Síndrome Coronariana Aguda

A Síndrome Coronariana Aguda é um achado de sinais e sintomas que podem indicar três situações:

• Angina Instável• Infarto Agudo do Miocárdio com

supradesnivelamento de ST• Infarto Agudo do Miocárdio sem

supradesnivelamento de ST

Pessoas mais propensas a SCA

• Tabagistas • Sedentários• Portadores de Diabetes Mellitus• Hipertensão Arterial Sistêmica• Obesos.

• A SCA resulta do desequilíbrio abrupto entre a oferta e o consumo de oxigênio causada pela alteração do fluxo sanguíneo no miocárdio.

• Os mecanismos da SCA englobam elementos de trombose e vasoconstrição superpostos a lesões ateroscleróticas. Mais freqüentemente, o evento inicial responsável pela oclusão trombótica súbita da artéria coronária é a ruptura ou ulceração de placa ateromatosa.

• - As placas mais suscetíveis à ruptura são aquelas contendo núcleo rico em lipídios e fina cápsula fibrosa.

• - Há exposição do conteúdo ateromatoso da placa rota à circulação sanguínea desencadeando uma cascata de reações enzimáticas que resultam na formação de trombina e fibrina de forma a originar o trombo.

• - As plaquetas, em resposta a injuria endotelial, se agregam e liberam conteúdo granular, provocando aumento da agregação plaquetária, vasoconstrição e aumento do trombo.

• - A obstrução total da luz arterial provoca necrose miocárdica a qual é demonstrada no ECG através de um supradesnivelamento do seguimento ST.

• - A principal manifestação clínica da SCA é a dor precordial em aperto, constrição ou ardência, geralmente no repouso, acompanhada de sintomas neurovegetativos.

• - O quadro clínico clássico de IAM com supra de ST consiste em dor precordial súbita, em perto, intensa, duradoura (>30 min), de localização precordial com irradiaçãopara membro superior esquerdo, pescoço ou região mandibular.

• - Porém, a apresentação clínica poderá ser atípica, manifestando-se como dor em queimação ou sensação de plenitude gástrica. A forma de apresentação atípica é comum em idosos, diabéticos e mulheres.

• - A dor precordial anginosa da SCA sem supra de ST também se caracteriza por dor em aperto, localizada na região retroesternal podendo irradiar-se para membro superior esquerdo, pescoço ou região mandibular. Geralmente a dor tem duração menor que 30 minutos e associa-se a náuseas, sudorese, dispnéia e mal-estar.

• - O exame físico nas SCA é fundamental para o diagnóstico diferencial da dor torácica e para avaliar a repercussão do quadro isquêmico agudo do miocárdio. No IAM com supra de ST o paciente geralmente apresenta-se pálido, sudorético e agitado. A freqüência cardíaca e a pressão arterial geralmente estão elevadas, entretanto na presença de IAM do ventrículo direito ou disfunção ventricular esquerda poderá ocorrer hipotensão. A freqüência respiratória pode estar aumentada pela congestão pulmonar ou ansiedade. Alguns pacientes apresentam febre alta nas primeiras 24-48 h, sendo esta decorrente de processo inflamatório que acompanha o IAM.

Atenção para os sintomas!

• Dor em aperto no peito que surge sem que exista um fator

predisponente como exercício físico, exposição ao frio, ou outro qualquer. Pode acontecer em repouso;

• Não é aliviada com o repouso e uso de medicações vasodilatadoras;

• Acompanhada de náuseas ou vômitos; • Irradia-se para o pescoço, ombros e braços; • A pessoa tem a sensação de morte eminente; • Presença de palidez, suor frio e cianose ao redor dos lábios.

Critérios para Síndrome Coronariana Aguda:

• Quadro clínico• ECG• Alterações enzimáticas

Quadro Clínico

• Tipo de dor (aperto, pontada, queimação)• Tempo• Inicio súbito• Duração• Irradiação• Início súbito, em repouso em esforço físico.

Alterações ECG

• Supradesnivelamento de ST• Infradesnivelamento de ST• Onda Q patológica

Supra ST

Infra ST (sem supra)

Enzimas Cardíacas• Mioglobina: é o primeiro marcador a elevar-se (3h do início da

dor), no entanto, é pouco especifico podendo ocasionar resultados falsos-positivos.

• Troponinas ( T e I ): As troponinas são proteínas que participam da contração das miofibrilas cardíacas. Correspondem aos marcadores mais sensíveis e específicos de lesão miocárdica. O aumento das troponinas ocorre em média, 4 a 6 h após início da dor e há normalização 10 a 15 dias após o evento.

• Creatininoquinase ( CK e CK-MB): A CK total está presente tanto no miocárdio quanto nos músculos esqueléticos. Sua isoenzima CK-MB é mais específica para o diagnóstico de necrose miocárdica. Esta enzima começa a elevar-se 3 a 12 horas após início da dor e normaliza em 3 a 4 dias.

• O infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST é definido como desconforto torácico típico (associado ou não a dor irradiada para membros superiores, região cervical, mandíbula e dorso), com duração de pelo menos 20 minutos associado à:

a) Elevação do segmento ST nova ou presumivelmente nova ou bloqueio de ramo esquerdo (BRE) novo, ou presumidamente novo.

b) Elevação dos biomarcadores de necrose miocárdica acima dos valores de referência. (troponina T e I, CPK e CKMB).

• A AI e o IAM sem supradesnível do segmento ST (IAMSS) constituem a SCA sem supradesnível do segmento ST (SCASS), na qual ocorre um aumento significativo do risco de IAMCS e morte. É caracterizada pela presença de dor torácica ou equivalente isquêmico, alterações do ECG e/ou elevação dos biomarcadores de necrose miocárdica.

• Na AI tem-se biomarcadores normais ou discretamente alterados.

• No IAMSS há elevação destes.

MONABCH

• Morfina Diminui o aumento do consumo de O2. pelo miocárdico - Sulfato de Morfina: 1 a 5 mg IV – 5 a 30’.

• Oxigênio - A administração O2 : limita extensão da lesão isquêmica.

• Nitrato - Vasodilatação e aumento da circulação colateral coronariana - Diminui a dor - Nitroglicerina -10 a 20mg/min EV contínuo até 100 mg no máximo - Isossorbida sub lingual

• Antiagragante plaquetário – AAS• Betabloqueadores - Diminui FC e PA

diminuindo o consumo de oxigênio e desgaste miocárdico - Metoprolol 5mg EV - a cada 5’ (15mg) 500 a 100 mg VO a cada 12h

• Clopidogrel – dose de ataque• Heparina – age na formação de trombos

Fibrinolíticos Contra-indicações Absolutas - Não fazer fibrinolíticos se um

destes estiver presente:• 1. Doença terminal.• 2. Neoplasia do sistema nervoso central• 3. História prévia de coagulopatia hemorrágica.• 4. Acidente vascular cerebral (AVC) hemorrágico em qualquer

tempo, ou• AVC isquêmico nos últimos 3 meses.• 5. Trauma fechado de crânio ou de face há menos de 3 meses• 6. Cirurgia de grande porte a menos de 1 mês.• 7. Sangramento interno ativo (exceto menstruação).• 8. Dissecção aguda da aorta.

• Relativas:• 1. Gravidez ou <1 mês pós-parto.• 2. Punção de vaso não compressível.• 3. Hipertensão arterial (180/110 mm Hg) não responsiva às medidas• terapêuticas habituais.• 4. Uso de anticoagulante oral.• 5. Ressuscitação prolongada e potencialmente traumática.• 6. Doença hepática avançada.• 7. Endocardite infecciosa.• 8. Úlcera péptica ativa.• 9. AVCi há mais de 3 meses ou outras afecções cerebrais.• 10. Para estreptoquinase: exposição prévia (principalmente entre 5 dias e

2 anos) ou reação alérgica.

Angioplastia

• A angioplastia é o procedimento de escolha na recanalização coronária.