síndromes tóxicas 2010 2 parte_1_extrapiramidal_neuroléptica_maligna_serotoninérgica

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  • Carlos Fernando Collares

    Mdico do Centro de Controle de Intoxicaes da Prefeitura de So Paulo (CCISP/ COVISA / SMS)Professor do Curso de Medicina da Universidade Cidade de So Paulo

    Jaragu do Sul, 21 de outubro de 2010.

    Sndromes txicas

  • ObjetivosEsta atividade tem como objetivos tornar o profissional apto a:Reconhecer clinicamente as sndromes txicas e os principais agentes txicos que as causam.Compreender os mecanismos fisiopatolgicos que ocorrem em cada sndrome.Identificar as condutas teraputicas adequadas para o tratamento de cada sndrome.

  • Hilria Grillo, 5 anos, foi trazida da escola por apresentar-se sonolenta, com olhar estranho, tremores faciais e torcicolo. A criana disse professora que ingeriu trs comprimidinhos de cor azul no dia anterior. A me relata que usa medicamento controlado. Na admisso, a criana apresentava-se com PA 80 x 50 mmHg, FC 100 bpm, FR 20 ipm, Dextro 96 mg/dL. Estava atxica, lentificada, com dificuldade para falar e deglutir, com sialorria e midrase isocrica fotorreagente. Foram observados movimentos estereotipados involuntrios na musculatura da face e lngua, alm de torcicolo persistente e doloroso. Evoluiu com opisttono.

  • - haloperidol- droperidol- clorpromazina- flufenazina- pimozida- risperidona- tiotixeno- metoclopramida PREFERIR IM SEMPRE- bromoprida- metronidazol

  • DopaminaAcetilcolina Os agentes causadores da sndrome extrapiramidal bloqueiam receptores de dopamina. Isto provoca uma atividade colinrgica aumentada (ou melhor, desinibida) no corpo estriado. O biperideno o antdoto pois bloqueia os receptores colinrgicos. Dose inicial: 5mg IM 6/6h ou 0,1mg/kg em crianas. Balano dopaminrgico-colinrgico

  • Libby, 23 anos, admitida no PS acompanhada pelo ex-marido, que estava alcoolizado e no sabia dar quaisquer informaes. A paciente encontrava-se com rebaixamento do nvel de conscincia Glasgow 9 e pupilas midritricas isocricas, fotorreagentes. Rigidez muscular generalizada, tremores, hiperreflexia e sudorese. RHA normais. TA = 38,5C, PA = 180 x 110 mmHg, FC = 128 bpm, FR = 12 mrm, satO2 = 83%.

  • Exame toxicolgico positivo para metanfetamina e opiide. Diagnstico: sndrome serotoninrgica potencializada pela interao com opiide.

    Interaes medicamentosas podem causar quadros de sndrome serotoninrgica mais graves que aqueles causados pela superdosagem isolada.

    Cuidado com a interao de opiides, especialmente meperidina, fentanil, tramadol e dextrometorfano, com antidepressivos ISRS ou outros agentes com alguma ao serotoninrgica (p. ex. ecstasy, sibutramina).

  • Libby Zion (1965 1984)

  • Centeio contaminado pelo esporo (Claviceps purpurea)

  • The Dancing Mania by Hendrick Hondius (1642) after Pieter Brueghel

  • Os alcalides do ergot incluem diversas substncias contidas no esporo do centeio que apresentam similaridade molecular com as monoaminas. Entre as monoaminas esto as catecolaminas (dopamina, noradrenalina e adrenalina) e as indolaminas (serotonina e melatonina). Os alcalides do ergot podem ter afinidade aos receptores desses neurotransmissores tanto como agonistas quanto como antagonistas.

  • Similar ao ERGOTISMO CONVULSIVO

    Critrio diagnstico (nem sempre utilizvel):- Uso de agentes serotoninrgicos nas ltimas cinco semanas E: tremor E hiperreflexia OU clnus espontneo OU rigidez muscular, temperatura > 38C e clnus induzido ou ocular OU clnus ocular ou induzido E agitao OU diaforese

    Outros sinais importantes: hipertenso, sudorese, midrase, taquicardia, agitao, peristaltismo aumentado e/ou diarreia

  • Antidepressivos (IMAO, tricclicos, ISRS, IRSN) Estabilizadores do humor (ltio, carbamazepina) Estimulantes/anorexgenos (anfetaminas, sibutramina) Ergotamnicos, sumatriptano Inibio do citocromo P450 (ritonavir, claritromicina, linezolida, fluconazol, cetoconazol) Drogas de abuso (Ecstasy - MDMA, LSD, DMT) Triptofano Hypericum perforatum

  • MDMA (ecstasy): aumento de ADH = hiponatremia, risco de edema cerebral = tratamento cauteloso da hiponatremia (risco de mielinlise pontina).

    LSD e ergotamnicos: vasocontrio perifrica, cianose de extremidades, trombose venosa, risco de gangrena = vasodilatadores (p. ex: nitroprussiato de sdio), heparina e eventual interveno intravascular. Mais associados ao ERGOTISMO GANGRENOSO.

    Ciproheptadina e clorpromazina tem ao antagonista sobre receptores serotoninrgicos

  • Incio em 1 a 3 dias Sem midrase Pode ter hiper ou hipotenso RHA normais ou reduzidos Mais hipertonia Rigidez generalizada Mais torpor e coma Neurolpticos e antagonistas dopaminrgicos Bromocriptina benfica por ser agonista dopaminrgico Incio mais precoce Midrase comum Normo ou hipertenso RHA aumentados Mais hiperreflexia Rigidez nos MMII, casos graves Mais agitao Agentes pr-serotoninrgicos e interaes medicamentosas Bromocriptina malfica por ser tambm agonista serotoninrgicoNeurolptica malignaSerotoninrgica

    *