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SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE

PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM

JÚLIAN KATRIN ALBUQUERQUE DE OLIVEIRA

Qualidade da assistência de Enfermagem: práticas seguras no manuseio do cateter vascular

central

ARACAJU

2016

JÚLIAN KATRIN ALBUQUERQUE DE OLIVEIRA

Qualidade da assistência de Enfermagem: práticas seguras no manuseio do cateter vascular

central

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Enfermagem da Universidade

Federal de Sergipe como requisito para obtenção

do título de Mestre na linha de pesquisa “Modelos

teóricos e as tecnologias na enfermagem para o

cuidado do indivíduo e grupos sociais”.

Orientadora: Prof.ª Drª Eliana Ofelia Llapa-

Rodríguez

Co-orientadora: Drª Iza Maria Fraga Lobo

ARACAJU

2016

FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA BISAU


O48

Oliveira, Júlian Katrin Albuquerque de

Qualidade da assistência de enfermagem: práticas seguras no

manuseio do cateter vascular central / Júlian Katrin Albuquerque de

Oliveira ; orientadora Eliana Ofelia Llapa-Rodríguez ; Co-

orientadora Iza Maria Fraga Lobo. – Aracaju, 2016.

92 f.

Dissertação (mestrado em Enfermagem) – Universidade

Federal de Sergipe, 2016.

1. Cuidados de Enfermagem. 2. Qualidade da Assistência à

Saúde. 3. Cateteres Venosos Centrais. I. Llapa-Rodríguez, Eliana

Ofelia, orient. II. Lobo, Iza Maria Fraga, co-orient. III. Título.

CDU 616-083

Nome: OLIVEIRA, Júlian Katrin Albuquerque de

Título: Qualidade da assistência de Enfermagem: práticas seguras no manuseio do cateter vascular

central

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Enfermagem da Universidade

Federal de Sergipe como requisito para obtenção

do título de Mestre na linha de pesquisa “Modelos

teóricos e as tecnologias na enfermagem para o

cuidado do indivíduo e grupos sociais”.

Orientadora: Prof.ª Drª Eliana Ofelia Llapa-

Rodríguez

Co-orientadora: Drª Iza Maria Fraga Lobo

Aprovado em:

Banca examinadora

Profª Drª. Eliana Ofélia Llapa-Roduíguez Instituição: Universidade Federal de Sergipe

Julgamento:_________________________________ Assinatura: _______________________

Profª. Drª. Iza Maria Fraga Lobo Instituição: Universidade Federal de Sergipe


Profº. Drº. David Lopes Neto Instituição: Universidade Federal do Amazonas


RESUMO

OLIVEIRA, J.K.A. Qualidade da assistência de Enfermagem: práticas seguras no manuseio

do cateter vascular central. 2016. 92f. Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal de

Sergipe, Aracaju, 2016.

O presente estudo objetivou avaliar a conformidade da prática assistencial da equipe de

enfermagem no manuseio do cateter vascular central. Trata-se de um estudo descritivo,

prospectivo, observacional realizado na Unidade de Terapia Intensiva de um Hospital referência

do estado de Sergipe. A coleta de dados ocorreu de janeiro a março de 2016, nos três turnos de

trabalho, a partir da observação direta e estruturada dos procedimentos envolvendo a manipulação

do cateter vascular central. A amostra foi não probabilística, do tipo intencional e constituiu-se das

oportunidades de observação de três procedimentos executados pela equipe de enfermagem:

administração de medicamentos, troca de equipo e troca de curativo. Para análise dos dados foram

calculadas as taxas de conformidade geral e específica, a partir dos indicadores de processo

recomendados pela ANVISA, sendo estabelecido um Índice de Positividade (IP) igual ou maior

que 80%, que corresponde a uma assistência segura. Foram realizadas também associações entre

as variáveis (categoria profissional, turno e sexo) e os três procedimentos observados

(administração de medicamentos, troca de equipo e troca de curativo) a partir do teste de Qui-

Quadrado e Exato de Fisher, adotando um nível de significância de 5%. O projeto foi aprovado

pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Sergipe e os profissionais de

enfermagem assinaram o TCLE, consentindo a observação de suas práticas assistenciais. Foram

realizadas 912 observações do cuidado, envolvendo a manipulação do cateter vascular central, 378

(41,4%) observações de administrações de medicamentos, 267 (29,3%) de trocas de equipe e 267

(29,3%) de troca de curativos. Foram observados 72 profissionais, sendo a maioria do sexo

feminino 54 (72%). Do total de profissionais 55 (76%) eram Técnicos de Enfermagem e 17 (24%)

eram Enfermeiros, distribuídos entre os turnos da manhã, 16 (22%), da tarde, 13 (18%) e da noite,

43 (60%). A conformidade geral almejada não foi alcançada nos três procedimentos observados,

evidenciando uma assistência classificada como indesejada. No que se refere à administração de

medicamentos, 3 (33%) ações observadas alcançaram conformidade específica almejada pelo

estudo, a troca de equipo, 2(25%) e a troca de curativo, 8 (72%) ações apresentaram conformidade

maior ou igual a 80%. As ações envolvendo a higienização das mãos antes do procedimento

asséptico apresentaram menor taxa de conformidade específica nos três procedimentos. Quando

associadas as variáveis turno de trabalho e sexo do profissional de enfermagem aos procedimentos

avaliados, o turno da noite e os profissionais de enfermagem do sexo masculino apresentaram

maioria das ações em conformidade. Não houve diferença entre as categorias profissionais

Enfermeiro e Técnico de Enfermagem. Evidenciou-se que as conformidades dos procedimentos

observados se encontram aquém do esperado, demonstrando a importância da avaliação dos

processos de trabalho para a melhoria do cuidado. Os dados encontrados contribuirão para a

elaboração de estratégias educativas capazes de assegurar a melhoria das práticas assistenciais,

corrigindo as vulnerabilidades encontradas no estudo.

Palavras-chave: Cuidados de enfermagem. Avaliação da qualidade dos cuidados de saúde.

Cateteres venosos centrais.

ABSTRACT

OLIVEIRA, J.K.A. Quality nursing care: safe practices in the handling of central vascular

catheter. 2016. 92f. Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal de Sergipe, Aracaju, 2016.

This study aimed to evaluate the conformity of care practice of nursing staff in handling the central

vascular catheter. This is a descriptive, prospective, observational study in the Intensive Care Unit

of a reference hospital in the state of Sergipe. Data collection occurred from January to March

2016, in three shifts, from direct and structured observation of procedures involving the

manipulation of central vascular catheter. The sample was not probabilistic, intentional and

consisted of three procedures watching opportunities performed by nursing staff administering

medication, changing needleless components and dressing change. For data analysis we calculated

the overall compliance rates and specific from the recommended process indicators by ANVISA,

subject to a stated Positivity Index (PI) equal to or greater than 80%, which corresponds to safe

care. They were also made associations between variables (professional category, shift and sex)

and the three observed procedures (medication administration, exchange equipo and dressing

change) from the chi-square test and Fisher exact test, adopting a level of 5% significance. The

project was approved by the Ethics Committee of the Federal University of Sergipe and nursing

professionals signed the consent form consenting to observe its practices. 912 observations were

made care involving the manipulation of the central venous catheter 378 (41.4%) observations of

drug administrations, 267 (29.3%) of staff changes and 267 (29.3%) of dressings . 72 professionals

were observed, most female 54 (72%). Of the total of professionals 55 (76%) were nursing

technicians and 17 (24%) were nurses, distributed between the morning shift, 16 (22%), in the

afternoon, 13 (18%) and night, 43 (60 %). The desired overall compliance has not been achieved

in the three procedures observed, indicating a classified assistance as unwanted. As regards the

administration of drugs, 3 (33%) observed actions reached specific line desired by the study,

exchanging mans, 2 (25%) and dressing change, 8 (72%) shares have greater than or equal

accordance 80%. Actions involving hand hygiene before aseptic procedure had lower specific

compliance rate in the three procedures. When the variables associated work shift and sex of the

nursing professional to assessed procedures, the night shift and the male nurses had most actions

accordingly. There was no difference between the professional categories Nurse and Technician

Nursing. It was evident that the conformity of the observed procedures are less than expected,

demonstrating the importance of evaluation of work processes to improve care. The findings

contribute to the development of educational strategies to ensure improved care practices,

correcting the vulnerabilities found in the study.

Key words: Nursing care. Quality Assurance, Health Care. Central Venous Catheters

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO...........................................................................................................................8

2 OBJETIVOS..............................................................................................................................11

2.1 Geral.........................................................................................................................................11

2.2 Específicos............................................................................................................................ ....11

3 REVISÃO DA LITERATURA.................................................................................................12

3.1 Qualidade em serviços de saúde e enfermagem .......................................................................12

3.2 Infecção da corrente sanguínea associada ao cateter vascular central ......................................15

3.3 Medidas de prevenção para as infecções associadas ao cateter vascular central e o papel da

equipe de enfermagem ...................................................................................................................17

4 MATERIAIS E MÉTODOS .....................................................................................................22

4.1 Delineamento da pesquisa.........................................................................................................22

4.2 Local da pesquisa .....................................................................................................................22

4.3 População e amostra .................................................................................................................23

4.4 Instrumento de coleta de dados.................................................................................................24

4.5 Sistemática da coleta ................................................................................................................25

4.6 Análise dos dados......................................................................................................................28

4.7 Aspectos éticos ........................................................................................................................29

5 RESULTADOS .........................................................................................................................31

6 DISCUSSÃO .............................................................................................................................43

7 CONCLUSÃO ...........................................................................................................................53

REFERÊNCIAS

APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

APÊNDICE B – Formulário de Observação 1

APÊNDICE C – Formulário de Observação 2

APÊNDICE D - Formulário de Observação 3

APÊNCIDE E – Manual de Instruções para coleta de dados

ANEXO A – Protocolo institucional de prevenção de Infecção primária da corrente sanguínea

associada ao uso do Cateter vascular central - CVC

8

1 INTRODUÇÃO

A preocupação com a qualidade não é uma atividade recente nos serviços de saúde, no entanto,

tornou-se mais evidente com a incorporação maciça de tecnologias e de técnicas elaboradas ao

cuidado em saúde. Os processos de trabalho tornaram-se mais complexos e riscos são adicionados

à prestação da assistência, que evidenciam a importância de estratégias de prevenção e controle de

incidentes envolvendo o paciente (BRASIL, 2013a).

Incidente pode ser compreendido como um evento ou circunstância que poderia ter resultado

ou resultou em dano desnecessário ao paciente, oriundo ou não de atos intencionais (WHO, 2009a)

e curiosamente, apesar da contribuição das tecnologias em diversas áreas da saúde elas também

são responsáveis por um aumento progressivo desses eventos (MATTOX, 2012).

Algumas unidades são particularmente vulneráveis à ocorrência de incidentes, devido à

complexidade dos casos, a necessidade de decisões de alto risco de forma emergencial, a

variabilidade de capacitações dos profissionais de saúde e a realização de procedimentos

diagnósticos e terapêuticos em maior frequência comparada a outros setores hospitalares

(ROTHSCHILD et al, 2005)

As Unidades de Terapia Intensiva (UTI) configuram-se como um desses ambientes

tecnológicos, onde a assistência a pacientes críticos é oferecida em diversos graus de

complexidade. O paciente está inserido em um ambiente em que diversos fatores propiciam a

ocorrência de eventos comprometendo desta forma sua segurança (DELGADO et al, 2015).

Dentre as centenas de tecnologias, destacam-se, como foco deste estudo, os cateteres vasculares

centrais (CVC), atualmente, quase indispensáveis em Unidades de Terapia Intensiva. Esse

dispositivo é utilizado para uma variedade de aplicações terapêuticas como administração de

soluções endovenosas, infusão de nutrição parenteral, hemodiálise e drogas vasoativas, no entanto,

o cateter vascular central também pode ser responsável por algumas complicações dentre elas as

infecciosas (HENRIQUE, 2013).

Estima-se que cerca de 60% das bacteremias hospitalares estejam relacionadas ao uso do cateter

vascular central. Essas infecções constituem-se uma ameaça à segurança do paciente, contribuindo

para maior morbidade, mortalidade e aumento dos custos com a hospitalização, devido ao longo

período de permanência nos hospitais (BRASIL, 2013b). No Brasil, em 2010, foram notificadas

9

18.370 infecções primárias da corrente sanguínea (IPCS) associadas a este dispositivo, sendo

59,3% em UTI adulto, 8,3 em UTI pediátrica e 32,4% em UTI neonatal (BRASIL, 2011b).

A equipe de enfermagem desempenha papel fundamental na redução dessas complicações

(HENRIQUE, 2013). Esses profissionais atuam, ininterruptamente, na assistência e representa, na

maioria das vezes, o maior percentual dos trabalhadores nos serviços de saúde, estando mais

envolvidos no manuseio dos acessos vasculares, consequentemente, com maior possibilidade de

atuação nas medidas de prevenção e controle dos eventos adversos (MENDONÇA et al, 2011)

O controle dessas infecções relacionadas à assistência à saúde é uma das medidas prioritárias

de programas e ações direcionados à segurança do paciente e os profissionais e gestores devem

elaborar estratégias que garantam a prevenção e controle desses incidentes assegurando as boas

práticas no cuidado à saúde e a qualidade dos processos assistenciais (BRASIL, 2013c).

A qualidade em saúde é a obtenção de alto grau de satisfação do paciente a partir de um

conjunto de elementos que inclui o conhecimento e experiência profissional, o uso eficiente de

recursos e a exposição mínima a riscos (DONABEDIAN, 1988). Para o Ministério da Saúde

(2006), essa qualidade é alcançada com o atendimento a padrões estabelecidos de acordo com

normas e protocolos que organizam as práticas assistenciais e garantem sua conformidade.

Sabe-se que a existência de protocolos e recomendações das melhores evidências, por si só,

não é capaz de modificar comportamentos e influenciar as boas práticas para o controle das

infecções, sendo necessárias intervenções e avaliações das práticas assistenciais para verificar se

ações preventivas estão sendo realizadas efetivamente (MENEZES, 2009; MENDONÇA et al,

2011).

A avaliação da conformidade é um processo sistematizado que identifica se um processo ou

serviço, ou ainda um profissional, atende a requisitos pré-estabelecidos por normas ou

regulamentos técnicos (INMETRO, 2007). Esta avaliação tem por objetivo o monitoramento da

qualidade dos serviços prestados, garantindo a vigilância contínua do cuidado, de tal forma que as

vulnerabilidades na assistência sejam identificadas e corrigidas precocemente (DONABEDIAN,

1988).

Os indicadores são ferramentas que contribuem para avaliação das conformidades assistenciais,

sendo capazes de traduzir a realidade do cuidado prestado pelos profissionais de saúde e

10

contribuindo para o aprimoramento e desempenho dos profissionais no cuidado ao paciente

(GOUVÊA; TRAVASSOS, 2010; MENEZES; D'INNOCENZO, 2013).

Desta forma, faz-se necessária a adoção de critérios, para verificar a realidade das práticas

assistenciais oferecidas pela equipe de enfermagem no manuseio do cateter vascular central,

evidenciando-se a importância de novas estratégias para reconhecer se práticas seguras estão sendo

executadas. Tendo em vista o exposto, surge o seguinte questionamento: Quais as taxas de

conformidade das práticas assistenciais da equipe de enfermagem, de uma Unidade de terapia

intensiva, envolvendo o manuseio do cateter vascular central?

Este estudo tem por objetivo avaliar a conformidade da prática assistencial da equipe de

enfermagem no manuseio do cateter vascular central. A obtenção desses resultados contribuirá para

o reconhecimento da conformidade das atividades realizadas pela equipe de enfermagem,

evidenciando os desvios de padrão e as potencialidades existentes no processo assistencial. Assim,

auxiliará na elaboração de estratégias que favoreçam a melhoria do cuidado ao paciente crítico em

uso de cateter vascular central.

11

2 OBJETIVOS

2.1 GERAL

Avaliar a conformidade da prática assistencial da equipe de enfermagem no manuseio do

cateter vascular central.

2.2 ESPECÍFICOS

Calcular as taxas de conformidade da prática assistencial da equipe de enfermagem no

manuseio do cateter vascular central.

Correlacionar as taxas de conformidades da prática assistencial às variáveis categoria

profissional, turno de trabalho e sexo.

12

3 REVISÃO DA LITERATURA

3.1 Qualidade em serviços de saúde e enfermagem

A busca por melhor qualidade dos processos assistenciais configura-se como um grande desafio

para profissionais e gestores (GARCIA; FUGULIN, 2012), principalmente pela incorporação

maciça de tecnologias nos serviços de saúde (WENNBERG, 2010).

A melhoria contínua da gestão destas tecnologias e dos processos assistenciais passa a ser o

foco das atividades desempenhadas pelas instituições de saúde na tentativa de alcançar máximo

desempenho nas atividades desenvolvidas (PEREZ JUNIOR, 2014).

Compreender a qualidade em saúde não é uma tarefa simples, por esta razão sua definição

apresenta significados distintos para diversos autores. Donabedian, um dos precursores na área de

qualidade em saúde, define que cuidado de qualidade é aquele que proporciona efetivamente o

bem-estar do paciente, considerando os riscos esperados em todas as etapas do processo de cuidar.

É consequência do conhecimento científico e da tecnologia de saúde disponível, sendo necessário

avaliar como esta ferramenta está sendo aplicada no cuidado ao paciente (DONABEDIAN, 1988,

2003).

Para a Organização Mundial de Saúde (2009a), a qualidade é caracterizada como alto nível de

excelência profissional, utilização eficiente de recursos, proporcionando menor risco aos clientes

e altos graus de satisfação. Já o Ministério da Saúde (2006) defini qualidade como a busca

incessante de falhas nos procedimentos e rotinas, conduzindo à melhoria dos processos e

resultados, visando as conformidades estabelecidas pelos órgãos reguladores e a satisfação dos

usuários.

Apesar das diversas definições atribuídas à qualidade dos serviços de saúde, todas elas buscam

o mesmo objetivo: satisfazer as necessidades de assistência à saúde dos indivíduos. Estes conceitos

vêm sendo modificados ao longo do tempo e passam a incluir novas ideias e dimensões. Em 2001,

o Institute of Medicine destacou que a qualidade em saúde abrange alguns elementos como a

segurança, efetividade, centralidade do paciente, oportunidade, eficiência e equidade. A segurança

do paciente aparece pela primeira vez nos conceitos de qualidade da assistência e assume espaço

privilegiado na busca pela melhoria da qualidade dos serviços de saúde (RUNCIMAN et al, 2009).

13

A segurança do paciente passa a ser um atributo da qualidade do cuidado e a redução dos

eventos adversos o foco do trabalho de profissionais de saúde. Isso por que os eventos adversos

envolvem gastos sociais e econômicos consideráveis, podendo implicar danos irreversíveis aos

pacientes e sua família, constituindo sério problema de saúde pública (BROWN et al, 2008).

Por esta razão, métodos de avaliação de qualidade vêm sendo desenvolvidos, demonstrando a

importância dos ajustes das vulnerabilidades envolvidos na prestação do cuidado (BRAMESFELD

et al, 2015).

Estratégias que possibilitam avaliar a qualidade em saúde, vêm incorporando cada vez mais a

utilização de indicadores pelos gestores, uma ferramenta capaz de revelar a eficácia e efetividade

das atividades desempenhadas pelos profissionais de saúde (MENEZES; BITTENCOURT;

MENEZES, 2013). Sua função não é somente indicar as falhas e os problemas, mas também,

apontar sugestões e soluções (SETZ; D’INNOCENZO, 2009).

Quando se pretende avaliar a qualidade dos cuidados de saúde, são diversos os modelos

disponíveis, no entanto, o mais conhecido e amplamente utilizado é o proposto por Donabedian

(1988). Denominado como a tríade de Donabedian, ele é constituído de três elementos: estrutura,

processo e resultados.

O elemento estrutural corresponde às características necessárias ao processo assistencial,

abrangendo a área física, recursos humanos, recursos materiais e financeiros, sistemas de

informação e instrumentos normativos técnico-administrativos, apoio político e condições

organizacionais.

O elemento processo corresponde à prestação da assistência quanto aspectos técnicos e

científicos, inclui o reconhecimento de problemas, métodos diagnósticos e os cuidados prestados.

Este elemento demonstra a realidade e conformidade dos serviços oferecidos pelas organizações

de saúde e sua utilização torna-se necessária para analisar se os esforços empreendidos pelo serviço

e profissionais de saúde contribuíram para resultados desejados (GOUVÊA, 2014).

Entende-se por conformidade a realização de uma atividade ou processo sistematizado a partir

de regras e normas preestabelecidas que objetivam atender a um determinado grau de confiança. A

taxa de conformidade é capaz de definir a qualidade de um processo e direcionar as atividades

desenvolvidas por um serviço (ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO, 2010).

14

Para mensuração dessa conformidade, alguns autores vêm utilizando o Índice de Positividade

de Carter descrito por Haddad (2004), essa metodologia proporciona a classificação das

conformidades da prática assistencial em níveis de qualidade e é composto pelos seguintes

critérios: 100% de positividade significa uma assistência desejável; de 90 a 99% assistência

adequada; de 80 a 89% assistência segura; de 70 a 79% assistência limítrofe e menor que 70%

assistência indesejada ou sofrível.

Seguindo esses critérios e com base em alguns estudos de avaliação de procedimentos de

enfermagem (TORRES, 2005; NONIMO; ANSELMI; DALMAS, 2008; JARDIM, 2011; SILVA,

2011), pode-se estabelecer parâmetros de conformidade almejados, utilizando-se taxas iguais ou

maiores que 80% como metas para se alcançar uma assistência segura.

Poucos estudos avaliam os processos assistenciais de enfermagem, dificultando a definição

de parâmetros de conformidade, que caracterizam a adesão a todas as medidas necessárias para o

efetivo cumprimento das práticas assistenciais (JARDIM, 2011). A enfermagem tem relevância

acentuada nos processos relacionados à qualidade dos serviços, por estar diretamente envolvida no

cuidado ao paciente e a avaliação dos processos assistenciais desempenhados por esta equipe

configura-se como uma importante estratégia de avaliação de qualidade dos serviços de saúde

(VANDIJCK, 2009).

O último elemento, os resultados, corresponde ao desfecho dos processos assistenciais nos

serviços de saúde. São ações desenvolvidas pelos profissionais, considerando também as mudanças

relacionadas a conhecimentos e comportamentos, bem como a satisfação do usuário e do

trabalhador ligada ao recebimento e prestação dos cuidados, respectivamente. (GOUVÊA, 2014).

Desta forma estes elementos asseguram a avaliação da qualidade das ações desenvolvidas

pelas organizações de saúde e proporcionam subsídios para elaboração de estratégias que buscam

minimizar as consequências dos problemas advindos de uma assistência insegura.

Partindo dessas considerações e da observação de que, apesar da existência de protocolos,

os profissionais de saúde não se envolvem e não cumprem grande parte das práticas seguras

envolvidas nos processos assistenciais é de fundamental importância conhecer os fatores que

contribuem para uma assistência adequada, segura e de qualidade.

15

3.2 Infecção da corrente sanguínea associada ao cateter vascular central

As Unidades de Terapia Intensiva (UTI) são considerados ambientes tecnológico, onde a

assistência a pacientes críticos é oferecida em diversos graus de complexidade (SCHWONKE et

al, 2011). O uso da tecnologia, neste ambiente, está cada vez mais evidente. São equipamentos,

medicamentos, insumos e procedimentos utilizados para melhoria da prática assistencial e que,

portanto, permeiam todo o processo de cuidado (PINA et al, 2010).

Apesar das inúmeras vantagens, o uso da tecnologia também pode oferecer algumas

implicações, o que exige da equipe maior conhecimento técnico e científico para o uso adequado

de novos dispositivos que vêm sendo introduzidos nas organizações de saúde (SCHWONKE et al,

2010).

Dentre as centenas de tecnologias, destacam-se, como foco deste estudo, os cateteres vasculares

centrais (CVC), atualmente quase indispensáveis em Unidades de Terapia Intensiva. Estes

dispositivos tubulares são confeccionados a partir de diversos materiais e inseridos através de um

vaso venoso com posicionamento de sua ponta distal próxima a eminência do átrio direito cardíaco.

(SPRINGHOUSE, 2011)

É utilizado para uma variedade de aplicações terapêuticas como administração de soluções

endovenosas, infusão de nutrição parenteral, hemodiálise e drogas vasoativas. No entanto, o cateter

vascular central também pode ser responsável por algumas complicações, dentre elas as infecciosas

(HENRIQUE, 2013).

A Organização Mundial de Saúde (2009b) estima que de 5 a 10% dos pacientes hospitalizados

desenvolvem as infecções relacionadas à assistência à saúde e alguns fatores contribuem para esse

problema, incluindo-se as taxas cada vez maiores de resistência microbiana, o desenvolvimento de

procedimentos médicos cada vez mais complexos e tecnologia médica invasiva que colocam os

pacientes em risco de infecções relacionadas a dispositivos ou procedimentos.

Segundo a ANVISA (BRASIL, 2013a) as infecções relacionadas à assistência à saúde são

consideradas um grave problema de saúde pública, pois estão entre as principais causas de

morbidade e mortalidade entre os pacientes, aumentando o período de hospitalização e ocasionando

maiores gastos aos serviços de saúde. Dentre as principais infecções relacionadas à assistência à

16

saúde, pode-se destacar as infecções de sítio cirúrgico, do trato urinário, trato respiratório e

infecções da corrente sanguínea (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009b).

As infecções da corrente sanguínea representam um problema de grande magnitude, sendo a

terceira causa de infecção em unidades de terapia intensiva (GOUDET et al, 2011). Nessas

unidades, os pacientes são mais propensos a desenvolverem infecções associadas ao cateter do que

nas unidades de internamento, isso devido a maior frequência de manipulações e o tempo de

permanência prolongado desses dispositivos.

De fato, a manipulação excessiva e a falta de habilidade no uso desses dispositivos podem ser

responsáveis por diversas complicações envolvendo o paciente crítico (HAN; LIANG;

MARSCHALL, 2010). Essas complicações são causas frequentes de reinternações e são

responsáveis por cerca de 18% da mortalidade em pacientes internados em unidades de terapia

intensiva (GOUDET et al, 2011).

Esse fato se dá devido ao cateter vascular central ser a principal causa de infecção da corrente

sanguínea (VIANA et al, 2009) e a presença de microrganismos no meio extra e intraluminal desses

dispositivos representam grande risco para os pacientes. Uma manipulação inadequada pode

permitir a incorporação desses microrganimos na corrente sanguínea, propiciando o

desenvolvimento dessas complicações. O acesso à corrente sanguínea pode ocorrer durante a

inserção do cateter vascular central, contaminação direta do cateter por contato com mãos ou

dispositivos contaminados, contaminação do cateter por via hematogênica por outro foco

infeccioso e a partir da introdução de fluidos contaminados (GRANDY et al, 2011).

Além desses fatores, outros também devem ser levados em consideração, como a localização

do cateter, a solução infundida, prática do profissional que manuseia o cateter e tempo de

permanência do dispositivo (MESIANO; HAMANN, 2007). Tais fatores constituem pontos

estratégicos que direcionam as ações preventivas para o controle desses eventos adversos.

Desta forma, a falha na técnica asséptica durante os cuidados com o cateter vascular central e a

ausência de medidas preventivas durante as manipulações frequentes do sistema podem ser

consideradas fatores de risco, que determinam a ocorrência das complicações envolvendo o uso

desse dispositivo (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2013).

Estudos demonstram a efetividade das ações preventivas no controle das infecções,

evidenciando que a utilização e adesão de práticas seguras como a higienização das mãos,

17

antissepsia do sítio de inserção e desinfecção de conectores são capazes de reduzir as taxas de

infecções relacionadas ao cateter vascular central (HANSEN et al, 2014; MIMOZ et al, 2015)

No Brasil, a infecção da corrente sanguínea associada ao cateter vascular central é um sério

problema de saúde pública e necessita da execução de medidas preventivas eficazes para redução

desse problema (BRASIL, 2013d).

A prevenção de eventos adversos decorrentes de Infecções relacionadas à assistência à saúde

constitui-se uma das metas contempladas pelo programa de segurança do paciente (BRASIL,

2013b), sendo necessárias vigilância adequada e avaliação do impacto das medidas de controle

(BRASIL, 2013d). Conhecer as intervenções baseadas em evidências que podem contribuir para o

controle dessas infecções e executá-las efetivamente é fundamental para melhoria da qualidade do

cuidado.

3.3 Medidas de prevenção para as infecções associadas ao cateter vascular central e o papel da

equipe de enfermagem

Considerando a complexidade da implantação e manuseio do acesso vascular central, é

imprescindível a padronização e execução de práticas seguras para a prevenção da infecção

associada a este dispositivo (MENDONÇA, 2011).

Diversos estudos revelam a importância da incorporação de práticas preventivas durante a

manipulação dos acessos centrais para o controle das infecções associadas a este dispositivo

(HANSEN et al, 2014; MIMOZ et al, 2015; TATAFI et al, 2015). Por este motivo diretrizes e

protocolos envolvendo a inserção e manutenção do cateter vascular central vem sendo

desenvolvidos na tentativa de padronizar os procedimentos e assegurar a qualidade do cuidado

(O’GRANDY et al, 2011).

Dentre as ações preventivas pode-se citar a higienização das mãos, a utilização dos

equipamentes de proteção individual, desinfecção de injetores e conectores, escolha das coberturas,

regularidade na troca dos curativos e dispositivos, antissepsia da pele e o correto descarte de

equipamentos e resíduos médicos (ROLLS; CURREY, 2010).

A higienização das mãos é uma das medidas de maior importância no cuidado ao paciente

(O’GRADY et al, 2011). Esta prática é antiga e sua relevância foi demonstrada desde 1847 por

18

Ignnaz Semmelweis, médico húngaro, que a introduziu nas enfermarias de um hospital de Viena,

com o objetivo de reduzir a infecção puerperal. Semmelweis conseguiu reduzir as taxas de

infecções nas mulheres de 18% para 2% e alcançou este resultado após a introdução da higienização

das mãos antes do contato com as pacientes (CARRARO, 2004).

Atualmente diversos estudos demonstram a efetividade desta prática e comprovam que altas

conformidades controlam efetivamente as infecções, no entanto, manter a adesão constante dos

profissionais de saúde não é uma tarefa fácil (BRASIL, 2009). Embora haja esforços para aumentar

a adesão dos profissionais a esta prática, nota-se, muitas vezes, a ausência desta medida na rotina

de trabalho, fato que propicia a transmissão de microrganismos e expõe os pacientes a diversos

riscos (SANTOS et al, 2014).

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (2009), a higienização das mãos deve ser

realizada em cinco momentos específicos: antes do contato com o paciente, antes da realização de

procedimento asséptico, após risco de exposição à fluidos corporais, após contato com o paciente

e após contato com áreas próximas ao paciente.

Para execução dessa prática, indica-se a utilização de água e sabonete líquido ou soluções

alcoólicas. O uso do sabonete simples visa remover a maior parte da flora transitória, bem como

sujidades e oleosidades presentes nas mãos dos profissionais. É capaz de reduzir os índices de

infecções transmitidas por contato direto entre profissional e o paciente (BLOOM; LIMA, 1999).

Apesar de mostrar-se efetivo no controle das infecções, não promove a destruição de todos os

microorganismos e pode ocasionar o ressecamento e irritação da pele, colocando o profissional de

saúde em risco (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2002).

O álcool gel, atualmente, está sendo utilizado em substituição à lavagem com água e sabão, não

só por requerer menos tempo e apresentar atuação mais rápida, mas, principalmente, pela sua

atividade microbiana (O’GRADY et al, 2011). A higienização das mãos com álcool gel é

equivalente à água e sabão e pode ser utilizada sempre, desde que as mãos estejam visivelmente

limpas e secas (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009).

Todas estas práticas devem ser estimuladas e para isso os profissionais devem dispor de insumos

e materiais necessários para a higienização das mãos. Tão importante quanto essas substâncias

utilizadas é a garantia de pias, papel toalhas e torneiras adequadas para uma higienização efetiva

(O’GRANDY et al, 2002).

19

A prática de higienização das mãos não protege apenas os pacientes, é considerada uma medida

de precaução individual e contribui para redução dos riscos biológicos assim como a utilização de

luvas, máscaras comuns e o descarte adequado de materiais perfurocortantes. Desta forma, os

profissionais devem inserir estas medidas durante o cuidado ao paciente, sem, no entanto, limitar-

se a estas práticas (ROLLS; CURREY, 2010).

A periodicidade de troca dos curativos dos cateteres vasculares centrais também merecem

cuidado especial. A periodicidade adequada para troca dependerá do material utilizado para

cobertura, que pode ser filme transparente ou gaze fixada com fita adesiva (O’GRADY et al, 2011).

A utilização de curativos transparentes exige que suas trocas sejam realizadas a cada sete dias e

suas vantagens são a visualização do local de inserção do dispositivo, promoção da barreira contra

sujidades e as trocas podem ser menos frequentes, uma vez que favorece a avaliação constante do

sítio de inserção pelo profissional da saúde (ROLLS; CURREY, 2010).

Os curativos com gaze e fita adesiva devem ser utilizados na presença de umidade e

sangramento, objetivando redução dos riscos de infecção e devem ser trocados a cada 48 horas ou

quando sujo, solto e úmido (O’GRADY et al, 2011).

Ensaio clínico randomizado desenvolvido em um centro de terapia intensivo adulto de um

hospital universitário da região sul do país identificou que não houve diferenças estatisticamente

significativas entre a escolha da cobertura e a ocorrência de infecções (PEDROLO; DANSKI;

VAYEGO, 2014). Reforçando estes dados, pesquisa demonstra que, desde que utilizados de forma

adequada e na periodicidade recomendada não há diferenças entre os tipos de cobertura e as taxas

de infecção, pois apresentam taxas de colonização semelhantes (WEBSTER et al, 2011).

A densidade de micro-organismos no local da inserção do cateter é um importante fator de risco

para a infecção. Por esta razão, a anti-sepsia da pele é uma das medidas preventivas mais eficazes

durante a realização do curativo (GOUDET et al, 2011). O álcool à 70%, a clorexidina alcoólica a

0,5% e o iodo polvidona (PVPI) são substâncias recomendadas para execução dessas atividades

(O’GRANDY, 2002).

Estudos demonstram que, para a antissepsia da pele, o álcool à 70% e a clorexidina proporciona

maior proteção contra as infecções relacionadas aos acessos vasculares de curta permanência do

que o PVPI e devem ser incluídos em todas as práticas de prevenção e controle dessas complicações

(MIMOZ et al, 2015)

20

Atualmente, o CDC introduz em seus protocolos o uso da clorexidina como primeira escolha

para realização de curativos, isso pelo fato de apresentar melhor atividade microbiana, maior poder

residual e ser mais efetiva na redução da colonização e infecção quando comparada ao álcool à

70% (O’GRANDY et al, 2011)

Desta forma, a prevenção de infecções está diretamente relacionada ao preparo dos profissionais

de saúde, pois precisam fazer escolhas quanto a melhor ou pior cobertura ou antisséptico, bem

como definir as medidas preventivas que devem ser implantadas para melhoria da assistência

(DANSK, 2006)

Para melhor monitoramento das atividades desenvolvidas, o profissional deve incluir em sua

prática o registro das ações executadas. Esta atividade contribui para que as periodicidades de troca

de curativos ou dispositivos sejam realizadas conforme recomendações de protocolos

institucionais. Este registro é fundamental para garantia da continuidade da assistência e

acompanhamento adequado da necessidade da manutenção dos cateteres centrais

(SPRINGHOUSE, 2011).

A não realização dessas anotações dificulta a mensuração dos desfechos assistenciais resultantes

da prática do enfermeiro, comprometendo a prestação do cuidado e a segurança do paciente (SETZ;

D’INNOCENZO, 2009). O registro de enfermagem é uma das formas mais importantes de

comunicação entre a equipe multidisciplinar e favorece a melhoria do cuidado ao paciente

(PEREIRA; TAKAHASHI, 2008)

Assim como o seguimento da periodicidade da troca dos curativos, os equipos também devem

ser monitorados. Esses dispositivos são responsáveis pela manutenção da permeabilidade dos

sistemas de infusão de medicamentos, uso de nutrição parenteral ou hemoderivados e a manutenção

de uma periodicidade de troca desse dispositivo reduz significativamente a contaminação dos

sistemas de infusão (O’GRADY et al, 2011).

Esta deve ser realizada a cada 72 ou 96 horas quando se trata de infusões contínuas, com exceção

das administrações de sangue, derivados e soluções lipídicas que devem ser trocados em até 24

horas. Estas trocas devem ser antecedidas da desinfecção dos injetores das soluções parenterais

com álcool a 70% antes de perfurá-los com intuito de reduzir a contaminação desses materiais

(O’GRADY et al, 2011).

21

A desinfecção dos conectores e injetores, tanto na troca dos equipos quanto na administração de

medicamentos, é uma medida preventiva efetiva para a prevenção das complicações infecciosas,

os conectores devem sofrer desinfecção com substância alcoólica antes da manipulação. Se a

superfície dos conectores não for devidamente desinfetada, a contaminação presente na superfície

será forçada pela via intraluminal (O’GRADY et al, 2011).

A administração de medicações por via endovenosa em pacientes críticos, na maioria das vezes,

é executada com a manipulação dos acessos vasculares e exige cuidados específicos durante a

manipulação (CARDOSO et al, 2006). Esses dispositivos são acessados inúmeras vezes, criando

várias oportunidades para contaminação, por isso a desinfecção dessas portas antes de acessar o

sistema deve ser realizada (YEBENES; SERRA-PRATA, 2008).

O cuidado envolvendo a manipulação dos cateteres vasculares centrais deve ser uma prioridade

das equipes assistenciais, de modo que a monitorização diária proporcione a prevenção e o controle

de possíveis eventos adversos (MENDONÇA, 2011).

O controle das infecções relacionadas à assistência à saúde constitui um dos parâmetros para

garantir a qualidade do cuidado oferecido ao paciente e a equipe de enfermagem tem papel

fundamental na identificação, notificação e atuação no controle desses eventos adversos (BRASIL,

1998), em especial, no que se refere às infecções associadas ao cateter vascular central

(HENRIQUE, 2013).

Esses profissionais atuam diretamente no cuidado ao paciente e são responsáveis pela maioria

dos procedimentos envolvendo a manipulação dos cateteres centrais, o que aumentam suas

responsabilidades no controle desses eventos adversos (MENDONÇA et al, 2011). Por esta razão,

é de fundamental importância que estes profissionais tenham conhecimento científico e habilidades

técnicas para manipulação segura destes dispositivos. (SCHWONKE et al, 2010).

Estudos ressaltam a importância da formação e treinamento desses profissionais, em especial,

no que se refere às indicações do uso do cateter, práticas seguras durante a manipulação deste

dispositivo e medidas de controle de infecção (VANDIJCK, 2009).

Acredita-se que a educação em serviço seja capaz de transformar os profissionais de saúde,

promovendo a mudança de comportamento almejada e a melhoria da conformidade das ações

preventivas. É fundamental que os profissionais de enfermagem reconheçam a importância desta

problemática e das medidas de prevenção para a qualidade da assistência (MENDONÇA, 2011).

22

4 MATERIAIS E MÉTODOS

4.1 Delineamento da pesquisa

Trata-se de uma pesquisa do tipo descritiva, prospectivo, observacional, para avaliar a

conformidade das práticas assistenciais da equipe de enfermagem envolvendo o manuseio do


4.2 Local da pesquisa

O estudo foi realizado na Unidade de Terapia Intensiva-2 (UTI-2) de um Hospital referência

do estado, maior hospital público e principal porta de entrada do Sistema Único de Saúde (SUS)

para os casos de alta complexidade de Sergipe. Atende em média 15 mil pacientes por mês,

incluindo Urgência e Emergência e internações, além de consultas no Ambulatório Oncológico e

de Radioterapia. Atualmente, o complexo hospitalar compreende 13 alas de internação e

capacidade física instalada de 540 leitos, além de possuir a maior urgência e emergência do Estado,

definida pelas Áreas Azul, Verde e Vermelha, o hospital dispõe ainda de Unidade de Terapia

Intensiva (UTI) com 54 leitos distribuídos em dois andares, 27 leitos na UTI-1 e 27 leitos na UTI-

2, Central de Tratamento Intensivo Pediátrica (CTI-PED), Centro Cirúrgico e uma Sala de

Recuperação Pós-Anestésico (SRPA) (FUNDAÇÃO HOSPITALAR DE SAÚDE, 2011).

O complexo hospitalar possui 1.643 profissionais de enfermagem, sendo 264 enfermeiros,

1.028 auxiliares de enfermagem e 351 técnicos de enfermagem. A UTI-2 apresenta 27 leitos onde

são atendidos pacientes graves clínicos e politraumatizados que necessitem de monitorização e

vigilância contínua de uma equipe especializada. A referida unidade possui uma equipe de

enfermagem composta por 23 Enfermeiros e 80 Técnicos de enfermagem que prestam assistência

direta a pacientes críticos (FUNDAÇÃO HOSPITALAR DE SAÚDE, 2011).

23

4.3 População e amostra

A amostra constituiu-se das oportunidades de observação das práticas assistenciais,

desenvolvidas pela equipe de enfermagem da UTI-2, envolvendo o manuseio do cateter vascular

central durante a administração de medicamentos, troca de equipo e troca do curativo. Tratou-se

de uma amostragem não-probabilística do tipo intencional.

Por se tratar de uma amostra observacional, optou-se pelo cálculo amostral por eventos. Neste

tipo de amostra o pesquisador seleciona o comportamento a ser observado e quantifica sua

ocorrência, favorecendo a representatividade da amostra (POLIT; BECK, 2011). Para determiná-

la, foi realizado um levantamento, no local do estudo, com o objetivo de verificar o número de

procedimentos envolvendo a administração de medicamentos, a troca de equipo e a troca de

curativo realizados pela equipe de enfermagem durante um período de sete dias (OPTIZ, 2006;

NONIMO; ANSELMO; DALMAS, 2008).

Após identificação da população, estimou-se o tamanho da amostra a partir da seguinte

fórmula (BOLFARINE; BUSSAB, 2005):

Considerando-se um nível de significância de 5% e uma margem de erro também de 5%, o

tamanho da amostra ideal para este estudo foi de 377 observações de administração de

medicamentos, 267 observações de troca de equipo e 266 observações de troca de curativo

referentes a um período de três meses.

𝑛 =𝑁 ∙ 𝑝 ∙ 𝑞 ∙ (𝑍𝛼/2)2

𝑝 ∙ 𝑞 ∙ (𝑍𝛼/2)2 + (𝑁 − 1) ∙ 𝐸2

Fórmula:

𝑛 = tamanho da amostra;

𝑁 = tamanho da população;

𝑝 = proporção populacional pertencente a categoria em estudo;

𝑞 = 1 − 𝑝;

𝑍 = valor crítico da distribuição Normal (0, 1);

𝛼 = nível de significância;

𝐸 = margem de erro.

24

Para cada prática assistencial, suas respectivas amostras foram distribuídas entre os três

turnos de trabalho, manhã, tarde e noite, garantindo a homogeneidade dos dados avaliados.

Considerando que os valores alcançados no cálculo amostral eram o número mínimo de

observações que deveriam ser realizadas neste estudo, elevou-se o número de observações de

administração de medicamentos para 378 e o número de troca de curativos para 267, para garantir

o mesmo número de observações em cada turno, como demonstrado na tabela abaixo:

Tabela 1 – Distribuição amostral para práticas assistenciais envolvendo o manuseio do cateter

vascular central -Aracaju – 2016.

Fonte: dados da pesquisa

4.4 Instrumento de coleta de dados

Para a realização do estudo foram elaborados três instrumentos de coleta com base nas

recomendações do Guideline for Prevention of Intravacular cateter-related infections

(O’GRANDY et al., 2011), sendo eles: Cuidados envolvendo o manuseio do cateter vascular

central durante a administração de medicamento - Formulário 1 (APÊNDICE B), Cuidados

envolvendo o manuseio do cateter vascular central durante a troca do equipo - Formulário 2

(APÊNDICE C) e Cuidados envolvendo o manuseio do cateter vascular central durante a troca do

curativo - Formulário 3 (APÊNDICE D). Os instrumentos para coleta de dados foram adequados à

realidade institucional, levando-se em consideração o Protocolo de Prevenção de Infecção Primária

Turno

Prática assistencial

envolvendo o manuseio

do cateter vascular central

Manhã Tarde Noite Total

Administração de medicamentos 126 126 126 378

Troca de equipo 89 89 89 267

Troca de curativo 89 89 89 267

Total 304 304 304 912

25

da Corrente Sanguínea Associada ao uso de Cateter Vascular Central-CVC (ANEXO A) da

instituição em estudo.

Com o intuito de verificar se os instrumentos conseguiam responder aos objetivos da pesquisa,

optou-se pela realização do teste piloto. Para realização do teste, foram observadas 39

administrações de medicamentos, 27 trocas de equipo e 27 trocas de curativo em um período de

sete dias, conforme procedimento realizado em outros estudos (NONIMO; ANSELMO;

DALMAS, 2008; PEDROLO; DANSKI; VAYEGO, 2014).

Para realização do teste foi escolhida uma unidade com características semelhantes às do

estudo. Após análise dos dados coletados, foram identificadas algumas inconsistências e

fragilidades, havendo a necessidade de reformulação nos seguintes itens:

Formulário 1 – adicionada a opção de resposta não se aplica (NA) na Ação-3 e Ação-4.

Formulário 3 - dois itens que faziam parte do instrumento precisaram ser excluídos para

adequação à rotina do serviço, já que não faziam parte das atividades desenvolvidas pelos

profissionais de enfermagem na unidade estudada.

A versão final dos três formulários foi configurada em duas partes, a primeira relativa as

características do cateter vascular (identificação da localização, da composição e do tempo de

permanência do dispositivo) e dos profissionais de enfermagem (categoria profissional, sexo e

turno de trabalho). A segunda parte continha as ações a serem observadas em cada um dos

procedimentos específicos (administração de medicamentos, troca de equipo e de curativo) e itens

para registro da disponibilidade de equipamentos e insumos necessários para realização de cada

prática. Essa com três e quatro opções de resposta (sim, não, não se aplica (NA) e sem registro

(SR)) a depender do instrumento.

4.5 Sistemática da coleta de dados

A coleta de dados ocorreu no período de janeiro a março de 2016, após autorização das

respectivas instâncias. Os horários para a realização das observações foram das 8:00 às 11:30, das

14:00 às 17:30 e das 20:00 às 23:30, horários definidos, considerando os períodos nos quais eram

realizados o maior número de procedimentos, situação observada durante o teste piloto e referida

pela gerência do serviço. Ressalta-se que, nos finais de semana, os turnos da manhã e tarde foram

26

excluídos do estudo devido as equipes serem as mesmas durante os dois turnos, situação que

poderia gerar vieses.

Utilizou-se como método de coleta a observação direta e estruturada, que se caracteriza por

ser uma ação minuciosamente planejada com vistas a atender critérios pré-estabelecidos. Envolve

a utilização de instrumentos formais que seguem uma sequência de observações, tempo necessário

e a maneira como serão registrados os dados, visando documentar comportamentos e ações de

determinado fenômeno (POLIT; BECK, 2011). Por outro lado, também foram coletados do

prontuário dados referentes a tempo de permanência do cateter, ao diagnóstico médico e ao registro

da execução do curativo.

Dois observadores participaram da pesquisa durante a coleta de dados, para

desenvolvimento de tal atividade passaram por treinamento prévio e avaliação por meio de teste

específico. O treinamento foi realizado por um período de 12 horas, distribuído em cinco dias, com

aulas expositivas, demonstração dos procedimentos e vídeos quanto às práticas assistenciais que

seriam observadas. Também foram repassadas orientações quanto à discrição e imparcialidade

durante as observações, especificamente quanto a interferência ou interrupção dos procedimentos

durante o momento da observação.

Um manual de instruções (APÊNDICE E) para preenchimento dos formulários foi entregue

aos observadores para auxílio na coleta de dados, o qual foi construído para essa finalidade. Para

avaliação do processo de coleta, o responsável da pesquisa acompanhou os observadores por 30

dias, com o intuito de identificar fragilidades nesta etapa. Durante este período, foram realizadas

observações simultâneas pelos observadores com o objetivo de verificar a concordância dos dados

coletados utilizando para esta finalidade o teste de Kappa.

O referido teste é utilizado para indicar a intensidade da concordância entre dois avaliadores

ou mais, baseando-se no número de respostas concordantes para um mesmo instrumento. Este

coeficiente deve ser utilizado com variáveis nominais que variam de 0 a 1 (onde zero é o valor

mínimo e 1 é valor máximo), sendo os valores sugeridos (COHEN, 1960):

27

Fonte: COHEN, J. A coefficient of agreement for nominal scales. Educational and Psychological

Measurement, v. 20, n. 1, p. 37–46, 1960.

A partir desses valores referenciais, nota-se, na descrição a seguir, que houve concordância

quase perfeita em todos os procedimentos coletados pelos observadores (COHEN, 1960).

Tabela 2 – Resultado do teste de Kappa para avaliação da concordância entre os observadores.

Aracaju – 2016.

Procedimento observado Valor de Kappa encontrado

na pesquisa

Interpretação

Administração de

medicamentos

0,927 Quase perfeita

Troca de equipo 0,993 Quase perfeita

Troca de curativo 0,970 Quase perfeita

Fonte: dados da pesquisa.

Fundamentado nos resultados de concordância e estando em condições favoráveis para

coleta deu-se início a este processo. As atividades iniciavam-se com a identificação dos pacientes

em uso de cateter vascular central e identificação da data da última troca do curativo e equipo

realizada pela equipe de enfermagem. Esta identificação era feita a partir da visita individual do

observador a cada leito da unidade, identificando local de inserção do cateter, data do curativo

registrada na própria cobertura e data da última troca do equipo registrada no próprio dispositivo.

Valores de Kappa Interpretação

<0,00 Ausente

0,01 a 0,20 Fraca

0,21 a 0,40 Discreta

0,41 a 0,60 Moderado

0,61 a 0,80 Substancial

0,81 a 0,99 Quase perfeito

1,00 Concordância perfeita

28

Esta etapa teve por finalidade delimitar os pacientes que seriam observados durante os

procedimentos envolvendo a manipulação do cateter e assegurar o registro adequado quanto

periodicidade de troca do curativo e equipo, dando-se início a observação dos procedimentos por

meio de formulário específico.

Os observadores mantinham-se no posto de enfermagem, ambiente centralizado que

possibilitava a visualização de todos os leitos da UTI. Quando percebiam que um dos três

procedimentos a serem observados (administração de medicamentos, troca de equipo e troca de

curativos) seria realizado por algum dos profissionais, que concordaram em participar da pesquisa

com prévia assinatura do TCLE, aproximavam-se do leito a uma distância suficiente para

visualização de todas as etapas e permaneciam até que o procedimento fosse concluído.

Nesta fase da coleta, as observações foram realizadas no intuito de oferecer um diagnóstico

inicial da unidade de estudo contribuindo para identificação de pontos vulneráveis que deveriam

ser trabalhados pela equipe.

4.6 Análise dos dados

Para cálculo das taxas de conformidade foram utilizados os indicadores de processo,

segundo Manual de critérios diagnósticos de infecções relacionadas à assistência à saúde da

Agência Nacional de Vigilância Sanitária (BRASIL, 2013b), sendo apresentadas por taxa geral e

especifica, segundo fórmulas a seguir:

Taxa de conformidade específica

Taxa de conformidade geral

Nº de observações em conformidade da ação selecionada

______________________________________________________________ X 100

Nº total de observações da ação selecionada no numerador

Nº de observações em que todos as ações estavam em conformidade na prática

assistencial selecionada

______________________________________________________________ X 100

Nº total de observações da prática selecionada no numerador

29

Para interpretação das respostas considerou-se “ conforme” quando a situação selecionada

possuía registro de “Sim” ou “Não se aplica” e “não conforme” a resposta “Não” e “ Sem registro”.

A resposta “Não se aplica” foi marcada quando o referido componente não era uma etapa

obrigatória para o procedimento observado, já “ Sem registro” foi marcada quando não houve o

registro da última troca de curativo e de equipo, impossibilitando a avaliação da periodicidade da

troca.

As taxas de conformidade foram analisadas por cada procedimento observado, sendo

classificadas conforme o Índice de Positividade de Carter descrito por Haddad (2004). Para esta

pesquisa foi estabelecido como conformidade um Índice de Positividade (IP) igual ou maior que

80%, que corresponde a uma assistência segura.

Também foi realizada a associação entre as variáveis (categoria profissional, turno de

trabalho e sexo) e os três procedimentos observados (administração de medicamentos, troca de

equipo e troca de curativo). Como ferramenta inferencial foram utilizados os testes de Qui-

Quadrado proposto por Pearson (1900) e Exato de Fisher proposto por Fisher (1922), adotando um

nível de significância de 5%, onde a relação entre as variáveis será significante se o p-valor

calculado for menor que 0,05 e considerado não significante se o p-valor for maior que 0,05. As

análises estatísticas foram realizadas com o auxílio do software livre R, versão 3.2.3.

4.7 Aspectos éticos

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de

Sergipe com o número do Certificado de Apresentação para Apreciação Ética

50544115.9.0000.5546 e seu início liberado pelo Hospital de Urgências de Sergipe, respeitando a

Resolução 466/2012. Após aprovação, o projeto foi encaminhado à gerência da Unidade de Terapia

Intensiva Clínica para esclarecimento quanto aos objetivos do trabalho e conhecimento da

permanência dos observadores durante o período de coleta de dados.

Os profissionais de enfermagem foram esclarecidos quanto aos objetivos e contribuições

da pesquisa e todos que aceitaram fazer parte do estudo, concordando em serem observados,

assinaram o Termo de Consentimento Livre Esclarecido –TCLE (APÊNDICE A). O participante

30

teve liberdade de desistir da pesquisa a qualquer momento se assim desejasse e foi mantido o sigilo

sobre sua identificação.

Para redução dos vieses da observação, como alteração de comportamento e atuação, não

foram apresentados os formulários de observação e as ações avaliadas. Apesar das possíveis

alterações de comportamento, este fator mostra-se pouco relevante, já que ocorre apenas nos

primeiros contatos do pesquisador com o participante observado (LUDWING, 2012).

Por se tratar de uma coleta de dados observacional, o constrangimento por parte do

profissional caracterizou-se como um risco potencial. Apesar disso, os dados obtidos com o

referido estudo proporcionaram maior conhecimento sobre a realidade dos processos assistenciais,

envolvendo o manuseio do cateter vascular central, possibilitando a elaboração de estratégias

educativas que assegurem a qualidade dos serviços oferecidos ao paciente.

Destaca-se que os pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva e em uso de cateter

vascular central não sofreram intervenções no decorrer do estudo, não havendo interrupção ou

implicações negativas na assistência oferecida, desta forma, a pesquisa não acarretou riscos aos

mesmos.

31

5 RESULTADOS

Os resultados de 912 observações da prática assistencial realizadas, envolvendo a

manipulação do cateter vascular central, pela equipe de enfermagem, corresponderam a 378

(41,4%) observações do procedimento de administrações de medicamentos, 267 (29,3%) do

procedimento de trocas de equipe e 267 (29,3%) do procedimento de trocas de curativo.

Durante a coleta de dados, 72 (70%) do total de 103 profissionais de enfermagem foram

observados, sendo a maioria do sexo feminino 54 (72%). Do total de profissionais 55 (76%) eram

Técnicos de Enfermagem e 17 (24%) eram Enfermeiros, distribuídos entre os turnos da manhã, 16

(22%), da tarde, 13 (18%) e da noite, 43 (60%).

Em todas as observações os insumos necessários para a execução dos processos estavam

disponíveis: luva, máscara, equipo, sabão, substâncias alcoólicas para desinfecção das ampolas,

frasco ampolas, torneirinhas e injetores de soluções parenterais e para higienização das mãos ou

antissepsia do sítio de inserção do cateter.

Nos processos relativos à administração de medicamentos foram observados 378

procedimentos, destes, 14 (3,7%) realizados por Enfermeiros e 364 (96,3%) realizados por

Técnicos de Enfermagem. Foram observados 126 procedimentos em cada turno de trabalho

(manhã, tarde e noite), garantindo a homogeneidade da amostra.

A meta de conformidade geral almejada envolvendo a administração de medicamentos não

foi alcançada, ou seja, em nenhuma das observações realizada o profissional executou as nove

ações necessárias, caracterizando-se assim como uma assistência indesejada conforme o Índice de

positividade (Tabela 3).

32

Tabela 3: Distribuição das conformidades específicas, por ações observadas, durante a

administração de medicamentos. Aracaju – JAN 2016 – MAR 2016.

Ações observadas durante a administração de

medicamentos

Total

de

observações

Observações em

conformidade

(n)

Taxa de

conformidade

específica (%)

1-Higieniza as mãos antes do preparo da

medicação. 378 5 1,3

2 -Realiza desinfecção do frasco multidose,

ampola ou injetor do frasco de soro com

solução alcoólica. 378 6 1,5

3 - Utiliza seringa e agulha estéril para o

preparo da medicação. 378 373 98,6

4 - Realiza desinfecção do injetor do frasco de

soro antes da introdução do equipo. 378 209 55,2

5 - Higieniza as mãos após o preparo da

medicação. 378 1 0,2

6 - Utiliza luvas de procedimento. 378 331 87,5

7 - Realiza desinfecção do injetor ou

torneirinha com solução alcoólica antes de

introduzir a medicação. 378 161 42,5

8 - Após administração do medicamento

despreza a seringa e agulha na caixa de

perfurocortante. 378 367 97,0

9 - Higieniza as mãos após o término do

procedimento. 378 122 32,2


Das nove ações observadas, três (33%) alcançaram conformidade almejada pelo estudo.

Nota-se uma conformidade específica maior ou igual a 80% na Ação -3, Ação - 6 e Ação- 8, o que

as caracteriza como práticas assistenciais seguras.

33

No grupo de ações do segundo procedimento observado - a troca do equipo, foram

realizadas 267 observações, 89 em cada turno de trabalho. Do total, 17 (6,4%) foram executadas

por Enfermeiros e 250 (93,6%) realizadas por Técnicos de Enfermagem.

A conformidade geral, envolvendo a troca do equipo, foi nula. Desta forma, a assistência

foi considerada indesejada para todos as observações realizadas. Para a conformidade específica,

foram observadas oito ações (Tabela 4).

Tabela 4: Distribuição das conformidades específicas, por ações observadas, durante a troca de

equipo. Aracaju – JAN 2016 – MAR 2016.

Ações observadas durante a troca do equipo

Total

de

observações

Observações em

conformidade

(n)

Taxa de

conformidade

específica (%)

1-Higieniza as mãos antes do procedimento. 267 4 1,5

2 - Abre a embalagem do equipo e mantem

o local de conexão protegido. 267 260 97,3

3 - Realiza desinfecção do injetor da solução

parenteral antes de introduzir o equipo. 267 9 3,3

4 - Utiliza luvas de procedimento. 267 243 91,0

5 - Realiza desinfecção da torneirinha com

solução alcoólica antes de introduzir o

equipo. 267 8 3,0



7 - Registra a data da troca do equipo. 267 50 18,7

8 - A periodicidade da troca do equipo está

de acordo com as recomendações. 267 26 9,7

Fonte: dados da pesquisa.

Pelo que se observa na Tabela 4, das oito ações avaliadas, duas (25%) alcançaram

conformidade almejada. A Ação-2 e a Ação-4 foram classificadas como ações adequadas

envolvendo a prática assistencial (IP entre 90% e 99%).

34

O terceiro procedimento avaliado foi a troca de curativo sendo realizadas 267 observações,

89 em cada turno de trabalho, todos realizados por Enfermeiros.

Na avaliação da conformidade geral, o procedimento foi classificado como um processo

assistencial indesejado, sendo que em todas as observações realizadas não foi evidenciada adesão

a todas as etapas do processo. Para este procedimento foram observadas onze ações específicas

(Tabela 5).

Tabela 5: Distribuição das conformidades específicas, por ações observadas, durante a troca de

curativo. Aracaju – JAN 2016 – MAR 2016.

Ações observadas durante a troca do curativo

Total

de

observações

Observações em

conformidade

(n)

Taxa de

conformidade

específica (%)

1- Higieniza as mãos antes do procedimento. 267 5 1,8

2 - Calça luvas de procedimento e retira o curativo

anterior. 267 265 99,2

3- Retira a luva de procedimento. 267 190 71,1

4- Higieniza as mãos antes da realização do curativo. 267 5 1,8

5 - Utiliza a máscara comum para realizar o


6 - Utiliza as luvas estéreis para realização do curativo. 267 261 97,7

7 - Utiliza solução alcoólica para antissepsia do sítio de

inserção do cateter vascular central. 267 267 100

8- Cobre o sítio de inserção com material estéril. 267 267 100

9 - Higieniza as mãos após a troca do curativo. 267 253 94,7

10 -Registra o procedimento realizado. 267 227 85,0

11 - A periodicidade da troca do curativo está de acordo

com as recomendações.

267 239 89,5

Fonte: dados da pesquisada.

Das onze ações observadas, oito (72%) alcançaram conformidade desejada. A maioria das

ações foi classificada entre seguras e desejadas, segundo o índice de positividade. As ações que

35

não apresentaram conformidades almejadas encontravam-se com porcentagens menores do que

70%, classificadas como práticas assistenciais indesejadas.

Tabela 6 – Associação entre a variável categoria profissional e o procedimento administração de

medicamentos. Aracaju – JAN 2016 – MAR 2016.


medicamentos

Avaliação

da

conformidade

P-valor Enfermeiro

(%)

Técnico

(%)

1-Higieniza as mãos antes do preparo da

medicação.

C* 0 (0,00) 5 (100,00) 1,0000

NC** 14 (3,75) 359 (96,25)

2 -Realiza desinfecção do frasco multidose,

ampola ou injetor do frasco de soro com

solução alcoólica.

C 0 (0,00) 6 (100,00)

1,0000 NC 14 (3,76) 358 (96,24)

3 - Utiliza seringa e agulha estéril para o

preparo da medicação.

C 13 (3,49) 360 (96,51) 0,1728

NC 1 (20,00) 4 (80,00)

4 - Realiza desinfecção do injetor do frasco de

soro antes da introdução do equipo.

C 7 (3,35) 202 (96,65) 0,8951

NC 7 (4,14) 162 (95,86)

5 - Higieniza as mãos após o preparo da

medicação.

C 1 (100,00) 0 (0,00) 0,0370***

NC 13 (3,45) 364 (96,55)

6 - Utiliza luvas de procedimento. C 11 (3,32) 320 (96,68) 0,3968

NC 3 (6,38) 44 (93,62)


torneirinha com solução alcoólica antes de

introduzir a medicação.

C 5 (3,11) 156 (96,89)

0,7987 NC 9 (4,15) 208 (95,85)

8 - Após administração do medicamento

despreza a seringa e agulha na caixa de

perfurocortante.

C 13 (3,54) 354 (96,46)

0,3435 NC 1 (9,09) 10 (90,91)


procedimento.

C 46 (37,7) 41 (33,61) 1,0000

NC 80 (31,25) 85 (33,2)


* Conforme

** Não conforme

***Estatisticamente significativo ao nível de 5%

36

Quando realizada a associação entre a variável categoria profissional (Enfermeiro e Técnico

de Enfermagem) e o procedimento administração de medicamentos, verificou- se que a Ação-5 foi

a única estatisticamente significante (p= 0,0370).

Tabela 7 – Associação entre a variável turno de trabalho e o procedimento administração de

medicamentos. Aracaju – JAN 2016 – MAR 2016.

Ações observadas durante a

administração de medicamentos

Avaliação

da

conformidade

P-valor Manhã

(%)

Tarde

(%)

Noite

(%)

1-Higieniza as mãos antes do


C* 2 (40,00) 1 (20,00) 2 (40,00) 1,0000

NC** 124 (33,24) 125 (33,51) 124 (33,24)

2 -Realiza desinfecção do frasco

multidose, ampola ou injetor do

frasco de soro com solução

alcoólica.

C 2 (33,33) 0 (0,00) 4 (66,67)

0,1727 NC 124 (33,33) 126 (33,87) 122 (32,8)

3 - Utiliza seringa e agulha estéril

para o preparo da medicação.

C 124 (33,24) 124 (33,24) 125 (33,51) 1,0000

NC 2 (40,00) 2 (40,00) 1 (20,00)

4 - Realiza desinfecção do injetor

do frasco de soro antes da

introdução do equipo.

C 76 (36,36) 76 (36,36) 57 (27,27)

0,0210*** NC 50 (29,59) 50 (29,59) 69 (40,83)

5 - Higieniza as mãos após o


C 1 (100,00) 0 (0,00) 0 (0,00) 1,0000

NC 125 (33,16) 126 (33,42) 126 (33,42)

6 - Utiliza luvas de procedimento. C 109 (32,93) 111 (33,53) 111 (33,53) 0,9074

NC 17 (36,17) 15 (31,91) 15 (31,91)

7 - Realiza desinfecção do injetor

ou torneirinha com solução

alcoólica antes de introduzir a

medicação.

C 51 (31,68) 44 (27,33) 66 (40,99)

0,0166*** NC 75 (34,56) 82 (37,79) 60 (27,65)

8 - Após administração do

medicamento despreza a seringa e

agulha na caixa de

perfurocortante.

C 121 (32,97) 123 (33,51) 123 (33,51)

0,7991 NC 5 (45,45) 3 (27,27) 3 (27,27)


término do procedimento.

C 46 (37,7) 41 (33,61) 35 (28,69) 0,3324

NC 80 (31,25) 85 (33,2) 91 (35,55)


* Conforme

** Não conforme


37

Relacionando o mesmo procedimento com a variável turno de trabalho (manhã, tarde e

noite) revelaram-se como significantes as Ação-4 (p = 0,0210) e a Ação-7 (p = 0,0166).

Tabela 8 – Associação entre a variável sexo e o procedimento administração de medicamentos.

Aracaju – JAN 2016 – MAR 2016.


administração de medicamentos

Avaliação

da

conformidade

P-valor Feminino

(%)

Masculino

(%)

1-Higieniza as mãos antes do preparo

da medicação.

C* 2 (40,00) 3 (60,00) 0,0516

NC** 303 (81,23) 70 (18,77)

2 -Realiza desinfecção do frasco

multidose, ampola ou injetor do frasco

de soro com solução alcoólica.

C 2 (33,33) 4 (66,67)

0,0142*** NC 303 (81,45) 69 (18,55)

3 - Utiliza seringa e agulha estéril para

o preparo da medicação.

C 303 (81,23) 70 (18,77) 0,0516

NC 2 (40,00) 3 (60,00)

4 - Realiza desinfecção do injetor do

frasco de soro antes da introdução do

equipo.

C 166 (79,43) 43 (20,57)

0,5754 NC 139 (82,25) 30 (17,75)

5 - Higieniza as mãos após o preparo

da medicação.

C 1 (100,00) 0 (0,00) 1,0000

NC 304 (80,64) 73 (19,36)


NC 38 (80,85) 9 (19,15)


torneirinha com solução alcoólica

antes de introduzir a medicação.

C 129 (80,12) 32 (19,88)

0,9145 NC 176 (81,11) 41 (18,89)

8 - Após administração do

medicamento despreza a seringa e

agulha na caixa de perfurocortante.

C 301 (82,02) 66 (17,98)

0,0013*** NC 4 (36,36) 7 (63,64)

9 - Higieniza as mãos após o término

do procedimento.

C 101 (82,79) 21 (17,21) 0,5657

NC 204 (79,69) 52 20,31)


* Conforme

** Não conforme


A Ação-2 (p=0,0142) e a Ação-8 (p=0,0013) foram significantes quando o procedimento

foi relacionado a variável sexo do profissional de enfermagem.

38

Tabela 9 – Associação entre a variável categoria profissional e o procedimento troca do equipo.


Ações observadas durante a troca do

equipo

Avaliação

da

conformidade

P-valor Enfermeiro

(%)

Técnico

(%)


procedimento.

C* 0 (0,00) 4 (100,00) 1,0000

NC** 17 (6,46) 246 (93,54)

2 - Abre a embalagem do equipo e

mantem o local de conexão

protegido.

C 15 (5,77) 245 (94,23)

0,0664 NC 2 (28,57) 5 (71,43)

3 - Realiza desinfecção do injetor da

solução parenteral antes de

introduzir o equipo.

C 0 (0,00) 9 (100,00)

1,0000 NC 17 (6,59) 241 (93,41)


NC 3 (12,50) 21 (87,50)

5 - Realiza desinfecção da

torneirinha com solução alcoólica

antes de introduzir o equipo.

C 0 (0,00) 8 (100,00)

1,0000 NC 17 (6,56) 242 (93,44)

6 - Higieniza as mãos após o término

do procedimento.

C 4 (4,26) 90 (95,74) 0,4323

NC 13 (7,51) 160 (92,49)

7 - Registra a data da troca do equipo. C 0 (0,00) 50 (100,00)

0,0489*** NC 17 (7,83) 200 (92,17)

8 - A periodicidade da troca do

equipo está de acordo com as

recomendações.

C 1 (3,85) 25 (96,15)

1,0000 NC 16 (6,64) 225 (93,36)


* Conforme

** Não conforme


Na associação entre a variável categoria profissional e o procedimento troca de equipo a

Ação-7 foi a única a apresentar diferença estatisticamente significante (p = 0,0489). Observou-se

que, para esta ação, as conformidades foram executadas exclusivamente por técnicos de

enfermagem.

39

Tabela 10 – Associação entre a variável turno de trabalho e o procedimento troca do equipo.



troca do equipo

Avaliação

da

conformidade

P-valor Manhã

(%)

Tarde

(%)

Noite

(%)


procedimento. C* 0 (0,00) 0 (0,00) 4 (100,00)

0,0354*** NC** 89 (33,84) 89 (33,84) 85 (32,32)

2 - Abre a embalagem do

equipo e mantem o local de

conexão protegido.

C 86 (33,08) 86 (33,08) 88 (33,85) 0,7053

NC 3 (42,86) 3 (42,86) 1 (14,29)

3 - Realiza desinfecção do

injetor da solução parenteral


C 1 (11,11) 1 (11,11) 7 (77,78) 0,0220***

NC 88 (34,11) 88 (34,11) 82 (31,78)

4-Utiliza luvas de

procedimento. C 82 (33,74) 79 (32,51) 82 (33,74)

0,6623 NC 7 (29,17) 10 (41,67) 7 (29,17)

5 - Realiza desinfecção da

torneirinha com solução

alcoólica antes de introduzir o

equipo.

C 1 (12,50) 1 (12,50) 6 (75,00)

0,0544 NC 88 (33,98) 88 (33,98) 83 (32,05)


término do procedimento.

C 35 (37,23) 33 (35,11) 26 (27,66) 0,3329

NC 54 (31,21) 56 (32,37) 63 (36,42)

7 - Registra a data da troca do

equipo.

C 15 (30,00) 10 (20,00) 25 (50,00) 0,0135***

NC 74 (34,10) 79 (36,41) 64 (29,49)


equipo está de acordo com as

recomendações.

C 10 (38,46) 6 (23,08) 10 (38,46) 0,5057

NC 79 (32,78) 83 (34,44) 79 (32,78)


* Conforme

** Não conforme


Quando associada com a variável turno de trabalho, três das oito ações avaliadas

apresentaram relevância estatística. A Ação-1 (0,0354), na qual as ações em conformidade foram

realizadas exclusivamente pelas equipes do turno da noite e a Ação-3 (0,0220) e Ação-7 (0,0135).

40

Tabela 11 – Associação entre a variável sexo e o procedimento troca do equipo. Aracaju – JAN

2016 – MAR 2016.


equipo

Avaliação

da

conformidade

P-valor Feminino

(%)

Masculino

(%)

1-Higieniza as mãos antes do procedimento. C* 0 (0,00) 4 (100,00) 0,0014***

NC** 214 (81,37) 49 (18,63)

2 - Abre a embalagem do equipo e mantem

o local de conexão protegido.

C 208 (80,00) 52 (20,00) 1,0000

NC 6 (85,71) 1 (14,29)

3 - Realiza desinfecção do injetor da solução

parenteral antes de introduzir o equipo.

C 2 (22,22) 7 (77,78) 0,0002***

NC 212 (82,17) 46 (17,83)


NC 18 (75,00) 6 (25,00)

5 - Realiza desinfecção da torneirinha com

solução alcoólica antes de introduzir o

equipo.

C 0 (0,00) 8 (100,00)

0,0000*** NC 214 (82,63) 45 (17,37)


procedimento.

C 77 (81,91) 17 (18,09) 0,7096

NC 137 (79,19) 36 (20,81)

7 - Registra a data da troca do equipo. C 40 (80,00) 10 (20,00)

1,0000 NC 174 (80,18) 43 (19,82)

8 - A periodicidade da troca do equipo está

de acordo com as recomendações.

C 19 (73,08) 7 (26,92)

0,4884 NC 195 (80,91) 46 (19,09)


* Conforme

** Não conforme


A Ação-1 (0,0014), Ação-3 (0,0002) e Ação-5 (0,0000) foram estatisticamente significantes

na relação sexo e o procedimento troca de equipo.

41

Tabela 12 – Associação entre a variável turno de trabalho e o procedimento troca de curativo.



troca do curativo

Avaliação

da

conformidade

P-valor Manhã

(%)

Tarde

(%)

Noite

(%)

1- Higieniza as mãos antes do

procedimento.

C* 2 (40,00) 2 (40,00) 1 (20,00) 1,0000

NC** 87 (33,21) 87 (33,21) 88 (33,59)

2 - Calça luvas de procedimento

e retira o curativo anterior.

C 88 (33,21) 89 (33,58) 88 (33,21) 1,0000

NC 1 (50,00) 0 (0,00) 1 (50,00)

3- Retira a luva de procedimento C 59 (31,05) 73 (38,42) 58 (30,53)

0,0213 NC 30 (38,96) 16 (20,78) 31 (40,26)

4- Higieniza as mãos antes da

realização do curativo.

C 1 (20,00) 2 (40,00) 2 (40,00) 1,0000

NC 88 (33,59) 87 (33,21) 87 (33,21)

5 - Utiliza a máscara comum

para realizar o procedimento.

C 70 (31,11) 80 (35,56) 75 (33,33) 0,1201

NC 19 (45,24) 9 (21,43) 14 (33,33)

6 - Utiliza as luvas estéreis para


C 85 (32,57) 88 (33,72) 88 (33,72) 0,3743

NC 4 (66,67) 1 (16,67) 1 (16,67)

7 - Utiliza solução alcoólica para

antissepsia do sítio de inserção

do cateter vascular central.

C 89 (33,33) 89 (33,33) 89 (33,33)

- NC 0 (0,00) 0 (0,00) 0 (0,00)

8- Cobre o sítio de inserção com

material estéril.

C 89 (33,33) 89 (33,33) 89 (33,33) -

NC 0 (0,00) 0 (0,00) 0 (0,00)

9 - Higieniza as mãos após a

troca do curativo.

C 82 (32,41) 84 (33,20) 87 (34,39) 0,2768

NC 7 (50,00) 5 (35,71) 2 (14,29)

10 -Registra o procedimento

realizado.

C 65 (28,63) 78 (34,36) 84 (37,00) 0,0002***

NC 24 (60,00) 11 (27,50) 5 (12,50)


curativo está de acordo com as

recomendações.

C 75 (31,38) 80 (33,47) 84 (35,15)

0,0877 NC 14 (50,00) 9 (32,14) 5 (17,86)


* Conforme

** Não conforme


Quando associados a variável turno de trabalho e o procedimento troca de curativo, apenas

a Ação-10 (p= 0,0002) apresentou diferença estatisticamente significante, Sendo as ações em

conformidade realizadas em sua maioria no turno da noite.

42

Tabela 13 – Associação entre a variável sexo e o procedimento troca de curativo. Aracaju – JAN

2016 – MAR 2016.


curativo

Avaliação

da

conformidade

P-valor Feminino

(%)

Masculino

(%)

1- Higieniza as mãos antes do

procedimento.

C* 5 (100,00) 0 (0,00) 1,0000

NC** 230 (87,79) 32 (12,21)

2 - Calça luvas de procedimento e retira o

curativo anterior.

C 234 (88,3) 31 (11,7) 0,2257

NC 1 (50,00) 1 (50,00)

3- Retira a luva de procedimento C 169 (88,95) 21 (11,05)

0,5969 NC 66 (85,71) 11 (14,29)

4- Higieniza as mãos antes da realização

do curativo.

C 5 (100,00) 0 (0,00) 1,0000

NC 230 (87,79) 32 (12,21)

5 - Utiliza a máscara comum para realizar

o procedimento.

C 202 (89,78) 23 (10,22) 0,0728

NC 33 (78,57) 9 (21,43)

6 - Utiliza as luvas estéreis para


C 230 (88,12) 31 (11,88) 0,5387

NC 5 (83,33) 1 (16,67)

7 - Utiliza solução alcoólica para

antissepsia do sítio de inserção do cateter

vascular central.

C 235 (88,01) 32 (11,99)

- NC 0 (0,00) 0 (0,00)

8- Cobre o sítio de inserção com material

estéril.

C 235 (88,01) 32 (11,99) -

NC 0 (0,00) 0 (0,00)

9 - Higieniza as mãos após a troca do

curativo.

C 223 (88,14) 30 (11,86) 0,6780

NC 12 (85,71) 2 (14,29)

10 -Registra o procedimento realizado. C 207 (91,19) 20 (8,81) 0,0004***

NC 28 (70) 12 (30)

11 - A periodicidade da troca do curativo

está de acordo com as recomendações.

C 209 (87,45) 30 (12,55) 0,5482

NC 26 (92,86) 2 (7,14)


* Conforme

** Não conforme


Assim como registrada na associação anterior, a Ação-10 foi a única a apresentar-se

significante (p= 0,0004) na relação entre a variável sexo e o procedimento troca de curativo. Por

ter sido realizada apenas por Enfermeiros, a variável categoria profissional não foi avaliada.

43

6 DISCUSSÃO

Os profissionais de enfermagem representam a categoria profissional com maior

envolvimento na manipulação dos acessos vasculares, consequentemente apresentam maior

possibilidade de atuação na prevenção de complicações (MENDONÇA, 2011). Por este motivo, a

equipe de enfermagem deve estar preparada para tomar as melhores decisões e executar práticas

preventivas para oferecer uma assistência segura ao paciente e reduzir as possibilidades de

ocorrência dos eventos adversos (TOFFOLETTO; RUIZ, 2013).

No presente estudo, observou-se que a maioria dos procedimentos envolvendo a

administração de medicamento e a troca de equipo foram executados por técnicos de enfermagem

do sexo feminino. Este fato pode ser facilmente explicado por esta categoria ser quantitativamente

maior na unidade estudada. No Brasil, 80% dos profissionais de enfermagem são técnicos/

auxiliares de enfermagem, predominantemente do sexo feminino (84,6%), o que reforça os dados

encontrados na pesquisa (CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2015)

Estudo avaliando as práticas assistenciais executadas pela equipe de enfermagem

(SANTOS et al, 2014), demonstrou que a categoria Técnico de Enfermagem apresentou maior

oportunidade de observação durante o desempenho de suas atividades. Pesquisa desenvolvida em

uma Unidade de terapia intensiva, também corrobora com os dados encontrados neste estudo, a

categoria auxiliares/técnicos de enfermagem foi a mais observada em todos os turnos de trabalho

na realização da maioria das ações analisadas: troca do sistema de infusão (67,0%), coleta de

sangue (69,0%) e administração de medicamentos (68,0%) (JARDIM et al, 2013)

No que se refere à troca de curativo, todos os procedimentos foram executados por

enfermeiros. Este fato, devido à rotina prestabelecida pela unidade. Vale salientar, que conforme a

Lei do Exercício Profissional da Enfermagem, é função privativa do enfermeiro a realização dos

cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos de base

científica e capacidade de tomar decisões imediatas (OGUISSO; SCHMIDT, 2007).

Assim, a adoção de práticas seguras pela equipe de enfermagem assume importante papel

para o alcance dos melhores desfechos associado ao uso desses dispositivos. (VANDIJCK et al,

2009). Um monitoramento contínuo e a avaliação das práticas desenvolvidas por estes profissionais

possibilitam o aprimoramento do cuidado oferecido ao paciente.

44

As taxas de conformidade geral consideradas apenas quando o total de ações estava em

conformidade para o mesmo procedimento, atingiram percentual abaixo do esperado. Ressalta-se

que os melhores resultados envolvendo práticas assistenciais desenvolvidas pela equipe de

enfermagem encontram-se maiores à 80% de adesão (ROSETTI; TRONCHIN, 2014; GIORDANI

et al, 2014).

Infere-se que a não obtenção da conformidade almejada, provavelmente, foi devido à baixa

adesão dos profissionais de enfermagem às práticas envolvendo a higienização das mãos (HM),

nos três procedimentos observados, e a desinfecção de materiais, injetores e dispositivos invasivos

durante a administração de medicamentos e troca de equipo.

A higienização das mãos é indiscutivelmente a medida mais simples e eficaz no que se

refere ao controle e prevenção das infecções relacionadas à assistência à saúde (WHO, 2009). O

contato direto entre as mãos contaminadas do profissional e o paciente é uma das principais formas

de transmissão de microrganismos e a adesão a esta prática segura favorece a redução de eventos

adversos (O’GRADY et al, 2011).

Estudos (JARDIM et al, 2013; SANTOS et al, 2014; OLIVEIRA et al, 2015) demonstram

que, apesar de amplamente divulgada, a adesão a esta prática ainda não se encontra dentro dos

padrões esperados. Os profissionais de enfermagem, embora reconheçam a importância desta

medida, não a incorporam às suas práticas assistenciais. Desta forma, o aumento da adesão dos

profissionais à HM torna-se um grande desafio para o controle das infecções relacionadas à

assistência à saúde.

A equipe de enfermagem refere que diversos fatores podem dificultar a adesão a esta

prática, como o curto tempo para executar as tarefas, o esquecimento, a distância da pia, falta de

observação de atitudes para assistência segura, o ressecamento da pele, a escassez de recursos

humanos, desconhecimento da necessidade de HM, a má distribuição dos dispensadores e a

presença de alergia aos produtos disponíveis (GIORDANI et al, 2014). Em pesquisa realizada em

uma Unidade de terapia intensiva do sul do país, a falta de materiais para execução da higienização

das mãos foi considerada, pelos profissionais de saúde, o fator de maior impacto para a não adesão

a esta medida (BATHKE et al, 2013).

A avaliação estrutural realizada durante o presente estudo, demonstrou que não houve falta

de insumos necessários para a realização das ações observadas e que, apesar disso, a adesão

45

almejada à higienização das mãos não foi alcançada, situação preocupante visto ser esta medida a

mais simples e eficaz para garantia da segurança do paciente. Os dados encontrados neste estudo

reforçam evidências da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, quando demonstram que embora

as condições estruturais ideais sejam fundamentais à higienização das mãos, não implicam

necessariamente em maior adesão (BRASIL, 2008).

A baixa adesão a esta prática ocorreu, em especial, antes de tocar o paciente e antes de

realizar o procedimento asséptico. Resultados semelhantes foram encontrados em estudo avaliando

a conformidade das práticas envolvendo a manutenção dos cateteres de hemodiálise, mostrando a

maior taxa de adesão (21,1%) à prática de higienização das mãos executada antes e após realização

do curativo, bem como menor conformidade (8,9%) quando realizada higienização das mãos antes

da troca de dispositivo de infusão (JARDIM, et al, 2013).

Também corrobora com resultados encontrados em estudo analisando a prática de aspiração

de secreções traqueobrônquicas por profissionais de enfermagem, ao evidenciar que em 95% dos

casos observados não foi realizada a higienização das mãos antes de realizar um procedimento

(VIEIRA et al, 2013).

O único momento em que a higienização das mãos alcançou conformidade almejada por

este estudo foi após a troca do curativo. Outras ações também atingiram conformidade maior ou

igual a 80%, como a utilização de luvas durante os três procedimentos observados, o descarte de

seringas e agulhas na caixa de perfurocortante após a administração de medicamentos e a utilização

de máscara comum durante o curativo.

A adoção de medidas de precaução como a lavagem de mãos, uso de equipamentos de

proteção individual (EPI), de proteção coletiva e manejo adequado de resíduos dos serviços de

saúde são medidas de biossegurança que objetivam a proteção dos profissionais de saúde à

exposição de materiais biológicos (BRASIL, 2011b; SILVA et al, 2012).

Desta forma, assim como em outras pesquisas (OLIVEIRA; CARDOSO;

MASCARENHAS, 2010; BATHKE, 2013) observou-se por um lado menor adesão dos

profissionais de enfermagem às oportunidades que oferecem proteção ao paciente, e por outro,

maior preocupação do profissional com sua própria segurança. A respeito, o medo da contaminação

e a aquisição de alguma doença ocupacional ainda são considerados como motivos para a utilização

46

de equipamentos de proteção, indicando uma atitude permanente de cuidado em relação a si mesmo

(RIBEIRO et al, 2010).

Apesar de alguns estudos (VIEIRA et al, 2013; PENHA; CAMARGO; GUTIERREZ, 2014;

VIEIRA et al, 2015) demonstrarem que a adesão dos profissionais de saúde ao uso dos

equipamentos de proteção individual, ainda seja baixa, no presente estudo, 46% das ações em

conformidade, desempenhadas pelos profissionais de enfermagem, estavam relacionadas às

medidas de precaução individual.

Vale salientar que a administração de medicamentos e o descarte inadequado de materiais

perfurocortantes constituem momentos de maior ocorrência de acidentes com materiais biológicos

(VIEIRA; PADILHA; PINHEIRO, 2011), o que reforça a necessidade dos profissionais de

enfermagem utilizarem os equipamentos de proteção individual para redução da exposição

ocupacional, como se deu nesta pesquisa.

No entanto, apesar da obtenção das conformidades esperadas, as ações que envolvem a

segurança do profissional devem estar à par dos cuidados relativos à proteção ao paciente. Para

garantia de uma assistência segura, todas as etapas de um processo assistencial devem ser

executadas contribuindo para redução dos riscos.

No que se refere à desinfecção dos conectores, injetores, ampolas e frasco ampolas, essas

ações também foram responsáveis pela não obtenção da conformidade geral esperada envolvendo

os procedimentos de administração de medicamentos e troca de equipo. Em consonância, estudo

australiano objetivando implementar uma ferramenta para monitorar o cumprimento da

desinfecção dos injetores evidenciou fragilidades na execução desta prática por profissionais de

enfermagem, alcançando uma conformidade abaixo do esperado (60%) (DESRA et al, 2016).

Corroborando, dados de estudo avaliando a manipulação dos cateteres de hemodiálise

constataram que uma conformidade geral menor a 80% estava relacionada principalmente ao

componente de desinfecção de hubs e conectores (abaixo de 40%), para todos os turnos de trabalho

(JARDIM et al, 2013). Outro estudo objetivando avaliar a adesão às medidas de prevenção e

controle de infecção de acesso vascular periférico pelos profissionais da equipe de enfermagem,

constatou que, na maioria dos procedimentos, as recomendações quanto à desinfecção prévia com

álcool a 70% de injetores laterais não foram realizadas (MARTINS et al, 2008).

47

Diante do exposto, evidencia-se que a desinfecção dos dispositivos com álcool à 70% ainda

não faz parte da rotina dos profissionais de enfermagem, assim como outras ações preventivas

avaliadas neste estudo. A escassez de materiais científicos, avaliando a quebra de medidas e

protocolos de prevenção pelos profissionais (BARRETO et al, 2013), reforça a necessidade de

estudos que identifiquem essas falhas.

Durante a administração de medicamentos, o profissional de enfermagem deve executar

atividades específicas para garantia da esterilidade dos sistemas venosos.(MENDONÇA et al,

2011) A desinfecção de injetores e dispositivos com solução alcoólica é um importante passo na

prevenção da contaminação de cateteres centrais e consequente infecção de corrente sanguínea, já

que existe o risco de o contaminante presente na superfície dos dispositivos ser introduzido por via

intraluminal durante a administração de medicamentos. (BTAICHE et al, 2011).

Apesar de ser um procedimento de fácil execução, a adesão a esta medida ainda é baixa e

pode estar relacionada a alguns fatores como a sobrecarga de trabalho e a falta de conhecimento

quanto à importância dessa prática preventiva (YEBENES; SERRA-PRATA, 2008).

Para melhoria dos processos assistenciais, programas de educação permanente para

profissionais responsáveis pela inserção e manipulação dos cateteres intravasculares devem ser

implantados em serviços de saúde para redução das complicações envolvendo o uso dos acessos

centrais e a utilização da solução alcoólica para desinfecção de hubs e conectores deve ser

amplamente divulgada (ANDRADE et al, 2010)

No que refere à troca de curativo, este procedimento apresentou maior número de ações em

conformidade quando comparado aos outros dois procedimentos avaliadas. Presume-se que, por

ter sido executada apenas por enfermeiros, a troca de curativos obteve melhores conformidades

devido a maior qualificação e preparo desta categoria de profissionais no que se refere ao cuidado

ao paciente crítico.

Os técnicos e auxiliares de enfermagem são executores da maioria das ações na assistência

direta ao paciente, apesar de teoricamente menos qualificados (VIEIRA et al, 2013). Dentre as

atribuições desenvolvidas por estes profissionais estão os cuidados na manipulação e manutenção

do acesso vascular (MENDONÇA et al, 2011). Este fato reforça a necessidade e obrigatoriedade

da supervisão do enfermeiro, que deve orientar sua equipe na tomada de decisões que garantam

uma assistência segura ao paciente (VIEIRA et al, 2013).

48

As atividades assistenciais desenvolvidas por técnicos, sejam elas invasivas ou não, devem

ser inspecionadas pelo enfermeiro, conforme a Lei do Exercício da Enfermagem (BRASIL, 1986).

Desta forma, este profissional tem papel fundamental na identificação e correção de fragilidades

durante a atuação de sua equipe, proporcionando a melhoria do cuidado (MENDONÇA et al,

2011).

A execução de práticas preventivas pela equipe de enfermagem, envolvendo o manuseio

dos acessos centrais, contribui para a segurança do paciente, assim como a redução do tempo de

permanência e custos nos serviços de saúde (O’GRANDY et al, 2011). Este fato indica a

necessidade da capacitação e preparo da equipe para manipulação adequada desses dispositivos.

Quanto às ações analisadas na troca do curativo, destacaram-se a utilização de solução

alcoólica para antissepsia do sítio de inserção do CVC e a cobertura do sítio com material estéril

por terem alcançado 100% de conformidade.

Antissepsia é definida como um conjunto de medidas realizadas objetivando a destruição

ou inibição do crescimento de microrganismos existentes nas camadas superficiais e profundas da

pele e de mucosas, pela aplicação de agentes germicidas, classificados como antissépticos

(MORIYA; MODENA, 2008). Os produtos mais comumente utilizados na inserção do cateter

central e durante a troca de curativos são a clorexidina alcoólica a 2%, iodo-povidona (PVPI) ou

álcool à 70% (O'GRANDY et al, 2002).

A clorexidinaé a substância de primeira escolha, por estar associada à atividade bactericida

rápida, menor inativação pela presença de substâncias orgânicas presentes na pele e importante

ação residual, que prolonga sua atividade supressora amicroorganismos (GOUDET et al, 2011).

Algumas pesquisas (ROLLS; CURREY, 2010; MIMOZ et al 2015; GOUDET et al, 2011)

demonstraram a qualidade desta substância no controle das infecções primárias da corrente

sanguínea relacionadas ao CVC, apresentando maior efetividade na redução dessas complicações

quando contrastada ao PVPI.

No presente estudo, constatou-se que a clorexidina alcoólica a 0,5% foi utilizada em todas

as ações envolvendo a antissepsia da pele durante a realização do curativo, o que indica o

seguimento por parte dos enfermeiros do protocolo instituído na unidade. Ainda que a troca do

curativo não tenha alcançado conformidade almejada, esta ação específica contribui para a

qualidade do cuidado ao paciente.

49

Em relação ao material utilizado para cobertura dos curativos, o Center for Disease Control

(CDC) recomenda a utilização da gaze ou filme transparente para cobertura do sítio de inserção do

cateter (O’GRANDY et al, 2011). Uma meta-análise comparando o risco de infecções da corrente

sanguínea associada ao cateter utilizando curativos transparentes como substituto para a gaze

(HOFFMANN et al, 1992) e uma revisão sistemática comparando os efeitos da gaze e do curativo

transparente em cateteres vasculares centrais (WEBSTER et al, 2011) demonstraram que o risco

para as infecções associadas ao dispositivo não diferiu entre os tipos de cobertura avaliados.

Para os autores, a escolha depende da análise dos profissionais quanto à necessidade de

cada paciente (HOFFMANN et al, 1992; WEBSTER et al, 2011). Os curativos transparentes

possuem como principais vantagens a menor necessidade de trocas e a visualização contínua do

local de inserção, contribuindo para inspeção diária do local. Já os curativos com gaze e fita adesiva

devem ser utilizados, preferencialmente, em situações que apresentam sangramento no ponto de

inserção do cateter (O’GRANDY et al, 2011).

O curativo de filme transparente pode ser substituído a cada 7 dias, proporcionando a

economia do tempo dos profissionais de enfermagem, enquanto os cobertos com gaze devem ser

trocados a cada 48 horas (ROLLS; CURREY, 2010). A obediência na periodicidade da troca do

curativo é considerada um fator contribuinte para redução dos riscos de infecção (MENEZES;

BITTENCOURT; MENEZES, 2013).

Quanto a este aspecto, os enfermeiros atingiram conformidade esperada pelo estudo,

diferentemente da periodicidade de troca do equipo, realizada em sua maioria por técnicos de

enfermagem, não foi seguida adequadamente. Este fato reforça dados demonstrados anteriormente,

indicando que a maior qualificação do profissional pode contribuir para a melhoria dos processos

assistenciais.

Pesquisa desenvolvida em uma Unidade de terapia intensiva revelou dados semelhantes ao

desta pesquisa, quando avaliada a periodicidade da troca do curativo. Este procedimento foi

realizado em sua maioria (93,7%) por enfermeiros e alcançou 99,7% de conformidade. Já a análise

da periodicidade de troca do equipo, diferentemente do presente estudo, alcançou 100% de

conformidade (JARDIM et al, 2013).

Outra ação que obteve conformidade maior que 80%, envolvendo a troca do curativo, foi o

registro dos procedimentos executados pelo enfermeiro. O registro no prontuário do paciente é

50

atividade inerente ao processo de cuidado e garante a continuidade da assistência a partir do

compartilhamento de informações necessárias a toda a equipe multidisciplinar (OGUISSO;

SCHMIDT, 2010).

No que se refere à prevenção desinfecções relacionadas ao cateter vascular central, o

registro da realização do curativo, a identificação da data de troca e os aspectos do sítio de inserção

contribuem para avaliação da necessidade de manutenção destes dispositivos (SPRINGHOUSE,

2011). Esta ação constitui etapa importantes dentre as medidas para prevenção e controle de

eventos adversos envolvendo o cateter (GRANDY et al, 2011) e o registro diário evidencia a

monitorização efetiva, contribuindo para identificação precoce das complicações (PEDROLO;

DANSKI; VAYEGO, 2014).

Apesar da importância dessa prática alguns problemas são referidos quando se analisam os

registros dos processos assistenciais da equipe de enfermagem. Estudo realizado em uma Unidade

de terapia intensiva do norte do país, com a finalidade de avaliar os registros de enfermagem após

execução de aspirações traqueobrônquicas, identificou que em nenhum dos momentos observados

houve o registro do profissional no prontuário do paciente (VIEIRA et al, 2013).

Outra pesquisa avaliando a qualidade do registro de enfermagem concluiu que, apesar de

presentes nos prontuários, a qualidade das anotações referente aos portadores de lesão na pele era

limitada e inadequada (SETZ, D’INNOCENZO, 2009; COSTA; PAZ; SOUZA, 2010; GARDONA

et al, 2013).

É importante destacar que, apesar de a conformidade ter sido alcançada, configurando-se

como uma atividade assistencial segura, a execução do registro ainda deve ser estimulada entre os

profissionais de enfermagem para que 100% das atividades executadas sejam anotados no

prontuário do paciente. A inadequação dos registros de enfermagem compromete a segurança do

paciente, impossibilitando a mensuração dos resultados assistenciais alcançados pela equipe.

O registro completo do procedimento constitui etapa fundamental para a manutenção da

periodicidade de troca da cobertura, pois auxilia na identificação da necessidade de substituição.

Sem o registro adequado o profissional de enfermagem não é capaz de controlar adequadamente a

periodicidade de troca dos curativos, o que contribui para as complicações relacionadas aos

dispositivos invasivos.

51

Por fim, quando relacionadas as variáveis (sexo, categoria profissional e turno de trabalho)

aos procedimentos avaliados (administração de medicamentos, troca de equipo e troca de curativo)

o maior número de ações em conformidade, estatisticamente significativas, foram executadas por

profissionais de enfermagem do sexo masculino e no turno da noite. As categorias profissionais

não apresentaram diferenças quanto à realização de ações em conformidade.

Os profissionais de enfermagem do sexo masculino demonstram maior preparo e adesão às

medidas de precaução contribuindo para a oferta de uma assistência segura. Este fato chama a

atenção, pois os profissionais de enfermagem do sexo feminino, por serem quantitativamente mais

representativos, apresentaram maior oportunidades de manipulação dos cateteres vasculares

centrais e com isso maior exposição do paciente a riscos. Evidencia-se a necessidade da elaboração

de estratégias que corrijam as vulnerabilidades encontradas neste estudo para melhoria da

qualidade da assistência.

Quanto ao turno de trabalho, estudo avaliando as conformidades no manuseio do cateter

central para hemodiálise encontrou melhores práticas no turno da manhã (12,8%) e pior

desempenho nas ações desempenhadas no turno da noite (8,4%) (ROSETT; TRONCHIN, 2015),

indo de encontro aos dados encontrados nesta pesquisa.

A maioria dos estudos que avaliaram a conformidade das práticas assistenciais envolvendo

a equipe de enfermagem, restringiram a análise das práticas assistenciais em detrimento dos

personagens envolvidos nos cuidados, por este motivo a dificuldade em relacionar os dados

encontrados a outras pesquisas. Desta forma, enfatiza-se a necessidade de estudos que evidenciem

os grupos de profissionais que apresentam fragilidades em sua rotina de trabalho para que possam

ser capacitados e apresentem melhor desempenho na realização de suas atividades.

Diante do exposto, nota-se que, embora a manipulação dos cateteres centrais faça parte da

rotina de trabalho dos profissionais de enfermagem, algumas etapas dos procedimentos avaliados

apresentam fragilidades que devem ser corrigidas. Para garantir uma assistência de qualidade, o

profissional deve executar suas atividades com segurança e seguir todas as recomendações

presentes em protocolos e normas do serviço. A falha em uma das etapas do processo compromete

todo o cuidado, por esta razão a equipe de enfermagem deve estar preparada para identificação dos

riscos envolvidos em suas atividades assistenciais.

52

De fato, observa-se que os procedimentos analisados estão aquém das conformidades

almejadas, evidenciando a necessidade da implantação de estratégias para qualificação dos

profissionais. Os dados alcançados na presente pesquisa darão subsídios à unidade para

reconhecimento da realidade da prática assistencial desempenhada pela equipe de enfermagem

contribuindo para melhoria do cuidado oferecida ao paciente.

53

7 CONCLUSÃO

A pesquisa avaliou a conformidade da prática assistencial da equipe de enfermagem no

manuseio do cateter vascular central por meio dos indicadores de processo. Foram avaliados três

procedimentos específicos: administração de medicamentos, troca de equipo e troca de curativo.

A taxa de conformidade geral não foi alcançada, ou seja, em nenhum dos procedimentos

observados o profissional executou todas as ações necessárias. A não obtenção da conformidade

almejada deu-se, provavelmente, pela baixa adesão dos profissionais à prática de higienização das

mãos e a desinfecção de materiais, injetores e conectores. Ressalta-se que estas ações constituem

atividade de maior impacto no controle das infecções relacionadas ao cateter central o que

evidencia a fragilidade das práticas analisadas quanto a segurança do paciente.

Maior adesão às ações específicas foram evidenciadas durante a troca de curativo, seguida

das ações relacionadas à administração de medicamentos e troca de equipo. A minoria das ações

atingiu a conformidade almejada (≥ 80%) com destaque para as atividades que ofereciam segurança

para o próprio profissional, entre elas: utilização de luvas de procedimento e máscara comum,

descarte adequado de perfurocortantes e higienização das mãos após a troca do curativo.

Atingiram 100% de conformidade a antissepsia do sítio de inserção com solução alcoólica

e utilização de cobertura estéril durante a troca do curativo. Presume-se que, por ter sido executado

apenas por enfermeiros, as ações envolvendo a troca de curativo apresentaram melhores

conformidades que os demais procedimentos avaliados.

Na associação entre as variáveis (categoria profissional, turno de trabalho e sexo) e os

procedimentos observados, o maior número de ações em conformidade foi realizado por

profissionais de enfermagem do sexo masculino e no turno da noite. Não foram observadas

diferenças entre as categorias profissionais enfermeiros e técnicos de enfermagem.

Apesar de algumas ações atingirem a conformidade, a falha ou não execução de uma das

etapas dos procedimentos comprometeram o alcance da conformidade geral almejada. Esses dados

possibilitaram a identificação de potencialidades e fragilidades envolvendo o manuseio dos

cateteres centrais direcionando a elaboração de estratégias para o controle das infecções.

54

Sugere-se a realização de novas pesquisas para identificação de outros fatores que possam

interferir na adesão dos profissionais de enfermagem a práticas seguras, possibilitando a

implementação de melhores práticas assistenciais para segurança do paciente.

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APÊNDICE A – Termo de consentimento livre e esclarecido




TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Você está sendo convidado (a) a participar, como voluntário (a), da pesquisa Intitulada

“Conformidade dos cuidados de enfermagem no manuseio do cateter vascular central”

conduzida pela Enfermeira Júlian Katrin Albuquerque de Oliveira, sob orientação da Profª Drª

Eliana Ofélia-Lappa Rodriguez e co- orientação da Drª Iza Maria Fraga Lobo.

Este estudo tem como objetivo geral avaliar a conformidade da prática assistencial da

equipe de enfermagem no processo de manuseio do cateter vascular central antes e após introdução

de intervenção educativa. No decorrer do estudo, a pesquisadora visitará diariamente a Unidade de

Terapia Intensiva a fim de observar a realização da prática assistenciais relacionada ao manuseio

do cateter vascular central pelos profissionais de enfermagem e desenvolverá junto a estes

profissionais intervenções educativas sobre o tema.

Solicito a autorização para observar suas atividades envolvendo a manutenção do cateter

vascular central em pacientes em uso deste dispositivo e internados na Unidade de Terapia

Intensiva Clínica. Solicito ainda permissão para publicação dos resultados desse estudo em eventos

e revistas científicas, a fim de divulgar as contribuições dessa pesquisa para a prática assistencial

garantindo sigilo absoluto sobre sua identificação e dos demais participantes.

Sua participação nesta pesquisa é voluntária e a decisão de retirar-se, a qualquer momento,

não trará nenhuma implicação. Caso você concorde em participar deste estudo, assine ao final deste

documento, que possui duas vias, sendo uma delas sua, e a outra, do pesquisador responsável.

Seguem os telefones e o endereço institucional do pesquisador responsável:

Júlian Katrin Albuquerque de Oliveira, EnfermeiraTel.:79-91556520/email: [email protected]

Declaro que entendi os objetivos, riscos e benefícios de minha participação na pesquisa e que

concordo em participar.

Aracaju, ____ de _________________ de _______.

Assinatura do(a) participante: __________________________________

Assinatura do(a) pesquisador(a) :________________________________

APÊNDICE B – Formulário de Observação 1

Universidade Federal de Sergipe

Pró- Reitoria de Pós- Graduação e Pesquisa

Programa de Pós-Graduação em Enfermagem

NOTA: Este instrumento foi elaborado a partir do Guidelines for Prevention of Intravacular cateter-related infections. CDC Atlanta, 2011.

Legenda:

*Categoria – refere-se à categoria do profissional que executa a prática assistencial observada l, sendo respectivamente: 1 – Enfermeiro, 2- Técnico de Enfermagem.

** Sexo do profissional que executa a prática assistencial observada – M – Masculino e F- Feminino

*** Turno – refere-se ao turno de trabalho do profissional que executa a prática assistencial observada: M –Manhã, T – Tarde e N- Noite

****Considerar SIM quando o profissional realizar a desinfecção dos conectores com solução alcoólica antes da manipulação por meio de fricção, no mínimo três

movimentos rotatórios antes de acessar o dispositivo.


medicamentos

Checklist 1

Localização do cateter:

( ) SCD ( ) SCE ( ) JID

( ) JIE ( ) Outro _______

Composição do cateter:

( ) Lúmen único

( ) Duplo lúmen

( ) Mais de dois lúmens

Tempo de permanência do

cateter: ______ dias

Diagnóstico médico:

_________________________

_______________________

Categoria*: 1 2

Sexo**: M F

Turno***: M T N

Checklist 2


( ) SCD ( ) SCE ( ) JID

( ) JIE ( ) Outro _______


( ) Lúmen único

( ) Duplo lúmen





_________________________

_______________________

Categoria*: 1 2

Sexo**: M F

Turno***: M T N

Checklist 3


( ) SCD ( ) SCE ( ) JID

( ) JIE ( ) Outro _______


( ) Lúmen único

( ) Duplo lúmen





_________________________

_______________________

Categoria*: 1 2

Sexo**: M F

Turno***: M T N

Checklist 4


( ) SCD ( ) SCE ( ) JID

( ) JIE ( ) Outro _______


( ) Lúmen único

( ) Duplo lúmen





_________________________

_______________________

Categoria*: 1 2

Sexo**: M F

Turno***: M T N

1 Higieniza as mãos antes do preparo da medicação.

( ) Sim ( ) Não

Substância utilizada:

( ) Fricção com álcool gel

( ) Água e sabão

Solução disponível:

( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não



( ) Água e sabão


( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não



( ) Água e sabão


( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não



( ) Água e sabão


( ) Sim ( ) Não

2 Realiza desinfecção do frasco multidose, ampola

ou injetor do frasco de soro com solução alcoólica.

( )Sim ( ) Não


( ) Sim ( ) Não

( )Sim ( ) Não


( ) Sim ( ) Não

( )Sim ( ) Não


( ) Sim ( ) Não

( )Sim ( ) Não


( ) Sim ( ) Não

3 Utiliza seringa e agulha estéril para preparo da

medicação. ( )Sim ( ) Não ( )NA ( )Sim ( ) Não ( )NA ( )Sim ( ) Não ( )NA ( )Sim ( ) Não ( )NA

4 Realiza desinfecção do injetor do frasco de soro


( )Sim ( ) Não ( )NA


( ) Sim ( ) Não



( ) Sim ( ) Não



( ) Sim ( ) Não



( ) Sim ( ) Não

5 Higieniza as mãos após preparo da medicação.

( ) Sim ( ) Não



( ) Água e sabão

( ) Sim ( ) Não



( ) Água e sabão

( ) Sim ( ) Não



( ) Água e sabão

( ) Sim ( ) Não



( ) Água e sabão

6 Utiliza luvas de procedimento.

( )Sim ( ) Não

Material disponível:

( ) Sim ( ) Não

( )Sim ( ) Não


( ) Sim ( ) Não

( )Sim ( ) Não


( ) Sim ( ) Não

( )Sim ( ) Não


( ) Sim ( ) Não

7 Realiza desinfecção do injetor ou torneirinha com

solução alcoólica, antes de introduzir a medicação

****.

( )Sim ( ) Não ( ) NA ( )Sim ( ) Não ( ) NA ( )Sim ( ) Não ( ) NA ( )Sim ( ) Não ( ) NA

8 Após administração do medicamento despreza a

seringa e agulha na caixa de perfurocortante. ( )Sim ( ) Não ( ) NA ( )Sim ( ) Não ( ) NA ( )Sim ( ) Não ( ) NA ( )Sim ( ) Não ( ) NA

9 Higieniza as mãos após o término do

procedimento.

( ) Sim ( ) Não



( ) Água e sabão

( ) Sim ( ) Não



( ) Água e sabão

( ) Sim ( ) Não



( ) Água e sabão

( ) Sim ( ) Não



( ) Água e sabão

Observações _________________________

_________________________

_________________________

_________________________

_________________________

_________________________

_________________________

_________________________

APÊNDICE C – Formulário de Observação 2




NOTA:Este instrumento foi elaborado a partir do Guidelines for Prevention of Intravacular cateter-related infections. CDC Atlanta, 2011.

Legenda:




****Considerar SIM quando o profissional realizar a desinfecção dos conectores com solução alcoólica antes da manipulação por meio de fricção, no mínimo três movimentos

rotatórios antes de acessar o dispositivo.

***** Considerar SIM quando a troca de equipo ocorrer a cada 72- 96 horas nos casos de infusões contínuas, a cada 24 horas quando infusões intermitentes, nutrição parenteral

e emulsão lipídica e nos casos de administração de sangue e hemocomponentes proceder a troca a cada bolsa.


equipo

Checklist 1


( ) SCD ( ) SCE ( ) JID

( ) JIE ( ) Outro _______


( ) Lúmen único

( ) Duplo lúmen





_______________________

_______________________

Categoria*: 1 2

Sexo**: M F

Turno***: M T N

Checklist 2


( ) SCD ( ) SCE ( ) JID

( ) JIE ( ) Outro _______


( ) Lúmen único

( ) Duplo lúmen





_______________________

_______________________

Categoria*: 1 2

Sexo**: M F

Turno***: M T N

Checklist 3


( ) SCD ( ) SCE ( ) JID

( ) JIE ( ) Outro _______


( ) Lúmen único

( ) Duplo lúmen





_______________________

_______________________

Categoria*: 1 2

Sexo**: M F

Turno***: M T N

Checklist 4


( ) SCD ( ) SCE ( ) JID

( ) JIE ( ) Outro _______


( ) Lúmen único

( ) Duplo lúmen





_______________________

_______________________

Categoria*: 1 2

Sexo**: M F

Turno***: M T N

1 Higieniza as mãos antes do procedimento

( ) Sim ( ) Não



( ) Água e sabão


( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não



( ) Água e sabão


( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não



( ) Água e sabão


( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não



( ) Água e sabão


( ) Sim ( ) Não

2 Abre a embalagem do equipo e mantem o

local de conexão protegido. ( )Sim ( ) Não ( )Sim ( ) Não ( )Sim ( ) Não ( )Sim ( ) Não

3 Realiza desinfecção do injetor da solução

parenteral antes de adaptar o equipo.

( )Sim ( ) Não


( ) Sim ( ) Não

( )Sim ( ) Não


( ) Sim ( ) Não

( )Sim ( ) Não


( ) Sim ( ) Não

( )Sim ( ) Não


( ) Sim ( ) Não

4 Utiliza luvas de procedimento.

( )Sim ( ) Não


( ) Sim ( ) Não

( )Sim ( ) Não


( ) Sim ( ) Não

( )Sim ( ) Não


( ) Sim ( ) Não

( )Sim ( ) Não


( ) Sim ( ) Não

5 Realiza desinfecção da torneirinha com

solução alcoólica, antes de introduzir o

equipo ****.



( ) Sim ( ) Não



( ) Sim ( ) Não



( ) Sim ( ) Não



( ) Sim ( ) Não

6 Higieniza as mãos após o término do

procedimento.

( ) Sim ( ) Não



( ) Água e sabão

( ) Sim ( ) Não



( ) Água e sabão

( ) Sim ( ) Não



( ) Água e sabão

( ) Sim ( ) Não



( ) Água e sabão

7 Registra a data da troca do equipo. ( )Sim ( ) Não ( )Sim ( ) Não ( )Sim ( ) Não ( )Sim ( ) Não

8 A periodicidade da troca do equipo está de

acordo com as recomendações*****. ( )Sim ( ) Não ( ) SR ( )Sim ( ) Não ( ) SR ( )Sim ( ) Não ( ) SR ( )Sim ( ) Não ( ) SR

Observações

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

APÊNDICE D – Formulário de Observação 3


Pró- Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa



curativo

Checklist 1


( ) SCD ( ) SCE ( ) JID

( ) JIE ( ) Outro _______


( ) Lúmen único

( ) Duplo lúmen





_________________________

_________________________

Categoria*: 1 2

Sexo**: M F

Turno***: M T N

Checklist 2


( ) SCD ( ) SCE ( ) JID

( ) JIE ( ) Outro _______


( ) Lúmen único

( ) Duplo lúmen





_________________________

_________________________

Categoria*: 1 2

Sexo**: M F

Turno***: M T N

Checklist 3


( ) SCD ( ) SCE ( ) JID

( ) JIE ( ) Outro _______


( ) Lúmen único

( ) Duplo lúmen





_________________________

_________________________

Categoria*: 1 2

Sexo**: M F

Turno***: M T N

Checklist 4


( ) SCD ( ) SCE ( ) JID

( ) JIE ( ) Outro _______


( ) Lúmen único

( ) Duplo lúmen





_________________________

_________________________

Categoria*: 1 2

Sexo**: M F

Turno***: M T N

1 Higieniza as mãos antes do

procedimento.

( ) Sim ( ) Não



( ) Água e sabão


( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não



( ) Água e sabão


( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não



( ) Água e sabão


( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não



( ) Água e sabão


( ) Sim ( ) Não

2 Calça luvas de procedimento e retira o

curativo anterior.

( )Sim ( ) Não


( ) Sim ( ) Não

( )Sim ( ) Não


( ) Sim ( ) Não

( )Sim ( ) Não


( ) Sim ( ) Não

( )Sim ( ) Não


( ) Sim ( ) Não

3 Retira a luva de procedimento. ( )Sim ( ) Não ( )Sim ( ) Não ( )Sim ( ) Não ( )Sim ( ) Não

4 Higieniza as mãos antes da realização

do curativo.

( ) Sim ( ) Não



( ) Água e sabão


( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não



( ) Água e sabão


( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não



( ) Água e sabão


( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não



( ) Água e sabão


( ) Sim ( ) Não

5 Utiliza a máscara comum para

realizar o curativo.

( )Sim ( ) Não


( ) Sim ( ) Não

( )Sim ( ) Não


( ) Sim ( ) Não

( )Sim ( ) Não


( ) Sim ( ) Não

( )Sim ( ) Não


( ) Sim ( ) Não

6 Utiliza as luvas estéreis para realização

do curativo.

( )Sim ( ) Não


( ) Sim ( ) Não

( )Sim ( ) Não


( ) Sim ( ) Não

( )Sim ( ) Não


( ) Sim ( ) Não

( )Sim ( ) Não


( ) Sim ( ) Não

7 Utiliza solução alcoólica para

antissepsia do sítio de inserção do


( ) Sim ( ) Não


( ) Álcool 70%

( ) Clorexidina alcoólica

0,5%.

( ) Outro _______________


( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não


( ) Álcool 70%


0,5%.

( ) Outro _______________


( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não


( ) Álcool 70%


0,5%.

( ) Outro _______________


( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não


( ) Álcool 70%


0,5%.

( ) Outro _______________


( ) Sim ( ) Não

APÊNDICE D – Formulário de Observação 3




NOTA:Este instrumento foi elaborado a partir do Guidelines for Prevention of Intravacular cateter-related infections. CDC Atlanta, 2011.

Legenda:




**** Considerar SIM quando a periodicidade da troca do curativo estiver de acordo com as recomendações:

- Curativo com gaze e fita adesiva: troca a cada 48h.

- Filme transparente: troca a cada sete dias

8 Cobre o sítio de inserção com material

estéril.

( ) Sim ( ) Não

Material utilizado:

( ) Gaze estéril

( ) Filme transparente

( ) Sim ( ) Não

Material utilizado:

( ) Gaze estéril


( ) Sim ( ) Não

Material utilizado:

( ) Gaze estéril


( ) Sim ( ) Não

Material utilizado:

( ) Gaze estéril


9 Higieniza as mãos após a troca do

curativo.

( ) Sim ( ) Não



( ) Água e sabão

( ) Sim ( ) Não



( ) Água e sabão

( ) Sim ( ) Não



( ) Água e sabão

( ) Sim ( ) Não



( ) Água e sabão

10 Registra o procedimento realizado. ( )Sim ( ) Não ( )Sim ( ) Não ( )Sim ( ) Não ( )Sim ( ) Não

11 A periodicidade da troca do curativo

está de acordo com as

recomendações****.

( )Sim ( ) Não ( ) SR ( )Sim ( ) Não ( ) SR ( )Sim ( ) Não ( ) SR ( )Sim ( ) Não ( ) SR

Observações

_________________________

_________________________

_________________________

_________________________

_________________________

_________________________

_________________________

_________________________

_________________________

_________________________

_________________________

_________________________

APÊNCIDE E – Manual de Instruções para coleta de dados




1 Indicador de adesão aos cuidados envolvendo a manutenção do cateter vascular central

durante a administração de medicamento

Descrição: As Infecções primárias de corrente sanguínea – IPCS estão entre as mais comumente

relacionadas à assistência à saúde, dentre os fatores de risco mais frequentes para estas infecções

pode-se destacar o uso de cateteres vasculares centrais, principalmente os de curta permanência.

Para garantir o controle e a redução dessas infecções, são necessários esforços envolvendo

estratégias de melhoria das práticas assistenciais, em especial, durante a inserção do cateter

vascular central e manutenção desses dispositivos.

Todas as recomendações seguidas para controle desses eventos são elaboradas a partir de

dados científicos e fundamentação teórica que servirão de base para construção dos formulários de

observação e indicadores de processo. Serão avaliados três processos assistenciais envolvendo a

manutenção do cateter vascular central e relacionados às práticas assistenciais da equipe de

enfermagem, a administração de medicamentos, a troca de equipos e a realização do curativo.

Quanto às situações selecionadas envolvendo a administração de medicamentos destaca-

se a higienização das mãos antes e após o procedimento, utilização de agulhas e seringas estéreis

para preparo e administração de medicamentos e fricção dos injetores e ampolas de medicamento

antes da manipulação.

A higienização das mãos antes e após a manipulação do cateter vascular central é

procedimento primordial para o controle de complicações infecciosas envolvendo o dispositivo.

Recomenda-se a utilização de água e sabão líquido ou preparação alcoólica antes e após

manipulação do cateter, administração de medicamentos, realização de curativo, troca de

dispositivos ligados ao cateter, dentre outros.

A desinfecção do frasco multidose, ampola de medicamentos e injetores com solução

alcoólica, a utilização de dispositivos estéreis no preparo da medicação e o descarte destes ,após

uso, em recipiente adequado também são práticas que contribuem para qualidade dos processos

assistenciais envolvendo o controle das infecções associadas ao cateter vascular central. Essas

medidas devem ser utilizadas de forma efetiva para garantir maior segurança ao paciente durante

os cuidados de enfermagem.

A desinfecção dos conectores é uma medida preventiva efetiva para a prevenção das

complicações infecciosas, os conectores devem sofrer desinfecção com substância alcoólica antes

da manipulação. Se a superfície dos conectores não for devidamente desinfetada antes da

manipulação, a contaminação presente na superfície será forçada pela via intraluminal.

Para o controle e redução dessas complicações são necessárias estratégias que visem

avaliar os processos assistenciais oferecidos a pacientes em uso de cateter vascular central,

oferecendo, desta forma, subsídios a gestores e profissionais de saúde para melhoria das

conformidades da prática assistencial, educando os profissionais a respeito dos procedimentos

adequados para manutenção e medidas de controle apropriadas para prevenir infecções.

Fundamentação teórica:

BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Higienização das mãos: Segurança do

Paciente em Serviços de Saúde/Agência Nacional de Vigilância Sanitária. ANVISA, 2009, p. 71


Relacionada à Assistência à Saúde. 1. ed. Brasília, 2013c. Disponível em:



em: 16 ago. 2014.

O´GRANDY, N.P. et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections.

Centers for Disease Control and Prevention Morbidity and Mortality Weekly Report, Atlanta , p.

1-83, 2011. Disponível em: < http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf

>. Acesso em: 12 Sep. 2014.


WORLD HEALTH ORGANIZATION. The WHO Guidelines on Hand Hygiene in health care.

First Global Patient Safety Challenge. Clean care is safer care. Geneva: World Health Organization,

2009. 262 p. Disponível em:<

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44102/1/9789241597906_eng.pdf>. Acesso em: 29 Jun.

2015



Tipo de indicador: Processo

Numerador do indicador: número de observações em conformidade do componente

avaliado (Higieniza as mãos antes do preparo da medicação, realiza desinfecção do frasco

multidose, ampola ou injetor do frasco de soro com solução alcoólica, utiliza seringa e agulha

estéril para preparo da medicação, higieniza as mãos após preparo da medicação, calça as luvas de

procedimento, realiza desinfecção do injetor ou torneirinha com solução alcoólica, antes de

introduzir a medicação, após administração do medicamento, despreza a seringa e agulha na caixa

de perfurocortante, higieniza as mãos após o término do procedimento).

Denominador do indicador: Nº total de observações do componente selecionado no

numerador.

Conformidade específica:


______________________________________________________________ X 100


Conformidade geral:



______________________________________________________________ X 100


Conformidade desejada: ≥ 80%

Fonte de informação: Observação direta da prática assistencial da equipe de enfermagem

envolvendo a administração de medicamentos e próntuário do paciente.

Orientações para preenchimento:

A) Registrar localização do cateter marcando: SCD –Subclávia direita, SCE- Subclávia

esquerda, JID- Julgular Interna Direita, JIE – Julgular Interna Esquerda, FD – Femoral

direita e FE – Femoral esquerda.

B) Completar dados iniciais registrando composição do cateter, tempo de permanência do

cateter em dias e diagnóstico médico.

C) Assinalar a categoria do profissional de enfermagem responsável pela execução do

procedimento observado: 1- Enfermeiro e 2 -Técnico de enfermagem.

D) Marcar o sexo do profissional de enfermagem responsável pela execução do procedimento

observado: M – Masculino e F- Feminino.

E) Indicar turno de trabalho do profissional de enfermagem responsável pela execução do

procedimento observado: M – Manhã, T – Tarde e N-Noite.

F) Registrar SIM, se durante a observação direta da prática assistencial o item for executado e

NÃO quando for observado o descumprimento do item observado.

G) Assinalar NA- NÃO SE APLICA, quando o componente do processo assistencial não

estiver incluído no procedimento avaliado.

H) Nos itens envolvendo a higienização das mãos, também deverá ser registrada a substância

utilizada para execução do procedimento: Água e sabão ou fricção com álcool gel.

I) Registrar conformidade estrutural com SIM ou NÃO nos itens “Material disponível e

Solução disponível” a cada item observado.

Análise da conformidade:

A) Serão consideradas CONFORME, as situações que apresentarem registro SIM ou NA.

B) Serão consideradas NÃO CONFORME, as situações que apresentarem registro NÃO ou

SR.


durante a troca de equipo












Quanto às medidas preventivas relacionadas a troca do equipo destaca-se a higienização

das mãos antes e após a manipulação do cateter vascular central. É um procedimento primordial

para o controle de complicações infecciosas envolvendo este dispositivo. Recomenda-se a

utilização de água e sabão líquido ou preparação alcoólica antes e após manipulação do cateter,

administração de medicamentos, realização de curativo, troca de dispositivos ligados ao cateter,

dentre outros.

Os equipos são responsáveis pela manutenção da permeabilidade dos sistemas de infusão

de medicamentos, uso de nutrição parenteral ou hemoderivados. A contaminação desses sistemas

é reduzida significativamente quando se mantem uma periodicidade adequada para troca dos

dispositivos. Esta deve ser realizada a cada 72 ou 96 horas, incluindo os dispositivos do sistema

fechado, caso a solução a ser infundida for dextrose e aminoácidos, a troca dos equipos para

administração de sangue, derivados e soluções lipídicas deve ser em até 24 horas, com desinfecção

dos injetores com álcool a 70% ou PVPI antes de perfurá-los, é importante a higienização das mãos

com sabão anti-séptico ou álcool-gel antes e após o manuseio do acesso venoso.

A desinfecção dos injetores e conectores é uma medida preventiva efetiva para a prevenção das

complicações infecciosas, os conectores devem sofrer desinfecção com substância alcoólica antes

da manipulação. Se a superfície dos conectores não for devidamente desinfetada antes da

manipulação, a contaminação presente na superfície será forçada pela via intraluminal.








Paciente em Serviços de Saúde/Agência Nacional de Vigilância Sanitária. ANVISA, 2009, p. 71.





em: 16 ago. 2014.

O´GRANDY, N.P. et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections.

Centers for Disease Control and Prevention Morbidity and Mortality Weekly Report, Atlanta ,

p. 1-83, 2011. Disponível em: < http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-

2011.pdf >. Acesso em: 12 Sep. 2014.


WORLD HEALTH ORGANIZATION. The WHO Guidelines on Hand Hygiene in health care.

First Global Patient Safety Challenge. Clean care is safer care. Geneva: World Health

Organization, 2009. 262 p. Disponível em:<


2015



avaliado (Higieniza as mãos antes do procedimento, abre a embalagem do equipo e mantem o local

de conexão protegido, realiza desinfecção do injetor da solução parenteral antes de adaptar o

equipo, utiliza luvas de procedimento, realiza desinfecção da torneirinha com solução alcoólica




antes de introduzir o equipo, higieniza as mãos após o término do procedimento, registra a data da

troca do equipo e a periodicidade da troca do equipo está de acordo com as recomendações).


numerador.



______________________________________________________________ X 100


Conformidade geral:



______________________________________________________________ X 100



















G) Assinalar NA- NÃO SE APLICA, quando o componente do processo assistencial não for

etapa obrigatória no procedimento avaliado.

H) Nos itens envolvendo a higienização das mãos, também deverá ser registrada a substância


I) Deverá ser assinalado SR- SEM REGISTRO quando o equipo não estiver datado durante a

troca do dispositivo. A falta do registro impossibilitará o pesquisador de identificar se a

troca do equipo foi realizada conforme recomendação. Nestes casos o registro SR será

interpretado como uma não conformidade para cálculo do indicador.

J) Registrar conformidade estrutural com SIM ou NÃO nos itens “Material disponível e





SR.


durante a troca de curativo












Quanto às situações selecionadas envolvendo medidas preventivas para controle das

infecções relacionadas ao cateter vascular central durante a troca de curativo, destaca-se a

higienização das mãos antes e após o procedimento, utilização solução alcoólica no sítio de

inserção, utilização de coberturas e materiais estéreis e o registro da realização do procedimento.

A higienização das mãos antes e após a manipulação do cateter vascular central é

procedimento primordial para o controle de complicações infecciosas envolvendo o dispositivo.

Recomenda-se a utilização de água e sabão líquido ou preparação alcoólica antes e após

manipulação do cateter, administração de medicamentos, realização de curativo, troca de

dispositivos ligados ao cateter, dentre outros.

A periodicidade de troca dos curativos dos cateteres vasculares centrais também merece

cuidado especial. A periodicidade adequada para troca do curativo dependerá do material utilizado

para cobertura, que pode ser filme transparente ou gaze fixada com fita adesiva. A utilização de

curativos transparentes exige que suas trocas sejam realizadas a cada sete dias e suas vantagens são

a visualização do local de inserção do dispositivo, promoção da barreira contra sujidades e as trocas

podem ser menos frequentes, uma vez que favorece a avaliação constante do sítio de inserção pelo

profissional da saúde.

Os curativos com gaze e fita adesiva devem ser utilizados na presença de umidade e

sangramento objetivando redução dos riscos de infecção e devem ser trocados a cada 48 horas ou

quando sujo, solto e úmido. Desde que utilizados de forma adequada e na periodicidade

recomendada não há diferenças significativas quanto as taxas de infecção da corrente sanguínea

associada ao cateter, pois apresentam taxas de colonização semelhantes.

Acrescenta-se que o registro da realização do curativo, condições do local de inserção e a

identificação da data da troca do mesmo é um fator importante para o acompanhamento adequado

do procedimento.








Paciente em Serviços de Saúde/Agência Nacional de Vigilância Sanitária. ANVISA, 2009, p. 71





em: 16 ago. 2014.

O´GRANDY, N.P. et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related

infections. Centers for Disease Control and Prevention Morbidity and Mortality Weekly

Report, Atlanta , p. 1-83, 2011. Disponível em: < http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-

guidelines-2011.pdf >. Acesso em: 12 Sep. 2014.


WORLD HEALTH ORGANIZATION. The WHO Guidelines on Hand Hygiene in health

care. First Global Patient Safety Challenge. Clean care is safer care. Geneva: World Health

Organization, 2009. 262 p. Disponível em:<


2015






avaliado (Higieniza as mãos antes do procedimento, calça luvas de procedimento e retira o

curativo anterior, retira a luva de procedimento, higieniza as mãos antes da realização do

curativo, utiliza a máscara comum para realizar o curativo, utiliza as luvas estéreis para

realização do curativo, utiliza solução alcoólica para antissepsia do sítio de inserção do

cateter vascular central, cobre o sítio de inserção com material estéril, higieniza as mãos

após a troca do curativo, registra o procedimento realizada e periodicidade da troca do

curativo está de acordo com as recomendações).


numerador.



______________________________________________________________ X 100


Conformidade geral:



______________________________________________________________ X 100



















G) Nos itens envolvendo a higienização das mãos, também deverá ser registrada a substância


H) Deverá ser assinalado SR- SEM REGISTRO quando o curativo não estiver datado

identificando a última troca e não houver registro no prontuário. A falta do registro

impossibilitará o pesquisador de identificar se a troca do curativo foi realizada conforme

recomendação. Nestes casos o registro SR será interpretado como uma não conformidade

para cálculo do indicador.

I) Registrar conformidade estrutural com SIM ou NÃO nos itens “Material disponível e





SR.

ANEXO A – Protocolo institucional de Prevenção de Infecção Primária da Corrente Sanguínea

Associada ao uso de Cateter Vascular Central-CVC

1- Objetivo

Instituir e nortear medidas para prevenção e controle das infecções primárias da corrente sanguínea

associadas ao cateter vascular central que é uma das principais complicações infecciosas entre os

pacientes submetidos à terapia intravenosa.

Estima-se que cerca de 60% das bacteremias nosocomiais sejam associadas a algum dispositivo

intravascular, dentre os mais frequentes fatores de risco conhecidos para IPCS, destaca-se o uso de

cateteres vasculares centrais, principalmente os de curta permanência.

Por se tratar de procedimento invasivo, onde há rompimento da membrana mecânica da pele, há o

favorecimento da penetração de microrganismos diretamente na corrente sanguínea. As principais

fontes são: A pele (CVC < 10 dias) e a conexão/canhão do cateter (CVC > 10 dias) que podem se

contaminar com a microbiota do paciente ou com as mãos da equipe de saúde que manipula o

dispositivo. Para cateteres de curta permanência, a pele é a principal fonte de infecção, ou seja, os

microrganismos migram através da superfície externa do cateter e segmento cutâneo e subcutâneo,

colonizando a ponta do cateter (biofilme). Para os cateteres de longa permanência, como os

tunelizados, com “cuff” – semi-implantados, a conexão do cateter – canhão e o lúmen são a

principal via de entrada de microrganismos.

2-Indicações para o uso de CVC

A inserção de cateter venoso CVC tem como principais indicações:

• Pacientes sem reais condições de acesso venoso periférico.

Hospital de Urgência de Sergipe

Procedimentos e Condutas para

prevenção de Infecções

Relacionadas à Assistência à

Saúde-IRAS

Protocolo de Prevenção de Infecção Primária da Corrente Sanguínea Associada ao uso de

Cateter Vascular Central-CVC

• Necessidade de monitorização hemodinâmica (medida de pressão venosa central).

• Administração rápida de drogas, expansões de volume e hemoderivados em pacientes com

instabilidade hemodinâmica instalada ou previsível

• Administração de drogas que necessitem infusão contínua

• Administração de soluções hipertônicas ou irritativas para veias periféricas

• Administração concomitante de drogas incompatíveis entre si (por meio de cateteres de

múltiplos lúmens)

• Administração de nutrição parenteral

2.1-Escolha do cateter

• Dar preferência a cateteres confeccionados em poliuretano ou teflon, com o menor

número de lumens que atendam às necessidades do paciente.

• No caso de pacientes que requeiram acesso venoso contínuo por períodos superiores a

1 mês dar preferência a cateteres semimplantáveis e Cateter Central de Inserção

periférica (PICC)

3-Medidas gerais para inserção

3.1 Seleção do Sítio de inserção

• Em adultos a veia subclávia deve ser o sitio de escolha para inserção de CVC,

seguido da jugular e como última opção a veia femoral (risco elevado de infecção

do sítio em pacientes com IMC >28,4).

• Em crianças a via preferencial deve ser a jugular, seguida da femoral e como última

opção a veia subclávia.

• Deve se evitar sempre que possível a dissecção de veias.

3.2 Higiene de mãos

• Antes de inserir CVC deve ser realizada a Higienização cirúrgica de mãos

utilizando PVP-I degermante a 10% ou clorexidina degermante a 2% ou ainda

preparações alcoólicas (álcool gel, espuma etc.).

3.3 Preparo da Pele e cuidados durante a inserção

• É obrigatório o uso de Barreira máxima estéril: - gorro cobrindo o cabelo; -

máscara cirúrgica cobrindo boca e nariz; - avental e luvas estéreis; - campos

cirúrgicos estéreis em quantidade e tamanhos necessários para cobrir corpo e

cabeça do paciente durante a inserção de todos os CVCs;

• Preparo da pele: Realizar a antissepsia da pele com clorexidina alcoólica 0,5% em

movimentos circulares do centro para a periferia e aguardar secagem espontânea.

Observação:

• É recomendado o uso de checklist no momento da inserção de qualquer CVC para avaliar

a adesão às medidas preventivas para IPCS (higiene das mãos, uso de barreira máxima,

escolha do sítio de inserção, etc.) e desta forma instituir medidas corretivas antes do início

do procedimento.

• Revisão diária da necessidade de manutenção do CVC, removendo-o prontamente se não

houver mais indicação clínica.

• Cateteres inseridos em situação de emergência e sem a utilização de barreira máxima devem

ser trocados para outro sítio assim que possível, não ultrapassando 48 horas.

• A remoção dos pelos, quando necessária, deverá ser realizada com tricotomizador elétrico

ou apenas aparar com o uso de tesouras.

• A degermação da pele previamente a antissepsia é recomendada quando houver

necessidade de redução da sujidade, devendo-se utilizar o mesmo agente antisséptico para

degermar e para fazer a antissepsia (ex.: clorexidina degermante seguida de clorexidina

alcoólica.)

3.4 Cobertura, fixação e estabilização

• Após a instalação do cateter, ele deve ser estabilizado com dispositivos próprios

para tal fim ou, na sua ausência, com alternativas de dispositivos de estabilização e

fixação estéreis.

• Usar cobertura, gaze, filme transparente ou semipermeável estéril para cobrir a

inserção do cateter

• Realizar a limpeza do sítio de inserção com clorexidina alcoólica 0,5%.

• Realizar a troca da cobertura com gaze estéril a cada 48 horas, ou antes, se

estiver suja, solta ou úmida e para cobertura transparente semipermeável a cada 7

dias (ou de acordo com a recomendação do fabricante), ou antes, se suja, solta ou

úmida

• Em pediatria é recomendado preferencialmente o uso de coberturas transparentes

estéreis uma vez que o risco de perda do acesso durante a troca da cobertura com

gaze é maior do que o benefício da troca do curativo. A frequência de troca do filme

transparente também deve ser levada em consideração pelo risco de perda do acesso,

ou seja, se não for observado sinais locais ou sistêmicos de infecção relacionada ao

cateter não é necessário o estabelecimento de rotina de troca para estas coberturas.

• O curativo deve ser datado e assinado.

• Usar luvas estéreis e técnica asséptica na troca do curativo

Observação:

• A cobertura com gaze estéril é preferível a cobertura com filme transparente ou

semipermeável estéril em pacientes com discrasias sanguíneas, sangramento local ou para

aqueles com sudorese excessiva.

• Se a escolha de cobertura for a gaze estéril, cobri-la durante o banho com plástico

3.5 Manejo e manutenção

• Toda manipulação deve ser precedida de higiene das mãos e desinfecção das

conexões com solução contendo álcool.

• Inspecionar diariamente e, se necessário, palpar com luva estéril o local de inserção

do cateter. Em curativo transparente a palpação pode ser realizada sobre o curativo.

• Os cateteres venosos centrais de curta permanência devem ser mantidos com infusão

contínua. Em situações extremas de restrição volêmica associada a dificuldade de

acesso pode-se utilizá-lo de forma intermitente.

• Realizar desinfecção das conexões com solução alcoólica por meio de fricção, no

mínimo três movimentos rotatórios, com gaze estéril sempre antes de acessar o

dispositivo.

• Trocar equipo de infusão a cada 72 horas nos casos de infusões contínuas, a cada 24

horas quando infusões intermitentes, nutrição parenteral e emulsão lipídica e nos casos

de administração de sangue e hemocoponentes proceder a troca a cada bolsa.

3.6 Troca/remoção

• Não realizar troca pré-programada de CVC, ou seja, não o substituir exclusivamente em

virtude de tempo de sua permanência.

• Retirar o cateter na presença de sinais de inflamação local (eritema, edema, dor, aumento

da temperatura local, presença de pus) ou na suspeita de bacteremia primária (presença de

febre sem outra causa associada ou isolamento de patógeno em hemocultura não-

relacionado a outro sítio de forma evidente) e sempre que não for mais necessário (Vide

indicações de uso)

Atenção!

• Os antimicrobianos podem eliminar os microrganismos livres na corrente sanguínea -

liberados do biofilme, mas, falham em erradicar os que estão embebidos no biofilme

(matriz onde microrganismos se aderem, se multiplicam formando uma comunidade

estruturada, fechada e protegida, onde se cooperam mutuamente para se protegerem de um

ambiente hostil, composto por leucócitos polimorfonucleares (neutrófilos) e

antimicrobianos)

• Quanto maior o tempo de permanência de CVC maior o risco de aquisição de infecção

devido a uma maior manipulação do acesso vascular e sistema de infusão, desta forma se

faz obrigatória, a avaliação diária da necessidade de manutenção do CVC;

• Registrar no prontuário: Profissional, data, hora da inserção ou remoção da CVC;

Importante!

Inserir pacientes e familiares nos cuidados com o CVC. Instrui-los sobre os riscos e benefícios do

uso de CVC bem como orienta-los quanto aos cuidados para sua manutenção e prevenção de

infecções.

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