slides atualizados até 2008 complicações crônicas do diabetes

NephropathyCurriculum Module III-7b

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Slides atualizados até 2008

Complicações crônicas do diabetes

MICROVASCULAR - Doença dos pequenos vasos dos rins, olhos e nervos

MACROVASCULAR - Doença dos grandes vasos - coração, cérebro e pés


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Complicações do diabetes

• Doenças do coração e vasos sangüíneos


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• Doença renal


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• Doença renal• Danos oculares


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• Doença renal• Danos oculares• Problemas nos pés


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• Doença renal• Danos oculares• Problemas nos pés• Infecções, difíceis de curar


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• Doença renal• Danos oculares• Problemas nos pés• Infecções, difíceis de curar• Gengivite


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• Doença renal• Danos oculares• Problemas nos pés• Infecções, difíceis de curar• Gengivite• Disfunção erétil


Complicações crônicas microvasculares e macrovasculares

Ashim K Sinha, MD,FRACPMédico(Diabetes e Endocrinologia)Diabetes Centre, CAIRNS


Nefropatia diabética

Seção 5 | Parte 3 de 4

Módulo III-7b do currículo | Nefropatia diabética


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• Atinge de 20% a 30% das pessoas com diabetes

• No diabetes tipo 2, uma pequena porcentagem evolui para IRC (insuf. renal crônica

• As pessoas com diabetes tipo 2 constituem mais de metade dos diabéticos que fazem diálise


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Mais de 40% dos novos casos de

insuficiência renal terminal são

atribuídos ao diabetes.

Em 2001, 41.312 pessoas com

diabetes começaram tratamento

para insuficiência renal terminal.

Em 2001, US$ 22,8 bilhões de

fundos públicos e privados foram

usados para tratar pacientes com

insuficiência renal.

As minorias têm taxas superiores à

média de nefropatia e doença renal.

Incidência de Insuf. Renal Terminal de acordo com a Patologia Primária (1998)

43%

23%

12%

3%

19%

Diabetes

Hipertensão

Glomerulonefrite

Doença Cística

Outras


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Fatores de risco

• Controle glicêmico inadequado

• Hiperlipidemia

• Hipertensão

• Predisposição genética

• Hiperfiltração glomerular durante a fase inicial

• Etnicidade

• Duração prolongada da doença

• Tabagismo


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Os cinco estágios da doença renal

Estágio 1: ocorre hiperfiltração, ou seja, um

aumento na taxa de filtração glomerular

(TFG). Os rins aumentam de tamanho.

Estágio 2: os glomérulos começam a

mostrar danos e surge a microalbuminúria.

Estágio 3: a taxa de excreção de albumina

supera 200 microgramas/minuto e os níveis

séricos de creatinina e uréia aumentam. A

pressão arterial pode subir neste estágio.


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Os cinco estágios da doença renal (cont.)

Estágio 4: a TFG diminui para menos de 75 ml/min, grandes

quantidades de proteína passam para a urina e quase

sempre existe hipertensão. Os níveis séricos de creatinina e

uréia sobem ainda mais.

Estágio 5: insuficiência renal ou doença renal terminal. A

TFG é inferior a 10 ml/min. O intervalo médio entre o estágio

1 e o estágio 4 da doença renal é de 17 anos, em pessoas

com diabetes tipo 1. O intervalo médio para evolução até o

estágio 5, insuficiência renal terminal, é de 23 anos.


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Microalbuminúria(nefropatia diabética incipiente)

Hipertrofia-hiperfunção renal aguda

Normoalbuminúria

Proteinúria(nefropatia diabética clínica manifesta)

Insuficiência renal terminal

10 a 15 anos

História natural da nefropatia diabética


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Diabetes do tipo 1

• Diminuição da incidência nos últimos 35 anos

• Incidência global

– 2,2% com duração de 20 anos

– 7,8% com duração de 30 anos

Finne 2005


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Avaliação renal do diabético

• Exame de urina para proteinúria

• Amostras pontuais de urina para microalbuminúria

– manhã e repouso ou

– preferivelmente, com relação albumina / creatinina (normal < 2,5 mg/mmol em homens e < 3,5 mg/mmol em mulheres)

• Creatinina sérica; com ajuste para superfície corpórea

• Taxa calculada de filtração glomerular com base em fórmulas – Cockcroft Gault e/ou MDRD (www.hdcn.com)

• Se normais, repetir os testes cerca de uma vez ao ano

• Se TFG < 60 ml/min testar a cada 3 – 6 meses


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• Proteína

– Albumina

– Taxa de excreção de albumina

• Microalbuminúria:

30-300 mg/24 h

20-200 µg/min

2,5-25 mg/mmol (homens)

3,5 – 35 mg/mmol (mulheres)

• Macroalbuminúria:

> 300 mg/24 h ou

> 200 µg/min

> 25 mg/mmol (homens)

> 35mg/mmol (mulheres)


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Aumentos temporários na excreção de albumina

• Exercício• Menstruação• Gravidez• Controle glicêmico inadequado• Infecção do trato urinário• Hipertensão• Insuficiência cardíaca

Fatores que afetam a excreção de albumina


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Microalbuminúria

• Diabetes do tipo 1

– indica nefropatia incipiente

• Diabetes do tipo 2

– marcador de maior morbidade e

mortalidade cardiovascular

A presença de microalbuminúria é uma indicação

para triagem para doença vascular e intervenção

intensiva


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Intervenções: controle glicêmico

• Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)

ocorrência de microalbuminúria em 40%

ocorrência de macroalbuminúria em 50%

• United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)

taxa global de complicações microvasculares em 25%


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Taxa de filtração glomerular estimada (TFGe)

• Pode subestimar a função renal atual, principalmente em

mulheres, nos jovens e nos obesos

• Mais precisa nas faixas mais baixas, < 60 ml/min

• Se a TFGe for < 60 ml/min, 30% de risco de Doença

Cardiovascular

• A causa de morte mais comum na insuficiência renal

crônica é a parada cardíaca (22%)


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A instituição de um rígido controle

metabólico após o início de insuficiência

renal ou proteinúria manifesta é

importante para a saúde geral, mas nem

tanto para prevenir a doença renal crônica


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• Tratamento

– Tratamento intensivo da pressão arterial

Meta: < 130/80 mmHg

– Redução do sal na dieta

– Redução do consumo de álcool

Estudo DASH


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Intervenções: controle da hipertensão

Diabetes do tipo 1

• Estudo Lewis (Collaborative Study Group)

– proteinúria

– captopril taxa de excreção da albumina

na taxa de declínio da função renal em 30%

• Inibidores da ECA têm efeito independente

Lewis et al 1993


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Diabetes do tipo 2

• IRMA 2

– (microalbuminúria)

• IDNT

– (proteinúria)

• IRMA 2 + IDNT = PRIME

– Bloqueadores do receptor de angiotensina-2

(Irbesartan)

– progressão reduzida em 30%


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• Qualquer medicamento que reduza a pressão

arterial pode ser usado

• Muitas vezes, são necessários pelo menos três

agentes


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Tratamento de pessoas com elevação da

creatinina

Deve-se tomar cuidado ao usar o seguinte:

– Metformina

– Antiinflamatórios não esteróides

– Glibenclamida

– Contraste radiográfico


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• As doses de insulina podem precisar de ajuste devido à mudança na meia-vida da insulina e diálise

• A anemia é comum e pode precisar de tratamento – meça a hemoglobina a cada 6 meses se a TFGe for < 90 ml/min/1,73 m2

• Encaminhe para o nefrologista se TFGe < 60 ml/min/1,73 m2

Tratamento de pessoas com elevação

da creatinina


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IRC – características clínicas

• Náusea

• Falta de apetite e perda de peso

• Fadiga

• Pele seca, com coceira

• Edema

• Anemia

• Dispnéia

creatinina sérica

TFG


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Necessidades nutricionais

À medida que a insuficiência renal evolui:

• A dieta recomendada pode se alterar com o tempo

• Restrição a líquidos na insuficiência renal

• Existem apenas evidências fracas para recomendar a restrição de proteínas no diabetes


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Taxa de filtração glomerular estimada (TFGe)

• < 60 ml/min – osteodistrofia - anemia

• < 30 ml/min - pré-diálise

• < 15 ml/min - diálise e transplante


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Tratamento da insuficiência renal crônica terminal

Existem três opções primárias de tratamento para

pessoas com IRC terminal:

1. Hemodiálise

2. Diálise peritoneal

3. Transplante renal


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Controle da hiperglicemia, IRC e diálise

• Antidiabéticos redutores da glicemia

• Insulina subcutânea

• Insulina intraperitoneal – absorção

fisiológica mais regular


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Como prevenir a doença renal diabética?

• Manter a pressão arterial < 130/80 mm/Hg

• Manter a glicemia pré-prandial 90-130 mg/dl

• Manter a glicemia pós-prandial < 180 mg/dl

• Manter A1C < 7,0%


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Resumo

• O diabetes é uma causa comum de IRC

• Existem vários graus de nefropatia

• Quanto maior a A1C, maior o risco

• O controle geral é importante

• Atenção com a pressão arterial


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Perguntas de revisão

1. Qual das seguintes afirmações quanto ao desenvolvimento de

microalbuminúria e hipertensão em pessoas com diabetes é

verdadeira?

a. no diabetes tipo 1, em geral a hipertensão só aparece

vários anos depois que a microalbuminúria é detectada

b. no diabetes tipo 2, em geral a hipertensão está presente ao

diagnóstico, mas a microalbuminúria só costuma ser

detectada 10 ou 20 anos após o diagnóstico

c. no diabetes tipo 1, hipertensão e microalbuminúria em

geral são detectadas mais ou menos ao mesmo tempo

d. no diabetes tipo 2, tanto a hipertensão quanto a

microalbuminúria tendem a aparecer após o início da

insulinoterapia


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Pergunta de revisão

2. Qual das pessoas com diabetes a seguir deveria passar por

um exame de urina para microalbuminúria:

a. homem com diabetes tipo 1 recém-diagnosticado

b. mulher com diabetes tipo 1 há 2 anos, atualmente com

glicemia acima de 180 mg/dl (20 mmol/L)

c. mulher com diabetes tipo 2 com macroalbuminúria

detectada duas vezes em exame de urina rotineiros

recentes

d. homem com diabetes tipo 2 recém-diagnosticada, sem

proteína em exame de urina de rotina


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3. No estudo UKPDS, a melhora dos níveis de glicemia

por meio do tratamento intensivo do diabetes

diminuiu significantemente o risco de:

a. Nefropatia

b. Hipertensão

c. Infarto do miocárdio

d. AVC


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4. Quanto a nefropatia manifesta se aproxima da IRC terminal, qual

informação seria correta em relação à necessidade de insulina?

a. a insuficiência renal em geral diminui a necessidade de

insulina

b. a insuficiência renal não afeta a necessidade de insulina

até que as pessoas passem a fazer diálise

c. em geral, a insuficiência renal aumenta a necessidade de

insulina de ação prolongada

d. a insuficiência renal aumenta a necessidade de insulina de

ação rápida


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Respostas

1. c

2. d

3. a

4. a


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Referências

1. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329(14): 977–86.

2. Clark CM Jr, Lee DA. Prevention and treatment of the complications of diabetes mellitus. N Engl J Med 1995; 332: 1210–7.

3. Pirart J. Diabetes mellitus and its degenerative complications: A prospective study of 4400 patients observed between 1947 and 1973. Diabetes Care 1978; 1: 168–88.

4. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837–53.

5. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998; 317: 703-13.

6. International Diabetes Federation - The Kidney Issue. Diabetes Voice 2003; 48: 3-44.

7. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes 2003; 27 (Suppl 2): S66-71.


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Referências

8. The HOPE Study Investigators. The HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) study: the design of a large simple randomized trial of an angiotensin-converting enzyme inhibitor (ramipril) and vitamin E in patients of high risk of cardiovascular events. Can J Cardiol 1996; 12: 127-37.

9. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, et al. The effect of angiotensin-converting enzyme inhibition on diabetic nephropathy. The Collaborative Study Group (published erratum appears in N Eng J Med 1993; 330: 152). N Eng J Med 1993; 329: 1456-62.

10. Andersen S, Brochner-Morteusen J, Parving H. Kidney Function During and After Withdrawal of Long-Term Irbesartan Treatment in patients with type 2 diabetes and Microalbuminuria. Diabetes Care 2003; 26(12): 3296-302.

11. Finne P, Reunanen A, Stenman S, Groop PH, Gronhagen-Riska C. Incidence of end-stage renal disease in patients with type 1 diabetes. JAMA 2005; 294(14): 1782-7.


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Tratamento de doença renal crônica

• Prepare para eventual diálise

• Diálise peritoneal

• Hemodiálise

• Transplante renal


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Problemas especiais na diálise peritoneal

• Infecção associada ao cateter

• Risco de peritonite

• A absorção de glicose do líquido da diálise

peritoneal pode afetar o controle glicêmico

• ATENÇÃO: icodextrina 7,5% e imunoglobulina


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Problemas especiais na hemodiálise

• Problemas no acesso vascular

• Hipotensão

• Doença cardíaca avançada

• Hipercalemia pré-diálise

• Hipoglicemia


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Transplante renal

Discuta o uso do transplante

renal em seu país

ATIVIDADE


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Diálise peritoneal (DP) versus hemodiálise (HD)

DP HD

Tempoh/tratamentotratamento/semana

24 h contínuo ou>10 h durante a noite7 dias por semana

3-53

DiáliseDuração da solução

8-15 l por dia (3-5 h)

500-700 mlminutos de tratamento

VolumeSolução para diáliseSistema de aplicação

2-3 l por troca fluxo contínuo

Acesso cateter DP cateter vascular, fístula ou enxerto

Catherine Regniers

I tried to put this info into a table. Can you please make sure everthing is OK. Thanks

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