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ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE
VITÓRIA – EMESCAM
ELISANGELA DA SILVA ALVES DE ALMEIDA
ZÍBIA BRUM DE OLIVEIRA SILVA
SOBRE A DOR E A DELÍCIA DE PARTICIPAR DA PRÁTICA COTIDIANA DO
PARTO HOSPITALAR: RELATO DE EXPERIÊNCIA
VITÓRIA - ES
2018
ELISANGELA DA SILVA ALVES DE ALMEIDA
ZÍBIA BRUM DE OLIVEIRA SILVA
SOBRE A DOR E A DELÍCIA DE PARTICIPAR DA PRÁTICA COTIDIANA DO
PARTO HOSPITALAR: RELATO DE EXPERIÊNCIA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Escola
Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de
Vitória no formato de artigo científico, como requisito
parcial para obtenção do grau de Bacharel em Enfermagem.
Orientador (a): Solange Rodrigues da Costa
VITÓRIA - ES
2018
Sobre a dor e a delícia de participar da prática cotidiana do parto hospitalar: relato de
experiência.
Elisangela da Silva Alves de Almeida1; Zíbia Brum de Oliveira Silva1; Solange Rodrigues da
Costa2.
1 Graduadas em Enfermagem pela da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de
Vitória – EMESCAM.
2 Doutora em Educação pela Universidade Federal do Espírito Santo (Docente do curso de graduação
em Enfermagem da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória -
EMESCAM).
RESUMO
Objetivo: Descrever as experiências de extensão vivenciadas por acadêmicos de enfermagem durante
o acompanhamento de parturientes em uma maternidade filantrópica de Vitória/ES. Método: Trata-se
de relato de experiência sobre a vivência de acadêmicos de enfermagem no acompanhamento do
trabalho de parto enquanto participantes e observadores da assistência prestada pela equipe de saúde.
Resultados: A experiência no centro obstétrico permitiu assistir, envolver-se e experimentar a prática
do parto institucionalizado com abordagem de uma assistência humanizada à parturiente, entretanto, não
foram raras as circunstâncias em que a gestante foi submetida a atos desrespeitosos e intervenções
desnecessárias, sendo muitas vezes praticados de forma não intencional. Considerações finais: Para a
melhoria da assistência obstétrica e neonatal sugere-se maiores investimentos em ações como: educação
permanente, auditoria, uso de protocolos clínicos para parto normal e cirúrgico, e o emprego de equipes
transdisciplinares na assistência ao trabalho de parto e parto (Incluindo obstetriz/enfermeiro(a)
obstétrico(a), obstetra, fisioterapeuta e doula).
Descritores: Trabalho de parto; Parto Humanizado; Humanização da Assistência; Saúde da Mulher;
Enfermagem.
ABSTRACT
Objective: To describe the experiences of extension experienced by nursing students during the follow-
up of parturients in a philanthropic maternity hospital in Vitória / ES. Method: This is an experience
report about the experience of nursing students in the follow-up of labor as participants and observers
of the care provided by the health team. Results: The experience at the obstetrical center allowed the
attendance, involvement and experience of institutionalized childbirth with the approach of a humanized
assistance to the parturient; however, the circumstances in which the pregnant woman was subjected to
disrespectful acts and unnecessary interventions were not uncommon. often unintentionally. Final
considerations: In order to improve obstetric and neonatal care, it is suggested that greater investments
be made in actions such as: permanent education, auditing, use of clinical protocols for normal and
surgical delivery, and the use of transdisciplinary teams to assist labor and delivery (Including
obstetrician / obstetrician, obstetrician, physiotherapist and doula).
Keywords: Labor; Humanized birth; Humanization of Assistance; Women's Health; Nursing.
RESUMEN
Objetivo: Describir las experiencias de extensión vivenciadas por académicos de enfermería
durante el acompañamiento de parturientes en una maternidad filantrópica de Vitória / ES.
Método: Se trata de relato de experiencia sobre la vivencia de académicos de enfermería en el
acompañamiento del trabajo de parto como participantes y observadores de la asistencia
prestada por el equipo de salud. Resultados: La experiencia en el centro obstétrico permitió
asistir, involucrarse y experimentar la práctica del parto institucionalizado con enfoque de una
asistencia humanizada a la parturienta, sin embargo, no fueron raras las circunstancias en que
la gestante fue sometida a actos irrespetuosos e intervenciones innecesarias, siendo a menudo
practicados de forma no intencional. Consideraciones finales: Para la mejora de la asistencia
obstétrica y neonatal se sugieren mayores inversiones en acciones como: educación
permanente, auditoría, uso de protocolos clínicos para parto normal y quirúrgico, y el empleo
de equipos transdisciplinares en la asistencia al trabajo de parto y parto (parto, Incluyendo
obstetricia / enfermero (a) obstétrico (a), obstetra, fisioterapeuta y doula).
Descriptores: Trabajo de parto; Parto Humanizado; Humanización de la Asistencia; Salud de
la Mujer; Enfermería.
INTRODUÇÃO
O parto e o nascimento são fenômenos significativos na vida da mulher e na vida das
pessoas envolvidas. A gestação e o parto nos primórdios da humanidade eram entendidos como
um momento íntimo e familiar, processo cultural em que predominava um modelo de
protagonismo da mulher, onde a única interferência era da parteira. A presença de profissionais
especializados não era comum, ocorrendo somente em caso de intercorrência. [1,2]
A assistência ao parto era apoiada por mulheres líderes de família ou do círculo de
amizade da parturiente que possuía conhecimento empírico e acompanhava todo processo desde
pré-parto até o puerpério, dava suporte a família e auxiliava nos afazeres domésticos. Com o
surgimento de novos saberes sobre a fisiologia do parto e inclusão de procedimentos e
tecnologias que visam a segurança da mulher e da criança, sobreveio um modelo
hospitalocêntrico que inseriu a figura médica e masculina na assistência ao parto e abstraiu a
presença da parteira. [3]
A partir da institucionalização do parto ocorreu uma redução da morbidade e
mortalidade materna e perinatal, visto que se iniciou a implementação de práticas que garantiam
a segurança e melhoria da assistência. Entretanto, isso resultou no distanciamento de princípios
essenciais relacionados ao processo, onde a mulher deixou de ser o sujeito e passou a ser o
objeto, foi privada de suas referências e submetida ao domínio da instituição de saúde. [4]
Durante o parto institucional se faz uso de diversas tecnologias e práticas para tornar o
parto mais seguro para a gestante e para o seu filho. Mesmo assim são expostos a procedimentos
desnecessários sem evidência cientificas que podem trazer danos, tais como, o uso
indiscriminado de ocitocina, episiotomia de rotina, cesariana sem indicação, entre outros.
Procedimentos esses que deveriam ser utilizadas de forma ponderada somente em situações de
necessidade, são rotineiros abarcando um quantitativo elevado de mulheres. [4]
De acordo com as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, o excesso de
intervenções deixa de levar em consideração os aspectos humanos, emocionais e culturais da
mulher durante o parto e puerpério envolvidos no processo. Essas ações podem ser vivenciadas
como uma experiência traumática, na qual a mulher sente-se agredida, desrespeitada e
violentada pelos profissionais que deveriam lhe prestar assistência segura e acolhedora. [5]
Alguns procedimentos, como a dilatação manual do colo, mesmo proscritos, continuam
sendo praticados de forma errônea para acelerar o trabalho de parto. Além disso, os toques
vaginais repetitivos, o uso de ocitocina de forma indiscriminada, as episiotomias de rotina, as
manobras de Kristeller aparecem como as principais queixas de mulheres durante o trabalho de
parto. Ainda vale destacar que os próprios profissionais de saúde reconhecem que alguns
procedimentos e manobras, como a de Kristeller são proibidos e mesmo assim continuam a
executá-los, apesar de não fazerem o registro delas no prontuário da paciente. [6]
A vivência com parturientes durante as aulas práticas da disciplina Enfermagem em
Saúde da Mulher e na participação em um projeto de humanização do parto em um Hospital de
Ensino do Espírito Santo motivou o estudo sobre o evento do parto normal hospitalar. Esta
pesquisa tem como objetivo descrever as experiências de extensão vivenciadas por acadêmicos
de enfermagem durante o acompanhamento de parturientes em uma maternidade filantrópica
de Vitória/ES. Espera-se que este estudo contribua para ampliar o conhecimento e a reflexão
da equipe de saúde sobre suas práticas cotidianas.
MÉTODO
Trata-se de relato de experiência sobre a vivência de duas acadêmicas do Curso de
Enfermagem no acompanhamento do trabalho de parto enquanto observadores da assistência
prestada pela equipe de saúde às parturientes. Tendo elas participado durante um ano do
cotidiano do Centro Obstétrico cenário desse estudo. A observação do participante se
caracteriza pela promoção de interatividade entre o pesquisador, o elemento observado e o
contexto no qual estão inseridos. Ela obriga o pesquisador a lidar com o “outro”, num
verdadeiro exercício constante de respeito à alteridade. Pressupõe convívio e intercâmbio de
experiências primordialmente através dos sentidos humanos: olhar, falar, sentir, vivenciar,
experimentar. [7]
Acredita-se que todos os dados obtidos pela observação participante advêm da
conjugação da tríade participação do pesquisador, ação dos sujeitos observados e situação
contextual. A presença do pesquisador no campo, por mais discreta que seja sua observação, é
participação. [7]
O estudo foi desenvolvido em uma maternidade pública do Espírito Santo no período
de novembro a dezembro de 2017. Esse hospital conta com uma equipe multiprofissional,
composta por médicos e residentes, equipe de enfermagem, assistente social, acadêmicos dos
cursos de medicina, enfermagem, serviço social e fisioterapia, dentre outros. Trata-se de uma
instituição composta por 67 leitos de puerpério e cinco de pré-parto, realizando em média 500
procedimentos mensais, sendo eles em torno de 400 partos e 100 atendimentos clínicos.
RELATO DA EXPERIÊNCIA
A extensão universitária é um método educacional que favorece a articulação entre o
conhecimento acadêmico e as situações reais e cotidianas. A participação de estudantes em
projetos proporciona a oportunidade de aperfeiçoar os conhecimentos científicos e também
estabelecer relacionamento com pacientes e com a equipe de saúde.
As ações extensionistas que envolvem o projeto de extensão de humanização do parto
são aquelas relacionadas com a assistência direta à mulher e ao acompanhante com o objetivo
de apoiar as parturientes, puérperas e familiares para que ambos vivenciem o processo de
parturição de forma positiva, tanto por meio de parto normal, como pela cesariana.
Os acadêmicos do Curso de Enfermagem, após cursarem dois semestres da disciplina
Enfermagem em Saúde da Mulher, recebem treinamento para atuarem como acompanhantes de
parto. Eles realizam ações que envolvem o acolhimento das parturientes e seus familiares,
fornecendo orientações, esclarecendo dúvidas, estimulando a utilização de métodos não
farmacológicos para o alívio da dor, e principalmente se colocando disponíveis para auxiliá-los
em suas necessidades durante o trabalho de parto. Eles também apoiam o casal durante o
aleitamento materno e o contato pele a pele entre a mãe e o bebê, na primeira hora após o parto.
As experiências dos estudantes participantes desse projeto são positivas em relação à
arte do encontro com a gestante e o acompanhante. Porém, relatam não serem raros os
momentos em que eles se sentem incomodados devido ao grande número de intervenções
desnecessárias dos profissionais de saúde para as parturientes, uma prática que ocorre com
frequência significativa.
Para esse relato foram observados pelas acadêmicas, quinze atendimentos à parturientes
durante o período do estudo, sendo eles realizados por obstetras, pediatras, anestesistas,
residentes, internos de medicina, enfermeiros, acadêmicos de enfermagem, técnicos de
enfermagem e assistente social. Ressalta-se que o acompanhamento da gestante se deu tanto
para aquelas que tiveram parto normal, quanto para aquelas que evoluíram para o parto
cirúrgico.
As acadêmicas utilizaram um diário de campo, onde foram registradas suas percepções
e impressões sobre o atendimento acompanhado. Elas também utilizaram um roteiro
semiestruturado (Apêndice A) para suas observações com itens que deveriam ser contemplados
durante a assistência à mulher, baseados nas evidências científicas para a assistência ao parto.
A rotina dos estudantes que participam desse projeto de extensão inicia com a chegada
deles ao Centro Obstétrico, onde se apresentam à equipe de plantão para posteriormente
realizarem a abordagem à gestante, conforme o relato abaixo:
Relato 1: “Parturiente foi admitida com 7 cm de dilatação, grávida do segundo filho,
estava bem tranquila. Vieram um residente e um interno de medicina que realizaram
as avaliações (ausculta fetal, contrações e toque) sem nenhuma intercorrência(...)
parturiente estava tão tranquila que ficou conversando com a equipe, dançando e
fazendo crochê. Cerca de uma hora depois (aproximadamente) queriam colocar
ocitocina para acelerar o trabalho de parto, porém ao avaliar, optaram para colocar
‘mais tarde’. Enquanto isso a bolsa rompe, e o parto foi realizado no pré-parto mesmo,
sem nenhuma intercorrência/intervenção”.
Relato 2: “Gestante chegou ao pré-parto em uma cadeira de rodas acompanhada pelo
esposo, relatando sentir muita dor. O casal é portador de necessidades especiais, ele
surdo conversando apenas por meio de LIBRAS (Língua Brasileira de Sinais) ou
leitura labial e ela também com acuidade auditiva bem reduzida, porém conseguia
ouvir e transmitir para o marido o que falávamos. (...) Orientamos sobre os exercícios,
ela aceitou sentar na bola suíça e também no cavalinho, enquanto isso fazíamos
massagens (...) algum tempo depois ela pediu para deitar e então ajudamos (...). Assim
que saímos do quarto o esposo dela foi nos chamar e percebemos que o bebê estava
coroando, logo em seguida a obstetra veio e fez o parto ali mesmo sem intercorrência.
Feito o contato imediato pele a pele entre mãe e bebê”.
Relato 3: “Gestante multípara chegou ao pré-parto por volta das 23h00min
acompanhada de uma amiga. Ao chegar ao BOX me apresentei (...) e orientei alguns
exercícios. Porém, a única posição que ela se sentia confortável para ficar era de pé e
fazendo puxo sem ninguém orientar. Durante esse período apenas a interna de
medicina estava acompanhando a gestante, mais a todo o momento atendia às suas
necessidades (...). Por volta das2h00min o bebê nasceu, sem intervenções (...)”.
Foi possível observar que o atendimento humanizado tem sido praticado na maternidade
em questão, porém, não são raras as ocorrências de ações desrespeitosas para com as
parturientes, práticas que estão na contramão das políticas voltadas para a saúde da mulher
vigentes no país, bem como com as evidências científicas, conforme evidenciados nos
fragmentos abaixo:
Relato 4: “ (...) gestante do segundo filho, deu entrada na maternidade as 02:00hs da
madrugada com 4 cm de dilatação. O médico obstetra disse que ela não estava em
trabalho de parto ativo ainda, orientou que induzisse ao parto com ocitocina e
exercícios. Em nenhum momento ele perguntou se a paciente tinha se alimentado. A
mesma queixou-se que estava sentindo-se tonta, e questionou comigo como iria fazer
os exercícios se já havia passado muitas horas desde a última refeição, ela não estava
conseguindo nem se levantar da cama. Procurei o obstetra, porém não o encontrei.
Depois veio a interna de medicina, conversei com ela, ela foi até o obstetra e ele
liberou o café da manhã. Mais tarde, o médico residente veio realizar a ausculta fetal
e realizar o exame de toque. Em menos de 20 minutos veio outra vez para fazer as
mesmas avaliações. Com mais 30 minutos o interno de medicina veio avaliar e tocar
novamente, porém a paciente disse que não ia deixar realizar o exame de toque, pois
já havia sido tocada duas vezes seguidas”.
Relato 5 “(...) a gestante não queria que colocasse o ‘sorinho’, ela começou a
chorar, e falava que ninguém tinha perguntado se ela queria que colocasse o soro e foi
logo colocando(...)”.
A partir das vivências dos estudantes em um cotidiano hospitalar obstétrico foi possível
perceber a existência de muitos atendimentos adequados nesse ambiente, porém, são frequentes
práticas da violência obstétrica, sejam elas conscientes ou não. Acredita-se que muitas vezes os
profissionais não percebem a prática da violência no parto, adotando condutas rotineiras, sem
reflexão científica aprofundada. Por se tratar de hospital de ensino isso fica mais evidente, uma
vez que muitos deles ainda estão em processo de formação na profissão que irão exercer durante
a vida, como no caso dos residentes.
Sabe-se que esse problema não é uma realidade específica do Espírito Santo, mas sim
do Brasil, haja vista os investimentos que têm sido feito pelo Ministério da Saúde em prol do
movimento da humanização do parto e nascimento.
A HUMANIZAÇÃO DO PARTO E A VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA
Visando a redução do número de intervenções desnecessárias e proporcionar uma
assistência de qualidade, foi lançada em 2003 a Política Nacional de Humanização (PNH) a fim
de efetivar os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS), estimular o diálogo entre usuários,
gestores e trabalhadores, garantindo assim a inclusão de diferentes processos e formas de
cuidar.
A partir disso, têm aumentado os estudos e investimentos na área de humanização na
assistência ao parto, que compreende as boas práticas e saberes elencados na evolução saudável
e natural do desenvolvimento do trabalho de parto e nascimento. Práticas que visam garantir o
respeito e a assistência de forma individualizada de acordo com a necessidade da mulher, seja
ela física, emocional, social e psicológica, assegurando o protagonismo da gestante durante o
processo de parturição. [8]
Um investimento político do Ministério da Saúde (MS) importante para esse processo é
a Rede Cegonha que visa à implementação de um conjunto de ações e condutas para as mulheres
durante todo o processo reprodutivo que engloba uma assistência humanizada durante a
gravidez, parto e puerpério. Essa rede inclui também a garantia de nascimento e crescimento
seguro e desenvolvimento saudável da criança até os primeiros dois anos de idade. [9]
Com o objetivo de reduzir os índices elevados de intervenções desnecessárias o MS,
atualizou as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal em 2017, baseado em
evidências científicas que fornecem um instrumento para auxiliar os profissionais em relação
às condutas no que diz respeito à assistência ao parto e nascimento.
Com essas Diretrizes, o MS, propõe diminuir procedimentos desnecessários como, por
exemplo: uso indiscriminado de ocitocina, episiotomia, cesariana de rotina e sem indicação
clínica, que deveriam ser aplicados somente em casos comprovadamente necessários. Sabe-se
que essas práticas têm sido utilizadas de forma rotineira em muitos serviços de saúde do Brasil
deixando de levar em consideração os aspectos que permeiam o desenvolvimento do parto. A
assistência inadequada e insegura ao parto põe em risco o bem-estar físico e emocional do
binômio. [4]
A realização desses procedimentos é considerada violência no parto ou violência
obstétrica, que se caracteriza pela apropriação indevida do corpo da mulher causando-lhe danos.
[10]
Esse tipo de violência pode ser classificado em cinco formas, sendo elas: violência
física, psicológica, institucional, material e midiática. Várias práticas realizadas nos serviços de
saúde podem ser elencadas como violência obstétrica, exemplo delas são: as intervenções com
fins didáticos, intervenções de verificação e aceleração do parto, falta de esclarecimento para a
paciente, restrição quanto à posição e escolha do local para o parto, restrição de alimentação.
[11]
Algumas violências obstétricas se apresentam de forma evidente, como as agressões
verbais cometidas por profissionais de saúde. No entanto, outros procedimentos caracterizados
como de rotina, que incluem as cesárias eletivas e intervenções médicas no parto fisiológico,
dificilmente são reconhecidos como uma atitude violenta. Esses procedimentos muitas vezes
não são vistos como atos violentos e nem entendidos como episódios que podem ocasionar
traumas para o binômio. [12]
Nesse estudo foi possível identificar a realização de práticas que podem ser consideradas
violência obstétrica, dentre elas as que mais se destacaram pela prevalência, conforme
evidenciado nos fragmentos, foram: deslocamento da membrana corioaminiótica da parede do
colo do útero e do segmento inferior do útero, amniotomia, manobra de kristeller, toques
repetitivos, e realização de procedimentos sem consentimento ou sem informar à parturiente.
Relato 6: “ (...) multípara (3º filho, todos cesáreas), queria ter parto normal para poder
acompanhar o bebê nas primeiras horas de vida e amamentá-lo, pois, nos partos
anteriores isso não foi possível. Orientamos sobre os exercícios (...) logo depois
chegou a interna de medicina para avaliar a parturiente, primeiro fez a ausculta dos
batimentos cardiofetais (BCF) e estava tudo certo, depois foi verificar a dilatação
uterina, e enquanto verificava orientava a gestante a fazer força (puxo), massageando
o colo e fazendo toques repetitivos para tentar acelerar o processo de dilatação.
Algumas horas depois a obstetra foi fazer uma nova avaliação e resolveu encaminha-
la para cesárea, alegando que a mesma estava há muito tempo em trabalho de parto e
que o útero dela poderia não suportar (...) A gestante chorou muito dizendo que
planejou um parto normal e que não queria cesárea, mas, infelizmente, ela foi
encaminhada para o centro cirúrgico”.
O descolamento das membranas foi inicialmente sugerido em 1810, por James Hamilton
para acelerar o trabalho de parto, é uma técnica simples, ainda muito utilizada, mas sobre a qual
não existem evidências científicas. Corresponde à separação digital, por meio do exame de
toque vaginal, das membranas ovulares da porção inferior do segmento uterino, por um
movimento circular. [13]
No decorrer do atendimento prestado observou-se que a massagem realizada no colo
com o objetivo de acelerar a dilatação era realizada com a inserção do dedo do profissional no
colo do útero. Uma técnica que causa dor e desconforto na mulher, trata-se de procedimento
não recomendado, pois não possui evidência científica para sua realização.
A realização de toques repetitivos, como evidenciado no fragmento acima, não é
incomum em Hospitais de Ensino uma vez que internos e residentes na busca pela
aprendizagem muitas vezes acabam se precipitando em relação a alguns procedimentos,
principalmente este. Ao agirem dessa forma deixam de observar o que é preconizado pela
Organização Mundial da Saúde em relação às boas práticas na atenção ao parto.
Uma das formas de verificar o progresso e evolução do trabalho de parto, é a realização
do toque vaginal que tem a finalidade de avaliar, também a integridade das membranas e a
apresentação fetal. Por ser um ato um tanto constrangedor e apresentar riscos de infecção para
mãe e bebê, o toque deve ser minimizado e realizado somente em momentos realmente
necessário, sendo uma frequência adequada sua realização de quatro em quatro horas, ou antes
disso, se houver alguma modificação no progresso do trabalho de parto ou por solicitação da
mulher. [4]
Sendo assim, a evolução clínica da gestante determinará os exames vaginais e os
intervalos entre eles. Por ser um exame traumatizante para a gestante, recomenda-se a não
realização frequente, pois pode provocar uma série de danos, incluindo edema e aumento do
risco de infecção. Durante a realização desse exame deve ser preservada a privacidade e
integridade da mulher, respeitando as regras de antissepsia a fim de evitar danos à gestante.
Outro procedimento observado durante esse estudo, conforme evidenciado no
fragmento abaixo, é a ruptura das membranas que é recomendada somente quando há alguma
indicação clínica, como a necessidade de finalizar o parto, nas distócias funcionais, na avaliação
do líquido amniótico na variação de posicionamento ou parto operatório programado (em casos
de cardiopatia). [14]
Relato 7: “ (...) quando chegamos ela já estava com ocitocina. O residente
realizou amniotomia (ruptura artificial da placenta) para acelerar o trabalho
de parto. Depois, na sala de parto o residente tocava o colo da parturiente
para reduzir e falava que ela tinha que fazer força para baixo, se não bebê
ia ficar agarrado. O obstetra subiu no banquinho e foi empurrado a barriga
dela de forma delicada e conversava com ela, dizendo que ela estava indo
muito bem”.
A prática da amniotomia evidenciada no relato acima, quando feita de rotina também é
uma intervenção muito praticada nas maternidades brasileiras. A justificativa para essa
realização é a redução do tempo de trabalho de parto. Porém, ela pode estar agregada com
algumas possíveis adversidades, como o aumento na ocorrência de desacelerações da
frequência cardíaca fetal e infecção, visto que a membrana amniótica garante a proteção da
cavidade uterina e do feto dos microrganismos presentes na vagina transportados da cérvix
pelos exames vaginais. [4]
Os prós e contras da amniotomia de rotina devem ser analisados à luz das evidências
atuais, pois esse procedimento pode ser realizado somente quando houver indicação de
interrupção da gestação antes do desencadeamento do trabalho de parto espontâneo. Há
evidências que essa ruptura artificial feita de forma rotineira também aumenta a incidência de
cesariana desnecessária. [14]
A prática da manobra de Kristeller também foi um procedimento recorrente nesse
estudo, o relato abaixo evidencia tal prática,
Relato 8: “ (...) a obstetra pediu para a gestante fazer força, enquanto fazia
massagem no colo do útero dela, mesmo fora das contrações pedia para a
paciente fazer força, o que durou cerca de 10 minutos, a gestante disse que
estava com vontade de urinar, mas não estava conseguindo, a obstetra pediu
uma sonda de alívio e sem explicar o procedimento e sem lubrificar a
sonda introduziu na uretra, a paciente queixou-se de dor. (...) O bebê ainda
não havia coroado e a obstetra decidiu fazer a manobra de Kristeller. Foi
feita então por diversas vezes sem sucesso, a obstetra então solicitou um
fórceps e sem explicar o procedimento introduziu na vagina da mulher que
gritava dizendo que a estavam machucando, depois de diversas tentativas
sem sucesso, fizeram episiotomia, conseguiram retirar o bebê e a mãe foi
levada para o centro cirúrgico (...)”.
Observa-se que nesse relato, além dessa manobra é evidente várias intervenções
desnecessárias, desumanas e práticas negligentes realizadas em única paciente. A manobra de
Kristeller é muito usada com o objetivo de reduzir o tempo do parto e facilitar a saída do feto.
Consiste em um ato de desrespeito e violação da integridade da mulher, onde tal intervenção
pode provocar graves lesões na criança e na gestante além de resultar em violência psicológica,
física e traumas emocionais. [10]
Para a realização dessa manobra, um profissional qualificado utiliza mãos, braços e
antebraço, joelho e em alguns casos podem subir em cima do abdome da parturiente. Esse
procedimento foi abandonado por resultar em consequências graves e se caracteriza como uma
prática totalmente prejudicial. [10, 15]
Essa prática é usada em casos como sofrimento fetal, trabalho de parto demorado e até
mesmo quando a gestante está exausta devido o tempo prologado do parto. Porém, esse ato é
danoso para a mulher e não deveria ser realizada em hipótese alguma. [16]
Ainda em relação às intervenções que objetivam acelerar o progresso do trabalho de
parto, fica evidenciado nos fragmentos acima o uso do fórcipe e de ocitocina. O uso
indiscriminado de ocitocina sintética ainda é uma prática também muito comum nos hospitais
brasileiros. A ocitocina é um hormônio produzido pelo próprio corpo durante o parto, no
entanto, a ocitocina artificial é muito usada para acelerar as contrações e reduzir o tempo de
parto. [10]
O uso desse hormônio no primeiro estágio do trabalho de parto está muito associado ao
modelo de prática dos profissionais que assistem a mulher durante esse processo e eleva o índice
de partos realizados por indução. A infusão da ocitocina sintética deve ser reduzida e limitada
pois, além de aumentar a veemência das contrações, pode causar um considerável aumento das
dores podendo resultar também em sérias complicações para a mãe e para o bebê. [16, 10]
Em relação ao fórcipe, trata-se de instrumento médico utilizado desde a antiguidade com
o objetivo de capturar a cabeça do feto e extraí-la através do canal do parto. Tem sua utilização
restrita, devendo levar em consideração as indicações maternas e fetais e a perícia do médico.
Quando utilizado de forma adequada tem eficácia em evitar a hipóxia fetal e abreviar o período
expulsivo minimizando os riscos de sequelas neurológicas. [17]
Outro tipo de intervenção considerada violência obstétrica é a episiotomia, prática
pouco observada nos atendimentos prestados às parturientes atendidas no período do estudo na
referida instituição e que coincide com os dados estatísticos desse hospital. Segundo dados
obtidos no setor de qualidade dessa maternidade as taxas desse procedimento estão em torno de
1%, algo muito importante em se tratando de hospital de ensino, onde os alunos tendem a
indicá-la, seja por inexperiência, seja pelo desejo de aprendizagem, por ser um procedimento
cirúrgico.
A episiotomia é uma incisão cirúrgica na região da vulva, com um instrumento cortante
bisturi ou tesoura constituindo um corte mediano (perineotomia) ou mediolateral. Realizada no
período expulsivo do trabalho de parto, sendo uma indicação na obstetrícia para prevenir ou
minimizar o trauma dos tecidos no canal do parto, proporcionar a descida do concepto e impedir
lesões secundárias do polo cefálico submetido à pressão sofrida em contato com o períneo. Ao
final, esse procedimento necessita de uma reparação por sutura. [18, 19]
Essa intervenção é uma das mais usadas durante o período expulsivo do trabalho de
parto e está relacionada às causas de morte materna durante o puerpério. Esse procedimento
quando realizado rotineiramente acarreta uma série de adversidades, como disfunção sexual
associado à dispareunia, incontinência urinária, risco de infecção e hemorragias, além da
exposição da mulher, muitas vezes sem solicitar permissão ou explicar o motivo do
procedimento. [20]
Esse procedimento deve ser evitado e cabe à mulher decidir sobre a realização do
mesmo, visto que será realizado em seu corpo e muitas vezes são supérfluos, causando
mutilação e ainda resultando em danos emocionais e psicológicos. [21]
O fragmento abaixo evidencia o respeito à decisão da mulher em relação à episiotomia.
Entretanto, é sabido que as mulheres que frequentam maternidades públicas são em sua maioria,
carentes em todos os sentidos, dessa forma, quando um médico oferece um procedimento, a
tendência delas é aceitar, pois entende que se ele sugeriu é porque é realmente necessário. Ainda
assim, não se pode deixar de observar que a ela foi dada uma opção, um gesto educado e
humano do profissional que a estava atendendo.
Relato 9: Gestante chegou ao pré-parto ansiosa e preocupada ela disse que
estava sangrando e estava com medo pois o bebê era pré termo(...). Após
algumas horas a obstetra de plantão fez o toque e resolveu levá-la para a sala
de parto. Durante o parto a paciente sentia as contrações e fazia força (puxos),
porém a cabeça do bebê não coroava, a obstetra então perguntou a
paciente se podia fazer um corte (episiotomia) para facilitar a saída do
bebê e a paciente aceitou, logo em seguida a paciente fez força e o bebê
nasceu e como estava com esforço respiratório (segundo a fala da pediatra)
foi levado para a UTIN. No momento que foi levado para a UTIN a mãe
ainda estava na sala de parto, pois a médica estava fazendo a sutura e a todo
o momento ela perguntava onde estava o bebê e o que havia acontecido,
mas ninguém explicou. Enquanto permaneci na sala nenhum profissional
apareceu para explicar o porquê de ele ter ido para a UTIN.
As justificavas para o uso de episiotomia de rotina variam desde o fato das parturientes
serem primíparas, ausência de partos anteriores, síndromes hipertensivas, diminuir compressão
da cabeça fetal, feto grande, dentre outras. [22, 10]
Evidências cientificas comprovam que esse procedimento não reduz o risco de
complicações como uma possível incontinência urinária, muito menos protege o recém-nascido
e sim o aumento do risco de extensão para o reto quando realizada mediana, além de afetar o
esfíncter externo anal, laceração de terceiro e quarto grau e consequentemente incontinência
fecal tardiamente. Além disso, pode ocasionar o aumento do desconforto e dor durante o ato
sexual (dispareunia). Sendo assim, somente pode ser indicada em situações maternas e fetais,
para agilizar o parto com complicações. [19]
Ainda em relação ao relato acima fica evidenciado que a obstetra foi educada com a
gestante, e possivelmente houve uma indicação para a episiotomia, porém, ela foi desumana
(ainda que não tenha sido de forma intencional) com a parturiente em relação ao recém-nascido,
pois, não forneceu ou providenciou informações sobre o bebê para a mãe. O direito à
informação da maneira correta e de forma objetiva deve ser efetuado em qualquer situação
durante um atendimento em âmbito hospitalar.
Durante a prática hospitalar e a coleta de dados foi possível perceber que muitas
mulheres e seus familiares desconhecem seus direitos e que em algumas situações a instituição
não dá a devida importância ao direito de escolha do acompanhante principalmente em
situações onde a escolha é o esposo, usando como justificativa a falta de estrutura para atender
a necessidade da parturiente, ou mesmo adotando rotinas que dificultam o acesso. Um exemplo
disso é a questão de ter horário rígido de troca do acompanhante. Assim, uma vez que ele sai
por algum motivo, não pode mais retornar se o horário for ultrapassado. O relato abaixo
evidencia a violência institucional que ocorre em muitas instituições de saúde,
Relato 10: (...)A gestante foi internada as 08h00min da manhã e desde
cedo o esposo estava acompanhando ela, sem alimentação e sem tomar
banho. Por volta das 20h30min ele se sentiu cansado e com fome e
decidiu ir para a casa tomar banho e comer alguma coisa para voltar e
me perguntou se poderia voltar para continuar acompanhando a esposa,
orientei que ele procurasse a recepção, na recepção ele foi informado que
deveria procurar a enfermeira e pedir autorização, a enfermeira não autorizou
e disse que era responsabilidade da recepção autorizar ou não, nesse
momento a parturiente chorou muito junto com o esposo, pois ela se sentia
sozinha e insegura e ele queria muito assistir o parto e acompanhar a esposa.
Diante disso a única solução foi o pai pedir a cunhada (irmã da paciente)
para entrar. Por volta das 01h50min da madrugada a paciente foi
encaminhada para o centro cirúrgico para fazer cesárea.
O jogo de empurra evidenciado no relato acima realizado entre a enfermeira e o
recepcionista, não resolveu o problema do esposo da paciente em questão, foi somente um ato
desumano, que determinou a violência institucional. Mesmo a parturiente tendo o direito de ter
um acompanhante de sua escolha durante o parto, muitas instituições restringem, dificultam ou
retardam esse direito, causando descaso, abandono e deixando a gestante a mercê da instituição
de saúde.
A violência obstétrica institucional é cometida por profissionais de saúde que prestam
assistência à mulher no Centro Obstétrico. Pode ser expressa de forma física, psicológica, verbal
e sexual, além de omissão, negligência, e má prestação de serviço por parte da instituição. [23]
A Lei nº 11.108, de 7 de abril de 2005 respalda às mulheres o direito ao acompanhante
de sua escolha durante o trabalho de parto, parto e pós-parto, nas instituições públicas do
Sistema Único de Saúde - SUS.24 Porém, devido à desinformação da população e as questões
relacionadas à rotina dos hospitais, ela permanece sendo descumprida nos hospitais brasileiros.
Em relação ao parto cesáreo, como o ocorrido com a paciente sujeito dessa pesquisa, ele
deve ser indicado quando não existe possibilidade do parto natural, onde existe o risco de danos
para a gestante e o concepto a fim de salvar a vida de ambos. Todavia, por ser um ato cirúrgico,
expõem a mãe e o recém-nascido ao risco de complicações e infecções. Em muitas instituições
brasileiras ocorre o excesso de realização deste tipo de cirurgia. De acordo com a OMS, a
cesárea realizada sem indicação ou de forma eletiva é considerada um ato de violência. [10, 25]
Em relação ao relato da paciente participante do estudo não foi possível verificar a
indicação do parto, uma vez que a paciente foi acompanhada pelas acadêmicas de enfermagem
somente até a saída do acompanhante. Não sendo possível ter acesso ao prontuário
posteriormente. Sendo assim, é preferível acreditar que houve uma indicação adequada, sendo
essa a melhor forma de cuidar dessa mulher e do recém-nascido.
No entanto, é importante salientar que o Brasil vive uma epidemia de operações
cesarianas, nas últimas décadas, a taxa nacional desse tipo de cirurgia tem aumentado
progressivamente, tornando-se o modo mais comum de nascimento no País, sendo sua taxa em
torno de 56%. A Organização Mundial da Saúde (OMS) sugere que taxas populacionais de
operação cesariana superiores a 10% não contribuem para a redução da mortalidade materna,
perinatal ou neonatal. [26]
Destaca-se que iniciativas tem sido tomada para a redução das taxas de cesarianas
desnecessárias, aquelas consideradas violência obstétrica e também para melhorar o
atendimento ao parto e nascimento com foco na humanização da assistência. Dentre elas
destaca-se a Rede Cegonha e o projeto Apiceon. Sendo este último um projeto articulado entre
os Ministérios da Educação e da Saúde para estimular melhorias na formação que acontece nos
Hospitais de Ensino com o intuito de aprimorar e inovar o cuidado e o ensino em obstetrícia e
neonatologia. [27]
Esse relato descreve a participação de duas acadêmicas do nono período do Curso de
Enfermagem em um projeto de extensão sobre humanização do parto em que elas vivenciaram
a dor e a delícia do cotidiano de um Centro Obstétrico de uma maternidade de baixo risco. Essa
experiência permitiu assistir, envolver-se e experimentar a prática do parto institucionalizado
com abordagem de uma assistência humanizada à parturiente, entretanto, houve circunstâncias
em que a gestante foi submetida a atos desrespeitosos e intervenções desnecessárias, que não
favorecem o desenvolvimento do trabalho de parto, portando sendo considerados violência
obstétrica, tornando o momento do nascimento um processo doloroso e danoso.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Tendo em vista os aspectos abordados, percebe-se que a violência obstétrica é praticada
no cotidiano de trabalho das equipes de saúde dessa instituição e que intervenções a nível
institucional precisam ser realizadas para reduzir esse tipo de violência.
Para a melhoria da assistência obstétrica e neonatal sugere-se maiores investimentos em
ações como: educação continuada por meio de simulações, educação permanente, auditoria
interna, monitoramento das taxas de operação cesariana, uso de protocolos clínicos para parto
normal e cirúrgico, bem como o parto normal após cesariana e o emprego de equipes
transdisciplinares na assistência ao trabalho de parto e parto (Incluindo obstetriz/enfermeiro(a)
obstétrico(a), obstetra, fisioterapeuta e doula).
É necessário uma mudança real no modelo de assistência ao parto, vislumbrando efetiva
participação da mulher e da família nesse processo. Ações educativas para gestantes no sentido
de prepará-las para o parto normal também revestem-se de importância.
REFERÊNCIAS
1. Cunningham FG; Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY.
(Org.). Obstetrícia de Williams. 23. ed. Porto Alegre: AMGH, 2012. 1385 p. ISBN
9788563308696.
2. Ricci SS, Enfermagem materno-neonatal e saúde da mulher. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2015. p.712.
3. SANTOS NCM. Assistência de enfermagem materno-infantil. 3. ed. rev. atual. São Paulo
2012.
4. Brasil. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento de Gestão
e Incorporação de Tecnologias em Saúde. – Brasília: Ministério da Saúde, 2017.
5. Ministério da Saúde. Diretrizes nacionais de assistência ao parto normal (Publicação
online) Distrito Federal; 2017. (acesso em 20 maio de 2017) Disponível em:
http://portalarquivos.saude.gov.br
6. Santos RCS, Souza NF. Violência institucional obstétrica no Brasil: revisão sistemática:
Estação Científica (UNIFAP); 5(1): 57-68 Macapá, 2015.
7. Fernandes FMB, Moreira MR, Considerações metodológicas sobre as possibilidades de
aplicação da técnica de observação participante na Saúde Coletiva. Revista de Saúde
Coletiva; 23 (2): 511-529 São Paulo, 2013.
8. Diretrizes para o cuidado Multidisciplinar. Assistência ao Parto e Nascimento 2015.Belo
Horizonte 2015.
9. Rede Humaniza SUS [website] 2016 [acesso em 25 mai 2018 ] disponível em:
http://redehumanizasus.net/94558-rede-cegonha-pratica-de-atencao-a-saude/
10. Sauaia ASS, Serra MCM. Uma Dor Além do Parto: Violência Obstetrica em Foco.
Revista de Direitos Humanos e Efetividade. 2016 Jan/Jun: p. 128-147.
11. Rattner D. Humanização na atenção a nascimentos e partos: ponderações sobre políticas
públicas. Interface (Botucatu). 2009; 13(1 supl):759-768
12. Estumano VKC, Melo LGS, Rodrigues PB, Coelho ACR. Violência obstétrica no Brasil:
casos cada vez mais freqüentes. Revista Científica de Enfermagem; 7(19): 83-91 São
Paulo, 2017
13. Boulvain M. Kelly A. Lohse C. Stan C.; Irion, O. Mechanical methods for induction of
labour (Cochrane Review). Cochrane Database. Syst. Rev. 2001;4.
14. Montenegro CA, Filho JR. Parto: Estudo Clinico e Assistência. In Montenegro CAB,
Filho JR. Obstetrícia Fundamental. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2014.
15. Guariento A, Cardoso MMSC. Assistência ao Parto. In Obstetrícia Normal. Barueri, São
Paulo: Manole Ed atualizada 2011.
16. Sousa AMM, Souza KV, Rezende EM, Martins EF, Campos D, Lansky S. Práticas na
assistência ao parto em maternidades com inserção de enfermeiras obstétricas, em
Belo Horizonte, Minas Gerais. Escola Anna Nery 2016; 20(2):324-331.
17. Montenegro CA, Filho JR. Operações Obstétricas (Tocurgia) Fórceps. In Montenegro
CAB, Filho JR. Obstetrícia Fundamental. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2014.
18. Santos RCS, Santos Gd. Fatores relacionados com a prática da episiotomia no Brasil:
revisão de literatura. Estação Científica (UNIFAP). 2016 Mai/Ago: p. 43-52.
19. Montenegro CA, Filho JR. Parto: Estudo Clinico e Assistência. In Montenegro CAB,
Filho JR. Obstetrícia Fundamental. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2014.
20. Guimarães NN, Silva LS, Matos , Douberin A. Análise de Fatores Associados á Prática
da Episiotomia. Revista de Enfermagem UFPE on line. 2018 Abr; 12(4).
21. Garrett A, Oselame B, Neves B. O Uso da Episiotomia no Sistema Único de Saúde
Brasileiro:A Percepção das Parturiente. Revista Saúde e Pesquisa. 2016 Set/Dez: p.
453-59.
22. Santos RCS, Santos G. Fatores relacionados com a prática da episiotomia no Brasil:
revisão de literatura. Estação Científica (UNIFAP). 2016 Mai/Ago: p. 43-52
23. Cardoso FJC, Costa ACM, Almeida , Santos S, Oliveira BM. Violência obstétrica
institucional no parto: percepção de profissionais da saúde. Revista de Enfermagem
UFPE on line. 2017 Setembro.
24. Brasil. Lei n. 11.108, de 7 de abril de 2005. Altera a Lei no 8.080, de 19 de setembro de
1990, para garantir às parturientes o direito à presença de acompanhante durante o
trabalho de parto, parto e pós-parto imediato, no âmbito do Sistema Único de Saúde
- SUS. Diário Oficial da União. 08 abr 2005.
25. Oliveira RR, Melo EC, Novaes ES, Ferracioli PLRV, Mathias TAF. Fatores associados
ao parto cesárea nos sistemas públicos e privado de atenção à saúde. Rev Esc Enferm
USP. 2016;50(5):733-740.
26. Ministério da Saúde, Portaria no 306, de 28 de março de 2016 Aprova as Diretrizes de
Atenção à Gestante: a operação cesariana. Secretaria de Atenção à Saúde. 28 mar
2016. 27. Ministério da Saúde, Aprimoramento e Inovação no Cuidado e Ensino em Obstetrícia e
Neonatologia 2017. Secretaria de Atenção à Saúde. Distrito Federal 2017.
APÊNDICE A - ROTEIRO ESTRUTURADO DE COLETA DE DADOS
Turno:
Vespertino ( ) Noturno ( )
*Todas as questões abertas devem ser preenchidas obrigatoriamente, caso tenha sido assinaladas
pelas menos uma das questões fechadas
TIPO DE PARTO: Normal ( ) Cesárea: ( )
LEGENDA: (O) Obstetra - (I) Interno de Medicina - (R) residente - (E) Enfermeiro - (A)
Acadêmico de Enfermagem - (T.E) Técnico de Enfermagem.
Violência Obstétrica: Caráter Físico Profissional: ( )
( ) Restrição da Alimentação | Dieta.
( ) Restrição da posição da parturiente.
( ) Manobra de Kristeller
( ) Uso de ocitocina (sem o consentimento da mulher | sem esclarecimento)
( ) Não indicação de analgesia (quando clinicamente indicado).
*Descreva o contexto em que ocorreu a V.O física acima, bem como as motivações para tal,
de acordo com o seu ponto de vista.
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Violência Obstétrica: Caráter Psicológico
( ) Houve ameaça à mulher
( ) Chacotas/ Piadas
( ) Omissão de informações
( ) Mentiras
( ) Humilhação
( ) Informações prestadas com linguagem pouco entendível.
( ) Incentivo ao comando de puxo insinuando a morte do bebê caso a mulher não faça.
*Descreva o contexto em que ocorreu a V.O psicológica acima, bem como as motivações
para tal, de acordo com o seu ponto de vista.
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Violência Obstétrica: Caráter Sexual
( ) Episiotomia
( ) Toques constantes
( ) Cesariana sem consentimento informado
( ) Imposição da posição supina para dar a luz
*Descreva o contexto em que ocorreu a V.O sexual acima, bem como as motivações para tal,
de acordo com o seu ponto de vista.
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Violência Obstétrica: Caráter Institucional
( ) Atendimento negado a gestante
( ) Impedimento da amamentação
( ) Omissão ou violação dos direitos da mulher durante a gestação, parto e puerpério.
( ) Restrição de escolha do local de parto
( ) Intervenções com finalidades didáticas
*Descreva o contexto em que ocorreu a V.O institucional acima bem como as motivações
para tal, de acordo com o seu ponto de vista.
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Violência Obstétrica: Caráter Material
( ) Cobranças de taxas indevidas
( )Indução de contratação de plano de Saúde
( ) Restrição de acompanhante
*Descreva o contexto em que ocorreu a V.O material acima, bem como as motivações para
tal, de acordo com o seu ponto de vista.
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*No seu ponto de vista porque esse profissional de saúde praticou essa V.O?
Violência Obstétrica: Caráter Midiático
( ) Apologia à cesariana
( ) Ridicularização do parto normal
( ) Incentivo ao desmame precoce
( ) Merchandising de fórmulas de substituição de detrimento ao aleitamento materno.
*Descreva o contexto em que ocorreu a V.O midiático acima, bem como as motivações para
tal, de acordo com o seu ponto de vista.
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O trabalho de parto foi induzido? ( ) SIM ( ) NÃO. Se sim, por quê?
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Fonte: Adaptado do Dossiê elaborado pela Rede Parto do Princípio para a CPMI da Violência
Contra as Mulheres
ANEXO - PREPARAÇÃO DO MANUSCRITO – REVISTA SALUS
Título e Autores. O título do trabalho, em português, inglês e espanhol, deve ser conciso e
informativo. Devem ser fornecidos os nomes completos dos autores, titulação e vinculação
institucional de cada um deles.
Resumo, Resumen e Abstract. O resumo deve ser estruturado em quatro seções: Objetivo,
Métodos, Resultados e Conclusão. O Abstract ou Resumen (versão literal, em inglês e espanhol,
do Resumo em português) deve seguir a mesma estrutura do Resumo em português. Devem ser
evitadas abreviações. O número máximo de palavras deve seguir as recomendações da tabela
(Limites por tipo de artigo). Nos artigos tipo Relatos de Casos, o resumo não deve ser
estruturado (informativo ou livre). As Correlações clínico-cirúrgicas e seções Multimídia
dispensam resumo.
Descritores e Descriptors: Também devem ser incluídos de três a cinco descritores (palavras-
chave). Os descritores podem ser consultados no endereço eletrônico http://decs.bvs.br/, que
contém termos em português, espanhol e inglês ou www.nlm.nih.gov/mesh, para termos
somente em inglês, ou nos respectivos links disponíveis no sistema de submissão da revista.
Corpo do manuscrito. Os Artigos Originais e Trabalhos Experimentais devem ser divididos nas
seguintes seções: Introdução, Método, Resultados, Discussão, Conclusão e Agradecimentos
(opcional). Os Relatos de Caso devem ser estruturados nas seções: Introdução, Relato do Caso
e Discussão; e as Correlações clínico-cirúrgicas em Dados Clínicos, Eletrocardiograma,
Radiograma, Ecocardiograma, Diagnóstico e Operação. A seção Multimídia deve apresentar as
seguintes seções: Caracterização do Paciente e Descrição da Técnica Empregada. Os Artigos
de Revisão e Artigos Especiais podem ser estruturados em seções a critério do autor.
As Cartas ao Editor, em princípio, devem comentar, discutir ou criticar artigos publicados na
SALUS, mas também podem versar sobre outros temas de interesse geral. Recomenda-se
tamanho máximo de 1000 palavras, incluindo referências, que não devem exceder a cinco,
podendo ou não incluir título. Sempre que cabível e possível, uma resposta dos autores do artigo
em discussão será publicada junto com a carta.