Sinais, Sintomas e a Classificação Diagnóstica em Psiquiatria

Tamires M. Bastos22/02/2010

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Roteiro estimado:

• Introdução

• Diagnóstico

• Aspectos do Paciente

• Exame do Estado Mental

• Sinais e Sintomas em Psiquiatria

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Introdução - Conceitos

• Psiquiatria = ?

O que é “transtorno mental”?

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Introdução - Conceitos

• DSM-IV-TR (2000):

Síndromes

Padrões Comportamentais

Padrões Psicológicos

Sofrimento

Incapacitação

Risco sofrimento morte dor deficiência perda liberdade

NÃO

•Resposta previsível/culturalmente aceita•Comportamento desviante•Conflitos indivíduo/sociedade exceto se

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Diagnóstico em Psiquiatria

• “(...) a tendência de tabular estados de doença é antiética para o entendimento da pessoa que experimentava a doença e minimiza a

abordagem compassiva para com o paciente, que é a marca da psiquiatria”.

Kaplan & Sadock, 9ª ed. citando Karl Menninger

• Fenomenologia• Classificações Diagnósticas

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Diagnóstico em Psiquiatria

• CID: Classificação Internacional de Doenças – OMS– CID-10: 1992

• DSM: Manual diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – APA– DSM-I: 1952– DSM-II: 1968– DSM-III: 1980– DSM-III-R: 1987– DSM-IV: 1994– DSM-IV-TR: 2000

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Diagnóstico em Psiquiatria

• Características do DSM-IV-TR:– Abordagem descritiva (ateórica nas causas)– Critérios diagnósticos– Descrição sistemática (idade, prev., incid, curso...)– Incertezas diagnósticas (regras para qdo houver)– Multiaxial

Eixo I: distúrbios clínicos foco da atenção clínicaEixo II: transtornos de personalidade e retardo mentalEixo III: transtornos físicos ou condição médica geralEixo IV: problemas psicossociais e ambientaisEixo V: escala de avaliação global do funcionamento

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Diagnóstico em PsiquiatriaEIXO I:

•Transtornos geralmente diagnosticados infância/adolesc.•Cognitivos: delirium, demencia...•Relacionados a substâncias•Esquizofrenia e outros psicóticos•Humor•Ansiedade•Somatoformes•Factícios•Dissociativos•Sexual e da Identidade de Gênero•Alimentação•Sono•Controle de impulsos não classif.•Da Adaptação•Outras que possam ser foco atenção clínica

EIXO II: Transtorno da personalidade...

Retardo mental

•Paranóide•Esquizóide•Esquizotípica•Anti-social•Borderline•Histriônica•Narcisista

•Esquiva•Dependente•Obsessivo-compulsiva•Sem outra especificação

EIXO III:ver códigos da CID-10

EIXO IV: Problemas ...•Ambiente social•Educacionais•Ocupacionais•Habitacionais

•Econômicos

•Acesso Serviço Saúde•Judicial/Criminal•Outros

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Aspectos do Paciente:

• Aparência– Andar, postura– Roupas, adornos, maquiagem, cabelo, higiene– Atitude, humor, afeto– Deformidades físicas, idade aparente

• Atividade Psicomotora e Comportamento• Atitude Frente ao Examinador• Comunicação com o Examinador• Sentimentos Despertados

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Exame do Estado Mental

• Não é...– Sinônimo de Mini-Mental– “Fase” separada da anamnese

• “Avaliação do funcionamento cognitivo e emocional atual do paciente”

Carlat, J. – The Psychiatric Interview, 2nd Ed.

• “Pesquisa sistemática de sinais e sintomas de alterações do funcionamento mental, durante a entrevista psiquiátrica”.

Cordioli, Zimmermann e Kessler

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Exame do Estado Mental

• Informações observação direta da aparência do paciente anamneserelato de familiares e outros informantes

• “Deve fazer parte do exame clínico do paciente, independente da sua morbidade”. – Diagnóstico de possíveis transtornos psiquiátricos– Indícios de transtornos neurológicos, metabólicos,

intoxicações ou de efeitos de drogas.

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Exame do Estado Mental

• CASOMI APeJuCoL do polígrafo Prof. Cordioli

Obs.: Freqüentemente SCO terá CASOMI, mas não quer dizer que não se encontre CASOMI nos demais eixos. Mesma coisa APeJuCoL.

ConsciênciaAtenção,SensopercepçãoOrientaçãoMemóriaInteligência

Síndromes Cerebrais Orgânicas

(SCO):Delirium: Consciência, Atenção, Sensopercepção e OrientaçãoDemência: Memória e Inteligência.

AfetividadePensamento Juízo CríticoCondutaLinguagem

Síndromes PsicóticasTranstornos do Humor

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CASOMI APeJuCoL• CONSCIÊNCIA:– reconhecimento da realidade externa;– reconhecimento de si mesmo;– capacidade de responder a estímulos;– Normal: alerta = consciente– Alterações: Obnubilação/Sonolência, Confusão, Estupor,

Coma, Hiperalerta.

• Transtornos: traumatismos, álcool/drogas, infecção, epilepsia, grande estresse emocional (estupor na esquizofrenia e depressão profunda)

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CASOMI APeJuCoL• ATENÇÃO:

– capacidade para manter o foco ;– esforço voluntário para selecionar certos aspectos de um fato, experiência

do mundo interno (p.e.memórias), ou externo;– Vigilância, Tenacidade e Concentração– Teste: subtrair 7 de 100 sucessivas vezes – Alterações: Desatenção (voltar foco) e Distração (manter)

• Transtornos: – Desatenção:demências, delirium, medicamentos, TDA. – Distração: depressões, mania, retardo mental, etc.

Carlat: 132 adultos NORMAIS 18-63 anos - com pelo menos 16a de estudo: só 42% não erraram. 14 interromperam o teste ou resp compatível com doença lobo frontal!! Avaliar: converse e observe.

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CASOMI APeJuCoL• SENSOPERCEPÇÃO:– perceber e interpretar os estímulos que se apresentam

aos órgãos dos sentidos;– Para avaliar: entrevista– Alterações: ilusões (confusão de estímulos reais) e

alucinações (percepções na ausência de estímulo);

• Transtornos: transtornos psicóticos (principalmente esquizofrenia) e Síndromes Cerebrais Orgânicas.

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CASOMI APeJuCoL• ORIENTAÇÃO: pessoa > lugar > tempo• O objetivo é verificar a conexão com a realidade.

CASOMI APeJuCoL• MEMÓRIA:– Imediata repetição sequencia numérica– Recente

• Curto prazo 3 palavras e 5 minutos• Longo prazo café-da-manhã, jantar véspera

– RemotaConfabulação!

O pte não está “mentindo”!

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CASOMI APeJuCoL• INTELIGÊNCIA:

– Rendimento escolar (privação social?)– Adaptação a novas situações– Presença de pensamento abstrato– Vocabulário (privação social?)– Alterações: Deficiência mental, demência, abstração (falta de: o

pensamento é concreto)

• É necessário conseguir acessar conhecimentos anteriores: considerar a integridade da memória!

• Paciente psicótico geralmente tem inteligência preservada, embora possa apresentar idéias delirantes. Não confundir com juízo crítico ou alteração do pensamento.

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CASOMI APeJuCoL• AFETIVIDADE e HUMOR:• Humor: “Emoção ampla e prolongada que colore a

percepção que se tem do mundo.”– Avaliar empaticamente o estado predominante.

• Afeto: “Resposta emocional do paciente, inferida a partir de sua expressão facial, incluindo quantidade e variedade de comportamentos expressivos.”– Avaliar intensidade (normal > constrito > embotado > plano),

variação (instável?) e coerência com o humor (inadequado?).

Kaplan & Sadock, 9ª ed.Normal = eutímico

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CASOMI APeJuCoL• PENSAMENTO:• “Conjunto de funções integrativas capazes de associar

conhecimentos novos e antigos, integrar estímulos externos e internos, analisar, abstrair, julgar, concluir, sintetizar e criar”.

• Avaliar: – Produção (lógica? Mágica?)– Curso (quantidade de idéias, velocidade; tangencia?)– Conteúdo (há conexão com a realidade? Delírio? Há

perigo?)

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CASOMI APeJuCoL• JUÍZO CRÍTICO:– “Perceber e avaliar adequadamente a realidade

externa e separá-la dos aspectos do mundo interno ou subjetivo”;

– Capacidade de auto-avaliação;– Insight (intelectual ou emocional?)

• Transtornos: de personalidade; demência; estados psicóticos.

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CASOMI APeJuCoL• CONDUTA: comportamentos observáveis – Motor , atitudes, atos, gestos, tiques, impulsos,

verbalizações;

• Transtornos:– Depressão (retardo psicomotor); – Mania (aceleração, inquietude, gastos excessivos,

hiperatividade sexual);– Esquizofrenia (catatônica, risos imotivados, piora das

habilidades sociais); – TOC, Fobias, etc.

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CASOMI APeJuCoL• LINGUAGEM:

– comunicação verbal/ não-verbal;– gestos, olhar, expressão facial, por escrito;– Alterações: disartria, gagueira, bradi/taquilalia, ecolalia (repetir

últimas palavras do interlocutor), afasia, logorréia, mutismo, vulgaridade, coprolalia, disgrafia (escrever incorretamente), alterações da mímica facial (ausência, exagero, tiques), neologismos...

• Transtornos: Gilles de la Tourette, Esquizofrenia, SCO e intoxicação por drogas (afasia, disartria), Mania (taquilalia e logorréia)

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Sinais e Sintomas em Psiquiatria

• Outros termos descritivos:– Atenção: atenção seletiva;– Humor: disfórico (desagradável), anedonia, ideação suicida,

indiferente;– Vergonha: não cumprir expectativas consigo;– Culpa: secundária a fazer algo percebido como errado;– Relacionados a disfunções somáticas ou depressão: anorexia,

hiperfagia, insonia, hipersonia, fadiga, libido reduzida...– Pensamento: teste de realidade (apreciação objetiva do mundo

fora do self), circunstancialidade (demora) vs. tangencialidade (não chega ao objetivo), perseverança (não muda o foco apesar do estímulo).

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Sinais e Sintomas em Psiquiatria

– Pensamento: delírio (13 tipos listados no Kaplan – com subtipos!), hipocondria, obsessão, compulsão;

– Percepção: alucinação (percepção falsa, sem estímulo: ex = fenômeno de trilhas [alucionógenos]) , fuga, personalidade múltipla, dissociação...

– Inteligência: retardo mental (interfere no desempenho social e vocacional), demência (orgânica, global, consciência preservada), pseudodemência (depressão), pensamento concreto.

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Bibliografia

• Kaplan & Sadock; Compêndio de Psiquiatria – Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 9ª Edição, Artmed, 2003.

• Daniel J. Carlat; The Psychiatric Interview, 2ª Edição, Editora Lippincott Williams & Wilkins, 2005.

• Cordioli, Zimmermann e Kessler ; Polígrafo “Exame do Estado Mental”, disponível no site do Dpto. de Psiquiatria. http://www.ufrgs.br/psiq/textos.html