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SOCIEDADE EVANGÉLICA BENEFICENTE DE CURITIBA
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO EVANGÉLICO DE CURITIBA
FACULDADE EVANGÉLICA DO PARANÁ
INSTITUTO DE PESQUISAS MÉDICAS
PAOLA ZARUR VARELLA
ESTUDO DE TELAS CONTAMINADAS NA CORREÇÃO DE DEFEITO NA
PAREDE ABDOMINAL VENTRAL DE RATOS WISTAR
CURITIBA 2014
PAOLA ZARUR VARELLA
ESTUDO DE TELAS CONTAMINADAS NA CORREÇÃO DE DEFEITO NA
PAREDE ABDOMINAL VENTRAL DE RATOS WISTAR
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Princípios da Cirurgia da Faculdade Evangélica do Paraná como requisito parcial para obtenção do grau acadêmico de Mestre. Orientador: Prof. Dr. Nicolau Gregori Czeczko Coordenador: Prof. Dr. Osvaldo Malafaia
CURITIBA 2014
Ninguém é tão sábio que não tenha algo pra aprender
nem tão tolo que não tenha algo pra ensinar.
Blaise Pascal
À minha mãe Tânia, exemplo de vida e superação, a quem devo todas as minhas
conquistas!
Ao Cristiano, meu marido, amigo, admirador, companheiro, professor e agora pai!
Ao meu filho Artur, que veio para me trazer mais amor, paciência e sabedoria!
À minha irmã Michele, de quem me orgulho e admiro!
À Geovanna, minha sobrinha do coração!
Amo muito todos vocês!
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Nicolau Gregori Czeczko por seus ensinamentos, confiança,
paciência e amizade;
À Drª. Teresa Cavalcanti pelo empenho na análise histopatológica;
À Drª. Andrea Mendes de Oliveira Naufel pelo apoio e troca de
conhecimentos;
Aos funcionários do IPEM: Érika Gomes da Rosa, Bruno Luiz Ariede e João
Brito de Freitas pela sempre disposição e ajuda;
Aos funcionários da Faculdade Evangélica do Paraná: Rosinei do Vale,
Sonia Rodrigues, Lilo Coradaci, Tiago Henrique Xavier e Maria Luiza Rodrigues;
À ProfªLuciana Marques de Oliveira;
À Profª. Márcia Olandoski pelo estudo e orientação estatística;
Aos acadêmicos de medicina Márcio e Mariana;
Ao Instituto de Pesquisas Médicas (IPEM) e Faculdade Evangélica do
Paraná (FEPAR) pela oportunidade de realizar este trabalho;
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES)
pelo incentivo e apoio financeiro;
A todos os que me ajudaram direta ou indiretamente neste trabalho.
RESUMO
ESTUDO DE TELAS CONTAMINADAS NA CORREÇÃO DE DEFEITO NA
PAREDE ABDOMINAL VENTRAL DE RATOS WISTAR
Introdução: A hérnia incisional é uma complicação freqüente das cirurgias
abdominais. O tratamento cirúrgico apresenta índices razoáveis de recidiva. O uso
de próteses é consenso na literatura. O que não está definido é qual a melhor
prótese para se utilizar em sítios cirúrgicos contaminados. Objetivo: Determinar se
há diferença entre as telas de Marlex® e Dynamesh PP-light® na correção de
defeito de parede abdominal de ratos Wistar, em sítio cirúrgico contaminado.
Material e Método: 28 ratos Wistar foram divididos em dois grupos de 14 animais e
quatro subgrupos de 7 animais, submetidos à eutanásia no 7º e 14º dia para
avaliação. Todos os subgrupos foram submetidos a procedimento cirúrgico
semelhante, com produção de defeito na parede abdominal ventral, mantendo a
integridade do peritônio parietal. Um subgrupo recebeu a tela de Marlex® e o outro a
tela Dynamesh PP-light® para a correção do defeito. Antes de serem implantadas,
as telas passaram por um processo de contaminação, no qual utilizou-se uma
solução padrão contendo 10⁸ UFC de Escherichia coli. Fragmentos da parede
abdominal dos animais foram submetidos à análise macroscópica, microscópica e
microbiológica. Resultados: em cada um dos subgrupos Marlex-7 e Dynamesh-7,
um animal apresentou necrose de ferida operatória, um abscesso e dois seromas.
No subgrupo Marlex-14 ocorreu um abscesso e no subgrupo Dynamesh-14, uma
deiscência de ferida operatória e um abscesso. Não houve significância estatística
na análise das variáveis macroscópicas. O escore do processo inflamatório foi
acentuado em todos os subgrupos. A reação tipo corpo estranho foi leve em todos
os subgrupos, exceto o Dynamesh-14 que foi moderada, sem significância
estatística. A análise microbiológica das telas também foi semelhante entre os
subgrupos, com p = 1. Conclusão: Não houve diferença entre as telas de Marlex® e
Dynamesh PP-light® na correção de defeito na parede abdominal ventral de ratos
Wistar, em sítio cirúrgico contaminado.
Palavras-Chave: 1.Hérnia incisional; 2. Ratos; 3. Telas cirúrgicas; 4. Cicatrização
ABSTRACT
STUDY OF CONTAMINATED MESHES IN CORRECTION OF VENTRAL ABDOMINAL WALL DEFECT IN WISTAR RATS
Introduction: The incisional hernia is a common complication of abdominal surgery. Surgical treatment has reasonable recurrence rates. The use of prostheses is a consensus. What is not defined is how the best prostheses for use in contaminated surgical sites. Objective: Determine whether there are differences between Marlex® mesh and Dynamesh PP-Light® in the abdominal wall defect correction of rats, in contaminated surgical site. Material and Method: 28 rats divided into two groups of 14 animals anf four groups of 7 animals, euthanized at 7nd and 14nd days for evaluation. All subgroups underwent similar surgical procedure defective production in the ventral abdominal wall while maintaining the integrity of the parietal peritoneum. A subgroup received the Marlex® mesh and the other to Dynamesh PP-Light® to correct the defect. Before being deployed, the meshes passed a contamination process, which used a standard solution containing 108 UFC of Escherichia coli. Fragments of abdominal wall of the animals were submitted to macroscopic, microscopic and microbiological analysis. Results: in Marlex-7 subgroups and Dynamesh-7 there were an animal with wound necrosis, an abscess and two seromas in each subgroup. In Marlex-14 subgroup there was an abscess and Dynamesh-14 subgroup, one dehiscence of the surgical wound and abscess. There was no statistical significance in the analysis of the macroscopic variables. The inflammation score was intense in all subgroups. The foreign body reaction was mild in all subgroups except Dynamesh-14 which was moderate, with no statistical significance. Microbiological testing of the screens was also similar between the groups, with p = 1. Conclusion: in this study there was no difference between the meshes of Marlex® and Dynamesh PP-Light® in the defect correction in the ventral abdominal wall of rats, in contaminated surgical site.
Key-Words: 1. Incisional hernia; 2. Rats; 3. Surgical mesh; 4. Cicatrisation
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 – GAIOLA CONTENDO QUATRO ANIMAIS IDENTIFICADOS ....................................
FIGURA 2 – À ESQUERDA A TELA DE MARLEX® E À DIREITA A TELA DYNAMESH PP-
LIGHT ..........................................................................................................................
FIGURA 3 – PROCESSO DE CONTAMINAÇÃO DAS TELAS NA SOLUÇÃO PADRÃO .............
FIGURA 4– RESSECÇÃO MÚSCULO-APONEURÓTICA NO QUADRANTE SUPERIOR
ESQUERDO DO ANIMAL ...........................................................................................
FIGURA 5 – CONTAMINAÇÃO DAS TELAS COM A SOLUÇÃO PADRÃO ..................................
FIGURA 6 – TELAS FIXADAS NO PLANO MUSCULAR COM PROLENE®4-0. A) TELA
MARLEX® B) TELA DYNAMESH PP-LIGHT .............................................................
FIGURA 7 – INCISÃO EM “C” COM EXPOSIÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO ...................................
FIGURA 8 – A) PEÇA CIRÚRGICA RESSECADA EM BLOCO B) DIVISÃO DA PEÇA
CIRÚRGICA EM FRAGMENTO CRANIAL E CAUDAL ..............................................
FIGURA 9– EVOLUÇÃO NORMAL DO PROCESSO CICATRICIAL. A) MARLEX-14 B)
DYNAMESH-14 ...........................................................................................................
FIGURA 10– PRESENÇA DE NECROSE EM TODA A EXTENSÃO DA FERIDA
OPERATÓRIA DO ANIMAL DO SUBGRUPO MARLEX-7.........................................
FIGURA 11 – PRESENÇA DE NECROSE EM REGIÃO PÉLVICA NO ANIMAL DO
SUBGRUPO DYNAMESH-7 .......................................................................................
FIGURA 12 – PRESENÇA DE DEISCÊNCIA PARCIAL DA FERIDA OPERATÓRIA DO
ANIMAL DO SUBGRUPO DYNAMESH-14 ................................................................
FIGURA 13 – PRESENÇA DE SEROMA EM ANIMAL DO SUBGRUPO MARLEX-7 ......................
FIGURA 14 – PRESENÇA DE SEROMA EM ANIMAL DO SUBGRUPO DYNAMESH-7 ................
FIGURA 15 – PRESENÇA DE ABSCESSO DE PAREDE ABDOMINAL EM ANIMAL DO
SUBGRUPO MARLEX-7 .............................................................................................
FIGURA 16 – PRESENÇA DE ABSCESSO DE PAREDE ABDOMINAL EM ANIMAL DO
SUBGRUPO MARLEX-14 ...........................................................................................
FIGURA 17 – PRESENÇA DE ABSCESSO INTRA-CAVITÁRIO NA REGIÃO PÉLVICA DE
ANIMAL DO SUBGRUPO DYNAMESH-7 ..................................................................
FIGURA 18 – PRESENÇA DE ABSCESSO NA PAREDE ABDOMINAL DE ANIMAL DO
SUBGRUPO DYNAMESH-14 .....................................................................................
FIGURA 19 – PROCESSO INFLAMATÓRIO ACENTUADO COM REAÇÃO DE CORPO
ESTRANHO LEVE NO SUBGRUPO MARLEX-7 .......................................................
FIGURA 20 – PROCESSO INFLAMATÓRIO ACENTUADO COM REAÇÃO DE CORPO
ESTRANHO LEVE NO SUBGRUPO DYNAMESH-7 .................................................
FIGURA 21 – PROCESSO INFLAMATÓRIO ACENTUADO COM REAÇÃO DE CORPO
ESTRANHO LEVE NO SUBGRUPO MARLEX-14 .....................................................
FIGURA 22 – PROCESSO INFLAMATÓRIO ACENTUADO COM REAÇÃO DE CORPO
ESTRANHO MODERADA NO SUBGRUPO DYNAMESH-14....................................
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1 - DISCRIMINA A NECROSE NOS SUBGRUPOS ........................................................
GRÁFICO 2 - DISCRIMINA A DEISCÊNCIA DE FERIDA OPERATÓRIA NOS SUBGRUPOS .......
GRÁFICO 3 - DISCRIMINA O SEROMA NOS SUBGRUPOS ..........................................................
GRÁFICO 4 - DISCRIMINA A INFECÇÃO NOS SUBGRUPOS .......................................................
GRÁFICO 5 - DISCRIMINA A MÉDIA DE CÉLULAS INFLAMATÓRIAS ENCONTRADA NOS
SUBGRUPOS MARLEX-7 E DYNAMESH-7 ..............................................................
GRÁFICO 6 - DISCRIMINA A MÉDIA DE CÉLULAS INFLAMATÓRIAS ENCONTRADA NOS
SUBGRUPOS MARLEX-14 E DYNAMESH-14 ..........................................................
GRÁFICO 7 - DISCRIMINA A CELULARIDADE EVOLUTIVA NOS SUBGRUPOS MARLEX-7 E
MARLEX-14 ................................................................................................................
GRÁFICO 8 - DISCRIMINA A CELULARIDADE EVOLUTIVA NOS SUBGRUPOS MARLEX-7 E
MARLEX-14 ................................................................................................................
GRÁFICO 9 - DISCRIMINA O RESULTADO DA CULTURA NOS SUBGRUPOS MARLEX-7 E
DYNAMESH-7 .............................................................................................................
GRÁFICO10 - DISCRIMINA O RESULTADO DA CULTURA NOS SUBGRUPOS MARLEX-14 E
DYNAMESH-14 ...........................................................................................................
LISTA DE QUADROS E TABELAS
QUADRO 1 - CLASSIFICAÇÃO DO PROCESSO INFLAMATÓRIO ................................................
QUADRO 2 – CLASSIFICAÇÃO DA REAÇÃO GIGANTOCELULAR ...............................................
TABELA 1 - DISCRIMINA CÉLULAS INFLAMATÓRIAS ENCONTRADAS NOS SUBGRUPOS
MARLEX-7 E DYNAMESH-7 ......................................................................................
TABELA 2 - DISCRIMINA CÉLULAS INFLAMATÓRIAS ENCONTRADAS NOS SUBGRUPOS
MARLEX-14 E DYNAMESH-14 ..................................................................................
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ....................................................................................................
1.1 OBJETIVO .........................................................................................................
2. REVISÃO DA LITERATURA ..............................................................................
3. MATERIAL E MÉTODO ......................................................................................
3.1 AMOSTRA .........................................................................................................
3.2 TELAS CIRÚRGICAS........................................................................................
3.3 SOLUÇÃO PADRÃO .........................................................................................
3.4 GRUPOS E SUBGRUPOS DA PESQUISA ......................................................
3.5 PROCEDIMENTO ANESTÉSICO .....................................................................
3.6 PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ........................................................................
3.7 PÓS-OPERATÓRIO ..........................................................................................
3.8 EUTANÁSIA ......................................................................................................
3.9 ANÁLISE MACROSCÓPICA .............................................................................
3.10 ANÁLISE MICROSCÓPICA ............................................................................
3.11 ANÁLISE MICROBIOLÓGICA .........................................................................
3.12 ANÁLISE ESTATÍSTICA .................................................................................
4. RESULTADOS ....................................................................................................
4.1 ANÁLISE MACROSCÓPICA .............................................................................
4.1.1 Necrose ..........................................................................................................
4.1.2 Deiscência de ferida operatória ......................................................................
4.1.3 Seroma ...........................................................................................................
4.1.4 Hematoma no sítio cirúrgico ...........................................................................
4.1.5 Infecção do sítio cirúrgico ...............................................................................
4.1.6 Aderências intraperitoneais ............................................................................
4.2 ANÁLISE MICROSCÓPICA ..............................................................................
4.3 ANÁLISE MICROBIOLÓGICA ...........................................................................
5. DISCUSSÃO .......................................................................................................
5.1 LINHA DE PESQUISA.......................................................................................
5.2 AMOSTRA .........................................................................................................
5.3 TELAS CIRÚRGICAS........................................................................................
5.4 CONTAMINAÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO .......................................................
5.5 PROCEDIMENTO ANESTÉSICO .....................................................................
5.6 PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ........................................................................
5.7 ANALGESIA ......................................................................................................
5.8 EUTANÁSIA ......................................................................................................
5.9 AVALIAÇÃO MACROSCÓPICA ........................................................................
5.10 AVALIAÇÃO MICROSCÓPICA .......................................................................
5.11 AVALIAÇÃO MICROBIOLÓGICA ...................................................................
6. CONCLUSÃO .....................................................................................................
REFERÊNCIAS .......................................................................................................
APÊNDICES ...........................................................................................................
ANEXO ...................................................................................................................
14 INTRODUÇÃO
As hérnias incisionais ou eventrações da parede abdominal são
complicações freqüentes das cirurgias abdominais por laparotomia. Sua
incidência é estimada em 2 a 8% das operações. (CHEVREL e FLAMENT,
1990)
Entre os principais fatores de risco para o surgimento das hérnias
ventrais estão a infecção de ferida operatória e a obesidade, dentre outros, a
idade avançada, anemia, ascite, hipoalbuminemia, gravidez, doença pulmonar
obstrutiva crônica e diabetes (ROHR et al., 2000; SABISTON, 2005).
O tratamento cirúrgico geralmente é trabalhoso e apresenta índices de
recidiva razoáveis, mesmo em mãos experientes. Diversas são as técnicas
descritas para o reparo destas hérnias, que vão desde os reforços
aponeuróticos até as técnicas sem tensão, que utilizam próteses sintéticas
(ANTHONY et al., 2000).
O desenvolvimento das próteses de polipropileno revolucionou a
cirurgia para reparação de hérnias da parede abdominal. As técnicas sem
tensão reduziram drasticamente as taxas de recorrência das hérnias, em
comparação aos reparos primários, além de tornarem possíveis as
reconstruções de grandes defeitos ventrais que antes eram irreparáveis (COBB
et al., 2005).
Apesar das preocupações iniciais sobre a possível rejeição e infecção
resultante do uso de próteses, há evidências que as hernioplastias livres de
tensão utilizando um biomaterial têm uma taxa significativamente diminuída de
recidiva e de complicações, tornando esta conduta completamente aceita em
todo o mundo (BROWN e FINCH, 2010).
As telas de polipropileno têm sido usadas no reparo convencional de
hérnias há mais de 50 anos, com bons resultados. Na realidade, é o tipo de
material mais utilizado no mundo para esta finalidade. As taxas de recorrência
são muito inferiores às relatadas com reparo primário apenas. No entanto, está
associada também a várias complicações como: fístula intestinal, infecção de
ferida operatória, sepse, seroma, erosão em órgãos intra-abdominais e até a
exteriorização da tela.Muitas destas complicações se desenvolvem porque as
telas de polipropileno tendem a produzir uma reação intensa, inflamatória e de
corpo estranho, que culmina com a adesão do intestino ao material. Estas
aderências são irregulares e desorganizadas, tornando a sua remoção
15 INTRODUÇÃO
extremamente difícil. Portanto, seu uso não é recomendado nas herniorrafias
em que a prótese fica em contato com as vísceras, o que freqüentemente é
necessário nas hernioplastias ventrais (BLEICHRODT et al., 1993;
KLOSTERHALFEN et al., 1998; WEYHE et al., 2006; SBARAINI et al., 2013).
A qualidade das telas sintéticas, bem como as técnicas cirúrgicas
utilizadas, vem apresentando um grande desenvolvimento nos últimos anos.
Materiais como polipropileno, poliglactina, politetrafluoretileno, poliéster
trançado, polivinilideno, entre outros, podem fazer parte, única ou em
associação, da composição das telas atualmente usadas (BUTLER et al., 2004;
BURGER et al., 2006).
Além do biomaterial que compõe a tela, a sua densidade também lhe
concede características próprias. Telas de alta densidade ou microporosas
(poros menores que 10µm) podem aumentar a chance de infecção e formação
de fístulas (KLOSTERHALFEN et al., 2005; ARAUJO et al., 2010). Já as telas
de baixa densidade ou macroporosas (poros maiores que 75µm) evitam o
desenvolvimento de infecções (AMID et al., 1994; JUNGE et al., 2002).
Freqüentemente o cirurgião se depara com hérnias ventrais
estranguladas, operadas em caráter de urgência, com quadro de oclusão ou
sub-oclusão intestinal associada, o que favorece o fenômeno da translocação
bacteriana (ZENI NETO, CAMPOS e COELHO, 1996). Considerando ainda
diversas outras situações clínicas de possível contaminação da cavidade
peritoneal, como aquelas que ocorrem diretamente por necrose intestinal com
perfurações, fístulas e peritonites bacterianas, ou em pacientes que
eletivamente são submetidos a cirurgias abdominais com abertura do trato
gastrointestinal, e que necessitam de uma herniorrafia associada, existe
sempre a dúvida quanto ao uso ou não de prótese e qual a prótese mais
apropriada para esta situação.
1.1 OBJETIVO
Determinar se há diferença entre as telas de Marlex® e Dynamesh PP-
light® na correção de defeito na parede abdominal ventral de ratos Wistar, em
sítio cirúrgico contaminado com solução padrão de Escherichia coli.
17
REVISÃO DA LITERATURA
A pesquisa no uso de telas em hérnias incisionais, defeitos da parede
abdominal e em outras hérnias, é constante. Ainda não há uma tela ideal e a
experimentação em animais com perguntas adequadas, produz respostas que
induzem a pesquisa clínica.
2.1 DESENVOLVIMENTO DAS TELAS CIRÚRGICAS
Um dos primeiros relatos na literatura sobre o uso de próteses em
herniorrafias menciona Phelps, que em 1894 usou telas com fios de prata no
tratamento de hérnias inguinais. Burke em 1940 introduziu a tela de tântalo. Em
1951 relataram 45 casos de hernioplastias ventrais utilizando telas de tântalo
com somente uma recidiva em quatro anos e meio de seguimento. Em 1952,
Babcock criou próteses de aço inoxidável, que mostraram eficácia e baixo risco
para infecções, mas pela rigidez, baixa aplicabilidade. (DEBORD, 1998)
Em 1959, USHER apresenta uma malha preparada a partir de Marlex,
um polietileno de alta densidade, que provocava pouca reação do tipo corpo
estranho e era inerte na presença de infecção. Após um estudo experimental
em cães, o autor usou a tela de Marlex para reparar defeitos na parede
abdominal de 59 pacientes, com poucas complicações. Em 1962, a tela de
polipropileno foi introduzida na clínica cirúrgica.
Em 1979, USHER apresentou um trabalho em que descreveu 31
pacientes, a maioria com grandes defeitos, submetidos à herniorrafia incisional
utilizando telas de polipropileno, com bons resultados.
AMID, SHULMAN, LICHTENSTEIN e HAKAKHA em 1994 observaram
que materiais com poros menores que 10µm podem aumentar a chance de
infecção e formação de fístulas. Biomateriais com poros maiores que 75µm
evitam o desenvolvimento de infecção, e mesmo na presença dela (incidência
de 0,3%), eles verificaram que uma simples drenagem era suficiente para o seu
tratamento, evitando a remoção da tela que freqüentemente é necessária nas
microporosas.
18
REVISÃO DA LITERATURA
2.2 ESTUDOS EXPERIMENTAIS
Em 1985, BROWN, RICHARDSON, MALANGONI, TOBIN,
ACKERMAN, e POLK JR estudaram os problemas associados com os
materiais protéticos napresença de peritonite e infecção invasiva. Foi criado um
defeito na parede abdominal de 100 cobaias, que foi reparado com o uso de
telas de polipropileno ou PTFE. O experimento incluía a contaminação intra-
operatória com Staphylococcus aureus. Obtiveram com significância estatística
menos organismos aderentes ao PTFE do que ao polipropileno, com o uso ou
não de antibióticos pós-operatórios. O PTFE produziu menos aderências e
estas foram removidas mais facilmente. Na presença de peritonite, não foi
encontrado diferença significativa entre o número de bactérias intra-peritoneais
em ambos os grupos. Os autores concluíram que o PTFE está associado a
menos problemas do que o polipropileno na presença de contaminação e
infecção.
Defeitos contaminados da parede abdominal continuam a ser um
problema desafiador para os pacientes e cirurgiões. Freqüentemente é
necessária a utilização de um material protético, dentre os quais o polipropileno
é o mais utilizado. Como inconveniente temos a propensão ao desenvolvimento
de extensas aderências viscerais e até mesmo a erosão da pele ou do
intestino. O PTFE expandido tem melhores propriedades mecânicas além de
um baixo potencial para infecção. BLEICHRODT, SIMMERMACHER, VAN
DER LEI e SCHAKENRAAD (1993) em um estudo experimental, criaram
defeitos contaminados na parede abdominal de ratos Wistar, que foram
reparados com PTFE em 21 animais e polipropileno em outros 21 animais. 16
ratos do grupo PTFE e 14 ratos do grupo polipropileno desenvolveram infecção
de ferida operatória. Dois ratos de cada grupo morreram. O grupo PTFE
apresentou hérnia incisional (n=13) com freqüência significativamente maior do
que o grupo polipropileno (n=3). Além disso, três animais do grupo
polipropileno desenvolveram fístulas e a formação de aderências foi mais
pronunciada neste grupo. Concluiu-se que o PTFE expandido não é adequado
para a reconstrução de defeitos contaminados da parede abdominal, sendo o
polipropileno mais apropriado, embora também associado a um elevado risco
de complicações.
19
REVISÃO DA LITERATURA
GRECA, PAULA, BIONDO-SIMÕES, COSTA, SILVA, TIME e
MANSUR em 2001 estudaram o tamanho dos poros na biocompatibilidade em
cães utilizando duas telas de polipropileno. A maioria das próteses é
constituída de polipropileno, o qual se mostrou ser o melhor material de fibra
sintética fabricado até o momento. No entanto, variações no diâmetro da fibra,
na configuração do tecido e no tamanho do interstício fazem surgir inúmeras
possibilidades e combinações. Um importante componente da estrutura da tela
é o tamanho e a forma dos poros. Telas com poros grandes, maiores de
100µm, estão menos sujeitas à infecção e facilitam o aporte de vasos,
fibroblastos e macrófagos. Entre outras, os autores concluíram que a
incorporação do colágeno maduro, aos 30 dias de implantação da tela, também
é melhor quando o poro da tela é maior.
KLINGE, KLOSTHERHALFEN, BIRKENHAUER, JUNGE, CONZE e
SCHUMPELICK, em 2002, estudaram duas telas com poros de tamanhos
diferentes implantadas na parede abdominal de ratos: uma de alto peso, com
poros pequenos, e uma de baixo peso, com poros grandes. O experimento
provou que a resposta tecidual inflamatória e fibrótica para o polipropileno
diferem entre as telas avaliadas. Os resultados mostraram que a tela com
poros maiores que dois milímetros é integrada ao tecido receptor do rato em
uma frouxa malha de granulomas preenchida por tecido conjuntivo. Já os
monofilamentos da tela com poros pequenos são envolvidos exclusivamente
com tecido cicatricial, formando pontes de fibrose entre os poros menores que
um milímetro. Os pesquisadores também demonstraram que a permanência da
tela de alto peso causa uma persistente reação inflamatória na interface tela-
tecido por meses e até anos após o implante.
KLINGE, JUNGE, SPELLERBERG, PIROTH, KLOSTERHALFEN e
SCHUMPELICK, em 2002, pesquisaram telas monofilamentares e
multifilamentares implantadas na parede abdominal de ratos, associadas a um
quadro de contaminação e infecção por Staphylococcus aureus. A superfície do
filamento de tela foi calculada com base em um modelo teórico. A aderência da
bactéria S.aureus foi medida in vitro por análise de fluorescência. Foi
demonstrado que a extensão de bactérias aderentes correspondeu à superfície
do filamento estimada in vitro. Ou seja, o aumento da área de superfície das
telas multifilamentares promove a persistência das bactérias no leito do
20
REVISÃO DA LITERATURA
implante, embora isto por si só não seja suficiente para criar uma infecção
clinicamente aparente. Concluíram que as telas monofilamentares, por terem
menos superfície, evoluíram melhor e, portanto, são mais indicadas diante de
um quadro infeccioso.
Em 2006, SEBBEN, ROCHA, VON BAHTEN, BIONDO-SIMÕES,
RAMOS, PILONETTO e ZONATTO executaram um experimento com indução
de peritonite bacteriana em ratos, com a inoculação de solução padronizada de
Escherichia coli 0,5 x 10⁸ UFC intraperitoneal, e avaliaram a incidência de
crescimento bacteriano em telas de polipropileno implantadas na parede
abdominal dos ratos. Concluíram que o modelo experimental utilizado é efetivo
produzindo 100% de peritonites e culturas positivas nos lavados peritoneais
dos ratos submetidos à inoculação de bactérias. A incidência do crescimento
bacteriano nas telas foi de 83% quando o momento das avaliações e culturas
ocorreram com 24h, 33% quando ocorreram em 48h e 17% com 72h.
Em 2006, WEYHE, SCHMITZ, BELYAEV, GRABS, MULLER, UHL e
ZUMTOBEL avaliaram o efeito da gramatura e da estrutura como
determinantes da biocompatibilidade. Foram estudados 36 ratos Wistar. Em 12
animais utilizou-se a tela de polipropileno de alta gramatura (90 g/m² com poros
de 0,82mm), em outros 12 a tela de baixa gramatura (35 g/m² e poros de
0,25mm) e os 12 restantes serviram como grupo controle. A eutanásia foi aos
21 dias em metade dos animais e aos 90 dias na outra metade. A integração
da malha aos tecidos circundantes, a resposta inflamatória, a reação fibrótica e
as mudanças estruturais foram registradas. A quantificação da resposta
inflamatória foi obtida por marcação de macrófagos CD-68 e contando o
número por unidade de superfície. Depois de 21 dias não houve diferença
significativa na espessura do tecido conjuntivo circundante à malha em todos
os grupos estudados. Após 90 dias a espessura do tecido conjuntivo diminuiu
em ambos os grupos e a reação fibrótica no leito da tela era significativamente
menor no grupo de alta gramatura. A quantidade total de macrófagos por
milímetro² diminuiu com o tempo em ambos os grupos, mas foi
significativamente menor no grupo de alta gramatura no dia 21 (43,5%) e no dia
90 (46,7%). Este estudo encontrou pior biocompatibilidade da tela de baixa
gramatura em comparação com a de alta gramatura. Assim, a quantidade de
21
REVISÃO DA LITERATURA
tela implantada não foi o principal determinante da biocompatibilidade, ma sim
o tamanho dos poros.
GODOY, UREÑA, MONCLUS, RUIZ, MONTES e AGURTO publicam
em 2010 um artigo que procura a tela de polipropileno ideal para ser utilizada
em um ambiente com contaminação intestinal. O estudo foi experimental com o
objetivo de avaliar telas de polipropileno com três diferentes gramaturas e
tamanho de poros em um modelo com contaminação. 30 coelhos foram
operados e tiveram o abdômen, a ferida e a tela contaminados com líquido
fecal aspirado do apêndice. As telas utilizadas apresentavam poros muito
grandes, grandes ou médios. Metade dos animais de cada grupo era
sacrificado no 21º dia e a outra metade no 90º dia. Foi avaliada a presença de
infecção do sítio cirúrgico, a cultura microbiológica, a integração dos tecidos, a
retração e as propriedades biomecânicas. Dois coelhos morreram. Foram
observadas seis infecções de sítio cirúrgico (21,4%). Quatro animais tiveram
culturas positivas sem nenhum sinal de infecção macroscópica. Nenhum
coelho que recebeu a tela de grandes poros apresentou infecção clínica ou
cultura positiva. As telas com poros muito grandes retraíram mais no 21º dia,
com valor de p significativo. Não houve diferença na tensiometria. Os autores
concluem que em seu modelo experimental, as telas com poros muito grandes
parecem ser as melhores telas para serem utilizadas em casos de
contaminação intestinal.
PUNDEK, CZECZKO, YAMAMOTO, PIZZATTO, CZECZKO, DIETZ e
MALAFAIA publicaram em 2010 um estudo experimental comparando duas
telas cirúrgicas distintas (Proceed® e Ultrapro®) na cicatrização de defeito
produzido na parede abdominal de ratos Wistar. Avaliaram-se os aspectos
macroscópicos, microscópicos e tensiométricos. 32 ratos foram operados e a
eutanásia foi realizada em metade da amostra aos 15 dias e na outra metade
aos 30 dias. As variáveis macroscópicas foram: presença de hematoma no sítio
cirúrgico, infecção, fístulas, aderências, união entre a tela e a borda da ferida e
presença de hérnia incisional. Na microscopia analisaram-se as fases do
processo inflamatório e na tensiometria a força tênsil necessária para ruptura
do material. A união entre a tela cirúrgica e a borda da ferida foi melhor no
subgrupo Ultrapro 15 em comparação com o Proceed 15. Houve maior escore
de inflamação do Ultrapro 15 em comparação ao Ultrapro 30. Ultrapro 15
22
REVISÃO DA LITERATURA
mostrou força de ruptura maior que o Proceed 15, e Proceed 30 mostrou força
de ruptura maior que Proceed 15. Nos demais aspectos analisados não houve
diferença significativa entre os subgrupos. A autora concluiu que as telas são
semelhantes nas variáveis analisadas.
ORENSTEIN, SABERSKI, KREUTZER e NOVITSKY publicaram em
2012 uma análise comparativa dos efeitos histopatológicos em ratos das
próteses sintéticas baseados no material de composição, densidade e tamanho
dos poros, a curto e longo prazo. O poliéster induziu maior reação de corpo
estranho além de resposta inflamatória crônica duradoura. A fibrose e
encapsulação foram observadas no PTFE expandido. As telas de polipropileno
de alta densidade apresentaram maior fibrose precoce e persistente, enquanto
que as de baixa densidade foram associadas com menor fibrose. O tamanho
dos poros foi inversamente proporcional à fibrose. Além disso, a tela de
polipropileno de baixa densidade demonstrou a menor reação do tipo corpo
estranho ao longo do estudo. No geral, foi demonstrado que telas de baixa
densidade com macroporos apresentaram o maior grau de biocompatibilidade
nos locais de implantação das telas.
UTRABO, CZECZKO, BUSATO, MONTEMOR-NETTO, MALAFAIA e
DIETZ publicaram em 2012 um estudo comparativo entre tela de polipropileno
e Ultrapro® na correção de defeito na parede abdominal ventral de ratos.
Foram criados defeitos na parede abdominal ventral de 32 ratos Wistar,
mantendo o peritônio íntegro. Os defeitos foram corrigidos com a aplicação das
diferentes telas. A análise macroscópica, tensiométrica e histológica foi
realizada em metade dos animais aos 30 dias e na outra metade aos 60
dias.Não houve diferença entre as variáveis macroscópicas. A tensão de tração
para ruptura do tecido foi maior no subgrupo Ultrapro 60, sendo que a
resistência de ambas as telas foi considerada adequada para a correção do
defeito. Foi observada maior concentração de fibrose na superfície da tela de
polipropileno.
ZOGBI, TRINDADE e TRINDADE publicaram em 2013 um estudo
experimental cujo objetivo era comparar as telas de alta (A) e baixa (B)
gramatura quanto ao percentual de retração, resposta inflamatória e fibroplasia
em um modelo animal. Ambas as telas foram aplicadas na parede abdominal
íntegra de 25 ratos Wistar. Os animais foram divididos em três grupos que
23
REVISÃO DA LITERATURA
foram reoperados em 7, 28 e 90 dias para aferição das dimensões das
próteses, quantificação de células inflamatórias e de colágeno tipo I e III. Houve
maior retração na tela B do que na A em 7 dias (p=0,036) e em 90 dias (0,038).
A quantidade de neutrófilos foi significativamente maior na tela B no 7º dia
(p=0,008), diminuindo em ambos os tipos de tela, especialmente na tela B, com
uma diferença de aproximadamente 50% (p<0,001). Houve aumento
progressivo da razão do colágeno I/III, de cerca de 5x aos 90 dias, nos dois
tipos de telas (p<0,001), sem diferença entre elas. Como conclusão, obteve-se
maior retração da tela B tanto precoce como tardiamente, maior resposta
inflamatória precoce e menor reação tardia de corpo estranho do que a tela A,
sem comprometer a adequada formação de colágeno.
Em 2014, SBARAINI publica sua tese de mestrado na qual analisa a
cicatrização de defeitos da parede abdominal de ratos corrigidos por duas telas
cirúrgicas diferentes, Ultrapro® e Proceed®. É feita uma análise macroscópica,
microscópica e tensiométrica. Trinta e quatro ratos Wistar foram divididos em 2
grupos de acordo com a tela utilizada e em quatro subgrupo de acordo com o
período de observação (7 e 28 dias). As variáveis macroscópicas foram:
presença de hematoma, união entre a tela cirúrgica sobreposta e a borda da
ferida, presença de infecção no sítio cirúrgico, fístulas, aderências intra-
peritoneais e presença de hérnia incisional. Na análise microscópica avaliaram-
se as fases do processo inflamatório da cicatrização e quantificação do
colágeno. Na tensiometria verificou-se a força tênsil necessária para deformar
e provocar ruptura do corpo de prova contendo a junção tela-parede. A
infecção apresentou maior incidência no 7º dia em comparação ao 28º no
grupo Ultrapro® (p=0,01). As aderências ocorreram em 100% dos animais,
sem diferença entre os grupos. Não ocorreu nenhum escore de processo
inflamatório agudo, apenas um caso de escore crônico no 7º dia e oito casos
no 28º dia, sem significância. O colágeno apresentou aumento progressivo. A
tensiometria mostrou aumento da resistência do 7º para o 28º dia em ambos os
grupos. Ambas as telas estudadas possuem baixos índices de hematomas,
deiscências, fístulas, e hérnias. O revestimento de celulose oxidada da tela
Proceed® não reduziu a formação de aderências. A tela Proceed® demanda
remodelação mais prolongada com impacto significativo no ganho de
resistência tecidual local precoce e tardio.
24
REVISÃO DA LITERATURA
O implante de telas em um ambiente contaminado pode ser complicado
pela infecção da tela e pela formação de aderências. DEERENBERG, E.B.;
MULDER, GROTENHUIS, DITZEL, JEEKEL e LANGE (2012) utilizaram um
modelo de ligadura e punção cecal para induzir peritonite em 144 ratos. Sete
telas disponíveis comercialmente foram implantadas via peritoneal. Seis
malhas eram sintéticas, não-absorvíveis, das quais três tinham um
revestimento absorvível, e uma malha era biológica. A eutanásia foi realizada
aos 28 e 90 dias e avaliou-se a presença de infecção das telas, abscessos
intra-abdominais, formação de aderências, incorporação e retração da tela. A
avaliação histológica foi realizada com o auxílio das colorações hematoxilina-
eosina e picrossírius. A infecção da tela ocorreu em um animal que recebeu
tela não-absorvível (Parietene®) e em um animal que recebeu a tela composta
(ParieteneComposite®). Mais infecções de tela foram encontradas em C-Qur®
(p<0,006) e Dualmesh® (p<0,035), com significância estatística. O grupo
Sepramesh®, tela composta, mostrou aumento significativo na adesão, sendo
12,5% aos 28 dias e 60% aos 90 dias (p=0,01). Após 90 dias a malha biológica
apresentou adesão de 5% e a incorporação de 13,4%, significativamente mais
pobre em comparação com as outras telas não-infectadas (p<0,009).
Dualmesh® (PTFE) mostrou retração de 63% após 90 dias.
ParieteneComposite® (polipropileno + colágeno) e Omyramesh® (PTFE)
apresentaram um bom desempenho em ambientes contaminados. Strattice®
(biológica) esteve associada a poucas aderências e nenhuma infecção de tela,
no entanto apresentou pobre incorporação. Os autores concluíram que
algumas telas sintéticas podem ser tão resistentes à infecção quanto às malhas
biológicas.
Em 2014, BARBUTO, ARAUJO, BARRAL, ROCHA, BECHARA e
BARBOSA publicam um estudo que diz respeito ao uso de telas inorgânicas
em feridas abdominais de ratos com peritonite induzida. Afirma que o uso de
telas inorgânicas historicamente é contra-indicado em pacientes com infecção.
Seu objetivo foi avaliar o comportamento e a cicatrização de paredes
abdominais com o uso de telas de polipropileno após infecções intra-cavitárias.
Foram estudadas 20 ratas Wistar divididas aleatoriamente em dois grupos, com
e sem peritonite. Um defeito na parede abdominal foi criado em todos os
animais, onde foi aplicada a tela. Foi realizada a tensiometria além da análise
25
REVISÃO DA LITERATURA
histológica da área cicatricial. Observou-se maior adesividade da tela às
paredes dos animais do grupo com peritonite. A análise histopatológica
mostrou prevalência de tecido de granulação de acentuado a moderado em
ambos os grupos, sem diferença significativa. O autor conclui que o uso de
telas inorgânicas nos defeitos de parede abdominal de ratos com peritonite
induzida não mostrou resultado pior do que o obtido nos animais sem infecção.
COLE, BALENT, MASELLA, KAJIURA, MATSUMOTO e PIERCE
publicaram em 2014 um estudo experimental cujo objetivo era determinar se a
malha biológica era mais resistente à colonização bacteriana do que a malha
sintética após a inoculação de patógenos comuns. Foi implantada no
subcutâneo de 48 ratos uma tela biológica (Strattice TM) ou uma tela sintética
macroporosa de baixa gramatura (Progrip TM). O sítio cirúrgico era inoculado
com solução fisiológica ou uma suspensão contendo 106UFC de
Staphylococcus aureus ou Escherichia coli, após o fechamento das feridas. Os
animais foram submetidos à eutanásia em quatro semanas e foi realizada
análise microbiológica e histológica. Os resultados demonstraram que a tela
sintética apresentou um clearance bacteriano superior à tela biológica, com p
significativo para E.coli (p=0,03). No grupo biológico, as telas foram totalmente
degradadas em todos os animais inoculados com E.coli e em nenhum animal
inoculado com S.aureus. Em contraste, as telas permaneceram intactas em
todos os animais que receberam a tela sintética, independente do inóculo. A
neovascularização também foi maior no grupo sintético, independente da
contaminação. Concluíram que as telas biológicas não são mais resistentes à
colonização bacteriana em comparação com as telas sintéticas macroporosas
de baixa gramatura. Além disso, a resistência pode ser diferente em resposta a
diferentes patógenos. O uso rotineiro de próteses biológicas para correção de
hérnia ventral contaminada deve ser questionado, principalmente na presença
de E.coli.
Em 2014, BURY, SMIETANSKI, JUSTYNA, GUMIELA, SMIETANSKA,
OWEZUK, NAUMIUK, SAMET e PARADZIEJ-LUKOWICZ estudam se o tipo de
tela e a técnica cirúrgica adequada podem influenciar o resultado de uma
correção de hérnia em um sítio contaminado. Utilizou-se um modelo de
peritonite bacteriana induzida em ratos com uma mistura composta por
Escherichia coli e Bacteroides fragilis. Dois animais foram utilizados como
26
REVISÃO DA LITERATURA
grupo controle sem peritonite. Nos 20 animais do grupo estudo, foi injetado um
fluido contendo bactérias dentro da cavidade abdominal juntamente com o
implante da tela. Em 10 animais a tela foi fixada de modo plano sobre o
peritônio, e nos outros 10 a tela foi fixada enrolada dentro da cavidade
peritoneal. Após cinco semanas os animais foram submetidos à eutanásia e foi
realizada a cultura das telas e do líquido peritoneal. A cultura foi negativa nos
dois ratos do grupo controle, em nove ratos do grupo da tela plana e em
apenas um animal do grupo da tela enrolada (p=0,01). A conclusão foi que
quando se respeita a técnica cirúrgica com uma fixação adequada das telas, de
modo plano, mesmo em um ambiente contaminado pode-se ter uma
cicatrização adequada e sem influenciar a resolução da peritonite bacteriana,
em um modelo animal. A má técnica cirúrgica, como o posicionamento
inadequado da tela, pode levar à peritonite persistente.
28 MATERIAL E MÉTODOS
Este estudo foi realizado nas dependências do Laboratório de Cirurgia
Experimental da Faculdade Evangélica do Paraná após aprovação do Comitê
de Ética em Pesquisa com Animais. (Anexo 1)
Adotaram-se as Normas para Apresentação de Documentos Científicos
da Universidade Federal do Paraná (UFPR, 2007). Foram seguidos os
princípios da experimentação animal segundo a legislação aplicável (Lei 11.794
e Resoluções do Conselho Nacional de Controle de Experimentação Animal
(CONCEA/BRASIL, 2008).
3.1 AMOSTRA
A amostra foi constituída por 28 ratos Wistar (Rattus novergicus albinus)
machos, adultos, com peso variando entre 280 e 358 gramas, procedentes do
biotério da TECPAR.
Os animais foram albergados em gaiolas no biotério da Faculdade
Evangélica do Paraná (FEPAR). Cada gaiola abrigou quatro animais. As
gaiolas foram devidamente identificadas com etiquetas. Os ratos foram
pintados com ácido pícrico da seguinte forma: no rato um – identificação na
cabeça, no rato dois pintou-se a pata dianteira, no rato três pintou-se a pata
trazeira e o rato quatro não foi pintado. (Figura 1).
FIGURA 1 – GAIOLA CONTENDO QUATRO ANIMAIS IDENTIFICADOS
29 MATERIAL E MÉTODOS
Os animais foram mantidos em ciclo dia e noite de 12 horas e em
temperatura ambiente de 24°C. Durante todo o experimento, receberam ração
própria para a espécie (Presence®) e tiveram livre acesso à água.
3.2 TELAS CIRÚRGICAS
Foram utilizadas as telas de Marlex® e DynaMesh – PP light® (Figura
2).
FIGURA 2 – À ESQUERDA A TELA DE MARLEX® E À DIREITA A TELA DYNAMESH PP-
LIGHT®.
A tela de Marlex® é composta por polipropileno, monofilamentar,
classificada como microporosa (poros de 0,6 mm) e de alta gramatura (95g/m²).
A tela DynaMesh – PP light® é composta por polipropileno,
monofilamentar, classificada como macroporosa (poros de 2,6 mm) e de baixa
gramatura (36 g/m²).
As telas foram recortadas em pedaços de 2,0 x 2,5 cm e contaminadas
com solução padrão de Escherichia coli (Figura 3).
30 MATERIAL E MÉTODOS
FIGURA 3 – PROCESSO DE CONTAMINAÇÃO DAS TELAS NA SOLUÇÃO PADRÃO
3.3 SOLUÇÃO PADRÃO
Para produzir o meio de contaminação das telas, utilizou-se uma
solução padrão contendo Escherichia coli, proveniente do Laboratório de
Microbiologia da Faculdade Evangélica do Paraná. As cepas foram cultivadas
em caldo de BHI, lote YF209, estéril, a 36° C. A solução foi preparada 24h
antes do experimento e atingiu a concentração final de 10⁸ UFC.
3.4.GRUPOS E SUBGRUPOS DA PESQUISA
Os 28 animais foram divididos de maneira aleatória em dois grupos de
14 ratos. O grupo Marlex recebeu o implante da tela de Marlex® e o grupo
Dynamesh recebeu o implante da tela DynaMesh - PP light®.
O grupo Marlex foi subdividido em dois subgrupos de sete animais. No
subgrupo Marlex-7 a eutanásia foi executada no 7º dia pós-operatório e no
subgrupo Marlex-14 a eutanásia foi executada no 14º dia pós-operatório.
O grupo Dynamesh foi subdividido em dois subgrupos de sete animais.
No subgrupo Dynamesh-7 a eutanásia foi executada no 7º dia pós-operatório e
no subgrupo Dynamesh-14 a eutanásia foi executada no 14ºdia pós-operatório.
3.5.PROCEDIMENTO ANESTÉSICO
Os animais eram pesados em balança digital e em seguida
encaminhados para o procedimento anestésico. Cada rato recebeu uma
mistura de quetamina (90 mg/kg) e xilazina (10 mg/kg) via intra-peritoneal. Os
31 MATERIAL E MÉTODOS
animais eram considerados anestesiados e prontos para o procedimento
cirúrgico assim que perdiam os reflexos ocular e caudal.
3.6. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
Os procedimentos cirúrgicos foram realizados exclusivamente pelo
pesquisador seguindo os seguintes tópicos:
a) Com o animal anestesiado era feita a tricotomia da região ventral;
b) O rato era posicionado em decúbito dorsal sobre uma prancha de
madeira;
c) Anti-sepsia da parede abdominal utilizando solução tópica de
iodopovidona 10% (PVPI tópico®);
d) Colocação de campo estéril fenestrado delimitando o campo
operatório;
e) Incisão mediana sub-xifóide de aproximadamente três centímetros
de comprimento utilizando uma lâmina de bisturi número 15;
f) Dissecção do subcutâneo do quadrante superior esquerdo;
g) Ressecção músculo-aponeurótica de 1,0 x 1,5 cm no quadrante
superior esquerdo da parede abdominal do animal, sem a abertura do peritônio.
(Figura 4);
FIGURA 4 – RESSECÇÃO MÚSCULO-APONEURÓTICA NO QUADRANTE SUPERIOR
ESQUERDO DO ANIMAL
h) As telas recortadas eram totalmente submersas na solução padrão
de Escherichia coli, armazenada em um copo de Becker (Figura 5);
32 MATERIAL E MÉTODOS
FIGURA 5 – CONTAMINAÇÃO DAS TELAS COM A SOLUÇÃO PADRÃO
i) Nos animais do grupo Marlex foram implantadas as telas de Marlex®
e nos animais do grupo Dynamesh foram implantadas as telas DynaMesh®;
j) Fixação da tela no plano muscular com quatro pontos separados de
polipropileno 4-0 (Prolene® 4-0). (Figura 6);
FIGURA 6 –TELAS FIXADAS NO PLANO MUSCULAR COM PROLENE®4-0. A) TELA
MARLEX® B) TELA DYNAMESH PP-LIGHT®.
k) Sutura contínua da pele com fio de polipropileno 4-0 (Prolene® 4-0).
3.7. PÓS-OPERATÓRIO
Os animais foram mantidos aquecidos até a recuperação anestésica
completa, sendo então recolocados em suas respectivas gaiolas e
reencaminhados ao biotério.
Todos continuaram tendo livre acesso à água e à ração desde o pós-
operatório imediato.
A B
33 MATERIAL E MÉTODOS
A analgesia no pós-operatório foi feita com a administração de
tramadol subcutâneo (15mg/kg), em doses diárias, durante os três primeiros
dias (ANDRADE, 2002).
Diariamente os animais eram avaliados clinicamente. Verificava-se a
disposição do animal, aceitação da dieta, atividade motora e possíveis
complicações com a ferida operatória.
3.8. EUTANÁSIA
A eutanásia foi realizada no 7º dia pós-operatório nos subgrupos
Marlex-7 e Dynamesh-7 e no 14º dia pós-operatório nos subgrupos Marlex-14 e
Dynamesh-14.
O método de eutanásia foi pela intoxicação por dióxido de carbono em
câmara fechada. Cada grupo de animais era transportado do biotério até a sala
de eutanásia, onde eram colocados na câmara de gás por cinco minutos. A
morte era confirmada com a parada total dos movimentos respiratórios e dos
batimentos cardíacos.
3.9. ANÁLISE MACROSCÓPICA
Imediatamente após a eutanásia, o rato era posicionado na prancha de
madeira em decúbito dorsal.
Primeiramente era avaliada a ferida operatória quanto à presença ou
não de sinais flogísticos, necrose da pele ou deiscência da ferida operatória.
Em seguida, era realizada a anti-sepsia da parede abdominal com PVPI
tópico®.Os instrumentos utilizados eram estéreis. Era então feita uma incisão
em “C”, desde o hipocôndrio esquerdo até a fossa ilíaca esquerda, rebatendo-
se a pele e o tecido celular subcutâneo da parede ventral, a fim de expor
amplamente o sítio cirúrgico. Este por sua vez era avaliado quanto à presença
de coleções, sinais de infecção e aderências intra-abdominais. (Figura 7).
34 MATERIAL E MÉTODOS
FIGURA 7– INCISÃO EM “C” COM EXPOSIÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO
Para quantificar a análise macroscópica utilizou-se a seguinte
graduação:
a) Presença de necrose da pele sendo:
- grau 0 = ausente
- grau 1 = presente
b) Presença de deiscência de ferida operatória sendo:
- grau 0 = ausente
- grau 1 = presente
c) Presença de seroma sendo:
- grau 0 = ausente
- grau 1 = presente
d) Presença de hematoma no sítio cirúrgico sendo:
- grau 0 = ausente
- grau 1 = presente
e) Presença de infecção no sítio cirúrgico sendo:
- grau 0 = ausente
- grau 1 = presente
f) Presença de aderências intra-abdominais sendo:
- grau 0 = ausente
- grau 1 = presente
35 MATERIAL E MÉTODOS
A peça cirúrgica foi ressecada em bloco, envolvendo toda a área
operatória. Com um corte transversal, a peça era dividida em duas partes
iguais. (Figura 8). A metade cranial foi armazenada em frasco estéril com
solução fisiológica 0,9% e enviada para cultura. A metade caudal foi fixada em
molde de papelão para não retrair dentro do frasco de formol (formalina 10%),
e enviada para análise microscópica. Todos os frascos foram devidamente
identificados.
FIGURA 8 – A) PEÇA CIRÚRGICA RESSECADA EM BLOCO B) DIVISÃO DA PEÇA
CIRÚRGICA EM FRAGMENTO CRANIAL E CAUDAL
3.10. ANÁLISE MICROSCÓPICA
Para a confecção das lâminas, as peças anatômicas foram
processadas de maneira habitual. Foram realizados cortes de quatro
micrômetros de espessura que foram fixados em lâminas de vidro. Todas as
lâminas foram coradas com hematoxilina-eosina. A análise das lâminas foi feita
por uma médica patologista com o auxílio de um microscópio Nikon Eclipse 50i.
Avaliaram-se os seguintes aspectos:
Processo inflamatório agudo ou polimorfonuclear
Processo inflamatório crônico ou monomorfonuclear
Reação tipo corpo estranho ou gigantocelular
A contagem celular foi feita por meio de um ensaio do tipo cego, onde a
patologista não tinha conhecimento do animal de qual subgrupo estava sendo
avaliando.
A B
36 MATERIAL E MÉTODOS
Em uma análise panorâmica da lâmina, a patologista selecionava os
cinco pontos de maior concentração de células inflamatórias. A seguir, em
aumento de 400x era realizada a contagem de polimorfonucleares,
monomorfonucleares e células gigantes de corpo estranho, em cada
campo.Obtinham-se então os valores mínimo e máximo de cada animal
avaliado, utilizados para o cálculo da mediana.
Baseado na média de células nos cinco campos de maior aumento,
classificou-se o processo inflamatório em discreto, moderado ou acentuado em
cada animal. (Quadro1)
Intensidade do processo inflamatório Média de células / campo 400x
Discreto Até 5 neutrófilos ou linfócitos
Moderado 6 – 20 neutrófilos ou linfócitos
Acentuado >20 neutrófilos ou linfócitos
QUADRO 1 – CLASSIFICAÇÃO DO PROCESSO INFLAMATÓRIO
A reação do tipo corpo estranho também foi classificada de acordo com
a intensidade. (Quadro 2)
Intensidade da reação gigantocelular Média de células / campo 400x
Discreta Até 3 células gigantes
Moderada 4 – 7 células gigantes
Acentuada >7 células gigantes
QUADRO 2 – CLASSIFICAÇÃO DA REAÇÃO GIGANTOCELULAR
3.11 ANÁLISE MICROBIOLÓGICA
A cultura da peça cirúrgica foi realizada no laboratório Bionostic. O
meio de cultura utilizado foi Agar Sangue e Agar Mac Conkey.
Foram consideradas positivas as culturas onde houve o crescimento da
bactéria Escherichia coliem qualquer concentração. A cultura foi considerada
negativa nos casos em que não se observou o crescimento da bactéria
Escherichia coli após 48h em meio de cultura.
37 MATERIAL E MÉTODOS
3.12 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os resultados obtidos de variáveis quantitativas foram descritos por
medianas, valores mínimos e valores máximos. Variáveis qualitativas foram
descritas por freqüências e percentuais.
Para a comparação de dois grupos em relação a variáveis qualitativas
foi considerado o teste exato de Fisher.
Variáveis quantitativas foram analisadas usando-se o teste não-
paramétrico de Mann-Whitney.
Valores de p<0,05 indicaram significância estatística. Os dados foram
analisados com o programa computacional IBM SPSS Statistics v.20.
39 RESULTADOS
Os procedimentos cirúrgicos transcorreram de forma adequada. O
tempo médio cirúrgico foi de dez minutos para cada animal.
Houve abertura acidental do peritônio parietal em um animal do
subgrupo Marlex-7. Neste animal optou-se por realizar o procedimento no
quadrante superior direito.
Os animais tiveram boa evolução pós-operatória. Um animal, do
subgrupo Marlex-7, foi a óbito no pós-operatório imediato.
4.1. ANÁLISE MACROSCÓPICA
As figuras 9A e 9B ilustram o aspecto macroscópico da evolução
normal do processo cicatricial nos subgrupos Marlex-14 e Dynamesh-14.
FIGURA 9 – EVOLUÇÃO NORMAL DO PROCESSO CICATRICIAL. A – MARLEX-14 B – DYNAMESH-14
4.1.1 Necrose
Um animal do subgrupo Marlex-7 evoluiu com necrose de toda
extensão da ferida operatória além de um abscesso subjacente. (Figura 10)
A B
40 RESULTADOS
FIGURA 10– PRESENÇA DE NECROSE EM TODA A EXTENSÃO DA FERIDA OPERATÓRIA DO ANIMAL DO SUBGRUPO MARLEX-7
Um animal do subgrupo Dynamesh-7 apresentou um ponto de necrose
na região pélvica, associado a um abscesso intra-cavitário nesta topografia.
(Figura 11).
FIGURA 11 – PRESENÇA DE NECROSE EM REGIÃO PÉLVICA NO ANIMAL DO
SUBGRUPO DYNAMESH-7
41 RESULTADOS
Não houve significância estatística no subitem necrose em ambos os
subgrupos. (Gráfico 1). A tabela 3 está em Apêndices.
GRÁFICO 1 - DISCRIMINA A NECROSE NOS SUBGRUPOS (p = 1)
4.1.2 Deiscência de ferida operatória
Um animal do subgrupo Dynamesh-14 evoluiu com deiscência parcial
da ferida operatória associada a abscesso no sítio cirúrgico. (Figura 12).
FIGURA 12 – PRESENÇA DE DEISCÊNCIA PARCIAL DA FERIDA OPERATÓRIA DO
ANIMAL DO SUBGRUPO DYNAMESH-14
n=5 n=6
n=7 n=7
n=1 n=1
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Marlex-7 Dynamesh-7 Marlex-14 Dynamesh-14
Ausente
Presente
42 RESULTADOS
Não houve significância estatística no subitem deiscência de ferida
operatória. (Gráfico 2). A tabela 4 está em Apêndices.
GRÁFICO 2 - DISCRIMINA A DEISCÊNCIA DE FERIDA OPERATÓRIA NOS SUBGRUPOS
(p=1)
4.1.3 Seroma
Dois animais do subgrupo Marlex-7 apresentaram seroma no local de
colocação da tela cirúrgica. (Figura 13)
FIGURA 13 – PRESENÇA DE SEROMA EM ANIMAL DO SUBGRUPO MARLEX-7
n=6 n=7 n=7
n=6
n=1
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Marlex-7 Dynamesh-7 Marlex-14 Dynamesh-14
Ausente
Presente
DEISCÊNCIA FERIDA OPERATÓRIA
43 RESULTADOS
Dois animais do subgrupo Dynamesh-7 apresentaram seroma. (Figura
14).
FIGURA 14 – PRESENÇA DE SEROMA EM ANIMAL DO SUBGRUPO DYNAMESH-7
Não houve significância estatística no subitem seroma em ambos os
subgrupos. (Gráfico 3). A tabela 5 está em Apêndices.
GRÁFICO 3 - DISCRIMINA O SEROMA NOS SUBGRUPOS (p=1)
n=4 n=5
n=7 n=7
n=2 n=2
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Marlex-7 Dynamesh-7 Marlex-14 Dynamesh-14
Ausente
Presente
SEROMA
44 RESULTADOS
4.1.4 Hematoma no sítio cirúrgico
Nenhum animal apresentou hematoma de sítio cirúrgico.
4.1.5 Infecção do sítio cirúrgico
Um animal do subgrupo Marlex-7 evoluiu com abscesso em parede
abdominal. (Figura 15)
FIGURA 15 – PRESENÇA DE ABSCESSO DE PAREDE ABDOMINAL EM ANIMAL DO
SUBGRUPO MARLEX-7
Um animal do subgrupo Marlex-14 evoluiu com abscesso em parede
abdominal. (Figura 16)
45 RESULTADOS
FIGURA 16 – PRESENÇA DE ABSCESSO DE PAREDE ABDOMINAL EM ANIMAL DO
SUBGRUPO MARLEX-14
Um animal do subgrupo Dynamesh-7 apresentou um abscesso intra-
cavitário na região pélvica. (Figura 17)
FIGURA 17 – PRESENÇA DE ABSCESSO INTRA-CAVITÁRIO NA REGIÃO PÉLVICA DE
ANIMAL DO SUBGRUPO DYNAMESH-7
Um animal do subgrupo Dynamesh-14 apresentou abscesso na parede
abdominal. (Figura 18)
46 RESULTADOS
FIGURA 18 – PRESENÇA DE ABSCESSO NA PAREDE ABDOMINAL DE ANIMAL DO
SUBGRUPO DYNAMESH-14
Não houve significância estatística no subitem infecção do sítio
cirúrgico em ambos os subgrupos. (Gráfico 4). A tabela 6 está em Apêndices.
GRÁFICO 4 - DISCRIMINA A INFECÇÃO NOS SUBGRUPOS (p=1)
4.1.6 Aderências intraperitoneais
Nenhum animal apresentou aderências intraperitoneais.
n=5
n=6 n=6 n=6
n=1
n=1 n=1 n=1
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Marlex-7 Marlex-14 Dynamesh-7 Dynamesh-14
Ausente
Discreta
Abscesso
INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO
47 RESULTADOS
4.2. ANÁLISE MICROSCÓPICA
No subgrupo Marlex-7 a média de polimorfonucleares foi 50,83 células
e a mediana foi de 31,8 células. A média de células monomorfonucleares foi
40,09 células e a mediana foi de 39,1 células. A média de células gigantes de
corpo estranho foi 3,23 com mediana de 2,6 células. Foi caracterizado um
processo inflamatório de intensidade acentuada com reação de corpo estranho
leve. (Figura 19)
FIGURA19 – PROCESSO INFLAMATÓRIO ACENTUADO COM REAÇÃO DE CORPO ESTRANHO LEVE NO SUBGRUPO MARLEX-7
No subgrupo Dynamesh-7 a média de polimorfonucleares foi 40,85
células com mediana de 32,8 células. A média de monomorfonucleares foi
53,82 células com mediana de 53,4 células. A média de células gigantes de
corpo estranho foi 1,54 células com mediana de 1,8 células. Foi caracterizado
um processo inflamatório acentuado e com reação de corpo estranho leve.
(Figura 20)
48 RESULTADOS
FIGURA 20 – PROCESSO INFLAMATÓRIO ACENTUADO COM REAÇÃO DE CORPO ESTRANHO LEVE NO SUBGRUPO DYNAMESH-7
A análise das células inflamatórias não mostrou diferença estatística
entre os subgrupos Marlex-7 e Dynamesh-7. (Tabela 1 e Gráfico 5).
TABELA 1 – DISCRIMINA CÉLULAS INFLAMATÓRIAS ENCONTRADAS NOS SUBGRUPOS MARLEX-7 E DYNAMESH-7
Subgrupos Polimorfonucleares Monomorfonucleares Células Gigantes
Marlex-7 (n=6) 31,8 (21,0 - 140,8) 39,1 (15,8 - 64,6) 2,6 (0 - 8,2)
Dynamesh-7 (n=7) 32,8 (22,8 - 80,6) 53,4 (36,6 - 66,8) 1,8 (0,4 - 2,2)
p 0,836 0,138 0,295
Resultados descritos por mediana (mínimo – máximo)
Teste não-paramétrico de Mann-Whitney
49 RESULTADOS
GRÁFICO 5 - DISCRIMINA A MÉDIA DE CÉLULAS INFLAMATÓRIAS ENCONTRADA NOS
SUBGRUPOS MARLEX-7 E DYNAMESH-7
No subgrupo Marlex-14 a média de polimorfonucleares foi 24,48
células e a mediana foi 24,6 células. A média de monomorfonucleares foi 53,74
células e a mediana foi de 59 células. A média de células gigantes de corpo
estranho foi 3,17 com mediana de 3,0 células. Foi caracterizado um processo
inflamatório acentuado com reação de corpo estranho leve. (Figura 21)
FIGURA 21 – PROCESSO INFLAMATÓRIO ACENTUADO COM REAÇÃO DE CORPO ESTRANHO LEVE NO SUBGRUPO MARLEX-14
50,83
40,85 40,09
53,82
3,23 1,54
0
10
20
30
40
50
60
Marlex-7 Dynamesh-7
Polimorfonucleares Monomorfonucleares Células gigantes
50 RESULTADOS
No subgrupo Dynamesh-14 a média de polimorfonucleares foi 20,88
células e a mediana foi de 21,8 células. A média de monomorfonucleares foi
56,02 células e a mediana foi de 53,4 células. A média de células gigantes de
corpo estranho foi 4,37 com mediana de 3,0. Caracterizou-se um processo
inflamatório acentuado com reação de corpo estranho moderada. (Figura 22)
FIGURA 22 – PROCESSO INFLAMATÓRIO ACENTUADO COM REAÇÃO DE CORPO ESTRANHO MODERADA NO SUBGRUPO DYNAMESH-14
A análise das células inflamatórias não mostrou diferença estatística
entre os subgrupos Marlex-14 e Dynamesh-14 (Tabela 4 e Gráfico 6).
TABELA 2 – DISCRIMINA CÉLULAS INFLAMATÓRIAS ENCONTRADAS NOS SUBGRUPOS MARLEX-14 E DYNAMESH-14
Subgrupos Polimorfonucleares Monomorfonucleares Células Gigantes
Marlex-14 (n=7) 24,6 (8,6 - 42,2) 59 (34,8 - 65,6) 3,0 (0,8 - 5)
Dynamesh-14 (n=7) 21,8 (10,8 - 30) 53,4 (40,8 - 86,4) 3,0 (1,8 - 9,8)
p 0,805 0,902 0,620
Resultados descritos por mediana (mínimo – máximo)
Teste não-paramétrico de Mann-Whitney
51 RESULTADOS
GRÁFICO 6 - DISCRIMINA A MÉDIA DE CÉLULAS INFLAMATÓRIAS ENCONTRADA NOS
SUBGRUPOS MARLEX-14 E DYNAMESH-14
Quando comparamos os subgrupos Marlex-7 e Marlex-14 percebemos
que o número de polimorfonucleares e células gigantes diminui enquanto que o
número de monomorfonucleares aumenta, caracterizando a cronificação do
processo. (Gráfico 7).
GRÁFICO 7 – DISCRIMINA A CELULARIDADE EVOLUTIVA NOS SUBGRUPOS MARLEX-7
E MARLEX-14
24,48 20,88
53,74 56,02
3,17 1,54
0
10
20
30
40
50
60
Marlex-14 Dynamesh-14
Polimorfonucleares Monomorfonucleares Células gigantes
50,83
24,48
40,09
53,74
3,23 3,17 0
10
20
30
40
50
60
Marlex-7 Marlex-14
PMN
MMN
Células gigantes
52 RESULTADOS
O mesmo comportamento celular se observa quando se compara os
subgrupos Dynamesh-7 com Dynamesh-14. (Gráfico 8).
GRÁFICO 8 – DISCRIMINA A CELULARIDADE EVOLUTIVA NOS SUBGRUPOS MARLEX-7
E MARLEX-14
4.3. ANÁLISE MICROBIOLÓGICA
Três animais do subgrupo Marlex-7 e três animais do subgrupo
Dynamesh-7 tiveram culturas positivas para Escherichia coli. Não houve
diferença estatística entre os subgrupos. (Gráfico 9 e Apêndices – Tabela 7)
GRÁFICO 9 - DISCRIMINA O RESULTADO DA CULTURA NOS SUBGRUPOS MARLEX-7 E
DYNAMESH-7 (p = 1)
40,85
20,88
53,82
56,02
1,54 4,37
0
10
20
30
40
50
60
Dynamesh-7 Dynamesh-14
PMN
MMN
Células gigantes
Marlex-7
Positiva
Negativa
n=3 n=3
Dynamesh-7
Positiva
Negativan=4
n=3
53 RESULTADOS
Três animais do subgrupo Marlex-14 e dois animais do subgrupo
Dynamesh-14 tiveram culturas positivas para Escherichia coli. Não houve
diferença estatística entre os subgrupos. (Gráfico 10 e Apêndices – Tabela 8)
GRÁFICO 10- DISCRIMINA O RESULTADO DA CULTURA NOS SUBGRUPOS MARLEX-14 E
DYNAMESH-14 (p = 1)
Marlex-14
Positiva
Negativan=4
n=3
Dynamesh-14
Positiva
Negativan=5
n=2
55 DISCUSSÃO
5.1 LINHA DE PESQUISA
A linha de pesquisa em cicatrização da parede abdominal tem uma
continuidade no programa de Pós-Graduação em Princípios da Cirurgia desde
2007. Foram avaliadas telas intra e extra-peritoneais no reparo de defeitos da
parede abdominal (BARONCELLO et al., 2008; SCHULZ et al., 2007; PUNDEK
et al., 2010; UTRABO et al., 2012; NAUFEL et al., 2012).
Esta pesquisa pertence à área de concentração de Reparação de
Tecidos e Órgãos na linha de pesquisa de Cicatrização da Parede Abdominal
do Programa de Pós-graduação em Princípios da Cirurgia da Faculdade
Evangélica do Paraná. É um trabalho experimental e prospectivo, que introduz
o estudo da contaminação do sítio cirúrgico para a comparação entre duas
telas de polipropileno, as mais utilizadas na prática cirúrgica.
5.2 AMOSTRA
O rato foi o animal escolhido para a pesquisa por ser amplamente
utilizado nos estudos que envolvem telas e reparo de defeitos na parede
abdominal. Quase 80% dos pesquisadores utilizam roedores como animais de
experimentação (BIONDO-SIMÕES et al., 2005), sendo o rato o animal mais
utilizado (FAGUNDES e TAHA , 2004; BURGER et al., 2006).
5.3 TELAS CIRÚRGICAS
Diversos são os estudos que dão suporte ao uso de próteses em
cirurgias contaminadas ou potencialmente contaminadas (BIROLINI et al.,
2000; ROHR et al., 2000; CAMPANELLI et al., 2004; ATILA et al., 2010; UEDA
et al., 2012). Os autores garantem uma diminuição significativa na recidiva das
hérnias com índices aceitáveis de complicações.
Ainda não há consenso na literatura sobre qual a prótese ideal para se
utilizar num ambiente contaminado. Os autores concordam que na maioria das
situações, deve-se optar por uma tela de baixa densidade, com grandes poros
e área de superfície mínima. Idealmente, deve ser composta por um
monofilamento. Se a tela for locada no interior da cavidade peritoneal, deve-se
56 DISCUSSÃO
escolher uma malha híbrida com uma das superfícies absorvíveis (WEYHE et
al., 2006; NOVITSKY et al., 2007; BROWN e FINCH, 2010).
O desenvolvimento das próteses de polipropileno revolucionou a
cirurgia para correção de defeitos da parede abdominal. A redução da
densidade do polipropileno, com a criação da tela de baixa gramatura,
teoricamente reduziu a reação do tipo corpo estranho, causando menor
contração da tela e proporcionando uma melhor incorporação da tela na parede
abdominal, resultando numa melhora da fisiologia da parede abdominal
(GRECA, et al., 2001; KLINGE et al., 2002; ZOGBI et al., 2013).
A presente pesquisa centra-se no estudo experimental de telas
contaminadas na correção de defeito na parede abdominal ventral de ratos,
avaliando a incidência de culturas positivas em fragmentos de telas no 7º e 14º
dias após o implante, além de fatores macroscópicos e microscópicos do sítio
cirúrgico. Este cenário simula as situações de urgência, com hérnias
encarceradas e estranguladas, além das situações eletivas onde está prevista
a abertura do trato gastrointestinal, como por exemplo, na correção de uma
hérnia paracolostômica. A tela utilizada no estudo foi a de polipropileno, que foi
escolhida por ser atualmente a mais difundida e utilizada tanto mundialmente
como em nosso meio (SEBBEN, et al., 2006).
5.4 CONTAMINAÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO
A bactéria Escherichia coli foi a mais utilizada nos estudos
experimentais que trabalharam com contaminação. A maioria dos estudos
utilizou soluções padronizadas contendo a bactéria (URIARTE et al., 1991;
WAITZBERG et al., 1991; SEBBEN et al., 2006). TORRES et al., em 1999,
inoculou fezes humanas na cavidade peritoneal de ratos e demonstrou a
presença de Escherichia coli em 100% dos animais. BURY et al., em 2014,
induziu peritonite em ratos com uma mistura de Escherichia coli e Bacteroides
fragilis. COLE et al., em 2014, compara o comportamento das telas
implantadas em ratos e inoculadas com soro fisiológico, Escherichia coli ou
Staphylococcus aureus. KLINGE et al., 2002, também utiliza a bactéria
Staphylococcus aureus em seu estudo.
57 DISCUSSÃO
Em 1989, DEITCH et al. em um estudo clínico com pacientes operados
em situações de urgência, com ou sem oclusão intestinal, observou que 59%
tiveram translocação bacteriana e a bactéria mais envolvida foi a Escherichia
coli.
A opção pela utilização da Escherichia colipara a pesquisa considerou
que nos casos de obstrução intestinal, como pode ocorrer nas hérnias
estranguladas, a possibilidade de translocação bacteriana pode ocorrer; além
de a Escherichia coliser a bactéria mais freqüentemente envolvida nestes
casos (AKCAY et al., 1996; DEITCH et al., 1989) e também nas aberturas
incidentais do trato gastrointestinal humano.
5.5 PROCEDIMENTO ANESTÉSICO
A anestesia utilizada foi a associação de quetamina 90mg/kg com
xilazina 10mg/kg via intraperitoneal. Esta combinação é utilizada como
protocolo pelo Laboratório de Cirurgia Experimental da Faculdade Evangélica
do Paraná. A quetamina é considerada um bom agente anestésico por produzir
estado de sedação, imobilidade, amnésia e analgesia importante segundos
após a sua administração (MARSHALL et al., 1996). Trabalhos que citam
doses menores, em torno de 40mg/kg de quetamina e 7mg/kg de xilazina,
como o de LAMB et al. (1983), faziam manutenção do plano anestésico com
drogas via inalatória. No presente estudo a anestesia inalatória não foi
empregada, pois conseguiu-se um bom plano anestésico apenas com as
drogas injetáveis.
É rotineira a não utilização de antibióticos em estudos experimentais
com ratos. Neste estudo optou-se também por não utilizá-los para não alterar a
resposta do organismo do rato à contaminação.
5.6 PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
As cirurgias foram realizadas única e exclusivamente pela
pesquisadora, com procedimento padronizado, evitando o aparecimento de
variáveis indesejadas.
58 DISCUSSÃO
O tempo médio do procedimento foi de aproximadamente dez minutos
por animal. O momento mais delicado do ato operatório foi a dissecção romba
da musculatura da parede abdominal para que não houvesse violação do
peritônio parietal, já que as telas utilizadas não poderiam ficar em contato com
as vísceras intra-abdominais. Essa dissecção romba foi realizada sem
dificuldades com o auxílio de um swab.
5.7 ANALGESIA
Como protocolo do Laboratório de Cirurgia Experimental da Faculdade
Evangélica do Paraná não se utilizou morfina nem anti-inflamatórios, pois
ambos podem interferir no processo de cicatrização. Optou-se por utilizar o
opióide cloridrato de tramadol, na dose 15 mg/kg), via subcutânea,
administrado uma vez ao dia para controle da dor (ANDRADE, 2002).
5.8 EUTANÁSIA
Dos métodos de eutanásia por inalação, o CO2 é o mais utilizado para
pequenos roedores de laboratório, pois é barato, seguro, não-inflamável e não-
explosivo (PUNDEK et al., 2010; NAUFEL et al., 2012; ISA et al., 2013;
SBARAINI et al., 2013). Utiliza-se 70% de CO2, no interior de um equipamento
apropriado, que produz rápida perda de consciência, sem hipóxia, seguida de
morte.
5.9 AVALIAÇÃO MACROSCÓPICA
A presença de necrose da pele da parede abdominal foi observada em
dois animais, um do subgrupo Marlex-7 e um do subgrupo Dynamesh-7, sem
significância estatística. Estudos semelhantes não utilizaram necrose como
variável macroscópica analisada (PUNDEK et al., 2010; UTRABO et al., 2012;
ISA et al., 2013; SBARAINI et al., 2013).
BARBUTO et al. (2014) estudou o comportamento de telas de
polipropileno em ratos com e sem peritonite induzida. Identificou 50% de
deiscência de ferida operatória nos ratos com peritonite e 60% de deiscência
59 DISCUSSÃO
nos ratos sem peritonite, sem diferença estatística. Em nosso estudo, foi
observada uma incidência de 14,3% de deiscência de ferida operatória, que
ocorreu no subgrupo Dynamesh-14, resultado semelhante ao estudo de
SBARAINI et al. (2013), que encontrou 12,5% de deiscência de ferida
operatória no subgrupo Ultrapro 7 e 12,5% de deiscência de ferida operatória
no subgrupo Proceed 28. ISA et al. (2013) e PUNDEK et al. (2010) não
encontraram nenhum caso de deiscência de ferida operatória em suas
pesquisas.
A ocorrência de seroma no sítio cirúrgico foi uma complicação precoce
presente em nosso estudo, pois esteve presente em 33,4% dos animais do
subgrupo Marlex-7, em 28,6% dos animais do subgrupo Dynamesh-7 e em
nenhum animal dos subgrupos 14 dias.Nossa incidência de seroma foi
semelhante à encontrada por KLINGE et al. (2002), sendo36% no grupo de
telas de alto peso e 20% no grupo de telas de baixo peso. GRECA et al. (2001)
em estudo comparando telas de alto e baixo peso em cães, observou taxa de
20% de seroma em ambas as telas.
Não observamos a formação de hematomas em nenhum animal do
nosso estudo, assim como UTRABO et al. (2012). PUNDEK et al. (2010) teve
12,5% de incidência de hematoma no subgrupo Proceed 15. ISA et al. (2013)
encontrou 11% de hematoma no subgrupo Ultrapro 7 e 12,5% no subgrupo
Proceed 7.
Exatamente um animal de cada um dos quatro subgrupos do nosso
estudo desenvolveu abscesso no sítio cirúrgico. PUNDEK et al. (2010) e
UTRABO et al. (2012) não evidenciaram nenhum caso de infecção de sítio
cirúrgico, já que seus trabalhos não envolviam nenhuma fonte de contaminação
dos sítios cirúrgicos. Em discordância com a literatura, já que o rato é um
animal muito resistente a infecções, ISA et al. (2013) e SBARAINI et al. (2013)
apresentaram índices altos de infecção precoce no sítio cirúrgico, sendo o
primeiro autor com 55,6% de infecção e o segundo autor com 66,7% de
infecção nos subgrupos 7 dias.
Nenhum animal do nosso estudo apresentou aderências intra-
peritoneais. Comparamos este resultado apenas com UTRABO et al. (2012)
pois foi o único a preservar o peritônio, não permitindo que as próteses
entrassem em contato direto com as vísceras intra-abdominais. O autor
60 DISCUSSÃO
encontrou 18,75% de aderências no subgrupo 30 dias e 6,25% de aderências
no subgrupo 60 dias, sem significância estatística.
5.10 AVALIAÇÃO MICROSCÓPICA
Neste estudo não encontramos diferença estatisticamente significativa
na avaliação da resposta inflamatória entre os subgrupos Marlex-7 e
Dynamesh-7, nem entre Marlex-14 e Dynamesh-14; assim como GRECA et al.
em 2001.
Outros estudos com telas de polipropileno concluíram que quanto
maior a gramatura da tela maior a resposta inflamatória e as complicações
cirúrgicas, determinando melhor biocompatibilidade das telas de baixa
gramatura. (KLOSTERHALFEN et al., 1998; KLINGE et al., 2002; ZOGBI et al.,
2013).
Em discordância, WEYHE et al. (2006) em estudo experimental em
ratos encontrou pior biocompatibilidade da tela de baixa densidade em
comparação com a de alta densidade.
5.11 AVALIAÇÃO MICROBIOLÓGICA
Este estudo encontrou culturas positivas em 50% dos animais do
subgrupo Marlex-7 e 42,9% dos animais do subgrupo Dynamesh-7. No
subgrupo Marlex-14 a positividade das culturas foi de 42,9% e no Dynamesh-
14 foi de 28,6%.
SEBBEN, et al. (2006) obteve culturas positivas de telas em 83%
quando a reoperação foi em 24 horas, 33% quando a reoperação foi em 48
horas e 17% quando a reoperação foi em 72 horas. Como resultado global, seu
grupo estudo apresentou 44% de culturas de telas positivas.
5.12 PERSPECTIVAS FUTURAS
É de grande relevância clínica protocolar-se um consenso sobre o uso
de próteses em ambientes cirúrgicos contaminados. Sugere-se que este estudo
seja aprofundado utilizando-se outros tipos de telas e outras bactérias
61 DISCUSSÃO
envolvidas nas infecções cirúrgicas. As telas absorvíveis estão sendo cada vez
mais utilizadas nas hernioplastias incisionais além das telas híbridas, com um
dos componentes absorvíveis e o outro não. Como há prevalência de infecções
de ferida operatória por germes de pele, como Staphylococcus aureus e
Staphylococcus epidermidis, isto pode estabelecer um protocolo de estudo
para novas pesquisas. Propõe-se a realização de ensaios clínicos envolvendo
telas e sítio cirúrgico contaminado, na tentativa de elucidar as dúvidas ainda
em questão.
63 CONCLUSÃO
Os resultados obtidos neste estudo permitem concluir que não há
diferença entre as telas de Marlex® e Dynamesh PP-light® na correção de
defeito na parede abdominal ventral de ratos Wistar, em sítio cirúrgico
contaminado com solução padrão de Escherichia coli.
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APÊNDICES
TABELA 3 – DISCRIMINA A NECROSE NOS SUBGRUPOS
Presença de necrose Subgrupo Subgrupo
Marlex-7 Dynamesh-7 Marlex-14 Dynamesh-14
Grau 0 5 (83,3%) 6 (85,7%) 7 (100%) 7 (100%)
Grau 1 1 (16,7%) 1 (14,3%) 0 (0%) 0 (0%)
Total 6 7 7 7
p 1 1
Teste exato de Fisher, p<0,05
TABELA 4 – DISCRIMINA A DEISCÊNCIA DE FERIDA OPERATÓRIA NOS SUBGRUPOS
Presença de deiscência de ferida
Subgrupo Subgrupo
Marlex-7 Dynamesh-7 Marlex-14 Dynamesh-14
Grau 0 6 (100%) 7 (100%) 7 (100%) 6 (85,7%)
Grau 1 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (14,3%)
Total 6 7 7 7
p 1 1
Teste exato de Fisher, p<0,05
TABELA 5 – DISCRIMINA O SEROMA NOS SUBGRUPOS ANIMAIS
Presença de seroma Subgrupo Subgrupo
Marlex-7 Dynamesh-7 Marlex-14 Dynamesh-14
Grau 0 4 (66,6%) 5 (71,4%) 7 (100%) 7 (100%)
Grau 1 2 (33,4%) 2 (28,6%) 0 (0%) 0 (0%)
Total 6 7 7 7
p 1 1
Teste exato de Fisher, p<0,05
TABELA 6 – DISCRIMINA A INFECÇÃO NOS SUBGRUPOS ANIMAIS
Presença de infecção Subgrupo Subgrupo
Marlex-7 Dynamesh-7 Marlex-14 Dynamesh-14
Grau 0 5 (83,3%) 6 (85,7%) 6 (85,7%) 6 (85,7%)
Grau 1 1 (16,7%) 1 (14,3%) 1 (14,3%) 1 (14,3%)
Total 6 7 7 7
p 1 1
Teste exato de Fisher, p<0,05
70 APÊNDICES
TABELA 7– DISCRIMINA O RESULTADO DA CULTURA NOS SUBGRUPOS MARLEX-7 E DYNAMESH-7
Cultura Marlex-7 Dynamesh-7
Positiva 3 (50%) 3 (42,9%) Negativa 3 (50%) 4 (57,1%)
Total 6 (100%) 7 (100%)
p 1
Teste exato de Fisher, p<0,05
TABELA 8 – DISCRIMINA O RESULTADO DA CULTURA NOS SUBGRUPOS MARLEX-14 E DYNAMESH-14
Cultura Marlex-14 Dynamesh-14
Positiva 3 (42,9%) 2 (28,6%) Negativa 4 (57,1%) 5 (71,4)
Total 7 (100%) 7 (100%)
p 1
Teste exato de Fisher, p<0,05