissional que realizou o atendimento;

Para receber seu reembolso com agilidade mantenha seus dados cadastrais sempre atualizados;

E-mail

Internação Exame Consulta Material Medicamento Honorário Médico

Remoção Reanálise Complemento Outros

Conta Corrente Conta Poupança

SAC 0800 772 3030 FQ 1215-01 Rev. 02 Data: 18/11/2016 Unimed do Estado de São Paulo - Federação Estadual das Cooperativas Médicas www.unimedfesp.coop.br