Nome: Endereço:Bairro: CEP:CPF:RG: Órgão Expedidor:Telefone: Raça: E-mail:Nacionalidade: País: Grau de Inst:Estado Civil: Data Nasc: Função:SEXO: Masculino Feminino

Valor Bruto:

Nome do Banco: Nº da Agência:

Sim

Sim

______________

_____/______/________

Cidade / UF:

CHAPA

SOLICITAÇÃO DE PAGAMENTO - AUTÔNOMO (RPA)CIDADE/DATACOLOQUE O NOME DO SETOR/SOLICITANTE

UNIDADE EM QUE O SERVIÇO FOI PRESTADO: _______________________________

RESPONSÁVEL: __________________________________________________________

Empresa: _______________________________ CNPJ: _____________________________

Solicitamos providenciar o pagamento do(s) serviço(s) especifico(s), realizado em caráter eventual do senhor (a) :

Insc. INSS/PIS/PASEP:

Nº da Conta:

Descrição detalhada do serviço executado:

/

Dados bancários para depósito:CONTA CORRENTE POUPANÇA

Período do trabalho:

CALCULO:

Não OutrosANEXAR COMPROVANTES

SERVIDOR PÚBLICO DEPENDENTES DO IR (quant.)Não Filhos até 21 anos

INSS OUTRO EMPREGO Filhos universitários até 24 anos

Certifico e atesto que o(s) serviço(s) foi(ram) realizado(s) de forma satisfatória.

ASSINATURA DATA _____/______/________

DIRETOR DE UNIDADE

GERENTE DE RH/GERENTE LOCAL

ASSINATURA DATA _____/______/________

RESPONSÁVEL

ASSINATURA DATA _____/______/________

ASSINATURA DATA _____/______/________

APROVAÇÃO DO DIRETOR (A) GERAL - CSC