ENFERMAGEM A HIPOTERMIA TERAPÊUTICA E A ANÁLISE DOS SEUS BENEFÍCIOS EM PACIENTES VÍTIMAS DE PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA THE HYPOTHERMIA THERAPY AND ANALYSIS OF ITS BENEFITS IN PATIENTS STOP VICTIMS CARDIORESPIRATORY

ALESSANDRA BATISTA DA SILVA

WILLIANY RODRIGUES BARBOSA SILVA

SARA DELFINO DA SILVA

Resumo Introdução: A parada cardiorrespiratória é um evento de alta mortalidade. A isquemia cerebral referente ao hipofluxo cerebral constantemente leva à lesão neurológica grave. A hipotermia induzida representa uma terapia de grande relevância no tratamento da encefalopatia anóxica pós-parada cardíaca. Objetivo: Conhecer através da literatura o emprego da hipotermia terapêutica em pacientes após reanimação cardiopulmonar e descrever seus benefícios na redução dos danos neurológicos. Materiais e Métodos: Estudo de caráter qualitativo de natureza descritivo-analítica através de revisão sistemática de literatura, utilizando como referências artigos científ icos originais e de revisão de literatura, livros, teses acadêmicas, dissertações, trabalhos de conclusão de curso e protocolos de saúde publicados nas bases de dados Scielo, Lilacs, Bireme e Medline, nos idiomas espanhol, francês, inglês e português entre 2006 e 2016. Resultado: A hipotermia induzida está recomendada para pacientes vítimas de parada cardiorrespiratória de acordo como International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) e também é indicada pelos protocolos de atendimento da American Heart Association (AHA), pois determina melhor prognóstico neurológico e diminuição da mortalidade. Autores citados no estudo avaliam as complicações que podem acontecer como critérios de exclusão para a não utilização da terapêutica. Conclusão: Certamente, a hipotermia induzida tem demonstrado resultados favoráveis a pacientes vítimas de parada cardiorrespiratória, reduzindo danos neurológicos, permitindo uma boa recuperação e favorecendo o seu prognóstico, assim, a enfermagem tem papel preponderante na condução da terapêutica e a criação de um protocolo ampara os profissionais e transmite maior segurança durante a técnica. Palavras-chave: Hipotermia terapêutica; Parada cardiorrespiratória; Hipóxia isquêmica encefálica; Sistematização da assistência de enfermagem. Abstract Introduction: Cardiopulmonary arrest is a high mortality event. Cerebral ischemia related to brain hypoflow constantly leads to severe neurological damage. Induced hypothermia represents a very important therapy in the treatment in cardiac arrest anoxic encephalopa-thy. Objective: To know through the literature the use of therapeutic hypothermia in patients after cardiopulmonary resuscitation and to describe its benefits in the reduction of neurological damage. Materials and Methods: Qualitative study of descriptive-analytic nature through literature review, using as original scientif ic articles references and systematic literature review, books, academic theses, disse-rations, completion w ork and health protocols published in Scielo databases Lilacs, Bireme and Medline, in Spanish, French, English and Portuguese between 2006 and 2016. Results: Induced hypothermia is recommended for cardiac arrest victims patients according to International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) and is also indicated by the protocol service of the American Heart Asso-ciation (AHA) as it determines better neurological outcome and reduced mortality. Authors cited in the study evaluating the complictions that can occur as exclusion criteria for non-use of therapy. Conclusion: Certainly, induced hypothermia has shown favorable results to patients victims of cardiac arrest, reducing neurological damage, allow ing a good recovery and encouraging prognosis thus nursing plays an important role in guiding therapy, thereby creating a protocol bolsters professionals and transmits greater security for the tech-nique. Keywords: Therapeutic hypothermia; Cardiopulmonary arrest; Hypoxic brain ischemia; Systematization of nursing care. INTRODUÇÃO

Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), foram estimados cerca de 350 mil óbitos decorrentes de doenças cardiovasculares no ano de 2015 (MALACHIAS, 2016) e, ainda de acordo com a referida entidade, estas doenças representam a principal causa de mortes no Brasil.

Conforme Pereira (2008), a sobrevida em casos de parada cardiorrespiratória intra-hospitalar não supera os 20% e, em casos de extra-hospitalar, este valor cai para menos da metade, sendo que a principal causa de morte é a lesão cerebral anóxica.

Conforme os ensinamentos de Niemann (1992 apud RECH; VIEIRA, 2010), a parada cardiorrespiratória (PCR) é determinada como uma interrupção das funções vitais, caracterizada pela falta de frequência cardíaca, frequência respiratória e irresponsividade a estímulos, causando destruição neurológica devido à interrupção do fluxo sanguíneo e hipóxia,

resultando em isquemia neuronal. Mesmo com o aprimoramento das manobras de reanimação cardiopulmonar (RCP), o número de mortalidade continua elevado.

Consoante as interpretações de Gonzalvez et al. (2013), a PCR pode ser gerada por quatro ritmos cardíacos: Assistolia, Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP), Fibrilação Ventricular (FV) e Taquicardia Ventricular (TV).

De acordo com Tallo et al. (2012), as principais causas da PCR são divididas em 5Hs - Hipovolemia, Hipóxia, Hiper/Hipocalemia, Hipotermia, H+ (acidose) - e 5Ts - Trombose coronariana (Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)), Tromboembolismo pulmonar, Tóxicos (Intoxicação exógena), Tamponamento cardíaco, Tensão no tórax (Pneumotórax hipertensivo).

É recomendado por Canova et al. (2015), Feitosa-Filho et al. (2009) e Rech e Vieira (2010), em caso de PCR com ritmo cardíaco de Assistolia e AESP, a intervenção com 5 ciclos de RCP sem interrupções que consiste em 30 compressões

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torácicas para 2 perfusões respiratórias e, após os 5 ciclos completos, avaliar se há pulso na artéria carótida ou femoral, sendo fundamental um tratamento adequado posterior, a fim de manter a viabilidade tissular e evitar danos cerebrais permanentes.

Conforme explica Guimarães e Luciano (2016) e Santos et al. (2016), já em caso de FV e TV, a indicação é para o uso do desfibrilador, que consiste em choque elétrico aplicado no tórax de corrente cont ínua em uma curta duração.

Como expõem Abreu et al. (2011), mesmo com o avanço dos suportes oferecidos para o paciente, sendo ele básico ou avançado, os danos neurológicos e a mortalidade continuam em números elevados.

Para Bernard e Buist (2003 apud PEREIRA, 2008) e Blanco et al. (2011), na reperfusão após a PCR, ocorre a produção de lactato e trombose da microcirculação, que colaboram para uma isquemia, pois ativam a cascata bioquímica incumbida por produzir e liberar radicais livres de oxigênio, glucamato e migração de cálcio intracelular, interferindo na bomba de sódio e potássio e, assim, desenvolvendo uma isquemia e edema cerebral.

De acordo com as lições de Cruz e Gentil (2012) e Guimarães e Luciano (2016), após o retorno da circulação espontânea (RCE) pós-PCR, é indispensável que os profissionais de saúde realizem cuidados para proporcionar uma melhor qualidade de vida e uma possível recuperação, incluindo suporte cardiopulmonar e neurológico, hipotermia terapêutica, farmacoterapia e intervenções coronárias percutâneas.

Em conformidade com Sampaio, Graça e Moniz (2010), vários fármacos são utilizados como forma de tratamento a fim de evitar as lesões secundárias como a isquemia cerebral, entretanto, nenhum deles mostrou-se totalmente eficaz.

Dessa forma, conforme expõem Bernard e Buist (2003 apud PEREIRA, 2008), acredita-se que o tratamento mais indicado é a hipotermia terapêutica (HT), pois, ao observar as consequências da PCR, identifica-se como o único método que tem demonstrado vantagens quanto ao impedimento de sequelas futuras.

Concordante com as informações de Pereira (2008), Rech e Vieira (2010) e Abreu et al. (2011), a HT, conhecida desde a década de 40 e recomendada desde 2003 pelo International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), é um tratamento eficaz na redução das sequelas e óbitos relacionados à PCR, assim, a temperatura deve ser preservada entre 32ºC e 34ºC, considerada uma hipotermia leve, no período de 12 a 24 horas, já que é comprovado que a diminuição da temperatura atua na defesa de hipóxia e isquemia cerebral, bloqueando a cascata fisiológica causadora da lesão de reperfusão neurológica. Porém, a HT ainda não é totalmente utilizada, mesmo com seus benefícios comprovados, tais como: proteção de membranas

lipoproteicas, modulação da resposta anti-inflamatória, proteção do tecido cerebral e redução da reação dos radicais livres que aumentam o dano cerebral.

Conforme as bases bibliográficas de Feitosa-Filho et al. (2009) e Ribeiro e Amante (2010), o padrão ideal para verificar a temperatura seria a mensuração intraventricular cerebral, o que é incomum no paciente pós-PCR. Pesquisas têm apresentado não haver grandes diferenças entre as temperaturas da veia jugular, subdural, membrana timpânica, artéria pulmonar e temperatura vesical. A temperatura retal e axilar tem baixa qualidade para monitorização da temperatura nessa modalidade de terapia e não deve ser utilizada. Duas grandes pesquisas sobre a HT na pós-PCR utilizaram, em certo momento de monitorização, as temperaturas timpânica, vesical e esofágica, motivos pelos quais eram as modalidades de monitorização mais utilizadas.

Conforme descrição de Abreu e Gonçalves (2011), o mau prognóstico da PCR em pacientes não submetidos à HT pode ser observado a partir dos seguintes sinais e sintomas: ausência de reflexo pupilar, de resposta a estímulos dolorosos após 72 horas da PCR e ausência de resposta bilateral precoce dos nervos medianos.

A hipotermia induzida após uma PCR é um tema relativamente novo, que vem sendo defendido na comunidade cient ífica e adotado pelos protocolos de atendimento de PCR, visando diminuir os danos neurológicos.

Dessa forma, considerando sua relevância e recomendação, a hipotermia induzida vem à beneficiar pacientes submetidos às manobras de RCP, porém, aprecia-se a necessidade de atualização dos conhecimentos profissionais da saúde para sua utilização de forma assertiva e sistemática. Frente a este contexto, a presente pesquisa teve por objetivo conhecer através da literatura o emprego da HT em pacientes pós-RCP e descrever seus benefícios na redução dos danos neurológicos, apresentando as principais indicações da terapia, apontando as diversas técnicas utilizadas na indução da terapêutica, enfatizando os principais cuidados de Enfermagem na manutenção efetiva da terapêutica e orientando sobre a criação de um protocolo assistencial relacionado à hipotermia, com vistas à otimização do tratamento de pacientes que se enquadram nos critérios de inclusão.

Logo, a indução da hipotermia entra como uma nova ferramenta de atenção ao paciente para beneficiar seu prognóstico. Materiais e Métodos

Trata-se de um estudo em que a metodologia foi de caráter qualitativo com método descritivo-analítico e técnica de revisão sistemática de literatura.

A inclusão de materiais na presente pesquisa foi realizada com artigos originais e de

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revisões bibliográficas, livros, teses acadêmicas, dissertações, trabalhos de conclusão de curso e protocolos de saúde nos idiomas espanhol, francês, inglês e português publicados nos últimos dez anos. Não foram incluídos resumos, resenhas, cartas e relatos de casos.

Para a construção dessa revisão, foram realizadas cinco etapas: elaboração do tema, coleta de dados pela busca de literaturas nas bases de dados eletrônicas estabelecendo os critérios de inclusão e exclusão das publicações, análise crítica da amostra, observação dos dados e apresentação dos resultados.

Foram encontrados para os descritores Hipotermia terapêuticos, nas plataformas SCIELO, 3.878 artigos, LILACS, 89 artigos, BIREME, 511 artigos, MEDLINE, 76 artigos; Parada cardiorrespiratória, SCIELO, 676 artigos, LILACS, 542 artigos, BIREME, 10.068 artigos, MEDLINE, 414 artigos; Hipóxia isquêmica encefálica, SCIELO, 847 artigos, LILACS, 97 artigos, BIREME, 438 artigos, MEDLINE, 96 artigos; Sistematização da assistência de enfermagem, SCIELO, 87 artigos, LILACS, 462 artigos, BIREME, 979 artigos, MEDLINE, 34 artigos.

Para a análise do tema, foram feitas pesquisas de artigos científicos consultando as bancas descritoras como: SCIELO - Scientific Electronic Library Online, LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde, BIREME – Biblioteca Regional de Medicina e MEDLINE – Medical Literature Analysis and Retrieval System Online. A pesquisa abrangeu os anos de 2006 a 2016 nos idiomas espanhol, francês, inglês e português, utilizando os seguintes descritores: hipotermia terapêutica, parada cardiorrespiratória, hipóxia isquêmica encefálica e sistematização da assistência de enfermagem. Foram selecionados o total de 51 publicações, sendo 42 artigos, 5 dissertações, 1 livro, 1 site e 2 trabalhos de conclusão de curso relevantes para a temática, sendo 5 publicações em espanhol, 1 em francês, 5 em inglês e 40 em português. Essa busca bibliográfica teve início em dezembro de 2015, sendo periodicamente repetida até novembro de 2016.

As referências bibliográficas dos materiais utilizados para este estudo foram revistas completando a pesquisa elet rônica retirando as informações relevantes dessas publicações, visando garantir que as pesquisas de banco de dados fossem abrangentes.

O presente estudo respeitou os aspectos éticos especificados nas normas da Associação Brasileira de Normas e Técnicas (ABNT) e na Lei nº 9.610, referente aos Direitos Autorais, criada em 19 de fevereiro de 1998. Além disso, o trabalho seguiu todas as normas estabelecidas pelo Núcleo Interdisciplinar de Pesquisa (NIP) da Faculdade Integrada Icesp/Promove de Brasília. Referencial Teórico

Os resultados a seguir foram obtidos

através de pesquisas de autores referenciados. Conforme Abreu e Gonçalves (2011),

estudos demonstram benefícios durante o emprego da HT na recuperação dos pacientes pós-PCR.

Em 2003, o ILCOR incluiu a HT nas recomendações de cuidados pós-PCR para pacientes em coma sobreviventes em ambientes pré-hospitalar, por FV ou TV, não excluindo seus benefícios para outros ritmos cardíacos e em contexto intra-hospitalar. Em 2005, a American Heart Association (AHA) lançou suas recomendações para utilização da terapia, considerando seu uso altamente promissor a esses pacientes vítimas de PCR, além de fazer parte do protocolo de diretrizes do Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS) do mesmo ano (ANJOS et al., 2008; SUNDE, 2012).

Segundo Montenegro (2011), a AHA, no ano de 2010, enfatizou o uso da HT pós-PCR, com enfoque na otimização da função hemodinâmica, neurológica e metabólica, favorecendo a sobrevivência à alta hospitalar.

Tanto Feitosa-Filho et al. (2009) quanto Ravetti et al. (2009) acreditam que a hipotermia induzida tem demonstrado resultados satisfatórios que trazem como benefícios: a diminuição do consumo de oxigênio pelo cérebro em até 6% a cada 1ºC reduzido, preservação da barreira hematoencefálica, aumento da tolerância cerebral à isquemia, modulação da apoptose e da resposta inflamatória, proteção das membranas lipoproteicas, dentre outros.

Conforme a base bibliográfica de Abreu e Gonçalves (2011) e Nielsen et al. (2011), a principal complicação associada à terapêutica foi a pneumonia, assim, este e outros efeitos adversos associados à terapêutica são utilizados como critérios de exclusão para não utilização do tratamento. Recomendações dos Protocolos Atuais

Em 2003, o ILCOR, organização que tem como um de seus objetivos uniformizar mundialmente os procedimentos de RCP, projetou suas orientações sobre a utilização da HT, apoiando-se, principalmente, nos dois grandes estudos existentes sobre o tema publicados em 2002, assim, recomendando o uso da terapia em pacientes adultos, comatosos, com RCE, que sofreram PCR intra e extra-hospitalar, quando as causas da PCR forem os 5Hs e 5Ts que evoluam para um ritmo cardíaco inicial de FV e TV (BALDURSDOTTIR et al., 2010; CRUZ; GENTIL, 2012; MIÑAMABRES et al., 2008).

Consoante o pensamento manifestado pela maioria dos autores referenciados por Oliveira, Pimentel e Cariou (2012), porém, argumentam que, independente do ritmo cardíaco da PCR e o local em que ela se iniciou, a HT tem seus benefícios comprovados.

De acordo com Cruz e Gentil (2012) e Tapia-Velasco (2015), pesquisas realizadas em

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2005, em que cuidados pós-PCR foram inseridos na divisão de suporte avançado de vida cardiovascular (SAVC) das diretrizes da AHA 2005, para RCP e o atendimento cardiovascular de emergência (ACE), a HT foi indicada com o propósito de melhorar o resultado de vítimas comatosas adultas de PCR.

Em 2008, o ILCOR fez uma análise dos estudos realizados até aquele momento, enfatizando novamente o uso da HT através das inúmeras evidências comprovadas para a melhora da patologia (SOUSA; VILAN, 2011).

Consoante aos ensinamentos de Cruz e Gentil (2012), mais adiante, em 2010, os cuidados randomizados pós-PCR integram uma nova seção das diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE, indicando de forma estruturada e multidisciplinar os cuidados pós-PCR no qual a hipotermia induzida entra como um procedimento seguro e de grande relevância para favorecer o prognóstico e a sobrevivência dessas vítimas.

Ainda no mesmo ano, a ILCOR indica a HT para recém-nascidos com encefalopatia hipóxico-isquêmica, definida como uma complicação relacionada à asfixia grave (ALIX; ALLEN, 2013; NOVOA et al., 2012; SILVEIRA; PROCIANOY, 2015).

Em conformidade com Gentile et al. (2011) e Kang, Fumiaki e Pyun (2016), além das indicações dos protocolos já citadas, um estudo realizado pelos autores observou benefícios da HT na diminuição dos danos causados pelo Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) e na Pressão Intracraniana (PIC) elevada após Traumatismo Crânioencefálico (TCE) grave.

Entretanto, segundo Abreu e Gonçalves (2011), mesmo com as recomendações dos protocolos, ainda se encontra resistência por parte dos profissionais para a implementação desse tratamento, o que faz com que a HT seja inserida de forma lenta e gradual.

Mecanismo de Ação da Hipotermia Terapêutica

Para De Souza (2013), a hipotermia é definida como a temperatura central inferior a 35°C, e tem como classificações: Hipotermia leve: 32°C a 34°C; Hipotermia moderada: 28°C a 32°C; Hipotermia profunda: menor que 28°C. A temperatura ideal para obter o efeito terapêutico desejado seria entre 32°C e 34°C, suficiente para promover neuroproteção e diminuir efeitos adversos.

Conforme o autor supracitado, o metabolismo cerebral diminui de 6 a 10% para cada 1°C na queda da temperatura; quando a temperatura diminui abaixo de 32°C, a taxa metabólica cerebral cai pra aproximadamente 50% do normal desejado e o consumo de oxigênio acompanha proporcionalmente essa queda.

Para Rech e Vieira (2010), a isquemia cerebral pós-PCR pode manter-se por várias horas pós-reanimação e a indução da hipotermia tem influência neuroprotetora contra vários

mecanismos bioquímicos deletéreis, tornando-se o primeiro tratamento de escolha eficiente em reduzir o dano cerebral isquêmico em pacientes pós-PCR.

Segundo Cruz e Gentil (2012), nos pacientes que sofreram PCR com RCE, a mortalidade e as sequelas neurológicas após a PCR devem-se, sobretudo, a dois mecanismos fisiopatológicos: encefalopatia anóxica, resultante do hipofluxo cerebral, e síndrome de reperfusão, por uma resposta inflamatória sistêmica produzida durante o período de reperfusão, que pode estender-se por 48-72 horas, em consequência da ativação de muitas cascatas bioquímicas que levam a geração de radicais livres de oxigênio e outros mediadores lesivos para as células cerebrais.

Consoante as interpretações de Frias, Pereira e Fortes (2012), concomitante ao período de isquemia e reperfusão, que se inicia com a PCR, ocorre uma notável redução das moléculas de adenosina t rifosfato (ATP), consequentemente a este fenômeno, existe a mudança do metabolismo celular aeróbico para o anaeróbico, a glicólise anaeróbica aumenta os níveis intracelulares de fos fato, lactato e íons de hidrogênio, originando neste momento acidose intra/extracelular que promove o influxo de cálcio para o interior das células. Assim, ocorrerá disfunção mitocondrial e prejuízo no funcionamento da bomba de sódio/potássio, o que levará a despolarização da membrana celular e liberação de glutamato para o meio extracelular.

De acordo com Anjos et al. (2008), os modos de ação dessa terapêutica abrangem diversos fatores, quais sejam: diminuição do metabolismo cerebral, redução da cascata inflamatória que segue aos eventos cerebrais traumáticos, proteção contra isquemia neural e de células cardíacas. Por conseguinte, haveria maior preservação da barreira hematoencefálica, menor propensão à vasodilatação, diminuição da pressão intracraniana e manutenção da função mitocondrial, não descartando possíveis complicações sistêmicas.

Seguindo o pensamento de Feitosa-Filho et al. (2009), somam-se ainda outros benefícios da HT, sendo: a diminuição das ações dos radicais livres e da liberação de cálcio intracelular, que se somam à cessação das reações químicas associadas às lesões de reperfusão, modulação da apoptose e da resposta inflamatória, além da preservação das membranas lipoproteicas.

Consoante o entendimento de Abreu e Gonçalves (2011) e Rodrigues et al. (2015), além dos mecanismos de ação já citados, a hipotermia induzida também diminui a necessidade de oxigênio, já que, de acordo com as bases bibliográficas abordadas, a falta de oxigenação pode resultar em uma hipertensão intracraniana, e de ATP responsável pelo armazenamento de energia para as células.

Concomitante aos ensinamentos de

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Montenegro (2011), a inserção de um protocolo operacional padrão para o tratamento de pacientes reanimados após a ocorrência da PCR é essencial para a orientação e aperfeiçoamento dos profissionais e para o manuseio destes pacientes.

Ravetti et al. (2009) referem que a criação/execução de protocolos de tratamento para pacientes vítimas de PCR, assim como uma abordagem multidisciplinar, comprovam os benefícios no desfecho destes pacientes.

Abreu e Gonçalves (2011), De Souza (2013) e Rodrigues et al. (2015) observaram que são inúmeros os benefícios da terapia, porém, mesmo com seu baixo custo, a implantação dessa terapêutica tem sido lenta devido a vários motivos, dentre eles destacam-se a falta de conhecimento da técnica, as complicações que o paciente pode apresentar e a resistência por parte dos profissionais para uma mudança na forma de cuidado, além das dificuldades estruturais apresentadas em alguns hospitais. Fases Terapêuticas

Para Rech e Vieira (2010), a hipotermia produz vários efeitos fisiológicos e compreender esses efeitos é de extrema importância para que um maior benefício do tratamento seja alcançado. A hipotermia induzida pode ser dividida em quatro fases: fase de identificação dos pacientes, fase de indução da hipotermia, fase de manutenção e fase de reaquecimento.

Fases Terapêuticas: Fase de Identificação dos Pacientes

Conforme o ILCOR, a recomendação para uso da HT ocorre para todas as vítimas com RCE pós-PCR que permaneceram comatosos após a reanimação, independente do ritmo avaliado e do local onde ocorreu o evento. Não entram no protocolo os pacientes reanimados por mais de 60 minutos; pacientes com RCE há mais de 6 horas; coma prévio à PCR; gestantes; os com sangramento ativo ou coagulopatia; pacientes em pós-operatório de grande porte há menos de 14 dias; os com choque cardiogênico ou choque séptico e os pacientes terminais (HERRERO; VARON, 2013, RECH; VIEIRA, 2010).

Fases Terapêuticas: Fase de Indução da Hipotermia

É registrado por Rech e Vieira (2010) que a temperatura ideal utilizada na HT está entre 32ºC a 34ºC, pois temperaturas abaixo desses níveis podem causas arritmias cardíacas e FV. Para um melhor resultado da HT, é importante que o tratamento comece o mais rápido possível após o RCE. Assim que for transferido para a Unidade de Terapia Intensiva (UTI), o paciente deve ser monitorizado continuamente.

A recomendação de Leão et al. (2015) é iniciar a terapia o mais rápido possível, o que é vital para um bom prognóstico do paciente.

Rech e Vieira (2010) orientam que a monitorização seja realizada através de eletrocardiograma (ECG), balanço hídrico, medida invasiva da pressão arterial e medida da temperatura central, que pode ser obtido pelo cateter vesical, termômetro esofágico, cateter de artéria pulmonar ou cateter de Swan Ganz e temperatura timpânica, seguindo a indicação, sendo o mais utilizado o termômetro esofágico.

Concomitante ao entendimento de Feitosa-Filho et al. (2009), a temperatura axilar e retal não pode ser utilizada como referência para avaliar o resfriamento e a tomada de decisão de reaquecimento.

Tanto Ravetti, et al. (2009) quanto Rech e Vieira (2010) determinam que alguns exames laboratoriais também são utilizados na monitorização, tais como: hemograma completo, coagulograma, plaquetas, eletrólitos, proteína C reativa e gasometria arterial. A hipotermia resulta na redução dos íons de potássio, magnésio, fós foro e cálcio, causando arritmias cardíacas, sendo necessária reposição desses eletrólitos. Essa redução é causada a partir da permeabilização da membrana celular devido à terapêutica, permitindo a migração desses íons do meio extracelular para o intracelular.

É recomendado por Abreu et al. (2011) que, se o paciente apresentar tremores, é necessário a administração de Midazolan, Fentanil e bloqueadores neuromusculares, pois os tremores produzem calor, desaceleram o processo de resfriamento, aumentam o consumo de oxigênio e a pressão intracraniana (PIC).

Simultaneamente, Anjos et al. (2008), Rech e Vieira (2010) e Herrero e Varon (2013) informam, em suas bases bibliográficas, que os métodos utilizados para o resfriamento são divididos em métodos não invasivos e invasivos. Os métodos não invasivos incluem: pacotes de gelo, mantas térmicas, colchões com cobertura que transmite ar frio pelo corpo, placas de gel arrefecidas e materiais comerciais de res friamento de superfície como, por exemplo, capacetes refrigeradores; porém, nesses métodos, o controle de variações da temperatura é mais difícil, correndo o risco de levar o paciente a um hiper-res friamento. Já os métodos invasivos podem proporcionar uma queda da temperatura mais rápida, porém, com risco de infecção e trombose venosa. São eles: uso de cateteres endovasculares, circulação extracorporal de sangue arrefecido, lavagem peritoneal com trocas geladas e infusão de soluções geladas, tais como: Solução Fisiológica (SF) e Ringer Lactato resfriados a 4ºC. Fases Terapêuticas: Fase de Manutenção da Hipotermia

De acordo com De Souza (2013) e Tapia-Velasco (2015), para que a temperatura corpórea seja mantida em uma hipotermia leve pelo período de 24 horas, é importante manter a pressão arterial média (PAM) acima de 80 mmHg e, se

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necessário, pode-se fazer reposição volêmica e administração de vasopressores (sendo o mais utilizado Noradrenalina) para que se alcance esse valor. Durante o tratamento, é importante também a monitoração da glicemia colhida de sangue venoso devido à resistência à insulina causada pela hipotermia, sendo proposta a infusão de insulina cont ínua, caso necessário. Também é indicado o uso de ventilação mecânica (VM), sempre avaliando o paciente devido ao risco de pneumonia, e contraindicada alimentação durante o tratamento. Em consequência da migração do potássio do intracelular para o extracelular durante a hipotermia, pode ser desenvolvida hipocalemia, por isso, é importante também a avaliação dos níveis de potássio.

Para Pereira (2008), a VM no paciente deve ser realizada na modalidade controlada, com o objetivo de alcançar saturações periféricas de oxigênio, tendo a função de evitar a evolução de uma hipoxemia e hipocápnia, pois isso poderia acarretar uma segunda PCR e, assim, diminuir as chances de uma total recuperação, sendo necessário o ajuste da PaO2 >65 mmHg e SatO2 >92% e a PaCO2 <32mmHg, uma vez que valores contrários aos recomendados acarretaria em uma vasoconstrição cerebral e isquemia difusa.

Segundo recomendações de Abreu et al. (2011), a sedação e analgesia contínuas são importantes para o sucesso da terapêutica; no caso do paciente despertar, o procedimento deve ser interrompido.

Fases Terapêuticas: Fase de Reaquecimento

Consoante as bases bibliográficas de Anjos et al. (2008) e Bernard et al. (2003 apud DE SOUSA; SOUSA; FARIA, 2014), o reaquecimento é realizado de forma natural se os mecanismos utilizados para a técnica forem removidos. Após o período indicado, de 12 a 24 horas de hipotermia, o reaquecimento deve ser iniciado de forma gradual e controlado para alcançar um aquecimento entre 0,3 a 0,5ºC por hora até obter os 36ºC. Para auxiliar no reaquecimento, são utilizadas mantas térmicas, oxigênio aquecido umidificado e infusão de SF aquecida, de acordo com a necessidade. Após atingir a temperatura de 35ºC, é sugerida a suspensão do auxílio com a manta térmica e infusão de SF, da sedação contínua e da infusão de insulina.

Para Rech e Vieira (2010), uma das preocupações do reaquecimento é o desenvolvimento de hipercalemia, pois o potássio que migrou para o meio extracelular durante a hipotermia volta para o meio intracelular. Isso pode acontecer de forma rápida e causar arritmias cardíacas, então, as soluções contendo potássio ou magnésio devem ser suspensas caso esse efeito ocorra.

Segundo De Souza (2013), em caso de febre após o reaquecimento, deve-se tratá-la, pois ela está interligada com desfechos prejudiciais em vítimas pós-PCR.

Efeitos Adversos do Tratamento Seguindo as informações de Pinto e Maia

(2012), a indução da hipotermia pode causar algumas complicações, sendo umas das principais causas da terapêutica entrar em desuso até a década de 1990.

Conforme expõem Abreu e Gonçalves (2011), usualmente a HT é bem aceita pelos pacientes, porém isso não indica que não possam vir a apresentar algum tipo de complicação.

Em conformidade com De Sousa, Sousa e Faria (2014), ao longo das fases do tratamento, o paciente deve ser monitorado contínua e rigorosamente, a fim de evitar, antecipar ou minimizar os possíveis efeitos adversos que possam ocorrer.

Conforme a base bibliográfica de Nielsen et al. (2011), uma pesquisa realizada com 800 pacientes para avaliar os efeitos adversos da HT concluiu que, dentre esses pacientes, foram desenvolvidas as seguintes complicações: Tabela 1 - Alguns efeitos adversos da HT.

EFEITOS ADVERSOS NÚMEROS DE PACIENTE %

Pneumonia 361 48 Hiperglicemia 277 37 Convulsões 182 24 Hipofosfatemia 141 19 Hipocalemia 134 18 Hipomagnesemia 128 17 Bradicardia 108 14 Taquicardia Ventricular 76 10 Fibrilação Auricular 70 9 Fibrilação Ventricular 58 8 Taquicardia 50 7 Hemorragia 43 6 Hipoglicemia 40 5 Sepse 31 4

Fonte: Adaptado de NIELSEN et al. (2011). Em outro estudo realizado por Abreu e

Gonçalves (2011), com 986 pacientes, foram observados os seguintes efeitos adversos: Gráfico 1 - Efeitos adversos da HT.

Fonte: Adaptado de ABREU; GONÇALVES (2011).

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Consoante as bases bibliográficas de Abreu e Gonçalves (2011), Alvis -Miranda et al. (2015) e Waldrigues et al. (2014), além dos efeitos adversos da terapia citados, outras complicações da terapêutica podem ser evidenciadas no paciente, tais como: depressão do SNC, edema agudo de pulmão, leucopenia, poliúria, coagulopatias, lesões cutâneas de pressão e queimaduras do frio. Entendimentos Contrários à Hipotermia

Destaca-se inicialmente que, por se tratar de uma técnica pouco difundida e praticada no contexto médico-hospitalar, revela-se escassa a produção acadêmica, bem como pesquisas aprofundadas no sentido de se buscar os reais e eventuais malefícios que a técnica pode causar. Contudo, apresentam-se ao menos oito autores que se mostram desfavoráveis à utilização técnica da hipotermia induzida.

Para Franceschini e Furlan (2012) e Waldrigues et al. (2014), durante a hipotermia leve (32°C a 34°C) ocorre taquipneia inicial, acompanhada por redução na ventilação pulmonar e consumo reduzido de oxigênio, ocorrendo broncoespasmo. Essa classificação de hipotermia aumenta o nível sérico de Epinefrina e Norepinefrina, levando à taquicardia, hipertensão arterial sistêmica (HAS), vasoconstrição sistêmica, aumento no débito cardíaco e desequilíbrio entre a demanda e a oferta de oxigênio ao miocárdio, além de aumentar a irritabilidade do miocárdio. Como resultado da hipotermia leve, há diurese estimulada pelo frio (diurese fria), pois inicialmente ocorre o aumento no fluxo sanguíneo renal, ausência da capacidade tubular distal de reabsorver água e uma resistência à ação do hormônio antidiurético. A diurese fria é acompanhada por um aumento na excreção urinária de eletrólitos.

Segundo Biazotto et al. (2006), a manutenção da normotermia reduz os efeitos indesejáveis da hipotermia, sendo a prevenção através do aquecimento, o método mais eficaz. Métodos de aquecimento ativo ou passivo devem ser utilizadas e os tremores musculares devem ser adequadamente tratados, evitando desconforto e o aumento da demanda metabólica. Várias complicações desenvolvidas durante o período assistencial ao paciente crítico estão relacionadas com a forma inadvertida de realizar a hipotermia. Dentre essas complicações, pode-se citar: HAS, taquicardia, trombose venosa profunda, coagulopatias, aumento infeccioso, hipocalemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia, aumento da resistência à insulina, aumento do TSH, hiperglicemia ou hipoglicemia.

Como expõem Souza e Peniche (2012), muitos dos pacientes hipotérmicos apresentavam quadros infecciosos associados, principalmente pulmonar. As manifestações cardíacas variaram da taquicardia nas fases iniciais às arritmias graves e irreversíveis, tendo potencial para provocar uma

nova PCR. Pode-se afirmar que a hipotermia não tratada poderá acarretar no agravamento das condições clínicas do paciente.

Tanto Souza e Costa (apud CAVALVANTI; CANTINHO; ASSAD, 2006) quanto Danczuk e Nascimento (2014) alertam que a hipotermia, quando não planejada, pode levar a complicações que se traduzem em efeitos sistêmicos importantes, sejam estes desejados ou adversos. Essas consequências são reveladas no Sistema Nervoso Central (SNC) com a redução da taxa metabólica cerebral. No sistema cardiovascular há a existência de arritmias, diminuição da taxa metabólica e da demanda de oxigênio que podem desencadear infarto em pacientes com doenças isquêmicas do coração. Durante a hipotermia, ocorre acréscimo das concentrações de glicose no sangue, pela diminuição da insulina liberada pelo pâncreas, diminui a quantidade e a função das plaquetas, assim como o aumento do tempo de coagulação.

Granja e Nassar Junior (2015) enfatizam em sua base bibliográfica que é necessário a realização de mais estudos antes da implantação da terapêutica.

Já Deye et al. (2009), destacam que é importante uma melhor compreensão de questões importantes como a fisiopatologia antes da realização desse tratamento.

Desse modo, observa-se que 40 publicações mostram-se favoráveis à aplicação da técnica e 8 publicações mostram-se desfavoráveis à utilização da terapia.

Gráfico 2 - Publicações favoráveis e desfavoráveis à HT.

Fonte: Elaborado pelo autor. Fluxograma do Protocolo da Hipotermia Terapêutica

Certamente, as ações e considerações envolvidas no procedimento de indução da hipotermia estão diretamente relacionadas à forma de elaboração implementação de protocolo bem sucedido, para que eventos adversos possam ser

40 publicações favoráveis (83%)

8 publicações desfavoráveis (17%)

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minimizados. As unidades devem estabelecer a adoção de protocolos a fim de otimizar o

tratamento a este perfil de pacientes como, por exemplo, o fluxograma a seguir:

Tabela 2 - Fluxograma do Protocolo da Hipotermia Terapêutica

Fonte: Adaptado de RECH; VIEIRA (2010).

Avaliar critérios de inclusão e exclusão

Instalar linha arterial + acesso venoso calibroso

Iniciar analgesia, sedação e bloqueio neuromuscular

Manter o paciente em ventilação mecânica

controlada

Induzir hipotermia entre 32 e 34°C

Administrar soro gelado a 30ml/kg, pacotes de gelo e

mantas térmicasAferir a temperatura central com termômetro específ ico

Coletar exames laboratoriais a cada 6 horas e realizar

ECG

Manter resf riamento pelo período de 12 a 24

horas

Não alimentar o paciente Controle de glicemia Avaliar necessidade de reposição eletrolítica

Interromper a hipotermia em caso de

sangramento, arritmias graves ou despertar

Parar infusões de eletrólitos ao iniciar reaquecimento

Reaquecer, de forma lenta e gradual, entre 0,2° e 0,4°C

Interromper sedação ao atingir 35°C

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Papel da Equipe Multidisciplinar na HT Segundo Corrêa e Silveira (2014), é

indispensável que a equipe multidisciplinar tenha conhecimento da técnica e do seu mecanismo de ação, dessa forma teria capacidade para tomar decisões relacionadas a algumas especificidades do tratamento, como a duração da manutenção da hipotermia e intervenção no caso de complicações. A falta de conhecimento da equipe pode levar ao resultado insuficiente para um bom prognóstico do tratamento ou ao aumento de chances de complicações da terapia. Cuidados de Enfermagem

Como expõem Souza e Silva (2013), é necessário que a equipe de enfermagem esteja sempre aprimorando os seus conhecimentos e se qualificando para oferecer uma boa assistência e proporcionando segurança tanto para o paciente quanto para si mesmo.

Consoante as interpretações de Ravetti et al. (2009), o papel da enfermagem se origina desde o preparo adequado do leito do paciente até a indução do paciente à normotermia, devendo mantê-lo em observação durante todo o procedimento e aplicando a Sistematização da assistência de enfermagem (SAE) a cada cuidado prestado.

Segundo Alvim (2013) e Soares et al. (2015), a SAE é adotada como uma forma de abordar o paciente, devendo ser anotadas todas as informações colhidas durante o Processo de Enfermagem em seu prontuário.

Ainda de acordo com as entidades supracitadas, o Processo de Enfermagem é dividido em 5 passos: Histórico de Enfermagem em que se identifica os problemas e as necessidades do paciente at ravés de anamnese e exame físico; Diagnóstico de Enfermagem que, após a identificação dos problemas, é feito um julgamento clínico de cada problema com o uso de sistemas de classificação como a North American Nursing Diagnosis Association International (NANDA), Classificação Internacional de Práticas de Enfermagem (CIPE), entre outros; Planejamento de Enfermagem afim de alcançar os resultados esperados através da prescrição de enfermagem; Implementação de Enfermagem, implementando as prescrições de enfermagem; e Avaliação da Assistência de Enfermagem acompanhando as respostas do paciente aos cuidados.

Conforme a base bibliográfica de Montenegro (2011), também é de responsabilidade do enfermeiro a manutenção da temperatura adequada para a realização do procedimento e administração de medicação ou infusão de líquidos para a indução da hipotermia ou o reaquecimento do paciente conforme a prescrição médica, devendo sempre estar atento quanto à qualidade da via de acesso para administração desses fármacos.

De acordo com Corrêa e Silveira (2014), a

equipe de enfermagem deve estar sempre atenta aos efeitos adversos da HT afim de evitá-los, mantendo o cuidado para que não ocorram queimaduras ou lesões cutâneas devido ao contato com o gelo.

Ainda em conformidade com a referida entidade, inclui-se como atribuição do enfermeiro o preparo do paciente para a sedação e a passagem de sonda vesical de demora, sondagem nasogástrica e termômetro indicado disponível para a técnica. Conclusão

Conclui-se, a partir desta revisão, que as doenças cardiovasculares estão entre as principais causas de PCR e têm altos índices de morbidade e mortalidade, assim, as vítimas sobreviventes podem ter danos neurológicos graves se não t ratadas adequadamente. Ficou claro que a HT tem evidenciado resultados favoráveis a essas vítimas, reduzindo danos neurológicos, permitindo uma boa recuperação e favorecendo o seu prognóstico.

Apesar dos benefícios, sua implementação tem sido gradual, fato este que deve ser mudado devido ao seu grande potencial terapêutico. A enfermagem tem papel importante na execução do procedimento, por isso faz-se necessária a divulgação do tema para que todos os profissionais envolvidos no processo possam ter domínio da técnica e dessa forma colocar a terapêutica em prático quando houver indicação.

Certamente, a criação de um protocolo é uma alternativa que irá proporcionar maior segurança às equipes que estejam dispostas a colocar em prática o procedimento. Agradecimentos

Agradecemos, primeiramente, a Deus, por nos permitir concluir mais esta etapa e a oportunidade de adquirir, ao longo dos anos, o conhecimento necessário para a nossa formação. Aos nossos familiares, pelo amor e apoio durante toda a nossa vida, especialmente aos nossos pais Antonia, Maria Lúcia, Ozias e Reginaldo, ao meu marido Joabson e meu filho Arthur José. Aos nossos amigos que estiveram conosco no decorrer de toda essa jornada, tornando nossos dias mais divertidos. À orientadora Profa. Esp. Sara Delfino da Silva, que esteve conosco e nos possibilitou concluir esse artigo. À coordenadora Dra. Judith Aparecida Trevisan, por nos apoiar e acreditar em nosso potencial. Á Instituição, seu corpo docente, direção e administração que nos proporcionaram a oportunidade de fazer esse curso. E à todos aqueles que contribuíram para a realização desse estudo de alguma forma.

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