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EFEITOS DA TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA EM PACIENTE COM
ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA INFANTIL
Relato de caso
Discente: Eloah Silva de Oliveira
Orientadora: Juliana Rocha
CENTRO UNIVERSITÁRIO JORGE AMADO
CURSO DE FONOAUDIOLOGIA
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
-Encefalopatia Crônica Não Progressiva Infantil (ECNPI): utilizado por Trosseau.
Foi descrita durante o século XIX, após uma sequência de estudos realizados
Little, Freud e Phelps, com objetivos distintos1,7.
-Só foi conceituada como ECNPI durante o Simpósio de Oxford, na qual sua
definição se baseou em um distúrbio decorrente de lesão no cérebro ainda em
desenvolvimento e se caracteriza por déficit postural, de tônus e na execução de
movimentos, com caráter permanente ainda que mutável3,7.
- Uma convergência no que diz respeito ao sintoma motor 4.
INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO
Fatores pré natais: causa genética e/ou hereditária; por infecções congênitas;
por lesões vasculares; por intoxicações; por exposição à radiação; por fatores
metabólicos; malformações cerebrais; gemelaridade e; traumatismo3,7,19.
Fatores perinatais: caracterizado primordialmente por anóxia; hemorragia;
prematuridade; parto instrumental ou demorado1,3,19.
Fatores pós natais: anóxias; lesões que penetrem a caixa craniana; Acidentes
Vasculares Cerebrais ou meningoencefalite 3,19.
INTRODUÇÃO
Alterações de comunicação associadas aos transtornos de base do indivíduo que
são de ordem motora6,19.
Apraxia de fala, na qual a sequencialização e execução dos movimentos
necessários à fala estão desorganizadas19;
Afasia, em que o acesso à linguagem expressiva e/ou compreensiva estão
acometidos 14 e;
Disartria, que tem grande relação com casos de ECNPI por seu característico
comprometimento motor 6,19.
INTRODUÇÃO
Desordens alimentares relacionadas ao controle alimentar ineficiente por
vedamento labial insuficiente, mobilidade reduzida de língua e alterações nos
reflexos orais e de sensibilidade11.
Consequências: escape extraoral, dificuldade para deglutir, regurgitação, tosse,
refluxo gastroesofágico e microaspiração 9,15.
“ Distúrbio de deglutição, com sinais e sintomas específicos, que se
caracteriza por alterações em qualquer etapa e/ou entre as etapas da dinâmica da deglutição, podendo
ser congênita ou adquirida após comprometimento neurológico, mecânico ou psicogênico, podendo trazer
prejuízo aos aspectos nutricional de hidratação, no estado pulmonar, prazer alimentar e social do
indivíduo” 13
Paciente: A.S.B.
Idade: 6 anos
Sexo: masculino
APRESENTAÇÃO DO CASO CLINICO
Queixa: “meu filho baba muito” (sic-mãe)
Antecedentes pré-natais
Deslocamento de placenta na 36° semana de gestação, levando a parto pré-termo.
Informações peri e pós-natais
Parto normal, com anóxia perinatal devido ao canal vaginal materno ter dilatação
reduzida. O menino necessitou permanecer três dias no halo para oxigenação e foi
introduzida sonda orogástrica até o 4° dia após nascimento (sic-mãe). Foi realizado
PEATE aos três e seis meses, respectivamente.
ANAMNESE
• Inabilidade da criança em coordenar sucção-deglutição-respiração durante
amamentação; mamadeira; copo com bico.
• Há presença de engasgos com pedaços maiores de alimentos secos, dificuldade
para vedar lábios, mastigar alimentos sólidos e deglutir.
• Linguagem: desenvolvimento descrito com alterações, de modo que o menino
realizou vocalizações com aproximadamente dezoito meses.
• Há intenção comunicativa e compreensão de ordens simples.
Dados referentes a 2008
AVALIAÇÃO
AVALIAÇÃO
Em agosto de 2011 o paciente foi convocado pela nova terapeuta para retomada de
atendimento. Foram observados aspectos cognitivos, de comunicação e motricidade
orofacial através de estratégias lúdicas e conversa semi-dirigida.
Na reavaliação foi encontrado déficits a respeito da linguagem oral e escrita, de
forma que o paciente perdeu sua oralidade. No entanto, sua pragmática e funções
cognitivas se encontram relativamente preservadas.
Durante reavaliação da Motricidade Orofacial foram observados aspectos corporais
e musculoesqueléticos relacionados às estruturas e funções estomatognáticas.
Lábios: separados por encurtamento e hipertonia do lábio superior e eversão com
hipotonia do lábio inferior; as comissuras acumulam saliva até o seu derramamento;
a mobilidade e a força encontram-se alteradas.
Língua: postura assistemática; hipersensibilidade ao toque; tônus e força rebaixados;
mobilidade alterada com incoordenação de movimentos.
Os músculos bucinadores e masseteres se encontram hipotônicos.
AVALIAÇÃO
AVALIAÇÃO
• Sólido: captação ineficiente; vedamento labial ineficiente; mastigação por
amassamento; movimentos mandibulares verticais; incoordenação de língua;
tempo de trânsito oral aumentado.
• Pastoso: dificuldade de captação; vedamento labial insuficiente; presença de
resíduo significativo após deglutição; tempo de trânsito oral aumentado.
• Líquido: inabilidade; sucção débil; presença de escape extraoral.
Deglutição composta por elevação laríngea reduzida, protrusão exagerada de
língua e engasgos assistemáticos.
HDE: Encefalopatia Crônica Não Progressiva Infantil
HDM: Sensibilidade de estruturas orofaciais
Hipotonia de masseteres
Hipotonia de bucinadores
Incoordenação de língua
Escape extraoral
Mastigação ineficiente
Vedamento labial ineficiente
AVALIAÇÃO
AVALIAÇÃO
HDM: Hipotonia de orbicular dos lábios – inferior
Hipertonia de orbicular dos lábios – superior
Alteração dos níveis linguísticos
Incoordenação pneumofonoarticulatória durante a vocalização
HDF: Anartria
Distúrbio de linguagem
Disfagia orofaríngea
Distúrbio oromiofuncional
OBJETIVOS
O principal objetivo terapêutico foi adequar às estruturas oromiofuncionais, a fim
de uma alimentação mais segura e efetiva em relação ao prazer e estado
nutricional do paciente, sendo que a estimulação a comunicação e ao nível
semântico também fizeram parte da terapia.
OBJETIVOS GERAIS• Adequar estruturas oromiofuncionais, a fim de uma consequente função mais
segura e efetiva em relação ao prazer alimentar e estado nutricional.
• Estimular a comunicação e o nível semântico.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Estimular a linguagem Adequar sensibilidade orofacial
Promover lateralização de língua Treinar movimentos mastigatórios
Adequar tônus de bucinador e orbicular dos lábios
Adequar vedamento labial
Planejamento terapêuticoTrabalhar a hipersensibilidade das estruturas orofaciais;
Adequadar tônus do mecanismo bucinador;
Atenuar hipertonia do músculo orbicular do lábio – superior;
Atenuar hipotonia do músculo orbicular do lábio – inferior;
Promover mobilidade de língua;
Treinar movimentos mandibulares;
Treinar deglutição segura;
Aumentar o nível semântico e consequente entendimento dos diversos contextos inseridos.
DISCUSSÃO• O posicionamento inadequado durante a oferta de alimento é um grande fator
predisponente a reflexos motores patológicos e consequente disfunção alimentar16.
Assim, influenciam na mobilidade e estabilidade da cavidade oral15.
• Sendo o controle motor global importante na modificação de padrões
patológicos18, o caso de A.S.B. obteve ganhos ao ser promovida melhor
movimentação das estruturas do complexo crânio-orocervical, já que o mesmo
possuía protrusão de língua e reflexos corporais exacerbados durante a ingesta de
alimentos.
DISCUSSÃO
• A linguagem, em seu aspecto motor, é trazida pela literatura de forma
intrínseca à mecânica da fala, sendo em portadores de ECNPI,
principalmente do tipo tetraparético espástico, comum dificuldades ligadas à
sua emissão. Dessa forma, a implantação da comunicação alternativa tem se
mostrado eficiente ao passo que estimula o desenvolvimento da linguagem e
funções cognitivas12, 20.
DISCUSSÃO
• Escape extraoral como inabilidade diante da falta de controle motor e não
decorrente do excesso de produção, com prevalência entre 12% e 58%9.
• A hipotonia dos músculo orbicular dos lábio acarreta dificuldades alimentares como
preensão do bolo ineficiente, ausência de vedamento labial e escape extraoral.
• O uso do tapping na região hipotônica do lábio tende a trazer ganhos, com um
tônus mais adequado17,18, como o ocorrido com A.S.B, que passou a ter vedamento
mais eficiente e redução significativa de escape.
DISCUSSÃO
• A dificuldade na ação motora voluntária da fase oral ligada à dinâmica
orofaríngea, é bastante trazida por estudiosos, de modo que a incoordenação de
língua e a hipotonia do mecanismo bucinador trazem prejuízos para o processo
alimentar, seja pela dificuldade na mobilidade do bolo e sua consequente ejeção,
bem como pela dificuldade em manter o alimento entre os molares,
respectivamente5, 17.
DISCUSSÃO
• As características trazidas acordam com o descritos sobre A.S.B, de forma que a
incoordenação de língua foi atenuada através de leves pressões ao longo da sua
borda, o que através da contração do músculo genioglosso promoveu sua
lateralização. A hipotonia dos bucinadores foi trabalhada através de tapping, como
potencializador do aumento do tônus18.
DISCUSSÃO
• O treino a mastigação realizado através de contenção mandibular traz uma
postura mais adequada às estruturas orofaciais18.
• Ganhos relacionados a mastigação foram alcançados e trazidos pela cuidadora,
de modo que durante oferta da consistência sólida o paciente já inicializa
movimentos mastigatórios.
DISCUSSÃO
• Quanto maior a dificuldade motora oral, maior o tempo de trânsito oral, ou
seja, maior o tempo gasto para a alimentação de pacientes com ECNPI10,
sendo até 14,2 vezes maior que o tempo gasto por indivíduos de grupo
controle.
• De acordo com estudo10 com portadores de ECNPI do tipo espástico, o
grupo tetraparético foi o que apresentou função motora oral mais inadequada.
• O caso relatado traz tempo de trânsito oral aumentado com as consistências
sólido e líquido.
CONCLUSÃO• Intervenção precoce em pacientes neurológicos é de suma importância, bem
como a participação ativa de familiares e comunidade a qual o paciente está
inserido, pois o conhecimento das limitações reais e suas possibilidades
acompanhadas do estímulo constante irão proporcionar maior entendimento do
meio e uma vivência de forma mais plena.
• Com relação às contribuições fonoaudiológicas, o uso de literatura específica
acompanhado de uma avaliação fonoaudiológica completa trouxe subsídios para
a execução de uma terapia consistente e eficiente ao caso. Se mostrou relevante
a necessidade de um trabalho específico, pois cada paciente possui capacidades
e limitações individuais.
Referências Bibliográficas
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