shikora, jpen j parenter enteral nutr. 2005; 29(4):288 waterlow, lancet 1973; 14;2(7820):87...

O IMPACTO DAS DOENÇAS NO

ESTADO NUTRICIONAL

Dan L. WaitzbergFaculdade de Medicina – USP

GANEP – Nutrição Humana

Shikora, JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2005; 29(4):288 Waterlow, Lancet 1973; 14;2(7820):87

Jelliffe, Lancet. 1973; 20;2(7834):905

Desnutrição

• Estado mórbido secundário a deficiência ou excesso, relativa ou absoluta de um ou mais nutrientes essenciais

Jensen GL et al. Clin Nutr. 2010 Apr;29(2):151-3.

“Desnutrição Relacionada à

Inanição”

Fome Crônica, sem

inflamação.

“Desnutrição Relacionada à

Doença Crônica”

Inflamação Crônica de Grau leve a moderado.

“Desnutrição Relacionada à Doença

ou Injúria Aguda”

Inflamação aguda, Grave.

DOENÇA CRÔNICA(Câncer, Insuficiência Cardíaca, DPOC, etc.

Anorexia INFLAMAÇÃOResistência Insulínica Hipogonadismo Anemia

Perda de Massa Gorda

Perda de Massa Muscular

PERDA DE PESOFraqueza e fadiga.

Força muscular, VO2 máx e atividade física

Evans WJ, et al. Clin Nutr. 2008; 27:793–799.

CAQUEXIA: NOVAS DEFINIÇÕES

Domínios da Estrutura Conceitual são Inerentes aos

Instrumentos de Avaliação Nutricional Recomendados para

Avaliação do Paciente

1 – Depleção de Reservas

2 – Limitação da Ingestão Alimentar

3 – AgentesCatabólicos

4 – Impacto e Resultados








Sarcopenia

Desnutrição

Caquexia é desnutrição associada à doença. Definida em parte pela presença de doenças de base.








Ex.:

- Baixo Peso Corpóreo

- Perda de Peso Corpóreo

- Perda de Massa Magra

- Sarcopenia (perda muscular severa)

Ex.:

Sintomas Impacto Nutricional:

- Anorexia- Disfagia- Náusea

- Social/Psicológic

o

Ex.:

- Inflamação- Carga tumoral- Resistência à

insulina-

Hipogonadismo-

Corticosteróides

- Comorbidades

Ex.:

- Função física- Qualidade de

vida- Angústia

- Sobrevida- Resultados do

tratamento- Custos

Local Tipo Prevalência

Vieira, Waitzberg et al, Nutrition 1996; 12(7-8):491 Coats et al, Am Diet Assoc. 1993; 93(1):27

Waitzberg et al, Rev Paul Med. 1983; 101(1):7

Desnutrição Hospitalar Prevalência

Europa clínico 22 a 30%

Europa cirúrgico 17 a 50%

EUA clínico 44 a 48%

EUA cirúrgico 50 a 65%

Brasil clínico 57%

EUA cirúrgico 39 a 53%

Faintuch et al, Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 1979;34Hill et al, Lancet 1977; 1:689Bistrian et al, JAMA 1976; 235:1567Bistrian et al, JAMA 1974; 230:858

IBRANUTRI

• Desnutrição Hospitalar

transversal, multicêntrico

25 hospitais, 12 estados

rede pública hospitalar (SUS)

35,2%

12,4%

• Idade > 18 anos• Prospectivo,

randomizado • Avaliação subjetiva

global • Análise de prontuário

Nutrido

Desnutrido moderado

Desnutrido grave

52,4%

Complicações

20,3% (142 pacientes)

EN na admissão hospitalar

p < 0.01 / RR=1.60 / CI= 1.20 - 2.14

Mortalidade

7,3% (52 pacientes )

EN na admissão hospitalar

Waitzberg DL et al, Nutrition 2001; 17: 573-80

IBRANUTRI- DESNUTRIÇÃO, COMPLICAÇÕES E MORTALIDADE

p < 0,01 / OR=2.63 / IC= 1.25 - 5.27

HOSPITALIZAÇÃO

IBRANUTRI

Correia & Waitzberg Clin Nutr 2003;22:235-9

p<0,01

EN NA ADMISSÃO HOSPITALAR - 39 (6,5%)

Desnutridos 13.9 dias (9)Nutridos 11.9 dias (6)

p < 0,05

hérnia de parede

abdominal

doençabilio-

pancreática

TGIbaixo

TGIalto

nãodefinido

19%

36%

45%

Nutrido

Desnutrido moderado

Desnutrido grave

374 pacientesn. pacientes

90 pacientes

Avaliação Nutricional Pré-operatória – IMC

Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo - Coloproctologia- HCFMUSP- 1999Liga de Metabologia e Nutrição em Cirurgia - CONUSP

Desnutrição Hospitalar em Cirurgia Digestiva e Coloproctologia

Desnutrição em Cirurgia Digestiva e Coloproctologia

• estudo prospectivo• megacólon chagásico• 63% de desnutridos

estudo prospectivo megaesôfago chagásico 67% de desnutridos

oferta insuficiente de macro e

micronutrientes

Desnutrição em Cirurgia - Etiologia

doença comhipermetabolism

o e hipercatabolism

o

perdas

alteração da composição corpórea e funções orgânicas

desequilíbrio metabólico

Doente Cirúrgico Eletivo

IBRANUTRI DESNUTRIÇÃO E CIRURGIACONSIDERAÇÕES

Correia, MI.; Waitzberg , DL, 1998

Alta prevalência de Desnutrição Hospitalar

Pior EN:• Idade > 60 anos,• Câncer , Infecção,• Internação

prolongada,• Lesão no tubo GI

alto.

Preocupação com EN foi pouco relevante pela equipe de saúde com TN sub-indicada

Doente Crítico Grave

FATORES ADVERSOS PÓS CIRURGIA, TRAUMA E INFECÇÃO

• Masculino• Insensibilidade a insulina• Redução da massa magra• Diminuição de defesas

antioxidantes• Imunossupressão• Estado hiper inflamatório• Idade avançada• Genótipo “inadequado”

Grimble RF. Curr Opin Gastroenterol 2005; 21(2):216-22.

Desn Grave

Desn Mod

45,1%

23,3%

p < 0,01

794 PACIENTES AVALIADOS – 19,9% COM CÂNCER

Waitzberg DL et al, Nutrition 2001; 17: 573-80

IBRANUTRI – CÂNCER E ESTADO NUTRICIONAL

IBRANUTRI

Tipo Câncer Total NutridosModerados Graves

Aparelho digestivo 187 28 (15%) 88 (47%) 71 (38%)

Trato respiratório 44 16 21 7

Trato geniturinário 88 40 32 16

Linfomas e leucemias

69 19 39 11

Cabeça e Pescoço 13 4 8 1

Mama e partes moles

57 28 25 4

Desnutridos

Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia ITD Rev Bras Nutr Clin 2004;19(3):28-131

TIPOS DE CÂNCER E EVOLUÇÃO NUTRICIONAL (EN)

Tipo de Tumor Incidência de Desnutrição

Testículos 25%

Mama 36%

Sarcoma 39- 66%

Cólon 54- 60%

Próstata 56%

Pulmão 60- 66%

Esôfago 79%

Gástrico 83%

Pâncreas 83%

Cabeça e pescoço 72%

Linfoma difuso 55%

Laviano A & Meguid MM 1996. Nutrition 12: 358-371

INCIDÊNCIA GERAL DE DESNUTRIÇÃO NO CÂNCER

-40%

-20%

0%

5-10%>10% Perda de peso nos últimos 6 meses

DeWys et al.,Am J Med. 1980;69:491

% p

acie

ntes

com

per

da d

e pe

so

Cólon Próstata Pulmão

Céls não peq

pulmão Pâncreas

Gástrico Não

mensuradoGástrico

mensurado

PERDA DE PESO EM DIVERSOS TIPOS DE CÂNCER

INSTITUTO DO CÂNCER DE SÃO PAULO - ICESP

% DE RISCO NUTRICIONAL GERAL DE PACIENTES INTERNADOS NO ICESP

Assimilação de nutrientes

Desnutrição

AnorexiaREDUÇÃO DE INGESTÃO

DE NUTRIENTES

Fatores relacionados ao

tratamento

VIAS METABÓLICAS ALTERADAS

Competição Tumor/hospedeiro

Fatores Mecânicos

Perdas anormais

Busby, Steinberg Surg Clin North Am 61:1981

CAUSAS DA PERDA DE PESO NO CÂNCER

A própria doença

Anorexia por hormônios e citocinas

Problemas psicológicos – Depressão

Aversão aos alimentos– Pós quimioterapia

Alterações do paladar ( RT, QT)

Dietas hospitalares

Falta de consciência médica

Condições sócio-econômicas

Idosos

Doenças crônicas

Argilés & López-Soriano. Nestlé Nutrition Workshop, 2000; 4: 146-65

ETIOLOGIA DA DESNUTRIÇÃO NO CÂNCER

Slides aula rita

Inagaki et al. Cancer 1974;33:568-73; Andreyev et al; Eur J Cancer 1998; 34:503-9;

Tan & Fearon. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008; 11:400–407.

22% das mortes em pacientes com câncer hospitalizados são causadas pela caquexia

Perda de peso > 2,75%/mês é indicador de prognóstico independente para redução da

sobrevida

2/3 dos pacientes

apresentam caquexia na

morte

Resposta à quimioterapia e

radioterapia

Morbi- mortalidade

em pacientes cirúrgicos

Incidência de complicações

IMPACTO DA DESNUTRIÇÃO E CAQUEXIA NO CÂNCER

FATORES ASSOCIADOS AO RISCO DE MORTE EM PACIENTES COM CÂNCER

PERDA DE PESO E MORTALIDADE EM PACIENTES COM CÂNCER

Morte

Caquexia Grave

Caquexia Moderada

Normal

Caquexia Leve

Perda de Peso

Abaixo do Peso Ideal

Perda muscular aparente

Tan & Fearon. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008; 11:400–407.

PERDA DE PESO NO CÂNCER E CAQUEXIA

Normal

Pré Caquexia CaquexiaCaquexia Refratária

- Perda de Peso <5%- Anorexia

- Mudanças Metabólicas

- Perda de Peso >5%

- Ou IMC <20 e perda de peso >2%- Ou sarcopenia e perda de peso >2%

- Freqüente redução na

ingestão alimentar- Inflamação- sistêmica

Grau variável De Caquexia.

- Doença Câncer, ambos pró-catabólicos e

não responsável pelo tratamento anti-câncer- Pontuação de baixa

performance, sobrevida esperada <3 meses

Morte

NOVOS CONCEITOS DE CAQUEXIA NO CÂNCER

Fearon K, Baracos V et al. Lancet 2011; 10: 70218-7.

DESNUTRIÇÃO NO PACIENTE COM CÂNCER

Marín Caro et al, Nutr Hosp. 2008;23(5):458-468

RISCO NUTRICIONAL

BAIXO MÉDIO ALTO

• Tórax, pulmão e mama

• SNC• Ossos e

muscular• Próstata• Melanomas

• Cabeça e pescoço, parótidas, maxilares,

• Adbome e pelve,

hepático, biliar, renal,

ovário, genitais

• Cabeça e pescoço,

boca, faringe, esôfago, GI

• Hematologia• Transplante

de medula

RISCO NUTRICIONAL CONFORME LOCALIZAÇÃO TUMORAL

Teunissen SC, et al. J Pain Symptom Manage 2007; 34:94–104.

Prevalência dos

Sintomas (n=25.075)

Perda de Peso46%

Perda de Apetite

53%

Fadiga74%

Saciedade Precoce

23%

Vômitos20%

Alteração do

Paladar 22%

INCIDÊNCIA DAS CAUSAS DE DESNUTRIÇÃO NO CÂNCER

• Tempo de internação hospitalar

• Hospitalização não planejada

• Complicações / Infecções

CONSEQUÊNCIAS CLÍNICAS DA PERDA DE PESO NO PACIENTE HOSPITALIZADO

• Qualidade de vida

• Estado funcional

• Reposta a terapia

• Imagem corporal

AUMENTO

DIMINUIÇÃO

PERDA DE PESO IMC RISCO DE MORTE

0 1 2

1 2 3

2 3 4

Perda de peso e redução do IMC: RR de Morte

IMC > 25Kg/m² pode “mascarar” importante perda de massa magra.

EVOLUÇÃO NUTRICONAL E RISCO DE MORTALIDADE NO CÂNCER

Alt

aN

en

hu

ma

Alto Baixo

Auguste Rodin (1840-1917)

ASGB e C

MNA-SFMUST

NRS 2002

ASG-PP

FERRAMENTAS DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

AN para pacientes: • Boa reprodutibilidade• Capacidade de predizer complicações• Boa sensibilidade e especificidade

QUAL MELHOR MÉTODO?

NRS 2002

MNA- SF

MUST

AN de pacientes até 48 horas de

admissão no pronto atendimento do

Hospital das Clínicas de SP.

• População:

• 23% pacientes com câncer (n=104 )

• Tratamento:

• 47% Cirúrgico( 337 pacientes)

• 52,1% Não cirúrgico• (368 pacientes)

FERRAMENTAS AN

ASG B e C

FERRAMENTAS DE AN Evidências Clínicas

Raslan M, Wiatzberg DL, et al. Clin Nutr. 2011; 30:49-53

n-= 705 pacientes

RISCO NUTRICIONAL



RISCO NUTRICIONAL CONFORME NRS 2002, MNA-SF E MUST

27,9% - NRS 2002

73,2% - MNA-SF

36,9% - MUST

38,9% - ASG B e C

DESNUTRIÇÃO CONFORME ASG B e C

RISCO NUTRICIONAL



NNT: Número Necessário para Tratar< NNS= melhor teste para identificar desfechos clínicos negativos:• Tempo internação Prolongado

TEMPO INTERNAÇÃO LONGO

NNT

NRS 2002 21

ASG B 10

ASG C 4

NRS 2002+ ASG B 6

NRS 2002+ ASG C 3

RISCO NUTRICIONAL



NNT: Número Necessário para Tratar< NNS= melhor teste para identificar desfechos clínicos negativos:• Mortalidade

MORTALIDADE NNT

NRS 2002 46

ASG B 53

ASG C 46

NRS 2002+ ASG B 11

NRS 2002+ ASG C 10

INSTITUTO DO CÂNCER DE SÃO PAULO - ICESP

• Número de pacientes avaliados: 3.140• Classificação do Estado Nutricional (EN) por ASG• Pacientes desnutridos: 974 (31%)

ASG A ASG B ASG C

Disfagia 46 (7,7%)* 266 (33,0%)** 84 (50,0%)***

Vômito 67 (11,2%)* 210 (26,1%)** 52 (30,9%)**

Anorexia 200 (33,6%)* 498 (61,8%)** 139 (82,7%)***

Náusea 107 (17,9%)* 291 (36,1%)** 66 (39,3%)**

Diarréia 22 (3,7%)* 67 (8,3%)** 15 (8,9%)**

Perda muscular moderada + grave

41#(6,9%)* 498 (61,8%)** 154 (91,7%)**

TOTAL 596 806 168

# Não há perda grave

Todos associados com o EN

p<0,05

EVOLUÇÃO NUTRICIONAL E PROGNÓSTICO DO PACIENTE DESNUTRIDO

Desnutrição É

Frequente

Aumenta a morbi-

mortalidade, tempo de internação e custos do

paciente internado

Desnutrição tem

repercussão no

prognóstico clínico

Correia e Waitzberg. Clin Nutr 2003;22:235–9; Amaral et al. J Hum Nutr Diet.2008;21,575–583.

EVOLUÇÃO NUTRICIONAL E PROGNÓSTICO DO PACIENTE DESNUTRIDO

www.themegallery.com

TRIAGEM RISCO NUTRICIONAL ADEQUAR EN

INTERVIR NO PACIENTE DESNUTRIDO

• PRÁTICA

OBRIGATÓRIA

• AVALIAÇÃO

NUTRICIONAL

TORNA-SE

MANDATÓRIA

• EVITAR A

DESNUTRIÇÃO

HOSPITALAR

•EQUIPE MULTIDISCIPLINAR CAPACITADA

•TERAPIA NUTRICIONAL ESPECIALIZADA

O Homem não pode descobrir novos oceanos enquanto não tiver coragem de perder de

vista a praia.

Ciência

Diretrizes

EnsinoIm

plementação

Enfe

rmei

ras

Nutricionistas

Administradores

Políticos

Médicos

Pacientes

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"A mente que se abre a uma nova idéia jamais voltará ao seu tamanho original."

Albert Einstein

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shikora, jpen j parenter enteral nutr. 2005; 29(4):288 waterlow, lancet 1973; 14;2(7820):87...

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