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UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLNDIA Faculdade de Medicina

Programa de Ps-Graduao em Cincias da Sade

Sintomas de ansiedade e depresso: a

remodelao psquica na Insuficincia

Cardaca

Juliana de Souza Andro

Uberlndia

2010




Cardaca

Dissertao apresentada ao Colegiado do

Programa de Ps-graduao em Cincias da

Sade, como parte das exigncias para obteno

do ttulo de Mestre.

Orientador: Prof. Dr. Elmiro Santos Resende

Co-orientadora: Profa. Dra. Marilda de Oliveira Coelho

Uberlndia

2010

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

A559s

Andro, Juliana de Souza, 1979-

Sintomas de ansiedade e depresso [manuscrito] : a

remodelao psquica na insuficincia cardaca [manuscrito] /

Juliana de Souza Andro. - 2010.

79 f. : il.

Orientador: Elmiro Santos Resende.

Co-orientadora: Marilda de Oliveira Coelho.

Dissertao (mestrado) - Universidade Federal de Uberlndia, Pro-

grama de Ps-Graduao em Cincias da Sade.

Inclui bibliografia.

1. 1. Insuficincia cardaca - Teses. 2. Depresso mental - Teses. 3. Ansiedade - Teses. I. Resende, Elmiro Santos. II. Coelho, Marilda de

Oliveira. III. Universidade Federal de Uberlndia. Programa de Ps-

Graduao em Cincias da Sade.III. Ttulo.

CDU: 616.12-008.315 Elaborado pelo Sistema de Bibliotecas da UFU / Setor de Catalogao e Classificao




Cardaca

Dissertao apresentada ao Colegiado do

Programa de Ps-graduao em Cincias da

Sade, como parte das exigncias para obteno

do ttulo de Mestre.

Uberlndia, 26 de abril de 2010.

______________________________________

Prof. Dr. Aguinaldo Coelho da Silva

______________________________________

Prof. Dr. Rodrigo Sanches Peres

______________________________________

Profa. Dra. Silvia Maria Cury Ismael

Dedicatria

A minha me Alda, que me fez direcionar o

olhar para a compreenso do universo dos

pacientes cardacos.

Aos pacientes que compartilharam comigo suas

histrias.

Agradecimentos

Diversas pessoas colaboraram direta ou indiretamente para a realizao deste trabalho com

sugestes, idias, crticas e opinies. Outros contriburam com afeto, carinho e amizade,

componentes essenciais para um bom trabalho. Agradeo a todos que me acompanharam

durante a realizao deste estudo. Porm, gostaria de agradecer especialmente a algumas

pessoas.

Aos meus pais, Alda e Jeov, pelos valores a mim ensinados, entre eles a busca pela

realizao de meus sonhos e o valor do estudo. Tambm pelo o esforo sem limites em busca

do meu bem estar, manifestado por meio de amor, carinho e cuidado.

Ao meu esposo Eduardo, por tornar minha vida to mais feliz na sua companhia, alm de me

apoiar durante todo esse tempo, suportando minha angstia em tantos momentos.

Aos meus irmos Jlio e Lucinia (Nia) pelo companheirismo, incentivo e exemplo. Em

especial a Nia, pelo carinho e amor imensos que me fazem sentir mais segura e confiante.

A minha cunhada Karine, por em ouvir com interesse, mesmo sendo de uma rea to

diferente, e tambm por me auxiliar na formatao desse trabalho.

Ao meu orientador, Dr. Elmiro, por me ensinar os caminhos da pesquisa cientifica, pela

confiana, compreenso, carinho e por dividir comigo seu conhecimento. Ele representa a

sabedoria em todos os sentidos.

A minha co-orientadora Marilda, pelas oportunidades a mim oferecidas e pelo incentivo na

busca da valorizao da nossa rea.

Gislene por me escutar, por me ajudar a amadurecer e a me conhecer. Aprendi muitas

coisas parceria que ficaro comigo para sempre.

Aos meus sogros Luzia e Jos, por entender a ausncia, aceitando-me com tanto carinho.

Bela, pela companhia em todas as tardes de escrita desse trabalho e por ser to bom voltar

para casa para v-la.

Aos novos amigos feitos durante essa trajetria, Ana Cludia, Fbia, Leandro, Priscila e

tantos outros, pelas conversas, risadas, conhecimentos trocados e, acima de tudo, por

compartilhar as dores e angstias em busca da concretizao deste trabalho.

A todos os pacientes que aceitaram participar da realizao desta pesquisa, minha mais

profunda gratido.

Enfim, parece que, de tudo isso, o que mais valeu a pena foram os vnculos criados ou

fortalecidos, seja com as pessoas, seja com o conhecimento.

Lista de abreviaturas e siglas

IC Insuficincia Cardaca

NYHA New York Heart Association

QV Qualidade de Vida

DSM-IV Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais

BDI Inventrio de Depresso de Beck

DSM-III Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais

BAI Inventrio de Ansiedade de Beck

HAD Escala Hospitalar de Ansiedade e Depresso

CEP Comit de tica em Pesquisa

UFU Universidade Federal de Uberlndia

SCID-I Structured Clinical Interview

Lista de tabelas

Tabela 1. Dados sociodemogrficos do grupo de estudo e do grupo controle.

34

Tabela 2. Escore mdio, desvio padro e probabilidades encontradas, quando da

aplicao do teste de Mann-Whitney aos valores obtidos pelo grupo de pacientes e pelo

grupo controle aos dados relativos depresso e ansiedade, medidos pela BDI.

35

Tabela 3. Dados relativos ao BDI do grupo de estudo e do grupo controle.

35


aplicao do teste de Mann-Whitney aos valores obtidos pelo grupo de pacientes e pelo

grupo controle aos dados relativos depresso e ansiedade, medidos pela BAI.

36

Tabela 5. Dados relativos ao BAI do grupo de estudo e do grupo controle.

36


aplicao do teste de Mann-Whitney aos valores obtidos pelo grupo de estudo e pelo

grupo controle aos dados relativos depresso e ansiedade, medidos pelo HAD.

37

Tabela 7. Dados relativos HAD do grupo de estudo e do grupo controle.

37

Tabela 8. Correlaes de Postos de Spearman entre os instrumentos psicolgicos e a

classe funcional de IC.

40

Lista de figuras

Quadro 1. Classificao da NYHA. 13

Quadro 2. Etiologia da IC. 13

Quadro 3. Principais sintomas presentes na depresso. 15

Quadro 4. Principais sinais e sintomas presentes nos transtornos de ansiedade. 17

Quadro 5. Pontos de corte do BDI para pacientes psiquitricos. 20

Figura 1. Principais sintomas avaliados pelas escalas de ansiedade. 22

Quadro 6. Pontos de corte do BAI para pacientes psiquitricos.

22

Quadro 7. Critrios de incluso e excluso do grupo de estudo.

28

Quadro 8. Critrios de incluso e excluso do grupo controle.

29

Fluxograma 1. Nmero de sujeitos selecionados e excludos no grupo de estudo. 33

Grfico 1. Distribuio percentual da etiologia das cardiopatias na IC. 38

Grfico 2. Distribuio percentual da classe funcional dos pacientes do grupo de estudo

com IC (NYHA). 39

Sumrio

LLiissttaa ddee aabbrreevviiaattuurraass ee ssiiggllaass .......................................................................................................................................................................................................... 88

LLiissttaa ddee ttaabbeellaass ...................................................................................................................................................................................................................................................... 99

LLiissttaa ddee ffiigguurraass .................................................................................................................................................................................................................................................. 1100

RReessuummoo .......................................................................................................................................................................................................................................................................... 1100

AAbbssttrraacctt .......................................................................................................................................................................................................................................................................... 1111

11 IInnttrroodduuoo .......................................................................................................................................................................................................................................................... 1155

1.1 Insuficincia Cardaca ................................................................................................ 16

1.2 Depresso e ansiedade ............................................................................................... 19

1.3 Inventrio de Depresso de Beck ............................................................................... 22

1.4 Inventrio de Ansiedade de Beck .............................................................................. 25

1.5 Escala Hospitalar de Ansiedade e Depresso ............................................................ 26

22 OObbjjeettiivvoo .................................................................................................................................................................................................................................................................. 2299

33 MMaatteerriiaall ee mmttooddooss ................................................................................................................................................................................................................................ 3311

3.1 Amostra ........................................................................................................................... 32

3.1.1 Grupo de estudo ....................................................................................................... 32

3.1.2 Grupo controle.......................................................................................................... 32

3.2 Mtodos .......................................................................................................................... 33

3.2.1 Aspectos ticos ......................................................................................................... 33

3.2.2 Avaliao dos pacientes ........................................................................................... 33

3.2.3 Anlise estatstica ..................................................................................................... 34

44 RReessuullttaaddooss .......................................................................................................................................................................................................................................................... 3366

4.1 Seleo dos participantes do grupo de estudo ................................................................ 37

4.2 Dados sociodemogrficos ............................................................................................... 37

4.3 Resultados dos instrumentos psicolgicos ...................................................................... 39

4.3.1 Inventrio de Depresso de Beck ............................................................................. 39

4.3.2 Inventrio de Ansiedade de Beck ............................................................................. 40

4.3.3 Escala Hospitalar de Ansiedade e Depresso ........................................................... 41

4.4 Etiologia da Insuficincia Cardaca ................................................................................ 42

4. 5 Classe Funcional ............................................................................................................ 43

4.6 Correlaes entre dados sociodemogrficos e os instrumentos psicolgicos. ................ 45

55 DDiissccuussssoo ............................................................................................................................................................................................................................................................ 3366

5.1 Dados sociodemogrficos ............................................................................................... 48

5.2 Ansiedade e depresso .................................................................................................... 49

5.3 Instrumentos psicolgicos: BDI, BAI E HAD. ............................................................... 52

5.4 Efeitos das classes funcionais ......................................................................................... 53

5.5. Etiologia da IC ............................................................................................................... 55

66 CCoonncclluusseess ........................................................................................................................................................................................................................................................ 5566

77 CCoonnssiiddeerraaeess ffiinnaaiiss .......................................................................................................................................................................................................................... 5588

RReeffeerrnncciiaass bbiibblliiooggrrffiiccaass .............................................................................................................................................................................................................. 6633

AAnneexxooss ............................................................................................................................................................................................................................................................................ 7700

AAnneexxoo AA .......................................................................................................................................................................................................................................................................... 7711

AAnneexxoo BB .......................................................................................................................................................................................................................................................................... 7755

AAnneexxoo CC ........................................................................................................................................................................................................................................................................ 7766

AAnneexxoo DD ........................................................................................................................................................................................................................................................................ 7799

AAnneexxoo EE .......................................................................................................................................................................................................................................................................... 8800

AAnneexxoo FF .......................................................................................................................................................................................................................................................................... 8811

Resumo

A insuficincia cardaca (IC) uma condio clnica crnica e incapacitante que provoca

repercusses emocionais importantes que, as quais podem levar a um prognstico pior da

doena, baixa adeso do paciente ao tratamento, ao aumento das readmisses hospitalares e

pior qualidade de vida. Esse estudo visou verificar a presena de sintomas de ansiedade e

depresso em pacientes com IC e compar-las com as de um grupo de pacientes sem IC

correlacionando-se esses achados com as principais caractersticas sociodemogrficas dos

grupos estudados. Foram avaliados 100 pacientes, sendo 50 com IC (grupo de estudo) e 50

sem IC (grupo controle). Verificou-se a presena de sintomas de ansiedade e de depresso

utilizando-se trs instrumentos psicolgicos: Inventrio de Ansiedade de Beck, Inventrio de

Depresso de Beck e Escala Hospitalar de Ansiedade e Depresso. Os pacientes foram

submetidos a uma avaliao mdica e responderam um questionrio sociodemogrfico. No

houve diferena significante entre os dois grupos em relao a ter ocupao e a ter filhos e

nem quanto ao gnero. Os pacientes com IC demonstraram mais sintomas ansiedade e

depresso do que o grupo controle em relao a todos os instrumentos. Entretanto o grupo

com IC tinha idade mais avanada, menos lazer e menor escolaridade que o controle. O

estudo aponta a importncia da utilizao de instrumentos psicolgicos para rastreamento de

sintomas de ansiedade e depresso nessa populao de pacientes com IC e tambm a

necessidade de assistncia psicolgica, principalmente para pacientes em classes funcionais

mais avanadas.

Palavras-chave: insuficincia cardaca, ansiedade, depresso.

Abstract

Heart failure (HF) is a chronic disease that incapacitates and provokes emotional

repercussions that may actually worsen the disease itself. Possible results include disinterest

by the patient in pursuing treatment, increased hospitalization and reduced quality of life. The

present study seeks to verify the presence of symptoms of anxiety and depression in patients

with HF and compare them with a group of patients without HF for analysis in terms of

principal socio demographic characteristics of the two groups. A total of 100 patients were

evaluated. Fifty of these (the study group) had HF and 50 (the control group) without the

disease. The presence of anxiety and depression were verified using three psychological

instruments: Beck's Anxiety Inventory, Beck's Depression Inventory and the Hospital Scale of

Anxiety and Depression. Patients were also submitted to a medical examination and

responded to a socio demographic questionnaire. There was no significant difference between

the two groups in terms of occupation, sex or number of children. The patients with HF

demonstrated more anxiety and depression than the control group, as measured by all of the

instruments. Further analysis revealed that the study group was older, had less leisure time

and less education than the control group. The study thus revealed the importance of

psychological instruments for the identification of symptoms of anxiety and depression

among patients with HF. The need for psychological assistance, principally for upper working

class patients was evident.

Keywords: heart failure, anxiety, depression.

11..IInnttrroodduuoo

IINNTTRROODDUUOO 16 __________________________________________________________________________


1.1 Insuficincia Cardaca

Por definio, a Insuficincia Cardaca (IC) uma condio clnica que tem como

caracterstica principal a incapacidade de o corao suprir, com um volume sanguneo

necessrio, as demandas do metabolismo tecidual. Essa incapacidade funcional est

usualmente ligada ao comprometimento da funo contrtil do msculo cardaco (falncia

sistlica). Em certas situaes, para que ocorra uma perfuso tecidual adequada, torna-se

necessria uma presso de enchimento das cavidades cardacas anormalmente elevadas

(FELKER et al., 2003). O quadro clnico , assim, dominado por manifestaes orgnicas

secundrias ao processo isqumico ou congestivo com conseqente dispnia, edema e fadiga

(FRANCIS, 2005).

A IC caracteriza-se, portanto, como uma sndrome clnica complexa e decorre de

processos lesivos progressivos do corao que, ao provocar disfuno ventricular,

desencadeiam uma srie de mecanismos compensatrios que, uma vez exacerbados, passam

de uma resposta inicialmente benfica para outra em que ocorre acentuao das leses e piora

funcional (CLAUSELL, 2003).

Nos ltimos anos, a incidncia de insuficincia cardaca vem aumentando no Brasil e

no mundo e apesar de no existirem em nosso meio estudos epidemiolgicos suficientemente

abrangentes, estima-se que at 6,4 milhes brasileiros apresentem IC (II Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia para o Diagnstico e Tratamento da Insuficincia

Cardaca, 2002). Alguns nmeros podem ser verificados em registros nacionais. No ano de

2007, ocorreram 293.473 internaes hospitalares por IC, representando 3% dos custos totais

de internao e 6% dos bitos no Sistema nico de Sade SUS. (III Diretrizes da Sociedade

Brasileira de Cardiologia para o Diagnstico e Tratamento da Insuficincia Cardaca, 2009).

Isso aponta a importncia dessa doena em nosso meio.

bastante claro que, em qualquer sistema de sade, as internaes hospitalares

representam um componente desproporcional nos gastos totais. Em pases industrializados, as

altas taxas de hospitalizao para a IC e o tratamento contnuo e necessrio representam de

1% a 2% de todo o dinheiro alocado para o sistema de sade. O custo da IC aumenta com a

piora da disfuno sistlica e com a gravidade da doena. Em pacientes em classe funcional

IV, os custos chegam a ser de 8 a 30 vezes maiores que nos pacientes com classe funcional II

(ROSSI NETO, 2004).



No Brasil, a IC representa a terceira causa de mortalidade em diferentes grupos de

doenas cardiovasculares, e tem sido motivo freqente de internaes hospitalares, que

acarretam um elevado custo humano e financeiro (FREITAS et al, 2003).

Apesar do grande desenvolvimento tecnolgico e maiores recursos farmacolgicos

hoje disponiveis, este aumento da incidncia de IC, em parte, decorre do envelhecimento da

populao, fase em que a IC mais frequente. De outra parte, pode-se considerar que, uma

vez que se morre menos em decorrncia da cardiopatia de base, convive-se mais com a IC,

sendo ela a fase final comum das doenas cardiolgicas (BARRETTO; RAMIRES, 1998).

A IC tem sido classificada com base na intensidade da dispneia. Esta classificao

proposta pela New York Heart Association (NYHA) identifica quatro formas clnicas de

acordo com a intensidade dos sintomas. Essas classes estratificam o grau de limitao imposto

pela doena para atividades cotidianas do indivduo. O Quadro 1 ilustra as caractersticas

clnicas da classificao da NYHA. (III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para

o Diagnstico e Tratamento da Insuficincia Cardaca, 2009).

Classe I. Ausncia de sintomas (dispnia) durante atividades cotidianas. A limitao para

esforos semelhante esperada em indivduos normais;

Classe II. Sintomas desencadeados por atividades cotidianas;

Classe III. Sintomas desencadeados em atividades menos intensas que as cotidianas ou

pequenos esforos;

Classe IV. Sintomas em repouso.

Quadro 1. Classificao da NYHA.

Como se v no Quadro 2, existem vrias etiologias possveis para a IC, sendo

importante seu conhecimento para controle do fator que provocou a doena.



Etiologia Situao clnica

Doena isqumica Especialmente na presena de fatores de risco, angina ou

disfuno segmentar

Hipertenso arterial Freqentemente associada hipertrofia ventricular e a frao

de ejeo preservada

Doena de Chagas Especialmente na presena de dados epidemiolgicos

sugestivos e bloqueio de ramo direito/bloqueio divisional

antero-superior

Cardiomiopatia Hipertrfica, dilatada, restritiva e displasia arritmognica do

ventrculo direito

Drogas Bloqueadores de canal de clcio, agentes citotxicos

Toxinas lcool, cocana, microelementos (mercrio, cobalto e

arsnio)

Doenas endcrinas Diabetes, hipo/hipertireoidismo, Cushing, insuficincia

adrenal, feocromocitoma, hipersecreo hormnio do

crescimento

Nutricional Deficincia de selnio, tiamina, carnitina, obesidade,

caquexia

Infiltrativa Sarcoidose, amiloidose, hemocromatose

Doena extra-cardaca Fstula artrio-venosa, beribri, doena de Paget, anemia

Outras Periparto, miocardiopatia do HIV, doena renal crnica

Quadro 2. Etiologia da IC

Fonte: (III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para o Diagnstico e Tratamento da

Insuficincia Cardaca, 2009).

Pelo delineado at agora, verifica-se que pacientes com IC apresentam grande prejuzo

na qualidade de vida (QV). Essa situao se torna muito evidente quando essa QV

comparada de pacientes com outras doenas crnicas debilitantes, como diabetes melittus,

angina pectoris e doena pulmonar crnica (STEWART et al, 1989).

Vrias intercorrncias podem precipitar ou agravar a evoluo clnica de pacientes

cardiopatas. Pacientes com doena cardaca compensada, de qualquer etiologia, podem

desenvolver insuficincia cardaca aguda em resposta, inclusive, a fatores psicolgicos que

resultam em efeitos diretos e/ou indiretos. Os efeitos diretos incluem estmulo emocional

intenso, tais como ansiedade ou raiva, e sentimentos de depresso e desesperana. J os



indiretos resultam do comportamento do paciente e de negao da doena, que pode tomar a

forma de no adeso ao tratamento mdico (KAPLAN; SADOCK, 1986).

A IC uma doena crnica que pode evoluir durante anos e progredir de

comprometimento fsico mnimo at atingir situaes graves. O tratamento bem sucedido

exige, alm dos recursos farmacolgicos, modificaes no estilo de vida e interfere nas

atividades e na vida dos membros da famlia e dos cuidadores. Os pacientes podem ter uma

vida limitada, mas com qualidade razovel durante anos. Infelizmente a maioria est muito

limitada tornando-se incapacitada e considerada, assim, como membros improdutivos para

a sociedade (STARLING, 2005).

Transtornos psquicos, como depresso e ansiedade, tm sido associados a um pior

prognstico na IC, ao aumento das readmisses hospitalares, pior qualidade de vida e ao

aumento da mortalidade (PERLMAN et al, 1971; FALK et al, 2009).

Nesse sentido, pode-se perceber que a IC uma doena que, alm do

comprometimento orgnico, traz tambm grandes repercusses emocionais para o seu

portador e para sua famlia, pois demanda mudanas em hbitos, diminui a capacidade

produtiva do paciente o que, muitas vezes, reflete-se na questo financeira e modifica a viso

que o paciente tem de si como um ser autnomo vislumbrando em seu lugar uma pessoa

limitada e dependente. Nesse contexto, talvez, o maior sofrimento seja a possibilidade de

morte iminente que gera angstia e medo ao sujeito.

1.2 Depresso e ansiedade

Depresso um termo extensamente utilizado, porm existe certa ambiguidade na

terminologia. Depresso uma doena, ou melhor, um transtorno do humor, com critrios

diagnsticos que a diferenciam de qualquer outro e incluem sintomas somticos e afetivos.

Em outro aspecto, est a tristeza, um afeto presente na vida de todas as pessoas, sendo

considerado normal e adequado quando compatvel intensidade e durao do evento que a

provocou. A tristeza uma reao s situaes de perda, frustraes, derrota e outras

adversidades. uma resposta importante no sentido de que a pessoa entristecida poupa

energia e volta-se para seu mundo interno buscando refletir sobre suas atitudes.

De acordo com o DSM-IV - Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais

(2002) vrias categorias nosolgicas so estabelecidas para a depresso, sendo a caracterstica



predominante uma perturbao no humor. Os sintomas presentes so, como se v no Quadro

3:

a) Humor deprimido na maior parte do tempo;

b) Acentuada diminuio do interesse ou prazer nas atividades;

c) Perda ou ganho significativo de peso sem estar de dieta, ou diminuio ou aumento do

apetite;

d) Insnia ou hipersonia;

e) Agitao ou retardo psicomotor;

f) Fadiga ou perda de energia;

g) Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada;

h) Capacidade diminuda de pensar ou concentrar-se, ou indeciso;

i) Pensamentos recorrentes de morte ou ideao suicida.

Quadro 3. Principais sintomas presentes na depresso.

O DSM-IV (2002) no tem a pretenso em estabelecer a etiologia dos transtornos e

sim descrever os fenmenos, estabelecendo os critrios diagnsticos. Dessa forma, o DSM-IV

no se compromete com nenhum pressuposto terico e pretende ser universal.

Por outro lado, algumas teorias psicolgicas so propostas para explicar o fenmeno

da depresso. A psicanlise, criada por Freud (1915), descreveu a melancolia, que se equipara

hoje depresso e poderia ser caracterizada como:

[...] um desnimo profundamente penoso, a cessao de interesse pelo mundo externo,

a perda da capacidade de amar, a inibio de toda e qualquer atividade, e uma

diminuio dos sentimentos de auto-estima a ponto de encontrar expresso em auto-

recriminao e auto-envilecimento, culminando numa expectativa delirante de punio

(Freud, 1915, p.276)

Atualmente, na prtica clnica, toma-se com base dois referenciais clnicos opostos:

depresso patolgica ou melancolia e depresso psicognica ou reativa (FONTANA;

FONTANA, 2005a).

Transtornos emocionais como a depresso, podem ter um efeito significante e negativo

nos ndices de mortalidade, morbidade e qualidade de vida entre pacientes com doenas

fsicas, como as cardacas (BAMBAUER et al, 2005).

A prevalncia dos transtornos depressivos na populao, ao longo da vida, situa-se em

torno de 15% nas mulheres, podendo chegar a 25% (KAPLAN; SADOCK; GREBB, 1987).



Com relao aos pacientes de clnica geral, este nmero chega a 10%, podendo atingir 15%

em enfermos internados por motivos mdicos gerais (FONTANA; FONTANA, 2005).

Em relao ansiedade, ela considerada um estado emocional com componentes

psicolgicos e fisiolgicos que faz parte do espectro normal das experincias humanas sendo

tambm propulsora do desempenho. Ela passa a ser patolgica quando desproporcional

situao que a desencadeia, ou quando no existe um objeto especfico ao qual se direcione

(GORENSTEIN; ANDRADE, 1998). A maneira prtica de se diferenciar ansiedade normal

de ansiedade patolgica avaliar se a reao ansiosa de curta durao, autolimitada e

relacionada ao estmulo do momento ou no (CASTILLO et al, 2000).

Os sinais e sintomas mais comuns relacionados ansiedade, de acordo com Fontana e

Fontana (2005), so os listados no Quadro 4:

Sintomas de excitao autonmica Palpitaes, batimentos cardacos fortes,

taquicardia, sudorese, boca seca (no decorrente

de medicao ou desidratao), tremor ou

estremecimento.

Sintomas envolvendo o trax e abdome Dificuldade de respirar, sensao de sufocao,

dor ou desconforto torcico, taquipnia,

dificuldade para engolir, nusea ou desconforto

abdominal, aumento do peristaltismo (diarria),

mico freqente.

Sintomas relacionados ao estado mental Sentimentos de atordoamento, desequilbrio,

desfalecimento, estonteamento, apreenso,

sensao de que algo terrvel est para acontecer,

dificuldade de concentrao, desrealizao,

despersonalizao, medo de perder o controle, de

ficar louco ou desmaiar, medo de morrer.

Sintomas gerais Ondas de calor ou calafrios, arrepios de frio,

sensaes de entorpecimento ou de

formigamento, piloereo, vasoconstrio,

midrase, sensao de tenso, dificuldade para

relaxar, contraturas, dores diversas inespecficas.

Quadro 4. Principais sinais e sintomas presentes nos transtornos de ansiedade.



Os transtornos de ansiedade so estados, portanto, de fundo emocional e repetitivo, ou

mesmo persistentes, nos quais a ansiedade patolgica constitui sintoma fundamental

(FONTANA; FONTANA, 2005).

Em seu trabalho intitulado Inibies, sintomas e ansiedade, Freud (1926) chegou

concluso de que a ansiedade uma reao a uma situao de perigo, ou seja, os sintomas so

criados a fim de evitar uma situao de risco sinalizada pela ansiedade.

Melanie Klein (apud SPILLIUS, 1991) na sua teoria psicanaltica, postula que a

ansiedade est presente desde muito cedo na vida do ser humano, numa etapa do

desenvolvimento psquico denominada posio esquizoparanide. Segundo a autora, a

ansiedade, nesse perodo, do tipo persecutria, o medo que objetos perseguidores externos

invadam e destruam o mundo interno do sujeito. Desse modo, o medo da morte um herdeiro

desse primitivo medo do aniquilamento presente na tenra idade.

Existem vrios instrumentos propostos e utilizados na avaliao da ansiedade e

depresso. No presente estudo foram escolhidos trs instrumentos para avaliao dos sintomas

de ansiedade e depresso dos pacientes com IC. Eles esto descritos a seguir.

1.3 Inventrio de Depresso de Beck

O Inventrio de Depresso de Beck (BDI) (anexo A) universalmente conhecido para

medida da intensidade de sintomas depressivos. Foi originalmente criado por Beck, Ward,

Mendelson, Mock e Erbaugh em 1961 e revisado por Beck, Rush, Shaw e Emery entre 1979 e

1982 (CUNHA, 2001). , provavelmente, a medida de autoavaliao de depresso mais

amplamente usada, tanto em pesquisa como na clnica. Foi traduzido para vrios idiomas e

validado em diferentes pases (GORESTEIN; ANDRADE, 1998). A verso em portugus foi

desenvolvida por Cunha (2001).

O instrumento foi inicialmente estruturado como uma escala sintomtica de depresso

para uso em pacientes psiquitricos. Muitos estudos sobre suas propriedades psicomtricas

foram realizados nos anos seguintes ao seu aparecimento, passando a ser utilizado

amplamente, tanto na rea clnica como na de pesquisa e mostrando-se um instrumento til

tambm para a populao em geral (CUNHA, 2001). O BDI uma medida sensvel para

mensurar sintomas depressivos, mas no tem a inteno de ser um instrumento para

estabelecer categorias nosolgicas (KENDALL et al, 1987).



De acordo com o manual da verso em portugus, o contedo dos itens do BDI foi

analisado em relao aos critrios do Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos

Mentais - DSM-III que, essencialmente, tambm constituem as caractersticas sintomticas de

um episdio de depresso maior que podem ser assim resumidas:

1) Humor deprimido;

2) Perda de interesse ou prazer;

3) Perda ou ganho de peso, ou diminuio ou aumento do apetite;

4) Insnia ou hipersonia;

5) Fadiga ou perda de energia;

6) Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva;

7) Capacidade diminuda de pensar ou concentrar-se, indeciso;

8) Agitao ou retardo psicomotor;

9) Pensamentos de morte recorrentes.

O BDI no abrange todos os 9 itens dos critrios diagnsticos sendo que, em relao

ao apetite e ao peso, indaga somente sobre falta e perda deles, no questionando sobre o

aumento de apetite ou de peso. Quanto ao sono, investiga somente sobre insnia e ignora a

hipersonia. Percebe-se, por outro lado, a ausncia de itens que avaliem sintomas de agitao

ou de retardo psicomotor. Porm, de acordo com Beck (1967 apud CUNHA, 2001, p.41), essa

ausncia foi intencional, uma vez que pacientes deprimidos se queixam mais constantemente

de perda de apetite e de peso e, em relao agitao, esta no foi includa por ser melhor

avaliada na observao clnica.

O BDI uma escala de auto-relato, de 21 itens, possuindo, cada um, quatro

alternativas subentendendo-se, nelas, graus crescentes de gravidade de depresso

(WILLIAMS; BARLOW; AGRAS, 1972), com escores variando de 0 a 3. Os itens do BDI

referem-se : 1) tristeza; 2) pessimismo, 3) sentimento de fracasso, 4) insatisfao, 5)

culpa, 6) punio, 7) auto-averso, 8) auto-acusao, 9) idias suicidas, 10)

choro, 11) irritabilidade, 12) retraimento social, 13) indeciso, 14) mudana na

auto-imagem, 15) dificuldade de trabalhar, 16) insnia, 17) fatigabilidade, 18) perda

de apetite, 19) perda de peso, 20) preocupaes somticas e 21) perda da libido

(CUNHA, 2001).

O BDI constitudo por duas sub-escalas, que apresentam itens cognitivo-afetivos e

itens que subentendem queixas somticas e de desempenho. Essa distino de padres

sintomticos se torna til ao se avaliar depresso em pacientes da clnica mdica que podem



manifestar sintomas que costumam ser compartilhados com pacientes depressivos (CUNHA,

2001).

Segundo o Manual do BDI na verso em portugus (CUNHA, 2001), o escore total o

resultado da soma dos escores individuais dos itens. O escore total permite a classificao de

nveis de intensidade de depresso. Nessa mesma verso, os nveis descritos no Manual de

Beck no so idnticos aos que devem ser usados em pacientes psiquitricos.

Na verso em portugus, so estabelecidos os seguintes pontos de corte para pacientes

psiquitricos, conforme se v no Quadro 5:

Nvel Escores

Mnimo 0 -11

Leve 12 19

Moderado 20 35

Grave 36 63

Quadro 5. Pontos de corte do BDI para pacientes psiquitricos.

Os autores acreditam que os pontos de corte podem variar conforme o propsito do

examinador e a amostra. No so sugeridos pontos de corte para populaes normais, embora

Oliver e Simmons (1984) acreditem que o BDI poderia ser utilizado para triagem tipo de

populao, sendo que um escore de 18 a 19 proporcionaria uma estimativa de depresso.

Kendall e colaboradores (1987) sugerem que o termo depresso deve ser reservado somente

para indivduos com escores acima de 20 e, preferencialmente, com diagnstico clnico j

estabelecido. Os autores ainda afirmam que para avaliar os transtornos psquicos, seria

desejvel utilizar mais de um instrumento na avaliao, o que poderia aumentar a confiana e

acurcia dos resultados.

No desenvolvimento da verso em portugus do BDI e do Inventrio de Ansiedade de

Beck (BAI) descrito abaixo, foram empregadas trs amostras normativas: a) amostra

psiquitrica (constituda por pacientes portadores de transtornos depressivos, transtornos

ansiosos e outros transtornos psiquitricos); b) amostra mdico-clnica (constituda por

pacientes portadores de doenas fsicas: cardiopatia, dor crnica, HIV+, disfuno ertil,

obesidade, diabetes mellitus, doena pulmonar obstrutiva crnica e pacientes de unidades de

cuidados primrios em sade) e c) amostra no-clnica (constituda por diferentes sub-

populaes sem problemas de sade). Entretanto, os pontos de corte apresentados no manual

da verso em portugus dos instrumentos em questo so referentes amostra psiquitrica.



Apesar disso, esses pontos de corte tm sido utilizados em estudos nacionais voltados

avaliao de ansiedade e depresso em pacientes portadores de diversos tipos de doenas

fsicas, tais como pacientes submetidos a cirurgias eletivas de pequeno e mdio porte no

estudo de Marcolino e colaboradores (2007) e cardiopatas com histrico recente de episdio

agudo de doena coronria no estudo de Vilela (2008). Portanto este procedimento parece ser

o mais comum encontrado na literatura.

1.4 Inventrio de Ansiedade de Beck

O Inventrio de Depresso de Beck (BAI) (anexo B) foi criado por Beck, Epstein,

Brown e Steer em 1988 e uma escala de auto-relato, que mede a intensidade de sintomas de

ansiedade (CUNHA, 2001).

O instrumento, criado originalmente para uso em pacientes psiquitricos, mostrou-se

tambm adequado populao em geral. A verso em portugus foi desenvolvida por Cunha

(2001) e utilizada no s em grupos psiquitricos e no-psiquitricos, como tambm em

trabalhos que envolvem outros sujeitos da comunidade.

O construto ansiedade abrange vrios aspectos, sendo que, segundo Keedwell e

Snaith (1996), os aspectos avaliados pelas escalas, de ansiedade podem ser agrupados de

acordo com os seguintes tpicos: humor, cognio, comportamento, estado de hiperalerta,

sintomas somticos e outros.

A BAI d nfase aos aspectos somticos da ansiedade, conforme figura 1.

Figura 1. Principais sintomas avaliados pelas escalas de ansiedade.

Fonte: Andrade e Gorenstein, 1998.



Segundo o manual do BAI, na verso em portugus, no desenvolvimento da escala

houve a inteno de que seus itens fossem representativos de critrios diagnsticos do DSM-

III para os transtornos de ansiedade, especialmente do pnico e ansiedade generalizada, o que

justifica a validade de conceito do instrumento.

O inventrio, de acordo com a verso em portugus, constitudo pelos 21 itens que

so afirmaes descritivas de ansiedade e que devem ser avaliados pelo sujeito com referncia

a si mesmo, numa escala de 4 pontos que refletem nveis de gravidade crescente de cada

sintoma. So eles: 1) Absolutamente no; 2) Levemente: No me incomodou muito; 3)

Moderadamente: Foi muito desagradvel, mas pude suportar; 4) Gravemente: Dificilmente

pude suportar. O escore total o resultado da soma dos escores dos itens individuais que pode

variar de 0 a 63.

O Quadro 6 representa os pontos de corte do BAI, para pacientes psiquitricos, na

verso em portugus, de acordo com o seu manual:

Nvel Escores

Mnimo 0 10

Leve 11 19

Moderado 20 30

Grave 31 63

Quadro 6. Pontos de corte do BAI para pacientes psiquitricos.

Assim como no BDI, o ponto de corte da BAI deve ser considerado conforme os

objetivos e amostra do estudo. No manual da verso em portugus, recomenda-se que, diante

de um escore total classificado como moderado ou grave, pode-se pressupor a presena de

indcios de uma ansiedade clnica.

1.5 Escala Hospitalar de Ansiedade e Depresso

Ansiedade e depresso so os distrbios psiquitricos mais freqentemente associados

s doenas fsicas de uma forma geral (BOTEGA et al, 1998). Tanto a ansiedade como a

depresso apresentam sintomas somticos e psquicos e existem vrios deles associados elas

que tambm esto presentes em doenas fsicas.



A Escala Hospitalar de Ansiedade e Depresso (HAD) (anexo C) foi criada com a

preocupao de avaliar somente os sintomas psquicos da ansiedade e depresso. Itens como

insnia, fadiga, anorexia, perda de peso entre outros, que poderiam tambm ser sintomas de

doenas fsicas, no figuram na escala, a qual se centra nos sintomas de anedonia (ZIGMOND

E SNAITH, 1983), o que significa perda da sensao de prazer nos atos que costumavam

proporcion-la.

Inicialmente a HAD foi desenvolvida para identificar sintomas de ansiedade e

depresso em pacientes internados no-psiquitricos, sendo posteriormente, a partir dos

estudos realizados, utilizada em outros tipos de pacientes, em pacientes no internados e em

indivduos sem doena (MARCOLINO et al, 2007).

Em um estudo realizado por Marcolino e colaboradores (2007) para estudar a validade

de critrio e a confiabilidade da HAD em pacientes em pr-operatrio, utilizou-se dos

Inventrios de Depresso e Ansiedade de Beck como padro-ouro para a determinao da

sensibilidade e da especificidade da HAD. Os resultados do estudo demonstraram uma

correlao de 0,6 a 0,7, considerada como uma correlao de mdia para forte, concluindo-se

que a HAD apresenta ndices de consistncia interna recomendveis para instrumentos de

triagem.

Bjelland e colaboradores (2002) realizaram uma reviso de literatura de 747 artigos

que utilizaram a HAD para triagem de pacientes ansiosos e deprimidos e encontraram bom

desempenho da escala na avaliao de pacientes com doenas fsicas, psiquitricas e de

pessoas da populao em geral.

A HAD avalia melhor a presena e severidade dos sintomas de ansiedade e depresso

do que distingue entre diferentes tipos de transtornos. composta por 14 itens intercalados: 7

de ansiedade (HAD A) e 7 de depresso (HAD D), 6 itens so codificados de 0 a 3 e 8 de

3 a 0 (CACI et al, 2003).

Zigmond e Snaith (1983) sugerem que quando a escala for utilizada para fins de

pesquisa e forem includos casos que tenham uma alta probabilidade de sofrer de transtorno

de humor, isto , uma baixa proporo de falsos positivos, o ponto de corte estabelecido deve

ser 10/11 para cada subescala. Entretanto, quando a pesquisa exige a incluso de possveis

casos, isto , uma baixa proporo de falsos negativos, o ponto de corte de 8/9 deveria ser

usado.

Em um estudo realizado por Botega e colaboradores (1998) no Brasil, com o objetivo

de verificar a validade da HAD em pacientes epilpticos, tratados em ambulatrio, bem como

em um grupo controle, foi possvel estabelecer o ponto de corte de 7/8 (ou seja, acima de 8



pontos) que, ao mesmo tempo, proporcionou boa sensibilidade e especificidade de ansiedade

e depresso em ambas as escalas.

Botega e colaboradores (1998) afirmam que a utilizao de uma escala simples, como

a HAD, pode revelar, ao clnico, casos de transtorno de humor que freqentemente passam

despercebidos e seguem sem tratamento especfico.

Com base em todos os aspectos acima delineados e vinculados IC e s suas

manifestaes afetivas, torna-se justificvel, luz dos conhecimentos atuais e dos

instrumentos incorporados ao arsenal mdico e psicolgico, serem avaliados as manifestaes

de ansiedade e depresso nesse grupo especial de pacientes portadores de um grave transtorno

de sade.

22 OObbjjeettiivvoo

OOBBJJEETTIIVVOO 30 __________________________________________________________________________


Verificar a presena dos sintomas de ansiedade e depresso em pacientes com IC.

Comparar os resultados com aqueles de um grupo de pacientes sem IC.

Correlacionar esses achados com as caractersticas sociodemogrficas dos pacientes.

33 MMaatteerriiaall ee mmttooddooss

MMAATTEERRIIAALL EE MMTTOODDOOSS 32 __________________________________________________________________________


O presente estudo do tipo caso-controle, sendo a coleta de dados realizada no

perodo de julho/2008 a janeiro/2009.

3.1 Amostra

3.1.1 Grupo de estudo:

Foi realizado um levantamento no Setor de Nosologia do Hospital de Clnicas de

Uberlndia (HCU) referente aos pacientes com diagnstico de IC atendidos no ambulatrio,

com idade entre 40 e 75 anos, no perodo de junho de 2006 a junho de 2007. Constatou-se que

155 indivduos foram atendidos nessas condies.

Foram os seguintes os critrios de incluso e excluso do estudo:

Critrios de incluso Critrios de excluso

Idade de 40 a 75 anos; Apresentar quaisquer outras doenas

crnicas associadas;

Diagnstico de IC em qualquer classe

funcional da NYHA;

Apresentar dificuldades em responder os

questionrios devidos a problemas

cognitivos;

Frao de ejeo 40%, verificado por

ecocardiograma empregando-se o

mtodo de Simpson;

Pacientes que faziam uso de

medicamentos para tratamento de

transtornos psiquitricos;

Diagnstico de IC de qualquer etiologia. Pacientes que se recusassem a participar

da pesquisa.

Quadro 7. Critrios de incluso e excluso do grupo de estudo.

3.1.2 Grupo Controle:

Os participantes do grupo controle composto por 50 voluntrios foram selecionados ao

acaso entre pacientes atendidos no Ambulatrio de Oftalmologia e de Dermatologia no HCU.



Critrios de incluso Critrios de excluso

Idade de 40 a 75 anos; os mesmos do grupo de estudo.

No apresentar IC.

Quadro 8. Critrios de incluso e excluso do grupo controle.

3.2 Mtodos

3.2.1 Aspectos ticos

O projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal

de Uberlndia (UFU) n28/2008/CEP (anexo F). Todos os participantes tiveram conhecimento

prvio do estudo e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (anexo D).

Quando havia necessidade de continuidade de acompanhamento mdico de qualquer

paciente includo no estudo, este era encaminhado ao ambulatrio didtico de IC existente no

prprio hospital. Quando se comprovava a necessidade de atendimento psicolgico, o

paciente recebia um encaminhamento ao servio mais prximo de seu domiclio uma vez que

o HCU no oferece este tipo de servio.

3.2.2 Avaliao dos pacientes

Os pacientes do grupo de estudo compareciam consulta previamente agendada por

telefone e eram submetidos a uma avaliao clnica feita por uma profissional mdica da

cardiologia no ambulatrio do HCU. A avaliao tinha o objetivo de registrar as condies

clnicas do paciente e estabelecer a etiologia e a classe funcional de IC. Aps essa avaliao, o

paciente era convidado a acompanhar a pesquisadora responsvel a uma sala reservada, para

responder aos instrumentos BDI, BAI, HAD e ao questionrio sociodemogrfico (anexo E).

Esse questionrio tinha como objetivo identificar os seguintes dados, em relao aos

pacientes; ocupao, trabalho, distrao, gnero, data de nascimento, filhos, situao conjugal,

suporte social e escolaridade.



Os instrumentos eram lidos pela pesquisadora, embora ambos sejam auto-aplicveis, em

voz alta, tanto para o grupo de estudo, quanto para o grupo controle, uma vez que foi

considerada a possibilidade de alguns pacientes apresentarem problemas de leitura, acuidade

visual baixa ou dificuldade de entendimento.

Quanto ao grupo controle, a pesquisadora responsvel entrava em contato com os

pacientes no ambulatrio, esclarecia quanto aos pontos principais da pesquisa e, caso o

paciente concordasse em participar, ela o conduzia a uma sala para leitura e assinatura do

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e dos demais instrumentos de avaliao (BDI,

BAI, HAD, questionrio sociodemogrfico). Em outro momento, a pesquisadora realizava a

anlise do pronturio do paciente para confirmar as informaes dadas por ele quanto ao fato

de ser ou no o mesmo portador de doenas que se enquadrassem nos critrios de excluso.

3.2.3 Anlise estatstica

Para as anlises dos inventrios BDI e BAI, os pontos de corte utilizados foram os

estabelecidos por Cunha (2001) na validao brasileira dos instrumentos. Sendo assim, o

escore 20, em ambas as escalas, foram indicativos da presena de sintomas depressivos ou

ansiosos.

J a escala HAD, tanto para a subescala de ansiedade ou depresso, valores de escore 8,

conforme recomenda Botega (1998), foram considerados como indicativos de presena de

sintomas clinicamente significativos de depresso ou ansiedade.

A estatstica descritiva foi utilizada para a caracterizao demogrfica e clnica dos

participantes. Empregou-se o teste do Qui-quadrado para se verificar diferenas estatsticas

entre o grupo de pacientes e o grupo controle em relao s variveis sociodemogrficas. Fez-

se teste U de Mann-Whitney investigar a existncia de diferenas estatsticas significantes

relativas aos resultados dos instrumentos psicolgicos (BDI, BAI e HAD) nos dois grupos.

Para se detectar a existncia ou no de correlaes estatisticamente significantes entre a

classe funcional de IC dos pacientes do grupo de estudo e os valores relativos depresso e

ansiedade medidos pela HAD, pelo BDI e pelo BAI, foi aplicado o Coeficiente de Correlao

por Postos de Spearman.

O mesmo teste foi utilizado para verificao da presena de correlaes entre os dados

sociodemogrficos (idade, ocupao, lazer, gnero, situao conjugal, escolaridade e apoio



social) e os valores relativos depresso e ansiedade medidos pela HAD, pelo BDI e pelo

BAI.

Para todas as anlises foi considerada diferena estatstica significante quando p < 0,05.

44 RReessuullttaaddooss

RREESSUULLTTAADDOOSS 37 __________________________________________________________________________


4.1 Seleo dos participantes do grupo de estudo

Na constituio do grupo de estudo, os 155 pronturios dos pacientes selecionados

foram analisados de acordo com os critrios de incluso e excluso. Desses, 30 foram

excludos por apresentarem outras doenas associadas e 14 que haviam evoludo para o bito.

Com os demais pacientes os 111 - restantes buscou-se contato, por ligao telefnica, para

prestar esclarecimento sobre a pesquisa e fazer o convite para eles participarem,

voluntariamente, do estudo. Desse total, 41 no foram encontrados nos telefones registrados

nos pronturios e 20 se recusaram a participar do estudo. A amostragem acabou sendo

composta por 50 pacientes.

Fluxograma 1. Nmero de sujeitos selecionados e excludos no grupo de estudo

4.2 Dados sociodemogrficos

Os dados sociodemogrficos dos participantes esto descritos na Tabela 1.

155

pacientes

Selecionados Excludos

41 no

encontrados

e 20 se

recusaram

50

pacientes

30

doenas

14

bito



Tabela 1. Dados sociodemogrficos do grupo de estudo e do grupo controle.

Dados sociodemogrficos Grupo de estudo Grupo controle P

N % N %

Gnero

Masculino 24 48 15 30 0,065

Feminino 26 52 35 70

Filhos

No 3 6 1 2 0,307

Sim 47 94 49 98

Estado Civil

Casado 28 56 27 54

...

Vivos 14 28 8 16

Divorciados 5 10 8 16

Solteiros 3 6 5 10

Unio estvel 0 0 2 4

Escolaridade

No estudou 6 12 0 0

0,001*

1 grau incompleto 24 48 21 42

1 grau completo 13 26 8 16

2 grau incompleto 1 2 2 4

2 grau completo 6 12 7 14

Ensino superior incompleto 0 0 3 6

Ensino superior completo 0 0 9 18

Ocupao

Sim 39 78 42 84 0,727

No 11 22 8 12

Opes de lazer (percebido)

Sim 19 38 37 74



Como pode ser observado na tabela 1, os grupos foram semelhantes em relao s

variveis ocupao, gnero e filhos. No que se refere idade, escolaridade e ao lazer, os

grupos foram estatisticamente diferentes, com o grupo de estudo apresentando idade mais

avanada, referindo menos oportunidades de lazer e menor escolaridade.

4.3 Resultados dos instrumentos psicolgicos

4.3.1 Inventrio de Depresso de Beck

O escore total mdio no BDI verificado para os pacientes foi de 18,50 e para o grupo

controle de 10,28, sendo a diferena estatisticamente significativa (p



Tabela 3. Dados relativos ao BDI do grupo de estudo e do grupo controle.

Categorias do

BDI

Grupo de estudo Grupo controle

n % n %

Leve 16 32 12 24

Mnimo 14 28 31 62

Moderado 15 30 6 12

Grave 5 10 1 2

4.3.2 Inventrio de Ansiedade de Beck

O escore mdio do grupo de estudo foi 20,46 e do grupo controle de 8,26, com

diferena estatisticamente significante entre os grupos (p



Tabela 5. Dados relativos ao BAI do grupo de estudo e do grupo controle.

Categorias do

BAI


n % n %

Leve 8 16 7 14

Mnimo 16 32 37 74

Moderado 17 34 6 12

Grave 9 18 - -

4.3.3 Escala Hospitalar de Ansiedade e Depresso

Em relao ansiedade, os pacientes apresentaram, de acordo com a Tabela 6, escore

mdio de 8,51. J os controles mostraram escore mdio de 6,28. Quanto depresso, os

escores mdios foram 7,87 e 5,36, para pacientes e controles, respectivamente. Sendo a

diferena entre os grupos estatisticamente significantes.

Tabela 6. Escore mdio, desvio padro e probabilidades encontradas, quando da aplicao do teste de

Mann-Whitney aos valores obtidos pelo grupo de estudo e pelo grupo controle aos dados relativos

depresso e ansiedade, medidos pelo HAD.

Variveis Analisadas G. de estudo G. controle P

Escore mdio desvio padro

HAD D 7,87 4,34 5,36 3,70 0,001*

HAD - A 8,51 4,60 6,28 4,05 0,007*

(*) Significativo para p



Tabela 7. Dados relativos HAD do grupo de estudo e do grupo controle.

Sub-escalas

(escore8)


n % n %

Ansiedade 28 56 14 28

Depresso 28 56 12 24

Dessa forma, foram encontradas diferenas, estatisticamente significantes, entre os

valores das variveis depresso e ansiedade medidos pelo HAD, BDI e BAI, sendo que os

valores obtidos pelos pacientes foram mais elevados do que os obtidos pelo grupo controle,

em todos os casos.

4.4 Etiologia da Insuficincia Cardaca

Em relao ao grupo de pacientes estudados, a etiologia identificada foi: chagsica

(44%), hipertenso arterial (22%), isqumica (16%), hipertenso arterial e isqumica (8%),

chagsica e isqumica (6%) e cardiomiopatia (4%) (Grfico 1).



Grfico 1. Distribuio percentual da etiologia das cardiopatias na IC.

4. 5 Classe Funcional

A maioria relativa dos pacientes do grupo de estudo (24) estava na classe funcional II

da NYHA (48%), seguidos por 16 (32%) na classe I, 9 (18%) na III e 1(2%) na II (Grfico 2).

44%

22%

16%

8%6%

4%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

Etiologia da IC



Grfico 2. Distribuio percentual da classe funcional dos pacientes do grupo de estudo com IC

(NYHA).

Foi realizada a anlise estatstica por meio de aplicao do Coeficiente de Correlao

por Postos de Spearman aos valores relativos classe funcional dos pacientes e aos valores

relativos depresso e ansiedade medidos pelo HAD, BDI e BAI. Encontraram-se

correlaes estatisticamente significantes entre as classes funcionais e os escores relativos

depresso e ansiedade (tabela 8).

32%

48%

18%

2%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

I II III IV

Classe funcional



Tabela 8. Correlaes de Postos de Spearman entre os instrumentos psicolgicos e a classe funcional

de IC.

Instrumentos psicolgicos

HAD-D r 0,40

p 0,01*

HAD-A r 0.56

p 0.0001*

BDI r 0.52

p 0.0005*

BAI r 0.50

p 0.0013*




Tabela 9. Correlaes entre dados sociodemogrficos e clnicos do grupo de estudo e do grupo

controle e os escores medidos pelos instrumentos psicolgicos (BDI, BAI, HAD)


G SC E AS I O L G SC E AS I O L

HAD-D r -0,09 0,22 -0,25 -0,10 -0,04 0,09 -0,36* -0,26 -0,26 0,05 -0,13 0,06 -0,01 -0,52*

p 0,54 0,12 0,08 0,51 0,80 0,53 0,01* 0,07 0,07 0,73 0,35 0,66 0,94 0,00*

HAD-A r -0,24 0,06 -0,02 -0,05 -0,11 0,07 -0,26 -0,18 -0,02 0,03 -0,14 -0,08 0,12 -0,37*

p 0,09 0,66 0,88 0,75 0,46 0,62 0,07 0,22 0,88 0,83 0,33 0,57 0,42 0,01*

BDI r -0,11 0,10 -0,30* -0,04 -0,02 -0,06 -0,27 -0,17 -0,27 0,03 -0,32* 0,13 -0,06 -0,38*

p 0,44 0,48 0,04* 0,76 0,88 0,70 0,06 0,24 0,06 0,82 0,02* 0,36 0,66 0,01*

BAI r -0,31 0,12 -0,13 -0,06 -0,06 -0,13 -0,30* -0,21 -0,19 0,03 -0,02 0,09 0,00 -0,34*

p 0,06 0,40 0,37 0,70 0,68 0,36 0,04* 0,14 0,19 0,85 0,89 0,51 0,98 0,02*

G gnero; SC situao conjugal; E escolaridade; AS apoio social; I idade; O ocupao; L

lazer


55 DDiissccuussssoo

DDIISSCCUUSSSSOO 48 __________________________________________________________________________


5.1 Dados sociodemogrficos

Os pacientes do presente estudo mostram dados sociodemogrficos relativos a sexo,

idade e estado civil, semelhantes aos registrados por outros estudos realizados com pacientes

com IC (REDEKER, 2006; MULLER-TASCH et al, 2007; SCHERER et al, 2007). A mdia

de idade dos pacientes do grupo de estudo, 64,18 8,28, foi compatvel com a literatura que

confirma que a IC atinge principalmente os idosos (CARDOSO et al 2008).

Quanto diferena de idade do grupo de estudo e de controle, nota-se que foi pequena;

tambm no se encontrou correlao da idade com os escores de depresso e ansiedade,

embora existam estudos demonstrando essa correlao (REDEKER, 2006).

Os pacientes com IC desse estudo tm um nvel de escolarizao menor do que os do

grupo controle. A maioria dos pacientes com IC do presente estudo tem como etiologia a

cardiopatia chagsica, e devido origem rural, provavelmente tiveram menor acesso escola.

Outro estudo encontrado (GOTTLIEB et al 2004) avaliou o grau de escolaridade desse tipo de

pacientes e detectou-se que a maioria possua o 2 grau completo. Porm, preciso ressaltar

que esse estudo foi realizado nos Estados Unidos, com uma populao com caractersticas

sociais bastante diferentes do Brasil.

A maioria dos pacientes com IC afirma no desfrutar de nenhum tipo de lazer,

enquanto, no grupo controle, a grande maioria tem na sua rotina alguma forma de lazer. Esse

dado pode estar vinculado prpria limitao fsica e social imposta pela IC e ao tratamento e

tambm ao quadro depressivo, sendo que um dos seus aspectos o desinteresse do paciente

por atividades antes geradoras de prazer com consequente isolamento social.

A varivel lazer tambm mostrou correlao significante negativa com ansiedade e

depresso na maioria dos instrumentos psicolgicos (BDI, BAI, HAD) em ambos os grupos.

Isto quer dizer que quanto maiores so as possibilidades de lazer, menos sintomas de

ansiedade e depresso os pacientes apresentam. Algumas atividades de lazer podem ter um

potencial de reduo do estresse psicossocial possibilitando uma melhoria do humor positivo

e a reduo do humor negativo (IWASAKI Y; MANNELL, 2000). Alguns estudos tambm

mostram que o lazer tem um efeito positivo na sade fsica e na mental, o que, por sua vez,

reflete-se nos nveis de depresso e ansiedade (SANTOS; RIBEIRO; GUIMARES, 2003).



5.2 Ansiedade e depresso

Apesar do avano no tratamento da IC, a mortalidade dos pacientes em fase avanada

da doena a mesma de muitos cnceres agressivos, em torno de 40% em um ano

(MACMAHON; LIP, 2002). Os fatores psicolgicos implicam a precipitao das

hospitalizaes de muitos pacientes com IC, sendo que conflitos emocionais ou perdas de

entes queridos precedem admisso em 49% dos pacientes. A participao desses fatores em

pacientes admitidos em hospitais com outras doenas de 24% (PERLMAN et al, 1971).

Apesar dessas constataes, s recentemente tem sido feitos esforos no sentido de se estudar

e entender melhor a influncia dos fatores psicolgicos na evoluo da IC.

Em virtude da escassez de estudos nessa rea, os resultados encontrados no presente

estudo no podem ser facilmente comparados a outros dados. Ao se delimitar a anlise da

literatura s publicaes nacionais, percebe-se a inexistncia de estudos realizados no Brasil

com o objetivo de avaliar os nveis de ansiedade e depresso em pacientes com IC. Nos

estudos internacionais, diversos instrumentos so utilizados para medir os transtornos

psquicos. Quando utilizado o BDI e o BAI, vrios pontos de corte so adotados, o que

impossibilita, em alguns casos, a comparao dos resultados. Por fim, em muitos estudos

somente so avaliados pacientes internados, o que pode representar um vis na seleo dos

pacientes, uma vez que a literatura aponta a hospitalizao como fator causador da

instabilidade emocional.

Os pacientes do estudo apresentaram mdia dos escores na BDI e BAI, de 18,50 e

20,46, respectivamente, mais elevados que na amostra de pacientes cardiopatas e com outras

doenas relatados nas pesquisas realizadas por Cunha (2001) para validao das escalas na

verso brasileira utilizando, para isso, uma amostra mdico-clnica. A mdia dos escores dos

sujeitos no BDI foi, segundo Cunha (2001): cardiopatas (11), dor crnica (15), HIV+ (21),

disfuno ertil (17), obesidade (9), diabetes mellitus (16) e doena pulmonar obstrutiva

crnica (16). Pode-se perceber que somente os pacientes portadores de HIV+ possuem um

escore mais elevado que os pacientes com IC. Na BAI, a mdia dos escores dos pacientes com

IC apresentou-se sempre maior que todas as amostras mdico-clnicas avaliadas na validao

no Brasil: cardiopata (11,77), disfuno ertil (13), obesidade (6,87) e doena pulmonar

obstrutiva crnica (16).



Em relao s amostras dos grupos psiquitricos, os pacientes com IC do presente

estudo tiveram mdia de escores mais elevados na BDI do que pacientes dependentes de

lcool (16,54) e semelhantes a sujeitos com transtorno de agorafobia (19,37) e dependncia de

outras substncias (19,95). Quanto BAI, a mdia dos escores dos pacientes com IC foi

superior aos enfermos dependentes de lcool (12,94) e os de outras substncias (15,68). Esses

dados mostram que pacientes com IC possuem nveis de ansiedade e depresso semelhantes

ou piores quando comparados a pacientes com outras patologias graves e/ou crnicas.

Os resultados desse e de outros revelam que a depresso comum em pacientes com

IC. Gottlieb e colaboradores (2004) verificaram que 48% dos pacientes com IC avaliados pela

BDI apresentavam depresso. Westlake e colaboradores (2005), tambm utilizando a BDI,

encontraram prevalncia de depresso de 48,5% em pacientes com IC. Contudo, estes autores

utilizaram um ponto de corte > 10. Utilizando a BDI no presente estudo e estabelecendo um

ponto de corte > 20, 40% dos pacientes apresentaram um escore sugestivo de depresso.

Haworth e colaboradores (2005) encontraram a prevalncia de 18,4% e 28,6% de ansiedade e

depresso, respectivamente, em pacientes avaliados pela Structured Clinical Interview (SCID-

I).

Algumas hipteses explicativas so apontadas para justificar essa relao da depresso

a IC. Cardoso e colaboradores (2008) relacionam as seguintes:

- o fato de a IC ser uma doena crnica, incapacitante e de prognstico no favorvel;

- insnia, fadiga ou pesadelos so reportados por alguns pacientes que tomam

betabloqueadores;

- vida sexual perturbada pela doena e tambm pela disfuno ertil ligada aos

diurticos e aos bloqueadores adrenrgicos;

- a utilizao de amiodarona, que pode provocar disfuno tireoidiana, pode contribuir

para a instalao de um quadro depressivo secundrio.

- no adeso ao tratamento, pelos efeitos colaterais e custo financeiro;

- mecanismos fisiopatolgicos: ativao neurohumoral, alteraes do ritmo cardaco,

inflamao e hipercoagulabiliadade.

Quanto mdia dos escores da HAD, os pacientes do grupo de estudo obtiveram 8,51

de ansiedade e 7,87 de depresso, sendo que, tanto os pacientes ansiosos quanto os

deprimidos, representaram 56% da amostra. Esse resultado significativo, principalmente

quando comparado ao estudo de Junger e colaboradores (2005), que avaliou pacientes com IC

utilizando a HAD. Aps 24 meses da aplicao da escala, verificou-se o nmero de pacientes



sobreviventes e no-sobreviventes. Aqueles que no sobreviveram tiveram escore mdio de

ansiedade de 7,83,6 e de depresso 6,14,3.

A ansiedade uma condio geralmente presente em comorbidade com a depresso.

Porm, nos estudos encontrados, h escassez de trabalhos que avaliem ansiedade nos

pacientes com IC.

O presente estudo demonstrou nvel de ansiedade com relevncia clnica nas duas

escalas avaliadas: 56% na HAD e 52% na BAI e ambas apresentando diferena

estatisticamente significante dos resultados obtidos no grupo controle. Majani, Pierobon e

Giardini (1999), no encontraram diferena, em relao ansiedade, entre pacientes com IC e

aqueles internados com outras doenas avaliados com a escala Cognitive Behavioral

Assessment 2.0 Depression Scale. Porm, o estudo apresentou algumas limitaes e dentre

elas a de avaliar somente sujeitos do sexo masculino. Em outro estudo, Friedman (2006)

encontrou alta prevalncia de ansiedade e depresso em pacientes com IC, 45% (BDI -

escore>13) e 36% (State Trait Anxiety Inventory - escore >40) respectivamente, sendo

verificado por este autor que depresso, mas no ansiedade pode predizer a mortalidade

independentemente de outros dados demogrficos.

Konstam, Moser e Jong (2005) consideram que a ansiedade uma reao normal e

com funo de adaptao ao diagnstico de uma doena crnica e que ela somente torna-se

nociva se for persistente ou extrema.

Apesar dessas suposies, os transtornos de ansiedade deveriam despertar a ateno

dos pesquisadores, uma vez que a literatura cientfica demonstra, em estudos com populaes

portadoras de doenas cardacas, o efeito negativo da ansiedade na fisiologia do corao.

Quando se correlacionaram os escores de ansiedade e depresso dos pacientes do

grupo de estudo e do grupo controle aos dados sociodemogrficos, no foi encontrada

correlao em relao s variveis: gnero, idade, ocupao e situao conjugal. Rohyans

(2009) tambm no encontrou correlao entre as variveis depresso, sexo e estado civil,

numa pesquisa envolvendo 150 pacientes com IC. No mesmo estudo houve, entretanto,

correlao negativa entre a idade e sintomas depressivos. Outro estudo analisado (FRASURE-

SMITH et al, 2009) encontrou um risco maior de depresso para pacientes com IC no

casados.

Uma possvel explicao para a ausncia de correlao entre essas variveis

sociodemogrficos e a ansiedade e depresso no presente estudo o fato de que os pacientes

parecem atribuir suas dificuldades aos aspectos internos ao invs dos externos. A doena



provoca uma regresso psicolgica que leva o sujeito a retirar o investimento emocional dos

objetos externos (pessoas e coisas) para investir no prprio ego, consistindo em uma tentativa

de reconstituio do seu prprio eu (SIMONETTI, 2004).

Um aspecto importante a ser mencionado a ausncia de correlao encontrada no

presente estudo entre a existncia de algum tipo de suporte social e sintomas de ansiedade e

depresso. Houve correlao significante negativa somente no grupo controle e os escores da

BDI. Algumas pesquisas tm afirmado que o suporte social poderia ter um efeito amortecedor

nos eventos estressantes da vida (ZIGMOND; SNAITH, 1983; ROHYANS, 2009). Em

pacientes com IC sintomtica, verificou-se que o isolamento social constitui-se em preditor

significativo da mortalidade (MURBERG, 2004).

Desse modo, apesar de no ter havido correlao entre essas variveis no grupo de

estudo, existem algumas evidncias de que a ausncia de suporte social possa contribuir para

uma evoluo desfavorvel da IC.

5.3 Instrumentos psicolgicos: BDI, BAI E HAD.

Analisando-se os diversos instrumentos existentes e validados em nosso meio para

avaliar a depresso e ansiedade, verifica-se que no existe consenso entre os pesquisadores a

respeito de um ponto de corte que seja aplicvel para as diversas populaes mdico -

clinicas. Percebe-se, porm, a partir dos resultados do presente estudo, que a amostra de

pacientes com IC apresenta escores elevados que sugerem relevncia clnica da depresso e

ansiedade.

A avaliao de sintomas de ansiedade e de depresso apresenta dificuldades

principalmente no que diz respeito escolha dos instrumentos de avaliao. Muitos deles

avaliam os sintomas somticos e afetivos dos transtornos, o que pode causar confuso na

anlise de populaes mdico-clnicas, pois doenas fsicas como a IC, por exemplo,

compartilham sintomas somticos com os transtornos mentais. Apesar da dificuldade

existente, importante discernir se o paciente apresenta ansiedade ou depresso para que se

possa intervir de forma correta, visto que pacientes com sintomas psicolgicos no



observados tendem a no aderir aos tratamentos e a tornar crnicos seus sofrimentos

emocionais.

Botega e colaboradores (1998) verificaram a validade da HAD em indivduos

epilpticos tratados em ambulatrio e a escala revelou-se potencialmente til como

instrumento de rastreamento (screening) de pacientes. Os autores dizem ainda que o efeito

linear mostrou-se significante nas duas subescalas da HAD, de ansiedade e depresso, ou seja,

medida que a pontuao nas subescalas aumenta, cresce o nmero de diagnsticos de

ansiedade e depresso feitos pelo DSM-III.

Bjelland e colaboradores (2002) concluram, numa reviso de literatura acerca da

validade da HAD, que o instrumento adequado para triagem de casos de transtornos de

ansiedade e depresso e ainda consideram que ela tem as mesmas propriedades quando

aplicada em amostras da populao em geral, da clnica mdica e da psiquiatria.

Os instrumentos psicolgicos de Beck possuem o conveniente de serem largamente

utilizados em pesquisas no Brasil e no mundo, porm so padronizados visando a utilizao

restrita a profissionais da rea de sade mental (psiclogos). A HAD uma escala simples e

curta; avalia somente os sintomas psicolgicos dos transtornos e pode ser utilizada por outros

profissionais da sade, inclusive o cardiologista, facilitando o trabalho de identificao dos

sintomas depressivos e ansiosos e o encaminhamento do paciente ao profissional da sade

mental. A HAD tambm pode ser utilizada sem maiores dificuldades em indivduos com

baixa escolaridade os quais constituem a maioria dos usurios da sade pblica no contexto

nacional (DELFINI et al, 2009). No entanto, as pesquisas com a utilizao desse instrumento

no Brasil encontram-se apenas no incio.

5.4 Efeitos das classes funcionais

No presente estudo, ocorreu predomnio de pacientes na classe II de IC, o que se

mostra compatvel com o encontrado em outros estudos (JUNGER et al, 2005; HAWORTH et

al, 2005; REDEKER, 2006). Uma vez que os pacientes foram convidados a participar da

pesquisa, sups-se que aqueles que se sentiam melhor fisicamente aceitaram se deslocar de



suas casas tanto para irem ao hospital como para participarem do estudo. Os pacientes nas

classes III e IV muitas vezes esto muito debilitados e indispostos.

medida que a classe funcional de IC avana, o paciente tambm se mostra mais

deprimido e ansioso. Esses achados so compatveis a outros estudos como o de Haworth e

colaboradores (2005), que consideram a classe funcional como um preditor de ansiedade e

depresso. A diminuio da capacidade funcional do paciente resulta numa diminuio dos

contatos sociais, aumento das limitaes de atividades, e aumento do sentimento de

desamparo e solido.

Jnger e colaboradores (2005) realizaram um estudo prospectivo com o objetivo de

investigar a influncia da depresso na mortalidade de pacientes com IC utilizando a HAD.

Eles descobriram que os pacientes que no sobreviveram estavam em classes funcionais mais

avanadas e apresentavam maiores ndices de depresso e ansiedade. Em uma observao

interessante, verificaram ainda, numa anlise multivariada, que a depresso pode predizer a

mortalidade independentemente da classe funcional. Os autores relacionam alguns fatores

para justificar essa descoberta, entre eles, a pouca aderncia ao tratamento por parte dos

pacientes deprimidos. Se esse fato for real, pode impactar resultados a mdio e longo prazo,

pois j sabemos que a adeso ao tratamento influencia diretamente na morbidade e

mortalidade na IC.

Na classe funcional I, o paciente no apresenta sintomas e limitaes nas suas

atividades rotineiras. Os sintomas fsicos mais intensos repercutem em classes mais avanadas

de maneira que, na classe IV, o paciente apresenta grandes limitaes fsicas, com sintomas

presentes mesmo quando est em repouso. Contrariamente, na classe I, o paciente tem o

conhecimento do diagnstico, tanto da doena de base que provocou a IC, como da prpria

IC, porm no apresenta limitaes fsicas relacionadas doena.

No presente estudo, foi verificado que o sofrimento emocional aumenta conforme

ocorre a progresso da classe funcional, o que nos faz supor que essa condio est associada

s limitaes fsicas que a IC impe ao paciente, uma vez que elas aproximam o doente da

morte fazendo-o sentir-se ameaado em sua integridade fsica e psquica. Porm, uma vez que

a BDI e a BAI avaliam os sintomas somticos e psquicos dos transtornos e a HAD somente

os sintomas psquicos, e os pacientes apresentaram altos ndices de ansiedade e depresso nos

trs instrumentos psicolgicos, pode-se perceber que os sintomas fsicos no so

determinantes, isoladamente, para a composio dos quadros clnicos de ansiedade e

depresso.

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sintomas de ansiedade e depressão: a remodelação … juliana... · para casa para vê-la. aos...

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