Síndrome Fibromiálgica - Fibromialgia 06/08/2014 ?· • Supraespinhoso • Segunda costela • Epicôndilo…

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  • IV Curso de Educao Continuada em Fisiopatologia e Tratamento da Dor

    Sndrome Fibromilgica - Fibromialgia 06/08/2014

    Hazem Adel Ashmawi

    2014

  • Dados histricos

    1900 Edward Gowers Fibrosite 1970 Smythe tender points 1970 Moldofsky Distrbio sono 1980 Yunus Fibromialgia 1988 Vaeroy Substncia P 1990 Wolfe ACR critrios 1992 Bennett GH diminudo 1992 Russel 5HT diminuda 2010 ACR Novos critrios 2010 Estresse Dopamina

    2

  • Fibromialgia

    Sndrome clnica caracterizada por dor musculoesqueltica difusa, crnica sem outra

    causa que explique.

  • o paciente deve apresentar:

    ndice de dor generalizada (IDG) 7

    Escala de intensidade de sintomas (EIS) 5

    IDG entre 3 - 6 e EIS 9.

    Os sintomas devem estar presentes na mesma intensidade h pelo menos 3 meses.

    No h outro diagnstico que explique os sintomas.

    Novos critrios diagnsticos da Fibromialgia

  • Occipcio

    Poro anterior de C5 a C7 (regio anterior)

    Trapzio

    Supraespinhoso

    Segunda costela

    Epicndilo lateral

    Glteo mximo

    Grande trocnter

    Face medial do joelho

    Critrios diagnsticos (ACR, 1990) Pontos dolorosos

  • MSD proximal MSE proximal Cintura escapular D Mandibular D Abdmen

    MSD distal MSE distal Cintura escapularE Mandibular E Regio anterior do trocnter D

    MID proximal MIE proximal Regio posterior do trax

    Pescoo Regio anterior do trocnter E

    MID distal MIE distal Lombar Regio anterior do trax

    (Wolfe et al., 2010)

    Critrios ACR 2010 ndice de dor generalizada

  • Fadiga

    Sono no reparador

    Sintomas cognitivos

    0 sem problema

    1 - problemas leves ou intermitentes

    2 - moderados, frequentemente presentes

    3 intensos, contnuos

    Critrios ACR 2010 Escala de intensidade de sintomas

  • ndice de dor generalizada 7

    ndice intensidade dos sintomas 5

    ou

    ndice de dor generalizada entre 3 e 6

    ndice de intensidade dos sintomas for 9

    (Wolfe et al., 2010)

    Critrios ACR 2010

  • Sintomas Associados

    Fadiga Sono

    Humor

    Parestesia

    Edema

    Rigidez

    Cibra

    Distrbios de memria

  • Fibromialgia um diagnstico positivo e no negativo, de excluso!

    Sociedade Canadense de Dor e Sociedade Canadense de Reumatologia, 2013

  • Fibromialgia

    A FM representa um espectro de intensidade entre os pacientes, alguns apresentam sintomas leves enquanto outros apresentam extremo sofrimento.

    Problemas com a fibromialgia

    Carter subjetivo dos sintomas

    Ausncia de um teste diagnstico (laboratorial ou de imagem)

    Resposta modesta ao tratamento

    Presena de incapacidades funcionais

  • Etiologia e Fisiopatologia da FM

    O desenvolvimento da FM afetado por mltiplos fatores:

    Estresse psquico

    FM aumenta o risco de aparecimento de depresso e ansiedade e vice-versa

    Fatores sociais fatores socioeconmicos (transformam-se em estresse psquico?)

    Distrbios do sono

    Mais de 90% dos pacientes com FM relatam distrbios de sono

    Trauma fsico desencadeante

    Modo de vida

    Baixo nvel de atividade fsica

    Sobrepeso

    Tabagismo

    Consumo excessivo de lcool

  • Suscetibilidade gentica No bem definida

    Polimorfismo da COMT est relacionado ao aumento da dor, mas no dor generalizada

    Polimorfismo do gene do receptor da serotonina HTR2A no est relacionado fibromialgia, mas dor generalizada

    Genes do eixo hipotalmico-hipofisrio-adrenal esto associados dor generalizada

    Processamento aberrante da nocicepo

    Alodnia generalizada Alterao do sistema nervoso sensitivo

    Hiperexcitabilidade dos aferentes primrios e secundrios Diminuio dos limiares de ativao dos nociceptores

    Perda do controle inibitrio descendente

    Etiologia e Fisiopatologia da FM

  • Estado de alterao do processamento da dor Alterao na sinalizao inibitria gabargica

    Canabinoide

    Monoaminrgica

    Alteraes na ressonncia magntica funcional

    Ocorrem alteraes na fisiologia da dor onde estmulos aferentes sensitivos normais ou incuos passam a serem percebidos como danosos levando expresso de dor

    Etiologia e Fisiopatologia da FM

  • Em voluntrios saudveis houve um aumento da conectividade entre Crtex cingulado anterior

    Amgdala Hipocampo tronco enceflico em

    comparao com portadores de FM

    (regies envolvidas no sistema supressor descendente de dor)

    Crtex bitofrontal (modulao da dor e emoes) tlamo em voluntrios

    saudveis e no em FM.

    Etiologia e Fisiopatologia da FM

  • Epidemiologia

    Incidncia na populao 1 a 10%

  • Epidemiologia da FM

    Prevalncia entre 111%.

    30 a 50 anos de idade (???)

    Aumenta at a sexta dcada e decresce posteriormente (EUA, Canad, Espanha Finlndia e Brasil).

    Em pases com estrutura estria com mais idosos, a prevalncia nas 7a e 8a

    dcadas continuam altas.

    Sexo feminino 5:1 masculino

    Durao de 6 a 7 anos ao chegar a clnica de dor ou reumatologista

    Senna et al. Prevalence of rheumatic diseases in Brazil: a study using the COPCORD approach. J. Rheumatol. 31, 594597 (2004).

  • McBeth, J. & Mulvey, M. R. (2012) Fibromyalgia: mechanisms and potential impact of the ACR 2010 classification criteria Nat. Rev. Rheumatol. doi:10.1038/nrrheum.2011.216

  • Caso clnico

    Mulher, 55 anos, trabalha com artesanato, divorciada. Histria da doena atual:

    Refere dor em regio cervical, dorsal e ombros h mais de 15 anos. H 5 anos a dor espalhou para regio anterior do peito, coxas, calcanhares e regio lombar.

    H 1 ms com dor mais intensa em regio escapular direita, onde palpava um ponto doloroso, com dificuldade de realizar movimentos do membro, acompanhado de sensao de formigamento em mo e antebrao direitos, sem alvio com paracetamol.

    Outros sistemas: perodos de desconforto abdominal, dor de cabea, sono de m

    qualidade e muito cansao. Sedentria.

    Histria familiar: Me: Alzheimer, Irm: depresso, pai faleceu por IAM aos 54 anos.

    Psicossocial: divorciada h 5 anos. Mora e cuida da me.

  • Caso clnico

    Exame fsico

    Diminuio da amplitude de movimento: cervical , flexo e extenso lombar

    Amplitude de movimento dolorosa. Pontos dolorosos na regio inferior e superior lombar, cervical, inseres subocipitais, regio posterior ombros, regio esternal e epicndilos.

    Nenhum dficit: motor, sensitivo, reflexos tendneos, sem evidncia de clnus. Lasgue (-), Valssalva (-).

    Exames laboratoriais:

    RM coluna cervical discopatia degenerativa c5/6 com abaulamento pequeno, e em c6/7demais eram normais. Rx dorsal :deg.discal com ostefitos anteriores. RM col.Lombar: moderada degenerao discal L4L5 e L5S1 com protuso discal, espao dural e foraminal normais

    ENMG razes cervicais e lombares normais

    VHS normal

    FAN e FR negativos

  • Avaliao do paciente com FM

    importante que o paciente seja examinado.

    Exame fsico normal exceo de dor palpao de grupos musculare

    Deve mostrar ausncia de edemas articulares, fraqueza muscular ou achados neurolgicos objetivos.

    Expresso de dor ou comportamentos dolorosos podem estar presentes, mas no implicam simulao de sintomas.

    Exames subsidirios Hormnios tiroideanos

    Hemograma

    Provas inflamatrias (VHS e protena C-reativa)

    Outros exames a depender de achados clnicos

    Solicitao excessiva e repetida de exames laboratoriais e de imagem tm efeito negativo sobre o

    bem estar do paciente e podem encorajar a medicalizao.

  • Diagnstico diferencial da FM

    Mdicos tm receio de errar o diagnstico de doenas mais graves, principalmente quando os sintomas so eminentemente subjetivos.

    Doenas que apresentam quadro semelhante ao da FM podem ser agrupadas em, Doenas musculoesquelticas

    Doenas reumatolgicas geralmente evoluem com alteraes fsicas e laboratoriais com a evoluo

    Doenas neurolgicas Esclerose mltipla Miopatias Neuropatias

    Doenas metablicas hipotiroidismo

    Doenas psiquitricas Depresso Transtornos de personalidade Abuso medicamentoso com apresentao de sintoma de dor para obteno de analgsicos

    Relacionadas a medicamentos Estatinas Inibidores de aromatase bisfosfonatos

  • Percepes da paciente com FM

    Parece que ningum entende o que acontece comigo.Todo meu corpo doi de uma forma ou outra.Eu tenho que girar de forma muito lenta por que ao

    contrrio meu pescoo doi - eu no consigo alcanar as coisas da maneira que alcanava antes.Eu me deito na cama e choro.Meu namorado no sabe mais o

    que fazer para mim. Consultei todos os tipos de especialista. Meu neurocirurgio disse que eu no posso fazer uma cirurgia em meu pescoo e

    meu clnico no me prescreve mais o analgsico que aliviava um pouco da dor. A nica coisa que eu posso fazer tomar medicao para dor, mas no muda

    muito a dor.

  • Tratamentos da Fibromialgia

    Objetivos do tratamento da fibromialgia:

    Tratamento com estratgias multimodais Participao ativa do paciente. Percepo da presena de distrbios psquicos e tratamento Tratatamento individualizado

    Reduo de sintomas Melhora funcional Incentivar o auto tratamento combinando melhoras nos hbitos de vida e de aumento

    no autocontrole Medicaes devem ser utilizadas com critrio e avaliao de riscos-benefcios

    Aumento de funcionalidade e procura de uma vida normal.

    Evitar o reforo de comportamentos dolorosos e de incapacidades.

  • Como seguir o paciente com Fibromialgia

    Tratar o paciente com fibromialgia em nvel de assistncia primria sade.

    Encaminhamento ao especialista deve ser reservado aos pacientes com sintomas atpicos ou desafios no manejo dos sintomas.

    No h necessidade de confirmao diagnstica por especialista.

    Tratamento englobando diversos profissionais de sade produz melhor resultado.

    As consultas devem ser mais frequentes no incio do tratamento, assim que possvel tratar o portador como os outros usurios do sistema de sade.

    Cuidado com novas queixas excesso de investigao x negligncia com o sintoma.

  • Tratamentos da FM

    Uso de roupas ntimas feitas de l

    Massagem com leo

    Estimulao transcraniana

    Nutrio intravenosa com micronutrientes

    Cartilagem de tubaro

    Frutas secas

    Comida no industrializada

    Aromaterapia

    Magnsio

  • Tratamentos da FM

    Farmacolgico

    No farmacolgico

  • 28

    Tratamento farmacolgico

    Antidepressivos Dose diria (mg) Comentrios

    Tricclicos Amitriptilina: 12,5 a 25 Nortriptilina: 10 a 25

    Melhora dor, sono, fadiga, disestesia

    ISRS Fluoxetina : 10 a 20 Sertralina: 25 a 50

    Paroxetina:10 a 20

    Associao com tricclicos

    Ansiedade

    Atpicos

    Efeito dual

    Venlafaxina: 37,5 a 75

    Duloxetina: 60 a 120

    Depresso associada

    neuropatia associada

    28 Arthritis Res Ther 2007; 8(4):212-240

  • 29

    Pregabalina/Ciclobenzaprina

    Ciclobenzaprina

    Pregabalina

  • Pregabalina/Ciclobenzaprina

    Ciclobenzaprina Derivado tricclico sem ao antidepressiva

    Intensa ao miorrelaxante

    Dose entre 5-30 mg/dia

    Pregabalina Anticonvulsivante

    Ao em subunidade auxiliar 2- de canais de clcio voltagem dependentes

    Dose entre 150-600mg/dia

  • Tratamentos no farmacolgicos

    Condicionamento fsico

    Fisioterapia analgesia

    Tcnicas de relaxamento

    Acupuntura

    Reabilitao

    Assistncia psicolgica

    Balneoterapia

  • 32