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• Curso da Escola Brasileira de Mastologia• Goiania – GBCS 2016
• Tema: Limites oncológicos e estéticos da cirurgia conservadora?
• Curso da Escola Brasileira de Mastologia• Goiania – GBCS 2016
• Tema: Limites oncológicos e estéticos da cirurgia conservadora?
• Dr. Jorge Villanova Biazús• Dr. José Antonio Cavalheiro• Dr. Rodrigo Cericatto• Dra. Angela Zucatto• Dra. Marcia Melo• Dra. Andrea Damin
Dra. Gabriela Tomazzoni – R2• Dra. Maira Zancan – R1• Enf. Doris Menegon• Psic. Marcia Oliveira• Dr. Diego Uchoa – patologia• Dr. Fernando Bittelbrun – radiologia• Dr. Paulo Carvalho – medicina nuclear• Gisele K. Albuquerque – secretária• Elisangela Soares – assistente de pesquisa• Serviço de Radioterapia• Serviço de Oncologia• Serviço de Genética Médica
06 a 09 Junho – 2016 – Reconstrução Mámária com implantes e Lipofillng
08 a 11 Agosto – 2016 – ReconstruçAo Mamária com Retalhos e Lipoffiling
24 a 27 outubro – 2016 -- Técnicas Oncoplásticas e Lipofilling na Cirurgia Conservadora do Câncer de Mama
Serviço de Mastologia
Hospital de Clinicas de porto Alegre
Jorge Villanova Biazús
Jose Antônio Cavalheiro
Rodrigo Cericatto
Angela Zucatto
Andrea Damin
Márcia Melo
Doris Menegon
Serviço de Mastologia
Hospital de Clinicas de porto Alegre
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Limites da Cirurgia Conservadora
Oncológicos e Estéticos
Serviço de Mastologia Hospital de Clínicas de Porto Alegre
• 1974 -1980: poucos Hasteld e muitos Patey-Dyson• 1981 primeira cirurgia conservadora• 1984 primeira cirurgia conservadora com simetrização• 1985 primeiro reposicionamento do CAM• 1985 primeiro expansor de tecidos e reconstrução com prótese• 1987 adaptando técnicas da cirurgia estética Wise, Pitanguy, Skoog• 1992 adaptação da técnica Peri areolar – Round Block• 1992 primeiro TRAM• 1994 primeiro Grande Dorsal• 1997 mastectomia preservando pele com TRAM• 2005 mastectomia preservando CAM • 2008 primeiro lipofilling• 2010 primeiro lipofilling imediato em cirurgia conservadora
Cirurgia conservadora
• Objetivos fundamentais
– Baixa taxa d Recorrência Local – 0,5 a 1% ano
– Resultado Estético
International Journal of Radiation Oncology • Biology • Physics 2014 88, 553-564DOI: (10.1016/j.ijrobp.2013.11.012) Copyright © 2014 Elsevier Inc. Terms and Conditions
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• 1981 a 1990: 2 centímetros• 1991 a 2000: 1 centímetro
• 2000 a 2014: 1cm palpação transoperatória e 5mm histológica• 2015 a ........: >0 – sem tumor na tinta
• A margem não tem mais relevância ??? Questão de tempo...
Momentos da evolução das margens
1 cm
2 cm
3 cm
T1
Extensão da margem negativa
Margem negativa (sem tumor na tinta) minimiza o risco de RL. Margens mais amplas não reduzem significativamente o risco de RL. A prática rotineira de obter margens mais amplas do que “sem tumor na tinta” não é indicada.
• Society of Surgical Oncology–American Society for Radiation Oncology Consensus Guideline on Margins for Breast-Conserving Surgery With Whole-Breast Irradiation in Stages I and II Invasive Breast Cancer
Meena S. Moran, MD, Stuart J. Schnitt, MD, Armando E. Giuliano, MD, Jay R. Harris, MD, Seema A. Khan, MD, Janet Horton, MD, Suzanne Klimberg, MD, Mariana Chavez-MacGregor, MD, Gary Freedman, MD, Nehmat Houssami, MD, PhD, Peggy L. Johnson, Monica Morrow, MDInternational Journal of Radiation Oncology • Biology • PhysicsVolume 88, Issue 3, Pages 553-564 (March 2014) DOI: 10.1016/j.ijrobp.2013.11.012
Margem Positiva
• Definida como a presença de tumor na margem (CDI ou CDIS), e esta associada com um aumento de Recorrência Local em pelo menos duas vezes.
•Este risco aumentado não é anulado por:•a) Administração de Boost na radioterapia•b) Terapia sistêmica (quimio, hormonio ou imunoterapia)•c) Biologia tumoral favorável
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Primeira cirurgia conservadora - HCPA , 1981.
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CIRURGIA CONSERVADORA
INCISÃO ARCIFORME
CIRURGIA CONSERVADORA
INCISÃO ARCIFORME
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Alinhamento do tumor com o raio de ressecção
Evolução do tratamento conservador
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Efeitos tardios da Radioterapia Cirurgia OncoplásticaDeformidades evitáveis!!!Cirurgia OncoplásticaDeformidades evitáveis!!!
Assimetrias!!! Assimetrias!!!
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Assimetrias!!!
DILEMA: CONFLITO DE INTERESSESDILEMA: CONFLITO DE INTERESSES
CIRURGIA MÍNIMA MASTECTOMIACIRURGIA MÍNIMA MASTECTOMIA
Recidiva
Cosmese
Margem
Cirurgia OncoplásticaCirurgia Oncoplástica
Cirurgia Conservadora:
Uma Arte?
Jorge Villanova Biazús
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RESPEITANDO A
AUTONOMIA DO
PACIENTE
•Definição do tratamento
•Medo
•Ambivalência
•Baixa auto-estima
•Falta de suporte familiar
Cirurgia OncoplásticaCirurgia OncoplásticaObjetivos
• Inserir uma visão com figuração positiva da imagem corporal após a cirurgia para o Câncer da mama.
• Obter uma nova realidade estética e funcional para o conjunto das mamas.
• Ver a mulher além do câncer
Objetivos
• Inserir uma visão com figuração positiva da imagem corporal após a cirurgia para o Câncer da mama.
• Obter uma nova realidade estética e funcional para o conjunto das mamas.
• Ver a mulher além do câncer
• Visão Oncoplástica
• Conjunto das mamas • Eficiência terapêutica• Equilíbrio e simetria• Preservar a função• Qualidade de vida
• Visão Oncoplástica
• Conjunto das mamas • Eficiência terapêutica• Equilíbrio e simetria• Preservar a função• Qualidade de vida
Cirurgia OncoplásticaCirurgia Oncoplástica
• Restaurar equilíbrio e simetria em mamas submetidas a tratamento cirúrgico por câncer de mama, buscando uma nova realidade estética para cada paciente.
Visão Oncoplástica
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Cirurgia Oncoplástica da Mama
• Integração do conhecimento de várias especialidades
• Elevou o padrão técnico da cirurgia da mama
• Aumentou o grau de complexidade cirúrgica
• Combina princípios da cirurgia oncológica com cirurgia estética e reparadora
• Combina ciência e arte
Simetrização
• As assimetrias de forma,volume e posicionamento do CAM devem ser previstas na avaliação pré operatória.
• Discussão prévia com a paciente• O plano cirúrgico deve contemplar a
possibilidade de correção imediata.• È um procedimento de caráter restaurador ,
visando a harmonia e equilíbrio do conjunto das mamas
Simetrização
• É a intervenção na
mama sadia para obter
equilíbrio e simetria com
a mama tratada.
Simetrização planejamento
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Possibilidades técnicas:
•Retalho Glandular
•Retalho Dermo-gorduroso
•Retalho Miocutâneo
Possibilidades técnicas:
•Retalho Glandular
•Retalho Dermo-gorduroso
•Retalho Miocutâneo
Cirurgia OncoplásticaCirurgia Oncoplástica Simetrização da mama oposta
• Efeito preventivo das
inadequações ocasionadas
pelas assimetrias pós cirurgia
conservadora que ocorrem
entre 20 – 40% dos casos.
Simetria
• Fatores preditivos de assimetria
– VTR > 10-20% / VTM– Ressecção de pele– Deslocamento do CAM >1 cm
• Fatores preditivos de cosmese• Relação tumor x mama
• Relação VTR x VM• Volume da mama
• Localização do tumor• Cicatriz de biópsia prévia• Ptose da mama
• Necessidade de ressecção de pele• Qualidade do tecido mamário
Planejamento
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Assimetrias
• Fatores preditivos:
– VTR > 20% / VTM– Ressecção de pele– Deslocamento do CAM >1 cm
Simetrização• As assimetrias de forma,volume e posicionamento do
CAM devem ser previstas na avaliação pré operatória.
• Discussão prévia com a paciente
• O plano cirúrgico deve contemplar a possibilidade de correção imediata
• É um procedimento de caráter reparador , visando restituir equilíbrio do conjunto das mamas
Simetrização
• Técnicas básicas• Pedículo superior• Pedículo inferior• Periareolar
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• Pedículo Superior
• T invertido
• Vertical
• Lateral
Pedículo Superior
Pedículo Superior Pedículo SuperiorPedículo Superior
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Pedículo SuperiorPedículo Superior Pedículo Superior
Pedículo Superior Pedículo Superior
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Pedículo Superior: carcinoma bilateral
Pedículo Areolado InferiorPedículo Areolado Inferior
Distribuição do tumoresDistribuição do tumores
Pedículo Inferior 14 anosPedículo Inferior 14 anos
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Pedículo Areolado Inferior Pedículo inferior: carcinoma de mama de QSE, 5 anos após tratamento primário
Pedículo Areolado Inferior
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Centralectomia Centralectomia
Abordagem Periareolar
8 cm
4 – 6 cm
17 – 20 cm
Mamoplastia periareolar para tratamento de Câncer bilateral de mama: pré e pós imediato
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Periareolar Periareolar
1ano 5 anos
EVOLUÇÃO DA MAMA SIMETRIZADA
• TIPO DE MAMA– Fibroglandular– Adiposa
• EFEITOS TARDIOS DA RADIOTERAPIA– Contração– Fibrose
– Teleangiectasias
Evolução da mama simetrizada
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Mamoplastia Oncológica
• As assimetrias de forma, volume e posicionamento do CAM devem ser previstas na avaliação pré operatória.
• Discussão prévia com a paciente
• É um procedimento de caráter reparador , visando restituir o equilíbrio ao conjunto das mamas
Mamoplastia Oncológica
• Vantagens
– Amplia indicações de cirurgia conservadora
– Simetrização– Margens amplas
• Desvantagens
– Maior tempo cirúrgico– Maior complexidade
Limites da Cirurgia Oncoplástica da Mama
• Manejo cirúrgico de todos os tipos de Doenças da Mama
– Congênitas e adquiridas
• Plano personalizado – pensamento criativo
• Treinamento adequado
• Seleção de pacientes
• Perseguir a excelência
• Incorporar os novos conhecimentos constantementeNovas idéias
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Application of immediate autologous fat grafttechnique in breast conserving surgery
A new aproach to breastconservative surgery
Lipoenxertia imediata na cirurgia conservadora
Coleman Technique
�A técnica de Coleman envolve a coleta de gordura de regiões do corpo onde ela é abundante (abdômem,coxas,flancos), seguida pela centrifugação e enxerto da gordura purificada.
Vantagens
�A gordura autóloga tem várias vantagens, incluindo a biocompatibilidade, versatilidade, aspecto e textura normal e baixa morbidade no sitio doador.
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Indicações
�A lipoenxertia ou “lipofilling” permite o reparo , aumento e regeneração de tecidos moles e esta sendo cada vez mais empregado na cirurgia reconstrutora e estética.
Limitações
• A principal limitação é a taxa imprevisivel de reabsorção resultado de isquemia e ausência de angiogenese.
• Questões associadas a segurança oncológica…
LIPOENXERTIA IMEDIATA
PLANEJAMENTO J QS IS ÁREA DE RESSECÇÃO
HCPA Technique
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Lipoenxertia primaria LIPOENXERTIA
FINAL SIMETRIA
LIPOENXERTIA
1 SEMANA SIMETRIA
LIPOENXERTIA
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Mamografia pós lipoenxerta
Tratamento Clínico
• Down stage: redução de mastectomias• Remissão completa
– Clínica– Histológica – implicações prognósticas
explorar possibilidades além do seu tempo....
•Só podemos ver um pouco do futuro, mas o suficiente para nos darmos conta que existe muito para fazer.Alan Turing
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O Futuro , as novas fronteiras
• Radioterapia exclusiva na remissão completa?• Ablação por HIFU – ultrassom focado de alta
energia• Ablação por radiofreqüência• A não cirurgia!!!!!!• Terapia sistêmica
• Terapias alvo
Obrigado
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Lipoestrutura Lipoestrutura
Lipoestrutura Lipoestrutura
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Reconstrução
• Próteses• Prótese expansora• Expansores
• Retalhos locais• Retalhos miocutâneos• Lipoestrutura
MASTECTOMIA PRESERVANDO PELE E MAMILO - NSM
MASTECTOMIA PRESERVANDO PELE E MAMILO - NSM
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SSM + TRAM Reconstrução:poupando pele e mamilo
Reconstrução:poupando pele e mamilo
Tatuagem - maturação
RESSECÇÃO AMPLA COM REPARO DE RETALHO DE GRANDE DORSAL DERMO-MUSCULAR
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Grande Dorsal Reposição de Volume e Revestimento
Grande Dorsal Reposição de Volume e Revestimento
Grande Dorsal + ProtesePedículo Areolado Inferior
Planejamento Pré-operatório
Marcos Anatômicos
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Hospital de Clínicas de Porto AlegreServiço de Mastologia
Oncoplastia na Cirurgia da Mama
• JUSTA PROPORÇÃO,
REGULARIDADE
ENTRE AS PARTES DE
UM TODO.
EURRITMIA