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EFEITOS DA TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA EM PACIENTE COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA INFANTIL Relato de caso Discente: Eloah Silva de Oliveira Orientadora: Juliana Rocha CENTRO UNIVERSITÁRIO JORGE AMADO CURSO DE FONOAUDIOLOGIA TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO

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EFEITOS DA TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA EM PACIENTE COM

ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA INFANTIL

Relato de caso

Discente: Eloah Silva de Oliveira

Orientadora: Juliana Rocha

CENTRO UNIVERSITÁRIO JORGE AMADO

CURSO DE FONOAUDIOLOGIA

TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO

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-Encefalopatia Crônica Não Progressiva Infantil (ECNPI): utilizado por Trosseau.

Foi descrita durante o século XIX, após uma sequência de estudos realizados

Little, Freud e Phelps, com objetivos distintos1,7.

-Só foi conceituada como ECNPI durante o Simpósio de Oxford, na qual sua

definição se baseou em um distúrbio decorrente de lesão no cérebro ainda em

desenvolvimento e se caracteriza por déficit postural, de tônus e na execução de

movimentos, com caráter permanente ainda que mutável3,7.

- Uma convergência no que diz respeito ao sintoma motor 4.

INTRODUÇÃO

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INTRODUÇÃO

Fatores pré natais: causa genética e/ou hereditária; por infecções congênitas;

por lesões vasculares; por intoxicações; por exposição à radiação; por fatores

metabólicos; malformações cerebrais; gemelaridade e; traumatismo3,7,19.

Fatores perinatais: caracterizado primordialmente por anóxia; hemorragia;

prematuridade; parto instrumental ou demorado1,3,19.

Fatores pós natais: anóxias; lesões que penetrem a caixa craniana; Acidentes

Vasculares Cerebrais ou meningoencefalite 3,19.

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INTRODUÇÃO

Alterações de comunicação associadas aos transtornos de base do indivíduo que

são de ordem motora6,19.

Apraxia de fala, na qual a sequencialização e execução dos movimentos

necessários à fala estão desorganizadas19;

Afasia, em que o acesso à linguagem expressiva e/ou compreensiva estão

acometidos 14 e;

Disartria, que tem grande relação com casos de ECNPI por seu característico

comprometimento motor 6,19.

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INTRODUÇÃO

Desordens alimentares relacionadas ao controle alimentar ineficiente por

vedamento labial insuficiente, mobilidade reduzida de língua e alterações nos

reflexos orais e de sensibilidade11.

Consequências: escape extraoral, dificuldade para deglutir, regurgitação, tosse,

refluxo gastroesofágico e microaspiração 9,15.

“ Distúrbio de deglutição, com sinais e sintomas específicos, que se

caracteriza por alterações em qualquer etapa e/ou entre as etapas da dinâmica da deglutição, podendo

ser congênita ou adquirida após comprometimento neurológico, mecânico ou psicogênico, podendo trazer

prejuízo aos aspectos nutricional de hidratação, no estado pulmonar, prazer alimentar e social do

indivíduo” 13

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Paciente: A.S.B.

Idade: 6 anos

Sexo: masculino

APRESENTAÇÃO DO CASO CLINICO

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Queixa: “meu filho baba muito” (sic-mãe)

Antecedentes pré-natais

Deslocamento de placenta na 36° semana de gestação, levando a parto pré-termo.

Informações peri e pós-natais

Parto normal, com anóxia perinatal devido ao canal vaginal materno ter dilatação

reduzida. O menino necessitou permanecer três dias no halo para oxigenação e foi

introduzida sonda orogástrica até o 4° dia após nascimento (sic-mãe). Foi realizado

PEATE aos três e seis meses, respectivamente.

ANAMNESE

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• Inabilidade da criança em coordenar sucção-deglutição-respiração durante

amamentação; mamadeira; copo com bico.

• Há presença de engasgos com pedaços maiores de alimentos secos, dificuldade

para vedar lábios, mastigar alimentos sólidos e deglutir.

• Linguagem: desenvolvimento descrito com alterações, de modo que o menino

realizou vocalizações com aproximadamente dezoito meses.

• Há intenção comunicativa e compreensão de ordens simples.

Dados referentes a 2008

AVALIAÇÃO

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AVALIAÇÃO

Em agosto de 2011 o paciente foi convocado pela nova terapeuta para retomada de

atendimento. Foram observados aspectos cognitivos, de comunicação e motricidade

orofacial através de estratégias lúdicas e conversa semi-dirigida.

Na reavaliação foi encontrado déficits a respeito da linguagem oral e escrita, de

forma que o paciente perdeu sua oralidade. No entanto, sua pragmática e funções

cognitivas se encontram relativamente preservadas.

Durante reavaliação da Motricidade Orofacial foram observados aspectos corporais

e musculoesqueléticos relacionados às estruturas e funções estomatognáticas.

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Lábios: separados por encurtamento e hipertonia do lábio superior e eversão com

hipotonia do lábio inferior; as comissuras acumulam saliva até o seu derramamento;

a mobilidade e a força encontram-se alteradas.

Língua: postura assistemática; hipersensibilidade ao toque; tônus e força rebaixados;

mobilidade alterada com incoordenação de movimentos.

Os músculos bucinadores e masseteres se encontram hipotônicos.

AVALIAÇÃO

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AVALIAÇÃO

• Sólido: captação ineficiente; vedamento labial ineficiente; mastigação por

amassamento; movimentos mandibulares verticais; incoordenação de língua;

tempo de trânsito oral aumentado.

• Pastoso: dificuldade de captação; vedamento labial insuficiente; presença de

resíduo significativo após deglutição; tempo de trânsito oral aumentado.

• Líquido: inabilidade; sucção débil; presença de escape extraoral.

Deglutição composta por elevação laríngea reduzida, protrusão exagerada de

língua e engasgos assistemáticos.

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HDE: Encefalopatia Crônica Não Progressiva Infantil

HDM: Sensibilidade de estruturas orofaciais

Hipotonia de masseteres

Hipotonia de bucinadores

Incoordenação de língua

Escape extraoral

Mastigação ineficiente

Vedamento labial ineficiente

AVALIAÇÃO

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AVALIAÇÃO

HDM: Hipotonia de orbicular dos lábios – inferior

Hipertonia de orbicular dos lábios – superior

Alteração dos níveis linguísticos

Incoordenação pneumofonoarticulatória durante a vocalização

HDF: Anartria

Distúrbio de linguagem

Disfagia orofaríngea

Distúrbio oromiofuncional

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OBJETIVOS

O principal objetivo terapêutico foi adequar às estruturas oromiofuncionais, a fim

de uma alimentação mais segura e efetiva em relação ao prazer e estado

nutricional do paciente, sendo que a estimulação a comunicação e ao nível

semântico também fizeram parte da terapia.

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OBJETIVOS GERAIS• Adequar estruturas oromiofuncionais, a fim de uma consequente função mais

segura e efetiva em relação ao prazer alimentar e estado nutricional.

• Estimular a comunicação e o nível semântico.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Estimular a linguagem Adequar sensibilidade orofacial

Promover lateralização de língua Treinar movimentos mastigatórios

Adequar tônus de bucinador e orbicular dos lábios

Adequar vedamento labial

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Planejamento terapêuticoTrabalhar a hipersensibilidade das estruturas orofaciais;

Adequadar tônus do mecanismo bucinador;

Atenuar hipertonia do músculo orbicular do lábio – superior;

Atenuar hipotonia do músculo orbicular do lábio – inferior;

Promover mobilidade de língua;

Treinar movimentos mandibulares;

Treinar deglutição segura;

Aumentar o nível semântico e consequente entendimento dos diversos contextos inseridos.

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DISCUSSÃO• O posicionamento inadequado durante a oferta de alimento é um grande fator

predisponente a reflexos motores patológicos e consequente disfunção alimentar16.

Assim, influenciam na mobilidade e estabilidade da cavidade oral15.

• Sendo o controle motor global importante na modificação de padrões

patológicos18, o caso de A.S.B. obteve ganhos ao ser promovida melhor

movimentação das estruturas do complexo crânio-orocervical, já que o mesmo

possuía protrusão de língua e reflexos corporais exacerbados durante a ingesta de

alimentos.

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DISCUSSÃO

• A linguagem, em seu aspecto motor, é trazida pela literatura de forma

intrínseca à mecânica da fala, sendo em portadores de ECNPI,

principalmente do tipo tetraparético espástico, comum dificuldades ligadas à

sua emissão. Dessa forma, a implantação da comunicação alternativa tem se

mostrado eficiente ao passo que estimula o desenvolvimento da linguagem e

funções cognitivas12, 20.

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DISCUSSÃO

• Escape extraoral como inabilidade diante da falta de controle motor e não

decorrente do excesso de produção, com prevalência entre 12% e 58%9.

• A hipotonia dos músculo orbicular dos lábio acarreta dificuldades alimentares como

preensão do bolo ineficiente, ausência de vedamento labial e escape extraoral.

• O uso do tapping na região hipotônica do lábio tende a trazer ganhos, com um

tônus mais adequado17,18, como o ocorrido com A.S.B, que passou a ter vedamento

mais eficiente e redução significativa de escape.

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DISCUSSÃO

• A dificuldade na ação motora voluntária da fase oral ligada à dinâmica

orofaríngea, é bastante trazida por estudiosos, de modo que a incoordenação de

língua e a hipotonia do mecanismo bucinador trazem prejuízos para o processo

alimentar, seja pela dificuldade na mobilidade do bolo e sua consequente ejeção,

bem como pela dificuldade em manter o alimento entre os molares,

respectivamente5, 17.

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DISCUSSÃO

• As características trazidas acordam com o descritos sobre A.S.B, de forma que a

incoordenação de língua foi atenuada através de leves pressões ao longo da sua

borda, o que através da contração do músculo genioglosso promoveu sua

lateralização. A hipotonia dos bucinadores foi trabalhada através de tapping, como

potencializador do aumento do tônus18.

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DISCUSSÃO

• O treino a mastigação realizado através de contenção mandibular traz uma

postura mais adequada às estruturas orofaciais18.

• Ganhos relacionados a mastigação foram alcançados e trazidos pela cuidadora,

de modo que durante oferta da consistência sólida o paciente já inicializa

movimentos mastigatórios.

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DISCUSSÃO

• Quanto maior a dificuldade motora oral, maior o tempo de trânsito oral, ou

seja, maior o tempo gasto para a alimentação de pacientes com ECNPI10,

sendo até 14,2 vezes maior que o tempo gasto por indivíduos de grupo

controle.

• De acordo com estudo10 com portadores de ECNPI do tipo espástico, o

grupo tetraparético foi o que apresentou função motora oral mais inadequada.

• O caso relatado traz tempo de trânsito oral aumentado com as consistências

sólido e líquido.

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CONCLUSÃO• Intervenção precoce em pacientes neurológicos é de suma importância, bem

como a participação ativa de familiares e comunidade a qual o paciente está

inserido, pois o conhecimento das limitações reais e suas possibilidades

acompanhadas do estímulo constante irão proporcionar maior entendimento do

meio e uma vivência de forma mais plena.

• Com relação às contribuições fonoaudiológicas, o uso de literatura específica

acompanhado de uma avaliação fonoaudiológica completa trouxe subsídios para

a execução de uma terapia consistente e eficiente ao caso. Se mostrou relevante

a necessidade de um trabalho específico, pois cada paciente possui capacidades

e limitações individuais.

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Referências Bibliográficas

1. Chagas PSC; et al. Classificação da função motora e do desempenho funcional de crianças com paralisia cerebral. Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 12, n. 5, 2008.p. 409-16.

2. Pinho GKO. Paralisia cerebral: alterações e atuação fonoaudiológicas. Rev CEFAC, Curitiba, 1999.3. Rotta NT. Paralisia cerebral, novas perspectivas terapêuticas. Jornal de Ped, Rio de Janeiro, v. 78, 2002.4. Zanini G, Cemin NF, Peralles SN. Paralisia cerebral: causas e prevalências. Fisioter Mov, Curitiba, v.22, n.3, 2009.p. 375-

81.5. Cattoni DM. Alterações da mastigação e deglutição. In: Ferreira LP, Befi-Lopes DM, Limongi SCO. Organizadores.

Tratado de Fonoaudiologia. São Paulo: Roca, 2005.p. 277-91.6. Lima R. Alterações nos sons da fala: o domínio dos modelos fonéticos. p. 2008.p. 149-57.7. Diament A. Encefalopatias crônicas da infância. In: Diament A, Cypel S. Neurologia Infantil. 4 ed. São Paulo: Atheneu, vol.

1, 2005.8. Lundy-Ekman L. Neurociência: fundamentos para reabilitação. 2 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004.p.155-200.9. Vasconcelos KS, Andrade ISN. Alterações da fase oral em crianças com paralisia cerebral. Rev Bras Promo à Saúde,

Ceará, v.21, n.4, 2008.p.263-68.10.Aurélio SR, Genaro KF, Macedo Filho ED. Análise comparativa dos padrões de deglutição de crianças com paralisia

cerebral e crianças normais. Rev Bras Otorrinolaringol. Curitiba, v.68, n.2, 2002.p.167-73.11.Giubbina CA, Ferreira VJA. A deglutição na paralisia cerebral. Rev CEFAC, São Paulo, s/d.12.Dederich AC. Desenvolvimento cognitivo e linguagem na paralisia cerebral. CEFAC. Rio de Janeiro. [Monografia]

2000.p.11-26.

 

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Referências Bibliográficas

13. Marchesan IQ, Furkim AM. Manobras utilizadas na reabilitação da deglutição. In: Costa M, Castro LP. Tópicos em deglutição e disfagia. Rio de Janeiro: Medsi; 2003.p.375-84.

14.Ortiz KZ. Afasia. In: Ortiz KZ. Distúrbios neurológicos adquiridos: linguagem e cognição. 2 ed. rev e ampl. São Paulo: Manole, 2010.p.47-64.

15.Cesa CC, et al. Funções do sistema estomatognático e reflexos motores orais em crianças com encefalopatia crônica infantil do tipo quadriparesia espástica. Rev CEFAC. São Paulo. v. 6, n.2, 2004.p.158-63.

16.Val DC do, Limongi SCO, Silva KCL da. Sistema estomatognático e postura corporal na criança com alterações sensório-motoras. Pró-fono Revista de atualização científica. Barueri. v.17, n.3, 2005.p. 345-354.

17. Puyello M, et al. A fonoaudiologia na paralisia cerebral: diagnóstico e tratamento. São Paulo: Santos, 2004.18. Morales, RC. Terapia de regulação orofacial. São Paulo: Memnon; 2002.19. Lamônica DAC. Linguagem na paralisia cerebral. In: Ferreira, LP; Befi-Lopes DM, Limongi SCO. Organizadores. Tratado de

Fonoaudiologia. São Paulo: Roca, 2005. p. 967-976.20. Miranda LC, Gomes ICD. Contribuições da comunicação alternativa de baixa tecnologia em paralisia cerebral sem

comunicação oral: relato de caso. Rev. CEFAC. São Paulo. v.6 n.3, 2004.p. 247-52.