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  • SOLICITAO DE MOVIMENTAO CADASTRALPlano de Assistncia Mdica

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    v-02

    INSTRUES PARA PREENCHIMENTO

    Para solicitao de movimentao cadastral, siga as instrues abaixo:

    a) Assinale o(s) tipo(s) de movimentao(es) desejada(s).

    b) Preencha, obrigatriamente, TODAS as informaes solicitadas no item 2 (Dados Cadastrais do Titular), que esto assinaladas com *. Elas sero usadas para sua identicao e validao cadastral.

    c) Para solicitar:

    ALTERAO DE DADOS CADASTRAIS DO TITULAR - preencha TODAS as informaes solicitadas no item 2 (Dados Cadastrais do Titular), independente de estarem assinaladas com *.

    INCLUSO, EXCLUSO OU ALTERAO DE DADOS CADASTRAIS DO(S) DEPENDENTE(S) - no item 3 (Relao dos Dependentes), assinale a(s) opo(es) desejada(s) e preencha TODAS as informaes solicitadas. Preencha, tambm, o item 4 (Dados do Plano),

    Importante: No caso de INCLUSO DE DEPENDENTES, alm dos itens 3 (Relao dos Dependentes) e 4 (Dados do Plano), obrigatrio o preenchimento dos itens: 5 (Demonstrativo do Valor Inicial da Mensalidade), 6 (Dados de Cobrana), 7 (Declarao de Sade) e 8 (Entrevista Qualicada), bem como a entrega da cpia dos seguintes documentos: * RG ou certido de nascimento;* CPF (obrigatrio para maior de 18 anos); * certido de casamento, escritura pblica de unio estvel ou declarao feita junto ao rgo/entidade com observncia dos requisitos legais (em caso de companheiro); * comprovante de matrcula (para os lhos entre 21 e 24 anos que sejam estudantes);* comprovante da dependncia econmica (IRPF).

    ALTERAO DO PLANO (mesma operadora) - verique os planos disponveis para o seu contrato e preencha TODAS as informa-es solicitadas nos itens 4 (Dados do Plano) e 5 (Demonstrativo do Valor Inicial da Mensalidade).

    Importante: * Para alterao de plano de outra operadora necessrio solicitar o cancelamento do plano atual, por meio desse formulrio, e preencher uma nova proposta de adeso.* Ao solicitar a alterao ou o cancelamento do plano, a mesma ser vlida para o titular e dependentes.

    ALTERAO DOS DADOS DE COBRANA - preencha TODAS as informaes solicitadas no item 6 (Dados de Cobrana) e assine no local indicado para Assinatura do Titular da Conta Bancria.

    Importante: Ao optar pela forma de pagamento Consignao em Folha, alm do preenchimento de TODAS as informaes solicitadas no item 6 (Dados de Cobrana), inclusive dados bancrios, necessrio preencher o Tipo de Benecirio, a Matrcula do Servidor e Matrcula do Pensionista (quando houver), localizados no item 2 (Dados Cadastrais do Titular do Plano).

    CANCELAMENTO DO PLANO (titular e dependentes) - no item 9 (Motivo de Cancelamento do Plano), informe o motivo do cance-lamento do plano.

    d) Preencha o local, data e assine TODAS as pginas.

    e) No caso de INCLUSO DE DEPENDENTE(S), reuna as cpias dos documentos obrigatrios e envie por correspondncia ALIANA ADMINISTRADORA, aos cuidados do Departamento de Cadastro, situada no SCN Quadra 05, Bloco A, Torre Norte, Sala 418, Edifcio Braslia Shopping, Braslia-DF, CEP: 70.715-900. As demais solicitaes podero ser encaminhadas por correios, no endereo aqui indicado; por fax: (61) 2103-7058; ou por e-mail: cadastro@aliancaadm.com.br (com documentao digitalizada).

    IMPORTANTE:A solicitao de movimentao cadastral (alterao, incluso, excluso e/ou cancelamento) dever ser efetivada de acordo com o perodo de movimentao cadastral denido para o seu contrato.A falta de alguma informao ou de cpia do(s) documento(s) obrigatrio(s), bem como a informao ilegvel, poder ocasionar atraso ou a no efetivao da solicitao. As alteraes cadastrais, principalmente de endereo, endereo eletrnico e conta bancria para dbito, quando for o caso, devero ser comunicadas formalmente ALIANA ADMINISTRADORA, assumindo o benecirio titular a responsabilidade pela incorreo das informaes ou sua no informao.

  • Folha 01 de 05

    Local e Data Assinatura do Titular

    2. DADOS CADASTRAIS DO TITULAR DO PLANO (os campos com * so de preenchimento obrigatrio)Razo Social Pessoa Jurdica Subestipulante *

    Nome Completo do Titular do Plano *

    Matrcula Servidor

    N do Documento Data de ExpedioTipo de Documento rgo Emissor

    Data de Nascimento *CPF *

    Ocupao Principal

    PIS/PASEP

    Nome da Me (completo)

    1. TIPO DE MOVIMENTAO CADASTRAL

    / /

    / /

    -

    Tipo de BenecirioAtivo Pensionista

    Matrcula PensionistaInativo

    Lotao (se houver) *Entidade Vinculada (se houver) *

    Matrcula do servidor no orgo de recebimento dos proventos.

    3. RELAO DOS DEPENDENTES

    SOLICITAO DE MOVIMENTAO CADASTRALPlano de Assistncia Mdica

    EC (Estado Civil): S - Solteiro(a), C - Casado(a), V - Vivo, D - Divorciado, J - Separado Judicialmente. PAR (Parentesco): 11 - Cnjuge, 13 - Filho(a), 15 - Menor sob guarda, 16 - Pai/Me.

    N Declarao de Nascido Vivo Carto Nacional de Sade

    Endereo para Correspondncia (Rua, Avenida, Praa) * Nmero *

    Cidade *

    Tipo de Endereo * Email *Residencial

    DDD* Telefone Residencial * DDD* Telefone Comercial * Ramal*

    Comercial

    Telefone Celular * DDD*

    Complemento * Bairro *

    -UF * CEP *

    UF

    Nome da Me (completo)

    Dep.02

    Nome Completo

    N do Documento Tipo de Documento

    rgo Emissor Data de Expedio PIS/PASEP

    Sexo EC

    / /

    -Carto Nacional de Sade PARData de NascimentoCPF N Declarao de Nascido Vivo

    / /

    INCLUSO EXCLUSO ALTERAO DE DADOS CADASTRAIS

    UF

    Nome da Me (completo)

    Dep.01

    Nome Completo

    N do Documento Tipo de Documento

    rgo Emissor Data de Expedio PIS/PASEP

    Sexo EC

    Sexo*EC*

    / /

    -Carto Nacional de Sade PARData de NascimentoCPF N Declarao de Nascido Vivo

    / /

    INCLUSO EXCLUSO ALTERAO DE DADOS CADASTRAIS

    UF

    ALTERAO DE DADOS CADASTRAIS DO TITULARALTERAO DE DADOS CADASTRAIS, INCLUSO OU EXCLUSO DE DEPENDENTE(S)ALTERAO DE PLANO (Mesma Operadora)

    ALTERAO DE DADOS DE COBRANACANCELAMENTO DO PLANO (Titular e Dependentes)

    LEGENDA:

    Alia

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    S -

    n.

    41

    67

    71

    MCM

    -006

    -01

    Paulistana

  • Assinatura do Titular

    Folha 02 de 05

    5. DEMONSTRATIVO DO VALOR INICIAL DA MENSALIDADE - De acordo com a faixa etria do titular e dependente (s)

    Nome do Plano Escolhido

    4. DADOS DO PLANOOperadora - Razo Social

    Ambulatorial-Hospitalar

    Hospitalar

    Quarto Coletivo

    Quarto Individual

    Regional

    Nacional

    Com Coparticipao

    Sem Coparticipao

    Acomodao

    Reg. Oper. - ANS

    Registro do Plano - ANS

    Abrangncia Tipo de Contratao Servios

    Local e Data

    Local e Data

    Assinatura do Titular da Conta Bancria

    6. DADOS DE COBRANA

    Titular PlanoTitular da Conta Bancria

    Nome do Banco Agncia N da Conta TP CON Bco --

    A forma de pagamento referente ao plano de assistncia sade ser consignao em folha de pagamento e/ou dbito em conta e ser efetivada na data estipulada para o seu contrato.Eventuais diferenas no valor da mensalidade, originadas de movimentaes cadastrais, tais como: alterao de plano, incluso ou excluso de benecirio, realizadas aps o envio das informaes para consignao em folha sero cobradas ou devolvidas no ms subsequente.Autorizo a ALIANA ADMINISTRADORA a realizar a consignao em folha e/ou o dbito em conta do valor referente mensalidade e a coparticipao, quando houver, do plano de assistncia sade escolhido na proposta de adeso ou nesse formulrio, bem como o crdito de reembolso, quando for o caso. Em caso de inexistncia de margem consignvel ou da impossibilidade de efetivao da consignao, autorizo a Aliana Administradora a realizar o dbito em conta do valor devido, conforme dados bancrios informados neste item.

    Forma de PagamentoDbito em Conta Consignao em Folha

    Obs.: 1) Verique se a opo consignao em folha est disponvel para o seu contrato; 2) Em caso de consignao em folha, obrigatrio o preenchimento dos dados bancrios e do rgo de Pagamento acima, bem como do Tipo de Benecirio, da Matrcula do Servidor e Matrcula do Pensionista, quando houver, localizados no item 2 (dois)desse formulrio.

    OutroNome Completo - Titular da Conta Bancria CPF - Titular da Conta Bancria

    -

    Cdigo do rgo Descrio do rgo de Pagamento

    IDADE MENSALIDADEIDADE MENSALIDADEIDADE MENSALIDADEIDADE MENSALIDADEIDADE MENSALIDADE

    Dependente 4Mensalidade

    Total R$Dependente 3Dependente 2Dependente 1Titular

    Obs.: Os valores da mensalidade sofrero alterao de acordo com as regras denidas na proposta de adeso.

    (2) TP - Tipo de Conta: C corrente ou P poupana(3) CO - No caso de CEF especicar o cdigo da operao

    (1) Bancos Conveniados: 001 - Banco do Brasil | 033 - Santander | 070 - BRB | 104 - Caixa Econmica Federal | 237 - Bradesco | 341 - Banco Ita | 756 - Bancoob

    SOLICITAO DE MOVIMENTAO CADASTRALPlano de Assistncia Mdica

    Os perodos de carncia estipulados com a operadora passaro a contar a partir desta data.Integral ReduzidaCarncia Data do Incio do Benefcio

    /Nula /

    Nome da Me (completo)

    Dep.04

    Nome Completo

    N do Documento Tipo de Documento

    rgo Emissor Data de Expedio PIS/PASEP

    Sexo EC

    / /

    -Carto Nacional de Sade PARData de NascimentoCPF N Declarao de Nascido Vivo

    / /

    INCLUSO EXCLUSO ALTERAO DE DADOS CADASTRAIS

    UF

    Nome da Me (completo)

    Dep.03

    Nome Completo

    N do Documento Tipo de Documento

    rgo Emissor Data de Expedio PIS/PASEP

    Sexo EC

    / /

    -Carto Nacional de Sade PARData de NascimentoCPF N Declarao de Nascido Vivo

    / /

    INCLUSO EXCLUS

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