SÔBRE O TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS ANGIOMAS ARTERIO-VENOSOS INTRACRANIANOS

E S T U D O D A M O T R I C I D A D E E D A C A P A C I D A D E D E T R A B A L H O A P Ó S E X T I R P A Ç Ã O T O T A L DE A N G I O M A S A R T É R I O V E N O S O S S I T U A D O S

N A R E G I Ã O M O T O R A .

W. T Ö N N I S

W . WALTER M . BROCK *

Nas últimas décadas, numerosos trabalhos das escolas de Olivecrona 3 8 - 4 6 e de Tönnis 6 1 - 7 5 , assim como de outros autores 5, 12, 13, 15-18, 20, 21, 34, 49, 56-59, abor­daram o problema da terapêutica dos angiomas artériovenosos intracranianos, ressaltando que a extirpação total é o único método racional para o tratamento. Os diversos métodos "paliativos" (descompressão, ligadura de aferentes intra ou extracranianos, irradiação, coagulação) são ineficazes pois não conseguem impedir a danificação progressiva do tecido cerebral pela hipóxia causada pelo curto-circuito artériovenoso 6 . O problema foi sintetizado por Olivecrona 4 4 ao afirmar que essas lesões vasculares devem ser "removidas ou deixadas em paz".

O número crescente de casos beneficiados pela exerese completa fez com que a conduta dos neurocirurgiões se tornasse cada vez mais radical. De início as indicações eram restritas apenas ao tratamento de angiomas pequenos e situados em zonas favoráveis. Depois dos trabalhos apresentados no V Con­gresso Internacional de Neurocirurgia 4, 22, 23, 27, 29, 33, 35, 37, 39, 43, 50, 53, 60, 62, as indicações cirúrgicas fôram consideràvelmente ampliadas 1-3, 9, 14, 19, 25, 28, 30-32,

36, 47, 48, 51, 52, 54, 55. Hoje considera-se a extirpação total como método de elei­ção para tratamento dos angiomas artériovenosos intracranianos. Com isso o problema terapêutico adquiriu outro aspecto: torna-se agora necessário esta­belecer quais os déficits pós-operatórios com que se deve contar após a ex­tirpação total dêsses angiomas nas várias regiões do cérebro.

Os angiomas ditos "polares" (frontais, occipitais e temporais) já eram considerados extirpáveis desde muito tempo. Tõnnis e Wal te r 7 2 estuda-

Traba lho da Clínica Neuroc i rú rg ica da Univers idade de Colônia e do Inst i tu to M a x P lanck de Pesquisas Cerebrais, Depar t amen to de Pesquisas Tumora i s e P a t o ­logia Exper imenta l , Colônia, A l e m a n h a ( D i r e t o r : P r o í . Dr W . T ö n n i s ) : * Do De­par tamento de Neuroc i ru rg ia do Hospi ta l da Po l i c i a Mi l i t a r do Estado da Guanabara ( B r a s i l ) , bolsista do Serv iço A l e m ã o de In t e rcâmbio A c a d ê m i c o ( D . A . A . D . ) .

ram 34 pacientes dextros, portadores de angiomas artériovenosos no lobo temporal esquerdo submetidos à exerese total da lesão: cinco faleceram; apenas em 9 casos fôram observadas perturbações da palavra durante um período superior a 4 semanas após a operação. É opinião dêsses autores que "a localização em áreas cerebrais de elevada importância funcional não constitui, necessàriamente, contraindicação à extirpação total".

Tivemos a oportunidade de estudar 54 pacientes com angiomas artério­venosos situados na região rolândica no lobo temporal esquerdo e nas zonas de transição entre essas áreas e as regiões cerebrais vizinhas 7, 7 3 . Anali­samos a incidência de fenômenos hemorrágicos, de crises convulsivas e pré e pós-operatórias, de perturbações motoras, psíquicas e da palavra no perío­do pré-operatório, no pós-operatório imediato e tardío, assim como a capa­cidade de trabalho, em função do volume dos angiomas extirpados. Os re­sultados obtidos mostraram que, graças à aplicação dos recursos anestesio-lógicos modernos (hipotermia e hipotensão controlada), assim como de nova tática cirúrgica 7 4, os angiomas localizados em zonas consideradas perigosas não têm, a rigor, prognóstico mais grave do que os de outros territórios encarados como benignos.

No sentido de obter dados ainda mais específicos, pareceu-nos interes­sante analisar a incidência de perturbações motoras pré-operatórias imedia­tas e tardias, assim como a capacidade de trabalho, em um grupo de pacien­tes com angiomas artériovenosos em relação direta com a própria zona motora. Visa o atual estudo verificar a operabilidade dessas lesões que, ainda hoje, muitos preferem "deixar em paz".

M A T E R I A L E M É T O D O

Dos 215 ang iomas ar tér iovenosos da casuística de Tönnis , 120 fô ram submetidos à ex t i rpação tota l . Dêsse grupo selecionamos 22, situados na r eg ião rolândica. Todos fô ram submetidos à ang iogra f i a seriada pré e pós-operatória, bem como a estudos catamnést icos por um período v a r i á v e l após a exerese tota l . Os esquemas de todos os casos acham-se representados nas f iguras 1 e 2. E m cada caso fô ram analisadas as perturbações motoras pré-operatórias , as ver i f icadas no pós-operatór io imedia to ( a t é à al ta hosp i ta la r ) e as tardias. A l é m disso, foi l evada em consideração a idade de cada paciente e o v o l u m e do ang ioma e m cent ímetros cúbicos. Os dados obtidos estão contidos na tabela 1. Os ang iomas microscópicos — crypt ic hamar­tomas — assim como os do sistema de Ga leno não fo ram incluídos no atual t rabalho.

A l i ter tura consigna expressões mui to var iadas para refer ir o t amanho dos angiomas ar tér iovenosos ( "do tamanho de uma noz", " . . . d e um o v o de gal inha", e t c . ) que, embora dêem uma idéia f igurada da impressão do autor, são mui to impre­cisas, não se prestando para estudos compara t ivos . A f im de ev i t a r essa he terogenei -dade a p l i c a m o s 7 um método que permi te calcular , com precisão satisfatória, os v o ­lumes dos ang iomas estudados e obter va lo re s obje t ivos , passíveis de comparação .

A o analisar a i m a g e m ar te r iográf ica de um ang ioma ar té r iovenoso tem-se a im­pressão de que o mesmo constitui um corpo de conf iguração el ipsóide. Pa r t indo dessa premissa, torna-se possível estabelecer um método para o cálculo do seu v o ­lume. T o d a v i a , c o m o dispomos de apenas duas projeções (ântero-poster ior e l a t e r a l ) e nos fal ta a terceira ( v e r t i c a l ) , indispensável ao cálculo do v o l u m e de um elipsói­de situado no espaço, é necessário fazer a suposição adicional de que os e ixos do el ipsóide e m estudo tenham o mesmo sentido que os das elipses representadas nas chapas radiográf icas .

na qual a, b e c representam os semi-e ixos do el ipsóide.

P a r a estabelecer uniformidade ut i l izamos a projeção la teral no cá lculo dos semi-e ixos a e b, e a pro jeção frontal ( ân te ro -pos te r io r ) na de te rminação do semi-e ixo c ( f i gu ra 3 ) . Assim, π ab corresponderia e x a t a m e n t e à superfície da el ipse v i s i v e l na chapa la tera l . A f i m de aumentar o gráu de exa t idão do método, não medimos a e b separadamente, para com êles ca lcular π ab, mas de terminamos esta superfície dire­tamente , com um medidor quadr iculado (2 m m de lado para cada quad r í cu l a ) . Ass im, a fórmula ac ima pode ser s implif icada para :

na qual F representa a superfície da pro jeção lateral e c o semi-e ixo da p ro jeção frontal .

É sabido que as estruturas intracranianas representadas em chapas radiográ­ficas sofrem ampliação causada pela divergência dos raios X a partir da ampôla.

10 E m nosso caso, esta dis torção perfaz cêrca de . A f im de compensá-la é ne-

9 10 cessário, por tanto, mul t ip l ica r os resultados obtidos pelo fa tor . Como os an-

9 g iomas ar tér iovenosos const i tuem corpos tr idimensionais, o fa tor de correção ( K ) passa a ser ( 0 , 9 ) 3 . Com isso, a fó rmula t ransforma-se e m :

Dent ro dos l imi tes de precisão impostos pelas suposições que fomos obr igados a fazer de início, o resultado f inal não será s ign i f i ca t ivamente a l te rado se o fa tor C.972 for substituído por 1. Assim, obtemos a fórmula f ina l : V = Fc .

Mesmo o mé todo ac ima descrito não e l imina todas as fontes de erro. A i m a g e m ang iográ f i ca de um ang ioma ar té r iovenoso obtida em de terminado m o m e n t o não corresponde, necessariamente, a toda a extensão do angioma, senão apenas às partes preenchidas com contraste. A l é m disso, a cabeça do paciente nem sempre está em posição correta . N o entanto, como o v o l u m e de todos os ang iomas aqui estudados foi ca lculado da mesma forma, os eventuais erros são sistemáticos e os dados obti­dos são passíveis de comparação .

R E S U L T A D O S

Em 11 pacientes ( 5 0 % ) ex is t i am perturbações motoras pré-operatór ias ; nos casos 3 e 42 t ra tava-se de hemiparesia acentuada. N o per íodo pós-operatór io imedia to o número de enfêrmos com déficits da mot r ic idade e levou-se a 19 (cêrca de 8 6 % ) , reduzindo-se para 11 ( 5 0 % ) ta rd iamente .

Seis enfêrmos t i v e r a m as suas deficiências motoras pré-operatór ias suprimidas (casos 8, 21, 34 e 41) ou reduzidas (casos 3 e 42) após a in te rvenção . E m quatro casos (6, 7, 13 e 23) não houve a l t e ração dos distúrbios motores . Três enfêrmos (casos 4, 18 e 36) não t i v e r a m déf ic i t mo to r durante todo o período de observação . Quat ro doentes apresentaram apenas paresias t ransi tórias no pós-operatór io ime­dia to (casos 16, 28, 35 e 4 0 ) . Quat ro pacientes (casos 11, 15, 26 e 3 2 ) , que não t inham disfunções motoras antes da operação, adquir i ram-nas depois desta. Todos

apresen tavam ang iomas com v o l u m e superior a 25 cm 3 . Apenas em um caso ocorreu hemip leg ia permanente (caso 4 8 ) , acompanhada de afasia; esta paciente, cujo ang io ­m a se estendia e m profundidade a té o ven t r í cu lo la teral , j á es tava hemiparé t ica ao ser operada.

A recuperação da capacidade de trabalho foi i n t eg ra l em 17 casos ( 8 5 % ) após o tra­tamento . Qua t ro enfêrmos (cêrca de 1 8 % ) f i ca ram com a capacidade de t rabalho l i ­mi tada (casos 11, 15, 26 e 32) e uma paciente (caso 48) foi considerada invá l ida .

N o caso 26 t r a t ava-se de v o l u m o s o a n g i o m a (78 c m 3 ) f ronto-par ie ta l à d i re i ta . A capacidade de t raba lho do paciente foi l imi tada em conseqüência de perturbações visuais acentuadas : redução da acuidade visual por a t rof ia pós-edematosa do ne rvo ópt ico, b i la te ra lmente . A o chegar à Clínica, o doente j á apresentava essa disfunção visual . A discreta hemipares ia residual, após a operação, não consti tuiu m o t i v o de incapacidade.

O paciente consignado como caso 32 apresentava monopares ia crural dois anos após a a l ta . T ra t ava - se , t ambém de um ang ioma vo lumoso (61,6 c m 3 ) em paciente r e l a t ivamen te idoso. A l imi tação da capacidade foi de terminada por moderadas per­turbações psíquicas e da pa l av ra observadas no per íodo tardio.

A paciente que corresponde ao caso 11, ao ser examinada pela pr imeira vez , es tava amaurót ica à direita, apresentava redução concêntr ica do campo visual à es­querda e a t rof ia óptica pós-edematosa bi la teral . Depois da operação instalou-se hemipa-resia que, mais tarde, regrediu parc ia lmente . T ra t ava - se de ang iom a ar té r iovenoso fron-

topar ie ta l , parassagi tal , à esquerda, com 43,4 cm 3 . A s acentuadas perturbações visuais ( j á existentes no período p ré -opera tó r io ) incapaci ta ram a enfêrma parc ia l ­mente para o t rabalho.

N o caso 15 ( a n g i o m a da fissura de Sylvius à esquerda, com 27,5 c m 3 ) o pa­ciente es tava hemiparé t ico e l evemen te afásico 3 anos após a operação, o que redu­zia em par te sua capacidade de t rabalho.

A única inva l idez comple ta a l amentar (caso 48) foi observada em paciente que j á apresentava hemiparesia e hemi-hipestesia pré-operatór ias . O ang ioma (20,2 c m 3 ) es tava loca l i zado na reg ião rolândica, e m situação parassagi tal , estendendo-se

e m profundidade até o ven t r í cu lo la tera l . Após a operação a enfê rma f icou hemi-parét ica e afásica, perturbações essas que ainda persist iam um ano após a al ta .

E m síntese, podemos a f i rmar que apenas 5 enfêrmos ( 2 2 , 7 % ) não se benef i ­c i a ram com a ex t i rpação to ta l dos ang iomas ar tér iovenosos que ap resen tavam. P a r a ang iomas tidos como a l t amente perigosos ou, mesmo, inabordáveis — tan to do ponto de vis ta funcional quanto do v i t a l — esta cifra reduzida consti tui resul­tado a l tamente animador .

C O M E N T A R I O S

Perturbações motoras — A incidência de disfunções motoras pré-opera-tórias em metade dos pacientes não é elevada, se levarmos em conta a loca­lização dos angiomas em relação direta com a zona motora. Em recente

trabalho7- 7 3 , foi possível verificar que a ocorrência de paresias pós-opera­tórias é praticamente igual (cerca de 52%) também em angiomas locali­zados na vizinhança da zona rolândica. Como era de esperar, a cifra de perturbações motoras no pós-operatório imediato sofre considerável acrés­cimo (para cerca de 86%). Todavia, trata-se de transtornos transitórios, devidos, em parte, ao edema cerebral pós-operatório e à deficiente irrigação cerebral que êle acarreta. No período tardio a cifra de transtornos mo­tores iguala-se quantitativamente aos índices pré-operatórios (50% dos pa­cientes), embora, qualitativamente, haja um decréscimo na gravidade dos referidos transtornos. Todos os casos que não recuperam a completa inte­gridade funcional tinham angiomas com mais de 20 cm 3 de volume, os quais se aprofundavam consideravelmente no parênquima cerebral. Patterson e McKissock 4 8 já chamaram a atenção para a incidência muito elevada de pa­ralisias nesse tipo de angiomas.

Como os casos em que se fundamenta o presente estudo, em virtude da sua localização e do seu volume, ainda hoje são considerados inoperáveis por muitos autores, não dispomos de elementos para comparação de nossos re­sultados. Por esta razão somos obrigados a buscar confronto com cifras provenientes de casuísticas que, em grande parte, excluem precisamente os angiomas artériovenosos de localização rolândica. Tal fato, no entanto, real­ça ainda mais a operabilidade dos angiomas nessa região, uma vez que a incidência de disfunções motoras em nosso material não ultrapassa as cifras obtidas no estudo de angiomas de outros territórios, nos quais a extirpação total é considerada inexeqüivel. Os índices obtidos por Chiorino, Asenjo e Valladares 1 0 — hemiparesia em 66,1% dos casos — são ainda superiores aos nossos. Também na casuística de Tõnnis e Langecosack 6 4 , 58% dos pa­cientes apresentavam-se paréticos.

Analisando nossos resultados, chegamos à conclusão de que o temor de hemiplegias pós-operatórias nos angiomas da região rolândica não contra-indica a sua extirpação total. A maioria dos enfermos é beneficiada pela exerese da lesão.

Capacidade de trabalho — Dos pacientes estudados por Olivecrona e Riives em 1950 4 5 , 27 (51%) mostravam-se inteiramente aptos para o traba­lho, 12 (22,6%) tinham redução da capacidade de trabalho e 9 eram invá­lidos. Sete anos mais tarde as cifras foram: 62% para integridade total; 10% para capacidade de trabalho restrita; 9% para invalidez. Patterson e McKissock 4 8 acompanharam a evolução de 32 dos seus 36 enfermos subme­tidos a exerese total de angiomas artériovenosos cerebrais; vinte e nove (cer­ca de 90%) foram considerados aptos para o trabalho. McKissock e Han-kinson 3 5 afirmaram que 59 dos 68 pacientes operados (extirpação total), ou seja, aproximadamente 87%, haviam obtido "boa recuperação".

Os angiomas de que nos ocupamos no presente trabalho acham-se en-glomados na "forma restrita inoperável" da classificação de Krayenbühl e

Yasargil 2 4 . Dos 23 casos que esses autores consideraram operáveis, 18 (cer­ca de 78%) permaneceram inteiramente aptos para o trabalho. Em 3 pa­cientes (aproximadamente 13%) a capacidade de trabalho foi reduzida a 50%.

Dos 48 pacientes que Tõnnis e Wal t e r 7 0 acompanharam, 28 (cerca de 58%) estavam inteiramente e 12 (25%) parcialmente aptos para o trabalho, enquanto 5 (aproximadamente 10%) se achavam inválidos. Em estatística ulterior 7 4 as cifras correspondentes foram de 78,4% 14,7%o e 6,9% respec­tivamente.

A comparação dos nossos resultados — integridade total em 85% dos pacientes, recuperação parcial em cerca de 18% e invalidez em apenas um caso — é muito satisfatória. Se levarmos em conta a localização das mal­formações de cujo estudo nos ocupamos, verificamos que a exerese total dos angiomas artériovenosos situados em áreas cerebrais de elevada importân­cia funcional — especialmente na área motora a rigor não encerra riscos prognósticos mais graves do que a extirpação total dos angiomas situados em outras regiões do cérebro. Acresce que em apenas dois pacientes (casos 15 e 48) as perturbações motoras constituiram a causa direta de redução da capacidade de trabalho: um deles (caso 48) já estava hemiparético antes da operação. O gráfico 1 mostra a relação entre a idade dos pacientes, o volume dos angiomas e a capacidade de trabalho. Tal como análise da casuística maior da qual derivam nossos 22 casos 7 . 7 3 , vemos que, pratica­mente, apenas o volume da malformação e a idade do paciente — mas não a localização propriamente dita do angioma •— constituem os fatores de real importância prognostica nesses casos.

A conclusão do nosso estudo é de que a extirpação total dos angiomas artériovenosos, mesmo quando situados em plena zona rolândica, constitui o método do qual podem ser esperados os melhores resultados. Ademais, é este o único método pelo qual podem ser eliminada a deficiência circula­tória cerebral proveniente do curto-circuito artériovenoso. As eventuais pio­ras no pós-operatório imediato são geralmente transitórias. Mesmo quando, após a operação, ocorrem déficits permanentes, estes, em geral, não são sufi­cientemente graves a ponto de aumentarem demasiadamente o risco para o paciente, já exposto às conseqüências desastrosas de hemorragias fatais, crises convulsivas, perturbações neurológicas e psíquicas progressivas. O es­tudo da evolução de uma série de angiomas artériovenosos cerebrais não ope­rados 7 4 mostrou que o prognóstico desses casos é extremamente desfavo­rável.

R E S U M O

De uma casuística maior — 215 angiomas artériovenosos intracrania­nos, dos quais 118 submetidos à extirpação total — foram selecionados 54 pacientes com angiomas situados na região rolândica, nas regiões temporais

e nos territórios limítrofes entre estas zonas e áreas cerebrais vizinhas. Dêsse grupo fôram estudados 22 casos nos quais o angioma artériovenoso estava localizado na região motora.

A análise da motricidade e da capacidade de trabalho pós-operatória, após exerese total da lesão, mostrou que a localização da malformação nesta área de elevada importância funcional não aumenta o risco cirúrgico nem agrava o prognóstico. A cifra pré-operatória de perturbações da motricida­de aumenta de modo passageiro no período pós-operatório imediato, mas volta a decair aos índices iniciais no período tardio. Qualitativamente, as deficiências motoras após a cirurgia são, em geral, menos intensas do que antes do tratamento.

A capacidade integral de trabalho é conservada na maioria dos casos. Apenas uma porcentagem relativamente restrita de pacientes não apresenta integridade funcional completa depois da operação. Na nossa casuística, êste grupo era constituido precisamente por enfêrmos com angiomas de volume superior a 25 cm3. O único registro de invalidez se referiu a paciente que já estava hemiparética ao ser internada.

Concluímos que a extirpação total é o método de escolha também no tratamento dos angiomas artériovenosos cerebrais situados em áreas ditas de elevada importância funcional e que eram consideradas inabordáveis sem grandes danos para a capacidade funcional do paciente.

Z U S A M M E N F A S S U N G

In einer Kasuistik von 215 arteriovenösen Angiomen (118 Totalexstir-pationen) befanden sich die Angiome bei 54 Patienten in der Zentralregion, in den Temporalregionen und in den Übergangsgebieten zwischen diesen und den benachbarten Hirngebieten. Aus dieser Gruppe wurden 22 Fälle aus-gesucht, bei denen das arteriovenõse Angiom in der motorischen Gegend lag.

Die Analyse der Motorik und der postoperativen Arbeitsfähigkeit bei diesen Fällen zeigte, dass die Lokalisation der Missbildung in diesem funk-tionell hochwertigen Gebiet das operative Risko nicht erhöht und die Prog nose für den Kranken nicht verschlechtert.

Die präoperative Inzidenz von motorischen Ausfällen steigt sofort nach dem Eingriff voriibergehend an, aber sinkt in der katamnestischen Periode wieder auf die Anfangswerte ab. Qualitativ, jedoch, sind die motorischen Ausfälle nach der Operation im Allgemeinen weniger ausgeprägt als vor der Behandlung.

Die Arbeitsfähigkeit bleibt in der Mehrzahl der Falle völlig erhalten. Nur ein relativ geringer Prozentsatz der Patienten ist postoperativ nicht võllig arbeitsfähig. In unserem Krankengut stellte sich diese Gruppe gera-de aus Patienten zusammen, deren Angiome ein grösseres Volumen als 25,0 cm 3 hatten. Der einzige Fall von Invalidität war eine schon präopera-tiv hemiparetische Patientin.

Es wird gefolgert, dass die Totalextirpation die Behandlungsmethode der Wahl darstellt, auch bei arteriovenösen Angiomen, die sich in funktionell hochwertigen Hirnbezirken befinden.

S U M M A R Y

Among 215 intracranial arteriovenous angiomas (118 submitted to total extirpation) 54 were located in the central region, in the temporal regions an in the transition territories between these and neighbouring cerebral areas. From this group 22 cases have been selected, in which the angioma was seated in the motor area.

The study of the motor functions and of the postoperative working ca­pacity in these patients has shown that the localisation of the malformation in this functionally important area does not increase the surgical risk, nor aggravates the prognosis for the patient.

The postoperative incidence of motor disfunctions increases reversibly during the immediate postoperative period but later decreases again to the initial values. From the qualitative point of view the motor deficits observ­ed after operation are usually less severe than before treatment.

Full working capacity is retained in most cases. Only a relatively low percentage of patients does not display full working capacity after operation. In our casuistic this group was composed precisely of patients with angio­mas larger than 25 cc. The only case of invalidity observed was that of a preoperatively already hemiparetic patient.

Our conclusion is that total extirpation is the method of choice also for the treatment of those arteriovenous angiomas seated in cerebral areas considered of high functional importance.

R E F E R Ê N C I A S

1. A M Y O T , R . — H é m o r r a g i e s in t ravent r icu la i res et sous-arachnoidiennes par a n g i o m e in t ravent r icu la i re . Union méd. Canada 82:270-276, 1953. 2. A N D E R ­S O N . F. M . & K O R B I N , M . A . — Ar t e r i ovenous anomal ias of the brain; a r e v i e w and presentat ion of 37 cases. N e u r o l o g y 8:89-101, 1958. 3. A R N É , L . ; P O U Y A N N E , H . & L E M A N , P . — L e s ang iomes racémeux a r té r io -ve ineux du cerveau . J. méd. Bordeaux 130:1350-1372, 1953. 4. B A K E R , G. S. — Discussion des rapports s u r ' L e s ang iomes supratentoriels ' . I Cong. In t . Neuroch i r . ( B r u x e l l e s ) 256-261, 1957. 5. B A N ­C R O F T , F . W . & P I L C H E R , C. — Surgical T r e a t m e n t of the N e r v o u s System. Lipp in-cott, Phi ladelphia , 1946. 6. B E R G S T R A N D , H . ; O L I V E R C R O N A , H . & T Ö N N I S , W . — Gefässmissbildungen und Gefässgeschwüls te des Gehirns. Georg Th ieme , Le ipz ig , 1936. 7. B R O C K , M . — Indika t ion zur To ta l exs t i rpa t ion von ar te r iovenõsen A n g i o m e n in als funkt ionel l hochwer t i g angesehenen Hi rngeb ie ten . Tese de Doutoramento , Univers idade de Colônia, 1964. 8. C A R A M , P. C ; S H A R K E Y , P . C. & A L V O R D , E. C. — T h a l a m i c ang ioma and aneurysm of the anter ior choroidal ar tery w i t h intra­ven t r i cu la r hematoma . J. Neurosurg. , 17:347-352, 1960. 9. C A R T O N , C. A . & H I C K E Y , W . C. — Ar t e r i ovenous ma l fo rma t ion of the head of the caudate nucleus. J. N e u r o ­surg., 12:414-418, 1955. 10. C H I O R I N O , R., A S E N J O , A . & V A L L A D A R E S , R . — A n e u ­rismas ar ter io-venosos int racraneales . Neuroch i ru rg ia 4:133-137, 1963. 11. C R A W ­F O R D , J. V . & R U S S E L , D . S. — Crypt ic a r te r iovenous and venous hamar tomas of

the brain. J. Neu ro l . ( L o n d o n ) 19:111, 1956. 12. D A V I D , M . ; H E C A E N , H . : P A S -S O U A N T & T A L A I R A C H — Asoma tognos i e par t ie l le et a l g i e paroxyst ique, seuls signes d'un ang iome par ié ta l pa r t i e l l ement ca le i f ié . Guérison après ex t i rpa t ion chi-rurgicale . R e v . neurol . ( P a r i s ) 78:236-238, 1946. 13. F A L C O N E R , M . A . — T h e future of surgery in the t rea tment of spontaneous cerebral haemor rhage . L a n c e t ( L o n d o n ) 2:945-950, 1952. 14. F A L C O N E R , M . A . — Surgical pa tho logy of sponta­neous int racranial hemor rhage due to aneurysms and ar te r iovenous mal fo rmat ions . P roc . R o y Soc. Med . ( L o n d o n ) 47:693-700, 1954. 15. G R E N E T , H . ; G A R C I N , R . & G U I O T , G. — H é m o r r a g i e meningée a repet i t ion. A n g i o m e cerebral . Guérison après exérèse chi rurg ica le . Discussion de l ' e f f icaci té de la radiothérapie sur les ang iomes ar tér iels . Bul l . et mém. Soc. méd. hôp., Par is , 66:1085-1091, 1950. 16. G U I L L A U -M E , J.; ROGÊ, R . & O E C O N O M O S , D. — H é m o r r a g i e s méningées répetées par ang io ­mes paravent r icu la i res . Deux cas operés. Guérison. R e v . neurol . ( P a r i s ) 81:602-607, 1949. 17. G U I L L A U M E , J., G R O S S I O R D , A . , R O G É , R. & S A M S O N , M . — Un cas de vo lumineux a n g i o m e paravent r icu la i re . A b l a t i o n chi rurg ica le complè te R e v . neurol. ( P a r i s ) 82:190-194, 1950. 18 .GUIOT, G. & P O L O U K H I N E , N . — A n g i o m e cal­cifié. Ex t i rpa t ion . Guérison sans séquel le . R e v . neurol . ( P a r i s ) 81:430-433, 1949. 19. H A Y N E , R . A . , K E M P E , L . G. & C O X E , W . — T h e surgical t rea tment of a r te r io­venous mal fo rmat ions of the brain. J. Neurosurg. , 13:259-270, 1956. 20. K I S S E L , R O U S S E A U X , M I D O N & L E P O I R E — A n g i o m e par ié ta l avec vo lumineux héma tome intracerebral . Exérèse , guérison opératoi re . R e v . neurol . ( P a r i s ) 85:473-477, 1951. 21, K R A U S , H . — Gefässmissbildungen und Gefässgeschwüls te des Gehirns und ihre ope ra t ive Behandlung. W i e n . Arch . Psychol . Psychiat . , 13:175-186, 1951. 22. K R A Y E N B Ü H L , H . — Carot id l iga tu re for in t racrania l a r te r iovenous mal fo rmat ions . V . Congr . Neu ro l . In te rna t . ( L i s b o a ) v o l . I I I : 173-178, 1953. 23 K R A Y E N B Ü H L , H .

— Discussion des rapports sur "Les ang iomes supratentoriels" . I Cong. In t . Neuroch i r . ( B r u x e l l e s ) 263-267, 1957. 24. K R A Y E N B Ü H L , H . & Y A S A R G I L , M . G. — L ' A n é -v r i sme Cérébral . Documenta l Geigy , Series Chirurgica ( B a s e l ) nº 4, 1959. 25. L A I N E , D E L A N D T S H E E R & D E L A N D T S H E E R — Ètude d'une série de huit ang io ­mes intracraniens. R e v . neurol . ( P a r i s ) 88:93-102, 1953. 26. L A I N E , D E L A N D T ­S H E E R , G A L I B E R T & D E L A N D T S H E E R — H é m a t o m e s in t racérébraux spontanés profonds (en par t icul ier du noyau caudé) en rappor t avec des mal fo rmat ions ang io -mateuses ( tè langiec tas i s et c a v e r n o m e s ) . Neuroch i ru rg ie 2:340-355 1956. 27. L A -Z O R T H E S , G. & G E R A U D , J. — L ' ind ica t ion opéra to i re dans les ang iomes cérébraux en fonct ion de la va r i e t é topographique . V Cong. Neuro l . In ternat . ( L i s b o a ) v o l . I I I : 119-122, 1953. 28. L E P P O , L.; D A V I D , M . ; C O N S T A N S , J. P . & R U G G I E R O , G.

— Recherche des cri tères d ' indicat ion opéra to i re dans les anévr ismes a r t é r io -ve ineux cérébraux. Neuroch i ru rg ie 2:307-339, 1956. 29. L E Y , A . — Exper ience personelle dans le t ra i tement ch i rurg ica le des anévr i smes a r té r io -ve ineux . V . Cong. Neu ro l . In ternat . ( L i s b o a ) v o l . II:37, 1953. 30. L I T V A K , J., Y A H R , M . D. & R A N S O H O F F , J. — Aneurysms of the g rea t ve in of Galen and midl ine cerebral a r te r iovenous ano­malies . J. Neurosurg. , 17:945-954, 1960. 31. M A R T I N , P . & B R I H A Y E , J. — V o ­lumineux ang iome de 1'artère cérébrale moyenne gauche, t ra i té par exérèse en bloc après l iga ture de 1'artère sy lv ienne . A c t a neurol . psychiat. Belg . , 54:177-182, 1954. 32. M I L L E T T I , M . — Gl i aneurismi a r te rovenos i del c e r v e l l o e il loro t r a t t amen to chi rurg ico radicale . A r c h . Neurochir . , 2:279-372, 1954. 33. M I L L E T T I , M . — D i s ­cussion des rapports sur 'Les ang iomes supratentoriels ' . I Cong. In t . Neurochi r . ( B r u ­x e l l e s ) 249-251, 1957. 34. M c K I S S O C K , W . — In t racran ia l ang iomata . A n n . Col l . Surg. Eng land 7:472-483, 1950. 35. M c K I S S O C K , W . & H A N K I N S O N , J. — T h e sur­gical t rea tment of the supratentorial ang iomas . I Cong. In t . Neurochi r . ( B r u x e l l e s ) 223-228, 1957. 36. N A Y R A C , L A I N E , F O N T A N , D E L A N D T S H E E R , D E L A N D T S H E E R & G A L I B E R T — Étude c l inique et thérapeut ique de deux vo lumineux anévrysmes a r té r io -ve ineux englobant le système de Gal ien . Neuroch i ru rg ie 2:85-100, 1956. 37. N I E M E Y E R , P . — Discussion des rapports sur ' les ang iomes supratentoriels ' . I Cong. In t . Neurochi r . ( B r u x e l l e s ) 252-255, 1957. 38. N O R L E N , G. — Ar te r iovenous aneurysms of the brain. Repo r t of ten cases of to ta l r e m o v a l of the lesion. J. Neurosurg. , 6:475-494, 1949. 39. N O R L E N , G. — T h e cerebral c i rculat ion in supratentorial ang io ­mas as studied by ang iog raphy before and af ter r e m o v a l . I Cong. Int . Neurochi r . ( B r u x e l l e s ) 217-222, 1957. 40. N O R L E N , G. — Die chirurgische Behandlung intra-

cerebra le r Gefässmissbildungen. In Handbuch der Neuroch i ru rg ie , v o l . I V ( e m im­pressão) . Spr inger V e r l a g , Ber l im. 41. O L I V E C R O N A , H . — L i g a t u r e of the carot id a r te ry in in t racrania l aneurysms. A c t a chir. Scand., 91:353-368, 1944. 42. O L I V E ­C R O N A , H . — Die ar te r iovenösen Aneurysmen des Gehirns. Dtsch. med. Wschr. , 75: 1169-1173, 1950. 43. O L I V E C R O N A , H . — Surgical t r ea tment of the a r te r iovenous aneurysms and vascu la r tumors of the brain. V Cong. N e u r o l . In t . ( L i s b o a ) v o l . I : 145-150, 1953. 44. O L I V E C R O N A , H . — Die ar ter iovenösen Aneurysmen der Carot is und Ver tebra l i sgeb ie te . Dtsch. Zschr. Nervenhk . , 176:263-280, 1957. 45. O L I ­V E C R O N A , H . & R I I V E S , J. — Ar t e r i ovenous aneurysms of the brain. A r c h . Neu ro l . Psychia t . ( C h i c a g o ) 59:567-602, 1948. 46. O L I V E C R O N A , H . & L A D E N H E I M , J. — Congeni ta l Ar t e r iovenous Aneurysms of the Carot id and Ver t eb ra l A r t e r i a l Systems. Spr inger Ve r l ag , Berl in , 1957. 47. O L S E N , A . K . & W O O D , M . N . — Cerebral a r te r io­venous ang iomas . A r c h . Neuro l . Psychiat . ( C h i c a g o ) 74:103-105, 1955. 48. P A T T E R ­S O N , J. A . & M c K I S S O C K , W . — A cl inical survey of in t racrania l ang iomas w i t h special reference to their mode of progression and surgical t r ea tment : a report of 110 cases. Brain 79:233-266, 1956. 49. P E N F I E L D , W . G. & E R I C K S O N , T .C. — Epilepsy and Cerebral Loca l i sa t ion . Charles C. Thomas , Spr ingf ie ld ( I l l i n o i s ) 1941. 50. P E T I T - D U T A I L L I S , D . & G U I O T , G. — Indicat ions e t résultats du t ra i tement chi-rurg ica l des anévr ismes cirsoides et a r t é r io -ve ineux de l 'encéphale d'après 18 cas dont 14 trai tés par exérèse de la lésion. V Cong. Neu ro l . In t . ( L i s b o a ) v o l . 11:36-37, 1953. 51. P E T I T - D U T A I L L I S , D . & G U I O T , G. — Indicat ions et résultats du t ra i te­ment chirurgical des anévr ismes cirsoides et des anévr ismes a r té r io -ve ineux du cerveau . D'apres 19 cas dont 14 trai tés pas l 'ablat ion de la lésion. Presse méd. ( P a r i s ) 82:1719-1722, 1953. 52. P I M E N T A , A . M . & da S I L V A , C. P . — M a l f o r m a ­ções ar te r iovenosas congêni tas do encéfa lo . A r q . Neuro-Ps iqu ia t . (São P a u l o ) 12: 123-152, 1954. 53. P O M P E U , F. & N I E M E Y E R , P . — Surgical t rea tment of intra­crania l a r te r iovenous aneurysms. V . Cong. Neu ro l . In t . ( L i s b o a ) v o l . I I , 1953. 54. P O P P E N , J. L . & A V M A N , N . — Aneurysms of the g rea t ve in of Galen. J. N e u r o -surg., 17:238-244, 1960. 55. S C O T T , W , G.; S I M R I L , W . A . & S E A M A N , W . B. — In t race rebra l a r te r iovenous mal fo rmat ions . The i r diagnosis and ang iograph ic de­monstra t ion. A m . J. Roentgenol . , 71:762-775, 1954. 56. S O R G O , W . — W e i t e r e Mi t t e i lungen über K l i n i k und Hi s to log ic des kongeni ta len ar ter iovenösen Aneurysmas des Gehirns. Dtsch. med. Wschr. , 75:163-166,1950. 59. T H I É B A U D , F.; P H I L I P P I D E S , und Opera t ion eines A n g i o m a a r t e r iovenosum congeni ta le der A r t e r i a cerebri poste­rior . Zbl . Neurochir . , 3:108-114, 1949. 58. S U N D E R - P A L S S M A N N , P . — Die ope­r a t i ve Behandlung (Hi rn lappenresek t ion) ausgedehnter ar ter iovenõsen Aneurysmen des Gehirns. Dstch. med. Wschr., 75:163-166, 1950. 59. T H I É B A U D , F.; P H I L I P P I D E S , D . ; R O H M E R , F. & M O N T R I E U L , B. — A n g i o m e s a r t é r io -ve ineux du cerveau. R e v . neurol . ( P a r i s ) 85:105-119, 1951. 60. T O L O S A , E. — Discussion des rapports sur 'Les ang iomes supratentoriels ' . I Cong. In t . Neurochi r . ( B r u x e l l e s ) : 268-274, 1957. 61. T O N N I S , W . — Die Erkennung und Behandlung der in t rakranie l len GefässgeschwOls-te und Gefässmissbildungen. A r c h . klin. Chir. ( B e r l i n ) 180:424-427, 1934. 62. T O N ­N I S , W . — S y m p t o m a t o l o g i e und K l i n i k der supratentor ie l len ar te r iovenösen A n g i o m e . I Cong. In t . Neurochi r . ( B r u x e l l e s ) 205-215, 1957. 63. T O N N I S , W . — Die chirurgische Therap ie der cerebralen Durchblutungss törungen in fo lge Gefässmissbildungen. A c t a neurochir. , Suppl. VII :268-282, 1961. 64. T O N N I S , W . & L A N G E - C O S A C K , H . — K l i ­nik, ope ra t ive Behandlung und Prognose der ar ter iovenõsen A n g i o m e der Gehirns. Dtsch. Zschr. Nervenhk . , 170:460-485, 1953. 65. T O N N I S , W . & S C H I E F E R , W . — Zur F r a g e des Wachs tums ar te r iovenöser A n g i o m e . Zbl . Neurochir . , 15:145-150, 1955. 66. T O N N I S , W . & S C H I E F E R , W . — K o n s e r v a t i v e oder ope ra t ive Behandlung der Subarachnoidalb lu tung? Medizinische 35:1175-1178, 1956. 67. T O N N I S , W . ; S C H I E F E R , W . & W A L T E R , W . — Zur Di f fe ren t ia l d iagnose in t rakran ie l le r Blu tungen (unter Auschluss der neuroradiologischen M e t h o d e n ) . Dtsch. Zschr. Nervenhk . , 176:666-692, 1957. 68 T O N N I S , W . ; S C H I E F E R , W . & W A L T E R , W . — Signs and symptoms of supratentorial a r te r iovenous aneurysms. J. Neurosurg. , 15:471-480, 1958. 69. T O N ­N I S , W . & S C H I E F E R , W . — Zirkula t ionss törungen im Se r i enang iog ramm. Springer V e r l a g , Berl in , 1959. T O N N I S , W . & W A L T E R , W . — El por que de la ex t i r ­pación total de los ang iomas int racraniales ar ter iovenosos . Fo l . Clin. Int., 9:5-10, 1959. 71. T O N N I S , W . ; W A L T E R , W . & F R I E D M A N N , G. — Stõrungen der Hirndurch-

blutung bei a r te r iovenösen A n g i o m e n des Gehirns (Befunde an prä- und postopera-t i ven S e r i e n a n g i o g r a m m e n ) . A r c h . f. Kreis laufforsch, 31:135-157, 1959. 72. T Ö N N I S , W . & W A L T E R , W . — D i e Ind ika t ion zur To ta l exs t i rpa t ion der in t rakranie l len ar te­riovenösen A n g i o m e . Dtsch. Zschr. N e r v e n h k , 186:279-298, 1964. 73. T O N N I S , W . ; W A L T E R , W . & B R O C K , M . — D i e To ta l exs t i rpa t ion in t racerebra le r a r te r iovenöser A n g i o m e bei Loka l i s a t i on in funkt ionel l w ich t igen Hi rnarea len . Ein Be i t r ag zur I n -dikat ionsstel lung. ( M o n o g r a f i a em p u b l i c a ç ã o ) . 74. W A L T E R , W . — Kl in ik , D i a g -nostik und ope ra t ive Behandlung der in t rakranie l len Gefässmissbildungen und nicht t raumatischen Blu tungen . Tese de L i v r e Docênc ia e m Neuroc i ru rg ia , Colônia, 1964. 75. W A L T E R , W . & S C H Ü T T E , W . — Zur Pa thogenese und K l i n i k der spontanen in t racerebra len H ä m a t o m e . Dtsch. Zschr. Nervenhk . , 1964 ( e m impres são ) .

Neurochirurgische Universitäts Klinik. Lindenthal-Linäenburg — Köln —

Deutschland.