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SISTEMAS DE APOIO À DECISÃO CLÍNICA E AO DOENTE UMA OPORTUNIDADE PARA OS FARMACÊUTICOS HOSPITALARES

Trabalho candidato ao Prémio APFH/IPSEN 2008

Sistemas de apoio à decisão clínica e ao doente Uma oportunidade para os farmacêuticos hospitalares Prémio

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Índice 1. Introdução ............................................................................................................................ 5

2. Objectivos ............................................................................................................................ 9

3. Sistemas de apoio à decisão clínica.............................................................................. 10

a. Prescrição electrónica .................................................................................................. 10

i. Prescrição electrónica nos Estados Unidos da América .................................... 10

ii. Ponto de situação em Portugal .............................................................................. 11

4. Sistemas de apoio ao doente ......................................................................................... 14

5. O farmacêutico hospitalar nos sistemas de apoio à decisão clínica e ao doente .. 16

6. Discussão e conclusão .................................................................................................... 25

7. Bibliografia ......................................................................................................................... 27

Tabela 1 ‐ Exemplos do impacto na prescrição entre a data da colocação da informação e o

número de prescrições geradas .......................................................................................................... 18

Tabela 2 ‐ Dados sobre alergias dos doentes entre Agosto de 2007 e Agosto de 2008............... 18

Tabela 3 ‐ Dados sobre alertas gerados pelo farmacêutico entre Agosto de 2007 e Agosto de

2008 ..................................................................................................................................................... 18

Tabela 4 – Lista de medicamentos seleccionados ........................................................................ 20

Tabela 5 ‐ Ajustes de dose de acordo com a função renal ........................................................... 22

Equação 1 - fórmula de Cockroft e Gault para o sexo masculino .................................. 19

Equação 2 - fórmula de Cockroft e Gault para o sexo feminino ..................................... 19


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Ilustração 1 – Representação do sistema de apoio à decisão clínica para ajuste de dose

tendo em atenção a função renal. ........................................................................................ 21


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1. Introdução

O crescimento e o envelhecimento da população são factores que levam a um aumento

da necessidade de recorrer aos serviços prestadores de cuidados de saúde.

A complexidade das tecnologias de saúde e as respectivas necessidades fazem da

saúde um dos principais sectores geradores de despesa aos governos.

Devido aos valores da despesa que atinge, a saúde encontra-se cada vez mais sob a

pressão de mecanismos reguladores da sua actividade e de mercado, com objectivos de:

• Aumentar a segurança e qualidade dos cuidados prestados aos doentes;

• Garantir a equidades de acesso aos cuidados de saúde;

• Reduzir os custos.

No hospital trabalham uma miríade de diferentes profissionais com uma rede de

suporte muito elaborada e processos de trabalho altamente complexos. Aqui, os doentes

recebem um conjunto de cuidados que têm como objectivo principal a produção do bem

“saúde”.

Segundo a Organização Mundial de Saúde, “a segurança do doente é uma

componente essencial da qualidade na prestação de cuidados de saúde, considerando a

complexidade, tanto da prática, como da organização. Os três principais objectivos de uma

prática clínica segura são:

1) Identificar quais os diagnósticos e procedimentos terapêuticos que são mais

seguros e eficientes;

2) Garantir que são aplicados a qualquer pessoa que deles necessite;

3) Implementá-los correctamente e sem erros” (Aranaz, Aibar, Vitaller, & Ruiz,

2005, p. 2).

Tendo em vista estes objectivos, as organizações têm de implementar metodologias

capazes de providenciar informação de uma forma rápida, segura e eficaz.

Hoje, para se atingirem melhores ganhos em qualidade, a medicina tem de se

transformar, e a tecnologia de informação é um dos pontos fundamentais desta

transformação (Kohn, Corrigan, & Donaldson, 2000).

De acordo com o Institute of Medicine, 44.000 a 98.000 doentes nos Estados Unidos

morrem devido a erros de medicação (Kohn, et al, 2000). Uma das recomendações deste


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mesmo relatório é “criar sistemas de segurança nas organizações de saúde que

contribuam para a implementação de práticas mais seguras ao nível da prestação de

cuidados” (Kohn, et al, 2000, p. 6).

As tecnologias de informação são apontadas como um factor chave para que os

doentes sejam tratados de uma forma eficiente, segura e racional nos hospitais.

Em teoria, sistemas de informação integrados, tecnologia automática, ou semi-

automática, para processamento e análise de amostras ou distribuição de medicamentos,

entre outros, são claramente vantajosos. No entanto, a sua adopção tem-se revelado difícil

(Poon, Blumenthal, Jaggi, Honour, Bates, & Kaushal, 2004).

De acordo com a Organização Mundial de Saúde, uma reacção adversa a um

medicamento é “qualquer efeito nocivo, não intencional e indesejado de um medicamento

que ocorra nas doses usadas em seres humanos para profilaxia, diagnóstico ou terapia”

(www.who.int).

É importante lembrar que os doentes hospitalizados recebem terapêuticas de alto risco

e que a taxa de incidência de reacções adversas é de 6,7%, sendo que 0,32% se revelam

fatais (Lazarou, Pomeranz, & Corey, 1998).

De acordo com os mesmos autores, as reacções adversas fatais são entre a quarta e

sexta causa de morte, tendo estes números se mantido estáveis nos últimos 30 anos

(Lazarou, et al1998).

De acordo com um estudo publicado em 1995, 42% das reacções adversas graves são

preveníveis (Bates, et al, 1995).

Os erros que originam reacções adversas preveníveis, dentro do circuito integrado do

plano terapêutico, ocorrem com a seguinte frequência:

• 56% na prescrição;

• 34% na administração;

• 6% na transcrição;

• 4% na dispensa (Bates, et al, 1995).

Ainda de acordo com o mesmo trabalho, estes erros são mais facilmente interceptados

no momento em que se realiza a prescrição (Bates, et al, 1995).

Segundo um estudo de 1997, o custo com uma reacção adversa prevenível é de cerca

de US $4.700 com um aumento de 4,6 dias de internamento. Os mesmos autores

concluem que um hospital de 700 camas tem um custo anual superior a 5 milhões de

dólares com reacções adversas a medicamentos (Bates, et al, 1997).


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A implementação de sistemas de informação integrados pode contribuir para a redução

da taxa de erro:

• Através da implementação de diversos apoios à decisão clínica, prevenindo

assim erros e reacções adversa;

• Aumentando a capacidade de resposta sobre os efeitos adversos ocorridos;

• Permitindo a rastreabilidade do efeito adverso (Bates & Gawande, 2003).

Os sistemas integrados de apoio à decisão clínica para serem efectivos, seguros e

racionais devem permitir:

• A realização da prescrição electrónica, directamente pelo médico no

computador;

• A validação da prescrição electrónica, feita directamente pelo farmacêutico,

no computador;

• O registo da administração, feita directamente pelo enfermeiro, no

computador.

A utilização correcta do medicamento passa também pelo doente. O número de doentes crónicos, a fazerem terapêuticas complexas no domicílio é cada

vez maior.

Segundo a Organização Mundial de Saúde (WHO, 2003) os profissionais de saúde

deveriam proporcionar aos doentes o acesso às novas tecnologias de informação para que

estes possam utilizar melhor e com mais segurança os medicamentos.

Na maioria das patologias crónicas, o insucesso do plano terapêutico deve-se à baixa

adesão à terapêutica e à falta de apoio ao doente. De acordo com a Organização Mundial

de Saúde, adesão à terapêutica é “o grau de cumprimento que o doente consegue atingir

no que concerne à toma da medicação, as condições desta toma, as instruções

relacionadas com a dieta e as alterações do estilo de vida prescritas pelo profissional de

saúde (WHO, 2003, p. 3). Em países desenvolvidos a média de adesão à terapêutica é de

50% sendo esta ainda inferior em países em desenvolvimento (WHO, 2003)

Devemos criar sistemas de informação de apoio ao doente, centrados nas

necessidades deste, que permitam contribuir para:

• Mais adesão à terapêutica;

• Registo de dados relacionados com a sua saúde (pressão arterial, peso,

glicemias, etc.);

• Mais segurança;


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• Mais efectividade.

Estes sistemas multimodais, centrados no doente, utilizando plataformas como a Internet,

correio electrónico e mensagens via telemóvel contribuem para:

• Aumentar a adesão à terapêutica;

• Incrementar a segurança;

• Melhorar a efectividade.


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2. Objectivos

Este trabalho pretende mostrar a importância dos sistemas de informação no apoio á

decisão clínica e ao doente.

Pretende-se ainda demonstrar a oportunidade que os farmacêuticos hospitalares têm

na implementação e manutenção de sistemas de apoio à decisão clínica e ao doente.


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3. Sistemas de apoio à decisão clínica

a. Prescrição electrónica

Em ambiente hospitalar, a prescrição do plano terapêutico inclui:

• Prescrição farmacológica;

• Prescrição não farmacológica;

• Prescrição da dieta.

Hoje em dia, é amplamente aceite que os sistemas de prescrição electrónica e os

sistemas integrados de informação de medicamentos podem reduzir e evitar erros na

prescrição e na dispensa (Eliasson, et al., 2006) (Tamblyn, et al., 2006).

A prescrição electrónica, directamente efectuada pelo médico, diminui em mais de

metade os erros graves com medicamentos que, de outra forma, não seriam interceptados

(Bates, et al., 1998).

Numa revisão sistemática (Garg, et al., 2005), foram identificados vários estudos que

demonstram claramente uma diminuição do tempo de internamento com a implementação

correcta da prescrição electrónica. Este resultado está principalmente relacionado com a

diminuição da ocorrência de erros.

i. Prescrição electrónica nos Estados Unidos da América

O primeiro sistema de prescrição electrónica nos Estados Unidos surgiu nos anos 70.

Apesar disto, e de acordo com a KLAS (Whiting & Gale, 2008), em 2008, menos de 10%

dos hospitais neste país dispunham desta ferramenta.

Em Julho de 2008 o Departamento Norte Americano de Serviços de Saúde e Humanos

emitiu uma nota na qual se lia: “a Medicare está a tomar medidas para acelerar a adopção

da prescrição electrónica, oferecendo incentivos monetários a médicos e outros

profissionais que usem esta tecnologia (http://www.hhs.gov/news, 2008)”. Na mesma nota

podia ler-se que o presidente Norte-Americano definiu 2014 como meta para que a maior

parte dos cidadãos tenha acesso a um registo clínico electrónico seguro e interoperacional,

tendo a prescrição electrónica sido identificada como uma área em que progressos


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significativos podem ser feitos para melhorar a qualidade dos cuidados de saúde

(http://www.hhs.gov/news, 2008).

ii. Ponto de situação em Portugal

Nas Grandes Opções do Plano para 2008 (2007), o Governo Português incluí, na sua

rubrica dos Sistemas e Tecnologias de Informação e Comunicação, “Implementação da

Prescrição Electrónica”, tornando esta ferramenta uma das prioridades governativas.

Em Março de 2007 o Ministério da Saúde lançou o Programa do Medicamento

Hospitalar (Crujeira, et al., 2007) onde, entre outras questões, se propôs averiguar o

número de hospitais com prescrição electrónica. Deste estudo conclui-se que, em 2008,

em cerca de 51% dos hospitais portugueses “o médico elabora o plano terapêutico

directamente no sistema de informação” (Crujeira, et al., 2008, p. 43)

O Sistema de Gestão Integrada do Circuito do Medicamento é o sistema de apoio à

decisão clínica mais implementado nos hospitais portugueses.

Este sistema tem por base o ciclo diagnóstico-terapêutica, centrado no doente, em que

os principais intervenientes no circuito do medicamento, tanto na área clínica (médicos,

farmacêuticos e enfermeiros), como na área técnico-administrativa (farmacêuticos, técnicos

de diagnóstico e terapêutica, administrativos e administradores) trabalham directamente

sobre o sistema, colocando e/ou retirando a informação necessária a uma gestão mais

segura, racional, eficaz e eficiente.

A implementação deste sistema tem como objectivos:

• Servir o doente com segurança, eficácia, eficiência;

• Permitir a participação directa de todos os intervenientes no circuito do

medicamento;

• Optimizar a gestão dos Serviços Farmacêuticos.

Este sistema vai ao encontro das recomendações internacionais (Bell, et al., 2004), no

sentido de melhorar a segurança e qualidade da gestão do medicamento, permitindo

nomeadamente:

• A integração com base de dados dos doentes;


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• A apresentação do perfil farmacológico do doente;

• Alertas relevantes para a prescrição (doses, alergias, interacções, etc.);

• Aceder a bases de dados independentes sobre medicamentos;

A prescrição do plano terapêutico (prescrição farmacológica e não farmacológica) para internamento, hospital de dia, ambulatório e consulta externa é feita directamente pelo médico, com auxílio de informação sobre doses, frequências, horários, interacções medicamentosas e reacções alérgicas do doente.

Os auxílios ao médico incluem, ainda, a possibilidade de prescrição de protocolos

terapêuticos que vão desde protocolos de controlo de dor, profilaxia cirúrgica,

quimioterapia, etc. Desta forma, o sistema permite uma prescrição electrónica que está de

acordo com o que Ash e Bates (2005, p. 8) defendem: “a grande vantagem de um registo clínico electrónico, que inclua um sistema de apoio à decisão, não pode ser atingida sem um sistema de prescrição electrónica directamente efectuada pelo médico. Se quem decide não é quem prescreve, então os alertas e lembretes no momento da decisão não são possíveis”.

O sistema permite, a colocação e disponibilização de protocolos terapêuticos

associados, ou não, a diagnósticos, a ligação a bases de dados (INFARMED, Prontuário

Terapêutico®, Formulário Hospitalar Nacional do Medicamento), a realização da carta de

alta e a consulta de informação registada por outros profissionais (médicos, enfermeiros ou

farmacêuticos). Desta forma, o médico pode consultar o que foi registado pelos

enfermeiros, como tendo sido administrado ou não, consultar resultados de meios

complementares de diagnóstico (integração por interface com laboratórios de análise,

sistema de imagem, anatomia patológica, medicina nuclear, etc.), consultar o perfil

farmacoterapêutico e os episódios anteriores do doente.

Os enfermeiros trabalham sobre o sistema para consultar e registar o plano terapêutico.

A informação sobre o plano terapêutico global dos doentes internados é disponibilizada de

forma ajustada à realidade das enfermarias. Desta forma, o trabalho da equipa de

enfermagem é dotado de maior segurança no cumprimento do plano terapêutico do doente,

visto que é automaticamente actualizado pela prescrição médica e pela informação

disponibilizada pelos serviços farmacêuticos. Além da informação obtida, os enfermeiros

registam quais os medicamentos administrados, quais não foram administrados e a sua

razão, e toda a componente da prescrição não farmacológica, como seja resultados de


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determinação de glicemias capilares, tensão arterial, peso, diurese (com cálculo do débito

urinário), etc.

O farmacêutico utiliza o sistema de informação para validar o plano terapêutico, com a

possibilidade de propor alterações, verificar interacções medicamentosas e definir

qualitativa e quantitativamente a distribuição de medicamentos. Este sistema está

perfeitamente integrado com todos os sectores da farmácia hospitalar, desde a aquisição

de medicamentos até às unidades de preparação de citostáticos. A integração estende-se

à ligação directa aos equipamentos de distribuição e reembalagem semi-automáticos de

medicamentos.


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4. Sistemas de apoio ao doente

Os sistemas de apoio ao doente têm como objectivo principal envolver o doente no

processo de decisão relacionado com a sua saúde, através de processos que o ajudem a

cumprir com o plano terapêutico prescrito e co-responsabilizá-lo pelo mesmo.

Estes sistemas devem ser desenvolvidos no sentido:

• De envolver diariamente o doente em todas as etapas da sua saúde;

• Ajudar o doente a cumprir o plano prescrito;

• Facilitar todos os processos de aproximação e diálogo com o hospital.

A utilização de tecnologias e sistemas de informação que ajudem os doentes a

executarem, registarem e monitorizarem os seus planos terapêuticos é apoiada pela OMS

(WHO, 2003). O desenvolvimento destas tecnologias vai permitir ao doente a utilização da

terapêutica de uma forma mais segura e racional.

Estamos ainda numa fase inicial de implementação destes sistemas onde a tendência é

ir pelo caminho mais fácil: desenvolver sistemas de apoio administrativo (por exemplo,

pedidos e marcação de consultas, cirurgias, etc.).

No entanto, estes sistemas devem perseguir o objectivo de ajudar o doente a cumprir

com o plano terapêutico prescrito.

Centrar o desenvolvimento destes sistemas no doente e nas suas necessidades para o

cumprimento do plano terapêutico, é o caminho que num futuro próximo vai ser mais útil

para os doentes e para a sociedade. Este modelo de desenvolvimento vai permitir que

sejam atingidos os seguintes objectivos:

• Mais adesão à terapêutica;

• Mais segurança;

• Mais eficiência;

• Menos custos.

As tecnologias a desenvolver nesta área deverão permitir:

• Fazer com que o doente melhore a adesão á terapêutica;

• Aumentar a segurança na utilização dos medicamentos;


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• Ao doente fazer o registo electrónico dos seus dados de saúde:

o Peso;

o Pressão arterial;

o Temperatura corporal;

o Dor;

o Frequência cardíaca;

o Glicemia;

o Colesterolémia;

o Etc.

• Ao doente fazer o relato das alterações clínicas que ocorreram;

• Ao doente monitorizar os resultados e efeitos adversos.

Como exemplos destas tecnologias temos:

• Web – “A minha página do …”;

• SMS;

• Correios electrónicos;

• Documentos escritos.

O sistemas a implementar devem ainda permitir um diálogo eficaz e efectivo com o

doente.

As respostas não podem ficar “arquivadas” ou dadas mais tarde. Devem surgir quando

o doente necessita.

Devem-se criar mecanismos que permitam validar se a informação prestada foi

entendida pelo doente e se respondeu às suas necessidades.


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5. O farmacêutico hospitalar nos sistemas de apoio à

decisão clínica e ao doente

Os cuidados de saúde, hoje em dia, requerem graus de individualização tais que se

tornam praticamente impossíveis de empreender sem a ajuda de sistemas de apoio à

decisão.

De acordo com Bates e Gawande (2003) mais de 600 medicamentos requerem ajustes

de doses para diferentes graus de insuficiência renal. Estes ajustes dificilmente podem ser

levados a cabo, de uma forma eficaz, sem a ajuda de sistemas computorizados.

Segundo Sijs, Aarts, Vulto e Berg, um sistema de apoio à decisão clínica deverá ser “ter

grande especificidade e sensibilidade, apresentar informação clara, não interromper

desnecessariamente o fluxo de trabalho e facilitar o manuseamento seguro e eficiente”

(2006, p. 142)

De acordo com um estudo publicado em Julho de 2008 (DesRoches, Campbell, & Rao,

2008):

• 4% de médicos Norte-Americanos dizem ter acesso a um sistema de

registos clínicos electrónicos totalmente operacionais e 13% a um sistema

de registo electrónico básico;

• Este estudo incluiu 4.484 médicos aos quais foi enviado um questionário

sobre a utilização de sistemas de informação. Dos 2.758 que responderam,

a larga maioria disse estar satisfeita com o sistema usado (93% para os que

dispunham de um sistema total e 88% para os que tinham sistema básico);

• No que diz respeito à prescrição electrónica, o questionário perguntava se o

sistema alguma vez os tinha ajudado a prevenir uma reacção adversa a um

medicamento ou uma interacção medicamentosa potencialmente perigosa:

o 80% dos médicos com acesso a um sistema totalmente operacional,

e 66% dos que tinham acesso a um sistema básico, já tinham

recebido ajuda.

• Quanto às interacções medicamentosas:

o 71% dos médicos com o sistema totalmente operacional e 54% dos

médicos com o sistema básico já tinham sido alertados pelo

computador;


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• Mais de 80% dos médicos envolvidos dizem que o sistema os ajuda a evitar

erros com medicamentos.

Em 2003, Bates demonstrou que um sistema de prescrição electrónica que

apresentava as doses recomendadas permitiu reduzir em 80% a prescrição de

medicamentos em que a dose máxima era excedida. (Bates & Gawande, 2003).

Garg et al (2005) apresentaram uma revisão sistemática de 100 trabalhos sobre os

efeitos dos sistemas de apoio à decisão computorizados. Desta revisão, concluíram que:

• Os sistemas melhoravam o desempenho do prestador de cuidados em 64%

dos casos, sendo que, no que respeita a sistemas de ajuste de dose e

prescrição de medicamentos, esta melhoria se verificava em 62% dos casos.

No entanto, é necessário não esquecer a afirmação de Sijs, Aarts, Vulto e Berg (2006,

p. 138) de que “a quantidade de alertas e lembretes não poderá ser demasiadamente

elevada, ou a ‘fadiga de alertas’ pode levar a que os prestadores de cuidados negligenciem

tanto os alertas importantes como os não importantes, de forma a comprometer o efeito

desejado de segurança que a integração de um sistema de suporte à decisão traz à

prescrição electrónica, directamente efectuada pelo médico”.

Os dados disponíveis em hospitais portugueses demonstram a importância e a

aceitação por parte dos clínicos das informações que lhes são disponibilizadas no

momento da realização do plano terapêutico.

A tabela 1, no Hospital Bem-Haja Saúde (por razões de cumprimento do regulamento

do prémio IPSEN, artigo 4º, em que não podemos revelar o nome real do hospital), quando

um medicamento deixa por alguma razão de existir em stock, é colocada uma informação

que surge ao médico no momento em que este prescreve. De acordo com os dados

podemos verificar que a prescrição destes medicamentos diminui entre 40 a 100% (tabela

1).

No módulo do médico, é permitida a colocação de avisos de alergias dos doentes. Esta

informação, quando está disponível, surge ao médico e ao farmacêutico quando estes

acedem à prescrição. A tabela 2 refere-se a dados de Agosto de 2007 a Agosto de 2008.


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Medicamento Data e informação colocada Média de prescrições por mês antes da introdução

da informação

Média de prescrições por mês após introdução da

informação

Bromexina 4 mg/2 ml sol inj fr 2 ml IM IV

Por motivos de descontinuação da produção, não existe em stock bromexina injectável. ‐

Dezembro de 2007

70 9

Ferro bivalente sulfato 200 mg comp

Por motivos de descontinuação da produção, não existe em stock ferro bivalente 200 mg ‐

Julho de 2006

12 8

Azitromicina 400 mg pó susp oral saq De momento não temos em stock azitromicina 400 mg pó susp oral ‐ Março de 2006

7 3

Flucloxaciclina 500 mg pó sol inj fr IM IV De momento não temos em stock flucloxacilina 500 mg injectável ‐ Agosto de 2008

16 0

Tabela 1 ‐ Exemplos do impacto na prescrição entre a data da colocação da informação e o número de prescrições geradas

Parâmetro Valor

Número de alergias colocadas pelo médico 122 Número de doentes aos quais foi adicionada informação sobre alergias 105

Número de vezes em que o médico foi alertado sobre alergias 1.557

Tabela 2 ‐ Dados sobre alergias dos doentes entre Agosto de 2007 e Agosto de 2008

Todas as prescrições são obrigatoriamente validadas pelo farmacêutico. Durante o

processo de validação são, por vezes, emitidos alertas ao médico sobre o plano

terapêutico prescrito que lhe surgirão da próxima vez que aceder à prescrição. De Agosto

de 2007 a Agosto de 2008, os dados relativos a estes alertas são os apresentados na

tabela 3. Parâmetro Valor

Número de alertas gerados pelo farmacêutico 41.473 Número de doentes para os quais foi gerado alerta pelo farmacêutico 3.217

Número de aceitações por parte do médico das sugestões feitas pelo farmacêutico 32.352

Tabela 3 ‐ Dados sobre alertas gerados pelo farmacêutico entre Agosto de 2007 e Agosto de 2008

O sistema renal é a principal via de excreção de medicamentos.

Esta excreção depende dos mecanismos do rim, como a filtração glomerular, excreção

renal tubular e reabsorção. Quando a filtração glomerular está diminuída pela insuficiência

renal, a excreção renal dos medicamentos fica afectada, aumentando a concentração e

exposição a estes medicamentos e seus metabolitos.

Mais de 600 medicamentos requerem ajuste de dose de acordo com a função renal

(Bates & Gawande, 2003).

Visto que a taxa de eliminação de medicamentos excretados pelos rins é proporcional à

taxa de filtração glomerular, a clearance da creatinina deve ser usada para estimar a


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função renal. A fórmula de Cockroft e Gault pode ser usada para este cálculo tendo em

conta o peso ideal, idade e sexo dos doentes (Aronoff, Bennett, Berns, Brier, Kasbekar, &

Mueller, 2007).

140 72

Equação 1 ‐ fórmula de Cockroft e Gault para o sexo masculino

140

72 0,85

Equação 2 ‐ fórmula de Cockroft e Gault para o sexo feminino

De acordo com esta fórmula um doente do sexo masculino com 65 kg e uma creatinina

de 1,2 mg/dl tem uma clearance de creatinina de 52,67 mg/dl. Já uma doente do sexo

feminino com 60 kg e uma creatinina de 1,2 mg/dl tem uma clearance de creatinina de

41,32 mg/dl.

O ajuste da dose deverá ser feito através de uma combinação de aumento do intervalo

de administração e redução da dose envolvida (Bennett W. , 1979).

Com o aumento da complexidade do tratamento farmacológico, o aparecimento de

novos medicamentos, novas indicações, dosagens, interacções, efeitos adversos e ajustes

de dose é difícil que um médico tenha sempre presente, em todos os momentos, toda esta

informação. Desta forma, se dotarmos os sistemas de apoio à decisão clínica, com

mecanismos automáticos de ajuda para o ajuste de doses, estamos a contribuir de uma

forma decisiva para ajudar a evitar as consequências de doses “desajustadas” do perfil

individual do doente.

No sentido de verificar qual o impacto da integração de um módulo de apoio à decisão

clínica para ajuste de doses de acordo com a função renal e idade, escolhemos um

conjunto de medicamentos que, devido à sua larga utilização, necessidade de ajuste de

dose e margem terapêutica, se revelaram os indicados para iniciar o projecto. Alguns

destes medicamentos são os que se apresentam na tabela 4.


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Nome do medicamentoAmoxicilina + ácido clavulânico

Ampicilina Cefixima

Cefotaxima CefoxitinaCefradina Ceftazidima Cefuroxima

ClaritromicinaImipenem + Cilastatina

Levofloxacina Meropenem

Tabela 4 – Lista de medicamentos seleccionados

De acordo com um estudo de 2007 (Gaude, Andrés, Noguera, & Herrero, 2007):

• 27,6% dos alertas para ajuste de dose estão relacionados com insuficiência

renal;

• 17,2% dos alertas para ajuste de dose estão relacionados com a idade dos

doentes.

No estudo que efectuamos de Agosto de 2007 a Agosto de 2008 no hospital Bem-Haja

Saúde tivemos:

• 288.269 prescrições electrónicas feitas a 40.870 doentes diferentes;

• Cerca de 14% destes doentes (5.708) tinham mais de 70 anos de idade

(50,1% do sexo feminino).

Daqui podemos concluir que este módulo de alertas de ajuste de dose potencialmente

beneficiou cerca de 14% dos nossos doentes, quando este ajuste é feito em função da

idade.

No mesmo estudo verificamos que:

• O médico colocou em 14.381 prescrições, dados relacionados com a função

renal do doente;

• Beneficiaram do ajuste de doses, devido à função renal e idade, 1.517

doentes diferentes.

O desenho deste sistema (ilustração 1) pressupôs o desenvolvimento do módulo editor

da base de dados dos medicamentos de forma a incluir informação sobre ajuste de dose

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Nome do medicamento Função renal (Clearance da creatinina em mg/dl)

Ajuste proposto (dose e frequência)

Amoxicilina + ácido clavulânico 30 – 11 600 mg 12/12 horas Amoxicilina + ácido clavulânico > 10 600 mg 24/24 horas Ampicilina 60 ‐ 31 1000 mg 12/12 horasAmpicilina 30‐11 500 mg 12/12 horas Ampicilina > 10 500 mg 24/24 horas Cefepima 60 ‐ 31 1000 mg 24/24 horas Cefepima 30‐11 500 mg 24/24 horasCefepima > 10 250 mg 24/24 horasCefixima 60‐21 150 mg 24/24 horas Cefixima > 20 100 mg 24/24 horas Cefotaxima >5 500 mg 12/12 horas Cefoxitina 50‐31 1000 mg 8/8 horasCefoxitina 30‐11 1000 mg 12/12 horas Cefoxitina 10‐6 500 mg 12/12 horas Cefoxitina > 5 500 mg 24/24 horas Cefradina 50‐21 500 mg 6/6 horasCefradina 20‐6 250 mg 6/6 horas Cefradina > 5 250 mg 12/12 horas Ceftazidima 50‐31 1000 mg 12/12 horas Ceftazidima 30‐16 1000 mg 24/24 horasCeftazidima 15‐6 500 mg 24/24 horas Ceftazidima > 5 500 mg 48/48 horas Cefuroxima 20‐11 750 mg 12/12 horas Cefuroxima > 10 750 mg 24/24 horasClaritromicina > 30 250 mg 12/12 horas Imipenem + Cilastatina 70‐41 500 mg 8/8 horas Imipenem + Cilastatina 40‐21 250 mg 6/6 horas Imipenem + Cilastatina > 20 250 mg 12/12 horasLevofloxacina 50‐21 250 mg 24/24 horas Levofloxacina 20‐11 125 mg 24/24 horas Levofloxacina > 10 250 mg 48/48 horas Meropenem 50‐26 1000 mg 12/12 horasMeropenem 25‐11 500 mg 12/12 hora Meropenem > 10 500 mg 24/24 horas

Tabela 5 ‐ Ajustes de dose de acordo com a função renal

Quando o plano terapêutico prescrito é para ser cumprido no domicílio pelo doente ou

familiares, grande parte das situações que dominamos no hospital passam a ficar “fora de

controlo” directo.

O doente e/ou familiares ficam responsáveis por cumprir o plano terapêutico prescrito.

Colocam-se assim, diversas necessidades de auxílios que passam pelas seguintes

questões:


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• Compreensibilidade e legibilidade do plano prescrito;

• Criação de condições para o cumprimento do plano:

o Ensino;

o Informação;

o Apoio para a execução:

Ajudar a recordar o doente sobre o quem tem de fazer;

Ajudar a recordar o doente sobre quando tem de fazer;

Ajudar a recordar o doente sobre como tem de fazer.

• Criação de condições para ajudar nas situações imprevistas:

o “O que faço? Esqueci-me de tomar?”

o Registos de efeitos adversos / imprevistos, do ponto de vista do

doente;

o Interacções medicamentosas;

o Alteração da qualidade de vida.

• Criação de condições para registo e monitorização do plano prescrito;

O desenvolvimento de sistemas de apoio ao doente, como os referidos anteriormente,

criam condições para que, fora do hospital, o plano terapêutico seja cumprido com mais

segurança, eficácia, eficiência e aos menores custos.

O farmacêutico é o especialista do medicamento. É o profissional de saúde que:

• Melhor conhece todo o ciclo de vida de um medicamento;

• Melhor conhece todo o circuito técnico - clínico do medicamento, desde a

prescrição até à administração;

• Melhor conhece todo o circuito técnico – administrativo do medicamento

(estatuto do medicamento, processos de autorização de introdução do

medicamento, processos de gestão e aprovisionamento, etc.);

• Melhor conhece os mecanismos de prestar informação relacionada com

medicamento, devido à sua experiência junto das equipas de saúde;

• Melhor conhece o medicamento podendo assim parameterizar os auxílios

dirigidos ao médico e ao doente:

o Protocolos clínicos;

o Doses;

o Marcas comerciais;


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o Interacções;

o Vias de administração;

o Horários de administração;

o Cuidados com a administração;

o Forma de tomar;

o O que fazer em situações imprevistas (gravidez, vómitos,

esquecimento de tomas, reacções alérgicas, etc.)

o Alternativas.

O farmacêutico hospitalar é assim, o profissional de saúde com o melhor perfil para se responsabilizar pelo desenvolvimento, implementação e manutenção dos auxílios interactivos que os sistemas de apoio à decisão clínica e ao doente necessitam.

Ele tem capacidade para:

• Gerar a informação dirigida especificamente ao médico, que lhe é útil, em

tempo real, no momento em que este está a prescrever um plano

terapêutico;

• Gerar a informação dirigida ao doente, que lhe é útil, em tempo real, quando

este está a executar o plano terapêutico que lhe foi prescrito;

• Receber e interpretar as necessidades de informação que têm os

profissionais de saúde directamente envolvidos no plano terapêutico;

• Receber e interpretar as necessidades de informação que têm os doentes.


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6. Discussão e conclusão

Providenciar cuidados fiáveis, eficientes e individualizados requer um grau de

conhecimento dos dados e coordenação que serão apenas atingíveis com a utilização

crescente da tecnologia de informação. Esta tecnologia pode melhorar substancialmente a

segurança dos cuidados de saúde através dos seguintes procedimentos:

• Estruturação de acções;

• Prevenção de erros;

• Trazendo suporte à decisão baseada na evidência;

• Ser centrada no doente no momento da tomada de decisão para permitir a

necessária customização (Bates & Gawande, 2003).

Muitos autores argumentam que a geração de alertas deve ser feita no momento da

decisão terapêutica, isto é, junto do médico que efectua a prescrição directamente no

computador. No entanto, esta informação não deve interromper o raciocínio clínico e

deverá ser de importância significativa para a segurança e eficácia do plano terapêutico

prescrito (Bennett & Glasziou, 2003) (Martens J. , et al., 2007) (Martens J. , et al., 2008).

Os cuidados de saúde hoje em dia, são cada vez mas mantidos em regime de

ambulatório. Estes requerem graus de individualização que tornam praticamente

impossíveis a sua concretização sem a ajuda de sistemas de informação.

Estamos convencidos que, daqui em diante, os sistemas de informação de apoio à

decisão clínica, junto do médico, e de apoio ao doente terão de ser cada vez mais

individualizados.

O futuro vai também passar pela caracterização do perfil genético dos doentes no

sentido de ajustar as doses, bem como a selecção dos medicamentos de acordo com esta

informação.

Os sistemas de informação e as respectivas tecnologias a eles associados, colocam aos farmacêuticos hospitalares e respectivos Serviços Farmacêuticos perante os desafios:

• De assumirem definitivamente a responsabilidade pela implementação e

manutenção de bases interactivas de informação;


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• Criarem condições de recursos humanos (um hospital com cerca de 500 camas

necessita de pelo menos dois farmacêuticos a tempo inteiro para esta actividade) e

estruturais para que os auxílios sejam criados, mantidos e actualizados em função

da evolução científica e das necessidades dos doentes.

Segundo alguns autores, “… em 2011 as unidades de saúde com sistemas de

informação centrados no utente que permitam a este:

• “Falar” com … o seu médico … o seu enfermeiro … o seu farmacêutico …

• Registar os seus dados …

• Perguntar …

• Tomar conta da sua saúde …

ganham o desafio … da qualidade … da eficiência … da competição … e da

sobrevivência”

Os farmacêuticos hospitalares portugueses estão numa posição única para vencerem este desafio.

Foram na sua grande maioria os responsáveis pela implementação em Portugal dos

sistemas de prescrição on-line mais eficazes e seguros. Não podem agora deixar para

outros profissionais a responsabilidade da criação e manutenção das bases tecnológicas

que permite estar de uma forma interactiva junto do médico e do doente.

Trata-se de ganhar o desafio da competência … da qualidade … da eficiência … e da sobrevivência.


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